ENTREVISTA

David Ortiz Len

ENTREVISTA PARA PADRES O TUTORES

Nombre del
nio(a):________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________edad:_________Genero:________
Nombre del padre:
___________________________________________________Edad:______
Centro de trabajo:
__________________________________Telfono:____________________
Grado escolar: __________________________________________
Domicilio:
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Nombre de la madre:
_________________________________________________Edad:________
Centro de trabajo:
__________________________________Telfono:____________________
Grado escolar:
______________________________________________________________
Domicilio:______________________________________________________

HISTORIA SOCIAL EMBARAZO

Lugar que ocupa el embarazo (____)
A qu edad qued embarazada?____________
Usted deseaba tenerlo?______________Prefera nio o
nia?__________
A qu tiempo le detectaron el embarazo?________________________
Asisti a consultas mdicas para atender su embarazo?________________
Qu problemas tuvo durante el embarazo?_______________
Especificando todos los que puedan causardaos, tiempo de gestacin y
medicamentos suministrados.__rubola __ varicela __ infeccin de los
riones ___ hipertensin __hipotensin __estados gripales __ anemia
(intensidad)__________ (si necesit transfusin) ______________vmitos y
mareos ______asma ___diabetes ___factor RH negativo__epilepsia ___
intoxicaciones ___ ultrasonido_____ prueba de triple marcador gentico. __

Sufri cadas durante el embarazo?______Asisti al mdico?________

Qu tratamiento le indicaron? ______________________
Estuvo expuesta a Rayos X?____________A qu tiempo? ___________
Sufri amenaza de parto prematuro o aborto? _______
Con qu intensidad? __________________
Recibi atencin mdica? ______________
Qu tratamiento le indicaron? ___________________________________
Usted y su esposo padecieron de alguna enfermedad antes del
embarazo?_________________________________
Cmo se alimentaba durante el embarazo?
Frutas____ Verduras_____ Pescado____ Carnes Rojas____ Carne
Pollo_____ Otros____

hbitos txicos:
CAF
Tazas

smbolos

XX

XXX

10

XXXX

TABACO
cigarro

smbolos

menos de 10

media caja

XX

1 caja

XXX

ms de 1 caja

XXXX

Drogas.
Especificar cualquier psicofrmaco_______________________________.
Tiempo de gestacin._________________________________________
Especificar en la pareja. Hbitos de alcohol. __________cantidad________
frecuencia___________ tiempo de gestacin______________
Especificar tambin los de la pareja.
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
Cuntas horas dorma?_________Estado de nimo.__________________
Causa _____________________________________________

PARTO:
A los cuntos meses se le present el parto? ____________
Qu tipo de parto tuvo?__________________________________________
Recibi alguna preparacin fsica y psicolgica?______________________
Exponga las causas__________________________________
Tuvo problemas en el parto?(descrbalo)____________________________
Fue atendida por el mdico? _____ Tuvieron que hacerle cesrea?_____
Causa_________________________________________
fue atendida con anticipacin y con qu tipo de anestesia fue
practicada?_____________________ Qu tiempo dur el parto?________
Fue inducido por suero o no? __________________
Utilizaron instrumentos? _______ Cul o cules? ____________________
Cmo qued su estado de salud?
____________________________________________________________

NACIMIENTO:
Qu posicin traa el nio al nacer?:
ceflico ____podlico(de nalgas) ____pelviano(horizontal)_______
Llor al nacer?____el llanto fue espontneo o necesit ser
estimulado?____________por nalgadas u oxgeno? _________________
Qu color tena al nacer? Ciantico(m) ___anoxia ___ctero(a)
____hipoxia______ cunto pes? _______

se lo entregaron enseguida?_____ Especificar si fue

demorado_____________________________________________

ETAPA NEONATAL(los primeros 15 das)

Qu color tena? __________Presencia de ctero(ojos y piel amarilla?____
Especificar si fue fisiolgico o patolgico. _____________________
Sueo? Tranquilo_______irritable _______lloraba mucho _______

LACTANCIA:
Qu tiempo fue alimentado con leche materna? _______
Especificar causa _________________________
Posteriormente, con qu lo alimentaba?
________________________________________________
Tuvo buen reflejo de succin? ___________
Por qu va se aliment? Sonda _____goteros ____ otras ________
Haba que estimularlo para alimentarlo?______________________
Tom en bibern? ______ Hasta qu edad? _________________
Chup o succion el dedo? ______ Hasta cundo? _______
Especificar si se mantiene ________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR:
Cundo comenz a agarrar los objetos?_____________
Extenda los brazos ante personas conocidas?___________
Reaccionaba ante las personas extraas?______________
A qu edad sostuvo la cabeza?__________
A qu edad se sent solo?_________
Cundo dio los primeros pasos?_______
Cundo comi solo?_________

LENGUAJE:
Precisar la etapa de balbuceo: tiempo_____________
Cundo pronunci las primeras palabras?____________
Cundo comenz a utilizar frases?_______________
Cundo se hizo entender por las personas que lo rodean? ______________
Qu palabras dice actualmente que se entienda?_________________
Habl siempre sin dificultad?_____________ Utiliz mmica? ________
Hasta qu tiempo?____________
Cmo se hace entender actualmente?________________
Comprende cuando le hablan?________________________
Present tropiezos y vacilaciones al hablar? _________
Hasta qu edad? _________________
Con quin estaba mayor tiempo durante los primeros 3 aos?
_______________________
Estimulaban su lenguaje? _____ Cmo? _______________________

ENFERMEDADES
Padece de catarros frecuentes? ______
Obstruccin nasal. ________________
Respiracin bucal._________________
Amigdalitis frecuentes(hinchazn de las amgdalas) _____________
Otitis frecuentes __________________
Tratamientos recibidos _____________ Diagnstico _________________

DENTICIN:
Cundo le salieron los primeros dientes? ____________
En qu lugar? ____________ Sanos? ________
Actualmente cmo es su denticin? ______________________

LATERALIDAD:
Con qu mano trabaja el nio? Diestro ___ zurdo ___ ambidiestro ___

En caso de lateralidad contrariada, preguntar con qu mano comenz a

trabajar el nio?_______________
Cmo fue estimulado por el adulto? ___________________________
Qu actividades se hacen para reforzarla? ___________

CONTROL DE ESFNTERES:
A qu edad el nio le avisaba para hacer sus necesidades? ___________
Especificar a qu edad tuvo el control con o sin entrenamiento___________
A qu edad dej de orinarse en la cama por la noche?
_____________________________

AUTONOMIA:
A qu edad comenz a comer solo? ____________
Sabe ponerse los zapatos y amarrrselos? __________
Sabe vestirse solo? _____ Sabe abotonarse? ______
Qu prendas de vestir prefiere en correspondencia?_____________
Quin favorece su desarrollo en el hogar?________________________
Cmo reacciona ante las rdenes?
____________________________________________
Cmo se desenvuelve en los mandados que se le dan?
_____________________________
Qu hace cuando lo agreden? ___________________________________
Conoce el peligro? __________Conoce el valor del dinero? ____________

ESCOLARIDAD:
Asisti a la guardera?_________ Cmo se adapt?_____________
Qu opinin tenan las educadoras? _____________________________
A qu edad comenz a ir a la escuela? _______
Cmo fue su adaptacin?___________
Cmo es su conducta fuera y dentro del aula?_____________________
Cmo se relaciona con sus compaeros?_________________________

Ha repetido algn grado escolar?___________

Cundo comenz a tener problemas con el aprendizaje?_______________
Qu actividad se le dificulta ms y cul prefiere?_____________________
Cmo ha sido la maestra y si ha tenido cambios de maestra o escuela?
___________________________________________________________
Explicar cuntos y los motivos.____________________________________
Asiste todos los das a la escuela?___________Falta la maestra______
Qu opinin tiene la familia de la maestra y de la
escuela?_______________________________________________________
______________________________________________________________
Qu hace la maestra ante las dificultades del
alumno?_______________________________________________________
______________________________________________________________
Le pone tareas, dnde las hace?__________________________________
recibe ayudas?_____________
El nio cuida sus materiales?____________
Asiste a las reuniones de padres en la escuela? __________

ENTORNO FAMILIAR:
Relacin de todas las personas que conviven con el nio.
la relacin de los padres es estable o inestable?
______________________________________________________________
cmo repercute en el
menor?________________________________________________________
______________________________________________________________
viven juntos los padres?______________
En caso de separacin especificar desde cundo______________________
edad del menor, durante el proceso?_____
continan lazos afectivos entre los padres con el nio?___________
quin es el responsable del menor?____________
la madre o el padre han contrado matrimonio nuevamente o varias
uniones?_____ el nio tiene hermano?______________
cmo son sus relaciones?_____________

Cmo es la colonia
______________________________________________________________
______________________________________________________________
qu relaciones mantiene con los
vecinos?_______________________________________________________
qu aspectos del medio influyen positivamente en el nio?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________
Se ha cado y sufrido golpes en la cabeza con prdida de conocimiento?
__________________
Especificar las
complicaciones____________________________________________
______________________________________________________________
Sealar las secuelas dejadas por la enfermedad.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Cmo es su visin y audicin?
______________________________________________________________

SUEO:
Describir cmo es su sueo: tranquilo ______ intranquilo _____Miedo____
llantos ____ pesadillas ____ temores nocturnos ____ insomnio ______
Con quin duerme?
________________________________________________________
Especificar habitacin y cmo la comparten
________________________________________________________

CONDUCTA:
Describir al menor en el
hogar:____________________________________________
_____________________________________________________________

cmo se comporta en los

juegos___________________________________________
relacin con sus coetneos(semejantes?
____________________________________________________________
es tranquilo o intranquilo? _______________________________________
Tiene amigos? _____
Especificar si es del mismo sexo o sexos diferentes____________________
mayores o menores que el nio____________________________________
Cmo es con los amigos?
______________________________________________________________
Cmo es en los juegos?
______________________________________________________________
Cmo se desenvuelve?
_____________________________________________________________
Comprende las reglas del juego?
_________________________________________________________
Necesita que los amigos lo orienten?
______________________________________________________________
Qu hace cuando no logra xito o gana?
_____________________________________________________________
Qu juegos prefiere?
____________________________________________________________
Con quin prefiere jugar o estar?
_____________________________________________________________
Qu hace cuando desea algo?
__________________________________________________________
Cmo es con las personas mayores?
___________________________________________________________
Cundo se le pregunta sobre algo sucedido se ajusta a la verdad?
____________________________________________________________
Dnde se mantiene ms tiempo: en la calle ________o en la casa _________
Se aleja de la casa sin permiso? ____ A dnde, con quin, qu hace?
___________________________________
Cmo reacciona cuando no lo complacen?
_______________________________ Qu hace? ____________________
Prefiere palabras obscenas? _______ Practica la onicofagia? ________
Ha trado algo al hogar que no es de su pertenencia? ___________
Qu cosa? ________________ Con quin? _______________________

Qu hace cuando tiene algn problema?

_______________________________________
A quin respeta ms en el hogar? _________________________________
Quin lo castiga? __________De qu forma_______________________
Cumple los castigos?
_________________________________________________
Todos en el hogar le mantienen el castigo?
________________________________
Cmo es con los hermanos?
____________________________________________
Si ve la televisin cmo lo hace?
______________________________________________________________
______________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Por va materna, por va paterna:
Problemas de aprendizaje:
__________________________________________________________
Tuberculosis: ____ sfilis ____ diabetes ____ epilepsia ____ enfermedades
mentales ____ otros_____ cul?_______________________________
edad en que la tuvo: ____ hubo ingreso al hospital: ____ lugar: __________
duracin: _________ edad en que comenz: ________________________
medicamentos usados: ____________ evolucin: _____________________

VIVIENDA:
Especificar las condiciones de la vivienda:

Construida con:

Ladrillo ____ Madera _____ Lamina _____ Cartn _____ Otros ________
Habitaciones: Sala ____ Comedor ____ Cocina ____ Bao ____ No. de
Recamaras _____ Servicios: Luz ____ Agua ____ Gas _____
Drenaje ______ Telfono _____ Cable ______ Internet _____

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Todos los datos de la entrevista anterior sern utilizados para fines educativos,
solo el docente encargado de la asignatura y el alumno practicante de la
entrevista conocern los datos. No se ocupara en ningn momentos los datos
personales mencionados en la entrevista para usos que no sean relacionados
con la materia y en consecuencia fuera de la escuela.

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FIRMA DEL ALUMNO

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FIRMA DEL ENTREVISTADO

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