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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CINCIAS DA SADE


INSTITUTO DE ESTUDOS DE SADE COLETIVA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

UMA REFLEXO CRTICA SOBRE AS EDIES DO MANUAL DE


DIAGNSTICO E ESTATSTICA DAS PERTURBAES MENTAIS DSM

THAATY DA SILVA BURKLE

Orientador
PROF. DR. ANDR MARTINS

Rio de Janeiro
2009

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO


CENTRO DE CINCIAS DA SADE
INSTITUTOS DE ESTUDOS DE SADE COLETIVA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

UMA REFLEXO CRTICA SOBRE AS EDIES DO MANUAL DE DIAGNSTICO E


ESTATSTICA DAS PERTURBAES MENTAIS DSM

THAATY DA SILVA BURKLE


Orientador
PROF. DR. ANDR MARTINS

Dissertao de mestrado apresentada ao


Instituto de Estudos em Sade Coletiva,
da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como requisito parcial para a
obteno do ttulo de mestra em Sade
Coletiva.

Rio de Janeiro
2009

THAATY DA SILVA BURKLE


UMA REFLEXO CRTICA SOBRE AS EDIES DO MANUAL DE DIAGNSTICO E
ESTATSTICA DAS PERTURBAES MENTAIS DSM
Dissertao de mestrado em Sade Coletiva desenvolvida no Instituto de Estudos de Sade
Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, rea de concentrao Cincias Humanas
e Sade.

Aprovado em Rio de Janeiro, 11 de maio de 2009.

Banca examinadora

_______________________________________________________________
Prof. Dr. Andr Martins Vilar de Carvalho (UFRJ/ Orientador)

________________________________________________________________
Prof. Dr. Arthur Arruda Leal (UFRJ)

_________________________________________________________________
Prof. Dr. Cristina Rauter (UFF)

Aos meus queridos avs Manoel e Thereza


por terem feito mais colorida e feliz a minha
vida.

AGRADECIMENTOS
Agradeo aos meus pais pelo amor, cuidado, carinho, apoio, compreenso e
entusiasmo de estar ao meu lado durante toda a nossa caminhada.
A minha irm pela ajuda incondicional, a parceria perfeita, a sintonia inexplicvel.
Pelas suas horas de sono perdidas lendo e relendo os captulos desse texto.
Ao meu orientador Andr Martins pelo seu afeto, pelos seus ensinamento, pela sua
generosidade e pela confiana.
Ao professor Arthur Leal pelas discusses inspiradoras em aula e pelas inmeras
contribuies a esta pesquisa desde a poca da qualificao.
Aos meus amigos de sempre Luciano e Rodrigo por fazerem parte de todos os
momentos, estando por perto mesmo quando esto longe.
Aos amigos Ana Paula, Catarina e Luiz Henrique que me acompanharam na aventura
do mestrado. Aos meus queridos amigos Alessandra, Carla, Gustavo, Adriana e Aline, pela
alegria que cada um dos nossos encontros.
A todos aqueles que contriburam para a elaborao dessa pesquisa, em especial os
meus pacientes, que me motivam a continuar todos os dias.
Ao Igor, meu marido, pelo amor, presena, pacincia e carinho. Por fazer todos os
meus dias mais felizes.

Eu jamais iria para a fogueira por uma opinio


minha, afinal, no tenho certeza alguma.
Porm, eu iria pelo direito de ter e mudar de
opinio, quantas vezes eu quisesse.
Friedrich Nietzsche

RESUMO

O diagnstico dos transtornos mentais um dos principais aspectos da psicopatologia.


Diversas foram as formas criadas ao longo dos anos para diagnosticar a doena mental. Em
1952 foi criado pelo Comit de Nomenclatura e Estatstica, da American Psychiatric
Association, o Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais - DSM. Desde
sua criao o Manual j teve quatro edies e duas revises. Atualmente a quinta edio est
em fase de elaborao. Observamos que a criao do Manual reflete o momento histrico da
medicina, e o seu contedo interfere diretamente na formao e por conseguinte na conduta
do psiquiatra. No se trata, portanto, jamais uma simples descrio de uma suposta natureza
orgnica ou biolgica da doena mental, ou um diagnstico neutro. Este trabalho teve como
objetivos: descrever como surgiu o DSM, quais as mudanas que ocorreram entre as suas
edies, situando-as na histria da psiquiatria como um reflexo desta; analisar quais os
processos que esto em curso, quais as foras atuantes em cada nova edio do Manual desde
o seu lanamento e quais agora determinaro as mudanas que ocorrero na passagem para o
DSM-V; e promover uma reflexo sobre o diagnstico psiquitrico em termos de sua
finalidade, ou de que forma o diagnstico orienta o mdico em sua conduta. Enquanto as duas
primeiras edies do DSM foram elaboradas dentro de uma perspectiva psicanaltica, as duas
seguintes refletem a psiquiatria biolgica. Para o DSM-V espera-se maior ateno as questes
subjetivas, relacionais e que ocorra uma ampliao da fronteira do que ou no transtorno
mental, porm observa-se que estas mudanas se do ainda dentro da lgica da psiquiatria
biolgica. Em concluso entendemos que se adotarmos uma concepo de sade como algo
vivencial, que no pode ser reduzida a diagnsticos e to pouco medida (tal como a proposta
por Martins, 2003), necessariamente a prpria ideia de diagnstico ganha uma outra
dimenso, uma funo mais instrumental, auxiliar a uma compreenso da complexidade real
da sade mental.
Palavras-chave: DSM, diagnstico, sade mental, psicanlise, psiquiatria biolgica.

ABSTRACT

The diagnostic of mental disorders is one of the main aspects of psychopathology.


Many ways have been found to diagnose the mental disease throughout the years. In 1952 the
Nomenclature and Statistics Committee, from the American Psychiatric Association, created
the manual of Diagnostics and Statistics of Mental Disorders - DSM. Since its creation it has
had four editions and two revisions. Now, the fifth edition is being prepared. We observed that
the creation of the Manual reflects a historical moment of the medicine, and its content
interferes directly with the formation and, consequently, with the attitude of the psychiatrist. It
is not, therefore, a simple description of a so-called organic or biological nature of the mental
disorder, or a neutral diagnostic. The goals of this work were: to describe the way DSM
appeared, what changes occurred edition to edition, situating them in the history of psychiatry
as a reflection of it; to analyze what processes are going on, what aspects have influenced
each new edition of the Manual since its release and which ones will now determine the
changes that will occur on the way to DSM-V; and to propose a reflection on o psychiatric
diagnostic concerning its goal, or in what ways it orients the doctor in his or her attitude.
While the first two editions of the DSM were elaborated within a psychoanalytic prespective,
the following ones reflect a biological psychiatry. For the DSM-V, more attention is expected
to the relational, subjective questions, and that an enlargement of the limit of what is a mental
disorder or not occur, however, we observe that these changes still happen within the logic of
biological psychiatry. As a conclusion, we understand that if we adopt a health conception as
something vivential, which cannot be reduced to diagnostics nor can it be measured (such as
the one proposed by Martins, 2003), necessarily the idea of the diagnostic itself comes to
another dimension, a more instrumental function, helping towards comprehension of the real
complexity of mental health.
Key words: DSM, diagnostic, mental health, psychoanalyses, biological psychiatry.

SUMRIO

Introduo ...............................................................................................................................11
Captulo 1 - Contextualizao histrica e a criao do DSM .............................................29
Captulo 2 - As mudanas ocorridas nos textos dosDSMs .................................................57
Captulo 3 - O lanamento do DSM -V ................................................................................73
Concluso ................................................................................................................................87
Referncias Bibliogrficas .....................................................................................................98

11
INTRODUO

Embora faa parte das especialidades da medicina, a psiquiatria tem histria e


caractersticas particulares. Sua histria e suas caractersticas j foram e ainda so
amplamente estudados e discutidos. Um dos textos de referncia sobre a histria da
psiquiatria A Histria da Loucura, de Michel Foucault (1972), onde abordada a forma do
homem lidar com o que considerou como sendo loucura desde o renascimento at a
modernidade. H um consenso sobre o marco inicial da histria da psiquiatria quando, na
Frana, Pinel separou o louco dos outros indivduos que tambm eram excludos da vida
social, propondo ento trat-lo. Desde a sua fundao, essa especialidade foi considerada uma
cincia mdica responsvel por descrever, classificar e tratar as enfermidades mentais
(Silveira, 2003: 17). Pinel usou parte da terminologia usada na medicina hipocrtica para
nomear e diagnosticar algumas das formas de alienao1 tais como mania, melancolia e
demncia (Serpa, 1996).
O diagnstico dos transtornos mentais um dos principais aspectos da psicopatologia.
A tarefa de diagnosticar, especialmente em psiquiatria, tem se mostrado um dos grandes
desafios na rea da sade. A palavra diagnstico significa, segundo o dicionrio,
conhecimento ou determinao duma doena pelos seus sintomas, sinais e/ou exames
diversos (Ferreira, 2001). Por mais que exista uma nica definio para o termo, o ato de
diagnosticar no sempre igual. Foucault (2003), em O nascimento da clnica, afirma que o
diagnstico em psiquiatria no acompanha exatamente da mesma forma o percurso do
diagnstico nas demais reas da medicina. Pois, na medicina existem sinais funcionais,
fsicos, biolgicos, objetivos, referidos ou no a uma etiologia conhecida, que permitem
1

Loucura

12
referenciar a doena a uma categoria especfica. Enquanto no que diz respeito psiquiatria
no encontramos o mesmo quadro, pois apesar de lidar com sinais funcionais e fsicos, estes
nem sempre so objetivos, e no h agente etiolgico evidente (Paoliello, 2000).
Muito antes mesmo de Pinel, a origem da preocupao com a elaborao de
diagnsticos pode ser remetida a cinco sculos a.C., tal como observaremos no captulo um
desta pesquisa, e desde a antigidade, diversas linguagens foram utilizadas para descrever os
mais variados quadros psicopatolgicos. Foi dentro desta evoluo de critrios usados para
nomear tais fenmenos que em 1952 foi criado pelo Comit de Nomenclatura e Estatstica da
American Psychiatric Assiciation, o Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes
Mentais (DSM), objeto sobre o qual nos debruamos nesta pesquisa.
Desde sua criao, o DSM tornou-se um importante instrumento, utilizado
inicialmente nos Estados Unidos e posteriormente em diversos pases no mundo, com a
finalidade de uniformizar a linguagem utilizada para a classificao das perturbaes mentais.
A primeira edio, o DSM-I, foi lanada com 132 pginas a apresentando a descrio de 106
categorias de transtornos mentais. Em 1968 foi criado o DSM-II, que apresentou algumas
reformulaes e mudanas em relao primeira edio do Manual. Foram listados 182
transtornos mentais em 134 pginas. Quase quinze anos depois, em 1980, foi lanado o DSMIII, com 494 pginas listando 265 categorias diagnsticas. Esta edio apresentou grandes
mudanas em relao s propostas e aos textos anteriores, os termos usados para descrever os
transtornos mudaram e esta foi a primeira classificao baseada em critrios diagnsticos
considerados explcitos (onde a causalidade foi deixada de lado), alm de ser o primeiro
sistema multi axial2 adotado oficialmente. Logo em seguida, em 1989, houve uma reviso do
2

Um sistema que contempla a descrio e o registro de cinco eixos, que so: Eixo 1: Sndromes clnicas, Eixo
2: Transtornos da personalidade e do desenvolvimento, Eixo 3: Condies e transtornos fsicos, Eixo 4:
Gravidade dos estressores psicossociais e o Eixo 5: Avaliao global do desenvolvimento.

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texto da terceira edio e foi lanado o DSM-III-R, apresentando 292 categorias diagnsticas
em suas 597 pginas. Em 1994 foi criada uma nova edio, o DSM-IV, que listou 374
categorias diagnsticas em 886 pginas, e que, em 2000 sofreu uma reviso e algumas
mudanas e foi lanado como DSM-IV-TR. Este o Manual usado atualmente, e uma quinta
edio j se encontra em elaborao.
Pretendemos nesta dissertao, ao retomar a criao e desenvolvimento desse
instrumento de classificao diagnstica, efetuar uma reflexo a respeito da evoluo do
diagnstico na psiquiatria, partindo das hipteses de que a forma como ele elaborado reflete
o momento histrico da medicina e seu contedo, assim elaborado, interfere diretamente na
formao e por conseguinte na postura e na conduta do psiquiatra. Tomamos como fio
condutor deste processo reflexivo a forma de conceber o diagnostico e as prprias categorias
diagnsticas apresentadas no DSM em todas as suas edies.
Os objetivos especficos da presente pesquisa so:

Descrever como surgiram os DSM, quais as mudanas que ocorreram entre as suas
edies, situando-as na histria da psiquiatria como um reflexo desta.

Analisar quais os processos que esto em curso, quais as foras atuantes, refletidas em
cada nova edio do Manual desde o seu lanamento e quais agora determinaro as
mudanas que ocorrero na passagem do DSM-IV para o DSM-V.

Promover uma reflexo sobre o diagnstico psiquitrico em termos de sua finalidade, ou


seja, de que forma o diagnstico orienta o mdico em relao a sua conduta.
Para alcanar tal objetivo, iniciamos o primeiro captulo retomando brevemente a

histria das classificaes mdicas e especialmente psiquitricas, ressaltando que cada poca
marcada por um conjunto de fatores, que quando explicitados, nos ajudam a verificar os

14
diversos modos de compreender e classificar as doenas mentais. Nesta parte situaremos a
criao e lanamento de cada uma das edies do Manual historicamente, especialmente os
fatores que influenciaram na criao de cada uma delas.
No segundo captulo, analisaremos as mudanas no texto de cada uma das edies
que demonstram sua dupla importncia - alm do fato de que o Manual reflete a psiquiatria,
ele tambm a cria. Tais mudanas se referem aos termos usados e s categorias diagnsticas
que foram criadas, modificadas e excludas dos textos dos Manuais.
No terceiro captulo abordaremos o material que j foi lanado at o momento sobre o
DSM-V. A partir dos artigos publicados observaremos quais as foras atuantes, quais as
provveis caractersticas da quinta edio do Manual.
A repercusso e utilizao recorrente do DSM justificou a proposta do
desenvolvimento desta pesquisa. Os manuais de critrios de diagnstico so amplamente
usados no Brasil, tanto o CID-103 (10 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados com a Sade) quanto o DSM-IV. Banzato et al (2007), realizaram
uma pesquisa com psiquiatras brasileiros sobre o uso, a utilidade clnica e tambm as
expectativas para as prximas edies dos manuais de critrios diagnsticos. Em seus
resultados, perceberam que o CID-10 o sistema mais utilizado, mas que o DSM-IV tambm
amplamente empregado. Enfim, ambos os manuais desempenham um importante papel na
prtica dos psiquiatras que participaram da pesquisa. As duas classificaes tm muito em
comum e em seus textos clara a influncia recproca; segundo Pereira (2000) diversas
categorias descritas nas verses do DSM foram incorporadas ltima verso do CID,
publicado em 1992, tal fato ressalta a enorme influncia daquele Manual na adoo das
concepes contemporneas da psicopatologia. Maser et al (1991) realizaram uma pesquisa
3

Publicado pela OMS.

15
internacional, investigando as atitudes de diversos profissionais ligados rea de sade
mental fora dos Estados Unidos, e chegaram concluso que o DSM-III e o DSM-III-R so
mais amplamente utilizados no mundo do que a Classificao Internacional das Doenas, no
ensino, na pesquisa e tambm na prtica clnica (Maser et al, 1991: 271). Conclumos que se
so usados desta forma predominante na clnica, porque fazem parte da construo desta
prtica, assim como so construdos por ela.
Inmeras so as vantagens apresentadas por diversos autores a respeito do DSM. Um
dos pontos ressaltados por alguns so a fidedignidade do diagnstico e o desenvolvimento de
uma linguagem comum (Cheniaux, 2005) e o fato de alguns quadros psicopatolgicos
passaram a ser reconhecidos pelos mdicos, tais como a histeria e os ataques de pnico, alm
de fazer parte do crescimento do nmero de pesquisas na rea da sade mental (Matos, 2005).
Algumas desvantagens tambm so apontadas, tais como: o fato de no haver uma
preocupao em definir precisamente quais os sinais e sintomas nem em se explicar como
que eles devem ser reconhecidos na prtica (Cheniaux, 2005); a produo de uma excessiva
fragmentao dos quadros clnicos sem que a lista dos sintomas contemplem todas as queixas
apresentadas pelos pacientes na clnica; e necessidade da formao do profissional que vai
usar o Manual, pois em mos inexperientes, seu uso pode ser desastroso (Matos, 2005).
Apesar de o Manual ser amplamente utilizado, encontramos poucas informaes sobre
o DSM. Ao fazer uma pesquisa de artigos na base de dados Scielo Brasil (www.scielo.br) que
tivesse em todos os ndices a sigla DSM, foram encontrados 203 textos, dos quais 189 no
tratavam exatamente da questo diagnstica e sim usavam o DSM como referncia
diagnstica para a sua temtica propriamente dita. Dos outros 14, 8 tratavam sobre aspectos
de uma categoria diagnstica, tais como Rocha et al. (2005) que compararam a prevalncia da

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fobia social na sociedade empregando o CID-10 e o DSM-III-R, Gigliotti e Bessa (2004)que
pesquisaram os critrios diagnsticos para a sndrome de dependncia do lcool ou ainda Dias
et al. (2007) que trataram do diagnstico TDAH na prtica clnica. Nos outros seis artigos
encontramos discusses mais prximas ao tema desta pesquisa, abordando o DSM em si.
Del-Ben et al. (2001) analisaram a confiabilidade da Entrevista Clnica Estruturada
para o DSM-IV Desordens do Eixo1 Verso Clnica (SCID-CV)4 traduzida para o
portugus, atravs de entrevista com pacientes psiquitricos internados no Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo.
Segundo os autores, esta entrevista tem sido amplamente utilizada, desde a dcada de 1980, o
que ressalta a sua importncia enquanto ferramenta diagnstica, tal como j foi apontado por
outros autores, como, Willian Jr. et al. (1992), Arntz et al. (1992) e Skre et al. (1991). Alm
de ressaltar a importncia do uso da entrevista, os autores destacam a necessidade de um
cuidadoso treinamento clnico para o profissional que for fazer uso desta ferramenta, pois
embora as perguntas da entrevista sejam estruturadas, a pontuao se refere ao julgamento
clnico do entrevistador, com relao presena ou no de determinado critrio, e no
resposta dada pelo paciente (Del-Ben et al.,2001: 158). Ressaltamos, a partir deste artigo, a
influncia exercida pelo prprio Manual na orientao clnica dos mdicos psiquiatras. Uma
vez que a escolha desta entrevista, feita pelos autores, entre tantas outras existentes foi
orientada pela preferncia dada neste instrumento, ao uso dos critrios usados no DSM e no
CID.
Ventura e Botino (2001), por sua vez, estudaram a confiabilidade da verso em
portugus de uma entrevista clnica estruturada para o diagnstico de demncia de acordo
com os critrios diagnsticos do DSM-III-R e CID-10. No caso a ENEDAM (Entrevista
4

SCID uma entrevista clnica no estruturada que usada para a elaborao do diagnstico.

17
Estruturada para o Diagnstico de Demncia do Tipo Alzheimer, Demncia por Mltiplos
Infartos e Demncias de Outras Etiologias). Segundo os autores, um dos motivos de terem
escolhido esta entrevista foi porque ela apresenta uma estreita correlao com os diagnsticos
do DSM-III-R e CID-10.Aps aplicarem a entrevista em 20 pacientes idosos com diagnstico
de demncia, concluram que tal entrevista pode ser considerada um instrumento confivel a
ser aplicado em pacientes brasileiros com este diagnstico presumido. Esse estudo demonstra
a importncia dada aos critrios diagnsticos do DSM e do CID, pois foi a correlao estreita
entre a entrevista e os Manuais que fizeram com que essa entrevista fosse a eleita pelos
autores do estudo.
O que nos chama a ateno o fato de que um instrumento que no esteja em
consonncia com os Manuais citados certamente no teria a mesma confiabilidade para a
elaborao de um diagnstico, o que talvez indique que de algum modo estes Manuais so
no somente eficazes, mas considerados eficazes por refletir e formar um certo modo de
abordagem dos distrbios psquicos.
Um outro artigo tratou da importncia do treinamento clnico para a elaborao de um
diagnstico de depresso (Valentini et al., 2004). Nesta pesquisa, mdicos clnicos gerais da
cidade de Campinas, em So Paulo, receberam um treinamento de um dia, e um ms depois
seus conhecimentos, suas atitudes e o atendimento por eles prestado aos pacientes foram
avaliados. Os autores concluram que o treinamento no mostrou aumento no conhecimento
sobre a depresso e nem mudou a atitude dos mdicos em relao ao transtorno. Para fazer o
estudo , foram usados no treinamento os critrios do DSM-IV e do CID-10 para o diagnstico
de depresso. Consideramos importante ressaltar que apesar dos critrios encontrados nos
Manuais, pesquisas como esta destacam a importncia do treinamento, do profissional, em si,

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para alm da aplicao desses critrios.
Estes trs artigos apresentados tm em comum o fato de ressaltarem o quanto o
treinamento clnico importante para a elaborao de um diagnstico, mas tambm
demonstram que mesmo um profissional inexperiente ou sem treinamento apropriado poderia
efetuar um diagnstico a partir do Manual, ainda que equivocado. Apontam tambm a
importncia de que os instrumentos (neste caso entrevistas clnicas e treinamento) sejam
fidedignos aos critrios diagnsticos do DSM e do CID.
Dentre os seis artigos, dois discutiam especificamente alguns aspectos a respeito do
uso do DSM. Matos et al.(2005) abordaram a importncia e as limitaes do DSM-IV dentro
da prtica clnica. Os autores fizeram uma reviso bibliogrfica do tema abordando
brevemente a histria do diagnstico na psiquiatria e se detiveram a tratar do DSM e
especificamente do DSM-IV. Apontaram algumas das vantagens do uso do Manual, tais como
maior ateno voltada para o diagnstico e a possibilidade de comunicao entre os
profissionais; e tambm algumas desvantagens, sendo a mais importante delas que o sistema
produziu uma excessiva fragmentao dos quadros clnicos dos transtornos mentais. Nossa
hiptese ao dar incio a essa pesquisa coincidia exatamente com essa desvantagem apontada
por Matos et al. Ao constatar que no decorrer das edies do Manual o nmero de transtornos
diagnosticados crescente, questionamos aqui o por qu deste crescimento, uma vez que se
comparamos com as outras especialidades da medicina, o crescimento no nmero de
categorias diagnsticas expressivamente menor. Outra desvantagem apontada pelos autores
diz respeito ao profissional que vai usar o Manual e, tal como encontramos em outros artigos,
para eles de fundamental importncia uma boa formao para que o DSM no seja usado
como se fosse uma lista infalvel.

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Banzato et al. (2007) tambm abordam o uso do DSM em seu artigo O que os
psiquiatras brasileiros esperam das classificaes diagnsticas?, onde discutem o uso tanto o
DSM, quanto do CID. Tal artigo nos pareceu especialmente importante porque os autores
fizeram uma pesquisa com alguns psiquiatras sobre a utilidade percebida por eles dos
Manuais usados para a elaborao diagnstica, alm de suas expectativas sobre os futuros
sistemas diagnsticos - tema que nos de especial interesse nesta dissertao. A concluso
dos autores foi de que alm de amplamente usado na clnica, a maior parte dos psiquiatras
pesquisados acharam que essa ferramenta diagnstica importante por permitir uma confivel
comunicao entre os clnicos (Banzato et al.,2007). Grande parte dos psiquiatras disseram
tambm considerar favoravelmente os Manuais atuais, mas, por outro lado, uma parte opinou
que so ferramentas de difcil aplicao. Como maior parte dos respondentes considerou que
um sistema diagnstico deve ter uma quantidade limitada de opes diagnsticas, pensamos
se os que os consideram de difcil aplicao no estariam se referindo crescente quantidade
de categorias diagnsticas a cada nova edio do Manual.
Guarido (2007) props uma discusso sobre o discurso psiquitrico e seus efeitos na
educao. A autora analisou os seguintes fatores que influenciaram as mudanas no
tratamento do sofrimento psquico: a padronizao dos sintomas trazida pelas sucessivas
edies da srie DSM, os resultados de pesquisas na neurocincia e o grande desenvolvimento
dos psicofrmacos (Guarido, 2007). Ao contextualizar a criao do DSM-III a autora ressalta
as grandes mudanas que proporcionou psiquiatria, tendo seu surgimento sido efeito da
presena de grandes corporaes privadas no campo da psiquiatria, como as seguradoras de
sade e a indstria farmacutica. Para Guarido, a linguagem do DSM globalizou a influncia
da psiquiatria norte-americana e construiu, atravs do uso do Manual na formao dos

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mdicos, uma leitura nica do sofrimento psquico, o que indicaria, tal como em nossas
hipteses, que assim como o Manual reflete a psiquiatria norte-americana para o mundo, ele
tambm constri esta psiquiatria atual, pois parte da formao dos mdicos. Em seguida
Guarido aborda a medicalizao da criana e o uso do paradigma da clnica psiquitrica do
adulto para a clnica psiquitrica com as crianas.
Guarido retoma a histria dos cuidados criana e aponta que at o incio do sculo
XX a criana era objeto de ateno da pedagogia e que foi em parceria com esta que os
mdicos comearam a cuidar dos problemas do desenvolvimento infantil. A autora relaciona
ento o tratamento mdico educao da criana, dizendo que neste perodo so usadas
formas de tratamento descritas como mdico-pedaggicas em lugares anexos aos asilos que
cuidavam dos loucos adultos. Originando da o saber que posteriormente foi nomeado como
psiquiatria infantil. Este novo ramo da psiquiatria recorria aos conceitos usados na psiquiatria
com adultos.
Depois de 1930 a psiquiatria infantil sofreu uma grande influncia da psicanlise e
essa influncia se manteve at os anos 80 - tal como observamos a mesma influncia na
clnica com adultos. Posteriormente a psiquiatria da criana e do adulto se desenvolveu da
mesma forma e sofreu as mesmas influncias. Para Guarido, no paradigma da psiquiatria
biolgica a diferena entre as crianas e os adultos desaparece, pois no campo orgnico, a
dimenso histrica est ausente. A nica forma de tratamento aceita como vlida pelo saber
mdico o da terapia cognitivo-comportamental.
Em seguida Guarido discute a cientificizao dos discursos sobre a criana, com a
invaso dos discursos tcnicos e especialistas falando a respeito dela. Diz que assim como a
psicologia e a psiquiatria invadiram as escolas, os professores encaminham crianas para

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avaliao de psiclogos, psiquiatras e at mesmo neurologistas, caso se deparem com um
comportamento inadequado da criana. Alm disso, perguntam aos pais se o aluno est sendo
atendido pelo especialista e est tomando as medicaes corretamente. Para a autora, deve-se
encontrar na educao uma forma de no atuar assujeitado ao discurso psiquitrico.
Para Guarido, a codificao atual do sofrimento psquico reflete uma estratgia de
biopoder, pois quando a psiquiatria biolgica recorre aos estudos estatsticos e
epidemiolgicos, ela cumpre um papel disciplinar sobre a populao. Com a socializao do
uso do DSM, h ainda o problema que mdicos de outras especialidades fazem diagnsticos
psiquitricos e prescrevem medicaes a esses pacientes diagnosticados.
O artigo de Guarido em diversos aspectos se aproxima do tema pesquisado nessa
dissertao. A autora contextualiza a criao e o crescimento no uso do DSM e sua
importncia na clnica psiquitrica e at fora dela. Porm essa contextualizao serve para
abordar o tema especfico da medicalizao e psiquiatrizao da criana e o papel da
educao nesse contexto.
Pesquisamos tambm por artigos que tivessem o ttulo do Manual em portugus
Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais, e em ingls Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders , e no encontramos nenhum artigo em nenhum dos
dois casos. No encontramos tambm, nada que tratasse a respeito da prxima edio que
surgir nos prximos anos.
Foi realizada igualmente reviso bibliogrfica na base de dados Lilacs, onde buscamos
palavras do ttulo e nas palavras chave a sigla DSM , o ttulo do Manual em portugus
Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais e em ingls Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. Em relao ao ttulo do Manual, tanto em portugus

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como em ingls, no encontramos nenhuma ocorrncia na base de dados. Foram encontradas
61 ocorrncias para a sigla DSM, das quais, 14 apresentavam temas referentes a discusso
sobre o DSM e os outros 47 apenas o citavam em relao a algum outro tema. Dois desses
artigos foram os mesmos encontrados no Scielo, a saber, de Matos et al. (2005) e Del-Ben
(1998).
Dentre os outros 12 artigos encontrados, em Classificando pessoas e suas
perturbaes: a revoluo terminolgica do DSM-III Russo e Venncio (2006) discutem a
mudana de paradigma que o DSM-III implicou e expem a nova arquitetura do Manual em
relao s edies anteriores e a sua lgica classificatria (Russo & Venncio, 2006):
retomando a histria das classificaes psiquitricas desde meados do sculo XX, apontando
que nesta poca as vertentes hegemnicas da psiquiatria eram a psicanlise e o movimento
antipsiquitrico, a que se seguisse a criao dos psicofrmacos durante o ps-guerra e
afirmam que estes iriam mudar a face da psiquiatria.
Descrevem em seguida a criao do DSM e sua evoluo e apontam caractersticas de
cada uma das edies, tais como uma compreenso psicossocial da doena acompanhada da
linguagem psicanaltica usada no DSM-I e o fato do DSM-II apresentar ainda de forma mais
evidente um modo psicanaltico de compreender a doena mental.
Situam em seguida a criao do DSM-III e apontam que esta edio do Manual causou
uma ruptura em trs nveis: no nvel da estrutura conceitual, porque props uma nica lgica
classificatria; no nvel da hegemonia dos campos de saberes concorrentes, pois rompeu com
a abordagem psicanaltica que era dominante e no nvel das representaes sociais relativas ao
indivduo moderno, pois criou novas concepes entre o normal e o patolgico. Enquanto o
DSM-I e o DSM-II usavam o chamado diagnstico dimensional, onde no haviam fronteiras

23
claramente demarcadas entre as doenas, o DSM-III demarcava nitidamente tais fronteiras, o
que levou a uma especificao das categorias diagnsticas.
Afirmam tambm que a pretensa descrio aterica do DSM-III, tem afinidade
evidente com a viso fisicalista da perturbao mental e que a difuso da nomenclatura
presente no DSM-III correspondeu ascenso da psiquiatria biolgica no mundo. Essa viso
fisicalista interessou a industria farmacutica, que comeou ento a financiar pesquisas para a
criao de novos medicamentos para serem lanados no mercado.
Em seguida as autoras abordam as mudanas que ocorreram no uso do termo neurose,
que no DSM-II apareceu apenas entre parnteses e desapareceu completamente no DSM-IIIR, e tambm as mudanas em relao s categorias desvios sexuais. Nos dois casos, das
neuroses e dos desvios sexuais, a quantidade de categorias diagnsticas que surgiram para
substituir as antigas categorias, correspondentes a esses dois distrbios, cresceu. Abordaremos
no captulo dois dessa pesquisa as mudanas nas categorias diagnsticas em cada uma das
edies do Manual.
Este artigo teve grande relevncia para nossa pesquisa, pois em parte seus objetivos
coincidem com os nossos. Ao tratarem da ruptura causada pelo DSM-III as autoras mostraram
algumas conseqncias em relao concepo da doena mental e mais ainda em relao
forma de trat-la. Este tambm um dos nossos objetivos, porm no abordamos apenas as
mudanas ocasionadas pelo DSM-III, mas tratamos das mudanas ocasionadas em cada um
dos DSM.
Henriques (2003) tambm aborda o impacto do DSM-III, pelo vis de uma reflexo
crtica de sua revoluo nosolgica. O autor traa um histrico do fisicalismo na psiquiatria,
desde a psiquiatria organicista do fim do sculo XIX, at a psiquiatria hegemnica

24
contempornea tambm chamada de psiquiatria biolgica.
Ele retoma os trs movimentos que se sucederam cronologicamente na histria da
psiquiatria, que so: a medicalizao operacionalizada pela psiquiatria biolgica, em
seguida a desmedicalizao feita pela psiquiatria dinmica e tambm pelos movimentos da
reforma psiquitrica (na poca do ps guerra), at a remedicalizao proporcionada pela
psiquiatria biolgica.
Discute tambm a nosologia psiquitrica norte-americana tomando como fio condutor
da discusso, o DSM, situando ainda o papel do complexo industrial farmacutico na difuso
da nosologia proposta pelo DSM-III. Em sua discusso descreve de forma breve a histria do
diagnstico usado na psiquiatria at a criao do DSM-I e o DSM-II que tambm so
descritos em seu texto de forma abreviada. O autor se detm na contextualizao histrica da
criao do DSM-III e do DSM-III-R, alm da descrio dos dois Manuais. Em seguida
aborda, tambm abreviadamente, o DSM-IV e o DSM-IV-TR.
Na concluso de seu texto, Henriques (2003) aponta como uma das principais
conseqncias da hegemonia do paradigma biolgico na psiquiatria atual, o fenmeno que
chama de medicalizao do normal, que corresponde prescrio de medicamentos para os
comportamentos humanos. Justifica seu argumento apontando para o aumento de prescries
de ritalina5 para crianas e para o fato de o diagnstico de depresso ter se tornado o mais
comum da prtica psiquitrica, alm de outros exemplos tambm descritos pelo autor.
Widmar (1988) tambm refletiu sobre o DSM-III e suas contribuies clnica
psiquitrica, atravs de uma reviso histrica das classificaes psiquitricas e das
caractersticas das classificaes no DSM-III. Em seu artigo descreve todo o Manual,
5

Medicamente usado como estimulante do sistema nervoso central, prescrito por mdicos para crianas que
so diagnosticadas com Transtorno de dficit de ateno - hiperatividade

25
especialmente a proposta da avaliao multi axial, abordando cada um dos 5 eixos (as
sndromes clnicas, os transtornos de personalidade e do desenvolvimento, as condies e
transtornos fsicos, os estressores psicossociais e a avaliao global do desenvolvimento).
Aponta quais so os objetivos do DSM-III: ser clinicamente aceito, ser aceito por
profissionais de orientaes tericas distintas, ser compatvel com a CID-9, ter validade e ter
confiabilidade (Widmar, 1988). Para a autora, uma conseqncia importante da formulao de
critrios diagnsticos, que foram a base do DSM-III, o fato de que h pacientes que no se
incluem em nenhuma das categorias diagnsticas, indicando assim a necessidade da criao
de novas categorias diagnsticas para suprir esta deficincia.
Dentro da discusso destes autores, de especial importncia para este trabalho esto as
mudanas no diagnstico psiquitrico apresentadas pelo DSM-III, alm da observao do
papel da indstria farmacutica na propagao da nosologia proposta pelo DSM-III.
Graas as radicais mudanas apresentadas na terceira edio do Manual, diversos
autores, conforme descrevemos nos pargrafos acima, j abordaram o DSM-III, traaram as
diferenas desde em relao s edies anteriores e refletiram criticamente a seu respeito.
Nosso trabalho se diferencia porque vai alm desta edio, abordamos alm do DSM-I, DSMII e DSM-III, o DSM-III-R, o DSM-IV, o DSM-IV-TR e por fim o DSM-V que em breve ser
lanado.
Alarcn (1991) em seu texto Hacia el DSM-IV: historia reciente, estado atual y
opciones futuras tratou da criao do DSM-IV, abordando sua histria, desde o lanamento
do DSM-III. Revisou os passos que levaram publicao do DSM-III e posteriormente do
DSM-III-R. Para o autor, a nomeao do grupo de trabalho responsvel pela elaborao do
DSM-IV representou uma tentativa de reinserir a psiquiatria norte-americana no cenrio

26
internacional, baseando o texto do Manual em resultados de pesquisa clnica. Essa tentativa de
reinsero se deu em trs aspectos: enfatizando no modelo de diagnstico operativo, buscando
a reduo dos eixos usados no Manual e ampliando sua utilizao para diversos profissionais
e no profissionais. O artigo de Alarcn foi escrito 3 anos antes do lanamento do DSM-IV e
notamos que o autor pretendeu atravs da histria, prever as mudanas da terceira para a
quarta edio do Manual.
A revista argentina, Questiones de infncia, em seu volume 11 publicado em 2007,
apresentou o tema Uso e abuso do diagnstico em crianas e adolescentes: a tica
psicanaltica frente ao DSM-IV. Nela, Osmer (2007) fez uma discusso sobre o uso do DSM,
apresentando o caso de um menino de doze anos, levado para tratamento com a autora, que
aps diagnosticado com encoprese (cdigo F98.1 do DSM-IV) aos cinco anos, ficou sete anos
sem receber nenhum tipo de tratamento. A autora toma este caso como exemplo de que,
quando apenas levado em considerao um diagnstico ou as letras e nmeros que o
representam, a dimenso histrica do paciente desaparece, assim como suas determinaes
intra e intersubjetivas. No caso descrito, o Manual teria virado um instrumento para o
afastamento de qualquer outra dimenso da doena, ou mesmo do doente, que no a dimenso
observvel.
Nesta mesma revista, Mantilaro (2000) aborda o tema do DSM-IV e a clnica da
subjetividade se questionando se os enunciados diagnsticos neurolgicos e psquicos, como
por exemplo a impulsividade e a desateno, quando considerados apenas como sinais
indicadores, encerram alguma dimenso de um ser desejante ou deixam um espao para a
dimenso histrico-vivencial de um sujeito. O autor apresenta o caso de um menino que,
segundo o DSM-IV, se enquadra no diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno e

27
Hiperatividade, e que foi tratado por ele atravs da psicanlise. Mantilaro questiona se para
cada doena corresponde uma cura especfica.
Os dois textos publicados na revista Questiones de infncia, apesar de abordarem o
diagnstico feito a partir do DSM, o fazem apenas como ponto de partida para uma discusso
da clnica da psicanlise. O foco dos autores foi a descrio dos casos clnicos. Em relao a
nossa pesquisa, a maior contribuio destes artigos foi a crtica feita pelos autores ao
diagnstico como um fim em si mesmo e no apenas como um meio de orientao para uma
prtica clnica.
Para Uribe (2000) o DSM-IV tem um propsito explcito de se tornar uma
classificao nosolgica universal de doenas mentais, o que inclui um postulado sobre a
aplicao emprica transcultural do Manual e um postulado sobre a existncia de sndromes
psiquitricas culturais (Culture-Bound Sndromes). O artigo teve como fio condutor da
discusso o diagnstico de esquizofrenia e de outros transtornos psicticos, com a finalidade
de discutir a natureza da doena mental. A concluso do autor foi a de que a discusso entre os
biomdicos, por um lado, e a posio da construo cultural e social da doena, por outro
lado, est longe de ser terminada.
Nos acervos on line da Fiocruz e da Universidade de So Paulo, fizemos a pesquisa
das dissertaes e teses que tivessem a sigla DSM (DSM-I. II, III, IV e V) no ttulo, e nada foi
encontrado.
Nossa proposta se refere a realizar uma pesquisa terica sobre o diagnstico usado na
psiquiatria, atravs daqueles propostos pelo DSM, buscando um olhar sobre o paciente como
um todo e no como uma doena especifica ou um problema cerebral. Para tal, partimos de
uma viso crtica da prtica de muitos psiquiatras atualmente, a escolha do DSM como fio

28
condutor dessa pesquisa tendo se dado porque o Manual usado diariamente na prtica
clnica.
Para realizar essa proposta, optamos por um carter genealgico, baseado nos mtodos
genealgico e filosfico-conceitual (Martins, 2004). Inicialmente, abordaremos dentro da
perspectiva genealgica a criao e o texto do DSM, o que implica em no fazer apenas uma
pesquisa de reviso bibliogrfica de cada uma das edies do texto, mas sim, uma
reconstruo de como teria se dado a prpria construo deste objeto, de como
contingencialmente este objeto se fez, se cristalizou. Esta forma de abordar o problema j
indica algumas afinidades tericas. Nossa inspirao vem da genealogia nietzschiana e
foucaultina. Pretendemos, ento, investigar e analisar o diagnstico na psiquiatria.

CAPTULO I

Contextualizao histrica e a criao do DSM

Diversas so as mudanas em relao ao diagnstico na psiquiatria. Cada momento

29
histrico tem uma forma de compreender e tambm de classificar as doenas mentais. O que
considerado normal em uma poca pode ser considerado patolgico em outra, ou vice-versa.
Como exemplos, a homossexualidade, que at 1994 fez parte da lista de transtornos mentais
do DSM e depois foi excluda; assim como a neurose que era um diagnstico corriqueiro at o
final da dcada de setenta e depois se desdobrou em outros diagnsticos diferentes, fazendo
com que o termo neurose desaparecesse. O DSM constri e construdo por essas mudanas,
uma vez que cada uma das edies do Manual considera ou desconsidera fatores no momento
de descrever as categorias diagnsticas que o compem.
Cada uma das edies reflete o momento da psiquiatria na poca do seu lanamento.
Por exemplo, enquanto no DSM-I nos deparamos com a linguagem da psicanlise em seu
texto que era a teoria adotada pela maior parte dos psiquiatras americanos na poca da sua
criao, no DSM-III e IV encontramos a linguagem descritiva, chamada de aterica pela APA,
mas que reflete a psiquiatria biolgica, que comeou a crescer na poca da criao do DSMIII, e que considerada a maior vertente da psiquiatria atualmente, especialmente nos EUA.
Essa mesma descrio aterica pretende conseguir alcanar quase todo e qualquer
comportamento humano como uma categoria diagnstica, o que gerou um aumento no
nmero de categorias existentes e seu desmembramento, tal como veremos no captulo dois.
Para contextualizar historicamente a criao e o desenvolvimento do DSM neste
captulo, vamos retomar de forma breve a histria da psiquiatria e em paralelo, a histria das
classificaes psiquitricas.
A origem dos vrios sistemas de classificao usados na psiquiatria data de muito
antes do nascimento desta especialidade da medicina em si. No sculo V a.C., Hipcrates,
considerado o pai da medicina, foi quem introduziu termos como mania, histeria e

30
melancolia para nomear algumas formas de loucura.
Com o decorrer dos sculos, diversos outros termos foram incorporados ao
vocabulrio mdico, tais como parania, hebefrenia, loucura circular e catatonia (Matos et al.,
2005).
No final do sculo XVIII que os hospitais passaram a ser locais de atuao contnua do
mdico, tal como Foucault (2003) aponta em seu livro O nascimento da clnica. Antes dessa
poca os hospitais eram habitados pelos pobres e por aqueles que ofereciam riscos
sociedade, tais como os loucos, e os responsveis pelo cuidado eram os religiosos. Para
Foucault foi no final do sculo XVIII, que o Estado (na Alemanha, Frana e Inglaterra)
comeou a se preocupar mais com a sade das populaes visando diminuir o nmero de
mortes do povo e conseguir ento um aumento no nmero de pessoas trabalhando e
produzindo. Conseqentemente o Estado voltou sua ateno s epidemias (que assolavam a
Europa neste final de sculo, tais como a varola, a rubola, a escarlatina, dentre outras), que
matavam muitas pessoas e comeou a mapear os fatores histricos e geogrficos da sua
incidncia. Foi aps a Revoluo Francesa, no final do sculo XVIII, para Foucault, que o
hospital mudou de funo, passando a ser uma instituio com preocupao teraputica, e
lugar da prtica mdica.
Concomitantemente, no final do sculo XVIII, o olhar mdico comeou a se voltar
para o fenmeno da loucura, e foi ainda neste sculo que ela passou a ser objeto do saber
mdico. Neste perodo alguns mdicos j escreviam sobre o tema, tais como Daquim (1987) e
Reil (1803). Como marco deste fato podemos destacar quando na Frana, em 1792, o mdico
Philippe Pinel separou os loucos dos outros excludos da vida em sociedade 6. Costuma-se
6

Para maiores desdobramentos dessa questo, vide Swain (1987) e Gauchet e Swain (1980).

31
apontar que neste momento foi fundada a psiquiatria, como uma cincia mdica responsvel
por descrever, classificar e tratar as enfermidades mentais (Silveira, 2003: 17). Segundo
Swain (1987), no foi exatamente a retirada das correntes que prendiam os loucos que marcou
o ato de nascimento da psiquiatria, mas sim, a transferncia do tratamento dos alienados do
Htel-Dieu para Salptrire, que significou a transferncia do hospital mdico comum para o
hospcio. Pinel usou parte da terminologia usada na medicina hipocrtica para nomear
algumas das formas de alienao tais como mania, melancolia, demncia (Serpa, 1996). Ele
concebia a insanidade como um distrbio de autocontrole e da identidade, que chamava de
alienao (Nunes, 1996), que deveria ser submetida a um 'tratamento moral'. A proposta do
tratamento moral era a de deixar o louco reagir naturalmente loucura, apenas controlando e
monitorando suas manifestaes. Para obter tal controle e monitoramento, passou-se a
necessitar de um espao especfico para isso, um ambiente onde o louco ficasse isolado e
submetido a um cotidiano disciplinado e rgido (Ricciardi, 2002). apenas com Pinel que a
internao passou a ter um carter mdico.
No sculo XIX surgiram as classificaes feitas por Esquirol, discpulo de Pinel, que
eram mais precisas e delimitadas do que aquelas apresentadas por Pinel. Esquirol props
dividir a nosografia da alienao em quatro grandes grupos: demncia, idiotia, mania e
monomanias (Pereira, 2000). As monomanias eram de trs tipos, a intelectual, que afetava as
faculdades do entendimento (inteligncia); a afetiva, que comprometia as faculdades do
sentimento e a instintiva, que afetava a vontade (Carrara, 1998: 73). No final do sculo
XIX, Sigmund Freud (1895) nomeou a neurose de angstia que passou a ser classificada junto
a outras neuroses, tal como a hipocondraca, a histrica, a fbica e a obsessivo-compulsiva.
O sculo XIX, teve como um dos mais importantes psiquiatras, Emil Kraepelin, que

32
descreveu minuciosamente quadros mentais, atravs da observao de fatos clnicos, e
separou as psicoses em dois grandes grupos: a loucura manaco-depressiva e a demncia
precoce, no texto da sexta edio de 1899 do seu livro Tratado de Psiquiatria (Nunes, 1996).
Em pouco tempo o modelo proposto por Kraepelin teve grande aceitao e contribuiu para
uma relativa uniformizao conceitual da psiquiatria europia (Goodwin e Jamison, 1990).
Em 1840 foi criada, pelo governo americano, a primeira classificao psiquitrica
oficial dos Estados Unidos, que discriminava duas categorias diagnsticas, o idiotismo e a
insanidade (Aguiar, 2004; Henriques, 2003). Posteriormente, em 1869, foi publicada a
primeira classificao de transtornos mentais norte-americana no encontro anual da American
Medico-Psychological Association, que era o nome da atual American Psychiatric
Association. (Kaplan, 1997). Em 1880 as categorias mania, melancolia, monomania, paresia,
demncia, dipsomania e epilepsia, tambm entraram para o sistema classificatrio.
Durante o sculo XIX considerava-se que a causa das doenas mentais eram, tal como
o proposto por Pinel, as alteraes morais, e conseqentemente, seu tratamento era o
tratamento moral. Em 1857, foi publicado por Bndict Augustin Morel, um psiquiatra
franco-austraco, um livro chamado Trait des Dgnrescences Physiques, onde o autor
props uma nova interpretao para as causas da doena mental, a teoria das
degenerescncias. Para Morel, a degenerescncias so desvios doentios do tipo normal da
humanidade, transmitidos hereditariamente (Protocarrero, 2002). Ele atribua a degenerao
das clulas do sistema nervoso intoxicao, e esta era a causa da doena mental. Com essa
teoria, ele buscava uma relao da doena mental com a medicina em geral; em suas palavras,
persegui minha idia dominante, que era ligar, mais fortemente do que havia sido feito at
ento, a alienao mental medicina geral (Morel apud Portocarrero, 2002).

33
A teoria proposta por Morel resultou em uma transformao na concepo de doena
mental da poca, pois ao atribuir sua existncia a uma causa orgnica, o autor se afastou de
uma racionalidade social da loucura, aproximando-se da abordagem usada pela medicina em
geral. Posteriormente, no final do sculo XIX, Kraepelin criou uma classificao das doenas
psiquitricas empregando uma metodologia semelhante a usada na medicina (Campos, 2000).
Foi ainda no final do sculo XIX que a neurologia e a psiquiatria tomaram rumos
diferentes e se separaram. Freud pode ser considerado um dos responsveis por essa
separao. Ele criou a psicanlise e, em seus primrdios, demonstrou que a histrica se
comportava como se a anatomia no existisse, inaugurando assim um novo campo de
conhecimento, o conhecimento do psiquismo, diferenciando-se da abordagem da loucura de
at ento como resultado de uma leso cerebral.
Como se sabe, na psicanlise o tratamento do paciente se d atravs da fala deste.
Inicialmente Freud tratou sintomas histricos apresentados por seus pacientes atravs do
mtodo da hipnose, e posteriormente abandonou este mtodo passando a trat-los atravs do
que chamou de 'associao livre', onde o paciente deveria falar livremente o que lhe viesse em
mente. Em seu estudo A interpretao das afasias, Freud (1891), ao distinguir as afasias
neurolgicas das afasias histricas, aponta que a causa do sintoma das afasias histricas no
uma disfuno no sistema nervoso e sim nos pensamentos do paciente. Ele criou assim uma
teoria sobre um conflito psquico entre as foras do 'consciente, pr-consciente e inconsciente'
e posteriormente, 'isso, eu e supereu' (Freud, 1915; 1923). Freud no busca a causa do sintoma
no corpo do paciente, ele busca no seu psiquismo, em sua subjetividade.
Tal como Ehrenberg descreve (como aquilo que denominou sujeito cerebral), a partir
de Freud, enquanto o homem falante era objeto da psicopatologia, o homem cerebral passou a

34
ser o objeto da neurologia (Ehrenberg, 2004). Ehrenberg ressaltou que esse perodo foi
particularmente marcante porque graas aos estudos de alguns mdicos (Charcot, Bernheim,
Babinski e Freud) sobre a histeria, revelou-se o psiquismo. Essa revelao se deu, pois no era
na base orgnica da paciente histrica que estava o mal e sim em uma outra objetividade.
Durante grande parte do sculo XX, a psicopatologia e a neurologia permaneceram com
rumos distintos. Porque enquanto na neurologia o paciente tem uma doena em seu sistema
nervoso que justifica o sintoma que o paciente apresenta, na psicopatologia o paciente se
encontra doente de si mesmo, de sua intencionalidade (Ehrenberg, 2004).
Em 1913 foi criado, nos Estados Unidos, o Comit de Estatsticas da Associao
Mdico-Psicolgica Americana, que publicou o Statistical Manual for the Use of Institutions
for the Insanes, em colaborao com o Comit Nacional pela Sade Mental. O manual teve
dez edies entre 1918 e 1942. Foi ento na dcada de 20 que se iniciou uma mudana na
forma de elaborar diagnsticos nos Estados Unidos, pois antes dessa data, cada centro de
estudos tinha suas prprias nomenclaturas, de modo que um mdico formado em uma
instituio conhecia os termos ali usados, que no eram necessariamente iguais aos utilizados
em outros centros do pas (APA, 1952). Em 1933, o Statistical Manual for the Use of
Institutions for the Insanes foi incorporado primeira edio do Standart Classied
Nomenclature of Disease da Associao Mdica Americana (Kirk e Kutchins, 1998). Sua
finalidade foi atender demanda de um censo estatstico uniforme dos hospitais psiquitricos,
dos sistemas de categorizao do servio militar, pois tais dados no existiam de forma
sistematizada at ento. Para tal, promoveu uma pesquisa com uma amostra de mdicos
psiquiatras atuantes, que correspondeu a 10% dos membros da associao psiquitrica
americana (Gonalves, 2007).

35
Em 1934 a Administrao de Veteranos e a Marinha desenvolveram, a partir da
influncia do psiquiatra e psicanalista norte americano William Meninnger, um sistema de
classificao diagnstica contendo 24 grupos com 84 subdivises. Esta classificao foi
criada devido necessidade classificatria surgida durante a II Guerra.
Em 1948 existiam, ento, trs tipos de nomenclatura usadas nos Estados Unidos, uma
da Associao Mdica, outra usada pelas Foras Armadas e uma terceira usada pela
Administrao dos Veteranos (que se assemelhava com a usada pelas Foras Armadas) (APA,
1952). Neste ano foi publicada a sexta Classificao Internacional das Doenas CID-6
(OMS, 1948), esta foi a primeira edio da CID a contar com uma sesso para os transtornos
mentais. Na CID-6 faltavam informaes sobre as sndromes cerebrais crnicas, os distrbios
de personalidade e as reaes situacionais (Henriques, 2003). E foi graas ao fato dessa
edio da CID ser incompleta em relao aos transtornos mentais, que a associao mdicopsicolgica americana (que posteriormente foi denominada associao psiquitrica americana
- APA), criou uma classificao prpria, alternativa CID-6, o DSM-I (Gonalves, 2007).
Foi no incio do sculo XIX que a psicanlise chegou nos EUA. O marco desse fato
histrico foram as cinco conferncias pronunciadas por Freud em 1909, na Clarck University,
em Massachussets. Desde a sua chegada, a psicanlise foi bem recebida e logo comeou a
interessar a diversos estudiosos (Freud, 1910; Freud, 1914). At grande parte do sculo XX, a
maior parte dos psiquiatras americanos eram psicanalistas (Serpa, 1998; Russo e Venncio,
2003).
A psiquiatria da primeira metade do sculo XX, alm de sofrer influncia da
psicanlise, comeou a sofrer diversas outras mudanas. Parte destas mudanas deveu-se ao
surgimento de diversos tratamentos biolgicos para a doena mental, dentre eles a

36
malarioterapia, a lobotomia, a introduo da clopromazina e do citrato de ltio, culminando na
criao dos psicofrmacos, em 1952. Porm grande parte delas foi provocada pelo fim da
segunda guerra mundial, em 1945.
Nesta poca, os Estados Unidos e o mundo sofriam as conseqncias da guerra.
Encontramos diversos relatos sobre a grande quantidade de quadros agudos de traumatismo
psquico nos soldados que participaram da guerra. Por causa deste fenmeno a psiquiatria
comeou a sair dos asilos e aparecer em servios comunitrios. Uma das conseqncias
resultantes do fim da segunda guerra foi a criao na Inglaterra do National Health Service,
em 1944 e a criao da Segurana Social, na Frana em 1945. Surgia, assim, uma nova
organizao da sade, para atuar na reconstruo dos pases no ps guerra. O ps guerra foi
marcado por duas vertentes morais da psiquiatria, por um lado a psicanlise e por outro, o
movimento antipsiquitrico (Russo & Venncio, 2003). A psicanlise se constituiu como um
movimento e instituio hegemnica nos Estados Unidos e tambm se mostrou como discurso
terico predominante na Europa, especialmente na Frana (Luiz, 2005).
Graas s mudanas referentes ao espao hospitalar e a nova organizao da sade,
surgiram alguns movimentos que levaram a psiquiatria para fora dos hospitais e as pessoas
no internadas para dentro dos hospitais. Alguns desses movimentos foram: a psiquiatria
comunitria nos EUA (Reinaldo, 2008), as comunidades teraputicas, que surgiram na
Inglaterra no ps-guerra, protagonizada por Maxwell Jones, com a proposta de participao
ativa dos pacientes na sua terapia e na sociedade; a psiquiatria de setor, na Frana, que levou a
psiquiatria para fora do hospital, possibilitando ao paciente um tratamento na sua comunidade
(Amarante, 1995); a psiquiatria institucional, tambm na Frana; e a antipsiquiatria, no incio
da dcada de sessenta, na Inglaterra, que teve como principais representantes David Cooper e

37
Ronald Laing (Serpa, 1998).
Foi neste contexto histrico que, em 1952, foi lanada a primeira edio do Manual de
Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-I), que forneceu critrios
diagnsticos das perturbaes mentais. O Manual foi amplamente utilizado por profissionais
da rea de sade mental, em diversos pases do mundo, especialmente para auxiliar no
diagnstico. Esta edio do Manual foi utilizada por quinze anos.
Na poca em que foi lanado o DSM-I, o diagnstico das doenas mentais era feito
atravs do CID-6 produzido pela OMS. Segundo Luiz (2005), os psiquiatras achavam o CID6 limitado e inadequado a prtica clnica, e por esse motivo resolveram criar o DSM, como
uma alternativa ao CID. Mesmo quando houve a reviso do CID-6 e foi lanado o CID-7, em
1955, a parte relativa aos transtornos mentais no sofreu nenhuma alterao, continuando
exatamente igual sexta reviso (APA, 1968).
Apesar de ter sido muito utilizado, uma parte dos psiquiatras americanos e de
instituies que cuidavam de doentes mentais se recusou a adotar o DSM-I como referncia
para a prtica clnica (Young, 1997).
Em 1968 foi lanada a segunda edio do Manual (DSM-II), utilizada por catorze
anos. Ou seja, quando refletimos sobre o perodo de uso dos dois Manuais, estamos pensando
sobre um perodo de trinta anos, que corresponde s dcadas de cinqenta, sessenta e setenta.
O DSM-II permitia a elaborao de mltiplos diagnsticos, sendo que para isso havia
dois critrios que deveriam ser seguidos; a saber, a condio que necessitar tratamento mais
urgente deveria ser considerada primeiro, e, em situaes onde no havia hierarquia em
relao urgncia de tratamento, a condio mais grave deveria ser listada em primeiro lugar.
O tipo de diagnstico utilizado no DSM-II era o diagnstico dimensional (Young, 1995),

38
onde a classificao feita de forma contnua, no havendo uma demarcao ntida de
fronteiras entre doenas. Provavelmente por esse motivo, encontravam-se excessos de pessoas
diagnosticadas, e diversos casos onde um mesmo indivduo tinha diagnsticos diferentes,
produzidos por profissionais diferentes, a partir da inferncia clnica de cada um. O que gerou
uma crtica referente a uma suposta baixa confiabilidade dos diagnsticos produzidos a partir
das duas primeiras edies do DSM, e foi o argumento usado pelos autores da terceira edio
para promover uma reformulao da nomenclatura utilizada.
No texto do Manual eram utilizados diversos termos e conceitos da psicanlise.
Podemos verificar que o uso contnuo desta linguagem e a forma de compreender a doena
mental na elaborao da primeira e da segunda edio reflete a orientao de uma grande
parte dos profissionais da psiquiatria americana, atravs de uma abordagem psicodinmica da
doena mental.
Era considerado natural naquela poca diagnosticar uma neurose, fazer referncia a
um mecanismo de defesa ou a um conflito neurtico. O DSM-I sofreu tambm uma grande
influncia da compreenso psicanaltica de Adolf Meyer da doena mental. Meyer fazia uma
leitura especfica da psicanlise na qual a doena mental era concebida como uma reao a
problemas da vida e situaes de dificuldade impingidas individualmente (Russo e Venncio,
2003). Essa concepo se reflete no uso contnuo do termo reao durante quase todo o texto
do manual.
No DSM-II o termo reao foi usado em menor proporo, se afastando assim da idia
da doena mental como uma reao transitria a uma situao da vida. Enquanto termos
psicanalticos como neurose histrica, neurose fbica, neurose de ansiedade, dentre outros,
continuaram fazendo parte de todo o texto do Manual. Ao publicar o DSM-II, a Associao

39
Psiquitrica Americana props que o Manual constitusse uma nomenclatura para ser usada
em hospitais e clnicas psiquitricas e tambm no consultrio (APA, 1968). Ernest Gruenberg,
autor do prefcio do DSM-II diz que o uso mais amplo da segunda edio do Manual se deu
devido ao crescimento do trabalho psiquitrico em hospitais gerais e em centros comunitrios
de sade mental. O comit organizador do DSM-II props o que considerou ser um consenso
entre os psiquiatras bem informados daquela poca, com o objetivo de facilitar a comunicao
entre os profissionais e evitar a ambigidade do diagnstico. Para tanto, segundo o comit,
evitou-se usar termos que carregassem conotaes relacionadas natureza da doena,
recorrendo a explicaes causais apenas quando essas fossem fundamentais ao conceito
diagnstico. Para exemplificar, Gruenberg cita o caso do que no DSM-I recebia a nomeao
de reao esquizofrnica, e que no DSM-II passou a ser nomeado esquizofrenia, sem que
essa mudana de nomenclatura alterasse a natureza do transtorno (APA, 1968: ix). Esta
deciso sem dvida desencorajou um debate contnuo sobre a sua natureza ou causa.
Apesar do argumento da mudana de termos para o afastamento do debate sobre as
causas das doenas, ao nos depararmos com a neurose como a maior das classes de
perturbaes, observamos que a abordagem psicanaltica ainda explcita, alis, no somente
neste caso, como em todo o DSM-II. Ou seja, havia uma tentativa de no recorrer a uma
abordagem terica que desse conta da causa dos distrbios, na elaborao do Manual, porm
esta se presentificou em todo o seu texto, tal como observamos, por exemplo, na descrio da
neurose depressiva:

Este distrbio manifesto por uma reao depressiva


excessiva, causada por um conflito interno ou por um evento
identificvel, tal como a perda de um objeto amado. Deve ser
diferenciado da melancolia involutiva e da doena manaca
depressiva. Depresses reativas e reaes depressivas devem ser

40
classificadas aqui. (APA, 1968, p.40, grifo meu)

Outros autores j abordaram este tema, da influncia da psicanlise na elaborao do


DSM-II. Aguiar (2004) discutiu a importncia de, na dcada de sessenta, os clnicos gerais
atuarem no tratamento da depresso, mas apontou a dificuldade destes com os conceitos da
psiquiatria marcada pela teoria psicanaltica. Healey (2002) discutiu o fato de depois da
dcada de cinqenta, grande parte dos psiquiatras militares americanos passarem a se dedicar
prtica do consultrio motivados pela psicanlise. Gonalves (2007), ao pesquisar sobre as
edies do DSM e o diagnstico de depresso, retomou o DSM-II e a importncia explcita e
implcita da psicanlise na sua concepo de doena. Gaines (1992) diz que o DSM-II era
uma coleo de sistemas classificatrios diferentes. Pois alm de explicitar as idias de
Freud e Meyer, havia tambm no Manual uma variedade de itens considerados desconexos,
incluindo comportamentos e pensamentos especficos, reaes a toxinas e sndromes
cerebrais, na ausncia de bases que justificassem uma classificao integrada.
Percebe-se, assim, que no houve grandes mudanas ou rupturas em relao s
concepes dominantes na elaborao do DSM-I e do DSM-II. Nos dois casos, ainda sob a
influncia da psicanlise, a doena mental sendo considerada expresso simblica de
realidades psicolgicas (tal como observa Luiz, 2005; Russo & Venncio, 2003; Gonalves,
2007; Henriques, 2003). A primeira ruptura aconteceu posteriormente, quando foi lanado o
DSM-III, o que veremos depois.
Cabe ainda ressaltar que foi durante o uso do DSM-I e do DSM-II, que foram escritos
importantes livros relacionados a psiquiatria, tais como A Histria da Loucura de Michel
Foucault (1972) que citamos na introduo dessa dissertao, onde o autor aborda a histria
da loucura; Manicmios, Prises e Conventos de Erving Goffman (1975) que analisou as

41
instituies totais e as barreiras entre o interior e o exterior destas; e O Mito da Doena
Mental, de Thomas Szazs (1979), que discute a existncia da doena mental e quais seriam os
critrios para a sua definio. Esses textos representaram marcos na histria da psiquiatria
pois abordaram a loucura dentro de perspectivas diferentes incluindo diferentes formas de
lidar com este fenmeno.
Depois da dcada de sessenta, a psiquiatria sofreu uma contestao em relao a sua
legitimidade epistemolgica, enfrentando ento dificuldades para ser reconhecida como uma
parte da medicina (Pereira, 2000). Um dos motivos que revelava sua fragilidade cientfica, era
a falta de concordncia entre diagnsticos feitos para um mesmo caso, por psiquiatras
diferentes. Graas a esse fato, durante a dcada de setenta houve um grande interesse em
melhorar e uniformizar a classificao psiquitrica em todo o mundo (Nunes, 1996).
Atravessando a histria do desenvolvimento do DSM, retomamos neste estudo
tambm uma parte do desenvolvimento da indstria dos psicofrmacos, pois percebemos uma
conexo entre mudanas no Manual e processos sociopolticos e econmicos.
Os primeiros psicofrmacos estavam sendo criados em meados do sculo XX. Na
dcada de quarenta foram introduzidos os primeiros frmacos com a finalidade de tratar
transtornos psiquitricos (Gorestein, 1999). Em 1949, o mdico americano John Cade
descobriu que o ltio poderia ser utilizado no tratamento da mania (Scavone, 1991). Sua
descoberta se popularizou em 1952 quando Mogens Shou fez um experimento dividindo dois
grupos de pacientes manacos, no Hospital Universitrio de Aahus, e oferecendo a um grupo o
ltio e ao outro um placebo7. Shou observou que o ltio amenizava os sintomas da mania
(Healy, 2002). Em 1970 aconteceu a regulamentao do uso do ltio em psiquiatria nos EUA.
7

Healy (2002) aponta que os primeiros estudos duplo-cegos, realizados a fim de avaliar a eficcia teraputica
de um medicamento, foram realizados por psiquiatras ingleses.

42
Ainda em 1952, surgiu a clorpromazina que foi usada, por Paul Charpentier, em
pacientes cirrgicos de um hospital militar, em Paris, com a finalidade de analgesia. Porm,
ele observou que os pacientes apresentaram um desinteresse pelo meio, pelas suas atividades,
quando estavam sob efeito da droga (Henriques, 2003). Em seguida a droga foi testada, em
pacientes com diagnstico de psicose, por psiquiatras do mesmo hospital. Os resultados
positivos dos testes surpreenderam os mdicos., e por volta de 1954 a substncia se firmou no
cenrio mundial.
Em 1954 e 1957, surgiram os primeiros ansiolticos, o meprobamato e o
clordiazepxido, respectivamente. Logo o meprobamato teve grande repercusso nos EUA e
ficou conhecido como um tranqilizante (Henriques, 2003). Em 1958 foi feita a sntese do
haloperidol e em 1959 do diazepam. Em 1958 foram criados tambm os primeiros
antidepressivos. A iproniazida, um inibidor da monoaminoxidase (IMAOs), foi introduzida
no tratamento de pacientes internados com depresso, seguido pela imipramina que foi o
primeiro antidepressivo tricclico criado (Scavone & Gorestein, 1991). No final da dcada de
cinqenta no havia muitos pacientes com o diagnstico de depresso, os casos assim
diagnosticados eram apenas os mais graves. O tratamento administrado at ento nesses
pacientes era feito atravs de sesses de eletrochoque. Em 1961 foi lanada a amitriptilina
pelo laboratrio Merck. Enquanto a imipramina era usada em casos de depresso endgena ou
vital, a amitriptilina (apesar de ser muito similar imipramina) era usada no tratamento da
depresso no-vital (reativa ou neurtica).
Um fato que nos despertou ateno foi que o laboratrio Merck comprou 50.000 livros
produzidos pelo psiquiatra Frank Aid intitulado Reconhecendo o Paciente Depressivo e os
distribuiu em vrios pases, objetivando popularizar o trastorno (Henriques, 2003) - e

43
conseqentemente, vender o medicamento indicado para combat-lo.
Observamos que at o final da dcada de cinqenta j existiam cinco grupos de drogas
capazes de promover efeitos clnicos em transtornos psiquitricos: antipsicticos
(clorpromazina, haloperidol), antidepressivos tricclicos (imipramina), antidepressivos
inibidor da monoaminoxidase (iproniazida), ansiolticos (meprobamato e clordiazepxido) e
anti mania (ltio) (Gorestein & Scavone, 1999).
O Librium foi o primeiro dos benzodiazepnicos criados e durante a dcada de 60 foi
o psicotrpico mais vendido nos EUA. Em 1963 o laboratrio Roche lanou o diazepam com
o nome comercial Valium. Em 1969 o Valium ultrapassou em nmero de vendas o
Librium nos EUA. Em 1966 foi feito o primeiro relato do uso de valproato em pacientes
com transtorno de humor bipolar. Em 1967 foi descrito o uso de clomipramina em casos de
transtorno obsessivo-compulsivo. Em 1971 foi feito o primeiro relato do uso de
carbamazepina em pacientes com transtorno bipolar.
Em 1987 a fluoxetina foi aprovada, pela FDA8, para uso em pacientes com diagnstico
de depresso. A substncia comeou ento a ser comercializada com o nome Prozac nos
EUA pela indstria farmacutica Eli Lilly.
Segundo Anderson (1997) o Prozac, nome comercial da fluoxetina, passou a ser
receitado pelos mdicos para diversos problemas, tais como bulimia, ansiedade, transtorno
obsessivo-compulsivo, dentre outros. Sobretudo, o autor destaca que graas a promessas feitas
pela mdia, os efeitos promovidos pela substncia prometiam transformar seus usurios em
novas pessoas pois podiam obter perda de peso ou mesmo melhora no desempenho sexual.
O livro Listening to Prozac, do psiquiatra norte-americano Peter Kramer (1993), colaborou
8

A FDA uma agncia estatal, criada pelo governo norte-americano, em 1938. Seu objetivo controlar a
comercializao de alimentos e remdios nos Estados Unidos.

44
para a popularizao da droga e seus efeitos de obteno de felicidade. Kramer descreveu
casos de pacientes tratados por ele com o medicamento e relata que o Prozac revelou a um de
seus pacientes sua verdade mais interna, fez do paciente algum bem-sucedido como no
havia sido at ento. O livro virou um best-seller, amplamente divulgado pela mdia. Em
1994 o Prozac se tornou a droga mais vendida no mundo (Shorter, 1997).
A criao dos psicofrmacos provocou, a partir da dcada de cinqenta, uma ampla
reformulao nas prticas vigentes na psiquiatria. Neste perodo, a indstria farmacutica
estava em expanso e nas dcadas seguintes observamos um crescimento no consumo desses
medicamentos (Nascimento, 2003). Nos EUA a clorpromazina foi introduzida pelo
laboratrio farmaceutico Smith, Kline & French, que criou uma fora tarefa para fazer com
que instituies percebessem os efeitos teraputicos obtidos com o uso da substncia. Existem
estimativas de que este laboratrio ganhou mais de 75 milhes de dlares no ano de 1955 com
a patente da droga (Valenstein apud Henrisques, 2003).
Segundo Healy (2002) durante a dcada de sessenta e setenta as indstrias
farmacuticas produtoras de antidepressivos IMAOs (inibidores da monoaminoxidase)
bancaram campanhas publicitrias com a finalidade de convencer mdicos que os
antidepressivos IMAOs eram eficazes no combate a depresses atpicas, diagnstico
proposto por psiquiatras daquela poca. Assim criavam um novo mercado consumidor,
diferente daquele j atingido pela imipramina.
O governo norte americano tambm investiu nos laboratrios farmacuticos durante o
sculo XX.

Graas aos efeitos obtidos pelos medicamentos, uma

nova concepo de

tratamento da doena mental apareceu, diferente do olhar da psicanlise. Comeava a surgir


um olhar prprio a perspectiva biolgica.

45
O marco desta nova concepo de tratamento para a doena mental pode ser
considerado a criao da clorpromazina, em 1952, pois a partir da desordens psiquitricas
que eram antes tratadas atravs de conteno mecnica, intervenes cirrgicas e prticas de
expurgo do sintoma (eletrochoque, malarioterapia, sangria e etc.), passaram a ser 'tratadas'
atravs de medicamentos. Dando incio pesquisa e produo de cada vez mais substncias
qumicas de ao psicoativa.
Segundo Ehrenberg (2004), at a dcada de setenta a prescrio de medicamentos era
usada na clnica como potencializador da psicoterapia, principal forma de tratamento usada
at ento.
A divulgao dos efeitos dos medicamentos criados popularizou a psiquiatria. Em
torno de 10 milhes de prescries de antidepressivos eram feitas nos EUA em 1980 (Shorter,
1997). O vocabulrio da psiquiatria se difundiu na sociedade especialmente aps o
lanamento do Prozac, em 1988 (Aguiar, 2003)
Enquanto por um lado temos a psicanlise e as vertentes da psiquiatria consideradas
como sociais (psiquiatria comunitria, psiquiatria de setor, comunidades teraputicas), por
outro lado temos o advento dos psicofrmacos. Segundo Serpa Jr. (1998) alguns fatores
externos ao campo das teorias e prticas da psiquiatria interferiram na maneira de tratar a
doena mental, de modo que at o final da dcada de sessenta chegou-se ao perodo que ele
chama de remedicalizao da doena mental, a compreenso propriamente mdica dos
fenmenos psiquitricos. Tais fatores seriam:

- Mudanas no sistema de reembolso dos tratamentos mdicos,


que tornaram menos admissveis uma certa vagueza nas
definies diagnsticas e na durao dos tratamentos em
psiquiatria.
- Do ponto de vista da pesquisa, os financiamentos comearam

46
a dirigir-se mais e mais para pesquisas em psiquiatria biolgica.
Familiares de doentes mentais, reunidos na National Aliance
for the Mentally III, talvez por sentirem-se atacados por
conceitos psico ou scio-teraputicos, aderem psiquiatria
biolgica (Serpa, 1998: 240).

Em suma:
A necessidade de uma maior objetivao e quantificao no
domnio da psiquiatria comea a impor-se dessa forma. A
necessidade de conseguir crditos de pesquisa e contratos com
seguradoras fala mais alto (Serpa, 1998: 240).

Feighner, Robins e Guze (apud Perereira, 2000) publicaram, em 1972, um artigo


intitulado Diagnostic criteria for use in psychiatry research, onde propuseram uma
operacionalizao para a pesquisa em psiquiatria. Os autores discorriam sobre a necessidade
de critrios que deveriam ser especificados de forma explcita para a elaborao da
classificao psiquitrica. Essa proposta influenciou a elaborao de classificaes
psiquitricas, tais como Research Diagnostic Criteria (RDC), nos Estados Unidos, e o
Present State Examination (PSE), na Inglaterra.
Planos e seguradoras de sade passaram a exigir, tambm nessa poca, maior preciso
na elaborao de diagnsticos nos casos de transtornos mentais, visando minimizar os altos
custos que vinham tendo at ento com os tratamentos psicoterpicos, considerados muito
longos (Henriques, 2003). Outro fato marcante aconteceu no incio da dcada de 70, quando a
APA sofreu presso de grupos homossexuais organizados para que a categoria
homossexualismo deixasse de ser considerado um 'desvio sexual'. Ativistas homossexuais
freqentavam reunies da APA durante esta dcada e conseguiram o que queriam em 1974, tal
como veremos no captulo 2 dessa dissertao.

47
Em 1980 foi lanada a terceira edio do Manual. O DSM-III representou um marco
na histria da psiquiatria, pois foi a primeira classificao baseada em critrios diagnsticos
considerados explcitos (onde mais uma vez, assim como no DSM-II, foi dito que a
causalidade do transtorno mental foi deixada de lado), no qual eram descritos sinais e
sintomas das perturbaes mentais. Foi tambm o primeiro sistema multiaxial adotado
oficialmente (Banzato, 2004). Tais sinais e sintomas so descritos atravs dos
comportamentos do paciente. Esta edio foi considerada um divisor de guas, uma mudana
de paradigmas (se com Kuhn [2006], pensarmos em paradigma no sentido de se criar modelos
dos quais nascem tradies correntes e especficas da pesquisa cientfica) na psiquiatria,
propondo-se um sistema classificatrio a-terico e operacional das sndromes psiquitricas
(Pereira, 2000). Ao descrever as mudanas, Russo e Venncio (2006) apontam trs nveis de
ruptura provocada pelo DSM-III:

A ruptura se deu em trs nveis, que se articulam


entre si, como veremos a seguir: no nvel da estrutura
conceitual rompeu com o ecleticismo das
classificaes anteriores presentes nos livros-texto
clssicos majoritariamente utilizados na clnica
psiquitrica, propondo no apenas uma nomenclatura
nica, mas, sobretudo, uma nica lgica
classificatria; no nvel da hegemonia dos campos de
saberes concorrentes, representou uma ruptura com a
abordagem psicanaltica dominante no mbito da
psiquiatria norte americana; e, por fim, no nvel das
representaes sociais relativas ao indivduo
moderno, forjou no apenas novas concepes sobre
o normal e o patolgico, mas tambm participou do
engendramento de grupos identitrios (Russo e
Venncio, 2006: 465).

Os termos usados para descrever as perturbaes mentais mudaram, a categoria


neurose (que era a maior categoria do DSM-II) praticamente desapareceu foi mantido

48
apenas entre parnteses em alguns casos e desapareceu efetivamente a partir do DSM-III-R
lanado em 1989 - e em seu lugar surgiram em muito maior quantidade, outros transtornos.
Segundo o comit liderado por Robert Spitzer9 (APA, 1980), quando a etiologia ou o
processo de adoecimento fossem desconhecidos, a classificao do transtorno mental deveria
ser baseada apenas em fenmenos observveis clinicamente e estes seriam descritos sem fazer
referncia a nenhuma teoria especfica. Em suas palavras, o DSM-III representava um
grande compromisso dentro do campo da psiquiatria: o de apoiar-se unicamente em dados
fiveis para entender os transtornos mentais (Spitzer, in APA, 1980)
Para Cunha (2003), o fato mais importante, que auxiliou o crescimento da rea de
psicodiagnstico em sade mental foi a filosofia de classificao dos transtornos mentais do
DSM-III, com a adoo de uma linguagem descritiva, fenomenolgica, claramente antipsicanaltica. Outras contribuies desse sistema se referem ao fato da utilizao de uma
linguagem descritiva na formulao dos critrios diagnsticos e do agrupamento de
transtornos mentais por classes (APA, 1980, 1987).
Provavelmente um dos aspectos mais importantes do DSM-III foi a hierarquizao dos
diagnsticos. Diferente do DSM-II, no DSM-III um paciente no podia mais ter dois
diagnsticos de igual gravidade, a patologia considerada mais grave passou a ser situada
hierarquicamente acima da patologia considerada menos grave.
Neste perodo que foi lanado o DSM-III, a medicina em geral passava por algumas
transformaes. Aps a segunda guerra mundial, comeou a revoluo da psicofarmacologia,
que teve como marco inicial o teste da clopromazina, o primeiro antipsictico, conforme
apontamos, em 1952. Para alguns autores (Russo e Henning, 1999; Aguiar, 2003), o
9

Psiquiatra e psicanalista norte americano que largou a psicanlise e passou a atuar como nosologista na
Universidade de Colmbia.

49
surgimento e a difuso da nova nomenclatura presente no DSM-III corresponde paulatina
ascenso da psiquiatria biolgica como vertente dominante no panorama psiquitrico mundial.
O vocabulrio usado no DSM-III se difundiu ainda mais em grande parte da sociedade aps o
lanamento do antidepressivo Prozac, em 1988 (Aguiar, 2003).
Enquanto as duas primeiras edies do Manual eram usadas como cdigos
administrativos sem grandes pretenses cientficas (Russo e Venncio, 2006), a terceira
edio logo se tornou uma referncia mundial, que promoveu a globalizao da psiquiatria
norte-americana (de modo que houve, inclusive, uma reformulao no CID-10, do captulo
referente s doenas mentais, que retomou, praticamente na ntegra, a nomenclatura do DSMIII).
Para Pigarre (2001) O DSM possibilitou que ocorresse na psiquiatria o mesmo
processo de abstrao que permite medicina em geral classificar e tratar as doenas como
entidades universais, transcendentes ao organismo vivo individual dos pacientes. A dcada de
90 foi declarada pelo governo de George Bush como a dcada do crebro. Enquanto a
abordagem psicanaltica tratava os casos singulares, difceis de serem generalizados, com a
linguagem descritiva do DSM-III passou a ser possvel generalizar, e tratar, casos com
apresentao de sintomas semelhantes. Para demonstrar o quanto os termos do DSM
passaram a influenciar a psiquiatria no mundo, relembramos o sugestivo ttulo do dcimo
congresso da Associao Mundial de Psiquiatria realizado em Madri em 1996: One World,
One Language.
Os idealizadores do DSM-III escreveram, no texto do Manual, que tentavam se afastar
de qualquer debate da teoria explicativa do transtorno mental. O que representou para Gaines
(1992) uma aproximao dos modelos etiolgicos e biolgico do transtorno mental. A

50
elaborao do diagnstico mudou: a identificao dos sintomas transformada de uma
interpretao dos smbolos do sofrimento numa leitura dos sinais da doena (Gaines, 1992).
Para Aguiar (2003), o DSM opera uma mudana radical na clnica psiquitrica; um
deslocamento da nfase, que era na anlise do sujeito, para o tratamento de casos de
transtornos universais (tal como o resto da medicina). Para Healy (2000), o que incentivou a
grande adeso ao uso de DSM-III, foi a afinidade entre o formato do diagnstico ali
apresentado, e os ensaios clnicos randomizados. Nesta poca, a indstria farmacutica passou
a financiar muito mais esse tipo de pesquisa (Russo e Venncio, 2006).

O DSM-III promoveu uma reviravolta no campo


psiquitrico, que se apresentou como uma salvao da
profisso. No se tratava apenas de disputas tericas internas
ou de progresso cientfico. Ele surge como efeito da presena
cada vez maior de grandes corporaes privadas no campo da
psiquiatria, como a indstria farmacutica e as grandes
seguradoras de sade. O Congresso americano, que
desacreditava o National Institute of Mental Health (NIMH)
no comeo dos anos 1970, justamente devido baixa
confiabilidade dos diagnsticos psiquitricos, passou a
aumentar os recursos financeiros destinados pesquisa aps o
DSM-III. Em 1994, os fundos de pesquisa do NIMH
chegaram a US$ 600 milhes, bem mais que os US$ 90
milhes de 1976, e, sob a influncia do instituto, o congresso
foi persuadido a declarar os anos 1990 como 'a dcada do
crebro'. (Aguiar, 2004, p. 42)

Aps verificar as mudanas que ocorreram no DSM-III, que tiveram como o maior de
seus argumentos, a objetividade, verificamos que a lgica implcita neste caso a de que se
considerou que, quanto mais descritivo, quanto mais fisiolgico e universal, mais objetivo
seria o diagnstico, afastando-se assim quaisquer consideraes subjetivas, que no poderiam
ser objetivamente definidas. Teria conseguido o DSM alcanar essa objetividade? Uma

51
reflexo sobre os Manuais lanados depois do DSM-III pode ajudar a responder a esta
questo.
Em 1989 foi lanada a reviso do DSM-III, o DSM-III-R, que manteve a mesma
racionalidade do seu antecessor. Entretanto a noo de hierarquia foi abandonada, sendo
retomado o conceito de comorbidade - descrito por Feinsteis (1970) como qualquer entidade
clnica adicional que tivesse existido ou que pudesse ocorrer durante o curso clnico de um
paciente, que tivesse a doena ndice em estudo. O manual passou a incentivar que mais de
um diagnstico fosse feito para um paciente (Matos, 2005). Porm, sua principal mudana foi
o abandono definitivo do termo neurose.
No incio dos anos 1990, o DSM-III e o DSM-III-R j haviam sido traduzidos em mais
de 20 idiomas, o que demonstra sua influncia em todo o mundo. Porm, Hill & Fortenberry
(1992) afirmam que uma parte dos psiquiatras americanos no usa nenhuma das duas verses
do Manual pois o consideram uma extenso no emprica do modelo mdico, no universal,
possudo pela psiquiatria e impulsionado pelo reembolso de seguradoras de sade (Hill &
Fortenberry, 1992).
Dois anos antes do lanamento do DSM-IV, foi criado e distribudo pelo grupo de
trabalho elaborador do Manual, um livro chamado DSM-IV Options Book no qual foram
colocadas as propostas que os membros do comit elaborador pretendiam introduzir na nova
edio do Manual. Pediu-se, ento, opinies e dados a respeito destas propostas aos
psiquiatras americanos que o receberam. Tais opinies e dados coletados serviram
posteriormente para a elaborao do texto do Manual.
A quarta edio, DSM-IV, foi publicada em 1994, contendo 397 categorias
diagnsticas, descritas em 886 pginas. Posteriormente, em 2000 a quarta edio sofreu uma

52
reviso, e foi lanado o DSM-IV-TR. O DSM-IV e o DSM-IV-TR mantiveram a mesma
perspectiva aberta pelo DSM-III e continuada no DSM-III-R (Henning, 1998).
Na introduo da quarta edio do Manual, encontramos que este pretende ser um guia
para os clnicos e adicionalmente facilitar a pesquisa e melhorar a comunicao entre os
clnicos e os pesquisadores, alm de ser uma ferramenta de ensino da psicopatologia e um
instrumento visando melhorar a coleta de dados de informaes clnicas. Nas palavras do
texto: Mais do que qualquer outra nomenclatura de transtornos mentais, o DSM-IV est
baseado na observao emprica (APA, 2000: xv). Tal observao emprica foi feita, segundo
a APA (2000), de trs formas: reviso sistemtica da literatura publicada at ento, reanlise
de dados j recolhidos e estudos de campo.
Enquanto as duas primeiras edies do DSM discutiam a causalidade do transtorno
mental (apesar de no DSM-II os autores afirmarem que no discutiam), desde a virada
ocasionada pelo DSM-III e continuada pelos seus sucessores, passou-se a discutir a descrio
dos sintomas de cada transtorno. Assim, apesar de se afirmarem atericos e descritivos, ao
retomar seus textos na ntegra, observamos que a objetividade muda em cada uma das
edies: o que era uma descrio objetiva em uma poca no mais alguns poucos anos
depois, quando uma nova edio do Manual lanada.
Crticas a respeito da falta de objetividade dos DSM-I e DSM-II ocasionaram a criao
do DSM-III. No seria a mesma busca por uma suposta objetividade que estaria ocasionando
um desmembramento e conseqentemente um aumento excessivo das categorias diagnsticas
em cada nova edio do manual? Descrever um sintoma significa abord-lo de forma
objetiva? No o que nos parece.
Os pacientes ao falarem para o mdico quais os seus sintomas, os esto interpretando.

53
Quando um paciente descreve, por exemplo, a 'agonia' e o medo de perder o controle que
sente ao mesmo tempo em que seu corao dispara, que suas mos ficam geladas e ele sua
frio, tenta nomear sensaes que parecem no fazer sentido. Alm do paciente, o mdico ao
ouvi-lo o interpreta tambm para situ-lo em uma categoria diagnstica presente no Manual
Diagnstico que usa como referncia. Ainda que o sintoma apresentado seja um
comportamento que o mdico observa no paciente, o profissional ainda assim interpreta o fato
para ento, a partir de um determinado conjunto de comportamentos (observados e
interpretados por ele), diagnosticar. No caso do Transtorno de Dficit de Ateno /
Hiperatividade, por exemplo, os seguintes critrios so usados para que seja feito um
diagnstico desse transtorno:
A. Ou (1) ou (2):
1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno
persistiram por pelo menos 6 meses, em grau maladaptativo e inconsistente com o nvel de
desenvolvimento:
Desateno:
(a) freqentemente deixa de prestar ateno a detalhes ou
comete erros por descuido em atividades escolares, de
trabalho
ou
outras
(b) com freqncia tem dificuldades para manter a
ateno
em
tarefas
ou
atividades
ldicas
(c) com freqncia parece no escutar quando lhe
dirigem
a
palavra
(d) com freqncia no segue instrues e no termina
seus deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres
profissionais (no devido a comportamento de oposio
ou
incapacidade
de
compreender
instrues)
(e) com freqncia tem dificuldade para organizar tarefas
e
atividades
(f) com freqncia evita, antipatiza ou reluta a envolverse em tarefas que exijam esforo mental constante (como
tarefas
escolares
ou
deveres
de
casa)
(g) com freqncia perde coisas necessrias para tarefas
ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares,
lpis,
livros
ou
outros
materiais)
(h) facilmente distrado por estmulos alheios tarefa
(i) com freqncia apresenta esquecimento em atividades
dirias

54
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de
hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em
grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel de
desenvolvimento:
Hiperatividade:
(a) freqentemente agita as mos ou os ps ou se remexe
na
cadeira
(b) freqentemente abandona sua cadeira em sala de aula
ou outras situaes nas quais se espera que permanea
sentado
(c) freqentemente corre ou escala em demasia, em
situaes nas quais isto inapropriado (em adolescentes
e adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas de
inquietao)
(d) com freqncia tem dificuldade para brincar ou se
envolver silenciosamente em atividades de lazer
(e) est freqentemente "a mil" ou muitas vezes age
como
se
estivesse
"a
todo
vapor"
(f)
freqentemente
fala
em
demasia
Impulsividade:
(g) freqentemente d respostas precipitadas antes de as
perguntas
terem
sido
completadas
(h) com freqncia tem dificuldade para aguardar sua vez
(i) freqentemente interrompe ou se mete em assuntos de
outros (por ex., intromete-se em conversas ou
brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou
desateno que causaram prejuzo estavam presentes
antes
dos
7
anos
de
idade.
C. Algum prejuzo causado pelos sintomas est presente
em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou
trabalho]
e
em
casa).
D. Deve haver claras evidncias de prejuzo clinicamente
significativo no funcionamento social, acadmico ou
ocupacional.
E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o
curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento,
Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico e no so
mais bem explicados por outro transtorno mental (por
ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade,
Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da
Personalidade).

Como concluir que uma criana que apresenta alguns desses comportamentos deve
receber o diagnstico de TDAH sem refletir que preciso interpretar esse conjunto de
comportamentos para fazer o diagnstico? Tanto cabe interpretao que a quantidade de

55
crianas assim diagnosticadas crescente e diversas vezes quando avaliadas por outro mdico
o diagnstico no confirmado. Estamos diante de casos de diagnsticos objetivos? Segundo
Degrandpre (2000), 7% da populao mundial foi diagnosticada com o transtorno. Gordon e
Keiser (1998) afirmaram que as controvrsias sobre o diagnstico do TDAH nascem j na
face interna do transtorno. Pois os sintomas que so usados como critrio para o diagnstico
(impulsividade, desateno e hiperatividade) so comuns na maior parte das pessoas. No caso
do diagnstico de um adulto a questo fica ainda mais complicada. Alm de informaes
coletadas junto famlia e pessoas prximas ao paciente, o paciente precisa avaliar toda a sua
histria de vida, desde a infncia, para verificar se encontra os traos do TDAH nos
comportamentos guardados pela sua memria.
O que confere objetividade impulsividade ou desateno? Existe alguma forma de
quantific-las? Ser ou no impulsivo ou hiperativo no seria muito mais um parmetro social
ou moral, em relao a um comportamento considerado normal?
Caliman (2008), Segatto, Padilla & Frutuoso (2006) apontam a importncia de
diferenciar o tratamento do dficit de ateno e a busca da otimizao das habilidades da
ateno. Os autores se questionam at onde se trata uma patologia e at onde ao usar um
medicamento se procura por uma melhora de desempenho.
Este exemplo do TDAH serve para pensarmos o quanto a descrio de sintomas no
sempre objetiva durante a elaborao de um diagnstico psiquitrico.
No captulo seguinte verificaremos quais as mudanas que permearam as cinco
edies do DSM no seu texto. Quais os termos usados, quais foram abandonados no decorrer
das edies, quais transtornos de desmembraram etc.

56

CAPTULO II

As mudanas ocorridas nos textos dos DSMs

Neste captulo apontaremos a partir do texto do DSM quais os termos usados, as


mudanas nas definies, a criao e o desaparecimento de categorias diagnsticas entre as

57
edies do Manual que, em nossa concepo, refletem fatos histricos. A eleio das
categorias aqui expostas foi feita a partir da leitura integral de todos os Manuais. No
pretendemos aqui encerrar todas as mudanas, e sim, apenas descrever quelas que nos
despertaram mais ateno.
O DSM-I foi criado em 1952, contendo 132 pginas e 106 categorias diagnsticas. O
termo reao foi usado durante quase todo o seu texto. Das 106 categorias que compunham o
Manual, 44 continham o termo, ou seja, mais de 40% das categorias. Por exemplo nas
seguintes categorias: 000-x20 Reaes Esquizofrnicas; 000-796 Reao psictica
involucional; 000-x10 Reaes afetivas; o termo est presente em todos os quadros de
distrbio psicofisiolgico autnomo e visceral, tais como 001-580 Reao Psicofisiolgica
Cutnea e 006-580 Reao Psicofisiolgica Gastrointestinal, dentre outras.
Por definio a palavra reao significa ato ou efeito de reagir; resposta a uma ao
por meio de outra que tende a anul-la; modo de agir em face de ameaa; resistncia,
oposio (Ferreira, 2001). Gaines (1992) observa que o uso desta palavra reflete a viso da
psiquiatria daquela poca (de Adolf Meyer), que considerava a doena mental como uma
reao aos problemas da vida e as dificuldades situacionais impingidas aos indivduos.
Observamos ainda que, enquanto uma reao, a doena mental no existia desde sempre na
vida do indivduo diagnosticado, no era algo biolgico, mas algo que surgiu durante a sua
vida e que poderia ter um carter passageiro.
A outra influncia nitidamente presente no DSM-I, a da psicanlise de Freud,
indicada sobretudo pelo uso dos conceitos tais como mecanismo de defesa10 e neurose11.
10

11

Que pode ser definido como Conjunto de sentimentos, representao e tendncias comportamentais que
sobrevm, automaticamente, quando um indivduo percebe uma ameaa psquica, o que o protege da
angstia, de uma tomada de conscincia dos conflitos e perigos internos e externos, ou lhe permitem
acomodar-se de uma forma mais fcil, sem necessariamente consciencializar-se deles nem atingir de facto
uma nova adaptao ou um domnio da situao (Houaiss, 2001 p.2430).
Laplanche e Pontalis (1998, p.296) definem a neurose como uma afeco psicognica em que os sintomas

58
Os distrbios psiconeurticos formavam um grupo de oito categorias, dentre as quais, 000x00 Reao psiconeurtica, 000-x03 Reao de converso e 000-x0y Outra reao
psiconeurtica. O termo mecanismo de defesa aparece na descrio dos distrbios
psiconeurticos, como um meio de controlar a ansiedade que caracterstica destas
desordens. Nos termos da APA:

A caracterstica principal desse transtorno a ansiedadeque


pode ser sentida diretamente e expressada ou pode ser
inconsciente e automaticamente controlada atravs da utilizao
de vrios mecanismos de defesa psicolgicos (depresso,
converso, deslocamento e etc.). Contrastando estes com as
psicoses, pacientes com desordens psiconeurticas no
demonstram distores graves ou falsificao da realidade
externa (desiluses, alucinaes, iluses) e eles no apresentam
grave desorganizao de personalidade. Estudos longitudinais
(ao longo da vida) de indivduos com tais desordens
normalmente apresentam evidncias de mal ajustamento
peridicos ou constantes desde cedo na vida. Especialmente
estresses trazem a tona sintomas de expresso agudo dessas
desordens12(APA, 1952: 31).

Observamos a no s o uso do termo, mas do conceito mesmo psicanaltico. O termo


aparece tambm na descrio da categoria 000-x01 Reao de Ansiedade.
Em 1968 foi publicado o DSM-II, contendo 182 transtornos mentais em 134 pginas.
Em comparao primeira edio do Manual houve na segunda edio um aumento de 76
categorias diagnsticas, o que representa um aumento de 70% na quantidade de categorias
diagnsticas.

12

so a expresso de um conflito psquico que tem razes na histria infantil do sujeito e constitui
compromissos entre o desejo e a defesa. Em 1924, Freud estabeleceu a nosografia psicanaltica
distinguindo neuroses atuais, neuroses, neuroses narcsicas e psicoses.
The chief characteristic of these disorders is "anxiety" which may be directly felt and expressed or which
may be unconsciously and automatically controlled by the utilization of various psychological defense
mechanisms (depression, conversion, displacement, etc.). In contrast to those with psychoses, patients with
psychoneurotic disorders do not exhibit gross distortion or falsification of external reality (delusions,
hallucinations, illusions) and they do not present gross disorganization of the personality. Longitudinal
(lifelong) studies of individuals with such disorders usually present evidence of periodic or constant
maladjustment of varying degree from early life. Special stress may bring about acute symptomatic
expression of such disorders.

59
O termo reao, que havia sido muito usado no DSM-I, foi praticamente abandonado,
aparecendo apenas nas categorias dos distrbios transitrios ou situacionais e dos distrbios
de comportamento da infncia e da adolescncia. As categorias que apresentavam o termo
deixaram de apresent-lo como, por exemplo, 000-x20 Reaes Esquizofrnicas, 000-796,
000-x10 Reaes afetivas do DSM-I passaram a corresponder no DSM-II s categorias: 295
Esquizofrenia e 296 Transtorno afetivo maior. Segundo Gaines (1992) o DSM-II, ao reduzir o
uso do termo reao se afastou da idia dos transtornos mentais como reaes transitrias s
situaes adversas da vida cotidiana.
Russo e Venncio (2006) entendem que a doena mental passou a ser considerada
como expresso visvel de uma realidade psicolgica oculta que deveria ser interpretada
durante o curso do diagnstico ou do tratamento. Essa forma de abordar a doena mental
reflete uma influncia da psicanlise ainda maior do que no DSM-I.
J em relao aos termos psicanalticos, seu uso aumentou. O grupo dos transtornos
caracterizados como Neurose passou a 12 categorias - enquanto no DSM-I havia apenas 8, sendo a principal categoria utilizada nesse Manual. Muito mais do que descrever uma doena
mental, tal como anuncia Gruenberg na introduo do DSM-II, o uso do termo neurose se
refere a um mecanismo, uma estrutura. Seis entre os dez membros do comit da APA
responsveis pela elaborao do Manual eram psicanalistas ou simpatizantes da psicanlise
(Shorter apud Henriques, 2003).
No DSM-II houve um aumento de diagnsticos dentro de categorias diagnsticas e
tambm um aumento do nmero de diagnsticos em geral. No DSM-I os desvios sexuais
(000-x63) estavam dentro da subcategoria transtorno de personalidade socioptica, que por
sua vez fazia parte da classificao do grupo transtorno de personalidade. Enquanto que no

60
DSM-II esta categoria 302 Desvios Sexuais, que continuou classificada dentro do grupo
distrbios da personalidade e outros distrbios mentais no psicticos, foi desmembrada em
nove categorias especficas, cada uma com a sua prpria descrio. Quais sejam: 0
Homossexualidade, 1 Fetichismo, 2 Pedofilia, 3 Travestismo, 4 Exibicionismo, 5 Vouyerismo,
6 Sadismo, 7 Masoquismo, 8 Outros desvios sexuais e 9 Desvio Sexual no especificado. A
descrio dos desvios sexuais no DSM-I era:

O diagnstico ir especificar o tipo de comportamento


patolgico, como a homossexualidade, travestismo,
edofilia, fetichismo e sadismo sexual (incluindo estupros,
ataques sexuais e mutilaes)13(APA, 1952)

Observamos que enquanto no DSM-I a homossexualidade era considerada um


comportamento patolgico tal como o fetichismo ou o sadismo dentro de uma mesma
categoria diagnstica (desvio sexual), no DSM-II cada um dos comportamentos passa a ser
um transtorno especfico, parte.
A outra categoria diagnstica que tambm cresceu significativamente no DSM-II foi a
do Retardo Mental. Enquanto no DSM-I a categoria Deficincia Mental se dividia em dois
tipos, a saber, 000-x90 Deficincia Mental (familiar ou hereditria) e 000-y90 Deficincia
Mental (idioptica); no DSM-II, a categoria passou a se chamar Retardo Mental, apresentando
seis subtipos: 310 Retardo Mental Borderline, 311 Retardo Mental Leve, 312 Retardo Mental
Moderado, 313 Retardo Mental Grave, 314 Retardo Mental Profundo e 315 Retardo Mental
no Especificado. Devendo ainda ser utilizado um quarto dgito aps essas categorias para

13

The diagnosis will specify the type of the pathologic behavior, such as homosexuality, transvestism,
edophilia, fetishism, and sexual sadism (including rape, sexual assault, mutilation)

61
complementar o diagnstico, so dez diferentes complementaes. Por exemplo, o dgito .2
significa que o retardo est associado com desordem do metabolismo, crescimento ou
nutrio; o dgito .5 significa que um retardo mental com anomalia cromossmica.
As crticas sofridas tanto no DSM-I quanto no DSM-II se referiam ao fato dos
sintomas dos transtornos mentais no serem especificados detalhadamente, justamente por
serem descritos como reaes mal adequadas a situaes e problemas da vida. Considerava-se
que, assim, no havia um limiar bem demarcado entre o que era considerado normal e o que
era considerado patolgico. Como exemplo, podemos destacar, nos termos do DSM-I, a
descrio da categoria Reao Manaco Depressiva:

Estes grupos apresentam reaes psicticas que


fundamentalmente so marcadas por severa alterao de
humor e tendncia a remisso e recorrncia. Vrios
sintomas esto associados tais como iluses, desiluses e
alucinaes e podem ser adicionados a alterao afetiva
fundamental. A reao manaco depressiva sinnimo
do termo psicose manaco-depressiva. A reao ser
posteriormente classificada apropriadamente em um dos
seguintes termos: manaco, depressivo ou outro14 (APA,
1952).

Ou mesmo na descrio da Neurose Depressiva no DSM-II:

Este distrbio manifestado por uma reao excessiva


de depresso devido a um conflito interno ou a um
evento identificvel, tal como a perda de algo que ama ou
de grande valor. Este ser distinguido por melancolia
involucional e doena manaco depressiva. Depresso
reativa ou reaes depressivas sero classificadas aqui 15
14

15

These groups comprise the psychotic reactions which fundamentally are marked by severe mood swings,
and a tendency to remission and recurrence. Various accessory symptoms such as illusions, delusions, and
hallucinations may be added to the fundamental affective alteration. Manic depressive reaction is
synonymous with the term manic depressive psychosis. The reaction will be further classified into the
appropriate one of the following types: manic, depressed, or other.
This disorder is manifested by an excessive reaction of depression due to an internal conflict or to an

62
(APA, 1968).

Alm de deixar a impresso de que essas duas categorias podem ser temporrias, pois
utilizam a expresso reao, observamos tambm uma tentativa de descrever o que causa o
transtorno, aquilo que estaria por trs da reao. Nitidamente percebe-se que esta forma de
descrever os transtornos influenciada pela psicanlise.
Em 1973 a APA instituiu uma fora tarefa com a funo de revisar o DSM-II e
posteriormente publicar uma nova edio do Manual. Em 1974 Robert Spitzer foi nomeado
coordenador dessa fora tarefa. Spitzer era psiquiatra e psicanalista, porm durante sua vida
profissional abandonou a psicanlise e foi fazer parte de um grupo de psiquiatras que eram
denominados de 'neo-kraepelinianos'16 que tinham o objetivo de fazer da psiquiatria uma
medicina em seu sentido mais estrito. Sua inteno no DSM-III foi, em suas prprias
palavras, apoiar-se unicamente em dados fiveis para entender os transtornos mentais (APA,
1980). Para tal Spitzer montou um grupo de 18 membros, dentre eles Donald Klein que era
psiquiatra e psicofarmacologista, e Robert Woodruff e Paula Clayton que tambm faziam
parte do grupo dos 'neo-kraepelinianos'.
Em 1980 foi publicado o DSM-III, contendo 265 transtornos mentais em 494 pginas.
Observamos ento um aumento de aproximadamente 30% no nmero de categorias
diagnsticas. Suas pginas continham listas longas e detalhadas de critrios observveis que
deveriam ser encontrados nos pacientes no ato do diagnstico. Young (1995), observa que o
DSM-III foi a primeira nosologia psiquitrica padronizada, desvinculada de qualquer
abordagem terica, baseando-se apenas nos fenmenos observveis (evidncias) para a

16

identifiable event such as the loss of a love object or cherished possession. It is to be distinguished from
Involutional melancholia (q.v.) and Manic-depressive illness (q.v.). Reactive depressions or Depressive
reactions are to be classified here.
Em referncia a Emil Kraepelin, psiquiatra do final do sculo XIX que defendia a teoria organicista dos
transtornos mentais.

63
elaborao do diagnstico.
Na introduo do Manual os autores descrevem a metodologia usada como a-terica
em relao aos processos etiolgicos, exceto em casos onde esses processos esto
estabelecidos e so includos na prpria definio do transtorno. Chamam ali essa abordagem
de descritiva uma vez que a definio do transtorno feita a partir da descrio de seus
aspectos clnicos. Para demonstrar a mudana na descrio dos transtornos, descrevemos
abaixo nos termos da APA a descrio da categoria Retardo Mental. Enquanto no DSM-II:

O retardamento mental refere-se ao funcionamento


intelectual geral abaixo do normal durante o perodo do
desenvolvimento e est associado falha da aprendizado,
ajuste social ou ambos. (Estas desordens foram classificadas
como "sndrome cerebral crnica com deficincia mental" e
"deficincia mental" no DSM-I) A classificao diagnstica de
retardo mental se relaciona ao QI17 (APA, 1968).

No DSM-III:

As caractersticas essenciais a este distrbio so:


(1) funcionamento intelectual global significativamente
inferior mdia, acompanhado de
(2) dficits significativos ou incapacidades no
funcionamento adaptativo, com
(3) incio anterior aos dezoito anos.
O diagnstico feito independente de se verificar ou no
a coexistncia de um distrbio fsico ou outro distrbio
mental (APA, 1980).

Talvez a mais significativa modificao no DSM-III foi a que diz respeito ao abandono

17

Mental retardation refers to subnormal general intellectual functioning which originates during the
developmental period and is associated with impairment of either learning and social adjustment or
maturation, or both. (These disorders were classified under "Chronic brain syndrome with mental deficiency"
and "Mental deficiency" in DSM-I.) The diagnostic classification of mental retardation relates to IQ.

64
da rgida distino at ento utilizada entre os transtornos mentais orgnicos e os no
orgnicos, considerados todos, a partir do DSM-III, fundamentalmente orgnicos. Enquanto
no DSM-I:
A diviso bsica nessa nomenclatura est nestas
desordens mentais associadas com perturbao cerebral
orgnica, e aquelas ocorridas sem tal perturbao
primria de funcionamento cerebral, e no em psicoses,
psiconeuroses e desordens de personalidade18 (APA,
1952).

No DSM-III essa distino deixa de ser considerada fundamental:

Diferenciao das Desordens Mentais Orgnicas


enquanto classe separada no implica que desordens
mentais no-orgnicas (funcionais) sejam de alguma
maneira independentes dos processos cerebrais. Pelo
contrrio, suposto que todos os processos psicolgicos,
normais e anormais, dependem da funo cerebral19
(APA, 1980).

Outra importante mudana que se iniciou no DSM-III foi o uso da abordagem


multiaxial para a elaborao do diagnstico. Esta se refere a um sistema que contempla a
descrio e o registro de cinco eixos, que so: Eixo 1: Sndromes clnicas (Clinical
Syndromes), Eixo 2: Transtornos da personalidade e do desenvolvimento (Developmental
Disorders, Personality Disorders), Eixo 3: Condies e transtornos fsicos (Physical Disorders
and Conditions), Eixo 4: Gravidade dos estressores psicossociais (Severity of Psychosocial
18

"The basic division in this nomenclature is into those mental disorders associated with organic brain
disturbance, and those occuring without such primary disturbance of brain functioning, and not into
psychoses, psychoneuroses and personality disorders"

19

"Differenciation of Organic Mental Disorders as a separate class does not imply that nonorganic
(functional) mental disorders are somehow independent of brain processes. On the contrary, it is assumed
that all psychological processes, normal and abnormal, depend on brain function"

65
Stressors) e o Eixo 5: Avaliao global do desenvolvimento (Global Assessment of
Functioning). Nesta abordagem todos os casos devem ser avaliados nos 5 eixos. Os trs
primeiros se referem avaliao formal do diagnstico e os dois ltimos fornecem
informaes para complementar o diagnstico, podendo ser usados tambm no planejamento
do tratamento do paciente.
Em relao ao termo neurose, seu uso ficou bastante restrito no DSM-III, aparecendo
apenas entre parnteses aps a descrio de alguns transtornos. E mais, seu uso passou a se
referir apenas ao sentido descritivo do transtorno e no ao processo neurtico em si. A
categoria em si desapareceu e em seu lugar surgiram trs agrupamentos, com um total de 18
transtornos. As seguintes mudanas ocorreram entre o DSM-II e o DSM-III: a categoria 300.0
neurose de Angstia se desdobrou nas categorias 300.01 Crise de Angstia e 300.02
Transtorno de Ansiedade Generalizada. As categorias 300.1 Neurose Histrica e 300.5
Neurose Neurastnica desapareceram no DSM-III. Segundo a APA, evitou-se o conceito e o
termo histeria, incluindo-se os mltiplos significados do termo em novas categorias como os
transtornos somatoformes e os transtornos dissociativos. A categoria 300.13 Neurose
Histrica, tipo converso, se transformou nas categorias 300.11 Transtorno de Converso e
307.80 Dor psicognica. A categoria 300.14 Neurose histrica, tipo dissociativo, se desdobrou
em quatro categorias, que so, 300.12 Amnsia Psicognica, 300.13 Fuga Psicognica, 300.14
Mltipla Personalidade e 307.46 Sonambulismo. A categoria 300.2 Neurose Fbica foi a que
teve maior desdobramento, corresponde a cinco categorias, 300.21 Agorafobia com Crise de
Angstia, 300.22 Agorafobia sem Crise de Angstia, 300.23 Fobia Social, 300.29 Fobia
Simples e 309.21 Transtornos por Angstia de Separao. A categoria 300.30 Neurose
Obsessivo-Compulsiva tornou-se 300.30 Transtornos Obsessivos-Compulsivos. J a categoria

66
300.4 Neurose depressiva, se desdobrou nas categorias 296.22 Depresso Maior primeiro
episdio, sem melancolia; 296.32 Depresso Maior recorrente, sem melancolia; 300.40
Transtorno Distmico e 309.00 Transtorno Adaptativo com nimo Depressivo. Quanto s
categorias 300.6 Neurose de Despersonalizao e 300.7 Neurose Hipocondraca, seus cdigos
foram mantidos passando s categorias 300.6 Transtorno de Despersonalizao e 300.7
Hipocondra, respectivamente.
Deixou-se de usar o termo do DSM-II desvios sexuais que faziam parte do grupo
Transtornos de Personalidade, para um novo grupo chamado Transtornos psicossexuais.
Divididos em 22 tipos, subdivididos em quatro categorias: distrbios de identidade sexual,
parafilias, disfunes psicossexuais e outros transtornos psicossexuais. Alm das categorias j
listadas na segunda edio do Manual, surgiram na terceira edio mais 10 categorias, a saber,
302.10 Zoofilia; Transtornos da Identidade Sexual (302.5x Transsexualismo e 302.60
Transtornos da Identidade Sexual na Infncia) e as Disfunes Psicossexuais (302.71 Desejo
Sexual Inibido, 302.72 Excitao Sexual Inibida, 302.73 Orgasmo Feminino Inibido, 302.74
Orgasmo Masculino Inibido, 302.75 Ejaculao Precoce, 302.76 Dispareunia Funcional e
306.51 Vaginismo Funcional).
Russo (2003) considera que a categoria parafilias do DSM-III recobre a categoria
desvios sexuais do DSM-II. A autora aponta ainda que o termo travestismo cedeu lugar aos
chamados distrbios da identidade sexual, o que seria uma modernizao da nomenclatura
(Russo, 2003).
Durante a elaborao do DSM-III houve uma grande presso exercida por grupos
homossexuais para que a homossexualidade deixasse de figurar como um transtorno mental,
especialmente aps o protesto de manifestantes ativistas homossexuais durante a conveno

67
anual da APA, no incio da dcada de 70. Ainda assim a categoria se manteve. Enquanto no
DSM-II estava presente a categoria 302.0 Homossexualidade, que foi substituda nas edies
posteriores ao ano de 197320 por 302.0 Transtornos na Orientao Sexual, no DSM-III a
categoria apareceu como 302.00 Homossexualidade egodistnica, dentro de Outros
Transtornos Psicossexuais. Segundo a APA (1980), enquanto os transtornos na orientao
sexual se referem aos homossexuais perturbados por, em conflito com, ou com o desejo de
trocar sua orientao sexual, a categoria homossexualidade egodistnica se refere aos
indivduos com um padro de excitao sexual homossexual, de forma que saliente o dficit
no funcionamento heterossexual. Se a homossexualidade no podia mais constar entre os
transtornos mentais, como o travestismo seria aceito? A troca nos termos usados, nos dois
casos, resolve a questo.
Outra categoria que nos chamaram ateno foi a dos 306.1 Transtornos de
Aprendizagem, que sofreu cinco desdobramentos no DSM-II: 315.00 Transtornos do
desenvolvimento da leitura, 315.10 Transtornos do desenvolvimento na aritmtica, 315.31
Transtornos do desenvolvimento da linguagem, 315.39 Transtornos do desenvolvimento da
articulao e 315.50 Transtornos especficos do desenvolvimento, mistos. Alm da categoria
306.5 Transtornos da Conduta Alimentar, que sofreu quatro desdobramentos: 307.10 Anorexia
Nervosa, 307.51 Bulimia, 307.52 Pica e 307.53 Transtornos por ruminao na infncia.
Diversas foram s categorias diagnsticas que surgiram no DSM-III, entre elas esto
os Transtornos por Estresse Ps-Traumtico (308.3 Agudos e 309.81 Crnicos) que segundo
Henriques (2003) foi inserido no Manual graas a presses feitas por psiquiatras defensores
das causas dos veteranos da guerra do Vietn, para que essa incluso explicasse as
dificuldades de readaptao social pela qual os veteranos estavam sofrendo. Notemos que este
20

Apareceu na stima edio do DSM-II e se manteve nas reedies posteriores.

68
dado marca bem a relao do diagnstico com o contexto social e no puramente biolgico.
Em 1989 foi publicado o DSM-III-R, contendo 292 transtornos mentais em 597
pginas. O aumento no nmero de categorias diagnsticas em relao ao DSM-III foi de 27
categorias. Representando um crescimento de quase 10% nos transtornos mentais listados na
edio de 1980. Nesta edio do Manual o termo 'neurose' deixou de ser usado
definitivamente, no aparecendo nem mesmo entre parnteses, tal como acontecia no DSMIII.
Foi criado um novo apndice ao DSM-III-R intitulado Apndice A: Categorias
Diagnsticas Propostas Necessitando Estudos Adicionais. Gaines (1992) destacou que este
apndice apresenta verbetes controversos, tais como os usados nas categorias Transtorno
Auto-destrutivo da Personalidade, que se refere a pessoas que tm um comportamento autodestrutivo que comea na fase adulta e se apresenta em uma variedade de contextos. A pessoa
pode evitar ou arruinar experincias prazerosas, afogar-se em situaes ou relacionamentos
nos quais sofrer e impedir que os outros a ajudem (APA, 1989). Ou mesmo Transtorno
Sdico da Personalidade que se refere a pessoas que tm um padro global de
comportamento cruel, humilhante e agressivo dirigido a outras pessoas, com incio na fase
adulta. Pode ser dirigido a familiares ou pessoas do trabalho (APA, 1989). A criao deste
apndice refora nitidamente a nossa hiptese, a de que o DSM constri e construdo
historicamente, pois notamos que os transtornos que ai apareceram estavam em processo de
construo mesmo, uma vez que necessitavam de estudos adicionais.
Em 1979 a APA em conjunto com os organizadores do CID editaram uma verso com
algumas modificaes em relao ao CID-9, que recebeu o nome ICD-9 Clinical
Modification, onde foram includos os resultados de pesquisas desenvolvidos para o DSM-III.

69
Em 1994 foi publicado o DSM-IV, contendo 374 transtornos mentais em 886 pginas.
Surgiram ento 82 novas categorias de desordens mentais. Em sua quarta edio, este DSM se
parece muito com suas duas verses anteriores. Surgiram alguns novos transtornos, outros
foram excludos e alguns foram colocados em categorias diferentes. No DSM-IV os trs
agrupamentos que surgiram no DSM-III e que se referiam a categoria 'neurose', se
mantiveram. Porm, o nmero de transtornos desses agrupamentos aumentou, passando de 18
no DSM-III, para 24 no DSM-IV. Com as mudanas entre as edies do Manual, reconhecer
alguns transtornos fica muito difcil.
A categoria dos transtornos sexuais, que j tinham sofrido diversas modificaes nas
verses anteriores do DSM, passou por novos desdobramentos. Nesta edio eles so
chamados de Transtornos sexuais e de identidade sexual divididos em 27 desordens (algumas
delas ainda com subdivises):
Distrbios sexuais:
As seguintes especificaes se aplicam a todas as
disfunes sexuais: por toda a vida, adquirida, tipo
generalizado, situacional, devido a fatores psicolgicos e
devido a fatores combinados.
Distrbios do desejo sexual
302.71 Trastorno do desejo sexual hipoativo
302.79 Transtorno de averso sexual
Transtornos da excitao sexual
302.72 Transtorno da excitao sexual feminina
302.72 Transtorno ertil no homem
Distrbios orgasmticos
302.73 Transtorno do orgasmo feminino
302.74 Transtorno do orgasmo masculino
302.75 Ejaculao precoce
Transtornos sexuais de dor
302.76 Dispareunia (No devido a condio mdica geral)
306.51 Vaginismo (No devido a condio mdica geral)

70
Disfuno sexual devido a condio mdica geral
625.8 Desejo sexual hipoativo na mulher devido a ...
608.89 Desejo sexual hipoativo no homem devido a...
607.84 Distrbio ertil no homem devido a ...
625.0 Dispareunia na mulher devido a ...
626.0 Dispareunia no homem devido a ...
625.8 Outra disfuno sexual feminina (masculina)
devido a ...
___._ Distrbio sexual induzido por substncia
Especificar se: com prejuzo no desejo/ com prejuzo do
estmulo sexual/ com prejuzo do orgasmo/ com dor
sexual
Especificar se: Iniciado durante a intoxicao
302.70 Distrbio sexual SOE (no especificado)
Parafilias:
Exibicionismo:
302.81 Fetichismo
302.89 Froterismo
302.2 Pedofilia
Especificar se: sexualmente atrado por homens /
sexualmente atrado por mulheres;
Especificar se: limitada a incesto;
Especificar tipo: tipo exclusiva / tipo irrestrita.
302.83 Masoquismo sexual
302.84 Sadismo sexual
302.3 Transvestismo fetichista
Especificar se: sexo com disforia
302.82 Voyeurismo
302.9 Parafilia SOE
Distrbios da identidade sexual:
302.xx Distrbio da identidade de gnero
.6 em crianas
.85 em adolescentes ou adultos
Especificar se:sexualmente atrado por homens /
sexualmente atrado por mulheres / sexualmente atrado
por ambos / sexualmente atrado por nenhum.
302.6 Distrbio da identidade de gnero SOE
302.9 Distrbio sexual SOE (APA, 1994).

Graas a tamanho desdobramento, observamos que muitos comportamentos sexuais


so considerados como anormais (por serem nomeados como disfuno ou distrbio).
Segundo Russo (2003), foi o desmantelamento da categoria neurose, a partir do DSM-III, que

71
levou delimitao de uma srie de transtornos de aquilo que a autora chama de sexualidade
normal. Observemos as definies de dois transtornos, Transtorno do desejo sexual hipoativo e
Transtorno de averso sexual, que se caracterizam por deficincia ou ausncia de fantasias sexuais e
desejo de ter atividade sexual e averso e esquiva ativa do contato sexual genital com um parceiro
sexual (APA, 1994). Segundo anlise de Russo (2003) difcil uma definio objetiva de deficincia
de fantasias ou mesmo de baixo desejo. Haveria um nvel normal de fantasias ou desejo? Voltamos
discusso iniciada na reviso do DSM-I a respeito dos limites entre o normal e o patolgico.

Em 1994 foi publicado o DSM-IV-TR (DSM-IV Texto Revisado) que sofreu poucas
modificaes em relao a sua verso anterior. Segundo a APA (1994) no foram feitas
grandes alteraes nos conjuntos dos critrios, no foram contempladas propostas de novos
transtornos, novos subtipos ou mesmo mudanas de condio das categorias presentes no
DSM-IV (APA, 2000).
A maioria das alteraes dizem respeito s sees
Caractersticas e Transtornos Associados (que inclui os
Achados Laboratoriais Associados), Caractersticas
Especficas de Cultura, Idade e Gnero, Prevalncia,
Curso e Padro Familiar. Para uma srie de transtornos, a
seo Diagnstico diferencial tambm foi ampliada de
modo a oferecer diagnsticos mais abrangentes (APA,
2000)

O DSM-IV-TR foi criado para diminuir a lacuna entre o DSM-IV e o futuro DSM-V.
A proposta foi corrigir a defasagem de mais de 12 anos entre uma publicao e a outra (APA,
2000). No prximo captulo apresentaremos o que vem sendo produzido sobre o lanamento
do DSM-V.

72

73
Captulo III

O lanamento do DSM-V21

O trabalho de reviso do DSM-IV comeou em 1999 a partir de uma discusso entre


Steven Hyman, diretor do Instituto Nacional de Sade Mental dos EUA, Steven M. Mirin,
diretor da Associao Psiquitrica Americana e David J. Kupfer, presidente da Associao
Psiquitrica Americana e do Comit de Diagnstico Psiquitrico e Avaliao. Ainda neste
mesmo ano aconteceu a Conferncia de Pesquisa e Planejamento do DSM-V, onde foram
criados grupos de trabalho para comear a pesquisa para elaborao do Manual.
Em 2002 o American Psychiatric Institute for Research and Education (APIRE),
atravs de seu diretor executivo Darrel A. Regier promoveu uma srie de eventos para
pesquisa e planejamento dos temas que deveriam sofrer reviso no DSM-IV. Entre 2004 e
2008 foram realizados 13 eventos. O primeiro evento aconteceu em fevereiro de 2004 e
abordou o tema do lanamento do DSM-V e dos mtodos usados para a elaborao do
Manual. Dentre as questes metodolgicas que foram tratadas, podemos destacar: 1. a
controvrsia entre a abordagem categorial versus a abordagem dimensional22 dos transtornos
mentais - concluiu-se que ambas so necessrias e podem ser desenvolvidas; 2. a
comorbidade em casos de transtornos psiquitricos regra e no exceo; 3. identificar as
doenas representa um desafio metodolgico, pois no existe um padro absoluto a partir dos
quais os critrios diagnsticos podem ser avaliados; 4. vrias abordagens podem ser

21
22

Informaes coletadas a partir do website do DSM-V: www.dsm5.org.


Este modelo ganhou fora a partir dos estudos de Kretschmer e Akiskal, que descrevem a doena mental
como sendo uma dimenso nica, que se expressa de forma variada. A depresso e a ansiedade, por exemplo,
so consideradas expresses extremas e um continuum de uma mesma e nica patologia (Matos, 2005).

74
utilizadas, em termos estatsticos, para o estudo de um determinado diagnstico; e 5. como
vrias abordagens estatsticas podem ser utilizadas, importante a criao de um modelo
conceitual para dar conta da questo da nosologia.
Em dezembro de 2004 aconteceu o segundo evento que teve como tema os transtornos
de personalidade. Ressaltou-se a dificuldade de usar uma abordagem categorial no
diagnstico de transtornos de personalidade. O objetivo do evento foi estimular a investigao
para o desenvolvimento de um modelo dimensional dos transtornos de personalidade.
Em 2005 foram realizados trs eventos. O primeiro aconteceu em fevereiro e teve
como tema os transtornos relacionados ao uso de substncias. O segundo foi em junho e
abordou os transtornos de estresse induzido e as desordens do circuito do medo. A ltima
aconteceu em setembro e teve como tema as demncias.
Em 2006 foram realizados quatro eventos, que aconteceram em fevereiro, junho, julho
e setembro. Os temas abordados foram: a desconstruo das psicoses, os transtornos do
espectro obsessivo-compulsivo, os aspectos do diagnstico dimensional em psiquiatria e as
doenas da infncia, respectivamente.
Em 2006 o presidente da APA, Steven Sharfstein, anunciou David J. Kupfer como
presidente e Darrel A. Regier como vice-presidente da fora tarefa criada para supervisionar o
desenvolvimento do DSM-V. Kupfer e Regier definiram os participantes para a sua
elaborao.
Em 2007 foram realizadas duas conferncias, uma em junho e a outra em setembro. Os
temas abordados foram a comorbidade da depresso e do transtorno de ansiedade
generalizado e, as implicaes para a sade pblica das alteraes na classificao
psiquitrica.

75
Em fevereiro de 2008 foi realizada uma conferncia, que teve como tema o autismo e
os outros transtornos invasivos do desenvolvimento.
O lanamento do DSM-V est previsto para maio de 2012. Porm, alguns autores j
escreveram comentrios sobre algumas propostas para o DSM-V (em sua maioria frutos dos
eventos que citamos nos pargrafos acima). Abordaremos agora estes artigos.
Widiger (2000) afirma que autores como Francisca (1990), Pincus (1990), Widiger
(1990), Davis (1990), First (1990), Spitzer (1982), Williams (1982) e Skodol (1987), ao
comentarem o DSM-IV, admitem falhas na classificao diagnstica do Manual e que
algumas questes aponta que fazem parte de diferentes categorias diagnsticas deveriam
receber maior ateno na elaborao do DSM-V. Quais sejam:

(a) o processo pelo qual desenvolvido o manual de


diagnstico,
(b) a diferenciao do funcionamento psicolgico normal,
(c) a diferenciao entre as categorias diagnsticas,
(d) diagnstico cross-sectional versus longitudinal, e
(e) o papel dos instrumentos de laboratrio (Widiger,
2000).

O objetivo do autor apontar a importncia dessas questes deixando-as em aberto,


para que surjam novas discusses. Em relao ao desenvolvimento do Manual, em
concordncia com o j considerado por outros autores23, o autor afirma que enquanto
linguagem comum para a comunicao entre mdicos e pesquisadores, uma nomenclatura
no deveria favorecer uma perspectiva terica sobre outras (Widiger, 2000). Ainda assim,
para ele, algum desacordo em relao aos termos usados em uma nomenclatura seria
inevitvel devido diversidade de orientaes tericas entre os pesquisadores e clnicos que a
utilizam. Tanto na criao do DSM-I e II, quanto na criao do DSM-III, nenhuma pesquisa
23

Frances et al., 1990; Spitzer & Williams, 1985, 1987; Spitzer et al., 1980.

76
sistemtica sobre os critrios diagnsticos ali apresentados foi feita. J o DSM-III-R foi criado
para fazer correes e esclarecimentos relativos aos critrios apresentados no DSM-III. Para
isso foram feitos ensaios clnicos para analisar a viabilidade de critrios propostos para os
transtornos (Spitzer & Williams, 1988). J o DSM-IV foi produzido a partir de alguns
ensaios clnicos conduzidos no campo, com a finalidade de proporcionar confiabilidade e
validade ao Manual (Nathan & Langenbucher, 1999). Porm Widiger ressalta que estes
ensaios ainda no foram muito abrangentes, pois em sua maior parte, as categorias que fazem
parte do Manual so definidas apenas por um pequeno grupo que elabora o Manual.
Para o autor observa-se ento que crescente a preocupao com a documentao e a
observao emprica na elaborao do DSM. Ainda assim, a postura daqueles que elaboram o
Manual deveria ser neutra, baseada em estudos e experimentos. Se no o so, no seria
possvel uma interpretao suficientemente neutra dos dados obtidos. Widiger ressalta a
importncia de estudos-piloto adequados, e aponta que em muitos casos no foi feito nenhum
ensaio clnico para vrios critrios diagnsticos que foram includos no Manual. Fala sobre a
dificuldade de diagnosticar as parafilias e tambm sobre o grande nmero de pessoas
diagnosticadas com ansiedade e depresso e do quanto um transtorno mental pode, de acordo
com os critrios do DSM-IV, ser confundido com problemas de vida.
O autor aponta que situar as diferenas entre o normal e o anormal, ser um dos
grandes desafios para os autores que esto preparando o DSM-V. Ressaltando que esse tem
sido um problema em todas as nomenclaturas usadas atualmente. Caplan (1995), Follette &
Houts (1996), Rogler (1997) e Widger (2000) apontam que o tamanho do Manual aumenta a
cada uma das edies lanadas e que esse aumento se d devido a um avano do diagnstico
psiquitrico sobre os problemas normais da vida. Ou seja, o Manual a cada edio est

77
considerando psicopatologia, transtorno ou desordem mental mais problemas da vida
cotidiana.
Para Widiger (2000), to difcil quanto delimitar as fronteiras entre o normal e o
patolgico, delimitar as fronteiras entre os transtornos mentais. Ele usa o termo coocorrncia para comentar quantas vezes transtornos mentais aparecem simultaneamente e
ressalta a importncia de se levar em conta fatores ambientais durante a elaborao do DSMV. Levar em conta os fatores ambientais demonstra que estes tm importncia durante o
desenvolvimento do transtorno mental, o que afasta esta perspectiva de uma idia apenas
fisicalista dos transtornos.
Banzato (2004) tambm escreveu sobre a transio para o DSM-V. O autor fez uma
reviso de questes conceituais que considera importantes no desenvolvimento da quinta
edio do Manual. Para ele uma grande dificuldade no diagnstico dos transtornos mentais se
refere ao fato dos sintomas psiquitricos serem inespecficos. Quando alguns marcadores
biolgicos foram encontrados no sculo XIX, acreditou-se na possibilidade de uma
classificao etiolgica dos transtornos mentais. Porm, como esses marcadores biolgicos
so evasivos at hoje, observa o autor, provvel que eles nunca esclaream tudo sobre os
transtornos mentais. Banzato afirma que importante reconhecer que a cultura e a
intersubjetividade so intrnsecas psiquiatria. Atualmente o reducionismo deve ser
combatido, para que seja construda uma classificao diagnstica mais til e vlida para os
psiquiatras. Para que isso ocorra depende-se de uma combinao de um sofisticado quadro
conceitual e metodolgico, do pluralismo e de slidas evidncias empricas (Banzato, 2004).
Em resenha para o Journal of the American Psychiatric Association, produzido pela
APA, Mayou et al. (2005) abordaram o tema dos transtornos somatoformes, propondo uma

78
nova abordagem no DSM-V. Os transtornos somatoformes foram introduzidos no DSM-III,
mantidos e ampliados no DSM-III-R e no DSM-IV. Os autores propem que esta categoria
desaparea no DSM-V. Afirmam que poucos pacientes chegam psiquiatria com queixas
somticas e que a maior parte desses pacientes so atendidos por outros tipos de mdicos. Sua
classificao, mesmo dos sintomas, j reflete uma confuso clnica: enquanto na psiquiatria
so classificados como Transtornos Somatoformes, no DSM-IV, na medicina so classificados
como Sndromes Somticas Funcionais. Entendem que foi graas abolio do termo neurose
do DSM que os transtornos somatoformes viraram uma categoria, que incluiu as sndromes
somticas que no foram explicadas por uma condio mdica geral e nem associadas a
depresso ou ansiedade. Os autores apresentam diversos argumentos para demonstrar que a
categoria Transtornos Somatoformes seria falha. Para o DSM-V os autores propem (1) que
os transtornos somatoformes sejam abolidos enquanto categoria; (2) a adoo de novos
termos para os sintomas e sndromes somticas; (3) a redistribuio dos atuais transtornos
somatoformes em outras classificaes.
Dentro do tema dos transtornos somatoformes, Favan & Wise (2007) tambm fazem
algumas propostas para o DSM-V. Para os autores o que caracteriza estes transtornos so a
presena de uma condio mdica geral e de fatores psicolgicos que afetam negativamente
essa condio mdica. Assim como Banzato (2004), Fava & Wise (2007) tambm propem
que seja eliminada a sesso dos transtornos somatoformes. Porm sugerem que estes
poderiam passar a uma sesso intitulada fatores psicolgicos que afetam condies
mdicas. Para os autores, esta pode ser uma soluo para a insuficiente classificao atual
dos transtornos sem ignor-los.
Nunes & Rounsaville (2006) abordaram o tema das comorbidades do uso de

79
substncias com depresso e outros quadros de transtornos mentais. O DSM-III introduziu a
idia de que um diagnstico de uma sndrome psiquitrica deve incluir observao de se
houve ou no uso de substncias. No caso da sndrome surgir posteriormente ao uso de
substncias, um transtorno orgnico deve ser diagnosticado, sendo lanada assim a idia de
transtorno primrio e transtorno secundrio, esse critrio devendo ser definido inteiramente
pelo julgamento clnico do mdico. J o DSM-IV trouxe a noo de transtorno primrio bem
definido. Porm segundo os autores h problemas em relao aos termos utilizados, pois estes
podem causar erros de interpretaes e tambm em relao aos critrios usados24.
Para o DSM-V os autores propem que sejam usados termos mais neutros em
relao causalidade do transtorno. Propem ainda que haja uma maior preciso quanto aos
critrios diagnsticos, alm de maior especificidade em relao definio dos sintomas que
excedem os efeitos habituais das substncias. Este tema tambm vem sendo discutido por
outros autores como Hasim et al. (1996), Breslau et al. (1998), Kendler et al. (2003) e Hasim
et al. (2006).
Em outro artigo Rounsaville (2007) abordou a temtica da comorbidade do abuso de
substncias e da psicose. Inicialmente o autor aponta que o DSM-IV distingue claramente os
transtornos psicticos (tais como o transtorno bipolar e a esquizofrenia) e as sndromes
induzidas por substncias (tais como o delirium e algumas demncias). Porm afirma que
um desafio para os clnicos diagnosticar a partir dos critrios do DSM-IV, pois estes muitas
vezes no so claros o suficiente.
As sndromes induzidas por substncias apresentam sintomas psicticos de curta
durao, que desaparecem com a abstinncia da substncia indutora. Na prtica, dificuldades
podem ocorrer na distino entre os transtornos psicticos e as sndromes induzidas por
24

Por exemplo, o termo substance-induced que parece implicar-se na causalidade do transtorno.

80
substncias, pois os sinais e sintomas se parecem e seria necessrio um estudo longitudinal da
vida do paciente para que se pudesse diferenciar exatamente um transtorno do outro.
Frist et al (2002) explicam que distrbios relacionais so persistentes e dolorosos
padres de sentimentos, comportamentos e percepes que envolvam dois ou mais parceiros
de uma relao pessoal importante. No editorial do Journal of the American Psychiatric
Association, de agosto de 2007, Wayne Denton considera que o diagnstico relacional um
componente da avaliao biopsicossocial. O autor acredita que o DSM-V pode ser usado para
corrigir a deficincia da considerao do papel dos processos relacionais no desenvolvimento
dos transtornos mentais, presente nas edies do DSM de at agora. Alguns estudos 25 apontam
a importncia desse tipo de distrbio no desenvolvimento de transtornos mentais. O grupo de
trabalho que est produzindo o DSM-V apontou que a falta de uma descrio destes distrbios
uma das lacunas mais importantes do DSM-IV, pois no facilita a comunicao entre os
clnicos, que um dos objetivos do DSM. (Denton, 2008).
Frist (2006) aponta que o motivo pelo qual os transtornos relacionais no fazem parte
do DSM porque eles no podem ser considerados exatamente um transtorno mental.
Porm, provvel que apaream no DSM-V. Beach et al (2006) vm desenvolvendo estudos
nesse sentido, elaborando critrios para o diagnstico dos distrbios relacionais de forma a
aumentar sua fiabilidade, para que estes possam entrar na nomenclatura oficial. O distrbio
relacional mostra a insuficincia de uma explicao orgnica ou ao menos exclusivamente
orgnica da doena mental. Embora os critrios de avaliao da fiabilidade destes distrbios
ainda estejam calcados em uma psiquiatria biolgica.
No Schizophrenia Bulletin, Regier (2007) se props a repensar a psicose para o DSM25

Butzlaff & Hooley (1998), Wanboldt & Wanboldt (2000), Whisman (2001), Wynne et al (2006), Whisman &
Uebelacker (2006).

81
V atravs da apresentao de documentos elaborados aps a conferncia Desconstruindo as
psicoses. O processo de reviso do DSM-IV comeou em 2006 com a nomeao de David J.
Kupfer como presidente da fora tarefa. Foram formados 10 grupos de trabalho, cada um
centrado em um diagnstico especfico ou uma categoria. Alm de 2 grupos extras, focados na
metodologia (Regier, 2007).
A srie de eventos atuais feita por diversos motivos: para promover a colaborao
internacional entre os membros da comunidade cientfica; para estimular pesquisas empricas
para identificar deficincias no DSM-IV; e para facilitar o desenvolvimento de critrios que
pesquisadores de todo o mundo possam utilizar no planejamento e na conduo de futuras
pesquisas que explorem a etiologia e a fisiopatologia dos transtornos mentais. A conferncia
Desconstruindo as psicoses teve o objetivo de analisar os transtornos em que h fenmenos
psicticos, a saber: esquizofrenia, transtornos esquizoafetivo, transtorno bipolar, depresso
maior com caractersticas psicticas e psicose induzida por substncias (Regier, 2007).
Pensando no futuro das classificaes, os participantes da conferncia levantaram questes
que envolvem diversas categorias diagnsticas, a partir de uma perspectiva focada no
desenvolvimento das psicopatologias: a noo de transtorno espectro; o reconhecimento da
importncia dos outros rgos corporais alm do crebro na compreenso dos distrbios
mentais; e por fim, a ateno sobre o gnero e a cultura no desenvolvimento dos transtornos
mentais (Regier, 2007).
Ao observarmos o tipo de questes que foram levantadas nessa conferncia,
percebemos que est havendo um alargamento nas preocupaes que dizem respeito s
psicopatologias. Pensar em seu desenvolvimento j extrapola a idia de psicose apenas como
resultado de uma alterao cerebral; o reconhecimento da importncia dos outros orgo

82
corporais j demonstra a noo de complexidade dos transtornos, que afetam pessoas e no
rgos em separados; o reconhecimento da implicao do gnero e da cultura no
desenvolvimento dos transtornos mentais.
No mesmo nmero do Schizophrenia Bulletin, Vieta & Phillips (2007) abordaram o
tema da desconstruo do transtorno bipolar, fazendo uma reviso crtica da validade do seu
diagnstico e uma proposta para o DSM-V e CID-11. Para os autores a prxima edio do
DSM deveria conter alm de uma classificao categorial do transtorno bipolar, uma
classificao dimensional da desordem. Apontam os seguintes problemas no uso das
classificaes categoriais:

(1) dificuldade de encaixar os pacientes nas categorias


(devido a limites artificiais e lacunas entre elas);
(2) a existncia de muitos pacientes que no apresentam
gravidade ou durao dos sintomas suficientes para
qualificar o diagnstico, apesar de sofrerem
conseqncias semelhantes a dos pacientes que
apresentam todos os critrios para serem diagnosticados;
(3) muitos pacientes preencherem os critrios de vrios
transtornos devido a sobreposio de sintomas (casos de
comorbidades) (Vieta & Phillips, 2007).

O uso da classificao categorial pode facilitar a comunicao entre os clnicos e


pesquisadores, porm suscita questionamento sobre a validade diagnstica e tambm sobre os
limites entre as entidades mrbidas (Vieta & Phillips, 2007). Segundo os autores entre os
transtornos difceis de serem observados sob a tica categorial esto a psicose e o transtorno
bipolar. Defendem, contudo, a busca de marcadores biolgicos na psiquiatria, pois assim,
possvel melhorar a validade das classificaes psiquitricas alm de clarificar qual o
tratamento deve ser prescrito. Assim, propem para o DSM-V e o CID-11 que sejam usadas

83
as duas formas de classificao diagnstica simultaneamente, o modelo categorial e o modelo
dimensional. Sugerem uma abordagem modular, onde o mdulo I corresponderia basicamente
ao eixo I do DSM-IV, havendo apenas a incluso de algumas categorias que fazem parte do
atual eixo II. O mdulo II incluiria a abordagem dimensional. O mdulo III seria formado
pelos exames laboratoriais que aumentam a eficcia diagnstica. O mdulo IV corresponderia
ao eixo III do DSM-IV. O mdulo V corresponde aos aspectos psicolgicos do paciente,
incluindo informaes sobre os comportamentos e a personalidade que podem ser importantes
para a elaborao do diagnstico. E por fim o mdulo VI contaria com os itens dos eixos IV e
V do DSM-IV (fatores ambientais e funes sociais). Os autores acreditam que caso no
sejam includos dados como os propostos por eles neste artigo, o DSM-V e o CID-11 no
representaro um verdadeiro passo frente das atuais classificaes diagnsticas.
O transtorno bipolar tem uma alta taxa de prevalncia mundial, cerca de 1%.
caracterizado pela instabilidade do humor, com a presena de episdios de mania e de
depresso. Para os autores o meio de determinar os marcadores biolgicos, desse transtorno,
atravs de exames de neuroimagem:

(1) identificao do incio de estados emocionais em


resposta a fatos marcantes emocionalmente, e
2) processos cognitivos encobertos e manifestos que
possam estar relacionados com a regulao destes estados
emocionais (Phillips & Vieta, 2007).

Uma outra categoria que tambm j foi abordada para que sofra modificaes na nova
edio do Manual, foram as disfunes sexuais. Balon et al. (2007) se propem a repensar os
critrios para o diagnsticos das disfunes sexuais no DSM-V. So grandes as estimativas de
prevalncia de distrbios sexuais nos EUA (Laumamn et al., 1999; Bancroft et al., 2003;

84
Balon et al., 2007).
De acordo com os autores, fundamental na elaborao do DSM-V a obteno de um
novo sistema de classificao psiquitrica a partir de resultados da investigao clnicas e das
pesquisas em neurocincias. Ou seja, dar continuidade a forma como foram elaboradas as
ltimas verses do Manual. Para os autores trs questes devem ser repensadas na elaborao
da prxima edio do Manual: quando um problema sexual deve ser considerado uma
disfuno sexual; se deve considerar uma durao especfica para a avaliao de um
determinado critrio para a disfuno sexual; e se a angstia deve ser usada como critrio
diagnstico dos distrbios sexuais.
No editorial do Psychiatric Annals de fevereiro de 2007, Fawcett tambm tratou sobre
o diagnstico categorial versus o diagnstico dimensional, no caso, em relao aos transtornos
da personalidade. Considera que existem problemas em uma abordagem puramente categrica
dos transtornos da personalidade, pois nesta s levado em considerao a presena ou
ausncia de um determinado sintoma, tendendo-se assim a ignorar a gravidade do sintoma
para cada paciente.
No editorial do Journal of the American Psychiatric Association, Flanagan et al.
(2007) consideram que um dos desafios para o DSM-V a incluso da experincia subjetiva
dos pacientes. Apontam que no DSM-III, para que a descrio dos sintomas dos pacientes se
tornassem mais objetivas e confiveis, as questes subjetivas dos pacientes foram excludas,
mas ressaltam que estas podem ser retomadas como valiosas para as prximas edies, pois
podem indicar os processos subjacentes e diferir das caractersticas do transtorno
objetivamente percebidas pelo mdico (Flanagan et al., 2007). Tambm para Horvarth &
Symonds (1991), a incluso das questes subjetivas ajudaria os clnicos a compreender

85
melhor a experincia dos seus pacientes, aumentando a empatia entre eles, importante nos
resultados positivos dos tratamentos (Horvarth & Symonds,1991). Para atingir o objetivo dos
DSMs, aumentar sua validade e utilidade clnica, um maior foco nas questes subjetivas dos
pacientes considerado para os autores um terreno frtil, embora ainda inexplorado, no
alcance destes objetivos.
Kraemer et al. (2007) abordam o papel da estatstica no DSM-V. A estatstica usada na
primeira e segunda edies do Manual teve como objetivo estimar a prevalncia e a
incidncia dos casos de transtornos mentais. J o DSM-III e o DSM-III-R deram maior nfase
na avaliao estatstica da confiabilidade do diagnstico. No DSM-IV a estatstica apareceu
de forma mais limitada (Kraemer et al., 2007). Para o DSM-V esperam maior participao da
estatstica na sua elaborao. Para os autores importante uma parceria entre os estatsticos
envolvidos na elaborao do Manual e as equipes de investigao, para que possam evitar
resultados equivocados devido a pressupostos psiquitricos que venham a se mostrar
invlidos.
Tambm preocupados com a questo dos pressupostos psiquitricos, Kendler et al.
(2008), afirmaram que a elaborao do DSM-V deve incluir um grupo de trabalho para
abordar questes conceituais. Os autores se questionam sobre o que definiria um transtorno
mental; quais os critrios que devem ser levados em considerao na reviso dos critrios
diagnsticos do DSM-IV; se os testes laboratoriais vo fazer parte do DSM-V e quais sero os
critrios para a sua incluso. Segundo os autores a falta de um grupo de trabalho para as
questes conceituais fez com que as edies anteriores do Manual apresentassem uma
abordagem confusa do tema, resultando em inconsistncias.
De acordo com as propostas dos autores que aqui abordamos, acreditamos que a

86
prxima edio do Manual se diferenciar das ltimas, apresentando uma perspectiva que
levar em considerao aspectos mais complexos da psicopatologia, porm ainda dentro da
lgica que psiquiatria biolgica. Pois tal como o DSM-III e o DSM-IV, ainda pode-se
perceber a busca de marcadores biolgicos para a doena mental.

87
CONCLUSO

No captulo 1 contextualizamos historicamente a criao de cada uma das edies do


Manual j existentes, em que dcadas foram lanadas, quais os eventos que aconteciam
concomitantemente a sua criao e que se refletiam em cada um dos textos.
No captulo 2, a partir da leitura de todas as edies do DSM, mapeamos as mudanas
entre as edies e as descrevemos, pois foram estas que nos levaram a criar a hiptese dessa
pesquisa, de que a que forma como o DSM elaborado reflete o momento histrico da
medicina e seu contedo, interfere diretamente na formao e, por conseguinte na postura e na
conduta do psiquiatra, no sendo, portanto, jamais uma simples discusso de uma natureza
orgnica ou biolgica, ou um diagnstico neutro. Outros autores (Russo e Venncio, 2006,
Gonalves, 2007) j haviam mapeado mudanas em relao a algumas categorias diagnsticas
entre os Manuais. Partimos de seus artigos e buscamos abordar as mudanas que observamos
nas categorias diagnsticas em geral em todas as edies do Manual.
No captulo 3 coletamos algumas informaes sobre o lanamento do DSM-V. Essas
informaes ainda so muito limitadas, pois o processo de desenvolvimento do manual est
em andamento. Mesmo assim, tal como apontamos no captulo, pudemos perceber que
algumas diferenas j surgem em relao ao DSM-IV e ao DSM-IV-TR.
Percebemos que o espao de tempo entre o lanamento dos Manuais foi se encurtando
no decorrer da criao dos manuais. Foram 16 anos entre a primeira e a segunda edio, 12
anos entre a segunda e a terceira, 9 anos entre a terceira e a sua reviso (o DSM-III-R), 5 anos
entre o DSM-III-R e a quarta edio e por fim 6 anos entre a quarta edio e a sua reviso. J
para o lanamento do DSM-V o espao de tempo bem maior, provveis 12 anos. Porm

88
curioso observar que seu processo de elaborao comeou praticamente junto ao lanamento
do DSM-IV-TR. Concordamos com Kutchins e Kirk (1997) quando afirmam que no havia
tempo para que as mudanas entre as edies fossem respaldadas por pesquisas cuidadosas.
Parece que agora, para o lanamento do DSM-V a postura est um pouco diferente, um
espao de tempo maior at o seu lanamento est possibilitando que sejam feitos eventos e
pesquisas para a elaborao do seu contedo. Talvez essa abertura s tenha ocorrido agora
pelo fato da proposta de uma psiquiatria puramente biolgica ter se apresentado insuficiente
o que por sua vez talvez reflita o prprio momento histrico contemporneo posterior crise
da razo e da cincia do final do sculo XX.
Nossa pesquisa demonstrou o quanto evidente que os textos dos DSMs refletem as
perspectivas tericas da psiquiatria do tempo em que cada uma das edies foi lanada.
Enquanto o DSM-I e o DSM-II explicitam a linguagem e os conceitos usados na psicanlise,
o DSM-III, o DSM-III-R e o DSM-IV utilizam uma linguagem supostamente aterica,
fornecem uma descrio de sinais e sintomas, que quando analisados de forma mais
cuidadosa, refletem os pontos de vista da psiquiatria biolgica. Este aspecto est claro
inclusive quando comparamos dois trechos de duas edies do Manual. Na introduo do
DSM-I:

A diviso bsica desta nomenclatura para aquelas


desordens mentais associadas com distrbios cerebrais e
aquelas que ocorrem sem esse distrbio primrio do
funcionamento cerebral, psicoses, psiconeuroses e
distrbios de personalidade26 (APA, 1952: 24).

26

The basic division in this nomenclature is into those mental disorders associated with organic
braindisturbance, and those occuring without such primary disturbance of brain functioning, and not into
psychoses, psychoneuroses and personality disorders.

89
J no DSM-III, como vimos:

A diferenciao de desordens mentais orgnicas como


uma classe separada no implica que desordens mentais
no-orgnicas (funcionais) so independentes de
processos cerebrais. Pelo contrrio, considerado que
todos os processos psicolgicos, normais ou anormais,
dependem das funes cerebrais27 (APA, 1980: 101)

Os autores se preocupam em afirmar, no DSM-III, a dependncia de processos


cerebrais para todo transtorno mental, fato que provavelmente provocou que o DSM-IV no
apresentasse mais o grupo Transtornos mentais orgnicos. Saiu-se de um extremo, onde a
doena mental era explicada como conflitos internos, reao ao meio; para o outro
extremo onde o transtorno mental nada mais do que uma alterao em uma funo cerebral.
A partir do material produzido sobre o lanamento do DSM-V, incluindo os eventos
feitos para tal, novas preocupaes esto surgindo e talvez um Manual menos extremo (em
relao a teoria que o norteia) esteja a caminho. Questiona-se a abordagem categorial para o
diagnstico, pois categorias implicam em limites claramente estabelecidos em que os
transtornos mentais muitas vezes no podem ser nitidamente definidos. So demonstradas
algumas vantagens do diagnstico dimensional onde a rigidez das categorias desaparece. Se
por um lado a busca pelo marcador biolgico de alguns transtornos continua (como por
exemplo, no caso do transtorno bipolar), por outro lado ao menos autores como Denton
(2007), First et al. (2002), Beach et al. (2006) dentre outros, ressaltam a importncia do que
chamam de distrbios relacionais - enquanto persistentes e dolorosos padres de
sentimentos, comportamentos e percepes que envolvam dois ou mais parceiros de uma
27

Differenciation of Organic Mental Disorders as a separate class does not imply that nonorganic
(functional) mental disorders are somehow independent of brain processes. On the contrary, it is assumed
that all psychological processes, normal and abnormal, depend on brain function.

90
relao pessoal importante, no podem ser localizados no crebro, e portanto no podem ter
um marcador biolgico - e Flanagan et al. (2007) ressaltou a importncia de se levar em conta
a experincia subjetiva do paciente no desenvolvimento de transtornos mentais.
Os dois parmetros que surgem na discusso sobre o futuro do manual so: validade e
utilidade (Kendell e Jablensky, 2003; First et al., 2004). Percebemos ento preocupaes
cientficas e clnicas. No perece ter muito sentido elaborar um Manual que no possa ser
manuseado pelos clnicos. A expectativa dos mdicos que participaram da pesquisa feita por
Banzato (2007), por exemplo, demonstrou que os psiquiatras pesquisados preferem sistemas
de classificao diagnsticas que tenham um nmero limitado e manipulvel de opes.
A mudana recorrente entre as categorias diagnsticas do Manual mostra que aquilo
que pode ser considerado doena em uma determinada poca e cultura, pode no ser em outra.
No h, especialmente em psiquiatria, um agente causador que confira objetividade absoluta a
um diagnstico das diversas doenas mentais. Mesmo os pesquisadores que trabalham em
busca dos marcadores biolgicos de alguns transtornos mentais para a elaborao do DSM-V,
ainda no obtiveram muitos resultados significativos em suas pesquisas. O que nos reaviva a
afirmao de que o que se considera como loucura, como doena mental, no algo natural
ou com existncia natural que legitimaria um marcador biolgico, e sim que se trata de algo
construdo de acordo com um momento histrico, com um modelo epistemolgico (Foucault,
1972).
Remetemos-nos aqui noo de solo epistmico do Foucault (1966), no sentido de
condies histricas de emergncia de um dado conhecimento ou prtica. Para Foucault, cada
poca se caracteriza por uma configurao do saber, que determina o que pode ser pensado,
dentro de quais critrios. Enquanto nas dcadas de cinqenta e sessenta no fazia sentido, para

91
a maioria de psiquiatras, pensar as psicopatologias fora da teoria psicanaltica, depois do
DSM-III houve domnio da psiquiatria biolgica e essa abordagem terica ganhou espao e
passou a ser usada pela maioria dos psiquiatras. Tal como apontamos no captulo 1 dessa
dissertao, vrios foram os fatos que colaboraram para a emergncia da psiquiatria biolgica,
tais como a criao e o desenvolvimento dos psicofrmacos e a crescente influncia da
indstria farmacutica na sociedade, por exemplo.
Afirmar que o DSM apenas uma nomenclatura aterica no reflete a realidade. Tal
como afirma Corim, a observao dos fenmenos clnicos no jamais neutra nem
tampouco as pesquisas sistematizadas dentro deste domnio (Corim apud Paoliello, 2001).
No por acaso para alguns autores (Serpa Jr., 1996; Russo e Venncio, 2006; Aguiar,
2003) a dcada de 1980 pode ser considerada como o marco a partir do qual o discurso da
psiquiatria biolgica se tornou hegemnico. Em 1980 foi lanado o DSM-III, Manual que foi
declarado como aterico, mas que sua ampla utilizao coincide com, ou impulsionou, a
emergncia da psiquiatria biolgica nos Estados Unidos e tambm com a globalizao do
modelo americano.
Houve uma considervel ampliao de drogas disponveis se considerarmos desde a
sua criao em meados do sculo XX, tanto com o crescimento do nmero de compostos
dentro do mesmo grupo farmacolgico, como com o surgimento de medicamentos com perfil
de ao diferente das iniciais. J quanto eficcia, parece que os compostos mais recentes
muito pouco acrescentaram aos originais, embora h de se reconhecer que muitos deles so
realmente mais especficos, levando maior tolerabilidade e aderncia ao tratamento
(Gorestein & Scavone, 1999).
A criao de alguns medicamentos, como o Prozac, fez com que a psiquiatria se

92
popularizasse e seu vocabulrio se difundisse. Palavras como depresso e hiperatividade
passaram a fazer parte do cotidiano. Revistas e jornais populares trazem em suas capas as
mais diversas 'descobertas cientficas', corroborando para o aumento da popularidade de
termos e diagnsticos psiquitricos28.
Para Aguiar (2003) foi o advento dos medicamentos psicotrpicos um dos
dispositivos que fez com que a psiquiatria biolgica passasse a aparecer como um modo de
funcionamento da psiquiatria. A dcada de 1990 foi declarada, nos Estados Unidos, a dcada
do crebro. Inclusive textualmente pelo presidente George W. Bush com o seguinte discurso:

Para aumentar a conscincia pblica dos benefcios


provenientes de pesquisas sobre o funcionamento do
crebro, o Congresso, por meio da Resoluo 174 [...],
designou a dcada que se inicia em 1 de janeiro de 1990
de a Dcada do Crebro, autorizando e requerendo do
Presidente que ele decrete que essa ocasio seja
amplamente comemorada. Portanto, eu, George Bush,
Presidente dos Estados Unidos da Amrica, proclamo a
dcada comeando em 1 de janeiro de 1990, como
Dcada do Crebro. Eu solicito a todos os funcionrios
pblicos e o povo dos Estados Unidos da Amrica que
celebrem essa dcada com programas, com cerimnias e
atividades condizentes

Um dos livros que discute a psiquiatria biolgica Mal-estar na natureza: estudo


crtico sobre o reducionismo biolgico em psiquiatria, de Serpa Jr. (1996). Nesse livro o autor
28

Por exemplo: jornal O Globo de 31/03/02 traz uma reportagem que teve como ttulo As plulas
anticonsumo. Tratando a respeito de uma 'doena', a compra compulsiva, que atinge pelo menos 8% da
populao mundial e sobre um antidepressivo que poderia cur-la. Para explicar o efeito do medicamento o autor
faz uma breve explicao sobre a causa da doena uma queda na produo de serotonina; revista Veja, de
05/05/04 traz uma reportagem de capa sobre o Transtorno Obssessivo-compulsivo (TOC) finalizada com a
seguinte frase: "Ningum est mais condenado a viver refm da prpria mente" (p. 139.); revista Veja de
12/05/04: "Uma nova droga congestiona ainda mais o concorrido mercado mundial de antidepressivos: a
duloxetina (Cymbalta). Um comprimido do remdio por dia seria suficiente para melhorar sintomas como
ansiedade, pessimismo, sentimentos de culpa, pensamentos suicidas e choro fcil" (p. 65); revista poca, de
10/05/04 em reportagem de capa: "Os herdeiros do Prozac: depois de um ano, 89% dos pacientes apresentaram
alguma resposta duloxetina e 82% ficaram livres de todos os sintomas da depresso" (p. 78). "Os mdicos
esto receitando antidepressivos para tratar ansiedade, obesidade e dores em geral" (p. 81).

93
faz uma anlise das teorias que sustentam a psiquiatria biolgica, a saber, a gentica e as
neurocincias. Aponta que os resultados das pesquisas desenvolvidas nesses dois campos so
fragmentrios e que no existe nenhuma teoria biolgica consistente e unificada sobre os
transtornos mentais. (Serpa Jr., 1996).
A OMS props no Relatrio sobre a sade no mundo 2001. Sade mental: nova
concepo, nova esperana que os transtornos mentais sejam diagnosticados e tratados por
clnicos gerais. Para isso os clnicos recebem treinamentos e aprendem os critrios
diagnsticos supostamente objetivos do DSM, para em seguida comearem a diagnosticar e
tratar pacientes, isto , a prescrever medicamentos. Zarifian (apud Aguiar, 2003) indica que
pases como a Frana, onde j existe h mais tempo uma campanha para que clnicos gerais
atendam casos de transtorno mental, 80% dos diagnsticos e prescries de psicotrpicos so
feitos por generalistas. Em 2003 apenas 15% dos pacientes com diagnstico de depresso se
dirigiam a um psiquiatra, enquanto os outros 85% eram tratados por clnicos gerais (Pignarre
apud Aguiar, 2003).
Uma das conseqncias da abordagem usada pela psiquiatria, nos ltimos anos, foi o
aumento do nmero de pessoas diagnosticadas com transtornos mentais. As palavras do
psiquiatra Jorge Alberto da Costa e Silva29 refletem este fato e tambm a ligao destes
diagnsticos, com os interesses da indstria farmacutica:

H uma psiquiatrizao ocorrendo na sociedade. J


existem quase 500 tipos descritos de transtorno mental e
do comportamento. Com tantas descries, quase
ningum escaparia a um diagnstico de problemas
mentais. Se o sujeito tmido e voc forar um
pouquinho, ele pode ser enquadrado na categoria de fobia
social. Se ele tem mania, leva um diagnstico de
29

Psiquiatra brasileiro foi presidente da Associao Mundial de Psiquiatria e diretor da diviso de sade mental
da Organizao Mundial de Sade.

94
transtorno obsessivo-compulsivo. Se a criana est
agitada na escola, podem achar que est tendo um
transtorno de ateno e hiperatividade. Coisas normais da
vida esto sendo encaradas como patologias. Hoje em dia,
se um indivduo no tomar cuidado e passar desavisado
pela porta de um psiquiatra pode entrar numa categoria
dessas e sair de l com um diagnstico e um tratamento
na mo (Costa e Silva, 2001).

As psicopatologias diagnosticadas a partir dos Manuais de classificao esto quase se


confundindo com problemas da vida cotidiana, tal como foi apontados por Widiger (2000) ao
analisar os desafios para os autores do DSM-V. preciso repensar o que considerado
normal e anormal. O rumo que tomou o diagnstico das disfunes sexuais, por exemplo, nos
mostra que a delimitao dessa fronteira est confusa.
A discusso sobre o normal e o patolgico nos remete ao livro de Georges Canguilhem
(1995), que discutiu a diferena entre os fenmenos da sade e da patologia. Para o autor a
diferena entre o normal e o patolgico qualitativa, no sentido de que so fenmenos
diferentes:

No existe fato que seja normal ou patolgico em si. A


anomalia e a mutao no so, em si mesmas,
patolgicas. Elas exprimem outras normas de vida
possveis. Se essas normas forem inferiores quanto
estabilidade, fecundidade e variabilidade da vida s
normas especficas anteriores, sero chamadas
patolgicas. Se eventualmente, se revelarem equivalentes
no mesmo meio ou superiores em outro meio
sero chamadas normais. Sua normalidade advir de sua
normatividade. O patolgico no a ausncia de norma
biolgica, uma norma diferente, mas comparativamente
repelida pela vida (Canguilhem, 1995).

Canguilhem prope o conceito de normatividade, pois, para ele, no h indiferena


biolgica. Ser normativo significa ser flexvel diante das exigncias do meio, produzir novas

95
normas de vida.
A discusso de Canguilhem foi feita em relao clnica mdica, mas podemos
tambm tom-la para a psiquiatria e os fenmenos psicopatolgicos. Diante de um
comportamento, como verificar se sua manifestao est dentro de limites normais? Existe
um crebro doente ou um crebro so? Martins (2005) ao analisar a crtica de Canguilhem
tese de Claude Bernard (que era dominante na poca, na primeira metade do sculo XX e
afirmava que entre o normal e o patolgico havia uma diferena de grau de uma mesma
constituio fisiolgica), esclarece que:

Aos olhos de Canguilhem, falso afirmar que entre o


normal e o patolgico existe uma diferena de grau de
uma mesma constituio fisiolgica. No falso que a
doena no vem de fora da natureza, no falso que entre
tecidos normais e tecidos alterados h uma diferena
quantitativa, o que falso concluir que existe uma
correspondncia entre uma certa normalidade e um
estado saudvel. Resumindo, no existe, nos quer mostrar
Canguilhem, tecido doente ou tecido so, seno
metaforicamente, mas esta metfora perigosa porque
pode conduzir a pensar que a sade e a doena se referem
a um estado de um rgo ou funo e no ao estado do
indivduo, na complexidade de sua experincia efetiva. A
experincia de sade, poderamos dizer, a capacidade ou
a potncia de agir, pode bem coexistir com as alteraes
ou graus fisiolgicos fora da normalidade, estes presos ao
sentido de mdia ou de um tipo ideal (Martins, 2005).

Tomar um comportamento diferente e compar-lo com outra determinada forma de se


comportar cria um ideal. Quando considerado como normal uma mdia ou um tipo ideal,
isso significa em uma ltima anlise fazer uma moral do corpo ou uma verdade do corpo
(Canguilhem, 1990). Podemos inclusive estender a frase de Canguilhem para: quando
considerado como normal uma mdia ou um tipo ideal, significa em ltima anlise fazer uma

96
moral da vida, uma verdade do comportamento humano, da forma de ser.
Na cincia h uma busca da universalizao, do conhecimento capaz de ser
universalizado. O mesmo acontece com os Manuais diagnsticos que objetivam a validade e a
confiabilidade, para que possam ser utilizados de forma universal. Porm como afirma
Martins (2003), o conhecimento cientfico precisa ser extensvel a um universo relativo,
aquele que apresenta aproximadamente as mesmas condies do caso que foi estudado para a
obteno do conhecimento, mas para isso necessariamente est implicada uma reduo do
objeto estudado, que complexo, a sistemas formais. O mesmo acontece quando procura-se
descrever atravs de sinais e sintomas um conjunto de comportamentos que corresponde a
uma categoria de transtorno mental. O transtorno extrapola os sinais e sintomas atravs dos
quais podemos descrev-lo, pois ele se d em uma pessoa nica, singular, que o experimenta.
Depois da criao do DSM-III, buscou-se descrever objetivamente os sinais e sintomas
dos transtornos mentais, pois essa descrio objetiva tornou o DSM um instrumento mais
confivel. Porm quanto mais objetividade se buscou, mais categorias diagnsticas foram
sendo descritas, mais os problemas da vida se aproximaram do diagnstico de transtorno
mental; ficou mais difcil encontrar algum que no seja enquadrado em algum dos
transtornos porque tem uma sade que mais parece ideal do que real. Ideal porque tal como
apontou Martins (2003), qualquer sinal de dor vista como ultrajante, e portanto, devendo
ser aniquilado; qualquer diferena em relao a um ideal vista como um desvio, um
distanciamento maior, e insuportvel, da perfeio colimada, devendo ser 'corrigida', e para
isso, devendo ser diagnosticada.
Na psiquiatria, o diagnstico muito til enquanto instrumento, porm quando se
extrapola os limites da patologia e o diagnstico passa a ter como meta abordar todos os tipos

97
de comportamento humano considerados anormais ou desviantes, a quantidade do que se
considera transtornos aumenta muito e talvez nunca tenha fim. Podemos pensar ento em uma
normalizao, quando aquilo que foge a uma regra no to bem estabelecida nomeado e
considerado uma patologia, afastando-se assim da idia de sade enquanto normatividade
proposta por Canguilhem.

Houve uma multiplicao dos diagnsticos para explicar os

sintomas entre o DSM-I e o DSM-IV. Talvez essa multiplicidade de diagnsticos por um lado
ajude o clnico a diagnosticar, mas por outro lado o distancia da compreenso do paciente,
forando o surgimento de um nmero cada vez maior de diagnsticos. Quando os
diagnsticos so abrangentes, eles podem ser usados para muitos pacientes, se so muito
especficos, no podem ser usados com muitos pacientes, o que gera a necessidade da criao
de cada vez mais diagnsticos. talvez essa proliferao sem fim um fator importante que
indica a insuficincia do ideal descritivo inicial da psiquiatria biolgica, provocando o
surgimento de diagnsticos dimensionais, de transtornos relacionais, de um retorno ao
subjetivo etc.
Se adotamos uma concepo de sade como algo vivencial, que no pode ser reduzida
e to pouco medida (tal como a proposta por Martins, 2003), necessariamente o diagnstico
ganha uma outra dimenso, uma funo mais instrumental, auxiliar a uma compreenso da
complexidade real da sade mental, e talvez o nmero de categorias diagnsticas pudesse ser
reduzido. Pois se a sade relativa e singular, a psicopatologia tambm o .

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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