Escola Tcnica Universitrio

Curso Nutrio e Diettia Mdulo III

Disciplina: Nutrio Normal II
Prof.: Cntia
Turma: 803

Data: 21/11/2012

Anamnese alimentar

Aluna: Nlvia Daniele de Lima Ferreira

Vanessa Goulart
Viviane F. Farias

FICHA DE ANAMNESE ALIMENTAR

DADOS PESSOAIS E SOCIOECONMICOS:
Data: ______________________________
Nome: _____________________________________________________________
Sexo:

Feminino (

Masculino (

Data de nascimento: ____/____/______. Idade: __________________________

Estado civil: _________________________

Filhos:________________________

Endereo: __________________________________________________________
Bairro: _________________________________ Complemento: ________________
CEP:________________________. Cidade: ____________________________ UF: __
Telefone residencial: ____________________. Celular: ______________
Escolaridade: _______________________________________________________
Profisso: __________________________________________________________
Trabalha na rea:

Sim ( )

No ( )

Cargo exercido: ______________________________________________________

Mora com:
( )Esposo(a)

( ) Filhos

( ) Pai, me e irmos ( ) Amigos

( ) Avs

( ) Tios

( ) Sozinhos ( ) Outros

Total de moradores na residncia: __________________________________

HISTRICO MDICO SOCIAL
Motivo pelo qual internou ou procurou nutricionista?
__________________________________________________________________________
Fez algum tratamento nutricional anteriormente?
__________________________________________________________________________
Funcionamento do intestino: ____________________________________________________
Diurese: _________________________Sono (horas por dia): ________________________
Alergias: ________________________________________________________
Cirurgias: _______________________________________________________
Uso de medicamentos: ______________________________________________
Fumo ou similar::________________________________________________________
Bebidas alcolicas:_________________________________________________
Mastigao:

Normal ( )

Problemas de deglutio:

Lenta ( )

Rpida (

Sim (

No (

Patologias:
J teve ou tem?
( ) Diabetes
( ) Hipertenso
( ) Obesidade
( ) Doenas Cardiovasculares
( ) Problemas circulatrios
( ) Hipercolesterolemia

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Cncer
Diverticulite
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
Stress
Depresso

( ) Refluxo
( ) Gastrite
( ) Ulceras
( ) Pirlise (azia)
( ) Constipao

( ) Alzeimer
( ) Parkinson
( ) Osteoporose
( ) Diarria

Algum familiar teve ou tem?

( ) Diabetes
( ) Hipertenso
( ) Obesidade
( ) Doenas Cardiovasculares
( ) Problemas circulatrios
( ) Hipercolesterolemia
( ) Refluxo
( ) Gastrite
( ) Ulceras
( ) Cncer
( ) Hipertiroidismo
( ) Hipertiroidismo

Quem?

Histrico genicolgico:
Apresenta alguns desses sintomas na TPM?
( ) Irritabilidade

( ) Reteno de lquidos

( ) Depresso

( )Outros _____________________________
Usa mtodo contraceptivo? Qual? ________________________________________
Alguma doena ginecolgica? _________________________________________________
Apresenta sintomas da menopausa? Qual? _________________________________________
Faz algum tratamento de reposio hormonal? ______________________________________
HISTRICO NUTRICIONAL
Quantas refeies faz por dia:______________________Horrios das refeies:___________
Onde se alimenta:____________________________________________________
Tem tempo livre para as refeies: __________________________________________
Toma liquido junto s refeies:

Sim ( )

No ( )

Alimentos preferidos: ________________________________________________

Alimentos que no gosta de ingerir: ____________________________________
Intolerncias: ______________________________________________________
Faz ou fez uso de suplemento nutricional? ________________________________________
Frequncia de atividade fsica: ( ) vezes/semana

)horas/dia

Qual? _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

QUESTIONRIO SOBRE HBITO ALIMENTAR

Gosta?
Alimento

Sim

No

Consome com

Observaes:

que frequncia?
gua
Sucos

( ) Light ( ) Diet

Industrializados
Refrigerante

( ) Light ( ) Diet

Chs
Leite Desnatado
Leite Semidesnatado
Leite Integral
Iogurte

( ) Light ( ) Diet

Leite Fermentado
( Ex: Yakult)
Achocolatado em p
(para misturar no
leite)
Acar
Adoante
Po Francs
Po de Frma
Margarina

( ) Light

Doce industrializado

( ) Light ( ) Diet

Gelia Industrializada

( ) Light ( ) Diet

Maionese

( ) Light

industrializada
Mel ou melado
Nata
Creme de leite
Leite condensado
Embutidos

Qual(is)?

Queijo

Qual(is)?

Requeijo

( ) Light

Frutas

Qual(is)?

Saladas
Alimentos Integrais

(arroz, massa)
Aveia
Farelo de trigo
Granola
Sucrilhos
Linhaa
Feijo
Lentilha
Carne gado
Carne frango
Carne de peixe
Carne de porco

RECORDATRIO DE 24 HORAS
Refeio
Desjejum

Colao

Almoo

Lanche da tarde

Jantar

Ceia

Horrio

Alimento

Quantidade

Local