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FARMACOLOGIA - DMCD, CORTICOTERAPIA E AINE EM REUMATOLOGIA

Princpios gerais no tratamento da dor

Identificar a origem da dor;


Eliminar a dor sempre buscando o tratamento da doena de base;
Iniciar com medicamentos menos potentes e com menor efeito colateral;
Em casos dolorosos claramente intensos no postergar o uso de analgsicos
mais potentes
Esquemas da administrao apropriados por tempo adequado (tempo da
farmacoterapia, tempo de meia vida do frmaco, durao do efeito e a potencia
dele para o paciente)
Se houver falha teraputica, usar a mxima dose da classe do analgsico que
se utiliza antes de substitui-lo;
Quando se optar por no usar monoterapia, usar sempre associao de no
opioides, associao opioide + no opioide e por ultimo opioides associados.
Monitorar efeitos adversos constante. Esse monitoramento encontrado em
todas as classes para tratamento da dor, seja analgsicos no opioides, AINE,
analgsicos esteroidais, opioides, outras classes (SNC) e DMCD. Cada classe por
sua particularidade.

Fisiopatologia inflamatria (trade sintomtica)


Nas bases teraputicas, vocs tem uma breve introduo das classes farmacuticas e
comeam a conhecer pelos anti-inflamatrios. Ento a gente sempre trabalha que
vocs tem que conhecer a fisiopatologia do sistema afetado pra depois passar pra
fisiopatologia. Na medicina vocs j dominam bem o processo inflamatrio, ento a
gente vai poder descrev-lo bem agora pra poder entender onde andam as drogas e
quais so as consequncias desse mecanismo e local de ao delas. A gente vai
trabalhar de uma forma simples e bem esquemtica a fisiopatologia inflamatria a
nvel celular - fcil de desenhar e entender e pode transpor pra tecidos, rgos e pro
organismo inteiro.
Na sequencia eu vou falar sobre artrite reumatoide porque eu tentei juntar as 3
classes que me foram passadas pra trabalhar drogas modificadoras de curso de
doena (DMCD), anti-inflamatorios esteroidais e no esteroidas, que so as principais
classes com as quais trabalhamos artrite reumatoide.
A nvel celular Pensem numa clula qualquer clula o incio do processo
inflamatrio desencadeado por um fator que gera leso tecidual/celular. Como eu
posso traduzir essa leso celular? Trauma, queimadura, corte, processo infeccioso
qualquer coisa que faa um processo lesivo. Dessa leso, vem um extravasamento
celular tudo que era organizado (membrana, citoplasma, ncleo) externaliza dando
origem a N processos bioqumicos paralelos. Quando eu falo em inflamao os
fosfolipdios quem extravasam e do origem ao processo inflamatrio. Quando esses
fosfolipdios extravasam, chamam mecanismo enzimtico, compondo uma sinalizao
do organismo. As enzimas que agem sobre eles so as fosfolipases. A fosfolipase
A2,trabalhando junto com a lipomodulina C, interage com o fosfolipdio num
mecanismo chave-fechadura e o biotransforma em acido araquidnico, que
substrato de 2 vias enzimticas. A partir do eixo principal do desencadear do processo
inflamatrio tem 2 vias a via do sintoma e a via do reparo/resposta.

VIA DA RESPOSTA
Pensando em inflamao de uma maneira geral. Eu to com uma dor de garganta,
vocs j sentiram os gnglios na proximidade da regio cervical (populao se refere
como ngua)? O linfonodo faz parte do sistema linftico e imunolgico. H uma ligao
do sistema imunolgico com o processo de leso, porque ele que manda o
complemento e sistema de reparo. Para ele enviar esse sistema de reparo, ele precisa
ser avisado do que est acontecendo naquele tecido lesado, e o nome dado a isso a
quimiotaxia. O produto da via enzimtica do acido araquidnico, via lipoxigenase, vai
realizar o processo de quimiotaxia e avisar ao sistema imunolgico que algo est
errado. Aqui esto algumas das principais citocinas pr-inflamatrias. A lipoxigenase
interage com o acido araquidnico, e faz a biotransformao dele nessas citocinas,
principalmente as interleucinas, tromboxano e leucotrienos.
VIA DOS SINTOMAS
Como eu sei que estou inflamado? Pelos sintomas febre, dor, rubor, edema,
dependendo do tamanho desta, perda de funo.
A via dos sintomas s acontece por causa da finalizao da biotransformao do cido
araquidnico, pelas cicloxigenases (COX1 e COX2), em prostaglandinas de uma forma
geral. Vocs sabem que pra cada clula eu tenho um tipo de PG diferente. Atravs
dessa produo das PG temos a presena da trade de sintomas da inflamao dor,
rubor, calor. Tambm h formao de tromboxano aqui, porem menor quantidade e
damos menos nfase por causa dos sintomas.
Como eu fao a interpretao desse processo dor, rubor e calor? Eu tenho na parte
perifrica nociceptores, que tem a funo de receber esses mediadores qumicos e
enviar atravs de fibras mielinizadas e no mielinizadas ( que isso vai dar a
caracterstica da dor em queimao, pontada, dor aguda, do processo de dor
neuroptica) esses estmulos e vai ser interpretado nos centros superiores. No
hipotlamo, por exemplo, isso vai ser interpretado como aumento da temperatura.
Ento eu tenho a formao dos mediadores, a ligao nos nociceptores pra estimulo,
conduo da mensagem e intepretao pelos centros cerebrais superiores.
Sero 3 classes principais estudadas que agem no processo doloroso, voltada pra
parte da reumatologia. Antes de falarmos nos anti-inflamatrios, quando eu falo
nessas 3 drogas, eu penso sempre no alivio de sintomas, mas tambm controle da
doena de base. Lembrem que este um dos princpios gerais do tratamento da dor.
Eu tenho que entender a doena de base, para depois vermos que ela advem de um
processo inflamatrio como esse que ns rapidamente exemplificamos, mas ela
tambm tem caractersticas prprias.
Conceitos
Artrite reumatoide (AR) uma doena autoimune inflamatria sistmica caracterizada
pelo comprometimento da membrana sinovial das articulaes perifricas.
Na fisiopatologia da AR nos vemos que tem uma hipertrofia tecidual (alguns autores
citam que num tecido normal tem 1 camada de clulas e no tecido afetado chega a
ter mais de 10 camadas celulares) e uma modificao funcional dessas clulas que
so chamadas de sinovicitos. Os sinovicitos que tem sua funo preservada numa

articulao preservada, podem ser denominados como sinovicitos modificados tipo A


(macrfagos) e tipo B (fibroblastos). Ou seja, eu tenho uma modificao funcional e
morfolgica dessas clulas.
O que acontece? Essas clulas, alm de ter uma proliferao inadequada, em demasia
praquele compartimento onde esto alojadas, tambm tem desvio da sua funo. Os
sinovicitos do tipo A fazem produo dos mediadores andam pela via das
interleucinas e TNF-alfa = citcitos pr-inflamatrios. Qual o problema de estar com
essa produo aumentada no caso da AR? Quando eu penso em manuteno da
funo tecidual, essas citocinas (principalmente IL6) ativam proteinases nesse caso
so metaloproteinases. Essas tem funo de destruio da cartilagem.
Existem frmacos que so drogas modificadoras do curso da doena, que tratam
doena de base ou seja, preservam cartilagem. Elas trabalham em nvel de linfcitos,
interleucinas TNF-alfa. E tenho frmacos que trabalham em nvel de sintomas, como
os anti-inflamatrios. Quando eu olho pra inflamao, ela parece ser um processo
bom. Os anti-inflamatrios foram criados por causa dos sintomas, porque inflamao
di. O tratamento da artrite reumatoide subdividido em tratamento de controle de
doena de base e sintomtico.
Tratamento
Acompanha a educao do paciente e de sua famlia, fisioterapia, apoio psicossocial,
terapia ocupacional e terapia medicamentosa e abordagens cirrgicas.
As terapias medicamentosas incluem uso de AINH, corticoides e DMCD que podem
ser sintticas ou biolgicas. Dependendo do estagio da AR, pode ser necessrio o uso
de drogas imunossupressoras pode ser feito imunossupresso humoral ou celular.
O tratamento vai depender do estgio da doena, sua atividade e gravidade. Quanto
mais avanado o estgio, maior limitao e sintomas, ser mais agressivo no
tratamento.

DMCD: controle da doena de base.


Sintomtico: AINH

Fluxograma da leitura complementar do eureka

O que primeira linha? Em um ponto eu tenho controle da doena e em todas as


fases tem como tratamento sintomtico AINE ou corticoide sendo que essa escolha
feita de acordo com paciente. A parte de controle de curso da doena feito com as
DMCD.
Desde o diagnostico feito, inicia-se metotrexate (MTX) em monoterapia. Trabalha-se o
intervalo de dosagem dessa droga e a resposta clnica. Quando se tem apenas
resposta parcial eu posso combinar com outra DMCD sinttica como sulfassalazina,
hidroxicloroquina ou vou troc-la. Posso tambm ter uma intolerncia ao MTX ns
vamos ver que ele tem hepatotoxicidade que pode fazer intolerncia que eu vou fazer
troca com outra droga sinttica. feita tentativa nos primeiros 3 meses e nos
prximos 3 meses.
Se houve falha teraputica (no tem resposta clnica ou esta nfima), feito
tratamento de2 linha de controle de doena de base. colocado DMCD sinttico (se
possvel MTX) associado a droga biolgica infliximabe, rituximabe etc.
Se fizer essa tentativa e mesmo assim, aps 6 meses no houver melhora clnica
expressiva, feito manuteno da droga sinttica (novamente preferencialmente
MTX) e mudar a biolgica. feito jogo com as biolgicas, mudando o local de ao
delas- TNF-alfa, IL6 e v qual que o paciente responde melhor.
Pergunta e se o paciente tiver alergia? A voc vai fazer a troca, no apenas alergia,
mas tambm efeito adverso troca por outra sinttica: sulfassalazina,

hidroxicloroquina entre outras. A ultima na linha de escolha so os sais de ouro, que


no Brasil no tem muito disponvel nem muito utilizado.
Terminando aquele esquema ali... e se tiver um resultado clinico to interessante a
ponto de eu ter remisso de doena? Pode acontecer, de acordo com a literatura, em
1-2% dos casos. Visto o grande nmero de efeitos colaterais dessas drogas, no
interessante que se eu tiver remisso da doena, os mantenha.
Retirada da medicao
Em caso de resposta completa (remisso) e sustentada por mais de 12 meses, podese tentar a retirada gradual e cuidados na sequencia:

primeiramente sintomticos AINEs e corticoides, sendo que os paciente so


orientados a usa-los nos picos de dor, na parte aguda da doena;
seguidos por DMCD biolgico, mantendo-se o uso de DMCD sinttico.
Excepcionalmente, se a remisso se mantiver, pode-se com muita cautela
tentar a retirada da DMCD sinttica.

Sintomticos, biolgicos e sintticos por ultimo. Nessa sequencia que feita a


retirada.
O que eu vou comentar aqui pra vocs uma chamada para que vocs leiam as
diretrizes que esto no eureka (no TDE). Ento, eu introduzo o tem, vocs terminam a
leitura e qualquer coisa vocs me trazem as duvidas. Eu quero que vocs
complementem o que eu vou falar aqui hoje eu vou introduzir classes, tipos de
drogas, mecanismo de ao e vou introduzir monitoramento. Eu quero que vocs
vejam que outros tipos de monitoramento que eu fao nessas drogas nessa leitura. E
qualquer duvida, estamos aqui pra esclarecer vocs.
DMCD
Devem ser indicadas ao paciente a partir da definio do diagnostico de AR
Classes

Sintticos: metotrexate, sulfassalazina, leflunomida, antimalricos, sais de ouro


Biolgicos: Anti-TNF (-mabe), Modulador da coestimulao, depletor de linfcitos
B, bloqueador de receptor de IL-6

Essas drogas controlam a doena, retardam seu progresso, diminuem incapacidade e


protenas lesivas. O tratamento tem que se iniciar na fase aguda a partir do
diagnostico. So vrios agentes e diferentemente dos AINEs e corticoides, eles no
compartilham estruturas entre si.
DMCD SINTTICOS
Metotrexate
Nomes comerciais: Biometrox, Reutrexato;
O MTX um agente imunomodulador cuja ao consiste na inibio da sntese de
DNA, RNA, timidinato e protenas.

O que ele faz? Eu tenho uma enzima chamada diidrofolato redutase que vai participar
do processo de formao das bases pirimdicas para DNA e RNA. O MTX vai inibir essa
enzima. Com a inibio dela, h aumento de adenosina que faz diminuio na
quimiotaxia de neutrfilos, diminuio da liberao de citocinas pr-inflamatrias,
diminuio da adeso neutrfilos, diminuio da gerao superxido, apoptose T CD4
e T CD8 ativadas e aes anti-humorais. Tudo isso pela diminuio de sntese proteica
e da sntese de DNA.
Farmacocintica

Na circulao, 50% do metotrexato encontram- se ligados a protenas ele tem


uma frao bem interessante livre, que significa droga ativa. Ento tem uma
ao bem preponderante.
Afinidade particular com hepatcitos, precursores mieloides, eritrcitos e
fibroblastos;
Convertido na forma poliglutaminada (predominantemente ativa), que persiste
por meses e permite administrao semanal tem um tempo de meia vida
grande, o que permite fazer administrao diria e tambm semanal.
Excreo predominantemente renal;
Disponibilizado sob a forma de comprimidos de 2,5mg ou de soluo injetvel
de 2ml contendo 50mg da droga (25mg/ml).

Efeitos adversos
Pode haver hipersensibilidade do trato gastrointestinal.
Lembrem-se daquelas clulas que ele tem maior afinidade, se ela diminui a sntese de
bases pirimdicas, essas clulas obviamente vo fazer mielossupresso, injuria
pulmonar, cirrose, falncia heptica e no devem ser utilizados durante a gravidez por
essas clulas estarem em constante diviso.
E aqui eu acho interessante que vocs observem que todas essas drogas
modificadoras de curso de doena a importncia de estar monitorando os aspectos
sanguneos. O metotrexato faz falncia heptica, e creatinina por causa do
comprometimento renal, proteinria, funo heptica, esses so exemplos de funes
a serem monitoradas. Antes e durante o tratamento, e periodicamente.
Pergunta inaudvel: ele tem excreo renal, uma droga clssica hepatotxica.
Incio normalmente de 3 a 6 semanas e a resposta mnima para ter remisso de
doena no mnimo de trs meses e obviamente quando eu passo para uma segunda
linha de tratamento, lembrar que ele faz parte da primeira linha como monoterapia.
Quando que eu observo que preciso selecionar ou incorporar outra opo? Quando
paciente no tem remisso clnica, quando nas articulaes permanece a mesmo
exame de imagem, o mesmo edema no tecido lesado.
Pergunta inaudvel: feito Raio X de trax porque ele baixa processo de imunidade,
h uma correlao intensa com infeces repetidas porque ele um imunomodulador.
Ocorre pneumonia, tuberculose, bastante infeo respiratria pela imunomodulao
que ele faz.
Sulfassalazina

Nome comercial: Azulfin


A SSZ pertence ao grupo dos salicilatos e sulfamidas, e desdobrada pelas bactrias
intestinais na sulfapiridina e no cido 5-aminosaliclico. A sulfapiridina tem vrios
efeitos imunomodulatrios, como inibio da produo de prostaglandinas, de
diversas funes neutroflicas e linfocitrias e da quimiotaxia.
Ela menos utilizada, mas tambm pertence classe. Quem age a sulfapiridina, que
intermediaria e ela tem efeito imunomulador, inibe a produo de prostaglandinas, e
de diversas funes de neutrfilos e de linfcitos, ento por isso ela inibe aquele
excesso de produo de pr- inflamatrios que vo interagir e aumentar a funo das
metaloproteinases que fazem a destruio da cartilagem.
A partir daqui eu vou sempre falar de mecanismo de ao.
Leflunomida
Nome Comercial: Arava
A LEF um agente imunomodulador com atividade antiproliferativa que inibe a
enzima diidroorotato desidrogenase, envolvida na sntese da pirimidina.
A leflunomida vai fazer uma imunomodulao e vai inibir uma enzima de diidroorodato
desidrogenase, fazendo diminuio da sntese da pirimidina que responsabilidade
dessa enzima. Mas o que importa que diminui sntese de pirimidina. Os linfcitos
dependem dessa sntese de pirimidinas para agir, precisam da ao proteica. Quando
tenho depleo no tenho expanso da atividade dos linfcitos T, se no tenho
expanso a nvel de interleucinas e TN-alfa eu no tenho ao de metaloproteinase.
Antimalricos
Nomes comerciais: Reuquinol, Plaquinol
Mecanismo de ao ainda pouco conhecido, mas parece envolver mltiplos fatores:
atividade anti-inflamatria (estabilizao das membranas lisossomais, inibio de
enzimas lisossmicas e da quimiotaxia e fagocitose de polimorfonucleares),l
interferncia na produo de prostaglandinas, ...
Qual a diferena da dose dos antimalricos para malria e para artrite?
* falou que da para reconhecer qual dose para cada doena, mas no disse qual
dose para qual.
Possuem mecanismo de ao pouco conhecidos. As literaturas trazem vasto nmero
de possibilidades: estabilizao de membrana, inibio de enzimas lisossomais,
interferncia na produo de prostaglandinas, mas no temos um mecanismo
considerado o correto, essa associao que faz a remisso.
Que caracterstica importante da hidroxicloroquina devem lembrar: oftalmotoxicidade,
precisa de acompanhamento oftalmolgico. No uma primeira opo mas em falha
teraputica posso utilizar tambm.
Qual a diferena da hidroxicloquina para o difosfato? Estudos mostraram que
pacientes que utilizam hidroxicloquina no tem tanto comprometimento oftalmolgico

como o difosfato, normalmente ele de escolha, portanto.


Sais de ouro
Especificamente sob as formas injetveis (aurotioglicose e aurotiomalato) so capazes
tanto de reduzir os sintomas constitucionais e articulares quanto de retardar a
evoluo radiogrfica da AR; Podem ser usados em monoterapia ou em combinao
com outros agentes.
So bem pouco usados no cotidiano, utilizado em formas injetveis e o que se
observa quando utilizados que eles reduzem o processo de proliferao e de
modificao de funo celular nas articulaes. Pode ser usado em monoterapia mas
normalmente so agentes de complementao. Muito difcil utilizar. Fazem inibio
dos protelitos inibitrios e das enzimas lisossomais liberadas pelos mastcitos.
DMCD BIOLGICAS

Anti-TNF: adalimumabe (Humira),certolizumabe (Cimzia),


(Enbrel), infliximabe (Remicade) e golimumabe (Simponi);
Depletor de linfcito B: rituximabe;
Bloqueador da coestimulao do linfcito T: abatacepte;
Bloqueador do receptor de interleucina-6 (IL-6): tocilizumabe.

etanercepte

Das sintticas j sabem onde permeiam e onde agem, e qual finalidade. Ento qual
padro ouro? Metotrexato, e entendo que posso fazer outras associaes ou a troca
dele quando no for mais eficaz.
Nas drogas biolgicas vamos ter ao ou sobre TNF ou sobre linfcitos B ou por
estimulao de linfcito T ou o receptor de interleucinas. O meu negocio TNF,
linfcito e interleucina. Vou atrapalhar a ao deles quando eles querem estimular as
metaloproteinases.
Anti-TNF
O TNF uma potente citocina inflamatria expressa em grandes quantidades no soro
e no lquido sinovial de indivduos com AR. Promove a liberao de outras citocinas
inflamatrias, particularmente as interleucinas IL-1, IL-6 e IL-8, e estimula a produo
de proteases. A inibio do TNF demonstrou ser uma forma efetiva e rpida de
controlar a atividade da doena.
TNF inflamatria, esta em grandes quantidades no soro de indivduos com artrite
reumatoide e ele sai dos sinovicitos tipo A, que piram e ao invs de fazer sua funo
sinovial eles comeam a produzir citcitos que vao ser mediadores das
metaloproteinases. Ele promove a liberao de outras citocinas junto com ele, como
as interleucinas, e estimula ento as proteases.
A inibio, o bloqueio da ao do TNF uma forma bem efetiva de controle da doena
tambm. Porque eles so considerados segunda linha depois das sintticas? Pelos
efeitos adversos: a imunomodulao mais preponderante ento o efeito adverso
mais complicado. Mas isso no retira a possibilidade do uso da droga, mas ela
minimiza e faz com que tenhamos que monitorar mais, o monitoramento muito
importante.

Os anti TNF normalmente associados ao metotrexato ou a outras sintticos


considerado uso seguro. A maioria deles usado via subcutnea, s o infliximab que
intravenoso. Quais os principais efeitos adversos? As reaes infusionais, para o
infliximab. As manifestaes locais para as drogas subcutneas e o aumento de risco
de infeco pela imunomodulao.
Depletores de linfcitos B
Rituximabe (Mabthera)
O RTX um anticorpo monoclonal quimrico dirigido contra o linfcito CD20+,
indicado em pacientes com AR em atividade moderada a grave com falha teraputica
ao agente anti-TNF.
Depletores de linfcitos B vo agir sobre o TN-alfa. Faz a depleo do linfcito B
atravs de uma droga que age como anticorpo, normalmente utilizado em pacientes
reumatoides em atividade que tem alta atividade desse linfcito e utilizado quando
ha falha teraputica com anti TNF. Aqui vocs percebem que o padro ouro dos
biolgicos o anti TNF, ele sempre primeira escolha.
A infuso intravenosa e aqui eu tenho uma forte e frequente reao adversa na
parte de infuso intravenosa, ento se aconselha antes da infuso fazer 1000mg em
dois intervalos: eu no fao uma dose s, ela dividida em duas e cada infuso
precedida por metilprednisolona, paracetamol e anti-histamnico. Traz muito efeito
adverso no local de aplicao.
O intuximabe utilizado preferencialmente em associao ao metotrexato, mas com
outras drogas sintticas tambm e principalmente o que precisa guardar so as
reaes infusionais.
Posso ter complicao infecciosa, no muito relatado na literatura, mas porque no
so muito utilizados. Quando no tenho utilizao em massa do frmaco tambm no
consigo medir isso. Ele tem menos risco infeccioso que o anti TN-alfa, mas porque
menos utilizado, ento no posso comparar.
Bloqueador da coestimulao do linfcito T
Abatacepte (Orencia)
Protena de fuso CTLA-4-IgG que atua como inibidor de molculas de coestimulao
dos linfcitos T. Infuso IV
Tem ao sobre linfcitos T, vai fazer uma fuso ao linfcito T e inibe a molcula e a
estimulao de ao desse linfcito. Em compensao a molcula no tem ao sobre
o linfcito T. Infuso intravenosa, sempre utilizado quando falha teraputica das outras
classes. Pode tambm ser utilizado junto aos sintticos, tambm tem maior ocorrncia
de complicaes quando comparado ao placebo, e com os anti TNF. O uso dos
bloqueadores de estimulao de linfcito T traz mais complicao infecciosa do que os
de ao sobre linfcito B.
Bloqueadores de Interleucina:
Tocilizumabe (Actemra).

Anticorpo monoclonal humanizado que se liga ao receptor de IL-6, inibindo o efeito


biolgico da IL-6. IV
um anticorpo tambm e se liga ao receptor e no deixa agir. Interleucina tem que
estar ligada ao receptor para agir, ento quando liga bloqueia e no deixa trabalhar.
Administrao intravenosa, tambm tem disponibilidade comercial no Brasil. Pode ser
usado tambm associado ao metotrexato ou a outras drogas e equivalente a outros
agentes biolgicos a incidncia de infeco.
Quando se utiliza os agentes biolgicos recomenda-se a triagem antes do incio da
terapia com essas drogas. Pede sorologia para hepatite, HIV ou outras doenas
venreas. Isso necessrio antes do incio do tratamento. Pela possibilidade da
imunomodulao exacerbar essas doenas.
Ento, quando se usa drogas modificadoras de doena diminui a ao de proteinase e
destruio de colgeno, tenho muitos efeitos adversos, mas tenho a imonumodulao.
Via dos Sintomas
Agora vamos trabalhar via de sintomas. inflamao, capacidade de desencadear
resposta inflamatria importante porque da resposta aos patgenos, e ela tem a
sintomatologia.
Como foi comentado antes, os anti-inflamatrios so utilizados porque eu quero
diminuir sintomas, ento qual a funo principal de um anti-inflamatrio? Drogas antiinflamatrias que diminuem sintomas tem como objetivo nico comum diminuio da
produo de prostaglandinas.
Quando eu entendo o esquema passado no quadro, eu sei que tenho duas maneiras
de impedir a produo de prostaglandinas. Ou bloqueia a ao das COXs ou bloqueio a
sntese de cido araquidnico. so esses os dois mecanismo de ao das classes.

Hormonais: Corticoides
No hormonais: AINES.

Se aqui eu tenho a ao de AINE e aqui de corticoide, quando eu olho para esse


esquema eu tenho que comear a raciocinar em cima dele. Eu conheo o mecanismo
de ao. Disso resulta diminuio de cido araquidnico que no tem matria prima
para fazer prostaglandina, e a prostaglandina que faz o estimulo para dor, rubor e
calor.
Com o anti-inflamatrio no esteroidal a mesma coisa, tambm reduz a
prostaglandina, mas por mecanismo diferente, ento ha situaes onde utilizo um ou
utilizo outro.
Quando olho para a cascata de uma maneira simples, preciso ver as vantagens e
desvantagens de usar determinado tipo de anti-inflamatrio.
Uma vantagem do corticoide sobre o AINE: tenho a inibio da via do sintomas e
tenho a inibio do sistema imunolgico, isso pode ser bom ou ruim. Quando ruim:
quando no precisa inibir, ou seja, quando ele j esta inibido, quando eu tenho
indivduos imunossuprimidos por alguma condio clnica como HIV, por medicao,
ou idosos. No estou dizendo que no posso usar corticoides nesses casos, mas

precisam ser utilizados com mais cautela, porque ha sobreposio da funo


imunomoduladora.
Quando bom: voltando a questo da imunidade, quando bom inibir os dois?
Quando tenho uma resposta inflamatria intensa que dai vira autoimune, como o caso
da artrite reumatoide e quando tenho uma resposta sem controle. Outra vantagem:
digamos que eu tenha um bebezinho ou criana e foi prescrito para ele prednisolona
como anti-inflamatrio num problema respiratrio. Normalmente pela ao imediatista
do corticoide e por outro motivo no fazemos um AINE para esse individuo. O que
deve ter na histria clnica dessa pessoa? Autoimunidade, ou outro tipo de imunidade,
como pacientes com alergia respiratria, asmticos, alrgicos. Para eles contra
indicado o uso de AINES, no por sensibilidade mas por desvio de mecanismo de ao
para a via dos leucotrienos.
Outra questo bem interessante que temos que olhar na cascata: vocs percebem que
o meu corticoide ele corta o mecanismo antes do AINE? Por isso ele mais rpido, ele
mais eficaz com a mesma propriedade anti-inflamatria. Pega um paciente com
espondilite anquilosante e passem um difosfato prednisona ou faam a betamexatona
intra-articular e basta alguns minutos para que ele se recupere, a ao muito rpida.
Outra funo quando comparo mecanismo e local de ao seria uma maior rapidez do
corticoide, e isso muito interessante na reumatologia. importante em casos
graves, quando preciso recuperar pacientes com rapidez, como pacientes em processo
de trauma com grande sofrimento, opto por uma droga que demora ou age mais
rpido? Por isso o corticoide quando no tenho perigo do uso dele como baixa
imunidade e risco de imunossupresso ele droga de primeira escolha.
Na prxima aula vamos trabalhar a classe dos glicorticides, mas quero que
relembrem que h um fator liberador de corticotrofina que regula a liberao de
glicocorticoides. Esse fator liberador de corticotrofina serve para liberao dos
glicocorticoides e dos mineralocorticoides. A funo dos mineralocorticoides o
controle via aldosterona do equilbrio dos sais e hdrico do organismo. Quando eu
tenho excesso exgeno de corticoide faz um feedback e eu acabo diminuindo o
estimulo, acaba no diminuindo s o glicocorticoide, mas o mineralocorticoide
tambm, dessa forma tenho vrios efeitos adversos: como inchao a longo prazo,
ao sobre os osteoclastos. Ele estimula a ao dos osteclastos e acontece a
porosidade ssea, fratura espontnea. Ento deve se utilizar, mas utilizar com
cuidado. Ha a questo metablica do aumento da glicemia, catabolismo proteico.
Quando eu falo de AINES eu trabalho a questo da diminuio de produo de
prostaglandinas, quando eu vou discutir potncia pensem assim: todos os AINES so
derivados de cidos fracos, isso importante para que eu conhea a cintica e via de
administrao deles. Como eles so cidos fracos porque tantas molculas, se todos
so cidos fracos, porque ha derivados sufamidicos, do indol, entre outros? Se todos
inibem ( falando dos no seletivos) e eu tenho inmeras classes, e porque tantas
estruturas, se todos inibem indistintamente COX1 e COX2? A resposta modificaes
cinticas, como por exemplo o diclofenaco eu administro em trs tomadas dirias, de
8/8hs. Posso fazer uma modificao de forma farmacutica e fazer uma liberao
prolongada, mas isso modificando a forma farmacutica eu tenho modificao cintica
e facilita a posologia. E tambm h a resposta clnica em tecidos diferentes. Por
exemplo cido mefenmico
tem boa resposta clnica em musculatura lisa

involuntria, nimesulida tem boa resposta em mucosa, ibuprofeno bom para boca e
cabea. No que isso seja regra, pois temos os fatores individuais mas normalmente
tenho resposta clnica em tecidos diferentes. Os oxicanos tem boa resposta em tecido
sseo e articular. Isso importante na hora de prescrever.
Pergunta inaudvel : eu tenho Cox em clulas diferentes, ento a produo excessiva
daquela prostaglandina inflamatria. Eu tenho prostaglandinas endgenas e as
inflamatrias, e as inflamatrias vo ser produzidas no tecido lesado. Quando tenho
estrutura que se encaixa melhor naquele tecido tenho um melhor efeito clnico, no
apenas pela estrutura e pela seletividade, mas naquele tecido tem uma alta produo
de prostaglandina inflamatria. Posso utilizar um oxicam, que vai abaixar a
temperatura, eu tenho um bom encaixe a nvel sseo e isso tem a ver com a estrutura
e atividade.

* pessoal, os slides dessa aula esto disponveis no eureka, recomendo que leiam!

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