Enfermedades Tiroideas 2015

Dra. Mara Ana Mario

Mara Ana Mario

Screening De Disfuncin Tiroidea

USPSTF

ATA
(Asociacin
Americana
de Tiroides)

American
Association
of Clinical
Endocrinologi
st

Royal College American

of Physicians College of
Physicians
of London,
and the
Society for
Endocrinolog
y

AACE- ATA

Evidencia
Medir TSH a
insuficiente partir de
Rec.I; 2015 los 35 aos
cada 5
http://www.nc aos, y
bi.nlm.nih.gov/
books/NBK428 puede ser
ms
13/
frecuente
en grupos
de riesgo

Medir TSH en
mujeres
frtiles antes
del embarazo
o en el
primer
trimestre

Injustificad
o

en personas con
alto riesgo de
presentar
enfermedad
tiroidea

BMJ 1996;
313:539

Endocrine
Practice 2002; 8
(6): 457

Screening en
mujeres
mayores de
50 aos con
1 o ms
sntomas
sugestivos de
enfermedad
tiroidea
Ann Int Med
1998;129:141

Arch Intern
Med.
2000;160:1573
Mara Ana Mario

Endocr Pract. 2012

Nov-Dec;18(6):988

En quines sospechar enfermedad

tiroidea
Sntomas, edad y sexo
Antecedentes familiares de cncer de tiroides y enfermedad tiroidea
autoinmune
Ingesta de litio o amiodarona
Purperas
Injuria de la tiroides
Antecedentes de una disfuncin tiroidea
Palpacin de tiroides anormal
Insuficiencia suprarrenal, arritmia cardaca no especificada, prolongacin
del intervalo QT, insuficiencia cardaca congestiva, historia de derrame
pleural y/o pericrdico no explicados, hipercolesterolemia, hipertensin,
hiperlipidemia mixta, miopata o elevacin de enzimas musculares sin
especificar, enfermedad hipofisaria o hipotalmica
Mara Ana Mario

Determinacin

Caractersticas

Indicacin

TSH

1,2 y 3 generacin

evaluar funcin

T4 total y T4L

Prohormona, srica. T4L

excluye variacin de
protenas

evaluar funcin

T3

Princ.intracelular, 20%
prod. tiroides, 80% a
partir de T4

Hipertiroidismo por
T3

TSH-TRH

Respuesta hipofisaria

Ac Anti Receptor
TSH

85-90% de Graves.

Prediccin de recada
de Graves

Ac Anti
Microsomales o
Antitiroperoxida
sa (TPO)

95% Hashimoto, 55%

Graves y 10% sin enf.
tiroidea aparente

Hashimoto ????
Hipo Subclnico????

Ac
Antitiroglobulina

60% de Hashimoto

Sospecha de Hashimoto
con TPO negativos ?

Mara Ana Mario

Imgenes
Estudio

Significado

Indicacin

Curva de captacin de
yodo radiactivo

Indica el estado
funcional de la tiroides

Diagnstico diferencial
del hipertiroidismo

Centellograma

Tambin indica estado

funcional del tejido
tiroideo

Evaluacin de ndulos
Evaluacin de
metstasis y luego de
reseccin de cncer de
tiroides

Ecografa

Diferencia estructuras
nodulares de
agrandamientos difusos,
ndulos slidos de
qusticos

Seguimiento de los
ndulos tiroideos
Gua de puncin dirigida

Mara Ana Mario

Hipotiroidismo Subclnico:
Epidemiologa
TSH ALTA y T3, T4 y T4L normales
Prevalencia:
Mujeres: 7,5 a 8,5% Varones 2.8 a 4.4% V(1) (2)
Mujeres > 60 aos: 15-18% Varones > 60 aos: 8% V (3) (4)

Progresin a h.clnico 2-5% por ao(1)

Normalizacin espontnea 5.5% por ao (5).
1)
2)
3)
4)
5)

Vanderpump et al. The Whickam Survey. Clinical Endocrinology (Oxf) 1995;43

Bagchi . Arch Intern Med 1990; 150:785
Tunbridge et al. The spectrum of Thyroid Disease in a community: the Wickham survey. Clin Endocrinol (Oxf.) 1977;7:48
Canaris, et al. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000; 160:526
Parle et al. Prevalence and follow-up of abnormal thyrotropin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom.
Clinical Endocrinology 1993;34:77-83.

Mara Ana Mario

Hipotiroidismo Subclnico: Causas

Ms frecuente: Hashimoto
Hipotiroidismo clnico subtratado
Hipertiroidismo clnico tratado
Alteraciones transitorias del eje tiroideo

Mara Ana Mario

Cmo debera ser evaluado el HS?

2 medicin de TSH entre 2 semanas a 3
meses de la 1, con T4L. (1)
Insuficiente evidencia a favor o en contra de
medir Ac AntiTPO (1)
TPO no es indicador independiente de
actividad o severidad de la enfermedad (2)
1) JAMA 2004;291(13):1562
2) Eur J Endocrinol. 2011 Mar;164(3):317-23

Mara Ana Mario

Hipotiroidismo Subclnico: quines

progresan?

TSH > 10 - 12
AutoAc
Reserva tiroidea
Edad
J Clin Endocrinol Metab, 2002;87(7):3221
Vanderpump MP et al. The Whickam Survey. Clinical Endocrinology (Oxf) 1995;43

Mara Ana Mario

Hipo Subclnico: cules son las posibles

complicaciones?
Snt. sistmicos, neuropsiquitricos (1)

Hipercolesterolemia (1)

ECV (2) (3) (4) (5)

Hipotiroidismo clnico (7)
Aumento de peso (8) (9)
MORTALIDAD CV y TOTAL (3) (6) (10)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000; 160:526
The Rotterdam Study. Ann Intern Med 2000;132:270
Arch Intern Med 2005;165:2467
Arch Intern Med. 2005;165:2460
The American Journal of Medicine 2006; 119, 541
Arch Intern Med. 2007;167(14):1526
Clinical Endocrinology (Oxf) 1995;43
J Clin Endocrinol Metab 2005 Jul;90(7):4019-24
Arch Intern Med. 2008 Mar 24;168(6):587-92
JAMA 2010 304 1365

Mara Ana Mario

Hipercolesterolemia
The Colorado Thyroid Disease Prevalence
Study: CT, n=25.862 (parte del Colorado 9
Health Fair,) NO BASADO EN POBLACION hubo
correlacin TSH 5.1 a 10
Canaris. Arch Int Med 2000;160:526-34

Hueston: NHANES III CC HS OR ajustado no

significativo.
Ann Fam Med 2004;2:351-355

Mara Ana Mario

ECV: End-points sustitutos y el

significado clnico???
Dism. sutil de la contractilidad miocrdica Biondi 2002
Hiperhomocisteinemia y aumento de Lp (a) (Ridgway
1981).
Relacin inversa entre niveles de TSH y VD de arterias
perifricas (Lekakis 1997).
resistencia vascular perifrica ms alteraciones en
lpidos (Althaus 1988; Caron 1990).
Estudio angiogrfico: mayor progresin de atersoclerosis
coronaria (Perk 1997)

Mara Ana Mario

ECV: Eventos
Hak 2000 Estudio Rotterdam: Cohorte y CT
CT (n 1055 ) asociacin entre aterosclerosis artica e infarto
de miocardio en mujeres con HS y AutoAc + .
NO SIGNIFICATIVO EN FASE LONGITUDINAL
Walsh 2005 CT y Cohorte prosp. basada en comunidad (n 2108
prom. 50 aos; 17 a 89) seguidos por 20 aos.
CT: significativo prevalencia basal de ECV en pacientes con TSH
>10 mIU/L pero no con TSH, 4.1-10.0 mIU/L
Igual tendencia en el seguimiento, pero no se especific
evolucin ni tto. De sujetos con HS basal
Rodondi 2005 Cohorte prosp. (n 2730; y 70 a 79 aos),
seguimiento a 4 aos; HS en 12.4%
Asoc. con ICC
No se demostr asociacin con EC, stroke o enfermedad arterial,
ni mortalidad CV ni total
Mara Ana Mario

Estudios
Sexo y
TSH
N total (HS) % Prev Edad aos mU/L
Vanderpump, 1996 M y V 18 ETAI
2779 (97)

Conclusiones AUMENTO DE MORTALIDAD EN ALGUNOS PERO NO TODOS

Seg.
20 a

No asociacin con Enfermedad coronaria, mortalidad cardiovascular o por

cualquier causa.

Razvi 2010 2779 (97) M y V 18 Enf. Tir. 20 a

autoinm

Aumento significativo de EC incidental y de la mortalidad CV. No significativos

cuando se excluyeron los casos con posterior tratamiento con T4. No hubo
diferencias en la mortalidad por todas las causas.

Hak, 2000 1149

(124)
Parle, 2001 1191
(94)
Imaizumi, 2004
2550 (257)

M 55

Riesgo de la aterosclerosis artica e infarto de miocardio en ct pero no en el

anlisis longitudinal
No hubo aumento de mortalidad total ni cardiovascular

Gussekloo, 2004
599 (30)
Walsh, 2005
2.108 (119)
Rodondi, 2005
2.730 (338)
Cappola, 2006
3.233 (496)
Tseng 2012
115746 (1,841)
Rodondi 2008
3044 (474)
Waring 2012
843 (85) 10,08%

> 4.0

4.6a

V y M 60 > 5.0

10 a

V y M 40 > 5.0

10 a

V y M 85 > 4.0

4a

V y M 17 a
89
V y M 7079
V y M 65

<10,>
10
4,5

20 a

4,5

13 a

4a

V y M 20 5 - 19,96 10

V y M 65 4,5
sin IC
V y M 65 4,5
sin enf.tir.

Aumento de la mortalidad por todas las causas en el anlisis de 3-6 aos, slo
para hombres 1, pero no a los 10 aos.
Aumento del riesgo de cardiopata isqumica slo en CT basal
Disminucin del riesgo de muerte
Aumentode eventos coronarios ajustado para sexo y edad con TSH > 10
mUI/l Pero sin mayor riesgo de muerte CV en el seguimiento.
Aumento del riesgo de ICC en pacientes con TSH> 7 mUI / litro. No hay
aumento de la mortalidad cardiovascular o total.
HS no se asoci con enfermedad coronaria, ni con enfermedad
cerebrovascular; ni con mortalidad CV ni con mortalidad total
Aumento de ECV y de las muertes por todas las causas

12 y 5 Aumento moderado de insuficiencia cardiaca y de alteraciones en la funcin

aos cardaca con TSH 10mU / l pero no con TSH <10
13
No se encontr asociacin entre mortalidad y el hipotiroidismo subclnico, el
nivel de
TSHAna
ni laMario
persistente positividad de los Ac TPO
Mara

Primer N total
autor, N (Casos Sexo
estudios de HS)
Rodondi 10.540
2006 14
Cohortes y
CC
Ochs 2008 14 449
12
(1233cohortes 1491
prosp
HS)
Rodondi 55 287
2010 11
(3450
cohortes HS)
prosp.

Gencer
2012 6
cohortes
prosp.

25.390
(2.068)
8,1%

TSH

Segui
mient
o
aos

Metanlisis

Mara Ana Mario

Conclusiones

Medida de
Riesgo

M y V 2.8 a
>18 6.0

Aumento del riesgo de enfermedad

coronaria en los estudios de peor
calidad.

OR: 1.65, (1,282,12)

M y V No
2a
17-85 especifi 20
cado

Alta heterogeneidad de los estudios

incluidos. Modesto incremento de Enf
cardiovascular y mortalidad

RR 1.12 (0,99 1,26)

M y V 4.5 a
2,5 a
20
19.9
con
tiroxina
normal

Aumento riesgo morbi y mortalidad

cardiovascular sin aumento de la
mortalidad total slo con TSH 10
Eventos CV
Mortalidad CV
Mortalidad total
M y V 4,5 a
10,4 Aumento del riesgo de eventos de
19,9 mU prom insuficiencia cardiaca con el mayor y
/L
menor nivel de TSH pero no en los otros
rangos.
TSH de 10,0 a 19,9 mUI / L .
TSH <0,10 mUI / L (hiper SC)

HR
1,18 (0,99 a
1,42)
1,14 (0,99-1,3)
1,09 (0,96-1,2)
HR 1,86 (1,27 a
2,72)

1,94 (1,01-3,72)

Asociacin Con Morbilidad Y Beneficio Del

Tratamiento
ECCA sobre beneficios del tto. en morbilidad CV,
mortalidad CV, mortalidad total: NO HAY

Mara Ana Mario

Surks MI, Ortiz E, Daniels GH,et al. Suclinical thyroid

disease: scientific review and guidelines for diagnosis and
management. JAMA 2004;291(13):1562

Efectividad del tratamiento del hipotiroidismo

subclnico
Danese: Rev.sistemtica de 13 estudios (N: 247)
Descenso promedio de CT 7.9mg/dl (95% IC 0.09 a 0.34), directamente
proporcional a conc.basal
Cuando se incluan pacientes con hipotiroidismo clnico subtratado el CT
mejoraba ms(-17mg/dl) luego de normalizar TSH.
No cambios en HDL ni LDL
Cochrane: 12 ensayos 6 a14 m. seg. n=350
Mejora de LDL slo en un subgrupo >155 mg/dl
Mejora de algunos parmetros ecocardiogrficos
Sin evidencia de mejora en la supervivencia o disminucin de la
morbilidad cardiovascular
Danese J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2993-3001
Villar The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD003419. DOI:
10.1002/14651858.CD003419.pub3

Mara Ana Mario

Riesgos y beneficios del tto. De HS:

Para qu tratar
Prevenir el desarrollo de hipotiroidismo
Mejorar sntomas neuropsiquitricos
Minimizar la funcin ventricular izquierda, la morbilidad
cardiovascular y la dislipidemia (Mejora de LDL slo en un
subgrupo >155 mg/dl)
Disminuir el tamao del bocio (T4 mejora en 50-90% de los
casos)
HS Durante Embarazo: moderada evidencia que asocia HS a
resultados adversos
Danese. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2993-3001
Biondi B, Cooper DS. Endocr Rev. 2008 (1):76-131
Surks, JAMA 2004;291(13):1562

Mara Ana Mario

Riesgos y beneficios del tto. De HS:

porqu no
No existen hasta el momento ECCA que hayan demostrado
reduccin de ECV, mortalidad CV ni total
Slo un pequeo porcentaje de pacientes desarrollan enfermedad
manifiesta
Los resultados del tratamiento sobre los lpidos no son
contundentes
Asociacin con ECV y mortalidad CV y total es controvertida.
Riesgo de sobretratamiento.
Surks JAMA. 2004 Jan 14;291(2):228-38
Villar The Cochrane Library, Issue 6, Art. No. CD003419. DOI: 10.1002/14651858.CD003419.pub3
Vanderpump Clinical Endocrinology (Oxf) 1995;43:55-68
Mara Ana Mario

Si a pesar de todo se decide tratar

TSH >10
Bocio
Antecedentes familiares
Embarazo
Tabaquismo severo
Hiperlipidemia no diagnosticada previamente
J clin endocrinol metab 2001,86(10):4591

Mara Ana Mario

Causas De Hipotiroidismo
Hipotiroidismo primario
Tiroiditis crnica autoinmune: Enfermedad de
Hashimoto: ms del 95%
Deficiencia o exceso de yodo
Tratamiento con I* de un hipertiroidismo,
Menos comunes: RT de cuello, tiroidectoma, drogas,
tiroiditis fibrosa masiva, hemocromatosis,
esclerodermia y amiloidosis

Hipotiroidismo secundario

Mara Ana Mario

Hipotiroidismo Clnico
Manifestaciones Clnicas
Enlentecimiento generalizado de los
procesos metablicos
Acumulacin de sustancias en la matriz del
tejido conectivo

Mara Ana Mario

Anormalidades Bioqumicas

Hipercolesterolemia
Hiperhomocisteinemia
Anemia normoctica normocrmica, hipoproliferativa
Hiperprolactinemia a veces severa
Hiponatremia dilucional por secrecin inapropiada de
ADH
Elevacin de enzimas musculares
Intoxicacin por medicamentos (antiepiltpticos,
anticoagulantes, hipnticos y narcticos)

Mara Ana Mario

TSH

Diagnstico de
Hipotiroidismo
slo de laboratorio
no hace falta ninguna
imagen
TPO no agrega datos

Elevada

Normal o
Baja

Dosar T4L

T4LBaja y
otros ejes
alterados

Disminuida

Normal

Hipotiroidismo clnico

Hipotiroidismo
Subclnico
Mara Ana Mario

Neuroimgenes

Tratamiento y Seguimiento
Con T4 VO en ayunas
Dosis promedio 1,6mcg/kg peso
Control con TSH cada 4-6 semanas hasta
normalizarla
Control posterior cada 6 meses-1 ao
Y agregar T3?
ms caros
> riesgo de hipertiroidismo iatrognico,
No se demostr superioridad
Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jun;60(6):750
J Clin Endocrinol Metab 2006 91: 25922599

Mara Ana Mario

Ndulos Tiroideos
Zonas de agrandamiento localizado del tejido tiroideo
Prevalencia: 3 al 7% en la poblacin general, en ecografa
o autopsias es del 20-76%
Comunes en mujeres, ancianos y en zonas deficientes de
yodo
El cncer de tiroides: 5% a 6,5%
AACE-AAME. Endocr Pract. 2010;16(No. 1)
Hegeds L. N Eng J Med 2004;351:1764
Gharib H. European Journal of Endocrinology 2008; 159: 493

Mara Ana Mario

Hay que hacer rastreo de Cncer de

Tiroides?
USPSTF: recomendacin I en 1996 update in
progress
ACS: chequear la tiroides como parte del EPS
(evidencia?)

Mara Ana Mario

Hay que buscar ndulo tiroideo por ecografa

en poblacin general asintomtica?

NO
La evaluacin ecogrfica no est recomendada
como test de screening en la poblacin general o en
pacientes con tiroides normal a la palpacin y bajo
riesgo clnico de cancer de tiroides (Grade C; BEL 3)
AACE-AME. Endocr Pract. 2010; 16 (No. 1)

Cncer: raro y benigno.

Mara Ana Mario

Cundo evaluarlos segn Guas

Ndulo palpable (en gral >1,5cm) advertido en el EF o
por el paciente.
Incidentalomas tiroideos: si son > 1 cm
Segn antecedentes clnicos.
Segn caractersticas clnicas y ecogrficas de los
ndulos tiroideos
La mayora de las neoplasias en incidentalomas no
tienen relevancia clnica.
AACE-AME-ETA Endocr Pract. 2010; 16 (No. 1)
ATA Thyroid. 2009 Nov;19(11):1167
Mara Ana Mario

Cmo evaluarlos

Evaluacin de la funcin tiroidea

Ecografa
PAF
Centellograma

Mara Ana Mario

Predictores de Malignidad: Clnicos

Rpido crecimiento,
Sntomas obstructivos,
Presencia de masa palpable fija y adherida,
Linfadenopatas cervicales
Disfona, disnea o disfagia persistentes

Up To Date
ATA Guidelines Thyroid. 2009 Nov;19(11):1167-214,
Endocr Pract. 2010; 16(No. 1)
Mara Ana Mario

Hallazgos ecogrficos sugestivos de

malignidad
Ndulo slido hipoecoico

Microcalcificaciones
Bordes irregulares
Flujo sanguneo central catico
Halo incompleto
Ndulo es ms alto que ancho

Centellograma
Calientes siempre son benignos
Fros casi todos los benignos y TODOS los malignos

Mara Ana Mario

Paciente con Ndulo Tiroideo

TSH
TSH N o

TSH Baja

Ecografa

Centellograma

Criterios

Sin
criterios

PAF
Modif. Castro, MR, Gharib, H. Endocr Pract
2003; 9:128. En UpToDate 2014
Mara Ana Mario

Fro

Caliente

Observacin
Tto. En Hiper clnico

Mortalidad por estadio por tipo de

cncer de tiroides. ACS
Estadio

I
II
III
IV

Sobrevida a los 5 aos

Folicular
Medular
Anaplsico
Cncer
Papilar
casi 100% casi 100% casi 100% 7%
(siempre
casi 100% casi 100% 98%
es estadio
71%
81%
93%
IV)
50%
28%
51%

http://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-survival-rates
Mara Ana Mario

Mara Ana Mario

El diagnstico precoz del cncer de tiroides

no ha tenido impacto en la mortalidad

http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tiroides.pdf
Mara Ana Mario

Caso Clnico
Mujer de 27 aos MC: severa mialgia de MMII, fatiga,
ansiedad
EF FC 102, no se palpa bocio ni hay sensibilidad en
cuello, piel caliente, temblor fino, debilidad muscular
de 3 semanas de evolucin
Derivada a reumatologa
TSH <0.001; T4 L 7 ng/dl (N 0,7-2);T3 500ng/dl (N
75-195)

Hipertiroidismo:
Prevalencia 2% M y 0.3% V
Tunbridge et al. The Wickham survey. Clin Endocrinol (Oxf.) 1977;7:481-493

Mara Ana Mario

1) Diagnstico de Hipertiroidismo
Normal

No hipertiroidismo

T4L alta

TSH

Baja

T3 alta

Tirotoxicosis
por T3

T3 Normal

Hipert
Subclnico

T4L Normal

T4L baja
Alta

Hiperiroidismo
Clnico

Hipo Central

Hipertiroidismo Central
Mara Ana Mario

Sntomas en hipertiroidismo
Por aceleramiento de la funcin de mltiples
sistemas orgnicos
Incapacidad de responder al aumento de las
demandas, causado por el estado
hipertiroideo.

Mara Ana Mario

Sntomas De Hipertiroidismo
Mirada fija con retraccin palpebral
Exoftalmos por oftalmopata inflitrativa (slo
en el Graves)
Bocio (difuso en el Graves y en las tiroiditis, o
nodular en el bocio multinodular o en el
adenoma txico)

Mara Ana Mario

Laboratorio en el Hipertiroidismo
Anemia leve normoctica normocrmica
Ocasionalmente granulocitopenia, linfocitosis
y plaquetopenia
Ligera hipercalcemia
Fal elevada.

Mara Ana Mario

Determinar la causa del hipertiroidismo

Causas

Graves (85%)
Bocio multinodular txico (10%)
Adenoma txico(<5%)
Ndulos mltiples
Iatrognico
Transitorio: Tiroiditis
Otras

Clnica, curva de captacin de 24hs de I* y el

centellograma

Mara Ana Mario

Enfermedad De Graves

85% de los casos de hipertiroidismo

Bocio difuso
Ac Anti Receptores de TSH: 90%
Ac Anti Mitocondriales: 55%
Oftalmopata: 40%
El mixedema pretibial es raro

Mara Ana Mario

Caso clnico
Curva de captacin de I* disminuida (<3%)

Mara Ana Mario

Curva de captacin de I*
Indica el estado funcional de la tiroides.
Rango normal: 5-30 %.
Aumenta la captacin por sntesis aumentada
(ej.Graves)
Disminuida en las tiroiditis (por inflamacin
glandular)

Mara Ana Mario

Caso clnico
Diagnstico
Tiroiditis subaguda no dolorosa
En gral. Variante de Hashimoto
Tto. BB

Mara Ana Mario

Tratamiento del Hipertiroidismo

Control de los sntomas: Propranolol
Definitivo:
Drogas antitiroideas (tionamidas) Graves: dosis
inicial es de 10 a 40 mg (habitual 10 a 20) por 6 meses a 2
aos

Yodo radiactivo
Ciruga

Mara Ana Mario

Terapia

Ventajas

Desventajas

Tionamidas

Posibilidad de remisin
permanente
Algunos pacientes evitan el
hipotiroidismo permanente
Reduccin de costos

RA Menores: erupcin cutnea, urticaria,

artralgias, granulocitopenia transitoria , sntomas
GI
Efectos importantes: agranulocitosis, vasculitis
(sndrome lupus-like ), hepatitis
Riesgo de bocio e hipotiroidismo fetal en caso de
embarazo
Requiere seguimiento ms frecuente

Yodo
radiactivo

Resolucin permanente del

hipertiroidismo

Hipotiroidismo permanente
El paciente debe tomar las precauciones por la
radiacin durante varios das despus del
tratamiento, evitando el contacto con nios
pequeos y mujeres embarazadas
Rara: tiroiditis por radiacin
Efectos oncognicos a largo plazo de la radiacin

Ciruga

Rpida , cura permanente de

hipertiroidismo

Hipotiroidismo permanente
Riesgo de hipoparatiroidismo, dao del nervio
larngeo recurrente, o por anestesia general
Alto costo

Mara Ana Mario

Hipertiroidismo Subclnico:
Epidemiologa
Prevalencia:
Entre el 0,7 y el 12,4 % (con TSH < 0,1 del 0,7% si se excluyen
pacientes con enfermedad tiroidea en el NHANES III)
Hollowell J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:489

Evolucin

40 a 60% se normalizarn espontneamente

Con TSH 0,1-0,4: muy baja progresin
ConTSH <0,1 progresin 1% a 2% por ao
Adenomas funcionantes autnomos, Ndulos grandes: mayor
progresin
Eggertsen BMJ. 1988;297(6663):1586
Parle Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 34:77
Meyerovitch J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(7):4124

Mara Ana Mario

Hipertiroidismo Subclnico
En pacientes tratados con levo-tiroxina la
prevalencia aumenta al 14 a 21%!!!

Mara Ana Mario

Hipertiroidismo Subclnico, Morbilidad

y Mortalidad
Progresin a hipertiroidismo clnico
Enfermedades cardiovasculares, FA
Reduccin de la DMO y riesgo de fracturas
mujeres > 60 aos
causa exgena
sin TRH

Sntomas neuropsiquitricos y sistmicos:

controvertido
Mayor mortalidad: controvertido
Mara Ana Mario

Est. de
Poblac.
Parle
2001 CP

Ochs
2008
CP

Sex
N total o y
(HS) % Eda TSH
Prev
d
mU/L
1.191
M y < 0,5
(71) 6% V >
60

Medicin de Riesgo

10.589

Segu
i
mien
to
Conclusiones
10
Aumento de mortalidad global a
aos los 2 a 5 aos pero no a los 10.
Aumento de mortalidad CV a los 2
a 5 aos pero no a los 10.
M y 0,3 a 2 a Aumento no significativo de
mortalidad cardiovascular
V 17 0,5
20
a 89
aos Aumento no significativo de EC
Aumento no significativo de
mortalidad total
M y 0.45 2 a Aumento de mortalidad total
V 18 con
20
Aumento
de
mortalidad
T4 N aos cardiovascular
a
Aumento de eventos coronarios
100
Aumento de riesgo de FA
0.25a 2 a Aumento de Mortalidad total
Aumento de ECV
0.5T 20
4N
Aumento de mortalidad CV
M y <
10,4 Aumento significativo de eventos
V
0,45 prom de ICC con TSH <0.10 mIU/L

RR 1,19 (0,81 a 1,76

My <0,4
V
66,5

HR 1,39 (1,22-1,58)

Collet
52.674
2012 10 (2.188)
CP
4.2%

Yang
2012 17
CP
Gencer
2012
6
CP
Vadiveloo
2011
cohorte

25.390
(648)
2.6%
(2.004)

morbilidad cardiovascular no fatal

5,6
aos
Mara Ana Mario
arritmia
prom

1.2 (0.81.7) a 10
aos
1.3 (0.82.0)

RR 1,21 (0,88 a 1,68)

1,12 (0,89-1,42)

HR 1,24 (1,06 a 1,46)

HR 1,29 (1,02 a 1,62)
HR 1.21 (0,99-1,46)
HR 1.68 (1,16-2,43)
1,25 (1 a 1,55)
1,19 (1,1-1,28)
1,52 (1,08-2,13)
1,94 (1,013,72)

HR1,65 (1.26 a 2.17),

Asociacin Con Morbilidad Y Beneficio

Del Tratamiento

Mara Ana Mario

Surks MI, Ortiz E, Daniels GH,et al. Suclinical thyroid disease: scientific
review and guidelines for diagnosis and management. JAMA
2004;291(13):1562

Tratamiento Del Hipertiroidismo Subclnico

Endgeno
Debido al probable aunque leve riesgo aumentado de
morbimortalidad el tratamiento podra ser
considerado:(Santos Palacios 2012)
Segn la morbilidad asociada
Segn la severidad, si la TSH es menor a 0,1 mU/ml.
Segn la causa: Graves puede retroceder espontneamente,
pero es poco probable que los ndulos hiperfuncionantes lo
hagan.

Pero no hay pruebas de la eficacia sobre

morbimortalidad
Mara Ana Mario

Entonces...qu hacemos?
Buscamos enfermedad tiroidea en
asintomticos?
No, probablemente. Excepciones??

Porqu?
Porque no hay beneficios claros del screening
Porque no hay beneficios claros del tto.precoz.
Excepciones
Surks et al. Suclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA
2004;291(13):1562
Villar et al. Reemplazo de la hormona tiroidea para el hipotiroidismo subclnico. Revisin Cochrane, traducida y
publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2. http://www.update-software.com

Mara Ana Mario