INTRODUCCION

Los pacientes que padecen algn tipo de enfermedad venos sobrepasan en

nmero a los que tienen patologa arterial coronaria y cerebral. La trombosis
venosa profunda y sus complicaciones causan incapacidad o la muerte de
miles de pacientes hospitalizados. Aproximadamente 1 de cada 10 pacientes
con un tromboembolismo pulmonar sintomtico morir en la primera hora
despus del inicio de los sntomas. Los efectos a largo plazo del sndrome
posflebitico y de la incompetencia valvular resultante han llevado al desarrollo
de nuevos mtodos teraputicos para intentar intervenir el dao valvular.

ANATOMA:
Las venas llevan sangre al corazn. Despus de recibir la sangre
desoxigenada que les llega por los capilares, las pequeas vnulas se renen y
van formando vasos progresivamente mayores que devuelven la sangre al
corazn a travs de la vena cava superior e inferior.
Las venas se dividen en tres sistemas: las venas pulmonares, las venas
portales y las venas sistmicas.
Las venas pulmonares contienen sangre oxigenada, que llevan desde los
pulmones hasta el corazn. La vena porta lleva la sangre desde el tracto
intestinal y el bazo, pasando por la circulacin heptica.
Las venas sistmicas devuelven al corazn la sangre venosa del resto del
cuerpo. Las venas sistmicas se dividen en sistema venoso superficial y
profundo. Las venas profundas se sitan en las partes ms internas del cuerpo,
mientras que las superficiales estn ms cerca de la superficie. La sangre pasa
del sistema superficial al profundo a travs de las venas perforantes o
comunicantes.
Las vlvulas venosas semilunares impiden el flujo retrogrado y son ms
numerosas en las partes ms distales de las extremidades.

Solo hay un pequeo gradiente de presin entre la aurcula derecha y las

venas sistmicas, pero las venas son capaces de manejar un gran volumen de
sangre con cambios muy pequeos en la presin. En reposo, cerca del 50-65%
del volumen sanguneo esta en circulacin venosa.
Las venas se diferencian de las arterias por su capacidad para expandirse y
colapsarse, y porque pueden almacenar grandes cantidades de sangre.
La pared venosa es muy fina y consta de tres capas: La ms externa es la
tnica adventicia, la intermedia la tnica media y la ms interna la tnica intima.
La tnica adventicia es la parte ms fuerte de la pared venosa. Est formada
por fibras de colgeno y contiene la vasa vasorum (vasos sanguneos) y fibras
nerviosas simpticas.
La tnica media es una capa fina de clulas endoteliales que contiene las
vlvulas venosas. Estas vlvulas son semilunares y mantienen la direccin del
flujo hacia el corazn.
Cada vlvula consta de dos hojas, pliegues intmales reforzados por tejido
conectivo y fibras elsticas, cubiertas por ambas caras con endotelio.
Las vlvulas estn unidas a la pared venosa por un anillo circular de fibras
colgenas y de elastina.
El seno venoso es una dilatacin de la pared de la vena justo por encima de la
vlvula y se ve con frecuencia con equipos de alta resolucin.

CARACTERISTICAS VENOSAS:
Las caractersticas especficas de las estructuras venosas desempean un
papel importante en la exploracin ecogrfica del sistema venoso y se emplean
para demostrar su permeabilidad y funcionamiento. Estas caractersticas son:

1.-Flujo espontaneo: el sonido del flujo venoso se detecta automticamente

en las venas principales y puede escucharse con un dispositivo de Doppler
adecuado. Con Doppler color se manifiesta como flujo intermitente en el vaso.
Normalmente se puede detectar este flujo espontaneo en las venas mayores,
a menos que haya una enfermedad venosa que curse con un engrosamiento
de las paredes. En estos casos puede ser necesaria la compresin distal para
ver el flujo sanguneo.
2.-Flujo fasico: El patrn venoso normal es fasico con la respiracin y est
controlado por la presin intraabdominal. En las colaterales venosas el flujo no
es fasico sino contino. Si el paciente suspende la respiracin no se detecta el
flujo venoso.
3.-Aumento del flujo con la compresin distal: Si se comprime la parte distal
de la extremidad se fuerza a la sangre a circular a mayor velocidad. La
amplitud de la seal aumenta proporcionalmente a la velocidad. En el anlisis
espectral ello se manifiesta por un aumento brusco en el desplazamiento
Doppler con la maniobra de compresin, lo que verifica la permeabilidad de la
vena.
4.-Flujo no pulstil: Las venas tienen unas paredes finas y se comprimen con
facilidad. La demostracin de la falta de compresibilidad es una tcnica
ecogrfica sencilla para detectar la presencia de trombos y se ha considerado
el criterio aislado ms til para diagnosticar una trombosis venosa profunda.

HEMODINAMICA DE LAS VENAS

Para realizar una ecografa venosa de manera adecuada e interpretar
correctamente los resultados hay que entender la complicada hemodinmica
del sistema venoso. El volumen sanguneo en el sistema venoso es muy
variable, y aumenta o disminuye de manera sustancial al expandirse o
colapsarse las venas, sin que cmbiela presin venosa central. Solo cuando la
presin venosa es alta y las venas estn llenas hasta su capacidad mxima las

demandas adicionales de flujo sanguneo conducen a un aumento significativo

de la presin venosa.
La relacin entre presin y el flujo en el sistema venoso est regida por los
siguientes fenmenos: el efecto de la gravedad sobre la presin venosa, las
relaciones entre la presin venosa y el volumen y la teora del flujo en tubos
que se puedan colapsar.

La presin venosa dinmica suele ser baja, de unos 15-20 mm Hg en las

vnulas y 0mm Hg en la aurcula derecha. Sin embargo cuando se adopta una
postura distinta a la horizontal la presin hidrosttica excede mucho a la
presin dinmica. En bipedestacin la gravedad hace que se dilaten las venas
de las extremidades inferiores y que se acumule la sangre en ellas, con
aumento de la presin hidrosttica. Para que la sangre vuelva al corazn es
necesario el mecanismo de bombeo muscular que contrarresta la fuerza de
gravedad.
Los msculos de la pierna son capaces de generar presiones superiores a 100
mmHg. Los sinusoides soleos gastrocnemios empujan la sangre venosa para
que vuelva al corazn. Esta bomba muscular acta mediante una serie de
contracciones y relajaciones. Despus de cada contraccin muscular las venas
profundas se quedan vacas y su presin es baja. Las venas superficiales se
llenan de sangre y aumenta su presin. Ellos hace que las comunicantes se
abran para que pase la sangre al sistema profundo, de menos presin. Al
llenarse de sangre las venas profundas aumenta de nuevo su presin, lo que
actica el bombeo muscular y empuja la sangre en sentido ascendente hacia el
muslo.
Cuando las vlvulas son competentes aseguran que la sangre fluya en un solo
sentido, hacia el corazn, lo que hace que el mecanismo de bombeo sea ms
eficaz.
Despus de varias contracciones musculares fuertes la presin venosa en el
pie desciende (por debajo de 20 mmHg). La presin alcanzada durante el
ejercicio se denomina presin venosa ambulatoria.

La relacin entre la presin y el volumen est regida por las presiones

transmurales. La presin transmural es la diferencia que existe entre la presin
intraluminal que tiende a expandir la vena y la presin de los tejidos externos
que tienden a colapsarla.
Si aumenta la presin transmural el volumen de la sangre en la vena tambin lo
hace por la flexibilidad de la pared venosa. Siempre hay que recordar este
fenmeno cuando se midan las venas en la ecografa.
Las medidas venosas son muy variables y a menudo no reflejan
necesariamente el tamao real de la vena.
Por lo tanto, siempre que sea posible hay que intentar medir la vena en su
estado ms distendido.
El flujo venoso es esencialmente un sistema hidrulico.
La sangre es propulsada de un punto a otro por un gradiente de energa, contra
una resistencia. De acuerdo con el principio de brenouilli, la energa total en un
punto del sistema venoso es la suma de la presin hidrosttica, la energa
gravitacional, la energa cintica y la presin dinmica producida por la
contraccin del ventrculo izquierdo y la musculatura esqueltica. El flujo y la
presin venosa estn influidos por el ciclo cardiaco. La contraccin de la
aurcula derecha eleva la presin cenosa central y causa una inversin
transitoria del flujo venoso. Al relajarse la aurcula durante la sstole ventricular
el flujo venoso aumenta y la presin venosa disminuye. El flujo disminuye
durante la distole hasta que la presin diferencial a travs de la vlvula
tricspide hace que la vlvula se abra, con lo que se produce un breve
aumento del flujo seguido de un descenso gradual hasta el cero. Estos cambios
se ven y se oyen fcilmente en las venas yugulares, pero son menos evidentes
en las extremidades inferiores por las grandes fluctuaciones de los
movimientos respiratorios.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva la presin venosa
central se impone sobre los efectos respiratorios

de manera que las

pulsaciones cardiacas se hacen prominentes en los patrones del flujo venoso

de las extremidades inferiores.

La naturaleza colapsable de la pared venosa tambin es responsable de una

relacin presin-flujo caracterstico de las venas. La presin de las venas debe
aumentar hasta que excede ligeramente la presin del sistema venoso cerrado
para que el tubo se abra y permita el paso de sangre a travs del sistema. Por
lo tanto el flujo del tubo depende del gradiente de presin.
La respiracin tiene como efecto muy importante en el patrn de flujo venoso.
Cuando el paciente hace una inspiracin profunda el diafragma desciende.
Ello aumenta la presin abdominal y disminuye la presin intratoracica. El
efecto global es un descenso de la gradiente de presin, con lo que disminuye
el flujo procedente de las extremidades inferiores mientras que aumenta el de
la parte superior del cuerpo.
Con la espiracin el diafragma se relaja, con lo que disminuye la presin
intraabdominal, la vena cava se expande y la sangre fluye hacia el corazn.

FISIOPATOLOGIA
Para realizar las exploraciones ecogrficas hay que comprender claramente la
fisiopatologa de la trombosis.
La trombosis suele ocurrir en las venas profundas de las extremidades
inferiores y se desarrolla de una manera bastante brusca despus de
traumatismos, ciruga, en el embarazo o enfermedades severas. Aschoff hizo la
descripcin clsica de la trombosis en 1924.
En la fase inicial la formacin del trombo comienza con el depsito de
plaquetas y de fibrina detrs de los vrtices de las vlvulas venosas. El trombo
venoso est parcialmente adherido a la pared del vaso, pero no lo ocluye
necesariamente. Puede verse un trombo flotando libremente en la direccin del
flujo sanguneo. Esta fase es muy peligrosa, porque el trombo puede
fragmentarse y embolizar al pulmn, causando la muerte sin dar sntomas
previos. En esta fase va seguida de una reaccin inflamatoria (tromboflebitis)

que distiende el vaso porque su luz est ocupada por el trombo. El trombo
puede progresar y obstruir el flujo venoso. Este fenmeno puede asociarse a
signos y sntomas caracteristicos, o puede cursar sin manifestaciones clnicas
por el desarrollo de circulacin venosa colateral. Si hay una trombosis
iliofemoral extensa. Se desarrolla una flegmasa cerlea dolens, caracterizada
por un cuadro clnico de edema a tensin de la pierna, dolor severo y cianosis
cutnea.
En la fase aguda el trombo venoso fresco suele ser anecognico; al madurar se
hace ms ecognicos.
La formacin del trombo se demuestra mejor con tcnicas de flujo en color, en
las que se ve la ausencia de color en la vena distendida.
Los estudios con color son especialmente tiles cuando el trombo es
anecognico. El otro signo definitivo de trombosis es la falta de compresibilidad
de una vena que esta distendida por un trombo intraluminal.
A medida que el trombo envejece se hace ms ecognicos y es ms fcil
detectarlo con la ecografa.
La distencin venosa puede desaparecer y se inicia la recanalizacin. Pueden
desarrollarse varios patrones del flujo colateral dependiendo de la localizacin
del trombo oclusivo. Las venas colaterales se ven como canales irregulares
adyacentes a los vasos normales, o son vasos normales, como las venas
safena y circunfleja, que se dilatan en respuesta al aumento de sangre en la
zona de obstruccin.
Cuando una vena trombosada se recanaliza el Doppler en color permite
identificar la luz en residual y monitorizar la regresin del trombo.
Un episodio de trombosis venosa profunda suele destruir las vlvulas venosas.
Ello conduce sndrome posflebitico o postrombotico con incompetencia venosa,
que a menudo lleva a una induracin crnica de la piel, dermatitis por estasis y
ulceras al cabo de aos. En los pacientes con episodios previos de trombosis
venosas profundas las venas tienen paredes engrosadas y las vlvulas son
incompetentes.

Hay varias tcnicas ecogrficas para demostrar la incompetencia valvular. Con

Doppler en color se coloca el cursor en el vaso en cuestin y se hace una
compresin proximal.
Normalmente solo hay un color de flujo (hacia el corazn). Sin embargo, si hay
reflujo al hacer la compresin proximal el color cambiara del rojo al azul o
viceversa. Este fenmeno ocurre porque en el paciente con incompetencia
venosa la sangre circula en ambos sentidos al hacer una compresin proximal.
Cuando la vlvula es incompetente y se hace compresin proximal al principio
la sangre fluye hacia abajo y luego circula en sentido normal. Colocando el
cursor en el vaso para hacer el anlisis espectral se obtiene un espectro con
seales positivas y negativas. Con la incompetencia valvular las paredes de las
venas se hacen ms gruesas y puede ser difcil rellenar los vasos con las
tcnicas de flujo en color. Adems se comprimen con dificultad. Si se conocen
los antecedentes se pueden aumentar la ganancia y bajar el filtro para
identificar mejor la permeabilidad venosa en los pacientes con patologa
venosa crnica.
El edema consiste en una cantidad anormal de lquido en los espacios
intersticiales del organismo.
Puede deberse a aumento de la presin capilar, obstruccin venosa con
varicosidades o tromboflebitis. Aunque no es especifico de la patologa venosa,
a menudo es uno de los signos principales.
VENAS PERIFERICAS
Las venas perifricas pueden verse afectadas por diversos trastornos, que
pueden valorarse mediante ecografa. Las indicaciones ms frecuentes del
estudio de las venas perifricas son la trombosis venosa profunda y la
enfermedad tromboemblica, pero tambin se puede hacer por insuficiencia
venosa o mapeos venosos.
Se observ una incidencia anual media de 48 casos iniciales, 36 de trombosis
venosa profunda recidivantes y 23 de embolia pulmonar por 100.000 habitantes
en un estudio llamado DVY Worcester. Es ms difcil medir la prevalencia de la
varices y la insuficiencia venosa crnica, aunque se calcula que el 10-15% de

los varones y el 20-25% de las mujeres mayores de 15 aos no seleccionados

de las poblaciones occidentales tienen venas varicosas visibles, y el 2-5% de
los varones adultos y el 3-7% de las mujeres tienen evidencias de insuficiencia
venosa roica moderada o grave, con una prevalencia puntual de ulceras del
0.1-0.2%.

INDICACIONES
La ms frecuente es la sospecha de trombosis venosa profunda del miembro
inferior, y en ocasiones del miembro superior, sobre todo tras la insercin de
catteres para monitorizacin en cuidados intensivos, quimioterapia, dilisis o
nutricin parenteral. Los catteres femorales tambin pueden inducir trombosis,
por lo que se debe explorar pronto a los pacientes que los portan si existe
sospecha clnica. La ecografa es un mtodo seguro, no invasivo, para explorar
el sistema venoso, sobre todo para el diagnostico (o exclusin) de un trombo
proximal en pacientes sintomticos con los siguientes riesgos.
Los resultados son menos esperanzadores en los trombos de los miembros
inferiores asintomticos, algo que hay que recordar si se plantea realizar una
ecografa para la deteccin selectiva de la trombosis venosa profunda en
pacientes asintomticos.
La reaparicin de las venas varicosas tras la ciruga puede producir muchos
problemas al clnico que trata de valorar la anatoma venosa. La ecografa
Doppler puede sustituir a la venografa y la varicografia en muchos casos,
convirtindose en la nica exploracin necesaria para definir la anatoma y
funcin de las varices en la recidiva de las mismas.
Los sndromes posflebiticos y la insuficiencia venosa crnica son dos
problemas de gran magnitud, a pesar de su escasa relevancia clnica. En un
estudio grande con 4376 personas, e 62% tenan venas varicosas y el 22%
signos de insuficiencia venosa crnica. La varicografia permite detectar las
venas perforantes claramente incompetentes y algunos segmentos de las
venas superficiales y profundas incompetentes, pero la ecografa permite
explorar las venas superficiales y profundas, y determinar el sentido del flujo en

cada segmento. Adems, produce menor incomodidad al paciente y permite

realizar varias exploraciones sin molestias, aunque su principal desventaja es
que requiere mucho tiempo, sobre todo en los casos complicados, y necesita
cierto grado de prctica para ser eficaz.
Las venas superficiales de las piernas y, en menos casos, de los brazos se
utilizan como fuente de injertos para las arterias coronarias y de los miembros
inferiores. La ecografa permite valorar el dimetro y la longitud de la vena
disponible cuando existen dudas sobre su utilidad por antecedentes de ciruga
de varices o por escaso calibre. Adems, la ecografa determina el trayecto de
la vena y facilita la reseccin posterior.
En ocasiones, es muy difcil encontrar una vena adecuada para la
cateterizacin venosa central. Sobre todo en pacientes a los que se han
colocado otras vas con anterioridad, como los atendidos en cuidados
intensivos o los tratados con quimioterapia. La ecografa permite determinar la
localizacin y la permeabilidad de las venas utilizables, y en los casos difciles,
se puede realizar la puncin bajo control ecogrfico.

ANATOMIA Y TECNICA DE ESTUDIO

La anatoma del sistema venoso de los miembros es ms complicada y variable
que la arterial. En este caso, los trminos proximal y distal pueden inducir a
error, ya que las venas se originan en la periferia y la sangre fluye hacia el
centro (corazn), de forma que el flujo contracorriente es perifrico y el flujo a
favor de corriente es central, al revs que sucede en las arteria. Se asume por
convencin que proximal corresponde a las localizaciones prximas al corazn
y distal a las alejadas, y en este sentido se emplean en este captulo.

ANATOMIA: MIEMBRO INFERIOR

Las venas del miembro inferior se dividen en sistemas superficial y profundo,
que se relacionan entre s mediante numerosas venas perforantes que llevan la
sangre desde el sistema superficial al profundo.

LAS VENAS PROFUNDAS

La anatoma de las venas del miembro inferior es muy variable. Por lo general,
las venas acompaan a las arterias, pero su nmero es variable y las
comunicaciones con otras venas a lo largo de su trayecto se ajustan a patrones
muy distintos, aunque existe una organizacin general. En la pantorrilla, las
venas circulan con las arterias principales: venas tibial posterior y anterior y
peronea, existiendo dos o incluso tres venas por arteria. Existen adems unos
canales venosos o senos que drenan la sangre de los principales grupos
musculares de la pantorrilla y se reconocen en la parte superior de la pierna
cuando ascienden a la regin popltea inferior para unirse con otras venas
profundas; destacan por su tamao las venas del gastrocnemio y del soleo.
La vena del gastrocnemio suele ser ms superficial y puede confundirse con la
safena menor, aunque se puede reconocer porque se acompaa de la arteria
para el mismo musculo y porque su trayecto se dirige hacia el interior del
musculo, en vez de localizarse en el subcutneo en la fascia de la pantorrilla,
lugar que suele ocupar la safena menor.
Las venas de la pierna se unen para formar la vena popltea, que a veces son
dos o tres, sobre todo si la vena femoral superficial es doble.
La vena popltea asciende por la fosa popltea, posterior y medial a la arteria, y
recibe a las venas de la pantorrilla y de los msculos, adems de la vena
safena menos, en la unin safenopopltea.
La vena popltea se convierte en la vena femoral superficial en el margen
superior de la fosa popltea; con menor frecuencia, la vena popltea se localiza
ms profunda. La vena femoral superficial asciende por la cara medial del
muslo, posterior a la arteria femoral superficial, para unirse a la vena femoral
profunda en el tringulo femoral por debajo de la ingle; la vena femoral
profunda drena los msculos del muslo.
La unin de las venas femorales superficial y profunda para conformar la
femoral comn suele localizarse algo ms caudal que la bifurcacin de la

arteria femoral comn en femoral superficial y profunda. Hasta el 25% de los

individuos normales presentan segmentos duplicados en la vena femoral
superficial, cuya relacin con la arteria puede variar y que pueden pasar
desapercibidos si la exploracin es poco cuidadosa.

La anatoma es bastante constante a nivel de la pelvis y la ingle- las venas

femorales superficial y profundo se unen para formar la vena femoral comn,
que se sita media a la arteria femoral comn.
Despus se une a ella la vena safena mayor en la unin safenofemoral; el
aspecto de la vena femoral comn, la safena mayor y la arteria femoral comn,
la safena mayor y la arteria femoral comn en el corte transversal se ha
definido como imagen de ratn Mickey. A la vena femoral comn tambin se
unen las venas de los msculos que rodean la cadera, cuyo tamao y nmero
es variable, aunque puede tener el suficiente tamao como para confundirse
con la vena safena mayor o femoral profunda, aunque un estudio anatmico
detallado debera aclarar cualquier duda.
La vena femoral comn se convierte en vena iliaca externa despus de pasar
por debajo del ligamento inguinal y se dirige hacia atrs por la cara posterior de
la pelvis, al lado de la arteria iliaca externa. La vena iliaca interna, que drena
las estructuras de la pelvis, se une con la iliaca externa en la profundidad de la
pelvis para conformar la vena iliaca comn. Las dos venas iliacas comunes se
unen a nivel de la bifurcacin aortica para formar la vena cava inferior, que
asciende hacia el corazn a la derecha de la aorta. La vena iliaca comn
izquierda pasa por detrs de la arteria iliaca comn derecha distal a esta
confluencia. En un pequeo porcentaje de la poblacin, esta confluencia no se
produce y las dos venas iliacas comunes siguen un curso ascendente en forma
de dos venas cavas inferiores, cuya disposicin se corresponde con las venas
cardinales pares del embrin.

En el trayecto de las venas profundas existen una serie de vlvulas, cuyo

nmero y localizacin son variables, aunque son ms numerosas en las venas

por debajo de la rodilla. A nivel del muslo, la vena femoral superficial solo tiene
una por debajo de la confluencia con la femoral profunda y otras a varios
niveles por debajo de este.
Por el contrario, en las venas iliacas existen pocas vlvulas y es poco frecuente
reconocer una en la vena cava inferior.

LAS VENAS SUPERFICIALES

Las dos venas superficiales ms importantes en el miembro inferior son las
venas safenas mayor y menor. La vena safena mayor se origina en la cara
medial del arco venoso dorsal del pie y pasa por delante del malolo medial,
para ascender por la superficie medial de la pierna y la rodilla hasta el muslo.
En la parte proximal del muslo, la safena mayor se incurva en sentido lateral y
profundo, para unirse a la vena femoral comn, justo por debajo del ligamento
inguinal. La vena safena mayor recibe muchas tributarias superficiales y se
conecta con las venas profundas a travs de venas perforantes, que se suelen
localizar a nivel de la unin entre el tercio medio distal del muslo y de la pierna,
aunque se han descrito otras localizaciones. A nivel de la unin safenofemoral,
la safena mayor recibe mltiples tributarias que drenan la regin inguinal, la
parte inferior de la pared abdominal y perineo. Estas venas tienen importancia
en la recidiva de las venas varicosas tras su ligadura alta, ya que constituyen
una red de colaterales que puede evitar el segmento resecado.
La vena safena menor se origina en la superficie lateral del arco venoso dorsal
del pie y pasa por debajo y delante del malolo lateral, para ascender por la
cara posterolateral de la pierna hasta la fosa popltea, a cuyo nivel atraviesa la
fascia profunda para unirse a la vena popltea. Suele entrar en la cara lateral
de la vena popltea a nivel del pliegue poplteo cutneo o pocos centmetros
por encima del mismo. En ocasiones, asciende ms y se une a la vena femoral
profunda en el tercio distal del muslo (vena de Giacomini), y en raras ocasiones
puede unirse a la otra vena superficial, la safena mayor.

TECNICA DE ESCANEADO:
MIEMBRO INFERIOR
La tcnica cambia en funcin de la indicacin clnica. La ms frecuente es el
diagnostico o exclusin de una trombosis venosa profunda en el miembro
inferior. En esta seccin nos ocuparemos fundamentalmente de esta indicacin,
reservando otras para captulos posteriores. El transductor lineal de 5 MHz es
el ms adecuado, ya que consigue una penetracin suficiente, sobre todo en
los miembros grandes edematosos. Puede utilizarse un transductor de mayor
frecuencia para estudiar las venas superficiales. Hay que confirmar que el
dispositivo este ajustado para las bajas velocidades de las venas, ms que
para las elevadas velocidades arteriales.
Es til disponer de una camilla oscilante para poder mover al paciente desde la
posicin horizontal a diversos grados de inclinacin con la cabeza elevada. Si
no se dispone de una, es preferible explorarlo con el trax por encima del nivel
de las piernas para producir cierta distensin de las venas del miembro inferior
y facilitar su identificacin y compresin.
El estudio ecogrfico de las venas para diagnosticar una trombosis venosa
profunda comprende tres elementos: estudio de imagen, Doppler y compresin.
Pueden reconocerse trombos en la vena, el Doppler puede mostrar un flujo
anormal o ausencia del mismo y la compresin alude al hecho de que una vena
normal se comprime con facilidad, de forma que una ligera presin con el
transductor obliterara la luz del vaso. En relacin con la compresin, cabe
destacar dos puntos. En primer lugar se debe realizar en el plano transversal
porque si se hiciera en el plano longitudinal una vena trombosada

podra

desaparecer al salir del plano de estudio, no porque se comprima. En segundo

lugar, un trombo reciente es suave y gelatinoso, de forma que una presin firme
puede determinar cierto grado de compresin y dar una falsa impresin de
permeabilidad del vaso.

El Doppler color permite aclarar estas dudas, pero hay que recordarlas si no se
dispone de esta tcnica. Otra razn para realizar el estudio en el plano
transversal es que permite reconocer con mayor facilidad los segmentos duales
de la vena femoral superficial.
La exploracin empieza a nivel inguinal, localizando y comprimiendo la vena
femoral comn en el plano transversal.

Despus se va repitiendo la

compresin a intervalos de 3-5 cm por toda la longitud del muslo hasta el canal
de los aductores, punto en el cual resulta difcil comprimir la vena femoral
superficial desde el plano anterior porque est rodeada por los msculos
anteriores del muslo. La compresin de esta regin se realiza mejor colocando
una mano por detrs de la parte medial del muslo y empujando con los dedos
contra el transductor, lo que permite cambiar el plano de escaneado a uno
longitudinal y explorar la vena Doppler color o potenciado, moviendo el
transductor hacia arriba por el muslo. Si se comprime con suavidad la
pantorrilla, aumentara el flujo y se podrn detectar con mayor facilidad las
zonas de flujo o trombosis; tambin se puede pedir al paciente que realice una
flexin plantar de los dedos para que se contraigan los msculos de la
pantorrilla y se vacen las venas de la misma.
Las seales Doppler color y los hallazgos de la compresin permiten por lo
general confirmar o descartar el diagnostico de trombosis venosa profunda. Si
persistiera alguna duda, un Doppler espectral permitira una mejor apreciacin
del flujo atenuado, sin variaciones respiratorias y con alteraciones en el
aumento.
Tras explorar las venas del muslo, se coloca al paciente en decbito lateral, de
forma que la cara medial de la pierna que se explora quede en la parte ms
alta para poder valorar las venas poplteas. En este caso, tambin se realiza un
Doppler color y la compresin. Algunos pacientes, sobre todo en el
postoperatorio, no pueden colocarse en decbito lateral, lo que obliga a
explorar las venas poplteas con la rodilla parcialmente flexionada por fuera de
la camilla y en rotacin externa, si fuera posible, colocar el transductor en la
fosa popltea; un transductor curvo facilita el acceso en estos casos. Tambin
es posible elevar la pierna y que la sostenga un ayudante.

Las venas de la pierna se exploran despus de las poplteas, con el paciente

en decbito lateral en una camilla inclinada o en decbito supino, si este
flexiona la rodilla por fuera de la camilla y permanece relativamente inmvil.
Una alternativa es que el paciente se siente en la camilla con las piernas
colgando para que se distiendan las venas de las piernas que estn en declive.
Las venas tibial posterior y peronea profunda se localizan con mayor facilidad
barriendo en el plano transversal desde la cara

medial de la pierna e

identificando las seales arteriales con Doppler color.

Estas venas tambin pueden localizarse en el plano longitudinal, aprovechando
las seales arteriales para ubicarlas. Cuando se producen dificultades para
localizar las venas tibiales posteriores desde la mitad de la pierna, se puede
iniciar el estudio en la parte distal de la misma, justo por encima del malolo
medial, ya que a dicho nivel los vasos son superficiales y su posicin es
constante. Una vez localizados, se puede seguir su trayecto a lo largo de la
pierna aumentando el flujo segn sea necesario para comprobar u
permeabilidad.
La compresin de la pantorrilla en el tercio medio o distal de la pierna puede
provocar artefactos por movimiento de los msculos de la misma, lo que a
veces oculta las seales de flujo de las venas; en este caso, se recomienda
comprimir el pie para aumentar el flujo venoso. Las venas tibiales anteriores se
estudian desde el plano antero lateral y un corte transversal permite reconocer
la tibia, el peron y la membrana intersea. La vena tibial anterior se localiza en
la parte superficial de la membrana intersea, aunque cabe destacar que estas
venas casi nunca se ven afectadas por una trombosis venosa profunda de
manera aislada, sino cuando lo hacen otras venas de la pierna. En muchos
pacientes, esta imagen transversal tambin permite reconocer las venas
peronea, profundas a la membrana intersea, y realizar su estudio si no se
reconocieron desde el plano posteromedial.
Las venas iliacas se exploran siguiendo el trayecto de la vena iliaca externa
hacia la pelvis a partir de la vena femoral comn. Para conseguir una
penetracin adecuada, suele emplearse un transductor 3-4 MHZ y se puede
necesitar una presin firme para desplazar el gas intestinal, que podra

estrechar u ocultar los segmentos superficiales de la vena, produciendo una

falsa impresin de falta de seal o un falso diagnstico de oclusin. Cuando
resulte difcil seguir las venas plvicas en sentido proximal, es posible
identificar la vena iliaca comn distal a la vena cava inferior y la bifurcacin
aortica y seguirla hacia la periferia. En ocasiones, es imposible identificar la
parte plvica profunda de las venas iliacas, aunque si se reconoce una vena
iliaca externa permeable con variacin respiratoria y un buen aumento y una
vena iliaca comn proximal permeable
Sera muy poco probable
visible.

que existiera

una trombosis del segmento no

Una ecografa transvaginal puede

mostrar

las venas

plvicas

profundas y se puede realizar cuando exista necesidad de visualizarlas

directamente. En los pacientes delgados o en los que presentan un buen
acceso plvico,

se puede visualizar la unin de la ilaca

interna

proximal con la ilaca externa a nivel de la pelvis .La vena cava inferior se
explora si se observa un trombo que llega

a la

misma.

Siempre que se

reconozca un trombo en una vena de la pierna. Hay que determinar hasta

donde se extiende en sentido proximal,

ya que su extensin

puede

determinar las decisiones teraputicas (anticoagulacin o colocacin de un

filtro).
En la ltima

parte de la gestacin. El tero

comprime las venas iliacas en decbito supino, lo que reduce su flujo y

altera el aumento del mismos de las venas de los miembros inferiores . Este
fenmeno se alivia si se coloca a la paciente en semidecubito de forma que el
lado que se explora queda ms arriba, para que el tero cambie de posicin y
mejore el flujo por las venas plvicas. Otra alternativa es explorarla de pie, ya
que el tero se desplaza hacia adelante y se aleja de las venas iliacas.

ANATOMA: MIEMBRO SUPERIOR

Las venas del miembro superior tambin se
profundo. Las venas

profundas son pares

dividen en grupos superficial)

y acompaan a las arterias:

venas cubital, radial y braquial. Existe un patrn

de venas comunicantes

variable entre los canales

venosos

profundos

y las venas superficiales.

El sistema superficial es ms variable que en la pierna, pero suelen existir

dos canales: la vena ceflica en la superficie radial del brazo y la vena baslica
en la superficie cubital, que se comunican entre s en la fosa cubital a travs
de una vena cubital mediana y con las venas braquiales profundas al mismo
nivel. La vena baslica perfora la fascia profunda en la superficie medial del
tercio medio superior del brazo para unirse a las venas braquiales y este canal
venoso combinado se convierte en la vena axilar cuando llega a la axila. La
vena ceflica asciende en sentido ms craneal por la superficie lateral de
bceps y al llegar al nivel del pectoral mayor se dirige en sentido medial , y
profundo, para perforar las fascia clavipectoral por debajo de la clavicula y
unirse a la vena axilar superior . La vena axilar tambin recibe otras tributarias
de la zona de la articulacin del hombro y de la pared torcica lateral.
La vena axilar se convierte en la vena subclavicular cuando cruza la primera
costilla, nivel en el que se sita por delante de la arteria ; la principal tributaria
de la vena subclavia se una a la yugular interna por detrs del margen medial
de la clavicula , formando la vena innominada, que tambin se denomina vena
braquioceflica

TECNICA DE ESCANEADO MIEMBRO SUPERIOR

La exploracin de las venas del miembro superior suele realizarse con el
paciente en decbito supino y el brazo abducido en 90: puede ser necesario
un soporte para el brazo o se le puede pedir que se agarre de una parte del
aparato de ecografa adecuada para este fin. Se utiliza un transductor de 5-10
MHz. La exploracin empieza en la articulacin esternoclavicular, donde se
valora la vena innominada

y la confluencia con la vena innominada y la

confluencia con la vena yugular interna, sobre todo si el paciente porta una va
central. La vena subclavia se explora primero desde arriba de la clavicula y
luego desde abajo, y se sita por delante de la arteria subclavia cuando cruza
por encima de la primera costilla. Despus, se sigue a la vena axilar por la
axila hasta la parte superior del brazo y posteriormente las venas braquiales
hasta el codo.

No suelen explorarse las venas ms distales, salvo que exista una razn
especfica, como la presencia de una fistula de dilisis. El flujo se

puede

aumentar comprimiendo manualmente el antebrazo o el brazo, o tambin se

puede pedir al paciente que cierre el puo para aumentar el flujo venoso. Si
se sospecha un sndrome por comprensin venosa, hay que explorar las venas
del brazo, colocando este en distintas posiciones de abduccin y tambin se
puede comparar el flujo en ambos lados.

DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

El diagnstico de vena normal o trombosada se basa en la compresibilidad

de las venas, en su a pecto y en los cambios observados en el Doppler color
y espectral.
La trombosis venosa se sospecha con mayor frecuencia
inferior que en el superior,

en el miembro

aunque las caractersticas descritas

tambin

se aplican a las venas del brazo.

COMPRESIBILIDAD
Como se ha comentado anteriormente,
completo

la

una vena hasta obliterar

por

luz. Una vena ocupada por un trombo se mantiene abierta,

aunque cuando el trombo es reciente tendr constancia gelatinosa y se podr

comprimir en cierta medida si la presin es intensa

ASPECTO DE LA VENA Y DE SU LUZ

La luz de una vena normal suele ser anecoica y con Doppler color toda su
luz aparece llena de color,

sobre todo al aumentar el flujo. Aunque un

trombo reciente es anecoico o hipoecoico, su ecogenicidad aumenta con la

edad. Adems, un trombo reciente

tiene

tendencia a expandir la vena y

hacerla parecer ms redondeada y llena que un vaso normal,

fenmeno

que se acenta en el extremo superior del trombo, donde la luz permeable

por encima del mismo se llena

de sangre relativamente

mal por la

obstruccin distal .
Los trombos recientes no se adhieren

mucho a la pared

manera que algo de sangre rodea la periferia

venosa, de

de los mismos.

Otro as-

pecto de una trombosis precoz es que del trombo parte una cola delgada que
se reconoce libre en la luz de la vena.
Los trombos antiguos son cada vez ms ecognicos, se adhieren a la pared
venosa y se contraen al irse organizando y fibrosando lo que reduce la vena
A una pequea estructura ecoica difcil de localizar. En ocasiones, el trombo se
retrae en una lado de la vena, determinando que la luz sea asimtrica.
Una

excepcin a la mxima general de que la sangre que fluye

no es

ecognicas es la gestacin o cualquier situacin en la que exista un flujo

venoso lento

y tendencia a la hiperviscosidad. En estos casos, se observan

organizando Fibrosando. lo que reduce la vena

tiempo real y que se aceleran al aumentar el flujo .Estos ecos se producen por
ay una pequea estructura ecoica difcil de localos agregados o acmulos de hemates y no suelen plantar problemas
ecos dbiles y mviles que se desplazan por la vena en las imgenes en

diagnsticos de hemates y no suelen plantear problemas diagnsticos con los

modernos equipos Doppler color en tiempo real.
Se pueden reconocer las vlvulas normales que se desplazan con suavidad
cuando pasa por ellas la corriente sangunea, sobre todo en las grandes venas
del muslo. La trombosis venosa profunda empieza de forma muy precoz en el
seno por encima de la vlvula, de manera que la rigidez o fijacin de la
misma debe hacernos sospechar esta entidad y nos obliga a explorar con
detenimiento a la zona.

Las paredes
recanalizacin

de la vena

normal

son lisas

y regulares,

pero

de una trombosis venosa profunda, se engruesan

tras la
y se

vuelven irregulares y ecognicas, observndose calcificaciones en algunos

pocos casos.
HALLASGOS DOPPLER
FLUJO ESPONTANEO Y VARIACIN RESPIRATORIA
Incluso en reposo y con la cabeza inclinada hacia arriba, se produce un
flujo espontneo por la vena, que presenta variacin respiratoria o fasicidad.
Esta variacin se debe a los cambios en la presin
respiracin.

abdominal

Durante la inspiracin, el diafragma desciende

presin intraabdominal,

con la

y aumenta la

lo que reduce el flujo desde las venas de las

piernas hacia el abdomen. Al espirar, disminuye la presin abdominal y

aumenta el flujo desde las piernas. Del mismo modo, cuando el paciente
aguanta la respiracin, el flujo de las piernas se retrasa hasta llegar a
interrumpirse

hasta que el paciente se relaja, cuan- do se produce un flujo

relativamente alto desde las piernas.

Si un trombo ocluye la luz de la vena. No se detectar
ocasiones, la trombosis es segmentaria,
de la vena ilaca o femoral

con oclusin

flujo a su nivel. En
de un segmento

superficial, pero con venas permeables

por

debajo de este nivel; la incidencia de este fenmeno es mayor en las

embarazadas y

en

los pacientes

con tumores plvicos .Los segmentos

permeables distales al trombo pueden mostrar algo de flujo antergrado

lento, sobre todo

si las

reconocen variaciones

colaterales

respiratorias

son adecuadas,
y la respuesta

pero no se

de aumento est

amortiguada.

AUMENTO
El flujo

venoso normal es lento y se puede mejorar comprimiendo

parte distal al punto de valoracin

la

mediante diferentes tcnicas, que se

comentan ms adelante en la seccin

sobre insuficiencia venosa crnica,

aunque para valorar la trombosis venosa profunda suele ser suficiente con
la compresin manual de la pantorrilla. Los msculos de la pantorrilla se

comprimen con rapidez y firmeza para propulsar la sangre por las venas.
Cuando el sistema venoso es normal, se produce un aumento y descenso
rpido en la desviacin

de frecuencia,

pero cuando

existe

venosa, aumentar la resistencia al flujo con amortiguacin

trombosis
o ausencia

de la respuesta de aumento .
Hay que recordar que el aumento en las resistencias
cualquier

al flujo venoso en

punto por encima de la zona de compresin altera la respuesta

de aumento y el trombo puede localizarse por encima o por debajo dela

zona explorada. Por tanto, la observacin de una alteracin en la respuesta
de aumento debe hacemos buscar un trombo en ese miembro, sobre todo
en la pierna o la ilaca. Los msculos de la pantorrilla

deben comprimirse

sin violencia, ya que los pacientes suelen tener dolor en esta zona y existe un
cierto riesgo de que se suelte

un Trombo reciente

consiguiente embolia pulmonar,

aunque

y friable,

con la

el riesgo es pequeo y se han

descrito pocos casos.

FLUJO EN LOS VASOS COLATERALES

Cuando se ocluyen los canales venosos normales,

se puede observar

la

sangre en las venas colaterales. En la fase aguda, los canales intramusculares

no se habrn desarrollado lo suficiente , pero se observar un aumento de la
velocidad y el flujo en las dos venas safenas o la vena femoral profunda,
que constituyen vas colaterales ya existentes. En algunas semanas, se
desarrollan los canales venosos intramusculares, que se re- conocen con
el Doppler

color, y cuya presencia indica

cierto tiempo de evolucin,

la existencia de un trombo de

ms que uno reciente,

a no ser que se haya

retrombosado un segmento con un trombo en eliminacin.

DIFERENCIA ENTRE UN TROMBO AGUDO Y UNO CRNICO

Y uno

Las

caractersticas que nos indican que un trombo es antiguo,

reciente,

pero no siempre es posible definir

la

edad del

ms que

trombo

el

tratamiento de estos pacientes debe basarse en los hallazgos clnicos.

Los trombos recientes

son hipoecoicos o anecoicos. No se unen a la pared

en toda la circunferencia de la vena, pero si la llenan, su luz aparece un

poco expandida". Se puede detectar un aumento del flujo en la vena femoral
profunda

o en las

venas safenas.

Cuando el trombo

madura, su

ecogenicidad va aumentando y se empieza a contraer al irse organizando.

Los estudios longitudinales de vasos trombosados han demostrado que hasta
el 64% de las venas se recanalizan por completo o en parte un ao despus
de la trombosis, aunque la mayora de ellas presentarn un cierto grado de
insuficiencia valvular. Las restantes venas pueden mostrar grados variables
de recanalizacin, con una pared engrosada e irregular y una luz irregular,
o convertirse permanentemente en estructuras

fibrticas

ocluidas.

Se

desarrollan canales venosos colaterales anmalos en las partes blandas que

rodean a cualquier segmento de vena que permanece obstruido durante un
determinado perodo de tiempo.

PROBLEMAS Y ERRORES EN EL DIAGNSTICO

DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Ya se han comentado

algunos de ellos; la utilidad de la ecografa en el

diagnstico de la trombosis venosa profunda depende de que el mdico

realice una exploracin cuidadosa y completa, atento a los posibles errores
y reconociendo
Cundo la exploracin
El requisito

realizada dista de ser satisfactoria.

fundamental

para realizar

una exploracin

satisfactoria

es conseguir un buen acceso ecogrfico al miembro.

Muchos

pacientes con un diagnstico

profunda tienen edema o tumefaccin

de posible

en las piernas,

trombosis

venosa

situacin

que se

agrava en los obesos. Si la visualizacin es inadecuada,

puede pasar

desapercibido un trombo significativo, salvo que se sea muy consciente

de este riesgo y se seleccione muy bien el ajuste de la mquina y
el tipo de transductor

necesario.

Pueden omitirse las venas femorales superficiales dobles, a no ser que

se busquen

de forma activa

con planos

transversales. La falta de

reconocimiento puede deberse a que un componente es permeable y se ve

con Doppler color, mientras que el otro est trombosada, fenmeno

que

puede pasar desapercibido.

En ocasiones, no se diagnostica

un trombo no oclusivo

porque

no se

visualiza bien la vena.

Cuando el trombo es pequeo, el Doppler espectral y color pueden obtener
seales de buen flujo sin que se reconozca su presencia, fenmeno que afecta
sobre todo a los pacientes obesos o con piernas edematosas.
Las venas de las piernas son numerosas y su anatoma es variable. Incluso un
estudio meticuloso y un tiempo de atencin prolongado, no consiguen descartar
por completo la posible presencia de un pequeo trombos segmentario en una
vena de pantorrilla o un seno muscular.
Cuando el paciente se puede mover y tiene algo de dolor o tumefaccin en la
pierna, esta situacin no suele representar un problema, ya que el paciente se
puede mover y tiene algo de dolor o tumefaccin en la pierna, esta situacin
no suele representar un problema ya que los mecanismos tromboliticos
normales del organismo consiguen eliminarlos. Sin embargo, cuando un
paciente permanece inmvil como consecuencia de una ciruga o ictus, la
presencia de un trombo segmentario en la pierna indica que se ha activado la
cascada de la coagulacin, por lo que su tamao, puede aumentar y provocar
una oclusin importante Hay que realizar una ecografa de seguimiento en
este tipo de paciente para valorar la posible progresin del trombo de la pierna.
La exactitud del Doppler para detectar un trombo asintomtico, por lo que no se
le considera una tcnica vlida para la deteccin selectiva de los trombos
asintomticos. Esta situacin obedece posiblemente

a que los

trombos

asintomticos suelen se pequeos y no oclusivos, y adems hay una mayor

incidencia de trombos distales en las venas de las piernas, cuya demostracin

ecogrfica es ms dificultosa.
La obesidad o la presencia de gas intestinal pueden impedir visualizar todo el
trayecto de las venas iliacas externa y comn. Siempre hay que descartar la
presencia de una trombosis segmentaria de la vena iliaca, sobre todo tras la
ciruga plvica, aunque es raro que la trombosis de esta vena no se extienda
hasta la femoral comn.
Resulta difcil valorar las venas iliacas internas, pero se puede sugerir que hay
un trombo localizado en las mismas que se extiende hacia la vena iliaca comn
y altera el flujo cuando se produce una alteracin de la respuesta de aumento
de las venas femorales y se pierde la variacin respiratoria. Sin embargo,
algunos trombos no oclusivos no llegan a producir este efecto, por lo que
pueden pasar desapercibidos; la ecografa transvaginal, puede ser til

en

estos casos difciles.

Hay que definir la extensin proximal del trombo para poder valorar la posible
expansin posterior. Adems, se puede plantear la colocacin de un filtro en la
cava, para lo que es importarte saber si vamos a disponer de un acceso a
travs de las venas iliacas desde la ingle. Una vez insertado el filtro, hay que
comprobar

mediante

ecografa que la cava y las venas iliacas estn

permeables.

Ya se han comentado algunas caractersticas de la trombosis

durante el

embarazo. Adems de los problemas diagnsticos planteados por la

compresin

de las venas plvicas

tendencia a padecer

por el tero, existe una mayor

trombosis segmentaras

ilacas y femoral superior,

proximales

en las

venas

sobre todo en el lado izquierdo", tal vez como

reflejo de la compresin adicional de Ja arteria ilaca comn derecha que se

cruza con la vena ilaca comn izquierda por debajo de la bifurcacin artica.
Adems, durante el embarazo se producen alteraciones en la viscosidad
de la sangre y de la coagulacin, con mayor tendencia a formar cogulos.

Las pacientes sometidas a una cesrea tienen an ms riesgo de desarrollar

trombosis venosa profunda.

Otras causas de dolor, tumefaccin o aumento de la sensibilidad de la

pierna
A diferencia

de la

venografa,

la

ecografa

per- mire estudiar

otras

estructuras de la pelvis y la pierna, ya que otras patologas pueden producir

el dolor o la tumefaccin de las piernas. Sin embargo, aunque se conociera
un quiste poplteo roto o una tromboflebitis superficial sera fundamental
explorar el sistema venoso profundo, para que no pase desapercibida una
trombosis venosa profunda asociada.

EXACTITUD EN RELACION CON OTRAS

TCNICAS
A pesar de sus posibles

problemas, la ecografa es una buena tcnica

no invasiva para diagnosticar la trombosis venosa profunda sintomtica,

sobre todo entre la regin popltea distal y la ingle". Su utilidad en cada
departamento

no slo depende

del adecuado

entrenamiento de los

mdicos responsables, sino de su capacidad para reconocer sus limitaciones

que les permite indicar otros estudios, como una venografa o una nueva
ecografa en los casos de duda. Cuando se plantea una venografa para valorar
una duda en la ecografa, se puede limitar slo a la zona dudosa.

Muchos estudios han demostrado que la ecografa, incluso sin Doppler color,
es una tcnica exacta para diagnosticar trombosis venosa profunda sistemtica
en los segmentos femoropoplteo, en comparacin con la venografa. La
compresin aislada es un mtodo exacto para diagnosticar la trombosis venosa
profunda, con sensibilidad del 89%y una especificidad del 100% en el caso de
trombosis proximal, y una sensibilidad de entre 86-92% y especificad de 96-

100% para la exploracin cuidadosa de las venas de la pierna. La

incorporacin adicional del Doppler color permite un diagnostico muy exacto
de la trombosis venosas profunda, sobre todo a nivel femoropoplteo. La
introduccin

del Doppler color ha incrementado la utilidad del estudio

ecogrfico, permitiendo una exploracin adecuada de las de las venas de las

piernas en la mayora de los casos. Nunca hay que olvidar la importancia de
una exploracin adecuada. En un estudio, los resultados iniciales

para la

pierna fueron significativamente peores que para el segmento femoropoplteo,

pero al revisar los estudios y valorar solo los que eran tcnicamente
adecuados, la exactitud global mejoro en gran medida, alcanzando unos
niveles parecidos a la obtenidos en la mitad superior del miembro.
Merece la pena recordar que la exactitud diagnostica de la ecografa no es la
misma para un trombo sintomtico y asintomticos, ya que en estos ltimos los
resultados empeoran, dado que casi por definicin son trombos no oclusivos
que pasan fcilmente

desapercibidos. Weinmann y Cols, obtuvieron una

sensibilidad global en seis series publicadas de solo el 59% para los trombos
proximales, con una especificidad

del 98%. Adems, los trombos

asintomticos puede ser pequeos y afectar de forma exclusiva a uno o a

pocos segmentos de la venas de las piernas. Otra revisin realizada por Wells
con 17 estudios de deteccin selectiva en pacientes ortopdicos demostr
una sensibilidad del 62% con una especifidad del 97% y un valor predictivo
positivo del 66% en los estudios realizados sin un mtodo cientfico adecuado.

VENAS VARICOSAS RECIDIVANTES E INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

El sistema venoso del miembro

inferior es relativamente frgil y puede

lesionarse con facilidad por diversos estmulos, que incluyen traumatismos.

Trombosis

inflamacin.

completo, determinando una

Una

trombosis puede no eliminarse

obstruccin crnica

por

con lesin valvular. El

69% de los miembros afectados por una trombosis venosa profunda presentan

al

menos

un segmento de

vena

con

corresponder con mayor frecuencia

insuficiencia

ste

suele

al que se haba trombosado

con

anterioridad .Esta lesin determina prdida de la accin protectora de las

vlvulas, de forma que existe una columna de sangre continua entre el
corazn y los tejidos de las piernas, el tobillo y el pie. En bipedestacin, esta
columna puede llegar a medir 1,25

m y la presin hidrosttica que genera

hace que se altere la circulacin de sangre por los capilares y la transferencia

de nutrientes y de materiales de desecho entre la sangre y los tejidos, y facilita
las respuestas inflamatorias tisulares.

Estos cambios dete1mnan

desarrollo de venas varicosas,

varicoso

lceras varicosas. Entre

estndar

eccema

las opciones

teraputicas destacan la

para varices, las medias de compresin,

recientemente, las tcnicas

y, en ltimo
los

trmino,
ciruga

vendajes y, ms

de reconstruccin venosa. El Doppler permite

definir el patrn de venas lesionadas e insuficientes para explorar

venas superficiales y profundas, e identificar
recanalizadas

de

forma

el

parcial.

las

las que estn trombosadas o

Se puede obtener un mapa de los

segmentos de vena con insuficiencia o con perforantes insuficientes y realizar

la tcnica mdica o quirrgica adecuada. Un 1% de la poblacin tienen una
lcera venosa en algn momento de su vida y hasta el 22 % presentan
evidencias de insuficiencia venosa crnica".
Las varices pueden recidivar tras la ciruga o el tratamiento esclerosante y se
han descrito tres patrones

de recidiva

fundamentales".

vena safena mayor permeable, lo que sugiere

Puede existir una

que pas desapercibida

en

la ciruga. Puede observarse un aumento del calibre de las pequeas venas

colaterales a lo largo de la safena mayor hasta reconstituir el trayecto de
la vena. Por ltimo, es posible el drenaje a travs de venas colaterales, que
siguen cursos distintos alejados de la vena normal.
TCNICA DE EXPLORACIN
El paciente se explora mejor en bipedestacin o en una camilla con la cabeza
muy inclinada hacia arriba, ya que en otras posiciones no se llega a producir
suficiente

presin

sobre las vlvulas como

para valorar

su suficiencia.

Dado que la exploracin requiere algn tiempo, sobre todo si se realiza en las

dos piernas, hay que facilitar al paciente alguna forma de apoyarse, como un
manillar o ral en la pared, lo que le permite mantener su peso sobre la pierna
que no se est ex-plorando de una forma relativamente cmoda, flexionando
algo la pierna explorada. Tambin pueden sujetarse a un lado de la mquina
de ecografa. Se les puede pedir asimismo que se suban sobre una pequea
banqueta para facilitar la comodidad de explorador mientras valora la regin
popltea y de la pierna.
Se utilizan varias tcnicas para valorar la competencia o incompetencia

de

un segmento venoso. El mtodo ms adecuado consiste en comprimir

con firmeza la pantorrilla del paciente o la parte distal

del

muslo para

estimular el flujo antergrado. Las vlvulas insuficientes permitirn el flujo

retrgrado de la sangre una vez interrumpido el flujo antergrado ,fenmeno
que no se produce cuando las vlvulas son normales. Pueden utilizarse
manguitos de presin que se inflan y desinflan con rapidez para conseguir el
mismo efecto y que el estmulo

sea ms estandarizado

que la presin

manual ". Estos manguitos tambin se utilizan para comprimir un segmento

de la pierna y exprimir la sangre venosa,

aliviando despus la presin de

forma repentina para que los segmentos insuficientes se rellenen por el

flujo

inverso desde arriba. Se puede aplicar asimismo presin proximal

para inducir el flujo inverso. La maniobra de Valsalva tambin pone de

manifiesto los segmentos de vena con insuficiencia, aunque esta tcnica
plantea dos desventajas:
1) Slo demuestra el flujo inverso hasta la primera vlvula competente ,
pasando desapercibidos los segmentos con insuficiencia inferiores, y
2) Es bastante difcil explicar a muchos pacientes la naturaleza
exacta y el mtodo para realizar un Valsalva. Si se pide al
paciente que sople en un circuito de espirometra
de alta
resistencia, se puede conseguir el sbito incremento de la
presin abdominal deseado y muchos pacientes entienden estas
instrucciones con mayor facilidad . En ocasiones, el reflujo se
produce con la inspiracin.
El reflujo puede definirse corno un flujo inverso que se produce tras
cesar el flujo antergrado. Se considera
ms

de 0,5, aunque

el tiempo

significativo

que tarda

cuando dura

en desaparecer

se

correlaciona mal con la gravedad del ref1ujo determinada mediante

pletismografa area.

En las venas

normales pueden producirse

periodos de reflujo de menor duracin, que corresponden al corto

perodo durante el cual se juntan las cspides

de las vlvulas y se

produce el asentamiento de la sangre del segmento venoso por efecto

de la gravedad. El reflujo no debe confundirse con el flujo inverso
asociado con las turbulencias. Sobre todo en la vena femoral comn y
en las venas poplteas. Y que se reconoce con facilidad con Doppler
color y con Doppler espectral, que demuestra las turbulencias en las
que el flujo inverso sucede al mismo tiempo que el antergrado.
La exploracin empieza

en la ingle. Donde se identifican

y valoran

las venas femoral comn femoral profunda, y la unin safenofemoral.

Si existen antecedentes de ciruga

venosa. Los detalles quedan

oscurecidos, e incluso se modifican, por lo que hay que realizar una

exploracin meticulosa de la unin safenofemoral para valorar El tipo de
ciruga, si tuvo xito y la presencia de colaterales significativas o de
segmentos recanalizados insuficientes. La prdida de la curva suave
que realiza la vena safena mayor normal cuando se dirige en sentido
lateral y profundo hacia la vena femoral comn nos indica una ciruga
previa, con posterior recanalizacin o formacin de colaterales.
A continuacin hay que valorar la permeabilidad y competencia de las
venas superficiales y profundas del muslo hasta la rodilla. Al explorar la
vena safena

mayor, se debe valorar la presencia de perforantes

insuficientes, sobre todo si la insuficiencia de la vena se produce a un

nivel por debajo de la unin safenofemoral. Estas alteraciones se
reconocen con mayor facilidad si se escanea la vena en transversal, al
tiempo que se comprime la pantorrilla o el tercio distal del muslo. La
ms frecuente de estas venas perforantes se localiza en el tercio distal
del muslo a nivel de su unin con el tercio medio y se denomina la vena
perforante

de la mitad del muslo. Los torniquetes pueden ayudar a

esclarecer los casos difciles, aunque no suelen ser necesarios si se

emplea el Doppler color.

A continuacin. Se gira al paciente

para poder explorar la regin

popltea; se valoran las venas de la fosa popltea y la unin

safenopopltea, cuyo nivel se debe anotar.

Sobre

todo

si

no se

corresponde con el esperado. La recidiva tras la ciruga puede alterar la

anatoma, igual que suceda

en la unin safenofernoral, y el patrn

de flujo, lo que exige una gran atencin.

Tambin pueden

explorarse

las

venas

hallazgos son ms variables y es ms difcil

La insuficiencia venosa se valora

igual

de

la pierna. Aunque los

interpretar su significado.
que en los segmentes ms

proximales. En ocasiones, la vena se dilata y da sensacin de

insuficiente, pero es difcil e incluso imposible,
antergrado significativo

conseguir un flujo

en la misma ni el consiguiente reflujo. La

anatoma y la funcin de las venas ele la pierna y de sus perforantes

tienen importantes implicaciones en el desarrollo de las varices, por
lo que se estn realizando continuos estudios sobre esta rea.
En caso necesario, se pueden seguir las varices en sentido proximal
para identificar los puntos de comunicacin con los segmentos
superficial

o profundo, algo que se realiza mejor colocando el

transductor en un ngulo recto con respecto de la lnea de la vena que

se est estudiando. La compresin cuidadosa de las varices demostrar
el curso de las venas con Doppler color y confirmara la presencia de
reflujo si fuera apropiado. Hay que intentar no realizar una presin
excesiva con el transductor sobre las venas superficiales cuando se
intente seguirlas.

MAPEO DE LA VENA SAFENA

La vena safena mayor es el vaso preferido para realizar injertos de
derivacin

arterial en las arterias

inferior. Si existe

alguna

coronarias

y en

duda sobre la idoneidad

el

miembro
de la vena

para el procedimiento, la ecografa permite valorar el calibre

y la

longitud de vena disponible. La vena deber tener ms de 3-4 mm de

anchura en la mayor parte de su longitud

nivel

del tobillo si

objetivo de esta

y medir ms de 2 mm a

se plantea un injerto femorodistal largo . El

exploracin depende

del

tipo

de procedimiento

quirrgico que se plantea. Si se extirpa la vena para realizar

injerto en una
del miembro

arteria coronaria o un injerto inverso

inferior,

la

exploracin

se limita

existencia de una vena y a valorar su dimetro

un

en una arteria

a confirmar

la

en el segmento

necesario. Si se plantea realizar un injerto arterial en el miembro

inferior; la exploracin debe ser mucho ms detallada para reconocer
las venas perforantes y las ramas comunicantes superficiales
de la vena principal, ya que hay que ligarlas durante la ciruga para
evitar el desarrollo de fstulas arteriovenosas.

VENA CAVA INFERIOR

ANATOMIA
La vena cava inferior se forma por la confluencia de las venas ilacas
comunes a nivel de la quinta vrtebra lumbar y se dirige hacia arriba a
la derecha de la lnea media. Atraviesa

el diafragma a nivel de la

octava vrtebra torcica y llega a la aurcula derecha. En el embrin,

existe una compleja distribucin de los senos venosos formados
durante la embriognesis, algunos de los cuales

contribuyen

a la

vena cava inferior; este hecho justifica las importantes variaciones

anatmicas existentes. La ms frecuente es que las dos venas ilacas
comunes asciendan por el abdomen en forma de una vena cava par y
que la vena del lado izquierdo se cruce hacia la derecha a nivel
la vena renal izquierda. Tambin

de

se han descrito otras variaciones,

que se valoran con mayor facilidad con una TC con contraste que con la
ecografa, pero que pueden plantear dudas en un estudio ecogrfico si
no se reconocen.
TCNICA

La vena cava inferior puede explorarse con las tcnicas descritas para
la aorta abdominal. Sin embargo, en decbito supino

se estrecha

la

luz del vaso en el plano anteroposterior y puede resultar difcil definirla.

En estos casos,

la vena puede localizarse mejor barriendo

plano Doppler color transversal

en el

y empleando la aorta corno gua, as

corno elevando las piernas para aumentar el flujo y el calibre de la

vena, y con ello

su visibilidad. El calibre de la vena cava de- pende

del estado de hidratacin del paciente. ya que si la hidratacin es

buena estar distendida mientras que si

hay deshidratacin

se

colapsar y ser ms difcil verla. Si se aplica una presin excesiva con

el transductor para desplazar el gas intestinal. Tambin se comprimir
la cava y dificultar su visualizacin, por lo que hay que evitarlo.
HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
El flujo de la vena cava inferior es lento y varia con la respiracin y las
pulsaciones cardacas.
El diafragma desciende durante la inspiracin, lo que provoca una
presin negativa en el trax

y mayor presin

en el abdomen, de

manera que la sangre fluye desde el abdomen hacia el trax. Adems,

existe una periodicidad propia derivada de la actividad cardaca, visible
sobre todo en la parte superior del abdomen. La prominencia de la onda
de la cava depende del grado de hidratacin del paciente, ya que en los
deshidratados la luz es estrecha y casi no se puede visualizar en la
parte distal a las venas renales, mientras que en los sobrehidratados la
luz se dilata

y es posible detectar la periodicidad

cardaca hasta las

venas ilacas.
Una de las indicaciones ms importantes para el estudio especfico
de la vena cava inferior es valorar
trombosis
se ha

venosa profunda del

extendido

hasta Ja cava.

si un trombo originado en una

miembro inferior o de la pelvis
Un trombo

luz de la vena cava, e incluso expandirla,

reconoce

Ja lengua

puede

ocupar

la

pero a veces slo se

del trombo libre dentro de la luz, llegando

incluso a la aurcula derecha .

Los filtros

de la cava se colocan en los pacientes con riesgo de

embolia pulmonar por un trombo distal. Existen varios tipos, pero todos
se sitan en la parte media o inferior de la cava por debajo de las venas
renales. Cuando se reconoce una estructura metlica ecognica en la
luz de la vena cava inferior por encima de las venas renales, se
puede sospechar migracin del filtro.
Existe un cierto riesgo de que el trombo se extienda ms all del filtro o
se produzca sobre este ltimo. El Doppler color es un mtodo rpido y
fcil para determinar la permeabilidad de la cava alrededor y por encima
del filtro. Se pueden reconocer los elementos metlicos del filtro dentro
de la luz de la cava y el Doppler color o potenciado permiten detectar el
flujo ms all del mismo.

Los carcinomas renales y los hepatocarcinomas tienen tendencia a

infiltrar las venas, formando trombos tumorales que llegan a la cava a
travs de las venas
afectacin

renales o hepticas. Es posible determinar

del drenaje

venoso del hgado o el rin mediante

la
los

cambios en la periodicidad respiratoria y cardaca de la onda. Algunos

tumores retroperitoneales

pueden comprimir o invadir directamente

la vena cava inferior, dificultando el retorno venoso desde la parte distal

del abdomen y las piernas. Aunque los segmentos distales de la cava
inferior y las venas ilacas

suelen

ser permeables, se dilatan con

frecuencia y el flujo se dificulta, e incluso se invierte, con un perfil plano

y sin respuesta de Valsalva normal, despus del trasplante heptico
hay que valorar la vena cava para asegurarse de que el flujo

es

satisfactorio. Su aspecto depender de la tcnica realizada. En el

pasado, el segmento de cava del donante unido al hgado sustitua
a la cava del paciente, que se resecaba con el rgano enfermo. En la
actualidad, muchos cirujanos emplean la tcnica piggyback, dejando la
cava nativa en su posicin y anastomosando con ella el extremo
proximal

de la cava del donante, cosiendo el extremo distal de la

misma, lo que provoca un aspecto posquirrgico que puede inducir a

error si no se reconoce, ya que parece que hay dos cavas en el hgado

trasplantado.
Otro posible

problema posquirrgico en Ja cava tras el trasplante

es la compresin

por el aumento

tambin se puede distorsionar

de tamao del hgado; la cava

corno consecuencia de una torsin

relativa de Ja misma al ajustar el hgado del donante al abdomen del

receptor. A largo plazo, los puntos de la anastomosis pueden
estenosarse.
Las masas retroperitoneales y abdominales pueden comprimir y ocluir
la vena cava inferior. Situacin que se valora con facilidad mediante el
Doppler color, que muestra la entrada de la cava en la

masa, con

el

consiguiente estrechamiento u oclusin de la misma y la ausencia de

flujo. Tambin pueden producirse bandas congnitas, sobre todo en el
tercio

proximal de la cava, que determinan un cierto grado de

estrechamiento de la misma y pueden predisponer a la

trombosis

venosa heptica.
Son pocas las fstulas de la cava que se producen de forma espontnea,
sobre todo secundarias a aneurismas articos, pero suelen crearse
quirrgicamente, por ejemplo

las derivaciones portocava. El Doppler

color muestra un soplo tisular visible en los casos fstulas aortocavas

con flujo pulstil en la cava proximal a la fstula; en ocasiones, es difcil
reconocer la fistula. Las derivaciones portocavas quirrgicas suelen ser
latero laterales en la parte superior del abdomen, al nivel en el que la
porta proximal pasa cerca y por delante de la cava.
Puede visualizarse un soplo tisular y el reconocimiento de la derivacin
se puede facilitar empleando el hgado a modo de ventana en el punto
de anastomosis y girando al paciente hacia la izquierda.

ANATOMIA VASCULAR Y PERFILES DE FLUJO NORMALES

VENA PORTA
La vena porta suele aportar el 70% del volumen de sangre heptica. Esta
sangre relativamente desoxigenada llega al hgado tras irrigar el intestino y el
bazo. Es rica en nutrientes despus de la ingesta y llega al hgado para
procesarse en las clulas sinusoides hepticos. La vena porta se forma por la
confluencia de la vena esplnica y la mesentrica superior, y se acompaa de
la arteria heptica y el conducto coldoco, formando la triada portal, que tie
unos mrgenes ecognicos cuando entra al hgado debido a la extensin para
portal de la capsula glisson y la presencia de algo de grasa perivascular. En el
interior del hgado, estos vasos se ramifican de forma progresiva para irrigar los
distintos segmentos; no suelen producirse variaciones anatmicas en la vena
porta. El sistema couinaud de anatoma segmentaria heptica lo divide
verticalmente en

funcin de los planos de

las venas hepticas y

horizontalmente segn los planos de las venas porta derecha e izquierda.

Las ramas segmentarias de la vena porta entran en el centro de los segmentos
de Couinaud, cuyo aspecto ecogrfico fue descrito por LAFORTUNE Y COLS.
El perfil del flujo tpico de la vena porta muestra una velocidad relativamente
constante de unos 18cm ms y menos 5cm hacia el hgado.
La velocidad del flujo es uniforme por que las pulsaciones cardiacas se ven
atenuadas por los capilares del intestino en un extremo del sistema porta y por
los sinusoides hepticos en el otro.
El trazado espectral de la porta muestra una ligera fasicidad por la respiracin
del paciente y tambin se puede observar una ligera periodicidad, debido a la
pulsacin retrograda transmitida desde el corazn derecho a travs de la
ventana heptica o por el flujo de entrada de sangre durante la sstole en la
arteria heptica. Dado que esta breve presin transitoria sobre el hgado
aumenta la resistencia al flujo de entrada en la vena porta, se produce un
retraso momentneo en el flujo antergrado en la misma.

VENAS HEPATICAS
Las venas hepticas son estructuras tubulares relativamente rectas, anecoicos,
que convergen con la VCI a un centmetro debajo de su entrada en la aurcula
derecha. Las paredes de las venas hepticas son relativamente hipoecoicas, lo
que permite diferenciarlas de las venas porta en la triada portal ms
ecognicas. Las venas hepticas no tienen vlvulas.
En la mayora de los pacientes, las venas hepticas derecha, izquierda y media
entran en la VCI, adoptando una forma de pata de gallo cuando se visualiza
en plano transversal.
Las venas hepticas media e izquierda pueden entrar en la superficie
anterolateral izquierda de la VCI formando un tronco comn. El 30% de los
individuos tienen venas hepticas adicionales, que pueden reconocerse con el
Doppler color; puede verse una vena segmentaria derecha anterior y superior
que drena en la vena heptica media; las venas hepticas derecha o izquierda,
y una vena heptica accesoria derecha de gran tamao entra en la VCI varios
centmetros de por debajo de la unin de las tres venas hepticas principales
en el 6-10% de las personas.
El drenaje venoso de la porcin central del parnquima heptico, incluido el
lbulo caudado, se produce directamente a la VCI y no puede verse con
Doppler color en un paciente normal.
Esta va de drenaje especial es la responsable del comportamiento nico del
lbulo caudado en las hepatopatas y del patrn de contraste que se observa
en la TC con contraste de los pacientes con trombosis de la vena heptica.

ONDA DE LA VENA HEPATICA

La onda normal de la vena heptica es trifsica como resultado de la
transmisin de la actividad cardiaca y recuerda a la de la vena yugular, de la
que se han obtenido los trminos que se aplican a la forma de la onda de la
vena heptica. La mayora de las venas hepticas muestran las venas
hepticas con flujo dirigido hacia el corazn alejndose del transductor, lo que

se registra como onda por debajo del nivel basal, y el flujo propulsado hacia el
hgado durante la sstole auricular se registra como una onda por encima del
nivel basal. Estas direcciones del flujo suelen describirse como antergrada
(hacia el corazn) y retrograda (que se aleja del corazn).

1. la caracterstica mas definitoria es la onda A retrograda, consecuencia

de la contraccin de la aurcula derecha y que coincide con la onda P del
ECG. Dado que entre la aurcula derecha y la VCI no existe una vlvula,
se produce un flujo retrogrado por la VCI hacia las venas hepticas, con
una velocidad media de 18 cm.
2.

al final de la contraccin de la aurcula derecha, el flujo se dirige en

direccin antergrada al relajarse la aurcula. Sin embargo, durante la
sstole del ventrculo derecho la vlvula tricspide se cierra de golpe y se
abomba hacia la aurcula derecha, lo que genera su propia onda de
presin, la onda C, que se percibe como una pausa breve en un pulso
antergrado lentamente creciente. Esta onda coincide con el inicio de la
sstole ventricular inmediatamente despus del complejo QRS del ECG.

3. la aurcula derecha sigue dilatndose y el flujo antergrado llega a ser

de alta velocidad (30cm). Cuando casi se ha llenado la aurcula, el flujo
antergrado se ralentiza. Esta transicin, conocida como onda S, se
produce durante la sstole ventricular a 0.15 s del complejo QRS.
4. al final del llenado aurcula, la velocidad antergrada disminuye y puede
llegar a invertirse durante un corto periodo de tiempo; este fenmeno se
denomina onda V y su velocidad media es de unos -1,1 cm. Se produce
inmediatamente despus de la onda T del ECG.
5. cuando empieza la distole del ventrculo derecho, se abre la vlvula
tricspide y aumenta el flujo antergrado hacia las venas hepticas, al
irse llenado la aurcula y el ventrculo derechos. La velocidad media es
unos 22 cm y esta fase se denomina onda D. las cmaras cardiacas
derechas llegan a llenarse de forma pasiva y el flujo antergrado
empieza a endentecerse, producindose de nuevo la onda A cuando
empieza a contraerse la aurcula al iniciarse otro ciclo cardiaco.

Estas ondas se reconocen en las venas hepticas y en la parte superior de

la VCI en la inmensa mayora de los pacientes, pero no todos tienen el
mismo grado de periodicidad en las venas hepticas. El porcentaje de
pacientes que muestran una onda C definida es relativamente escaso y el
grado de inversin del flujo en las ondas A y V depende del estado cardiaco
del paciente, de su hidratacin, de su frecuencia cardiaca y de la distancia
desde el punto de estudio Doppler al corazn. En un estudio poblacional
con voluntarios sanos, se obtuvo una incidencia del 9% de perfil de flujo
aplanado en la vena heptica.
Dado que el corazn est situado en el interior del trax, los cambios de
presin producidos por la respiracin modifican el perfil de flujo de la vena
heptica. Cuando el paciente espira con fuerza o hace fuerza con la glotis
cerrada, se produce un aumento de la presin intratoracica, que se opone al
flujo antergrado y hace que las ondas S y D sean menos prominentes, al
tiempo que las ondas A y V se hacen ms pronunciadas por el aumento del
componente inverso del flujo. Por el contrario, durante la inspiracin forzada
aumenta la presin intratoracica negativa, de forma que las ondas S y D se
hacen ms prominentes, y las ondas A y V menos, llegando a desaparecer
el flujo inverso.

VALORACION DE LA ENFERMEDAD
VENA PORTA
HIPERTENSION PORTAL

En las hepatopatas, los sinusoides se destruyen, lesionan o se sustituyen.

Al disminuir el volumen de hgado normofuncionante, aumenta la resistencia
al flujo venoso portal, se dilata la porta y disminuye el flujo portal, llegando a
invertirse. Se produce una elevacin de la presin en la vena porta, 5-10
mm Hg por encima de lo normal, lo que provoca la hipertensin portal.

Se ha recomendado utilizar el ndice congestivo para realizar el diagnostico

de hipertensin portal. Este ndice es el cociente entre la superficie
transversal de la vena porta y la velocidad de flujo media en la porta, que
tiene en cuenta la dilatacin de la vena porta y la menos velocidad de flujo,
los dos cambios fisiolgicos que se asocian con la hipertensin portal. En
los sujetos normales, este cociente es inferior a 0.7.
Al agravarse la hepatopata, la periodicidad de la vena porta se hace ms
pronunciada, aumentando progresivamente los componentes de flujo
invertido, coincidiendo con la sstole de la arteria heptica. En las
hepatopatas terminales, el flujo hematfago es continuo, con una marcada
periodicidad. La sangre que llega al hgado por la arteria heptica suele
atravesar los sinusoides hasta la vena heptica, pero al irse produciendo
cambios cicatrzales en el hgado, la vena porta se convierte en la va de
menor resistencia al flujo arterial, de forma que la sangre arterial e deriva
hacia la misma a travs de los vasa vasorum o por una derivacin
arteriovenosas directa a nivel de los sinusoides. De este modo, el flujo
hematfago que sale del hgado a travs de la porta contiene sangre arterial
derivada desde la arteria heptica.

Puede reconocerse una periodicidad marcada en la vena porta, que no

coincide con la sstole de la arteria heptica y que suele relacionarse con
alguna cardiopata, por ejemplo disfuncin del ventrculo derecho o
insuficiencia tricspide. Se produce por un importante componente de flujo
inverso en las venas hepticas, en forma de onda A en can u onda S
invertida.

VARICES
Al progresar la hipertensin portal y aumentar la presin a 15-20 mm HG,
se produce la suficiente presin como para que se desarrollen varices.
Estas vas colaterales derivan la sangre desde la circulacin portal a la
sistmica. Los canales ms frecuentes son la arteria gstrica

corta

izquierda y las venas coronarias, las venas paraumbilicales recanalizadas y

las anastomosis esplenorrenales mesentricas. Otras vas menos tpicas
son las venas pericolecsticas, iliolumbares, gonadales, hemorroidales y
retrostesternales ascendentes. En realidad, casi cualquier vena del
abdomen podra servir como colateral para la circulacin sistmica e
incorporarse a una derivacin compleja.
Las varices de la gstrica corta se localizan entre el bazo y la curvatura
mayor gstrica y se visualizan mejor desde el flanco izquierdo mediante la
ventana esplnica ampliada .Las varices de la gstrica izquierda o de la
vena coronaria se localizan entre la vena porta o esplnica y la curvadura
menor gstrica, y se visualizan mejor desde el lbulo izquierdo

del

hgado izquierdo del hgado .Ambos grupos de varices se unen a nivel de

la unin gastroesofgica, desde la cual la sangre asciende

por las

varices esofgicas hasta comunicarse con la vena cigos y la circulacin

sistmica.

Dado el riesgo de muerte por sangrado espontneo de las

varices, se han
quirrgicos

desarrollado

o percutneos

numerosos

mtodos

endoscpicos,

para que la sangre no pase por ellas", a nivel

intrauterino, la sangre oxigenada pasa desde la placenta a la vena porta

izquierda a travs de la vena umbilical y por el conducto venoso hacia la

mento, que llevan la

la
port
esta
va Y la vena desde
umbilical
quedala
representada
por el ligamento redondo
izquierda
por
regin
anteri
hast
sangre
vena a
en el ligamento falciforme. En la hipertensin portal puede producirse una
abdominal
or
a
dilatacin de las venas paraumbilicales de este ligacpicos, quirrgicos
VCI y la aurcula derecha. Despus del parto se produce la involucin de

o percutneos

para que la sangre no pase por ellas", a nivel intrauterino,

la sangre oxigenada pasa desde la placenta a la vena porta izquierda a

travs de la vena umbilical y por el conducto venoso hacia la VCI y la
aurcula derecha. Despus del parto se produce la involucin de esta va
Y la vena umbilical queda representada por el ligamento redondo en el
ligamento falciforme en la hipertensin

portal puede producirse

dilatacin de las venas paraumbilicales de este

una

ligamento, que llevan la

sangre desde la vena porta izquierdo por la regin abdominal anterior hasta
la zona umbilical. Desde el ombligo la sangre puede pasar por las venas
epigstricas superior o inferior o por las venas subcutneas de la pared

abdominal anterior; para llegar al sistema venoso sistmico. Dado que las
varices epigstricas inferiores se localizan profundas a los msculos
rectos. no se notan en la exploracin fsica, aunque se reconocen con
facilidad con Doppler color. Los pacientes diagnosticados de hipertensin
por tal que desarrollen una hernia umbilical deben ser estudiados con
tcnicas de imagen antes de la ciruga, ya que la hernia puede contener una
variz dilatada en vez de intestino.
Las colaterales esplenorrenales-mesentricas son tpicamente grandes y
tortuosas. Se reconocen en el flanco izquierdo entre el hilio esplnico y
la vena renal izquierda .En ocasiones, esta va se comunica
de las venas mesentricas

a travs

con la vena gonadal en la pelvis y despus

con la vena renal y la circulacin sistmica.

Las varices pericolecsticas pueden producirse en la pared de la vescula
biliar y acompaarse de trombosis
puede mostrar
vesicular,
Aschoff

estructuras

de

qusticas

que no deben con- fundirse

de la colecistitis hiperplsica,

la vena

porta.

La ecografa

o tubulares dentro de la pared

con los senos

de Rokitansky-

algo que es fcil con Doppler

color, ya que se reconoce el flujo dentro de los vasos: el trazado espectral

corresponde al del flujo venoso portal (fig. 7.24). A partir de la vescula
biliar. las colaterales subhepticas se comunican con la pared abdominal
y las venas sub- costales.

Las colaterales

hemorroidales

no suelen

estudiarse con Doppler.

TROMBOSIS DE LA VENA PORTA

Debe sospecharse cuando no se detecta seal Doppler en la vena
porta y puede relacionarse con un cogulo de sangre o con invasin
tumoral. Sin embargo el explorador debe revisar antes las especificaciones
del sistema y reevaluar la ganancia y la filtracin. Si a pesar de su ajuste
se sigue sin detectar flujo. hay que pedir al paciente que realice una
maniobra

de Valsalva,

aurcula derecha,

que aumenta

transmitiendo

la presin

esta presin

intratorcica y de la

hacia la VCI, las venas

hepticas y despus al parnquima heptico. Este aumento de la presin

determina una resistencia an mayor al flujo de entrada portal y puede
convertir

la estasis portal en un flujo hepatfugo. Tambin se puede

plantear el empleo de agentes de contraste ecogrfico intravenosos para

aumentar la percepcin de un flujo muy lento.
La trombosis inicial de la vena porta

se visualiza con dificultad con

ecografa, ya que los cogulos recientes son muy hipoecoicos. Al madurar

el

cogulo, aumenta su ecogenicidad y se retrae lo que permite la

recanalizacin parcial de la vena porta. Los pacientes con trombosis de la

vea porta de larga evolucin
Pueden desarrollar un flujo colateral hacia el hgado a travs de una red de
venas

en forma

de

entramado, lo que se denomina transformacin

cavernosa de la vena porta o cavernoma. Las imgenes con escalas de

grises no suelen visualizar estos vasos dado su pequeo calibre, pero el
Doppler color muestra una red de numerosas venas pequeas serpiginosas
que suelen representar una gran zona del hilio heptico. El Doppler
espectral muestra flujo portal en las ramas cavernoma.
INVASIN NEOPLSICA
El carcinoma hepatocelular tiene tendencia a invadir las venas porta y
hepticas. La invasin vascular

por tumor lo convierte en un estadio IV

irresecable. La afectacin portal por tumor puede la afectacin portal por un

tumor puede aumentar la superficie de corte del vaso y reducir el flujo
portal. La irrigacin del tumor se origina en la arteria heptica y el Doppler
espectral del trombo muestra una onda arterial, que suele proyectarse en
sentido hepatfugo, irrigando al tumor cuando crece fuera del hgado. Un
trombo no tumoral no muestra esta imagen Doppler, lo que permite
diferenciar ambos tipos de trombo y confirmar

el diagnstico de

hepatocarcinoma en estadio IV con invasin vascular.

ANEURISMA DE LA VENA PORTA
Se han descrito aneurismas de la vena porta, pero son muy frecuentes. La
vena puede alcanzar un dimetro de 3 cm o superior .El Doppler espectral

permite confirmar la onda venosa y descartar un aneurisma de la arteria

heptica, cuya incidencia de complicaciones por rotura es muy superior.
GAS EN LA VENA PORTA
El gas aparece en la vena porta y en sus ramas en distintos trastornos
digestivos, como las sepsis, la obstruccin con distensin, la enterocolitis
necrotizante, los infartos o las lceras. En la vena porta pueden observarse
numerosos focos hiperecoicos, que fluyen hacia el hgado. Dado que estas
burbujas se mueven

con bastante rapidez, su percepcin mejora al

aumentar la resolucin temporal del escner, limitando el campo de

visualizacin a la zona de la vena porta y reduciendo o apagando la opcin
de promediado de imgenes. El trazado Doppler espectral muestra espigas
bidireccionales afiladas superpuestas sobre el trazado Doppler de la vena
porta. Estas espigas no indican un flujo de mayor velocidad en la burbuja ,
sino que

corresponden a un artefacto derivado de que el sistema se

programa para mostrar la desviacin Doppler de los hemates, lo que

determina que los ecos intensos de las burbujas se registen como espigas
de ruidos en el trazado.

VENAS HEPTICAS
OBSTRUCCIN AL FLUJO DE SALIDA VENOSO HEPTICO (OFSVH)
El trmino sndrome de Budd-Chiari suele utilizarse para la trombosis
de la vena heptica. Sin embargo, Budd-Chiari corresponde a la dis
funcin heptica por cualquier proceso que comprometa el flujo de
salida venoso, ya sea trombtico o no. Ludwig y cols. han recomendado
utilizar el trmino obstruccin

al flujo de salida venoso heptico

(OFSVH) en vez de sndrome de Budd-Chiari'", trmino que es adecuado

porque

el Doppler

color y espectral

permiten identificar

causas no trombticas de OFSVH y diferenciarlas

numerosas

de la trombosis de

la vena heptica. La presentacin clnica de esta obstruccin vara en

funcin

de la rapidez

de desarrollo

y del grado de obstruccin.

El

50% de los afectados debutan con dolor en el CSD y hepatomegalia.

Casi

todos los pacientes

desarrollan

ascitis

leve. Los pacientes con una obstruccin

pueden desarrollar cirrosis
progresa

y muy pocos ictericia

crnica parcial

e hipertensin portal.

Si

la obstruccin

hasta una obstruccin completa, se producirn shock. coma

heptico e incluso la muerte.

Las caractersticas
intraluminal
difusa

ecogrficas

de la OFSVH incluyen

un

material

ecognico (trombo o tumor), estrechamiento y compresin

de las venas por la

compromiso

vascular

incluyen ausencia

tumefaccin heptica

di- fusa

el

focal por una masa. Los hallazgos con Doppler

de flujo en la vena heptica o alteraciones

locales

del flujo por obstruccin parcial focal. Adems, las porciones centrales
de las venas hepticas (alejadas

de la VCI)

muestran un flujo continuo de baja velocidad.

que siguen permeables

en vez del flujo normal

con periodicidad. Por ltimo la congestin heptica por OFSVH tambin

produce
reduccin

alteraciones

en el

flujo

de

la vena

del flujo hepatpeto, bidireccional

porta,

por ejemplo.

o hepatfugo (invertido).

Es difcil diagnosticar una trombosis completa con ecografa, ya que la

ecogenicidad del cogulo suele parecerse a la del hgado adyacente. La
identificacin

de la ausencia de flujo mediante

diagnstico de exclusin,

Doppler constituye

de modo que resulta difcil concluir con certeza

absoluta que la causa es un trombo. En ocasiones. la trombosis

afecta a una o dos venas hepticas,
nica del

flujo desde el

un

lbulo

slo

lo que determina una derivacin

heptico afectado a otro a travs de

colaterales de la vena heptica.

Puede observarse una OFSVH en tres tipos de patologas:

trombosis de

la vena heptica; compromiso focal del drenaje de la vena heptica no

trombtico

(estenosis, anillo o neoplasia), o una menor distensibilidad

del parnquima heptico (hepatitis, cirrosis. rechazo del trasplante).

La trombosis

ele la vena heptica

afecta sobre todo a los pacientes

con trastornos por hipercoagulacin,

y el consumo de anticonceptivos

orales aumenta el riesgo en dos veces y media. Las lesiones de la vena

heptica y la flebitis tambin pueden asociarse con trombosis, pero en
las 2/3 partes de los casos se ignora la causa (idiopticos), El lbulo
caudado tiene un drenaje independiente en la VCI. que suele respetarse
en los casos de trombosis lo que se traduce en un aumento de su tamao
y un contraste normal en la TC con contraste. En ocasiones, la trombosis
slo afecta a una o dos venas hepticas. determinando la derivacin del
flujo desde el lbulo afectado al sano a travs de las colaterales venosas
hepticas .Una masa localizada estratgicamente (benigna o maligna) se
puede expandir y presionar

sobre los orificios de las venas hepticas.

alterando el drenaje venoso.

El carcinoma renal puede extenderse a la vena renal y a la VCI en el 5% de
los casos, alcanzando con menor frecuencia la aurcula derecha y
comprometiendo los orificios de la vea heptica, con el consiguiente
aumento de las enzimas hepticas. Las metstasis hepticas de un
carcinoma renal siguen conservando su tendencia a invadir los vasos.
La obstruccin membranosa (anillo fibroso) de la VCI se considera como
una de las causas de OFSVH en Sudfrica y Asia. Es posible que su
etiologa sea adquirida, ya que en la hepatitis B crnica es frecuente en
estos

casos

hasta

el

50%

de

los

afectados

desarrollan

un

hepatocarcinoma. Existen algunas evidencias que sugieren un origen

congnito. La obstruccin suele producirse a nivel o por encima de los
orificios de la vena heptica, lo que se traduce en la amortiguacin de los
cambios de la presin cardiaca en la VCI y las venas hepticas, y el
aplanamiento de la onda Doppler. La obstruccin puede llegar a producir
trombosis de la vena heptica.
Las hepatopatas

parenquimatosas difusas reducen la distensibilidad

heptica y pueden afectar con facilidad al drenaje venoso por ser un

sistema de baja presin (igual que en la aurcula derecha,-2 a + 7mm Hg).
El edema y la inflamacin aguda , asi como la fibrosis asociada con las
hepatopatas crnicas, comprometen las venas hepticas , produciendo una

OFSVH relativa. Puede percibirse un cierto grado de periodicidad en las

proximidades de la unin de las venas hepticas con la VCI, pero sta se
atena rpidamente cuando el volumen de muestra se aleja del corazn.
ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA HEPTICA
Los pacientes con trasplante de mdula sea toxicidad por alcaloides , o
tras la quimioterapia o la radioterapia , pueden desarrollar oclusin no
trombtica de las venas hepticas de pequeo calibre. La obstruccin de las
vnulas hepticas terminales por tejido conjuntivo y colgeno cursa con
ictericia, hepatomegalia, dolor, ascitis y alteraciones de la funcin heptica,
que se acompaan de una coagulopata que impide realizar una biopsia
para el diagnstico. El Doppler espectral de las venas hepticas suele
mostrar un perfil de flujo normal , pero el flujo por la porta aparece reducido
y puede llegar a invertirse . El flujo de la arteria heptica tiene una mayor
resistencia.
AUMENTO O ALTERACIONES DE LA PERIODICIDAD DE LA VENA
HEPTICA
En el trazado Doppler espectral de la vena heptica

cerca del corazn

se reconoce un pequeo componente de flujo retrgrado por encima de la

basal, la onda A su valor es pequeo si se compara con los componentes
antergrados por debajo de la basal, las ondas S y D. El cociente entre
el flujo antergrado y retrgrado disminuye durante la inspiracin ( se
reduce la presin intratorcica) o cuando el volumen de muestra Doppler se
aleja del corazn. Un flujo retrgrado importante y mantenido siempre es
patolgico y hay que descartar una cardiopata o una neumopata. En
muchos. En muchas cardiopatas se puede alterar la onda trifsica de la
vena heptica, sobre todo en las miocardiopatas, la pericarditis constrictiva
y el taponamiento cardaco, las valvulopatas tricspide o pulmonar , la
disociacin auriculoventricular , la fibrilacin auricular y la disfuncin del
ventrculo derecho. La onda de la vena heptica tambin se altera en la
hipertensin pulmonar y en la embolia pulmonar masiva.

Se han descrito patrones especficos de la velocidad de la vena heptica

en

la miocardiopata restrictiva la constriccin pericrdica el taponamiento

cardiaco. Los pacientes con miocardiopata restrictiva a presentan un aumento

muy importante de la amplitud de la onda D. como reflejo del aumento de
la presin en la aurcula derecha y del rpido

llenado al principio

de la

distole. que caracterizan este proceso. En la constriccin pericrdica y el

taponamiento cardaco se observa una inversin de la onda A ,producida por
las alteraciones

en

la fase final

derecho. Esta inversin

aumento

de

la presin

del llenado diastlico

del

ventrculo

es ms notable en inspiracin forzada debido al

intratorcica, que se transmite al pericardio. La

insuficiencia tricspide determina que un volumen muy importante de sangre

regrese a la aurcula a travs de la vlvula tricspide insuficiente o patolgica
En los casos leves, el perfil de flujo de la vena heptica se caracteriza por
atenuacin de la onda S, con un aumento relativo de la amplitud de la onda V,
mientras que en los casos graves se llega a invertir

la onda S y se fusionan

las ondas S y V, dado que durante la distole auricular no se produce un

flujo antergrado para llenar la aurcula,
ventricular sistlica

sino que la

importante

presin

determina que la sangre regrese hacia la ver y las

venas hepticas.
En la disociacin auriculoventricular, la actividad electromecnica auricular
y ventricular se produce de forma independiente.
la contraccin auricular frente a una vlvula

En el bloqueo completo,

tricspide

determinar una onda A muy marcada y a nivel

cerrada puede

clnico

se describe

aumento de las pulsaciones en la vena yugular como ondas A en can.

Este fenmeno tambin se produce en los pacientes con latidos ectpicos
prematuros ventriculares tras la contraccin auricular.
En las arritmias auriculares la onda A muestra una relacin variable con la
onda S por la contraccin

auricular prematura o un intervalo PR variable,

como se observa en los bloqueos de tipo Mobitz l.

En el flter auricular

pueden observarse mltiples ondas A de pequea amplitud. La ausencia de

actividad auricular organizada en la

fibrilacin

auricular hace que

desaparezcan las ondas A en el registro de la vena heptica.

En los pacientes con disfuncin ventricular

derecha moderada o grave, los perfiles de flujo de la vena heptica pueden
ser de tres tipos distintos.
posible disfuncin

La primera indicacin

con Doppler de una

del ventrculo derecho es la acentuacin

de la onda A

auricular debido a la menor distensibilidad del ventrculo derecho, incapaz

de acoger todo el volumen que sale de la aurcula derecha. El progresivo
deterioro de la funcin
sistlico

ventricular derecha determina un flujo antergrado

atenuado (onda S) debido al menor descenso de la base del

ventrculo derecho. Se produce asimismo un aumento del flujo antergrado al

principio de las distole (onda D), Debido al mayor llenado del

ventrculo

derecho en la fase inicial de la distole, y una mayor amplitud de la onda A. En

los pacientes con disfuncin grave del ventrculo derecho suele observarse
tambin insuficiencia de la tricspide, que determina la inversin de la onda S,
cuya amplitud vara en funcin del grado de disminucin de la distensibilidad de
la aurcula derecha, de la funcin sistlica del ventrculo derecho o de a
insuficiencia tricuspdea. El cambio en la amplitud de la onda indica menor
distensibilidad del ventrculo derecho o aumento de la inotropa de la aurcula
derecha.
FLUJO ARTERIALIZADO EN LA VENA HEPTICA
La deteccin de una onda arterial en la vena heptica es muy poco frecuente y
puede asociarse con una fstula entre la arteria y la vena hepticas tras una
biopsia o ciruga. En ocasiones, se produce una erosin de un aneurisma de la
arteria heptica haca la vena heptica, que determina pulsaciones arteriales en
la misma.
LESIONES HEPTICAS FOCALES: MALIGNAS
CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOCARCINOMA)
El hepatocarcinoma es la forma de tumor primario maligno ms frecuente en el
hgado y suele afectar a pacientes con alguna hepatopata de base, como una
infeccin por virus de la hepatitis B y, con menor frecuencia,

una cirrosis

alcohlica. La ecografa es una tcnica relativamente mala para diagnosticar

este trastorno, con una sensibilidad de solo el 50% para los hgados cirrticos,

ya que la cirrosis altera la textura ecogrfica del parnquima heptico y el

tumor puede mostrar aspectos muy diferentes.
El hepatocarcinoma suele ser una lesin hipervascular y varios autores han
aconsejado utilizar el Doppler espectral y color para facilitar su diagnstico. En
el tumor suele reconocerse una neovascularizacion significativa, que reduce la
resistencia

e impedancia vascular .En el tumor tambin

se producen

derivaciones arterioportales. La forma de la onda Doppler tpica de este tumor

muestra un aumento del flujo diastlico con un perfil de flujo de baja resistencia
Se ha descrito que el flujo en cesta dentro de la lesin con Doppler color es
caracterstico del hepatocarcinoma y su aspecto deriva
dela ramificacin interna de los vasos dentro del tumor combinado con la red
de vasos que lo rodea; sin embargo, este tipo de imagen tambin se ha
descrito en otros trastornos .En la arteria heptica principal se reconoce un
flujo de bajo IR y alta velocidad. con una desviacin de frecuencia sistlica
de unos 3 m s-1,

aunque las metstasis

pueden mostrar cambios

hepticas

de otros tumores

parecidos a este nivel, sobre todo si

el tumor

primario era muy vascularizado.

Algunos autores han planteado la utilidad de las alteraciones del flujo portal
perifrico para diferenciar las lesiones benignas de las malignas. El Doppler
color y espectral permite distinguir el flujo hepatfugo en las proximidades
del hepatocarcinoma o de las metstasis. Sin embargo, Miller y Cols han
demostrado

que este

tipo de flujo tambin se produce cerca de los

hemangiomas ms grandes, de los hematomas subcapsulares

y de otros

procesos benignos, lo que impide considerar este dato en el diagnstico

diferencial estndar basado en los hallazgos con la escala de grises.
La baja sensibilidad y especificidad reducen la especifidad reducen la utilidad
de la ecografa y el Doppler en el diagnstico del hepatocarcinoma. La TC
bifsica se considera por el momento corno la tcnica ms til para detectar
precozmente el tumor, ya que una lesin heptica que se refuerza durante la
fase arterial de inyeccin del contraste corresponde a un hepatocarcinoma,
salvo que se demuestre lo contrario.

EL RION

El rin es un rgano
cardiaco.

muy vascular, que recibe alrededor del 20% del gasto

Muchas de las patologas renales tienen un importante componente

vascular y algunas enfermedades sistmicas, corno la hipertensin, estn mediadas

por el sistema de control vascular

del aparato yuxtaglomerular. El rin parece un

campo frtil para el estudio Doppler, ya que cabe suponer que las enfermedades
renales y renovasculares produzcan cambios en el aporte vascular. en la circulacin
microvascular y en el retorno venoso.

ANATOMA Y TCNICA

La exploracin de las arterias renales exige conocer la anatoma vascular. Las

relaciones y las variaciones anatmicas y la anatoma de superficie. As como los
efectos de la geometra en la capacidad para detectar una seal Doppler. La arteria
renal derecha es una rama anterolateral de la aorta que se dirige hacia posterior y
lateral por debajo de la vena cava inferior, y por detrs de la vena renal ipsilateral
hacia el hilio renal. En la cara anterior se relaciona

sobre todo con el intestino:

duodeno, intestino delgado y colon transverso. A nivel del hilio, la arteria renal se
divide en dos ramas, anterior y posterior, que despus subdividen e arterias
interlobulillares y arqueadas, que emiten ramas estriadas hacia la corteza. En el lado
izquierdo. la arteria renal se origina en la cara posterolateral de la aorta y tiene un
trayecto hacia atrs, lateral e inferior. pasando por detrs de la tercera

y cuarta

porciones del duodeno y despus del colon transverso y descendente. Por tanto,
ambas arterias tienen un curso arqueado, paralelo al de la pared abdominal anterior.
A nivel geomtrico, esta relacin facilita la visualizacin,

pero dificulta el estudio

Doppler; adems. la visualizacin tambin se ve afectada por el intestino, que tapa

gran parte del trayecto de los vasos renales. Adems, el 40% de los pacientes no
se ajustan a esta sencilla distribucin anatmica, teniendo
accesorias

que

irrigan

uno

o ambos

riones

una o ms arterias

y que pueden

originarse

directamente en la aorta, adyacentes a la arteria renal principal, o en otro nivel de

la aorta abdominal

hasta las ilacas .La arteria polar es otra variante frecuente,

que suele originarse en la arteria renal principal e irriga el polo superior, o sobre
todo el inferior,

sin pasar por el hilio renal. Ninguna tcnica de imagen permite

superar las dificultades producidas por la geometra, el trayecto de los vasos y la

relacin con el intestino lleno de gas. Por tanto, cada arteria renal se debe explorar
con una tcnica flexible. Es difcil reconocer las variaciones anatmicas mediante
ecografa, pero cada vez se reconocen mejor las arterias suplementarias al mejorar la
resolucin de los equipos y la sensibilidad del Doppler color y potenciado.
Las venas renales son paralelas a las arterias
renales. La derecha es ms corta y se localiza anterior, medial y ceflica delante de
la arteria renal derecha es ms corta y se localiza anterior, medial y ceflica delante

de la arteria

renal derecha.

Suele

unirse

a la vena

cava

inferior

ceflicamente

a la arteria renal derecha, al nivel en que sta cruza por

debajo de la cava. En el lado izquierdo, la vena renal es medial y anterior, en

general

superior

a la arteria

renal

y pasa entre la aorta

mesentrica superior, de forma que puede quedar comprimida

y la arteria
por un

efecto cascanueces entre ambos vasos, lo que

Determina una dilatacin proximal de la vena sin importancia clnica. La vena
renal derecha no suele tener tributarias importantes, pero en el lado izquierdo
la vena renal suele recibir a las venas suprarrenales, lumbares y gonadales , de
las cuales la ecografa slo consigue visualizar la gonadal cuando entra en la
cara inferior de la vena cerca de la aorta. Se reconocen con frecuencia
mltiples venas renales (hasta en la tercera parte de la poblacin), destacando
una vena renal izquierda accesoria que atraviesa hacia el lado derecho por
detrs de la aorta: la vena retroartica.
TCNICA: COLOCACIN DEL PACIENTE
Y ORIENTACIN DEL ESCANEADO
La aorta se localiza con el paciente en decbito supino con un barrido
longitudinal a la izquierda de la lnea media. Se rota el transductor 90 y se
identifica la arteria mesentrica superior .La arteria renal derecha se reconoce
alrededor de 1 cm por debajo del origen de la arteria mesentrica superior en la
superficie anterolateral de la aorta. En ocasiones, se puede demostrar el origen

de la arteria renal izquierda en la superficie posterolateral o lateral de la aorta.

En este plano, suelen reconocer- se ambas venas renales y su entrada en la
vena cava inferior. Al mover el transductor ligeramente a la derecha de la lnea
media, se observa cmo la arteria renal derecha gira hacia atrs y lateral, y
en los pacientes delgados se `puede seguir la arteria y la vena renal hasta el
hilio, comprimiendo con el transductor en un ngulo ligeramente oblicuo. El
registro Doppler se obtiene mejor en el origen de la arteria, desplazando el
transductor ligeramente a la derecha de la lnea media y angulndolo hacia la
izquierda para reconocer el primer tramo corto de la arteria renal izquierda .Si
se invierte el ngulo unos 20 de la perpendicular hacia la derecha, es posible
obtener seales de la zona posterior y lateral de la arteria renal derecha.

A continuacin, se gira el paciente

realiza

hacia la posicin oblicua izquierda y se

un barrido posterior a la lnea medioaxilar derecha en el plano

longitudinal, angulndolo

hacia los vasos principales para identificar la aorta

y la vena cava inferior paralelas entre s .En este plano, la seccin atraviesa
las arterias renales derecha e izquierda y permite reconocer su origen .Si se
cambia al paciente a la posicin oblicua posterior derecha. puede visualizarse
la unin de las venas renales con la cava inferior. En este plano, es posible
realizar registros

Doppler de ambas arterias renales, aunque en algunos

pacientes con sobrepeso la seal de la arteria renal izquierda se recoge con

dificultad, ya sea por la profundidad o por las dificultades para la repeticin de
pulsos o por atenuacin del haz. El barrido desde el flanco derecho con
angulacin anterior del transductor permite alinear el plano ecogrfico con el
plano coronal del rin para estudiar los vasos en el hilio renal y dentro del
rin, que parecen irradiarse, a partir del hilio con el Doppler color.
El lbulo heptico

derecho

se comporta como una ventana no acstica

para la arteria renal de- recha. En el lado izquierdo, no existe ninguna

ventana de este tipo, lo que dificulta mucho la visualizacin
renal

izquierda desde el hllio,

aunque

se puede

de la arteria

favorecer mediante la

compresion o empleando un abordaje coronal al rion para seguir a la arteria

renal de forma retrgrada hacia su origen. Sin embargo, la experiencia del

autor sugiere que la arteria renal izquierda no suele visualizarse en su totalidad.

Su origen puede reconocerse en el plano transversal, realizando un barrido
desde un abordaje anterior con una ligera angulacin hacia la izquierda
o colocando al paciente en la posicin
se describi

oblicua posterior

anteriormente. El enfoque

coronal permite

parte ms distal de la arteria renal principal

tercio

medio de la arteria renal izquierda

pacientes delgados.

izquierda,

segn

demostrar

la

proximal al hilio, pero el

slo se visualiza

en los

Cuando el paciente se coloca en decbito supino,

se consigue demostrar

casi toda la vena renal izquierda, ya que se

localiza anterior y superior, y tiene un dimetro

mayor, lo que permite

emplear el lbulo heptico izquierdo como ventana acstica.

TROMBOSIS DE LA VENA RENAL
Se trata de un proceso poco frecuente en los adultos, que suele asociarse con
la extensin de un tumor renal ( v.ms adelante) En pocas ocasiones , la
comprensin extrnseca o las enfermedades hematolgicas determinan una
mayor tendencia a la trombosis y favorecen la de la vena renal. En los
lactantes, esta enfermedad puede ser consecuencia de la deshidratacin.

El Doppler color puede no identificar flujo en el parnquima renal o flujo en

fogonazo, ya que la seal de color slo se observa de forma transitoria,
relacin

en

con el pico sistlico. En ocasiones se reconoce un flujo hacia

delante y atrs, con seales azules y rojas alternantes dentro de las arterias
renales. El Doppler espectral confirma la ausencia de flujo diastlico o un
flujo invertido. Se cree que un componente diastlico de flujo arterial en
forma de W y la ausencia de flujo venoso con Doppler color caracterizan a la
trombosis de la vena renal, aunque otros procesos tambin pueden invertirel
flujo diastlico,

corno

la necrosis

tubular aguda y algunas

cardacas, por ejemplo la insuficiencia artica.

patologas

ESTUDIO DOPPLER DEL PENE

,
ANATOMIA DEL PENE
El pene contiene tres cuerpos longitudinales erctiles':"
cavernosos

se localizan

esponjoso nico el tercio

Los dos cuerpos

en los dos tercios dorsales pene y el cuerpo

ventral del mismo. Los cuerpos cavernosos

de cuerp
ls o
localiz
que producen
e a
los espacios

estn rodeados por la tnica albugnea, una gruesa fascia. El septo que
divide

a los cuerpos cavernosos contiene fenestraciones

mltiples

canales

anastomticos

interconectados

sinusoidales, lo que permite una comunicacin

entre

libre a travs de la lnea

media. Las arterias dorsales. las venas y los nervios se localizan en la zona
central del dorso del pene. superficiales

a la tnica albugnea y profundos

a la fascia de Buck. La uretra est dentro del cuerpo esponjoso.

ANATOMA VENOSA
El drenaje venoso del tejido erctil del pene (espacios sinusoidales) se debe
sobre todo a las venas emisarias (eferentes), que drenan el cuerpo cavernoso,
penetran por la tnica albugnea y se vacan en las venas circunflejas, estas
ltimas drenan a su vez en el sistema venoso dorsal profundo del pene. Las
venas emisarias pueden desembocar directamente en la vena dorsal superficial
drena la porcin distal de los cuerpos cavernoso, la piel y el glande . Las venas
dorsales profunda y superficial pueden visualizarse con Doppler color en la

de
le
n

lnea media del cuerpo del pene. Las porciones ms proximales de los cuerpos
cavernosos se drenan a travs de las venas cavernosas directamente en el
plexo perisprosttico

LA INSUFICIENCIA VENOSA
La insuficiencia

venosa. o fallo de los mecanismos venooclusivos, puede

ser la causa principal de la impotencia vasculognica en algunos pacientes.

Dado que el

goteo venoso primario es una causa de disfuncin erctil

potencialmente tratable, el estudio Doppler del sistema

venoso puede ser

til para identificar a los pacientes que necesitan ms estudios de naturaleza

invasiva':". Los pacientes con parmetros arteriales normales (velocidad
sistlica

>25 cm s-1)

goteo venoso".

pico

y erecciones dbiles pueden tener un cierto grado de

Sin embargo, cuando la velocidad de pico sistlica

es

inferior a este valor, el mecanismo venooclusivo no estar implicado por

completo y cabe esperar un flujo persistente al final de la distole.
Se ha demostrado correlacin entre la velocidad de flujo diastlico dentro de
las arterias cavernosas y la presencia de goteo venoso. Cuando la ereccin
es normal, el flujo diastlico en las arterias cavernosas a los 15-20 minutos de
la inyeccin debe ser mnimo o no producirse. Como ya se ha comentado,
el

flujo

diastlico debe reducirse e incluso desaparecer o invertirse en el

Doppler espectral durante la ereccin rgida, pero esa desaparicin o inversin

no se produce cuando existe disfuncin venooclusiva.
Un flujo diastlico importante y mantenido en las arterias cavernosas es muy
sugerente de goteo

venoso fuera del tejido corporal, incluso despus

de

alcanzarse la velocidad pico sistlico de velocidad normales y anormales ,

existen diversos criterios sobre que debe considerarse como una velocidad
diastlica anormal.

EL ESCROTO
La exploracin ecogrfica del escroto se empez a realizar a mediados de la
dcada de 1970 y en la actualidad ha superado a todas las tcnicas de imagen
debido a los avances en los transductores de alta frecuencia, la mayor
sensibilidad Doppler y el desarrollo del Doppler potenciado. La adicin de
informacin hemodinmica

a los datos de imagen suele reafirmar el

diagnstico e incluso permite confirmarlo. por tanto el estudio ecogrfico

detallado del escroto debe incluir Doppler color del testculo y el epiddimo.
ANATOMA TESTICULAR VENOSA
El flujo de salida venoso testicular suele producirse a travs del mediastino
hacia el plexo pampiniforne del epiddimo y el cordn espermtico Y a las
venas testiculares.

El plexo pampiniforme es una coleccin

de venas en

forma de red que rodea a la arteria testicular .Sirve como un mecanismo

para el intercambio

de calor, que evita el

calentamiento

de la

arteria

testicular, lo que permite mantener una temperatura baja ideal para la

espermatognesis. La vena testicular

izquierda

suele

drenar

en la

venarenal izquierda, mientras que la derecha suele hacerlo directamente

en la vena cava inferior. Estas venas tienen por lo general vlvulas para

evitar

el

flujo

retrgrado

de sangre

venosa

hacia el

escroto

y su

insuficiencia produce un varicocele.

VARICOCELE
La insuficiencia o la ausencia

de las vlvulas de las venas testiculares

produce estasis o flujo retrgrado, que determina

pampiniforme y produce la mayora
caracterstica de isquemia

la dilatacin del plexo

de los varicoceles.

La indicacin

es un testculo completamente avascular, Los

varicoceles afectan con mayor frecuencia al lacio izquierdo, lo que se explica

porque el

trayecto

de la vena gonadal

es ms largo

en ese lado y

porque drena directamente en la vena renal izquierda. Los varicoceles

tienen importancia

clnica porque se asocian con infertilidad.

La imagen ecogrfica

de un varicocele consiste

vasculares dilatados y tortuosos en el epiddimo

en una serie de canales

y el cordn espermtico.

El Doppler color muestra con gran exactitud los varicoceles, aunque dicho
reconocimiento mejora si se pide al paciente que realice una maniobra de
Valsalva o que se ponga de pie, ya que as aumenta la presin abdominal
y se produce

un flujo

inverso

hacia

el plexo

pampiniforme,

lo

que

incrementa la distensin. Al relajarse la maniobra de Valsalva, Ja direccin

del flujo se
plantearse

normaliza .Cuando
que se deba

se identifique

a la obstruccin

un varicocele,

hay que

por una masa retroperitoneal,

adems de a la insuficiencia o ausencia de las vlvulas, por lo que se debe

realizar una ecografa abdominal alta para descartar tal posibilidad.

LA PELVISFEMENINA

La ecografa ha adquirido un papel esencial en el estudio de la fisiologa y la

patologa

ginecolgica. La introduccin

de las sondas

vaginales

ha

ampliado las indicaciones en ginecologa hasta hacer de la ecografa una

tcnica indispensable para valorar la pelvis femenina. Sin embargo. siguen
existiendo limitaciones. La ecografa valora sobre todo la estructura y puede
demostrar cambios fisiolgicos mediante el estudio ecogrfico secuencial
para determinar cambios en el tamao y el aspecto de los folculos ovricos
a lo largo del tiempo: adems. tambin valora cambios en la perfusin del
tero del ovario en las distintas fases del ciclo menstrual. que reflejan
caractersticas
cambios

de la subfertilidad. Se han descrito asimismo importantes

vasculares

en

algunas

enfermedades;

por

ejemplo,

la

neovascularizacin es una caracterstica precoz y persistente del crecimiento

tumoral y, si las tcnicas Doppler consiguieran

demostrarla.

sera funda-

mental para diferenciar los tumores benignos de los malignos.

Las indicaciones

de la ecografa Doppler para la fisiologa y Ja patologa

plvica pueden ser numerosas. Sin embargo, el optimismo inicial sobre la

posible utilidad

del Doppler en ginecologa ha evolucionado igual que en

otras reas del cuerpo. Muchas patologas

rganos plvicos

aumentan

el flujo hacia los

y nuestros mtodos no son lo bastante sofisticados como

para distinguir la angiognesis asociada con los tumores benignos, e incluso

la hiperemia de las lesiones inflamatorias, de la angiognesis asociada con
los tumores malignos.
actuales

En este captulo se presentan

sobre las distintas

los conocimientos

aplicaciones del Doppler en la enfermedad

ginecolgica, incidiendo y explicando con mayor detenimiento los campos

en los que su utilidad est establecida.
,
ANATOMIA
Es fundamental conocer el trayecto de los vasos plvicos para poder realizar
e interpretar adecuadamente un estudio Doppler. Aunque la atencin se ha
centrado

sobre

todo

en

el estudio

de las arterias uterinas y ovricas,

tambin es importante la relacin anatmica entre los rganos plvicos y

las arterias y las venas ilacas. Las patologas que afectan a los vasos
principales de la pelvis pueden complicar la patologa uterina u ovrica, por
ejemplo, la trombosis venosa ilaca, o pueden parecerse a sta, como el
aneurisma de la arteria ilaca.
Las arterias y venas ilacas siguen un trayecto hacia abajo y lateral desde la
bifurcacin artica y la confluencia venosa, respectivamente, en la superficie
anteromedial del msculo psoas convirtindose

en la vena y la arteria

femoral cuando salen de debajo del ligamento inguinal a nivel de la ingle . Las
marcas de superficie de las arterias

y venas

ilacas

comn

y externa

corresponden aproximadamente a una lnea dibujada desde el ombligo al

sitio con la mxima pulsacin en la ingle. Las venas ilacas externa y
comn se sitan posteriores

y mediales

a las arterias, y suelen

tener

una relacin lateral con el ovario .La arteria ilaca interna se origina en la
superficie inedia! de la arteria ilaca comn, junto con la vena, a unos 4
cm de la bifurcacin

artica.

Da

origen

anterior y otro posterior. En este punto, distal

a dos

ramas,

a la bifurcacin,

un tronco
el tronco

anterior es posterior al urter y los ovarios. El tronco anterior da origen a

varias ramas, una de las cuales es la arteria uterina, que se localiza
medial sobre la superficie de los msculos elevadores del ano, cru- za
por encima del urter y asciende de forma tortuosa por la cara lateral del
tero, donde origina ramas uterinas. La vena uterina la acompaa en todo
su trayecto.
La arteria ovrica es una rama de la arteria renal en el lado izquierdo,
pero la derecha

pue- de originarse directamente

en la aorta. Se sita

medial y posterior al urter en todo su trayecto abdominal, cruzndose

con la arteria y la vena ilacas externas

para entrar en la pelvis ver-

dadera, donde se gira en sentido medial en el ligamento suspensor

del

ovario, entrando en el ligamento ancho, donde sus ramas terminales irrigan

el ovario y se producen anastomosis con la arteria uterina.
VENAS PELVICAS
Dentro del cuerpo uterino y de ambos anejos, se observan estructuras venosas
normales que se di- rigen hacia las venas uterina y ovrica.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

La ecografa transvaginal no se considera un mtodo de eleccin para el
diagnstico de una trombosis venosa profunda, pero la ecografa abdominal
y transvaginal permite detectar la extensin plvica

del cogulo, con

distensin de las venas ilacas por la existencia del cogulo eco- gnico en su
interior y tambin la distorsin del patrn de flujo alrededor del cogulo o la
oclusin completa.

APNDICE:
CONTROLES DEL SISTEMA DE LOS MISMOS

Para realizar un estudio Doppler hay que ajustar numerosos factores. adems
del

tipo de transductor y la frecuencia. A pesar de los esfuerzos de

fabricantes por simplificar

y automatizar. Los

equipos, todava

los

hay que

ajustar continuamente muchos parmetros de escaneado y Doppler a lo largo

de un estudio, Se trata de un vaso superficial o profundo? Tiene

un flujo

lento o rpido. de mucho o de poco volumen? La mayora de los equipos

disponen de opciones para pro- gramar diversos tipos de exploracin.
stos slo permiten ajustes bsicos

para una situacin determinada que no

evitan la necesidad de realizar ajustes finos durante la exploracin.

PRINCIPIOS GENERALES

pero

Frecuencia del transductor. Suele elegirse la mayor frecuencia que permita una
buena resolucin con una penetracin adecuada. La frecuencia del Doppler de
cualquier transductor suele ser 1-2 MHz menor que la del sistema de imagen,
aunque algunos equipos ms modernos tienen un intervalo ms amplio de
frecuencias de hasta 5-10 MHz.
Imagen en modo B. Debe ajustarse para obtener una ganancia global
relativamente baja, de forma que la imagen sea ms bien oscura, ya que el
programa informtico tiende a adjudicar mas color a las zonas ms oscuras ,
en vez de a las que contienen ecos, potencia de transmisin. La potencia de
transmisin debe ser la menor posible para que la exploracin sea adecuada,
sobre todo en los estudios obsttricos y ginecolgicos. Se recomienda empezar
en un nivel medio e ir aumentando la potencia slo despus de probar otras
medidas para mejorar la sensibilidad del sistema, por ejemplo, ajustar el
tamao de la gama de colores , eliminar los filtros o ajustar la frecuencia de
repeticin de pulsos /escala.

Actualizacin /dplex/trplex. En la ecografa dplex se pueden adquirir y

mostrar de forma simultnea determina una degradacin de la imagen y del
espectro Doppler, ya que el ordenador debe procesar datos de ambas fuentes.
La opcin de actualizacin permite al operador ajustar el sistema para manejo
de datos de imagen o de Doppler, lo que mejora la calidad de imagen y se
suele elegir para mostrar el mejor registro espectral para anlisis. El estudio
dplex puede ser til en las primeras fases de la exploracin para ubicar el
volumen de muestra en la zona de inters .El modo trplex consiste en la

adquisicin, procesamiento, con el consiguiente empeoramiento en la calidad

de la imagen. Estos problemas se reducirn con sistemas modernos y
ordenadores ms potentes
CONTROLES DOPPLER COLOR
Mapa de color .Debe elegirse uno con buen contraste para identificar el falso
espectro. Los mapas que gradan hasta el blanco en un extremo o los colores
muy palidos ,no aportan tanta informacin sobre el falso espectro como los que
tienen colores muy distintos como el verde y el naranja plido. Se crey que
los mapas de variancia registraban la magnitud del ensanchamiento espectral
en el mapa de color, aunque esto se aprecia con dificultad y puede incluso no
ser cierto ya que la variancia refleja ms la velocidad que el ensanchamiento
espectral. Los mapas de variancia se emplean sobre todo en los estudios
cardiolgicos. Adems, pueden ponerse marcas de color en la escala para
poder detectar las velocidades superiores o inferiores al rango elegido.
GANANCIA DE COLOR . La ganancia de color debe situarse en un nivel
ptimo ,que se puede elegir girndola hasta que aparezca ruido en la caja de
color y despus disminuyndola ligeramente.

Escala de color. La escala de color se debe situar en niveles para el intervalo

de velocidad que se est estudiando. Hay que recordad que el Doppler color
solo aporta informacin sobre las estimaciones de la desviacin media y que
nicamente calcula la velocidad media en un pxel si se corrige el ngulo para
el mismo. La escala guarda una estrecha relacin con la frecuencia de
repeticin de pulsos o la frecuencia de muestreo y para poder medir la

desviacin de la frecuencia tiene que superar el lmite de Nyquist. Si su valos

es demasiado bajo, se produce el artefacto por falso espectro, que puede
eliminarse aumentando la escala de colores. Cuando su valor es demasiado
alto, se tendr una escasa sensibilidad de color para las velocidades bajas, lo
que determinar un mal llenado de color en el vaso.
INVERSIN DE COLOR. Produce cambios en el mapa de color en relacin
con la direccin del flujo, de forma que el rojo se cambia por el azul o al revs
INTERVALO DE COLORES. Se relaciona con el tamao de los pxeles en
color, de forma que los pequeos consiguen una mejor resolucin espacial,
mientras

que los

grandes

mejoran

la

sensibilidad a expensas

de

la

resolucin espacial. e incluso temporal.

BASE DE COLOR. La base de color puede ajustarse para conseguir un
intervalo de desviacin mayor a un lado u otro del espectro en funcin de
las caractersticas

del flujo del vaso que se explora,

y sobre todo de si el flujo es unidireccional

FILTROS DE COLOR. Permiten eliminar el ruido de baja frecuencia mejorar

la imagen, Deben elegirse los filtros del menor nivel compatible con una
imagen aceptable, ya que tambin eliminan informacin sobre desviaciones
de baja frecuencia de la imagen.
PRIORIDAD DE ESCRITURA EN COLOR. Un pxel de la imagen puede
mostrar informacin en modo B o en Doppler color. La prioridad de escritura en
color

permite definir las prioridades de estos dos tipos de informacin. La

prioridad de estos dos tipos de informacin . La prioridad de color alta hace que
se muestre la informacin sobre color en las reas que contienen informacin
de imagen de baja densidad , por ejemplo, los mrgenes de los vasos, mientras
que la prioridad de imagen hace que se muestren las imgenes en escala de
grises en las zonas con artefactos por reverberacin en la luz vascular con
Doppler .
CAJA DE COLOR. Define el volumen de tejido del que se obtiene informacin
con Doppler color, debe mantenerse lo ms pequea y superficial posible, ya
que elegir reas mayores malgasta tiempo y potencia para su procesamiento:
las cajas profundas necesitan una frecuencia de repeticin de pulsos menor.
La mayora de los sistemas actuales permiten dirigir la direccin de la caja , a
expensas de reducir la sensibilidad
PERSISTENCIA DE COLOR. Refleja

el volumen de pro mediacin de

imgenes .Un bajo nivel de persistencia se traduce en una imagen

con una

respuesta temporal rpida, con una mala relacin seal/ ruido, mientras que
una imagen con alto nivel de persistencia mejora esta relacin al sumar varias
imgenes, pero altera las respuestas temporal, atenuando sobre el flujo
pulstil .

CONTROLES DOPPLER POTENCIADO

Aunque el modo Doppler es mas sencillo que el de velocidad , tambin existen
controles y opciones que modifican la potencia de la imagen.

MAPAS DE POTENCIA. La mayora de los sistemas ofrecen una serie de

mapas de color entre los que el operador puede elegir en funcin de sus
preferencias personales, ofreciendo una escala que se suele basar en el
amarillo o el magenta para presentar los resultados Doppler. El umbral o
sensibilidad puede variar, lo que determina cambios en la transparencia de la
caja de potencia .Cuando el fondo del mapa de potencia es opaco, la
sensibilidad es mxima. Existen varios grados de aumento de transparencia
para modificar la sensibilidad de cara a los estudios de imagen y a la obtencin
de informacin anatmica.

GANANCIA DE POTENCIA. Se parece a la ganancia de color y amplifica la

seal Doppler recibida. Una ganancia excesiva determina ruidos y artefactos
innecesarios en la imagen.
ESCALA. La escala de energa afecta a la sensibilidad del sistema para las
intensidades de seal de diversa potencia; las escalas inferiores son ms
sensibles a las seales de baja intensidad. En algunos sistemas las escalas
estn ligadas a los filtros.
INTERVALO

DINAMICO. Como sucede en el Doppler espectral, esta

caracterstica permite modificar el intervalo de intensidades de seal en el que

acta la escala de color disponible y tambin al aspecto en pantalla de la
informacin Doppler ; al aumentar su valor , aumentar la cantidad de color en
la pantalla.
ANGULO DE CONTROL DE LA CAJA DE POTENCIA . Aunque la imagen
potenciada depende mucho menos del ngulo que la velocidad, la seal

potenciada se puede perder con un ngulo de 90, ya que estas bajas

frecuencias Doppler son inferiores al nivel de corte del filtro para discriminar el
movimiento .En la mayora de los casos no se consiguenada al modificar la
caja de Doppler son inferiores al nivel de corte del filtro para discriminar e
movimiento . En la mayora de los casos , no se consigue nada al modificar la
caja del Doppler potenciado, aunque se puede superar la prdida de seal
con el ngulo de 90 provocado cierta angulacin.

FILTROS. Se utilizan filtros de discriminacin del movimiento para eliminar una

seal de ruido excesiva producida por las estructuras , distintas a ala sangre ,
que se mueven dentro de la caja Doppler .EL ajuste con filtrosbajos

que

permite mejorar la sensibilidad , pero aumentan los artefactos por fogonazo,

mientras que los filtros altos reducen este tipo de artefactos , pero pierden algo
de informacin sobre el flujo.
CONTROLES ESPECTRALES
GANANCIA ESPECTRAL. Afecta a la ganancia del receptor para la imagen
espectral. Como en los estudis en modo B, hay que ajustar el nivel para

conseguir una distribucin equilibrada de las sombres de gris en el espectro

mostrado.
INTERVALO DINMICO ESPECTRAL. Puede modifiarse para optimizar la
imagen de una desviacin de frecuencia determinada. Un intervalo estrecho
hace que se pierdan las desviaciones de baja intensidad por encima y por
debajo de las frecuencias principales. Por el contrario, un intrvalo amplio, sobre
todo cuando se acompaa de una elevada ganancia espectral, puede
determinar un ensanchamiento ficticio del espectro observado. La imagen
espectral,

puede

determinar

un

ensanchamiento

ficticio

del

espectro

observado. La imagen espectral se puede modificar an ms cambiando los

algoritmos

posprocesamiento

para

realzar

suprimir

determinadas

desviaciones de frecuencia. En la prctica diaria, se recomienda elegir la

distribucin lineal ms sencilla.
ESCALA

ESPECTRAL. La modificacin de la escala espectral cambia la

frecuencia de repeticin de pulsos y el intervalos de desviaciones que se

pueden registrar un artefacto de falso espectro.
En la prctica ,la escala se ajusta de forma en que la imagen de la onda
Doppler se muestra sin envolturas que indicaran falso espectro .En la
prctica ,la escala se ajusta de forma en la imagen de la onda Doppler se
muestre sin envolturas , que indicaran falso espectro. En la prctica , la escala
se ajusta de forma que la

imagen de la onda Doppler se muestre sin

envolturas , que indicaran falso espectro .La escala se puede mostrar con
una escala de desviacin de frecuencia en KHz o de ms1 para la velocidad .

Realizados con diversas frecuencia del transductor y distintos ngulos de

insonacin
INVERSIN

ESPECTRAL.

de la imagen.

Permite al operador modificar la orientacin

Muchos prefieren

representar

las ondas arteriales

por

encima de la lnea de base, aunque el flujo se aleje del transductor, pero

hay que tener cuidado

a la hora de valorar el flujo inverso en las arterias

vertebrales o el reflujo e11 las venas de las piernas, ya que se pueden

producir errores si no se reconoce la inversin
no autorizan la inversin

espectral. Algunos centros

espectral debido al riesgo de mala interpretacin,

sobre todo al valorar una insuficiencia venosa.

VELOCIDAD

DE

BARRIDO

ESPECTRAL.

Una

velocidad media

es

adecuada para la mayora de los estudios arteriales y para los venosos se

prefiere una baja. La velocidad de barrido alta sirve para los estudios
sobre el tiempo de aceleracin

y el anlisis de la forma de la onda, sobre

todo si se produce taquicardia.

CORRECCIN DEL NGULO.
en relacin

con la direccin

Hay que medir el ngulo de insonacin

del flujo para poder convertir la informacin

sobre la desviacin de la frecuencia en velocidad

del Doppler espectral

y en velocidades

color.

medias por pxel en el Doppler

que la direccin principal

Doppler
del
debe

color

ngulo

del flujo sea paralela a la pared del vaso y el

permite colocar de forma precisa el cursor

a lo largo de la lnea

ser menor

de 60-65

clculos de velocidad.

No hace falta

de flujo.

o se producirn

El ngulo

de correccin
de insonacin

errores importantes en los

TAMAO DE LA ZONA DE ESTUDIO Define el intervalo de profundidades a

las que se recogen datos Doppler. La zona estudiada debe situarse dentro de
la luz del vaso, alejada de las paredes, para reducir el efecto de su
movimiento.

Se puede localizar

la posicin

que

permite

la

mxima

desviacin Doppler utilizando el mapa de color y Ja capacidad auditiva del

operador, que es el analizador espectral ms sensible y eficaz existente,
registrando las medidas cuando se obtenga la desviacin de frecuencia
pico. Si se est valorando el flujo de volumen, hay que elegir una zona
de estudio lo bastante grande para incluir toda la anchura del vaso, de
forma que todo el flujo contribuya a la seal y se consiga una velocidad
media promediada por el tiempo ms representativa.
ms pequea aporta

una seal

ms

limpia,

Una zona de estudio

sobre todo para un flujo

laminar, pero se reduce la sensibilidad.

FILTROS. Se puede aclarar la seal eliminando los ruidos de baja frecuencia

originados

en la pared vascular y los tejidos circundantes, pero se deben

elegir los filtros ms bajos posibles para evitar que se filtren tambin las
desviaciones

de baja frecuencia producidas

por el flujo lento, lo que

podra llevar a pensar de forma errnea existe flujo diastlico

arterial o

que se ha producido una oclusin venosa. En la prctica. se recomienda

elegir

los menores filtros posibles e ir aumentando el grado de filtracin

durante la exploracin, segn sea necesario. Los sistemas actuales

permiten

ni operador determinar In mayor parte de estos parmetros y crear perfiles

distintos para las distintas exploraciones (venas, cartida, renal, etc.). Sin
embargo. hay que recordar que la ecografa es una exploracin dinmica y
que solo se consiguen unos resultados ptimos si se ajustan los controles
del sistema

de forma adecuada para la tarea concreta en vez de emplear

solo los perfiles predeterminados.