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Servio de Endocrinologia

Servio de Urgncia

Tratamento da Hiperglicemia
no Servio de Urgncia
PR OTO C OLO DE ATUA O

M Joana Santos1, Isabel Agonia2, Olinda Marques1


1. Servio de Endocrinologia; 2. Servio de Urgncia, Hospital de Braga
Dezembro de 2012

Objectivo:
Definir as regras de orientao e tratamento de doentes com hiperglicemia
diagnosticada no Servio de Urgncia do Hospital de Braga.
Reconhecer, diferenciar e tratar as duas complicaes agudas mais graves da diabetes
mellitus (DM) no espectro da hiperglicemia: cetoacidose diabtica (CAD) e sndrome
hiperosmolar hiperglicmico (SHH).

mbito: Estas regras destinam-se a ser aplicadas a todos os profissionais que


colaboram no atendimento do doente no Servio de Urgncia do Hospital de Braga.

Responsabilidades: Compete Direo do Servio de Urgncia a implementao


deste protocolo.

M Joana Santos1, Isabel Agonia2, Olinda Marques1; 1. S. Endocrinologia; 2. S. Urgncia, Hospital de Braga

Introduo - Espectro da Hiperglicemia

Sem
cetose

Com
cetose

Acidose
Ligeira

Acidose
moderada

Acidose
grave

Sndrome Hiperosmolar Hiperglicmico


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Cetoacidose diabtica (CAD)


Sndrome hiperosmolar hiperglicmico (SHH)
Consideraes gerais
Complicaes agudas mais graves da DM.

Elevada mortalidade
CAD : adultos <1%, >5% idosos e/ou se doena grave concomitante
SHH: 5-20%

Tratamento emergente
DM previamente diagnosticada ou primeira manifestao de DM
Dfice absoluto/relativo de insulina e aumento das hormonas contra-regulao
Hiperglicemia diurese osmtica desidratao, perda de eletrlitos
Diferenas: gravidade da desidratao, cetose/acidose metablica
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Cetoacidose diabtica (CAD)


Dfice grave
insulina

Via
lipoltica

Corpos
cetnicos

Cetose

Acidose
metablica

Instalao rpida (tipicamente <24horas)

33%

DM1

67%

DM2

3-hidroxibutirato -- cetonmia
Acetoacetato -- cetonria
Acetona

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Sndrome hiperosmolar hiperglicmico


(SHH)
Dfice de insulina, mas suficiente para inibir produo de corpos cetnicos.
Pode existir cetonemia ligeira, sem acidemia.
Instalao progressiva (dias a semanas)

DM2
(Idosos)

Hiperglicemia

Diurese
osmtica

Desidratao
profunda

Hiperosmolaridade

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CAD e SHH: Manifestaes clnicas:

CAD e SHH

Sintomas

Sinais

Polidipsia

Desidratao

Polifagia

Taquicardia

Poliria

Hipotenso

Astenia

Alt conscincia

Emagrecimento
CAD

Nuseas, vmitos

Respirao
Kussmaul

Dor abdominal

Hlito cetnico

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Critrios de diagnstico
Cetoacidose diabtica

Parmetro

Ligeira

Moderada

Grave

SHH

Glicemia (mg/dl)

>250

>250

>250

>600

pH arterial

7.25-7.30

7.00-7.24

<7.00

>7.30

15-18

10 a <15

<10

>18

Cetonria

Positiva

Positiva

Positiva

Ligeira

Cetonmia

Positiva

Positiva

Positiva

Ligeira

Varivel

Varivel

Varivel

>320

>10

>12

>12

Varivel

Alerta

Alerta/ Sonolento

Estupor /

Estupor /

Coma

Coma

Bicarbonato srico
(mEq/l)

Osmolaridade srica
efetiva

Gap aninico
Estado de
conscincia

Osmolaridade srica efectiva: 2x (Na+ medido (mEq/l)) + glicose (mg/dl)/18


Gap aninico: Na+ - (Cl- + HCO3-)
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Critrios de diagnstico
Ateno:

Em cerca de 1/3 dos doentes: sobreposio entre critrios


diagnsticos de CAD e SHH.
Cerca de 10% dos doentes com CAD apresentam-se com
valores de glicemia 250mg/dl CAD euglicmica
(pode ser explicada por vrios factores: administrao prvia de insulina, restrio
alimentar, anorexia vmitos, inibio da gluconeognese).

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Identificao de factores precipitantes


Mortalidade relaciona-se, frequentemente, com o factor etiolgico precipitante e no
com as sequelas da hiperglicemia/acidose.
Factor

Exemplos

Infeco (mais frequente)

Pneumonia, infeco urinria, spsis, p diabtico infectado, celulite, sinusite,


meningite, GEA, abcesso dentrio, etc.

Patologia intra-abdominal

Pancreatite aguda, colecistite, apendicite, vmitos intensos, diarreia, isquemia

mesentrica.

Patologia vascular

Sndrome coronrio agudo (SCA), acidente vascular cerebral (AVC).

Frmacos e drogas

Corticosterides, diurticos tiazdicos, pentamidina, anti-retrovirais (inibidores


da protease), cocana, simpaticomimticos (adrenalina, noradrenalina,
dopamina, dobutamina), anti-psicticos 2 gerao, etc.

Interrupo de tratamento/tratamento inadequado


Episdio inaugural
Trauma
SHH restrio da ingesto de gua por doena/imobilizao e alterao do mecanismo de sede
(idosos).
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Diagnstico Diferencial
Diagnstico diferencial

Em comum

Diferenas

Insuficincia renal aguda

Acidose metablica gap aninico Sem hiperglicemia, sem cetonmia


aumentado

Acidose urmica

Acidose metablica gap aninico Ureia


aumentado

muito

elevada

(>200mg/dl),

creatinina >10mg/dl em doentes com


IRC, sem hiperglicemia

Acidose lctica

Acidose metablica gap aninico


aumentado

Cetose de jejum

Ligeira elevao de gap aninico; pH normal, sem hiperglicemia


cetonemia ligeira
Geralmente glicemia normal, consumo

Cetose alcolica

de lcool.

Ingesto de txicos (salicilato, Acidose metablica gap aninico Consumo


metanol, etilenoglicol)

aumentado

de

txicos,

sem

hiperglicemia, sem cetose.

Acidose metablica com gap HCO3 diminudo

Sem hiperglicemia, sem aumento do

aninico normal

gap aninico.

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Descrio do Processo
Nvel 1 todos os doentes
Algoritmo 1 estratificao
gravidade

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Algoritmo 1 Classificao da Hiperglicemia

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Descrio do Processo
Nvel 1 todos os doentes
Algoritmo 1 estratificao

Hiperglicemia sem CAD ou


SHH
Mesmo local
Insulina sc correo

gravidade
Insulina de Correco
Dx (mg/dl)

Insulina (U)

160

161-220

221-280

281-340

341-400

10

401

12

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Descrio do Processo
Nvel 1 todos os doentes
Algoritmo 1 estratificao
gravidade

CAD e SHH

Nvel 2

Algoritmo 2
Tratamento especfico

UDC2

UCISU

CAD ligeira/no complicada


SHH

CAD grave
SHH idoso com co-morbilidades

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Fontes:

UpToDate
Reviso: Out 2012
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Avaliao clnica inicial


Histria clnica - existncia de DM previamente conhecida,
tipo de DM, medicao habitual, identificao de factores
precipitantes,

Exame fsico: Avaliao ABC, estado de conscincia,


parmetros vitais (FR, Temp, TA, FC, sO2), avaliao de
volmia.

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MCDT

Observaes

Glicose
Ureia, creatinina
Hiperglicemia hiponatremia

Electrlitos

Se sdio normal / alto -- desidratao mais profunda.

Sdio

Para estimar o dfice de gua e sdio, deve ser calculado o sdio corrigido:

Sdio corrigido = Sdio medido + 0.016 x (glicose - 100)

Dfice de insulina, hiperosmolaridade e acidemia hipercalemia

Se K normal / baixo dfice grave monitorizao cardaca; reposio K.

Dfice de insulina, hipertonicidade e catabolismo hiperfosfatmia

Apesar disso, geralmente existe dfice

Gasimetria

Acidose metablica com gap aninico aumentado?

arterial

Gap aninico se aumentado, em contexto de hiperglicemia, sugestivo de

Potssio
Cloro, magnsio
Fosfato

cetose, mesmo que sem acidemia


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MCDT
Osmolaridade srica

Observaes
Calcular osmolaridade srica efectiva = 2xNa+ medido + glicose/18
o Se alterao estado conscincia e osmolaridade srica <320 provvel outra
etiologia para alterao do estado conscincia

Cetonmia

Mtodo preferencial para avaliao da cetose

(3-hidroxibutirato)
Cetonria

Alternativa para identificao inicial de cetose.

(acetoacetato)

No deve ser usada para avaliar resoluo da cetoacidose/cetose


Cetonria significativa: mais de ++

Anlise sumria urina

Despiste de ITU; deteco de cetonria

Hemograma

Pode haver leucocitose (situao de stress), no indicando necessariamente a


presena de infeco.

Electrocardiograma

Isquemia e/ou sinais de hiper/hipocalmia

Radiografia de trax

Despiste de pneumonia, edema pulmonar,

Outros exames de acordo com suspeita clnica: hemoculturas, microbiologia urina/expectorao, TC crnio, puno

lombar, AST, ALT, amlase, lipase, etc.

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Cetonmia
3-hidroxibutirato

vs

Cetonria
Acetoacetato

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Tratamento princpios fundamentais


Hidratao
Correco da hiperglicemia

Correco dos desequilbrios eletrolticos


Procurar e tratar os factores precipitantes
Monitorizao frequente de parmetros clnicos e
analticos

Objectivo: estabilizao em 12-36 horas

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Hidratao
Corrigir dfices estimados nas primeiras 24 horas

Fase 1 expanso volume


Soro fisiolgico (NaCl 0,9%): 1-1,5 L na 1 hora

Fase 2: manuteno da hidratao


Dependendo de estado hemodinmico, hidratao, electrlitos e dbito urinrio:

Na+ corrigido normal/elevado


NaCl 0,45% 250-500ml/h

Na+ corrigido baixo


NaCl 0,9% 250-500ml/h (

Enquanto for necessrio manter perfuso de insulina e


CAD qd glicemia <200mg/dl e SHH qd glicemia <300mg/dl:
NaCl 0,45% com glicose 5% a 150-250ml/h
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Insulinoterapia
Insulina rpida - perfuso endovenosa - incio simultneo com hidratao.
No dar como blus ev -- risco de hipoglicemia

Se K<3,3mEq/l - reposio imediata de potssio adiar insulina at K>3,3mEq/l


No dar insulina subcutnea na fase inicial -- dificulta gesto da perfuso de insulina.

Perfuso de insulina rpida


Preparao: diluir 50U insulina rpida em 50cc NaCl 0,9% = concentrao 1U/ml
Perfuso:

Blus de insulina rpida ev 0,1U/Kg + perfuso 0,1U/Kg/h


ou
Perfuso de 0,14U/Kg/h (sem blus prvio)
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Insulinoterapia
Monitorizao: glicemia capilar hora/hora
Reduo esperada da glicemia: 50-75mg/dl/hora

Se glicemia no diminuir 50-70mg/dl (10% relativamente a valor inicial)


Aumentar velocidade
perfuso para dobro

ou

Blus 0,14U/Kg e retomar veloc


perfuso anterior

Quando glicemia <200mg/dl (CAD) / 300mg/dl (SHH):


veloc.perfuso: 0,02-0,05U/Kg/h + soro NaCl 0,45% com glicose 5%

Ajustar perfuso de soro glicosado e insulina:


CAD - glicemia entre 150-200mg/dl
SHH glicemia entre 250-300mg/dl
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Potssio
Objectivo K+ entre 4-5mEq/l
Antes de iniciar reposio de potssio garantir que existe diurese adequada
(>50ml/h)
Se hipocalmia monitorizao cardaca

Potssio srico Princpios

< 3,3 mEq/L

3,3 - 5,2 mEq/L


> 5,2 mEq/L

Necessidade de reposio imediata grande dfice.

Iniciar reposio de potssio 20-30mEq/hora com o soro


(preferencialmente NaCl 0.45%)

Adiar insulinoterapia at K >3,3mEq/l

Iniciar reposio de potssio 20-30mEq por cada litro de soro

Doseamento srico de 2/2 a 4/4 horas.

No administrar K+ e dosear 2 horas depois.

S iniciar a reposio se < 5,2 mEq/L

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Bicarbonato de sdio
Raramente necessrio

Riscos: aumento risco hipocalmia, diminuio captao de oxignio pelos


tecidos, edema cerebral, acidose paradoxal do SNC.

Indicaes:
Adultos com pH <6.90
Doentes que esgotaram mecanismos de compensao
(HCO3<10 e pCo2 <12)

100mmol NaHCO3 em 400ml de gua destilada +20mEq KCl a 200ml/h durante 2


horas at pH >7.0
Se mesmo assim pH <7.0 repetir perfuso a cada 2h at pH>7.0

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Fosfato
CAD
Sem benefcio na maioria dos doentes; risco de hipocalcmia grave
Indicaes: pode estar indicado em caso de potenciais complicaes da
hipofosfatmia
Adicionar 20-30mEq/l de fosfato de potssio fluidoterapia em curso
velocidade mxima de administrao: 4.5mmol/h (1.5ml/h de K2PO4)

Monitorizar nvel de clcio srico

SHH - no h estudos sobre benefcio da reposio de fosfato

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Hipocoagulao?
CAD e SHH: estado pr-inflamatrio e pr-coagulante, que
pode ser responsvel pelo aumento da incidncia de eventos
trombticos.

Uso profiltico, de heparina pode ser benfico na CAD/SHH se


no houver doena hemorrgica associada.

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Monitorizao parmetros laboratoriais


Parmetro

Medio

Objectivos

Glicemia

Hora/hora

reduo 50-75mg/dl/hora

Cetose - cetonmia

hora/hora

reduo 0,5mmol/hora

GSA

2/2-4/4 horas

o pH (CAD)

normalizao

o Bicarbonato

aumento 3mmol/hora

o Gap aninico

normalizao

Ionograma

2/2-4/4 horas

o Potssio

2/2 horas (nas 1as 6h)

Ureia, creatinina

2/2-4/4 horas

Osmolaridade srica

2/2-4/4 horas

4,0-5,0mmol/l

Balano hdrico fludoterapia + diurese (registo)


CAD grave: monitorizao cardaca contnua
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Avaliao da resposta ao tratamento


Critrios de resoluo:

Cetose

CAD glicemia <200mg/dl e 2


critrios:
pH>7,3

Cetonemia

Osmolaridade srica normal

HCO315

negativa
(tiras)**

SHH

Estado conscincia normal


Gap aninico 12

** Importante: A inexistncia de cetonria no critrio para resoluo da


cetoacidose. Cetonria pode permanecer positiva durante horas aps a
resoluo da cetose. Caso o servio tenha disponvel, a cetonemia o
mtodo preferencial para avaliar resoluo da cetose.

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Complicaes do tratamento
Hipoglicemia
Hipocalmia

Acidose metablica com gap aninico normal/hiperclormica


Edema cerebral complicao grave, mas rara; mortalidade elevada
(20-40%)

Congesto pulmonar por sobrecarga hdrica, ARDS.

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Transio para insulina subcutnea


Manter perfuso de insulina at correo da crise hiperglicmica.
Quando resolvida e doente capaz de ingesto oral insulina subcutnea:

DM1
Insulina basal
Esquema do
doente
Endocrinologia

DM2 conhecida
Insulinotratada e
controlada
Esquema habitual
do doente

DM2 de novo
Insulina 0,50,8U/Kg/dia
Intermdia 2x/dia
Endocrinologia

Se doente em jejum: manter perfuso de insulina e soro glicosado.

Importante: 1-2h de sobreposio entre insulina intermdia


subcutnea e perfuso de insulina.
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Algoritmo 2 Tratamento da CAD e SHH

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Bibliografia
Kitabchi, Abbas et al,Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes,
Diabetes Care, volume 32, number 7, July 2009
Nyenwe E. A., Kitabchi Abbas, Evidence-based management of
hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus, Diabetes Research and
Clinical Practice 94(2011) 340-351

Abbas E Kitabchi, Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar


hyperglycemic state in adults, UpToDate 2012, Literature review current
through: Oct 2012, this topic last updated: Jun 26, 2012
Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group, The Management of
Diabetic Ketoacidosis in Adults, March 2010
Chaithongdi, N et al, Diagnosis and management of hyperglycemic
emergencies, Hormones 2011, 10(4):250-260

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Servio de Endocrinologia
Servio de Urgncia

Tratamento da hiperglicemia
no Servio de Urgncia
PR OTO C OLO DE ATUA O

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