Você está na página 1de 68

UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE


CURSO DE FISIOTERAPIA

Abordagem Fisioteraputica na evoluo clnica das


patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook

Helmar de Aquino

Vassouras
2007

UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA


CENTRO DE CINCIAS DA SADE
CURSO DE FISIOTERAPIA

Abordagem Fisioteraputica na evoluo clnica das


patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook

Helmar de Aquino
Trabalho de concluso de curso
(TCC) apresentado ao curso
Fisioterapia da Universidade
Severino Sombra, para obteno
do grau de Bacharel em
Fisioterapia.
Orientador:
Profa.
Nelcia
Coelho da Costa Silva

Vassouras
2007

Aquino, Helmar de.


Abordagem fisioteraputica na evoluo clnica das patologias de punho propiciadas
pelo uso indevido de Notebook.
Vassouras, 2007 - p 67
Orientadora: Profa. Nelcia Coelho da Costa Silva
Monografia Graduao Universidade Severino Sombra

1- Abordagem Fisioteraputica. 2 - Evoluo clnica das Patologias de Punho pelo uso


indevido de Notebook. 3 - Fisioterapia
I Universidade Severino Sombra. II - Ttulo

UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA


CENTRO DE CINCIAS DA SADE
CURSO DE FISIOTERAPIA

Helmar de Aquino

Abordagem Fisioteraputica na evoluo clnica das


patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook

Trabalho de concluso de curso


(TCC) apresentado ao curso
Fisioterapia da Universidade
Severino Sombra, para obteno
do grau de Bacharel em
Fisioterapia.

Aprovado em Novembro de 2007, com mdia............

Banca Examinadora

_________________________________________
Profa. Orientadora Nelcia Coelho da Costa Silva

_________________________________________
Prof. Joo Marcos Branjo

_________________________________________
Profa. Maria de Ftima Ferreira de Oliveira

Dedico este trabalho a minha


famlia, que o grande
motivo desta conquista.

Agradeo a meus amigos e


professores, que se tornaram
parte de minha famlia
assumindo o papel de pai,
me e irmos durante a
caminhada para atingir esta
meta profissional.

RESUMO
AQUINO, Helmar de.
O presente trabalho refere-se a uma analise atualizada sobre a abordagem
fisioteraputica na evoluo clnica das patologias de Punho propiciadas pelo uso
indevido de Notebook. Realizou-se uma reviso da Anatomia e Biomecnica normal do
sistema msculo-esqueltico do antebrao e punho; uma breve abordagem das
patologias do punho, sinais e sintomas, sua incidncia e complicaes causadas pelo uso
indevido de notebook e os testes para diagnosticar essas patologias e foram descritos
tratamentos fisioteraputicos recomendados tais como crochetagem e Cinsioprofilaxia.
Palavras chave: Punho, ergonomia, notebook, fisioterapia.

SUMRIO
Folha de rosto...........................................................................................................
Ficha Catalogrfica..................................................................................................
Folha de Aprovao.................................................................................................
Dedicatria...............................................................................................................
Agradecimento.........................................................................................................
Resumo.....................................................................................................................

i
ii
iii
iv
v
vi

Captulo I
1.Introduo ............................................................................................................
1.1 Objetivos ...........................................................................................................
1.1.1 Objetivo Geral.................................................................................................
1.1.2 Objetivos especficos......................................................................................
1.2 Justificativa .......................................................................................................
1.3 Relevncia .........................................................................................................

09
10
10
10
10
10

Captulo II
2.Reviso de Literatura............................................................................................
2.1 Anatomia e Biomecnica do Punho e cotovelo.................................................
2.1.1 Sistema esqueltico.........................................................................................
2.1.2 Sistema Articular ............................................................................................
2.1.3 Sistema Muscular............................................................................................
2.1.4 Sistema Neural ...............................................................................................
2.2 LER/DORTs.....................................................................................................
2.2.1 Histrico..........................................................................................................
2.2.2 Conceito..........................................................................................................
2.2.3 Incidncia........................................................................................................
2.3 Patologias que acometem o Punho e cotovelo...................................................
2.3.1 Sndrome do Tnel do Carpo..........................................................................
2.3.1.1 Conceito.......................................................................................................
2.3.1.2 Incidncia e Etiologia...................................................................................
2.3.1.3 Quadro clnico..............................................................................................
2.3.1.4 Testes de articulares.....................................................................................
2.3.2 Tenossinovite DQuervain.............................................................................
2.3.2.1 Conceito.......................................................................................................
2.3.2.2 Incidncia e Etiologia...................................................................................
2.3.2.3 Quadro clnico..............................................................................................
2.3.2.3.1 Classificao dos estgios da patologia....................................................
2.3.2.4 Teste Articular..............................................................................................
2.3.4 Epicondilite Lateral .......................................................................................
2.3.4.1 Conceito.......................................................................................................
2.3.4.2 Incidncia e Etiologia...................................................................................
2.3.4.3 Quadro clnico..............................................................................................
2.3.4.4 Testes Articulares.........................................................................................
2.4 Fatores biomecnicos e contributivos das LER/DORT.....................................
2.4.1 Efeito dos movimentos repetitivos..................................................................
2.4.1.1 Sobre os tendes...........................................................................................
2.4.1.2 Sobre os msculos........................................................................................
2.4.1.3 Sobre os nervos............................................................................................

11
11
11
13
15
18
21
21
22
23
26
26
26
28
28
28
30
30
31
31
32
33
34
34
34
35
36
37
38
38
38
39

2.4.2 Adaptaes posturais.......................................................................................


2.5 Tratamentos........................................................................................................
2.5.1 Tratamento Medicamentoso............................................................................
2.5.2 Tratamento Fisioteraputico...........................................................................
2.5.2.1 Cinsioprofilaxia..........................................................................................
2.5.2.1.1 Conceito....................................................................................................
2.5.2.1.2 Benefcios..................................................................................................
2.5.2.2 Crochetagem................................................................................................
2.5.2.2.1 Histrico da tcnica do gancho.................................................................
2.5.2.2.2 Os efeitos da diafibrlise percutnea........................................................
2.5.2.2.3 Principais indicaes.................................................................................
2.5.2.2.4 Principais contra-indicaes.....................................................................
2.5.2.2.5 Descrio do instrumento (gancho)..........................................................
2.5.2.2.6 Descrio do Mtodo................................................................................
2.5.2.2.7 Fases..........................................................................................................
2.5.2.2.7.1 Abordagem.............................................................................................
2.5.2.3 Mobilizao Neural......................................................................................
2.5.2.3.1 Histrico....................................................................................................
2.5.2.3.2 Conceito....................................................................................................
2.5.2.3.3 Testes De Avaliao..................................................................................
2.5.2.3.4 Aspectos Gerais.........................................................................................
2.5.2.3.4 Mecanismos Irregulares............................................................................
2.5.2.3.5 Resposta Fisiolgica Do Tecido Neural Ao Estresse Mecnico...............
2.5.2.3.6 Indicaes..................................................................................................
2.5.2.3.7 Contra Indicaes......................................................................................
2.5.2.3.8 Cuidados....................................................................................................
2.5.2.3.9 Procedimento Teraputico........................................................................
2.5.2.3.10 Slump Test..............................................................................................
2.5.2.3.11 Tratamento Para Membro Superior.........................................................
2.5.2.3.11.1 Nervo Mediano....................................................................................
2.5.2.3.11.2 Nervo Ulnar..........................................................................................
2.5.2.3.11.3 Nervo Radial........................................................................................

40
43
43
43
43
43
44
45
45
46
46
47
47
48
48
50
52
52
52
53
53
55
57
60
60
61
61
61
62
62
63
64

Captulo III
3.1 Concluso........................................................................................................... 65
Referncia Bibliogrfica.......................................................................................... 66

CAPTULO I

1. INTRODUO

Na longa e lenta evoluo da espcie humana, o homem aprendeu a criar


ferramentas que lhe tornassem a vida mais fcil, bem como a aplicao de energia a seu
favor.
Na Revoluo Industrial, no sculo XIX, houve verdadeira exploso produtiva,
na qual o homem aprendeu a recriar e dominar novas formas de energia, e as
possibilidades se multiplicou.
Agregando-se aos processos de fabricao, descobriu-se que a orientao
administrativa das indstrias devia voltar-se para a maior produtividade possvel, o que
levou o homem a uma maior especializao, fixando-se o operrio numa parcela ou
segmento do produto final.
Hoje, esta caracterstica produtiva leva, no raro, o operrio a atividades que se
caracterizam por movimentos repetitivos, posturas inadequadas e foradas, aplicao
excessiva de fora em membros especficos, num ritmo muitas vezes imposto pela
velocidade da prpria mquina ou linha de montagem na qual est inserido.
No perfil atual do mercado tecnolgico, o computador tornou-se indispensvel
para os grandes empresrios, executivos sendo por vezes disponibilizado ao corpo de
gesto de uma empresa na forma de Notebook, pela prpria empresa, fazendo com que
o limite de produtividade e comunicao se estreite ainda mais.
Dessa forma as posturas inadequadas se tornam mais duradouras e as leses
provocadas pelo uso indevido dessa tecnologia tenham uma evoluo contnua,
propiciada tanto pelo aumento do tempo de uso do computador mvel, quanto pelas
caractersticas apresentadas pela mquina.
A regio do corpo humano que apresenta maior incidncia dessas patologias so
o punho e cotovelo. Sendo leses provocadas pelo movimento repetitivo aliado s
posturas incorretas e desvios biomecnicos durante o exerccio do trabalho.
Com o avano tecnolgico, faz-se necessrio uma reviso literria dessas
patologias de punho, bem como o estudo de sua evoluo clnica propiciada pelo uso
indevido do notebook, visando uma abordagem fisioteraputica mais eficaz no
tratamento de tais acometimentos.

10

1.1 OBJETIVOS

1.1.1

OBJETIVO GERAL

Demonstrar a abordagem Fisioteraputica na evoluo clnica das patologias de


Punho propiciadas pelo uso indevido de Notebook.

1.1.2

OBJETIVO ESPECFICO

Fazer uma reviso de bibliogrfica sobre a anatomia e biomecnica normal


do punho e mo.
Revisar bibliograficamente histrico e a incidncia de LER e DORTs.
Listar as patologias mais comuns de punho e cotovelo, que acometem os
usurios de Notebook.
Analisar os fatores desencadeantes das patologias antes relacionadas.
Descrever o tratamento medicamentoso e as tcnicas de fisioterapia como
crochetagem, mobilizao neural e cinsioprofilaxia no tratamento das
patologias de punho.

1.2 JUSTIFICATIVA

Este trabalho justifica-se no estudo da relao entre o avano da tecnologia dos


computadores e as patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook, causando
uma evoluo clnica dos sinais e sintomas dessas patologias de punho e cotovelo.
Trazendo benefcio para o tratamento e reabilitao dos indivduos acometidos por estas
patologias.

1.3 RELEVNCIA

Relevante para a atualizao das tcnicas de fisioterapia conservadora, visando


boa abordagem fisioteraputica nas patologias de punho e cotovelo.

11

CAPTULO II

2. REVISO DE LITERATURA

2.1 ANATOMIA E BIOMECNICA DO ANTEBRAO.

2.1.1 SISTEMA ESQUELTICO.

De acordo com Dangelo e Fattini (2005), os ossos que compe o membro


superior so a escpula e a clavcula, que constituem a cintura escapular, o mero, osso
do brao, que se articula superiormente com a escpula e inferiormente com o rdio e a
ulna, ossos do antebrao, e o esqueleto da mo, que se articula com o rdio.
Priorizando o foco central desse estudo iremos dar nfase reviso de literatura
dos ossos do brao e antebrao, ou seja, o mero na sua poro de tero distal, rdio e
ulna.
Dangelo e Fattini (2005), descreve o mero como um osso longo que se articula
superiormente, como j foi dito, com a cavidade glenide da escpula, e inferiormente
com os ossos do antebrao, rdio e ulna.
O mero em vista anterior mostra com a extremidade distal do mero curva-se
anteriormente. Acompanhando as bordas medial e lateral do corpo do mero, em vista
anterior, medida que elas se aproximam da extremidade distal do osso, divergem e
passam a ser denominadas cristas supracondilares medial e lateral. Estas terminam em
expanses nodulares, os epicndilos medial e lateral, destinados fixao de msculos
e ligamentos. Nota-se ainda entre os epicndilos medial e lateral, o relevo de superfcie
articular: o captulo, lateral, que se articula com o rdio, e a trclea, medial, em forma
de polia ou carretel, que se articula com a ulna. (id)
A crista supracondilar lateral e os epicndilos medial e lateral so evidentes. Na
face posterior do cotovelo o olecrano da ulna pode ser palpado entre os dois
epicndilos, medial e lateral. (id)
Os ossos do antebrao so descritos por Dangelo e Fattini (2005), como sendo
dois ossos longos situados lado a lado, sendo o rdio lateral e a ulna medial. Esto
unidos pela membrana interssea, estendida entre eles. Ambos se articulam com o
mero, superiormente, embora a ulna seja preponderante na formao da articulao do
cotovelo. Entretanto, distalmente somente o rdio participa da articulao com os ossos

12

do carpo (articulao rdio-crpica, dita do punho). O rdio articula-se com a ulna e


essa articulao permite os movimentos de supinao e pronao nos quais, a cabea do
rdio gira contra a face lateral da extremidade proximal da ulna e o corpo do rdio cruza
o da ulna. A possibilidade de pronao e supinao confere maior destreza e fora a
mo.
A ulna pode ser palpada, posteriormente, em toda a sua extenso e seu processo
estilide faz relevo na superfcie ao nvel do punho, posteriormente. Durante a pronao
e supinao, a cabea do rdio pode ser sentida pela palpao, distalmente ao epicndilo
lateral. O processo estilide do rdio palpvel ao nvel do punho, lateralmente. Notase que ele se situa distalmente ao relevo produzido pelo processo estilide da ulna. (id)
Dangelo e Fattini (2005), dividem os ossos da mo em trs partes: a) oito ossos,
dispostos em duas fileiras, proximal e distal, que constituem o carpo. b) o esqueleto da
mo propriamente dita que constituem o metacarpo, composto por cinco ossos longos
sendo denominados de 1 ao 5 metacarpo, articulando o primeiro metacarpo
proximalmente com os ossos trapezide do carpo e com a falange distal do polegar, o
segundo metacarpo articula-se proximalmente com o osso trapzio e distalmente com a
falange proximal do dedo indicador; o terceiro metacarpo articula-se com os ossos
trapezide e hamato proximalmente e distalmente com a falange proximal do dedo
mdio; o quarto metacarpo articula-se proximalmente com o osso hamato e unciforme e
distalmente com a falange proximal do anular; restando o quinto metacarpo articular-se
com o osso unciforme proximalmente e com a falange proximal do dedo mnimo. c) o
esqueleto dos dedos, representado pelas falanges. Sendo o polegar formado pela falange
proximal e distal; o dedo indicador e os demais dedos formados por trs falanges
proximal, mdia e distal.
Priorizando o foco central desse estudo, iremos dar nfase reviso de literatura
dos ossos do carpo.
Segundo Dangelo e Fattini (2005), o carpo constitudo de oito ossos
articulados entre si e so mantidos em posio por fortes ligamentos. Dispe-se em duas
fileiras: a fileira proximal formada por ossos escafide, semilunar, piramidal e pisiforme
e a distal composta pelos ossos trapzio, trapezide, o grande ossos e o unciforme,
sendo conhecido o grande osso tambm como capitato e o unciforme como hamato.
A extremidade proximal do carpo convexa, antero-posterior e lteromedialmente, articulando-se com rdio, enquanto que os ossos da fileira distal se
articulam com os ossos do metacarpo. (id)

13

2.1.2 SISTEMA ARTICULAR

De acordo com Dangelo e Fattini (2005), a articulao do cotovelo uma


articulao composta, isto , compreende na verdade trs articulaes envolvidas por
uma cpsula articular comum, so elas: a) Articulao mero-ulnar, entre a incisura
troclear e a trclea do mero; b) Articulao mero-radial, entre a superfcie cncava
superior, da cabea do rdio e ao captulo do mero; c) Articulao rdio-ulnar
proximal, entre a cabea do radio e a incisura radial da ulna. Das trs articulaes
envolvidas, prepondera a mero-ulnar, sinovial do tipo gnglimo (ou em dobradia)
embora a juntura permita ligeiros ajustes, lateral e medial, da ulna durante o movimento
do rdio na pronao e supinao.
a)

Articulao mero-ulnar Como o rdio se prende a ulna, move-se


com ela nos movimentos em dobradia da articulao. A cpsula
articular se prende em torno da face articular do mero, incluindo a
fossa radial e a coronidea, anteriormente, e pelo menos metade da
fossa do olecrano, posteriormente, no olecrano e no processo
coronide. No entanto, ela no se fixa no rdio, pois isto impediria a
rotao deste osso nos movimentos de supinao e pronao,
prendendo-se ento no ligamento anular que une o rdio a ulna. A
membrana sinovial segue a membrana fibrosa, mas superiormente ela
se flete sobre as partes sseas intra-articuladas que revestido pela
cartilagem articular. Anteriormente a cpsula articular frouxa, para
permitir

os

movimentos

de

dobradia,

mas

lateralmente

medialmente ela reforada pelos ligamentos colaterais, ulnar e


radial. O radial se estende da parte inferior do epicndilo lateral ao
ligamento anular, e o ulnar se estende da borda inferior do epicndilo
medial ao processo coronide.
b)

Articulao mero-radial Como foi dito, o rdio acompanha a ulna


nos movimentos de dobradia do cotovelo. Neste caso a face superior,
cncava, da cabea do radio, desliza sobre o captulo do mero,
enquanto que na supinao e pronao, ela gira com piv contra o
captulo. A cpsula articular a mesma da articulao mero-ulnar e
j foi descrita, bem como seu reforo lateral, o ligamento colateral

14

radial que se estende entre o epicndilo lateral e o contorno lateral do


ligamento anular.
c)

Articulao rdio-ulnar proximal A cabea do rdio encaixa-se na


incisura radial da ulna e circundado pelo ligamento anular, espesso
anel de fibras que se fixa nas bordas anterior e posterior da incisura
radial. A borda inferior do ligamento anular, entretanto, est presa
frouxamente ao colo do rdio e isto permite a rotao da cabea
dentro do anel steofibroso. A cpsula articular da articulao do
cotovelo e o ligamento colateral radial prendem-se no ligamento
anular, como j foi dito antes.

d)

Articulao radio-ulnar distal A cabea da ulna articula-se com a


incisura ulnar do rdio, medialmente, e com um disco articular
triangular, inferiormente. O disco articular se fixa por seu vrtice
numa depresso na base do processo estilide da ulna e por sua base
numa crista existente entre as faces crpica e medial da extremidade
distal do rdio. Desde modo, o disco articular faz parte da superfcie
articular da articulao rdio-crpica e exclui a ulna desta articulao.
A articulao rdio-ulnar distal sinovial, provida de casula articular.

e)

Articulao rdio-crpica (do punho) A face crpica e o disco


articular que amplia, medialmente, esta face, articulam-se com trs
dos ossos da fileira proximal do carpo, escafide, semilunar e
piramidal, formando uma juntura sinovial de tipo condilar, biaxial. A
casula articular envolve a articulao e est reforada, lateral e
medialmente, pelos ligamentos colaterais radial e ulnar do carpo,
respectivamente e, anterior e posteriormente, pelos ligamentos
radiocrpicos, palmar e dorsal, que se estendem oblqua e
medialmente do rdio para fileira proximal de ossos do carpo.

f)

Articulaes crpicas Os ossos da fileira proximal de ossos do carpo


se articulam com os da fileira distal constituindo a articulao
mediocrpica que d maior flexibilidade ao carpo e suplementa os
movimentos da articulao radiocrpica. A cavidade articular reduz a
uma simples fenda entre as duas fileiras de ossos e dela estendem-se
pequeninas fendas, tambm articulares, entre os ossos adjacentes em
cada fileira. Constituem-se, assim, as articulaes intercrpicas que

15

permitem pequenos deslizamentos de um osso sobre o outro, unidos


pelos ligamentos intercrpicos tanto na face palmar quanto na face
dorsal.
g)

Articulaes

carpometacrpicas

no

ser

articulao

carpometacrpica do polegar, as outras, do 2 ao 5 metacrpico, so


junturas sinoviais sem grande importncia, com casula articular
comum, reforada por numerosos ligamentos carpometacrpicos
dorsais e palmares, metacrpicos palmares e dorsais e ligamentos
metacrpicos intersseos que reforam os ossos do metacarpo a se
moverem juntamente com os ossos do carpo. Entretanto, a articulao
carpometacrpica do polegar uma articulao distinta das outras,
com cpsula e cavidade articular prprias. A juntura se faz entre o
trapzio e o 1 metacrpico, constituindo-se uma articulao sinovial
em sela, o que confere grande mobilidade ao polegar.

2.1.3 SISTEMA MUSCULAR

O sistema muscular abordado nesse trabalho o dos msculos que agem nas
junturas rdio-ulnares, proximal e distal; os msculos motores da mo na articulao
radiocrpica; msculos extrnsecos da mo que movem os dedos.
Segundo Dangelo e Fattini (2005), compreendem os msculos que fazem
pronao e supinao do antebrao: pronador redondo, supinador, pronador quadrado.
a)

O msculo pronador redondo tem sua origem na poro umeral: crista


supracondilar medial do mero e na poro ulnar no processo
coronide da ulna, com insero no tero mdio da face lateral do
rdio. Realiza a pronao do antebrao e auxilia na flexo do
antebrao. Inervado pelo n. mediano do plexo braquial. O m. pronador
quadrado tem origem na face anterior da ulna e insero na face
anterior do rdio, realizando tambm movimento de pronao, sendo
inervado pelo n. mediano. (ibid)

b)

O msculo supinador um msculo profundo coberto completamente


pelos mm. Extensores dos dedos e extensor ulnar do carpo. Tendo
como origem no epicndilo lateral do mero, dos ligamentos, colateral
e anular do rdio e da face posterior da extremidade proximal da ulna e

16

fixando-se na face lateral deste osso superiormente insero do


pronador redondo. Inervado pelo n. radial, do plexo braquial, realiza os
movimentos de diretos de supinao. (id)
De acordo com Dangelo e Fattini (2005), h msculos que movem mo e
msculos que movem os dedos. H inclusive msculos capazes de atuar sobre a mo e
sobre os dedos, pois seus tendes de insero cruzam a articulao do punho.
Os msculos: flexor radial do carpo, palmar longo e flexor ulnar do carpo
formam a massa medial dos msculos flexores, sendo os dois primeiros inervados pelo
n. mediano e o outro pelo n. ulnar. J os extensores compreendem nos msculos laterais
o mm. extensor radial do carpo, longo e curto, e o extensor ulnar do carpo, inervados
pelo n. radial.
Esses msculos movem mo como um todo, agindo na articulao
radiocrpica (do punho) ou mesmo nas articulaes crpicas.
O grupo flexor, distalmente fossa do cotovelo, ocupa uma posio anterior no
antebrao, enquanto que o grupo extensor se situa pstero-lateralmente.
De acordo com Dangelo e Fattini (2005), os movimentos mais delicados da mo
comeam nas junturas radiocrpicas e crpicas, enquanto que aqueles realizados nas
junturas do ombro e cotovelo so auxiliares para conduzir a mo para junto do local de
suas aes. No se deve esquecer tambm que a pronao e supinao associados
conferem enorme mobilidade mo, colocando-a em melhor posio para o trabalho.
Os msculos descritos acima agem sobre a mo como um todo e estes
movimentos dependem das junturas radiocrpicas a crpicas, que se suplementam.
Deste modo, considerada a posio anatmica, a mo pode ser movida em direo
face anterior de antebrao (flexo) ou ser deslocada em direo face posterior do
antebrao (extenso). Pode ser, por outro lado, afastada do plano mediano (abduo) ou
aproximar-se dele (aduo). Estes movimentos podem ser executados isoladamente ou
em combinao: pronao e supinao, adicionais, por exemplo, possibilitam mo
adquiri notvel poder de mobilidade sobre o antebrao. (id)
Entre os msculos motores dos dedos devemos reconhecer dois grupos:
a) Msculos extrnsecos da mo so msculos de origem no antebrao e
seus tendes de insero alcanam os dedos depois de atravessar as
articulaes

radiocrpicas,

crpicas

carpometacrpicas:

flexor

superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos, extensor dos dedos,
extensor do dedo mnimo e extensor do indicador. Os tendes dos

17

flexores dos dedos esto unidos, um ao outro e s falanges, por


fascculos denominados vnculos, que podem ser de dois tipos, os
vnculos curtos em forma de leques e situam-se prximo terminao
dos tendes e que unem o tendo do flexor superficial a articulao
interfalngica, e o vnculo longo em forma de fita delgada,
independentes, que unem o tendo do m. flexor profundo ao do flexor
superficial, distalmente a botoeira formada ao nvel da falange proximal
pelo tendo flexor superficial se dividindo em duas partes, que
atravessada pelo tendo do flexor profundo no seu caminho em direo a
falange distal. Os vasos sanguneos alcanam o tendo por meio dos
vnculos, especialmente dos curtos.
b) Msculos intrnsecos da mo - abdutor do dedo mnimo, flexor curto do
dedo mnimo, oponente do dedo mnimo, lumbricais, intersseos
palmares e intersseos dorsais.
Destes dois grupos foram excludos os msculos que movem o polegar, pois,
pela sua importncia e complexidade, eles sero descritos num terceiro grupo. (ibid)
Estendendo-se do antebrao para o polegar, proximalmente profundos,
recobertos parcialmente por outros msculos. Na poro mais distal do antebrao
ocupam uma posio superficial, de acordo com Dangelo e Fattini (2005), essa
descrio da localizao dos msculos do antebrao que movem o polegar, so eles:
anteriormente, o m. flexor longo do polegar, enquanto que o abdutor longo, extensor
curto e extensor longo so posteriores. Sendo o tendo desses trs ltimos formam a
tabaqueira anatmica.
Na composio das estruturas do punho, devemos dar muita importncia
palma e o dorso da mo.
Dangelo e Fattini (2005), descreve o dorso da mo constitudo por dispositivos
retentores dos tendes dos msculos extensores dos dedos so mais simples, uma vez
que a extenso limitada, no indo muito alm da linha reta. A fascia tambm se
espessa no nvel do punho constituindo o retinculo do extensores que se fixa,
lateralmente, na poro distal da borda anterior e, medialmente, nos ossos mediais do
carpo. Ele envia septos que se prendem nos ossos subjacentes e delimitam
compartimentos para os tendes dos extensores. Na palma da mo h a fascia que
recobre os msculos da face anterior do brao se continua distalmente na mo. Ao nvel
do carpo ela se espessa formando uma lmina retangular denominada retinculo dos

18

flexores, que se estende como ponte no carpo, fixando-se proximalmente no escafide e


pisiforme, e distalmente no trapzio e unciforme. Forma-se ento um canal (tnel) por
onde passam os tendes dos msculos flexores dos dedos (superficial e profundo), o
flexor radial do carpo e o n. mediano. Observando um corte transversal, nota-se que o
flexor radial do carpo ocupa um compartimento em separado, em virtude da presena de
fibras retinaculares que se estendem sobre o sulco do trapzio transformando em tnel.
Distalmente ao retinculo flexor a fascia expande-se lateral e medialmente para recobrir
os msculos das eminncias tnar e hipotnar, enquanto sua poro central constitui a
aponeurose palmar que se prende pele por trabculas fibrosas superficiais, anteroposteriores, e a fascia profunda, que cobre os metacrpicos e msculos intersseos, por
trabculas fibrosas profundas, tambm ntero-posteriores.
H ainda bainhas sinoviais flexoras e extensoras, que facilitam o deslizamento
no ponto em que os tendes esto mantidos em posio pelos retinculos fasciais.

2.1.5

SISTEMA NEURAL

Dangelo e Fattini (2005), preconizam o membro superior como sendo inervado


inervado pelo plexo braquial, constitudo pelo entrelaamento de fibras nervosas
provenientes dos ramos ventrais dos nervos espinhais C5, C6, C7, C8 e T1.
Eventualmente h uma pequena de C4, enquanto que T2 participa sempre da inervao
cutnea do membro superior, no atravs do plexo braquial, mas por um nervo
independente, denominado intercostobraquial, o qual cruza a axila para atingir o brao.
O plexo braquial se reconhece em suas razes, troncos, fascculos e nervos
terminais. (id)
Pelo que foi exposto, verifica-se que os nervos terminais do plexo braquial que
sero abordados, so os seguintes:
a) Nervo radial Ramo terminal do fascculo posterior do plexo braquial
possui fibras de C5, C6, C7, e C8. No brao, o radial contorna o mero
passando no sulco do radial, fornece ramos musculares para o trceps
braquial e ancneo e trs ramos cutneos: cutneo posterior do brao e o
n. cutneo posterior do antebrao. No seu trajeto no sulco radial o n.
radial acompanhado pela a. profunda do brao. Na poro mais distal
do brao o n. radial vem situar-se entre o m. braquioradial e o braquial e,
ao nvel do epicndilo lateral, dividi-se em ramos superficial e profundo

19

que atingem o antebrao. O ramo superficial caminha sob. O m.


braquioradial por distncia varivel no antebrao e finalmente perfura a
fascia muscular. Atinge, assim, o dorso da mo, do qual inerva a metade
lateral, e se distribu na face dorsal do polegar e regio das falanges
proximais dos dedos indicador e mdio. O ramo profundo perfura o m.
supinador e inerva, no apenas estes msculos, mas tambm o extensor
dos dedos, extensor do dedo mnimo, extensor do indicador, extensor
ulnar do carpo, extensor longo do polegar, extensor curto do polegar e
abdutor longo do polegar. Entretanto os msculos braquioradial e
extensores radiais do carpo, longo e curto, recebem inervao do n. radial
antes de sua diviso nos ramos superficial e profundo. A descrio do n.
radial segundo Dangelo e Fattini (2005), mostra que ele inerva todo o
grupo de msculos extensores e supinadores do membro superior.
b) Nervo mediano Formado pela unio das razes medial e lateral,
oriundas dos respectivos fascculos, possui fibras das razes C5, C6, C7,
C8 e T1. No brao o n. mediano situa-se lateralmente a. braquial,
posteriormente a borda medial do m. bceps braquial. Cruza
anteriormente e a. braquial para se situar medialmente a ela na fossa do
cotovelo. Em seguida o n. mediano passa posterior aponeurose bicipital
e fornece ramos para o m. pronador redondo e para a articulao do
cotovelo, antes de passar entre as cabeas ulnar e umeral daquele
msculo. O n. mediano pode tambm perfurar a cabea umeral do
pronador redondo ou passar posterior a suas cabeas umeral e ulnar. Em
seguida, em posio mediana no antebrao, coloca-se posterior ao m.
flexor superficial dos dedos e a emite o n. intersseo anterior. Fornece
ramos para os mm. Flexor superficial dos dedos, palmar longo e flexor
radial do carpo. Por sua vez o n. intersseo anterior situa-se entre os mm.
Flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar, prosseguindo, com
trajeto descendente, junto membrana interssea em companhia da a.
interssea anterior. Deste modo ele inerva os mm. Flexor longo do
polegar, pronador quadrado e a poro lateral do flexor profundo dos
dedos. Observe ento que no antebrao o n. mediano inerva todos os
msculos flexores e pronadores, exeto o m. flexor ulnar do carpo e a
poro medial do flexor profundo dos dedos. Aps emitir o n. intersseo

20

anterior. Que seu ltimo ramo no antebrao, o n. mediano prossegue,


distalmente, sempre posterior ao m. flexor superficial dos dedos e ao
nvel do punho, emerge lateralmente aos tendes deste msculo,
situando-se entre eles e o tendo do flexor longo do polegar. Em seguida,
passa posterior ao retinculo dos flexores, atinge a palma da mo e
fornece diversos ramos que inervam: 1) os mm. Lumbricais 1 e 2; 2) os
mm. Abdutor curto do polegar, oponente do polegar e a chamada cabea
ou poro superficial do flexor curto do polegar; 3) com fibras sensitivas,
a metade lateral da palma da face palmar dos dedos I, II, III, e metade do
IV; 4) com fibras sensitivas, a face dorsal das falanges mdia e distal dos
dedos II, III e metade lateral do IV. (id)
c) Nervo Ulnar nervo terminal do fascculo medial possui fibras das
razes C7, C8 e T1. No brao, coloca-se medialmente a. braquial,
atravessa o septo intermuscular medial e prossegue distalmente, em
companhia da a. colateral ulnar superior. Passa ento posteriormente ao
epicndilo medial, onde, com freqncia, fornece um pequeno ramo para
a articulao do cotovelo. A seguir, atinge o antebrao, passando entre as
duas pores do m. flexor ulnar do carpo, que ele inerva. No antebrao o
n. ulnar situa-se entre os m.m. flexor ulnar do carpo, que o recobre, e o
flexor profundo dos dedos, sobre o qual caminha. Neste ponto ele inerva
a poro medial deste ltimo msculo. A partir do 1/3 mdio do
antebrao o n. ulnar acompanhado pela a. ulnar e, na poro mais distal
daquele segmento ele se torna superficial, colocando-se, ao nvel do
punho, entre o flexor ulnar do carpo e o flexor superficial dos dedos.
Origina ento ramos dorsal e palmar, responsveis pela inervao
sensitiva da metade ulnar da mo (dorsal e palmar), passa anteriormente
ao retinculo dos flexores e atinge a palma, onde se divide em seus dois
ramos terminais: superficial e profundo. O ramo profundo inerva: 1)
todos os mm. intersseos; 2) os msculos lumbricais 3 e 4; 3) mm.
hipotnares, a saber, abdutor do 5 dedo, flexor curto do 5 dedo e
oponente do 5 dedo; 4) a cabea ou poro profunda do m. flexor curto
do polegar e o adutor do polegar. O ramo superficial. Geralmente,
fornece um filete para o m. palmar curto e divide-se em nervos digitais
palmares que inervam, com fibras sensitivas, o contorno medial do V

21

dedo e dos lados adjacentes dos dedos IV e V. Entretanto, na face dorsal,


o V dedo e a pele do dorso da falange proximal do IV dedo e da metade
medial do III dedo so inervadas pelos ramos digitais dorsais que se
originam do ramo dorsal do nervo ulnar. Observe ento este fato: a pele
da face dorsal das falanges mdia e distal dos dedos II, III e IV
inervada pelo n. mediano. (id)

2.2 LER/DORTS

2.2.1

HISTRICO

Torreira (1997), no captulo XXIX escrito por Sylvia Volpi, relata que as LERS
ocorrem em mbito mundial e existem h quase trs sculos. No Brasil houve grande
incidncia no final da dcada de 70, com maior intensidade nos anos 80. Ocasionadas
atualmente principalmente pelo ritmo de trabalho, baseadas no padro de produo e na
utilizao em massa dos terminais de computador. A magnitude desta molstia entre
trabalhadores coloca-a como importante problema de Sade Pblica. As LER
predominam nas atividades manuais repetitivas e que exercem muita fora com as
mos.
J de acordo com Nascimento e Moraes (2000), aps a revoluo Industrial, com
o surgimento das mquinas e atividades cada vez mais especficas, exigindo grande
esforo fsico e mental, a incidncia do DORT se fez maior, pois as pessoas no tinham
tempo para adaptar sei organismo a tal desenvolvimento. E a situao tomou rumos
alarmantes aps a revoluo eletrnica, que passou a exigir das pessoas horas a fio
sentadas em frente ao microcomputador. Tendo em vista que o corpo humano no foi
criado para permanecer por longo perodo em uma mesma postura, justificvel o
nmero cada vez maior de queixas de tenses e dores nas costas, membros superiores,
enfim, um desconforto e agredir o corpo como um todo.
Porm Rio (2000), relata como primeiro fato histrico de DORTS em 1473
quando Ellenborg teria feito aluso, em trabalhadores de ourivesaria. Em 1567
Paracelsus teria feito aluso, em mineiros. Porm o relato inicial vem em 1713 quando
Ramazzini, considerado o criador da medicina ocupacional, descreve casos,
principalmente, entre escribas e notrios. A necessria posio da mo para fazer

22

correr a pena sobre o papel ocasiona no leve dano que se comunica a todo brao,
devido constante tenso tnica dos msculos e tendes, e com o andar do tempo
diminui o vigor da mo.
Na primeira metade da dcada de 90 ocorre o aparecimento progressivo de
epidemias de LER em algumas organizaes nas regies metropolitanas de Belo
Horizonte e So Paulo. (id)

2.2.2

CONCEITO

Segundo Rio (2000), em Bibliotecas internacionais informatizadas como a


Medline predomina, at o ano de 1997, a denominao repititive strain injury (RSI),
seguida de cumulative trauma disorder (CTD). Armstrong, ao escolher a denominao
worked-related musculoskeletal disorder (WMSD), em 1993, argumenta que vrias
denominaes que, se interpretadas literalmente, apresentam diferenas sutis, na prtica,
se referem, em termos diagnsticos, ao mesmo grupo de problemas.
Ranney (1997), ao explicar a denominao WMSD, faz comentrios
interessantes sobre a natureza das mesmas, comentando a classificao feita pela
Organizao Mundial de Sade de Doenas relacionadas ao trabalho:
Quando a exposio a alguma risco est diretamente
associada com um dado efeito na sade (por exemplo,
intoxicao por chumbo) o termo doena ocupacional"
apropriado. Entretanto, quando existi mltiplos fatores no
trabalho associados com a doena e quando, igualmente,
exposies externas ao trabalho podem produzir a
doena, ento o termo doena relacionada ao trabalho
mais apropriado. Se o resultado sobre a sade trem um
claro processo ou agente patolgico, ento o termo
doena apropriado. Entretanto, quando alguns dos .
Por essa razo, os efeitos que interessam aqui so
denominados work-or

activity-related musculokeletal

disorder WMSDs.
Nascimento e Moraes (2000) diz que, DORT a denominao mais recente e
est sendo adotada oficialmente pela Norma do INSS, em vigor desde o segundo
semestre de 1997.

23

a) A denominao mais citada e conhecida pela sociedade LER, porm


esta deixa subtendida que a doena ocupacional tem como causa nica o
esforo repetitivo, sendo este um dos motivos do no-sucesso da maioria
dos tratamentos de portadores de doenas ocupacionais, em que se deixa
de pesquisar causas de suma importncia, como postura incorreta,
mobilirio inadequado e outros. Achou-se ento por bem substituio
deste termo por outro, que descaracteriza estar doena ocupacional
somente relacionada com o esforo repetitivo. O termo hoje utilizado
DORT, que deixa subentendido estarem s doenas ocupacionais
diretamente relacionados situao do trabalho, englobando esforo
repetitivo, m postura, mobilirios inadequados e outros. (id)

2.2.3

INCIDNCIA

Pereira (2001), observamos a incidncia comparativa entre os vrios tipos de


LER/DORT`s de acordo com os quadros apresentados.

Quadro 1.
Principais causas das aposentadorias por invalidez no Brasil (1986)
Doenas do aparelho respiratrio
29.419
28%
Doenas mentais
14.419
14.2%
Doenas do Sistema ostemuscular
10.232
9.7%
Transtorno nos olhos
6.165
5.9%
Demais causas
44.387
42.2%
Fonte: Mendes patologia do trabalho

Quadro 2.
Principais causas de auxlio doena no pas (1986)
Doena do Sistema osteomuscular
6.7.092
10.3%
Doenas mentais
59.528
9.1%
Doenas do aparelho circulatrio
43.114
6.6%
Leses por envenanemento
37.753
5.8%
Doenas infecto-parasitrias
19.789
3.0%
Doenas do SNC e epilepsia
5.400
0.8%
Demais diagnsticos
414.838
64.4%
Fonte: Mendes patologia do trabalho

Em 1993, Almeida e colaboradores revisaram 550 pronturios do NUSAT/MG.


Forma relacionados 543, que receberam 770 diagnsticos. 358 pacientes tiveram apenas
um diagnstico; 161 pacientes, dois diagnsticos e 24 pacientes, trs diagnsticos.

24

Quadro 3
Distribuio dos Diagnsticos

Casos

Total%

Leses em mais de duas reas

91

11,82

Leso Totalmente difusa

89

11,56

Sndrome do Tnel do carpo

58

7,53

Tendinite dos extensores

57

7,40

Leses em duas reas no-contguas

57

7,40

Tendinite Dquervain

52

6,75

Tendinite dos flexores

21

6.62

Ombro

51

6.62

Punho

48

6,23

Antebrao

36

4,68

Epicondilite Lateral

20

2,60

Tendinite do supra-espinhoso

19

2,47

Cervico-braquialgia

17

2,21

Mo

16

2,08

Cisto sinovial

15

1,95

Mialgia/miosite do trapzio

12

1,56

Epicondilite Lateral

1,17

Pescoo

1,17

Cotovelo

1,04

Brao

1,04

Compresso do nervo ulnar no cotovelo

0,91

Tendinite cabea longa do bceps

0,91

Dedos

0,91

Sndrome do pronador

0,78

Dedo em gatilho

0,39

Sndrome do canal de Guyon

0,39

Outras Mialgias

0,39

Tendinite do braquirradial

0,26

Tendinite distal do bceps

0,26

Mialgia/ miosite do rombide

0,26

Outras entidades bem definidas

0,26

Estilidite do rdio

0,13

Sndrome do Supinador

0,13

Bursite Subdeltidiana

0,13

25

TOTAL

770

100,00

Fonte: Almeida et ali, anais do 2 encontro carioca de Ergonomia.


Nascimento e Moraes (2000) descreve a incidncia da DORT ocorrendo em
ambos os sexos e em variada faixa etria, porm sua maior incidncia nas mulheres,
na fase profissional produtiva.
Isto se deve ao fato de a participao das mulheres aumentarem, a cada dia, no
mercado do trabalho, seja pela necessidade de complementar a renda familiar seja pelo
prprio avano social, que vem descaracterizando a imagem da mulher como apenas
dona de casa. (id)
Atualmente, diz Rio (2000), esboar um quadro geral das Dorts no mundo
difcil. As estatsticas no existem de forma slida na maioria dos pases, no
permitindo uma anlise mais precisa da situao em cada um deles. Tal anlise deve
restringir-se s publicaes cientficas nesta rea, que no indicam caminhos precisos
para definir como est a questo das Dorts na prtica deste ou aquele pas.
Como conseqncia, as Dorts tem sofrido um processo de desgaste, de perda de
credibilidade. Paira cada vez mais sobre as Dorts/LER uma atmosfera de desconfiana,
de estigmatizao, visto que ainda no se conseguiu definir no pas com clareza a
natureza do problema e, apesar disso, o perfil epidmico se mantm em algumas
regies.
O cenrio internacional e, principalmente, brasileiro deve evoluir de acordo com
algumas variveis, dentre as quais se destacam:

O desenvolvimento de conhecimentos cientficos mais precisos;

O posicionamento das classes mdicas, de outras classes profissionais


envolvidas, das organizaes de empregados e empregadores, dos
sistemas de compensao de doenas;

As jurisprudncias que forem se consolidando;

As respostas das organizaes e dos empregados ao problema;

A relao entre organizaes e empregados;

A configurao dinmica dos novos horizontes da sade e do trabalho.


(id)

26

2.3 PATOLOGIAS QUE ACOMETEM O PUNHO E COTOVELO

2.3.1 SNDROME DO TNEL DO CARPO

2.3.1.1 CONCEITO
Esta a mais freqente sndrome compressiva dos nervos perifricos, tendo sido
inicialmente descrita por James Paget em 1865. Posteriormente, em 1940, Phalen
descreveu mais claramente a doena, tornando seu diagnstico mais fcil e freqente.
(RIO, 2000)
De acordo com Zumiotti et ali, Rev. Bras Ortop - Maro, 1996, a sndrome do
tnel do carpo a neuropatia de origem compressiva de maior incidncia no membro
superior.
Carpo o mesmo que punho. A Sndrome do Tnel do Carpo definida como
sendo a compresso do nervo mediano no nvel da regio anterior (face palmar) do
punho, na regio entre o punho e a mo, local onde existe um tnel por onde transitam o
nervo mediano e nove tendes flexores dos dedos (tendo flexor longo do polegar,
quatro tendes flexores superficiais dos dedos e quatro tendes profundos dos dedos).
Grosso modo, existe um anel fibroso na regio do punho, chamado de anel volar do
carpo ou de retinculo dos tendes flexores, que forma o teto desse tnel, sendo o seu
assoalho formado pelos ossos do punho.
Nascimento e Moraes (2000), descrevem a sndrome do tnel do carpo como
sendo uma neuropatia compressiva muito comum. Ocorre uma compresso do nervo
mediano no tnel do carpo, desencadeada por fatores que determinam o aumento do
volume das estruturas que passam no tnel (tenossinovite traumtica, gravidez, etc.), ou
por alteraes da forma do tnel (seqela de fraturas e etc.).
Tendo com causas mais comuns os seguintes itens:

Movimentos intensos e/ou repetitivos

Posturas viciosas do punho em atividades que exijam constante flexo e


extenso;

Compresso mecnica em nvel do punho;

Vibrao.

Porm, de acordo com Robert R. Slater Jr, in Carpal Tunnel Syndrome: Current
Concepts, Journal of South Orthopaedic Association, 8(3), 1999, ...a etiologia

27

ocupacional e a teoria da sobrecarga funcional do punho, relacionada ao trabalho, na


Sndrome do Tnel do Carpo so altamente controversas. Muitos autores relacionaram a
sndrome com fatores ocupacionais e trabalho manual pesado, porm, outras escolas
cientficas afirmam que a Sndrome do Tnel do Carpo no de etiologia ocupacional.
Partilham dessa mesma tese Phalen e Nathan, grandes estudiosos da patologia. Nathan e
colaboradores in Occupational as a risk factor for impaired sensory conduction of the
median nerve at the carpal tunnel, British Journal of Hand Surgery, 13:167-170, 1988,
concluram, em seus estudos, que grande nmero de trabalhadores da indstria no
evidenciaram nem prevalncia e nem correlao consistentes entre Sndrome do Tnel
do Carpo e o tipo de trabalho que executavam, o nvel de atividade manual realizada,
durao do contrato de trabalho, ou atividade uni ou bimanual.. Katz e colaboradores,
in Maine Carpal Tunnel Study: Nonoperative Therapy for Carpal Tunnel Syndrome in a
Community Based Coohort, American Journal of Hand Surgery, 23:697-710, 1998,
demonstraram que pacientes com sndrome do tnel do carpo e que estavam cobertos
pelo seguro de acidentes do trabalho respondiam mal ao tratamento padro, quando
comparados com os pacientes no cobertos pelo seguro, evidenciando que quando
envolvidos interesses pecunirios provenientes de indenizaes, os pacientes no
respondiam bem ao tratamento.. Hadler, in Occupational Musculoskeletal Disorders,
Editora Limpcott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Segunda Edio, 1999, afirma, s
folhas 291 de sua obra, que A Sndrome do Tnel do Carpo no uma Leso por
Esforos Repetitivos. Prossegue, o mesmo autor, s folhas 297 que nos mltiplos
estudos de casos e controles e estudos longitudinais, referentes influncia do uso das
mos no desencadeamento da sndrome do tnel do carpo, no se evidencia o risco da
ecloso da patologia.
No entanto, Mendes (2005), classifica a Sndrome do Tnel do carpo com sendo
uma afeco (neuropatia compressiva) que pode ser relacionada ao trabalho, segundo a
Previdncia Social Brasileira e segundo reviso de literatura.

2.3.1.2 INCIDNCIA E ETIOLOGIA

De acordo com Pereira (2001), a sndrome do tnel do carpo tem maior


incidncia em indivduos que exercem atividades ocupacionais que exigem movimentos
repetitivos de flexo, mas tambm de extenso com o punho, principalmente se

28

acompanhados por realizao de fora, tal como digitar, fazer montagens industriais e
empacotar.

2.3.1.3 QUADRO CLNICO

Nascimento e Moraes (2000), descrevem os sinais e sintomas apresentados so:

Dor e parestesia no dermtono do nervo mediano (polegar,

indicador, mdio e metade radial do anular);

Desconforto que pode irradiar proximalmente at o ombro;

Fora de presso diminuda.

A compresso do nervo mediano, em sua passagem pelo tnel do carpo, resulta


numa sintomatologia caracterstica de formigamento (parestesias) na regio palmar do
primeiro, segundo e terceiro dedos da mo, estendendo-se, no sentido longitudinal, at a
metade da regio palmar do quarto dedo da mo correspondente. Essa sintomatologia
costuma iniciar-se no perodo noturno, e com o passar do tempo passa a ocorrer,
tambm, durante o dia. Com o agravamento da patologia, as parestesias
(formigamentos) passam a ser acompanhados de dor nas mesmas regies descritas, bem
como de diminuio da fora muscular na mo acometida, chegando a ocorrer atrofia da
regio tenar (regio da palma da mo que se continua pelo dedo polegar). A dor, nessa
sndrome, pode se irradiar tanto para o cotovelo quanto para o ombro do membro
superior acometido.
2.3.2.4 TESTES DE ARTICULARES

Para se diagnosticar a sndrome do tnel do Carpo devem ser realizados os testes


de Phalen, Phalen reverso e sinal de Tinel.

Sendo descritos por Konin (2007) desta forma:

Teste de Phalen

Posio do teste O paciente fica sentado ou de p com a face dorsal de


ambas as mos em pleno contato, com os punhos em flexo mxima.
Ao Uma fora compressiva aplicada sobre os antebraos do paciente
de modo que seus punhos sejam mantidos em flexo mxima por 1 minuto.

29

Achados Positivos Dormncia e formigamento no territrio do nervo


mediano nos dedos (ou seja, polegar, indicador, mdio, e metade lateral do
anular) so indicativos de sndrome do tnel do carpo secundria a
compresso do nervo mediano.
Consideraes Dor na rea do punho, sem queixa de irradiao distal para
a mo e os dedos, pode ser indicativa de patologia dos ossos do carpo.

Teste de Phalen Reverso

Posio do teste O paciente fica de p ou sentado com as palmas das mos


em contato total, estando ambos os punhos em extenso mxima.
Ao Uma fora compressiva firme aplicada sobre os antebraos do
paciente de modo que seus punhos sejam mantidos em extenso mxima por
1 minuto.
Achados positivos Dormncia e formigamento no territrio do nervo
mediano nos dedos (polegar, indicador, mdio e metade lateral do dedo
anular) so indicativos de sndrome do tnel do carpo secundria a
compresso do nervo mediano.
Consideraes e comentrios especiais Dor na regio do punho sem queixa
de irradiao distal para a mo e os dedos pode ser indicativa de patologia de
ossos do carpo.

Sinal de Tinel

Posio de Teste Paciente senta-se prximo mesa do exame.


Ao O examinador palpa a face anterior do punho do paciente sobre a
rea do tnel do carpo.
Achados Positivos Relato de formigamento, parestesia ou dor na rea dos
dedos polegar indicador, dedo mdio e metade lateral do dedo anular sinaliza
teste positivo. Isto pode ser indicativo de compresso do nervo mediano no
tnel do carpo ou sndrome do tnel do carpo.
Comentrios e Consideraes especiais Um sinal de Tinel positivo no
punho pode ser surgir se o nervo mediano estiver rompido em algum ponto
de seu trajeto. Alm disso, um achado positivo deve alertar o examinador

30

para avaliar a integridade do nervo mediano no cotovelo, no ombro e no


pescoo para descartar outras patologias.

Em palestra proferida no II Curso de Percias da Sociedade Paulista de Medicina


do Trabalho, realizado na data de 30 de junho de 2.000 no Sindicato dos Engenheiros no
Estado de So Paulo, o Dr. Amaro Jos Silveira de Carvalho, Chefe do Servio de
Eletroneuromiografia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, relatou que antes de se realizar o exame de
eltroneuromiografia, o membro a ser examinado deve ser previamente aquecido, posto
que a conduo nervosa se faa mais lentamente se o nervo estiver exposto ao frio,
induzindo a erro diagnstico.
O resultado do exame visa diagnosticar, localizar e definir o grau de leso
nervosa:
Grau I Leso Discreta e Leve;
Grau II Leso Moderada;
Grau III Leso Acentuada ou Muito Acentuada.
Dessa forma, se no se aquecer o membro a ser examinado, corre-se o risco de
diagnosticar leses do Grau I, discretas e leves, que no correspondam presena de
patologia.(id)
2.3.3

TENOSSINOVITE DE QUERVAIN

2.3.2.1 CONCEITO

Descrita pela primeira vez por De Quervain, em 1985, a tenossinovite do


primeiro compartimento dos extensores tornou-se um processo inflamatrio comumente
diagnosticado. (RIO, 2000)
Essa doena decorre da inflamao dos tendes que passam pelo punho no lado
do polegar. Se houver um uso excessivo dessa articulao, poder ocorrer a inflamao
desses tendes, dificultando o movimento do polegar e do punho, principalmente
quando for pegar algum objeto ou rodar o punho. Em geral as pessoas que trabalham em
escritrio arquivando documentos, ou datilografando ou escrevendo a mo, em que h
uso constante do polegar em direo ao dedo mnimo so as mais propensas a apresentar
essa doena. (RIO, 2000)

31

A tenossinovite um processo inflamatrio da bainha do tendo. A mais


freqente a tenossinovite De Quervain, que a inflamao da bainha do abdutor longo
e do extensor curto do polegar, no primeiro compartimento dorsal dos extensores do
punho. (SIZNIO, 2003)

2.3.2.2 INCIDNCIA E ETIOLOGIA

muito comum em mulheres, sobretudo gestantes e purperas, mas pessoas de


qualquer idade e sexo esto sujeitas a apresentar essa patologia. (SIZNIO, 2003)
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode ser causada por qualquer
condio que altere anatomicamente o primeiro compartimento dorsal, ou edema e
espessamento dos tendes e bainhas. Os esforos repetidos, traumas repetidos,
reumatismo, dentre outros fatores, podem precipitar a doena, mas em muitos casos no
h uma causa bem definida. (SILVA, 2006)
Freqentemente, essa patologia est associada a trauma crnico secundrio e
sobrecarga das atividades dirias das mos e punho, mas tambm pode ser causada pela
artrite reumatide, artrite psoritica, trauma agudo, gravidez e durante o perodo psparto. (SILVA, 2006)
Alm da Tenossinovite Estenosante De Quervain ser causada por movimentos
intenso e/ou repetitivo, pode tambm ser causada por posturas viciosas do membro
superior, que levam ao desvio ulnar do carpo. (NASCIMENTO E MORAES, 2000)

2.3.2.3 QUADRO CLNICO

A dor a principal queixa. Podendo apresentar ainda edema e crepitao, e por


vezes ressalto da regio afetada. (SIZNIO, 2003)
Nascimento e Moraes (2000) descrevem os sinais e sintomas como sendo:
Dor na regio do processo estilide do rdio, que pode propagarse para o lado radial do antebrao at ombro;
Tumefao sobre o processo estilide do rdio;
Crepitao;
Dor aumentada por extenso e abduo do polegar contraresistida.

32

2.3.2.3.1 CLASSIFICAO DOS ESTGIOS DA PATOLOGIA

Quadro 4

Estgio I
Este estgio, que a fase aguda da patologia, caracterizado pela presena de
dor e sinais flogsticos. Esse estgio tambm conhecido como fase hipertrfica, no
qual a dor na maioria das vezes sbita, com caracterstica de ser em queimao ou
choque, podendo atingir a mo, o ombro ou ambos. Existe tambm a presena de
edema, distrbios vasomotores, hiperemia da pele, sudorese excessiva da pele e
hipoestesia em luva. (SILVA, 2006)
Estgio II
Sendo a fase subaguda, caracterizado pela resoluo parcial de alguns dos
sinais e sintomas do estgio I, tais como dor, edema e hiperemia, sendo seguida de
espessamento da pele e da cpsula articular, espessamento e atrofia do tecido
subcutneo, reduo da fora dos msculos intrnsecos e rigidez com deformidade em
flexo dos dedos. Este estgio pode durar de 3 a 6 meses. (SILVA, 2006)
Estgio III
Este estgio, que a fase crnica da patologia, caracterizado pela presena de
deformidade instalada e apresentando seqelas. Esse estgio tambm conhecido como
fase atrfica, no qual ocorre instabilidade vasomotora, atrofia e contratura dos
segmentos acometidos. (SILVA, 2006)

33

2.3.2.4 TESTE ARTICULAR

Para se diagnosticar a Tenossinovite De Quervain deve ser realizado o teste de


Finkelstein.
Sendo descrito por Konin (2007), desta forma:

Posio do teste O paciente fica sentado ou de p com o

punho fechado ao redor do polegar. O examinador segura com a mo


proximal o antebrao do paciente apoiado na eminncia tenar do
examinador.

Ao enquanto estabiliza o antebrao do paciente com a

mo proximal, o examinador desvia o punho do paciente no sentido ulnar


com a mo distal.

Achados positivos dor sobre os tendes abdutor longo e

extensor curto do polegar distalmente indicativa de Tenossinovite De


Quervain.

Consideraes e comentrios Este teste pode causar dor

em tecidos no afetados. O examinador pode tambm observar que o


simples desvio ulnar pode causar discreto desconforto mesmo sem a
presena de patologia. Se houver suspeita da doena De Quervain mas o
desvio ulnar no causa dor, o examinador deve realizar desvio radial
contra resistncia na tentativa de produzir a dor associada contrao.

2.3.4 EPICONDILITE LATERAL

2.3.4.1 CONCEITO

A Epicondilite Lateral (E.L.) usualmente definida como sendo uma tendinite


do extensor radial curto do carpo (ERCC) e tem ligao com a fora tanto na fase aguda

34

quanto crnica. O extensor comum dos dedos (ECD) e o extensor radial longo do carpo
(ERLC) tambm podem estar envolvidos.
A epicondilite do cotovelo, como conhecida tecnicamente, uma inflamao
no local de origem dos tendes da musculatura do antebrao. Normalmente causada
por movimentos repetidos que geram microrupturas dos tendes junto sua insero no
osso.
2.3.4.2 INCIDNCIA E ETIOLOGIA
Rio (2000), atribu a Runge a primeira descrio da epicondilite Lateral, em
1873, e at hoje persiste uma controvrsia entre os autores quanto etiologia, evoluo
e tratamento.
Esta doena acomete igualmente homens e mulheres, sendo mais comum na
faixa etria entre 35 e 50 anos.
Pode parecer intrigante o fato de muitas pessoas com epicondilite no praticarem
tnis, nem muito menos golf. Na verdade esta doena pode acometer praticantes de
diversos esportes que utilizam o membro superior, como por exemplo: handball, squash,
remo, esportes de arremesso, entre outros. Mesmo aqueles que no praticam esporte
algum esto sujeitos a desenvolver uma epicondilite do cotovelo, especialmente quando
realizam atividades repetitivas com a mo, punho ou cotovelo. Alguns exemplos so:
datilografia, carpintaria, pintura e outras atividades manuais.

Ilustrao 1: Epicondilite lateral com microrupturas de fibras.

35

2.3.4.3 QUADRO CLNICO

Inicialmente a dor leve, mas vai piorando progressivamente, podendo se


irradiar para antebrao, punho e mo. Algumas vezes a dor pode ser to forte que o
indivduo no consegue realizar atividades habituais como segurar ou levantar objetos
leves.
O quadro clnico, ao contrrio, bem estabelecido, apesar de, s vezes,
confundir-se com compresso do nervo radial no nvel do cotovelo. O paciente de modo
geral entre a quarta e quinta dcada de vida, apresentou-se com queixa de dor no
cotovelo, na maioria das vezes bem localizada, embora possa irradiar ao longo do
antebrao, e que se exacerba com os movimentos de preenso, mesmo com a utilizao
de uma fora mnima. Pode haver histria de trauma ou esforo fsico, mas a grande
maioria dos pacientes o relato de um incio repentino sem causa evidente. Ao exame
fsico, o paciente refere dor palpao do epicndilo ou regio periepicondilar, com
intensificao ao fazer a extenso contra resistncia. Desta forma, pode haver dor ou
desconforto extenso contra a resistncia do terceiro dedo ou supinao do antebrao.
No entanto, como o extensor radial curto do punho que tem sua origem mais
freqentemente afetada, a dor mais intensa com extenso do punho. (RIO, 2000)

2.3.4.4 TESTES ARTICULARES

Para se diagnosticar a Epicondilite Lateral deve ser realizado o teste do cotovelo


tambm conhecido como teste de Cozen.
Sendo descrito por Konin (2007), desta forma:

Teste resistido do cotovelo de tenista (teste de cozen).

Posio do teste O paciente fica sentado. O examinador estabiliza o


cotovelo comprometido enquanto palpa o epicndilo lateral.
Ao Com o punho fechado, o paciente faz pronao e desvio radial do
antebrao e estende o punho contra a resistncia aplicada pelo examinador.

36

Achados positivos Relato de dor na regio do epicndilo lateral do mero


ou fraqueza muscular objetiva como resultados de queixa, de desconforto
podem indicar epicondilite lateral.

Teste resistido do cotovelo de tenista

Posio do teste O paciente fica sentado. O examinador estabiliza o


cotovelo afetado com uma das mos e coloca a palma da outra mo do
paciente acima da articulao interfalangiana proximal do terceiro dedo.
Ao O paciente estende o terceiro dedo contra a resistncia aplicada pelo
examinador.
Achados positivos Relato de dor na regio do epicndilo lateral do mero
ou fraqueza muscular objetiva como resultados de queixa, de desconforto
podem indicar epicondilite lateral.
Consideraes e comentrios Profissionais relatam manobras de
diferenciao entre o extensor longo radial do carpo (resistncia sobre o
segundo metacarpal) e o extensor curto radial do carpo (resistncia sobre o
terceiro metacarpal). Embora isso possa ser possvel, em geral ambos podem
apresentar achados positivos e a rea dolorosa palpvel estar na regio ou
prxima ao epicndilo lateral.

Teste passivo do cotovelo de tenista

Posio do teste O paciente fica sentado com o cotovelo afetado em plena


extenso.
Ao O examinador faz pronao passiva do antebrao e flexiona o punho
do paciente.
Achados Positivos Relato de dor na regio do epicndilo lateral do mero
pode ser indicativo de epicondilite lateral.
Consideraes e comentrios O examinador tambm pode palpar o
epicndilo lateral afetado durante o teste para avaliar o grau de rigidez na
origem do msculo extensor dos dedos. Este teste tambm pode ser realizado
com o cotovelo em flexo.

2.4 FATORES BIOMECNICOS E CONTRIBUTIVOS DAS LER/DORT

37

De acordo com Torreira (1997), alguns fatores podem associadamente propiciar


a ocorrncia das LER em operadores de computador. Eles dividem em:

Fatores Biomecnicos:
a) Fora excessiva com as mos;
b) Repetitividade de um mesmo padro de movimento;
c) Velocidade de movimentos;
d) Ritmo acelerado de trabalho.

Fatores Contributivos:
a) Caractersticas fsicas
b) Perfil psicolgico
c) Tenso excessiva
d) Desprazer no trabalho
e) Presses de chefia
f) Exigncia de produo
g) Estmulo competitividade
h) Jornadas de trabalho prolongadas
i) Horas extras trabalhadas
j) Outro emprego
k) Postura esttica
l) Mveis e equipamentos inadequados
m) Postura inadequada
n) Postura viciosa nos membros superiores

Fatores Agravantes
a) Ausncia de pausas durante a jornada de trabalho
b) Atividades anteriores
c) Traumatismos anteriores
d) Ambientes frios

O sexo feminino alm destes tambm apresenta como causas:


a) Jornadas duplas ocasionadas pelo servio domstico
b) Maior propenso na gravidez
c) Diferenas hormonais
d) Utilizao de anticoncepcionais causando predisposio

38

2.4.1 EFEITO DOS MOVIMENTOS REPETITIVOS SOBRE

2.4.1.1 SOBRE OS TENDES

Os movimentos repetidos ou o uso em excesso (overuse) de um tendo podem


afet-lo em duas localizaes, principalmente: na sua insero ssea, regio chamada
entese, ocasionando uma tendinite ou entesopatia, ou sob bainhas fibrosas que so
revestidas de membrana sinovial, ocasionando uma tenossinovite.
As entesopatias podem se tornar crnicas quando um novo trauma ou um novo
esforo maior se sobrepe a uma rea anteriormente afetada e ainda no curada
(desordem por traumas cumulativos). Devido a pouca vascularizao do tendo
prximo a sua insero, pode ocorrer mais necrose do que inflamao, da o termo
tendinose, usado por alguns autores. (RIO, 2000)

2.4.1.2 SOBRE OS MSCULOS

A clula muscular necessita de energia para sua funo e a glicose a maior


fonte de energia para ela. atravs do metabolismo intracelular da glicose, por meio de
vrias reaes qumicas complexas, que essa energia gerada. Aps exerccios forados
do tipo anaerbicos, acumula-se lactato na fibra muscular. Ao contrrio da crena
popular, no esse acmulo a causa da dor ou de leso muscular, que so causadas
pelas alteraes metablicas devido ao pH cido do lactato, que altera a atividade
contrtil da fibra muscular. (RIO, 2000)
A contrao muscular realiza-se a partir do estmulo das unidades motoras. Uma
unidade motora o neurnio motor (corpo celular e axnio) mais as fibras musculares
que ele inerva. Quando o axnio alcana o msculo, ele se divide em pequenos ramos,
que se penetra em um nmero varivel de fibras musculares. (id)
Existem trs categorias de unidades motoras, baseadas nas propriedades
anatmicas e histoqumicas. Uma categoria composta de axnios grandes que inervam
muitas fibras musculares grandes; esta em geral de grande fora, mas fadiga
rapidamente. Outra categoria, que tem axnio de tamanho moderado e que inervam
muitas fibras musculares de tamanho moderado, gera uma fora moderada e no
fadigam muito. A terceira categoria composta de unidades motoras constitudas de

39

axnios pequenos que inervam poucas fibras pequenas; esta gera uma fora baixa, mas
no fadiga facilmente. Nas atividades mais comuns, que exigem movimentos
repetitivos, as unidades motoras com fibras menos fadigveis so as mais
frequentemente ativadas. Portanto, no existem evidncias cientficas de que
movimentos repetitivos dos msculos, sem grande fora (como digitar num
computador), por si s, sejam capazes de produzir leses de fibras musculares. A leso
do msculo esqueltico est associada com exerccios intensos, principalmente naqueles
casos em que a fora alonga ou estira a fibra muscular excessivamente. Mesmo nesses
casos, o quadro reversvel. (RIO, 2000)

2.4.1.3 SOBRE OS NERVOS

As atividades de movimentos repetitivos no tm efeito direto sobre os nervos.


Estes so envolvidos por um tecido frouxo, o epineuro externo, que permite
movimentos do nervo, acompanhados de flexo e a extenso das articulaes,
protegendo-os dos estiramentos. Porm, indiretamente, os nervos podem ser afetados
pelo excessivo uso de movimento das unidades musculotendinosas. Movimentos
rpidos, repetidos e forados, principalmente se associados com m postura, podem
levar a fadiga muscular e alterar o metabolismo da fibra muscular. Assim, os msculos
e tendes podem se inflamar, resultando em dor e comprometimento da funo. Esses
msculos, tendes ou bainhas tendinosas inflamados ou hipertrficos podem, ento,
comprimir nervos perifricos adjacentes, resultando em uma leso isqumica localizada,
devida compresso em um segmento do nervo. Tal situao ocorre principalmente
quando o nervo passa sob um tnel fibroso ou osteofibroso, ou sob uma estrutura
fibrosa constritiva. Exemplos clssicos so a sndrome do tnel do carpo, que ocorre em
tnel osteofibroso, e as sndromes dos nervos intersseos anterior (ramo do nervo
mediano) e intersseo posterior (ramo do nervo radial), que so compresses por bandas
fibromusculares. (RIO, 2000)

2.4.2 ADAPTAES POSTURAIS

O trabalho como todas as atividades, possui pelo menos trs aspectos: fsico,
cognitivo (intelectual), e psquico. Cada um deles pode determinar uma sobrecarga e
esto inter-relacionados. O aspecto psquico representa os nveis de conflito no interior

40

da representao consciente das relaes entre pessoa (ego) e situao (no caso, a
organizao do trabalho). (TORREIRA, 1997)
Desta forma acredita-se que as LER tambm podem ser causada pela falta de
sono, fadiga fsica, sobrecarga de trabalho cognitivo entre outros fatores. (id)
O operador de computador trabalha com carga cognitiva predominante, onde a
tarefa estritamente organizada e o ritmo determinam uma exigncia de rapidez. (id)
So comuns entre os trabalhadores que realizam tarefas predominantemente
mentais as queixas de perturbaes fsicas com dores nas costas e no pescoo, alm de
perturbaes visuais que podem ser relacionadas com o alto grau de imobilizao aliada
intensa concentrao mental, haja vista que h forte relao entre o estresse e o
trabalho. (id)
A observao e o processamento de sinais levam imobilidade de postura,
enquanto os olhos se aproximam do trabalho e os msculos se contraem
excessivamente. (id)
Posto de trabalho informatizado, alguns pontos bsicos so:
Utilizar mesas e cadeiras ajustveis a cada indivduo;
Monitor mvel; o topo da tela deve ficar na mesma direo de
visualizao pelo operador com os olhos mantidos em posio normal;
Teclados mveis em local abaixo da mesa do monitor.

Na figura abaixo temos as consideraes da NR-17 para trabalho informatizado


adequado.

41

Ilustrao 2: Ergonomia para microcomputador

Porm quando o equipamento usado o Notebook esses parmetros so


deixados para trs, pois no h um posto de trabalho fixo para o uso do mesmo.
Ocorre ento o que chamamos de adaptaes posturais. O usurio de Notebook
realiza uma contrao isomtrica da musculatura da cintura escapular (m. Trapzio)
(ilustrao 3), com uma aduo do membro superior, posicionando junto ao gradil
torcico (ilustrao 4), realiza ainda uma semi-flexo de cotovelo e isometria contnua
da musculatura de antebrao aliada ao desvio ulnar do punho e extenso do carpo
(ilustrao 5).

42

Ilustrao 3

Fonte: AQUINO (2007)

Ilustrao 4

Fonte: AQUINO (2007)

Ilustrao 5

Fonte: AQUINO (2007)

Ocorre ainda a fadiga visual pelo monitor do notebook sempre estar em altura
inferior ao nvel dos olhos como recomenda a NR-17.
A Goniometria realizada nesse posto encontrou os seguintes valores:
ngulo articular do cotovelo - 70;
ngulo articular do punho em desvio ulnar 28;
ngulo Articular do quadril em flexo 120.
Sendo que os desejveis pela NR-17 para o trabalho em microcomputador so:
ngulo articular do cotovelo - 90;
ngulo articular do punho em desvio ulnar no h;
ngulo Articular do quadril em flexo de 90 110
Isto ocorre pelo fato do Notebook ser um equipamento porttil, sendo projetado
para trabalhos e consultas rpidas. No sendo indicado para trabalhos com longa
durao de uso de teclado. De acordo com o manual de usurio do Notebook da
empresa DELL, para trabalhos de longo uso do teclado deve ser usado um teclado
comum, adaptado ao notebook.
Dadas as seguinte medidas do Notebook Dell modelos PP05S e PP06S:
33 cm de teclado;
11 cm de espao para apoio de mo esquerda;
14 cm de espao para apoio de mo direita;
50 cm de distncia de monitor para nvel dos olhos.

43

2.5 TRATAMENTOS

2.5.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

O tratamento se baseia no uso de antinflamatrios, como o ibuprofeno, para


aliviar a dor bem como a inflamao das estruturas envolvidas.
O repouso uma das melhores formas de tratamento e muitas vezes o paciente
deve ficar alguns dias sem trabalhar as articulaes para haver a diminuio completa
da inflamao. Tambm pode ser administrada a vitamina B6 para melhorar as
condies do nervo. Em casos mais severos, podero ser utilizados corticides injetados
diretamente nas articulaes afetadas. (SIZINIO, 2003)

2.5.2 TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO

2.5.2.1 CINSIOPROFILAXIA

2.5.2.1.1 CONCEITO

Costa e Nascimento (2007), dizem que a ginstica laboral (GL) utiliza o


ambiente de trabalho como espao onde o trabalhador vai exercitar o corpo com vrios
exerccios fsicos e atividades durante a jornada de trabalho e deve ser realizada por
livre e espontnea vontade do trabalhador sobre orientao de profissionais
especializados.
Alm dos exerccios elaborados e aplicados por este profissional durante a
realizao da GL cabe a ele a elaborao de outras atividades preventivas como a
avaliao postural, palestras e elaborao de folhetos, jornais ou informativos
educativos. Todos estes itens compem um arsenal para combate contra a DORT.(id)
Para Mendes e Leite ... quando se discute a freqncia semanal da GL,
preciso imaginar que ela significa a dose necessria, por exemplo, para a preveno de
doenas ocupacionais. Traando um paralelo com as medicaes, se for utilizado um
analgsico em doses menor do que a indicada no receiturio mdico, provavelmente o
efeito ser menor ou at ineficaz....(id)

44

A freqncia semanal da GL depende da rotina da empresa, perfil de atividade


dos funcionrios... Mas o ideal que seja realizada trs vezes por semana com durao
de 8 a 15 minutos (com mdia de 10 minutos).(id)
Nascimento e Moraes (2000), descrevem a Cinsioprofilaxia com sendo uma
srie de exerccios variados, elaborados distintamente para trabalhadores de atividades
profissionais diversas. Os mesmos tero um melhor aproveitamento por parte dos
trabalhadores se forem elaborados aps a concluso dos resultados obtidos nas
avaliaes posturais, posto de trabalho, analise da tarefa e queixas mais comuns. Desta
forma teremos como determinar os msculos e/ou grupos musculares sobrecarregados
durante atividade exercida.
No trabalho na posio sentada com uso de micro a sobrecarga normalmente
recai sobre os msculos da regio cervical, cintura escapular, membros superiores
(principalmente extensores de punho e dedos) e regio lombar, podendo ocorrer
alteraes circulatrias em membros inferiores por longa permanncia na posio
sentada. (id)

2.5.2.1.2 BENEFCIOS

De acordo com Nascimento e Moraes (2000), a prtica de pequenas sries de


exerccios laborativos durante a jornada de trabalho trs benefcios, como:
Reduo dos nveis de ansiedade e stress;
Aumento da flexibilidade;
Reduo das tenses musculares;
Ativa a circulao;
Favorecimento da conscientizao corporal;
Diminuio do risco de DORT;
Auxlio no desempenho do trabalho.
Empresariais:
Aumento da produtividade;
Reduo dos gastos com afastamento do pessoal;
Diminuio dos riscos de acidentes de trabalho;
Diminuio da rotatividade no quadro de empregados da empresa.

45

Ilustrao 6 exerccios de cinsioprofilaxia

2.5.2.2 CROCHETAGEM
2.5.2.2.1 HISTRICO DA TCNICA DO GANCHO

O fundador desta tcnica o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na


Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos ps-segunda guerra mundial.
Frustrado por causa dos limites palpatrios das tcnicas convencionais, inclusive
a massagem transversa profunda de Cyriax, ele colaborou progressivamente com a
construo de uma srie de ganchos e uma tcnica de trabalho especfica para os
mesmos. (BAUMGARTH, 2006).
Sua reputao se desenvolveu depois do tratamento com sucesso de algias
occipitais do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de tendinites de calcneo,
tambm rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu mtodo para vrios colegas,
como, Duby, Burnotte, Estes perpetuaram o ensino de Ekman, dando-lhe uma
abordagem menos sintomtica da disfuno. (BAUMGARTH, 2006)

46

De fato, no incio Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja,


dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o suo da tcnica como a
preferencial. Os doutores P. Duby e J. Brunott, se inspiraram no conceito de cadeias
musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem da leso mais
suave, atravs da denominada diafibrlise percutnea. (BAUMGARTH, 2006)

2.5.2.2.2 OS EFEITOS DA DIAFIBROLSE PERCUTNEA

Para Dubby, Brunott (2004), os diferentes tipos de aes sobre os tecidos


subcutneos so utilizados nas aes mecnicas; nas aderncias fibrosas que limitam 30
o movimento entre os planos de deslizamento tissulares; nos corpsculos fibrosos
(depsitos ricos ou clcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatrio e
prximo s articulaes; nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente
aderncias entre os planos de deslizamento; nas proeminncias ou descolamentos
peristeos; nos efeitos circulatrios a observao clnica dos efeitos da diafibrlise
percutnea parece demonstrar um aumento da circulao linftica. O rubor cutneo, que
segue uma sesso de crochetagem, parece sugerir uma reao histamnica. Efeito
Reflexo: a rapidez dos efeitos da diafibrlise percutnea, principalmente durante a
crochetagem ao nvel dos trigger points sugere a presena de um efeito reflexo.

2.5.2.2.3 PRINCIPAIS INDICAES

Segundo Baumgarth (2006), as principais indicaes para o uso do gancho so:


- As aderncias consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual.
- As aderncias consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrognica cirrgica.
- As algias inflamatrias, ou no inflamatrias, do aparelho locomotor: miosite,
epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo etc.
- As nevralgias consecutivas a uma irritao mecnica dos nervos perifricos,
occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervicobraquial, nevralgias intercostais,
ciatalgia e outras.
- As sndromes trficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo.

47

2.5.2.2.4 PRINCIPAIS CONTRA-INDICAES

Para Baumgarth (2006), as contra-indicaes mais relevantes no uso da tcnica


da crochetagem so:
- Terapeuta agressivo ou no acostumado com o mtodo.
- Os maus estados cutneos: pele hipotrfica, ulceraes, dermatoses (eczema,
psorase).
- Os maus estados circulatrios: fragilidade capilar sangnea, reaes
hiperhistamnicas, varizes venosas, adenomas.
- Pacientes que esto fazendo uso de anticoagulantes.
- Abordagem demasiadamente direta em processos inflamatrios agudos.
- Idosos com a pele demasiadamente fina.
- Fobia

2.5.2.2.5 DESCRIO DO INSTRUMENTO (GANCHO).

Depois de terem sido testados vrios dos materiais disponveis para a tcnica,
tais como: a madeira, ossos, e outros, o Dr. Ekman criou uma srie de ganchos de ao,
de forma a melhor atender s exigncias do seu mtodo. Cada extremidade do gancho
apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os mltiplos acidentes
anatmicos que se interpem entre a pele e as estruturas a serem tratadas.

Ilustrao 7: Gancho
Fonte: Jos Alexandre C. Berteges 2007

Cada curvatura do gancho se continua em uma esptula, que permite reduzir a


presso exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritao cutnea provocada pelo
instrumento. Alm disso, cada esptula apresenta uma superfcie externa convexa e uma
superfcie interna plana. Esta configurao cria entre as duas superfcies um bordo em

48

bisel e desgastado. Esta estrutura melhora a interposio da esptula entre os planos


tissulares profundos, inacessveis pelos dedos do terapeuta, permitindo a crochetagem
das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpsculos fibrosos, em uma manipulao
eletiva. (BAUMGARTH, 2006).

2.5.2.2.6 DESCRIO DO MTODO

O princpio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo "centrpeta". Na


presena de uma dor localizada em um local especfico, o terapeuta inicia sua busca
palpatria manual nas regies afastadas (proximais e distais) do foco doloroso.
Esta busca palpatria segue cadeias lesionais que esto em relao anatmica
(mecnica, circulatria e neurolgica) com a leso. Esta concepo permite evitar o
aumento da dor, chamado de efeito rebote, conseqncia de um tratamento
exclusivamente sintomtico.
Esta descrio se aplica a um terapeuta destro, para quem segura seu gancho na
mo direita e que palpa com a mo esquerda, sendo que o canhoto ter que realizar de
forma inversa.(Id.)

2.5.2.2.7 FASES

A tcnica de Crochetagem, ou diafibrlise percutnea, comporta trs fases


sucessivas: palpao digital, palpao instrumental e fibrlise.

Palpao digital
A palpao digital consiste em uma espcie de amassamento, realizado com a
mo palpatria, permitindo delimitar grosseiramente as reas anatmicas a serem
tratadas. (BAUMGARTH, 2006)

Palpao instrumental
A palpao instrumental realizada com a utilizao do gancho em funo do
volume da estrutura anatmica a tratar, como: o msculo palpado no momento ou a rea
ligamentar ou tendinosa. Ela permite localizar com preciso as fibras conjuntivas
aderentes e os corpsculos fibrosos.

49

Com o gancho em uma das mos, posiciona-se a esptula, colocando-a ao lado


do dedo indicador, localizador da mo palpatria. O conjunto posicionado na direo
perpendicular s fibras tissulares a serem tratadas. A mo palpatria cria um efeito em
onda com os tecidos moles, onde o polegar busca esta onda dentro do gancho.
A penetrao e busca palpatria so efetuadas atravs de movimentos lentos,
ntero-posteriores. Durante esta ltima fase, os movimentos de mo palpatria
precedem os movimentos da mo com o gancho, o que permite reduzir a solicitao dos
tecidos, controlando melhor a ao do gancho.
A impresso palpatria instrumental traduz por um lado uma resistncia
momentnea, seguida de um ressalto durante a passagem da esptula do gancho num
corpo fibroso, e por outro lado, uma resistncia seguida de uma parada brusca quando
encontra uma aderncia. Estas ltimas impresses s podem ser percebidas quando o
gancho est em movimento, pelo indicador da mo repousado no gancho. Estas
sensaes se opem quelas de frico e de superfcie lisa, encontradas nos tecidos
saudveis. (Id.)

Fibrlise
A terceira fase, a fibrlise corresponde ao tempo teraputico. Esta fase consiste,
no final do movimento de palpao instrumental, em uma trao complementar da mo
que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um cisalhamento, uma abertura,
que se visualiza como um atraso breve entre o indicador da mo palpatria e a esptula
do gancho.
Esta trao complementar feita para alongar, ou romper as fibras conjuntivas
que formam a aderncia, ou mesmo deslocar ou achatar o corpsculo fibroso.
(BAUMGARTH, 2006)
A Tcnica Peristea
Segundo Baumgarth (2006), esta tcnica utilizada para um trabalho de
descolamento de reas de inseres ligamentares ou tendinosas no peristeo.
Ela consiste em uma raspagem superficial da estrutura anatmica, com ajuda
do gancho, associado uma mobilizao manual do tecido no peristeo. Ela utilizada
para uma abordagem teraputica articular. Por exemplo: o joelho.

50

2.5.2.2.7.1 ABORDAGEM

Ganchar musculatura de antebrao

Ganchar regio tenar e hipotnar

Raspar retinculo dos flexores e extensores do carpo

51

Raspar insero de tendo no epicndilo lateral

Drenar regio de antebrao anterior e posterior

Ilustrao 1Drenar regio tenar e hipotnar

Fonte: AQUINO, 2007

52

2.5.2.3 MOBILIZAO NEURAL

2.5.2.3.1 HISTRICO

A mobilizao do sistema nervoso surgiu recentemente como uma ajuda na


determinao e tratamento das sndromes a dor (Fahrni, 1966; Elvey, 1986; Maitland,
1986; Butler and Gifford, 1989; Butler, 1991). Um aspecto importante desta abordagem,
que a mecnica saudvel do sistema nervoso permite a postura sem que e o
movimento a ser alcanado. Contudo, na presena de fatores patolgicos mecnicos
(restrio de movimento) dos tecidos neurais, os sintomas podem ser provocados
durante as atividades fsicas. (BRANJO, 2007)

2.5.2.3.2 CONCEITO

A mobilizao do sistema nervoso uma abordagem para o tratamento fsico da


dor. O mtodo baseia-se em influenciar a fisiologia da dor, atravs do tratamento
mecnico dos tecidos neurais e as estruturas no neurais ao redor do sistema nervoso.
Descries prvias deste mtodo, no esclareceram o mecanismo relevante e a
fisiologia, as interaes entre estes dois componentes. Para falarmos desse assunto,
descreveremos um conceito de neurodinmica. (BRANJO, 2007)
O corpo apresenta o sistema nervoso com uma interface mecnica (conexo)
atravs do sistema msculo esqueltico. Com o movimento, o sistema msculo
esqueltico exerce estresses no uniformes e o movimento nos tecidos e neurais,
dependendo da regio anatmica e das caractersticas mecnicas e o padro do
movimento do corpo. Isto ativa uma ordem de resposta mecnica e fisiolgica nos
tecidos

neurais.

Estas

respostas

incluem

deslizamento

neural,

compresso,

descompresso, tenso, distenso e mudanas na micro circulao intraneural,


transporte axonal e trfego de impulso. (BRANJO, 2007)
Devido a pequenos fatos que ocorrem com o movimento do corpo, junto
tenso, o termo "tenso neural" incompleto requer ampliao para incluir os
mecanismos mecnico e fisiolgico. Os "testes de tenso neural" devem ser descritos
como "testes neurodinmicos". A patologia mecnica (restrio de movimento) e a
patologia fisiolgica (doenas) nos tecidos neurais e nas estruturas prximas podem ser
consideradas como patologias dinmicas. (BRANJO, 2007)

53

2.5.2.3.3 TESTES DE AVALIAO

Os testes de tenso so movimentos de membros e tronco que so passivamente


realizados pelo fisioterapeuta. As estruturas e podem ser movimentadas/mobilizadas
com estes testes so os condutos neurais, meninges, razes nervosas (Breig, 1960, 1978;
Louis, 1981) e nervos perifricos (Goddard e Reid, 1965; McLellan e Swash, 1976;
Millesi, 1986). Os testes normalmente usados, que mobilizam as estruturas neurais
incluem o teste de elevao da perna estendida (TEPE/Lasgue) (Breig e Troup, 1979),
flexo cervical (Reid, 1960; Adams e Logue, 1971), flexo do joelho em prono
(O'Connell, 1946), o teste global (Slump) (Cyriax, 1942; Maitland, 1986) e tenso de
membros superiores (Frykholm, 1951; Elvey, 1980; Kenneally et al, 1988; Buttler,
1991). Existem tambm testes de tenso para nervos perifricos especficos, incluindo o
radial (Mackinnon e Dellon, 1988), ulnar, fibular (Kopell e Thompson, 1976) sural e
tibial posterior (Butler, 1991). (BRANJO, 2007)

2.5.2.3.4 ASPECTOS GERAIS:

O corpo o recipiente do sistema nervoso. Dentro do corpo, o sistema msculoesqueltico a interface mecnica (conexo) para o sistema nervoso. A interface
mecnica formada por componentes central e perifrico. A rea central formada pelo
crnio, pela coluna e pelos forames radiculares, os quais coletivamente abrigam e
protegem os condutos neurais, nervos cranianos, meninges e razes nervosas.
Perifericamente, a interface mecnica consiste do leito do nervo nos membros e no
dorso onde os nervos encontram-se com ossos, msculos, articulaes, fscia e canais
sseos, contra o qual as estruturas neurais se contatam durante os movimentos e as
posturas das atividades da vida diria. Como o corpo se movimenta, as conexes
alteram as suas dimenses que em contrapartida impem presses sobre as estruturas
neurais (Goddard e Reid), 1965; Millesi, (1986). (BRANJO, 2007)
Devido ao fato do sistema nervoso ser protegido contra leses atravs das
alteraes dimensionais de seu recipiente, os elementos neurais submetem-se a aes
mecnicas diferenciadas que devem ocorrer harmoniosamente com o movimento do
corpo. Sendo estas: estiramento, deslizamento, mudanas intersetoriais, angulao e
compresso dos tecidos neurais. Estas caractersticas dinmicas ocorrem em muitos

54

lugares, incluindo os sistemas nervoso central e perifrico (Breig, 1960, 1978; Goddard
e Reid, 1965; McLellan e Swash, 1976). (BRANJO, 2007)
Quando s mecanismos de proteo dinmica falham por excesso ou deficincia
de proteo, podem resultar em alteraes neurais. Muitos exemplos de patologias
mecnicas msculo-esquelticas que podem trazer conseqncias ao tecido neural so:
protuso discal, espondilolistese, instabilidade articular, alta presso intramuscular e
sobrecarga. (BRANJO, 2007)
Desordens podem provocar estresses mecnicos alterados nas estruturas neurais
prximas. As patologias mecnicas podem levar as alteraes fisiolgicas nos tecidos
neurais, resultando em dor e limitaes. (BRANJO, 2007)

Mecanismos Neuromecnicos Combinados:


Duas caractersticas que em conjunto causam respostas neuromecnicas so, o
ngulo articular e a direo anatmica dos nervos. (BRANJO, 2007)
O ngulo articular aumenta o comprimento do leito do nervo no lado da
convexidade que se abre. Isto faz o nervo do lado alongado deslizar e aumentar como
resposta quele movimento articular. (BRANJO, 2007)
Os testes de tenso para diferentes nervos perifricos podem ser deduzidos de
suas posies em relao ao eixo articular e como o membro deve ser movido para
exercer a tenso. Por exemplo, o nervo mediano passa atravs da face ventral do
cotovelo e do pulso, conseqentemente a extenso dessas articulaes estressa o nervo
(McLellan e Swash, 1976). A flexo plantar do tornozelo com inverso estira (estressa)
o nervo fibular distalmente (Kopell e Thompson, 1976), enquanto que o nervo radial
gira em torno da face lateral do mero, por isso a rotao medial do brao e a pronao
do forame provavelmente estressa este nervo (Butler, 1991). Uma vez que o canal
medular est situado atrs do eixo de rotao do movimento do segmento, a flexo
causa 7 cm de aumento do comprimento do canal. Isto em estresse longitudinal e
movimento no conduto neural e meninges (Breig, 1978; Louis, 1981). Para a reviso
dos condutos neurais e meninges, consulte Shacklock et al (1994). (BRANJO, 2007)
Conforme mencionado, a direo anatmica dos nervos a segunda razo de
estress-los. A tenso transmitida para um nervo atravs do estresse na estrutura na
qual ele termina. A flexo do joelho em prono serve como um exemplo, onde alongando
o quadrceps se impe tenso no nervo femoral e nas razes nervosas na lombar mdia
(O'Connell, 1946). (BRANJO, 2007)

55

Local de Iniciao do Movimento Neural:


Previamente no percurso do teste de tenso, por exemplo, do TEPE, os nervos
so escolhidos e acomodam-se nos seus leitos. Quando o movimento que exerce tenso
nos nervos ocorre, eles perdem essa frouxido e comeam a deslizar. Estes fatos
dinmicos comeam na articulao onde o movimento iniciado mais adiante com o
movimento do membro os efeitos mecnicos se propagam progressivamente ao longo
do nervo para as reas mais distantes. O movimento neural na articulao onde o
movimento iniciado comear somente relaxamento ao longo do nervo tenha sido
concludo. Como o movimento do membro continua a partir da metade do percurso, os
nervos deslizam mais rapidamente porque existe tenso suficiente para causar seu
movimento. Com relao ao final do percurso do movimento do membro, a quantidade
do deslizamento neural disponvel torna-se esgotado, fazendo a tenso neural aumentar
mais notoriamente (Charnley, 1951). (BRANJO, 2007)

2.5.2.3.4 MECANISMOS IRREGULARES

Caractersticas Especficas:
Os movimentos do corpo causam tenses irregulares nos tecidos. A Flexo da
coluna causa 15% da tenso dural L1-2 enquanto que em L5, a tenso
aproximadamente de 30% (Louis, 1981). Os nervos tambm so expostos as foras
diferentes ao longo de seu curso quando se contatam com um osso prximo, msculo e
fscia (Goddard e - e i 1965). Por exemplo, o nervo ulnar comprimido quando os
dedos so flexionados porque ele passa por baixo do msculo flexor ulnar do carpo
(Werner et al, 1985). A presso nos nervos aumenta tambm quando os msculos ao
redor so passivamente estendidos (Werner et al, 1980) ou quando as articulaes so
posicionadas de forma que diminui o espao disponvel no tnel do nervo adjacente
(Apfelberg e Larson, 1973; Gelberman et ai, 1981; Maffulli e Maffulli, 1991; Spinner,
1968). Por exemplo, a flexo do cotovelo aumenta em 4 vezes a presso ao redor do
nervo ulnar no tnel cubital (Pechan e Julis, 1975). (BRANJO, 2007)
Movimento, esforo, presso intraneural e tenso variam em diferentes
reas do nervo, dependendo do local anatmico e das caractersticas mecnicas.
Clinicamente, o conhecimento da regio anatmica e da biomecnica muito
importante, de forma que a determinao e o tratamento possam ser adaptados a
disfuno do paciente. (BRANJO, 2007)

56

Direo do Movimento Neural:


O deslizamento neural nem sempre acontece em uma nica direo durante o
movimento de um membro ou do corpo. Quando o paciente est deitado em decbito
dorsal, com a coxa fletida a 90 sobre o tronco, dever estender a perna sobre a coxa
causando a distenso do nervo citico em direo ao joelho. Contudo, o nervo tibial
desliza proximamente (Smith, 1956). Os nervos convergem em direo articulao
onde o alongamento iniciado, neste caso, o joelho. (BRANJO, 2007)
Os condutos neurais e meninges tambm apresentam um comportamento
convergente (Louis, 1981), onde a flexo de toda coluna faz as estruturas neurais no
canal se deslocarem em direo a C6 e L4, conforme concluso e descrio de Butler
(1991). (BRANJO, 2007)

Seqncia do Movimento:
A direo do deslizamento neural tambm influenciada pela seqncia dos
movimentos do corpo. Conforme citado, a extenso do joelho faz as estruturas neurais
deslizarem em direo ao joelho. Contudo, quando a dorsiflexo ocorre, o nervo distal
do joelho desliza em direo ao tornozelo (Smith, 1956). (BRANJO, 2007)
Efeitos similares seqenciais ocorrem na coluna onde, na regio lombar, as
estruturas neurais deslizam anteriormente quando s ocorre a flexo cervical (Breig e
Marions, 1963) ao invs de convergir em direo a L4 como na flexo de toda a coluna
(Louis, 1981). (BRANJO, 2007)

Visco-elasticidade:
Os tecidos neurais normalmente possuem propriedades visco-elstico. Eles
estiram-se progressivamente com carga constante, desde que o limite elstico no seja
excedido e tenha tempo suficiente, eles retomam ao seu e to original quando a fora
retirada (Kwan et al, 1992). (BRANJO, 2007)
As razes nervosas e os nervos perifricos so suscetveis a deformaes
plsticas com excesso de carga (Sunderland e Bradley, 1961a, b). Se vrios milmetros
de um nervo perifrico forem removidos e a sua ponta for unida cirurgicamente, a
tenso restante do nervo ser aumentada devido ao encurtamento. Aps vrias semanas,
o nervo retorna ao seu estado de relaxamento (Bora et al, 1980). (BRANJO, 2007)
Dentro das clulas nervosas existe um lquido chamado Axoplasma e esta
substncia possui propriedades tixotrpica (Baker et al, 1977). Isto quer dizer que, a

57

viscosidade do axoplasma diminui com a repetio do movimento, fazendo o lquido


fluir mais facilmente. Se o lquido permanece parado, ele se torna mais viscoso.
(BRANJO, 2007)

2.5.2.3.5 RESPOSTA FISIOLGICA DO TECIDO NEURAL AO ESTRESSE


MECNICO

Fluxo Sanguneo Intraneural:


Os vasos sangneos intraneurais tm um caminho ondulado atravs do tecido
nervoso, de forma a fornecer um fluxo sangneo contnuo e adequado. Essas
ondulaes vasculares esto inerentemente relaxadas antes do estiramento. Quando uma
tenso aplicada ao nervo, os vasos ficam estirados at que eles relaxem, ainda assim
permitindo uma circulao contnua. Esta configurao vascular se apresenta nos
condutos neurais (Breig et ai, 1966; Breig, 1978), nas razes nervosas (Parke et ai,
1981); Parke e Watanabe, (1985) e nervos perifricos (Lundborg, 1975, 1988).
Contudo, as caractersticas protetoras acima citadas tm limitaes e as tenses
excessivas reduzem a micro-circulao intraneural pelo estiramento e estrangulamento
dos vasos. Nos nervos perifricos de um coelho. o retorno venoso comea a diminuir
com 8% de estiramento e, com 15%, o fluxo arterial, capilar e venoso est
completamente ocludo. A estes valores, a circulao retoma ao normal uma vez que a
carga seja removida. Se as capacidades vasculares estiverem comprimidas no sentido
diametral por excesso de estiramento, ocorrer uma avaria no nervo (Lundborg e
Rydevik, 1973; Ogata e Naito, 1985). Estas observaes no nervo perifrico
correspondem aos estudos da medula, onde a diminuio do fluxo de sangue e a
conduo de impulsos esto ligadas diretamente a uma tenso crescente (Cusick et al,
1977; Tani et al, 1987; Owen et al, 1988). No est claro se o movimento fisiolgico
humano altera o fluxo sanguneo intraneural significantemente, mas existem discusses
de que, em algumas situaes, podem ocorrer mudanas na circulao. (BRANJO,
2007)
Millesi (1986) achou que o leito do nervo mediano alterou em 20% do
comprimento de toda a extenso do punho do cotovelo para a flexo. Este valor maior
do que o necessrio para produzir experimentalmente uma isquemia total o tecido
nervoso (15%) (Lundborg e Rydevik, 1973). A evidncia humana para isquemia baseiase em segurar o brao no teste UTL por um perodo sustentado, muito parecido com

58

"Saturday night palsy" - "paralisia de sbado noite". Sintomas neurognicos em


forma de alfinetes e agulhas aparecem com o tempo, porque o estiramento neural
estrangula os vasos sanguneos intraneurais. O tempo de permanncia do membro
pendente promete a continuidade do fluxo vascular, assim, os axnios tornam-se
hipxicos e produzem sintomas. (BRANJO, 2007)

Transporte axonal:
O axoplasma contm organelas celulares e muitas substncias que so essenciais
para o funcionamento neuronal (Shepherd, 1988). O movimento intracelular do
axoplasma (transporte axonal) alcanado por um processo de sumo energtico que
sensitivo a hipxia (Ochs e Hollingsworth, 1971; Leone e Ochs, 1978; Okabe e
Hirokawa, 1989). (BRANJO, 2007)
A compresso do nervo causa hipxia (Sunderland, 1976) e forma uma barreira
mecnica para o transporte axonal (Mackinnon e Oellon, 1988). O transporte axonal
reduzido de forma considervel, a 30 mm Hg (Rydevik et al, 1980; Rydevik et al, 1981;
Oahlin et al, Oahlin e McLean, 1986). Esta presso aproximadamente 25% da presso
sistiica normal do sangue e quando sustentada, suficiente para causar a sndrome do
tnel do carpo (Gelberman e: ai. 1981,1988). Esta presso sobre nervos adjacentes
ocorre tambm, quando pessoas assintomticas desempenham movimentos de
flexo/extenso do punho (pressionando o nervo mediano) (Gelberman et al, 1981) e
quando o estiramento passivo do msculo supinador realizado (nervo posterior
intersseo) (Werner et ai, 1980). Foram registradas as presses dos tneis carpal e
cubital, altas como 238mmHg (o dobro da presso sistlica normal do sangue) durante a
contrao ativa dos msculos local, em pessoas acometidas de compresso do nervo.
Assim, movimentos dirios e muitas tcnicas fsicas esto propensas a induzir pelo
menos mudanas temporrias transporte axonal. (BRANJO, 2007)

Sensitividade Mecnica:
Mecano-sensitividade refere-se a ativao dos impulsos, quando uma estrutura
neural est sujeita a estmulo mecnico tal como presso ou tenso. O gnglio da raiz
dorsal normalmente sensitivo mecanicamente a uma gentil presso manual na cirurgia
e no teste de Lasgue. Potenciais de ao podem ser ativados estressando-se
mecanicamente nervos perifricos em animais (Gray e Ritchie, 1954). Os impulsos so
mais facilmente provocados quando os nervos esto irritados ou danificados (Calvin et

59

al, 1982; Howe et al, 1976, 1977). Em paciente com razes nervosas irritadas, a dor pode
ser reproduzida em cirurgia, manipulando-se levemente as razes nervosas (Smythe e
Wright, 1958; Lindahl, 1966; Kuslich et ai, 1991). Alm disso, com tcnicas de
microneurografia, (Nordin et al 1984) foi-se capaz de medir os impulsos nervosos em
pacientes com neuropatias. Eles perceberam que impulsos provocados mecanicamente
relacionavam-se diretamente com os sintomas descritos pelos pacientes. Potenciais de
ao e sintomas foram estimulados preferencialmente pela atuao de movimentos que
colocam estresse mecnico sobre as estruturas neurais, incluindo as razes dorsais do
cordo espinhal, razes nervosas dorsais e nervos perifricos. (BRANJO, 2007)

Ativao Simptica:
O estiramento manual e a compresso dos nervos mostraram causar potenciais
de ao nas fibras dos nervos simpticos, promovendo aumento de sudorese (Lindquist
et al, 1973). Mais adiante, pesquisas confirmaram que testes de tenso em humanos
demonstraram induzir alteraes no fluxo sanguneo e transpirao cutnea (Kornberg,
1992; Slater et al, 1994). (BRANJO, 2007)

Vibrao:
A vibrao uma outra forma de estmulo mecnico que causa mudanas
fisiolgicas nos tecidos neurais. A vibrao 5Hz uma freqncia similar
experimentada pelos motoristas de caminho, causam produo alterada de
neuropeptdeos (substncia P e vaso-ativao intestinal peptdeo) no gnglio da raiz
dorsal. Quantidades anormais desses materiais bioativos so movidos pelo transporte
axonal para a estrutura alvo, onde estas substncias adiam funes trficas, incluindo
degenerao e inflamao das articulaes e discos intervertebrais (Weinstein et al,
1988; Pedrini-Mille et al, 1990). (BRANJO, 2007)

Conceitos de Neurodinmica:
Ainda que as funes mecnicas e fisiolgicas do sistema nervoso interajam
proximamente, no existe um estudo especfico que abranja ambos aspectos e suas
afinidades. Existe uma necessidade para tal pesquisa porque ambos os componentes
devem ser considerados juntos quando se trata um paciente atravs da mobilizao do
sistema nervoso e da terapia manual. Este fato pode ser intitulado de neurodinmica,
que inclui as interaes entre mecnica e a fisiologia do sistema nervoso. O termo

60

"patologia-dinmica" pode ser usado para descrever a combinao de eventos em


patologia-mecnica e patologia-fisiolgica nas disfunes. (BRANJO, 2007)

Impropriedade da "Tenso":
A palavra tenso" usada freqentemente quando consideramos disfuno
neuro-mecnica (Sutler, 1989; Sutler e Gifford, 1989: Elvey, 1980, 1986). Enquanto
tenso neural pode ser um componente de algumas disfunes, existem observaes
como sendo o aspecto dominante. Este componente somente um fragmento do que
ocorre durante as disfunes neurais e o movimento humano. Pode haver tambm
ocasies, onde a disfuno um dos aumentos mecano-sensitivos ou distrbios dos
mecanismos da dor, ao invs de tenso mecnica sobre os nervos. Alm disso, algumas
situaes poderiam ser incorretas encorajar o uso da palavra tenso clinicamente,
porque a produo da tenso nos tecidos neurais no paciente s vezes inapropriada ou
contra indicada. Ao invs disso, seria prefervel, tcnica de movimento passivo que
objetivam deslizamento ou reduo da tenso sobre os tecidos neurais. Os testes de
tenso neural podem conseqentemente ser chamados de testes neurodinmicos, desde
que em muitas reaes mecnicas e fisiolgicas com repetitividade e confiabilidade
cientfico-estatstica. (BRANJO, 2007)

2.5.2.3.6 INDICAES

Dor no curso da raiz nervosa


Deficincia nutricional
Resposta positiva ao Slump test
(BRANJO, 2007)

2.5.2.3.7 CONTRA INDICAES

Doenas degenerativas da raiz nervosa ( principalmente inflamatrias e


malgnas).
Estenosa extrema ( mielopatias, calda equina)
Aderncias congnitas
Uso de anti-coagulantes ( Relativa) (BRANJO, 2007)

61

2.5.2.3.8 CUIDADOS

Irritabilidade do paciente
Amplitude articular do movimento
Posio inicial (sempre a mesma)
Testar ambos os lados
(BRANJO, 2007)

2.5.2.3.9 PROCEDIMENTO TERAPUTICO

Oscilao lenta
Iniciar de distal para proximal, em relao ao ponto de tratamento;
Repetio progressiva;
Tempo de aplicao de 20 60 seg. cada srie;
Nunca sustentado;
Nunca resistido.
(BRANJO, 2007)

2.5.2.3.10 SLUMP TEST


aceito como um procedimento de avaliao e tratamento para todos os
nveis da coluna vertebral, e membros inferiores. O teste essencial para o
reconhecimento dos fatores que contribuem para as doenas de alguns pacientes.
(BRANJO, 2007).
1. Etapa a postura ereta sentada:
O paciente se senta na postura ereta;
2. Etapa flexo da coluna cervical e torcica:
Paciente flexiona a coluna cervical e torcica;
3. Etapa dorsiflexo:
Paciente realiza a dorsiflexo
4. Etapa extenso de joelho:
Paciente executa a extenso de joelho
5. Etapa intensificar a extenso:
Terapeuta intensifica o movimento de extenso

62

6. Etapa final do teste:


O terapeuta alivia o stress, da cervical ou do membro inferior, sintomas
desaparecem ou diminuem. (BRANJO, 2007)

2.5.2.3.11 TRATAMENTO PARA MEMBRO SUPERIOR

2.5.2.3.11.1 NERVO MEDIANO

Avaliao:

Nervo mediano (Mcleelan e Swash 1976).

Ilustrao 8: avaliao nervo mediano


Fonte: BRANJO, 2007
Tratamento:

Ilustrao 9
Fonte: BRANJO, 2007

Ilustrao 10
Fonte: BRANJO, 2007

63

Deslizamento da raiz do nervo mediano:

Ilustrao 11

Ilustrao 12

Fonte: BRANJO, 2007.

Fonte: BRANJO, 2007.

2.5.2.3.11.2 NERVO ULNAR

Tratamento nervo ulnar

Ilustrao 13:(Ombro)
Fonte: BRANJO, 2007

Ilustrao 14: (Cotovelo)

Ilustrao 15: (Punho)

Fonte: BRANJO, 2007

Fonte: BRANJO, 2007

Extenso de punho:

Ilustrao 16
Fonte: BRANJO, 2007

64

2.5.2.3.11..3 TRATAMENTO NERVO RADIAL

Ilustrao 17: Deslizamento da raiz


Fonte: BRANJO, 2007

Ilustraes 18 e 19: mobilizao neural


Fonte: BRANJO, 2007

65

CAPTULO III
3.1 CONCLUSO

As patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook so oriundas de uma


evoluo clnica, provocada pela evoluo tecnolgica. A abordagem fisioteraputica
deve tambm estar em evoluo contnua de acordo com os sinais e sintomas que essas
apresentam. A utilizao da Cinsioprofilaxia como fator preventivo de suma
importncia e no deve ser descartada pelo fisioterapeuta; a crochetagem apresenta-se
como forma de tratamento eficaz para quebra de aderncias provocadas pelas
adaptaes posturais sofridas pelo uso de notebook, sendo ainda complementada pela
mobilizao neural, que atua na melhoria da conduo do impulso nervoso.
O Fisioterapeuta deve estar sempre atualizado com os novos conceitos de
tecnologias em microcomputadores para que saiba identificar a evoluo clnica dos
sinais e sintomas das patologias de punho e cotovelo. Tendo em vista uma nova
abordagem no tratamento das mesmas.

66

REFERNCIA BIBLIOGRFICA:

___________, "DORT ou LER - Leses causadas por esforos

repetitivos

ou

traumas

no

sistema

msculo-esqueltico.

Disponvel

em:

www.ergonomia.com.br/htm/ler.htm. Acesso em: 24 de Agosto de 2007.

___________,

Epicondilite

Disponvel

Lateral.

em:

www.terapiamanual.net/visualiza.asp?id=256. Acesso em: 22 de outubro de 2007.

___________,

Epicondilite

Disponvel

lateral.

em:

www.terapiamanual.com.br/br/casos.php?v=1&pg=casos/caso3.htm. Acesso em: 22 de


outubro de 2007

___________, Saiba mais sobre Leses por Esforos Repetitivos.

Disponvel

em:

www.saudeemmovimento.com.br/profissionais/

pesquisa/patologia/dort/dort.htm. Acesso em: 22 de outubro de 2207

ALVES, Marcelo de Pinho Teixeira; NETO, Gabriel Pimenta de Moraes;

TZIRULNIK,
estenosante

Marcos.
de

Avaliao

clnico-ultra-sonogrfica
Quervain.

da

tenossinovite

Disponvel

em:

www.rbo.org.br/materia.asp?mt=632&idIdioma=1. Acesso em: 22 de outubro de 2207.

BAUMGARTH, Henrique. Crochetagem - Apostila de curso de

crochetagem (diafibrlise percutnea). Rio de Janeiro: Junho de 2006.

BRANJO, Joo Marcos. Mobilizao Neural Apostila do curso de

Mobilizao Neural. Rio de Janeiro: Outubro de 2007.

COSTA, Jennifer Kelle da Silva; NASCIMENTO, Ana Lourdes Avelar.

Fisioterapia

Ergonomia.

Disponvel

em:

www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/variedades/ergonomia_jenife
r/ergonomia_jenifer.htm. Acesso em: 22 de outubro de 2007.

DNGELO, Jos Geraldo; FATTINI, Carlo Amrico. Anatomia humana

sistmica e segmentar. So Paulo: Atheneu, 2005.

HEBERT, Siznio et al. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica.

3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2003.

KONIN, Jeff G. Fisioterapia Guia fotogrfico de testes para avaliao

Ortopdica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

MENDES, Ren. Patologia do trabalho. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2003.

67

NASCIMENTO, Nivalda Marques do; MORAES, Roberta de Azevedo

Sanches. Fisioterapia nas empresas: sade x trabalho. 3. ed. Rio de Janeiro: Taba
Cultural, 2000.

PEREIRA,

Erimilson

Roberto.

Fundamentos

de

Ergonomia

Fisioterapia do trabalho: Taba Cultural, 2001.

RIO, Rodrigo Pires do. LER/DORT Cincia e Lei Novos Horizontes da

sade e do Trabalho, Belo Horizonte: Health, 2000.

Quervain.

SILVA, Ernani Monterio Vianna da. Tenossinovite Estenosante de De


Disponvel

em:

www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/cinesio/monografia_ernanim
onteiro.htm. Acesso em: 22 de outubro de 2007.

TORREIRA, Ral Peragallo. Segurana Industrial e Sade: Libris, 1997.