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EDITORIAL

Sndrome hipereosinoflico
41.264

Josep A. Bosch Gil

Servicio de Medicina Interna. rea General. Hospital Universitari Vall dHebron. Unitat Docent.
Facultat de Medicina. Universitat Autnoma de Barcelona.

La elevacin discreta del nmero de eosinfilos en sangre

perifrica (0,5-1 109/l) es un hecho relativamente frecuente en la prctica clnica. En muchos casos su hallazgo es casual y, en nuestro medio, la presencia de atopia, el asma extrnseca o la alergia a frmacos la justifican en gran parte1.
La mayora se resuelve con el tratamiento etiolgico adecuado o, al ser la eosinofilia de escasa relevancia y vincularse a
un proceso determinado que la explica, no suele motivar exploraciones adicionales ni generar ms preguntas. Los planteamientos cambian cuando el nmero de eosinfilos es
ms elevado (> 1 109/l). Algunos reservan el trmino de
hipereosinofilia o sndrome hipereosinoflico para aquellos
casos con ms de 1,5 109/l de eosinfilos2. Salvo que la
causa sea evidente, la encuesta etiolgica se hace ms extensa, de manera que entran en consideracin diagnstica
las neoplasias, en especial las hematolgicas, determinadas
enfermedades de la piel, algunos sndromes vasculticos, las
eosinofilias pulmonares y algunas enfermedades ocupacionales, que pueden ser causa de eosinofilia discreta pero
tambin de hipereosinofilia3.
Entre los procesos hematolgicos, el linfogranuloma de
Hodgkin, algunos linfomas no hodgkinianos, las leucemias
agudas linfoblstica y mielononoctica, la leucemia mieloide
crnica, la linfadenopata angioinmunoblstica y la mastocistosis sistmica, entre otros, cursan en ocasiones con hipereosinofilia. Su diagnstico puede requerir estudios de
imagen especficos, biopsia ganglionar, aspirado y biopsia
medular, estudios citogenticos y citometra de flujo. Entre
las neoplasias slidas, las de pulmn, ovario, pncreas y rin son las que con mayor frecuencia causan eosinofilia o
hipereosinofilia, y su presencia suele ser indicativa de enfermedad neoplsica diseminada4.
En general, las neoplasias tanto slidas como hematolgicas
que se acompaan de eosinofilia suelen ser fciles de identificar, aunque en aquellas ocasiones en que la eosinofilia
constituye la manifestacin inicial, el diagnstico puede demorarse.
La estrategia para la evaluacin diagnstica de una eosinofilia de hallazgo incidental o como nica alteracin de laboratorio debe basarse en los resultados de una historia clnica y
exploracin fsica detalladas, que son en definitiva los que
ayudan a delimitar el nmero y tipo de exploraciones de laboratorio analticas que conviene efectuar. Hoy se cree que
la extensa evaluacin de laboratorio recomendada previamente por algunos expertos no est justificada, a menos
que la historia clnica y la exploracin fsica indiquen la necesidad de efectuarla5.

Correspondencia: Dr. J.A. Bosch Gil.

Servicio de Medicina Interna 3P. rea General.
Hospital Universitari Vall dHebron.
Passeig Vall dHebron, 119-139. 08035 Barcelona.
Correo electrnico: jaboschg@hg.vhebron.es
Recibido el 14-6-2001; aceptado para su publicacin el 26-6-2001
Med Clin (Barc) 2001; 117: 375-376

La facilidad actual para los viajes y la creciente llegada de

personas procedentes de reas en vas de desarrollo, donde
la parasitacin es endmica, han incrementado el nmero
de casos de eosinofilia secundaria a parasitosis6. En pacientes que no han vivido o viajado a zonas donde las enfermedades parasitarias son endmicas, las investigaciones de
parsitos suelen ser negativas pero, si la historia clnica lo
indica, deber considerarse nuevamente su existencia, aunque la investigacin de parsitos en heces haya sido previamente negativa7. El diagnstico puede ser difcil, y la informacin recogida sobre viajes y costumbres alimentarias en
la historia clnica, fundamental. Para resolver estas situaciones puede ser necesario demostrar la presencia de anticuerpos especficos contra determinados parsitos (Ascaris,
Toxocara, esquistosoma, Strongyloides, triquina, Filaria,
etc.); efectuar examen de muestras de sangre tomadas durante el da y la noche en busca de microfilarias mediante
hemofiltracin; practicar aspirado duodenal (infestacin por
Strongyloides stercolaris); biopsia de lesiones cutneas y
ndulos subcutneos (larva migrans cutnea) o biopsia
muscular (triquinosis)8. Tambin en muchos de estos casos
el tratamiento etiolgico consigue normalizar o reducir significativamente el nmero de eosinfilos circulantes.
La situacin es ms compleja si la hipereosinofilia es persistente, y la bsqueda de su causa, negativa. En estos casos
hay que considerar la posibilidad de que se trate de un sndrome hipereosinoflico idioptico (SHI). El SHI viene definido por la presencia de una eosinofilia superior a 1,5 109/l
durante ms de 6 meses, en ausencia de una causa que la
explique y con disfuncin orgnica atribuible a la infiltracin
hstica por eosinfilos maduros9.
En funcin de las manifestaciones clnicas presentes y de su
ulterior evolucin, es posible identificar en el SHI dos patrones2. Uno se corresponde con el de los trastornos mieloproliferativos por su evolucin ms solapada y la presencia de esplenomegalia, anemia, trombocitopenia y concentraciones
sricas elevadas de vitamina B12; adems de las alteraciones
perifricas citadas, pueden verse eosinfilos morfolgicamente anormales, con marcada vacuolizacin, degranulacin, sin lobulacin o hiperlobulados; estos pacientes tienen
un riesgo elevado de desarrollar fibrosis endomiocrdica y,
menos veces, una leucemia eosinfila. El otro patrn recuerda ms al de las enfermedades por hipersensibilidad por sus
manifestaciones agudas, mayor participacin cutnea, prurito, angioedema, hipergammaglobulinemia, hiper-IgE y presencia de inmunocomplejos circulantes; estos pacientes tienen menos probabilidades de desarrollar enfermedad
cardaca y con frecuencia responden bien a los glucocorticoides.
Los signos y sntomas del SHI y la leucemia eosinfila pueden ser muy similares; en ambos casos puede haber hepatosplenomegalia y afeccin cardaca, y slo el estudio de la
mdula sea y citogentico aclara la situacin. Trabajos recientes proponen que los pacientes con manifestaciones
hematolgicas o alteraciones clonales o cromosmicas presentan leucemia eosinfila crnica, no un SHI10-12.

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MEDICINA CLNICA. VOL. 117. NM. 10. 2001

Conviene tener presente que manifestaciones cardacas similares a las que aparecen en el SHI pueden asociarse tambin con algunas de las supuestas eosinofilias benignas que
acompaan a las infecciones parasitarias8 o a las enfermedades del colgeno. La afeccin cardaca no parece correlacionarse ni con el nmero de eosinfilos ni con la duracin
de la eosinofilia, de manera que la hipereosinofilia por s
sola no la explica. El SHI, poco frecuente y de clasificacin
controvertida, obliga a adoptar una actitud teraputica activa dirigida a reducir el nmero de eosinfilos, inicialmente
con glucocorticoides a dosis altas y, en caso de fracaso, con
frmacos mielodepresores (hidroxiurea) o interfern-12. Actualmente es objeto de debate si el interfern- debe constituir la primera lnea de tratamiento del SHI. En casos muy
graves y resistentes a los tratamientos mencionados, el trasplante alognico de mdula sea constituye una opcin
teraputica12. El tratamiento sintomtico de la disfuncin
cardaca, pulmonar, neurolgica, cutnea o de las complicaciones trombticas asociadas es tambin fundamental.
Salvo en aquellos casos con recuentos leucocitarios extremadamente elevados al inicio, la supervivencia y complicaciones no parecen estar directamente relacionadas con el
grado de eosinofilia.
El elevado nmero de eosinfilos en el SHI probablemente
obedece a mecanismos diferentes13-16. La hiperproduccin
de citocinas puede ser la causa de algunos casos de SHI o
eosinofilia idioptica. Simon et al14 han demostrado recientemente, en algunos de estos pacientes, la existencia de
clonas anormales de clulas T productoras de elevadas
cantidades de interleucina 5 (IL-5), citocina requerida para
el crecimiento y diferenciacin de los eosinfilos. Este hallazgo hace pensar que tales casos pueden representar un
trastorno linfoproliferativo premaligno y que las clulas T
anormales en pacientes con eosinofilia persistente pueden
ser precursoras de clulas T malignas. En apoyo de esta
opinin est el hecho de que tres de 16 pacientes del estudio desarrollaron linfomas de clulas T con el mismo inmunofenotipo que el de las clulas T anormales. Sin embargo,
Means-Marwell et al15 han descrito recientemente otro paciente con un SHI en el que prcticamente todas las clulas
T activadas expresaban marcadores de clulas NK (CD16 y
CD56), ausentes en las clulas T normales. Esta poblacin
de clulas T aberrantes era policlonal y no monoclonal, y se
normaliz con el tratamiento, lo que va en contra de la presencia de una clona maligna de clulas T. En este paciente
las concentraciones sricas de IL-3, GM-CSF e IL-5, citocinas implicadas en la eosinofilopoyesis, eran normales,
mientras que las de IL-2 e IL-15, que son potentes estimuladoras de la proliferacin de clulas T y NK, estaban elevadas. In vitro se ha demostrado que la IL-15 induce la produccin de IL-5, pero nicamente por clonas de clulas T
sensibilizadas. Es probable que un mejor conocimiento del
papel que desempean las diferentes citocinas en las hipereosinofilias y en el SHI conduzca a la utilizacin de nuevas
opciones teraputicas17.
Los eosinfilos modulan las reacciones de hipersensibilidad
inmediata degradando o inactivando mediadores liberados
por los mastocitos (histamina, leucotrienos, fosfolpidos y
heparina), sin embargo, su funcin principal es la citotxica
contra los helmintos, al depositar diversas protenas catini-

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cas almacenadas en sus grnulos sobre su superficie. Estas

mismas protenas pueden lesionar a las clulas del husped3. Esto es lo que puede suceder, por ejemplo, con los
cardiomiocitos en el SHI o en otros sndromes eosinoflicos.
De ah que, en ocasiones, se planteen problemas de actitud
en aquellos casos con hipereosinofilia persistente, de etiologa desconocida y sin disfuncin orgnica evidente atribuible a la misma. Estos pacientes pueden estar, y a menudo
lo estn, completamente asintomticos; sin embargo, ante
recuentos muy elevados de eosinfilos la tentacin de tratarlos es innegable. La mayora de los autores recomiendan
adoptar una actitud expectante efectuando controles cada 3
a 6 meses, con objeto de poder detectar tempranamente alguna alteracin orgnica, especialmente la cardaca2,3,12.
Esta recomendacin est basada en la experiencia clnica y
en el hecho de que la disfuncin orgnica de algunos de estos casos nicamente aparece despus de muchos aos, o
incluso no lo hace nunca. Slo cuando la cifra de leucocitos
sea muy elevada se recomienda efectuar un ensayo de corta duracin con dosis altas de glucocorticoides, aunque slo
sea para prever la eventual respuesta a los mismos en el
caso de que el tratamiento se haga realmente necesario.
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