Valoracin del estado mental

Nombre
Sexo
Edad
Estado civil
Ocupacin
Escolaridad
Nacionalidad
Fecha de aplicacin y observacin
Examinadora

X
Hombre
35 aos
Soltero
Recogedor de basura
secundaria
Mexicana
15 de marzo y 21 de mayo de 2016
Alejandro Villarreal Quionez

Motivo de consulta
Conocer el estado mental actual del paciente, evaluar sus funciones psicolgicas
superiores, corroborar el diagnstico y verificar que no exista comorbilidad con
algn otro trastorno.
Antecedentes de importancia
Renato naci el 3 de diciembre de 1971 en Chihuahua, Chihuahua Mxico. Tiene
35 aos. No se proporcion informacin familiar salvo que cuenta con un hermano
a quien ataco con un arma punzocortante. A raz de lo anterior fue internado en el
HO.SA.ME. El paciente refiere haber consumido drogas ilegales en su juventud,
tales como mariguana y cocana. En general es posible que haya llevado un estilo
de vida nocivo para su salud, ingiriendo dichas sustancias y alcohol de forma
regular.
No termino sus estudios de secundaria, llegando hasta segundo ao. Alrededor de
sus 20 aos comenta que dejo la ingesta de drogas y comenz a trabajar como
recogedor de basura. Dice disfrutar inmensamente de su trabajo, a tal grado que
lo primero que quiere hacer cuando se le d el alta es regresar al ejercicio de su
oficio.
El paciente afirma que se le suministran medicamentos o pastillas para
controlarse, desde hace 10 aos aproximadamente. En este lapso de tiempo ha
sido ingresado en 3 ocasiones al hospital psiquitrico, no obstante esta
informacin requiere ser corroborada con el personal del lugar.

Metodologa empleada
Entrevista clnica
Escala de Evaluacion de Sintomas Positivos (Scale for the Assesment of
Positive Symptoms, SAPS)
Escala de Seales Tempranas (Early Signs Scale, ESS)
Mini-Mental State Examination (MMSE))

Actitud ante la metodologa empleada

El paciente se presenta cooperador en todo momento, atiende a las instrucciones
del entrevistador y se muestra relajado, no parece que la aplicacin de
instrumentos le haya resultado una actividad incmoda. Comenta abiertamente de
sus experiencias dentro y fuera del hospital y afirma saber que la conversacin
sostenida con el aplicador se realiza por su bien.

Estado mental actual

El paciente X dirige su atencin a estmulos de forma voluntaria, logra mantenerse
centrado durante la mayor parte de la evaluacin, no obstante, existen momentos
en los que exhibe episodios de hipoprosexia, lo anterior es especialmente notorio
durante la segunda entrevista hacia el tramo final de est, hay que advertir que
este hecho podra deberse al cansancio producido por la evaluacin y/o a que el
paciente refiri haber sido medicado antes de llevarse a cabo la entrevista y
aplicacin de escalas.
Se encuentra bien ubicado en espacio y tiempo. Se realizaron mltiples ejercicios
para corroborar lo anterior, el paciente x pudo proporcionar de manera acertada la
fecha y el lugar en el que se encontraba. Esta consiente de su identidad y de los
actos que ha llevado a cabo. Por lo mismo se considera que la funcin mental
superior de orientacin se encuentra en buen estado, tanto en su modalidad
alopsiquica como autopsquica.
Su capacidad de juicio es insuficiente, ya que, esta consiente que se encuentra en
un hospital y que fue internado ah tras el ataque a su hermano, es incapaz de
establecer un nexo causal entre estos eventos. El paciente afirma que se enoja
mucho, pero no conoce su condicin patolgica, cuando se le interrogo sobre esta

fue incapaz de proveer una respuesta que reflejara conciencia de su trastorno

psiquitrico
El paciente x mostro cierto grado de aplanamiento emocional aunque advertimos
que como ya se mencion esto puede ser producto de la impregnacin
medicamentosa de la que era presa el paciente al momento de realizar la
entrevista
La locucin del paciente resulto ininteligible a ratos, arrastraba palabras o no las
articulaba bien y su tono de voz era muy bajo. Existieron pararespuestas de parte
de Renato en algunas preguntas, pero, parecan ms producto de la ya
mencionada hipoprosexia y la probable impregnacin medicamentosa, que de
incapacidad para responder adecuadamente una pregunta.
El contenido de su pensamiento es delirante con ideas de dao, este hecho no se
hizo evidente hasta bien entrada la segunda sesin de trabajo con el paciente,
Renato argumento reiteradamente que los enfermeros y el personal del
HO.SA.ME buscan hacerle daos y que no tena duda alguna de que las
enfermeras pueden leerle la mente. Adems afirma que otros pacientes se
congregan para rerse de el a sus espaldas siendo estas, ideas delirantes de
referencia. Tambin existen ideas de tipo mstico religiosas en las cuales segn
Renato el maligno se introduce en el cuerpo de otras personas para hacerle
dao. Cuando se le pregunto si en algn momento l haba sido victima de este
ser, el paciente afirm estar protegido por Dios mismo debido a su gran fe.
Por ultimo Hay que puntualizar una alucinacin (o idea delirante) referida en las
dos sesiones por el paciente, (justificar). El contenido es el siguiente: Renato tiene
una pareja llamada Lucia, est lo visita seguido con su pequea hija de quien el
mismo Renato es padre.

Resultados obtenidos generales

En la escala de evaluacin de sntomas positivos el paciente obtuvo un puntaje de
23, que si no es excesivamente alto, si hay que sealar que la mayora de los
puntos los obtuvo en el dominio de ideas delirantes con 21 puntos, es decir
actualmente el paciente se encuentra experimentando casi exclusivamente este
tipo de sntomas. Que implican ideas del paciente inmunes a la refutacin y que
soportan el embate de pruebas contundentes en su contra.
En lo que se refiere MMSE que provee informacin sobre el funcionamiento
cognitivo, se encuentra que el evaluado obtiene un puntaje de 28, siendo el

mximo posible 30. Por lo que no existe evidencia de un deterioro significativo de

las funciones mentales.
Por ltimo en lo que se refiere a la escala de seales tempranas, cuyo fin es
evidenciar signos incipientes de psicosis, se encuentra que los puntajes ms
elevados del paciente se encuentran en la categora negativismo, por lo que se
podra notar resistencia del individuo a la hora de seguir instrucciones o acatar
reglas y en la categora de psicosis incipiente, debido a esto y con apoyo de lo
encontrado en la escala de sntomas positivos, podemos afirmar que en este
momento el paciente presenta de forma regular sntomas psicticos
Valoracin diagnostica
El paciente ha sido diagnosticado por un medico psiquiatra del HO.SA.ME con el
trastorno de esquizofrenia tipo paranoide Un tipo de esquizofrenia en el que se
cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas
frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento
desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

catatnico

Dicho trastorno no forma parte del Manual estadstico de los trastornos mentales
quinta edicin (DSM-V) sin embargo su diagnostico an se utiliza en la prctica
clnica, este trastorno tambin aparece en la Clasificacin internacional de
enfermedades, dcima versin (CIE-10) (F20.9).

Impresin diagnostica (Hiptesis)

Debido a la eliminacin de los subtipos de esquizofrenia del DSM IV al DSM V el
trastorno ya no se subdivide o clasifica por sntomas predominantes, sino que
existe una nica categora que engloba a todas, se del trastorno de la
esquizofrenia [F06.1]. Por lo que el diagnstico del paciente quedara como tal. Sus
criterios diagonosticos son los siguientes:
A.Dos (o ms) de los sntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte significativa de tiempo durante un periodo de un mes (o menos si se trato
con xito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregacin o incoherencia frecuente).

4. Comportamiento muy desorganizado o catatnico.

5. Sntomas negativos (es decir, expresin emotiva disminuida o abulia).
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel
de funcionamiento en uno o ms ambitos principales, como el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado personal, est muy por debajo del nivel
alcanzado antes del inicio
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mnimo de seis meses.
Este periodo de seis meses ha de incluir al menos un mes de sntomas (o menos
si se trato con xito) que cumplan el 7 Criterio A (es decir, sntomas de fase activa)
y puede incluir periodos de sntomas prodrmicos o residuales. Durante estos
periodos prodrmicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar
nicamente por sntomas negativos o por dos o ms sntomas enumerados en el
Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extraas, experiencias
perceptivas inhabituales).
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o
bipolar con caractersticas psicticas porque 1 ) no se han producido episodios
maniacos o depresivos mayores de forma concurrente con los sntomas de fase
activa, o 2) si se han producido episodios del estado de animo durante los
sntomas de fase activa, han estado presentes solo durante una mnima parte de
la duracin total de los periodos activo y residual de ia enfermedad.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p.
ej., una droga o medicamento) o a otra afeccin mdica.
F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro autista o de un trastorno
de la comunicacin de inicio en la infancia, el diagnostico adicional de
esquizofrenia solo se hace si los delirios o alucinaciones notables, adems de los
otros sntomas requeridos para la esquizofrenia, tambin estn presentes durante
un mnimo de un mes (o menos si se trat con xito).
Conclusiones
Existe evidencia que sustenta el Diagnstico del paciente, ya que, se observa una
marcada tendencia por presentar delirios de tipo persecutorio o de dao en
Renato, caracterstica primaria de este subtipo de esquizofrenia, tambin es
notorio la ausencia de pensamiento o comportamiento desorganizado Lo anterior
es un indicativo ms de que el diagnstico podra ser acertado.

Bibliografa

DSM V
Escala
CIE-10

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Alejandro Villarreal Quionez
Estudiante de Licenciatura de psicologa clnica y del desarrollo
Del Instituto de Estudios Superiores y Formacin Humana (IESFH)