Degluticao e Voz em Idosos Com Sequelas de Acidente Vascular Encefálico

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
PAULA DE CAMPOS BOVOLIN
Deglutio e voz em idosos com sequelas de

acidente vascular enceflico
BAURU
2013
PAULA DE CAMPOS BOVOLIN

acidente vascular enceflico
Dissertao apresentada a Faculdade de

Odontologia de Bauru da Universidade de So
Paulo para obteno do ttulo de Mestre em
Cincias no Programa de Fonoaudiologia.
rea de Concentrao: Processos e Distrbios da
Comunicao
Orientador: Prof. Dr. Jos Roberto Pereira Lauris
Verso corrigida
BAURU
2013
B669d
Bovolin, Paula de Campos

acidente vascular enceflico / Paula de Campos
Bovolin. Bauru, 2013.
102 p. : il. ; 31cm.
Dissertao (Mestrado) Faculdade de
Odontologia de Bauru. Universidade de So Paulo
Orientador: Prof. Dr. Jos Roberto Pereira
Lauris
Nota: A verso original desta dissertao encontra-se disponvel

no Servio de Biblioteca e Documentao da Faculdade de
Odontologia de Bauru FOB/USP.
Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a

reproduo total ou parcial desta dissertao, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrnicos.
Assinatura:
Data:
Comit de tica da FOB-USP

CAAE: 01383912.8.0000.5417
Data: 30/05/2012
DEDICATRIA
A Deus, pelo dom da vida e por ser a minha rocha firme.
Em ti, SENHOR, confio; nunca me deixes confundido. Livra-me pela tua justia.
Inclina para mim os teus ouvidos, livra-me depressa; s a minha firme rocha,
uma casa fortssima que me salve.
Porque tu s a minha rocha e a minha fortaleza; assim, por amor do teu nome,
guia-me e encaminha-me.
Tira-me da rede que para mim esconderam, pois tu s a minha fora.
Nas tuas mos encomendo o meu esprito; tu me redimiste,
Senhor Deus da verdade.
Salmos 31:1-5
Dedico este trabalho aos meus pais Marisa e Silas, que so a razo de tudo; os
coraes que batem fora do meu peito. A vocs que compartilharam os meus ideais
e os alimentaram, me incentivando a prosseguir, fossem quais fossem os
obstculos; a vocs que no nunca mediram esforos para me ajudar. Essa
conquista de vocs.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Agradeo a Deus, por no me deixar esmorecer em quaisquer circunstncias, por

me abenoar a cada dia e por me presentear com a oportunidade de crescer com a
realizao deste trabalho.
Aos meus pais e aos meus irmos Flvia e Alexandre, tambm a toda minha
famlia, por serem sempre o meu colo preferido e pelo amor incondicional que nos
une.
Aos meus sobrinhos Guilherme e Ana Clara, razes dos momentos mais doces e
alegres da minha vida.
Ao meu querido Otvio, que sempre traz paz e amor que me transbordam. Pela
solidez dos sentimentos que so quase palpveis e que me fortalecem.
Aos meus orientadores Jos Roberto Pereira Lauris, Gidre Berretin-Felix e

Alcione Ghedini Brasolotto, exemplos de sabedoria. Pessoas pelas quais guardo
profunda admirao e gratido, por doarem sem medidas o seu saber, que levo
comigo eternamente. Muito obrigada.
AGRADECIMENTOS
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo, na pessoa

do seu diretor Prof. Dr. Jos Carlos Pereira.
Aos funcionrios do Departamento de Fonoaudiologia da FOB-USP, pela
pacincia e presteza.
Aos funcionrios da Clnica de Fonoaudiologia da FOB-USP, tambm pela
presteza e pela boa vontade em ajudar.
SORRI-BAURU, pela parceria na coleta de pacientes para o banco de dados
desta pesquisa.
Aos pacientes, que foram o motivo maior da realizao deste estudo.
s minhas companheiras da XVIII Turma de Fonoaudiologia da FOB-USP, que
dividiram as batalhas e vitrias da caminhada para sermos fonoaudilogas.
s queridas amigas que fiz durante os anos de graduao e ps-graduao, que
mesmo com a distncia, se fazem presentes em cada lembrana: Larissa,
Vanessa, Maira, Fernanda Kit, Flvia, Carol Ascencio, Naty Monteiro, Danny
Passos e Ju Godoy.
s minhas amadas Claudinha e Marcela, pela convivncia maravilhosa; foram e
so meu brao direito, quase co-orientadoras e amigas. Por sempre serem to
solcitas e por me deixarem aprender com a competncia que exalam. A psgraduao ao lado de vocs foi, sem sombra de dvidas, muito melhor aproveitada.
minha querida Camila Ribeiro, ou como eu costumo cham-la, Saci, que
certamente foi um anjo enviado por Deus para me acompanhar para sempre. Pela
amizade e afeto que criamos e que mantemos apesar da distncia.
minha querida Bia Pettenazzi, minha irm de alma, pelas palavras certas nos
momentos mais oportunos, pela presena mesmo ausente, pela irmandade,
confiana, apoio e amizade slida.
A todos vocs, muito obrigada!
RESUMO
Distrbios neurolgicos como o Acidente Vascular Enceflico (AVE) podem

causar alteraes nos mecanismos responsveis pela voz e deglutio, levando a
quadros de disfonia e disfagia neurognica, sendo que a maioria dos estudos aborda
tais aspectos separadamente. O objetivo do presente trabalho foi estudar as funes
de deglutio e voz, bem como a relao entre ambas, em indivduos com sequelas
de AVE. Foram analisados, para este estudo retrospectivo, os pronturios e exames
de 30 idosos com mdia de 72 anos de idade. Foram realizados: aplicao de
questionrios referentes a queixas de deglutio e voz; avaliao perceptivo-auditiva
da voz por meio da escala GRBASI; videoendoscopia da deglutio para
classificao do grau da disfagia, da penetrao e aspirao, alm da taxa de
gravidade de secreo; videoendoscopia da fonao, para observao de aspectos
morfolgicos e funcionais. Para verificar as correlaes entre variveis quantitativas
e/ou qualitativas ordinais foi utilizado o Coeficiente de Correlao Spearman. Para
verificar associao entre variveis qualitativas nominais foram utilizados o teste
exato de Fischer e o teste de Mann-Whitney. Em todos os testes foi adotado nvel de
significncia de 5%. Para verificar a concordncia entre juzes foi utilizada a
estatstica Kappa. Observou-se que 46% dos indivduos referiu queixa vocal e voz
muito fraca, 43% apresentou sensao de catarro preso na garganta e tosse; 46%
dos indivduos referiu dificuldades para mastigar, 36% engasgo durante as refeies
e 32% ingesto de lquidos para ajudar na deglutio e tosse aps as refeies. Na
escala GRBASI, a maioria dos indivduos apresentou o grau geral de disfonia e a
rugosidade moderados para conversa espontnea e grau geral de disfonia e
instabilidade moderados para a vogal /a/ sustentada. Com relao aos aspectos
morfolgicos, foi possvel observar assimetria larngea (73%), arqueamento bilateral
da poro membranosa da prega vocal (77%) e salincia bilateral do processo vocal
(77%). Quanto aos aspectos funcionais, observou-se fenda (57%), constrio
supragltica anteroposterior (57%) e constrio mediana (80%). A maioria dos
indivduos (83%) apresentou classificao 6 na escala DOSS, nvel 1 para a
consistncia lquida (57%) e nvel 0 para pastosa (57%) e slida (63%) na escala de
Taxa de Gravidade de Secreo. Foram encontradas relaes entre sintomas de
cansao depois de falar muito com dificuldade para deglutir os alimentos (p=0,03),
engasgo durante as refeies (p=0,00) e tosse aps as refeies (p=0,01).
Observou-se tambm relao entre catarro preso na garganta e engasgo durante as
refeies (p=0,04), entre pigarro na garganta e ingesto de lquido para ajudar na
deglutio (p=0,03), e entre pigarro na garganta e pigarro aps as refeies
(p=0,00). Ainda, foi observado que houve correlao entre estase em valcula para
a consistncia slida e as caractersticas vocais de soprosidade (p=0,01) e astenia
(p=0,02); relao entre a gravidade dos sinais de alterao da deglutio com a
configurao larngea. Concluiu-se que as caractersticas de voz e deglutio
apresentadas pela populao estudada foram semelhantes s frequentemente
encontradas em idosos e que houve relaes entre as funes de deglutio e voz.
Palavras-chave: Deglutio. Voz. Acidente vascular enceflico.
ABSTRACT
Swallowing and speech in elderly patients with stroke
Neurological disorders such as cerebrovascular accident (AVE) may cause

changes in the mechanisms responsible for voice and swallowing, leading to
dysphonia and neurogenic dysphagia and most studies addresses these aspects
separately. The aim of this retrospective work was to study the functions of
swallowing and voice as well as the relationship between them to individuals affected
by sequel of stroke. We analyzed the medical charts of 30 patients averaging 72
years of age. Were performed: questionnaires regarding complaints of swallowing
and voice; perceptual evaluation of voice through GRBASI scale; videoendoscopy of
swallowing to classify the degree of dysphagia, penetration and aspiration, besides
the severity rate of secretion; videoendoscopy of phonation, for observation of
morphological and functional aspects. To verify the correlation between quantitative
variables and / or qualitative ordinal was used Spearman Correlation Coefficient. To
assess the association between nominal qualitative variables we used the Fisher
exact test and Mann - Whitney. In all tests the level of significance was 5%. To verify
the agreement between judges Kappa statistics was used. It was observed that 46%
of the individuals reported voice complaints and very weak voice, 43% had feeling of
phlegm stuck in throat and cough, 46% of subjects reported difficulty in chewing,
36% choking during meals and 32% drinking to assist in swallowing and coughing
after meals. In GRBASI scale, most individuals showed grade and roughness
moderate for spontaneous conversation and the grade and instability moderate for
the vowel / a / sustained. With respect to morphology, was observed laryngeal
asymmetry (73%), bilateral bowing of the membranous portion of the vocal fold (77%)
and bilateral protrusion of the vocal process (77%). Regarding to the functional
aspects, it was observed slit (57%), supraglottic anteroposterior constriction (57%)
and median constriction (80%). Most individuals (83%) had rating 6 in DOSS scale,
level 1 for liquid (57%) and level 0 to paste (57%) and solid (63%) in The Secretion
Severity Rating scale. Relationships were found between symptoms of fatigue after
speaking with much difficulty swallowing foods (p=0.03), choking during meals
(p=0.00) and cough after meals (p=0.01). It was also observed relationship between
phlegm stuck in my throat and choking during meals (p=0.04) between phlegm in the
throat and fluid intake to aid in swallowing (p=0.03), and between phlegm in throat
and hoarseness after meals (p=0.00). Still, it was observed that there was a
correlation between stasis in the vallecula to solid and the vocal characteristics of
breathiness (p=0.01), and asthenia (p=0.02), the relationship between the severity of
the signs of swallowing disorders with laryngeal configuration. It was concluded that
the characteristics of voice and swallowing presented by this study were similar to
those often found in the elderly and that there were relations between the functions of
swallowing and voice.
Keywords: Dysphagia. Voice disorder. Stroke.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Escala de Penetrao-Aspirao ......................................................
46
Quadro 2 - Escala DOSS ....................................................................................
47
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 -
Dados individuais dos idosos com sequelas de AVE quanto ao

gnero, idade, tempo desde o ltimo episdio de AVE, nmero
de episdios e lado do corpo comprometido (direito e
esquerdo), apraxia, afasia e disartria ..............................................
Tabela 2 -
40
Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo

com as respostas obtidas a partir da aplicao do questionrio
de queixas vocais ..........................................................................
Tabela 3 -
51
Apresentao do nmero e porcentagem de indivduos de

acordo com a classificao da escala GRBASI a partir da
anlise da conversa espontnea ...................................................
Tabela 4 -
52
Apresentao do nmero e porcentagem de indivduos de

acordo com a classificao da escala GRBASI a partir da
anlise da vogal /a/ sustentada .....................................................
Tabela 5 -
Distribuio dos pacientes de acordo com as condies

morfolgicas ..................................................................................
Tabela 6 -
53
Distribuio dos pacientes de acordo com o comportamento das

estruturas larngeas.......................................................................
Tabela 7 -
52
54

com as respostas obtidas a partir da aplicao do questionrio
de queixas de alimentao............................................................
Tabela 8 -
54

com os achados da avaliao videoendoscpica da deglutio
para a presena de escape oral posterior, considerando as
consistncias lquida, pastosa e slida .........................................
Tabela 9 -
55

para a presena de estase em valcula, na faringe e nos seios
piriformes, considerando as consistncias lquida, pastosa e
slida .............................................................................................
56
Tabela 10 - Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo

classificados na PAS, considerando as consistncias lquida,
pastosa e slida ............................................................................
56

para o nmero de degluties, considerando as consistncias
lquida, pastosa e slida ................................................................
56
Tabela 12 - Apresentao do nmero e porcentagem de indivduos de

acordo com a classificao do grau da disfagia orofarngea
segundo a escala DOSS ...............................................................
57

com a escala de Taxa de Gravidade de Secreo para as
consistncias lquida, pastosa e slida .........................................
58
Tabela 14 - Apresentao dos valores de p estatisticamente significantes

para a relao entre os questionrios de queixas vocais e
queixas de deglutio....................................................................
59
Tabela 15 - Apresentao dos valores de p e r para o teste de correlao

entre estase em valcula para consistncia slida (EVS) (VED)
e GRBASI para o /a/ sustentado ...................................................
59

entre as escalas DOSS e GRBASI de conversa espontnea .......
60

entre as escalas DOSS e GRBASI do /a/ sustentado ...................
60
Tabela 18 - Relao entre a salincia do processo vocal e escape oral

posterior para a consistncia pastosa ...........................................
61
Tabela 19 - Relao entre a salincia do processo vocal e escape oral

posterior para a consistncia slida ..............................................
61
Tabela 20 - Relao entre a salincia do processo vocal e estase em

valcula para a consistncia pastosa ............................................
61
Tabela 21 - Relao entre a constrio supragltica anteroposterior e

escape oral posterior para a consistncia pastosa .......................
62

escape oral posterior para a consistncia slida ...........................
62

estase em seios piriformes para a consistncia lquida ................
62
Tabela 24 - Relao entre a constrio supragltica mediana e estase em

seios piriformes para a consistncia lquida ..................................
63
Tabela 25 - Relao entre a coaptao gltica e a classificao da escala

de Taxa de Gravidade de Secreo para a consistncia
pastosa ......................................................................................
63
Tabela 26 - Relao entre a coaptao gltica e a classificao da escala

de Taxa de Gravidade de Secreo para a consistncia slida ....
63
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APM
Arqueamento da Poro Membranosa
AVE
Acidente Vascular Enceflico
CG
Coaptao Gltica
CSAP
Constrio Supragltica Anteroposterior
CSM
Constrio Supragltica Mediana
DOSS
The Dysphagia Outcome and Severity Scale
ETGS
Escala de Taxa de Gravidade de Secreo
EVS
Estase em Valcula para a Consistncia Slida
GRBASI
G grade; R roughness; B breathiness; A asteny; S stain;

I instability
Nmero de indivduos
NIHSS
National Institute of Health Stroke Scale
PAS
Escala de Penetrao-Aspirao
SL
Simetria Larngea
SPV
Salincia do Processo Vocal
VED
Videoendoscopia da Deglutio
VEF
Videoendoscopia da Fonao
VOT
Voice Onset Time
SUMRIO
INTRODUO ......................................................................................... 15
REVISO DE LITERATURA ................................................................... 21
2.1
DEGLUTIO E AVE............................................................................... 23
2.2
VOZ E AVE .............................................................................................. 30
2.3
RELAO ENTRE DEGLUTIO E VOZ NO AVE ................................. 31
OBJETIVO ............................................................................................... 33
3.1
OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................................... 35
CASUSTICA E MTODOS ..................................................................... 37
4.1
CASUSTICA ............................................................................................ 39
4.2
MTODOS ............................................................................................... 41
4.2.1
Aspectos ticos ...................................................................................... 41
4.2.2
Procedimentos clnicos ......................................................................... 41
4.2.2.1
Questionrio de queixas de voz e deglutio ........................................... 41
4.2.3
Procedimentos clnicos e instrumentais .............................................. 42
4.2.3.1
Avaliao perceptivo auditiva ................................................................... 42
4.2.3.2
Exame de videoendoscopia ..................................................................... 43
4.2.3.3
Videoendoscopia da fonao (VEF) ......................................................... 43
4.2.3.4
Videoendoscopia da deglutio (VED) ..................................................... 45
4.2.4
Anlise estatstica .................................................................................. 48
RESULTADOS ......................................................................................... 49
5.1
ASPECTOS VOCAIS ............................................................................... 51
5.1.1
Avaliao perceptivo-auditiva ............................................................... 52
5.1.2
Exame de videoendoscopia .................................................................. 53
5.1.2.1
Avaliao videoendoscpica da fonao .................................................. 53
5.2
ASPECTOS DA DEGLUTIO ................................................................ 54
5.2.1
Avaliao videoendoscpica da deglutio ........................................ 55
5.2.1.1
Classificao do grau da disfagia orofarngea .......................................... 55
5.2.1.2
Escala de Taxa de Gravidade de Secreo ............................................. 57
5.3
RELAES E CORRELAES ENTRE OS ACHADOS DAS

AVALIAES DE DEGLUTIO E VOZ ................................................. 58
DISCUSSO ............................................................................................ 65
CONCLUSO .......................................................................................... 79
REFERNCIAS ........................................................................................ 83
APNDICE ............................................................................................... 95
ANEXOS .................................................................................................. 99
1 INTRODUO
1 Introduo
17
1 INTRODUO
Distrbios neurolgicos podem afetar os mecanismos responsveis pelo

desempenho da fala, voz e deglutio, resultando em quadros de disartrofonias e
disfagias neurognicas. Muitos deles causam disfagia, uma vez que podem afetar a
ao muscular responsvel pelo transporte do bolo alimentar da cavidade oral para
o esfago. Tambm podem afetar a funo fonatria da laringe, assim como a
respirao (HORNER; MASSEY, 1988; DANIELS et al., 2000). Tais alteraes so
decorrentes da interrupo de um ou mais estgios da complexa cadeia
neuromuscular responsvel pela fala, voz e deglutio e podem ocorrer por diversas
causas, dentre elas o acidente vascular enceflico (AVE) (PERLMAN, 1994; BASSI
et al., 2004; PEREIRA et al., 2004; SANTINI, 2004).
O termo acidente vascular enceflico (AVE) usado para designar o dficit
neurolgico (transitrio ou definitivo) em uma rea cerebral secundrio a leso
vascular, e representa um grupo de doenas com manifestaes clnicas
semelhantes, mas que possuem etiologias diversas. O AVE hemorrgico
compreende a hemorragia subaracnide, em geral decorrente da ruptura de
aneurismas saculares congnitos localizados nas artrias do polgono de Willis e a
hemorragia intraparenquimatosa, cujo mecanismo causal bsico a degenerao
hialina de artrias intraparenquimatosas cerebrais, tendo como principal doena
associada a hipertenso arterial sistmica. J o AVE isqumico resultante da
insuficincia de suprimento sanguneo cerebral, podendo ser temporrio ou
permanente, tendo como principais fatores de risco a hipertenso arterial sistmica,
as cardiopatias e o diabetes mellitus. Outras condies podem estar associadas
etiologia do AVE, tais como coagulopatias, tumores, artrites inflamatrias e
infecciosas (GOMES, 1992).
Na populao adulta, o AVE cursa com disfagia em cerca de 50% dos casos
(PALMER; DUCHANE, 1991). As caractersticas clnicas de disfagia orofarngea
ps-AVE relatadas na literatura envolvem grave envolvimento farngeo (HORNER et
al., 1988; HORNER; MASSEY, 1988; LINDEN; KUHLEMEIER; PATTERSON, 1993)
com constrio farngea deficiente (KENDALL; LEONARD, 2001) e resduo em
faringe (HORNER; MASSEY; BRAZER, 1990; KENDALL; LEONARD, 2001),
1 Introduo
18
reduo da elevao larngea (LINDEN; KUHLEMEIER; PATTERSON, 1993;

PERLMAN, 1994), presena de secreo orofarngea (LOGEMANN, 1983; LINDEN;
KUHLEMEIER; PATTERSON, 1993; MURRAY et al., 1996), diminuio do reflexo de
tosse (KOBAYASHI et al., 1994; DANIELS et al., 2000) e dificuldade para deglutir
saliva ou alimento (LINDEN; KUHLEMEIER; PATTERSON, 1993; SANTINI, 1999),
como consequncia observa-se estado nutricional ruim (CAMPBELL-TAYLOR,
1995). Os sinais clnicos sugestivos de risco de aspirao relatados na grande
maioria dos estudos incluem a presena de tosse antes, durante ou aps deglutio
(LOGEMANN, 1983; PERLMAN, 1994; DANIELS et al., 2000; LIM et al., 2001,
MARIK, 2001), alterao da qualidade vocal aps deglutio (LOGEMANN, 1983;
LINDEN;
KUHLEMEIER;
PATTERSON,
1993;
PERLMAN,
1994;
ZENNER;
LOSINSKI; RUSSELL, 1995; DANIELS et al., 2000; ANDRADE; MARCHI, 2001;

MARIK, 2001), e dispneia (MILLER, 1992; FARRELL; MURPHY, 1998; SILVA, 1999;
MARIK, 2001; MORTON et al., 2002).
Mudanas na voz nos AVEs so dependentes da localizao do evento
cerebral. A voz espstica comum na leso do neurnio motor superior, com
qualidade vocal tensa, e hipernasalidade. A voz flcida ocorre na leso no neurnio
motor inferior no tronco cerebral, com a diminuio da loudness e desperdcio do ar
(ALTMAN et al., 2007; COHEN et al., 2009). As mudanas na qualidade vocal
podem ser por duas razes: a primeira relacionada com o dficit larngeo, afetando o
controle motor das pregas vocais e, a segunda, pela adaptao do sistema larngeo
ao evento patolgico supralarngeo (ressonncia e articulao) ou infralarngeo
(respirao) (KOTBY et al., 1995).
A presena de "voz molhada" associada com a disfagia neurognica tem
sido mencionada em trabalhos nesta rea (HORNER et al., 1988; LINDEN;
KUHLEMEIER; PATTERSON, 1993; SANTINI, 1999; CARRARA-DE-ANGELIS,
2000; MACEDO; MACEDO; GOMES, 2000; WARMS; RICHARDS, 2000).
Colton e Casper (1996); Dworkin e Meleca (1997) citam diversas alteraes
nas caractersticas vocais associadas a patologias neurolgicas. Portanto, a anlise
vocal em pacientes com doenas neurolgicas pode dar uma contribuio
importante para chegar a um diagnstico diferencial e precoce, bem como no
acompanhamento da progresso da doena (CARRILLO; ORTIZ, 2007).
1 Introduo
19
Vrios trabalhos descrevem as caractersticas de deglutio de indivduos

acometidos por AVE, porm poucos estudos buscaram investigar a funo fonatria,
tendo sido encontradas duas pesquisas (ANDRADE, 2004; MARRARA, 2010) que
estudaram a relao entre tais funes nessa populao. A presena de estruturas
comuns a elas faz necessria uma investigao sobre a relao entre as mesmas.
Desta forma, conhecer as funes de deglutio e voz em casos
neurolgicos, bem como a possvel relao entre os diferentes achados, poder
contribuir para a interpretao de resultados de avaliao de indivduos com
distrbios da comunicao, bem como auxiliar o seu planejamento teraputico.
As hipteses para esse estudo so encontrar caractersticas vocais e de
deglutio relacionadas ao envelhecimento condizentes com as referidas na
literatura, sendo que estas podem estar potencializadas pelo acometimento
neurolgico. Alm disso, espera-se encontrar relao entre os aspectos de fonao
e deglutio estudados, visto que ambas funes dependem de estruturas comuns
para desempenhar seus papis.
2 REVISO DE LITERATURA
2 Reviso de Literatura
23
2 REVISO DE LITERATURA
2.1 DEGLUTIO E AVE
A voz, a fala e a deglutio so frequentemente afetadas no acidente

vascular enceflico. Distrbios da deglutio relacionados ao AVE podem ocorrer
em vrios nveis, incluindo: iniciao da deglutio, atraso oral da transferncia do
bolo, falta de fora muscular na faringe e coordenao para propulso do bolo, falta
de inclinao da epiglote e incompleta excurso da laringe na proteo da glote,
reduo do movimento na base da lngua, e disfuno cricofarngea com incompleto
relaxamento (ALTMAN et al., 2007) resultando em quadros de disfagias
orofarngeas.
A disfagia caracterizada pela anormalidade da transferncia do bolo
alimentar da boca para o estmago (GROHER, 1997), podendo estar associada a
complicaes,
tais
como:
desnutrio,
desidratao,
pneumonia
aspirativa,
penetrao de saliva ou restos alimentares no vestbulo larngeo antes, durante ou

aps a deglutio (SILVA, 2006). So muitas as doenas neurolgicas que podem
afetar as estruturas neurais que controlam e dirigem os complicados mecanismos da
deglutio orofarngea. A maioria dos sintomas e das complicaes decorrentes de
uma disfagia neurognica se deve alterao sensitivo-motora da fase oral e
farngea da deglutio (RUIZ DE LEN; CLAVE, 2007). Os distrbios da deglutio
em pacientes com comprometimentos neurolgicos so denominados de disfagias
neurognicas (BUCHHOLTZ, 1994), onde a avaliao clnica possibilita identificar o
risco de disfagia e os exames instrumentais permitem estabelecer o diagnstico.
Especificamente em casos acometidos por AVE, Magalhes e Bilton (2004)
realizaram avaliao clnica de deglutio em idosos hospitalizados e elaboraram
propostas teraputicas para as alteraes identificadas. Foram avaliados 14
pacientes, de ambos os sexos, com idade entre 48 e 84 anos. Concluram que
mudanas de posicionamento, de consistncias alimentares, da via de alimentao,
bem como a diminuio na velocidade da alimentao assistida foram necessrias
para melhores condies da mesma, juntamente com interveno fonoaudiolgica
24
pela estimulao mioterpica dos rgos fonoarticulatrios e de terapia de

linguagem.
Meng, Wang e Lien (2000) analisaram os pronturios de 36 pacientes
hospitalizados para verificar a incidncia de disfagia por causa de AVE de tronco
cerebral. Na avaliao clnica inicial identificaram que 81% dos pacientes
apresentaram disfagia (10-75 dias aps o incio do AVE), 79% dos indivduos
disfgicos dependiam de alimentao por sonda e, ainda, que 22% de todos os
indivduos no puderam retomar a ingesto oral na alta. Houve uma associao
significativa entre resultados ruins e doena envolvendo a medula, presena de voz
molhada durante a avaliao inicial e um atraso ou ausncia do reflexo de
deglutio. A incidncia de pneumonia por aspirao foi de 11%, alm de correlao
entre a deteco de aspirao por videofluoroscopia e o desenvolvimento de
pneumonia por aspirao. Entrevistas de acompahamento mostraram que 88% dos
27 pacientes havia retomado a alimentao por via oral quatro meses aps o incio
do AVE.
Doria et al. (2003) tiveram como objetivo fazer uma anlise crtica e
comparativa entre exames de nasofibrolaringoscopia e de videodeglutograma em
pacientes com antecedentes de AVE isqumico, com idades entre 45 e 77 anos
(mdia de 58 anos), salientando as vantagens e desvantagens de ambos os
exames. Em todos os pacientes, foi feito estudo dinmico da deglutio atravs da
nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma com posterior comparao dos
resultados obtidos nos dois exames. Dentre os pacientes, somente 4 apresentavam
queixa atual de deglutio, os outros apresentaram distrbio de deglutio aps a
instalao do AVE com progressiva melhora funcional, sendo que no perodo do
estudo no mais apresentavam queixas inerentes deglutio. A anlise
comparativa
entre
os
dados
obtidos
pela
nasofibrolaringoscopia
videodeglutograma em relao a parmetros avaliados por ambos os mtodos, em

pacientes com disfagia, mostraram no haver diferenas significativas entre eles.
Portanto, se complementam cada um com suas vantagens e desvantagens, em um
estudo completo da deglutio.
Schelp et al. (2004) realizou um estudo que teve por objetivo determinar a
incidncia da disfagia aps AVE agudo, onde foram avaliados todos os pacientes
que deram entrada em um hospital universitrio de referncia no perodo de um ano
25
e apresentassem condies para avaliao clnica, fonoaudiolgica e neurolgica

(102 pacientes), com anlise objetiva da deglutio (61 pacientes). Foi observada
incidncia de disfagia em 76,5% dos pacientes avaliados clinicamente, este
percentual elevando-se a 91% com avaliao videofluoroscpica. A alta incidncia
de disfagia observada neste estudo que avaliou pacientes com amplo espectro de
gravidade, em diferentes fases de recuperao, ressalta a importncia de equipe
multidisciplinar, incluindo fonoaudilogos capacitados, para avaliar os distrbios da
deglutio nos diversos momentos de recuperao dos AVEs.
Yamada et al. (2004) avaliaram a fase oral da deglutio de lquido atravs
do mtodo videofluoroscpico em 14 voluntrios sadios e as variaes desta
organizao em exames de 30 pacientes disfgicos, sendo 15 com sequela de AVE
e 15 com sequela de Doena de Parkinson. Foi definida como organizao do tipo
aberta a ausncia de contato da lngua com a regio do trgono dos incisivos, que se
preenche com soluo contrastada. Este tipo de organizao subdividiu-se em
aberta anterior e em aberta ntero-superior. Na primeira, o preenchimento oral se
deu em espao anterior determinado pela retrao da lngua. Na aberta nterosuperior, o contedo oral de maior volume preencheu a regio anterior e a superior
da lngua. Nos casos ps-AVE, a organizao do tipo aberta anterior ocorreu em
11,1% dos indivduos, enquanto o tipo aberta ntero-superior foi encontrado em
33,3% dos pacientes. Considerou-se organizao do tipo alongada quando o
contedo oral ocupava uma extenso que abrangesse desde a poro anterior da
cavidade oral at a posterior, em nvel do palato mole. Este tipo de organizao foi
numa frequncia de 11,1% no grupo de pacientes com AVE. As ejees do tipo
lentificada e do tipo dois tempos foram frequentemente observadas nos grupos com
AVE, sendo que a segunda expressa maior dificuldade na coordenao das fases
orais, que termina por influenciar negativamente a fase farngea. A fase farngea do
tipo adaptada foi encontrada em 53,3% das degluties dos pacientes com AVE e a
fase farngea do tipo alterada foi encontrada em 46,7% desses pacientes. Por fim,
segundo os autores, o grupo acometido por AVE foi o que apresentou maior
frequncia de disfuno da fase farngea da deglutio, o que sugere que essa
enfermidade provoca maior nmero de alteraes da deglutio, se comparado
Doena de Parkinson.
26
Xerez, Carvalho e Costa (2004) correlacionaram as alteraes clnicas da

deglutio com as observadas na videofluoroscopia em 26 pacientes com idade
mdia de 59,69 anos, portadores de AVE na fase subaguda. Identificaram disfagia
em 19 pacientes, onde 10 apresentaram penetrao/aspirao de lquidos
confirmados pela videofluoroscopia, sendo que houve correlao desse achado com
o estado dos dentes, mobilidade, sensibilidade da face e mobilidade de lngua.
Concluram que no foi possvel definir a presena de penetrao/aspirao de
lquidos nas vias areas por dados epidemiolgicos do AVE e que a existncia de
mau estado de conservao dentria, alteraes na mobilidade da face e da lngua e
na sensibilidade aumentaram o risco de penetrao/aspirao para lquidos.
Barros, Fbio e Furkim (2006) estudaram se existe correlao entre a
localizao da leso vascular enceflica e a dificuldade de deglutio em 27
pacientes adultos (a partir de 18 anos) com AVE isqumico agudo que foram
submetidos avaliao clnica da deglutio no leito. Os resultados foram
confrontados com resultados obtidos pela tomografia computadorizada do crnio,
relacionados localizao das leses. Concluram que a localizao hemisfrica
no est associada com a presena ou no de disfagia, porm a maioria dos
pacientes disfgicos apresentou alteraes no territrio carotdeo, notadamente no
territrio de circulao anterior.
Power et al. (2007) buscaram determinar a relao entre o fluxo de bolo e
fechamento da laringe durante a deglutio em pacientes com AVE agudo e
analisaram os mecanismos sensrio-motores que levam a aspirao por meio de
videofluoroscopia. Os 90 pacientes com acidente vascular cerebral e 50 adultos
saudveis, engoliram repetidas vezes, voluntariamente, volumes controlados de
lquido fino, sendo que a aspirao foi avaliada atravs da escala de PenetraoAspirao. Concluram que aps o AVE, a durao do atraso da elevao da laringe
e o grau de dficit sensorial esto associados com a gravidade da aspirao e que
estes resultados indicam um papel importante da interao sensrio-motora no
controle da deglutio e tem implicaes para a avaliao e gesto de disfagia aps
AVE.
Hasan, Al-Shimmery e Taha (2010) realizaram um estudo com 72 pacientes
adultos e idosos ps-AVE agudo isqumico ou hemorrgico. A partir dos resultados,
foi encontrado algum grau de disfagia em 56,9% dos pacientes, havendo relao
27
estatisticamente significante entre a gravidade do AVE e a presena de disfagia.

Tambm houve alta incidncia de mortalidade para os indivduos com disfagia em
um ms aps o acometimento, na maioria das vezes, causada por pneumonia
aspirativa. Concluram que a disfagia se mostrou um importante indicador da
gravidade do AVE, causando alta morbidade e mortalidade nos pacientes afetados.
Silva, Dantas e Fabio (2010) estudaram a deglutio de 26 pacientes, com
idades entre 26 a 83 anos, ps-AVE, ocorrido h no mximo dois meses. O grupo
controle continha 15 voluntrios saudveis; ambos grupos foram submetidos a
avaliao clnica e cintilogrfica da deglutio, ingerindo 5ml de lquido e 5ml de
pastoso. A avaliao clnica constou de anamnese, avaliao estrutural (sem
alimento) e funcional (com alimento). Observaram que o grupo controle apresentou
elevao larngea ineficiente e sinais clnicos de aspirao em um indivduo. Quanto
aos pacientes ps-AVE, apresentaram na fase oral, um preparo ineficiente do lquido
e do pastoso. Na fase farngea apresentaram tosse e engasgo. Na avaliao
cintilogrfica os pacientes apresentaram maior quantidade de resduo oral e menor
durao de trnsito farngeo na deglutio de pastoso, comparado ao grupo
controle. Assim, concluram a importncia da avaliao clnica e instrumental no
estudo da deglutio de pacientes com AVE e que o mtodo cintilogrfico deve ser
mais utilizado como instrumento de pesquisa, estabelecendo-se parmetros para
outros estudos.
Itaquy et al. (2011) verificaram a ocorrncia de disfagia ps-AVE isqumico
agudo durante as primeiras 48 horas de aparecimento dos sintomas para o
estabelecimento de uma possvel relao entre o nvel de comprometimento
neurolgico e o grau de severidade da disfagia. Trs pacientes passaram por
avaliao clnica neurolgica, composta por exame fsico geral, exame neurolgico e
aplicao da National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), sendo que para a
anlise do grau de comprometimento neurolgico atribudo pela NIHSS, foram
considerados: escore 0-6 para AVE leve, 7-15 para AVE moderado e superior a 16
para AVE grave; e avaliao clnica da deglutio foi realizada por meio do Protocolo
Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia. Dos pacientes avaliados, um
apresentou deglutio funcional, com NIHSS 11, e dois apresentaram disfagia
orofarngea leve e moderada, sendo o NIHSS 15 e 19, respectivamente. Os
28
resultados obtidos confirmam os dados da literatura em relao gravidade do

paciente neurolgico e manifestao de disfagia.
Remesso et al. (2011) verificaram alterao da deglutio aps acidente
vascular enceflico isqumico por meio de estudo retrospectivo de 596 pronturios e
observaram que a alterao da deglutio ocorreu em quase 20% da populao e a
dificuldade de deglutio mais encontrada foi a leve. Alm disso, os fatores
preditores para alterao de deglutio foram aumento da idade, diabetes mellitus e
leso em regio de tronco enceflico.
Mituuti (2011) verificou se o acometimento cerebral crnico acarreta
implicaes na funo de deglutio de 30 idosos acometidos por AVE, como
tambm se a condio de sade oral apresenta relao com o grau de disfuno da
deglutio. Concluiu que o desempenho na deglutio foi semelhante para idosos
saudveis e acometidos por AVE crnico na escala de ingesto oral como tambm
para o grau de disfagia orofarngea para as consistncias pastosa e slida e, que
houve maior gravidade da disfagia para a consistncia lquida no grupo AVE. Ainda
observou que h influncia de nmero de dentes, tipo de prtese e necessidade de
uso ou troca e prteses dentrias sobre a deglutio de indivduos ps-AVE.
Baroni, Fbio e Dantas (2012) avaliaram a prevalncia de disfunes na
deglutio de 212 pacientes com diagnstico mdico e radiolgico de AVE (de 5 a
60 dias aps o acometimento) em um hospital tercirio. Analisaram tambm os
fatores associados a essas disfunes e relacionaram-nas com a mortalidade 3
meses aps o AVE por meio de avaliao clnica da deglutio e puderam concluir
que a avaliao da deglutio deve ser feita em todos os pacientes com acidente
vascular cerebral, uma vez que a disfuno da deglutio associada a
complicaes e um risco aumentado de morte.
Ickenstein et al. (2012) pesquisaram se a previso de disfagia crnica
possvel dentro das primeiras 72 horas de AVE agudo. Foram selecionados 5.114
pacientes admitidos com AVE no Centro de AVE que apresentam sinais de
aspirao, os quais passaram por um exame clnico de deglutio dentro de 24
horas e por uma endoscopia no prazo de 72 horas. O desfecho primrio do estudo
foi a medida de comunicao funcional da deglutio (pontuao 1-3, dependncia
tubo de alimentao) no 90 dia. Ento, o sistema de classificao com a medida de
comunicao funcional e com escala de Penetrao-Aspirao (PAS) nas primeiras
29
72 horas foi testado em uma anlise multivariada para o seu valor preditivo para
dependncia de tubo de alimentao no 90 dia. Para o nvel de medida de
comunicao funcional 1 a 3 e nvel de PAS 5-8 houve uma razo de probabilidade
de 11,8 obtendo o paciente 12 vezes menos probabilidade de ser alimentado por via
oral no dia 90. Assim, concluram que os sinais de aspirao nas primeiras 72 horas
aps o AVE agudo podem prever graves problemas de deglutio aps 90 dias.
Consequentemente, os pacientes devem ser avaliados no momento da admisso e
com escalas estabelecidas para prevenir a pneumonia aspirativa e desnutrio.
Nakajima et al. (2012) propuseram identificar os preditores para a ingesto
oral de 738 pacientes com AVE isqumico agudo, com e sem histrico de acidente
vascular cerebral aps 6 meses do acometimento. Os pacientes que sobreviveram
por 6 meses, responderam um questionrio e foram divididos em dois grupos:
aqueles com ingesto oral de 6 meses aps o AVE e aqueles sem. Viram que 45
pacientes morreram durante a internao, 145 no responderam ao questionrio, e
23 morreram durante o acompanhamento. Dos 525 pacientes residuais, 485 (92,4%)
tinham ingesto oral aps 6 meses. Concluram que a colocao de gastrostomia
endoscpica pericutnea para pacientes ps-AVE que eram independentes antes do
acidente vascular cerebral deve ser cautelosa porque pode haver diminuio da
gravidade 10 dias aps a admisso, havendo melhora da disfuno da deglutio
dentro de um breve perodo.
Okubo et al. (2012) criaram um algoritmo para identificar pacientes em risco
de desenvolver disfagia aps AVE isqumico agudo, a fim de decidir sobre a forma
mais segura de alimentao e minimizar complicaes usando a escala do Instituto
Nacional de Sade (NIHSS). Realizaram avaliao clnica da deglutio em 50
pacientes (25 mulheres e 25 homens, com mdia de idade de 64,90 anos) em at 48
horas aps o incio dos sintomas com as consistncias pastosas, lquidas e slidas.
Concluram que a NIHSS altamente sensvel (88%) e especfica (85%) na
deteco de disfagia, e que a criao de um algoritmo para a deteco disfagia no
AVE isqumico agudo parece ser til na seleo da via de alimentao ideal,
enquanto se aguarda uma avaliao especializada.
30
2.2 VOZ E AVE
Mudanas na fala e na voz nos AVEs so complexas e altamente

dependentes da localizao do evento cerebral. A voz espstica comum na leso
do neurnio motor superior, como visto nos AVEs bilaterais. A fala caracterizada
por lenta articulao, qualidade vocal tensa, e hipernasalidade. Em contraste, a voz
flcida ocorre devido a uma leso no neurnio motor inferior no tronco cerebral,
principalmente por perda do tnus muscular e reflexos. Neste caso, a qualidade da
fala seria caracterizada por uma quebra da qualidade vocal com a diminuio da
loudness e desperdcio do ar (ALTMAN et al., 2007).
Urban et al. (1999) estudaram 7 pacientes que sofreram AVE extracerebelar
e apresentaram apenas a disartria como sinal e sintoma neurolgico. Observaram
caracterstica vocal soprosa, s vezes comprimida, ligeiramente rouca, com
mobilidade normal das pregas vocais laringoscopia, alm de voz discretamente
montona.
Em outro estudo de Urban et al. (2001), 68 pacientes com disartria aps um
nico episdio de AVE, 72 horas aps o ocorrido, avaliaram, entre outros aspectos,
a qualidade vocal da referida populao por meio de avaliao perceptivo-auditiva.
Observaram que as vozes eram soprosas, s vezes tensas e levemente roucas.
Woodson (2008) analisou a literatura sobre a fisiologia larngea, avaliao
clnica da funo larngea, e a apresentao clnica e tratamento de doenas
neurolgicas como Parkinson, tremor essencial, acidente vascular cerebral,
esclerose lateral amiotrfica, esclerose mltipla, e distonia, as quais afetam
frequentemente a laringe. Concluiu que a consulta com um otorrinolaringologista
importante no diagnstico e no tratamento de distrbios neurolgicos que afetam a
funo da laringe e que tal mdico deve ser capaz de executar uma avaliao
sistemtica do funcionamento da laringe e da faringe, devendo estar ciente da
apresentao clnica de doenas neurolgicas que afetam a laringe.
Cohen et al. (2009) fizeram um estudo de reviso, em que discutiram os
sintomas e tratamento paliativo das disfonias e disastrias em diferentas casos
neurolgicos. Assim, relataram que AVEs hemisfricos causam alteraes vocais
mnimas. Os AVEs bilaterais resultam em disartrias mais severas, com leso do
31
neurnio motor superior; nesses casos esto presentes a diminuio da velocidade

de fala, a impreciso articulatria e a tenso vocal. A intensidade encontra-se normal
ou aumentada, h prejuzo da variabilidade de loudness e pitch, o suporte
respiratrio e o controle vocal para a intensidade apresentam-se alterados.
Beraldinelle (2011) correlacionou os resultados da diadococinesia larngea
com os aspectos perceptivo-auditivos das vozes de 29 idosos acometidos por AVE.
Os resultados indicaram que quanto maior o grau de desvio vocal, mais lenta e/ou
instvel a diadococinesia para 96% das correlaes encontradas. Ainda observou
que houve correlao entre qualidade vocal e diadococinesia larngea, sendo que o
padro da diadococinesia demonstrou ser distinto de acordo com o gnero
(masculino e feminino).
Godoy (2012) caracterizou 10 idosos acometidos por AVE conforme a
topografia da leso observada ao exame de tomografia computadorizada e
relacionou tais achados com as caractersticas fonatrias encontradas. Observaram
cinco casos de AVE com acometimento da artria cerebral mdia, sendo que outros
cinco casos apresentaram menores extenses de leses e diversas localizaes no
crebro. No houve relao entre localizao e extenso da leso cerebral com as
alteraes das vozes dos indivduos. As caractersticas vocais foram de vozes
rugosas, soprosas, algumas vezes tensas, instveis e pastosas durante a fala.
Houve lentificao e instabilidade nas emisses da diadococinesia larngea (controle
motor larngeo) e tempo mximo de fonao reduzido (controle do fluxo areo).
Concluiu-se que as alteraes no se correlacionaram com a localizao ou
extenso da leso cerebral.
2.3 RELAO ENTRE DEGLUTIO E VOZ NO AVE
No que se refere relao entre deglutio e voz na populao ps-AVE,

Andrade (2004) objetivou compreender as mudanas na qualidade vocal em
produes orais de trs indivduos adultos (duas mulheres - 62 e 80 anos - e um
homem - 46 anos) com disfagia ps-AVE, realizando a associao entre os
processos de deglutio e produo de fala, agrupando suas caractersticas e
analisando suas relaes a partir de anlise acstica e avaliao perceptiva com e
32
sem a implicao da deglutio de alimentos nas consistncias pastosa e lquida

durante a avaliao videoendoscpica da deglutio. Os resultados obtidos sugerem
que os indivduos com disfagia ps-AVE realizam mobilizaes no plano larngeo
(fonatrio) e supralarngeo (articulatrio) que podem acontecer como mecanismo de
proteo das vias areas durante a deglutio, que guardam semelhana com a
atividade fisiolgica da fase farngea da deglutio e da produo dos sons
farngeos (plosivos e fricativos). Do ponto de vista acstico, ressalta-se a validade da
anlise da frequncia fundamental, do traado da forma da onda, da estrutura
harmnica, padro dos formantes e VOT (Voice Onset Time que marcam o tempo
entre o evento supragltico e o incio da sonorizao) como relevantes para o
levantamento de hipteses relacionadas presena de resduos do bolo alimentar /
saliva na regio gltica e/ou supragltica, penetrao larngea e risco de aspirao,
associadas com a percepo auditiva do que referido usualmente na literatura
como voz molhada.
Marrara (2010) buscou caracterizar a amostra vocal de pacientes disfgicos
por meio da avaliao perceptivo-auditiva, acstica e do padro visual da dinmica
vocal antes e aps a deglutio de 3ml e 7ml das consistncias pastosa e lquida.
Foram avaliados 5 indivduos sem alterao neurolgica e 26 pacientes com
alteraes neurolgicas de diferentes etiologias, dentre eles 5 com AVE. A anlise
perceptivo-auditiva da vogal sustentada /a/ do grupo com alterao neurolgica
revelou que aproximadamente 54% desses indivduos apresentaram algum grau de
rugosidade, 66% soprosidade, 70% tenso e 80% instabilidade. Na anlise
perceptivo-auditiva, a tenso e a instabilidade foram mais sensveis ao resduo e
penetrao larngea; e para aspirao, rugosidade.
Na literatura nacional e internacional existem vrios estudos que
caracterizam as alteraes de voz ou de deglutio nas diferentes doenas
neurolgicas, porm a literatura referente relao entre essas funes bastante
escassa. Portanto, se fazem necessrios outros estudos nessa rea para que seja
possvel preencher as lacunas sobre esse assunto.
3 OBJETIVO
3 Objetivo
35
3 OBJETIVO
A proposio do presente trabalho estudar as funes de deglutio e voz,

bem como a relao entre ambas, em idosos com sequelas de acidente vascular
enceflico.
3.1 OBJETIVOS ESPECFICOS
Descrever as queixas e caractersticas perceptivas da voz;

Descrever as queixas e caractersticas da deglutio orofarngea;
Verificar a relao entre sintomas de distrbios da deglutio e de voz;
Verificar a relao entre os achados da videoendoscopia da deglutio e
o grau de desvio das caractersticas vocais;
Verificar a relao entre a gravidade dos sinais de alteraes da
deglutio com a configurao larngea.
4 CASUSTICA E MTODOS
4 Casustica e Mtodos
39
4 CASUSTICA E MTODOS
4.1 CASUSTICA
Para este estudo retrospectivo, foram analisados os pronturios e exames

que faziam parte de banco de dados da Clnica de Fonoaudiologia da Faculdade de
Odontologia de Bauru - Universidade de So Paulo (FOB/USP). Foram selecionados
30 (trinta) indivduos, sendo 14 mulheres e 16 homens, com idades entre 61 e 90
anos (mdia 72 anos), tempo de leso entre 8 meses e 9 anos, onde 16
apresentaram alterao motora do lado direito e 10 do lado esquerdo do corpo. Com
relao ao nmero de episdios de AVE, 21 indivduos apresentaram 1 episdio, 6
indivduos apresentaram 2 episdios e 3 indivduos apresentaram 3 episdios. Estes
e outros dados sobre a caracterizao da amostra esto descritos na Tabela 1.
Consideraram-se os casos que contemplaram os seguintes critrios de
incluso da amostra:
- idade igual ou superior a 60 anos, independente do gnero;
- acometido por AVE atestado por laudo mdico;
- estar em acompanhamento neurolgico clnico regular;
- tempo mnimo da doena de seis meses (MEERWALDT, 1983);
- condio geral de sade estvel que possibilite a realizao dos exames
propostos;
- ausncia de leses ou alteraes estruturais mnimas de pregas vocais,
diagnosticados por mdico otorrinolaringologista, por meio de exame de
videolaringoscopia;
- no ter sido submetido reabilitao fonoaudiolgica prvia a realizao
dos exames nas reas de disfagia e voz.
40
Tabela 1 - Dados individuais dos idosos com sequelas de AVE quanto ao gnero, idade, tempo
desde o ltimo episdio de AVE, nmero de episdios e lado do corpo comprometido
(direito e esquerdo), apraxia, afasia e disartria
n
Gnero
Idade
Tempo
de
AVE
Episdios
Lado da
alterao
motora
Apraxia
noverbal
Apraxia
Verbal
Afasia
Disartria
82
3a
Direito
Ausente
Ausente
Afasia de
conduo
Ausente
62
8m
Direito
Ausente
Ausente
Afasia
motora
Ausente
76
10m
Esquerdo
Leve
Ausente
Ausente
Ausente
90
6a
Direito
Leve
Presente
Afasia
motora
Ausente
77
4m
Direito
Leve
Ausente
Afasia
motora
Ausente
81
11
Esquerdo
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
75
9m
Direito
80
3a
Direito
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
69
9a
Direito
10
84
5a
Direito
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
11
87
3a
Direito
Leve
Ausente
Ausente
Ausente
12
65
1a
Direito
13
72
6m
Direito
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
14
63
5a
Direito
Leve
Ausente
Afasia
motora
Presente
15
72
9a
16
61
3a
Esquerda
Ausente
Afasia
motora
Ausente
17
68
4a
Direito
18
78
6a
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
19
65
1a
Esquerda
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
20
80
1a
Esquerda
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
21
63
1a
Direito
Leve
Ausente
Ausente
Ausente
22
62
6a
Esquerda
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
23
84
8m
Direito
Ausente
Afasia
motora
Ausente
24
61
7a
Direito
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
25
63
7a
Esquerda
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
26
81
1a
Esquerda
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
27
70
2a
Esquerda
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
28
72
3a
Esquerda
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
29
66
3a
Ausente
Ausente
Presente
Afasia
motora
Ausente
30
76
2a
Ausente
Presente
Afasia
motora
Ausente
41
4.2 MTODOS
4.2.1 Aspectos ticos
O presente estudo foi iniciado aps a aprovao n 01383912.8.0000.5417

junto ao Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da FOB/USP (Anexo A).
Todos os indivduos foram esclarecidos sobre a possibilidade do uso dos dados para
pesquisa por meio da leitura e assinatura do Termo de Consentimento da Clnica de
Fonoaudiologia (Anexo B).
4.2.2 Procedimentos clnicos
A casustica do presente estudo foi realizada por meio de coleta em banco

de dados de pronturios e exames. Nenhum dos procedimentos clnicos e
instrumentais foi realizado pela pesquisadora.
4.2.2.1 Questionrio de queixas de voz e deglutio
Cada paciente foi entrevistado quanto presena ou ausncia de sintomas

atuais de dificuldade para mastigar; dificuldade para engolir; presena de engasgo
durante a alimentao; presena de pigarro e/ou tosse aps a alimentao; e
ingesto de lquidos para ajudar a deglutio. Foram investigadas, ainda, as
caractersticas dos alimentos que se relacionam com as dificuldades apresentadas
(BERRETIN-FELIX et al., 2009).
Investigou-se, tambm, a existncia de queixas vocais como alteraes na
qualidade
vocal,
fadiga
vocal,
ressonncia;
os
sintomas
larringofaringeos
investigados foram sensao de bolo na garganta, sensao de apertamento,

secreo, tosse, percepo de refluxo, alm de alteraes na sensibilidade (dor,
queimao, coceira, secura, prurido) e catarro posterior (BRASOLOTTO, 2000;
42
PONTES; BRASOLOTTO; BEHLAU, 2005). Tambm foi investigado sobre o hbito

de tabagismo.
4.2.3 Procedimentos clnicos e instrumentais
4.2.3.1 Avaliao perceptivo-auditiva
Todas as emisses solicitadas aos sujeitos foram gravadas diretamente no

computador Intel Pentium (R) 4, CPU 2.040 GHz e 265 MB de RAM, monitor LG
Flatron E7015 17, placa de som modelo Audigy II, marca Creative, do Laboratrio
de Voz da Clnica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru. As
emisses foram gravadas por meio de um software de edio de udio profissional
Sound Forge 7.0 em taxa de amostragem de 44.100 Hz, canal Mono em 16 Bit; e
microfone de cabea AKG modelo C444PP com amplificador modelo 3710
(KayPentax). Para a coleta dos dados, os indivduos estavam sentados
confortavelmente sobre uma cadeira, em uma sala acusticamente tratada. O
microfone ficou localizado a 45 graus e a 4cm de distncia lateralmente boca do
indivduo.
Para a avaliao perceptivo-auditiva da voz, foi solicitada a emisso
sustentada da vogal /a/ e de um trecho de conversa espontnea, as quais foram
analisadas separadamente por trs avaliadores fonoaudilogos especialistas na
rea de voz, com tempo mnimo de trs anos de experincia, que aplicaram a escala
GRBASI. A escala GRBASI (HIRANO, 1981; DEJONCKERE; LEBACK, 1996)
caracteriza o grau de disfonia (G - grade), a rugosidade (R roughness), a
soprosidade (B breathiness), a astenia (A asthenicity), a tenso (S strain) e a
instabilidade (I - Instabilidade). Aplicou-se a escala GRBASI, com a graduao
obedecendo ao critrio de ausncia da disfonia (0), alterao discreta (1), alterao
moderada (2) e alterao severa (3). Foi considerado como resultado da avaliao
perceptivo-auditiva a opinio em concordncia de pelo menos dois dos trs juzes
sobre a classificao da escala.
43
4.2.3.2 Exame de videoendoscopia
Os indivduos foram submetidos videoendoscopia para avaliao das

funes velofaringea, da voz e da deglutio, que foi realizada por um mdico
otorrinolaringologista e dirigida por fonoaudilogos de forma colaborativa com o
mdico otorrinolaringologista.
Durante a videoendoscopia, os indivduos foram orientados a permanecerem
sentados, com a cabea disposta na direo do eixo corporal, sem flexo ou
rotao. Utilizou-se um equipamento endoscpico flexvel de fibra tica, do tipo
broncoscpico, modelo Olympus CLV-U20 e um nasofaringoscpio da marca
Olympus OTV-SC. Foi empregada a fonte de luz, sendo que as imagens foram
captadas atravs de um processador de imagens e transmitidas e gravadas em um
videocassete. A fibra ptica foi introduzida por uma das narinas, passando pelo
meato mdio e defletido para baixo, direcionado para a orofaringe at a distncia na
qual toda a regio laringofarngea pudesse ser visualizada. A posio da fibra foi
reajustada quando o sujeito percebeu qualquer desconforto na deglutio.
4.2.3.3 Videoendoscopia da fonao (VEF)
Para a avaliao videoendoscpica da laringe foram solicitadas as emisses

das vogais i e sustentadas em altura e intensidade confortveis, bem como a
vogal i do grave para o agudo e contagem de um a dez. As anlises dos exames
foram feitas por duas fonoaudilogas e por um mdico otorrinolaringologista, sendo
que foi considerado como resultado da videoendoscopia da fonao a opinio em
concordncia de pelo menos dois dos trs juzes sobre a classificao da mesma.
As condies morfolgicas, bem como o comportamento das estruturas
larngeas, foram caracterizadas da seguinte forma (YAMASAKI, 2001):
a)
Aspectos morfolgicos
Simetria larngea: imagem especular de uma hemilaringe em
relao outra
44
- Forma de anlise: simtrica ou assimtrica

Arqueamento da poro membranosa: a borda livre da poro
membranosa da prega vocal assumiu uma posio arqueada
- Forma de anlise: presente ou ausente
Salincia do processo vocal: o processo vocal mostrou-se
proeminente em relao s suas estruturas vizinhas
b)
Aspectos Funcionais
Coaptao gltica: correspondeu ao modo que as pregas vocais
aproximaram-se durante a fonao
- Forma de anlise: completa (sem fenda) ou incompleta (com
fenda: fendas triangulares coaptao incompleta na parte
posterior da glote de forma triangular com vrtice voltado para a
regio anterior; fendas fusiformes coaptao incompleta
podendo se limitar regio membrancea ou em toda a
extenso; outras demais formas de coaptao incompleta com
fendas caracterizadas por formas diferentes das acima descritas)
Comportamento do vestbulo larngeo: durante a fonao as
estruturas supraglticas puderam sofrer aproximao entre si,
caracterizando a constrio
- Forma de anlise: presente (constrio ntero-posterior: relao
entre a distncia do pecolo da epiglote parede posterior da
glote na respirao em relao fonao; constrio mediana:
baseada na observao da configurao das pregas vestibulares
durante a fonao; constrio mediana e ntero-posterior) ou
ausente
Tremor: movimentao rtmica e involuntria das estruturas
larngeas durante a fonao
45
4.2.3.4 Videoendoscopia da deglutio (VED)
Para a avaliao videoendoscpica da deglutio, o aparelho foi

posicionado acima da base da lngua enquanto a fonoaudiloga ofereceu os alimentos
padronizados e coloridos artificialmente com anilina azul (marca Mix - Coralim). Foram
utilizadas trs consistncias alimentares, padronizadas da seguinte maneira:
- Lquida (10ml de gua): gua filtrada, sendo que as medidas foram
aferidas por meio de uma seringa de 10ml, e posteriormente, colocadas
num copo plstico (copo de caf com capacidade de 50ml).
- Pastosa (10ml): foi colocado em um copo plstico (200ml) 30 ml de gua
filtrada adicionada a 2g de p de suco de uva diettico (da marca Clight)
para formulao do suco de uva. Posteriormente, esse suco foi
engrossado com uma medida (utilizado o prprio medidor do fabricante)
de espessante instantneo NUTILIS, da marca Support, comercializado
no Brasil pela Support Produtos Nutricionais Ltda., composto de uma
mistura
de
carboidratos
contendo
70kcal/20g,
chegando
uma
consistncia final semelhante ao pudim (SILVA, 2002; BERRETIN-FELIX,

2005; FIORAVANTI, 2007).
- Slida: foi utilizada uma fatia de po de gua de 1cm de espessura e,
aproximadamente, 4cm de dimetro. Ressalta-se que o po oferecido foi
confeccionado, impreterivelmente, no dia e perodo da avaliao e
comprado sempre no mesmo estabelecimento comercial.
Os sujeitos avaliados foram orientados a colocar o contedo lquido na boca
e degluti-lo somente aps orientao verbal da avaliadora. O mesmo foi feito par a
consistncia pastosa. Quanto ao alimento slido ofertado, o indivduo levou o
pedao de po at sua boca e realizou a mastigao, organizao e deglutio
voluntria do bolo alimentar.
A partir da anlise das gravaes dos exames, foram observadas para todas
as consistncias oferecidas, as presenas de escape oral posterior (perda do bolo
alimentar da cavidade oral para a faringe, antes do incio da fase orofarngea),
estase em valcula (acmulo de alimento na valcula), estase na faringe (acmulo
da alimento na regio da faringe), estase em seios piriformes (acmulo de alimento
46
nos seios piriformes) aps a deglutio e nmero de degluties, considerando-se

normal at trs atos de deglutio para completa depurao do alimento na faringe
(LOGEMANN, 1983; MACEDO, 2001; DOTTAVIANO et al., 2013). A penetrao
larngea (presena de alimento contrastado no vestbulo da laringe, acima do plano
das pregas vocais) e aspirao laringotraqueal (presena de alimento contrastado
no plano da borda livre das pregas vocais e/ou abaixo delas) foram classificadas de
acordo com escala de Penetrao-Aspirao (PAS) (ROSENBEK et al., 1996).
A PAS contm oito pontos com base em trs variveis: se o alimento foi
aspirado ou penetrado; nvel da invaso das vias areas, e se foi ou no foi expulso da
via area. O nvel de mensurao ordinal, onde nmeros cada vez maiores indicam
maior severidade da disfagia. Tais aspectos foram analisados por trs avaliadores
fonoaudilogos com experincia em avaliao da deglutio, sendo que foi considerado
como resultado da avaliao da videoendoscopia da deglutio a opinio em
concordncia de pelo menos dois dos trs juzes sobre a classificao da mesma.
Material no entra na via area
Material entra na via area, permanece acima das pregas vocais, e ejetado da via area
Material entra na via area, permanece acima das pregas vocais, e no ejetado da via area
Material entra na via area, em contato das pregas vocais, e ejetado da via area
Material entra na via area, em contato das pregas vocais, e no ejetado da via area
Material entra na via area, passa abaixo das pregas vocais, e expulso na laringe ou fora das vias
areas
Material entra na via area, passa abaixo das pregas vocais, e no ejetado da traquia, apesar do
esforo
Material entra na via area, passa abaixo das pregas vocais, e nenhum esforo feito para rejeitar
Quadro 1 - Escala de Penetrao-Aspirao
A partir dos dados obtidos por meio da avaliao instrumental da deglutio,

pela VED, foi realizada a classificao do grau da disfagia por meio da verso em
portugus brasileiro (Tratado da deglutio e disfagia no adulto e na criana) da
escala DOSS (The Dysphagia Outcome and Severity Scale) (ONEIL et al., 1999),
apresentada a seguir, a qual foi feita por trs avaliadores fonoaudilogos com
experincia em avaliao da deglutio, sendo que foi considerado como resultado
da avaliao da videoendoscopia da deglutio a opinio em concordncia de pelo
menos dois dos trs juzes sobre a classificao da mesma.
Dieta normal
Nvel 7: Normal em todas as situaes
Dieta normal
Sem estratgias ou tempo extra necessrio
Nvel 6: Com limitaes funcionais/compensaes espontneas
Dieta normal, deglutio funcional
Paciente pode ter: discreto atraso oral ou farngeo, estase ou vestgio cobrindo a epiglote, mas consegue
clarear espontaneamente
Pode necessitar de tempo extra para refeio
No h aspiraes ou penetraes em todas as consistncias
VO Dieta modificada e/ou independente
Nvel 5: Disfagia discreta: Superviso distante, pode necessitar de restrio de uma consistncia
O paciente pode apresentar:
Aspirao somente de lquidos, mas com forte reflexo de tosse para clareamento
Penetrao supra ppvv com uma ou mais consistncia ou sobre ppvv com uma consistncia, mas
com clareamento espontneo
Estase na faringe, que clareada espontaneamente
Discreta disfagia oral com reduo da mastigao e/ou estase oral, que clareada
espontaneamente
Nvel 4: Disfagia discreta/moderada: Superviso intermitente, restrio a uma ou 2 consistncias
Estase na faringe, clareada com orientao
Aspirao com 1 consistncia, com reflexo de tosse fraco ou ausente:
Ou penetrao no nvel das ppvv com tosse com 2 consistncias
Ou penetrao no nvel das ppvv sem tosse com 1 consistncia
Nvel 3: Disfagia moderada: Total assistncia, superviso ou estratgias, restrio a 2 ou mais
consistncias
Pode apresentar:
Estase moderada na faringe, clareada por orientao
Estase moderada na cavidade oral, clareada por orientao
Penetrao no nvel das ppvv sem tosse com 2 ou mais consistncias
Ou aspirao com 2 consistncias, com reflexo de tosse fraco ou ausente
Ou aspirao com 1 consistncia, sem tosse na penetrao
VO Suspensa necessidade de nutrio no-oral
Nvel 2: Disfagia moderada/grave: mxima assistncia ou uso de estratgias com V.O. (tolerncia ao
menos a 1 consistncia com segurana, com uso total das estratgias)
Estase grave na faringe, incapaz de clarear ou necessita de vrios comandos
- Estase grave ou perda do bolo na fase oral, incapaz de limpar ou necessita vrios
comandos
- Aspirao com 2 ou mais consistncias, sem reflexo de tosse, tosse voluntria fraca
Ou aspirao de 1 ou mais consistncias, sem tosse e penetrao at ppvv, com 1 ou
mais consistncias, sem tosse.
Nvel 1: Disfagia grave: V.O. suspensa
- Estase grave na faringe, sendo incapaz de clarear
- Estase ou perda do bolo grave na fase oral, sendo incapaz de clarear
- Aspirao silente com 2 ou mais consistncias, com tosse voluntria no-funcional ou incapaz de deglutir
Quadro 2 - Escala DOSS
47
48
Ainda, realizou-se a classificao da gravidade de secreo e de resduos

de alimentos na regio larngea, por trs avaliadores fonoaudilogos com
experincia em avaliao da deglutio, de acordo com a adaptao da escala de
Taxa de Gravidade de Secreo (The Secretion Severity Rating Scale) (OTA et al.,
2011),
que
varia
de
(normal)
(secreo
no
vestbulo
larngeo
consistentemente), sendo que o nvel 1 indica secrees evidentes em valcula e

seios piriformes. Qualquer alterao entre os nveis 1 e 3 resultou em classificao
de nvel 2 (secreo no vestbulo larngeo transitoriamente). Tambm foram
considerados como resultados a opinio em concordncia de pelo menos dois dos
trs juzes sobre a classificao da escala.
4.2.4 Anlise estatstica
Para verificar a concordncia interjuzes das escalas GRBASI, DOSS, escala

de Taxa de Gravidade de Secreo e PAS foi utilizada a estatstica kappa (Apndice
A).
As anlises individuais dos procedimentos clnicos e instrumentais foram
realizados e, a partir dos resultados, foram utilizados os testes estatsticos
pertinentes.
Para as variveis quantitativas e qualitativas ordinais foram calculados os
parmetros de mdia, desvio padro, mediana e 1 e 3 quartil. Para verificar as
correlaes entre variveis quantitativas e/ou qualitativas ordinais foi utilizado o
Coeficiente de Correlao Spearman. Para verificar associao entre variveis
qualitativas nominais foram utilizados o teste exato de Fisher. Para comparao
entre grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Em todos os testes foi adotado
nvel de significncia de 5% (p<0,05).
5 RESULTADOS
5 Resultados
51
5 RESULTADOS
5.1 ASPECTOS VOCAIS
Foram aplicados dois questionrios, sendo um sobre queixas relacionadas

deglutio e outro sobre queixas vocais, porm, como este estudo foi realizado a
partir de coleta de dados do pronturio de pacientes, no foram encontrados os
questionrios de dois indivduos selecionados para a pesquisa e, desta forma, o
nmero total de indivduos com questionrios preenchidos foi de 28. Assim, sero
apresentados os dados destes 28 indivduos para a anlise dos resultados.
No que tange ao questionrio de queixas vocais, 46% dos indivduos referiram
queixa vocal e voz muito fraca, 43% apresentaram sensao de catarro preso na
garganta e tosse (Tabela 2) e nenhum sujeito referiu ter o hbito de tabagismo.
Tabela 2 - Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo com as respostas obtidas

a partir da aplicao do questionrio de queixas vocais
SIM
n (%)
NO
n (%)
Voc tem algum problema vocal?
13 (46,42%)
15 (53,57%)
Voc acha sua voz ruim?
07 (25%)
21 (75%)
Voc acha sua voz rouca?
10 (35,71%)
18 (64,28%)
Voc acha sua voz muito forte?
04 (14,28%)
24 (85,71%)
Voc acha sua voz muito fraca?
13 (46,42%)
15 (53,57%)
Voc acha sua voz muito aguda (fina)?
03 (10,71%)
25 (89,28%)
Voc acha sua voz muito grave (grossa)?
06 (21,42%)
22 (78,57%)
Voc sente que sua voz muito nasal (parece sair pelo nariz)?
01 (3,57%)
27 (96,42%)
Voc sente dor na garganta aps uso intenso e prolongado da voz?
05 (17,85%)
23 (82,14%)
Voc sente cansao depois de falar muito?
11 (39,28%)
17 (60,71%)
Sua voz piora quando voc fala durante muito tempo?
07 (25%)
21 (75%)
Voc sente coceira na garganta?
06 (21,42%)
22 (78,57%)
Voc sente um catarro preso na garganta?
12 (42,85%)
16 (57,14%)
Voc sente ardo, azia/queimao na garganta?
02 (7,14%)
26 (92,85%)
Voc sente um bolo na garganta?
08 (28,57%)
20 (71,42%)
Voc sente que o alimento parece voltar na garganta?
04 (14,28%)
24 (85,71%)
Voc tem tosse?
12 (42,85%)
16 (57,14%)
Voc tem pigarro?
10 (35,71%)
18 (64,28%)
5 Resultados
52
5.1.1 Avaliao perceptivo-auditiva
A avaliao perceptivo-auditiva da voz foi realizada e, a partir da emisso

sustentada da vogal /a/ e de um trecho de conversa espontnea foi feita a
classificao do grau de desvio das caractersticas vocais.
As Tabelas 3 e 4 demonstram a classificao dos indivduos, de acordo a
concordncia entre os 3 juzes, da escala GRBASI, tanto para a conversa
espontnea, quanto para o /a/ sustentado, respectivamente.
importante salientar que no foram encontrados os registros de conversa
espontnea de 6 indivduos que fizeram parte da pesquisa, portanto o nmero para
esta anlise foi de 24.
Tabela 3 - Apresentao do nmero e porcentagem de indivduos de acordo com a classificao da

escala GRBASI a partir da anlise da conversa espontnea
Pontuao
GRBASI
G
(Grau Geral
de Disfonia)
n (%)
R
B
(Rugosidade) (Soprosidade)
A
(Astenia)
S
(Tenso)
I
(Instabilidade)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
0 (0%)
0 (0%)
11 (45,83%)
19 (79,16%)
18 (75%)
18 (75%)
6 (25%)
8 (33,33%)
11 (45,83%)
3 (12,5%)
5 (20,83%)
6 (25%)
16 (66,66%)
13 (54,16%)
2 (8,33%)
2 (8,33%)
1 (4,16%)
0 (0%)
2 (8,33%)
3 (12,5%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
TOTAL
24 (100%)
24 (100%)
24 (100%)
24 (100%)
24 (100%)
24 (100%)
(0) ausncia de disfonia; (1) alterao discreta; (2) alterao moderada; (3) alterao severa.
Tabela 4 - Apresentao do nmero e porcentagem de indivduos de acordo com a classificao da

escala GRBASI a partir da anlise da vogal /a/ sustentada
Pontuao
GRBASI
G
(Grau Geral
de Disfonia)
n (%)
R
B
(Rugosidade) (Soprosidade)
A
(Astenia)
S
(Tenso)
I
(Instabilidade)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
0 (0%)
4 (13,33%)
8 (26,66%)
20 (66,66%)
21 (70%)
1 (3,33%)
3 (10%)
13 (43,33%)
12 (40%)
9 (30%)
5 (16,66%)
13 (43,33%)
24 (80%)
11 (36,66%)
9 (30%)
1 (3,33%)
4 (13,33%)
15 (50%)
3 (10%)
3 (10%)
1 (3,33%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (3,33%)
TOTAL
30 (100%)
30 (100%)
30 (100%)
30 (100%)
30 (100%)
30 (100%)
(0) ausncia de disfonia; (1) alterao discreta; (2) alterao moderada; (3) alterao severa.
5 Resultados
53
Para conversa espontnea, para a maioria dos indivduos, o grau geral de

disfonia e a rugosidade foram considerados moderados; j a presena de
soprosidade foi considerada ausente ou em grau discreto; a astenia, tenso e
instabilidade estiveram ausentes na opinio dos juzes (Tabela 2). J para a vogal
/a/ sustentada, para maioria dos indivduos, o grau geral de disfonia e instabilidade
foram classificados como alterao moderada, enquanto rugosidade e soprosidade
foram classificadas como alterao discreta; astenia e tenso consideradas como
ausncia de desvio (Tabela 3).
5.1.2 Exame de videoendoscopia
5.1.2.1 Avaliao videoendoscpica da fonao
Foi realizada videoendoscopia da fonao (VEF), onde foram solicitadas as

emisses das vogais i e sustentadas em altura e intensidade confortveis, bem
como a vogal i do grave para o agudo e contagem de um a dez, onde foi possvel a
observao das condies morfolgicas, bem como do comportamento das
estruturas larngeas. Os resultados obtidos encontram-se nas Tabelas 5 e 6.
Tabela 5 - Distribuio dos pacientes de acordo com as condies morfolgicas

Pontuao
Simetria
Larngea
n (%)
Arqueamento da Poro
Membranosa
n (%)
Salincia do
Processo Vocal
n (%)
8 (26,66%)
6 (20%)
6 (20%)
22 (73,33%)
23 (76,66%)
23 (76,66%)
1 (3,33%)
1 (3,33%)
SL: (0) simtrica/ (1) assimtrica; APM: (0) ausente/ (1) presente/ (2) no observvel; SPV: (0) ausente/ (1) presente/ (2) no
observvel.
5 Resultados
54
Tabela 6 - Distribuio dos pacientes de acordo com o comportamento das estruturas larngeas
Coaptao
Gltica
Constrio
Supragltica
Anteroposterior
Constrio
Supragltica
Mediana
Tremor
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
6 (20%)
13 (43,33%)
6 (20%)
28 (93,33%)
17 (56,66%)
17 (56,66%)
24 (80%)
2 (6,66%)
7 (23,33%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
TOTAL
30 (99,99%)
30 (99,99%)
30 (99,99%)
30 (99,99%)
Pontuao
CG: (0) completa/ (1) incompleta/ (2) no observvel; CSAP: (0) ausente/ (1) presente/ (2) no observvel; CSM: (0) ausente/
(1) presente/ (2) no observvel; Tremor: (0) ausente/ (1) presente/ (2) no observvel.
Com relao aos aspectos morfolgicos, foi possvel observar que grande
parte da amostra (73,33%) apresentou assimetria larngea, outros 66,66%
apresentaram arqueamento bilateral da poro membranosa e 60% apresentaram
salincia bilateral do processo vocal. Quanto aos aspectos funcionais, 56,66% dos
sujeitos apresentaram fenda e constrio supragltica anteroposterior e outros 80%
apresentaram constrio mediana.
5.2 ASPECTOS DA DEGLUTIO
Com relao ao questionrio de deglutio, 46% dos indivduos referiu

dificuldades para mastigar, 36% engasgo durante as refeies e 32% ingesto de
lquidos para ajudar na deglutio e tosse aps as refeies (Tabela 7).
Tabela 7 - Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo com as respostas obtidas

a partir da aplicao do questionrio de queixas de alimentao
SIM
NO
Voc tem dificuldades para mastigar os alimentos?
13 (46,42%)
15 (53,57%)
Voc tem dificuldades para deglutir os alimentos?
08 (28,57%)
20 (71,42%)
Voc ingere lquidos para ajudar na deglutio?
09 (32,14%)
19 (67,85%)
Voc engasga durante as refeies?
10 (35,71%)
18 (64,28%)
Voc tem tosse aps as refeies?
09 (32,14%)
19 (67,85%)
Voc limpa a garganta (pigarro) aps as refeies?
06 (21,42%)
22 (78,57%)
5 Resultados
55
5.2.1 Avaliao videoendoscpica da deglutio
5.2.1.1 Classificao do grau da disfagia orofarngea
A avaliao videoendoscpica da deglutio (VED) foi realizada, sendo que

a partir da anlise das gravaes dos exames foram observados, para todas as
consistncias oferecidas, aspectos relacionados deglutio, os quais esto
dispostos nas Tabelas 8, 9, 10 e 11.
As alteraes mais observadas para todas as consistncias testadas foram
escape oral posterior (lquida= 46,66%; pastosa= 26,66% e slida= 33,33%), seguida
de estase nos seios piriformes (lquida= 40%; pastosa= 76,66% e slida= 93,33%).
Em todos os casos, para todas as consistncias, no foram observadas regurgitao
nasal, estando a estase salivar ausente em 83,33% dos indivduos.
Tabela 8 - Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo com os achados da

avaliao videoendoscpica da deglutio para a presena de escape oral posterior,
considerando as consistncias lquida, pastosa e slida
Escape Oral Posterior: Classificao
Consistncia
0
Lquida
1 (3,33%)
6 (20%)
5 (16,66%)
3 (10%)
14 (46,66%)
0 (0%)
1 (3,33%)
Pastosa
5 (16,66%)
5 (16,66%)
8 (26,66%)
6 (20%)
4 (13,33%)
0 (0%)
2 (6,66%)
6 (20%)
5 (16,66%)
4 (13,33%)
0 (0%)
1 (3,33%)
Slida
4 (13,33%) 10 (33,33%)
(0) Entre o pilar das fauces e o ponto onde o dorso da lngua cruza a borda inferior da mandbula; (1) no dorso da lngua, quase
atingindo valcula; (2) parte preenchendo valcula e parte em dorso de lngua; (3) preenchendo valcula; (4) parte em
valcula; e parte pode marcar os seios piriformes; (5) seios piriformes; (6) no observvel.
5 Resultados
56

avaliao videoendoscpica da deglutio para a presena de estase em valcula, na
faringe e nos seios piriformes, considerando as consistncias lquida, pastosa e slida
Classificao
Achado
Consistncia
0
Estase
em
Valcula
Lquida
12 (40%)
7 (23,33%)
9 (30%)
2 (6,66%)
0 (0%)
0 (0%)
Pastosa
17 (56,66%)
6 (20%)
4 (13,33%)
2 (6,66%)
1 (3,33%)
0 (0%)
Slida
18 (60%)
6 (20%)
3 (10%)
2 (6,66%)
0 (0%)
0 (0%)
Lquida
19 (63,33%)
6 (20%)
5 (16,66%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Estase na
Faringe
Pastosa
20 (66,66%)
7 (23,33%)
3 (10%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Slida
20 (66,66%)
8 (26,66%)
1 (3,33%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (3,33%)
Estase em
Seios
Piriformes
Lquida
6 (20%)
12 (40%)
10 (33,33%)
2 (6,66%)
0 (0%)
0 (0%)
Pastosa
23 (76,66%)
4 (13,33%)
2 (6,66%)
1 (3,33%)
0 (0%)
0 (0%)
Slida
28 (93,33%)
1 (3,33%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (3,33%)
(0) ausente; (1) mnimo; (2) pouco; (3) mdio; (4) muito; (6) no observvel.

avaliao videoendoscpica da deglutio classificados na PAS, considerando as
consistncias lquida, pastosa e slida
Classificao
Achado
Penetrao
Larngea
Aspirao
Laringotraqueal
Consistncia
1
No Observvel
Lquida
27 (90%)
3 (10%)
0 (0%)
0 (0%)
Pastosa
30 (100%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Slida
29 (96,66%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (3,33%)
Lquida
28 (93,33%)
0 (0%)
1 (3,33%)
1 (3,33%)
Pastosa
30 (100%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Slida
29 (96,66%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (3,33%)
(1) material no entra na via area; (5) material entra na via area, em contato das pregas vocais, e no ejetado da via area;
(7) material entra na via area, passa abaixo das pregas vocais, e no ejetado da traqueia, apesar do esforo.

avaliao videoendoscpica da deglutio para o nmero de degluties, considerando
as consistncias lquida, pastosa e slida
Nmero de Degluties
Consistncia
1a3
Mltiplas
Incompleta
Lquida
24 (80%)
6 (20%)
0 (0%)
Pastosa
24 (80%)
6 (20%)
0 (0%)
Slida
25 (83,33%)
5 (6,66%)
0 (0%)
5 Resultados
57
A partir dos resultados da avaliao videoendoscpica da deglutio

apresentados anteriormente, os pacientes foram classificados de acordo com o grau
da disfagia orofarngea por meio da escala DOSS (Tabela 12).
Tabela 12 - Apresentao do nmero e porcentagem de indivduos de acordo com a classificao do

grau da disfagia orofarngea segundo a escala DOSS
Pontuao da Escala DOSS
Nmero de indivduos
Porcentagem (%)
3,33
25
83,33
10
3,33
TOTAL
30
100
DOSS 7: Normal em todas as situaes; DOSS 6: Com limitaes funcionais/modificaes independentes; DOSS 5: Disfagia
leve: Superviso distante, pode ter restrio de uma consistncia; DOSS 4: Disfagia leve a moderada: Superviso intermitente,
restrio de uma ou duas consistncias; DOSS 3: Disfagia moderada: Totalmente assistida, superviso ou estratgias,
restrio de duas ou mais consistncias.
Os resultados demonstraram que a maioria dos indivduos (83,33%)

apresentou classificao 6 na escala DOSS, seguida das classificaes 5 (10%), 7 e
3 (3,33%), respectivamente.
5.2.1.2 Escala de Taxa de Gravidade de Secreo
A partir dos resultados da avaliao endoscpica da deglutio (VED)

tambm foi possvel a classificao dos resduos alimentares por meio da escala de
Taxa de Gravidade de Secreo, para as trs consistncias (lquida, pastosa e
slida). Na Tabela 13 esto os resultados dos 30 pacientes.
5 Resultados
58
Tabela 13 - Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo com a escala de Taxa de

Gravidade de Secreo para as consistncias lquida, pastosa e slida
Classificao
Consistncia
0
Lquida
9 (30%)
17 (56,66%)
3 (10%)
1 (3,33%)
Pastosa
17 (56,66%)
13 (43,33%)
0 (0%)
0 (0%)
Slida
19 (63,33%)
10 (33,33%)
1 (3,33%)
0 (0%)
(0) normal; (1) secrees evidentes em valcula e seios piriformes; (2) secreo no vestbulo larngeo transitoriamente; (3)
secreo no vestbulo larngeo consistentemente.
Foi possvel observar que, para a consistncia lquida, a maioria dos sujeitos
da pesquisa (56,66%) foi classificada no nvel 1. Para as consistncias pastosa e
slida, a maioria (56,66% e 63,33%, respectivamente) foi classificada como nvel 0.
5.3 RELAES E CORRELAES ENTRE OS ACHADOS DAS AVALIAES DE

DEGLUTIO E VOZ
Foi analisado se houve relao entre os sintomas de voz e deglutio, sendo

que foi possvel observar relao entre cansao depois de falar muito com outras
trs questes relacionadas deglutio: dificuldade para deglutir os alimentos
(p=0,03); engasgo durante as refeies (p=0,00); e tosse aps as refeies (p=0,01).
Tambm foi observada relao entre catarro preso na garganta e engasgo durante
as refeies (p=0,04); outra relao estatisticamente significante foi entre pigarro na
garganta e ingesto de lquido para ajudar na deglutio (p=0,03); pigarro e pigarro
aps as refeies (p=0,00). Tais resultados esto apresentados na Tabela 14.
5 Resultados
59
Tabela 14 - Apresentao dos valores de p estatisticamente significantes para a relao entre os

questionrios de queixas vocais e queixas de deglutio
QUEIXAS DE DEGLUTIO
QUEIXAS VOCAIS
Dificuldade
para Deglutir
Alimentos
Engasgo
Durante
Refeies
Tosse
Aps
Refeies
Ingesto de Lquido
para Ajudar na
Deglutio
Pigarro
Aps as
Refeies
Cansao Depois de
Falar Muito
0,03
0,00
0,01
1,00
0,17
Catarro Preso na
Garganta
0,69
0,04
0,11
1,00
1,00
Pigarro
0,40
0,09
0,21
0,03
0,00
Foi verificado que houve correlao entre os parmetros soprosidade e

astenia da escala GRBASI da vogal /a/ sustentada com estase em valcula para a
consistncia slida da VED. Os resultados esto na Tabela 15.
Tabela 15 - Apresentao dos valores de p e r para o teste de correlao entre estase em

valcula para consistncia slida (EVS) (VED) e GRBASI para o /a/ sustentado
Valor de p
Valor de r
Fora da Correlao
EVS X Grau geral de disfonia
0,71
0,07
Fraca
EVS X Rugosidade
0,32
-0,19
Fraca
EVS X Soprosidade
0,01
0,45
Moderada
EVS X Astenia
0,02
0,41
Moderada
EVS X Tenso
0,12
-0,29
Fraca
EVS X Instabilidade
0,05
0,36
Fraca
Correlao
*p<0,05
Foi verificado que no houve correlao estatisticamente significante entre

as escalas DOSS e GRBASI da conversa espontnea e do /a/ sustentado,
separadamente. As Tabelas 16 e 17 apresentam tais resultados.
importante salientar que no banco de dados no foram encontrados
registros de conversa espontnea de 6 indivduos, portanto, foram consideradas
apenas 24 emisses da mesma e, para que fosse realizado o teste estatstico, as
classificaes da escala DOSS destes 6 indivduos tambm foi rejeitada.
5 Resultados
60
Tabela 16 - Apresentao dos valores de p e r para o teste de correlao entre as escalas DOSS
e GRBASI de conversa espontnea
Valor de p
Valor de r
DOSS X Grau geral de disfonia
0,85
-0,04
DOSS X Rugosidade
0,82
-0,05
DOSS X Soprosidade
0,83
0,04
DOSS X Astenia
0,59
0,11
DOSS X Tenso
0,44
0,16
DOSS X Instabilidade
0,58
-0,12
Correlao
Tabela 17 - Apresentao dos valores de p e r para o teste de correlao entre as escalas DOSS
e GRBASI do /a/ sustentado
Valor de p
Valor de r
DOSS X Grau geral de disfonia
0,26
-0,10
DOSS X Rugosidade
0,57
-0,10
DOSS X Soprosidade
0,74
-0,05
DOSS X Asteni
0,92
-0,03
DOSS X Tenso
0,93
0,01
DOSS X Instabilidade
0,30
-0,15
Correlao
Foi analisado se houve relao estatisticamente significante entre a

configurao larngea (aspectos morfolgicos e funcionais) com os achados da VED
e com a escala de Taxa de Gravidade de Secreo (trs consistncias de
alimentos). No foram significantes as relaes entre simetria larngea, arqueamento
da poro membranosa e tremor com os achados da VED e com a escala de Taxa
de Gravidade de Secreo (ETGS), bem como entre salincia do processo vocal
com a ETGS.
Os resultados apresentados a seguir so referentes descrio da relao
da configurao larngea com os achados da VED e ETGS que foram
estatisticamente significantes.
possvel observar, para as consistncias pastosa e slida (Tabelas 18 e
19), que quando a salincia do processo vocal esteve ausente, a tendncia dos
indivduos apresentarem escores de escape oral posterior mais acentuados maior
(valores de p=0,04 e p=0,01, respectivamente).
5 Resultados
61
Tabela 18 - Relao entre a salincia do processo vocal e escape oral posterior para a consistncia
pastosa
Escape Oral Posterior Pastosa
Total
Salincia
do
Processo
Vocal
Ausente
n (%)
0 (0%)
0 (0%)
2 (33,3%)
2 (33,3%)
2 (33,3%)
6 (100,0%)
Presente
n (%)
4 (19,0%)
5 (23,8%)
6 (28,6%)
4 (19,0%)
2 (9,5%)
21 (100,0%)
n (%)
4 (14,8%)
5 (18,5%)
8 (29,6%)
6 (22,2%)
4 (14,8%)
27 (100,0%)
Total
(0) ausente; (1) mnimo; (2) pouco; (3) mdio; (4) muito.
Tabela 19 - Relao entre a salincia do processo vocal e escape oral posterior para a consistncia
slida
Escape Oral Posterior Slida
Total
Salincia
do
Processo
Vocal
Ausente
n (%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (20,0%)
2 (40,0%)
2 (40,0%)
5 (100,0%)
Presente
n (%)
3 (13,0%)
10 (43,5%)
5 (21,7%)
3 (13,0%)
2 (8,7%)
23 (100,0%)
n (%)
3 (10,7%)
10 (35,7%)
6 (21,4%)
5 (17,9%)
4 (14,3%)
28 (100,0%)
Total
Tambm se observou que, para a consistncia pastosa (Tabela 20), na

presena de salincia do processo vocal, houve maior tendncia a escores
sugestivos de ausncia de estase em valcula (p=0,03).
Tabela 20 - Relao entre a salincia do processo vocal e estase em valcula para a consistncia
pastosa
Estase em Valcula Pastosa
Total
Salincia
do
Processo
Vocal
Ausente
n (%)
4 (80,0%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (20,0%)
5 (100,0%)
Presente
n (%)
13 (56,5%)
6 (26,1%)
3 (13,0%)
1 (4,3%)
23 (100,0%)
n (%)
17 (60,7%)
6 (21,4%)
3 (10,7%)
2 (7,1%)
28 (100,0%)
Total
(0) ausente; (1) mnimo; (2) pouco; (3) mdio.
Observou-se que, para as consistncias pastosa e slida (Tabelas 21 e 22),

quando a constrio supragltica anteroposterior esteve presente, a tendncia foi
5 Resultados
62
escores menores de escape oral posterior (valores de p=0,00 para ambas as

consistncias).
Tabela 21 - Relao entre a constrio supragltica anteroposterior e escape oral posterior para a
consistncia pastosa
Escape Oral Posterior Pastosa
Total
0
Constrio
Ausente n (%)
0 (0%)
2 (16,7%) 1 (8,3%) 6 (50,0%) 3 (25,0%)
Supragltica
0 (0%)
1 (6,3%)
Anteroposterior Presente n (%) 5 (31,3%) 3 (18,8%) 7 (43,8%)
Total
n (%) 5 (17,9%) 5 (17,9%) 8 (28,6%) 6 (21,4%) 4 (14,3%)
12 (100,0%)
16 (100,0%)
28 (100,0%)
Tabela 22 - Relao entre a constrio supragltica anteroposterior e escape oral posterior para a
consistncia slida
Escape Oral Posterior Slida
Total
Constrio
Ausente n (%)
Supragltica
Anteroposterior Presente n (%)
Total
n (%)
0 (0%)
3 (25,0%)
2 (16,7%)
3 (25,0%)
4 (33,3%)
12 (100,0%)
4 (23,5%)
7 (41,2%)
4 (23,5%)
2 (11,8%)
0 (0%)
17 (100,0%)
4 (13,8%) 10 (34,5%) 6 (20,7%)
5 (17,2%)
4 (13,8%)
29 (100,0%)
Ainda, foi possvel observar (Tabela 23) que a presena de constrio

supragltica anteroposterior est associada a escores menores de estase em seios
piriformes para a consistncia lquida (p=0,04).
Tabela 23 - Relao entre a constrio supragltica anteroposterior e estase em seios piriformes

para a consistncia lquida
Estase em Seios Piriformes Lquida
Total
Constrio
Supragltica
Anteroposterior
Total
Ausente
n (%)
2 (15,4%)
2 (15,4%)
8 (61,5%)
1 (7,7%)
13 (100,0%)
Presente
n (%)
4 (23,5%)
10 (58,8%)
2 (11,8%)
1 (5,9%)
17 (100,0%)
n (%)
6 (20,0%)
12 (40,0%)
10 (33,3%)
2 (6,7%)
30 (100,0%)
5 Resultados
63
Para a consistncia lquida (Tabela 24), quando a constrio supragltica

mediana esteve presente a tendncia foi ocorrer menores escores de estase em
seios piriformes (p=0,02).
Tabela 24 - Relao entre a constrio supragltica mediana e estase em seios piriformes para a
consistncia lquida
Estase em Seios Piriformes Lquida
Total
Constrio
Supragltica
Mediana
Ausente
n (%)
0 (0%)
1 (16,7%)
4 (66,7%)
1 (16,7%)
6 (100,0%)
Presente
n (%)
6 (25,0%)
11 (45,8%)
6 (25,0%)
1 (4,2%)
24 (100,0%)
n (%)
6 (20,0%)
12 (40,0%)
10 (33,3%)
2 (6,7%)
30 (100,0%)
Total
Foi possvel observar, para as consistncias pastosa e slida (Tabela 25 e

26), que quando a coaptao gltica foi completa, a tendncia de escores menores
de resduo de alimento na regio laringea aumentou, sendo os valores de p=0,03 e
p=0,04, respectivamente.
Tabela 25 - Relao entre a coaptao gltica e a classificao da escala de Taxa de Gravidade de

Secreo para a consistncia pastosa
Pastosa
Total
Coaptao
Gltica
Completa
n (%)
6 (100,0%)
0 (0%)
6 (100,0%)
Incompleta
n (%)
7 (41,2%)
10 (58,8%)
17 (100,0%)
n (%)
13 (56,5%)
10 (43,5%)
23 (100,0%)
Total
(0) normal; (1) secrees evidentes em valcula e seios piriformes.
Tabela 26 - Relao entre a coaptao gltica e a classificao da escala de Taxa de Gravidade de

Secreo para a consistncia slida
Slida
Total
Coaptao
Gltica
Total
Completa
n (%)
6 (100,0%)
0 (0%)
0 (0%)
6 (100,0%)
Incompleta
n (%)
7 (43,8%)
8 (50,0%)
1 (6,3%)
16 (100,0%)
n (%)
13 (59,1%)
8 (36,4%)
1 (4,5%)
22 (100,0%)
(0) normal; (1) secrees evidentes em valcula e seios piriformes; (2) secreo no vestbulo larngeo transitoriamente.
6 DISCUSSO
6 Discusso
67
6 DISCUSSO
A presente pesquisa buscou estudar as funes de deglutio e voz, bem

como a relao entre ambas, em uma populao de idosos acometidos por sequelas
de acidente vascular enceflico.
As queixas vocais mais observadas nos indivduos estudados foram
presena de problema vocal, voz muito fraca, cansao depois de falar muito, catarro
preso na garganta e tosse. Concordando parcialmente com tais achados, outros
autores observaram estes mesmos sintomas vocais e laringofaringeos, dentre outros
em grupos de idosos (VERDONCK-DE LEEUW; MAHIEU, 2001; PAES, 2008;
GREGORY et al., 2012). Foi realizada busca na literatura e no foram encontrados
estudos que investigassem queixas vocais em indivduos acometidos por AVE.
Neste estudo, como j citado anteriormente, os idosos apresentaram queixas com
relao voz e este achado indica que tais aspectos devem ser levados em
considerao tanto durante avaliao, bem como durante a terapia fonoaudiolgica
de idosos, sejam eles acometidos por AVE ou no.
Com relao avaliao perceptivo-auditiva da voz realizada por meio da
escala GRBASI, foi possvel observar no presente estudo que, para conversa
espontnea, os parmetros mais alterados pelos indivduos foram grau geral de
disfonia, soprosidade e rugosidade, os quais variaram de alterao discreta a
moderada. J no trecho da vogal /a/ sustentada observou-se que os parmetros
mais alterados foram grau geral de disfonia, rugosidade, soprosidade e instabilidade,
tambm variando de alterao discreta a moderada. Gama et al. (2009) avaliaram a
qualidade vocal em idosas saudveis por meio da escala GRBASI, e observaram
que as senhoras apresentaram grau de alterao leve a moderado nos parmetros
grau geral de disfonia, rugosidade, soprosidade e instabilidade. Vale ressaltar que
este estudo foi realizado com idosos sem alteraes neurolgicas, diferindo do atual
estudo, que tem sua casustica composta por indivduos idosos acometidos por AVE.
Considerando casos neurolgicos, Marrara (2010) observou que a anlise
perceptivo-auditiva da vogal sustentada /a/ de indivduos com idades variando de 21
a 77 anos, acometidos por AVE, doena de Parkinson, ataxia espinocerebelar, entre
outras mostrou que os indivduos apresentaram algum grau de rugosidade,
68
6 Discusso
soprosidade, tenso e instabilidade. Em se tratando de estudos com indivduos psAVE, Urban et al. (1999) observaram em pacientes ps-AVE extracerebelar
caracterstica vocal soprosa, s vezes comprimida, ligeiramente rouca, com
mobilidade normal das pregas vocais laringoscopia, alm de voz discretamente
montona. Ainda em outro estudo, Urban et al. (2001), observaram vozes soprosas,
s vezes tensas e levemente roucas em pacientes com disartria aps um nico
episdio de AVE agudo, por meio de avaliao perceptivo-auditiva. As diferenas
entre os estudos encontrados na literatura com a presente pesquisa podem se
justificar pelas diferenas de casustica, onde Urban et al. (1999) e Urban et al.
(2001) estudaram indivduos em casos agudos e acometidos por apenas um
episdio de AVE e Marrara (2010) tiveram a casustica composta por indivduos com
alterao neurolgica, porm com largo espectro de idade, sendo que o presente
trabalho estudou indivduos com sequelas e acometidos por mais de um episdio de
AVE. Desta forma, no foram encontrados estudos na literatura que descrevessem
as caractersticas vocais especificamente em pacientes com sequelas tardias de
AVE.
O exame de videoendoscopia da fonao nos permitiu observar que, com
relao aos aspectos morfolgicos, grande parte da amostra apresentou assimetria
larngea, arqueamento bilateral da poro membranosa das pregas vocais e
salincia bilateral do processo vocal. Estudos observaram que em idosos com
queixa laringofarngea foram encontrados presena de arqueamento das pregas
vocais, salincia dos processos vocais e atrofia de prega vocal, que so indcios do
envelhecimento larngeo, bem como presena de fenda fusiforme fonao
(PONTES; BRASOLOTTO; BEHLAU, 2005; TAKANO et al., 2010). Siqueira (2013)
observou em idosos saudveis, arqueamento de prega vocal, salincia do processo
vocal e volume aumentado de pregas vestibulares.
Quanto aos aspectos funcionais da laringe, grande parte da amostra
apresentou coaptao gltica incompleta, constrio supragltica anteroposterior e
constrio mediana. Siqueira (2013) mostrou que idosos, em geral, apresentaram
acentuada ocorrncia de caractersticas larngeas como fenda fusiforme fonao,
alm de constries supraglticas. Ainda, Pontes, Brasolotto e Behlau (2005)
observaram que em idosos acima de 60 anos com queixa laringofarngea foram
encontrados presena de fenda fusiforme fonao. Pontes, Yamasaki e Behlau
6 Discusso
69
(2006), estudaram retrospectivamente imagens larngeas de adultos sem queixas

vocais, de jovens adultos e de idosos e observaram que o grupo de idosos
apresentou maior ocorrncia de constrio do vestbulo larngeo do que o grupo de
jovens adultos. A constrio supragltica comum tanto em casos de presbifonia
como em acometimentos neurolgicos, nos quais a presena de fechamento gltico
incompleto, provavelmente como compensao ineficincia gltica. Essa
ineficincia gltica e consequente compensao supragltica pode se dar tambm
em casos de paresia ou paralisia de pregas vocais, a qual pode estar relacionada ao
quadro neurolgico. Se tratando de casos ps-AVE, Venketasubramanian, Seshadri
e Chee (1999) avaliaram pacientes ps-AVE isqumico agudo e encontraram
disfonia em 16,7% dos indivduos, sendo que todos eles apresentaram paresia de
pregas vocais. Altman et al. (2007) afirma que ocorre diminuio da mobilidade de
uma ou de ambas pregas vocais nos primeiros meses aps o AVE, porm pode
haver recuperao aps esse perodo. A aproximao das pregas vestibulares, bem
como a aproximao do vestbulo larngeo so modificaes encontradas na
paralisia de prega vocal unilateral. Bortoncelo, Behlau e Pontes (2006) observaram
que a aproximao das pregas vestibulares em direo linha mdia e a constrio
anteroposterior ocorreram como ajustes compensatrios, independentes da posio
da prega vocal.
Neste estudo, observou-se que os achados referentes s queixas vocais,
qualidade vocal e videoendoscopia da fonao podem estar relacionados soma
dos efeitos do envelhecimento com os efeitos do acometimento neurolgico.
No que diz respeito s queixas de alimentao, neste trabalho, uma das
questes que apresentou maior nmero de respostas afirmativas foi quela
relacionada com dificuldade para mastigar. Tal queixa pode ser decorrente da
condio dentria ou das prteses utilizadas pelos idosos (NASI et al., 1999), bem
como decorrente da dificuldade de mastigar alimentos devido ao nmero unidades
motoras e fibras musculares diminudas (ROBBINS, 1996). A presena de padro de
amassamento do alimento com a lngua contra o palato (LIMA, 2004) e dificuldades
de morder e mastigar os alimentos (FAZITO; PERIM; DI NINNO, 2004) so comuns
em idosos saudveis. Alm disso, o AVE pode prejudicar a fisiologia da mastigao,
podendo haver interrupo do controle voluntrio desta funo e do transporte do
bolo alimentar na fase oral da deglutio (MARTINO et al., 2005).
6 Discusso
70
Outras queixas relatadas foram ingesto de lquidos para ajudar na

deglutio, engasgo e presena de tosse durante as refeies. Dificuldades de
deglutio em populao idosa tambm foram descritas na literatura, mostrando
maior ocorrncia de queixas para alimentos slidos, com sintomas de tosse, pigarro
e engasgo durante as refeies (VIEGAS; KORBES; MOTTA, 2002), alm de outros
sintomas (MARCOLINO et al., 2009), sendo tais achados similares aos do presente
estudo. J no que se refere aos pacientes adultos e idosos ps-AVE, Silva, Dantas e
Fabio (2010) tambm observaram presena de tosse e engasgo, sendo tais achados
similares s queixas dos indivduos do presente estudo.
O exame de videoendoscopia da deglutio evidenciou maior ocorrncia de
escape oral posterior para a consistncia lquida, seguida da pastosa e menor
escape para a slida. Era esperado maior comprometimento deste aspecto para a
consistncia slida, uma vez que alguns autores demonstraram influncia dos
prejuzos da funo mastigatria na fase farngea da deglutio, como escape
prematuro de alimentos, reteno de resduos em valcula e seios piriformes e
presena de tosse e engasgo (FAZITO; PERIM; DI NINNO, 2004; LIMA, 2004). Por
outro lado, de modo semelhante ao presente estudo, outros autores observaram que
o tempo de trnsito oral na deglutio de lquido em idosos saudveis mais rpido
do que as demais consistncias, tanto avaliado por meio clnico (TOTTA, 2008)
como instrumental (BINGJIE et al., 2010), justificando a presena de escape
posterior prematuro. Alm disso, a literatura demonstra que em indivduos
acometidos por doenas neurolgicas o controle motor oral prejudicado
(JOHNSON et al., 1992; POWER et al., 2009), possibilitando compreender os
resultados apresentados.
O exame de videoendoscopia evidenciou, ainda, que maior parte da amostra
no apresentou estase em valcula e faringe para todas as consistncias testadas.
A estase em seios piriformes esteve presente para a consistncia lquida em grau
mnimo. Concordando com o presente trabalho, Maciel e Maciel (2003) avaliaram
paciente idosa saudvel por meio de videofluoroscopia e observaram pequena
quantidade de resduo em recessos farngeos aps deglutio (parede posterior de
faringe, valcula e esfncter esofgico superior). Ainda em idosos saudveis,
Jaradeh (1994) no relata presena de resduos farngeos apesar da reduo do
peristaltismo farngeo, diferente do presente estudo. Em se tratando de estudos com
6 Discusso
71
AVE, diferindo do presente estudo, Queiroz, Haguette e Haguette (2009) encontraram

estase em valcula e em recessos piriformes aps a deglutio da consistncia
pastosa em adultos e idosos com diagnstico de disfagia orofarngea neurognica.
Uma possvel explicao para as diferenas encontradas entre os estudos pode ser
justificada pela casustica distinta, uma vez que Queiroz, Haguette e Haguette
(2009) avaliaram pacientes com diagnstico mdico de AVE, doena neurolgica a
esclarecer, traumatismo crnio enceflico e outros distrbios neurolgicos.
Tambm foi utilizada a escala de Taxa de Gravidade de Secreo, tendo
encontrado, para a maioria dos indivduos, quando avaliada a consistncia lquida, a
classificao no nvel 1 (secrees evidentes em valcula e seios piriformes) e
quando consideradas as consistncias pastosa e slida a classificao nvel 0
(normal). Sheth e Diner (1998) observaram que com o avano da idade a diminuio
do tnus muscular leva a uma diminuio na efetividade do esvaziamento farngeo;
a dilatao farngea predispe ao desenvolvimento de divertculo, resultando em
resduo aps a deglutio; ou ainda devido a diminuio da amplitude da
movimentao larngea e da abertura do esfncter esofgico superior, o que justifica
os achados do presente estudo. Em indivduos ps-AVE, Eisenhuber et al. (2002)
encontrou resduos na faringe na maior parte dos indivduos na deglutio de lquido
(brio), sendo que o nvel destes resduos foi leve para a maioria dos casos,
concordando com o presente trabalho. A estase em recessos farngeos (valcula
e/ou seios piriformes) um sinal de alterao da deglutio comumente encontrada
em pacientes com leses neurolgicas (CHEN et al., 1990).
Os achados deste estudo demonstraram presena de penetrao e
aspirao laringotraqueal em pequeno nmero da populao estudada para a
consistncia lquida. Comparativamente ao presente trabalho, Maciel e Maciel
(2003) observaram um episdio de penetrao larngea com depurao durante a
prpria deglutio para consistncia lquida em idosa saudvel. O tempo de resposta
de incio de fase farngea da deglutio para lquido fino maior (POWER et al.,
2009) e a excurso do osso hioide menor nos indivduos acometidos por AVE,
levando ao pior desempenho na fase farngea (KIM; MCCULLOUGH, 2010),
justificando a presena de penetrao e aspirao na deglutio de lquido para os
indivduos deste estudo. Porm, os achados da literatura relacionados aspirao
em indivduos ps-AVE apontam uma maior ocorrncia de tais sinais de disfagia
6 Discusso
72
orofarngea (LIM et al., 2001; WARNECKE et al., 2008; OTA et al., 2011); as
diferenas entre os achados podem ser justificadas pelo fato de que a casustica dos
trabalhos citados era composta por casos agudos de AVE, enquanto os sujeitos que
constituram a amostra do presente estudo apresentaram sequelas do AVE, como
tambm boa condio geral de sade e nvel cognitivo que permitisse a realizao
dos testes propostos na pesquisa.
Quanto ao nmero de degluties, pde-se observar que houve predomnio
de 1 a 3 degluties para todas as consistncias, seguidas por degluties mltiplas.
Diferente de tais achados, Marcolino et al. (2009) observaram maior ocorrncia de
degluties mltiplas em idosos saudveis, comparativamente aos dados da
presente pesquisa. Degluties mltiplas espontneas ocorrem com frequncia em
indivduos com resduo em cavidade oral e recessos farngeos, podendo sinalizar
dificuldade de propulso oral, alterao de reflexo de deglutio e paresia de parede
de faringe (LOGEMANN, 1998; MARCHESAN, 2003). Apesar de investigarem
idosos ps-AVE isqumico agudo, Itaquy et al. (2011) encontraram resultados
semelhantes ao desta pesquisa, sendo que dos 3 idosos estudados, um deles
apresentou, para pastoso e lquido, mltiplas degluties e em outro caso houve,
mltiplas degluties apenas com o alimento pastoso.
A partir dos resultados da avaliao videoendoscpica da deglutio, os
pacientes foram classificados de acordo com o grau da disfagia orofarngea por meio
da escala DOSS. Os resultados demonstraram que a maior parte dos indivduos
apresentaram
classificao
(Com
limitaes
funcionais/modificaes
independentes), seguida das classificaes 5 (Disfagia leve: Superviso distante,

pode ter restrio de uma consistncia), 7 (Normal em todas as situaes) e 3
(Disfagia moderada: Totalmente assistida, superviso ou estratgias, restrio de
duas ou mais consistncias). De forma semelhante, Totta (2008) observou, em
idosos saudveis com diferentes modalidades de reabilitao oral, que a gravidade
da disfuno da deglutio variou de normal a moderada, sendo a ltima de maior
prevalncia. Especificamente em idosos ps-AVE, Remesso et al. (2011)
observaram resultados semelhantes aos da presente pesquisa, onde as alteraes
da deglutio ocorreram em quase 20% da populao ps-AVE isqumico na fase
aguda e a dificuldade de deglutio mais encontrada foi a leve. Da mesma forma,
Schelp et al. (2004) observaram que, dentre os pacientes que tinham disfagia numa
6 Discusso
73
fase de 0 a 3 meses aps o acometimento, a maioria apresentava a forma leve.

Apesar de estes estudos corroborarem com o presente trabalho, importante
salientar que a casustica dos mesmos diferiu desta pesquisa pelo fato de que os
indivduos estudados nos trabalhos citados estavam na fase aguda da doena. Por
fim, Mituuti (2011) observou, por meio de videoendoscopia da deglutio, que houve
maior ocorrncia de disfagia moderada para os idosos acometidos por AVE, e de
disfagia leve a moderada para o grupo controle, constitudo por idosos saudveis. As
diferenas metodolgicas entre os estudos possibilitam compreender o maior
nmero de indivduos classificados com o grau de disfagia moderada no trabalho de
Mituuti (2011), pois a autora utilizou a classificao de Macedo Filho (2003) para a
classificao do distrbio da deglutio.
As consideraes referentes aos achados dos questionrios e avaliaes
tanto de voz quanto da deglutio do presente estudo foram feitas, bem como foram
comparadas com a literatura, considerando suas similaridades e diferenas com
outros estudos. Porm, as relaes que foram feitas neste estudo so inditas e, por
isso, no foi possvel a comparao com a literatura.
Em se tratando da relao entre os questionrios de queixas vocais e
queixas de alimentao (Tabela 14), esta foi observada entre cansao depois de
falar muito com outras trs questes relacionadas deglutio: dificuldade para
deglutir os alimentos, engasgo durante as refeies e tosse aps as refeies. Isso
se deve ao fato de que, com o envelhecimento, a musculatura extrnseca da laringe
pode perder sua tonicidade e elasticidade (KENDALL, 2007) e as cartilagens sofrem
processos de ossificao, o que torna a mobilidade das articulaes larngeas mais
restritas (MUELLER, 1997; FERREIRA, 1998). Tambm importante ressaltar que
h diminuio da flexibilidade torcica (PATROCNIO et al., 1999; RUIVO et al.,
2009), atrofia dos msculos respiratrios e perda de fora muscular do diafragma
(BRITTO, 1999; COSTA et al., 2003). Todos estes fatores contribuem para a fadiga
vocal, causada pelo aumento do esforo necessrio para a fala e tambm,
contribuem para a ocorrncia de dificuldades de deglutio, engasgos e tosse
durante a mesma, pelo fato de que o para a produo da voz/fala so utilizadas
estruturas comuns deglutio/alimentao. Alm disso, a respirao tem papel
fundamental no processo de deglutio, bem como na produo da voz
(ARVEDSON; BRODSKY, 1993), sendo que mudanas no padro de respirao
6 Discusso
74
relacionado deglutio decorrentes do envelhecimento (MINERVINI; SCIOLI;

TORINO, 1990) podem prejudicar a coordenao entre tais funes, resultando em
sintomas de tosse/engasgo.
Outra explicao para as relaes encontradas pode estar relacionada ao
AVE, que causa alteraes decorrentes da interrupo de um ou mais estgios da
cadeia neuromuscular responsvel pela fala e voz (PERLMAN, 1994; BASSI et al.,
2004; PEREIRA et al., 2004; SANTINI, 2004), podendo afetar os mecanismos
envolvidos nestas funes, resultando em quadros de disartrofonias. Desta forma,
h perda da destreza muscular causadas por falhas na programao e execuo
dos movimentos, o que poder comprometer tambm a fase preparatria e oral da
deglutio (SANTANA; BARROS, 2010), fazendo com que haja ainda, prejuzos nas
fases subsequentes.
Tambm foi observada relao entre catarro preso na garganta e engasgo
durante as refeies; tal achado pode justificar-se pelas modificaes no sistema
sensitivo motor oral inerentes ao envelhecimento (ESTRELA; MOTTA; ELIAS, 2010).
A sensao de catarro preso na garganta pode estabelecer analogias com a doena
do refluxo gastroesofgico (DRGE), que ocorre quando o contedo gstrico irrita a
superfcie mucosa do trato aerodigestivo superior (AHUJA; YENCHA; LASSEN,
1999). Jotz (1995) afirmou que o pigarro, a tosse seca e o globus faringeus
(sensao de corpo estranho) so os principais sintomas otorrinolaringolgicos da
DRGE. Ainda, a sensao de catarro preso na garganta, bem como o engasgo
durante as refeies podem estar presentes em decorrncia da presena de
resduos alimentares e secrees na faringe e laringe que no so eliminados. Isso
pode ser justificado por um possvel atraso da fase farngea, que causa lentido na
resposta de deglutio da faringe e reteno do bolo alimentar (FEINBERG;
EKBERG, 1991).
Outra relao estatisticamente significante foi entre pigarro na garganta
durante a fala e ingesto de lquido para ajudar na deglutio, a qual pode ser
justificada por fatores j citados anteriormente, como a DRGE e dificuldade de
limpeza da faringe/laringe (FEINBERG; EKBERG, 1991). A necessidade de ingesto
de lquidos durante a deglutio tambm pode estar associada diminuio do fluxo
de saliva causado pelo prprio envelhecimento ou pelo uso de medicamentos, o que
6 Discusso
75
justifica a alta incidncia de respostas afirmativas na questo que aborda esse

aspecto.
A relao entre pigarro na garganta durante a fala e pigarro aps as
refeies pode se justificar, alm das explicaes anteriores, devido s alteraes
na fase preparatria e/ou oral da deglutio, ineficincia da ejeo do bolo
alimentar, ao atraso no disparo do reflexo da deglutio, diminuio dos
movimentos peristlticos, reduo da elevao e anteriorizao larngea e/ou
incoordenao do msculo cricofarngeo (COSTA et al., 1993), que justifica o pigarro
aps a alimentao.
Com relao aos achados da VED, foi possvel observar que, para as
consistncias pastosa e slida, quando a salincia do processo vocal esteve
ausente, a tendncia dos indivduos apresentarem escores de escape oral posterior
mais acentuados foi maior. Tambm se observou que, para a consistncia pastosa,
na presena de salincia do processo vocal, houve maior tendncia a escores
sugestivos de ausncia de estase em valcula. A correlao entre os achados indica
que possveis ajustes funcionais devido s modificaes morfolgicas larngeas
decorrentes do envelhecimento podem compensar os prejuzos fisiolgicos da
deglutio. Essa relao deve ser melhor investigada em estudos futuros para
melhor compreenso das condies larngeas e deglutio.
Observou-se que, para as consistncias pastosa e slida, quando a
constrio supragltica anteroposterior esteve presente, a tendncia foi escores
menores de escape oral posterior. Ainda, foi possvel observar que escores menores
de estase em seios piriformes para a consistncia lquida estiveram associados a
presena de constrio supragltica anteroposterior. Para a consistncia lquida,
quando a constrio supragltica mediana (CSM) esteve presente a tendncia foi
ocorrer menores escores de estase em seios piriformes. Todos estes achados
possivelmente ocorreram porque a presena de CSAP ou de CSM pode ter auxiliado
na funo esfinctrica do processo de deglutio, que depende da musculatura
constritora da faringe juntamente com o movimento posterior de base de lngua,
diminuindo assim as ocorrncias de escape oral posterior e de estase em valcula e
em seios piriformes.
Tambm foi possvel observar neste estudo, para as consistncias pastosa e
slida, que quando a coaptao gltica foi completa, a tendncia de escores
6 Discusso
76
menores de resduo de alimento na regio laringea aumentou. Isso porque, para

uma fase farngea adequada, necessrio que haja fechamento adequado das
pregas vocais, seguido pelo fechamento adequado das pregas vestibulares e,
finalmente, pela cobertura do vestbulo larngeo atravs da epiglote. E, se h
fechamento adequado das pregas vocais durante a fonao (coaptao gltica),
esse aspecto se fez adequado tambm no fechamento das pregas vocais durante a
deglutio. Similarmente, em um estudo os resultados obtidos sugerem que os
indivduos com disfagia ps-AVE realizam mobilizaes no plano larngeo (fonatrio)
e supralarngeo (articulatrio) como mecanismo de proteo das vias areas durante
a fonao, que guardam semelhana com a atividade fisiolgica da fase farngea da
deglutio e da produo dos sons farngeos (ANDRADE, 2004).
E, finalmente, no presente estudo foi verificado que houve correlao
moderada entre os parmetros soprosidade e astenia da escala GRBASI da vogal
/a/ sustentada com estase em valcula para a consistncia slida da VED. A estase
em valcula ocorre pela ejeo alterada do bolo alimentar e por uma fase farngea
prejudicada. O comportamento vocal astnico um fator subjacente a hipofuno,
que por sua vez pode estar relacionada a uma alterao orgnica, normalmente de
origem neurolgica (NEZ BATALLA et al., 2004). Quando no h a presena de
quadros neurolgicos, pode-se esperar um padro vocal astnico decorrente do
prprio envelhecimento, gerado por diminuio da eficincia muscular. J a
soprosidade pode ser justificada pela presena do fechamento gltico incompleto,
pelo arqueamento e atrofia de prega vocal, comumente encontrados em idosos
(PONTES; BRASOLOTTO; BEHLAU, 2005; THOMAS; HARRISON; STEMPLE,
2008). Assim, uma fase farngea prejudicada est intimamente ligada fraqueza
muscular da regio laringofarngea, o que justifica a relao entre os achados de
fonao e deglutio. A soprosidade e a astenia esto relacionadas condio
gltica de presbilaringe que acompanha a reduo de movimento e funo da
laringe, reduzindo a eficincia da fase farngea da deglutio.
Tais
achados
se
mostraram
decorrentes
tanto
do
processo
de
envelhecimento quanto do acometimento neurolgico, porm novos estudos devem

ser realizados correlacionando-se estas funes nesta populao, a fim de
estabelecer a adequada compreenso dos achados fonoaudiolgicos nessa
populao, visto que o presente trabalho apresentou limitaes relacionadas
6 Discusso
77
casustica heterognea em relao ao tempo e classificao do acometimento

crebro vascular, alm da falta de exames de imagem para constatao das reas
cerebrais acometidas. Uma outra limitao do estudo a ser considerada que
apesar da Escala PAS ter sido validada para o exame de nasoendoscopia, a anlise
de penetrao e aspirao pode ser prejudicada pelo fato de que a observao de
tais aspectos impossibilitada pelo fechamento da velofaringe e pela aproximao
das pregas vocais durante a fase farngea da deglutio, dificultando as
classificaes dos nveis 4, 5, 6, 7 e 8.
Alm disso, novos estudos com casustica composta por idosos saudveis
so necessrios na tentativa de elucidar se as caractersticas encontradas nos
idosos do presente estudo so decorrentes apenas do envelhecimento ou se
tambm so potencializadas pelo AVE. Assim, ser possvel direcionar a terapia
fonoaudiolgica especificamente no que se refere a exerccios vocais na disfagia
orofarngea.
7 CONCLUSO
7 Concluso
81
7 CONCLUSO
Neste estudo observou-se que quase metade dos indivduos referiu ter
problema vocal e voz fraca; a maioria da populao apresentou em grau moderado:
grau geral de disfonia e a rugosidade na conversa espontnea e grau geral de
disfonia e instabilidade na vogal /a/ sustentada. Foi possvel observar que grande
parte da amostra apresentou assimetria larngea, arqueamento bilateral da poro
membranosa da prega vocal e salincia bilateral do processo vocal, fechamento
gltico incompleto, constrio supragltica anteroposterior e mediana.
Quanto deglutio observou-se que quase metade dos indivduos referiu
dificuldades para mastigar e um tero relatou queixas de deglutio. A maioria
apresentou deglutio com limitaes funcionais/compensaes espontneas;
enquanto a presena de secreo foi maior para a consistncia lquida.
Houve relao entre sintomas de distrbios da deglutio e voz.
No foi encontrada relao entre o grau da disfagia orofarngea e o grau de
desvio das caractersticas vocais, porm houve relao entre os parmetros
soprosidade e astenia com estase em valcula para a consistncia slida.
Ainda se concluiu que houve relao entre a gravidade dos sinais de
alterao da deglutio com a configurao larngea, quanto aos aspectos
morfolgicos e funcionais da laringe.
REFERNCIAS
Referncias
85
REFERNCIAS
Ahuja V, Yencha, MW, Lassen LF. Head and neck manifestations of

gastroesophageal reflux disease. Am Fam Physician. 1999;60(3):873-80.
Altman KW, Schaefer SD, Yu GP, Hertegard S, Lundy DS, Blumin JH, et al. The
voice and laryngeal dysfunction in stroke: a report from the Neurolaryngology
Subcommittee of the American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(6):873-81.
Andrade LGC, Marchi SMOL. Avaliao fonoaudiolgica e nasofibrolaringoscpica
da deglutio em pacientes ps-acidente vascular cerebral [monografia]. So Paulo:
Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo; 2001.
Andrade LGC. Estudo da correlao entre qualidade vocal e disfagia ps-acidente
vascular cerebral: aspectos acsticos, fisiolgicos e perceptivos [dissertao]. So
Paulo: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; 2004.
Arvedson JC, Brodsky L. Pediatric swallowing and feeding assessment and
management. San Diego: Singular Publishing Group; 1993.
Baroni AFFB, Fbio SRC, Dantas RO. Risk factors for swallowing dysfunction in
stroke patients. Arq Gastroenterol. 2012;49(2):118-24.
Barros AFF, Fbio SRC, Furkim AM. Correlao entre os achados clnicos da
deglutio e os achados da tomografia computadorizada de crnio em pacientes
com acidente vascular cerebral isqumico na fase aguda da doena. Arq
Neuropsiquiatr. 2006;64(4):1009-14.
Bassi ERA, Mitre EI, Silva MAOM, Arroyo MAS, Pereira MC. Associao entre
disfagia e o topodiagnstico da leso enceflica ps-acidente vascular enceflico.
Rev CEFAC. 2004;6(2):135-42.
Beraldinelle R. Diadococinesia larngea e qualidade voal em idosos ps-acidente
vascular enceflico [dissertao]. Bauru: Universidade de So Paulo, Faculdade de
Odontologia de Bauru; 2011.
Berretin-Felix G, Machado WM, Genaro KF, Nary Filho H. Effects of mandibular
fixed implant-supported prostheses on masticatory and swallowing functions in
completely edentulous elderly individuals. Int J Oral Maxillofac Implants.
2009;24(1);110-7.
Berretin-Felix G. Efeito da reabilitao oral implanto-suportada sobre a deglutio, o
estado nutricional e a qualidade de vida de indivduos idosos [tese]. Botucatu:
Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista; 2005.
86
Referncias
Bingjie L, Tong Z, Xinting S, Jianmin X, Guijun J. Quantitative videofluoroscopic

analysis of penetration-aspiration in post-stroke patients. Neurol India.
2010;58(1):42-7.
Bortoncelo S, Behlau M, Pontes P. Paralisia unilateral de prega vocal
configuraes larngeas na avaliao clnica de rotina. In: Behlau M, Gasparine G,
organizador. A voz do especialista. Rio de Janeiro RJ: Revinter. 2006. v. III, p. 25787.
Brasolotto A. Caractersticas glticas de presbilaringe: relao com queixa vocal e
alteraes de mucosa das pregas vocais [tese]. So Paulo. Universidade Federal de
So Paulo EPM; 2000.
Britto LF. O processo de envelhecimento e o comportamento vocal [monografia]. Rio
de Janeiro: CEFAC; 1999.
Buchholtz DW. Neurogenic dysphagia: what is the cause when the cause is not
obvious? Dysphagia. 1994;9(4):245-55.
Campbell-Taylor I. Dysphagia after stroke. Neurology. 1995;45(9):1786-8.
Carrara-de-Angelis E. Deglutio, configurao larngea, anlise clnica e acstica
computadorizada da voz de pacientes com doena de Parkinson [tese]. So Paulo:
Universidade Federal de So Paulo EPM, 2000.
Carrillo L, Ortiz KZ. Anlise vocal (auditiva e acstica) nas disartrias. Pr-fono.
2007;19(4):381-6.
Chen MY, Ott DJ, Peele VN, Gelfand DW. Ororynx in patients with cerebrovascular
disease: evaluation with videofluroscopy. Radiology. 1990;176(3):641-3.
Cohen SM, Elackattu A, Noordzij JP, Walsh MJ, Langmore SE. Palliative treatment of
dysphonia and dysarthria. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42(1):107-21.
Colton RH, Casper JK. Compreendendo os problemas de voz: uma perspectiva
fisiolgica ao diagnstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1996.
Costa LS, Silva MAA, Bertachini L, Rangel CGF, Rezende WTM, Ramos LR.
Distrbios pulmonares nos idosos e voz. ConScientiae Sade. 2003;2:19-23.
Costa MM, Moscovici M, Pereira AA, Koch HA. A avaliao videofluoroscpica da
transio faringoesofgica (esfncter superior do esfago). Radiol Bras.
1993;26(2):71-80.
Daniels SK, Ballo LA, Mahoney MC, Foundas HL. Clinical predictors of dysphagia
and aspiration risk: outcome measures in acute stroke patients. Arch Phys Med
Rehabil. 2000;81(8):1030-3.
Referncias
87
Dejonckere PH, Leback J. Acoustic, perceptual, aerodynamic and anatomical

correlations in voice pathology. Orl J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1996;58:326-32.
Doria S, Abreu MAB, Bush R, Assumpo R, Nico MAC, Ekcley CA, et al. Estudo
comparativo da deglutio com nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma em
pacientes com acidente vascular cerebral. Rev Bras Otorrinolaringol.
2003;69(5):636-42.
D'Ottaviano FG, Linhares FTA, Andrade HMT, Alves PCL, Rocha MSG.
Vdeoendoscopia da deglutio na esclerose lateral amiotrfica. Braz J
Otorhinolaryngol. 2013;79(3):349-53.
Dworkin JP, Meleca RJ. Pathologies of the larynxs: voice disorders. In: Dworkin JP,
Meleca RJ. Vocal pathologies; diagnosis, treatment and case studies. San Diego:
Singular Publishing Group; 1997.
Eisenhuber E, Schima W, Schober E, Pokieser P, Stadler A, Scharitzer M, et al.
Vidoefluroscopic assessment of patients with dysphagia: pharyngeal retention is a
predictive factor of aspiration. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(2):393-8.
Estrela F, Motta L, Elias VS. Deglutio e processo de envelhecimento. In: Jotz GP,
Carrara-de-Angelis E, Barros APB, organizadores. Tratado da deglutio e disfagia
no adulto e na criana. Rio de Janeiro, RJ: Revinter; 2010. p. 54-8.
Farrell Z, Murphy E. A comment on "the natural history of dysphagia following a
stroke". Dysphagia. 1998;13(4):230-1.
Fazito LT, Perim JV, Di Ninno CQMS. Comparao das queixas alimentares de
idosos com e sem prtese dentria. Rev CEFAC. 2004;6(2):143-50.
Feinberg MJ, Ekberg O. Videofluoroscopy in elderly patients with aspiration:
importance of evaluation both oral and pharyngeal stages of deglutition. AJR Am J
Roentgenol. 1991;156(2):293-6.
Ferreira LM. Aprimoramento vocal na terceira idade. In: Pinho SMP. Fundamentos
em fonoaudiologia: tratando os distrbios da voz. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 1998. p. 115-7.
Fioravanti MP. Caracterizao e classificao da deglutio orofarngea do idoso
institucionalizado - avaliao clnica fonoaudiolgica [dissertao]. Botucatu:
Faculdade de Medicina, Campos de Botucatu, Universidade Estadual Paulista; 2007.
Gama ACC, Alves CFT, Cerceau JSB, Teixeira LC. Correlao entre dados
perceptivo-auditivos e qualidade de vida em voz de idosas. Pr-fono.
2009;21(2):125-30.
88
Referncias
Godoy JF. Alteraes de voz e achados de neurorradiologia em pacientes com

acidente vascular enceflico [dissertao]. Bauru: Universidade de So Paulo,
Faculdade de Odontologia de Bauru; 2012.
Gomes MM. Doenas do crebro: prioridade de poltica de sade pblica no Brasil?
Rev Bras Neurol. 1992;28(1):11-6.
Gregory ND, Chandran S, Lurie D, Sataloff RT. Voice disorders in the elderly. J
Voice. 2012;26(2):254-8.
Groher ME. Dysphagia: diagnosis and management. Oxford: Butterworth
Heinemann; 1997.
Hasan ZN, Al-Shimmery EK, Taha MA. Evaluation of neurogenic dysphagia in Iraqi
patients with acute stroke. Neurosciences. 2010;15(2):90-6.
Hirano M. Clinical examination of voice. New York: Springer Verlag; 1981. p. 81-4.
Horner J, Massey EW, Riski JE, Lathrop DL, Chase MS. Aspiration following stroke:
clinical correlates and outcome. Neurology. 1988;38(9):1359-62.
Horner J, Massey W, Brazer SR. Aspiration in bilateral stroke patients. Neurology.
1990;40(11):1686-88.
Horner J, Massey W. Silent aspiration following stroke. Neurology. 1988;38(2):317-9.
Ickenstein GW, Hhlig C, Prosiegel M, Koch H, Dziewas R, Bodechtel U, et al.
Prediction of outcome in neurogenic oropharyngeal dysphagia within 72 hours of
acute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(7):569-76.
Itaquy RB, Favero SR, Ribeiro MC, Barea LM, Almeida ST, Mancopes R. Disfagia e
acidente vascular cerebral: relao entre o grau de severidade e o nvel de
comprometimento neurolgico. J Soc Bras Fonoaudiol. 2011;23(4):385-9.
Jaradeh S. Neurophysiology of swallowing in the aged. Dysphagia. 1994;9(4):21820.
Johnson ER, McKenzie SW, Rosenquist CJ, Lieberman JS, Sievers AE. Dysphagia
following stroke: quantitative evaluation of pharyngeal transit times. Arch Phys Med
Rehabil.1992;73(5):419-23.
Jotz GP. Doena do refluxo gastroesofgico: aspectos laringoscpicos [tese]. So
Paulo (SP): UNIFESP-EPM; 1995.
Kendall K, Leonard RJ. Pharyngeal constriction in elderly dysphagic patients
compared with young and elderly nondysphagic controls. Dysphagia.
2001;16(4):272-8.
Referncias
89
Kendall K. Presbyphonia: a review. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.

2007;15(3):137-40.
Kim Y, McCullough GH. Maximal hyoid excursion in post stroke patients. Dysphagia.
2010;25(1):20-5.
Kobayashi H, Hoshino M, Okayama K, Sekizama K, Sasaki H. Swallowing and cough
reflexes after onset of stroke. Chest. 1994;105(5):1623.
Kotby M, El-Sady S, Khidr A, Alloush T, Nasser N, Gamal M, et al. Voice quality in
neurological disorders of the larynx: pathophysiological correlates. In: Fujimura O,
Hirano M. Vocal fold physiology. San Diego: Singular Publishing Group Inc; 1995.
Lim SH, Lieu PK, Phua SY, Seshadri R, Venketasubramanian N, Lee SH, et al.
Accuracy of beside clinical methods compared with fiberoptc endoscopic examination
of swallowing (FEES) in determining the risk of aspiration in acute stroke patients.
Dysphagia. 2001;16(1):1-6.
Lima LK. Anlise das fases oral e farngea da deglutio em idosos independentes e
institucionalizados [dissertao]. Porto Alegre RS: Pontifcia Universidade Catlica
do Rio Grande do Sul; 2004.
Linden P, Kuhlemeier KV, Patterson C. The probability of correctly predicting
subglottic penetration from clinical observations. Dysphagia. 1993;8(3):170-9.
Logemann JA. Evaluating and treatment of swallowing disorders. San Diego: College
Hill; 1983.
Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2nd ed. Texas:
Pro-Ed; 1998.
Macedo C, Macedo E, Gomes G. Distrbio de fonao e deglutio concomitantes
em paciente neurolgico. Qual a melhor sequncia diagnstica e teraputica? In:
Behlau M (organizador). O melhor que vi e ouvi II: atualizao em laringe e voz. Rio
de Janeiro: Revinter; 2000. p. 86-91.
Macedo EDF. Estudo comparativo entre a videoendoscopia da deglutio (VED) e a
videofluoroscopia da deglutio (VFD) na avaliao da disfagia orofarngea psacidente vascular cerebral [tese]. Curitiba: Universidade Federal do Paran; 2001.
Macedo Filho ED. Avaliao endoscpica da deglutio (VED) na abordagem da
disfagia orofarngea. In: Jacobi JS, Levy DS, Silva LMC. Disfagia - avaliao e
tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p. 332-42.
Maciel AS, Maciel DS. A deglutio de idosos sem alteraes neurolgicas: relato de
caso. Rev CEFAC. 2003;5(1):41-4.
90
Referncias
Magalhes LA, Bilton TL. Avaliao de linguagem e de deglutio de pacientes

hospitalizados aps acidente vascular cerebral. Distrb comun. 2004;16(1):65-81.
Marchesan IQ. O que se considera normal na deglutio. In: Jacobi JS, Levy DS,
Silva LMC. Disfagia: avaliao e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2003.
Marcolino J, Czechowski AE, Venson C, Bougo GC, Antunes KC, Tassinari N, et al .
Achados fonoaudiolgicos na deglutio de idosos do municpio de Irati - Paran.
Rev Bras Geriatr Gerontol [peridico na Internet]. 2009 [citado 2013 Ago 13];
12(2):193-200. Disponvel em:
http://revista.unati.uerj.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180998232009000200004&lng=pt.
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med.
2001;344(9):665-71.
Marrara JL. Padro visual da dinmica vocal como instrumento para diagnstico da
disfagia em pacientes com alteraes neurolgicas [dissertao]. So Carlos (SP):
Escola de Engenharia de So Carlos, Universidade de So Paulo; 2010.
Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after
stroke: incidence, diagnosis and pulmonary complications. Stroke. 2005;36(12):275663.
Meerwaldt JD. Spatial disorientation in right-hemisphere infarction: a study of the
speed of recovery. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983;46(5):426-9.
Meng NH, Wang TG, Lien IN. Dysphagia in patients with brainstem stroke: incidence
and outcome. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79(2):170-5.
Miller RM. Clinical examination for dysphagia. In: Groher ME. Dysphagia: diagnosis
and managment. USA; 1992. p. 143-62.
Minervini G, Scioli F, Torino M. Respiratory and deglutition pathology in
malocclusion. Arch Stomatol (Napoli). 1990;31(2):217-27.
Mituuti CT. Sade oral e deglutio em idosos acometidos por acidente vascular
enceflico [dissertao]. Bauru: Universidade de So Paulo, Faculdade de
Odontologia de Bauru; 2011.
Morton R, Minford J, Ellis R, Pinnington L. Aspiration with dysphagia: the interaction
between orophayngeal and respiratory impairments. Dysphagia. 2002;17(3):192-6.
Mueller PB. The aging voice. Semin Speech Lang. 1997;18(2):159-68.
Murray J, Langmore SE, Ginsberg S, Dostie A. The significance of accumulated
oropharyngeal secretions and swallowing frequency in predicting aspiration.
Dysphagia. 1996;11(2):99-103.
Referncias
91
Nakajima M, Inatomi Y, Yonehara T, Hashimoto Y, Hirano T, Uchino M. Oral intake 6

months after acute ischemic stroke. Intern Med. 2012;51(1):45-50.
Nasi A, Carvalho LEB, Cecconello I, Pinotti HW. Disfagia no indivduo idoso. In:
Macedo-Filho E, Pisani JC, Carneiro J, Gomes G, editores. Disfagia: abordagem
multidisciplinar. 2. ed. Rio de Janeiro: Frontis; 1999. p. 47-62.
Nez Batalla F, Corte Santos P, Searis Gonzles B, Rodrguez Prado N, Surez
Nieto C. Evaluacin espectral cuantitativa de la hipofuncin vocal. Acta
Otorrinolaringol Esp. 2004;55(7):327-33.
ONeil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The dysphagia outcome and severity scale.
Dysphagia. 1999;14(3):139-45.
Okubo PC, Fbio SR, Domenis DR, Takayanagui OM. Using the National Institute of
Health Stroke Scale to predict dysphagia in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis.
2012;33(6):501-7.
Ota K, Saitoh E, Baba M, Sonoda S. The secretion severity rating scale: a potentially
useful tool for management of acute-phase fasting stroke patients. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 2011;20(3):183-7.
Paes MB. Caractersticas vocais e propriocepo do envelhecimento, queixa e
sade vocal em mulheres idosas de diferentes faixas etrias [dissertao]. So
Paulo (SP): Pontifcia Universidade Catlica; 2008.
Palmer JB, Duchane AS. Rehabilitation of swallowing disorders due to stroke. Phy
Med Rehab Clin N Amer. 1991;3:529-46.
Patrocnio DA, Jos Jnior V, Rodrigues FA, Vinha PP, Bagatella L. Espirometria no
idoso: estudo retrospectivo de 438 casos. Rev Cin Md. 1999;8(2):49-52.
Pereira AC, Brasolotto AG, Berretin-Felix G, Padovani CR. Diadococinesia oral e
larngea em pacientes ps-ave. Pr-fono. 2004;16(3):283-92.
Perlman AL. Disorderes swallowing. In: Tomblin JB, Morris HL, Spriesterbach DC.
Disgnosis in speech-language pathology. San Diego: Singular Publishing Group;
1994. p. 361-84.
Pontes P, Brasolotto AG, Behlau MS. Glotic characteristics and voice complaint in
the elderly. J Voice. 2005;19(1):84-94.
Pontes P, Yamasaki R, Behlau M. Morphological and functional aspects of the senile
larynx. Folia Phoniatr Logop. 2006;58(3):151-8.
Power ML, Hamdy S, Goulermas JY, Tyrrell PJ, Turnbull I, Thompson DG. Predicting
aspiration after hemispheric stroke from timing measures of oropharyngeal bolus flow
and laryngeal closure. Dysphagia. 2009;24(3):257-64.
92
Referncias
Power ML, Hamdy S, Singh S, Tyrrell PJ, Turnbull I, Thompson DG. Deglutitive
laryngeal closure in stroke patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(2):1416.
Queiroz MAS, Haguette RCB, Haguette EF. Achados da videoendoscopia da
deglutio em adultos com disfagia orofarngea neurognica. Rev Soc Bras
Fonoaudiol. 2009;14(4):454-62.
Remesso GC, Fukujima MM, Chiappetta ALML, Oda AL, Aguiar AS, Oliveira ASB, et
al. Swallowing disorders after ischemic stroke. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69(5):785-9.
Robbins J. Normal swallowing and aging. Sem Neurol. 1996;16(4):309-17.
Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. A penetration-aspiration
scale. Dysphagia. 1996;11(2):93-8.
Ruivo S, Viana P, Martins C, Baeta C. Efeito do envelhecimento cronolgico na
funo pulmonar: comparao da funo respiratria entre adultos e idosos
saudveis. Rev Port Pneumol [peridico na Internet]. 2009 Ago [citado 2013 Ago 29];
15(4):629-53. Disponvel em:
http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S087321592009000400005&lng=pt.
Ruiz de Len A, Clave P. Videofluoroscopia y disfagia neurogenica. Rev Esp Enferm
Dig. 2007;99(1):3-6.
Santana RB, Barros APB. Acidentes vasculares enceflicos AVEs. In: Jotz GP,
Carrara-de-Angelis E, Barros APB, organizadores. Tratado da deglutio e disfagia
no adulto e na criana. Rio de Janeiro, RJ: Revinter; 2010. p. 260-5.
Santini C. Disfagia neurognica. In: Furkim AM, Santini CS, organizadores. Disfagias
orofarngeas. Carapicuba, SP: Pr-Fono; 1999. p. 19-34.
Santini CS. Disfagia neurognica. In: Furkim AM, Santini CS. Disfagias orofaringeas.
Barueri: Pr- Fono; 2004. p. 19-34.
Schelp AO, Cola PC, Gatto AR, Silva RG, Carvalho LR. Incidncia de disfagia
orofarngea aps acidente vascular enceflico em hospital pblico de referncia. Arq
Neuropsquiatr. 2004;62(2b):503-6.
Sheth N, Diner WC. Swallowing problems en the elderly. Dysphagia. 1998;2(4):20915.
Silva ACV, Dantas RO, Fabio SRC. Avaliao fonoaudiolgica e cintilogrfica da
deglutio de pacientes ps acidente vascular enceflico. Pr-fono. 2010;22(3):31724.
Referncias
93
Silva LM. Disfagia orofarngea ps-acidente vascular enceflico no idoso. Rev Bras
Geriatr Gerontol. 2006;9(2):93-106.
Silva RG. Disfagia neurognica em adultos: uma proposta para avaliao clnica. In:
Furkim AM, Santini CS. Disfagias orofarngeas. Carapicuba: Pr-Fono; 1999. p. 3548.
Silva RG. Disfagia orofarngea neurognica: videofluoroscopia e videoendoscopia da
deglutio com aplicao de tcnicas teraputicas fonoaudiolgicas [tese]. Botucatu:
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP; 2002.
Siqueira LTD. Impacto dos aspectos respiratrios e vocais na qualidade de vida do
idoso [dissertao]. Bauru: Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia
de Bauru; 2013.
Takano S, Kimura M, Nito T, Imagawa H, Sakakibara K, Tayama N. Clinical analysis
of presbylarynx--vocal fold atrophy in elderly individuals. Auris Nasus Larynx.
2010;37(4):461-4
Thomas LB, Harrison AL, Stemple JC. Aging thyroarytenoid and limb skeletal
muscle: a review. J Voice. 2008;22(4):430-50.
Totta T. Caractersticas da deglutio em idosos submetidos a diferentes estratgias
de reabilitao oral prottica [dissertao]. Bauru, SP: Faculdade de Odontologia de
Bauru, Universidade de So Paulo; 2008.
Urban PP, Wicht S, Hopf HC, Fleischer S, Nickel O. Isolated dysarthria due to
extracerebellar lacunar stroke: a central monoparesis of the tongue. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1999;66(4):495-501.
Urban PP, Wicht S, Vukurevic G, Fitzek C, Fitzek S, Stoeter P, et al. Dysarthria in
acute ischemic stroke: lesion topography, clinicoradiologic correlation, and etiology.
Neurology. 2001;56(8):1021-7.
Venketasubramanian N, Seshadri R, Chee N. Vocal cord paresis in acute ischemic
stroke. Cerebrovasc Dis. 1999;9(3):157-62.
Verdonck-de Leeuw IM, Mahieu HF. Vocal aging and the impact on daily life: a
longitudinal study. J Voice. 2001;18(2):193-202.
Viegas C, Korbes N, Motta L. Distrbios da deglutio em idosos: um estudo da
incidncia em 118 indivduos entre 60 e 104 anos. In: Anais do IV Encontro
Brasileiro de Disfagia; 2002. Curitiba; 2002. p. 14.
Warms T, Richards J. "Wet voice" as a predictor of penetration and aspiration in
oropharyngeal dysphagia. Dysphagia. 2000;15(2):84-8.
94
Referncias
Warnecke T, Teismann I, Meimann W, Olenberg S, Zimmermann J, Krmer C, et al.

Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke evaluation of the sample
swallowing provocation test. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79(3):312-4.
Woodson G. Management of neurologic disorders of the larynx. Ann Otol Rhinol
Laryngol. 2008;117(5):317-26.
Xerez DR, Carvalho YSV, Costa MMB. Estudo clnico e videofluoroscpico da
disfagia na fase subaguda do acidente vascular enceflico. Radiol Bras.
2004;37(1):9-14.
Yamada EK, Siqueria KO, Xerez D, Koch HA, Costa MMB. A influncia das fases
oral e farngea na dinmica da deglutio. Arq Gastroenterol. 2004;41(1):18-23.
Yamasaki R. Caracterizao da laringe do idoso [tese]. So Paulo: Universidade
Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina; 2001.
Zenner PM, Losinski DS, Russell HM. Using cervical auscultation in the clinical
dysphagia examination in long-term care. Dysphagia. 1995;10(1):27-31.
APNDICE
Apndice
97
APNDICE A - Concordncia interjuzes das escalas GRBASI, DOSS, escala de

Taxa de Gravidade de Secreo e PAS
Valores mdios de kappa obtidos para anlise da concordncia interjuzes para a

escala GRBASI da vogal /a/ sustentada
GRBASI /a/ sustentado
kappa Interjuzes
Legenda
0,21
Considervel
0,40
Considervel
0,37
Considervel
0,35
Considervel
0,37
Considervel
0,23
Considervel
Valores mdios de kappa obtidos para anlise da concordncia interjuzes para a

escala GRBASI da conversa espontnea
GRBASI conversa espontnea
kappa Interjuzes
Legenda
0,48
Moderada
0,59
Moderada
0,55
Moderada
0,65
Substancial
0,63
Substancial
0,45
Moderada
Valor mdio de kappa obtido para anlise da concordncia interjuzes para a escala
DOSS
DOSS
kappa Interjuzes
Legenda
0,75
Substancial
Valores mdios de kappa obtidos para anlise da concordncia interjuzes para as

consistncias lquida, pastosa e slida na escala da Taxa de Gravidade de Secreo
Escala de Taxa de Gravidade de
Secreo
kappa Interjuzes
Legenda
Lquida
0,48
Moderada
Pastosa
0,59
Moderada
Slida
0,30
Considervel
Apndice
98
Valores mdios de Kappa obtidos para anlise da concordncia interjuzes para as

consistncias lquida, pastosa e slida na escala de Penetrao-Aspirao
Penetrao Larngea
Aspirao Laringotraqueal
Consistncia
kappa Interjuzes
Legenda
Lquida
0,80
Substancial
Pastosa
1,00
Excelente
Slida
0,77
Substancial
Lquida
0,77
Substancial
Pastosa
1,00
Excelente
Slida
1,00
Excelente
ANEXOS
Anexos
ANEXO A - Aprovao do Comit de tica em Pesquisa da FOB-USP
101
Anexos
102
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
CLNICA DE FONOAUDIOLOGIA
TERMO DE AUTORIZAO PARA UTILIZAO DE DADOS
Autorizo que os profissionais de sade e alunos (graduao e ps-graduao)

desta
Clnica-Escola
de
Fonoaudiologia
utilizem
do
paciente:
__________________________________________ pronturio n ___________________,
informaes contidas no pronturio, fotos e gravaes (de imagem e som) em atividades
didtico-cientficas.
Estou ciente que as atividades de natureza didtico-cientficas so: sala de aula,
reunies clnicas entre profissionais e estudantes da rea da sade, palestras
comunidade em geral e eventos cientficos como congressos, seminrios, encontros e
jornadas.
Estou ciente que ser preservado a privacidade do paciente no que se refere
identificao por nome e endereo, cabendo aos profissionais de sade e alunos, no
exerccio de suas finalidades, garantirem este direito.
Estou ciente ainda que, se esse material vier a ser utilizado para fins de pesquisa
cientfica, serei solicitado a assinar Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, especfico
da pesquisa, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa desta Instituio.
Foi-me garantido que a no autorizao deste termo (Termo de Autorizao para
utilizao de dados) no implicar no cancelamento do atendimento do paciente nesta
Clnica.
Autorizado por (letra de forma, no abreviar nenhum dos nomes): ____________________________

(paciente ou responsvel legal)
Preenchido por (letra de forma, no abreviar nenhum dos nomes): ___________________________
Bauru, ___ de ____________ de _____.

Degluticao e Voz em Idosos Com Sequelas de Acidente Vascular Encefálico

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Degluticao e Voz em Idosos Com Sequelas de Acidente Vascular Encefálico

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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

PAULA DE CAMPOS BOVOLIN

Deglutio e voz em idosos com sequelas de

PAULA DE CAMPOS BOVOLIN

Deglutio e voz em idosos com sequelas de

Dissertao apresentada a Faculdade de

Bovolin, Paula de Campos

Nota: A verso original desta dissertao encontra-se disponvel

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a

Comit de tica da FOB-USP

A Deus, pelo dom da vida e por ser a minha rocha firme.

Agradeo a Deus, por no me deixar esmorecer em quaisquer circunstncias, por

Aos meus orientadores Jos Roberto Pereira Lauris, Gidre Berretin-Felix e

Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo, na pessoa

Distrbios neurolgicos como o Acidente Vascular Enceflico (AVE) podem

Swallowing and speech in elderly patients with stroke

Neurological disorders such as cerebrovascular accident (AVE) may cause

Quadro 1 - Escala de Penetrao-Aspirao ......................................................

Quadro 2 - Escala DOSS ....................................................................................

Dados individuais dos idosos com sequelas de AVE quanto ao

Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo

Apresentao do nmero e porcentagem de indivduos de

Apresentao do nmero e porcentagem de indivduos de

Distribuio dos pacientes de acordo com as condies

Distribuio dos pacientes de acordo com o comportamento das

Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo

Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo

Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo

Tabela 10 - Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo

Tabela 11 - Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo

Tabela 12 - Apresentao do nmero e porcentagem de indivduos de

Tabela 13 - Distribuio do nmero e porcentagem de indivduos de acordo

Tabela 14 - Apresentao dos valores de p estatisticamente significantes

Tabela 15 - Apresentao dos valores de p e r para o teste de correlao

Tabela 16 - Apresentao dos valores de p e r para o teste de correlao

Tabela 17 - Apresentao dos valores de p e r para o teste de correlao

Tabela 18 - Relao entre a salincia do processo vocal e escape oral

Tabela 19 - Relao entre a salincia do processo vocal e escape oral

Tabela 20 - Relao entre a salincia do processo vocal e estase em

Tabela 21 - Relao entre a constrio supragltica anteroposterior e

Tabela 22 - Relao entre a constrio supragltica anteroposterior e

Tabela 23 - Relao entre a constrio supragltica anteroposterior e

Tabela 24 - Relao entre a constrio supragltica mediana e estase em

Tabela 25 - Relao entre a coaptao gltica e a classificao da escala

Tabela 26 - Relao entre a coaptao gltica e a classificao da escala

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Arqueamento da Poro Membranosa

Acidente Vascular Enceflico

Constrio Supragltica Anteroposterior

Constrio Supragltica Mediana

The Dysphagia Outcome and Severity Scale

Escala de Taxa de Gravidade de Secreo

Estase em Valcula para a Consistncia Slida

G grade; R roughness; B breathiness; A asteny; S stain;

National Institute of Health Stroke Scale

Salincia do Processo Vocal

Voice Onset Time

REVISO DE LITERATURA ................................................................... 21

VOZ E AVE .............................................................................................. 30

RELAO ENTRE DEGLUTIO E VOZ NO AVE ................................. 31

OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................................... 35

CASUSTICA E MTODOS ..................................................................... 37