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SOLICITAO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE OU

PERICULOSIDADE
DATA:
REQUERIMENTO
Prezado Senhor Secretrio de Gesto de Pessoas, o servidor abaixo especificado vem
requerer nos termos da LEI N 4623, DE 12 DE JUNHO DE 1984 QUE DISPE SOBRE O
ESTATUTO DOS FUNCIONRIOS PBLICOS MUNICIPAIS DE SANTOS E D OUTRAS
PROVIDNCIAS.
CAPTULO V // DAS GRATIFICAES.
Artigo 148 - Quando em servio de natureza insalubre ou de periculosidade, os funcionrios
faro jus a um acrscimo percentual em seus vencimentos ou no salrio normal.
nico - O acrscimo adicional de que trata este artigo, ser regulamentado aps ser fixado
pelo Ministrio do Trabalho, atravs da Diviso de Higiene e Segurana no Trabalho, ou rgo
devidamente credenciado, com base no grau de insalubridade ou de periculosidade do
servio.
.
Nome:
Registro:

CPF:

Cargo:

Regime de Trabalho (horas/semana):

Funo:

Cargo de Direo:

Campus de Exerccio:
Setor de Lotao / Exerccio / Localizao:
Fone:
(

E-mail:

DECLARAO

Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so
verdicas e que podem ser comprovadas por registros ou documentos.
ASSINATURA DO REQUERENTE: ________________________________________________________

01 Descrever um breve relato sobre o tipo de trabalho e tarefas que so realizadas pelo solicitante:

02 Assinale se durante o trabalho executado ocorre exposio habitual do solicitante (igual ou acima da metade
da jornada de trabalho mensal) aos fatores de riscos fsicos, abaixo mencionados:
[ ] Vibraes
[ ] Calor
[ ] Frio
[ ] Umidade
[ ] Rudo elevado
[ ] Radiao ultravioleta / RUV

] Radiao No-Ionizante (micro-ondas)

2.1 - Informar o nome do local de trabalho ou ambiente onde so realizadas as atividades que envolvem o contato
com o agente de risco nocivo para a sade, e esclarecer como ocorre a forma de contato ou exposio com o agente
de risco, que possa vir a justificar condio de insalubridade:

03 Quanto aos riscos qumicos, assinale os tipos de produtos qumicos abaixo que so encontrados
habitualmente (igual ou acima da metade da jornada de trabalho mensal) durante as atividades laborais:
[
[
[
[

] cido sulfrico [ ] cido bromdrico


] cido pcrico
[ ] cido oxlico
] Clorofrmio
[ ] Amnia
] Hidrocarbonetos aromticos

[
[
[
[

] cido clordrico [ ] cido ntrico


] cido fluordrico [ ] cido fosfrico
] Acetona
[ ] ter
] Outros (especificar no campo 07)

[
[
[

] cido actico
] cido frmico
] Xilol

[
[
[

] Formaldedo
] Solventes
] Graxas e leos

3.1 - Informar o nome do local de trabalho ou ambiente onde so realizadas as atividades que envolvem o contato
com o agente de risco nocivo para a sade, e esclarecer como ocorre a forma de contato ou exposio com o agente
de risco, que possa vir a justificar condio de insalubridade:

04 Quanto aos riscos biolgicos, assinale os riscos ou situaes com as quais o solicitante tem contato e
exposio habitual (igual ou acima da metade da jornada de trabalho mensal) durante as atividades
laborais:
[ ] Secrees Humanas [ ] Secrees de animais [ ] esgotos (galerias e tanques) [ ] Animais
[

] lixo urbano (coleta e industrializao)

] Outros tipos de riscos biolgicos (favor especificar no campo 07 ou

utilizar folhas adicionais para maiores informaes).


4.1 - Informar o nome do local de trabalho ou ambiente onde so realizadas as atividades que envolvem o contato
com o agente de risco nocivo para a sade, e esclarecer como ocorre a forma de contato ou exposio com o agente
de risco, que possa vir a justificar condio de insalubridade:

05 Assinale se durante o trabalho executado ocorre exposio habitual (igual ou acima da metade da jornada de
trabalho mensal) do solicitante aos fatores de periculosidade abaixo mencionados:
[ ] Combustveis
[ ] Inflamveis
[ ] Eletricidade (maior que 1000 Volts)
[ ] Explosivos
[ ] Radiao Ionizante / Raios-X / Substncias
[ ] Outros (favor especificar no campo 07 ou utilizar folhas
Radioativas
adicionais para maiores informaes).
5.1 - Informar o nome do local de trabalho ou ambiente onde so realizadas as atividades que possa vir a justificar a
condio de periculosidade:

06

Descrio da carga horria semanal, das atividades executadas durante a jornada de trabalho
conforme informados nos itens 2, 3, 4 e 5:

Total de horas
semanais

6.1 - Carga horria de trabalho em que no est exposto a agentes de risco fsico, qumico ou
biolgico:
6.2 - Carga horria de trabalho e/ou atividade prtica em que est em contato com a agente de
risco fsico:
6.3 - Carga horria de trabalho e/ou atividade prtica em que est em contato com agente de
risco qumico:
6.4 - Carga horria de trabalho e/ou atividade prtica em que est em contato com agente de
risco biolgico:
6.5 - Carga horria de trabalho e/ou atividade prtica em que est exposto a radiaes ionizantes
/ Raios-X / Substncias Radioativas:
6.6 Carga horria envolvendo trabalho e/ou atividades com eletricidade descrever as tenses
envolvidas e quais as atividades no campo 07:

07

Esclarecer qualquer outra condio de trabalho ou atividade praticada que seja diferente das condies acima
mencionadas ou diferente dos itens anteriores:

07

Informaes complementares: mencionar se existem meios de proteo coletivos ou EPI - Equipamento de


Proteo Individual disponveis para a realizao das atividades de riscos. Se necessrio utilize folhas adicionais.

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