Reanimacin cardiopulmonar en nios.

Propsito de opinin
Para resumir los ltimos avances en la prevencin peditrica cardiopulmonar
arresto, la reanimacin y la gestin posterior a la reanimacin. Hallazgos recientes
Peditrica paro cardaco que tradicionalmente se ha considerado una condicin
mdica intil con resultados funestos. Los datos en el siglo 21 indican que ms del
25% de los nios tratados por intrahospitalarias paros cardiacos sobreviven al alta
hospitalaria y ms del 10% de los nios mayores de 1 ao tratados por fuera del
hospital de paros cardiacos sobreviven al alta hospitalaria. Estos datos establecen
que los nios tienen ms probabilidades de sobrevivir hasta el alta hospitalaria
despus de que los adultos tanto en el hospital y fuera del hospital paro
cardiaco. Antes de la detencin, emocionantes nuevos estudios demuestran que la
aplicacin de los equipos de emergencia mdica en el hospital peditrico se asocia
con una disminucin significativa en la incidencia de paro cardaco y la mortalidad
general hospital peditrico. Durante la detencin, la fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular, una vez que cree que es poco frecuente en los nios, se
produce durante el 25% de los paros cardacos peditricos hospitalarias y al menos
el 7% de fuera del hospital de los paros cardacos peditricos. La supervivencia al
alta hospitalaria es mucho ms probable despus de las detenciones con un primer
ritmo documentado de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular que despus
de la actividad elctrica sin pulso y asistolia. Sin embargo, la fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular no es siempre un ritmo favorable, ya que la supervivencia al
alta es mucho menos probable cuando la fibrilacin ventricular o taquicardia
ventricular se produce durante la reanimacin de un arresto con el primer ritmo
documentado la actividad elctrica sin pulso de o asistolia. Adems, la oxigenacin
por membrana extracorprea reanimacin cardiopulmonar parece prometedor en
circunstancias especiales de reanimacin para mejorar el resultado de los
altamente s elegido en el hospital vctimas de paro cardiaco peditrico. Adems, las
intervenciones posresucitacin como meta- dirigida terapias y la hipotermia
teraputica se han demostrado en los adultos y los nios para mejorar el resultado
de las vctimas de paro cardiaco seleccionados y estn prometiendo candidato
objetivos para su estudio en los nios.

Resumen
Paro cardiaco peditrico no es una condicin intil; muchos nios son reanimados
con xito cada ao. La implementacin de la nueva detencin de pre, intra arresto y
terapias posteriores de resucitacin tiene el potencial de mejorar an ms las tasas
de supervivencia tras un paro cardaco peditrico.

Palabras clave
El paro cardiaco, la reanimacin cardiopulmonar, la oxigenacin por membrana
extracorprea, peditrica auricular, ventricular

Introduccin

Aproximadamente 16 000 nios estadounidenses (8-20 / 100 000 nios / ao) sufrir
un fuera del hospital paro cardiaco cada ao, y aproximadamente el 2% de los nios
ingresados en una unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP) tener un paro
cardiaco repentino durante que PICU admisin [1 **, 2]. Aunque una vez
considerado un evento raro con tasas de supervivencia tristes, los ltimos 25 aos
han anunciado la mejora de las tasas de supervivencia de descarga tras tanto, en el
hospital y fuera ofhospital paros cardacos peditricos. Entre los nios tratados por
sus paros cardiacos, aproximadamente el 8% sobrevive para descargar despus de
un arresto fuera del hospital y el 27% despus de un arresto en el hospital [3]. Los
factores crticos que influyen en los resultados de supervivencia incluyen el entorno
en que se produce la detencin, la condicin preexistente del nio, la duracin de la
ausencia de flujo antes de la reanimacin, el ritmo inicial ECG detecta y la calidad
de las intervenciones de soporte vital bsico y avanzado previstas. Se revisa la
epidemiologa del siglo 21 y las nuevas intervenciones periarrest que prometen
cambiar el futuro de la reanimacin cardiaca peditrica.

En paro cardaco extrahospitalario

Casi dos tercios de los pacientes en el hospital de paro cardaco peditrico puede
ser reanimados con xito, es decir, alcanzar la rentabilidad sostenida de la
circulacin espontnea (ROSC) [3-10] Tabla 1 [11-15]. Aproximadamente el 25-50%
de los sobrevivientes iniciales sobrevivir al alta hospitalaria y casi tres cuartas
partes de los sobrevivientes a la descarga tener buenos resultados
neurolgicos. Nadkarni et al. [3] public un informe de estilo Utstein de
intrahospitalarias paros cardacos peditricos del multicntrico Registro Nacional de
la American Heart Association of Resucitacin Cardiopulmonar (NRCPR); 95% de los
arrestos fueron testigo o monitoreada o ambos, y slo el 14% se produjo en una
sala de pediatra en general, el 52% alcanzado sostenido ROSC, el 36% sobrevivi
durante 24 horas y el 27% sobrevivi hasta el alta hospitalaria. Los resultados para
estos nios fueron sustancialmente superiores a los resultados para los adultos en
este registro [27% de supervivencia para desempear frente a 18%,
respectivamente; odds ratio ajustada, 2,3 (intervalo de confianza del 95%, 2,02,7)]. Es importante destacar que el 65% de estos nios tenan un resultado
neurolgico favorable [3].

Fuera del hospital paro cardiaco

Resultados siguientes peditrica fuera del hospital detenciones son mucho peor que
en el hospital arrestos [5,13,14,16] Tabla 1. Supervivencia al alta hospitalaria se
produce normalmente en menos de 10% de estos nios, y muchos tienen secuelas

neurolgicas graves. Estos malos resultados se deben en parte a causa de perodos

prolongados de 'no hay flujo "y en parte debido a enfermedades especficas (por
ejemplo, un paro cardaco traumtico y sndrome de muerte sbita del
lactante). Muchos paros cardiacos peditricos fuera del hospital no son testigos, y
en la mayora de los ajustes, menos del 30% de los nios estn provistos de
espectador reanimacin cardiopulmonar (RCP) [2].

Este paradigma anterior de la supervivencia est siendo desafiado por los primeros
resultados de pediatra del Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre
(NHLBI) financiado multicntrico Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) la
evaluacin de todos los paros cardacos fuera del hospital desde el 1 de marzo de
2006 para 28 de febrero 2007 entre los 21,4 millones de personas en 11 de Estados
Unidos y de Canad ROC sitios [1 **]. Atkins et al. [1 **] caractersticas
epidemiolgicas recientemente descritos y los resultados de los paros cardacos
peditricos fuera del hospital, en esta cohorte por grupo de edad (<1 ao, los
bebs; 1-11 aos, nios y 12-19 aos, adolescentes) [1 **]. La supervivencia al alta
hospitalaria para todos los paros cardacos peditricos no traumticas fue de 6,4
frente a 4,5% en adultos (P0.03). Es importante destacar que la tasa de
supervivencia alta hospitalaria fue del 7,8% para todos los servicios mdicos de
emergencia trataron paros cardacos peditricos, sin embargo, slo el 3,5% de los
nios en comparacin con el 10,4% de los nios y el 12,6% de los adolescentes. En
particular, los nios y adolescentes tenan el doble de probabilidades de sobrevivir
en comparacin con los bebs y adultos.

Fibrilacin ventricular Peditrica

Arrestos fibrilacin ventricular en los nios, una vez que cree que son poco
frecuentes, son, de hecho, no es raro. La incidencia de la fibrilacin ventricular vara
mediante el establecimiento y la edad [17]. Sale del hospital fibrilacin ventricular
parada cardiaca es poco comn en los bebs y nios (5.4%), pero es ms frecuente
en los adolescentes (15%) [1 **]. Supervivencia hasta el alta en estas poblaciones
aumenta con la edad. Aproximadamente el 25% de los nios que sufren de paro
cardaco extrahospitalario sufren de taquicardia ventricular o fibrilacin
[9]. Aproximadamente el 10% tienen fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular
inicial, mientras que 15% tienen un ritmo secundaria de la fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular, es decir, durante la reanimacin de asistolia o actividad
elctrica sin pulso (PEA). La supervivencia al alta hospitalaria es mucho ms
probable despus de las detenciones con un primer ritmo documentado de
fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular que despus de PEA y asistolia [1 **,
9]; sin embargo, la supervivencia al alta es mucho menos probable cuando la
fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular se produce durante la reanimacin
de un paro con el primer ritmo documentado de PEA o asistolia [9]. Estos datos
apoyan el viejo paradigma de que la fibrilacin o taquicardia ventricular
ventriculares 'iniciales' son 'buenas' ritmos de paro, con mejores resultados, pero
aaden una nueva arruga que 'posteriores' fibrilacin o taquicardia ventricular
ventriculares son "malos" ritmos de paro, especialmente con los pobres resultados [
9].

Desfibrilacin (definida como la terminacin de la fibrilacin ventricular) es

necesario para la reanimacin con xito de la fibrilacin ventricular paro
cardaco. La terminacin de la fibrilacin puede resultar en asistolia, AESP o un

ritmo de perfusin. El objetivo de la desfibrilacin es el retorno de un ritmo elctrico

organizado con pulso.Cuando se proporciona una desfibrilacin inmediata poco
despus de la induccin de la fibrilacin ventricular en un laboratorio de
cateterismo cardaco, las tarifas de desfibrilacin exitosa y enfoque de
supervivencia del 100% [18]. Cuando se utilizan los desfibriladores externos
automticos a menos de 3 minutos de fibrilacin ventricular adulto-testigo, la
supervivencia a largo plazo puede ocurrir en ms de 70% [19,20]. En general, la
mortalidad aumenta en un 7-10% por minuto de retraso en la
desfibrilacin.Temprano y eficaz, las compresiones de pecho casi continuas pueden
atenuar el aumento gradual de la mortalidad con el retraso en la desfibrilacin
[21]. Debido a los paros cardacos peditricos son comnmente debido a la asfixia
progresiva o una descarga o ambos, el tratamiento inicial de eleccin es la RCP
inmediata. Por lo tanto, el reconocimiento ritmo es relativamente menos hincapi
en que los paros cardacos adultos. Mientras ms temprano que la fibrilacin
ventricular puede ser diagnosticada, ms xito que podemos tratarla.

Fases de la reanimacin: pre-paro, no hay flujo, la reanimacin cardiopulmonar de

bajo flujo y post retorno de la circulacin espontnea
Las intervenciones para mejorar el resultado de un paro cardaco peditrico debe
estar dirigida a optimizar los tratamientos de acuerdo a la causa, el tiempo, la
duracin, la intensidad y la "fase" de la reanimacin. Hay por lo menos cuatro
"fases" de paro cardiaco: pre-paro, no hay flujo (paro cardiaco sin tratamiento), de
bajo flujo (CPR) y posterior a la reanimacin.

Las intervenciones durante la fase de pre-paro: los equipos de emergencia mdica

La fase de pre-paro es la fase ideal para disminuir la mortalidad y la morbilidad de
un paro cardaco al disminuir la incidencia de eventos paro cardaco. Los pacientes
que sufren de paro cardaco extrahospitalario menudo tienen parmetros
fisiolgicos anormales en las horas antes de su evento [22,23]. Por otra parte, las
causas desencadenantes de la mayora de los paros cardacos peditricos son la
insuficiencia respiratoria aguda y shock circulatorio [3]. Equipos de emergencia
mdica
(MET) estn diseados para responder a los pacientes en peligro inminente de una
descompensacin, lo que impide la progresin a un paro cardaco. Brilli et al. [24]
revel una tendencia no significativa hacia la disminucin de la intrahospitalarias
paros cardiacos con aplicacin MET en comparacin con los controles histricos. El
estudio de referencia de aplicacin peditrica MET por Sharek et al. [25]
demostraron una marcada reduccin en la tasa promedio mensual de mortalidad en
un 18% (1,01 a 0,83 muertes por cada 100 egresos, P0.007) y la tasa de cdigo
media mensual en ms de un 70% en el hospital infantil grande. Ms
recientemente, Tibballs y Kinney [26 **] tambin inform de que la aplicacin de un
peditrica MET en el Hospital de La Royal Children de Melbourne se asoci con una
disminucin del 33% en la mortalidad hospitalaria, una disminucin de 67% en las
muertes de sala de hospital imprevistos, un 56% disminucin en la sala del hospital
paros cardiacos prevenibles y una disminucin de 91% en las muertes por prevenir
la sala del hospital paros cardiacos. Aunque estos datos son inherentemente
limitados por su tipo antes y despus diseos de estudio (es decir, las
comparaciones con controles histricos), una de las implicaciones de este nuevo
paradigma es que quizs cualquier paro cardaco que no est en una unidad
monitorizada debe considerarse como un evento potencialmente evitable.

Intervenciones durante el paro cardiaco (sin flujo) y la reanimacin cardiopulmonar

(bajo caudal)
Las intervenciones durante la fase de no-flujo de enfoque paro cardiaco sin pulso en
el reconocimiento precoz de la parada cardiaca y el inicio inmediato de soporte vital
bsico. El objetivo de la RCP eficaz es optimizar la perfusin coronaria y cerebral y
el
flujo
sanguneo
a
rganos
crticos
durante
la
fase
de
flujo
bajo. Desafortunadamente, RCP slo se proporciona durante aproximadamente una
de cada tres peditrica fuera de arrestos de hospital [1] **. Los elementos ms
crticos de la RCP son 'empujar con fuerza, empuje rpido, minimizar las
interrupciones, permitir el retroceso completo del pecho y no hacer ventilar en
exceso'. Ventilacin excesiva y las interrupciones en las compresiones durante
adulto y RCP peditrica son comunes y pueden comprometer sustancialmente el
retorno venoso y el gasto cardaco, lo que contribuye a una peor supervivencia
[27,28 *, 29 *, 30 a 32].

Manos solamente espectador CPR (es decir, la compresin de slo el pecho CPR)
ahora se recomiendan para adultos colapso repentino paro cardiaco [29 *]. Adems,
la implementacin de la resucitacin cardiaca mnimamente interrumpida por los
proveedores de servicios de emergencias mdicas (incluyendo la evitacin inicial de
intubacin endotraqueal y frecuentemente evitar la respiracin de rescate activo)
mejor significativamente la supervivencia de fuera del hospital de adultos paro
cardaco [33 **, 34 **] . Por el contrario, los estudios en animales de paros cardiacos
asfixia precipitada han establecido que la respiracin de rescate es un componente
crtico de la RCP exitosa [35,36]. Un mayor porcentaje de detenciones peditricos se
asfixia en la naturaleza, y por lo tanto, los nios que sufren de paro cardiaco debe
recibir compresiones torcicas y respiracin boca a boca.

Se recomienda el uso de medicamentos durante la RCP y ense tanto para nios y

adultos soporte vital avanzado. Aunque los estudios en animales indican que la
epinefrina puede mejorar el xito inicial de la reanimacin ROSC despus de que
ambos asfixia y fibrilacin ventricular paros cardiacos, ningn medicamento solo se
ha demostrado que mejora los resultados de supervivencia de un paro cardaco
peditrico. La vasopresina durante el prolongado paro cardiaco peditrico puede
resultar en ROSC cuando los medicamentos estndar han fallado [37], pero an no
ha
sido
objeto
de
ensayos
clnicos
rigurosos
con
los
controles
adecuados. Contrariamente a la creencia comn, el uso selectivo de calcio se asocia
con peores resultados de supervivencia [38 *], y debe reservarse para
circunstancias especiales, tales como la hiperpotasemia. Medicamentos de uso
comn para los paros cardacos peditricos se resumen en la Tabla 2.

Las intervenciones durante la fase posterior a la reanimacin

La fase posterior a la reanimacin es un perodo de alto riesgo para la lesin
cerebral, arritmias ventriculares y la extensin de las lesiones de reperfusin. La
reintroduccin del flujo sanguneo puede conducir a la inflamacin y el estrs
oxidativo y puede causar lesin secundaria. Las intervenciones durante la fase
posterior a la reanimacin inmediata se esfuerzan por reducir al mnimo el dao por
reperfusin y apoyar la recuperacin celular. Dos artculos seminales [39, 40]
establecieron que la hipotermia inducida (32- 348C) podra mejorar los resultados
para los adultos en estado de coma despus de la reanimacin de la fibrilacin
ventricular paro cardaco. Interpretacin y extrapolacin de estos estudios a los
nios es difcil. La hipertermia despus de una lesin cerebral peditrico es
frecuente y se asocia con un peor pronstico neurolgico [41]. Ensayos neonatales
de enfriamiento cerebral selectivo y sistmico espectculo refrigeracin promesa
neonatal encefalopata hipxico-isqumica, lo que sugiere que la hipotermia
inducida pueden mejorar los resultados [42, 43].

Aunque no existe una metodologa arresto mensaje explcito para mejorar los
resultados de supervivencia de un paro cardaco peditrico an no se ha dilucidado,
un protocolo dirigido a un objetivo definido mejor los resultados siguientes paro
cardiaco de adultos [44]. Las mejoras en la atencin de reanimacin puesto son una
estrategia prometedora para mejorar los resultados de supervivencia de
reanimacin.

Pronstico
Prediccin del resultado neurolgico despus de un paro cardaco peditrico es una
tarea compleja y sin pronosticadores claramente delineadas para la recuperacin
individual. Datos emergentes sugieren que estall el modelo de supresin en el
electroencefalograma arresto post es sensible y especfica para la mala evolucin
neurolgica [45]. Concentraciones de biomarcadores enolasa neurona especfica de
plasma elevada estn asociados con pobres resultados neurolgicos cuando se
mide 48 horas despus de ROSC en los nios que sufren de paro cardaco y srica
elevada
Concentraciones de biomarcadores S100B se asocian con un aumento de la
mortalidad [46 *]. Sin embargo, hay una sola prueba puede estar solo, y hasta
ahora, no fisiolgica resumen o biomarcador puntuacin ha sido validado para
predecir el resultado con un alto nivel de sensibilidad y especificidad.

Oxigenacin por membrana extracorprea

Varias series retrospectivas han reportado resultados extraordinarios con el uso de
oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) como terapia de rescate para los
paros cardacos peditricos, especialmente de la disfuncin potencialmente
reversible aguda postoperatoria de miocardio o arritmias [47-50].
Morris et al. [51] inform de 66 nios internados en ECMO durante la RCP. La
mediana de duracin de la RCP antes de la creacin de ECMO fue de 50 minutos, sin
embargo, el 35% (23/66) de estos nios sobrevivieron hasta el alta hospitalaria. Ms
de un tercio de los pacientes en otro estudio retrospectivo reciente de 682
pacientes peditricos que recibieron ECMO-CPR tambin sobrevivieron hasta el alta
[11]. Aunque hay ms pacientes que recibieron ECMO-CPR, la proporcin de los
tratados con ECMO-CPR que sobreviven no ha mejorado, lo que podra implicar a la
importancia de la seleccin de pacientes con causas de enfermedades
reversibles. Es importante destacar que los nios que sobrevivieron con ECMO-CPR
pesar de RCP prolongada tuvieron breves perodos de "no hay flujo, 'excelente RCP
durante el perodo" bajo flujo "y una fase posterior a la reanimacin bien controlada.

Conclusin
Nuevos estudios epidemiolgicos emocionantes como el NRCPR para
intrahospitalarias paros cardacos y la gran escala, multicntrico salir del hospital
Consorcio Resultado Reanimacin financiado por el NHLBI estn proporcionando
nuevos datos para guiar nuestras prcticas de reanimacin y generar hiptesis para
nuevos enfoques para mejorar los resultados . Cada vez es ms claro que un
excelente soporte vital bsico a menudo no se proporciona, ya sea fuera del
hospital o en el hospital ajustes. Atencin a 'empujar con fuerza, empuje rpido,
minimizar las interrupciones, permitir el retroceso cofre lleno y no ms de ventilar'
puede tener impacto en la capacidad de lograr ROSC. Enfoques del sistema basado
en la prevencin, como el MET, pueden ser una respuesta a disminuir la incidencia
de intrahospitalarias paros cardiacos. Las intervenciones mecnicas, tales como
ECMO u otros sistemas de bypass cardiopulmonar, ya hay intervenciones comunes
para prolongadas en el hospital paros cardiacos.Los avances tcnicos son
susceptibles de mejorar an ms nuestra capacidad de proporcionar este tipo de
apoyo mecnico.

Los resultados de un paro cardaco peditrico y reanimacin cardiopulmonar

parecen estar mejorando. La evolucin de la prctica clnica para integrar la
fisiopatologa y el tiempo, la intensidad, la duracin y la variabilidad del insulto
hipxico-isqumica puede conducir a una terapia ms-paciente concreto y
especfico en tiempo dirigido a un objetivo y mejores resultados. Al centrarse
estratgicamente terapias para fases especficas de un paro cardaco y la
reanimacin y la evolucin de la fisiopatologa, hay una gran promesa de que las
intervenciones de cuidados crticos conducirn el camino cardiopulmonar de ms
xito y reanimacin cerebral en nios.