TRASTORNOS ANSIOSOS.

Kaplan: Generalidades.
Los trastornos de la ansiedad son los trastornos mentales ms comunes y los ms
afectados a los cambios diagnsticos (debido principalmente al conocimiento actual de sus
factores biolgicos).
Se debe tomar en cuenta que la ansiedad puede ser un sntoma de condiciones mdicas o
de cualquier otro trastorno mental (en especial la depresin).El clnico debe diferenciar entre:
Ansiedad Patolgica: Los pacientes que la presenta requieren de evaluacin
neuropsiquitrica y planes de tratamientos individuales. En virtud de su intensidad y duracin, es
una respuesta inapropiada a un estmulo dado.
Ansiedad normal: Respuesta apropiada ante una situacin amenazante, suele estar
acompaada de crecimiento personal, cambios, nuevas experiencias y descubrimiento de
identidad y del sentido de la vida. Todo el mundo experimenta ansiedad; una sensacin de
aprensin difusa, desagradable y vaga que suele estar acompaada de una sintomatologa
autnoma (dolores de cabeza, palpitaciones, etc.) que varan de una persona o otra.
Manifestaciones perifricas de la ansiedad: diarrea, mareos, desvanecimientos,
hiperhidrosis (transpiracin excesiva), hiperreflexia, hipertensin, palpitaciones, midriasis
pupilar, inquietud, sncope, taquicardia, hormigueo en las extremidades, temblores, malestar
gstrico, frecuencia urinaria, dubitacin y urgencia.
Miedo y Ansiedad:
Ansiedad: es una seal de alerta, advierte del peligro inminente y permite tomar mediadas
contra la amenaza. Es una respuesta a una amenaza desconocida, interior, vaga o conflictiva.
Miedo: Respuesta a una amenaza conocida, externa, definida o no conflictiva. Sin
embargo, el miedo tambin puede ser debido a un objeto interior, inconsciente y reprimido,
desplazado por otro objeto en el mundo exterior (fobias, desde el punto de vista psicoanaltico).
La separacin entre miedo y ansiedad es justificable psicolgicamente, debido a la
agudeza del miedo y la cronicidad de la ansiedad.
Funciones adaptativas de la ansiedad:
La ansiedad tiene cualidades protectoras de la propia vida, como detectora de amenazas
externas o internas. Incita a la persona a tomar las medidas necesarias para prevenir la amenaza o
reducir sus consecuencias.
Estrs, conflicto y ansiedad:
Que un suceso sea percibido como estresante depende de la naturaleza del suceso y de los
recursos, defensas psicolgicas y mecanismos de afrontamiento de la persona. Todos involucran
al Ego, una abstraccin conjunta del proceso en que la persona percibe, piensa y acta sobre los
acontecimientos externos o impulsos internos. La persona que tiene un Ego que funciona
adecuadamente tiene equilibrio adapatativo entre su mundo externo e interno, si no es as, hay un
desequilibrio que si dura en el tiempo produce ansiedad crnica.
Desequilibrio externo: entre las pretensiones del mundo exterior y el Ego de la persona
Produce conflictos interpersonales.
Desequilibrio interno: entre los impulsos de la persona y la conciencia. Produce conflictos
intrapersonales.

Sntomas psicolgicos y cognoscitivos:

La experiencia de ansiedad tiene 2 componentes: la conciencia de las sensaciones
fisiolgicas y la de estar nervioso o asustado. El sentimiento de vergenza puede aumentar la
ansiedad. Adems la ansiedad afecta el pensamiento, la percepcin y el aprendizaje (tambin
afecta la atencin selectiva: se seleccionan slo ciertas cosas para justificar la percepcin de la
situacin como amenazante).
Ansiedad patolgica:
Epidemiologa:
Una de cuatro personas cumple con lo criterios diagnsticos de algn trastornos de
ansiedad, las mujeres poseen una mayor probabilidad de tenerlos y disminuyen en estratos socioeconmicos altos.
Teoras psicolgicas:
Psicoanaltica: La ansiedad sera una seal de peligro en el inconsciente, por un conflicto
entre los deseos inconscientes sexuales o agresivos y las amenazas del supery o del mundo
externo, los que movilizaran mecanismos de defensa (la ansiedad producira represin y no al
contrario como antes se pensaba). La terapia sera para aumentar la tolerancia a la ansiedad (para
explorar el conflicto). Se debe dilucidar que tipo de ansiedad tiene el paciente dependiendo de su
estado evolutivo y madurez del supery.
Conductual: La ansiedad sera una respuesta condicionada a estmulos ambientales
especficos, la ansiedad interna sera causa del aprendizaje (de las ansiedades de los padres por
ejemplo). El tratamiento suele ser la desensibilizacin mediante la exposicin continua al
estmulo ansigeno.
Tambin se ha unido a las teoras cognitivas al decir que las ansiedades (no fbicas)
proponen patrones de pensamiento defectuoso, errneo o contraproducente que acompaan o
preceden a las conductas desadaptativas y a los trastornos emocionales.
Existenciales: proponen que la ansiedad generalizada (sentimiento crnico donde no hay estmulo
especfico) es en respuesta a un vaco en la existencia y una falta de sentido (preocupacin
existencial).
Teoras Biolgicas
Puede ocurrir que los sucesos biolgicos precedan a los conflictos psicolgicos o
viceversa.
Sistema Nervioso Autnomo: su estimulacin causa sntomas cardacos, musculares,
gastrointestinales y respiratorios. Estas manifestaciones, no son especficas del trastorno de
ansiedad, ni se correlacionan necesariamente con la experiencia subjetiva de ansiedad. Hay un
incremento en el tono simptico, adaptacin lenta a la estimulacin continuada y respuesta
excesiva a la estimulacin moderada.
Neurotransmisores: los ms importantes asociados a la ansiedad son
a) Noradrenalina: los afectados por este trastorno tienen una escasa regulacin del sistema
noradrenrgico, con estallidos ocasionales de actividad. Pareciera ser que altos niveles de
adrenalina se correlacionan con altos montos de ansiedad.
b) Serotonina: la utilizacin de antidepresivos serotoninrgicos ha sido efectiva en el tratamiento
de trastornos por ansiedad. Estudios indican que alucingenos y estimulantes serotoninrgicos
se asocian al desarrollo de trastornos de ansiedad agudos y crnicos.
c) GABA: las benzodiacepinas tienen una gran eficacia en el tratamiento de estos trastornos.

d) Aplysia: el condicionamiento clsico del caracol alypsia (en reaccin ante el peligro) muestra
cambios en la estructura presinptica, cuyo resultado es el incremento de la cantidad de
neurotransmisores liberados.
Estudios de Imagen Cerebral: estudios estructurales muestran un aumento de tamao de los
ventrculos cerebrales y anomalas en el hemisferio derecho. Estudios funcionales muestran
anormalidades en el crtex frontal, el rea occipital y temporal.
Estudios Genticos: al menos algn componente gentico contribuye al desarrollo del
trastorno.
Consideraciones Neuroanatmicas:
a) Sistema Lmbico: Este sistema se relaciona con la gnesis de las respuestas de ansiedad.
Crtex Cerebral: puede estar relacionado con los trastornos de ansiedad
Gabbard
Freud 1926
La ansiedad sera vista como el resultado de un conflicto psquico, entre los impulsos sexuales
y / o agresivos y las amenazas del Sper Yo. La ansiedad sera la seal de peligro en el
inconsciente. En respuesta de esta ansiedad el Yo se movilizara para prevenir a la conciencia de
estos inaceptables pensamientos, travs de los mecanismos de defensas.
Jerarqua de ansiedad:
-Ansiedad del sper yo: no alcanzar los ideales y valores de uno mismo, derivados de la
internalizacin de los padres.
-Ansiedad de castracin: surge en la fase edpica: en los hombre: ansiedad de ser castrado, en la
mujer, angustia por ser castrada.
-Ansiedad de prdida de amor: temor a perder el amor de un objeto importante.: ansiedad
depresiva: temor a perder el objeto amado por la propia agresin/ klein
-Ansiedad de Abandono: ansiedad a separarse de un objeto amado.
-Ansiedad Persecutoria: ansiedad de ser atacado
-Ansiedad de Desintegracin: ansiedad a fusionarse con otra persona o a ser aniquilado
Vallejos.
La angustia aparece ante cualquier eventualidad de amenaza a la identidad y de agresin
al yo personal. Puede emerger en circunstancias diversas.
La angustia, pues, acompaa al hombre en el curso de su existencia.
La angustia Normal se explica cuantitativa y cualitativamente por el estimulo que la
desencadena, por el contrario, la angustia Patologa se diferencia de la Normal en los siguientes
puntos:
1. Es anacrnica: lleva a revivir situaciones pasadas.
2. Es fantasmagrica: su gnesis no es el mundo real, sino la representacin imaginaria de
un conflicto inconsciente.
3. Es estereotipada o repetitiva: est afincada en el carcter del sujeto.
Es posible que existan diferencias cualitativas entre la angustia Normal y la Patolgica,
especialmente con la ansiedad endgena que subyace a las crisis de angustia. De cualquier forma
la angustia Patolgica queda definida por ser mas corporal, desproporcionada al estimulo y
persistente por encima de los limites adaptativos, ya que mantiene al sujeto en un estado de

hiperactivacin inadecuado que afecta el rendimiento y el funcionamiento psicosocial y la

libertad personal.
En este caso puede constituirse primariamente en el epicentro de un cuadro clnico o
expresin de un conflicto psicobiolgico. En otras ocasiones la angustia aflora de forma
secundaria o acompaando otro trastorno especifico subyacente (depresin, psicosis, neurosis
obsesiva, enfermedades orgnicas, etc)
Podemos sintetizar entonces la naturaleza de la angustia de la forma siguiente:
1.-Normal (existencial, reactiva =miedo).
2.-Patolgica:
Primaria: a) Reactiva: (reaccin neurtica de angustia).
b) Nuclear: (trast. de ang., crisis de ang., ansiedad gralizada).
Secundaria: (depresin, psicosis, neurosis obsesiva, enf. Orgnicas).
Se ha considerado la ansiedad Patolgica como un rasgo y como un estado, aunque
ambos puedan encontrarse en la misma persona.
El estado de ansiedad implica una situacin actual afectiva, mientras que la ansiedad
como rasgo se refiere a la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente.
El primero representa una valoracin del estado mental definido, en tanto el segundo se
configura como una variable de la personalidad.
1. Estado de ansiedad: crisis de angustia, estado permanente de angustia (ansiedad
gralizada), reaccin de angustia:
2. Ansiedad rasgo: personalidad neurtica.
Sheehan (1982) ha diferenciado la ansiedad Exgena, que aparece en relacin a los
conflictos externos, personales o psicosociales y responde a psicoterapia, de la ansiedad
Endgena, autnoma, y relativamente independiente de estmulos ambientales, que aparece en
trast metablicos en sujetos con vulnerabilidad gentica, antecedentes familiares y que responde
a farmacoterapia.
La primera estara ligada a la Ansiedad Generalizada, en tanto que la segunda seria
responsable de las Crisis de Angustia (Ataques de Pnico) y, en su extensin, de muchos
Cuadros Fbicos y Agorafobicos.
Clasificaciones Actuales
Desde que en 1894 Freud describi las Neurosis de Angustia, confirindoles una entidad
propia, hasta la dcada de los 60 en la que M. Klein y su escuela sugieren la distinta naturaleza
etipatognica de la Ansiedad Generalizada y de las Crisis de Angustia (Ataques de Pnico),
ambos trastornos de incluan bajo el epgrafe de las Neurosis de Angustia.
Con el DSM III (1980) se rompe esta tradicin y los trastornos de angustia (el termino
neurosis desaparece) se subdividen en trastornos por angustia (trast de pnico), y trastornos por
ansiedad gralizada, diferenciados por la ausencia o presencia de crisis de angustia espontneas.
En el DSM IV (1995) los trastornos de angustia se amplan con respecto a otras
clasificaciones anteriores con nuevas categoras (estrs agudo, trast de ansiedad debido a enf
mdicas, trast de ansiedad inducidos por sust). Asimismo, la agorafobia se subordina al trast de

pnico, si bien puede existir sin historia de pnico, el termino fobia simple se sustituye por el de
fobia especifica y el TOC se mantiene en el contexto de los trastornos de ansiedad.
En la CIE 10 hay 3 categoras de trastornos neurticos: a) trastornos de ansiedad fbica b)
otros trastornos de ansiedad (trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
mixto de ansiedad, otros trastornos de ansiedad especificados y no especificados) c) trastorno
obsesivo compulsivo, otros trastorno obsesivo compulsivos y trastorno obsesivos compulsivos
sin especificacin.
Se crea, adems, una nueva categora, el Trast Mixto Ansioso-depresivo (que no existe en el
DSM IV) y la agorafobia tiene un status independiente y no supeditado al pnico.
Datos epistemolgicos.
La angustia y la depresin son dos de los fenmenos morbosos ms frecuentes en la
prctica mdica.
Las mujeres son ms proclives a padecer el trastorno y duplican la cifra de los varones en
las consultas.
La edad de inicio de los trast de angustia se sita entre los 20 y 40 aos (edad media de
inicio, 26 aos). Aunque, de hecho, pueden aparecer en cualquier poca, sus posibilidades de
eclosin disminuyen con la edad.
En este sentido, es conveniente recordar que muchos cuadros de aparicin tardos que
estn teidos de gran ansiedad no son, en realidad, trast de angustia, sino depresiones ansiosas.
Finalmente, la duracin media de los sntomas antes del tratamiento es de 5 aos aprox.
Es de destacar que tanto la prevalencia como los aspectos clnicos de los trast de angustia
varan en relacin con influencias culturales.
Etiopatogenia.
1.-Gentica
Trabajos clsicos sobre los trastornos de ansiedad ya sealaban una predisposicin
familiar Trabajos posteriores confirman una prevalencia elevada en familiares de primer grado,
especialmente para las crisis de angustia (ataque de pnico) y ms destacada en las mujeres.
La gentica en el momento actual confirma que:
1. Las crisis de angustia tienen un claro condicionamiento gentico
2. La agorafobia se asocia con las crisis de angustia
3. Los TOC y la depresin no guardan relacin gentica con los trastornos de ansiedad.
4. El modo de transmisin es desconocido, pero, a diferencia de la visin clsica que admita
una herencia poligenica, se sugiere un gen autosomico dominante.
5. La ansiedad generalizada no tiene una base gentica y parece ms ligada a hechos
psicosociales.
Cable plantearse que es lo que se hereda. Evidentemente, es una fragilidad somtica, en
especial referida al Sist. nervioso vegetativo y quizs una especial estructuracin del SNC.
2.-Biologa
Las Teoras biolgicas ms recientes sobre la ansiedad patolgica se centran en:
1. La activacin noradrenergica central
2. La hipersensibilidad vegetativa perifrica
3. Otras anomalas de los neurotransmisores (serotonina, receptores benzodiacepinicos y
sistema GABA)
4. Disfunciones respiratorias (hiperventilacin, etc).

5. Patologas orgnicas especificas, Ej.: prolapso de la vlvula mitral.

De forma concreta, las Teoras Biolgicas de las crisis de angustia involucran:
1. Estructuras temporolimbicas y amgdala
2. Sistema septo-hipocampico, influenciado pos las vas 5-TH del rafe y ncleos NE del
tronco cerebral.
3. Locus coeruleus, ncleo mesenceflico situado en la protuberancia que produce
noradrenalina en el SNC
4. Sistemas de neurotransmisores interoceptivos puede tener algn papel en el desarrollo del
sndrome completo.
3.-Cognicin
Los mecanismos cognitivos desempean un papel relevante en el mantenimiento del
estado de angustia, ya que, tras la crisis, el paciente desarrolla una ansiedad anticipatoria, que es
el paso previo que conduce a las conductas de evitacin y conforma el sndrome agorafobico.
Efectivamente, las somatizaciones propias de las crisis propician una valoracin amenazante de
los estmulos externos e internos. La ansiedad anticipatoria se concreta en un estado de ansiedad
permanente que no solo aboca al sndrome agorafbico, sino que acenta la posibilidad de que se
presenten nuevas crisis. Se ha constatado que el sndrome agorafobico esta en relacin a la
frecuencia e intensidad de las crisis de angustia, lo cual se traduce en una ansiedad anticipatoria
mas elevada y con mayor probabilidad de estructurar un sndrome agorafobico.
Los tres tipos de factores cognitivos implicados en el pnico son:
1. Estructuras cognitivas desadaptativas, vulnerables a trastornos emocionales y con
tendencia a errores en el procesamiento de la informacin e interpretacin distorsionadas
en relacin al peligro
2. Los procesos cognitivos peculiares: focalizacin de la atencin, que tiende a centrase en
el peligro y la amenaza, pensamientos catastrficos con inclinacin a sobrevalorar las
consecuencias fsicas de las crisis y con la posibilidad de perder el control mental,
cogniciones anticipatorias de peligros fsicos y pensamientos dicotmicos que interpretan
el peligro en trminos de blanco o negro.
3. Productos cognitivos, siempre de contenido en relacin a temas de peligros o imgenes
amenazantes.
En relacin a la ansiedad generalizada se han sealado dos tipos de cogniciones:
Tipo 1: en relacin a las preocupaciones por estmulos externos e internos
Tipo 2: preocupaciones sobre el propio pensamiento, que llevan a intentos contraproducentes y
estrategias ansigenas de suprimir las cogniciones distorsionantes (modelo metacognitivo).
4.-Teoras dinmicas
En la primitiva teora de Freud, la ansiedad se plantea como producto directo de la libido
sexual no descargada suficientemente. Esta interpretacin fisigena fue rectificada en 1936 al
considerar la ansiedad como una seal de alarma que surge ante un peligro pulsional, inaceptable
para el yo, que debe ser reprimido. Otto Rank sustento que la angustia neurtica surge en el
sujeto como la posibilidad de superar el trauma y la ansiedad del nacimiento y Sketel la centro en
la pugna establecida entre los deseos y la razn o moral.
La angustia neurtica es pues un estado del yo con funciones defensivas ante peligros
desconocidos por el conciente. Segn estas teoras, la angustia, aunque ubicada en el yo, procede
siempre de conflictos a nivel del Ello o Spyo.

5.-Acontecimientos de vida.
Los factores desencadenantes o precipitantes son mltiples, especialmente traumas o
conflictos emocionales intensos o repetidos, situaciones fsicas que representan una sobrecarga
tensional, conflictos laborales, enfermedades orgnicas crnicas o largas convalecencias,
situaciones de abandono y traumas o problemas sexuales, entre otros.
Tales acontecimientos estn ligados con frecuencia a la ansiedad generalizada y a la perdida de
egostasis, sin embargo, el papel de tales acontecimientos es ms controvertido en las crisis de
angustia.
Es importante considerar que la relacin acontecimiento-clnica no es lineal. Hay que
aceptar que la incidencia de un evento tiene repercusiones en funcin de la personalidad y la
vulnerabilidad biolgica del sujeto, adems de otros parmetros como el soporte social.
En sntesis, en la etiopatogenia de los trast de angustia se imbrincan los estmulos o
conflictos ambientales y una personalidad, estructurada en funcin de una dotacin gentica y
unas experiencias tempranas. Las variaciones individuales quedan moduladas por el peso
especfico de estas variables.
Aspectos Clnicos.
La angustia primaria se expresa a partir de dos planos: el psquico y el somtico.
Plano psquico
El sujeto se encuentra nervioso, inquieto, con sentimiento penoso de fragilidad moral que
anuncia un yo amenazado.
Su mundo se va estrechando y su rendimiento se ve afectado, lo que lo hace sentir
incapaz.
Los ruidos lo sobresaltan, el futuro lo agobia y entra en un mundo de restricciones.
Vive en constante tensin diurna que por la noche se manifiesta por dificultad para dormir
y pesadillas como expresin del mundo conflictivo y agobiante del angustiado.
Fundamentalmente de mal humor, irritable, puede sentirse desolado y llorar, pero a
diferencia del depresivo, la eclosin emotiva lo deja ms relajado, siendo la misma la expresin
de la impotencia y sobrecarga tensional.
Todo va acompaado con un intenso sentimiento de temor que puede generalizarse a todo
lo que lo rodea (pantofobia). Es frecuente que esta amenaza a su integridad y la prdida de
control sobre si mismo se manifiesten por el miedo a padecer una enfermedad somtica
(desintegracin fsica) o a caer en una irreversible enfermedad mental (desintegracin psquica).
Plano somtico:
Es amplia y consecuencia de la desregulacin neurovegetativa y neuroendocrina presente
en estos enfermos a causa de la elevada hiperactivacin.
Palpitaciones, taquicardia, astenia, disea, mareos, opresin torcica, algias difusas,
estabilidad, cefaleas, parestesias o temblores, sudoracin, hipertensin o hipotensin, anorexia o
bulimia, sequedad de boca, nauseas, vmitos, estreimiento o diarrea, poliuria, distermias,
hipertona muscular, trastorno de la funcin sexual, etc.
Puede manifestarse en una eclosin aguda (crisis de angustia) o de forma permanente
(ansiedad generalizada).

Evaluacin de Neurosis de Carcter Ansioso:

RORSCHACH
Nmero de respuestas disminuido: priman respuestas vagas y pobremente concebidas por
problemas en la concentracin.
Protocolo esta a un paso del bloqueo extensivo. No hay detalles, ni creatividad. Se
angustia con el estmulo.
Hay muchas Gv q no reflejan integracin ni calidad. Priman respuestas vagas y
pobremente concebidas por problemas en la concentracin, la cual interfiere e inhibe la
riqueza asociativa
Da muchas K, KF, kF y k.
Esta alterado el sentido de realidad (por lo vaga de las respuestas), no el juicio.
Aparecen preocupaciones corporales y respuestas anatmicas porque tienden a estar
paranoides.
Tipo vivencial constreido porque estn inhibidos.
Responsividad: manejo del afecto: slo una o dos FC o CF. Si aparecen muchas CF, se
podra esperar irrupciones impulsivas con mucha carga de angustia.
C aumentadas.
Varios fracasos
Predominio de lo sexual y anatmico.
Se quieren deshacer del estmulo angustioso.
Puede haber un aumento de S: negativismo.
Rechazo a fantasear libremente, son ms concretos.
Violentos si se les fuerza a dar una respuestas.
Situacin de evaluacin es bastante amenazante.
Fenmenos especiales: fracaso, perspectiva lineal, mencin de la lnea media, contenido
siniestro, involucramiento, disminucin de la conciencia de interpretacin, diminutivo,
desvitalizacin, descripcin del claroscuro.
Actitud ante la situacin de evaluacin: es vivida bastante amenazante y exigente. Se
resiste a la situacin del test, no se siente agradado. A veces, da la sensacin de que est
lista para rechazar la lmina.
WAIS

Capacidad intelectual y habilidades motoras interferidas.

Dgitos disminuido porque la atencin esta disminuida.
Aritmtica disminuida porque la concentracin esta disminuida.
Manual disminuido porque es con tiempo.
Ensamblaje y cubos disminuidos por la torpeza motora.
Disminuida la habilidad para planear y revisar lo que estn haciendo y tener precisin.
Capacidad intelectual y habilidades motoras interferidas.
Dispersin: respuestas heterognea, en unas pruebas bien y en otras mal.

TRO

En algunas lminas se bloquean y no dan respuestas.

Se ve angustia en el curso de la historia.
Situaciones de desconcierto, no sabe que hacer.

1.- Trastorno de Angustia con o sin agorafobia.

La Crisis de angustia o ataque de pnico es un perodo discreto de miedo intenso o
incomodidad, acompaado de sntomas somticos o cognoscitivos.
Se caracterizan por la aparicin sbita de sntomas de aprehensin o terror, habitualmente
acompaados de sensacin de muerte inminente y sntomas fsicos.
Existen tres tipos de crisis de angustia:
- Inesperadas (no relacionadas con estmulos situacionales) son propias del trastorno de Angustia
- Situacionales (desencadenadas por estmulos ambientales) son propias de las fobias sociales y
especficas.
- Ms o menos relacionadas con una situacin determinada, aparecen en el trastorno de Angustia
y tambin en las fobias sociales y especficas.
Criterios para el diagnstico de crisis de angustia (DSM-IV)
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms)
de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los
primeros 10 minutos:
1. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca
2. Sudoracin
3. Temblores o sacudidas
4. Sensacin de ahogo o falta de aliento
5. Sensacin de atragantarse
6. Opresin o malestar torcico
7. Nuseas o molestias abdominales
8. Inestabilidad, mareo o desmayo
9. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)
10. Miedo a perder el control o volverse loco
11. Miedo a morir
12. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
13. Escalofros o sofocaciones.
El Trastorno de angustia es la presentacin espontnea e inesperada de crisis de angustia,
que vara en su frecuencia. Se acompaa a menudo de agorafobia.
La agorafobia es el miedo a estar solo en lugares pblicos y se considera una de las fobias
ms incapacitantes, ya que interfiere con la capacidad de funcionar de la persona. Estudios en
U.S.A dicen que sta se desarrolla como complicacin en pacientes con trastornos de ansiedad y
que es causada por el miedo de dichos pacientes de tener un ataque de pnico en un lugar donde
sea difcil huir. Investigadores de otros pases no estn de acuerdo. El DSM IV establece al
trastorno de angustia como predominante en esta dada, definiendo trastornos de angustia con y
sin agorafobia. Tambin define agorafobia sin crisis de angustia.
Criterios para el diagnstico de Agorafobia (DSM-IV)
A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar
difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o ms o
menos relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no

disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de
situaciones caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la
gente, etc.
B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes), se resisten a costa de un
malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o sntomas
similares a la angustia, o se hace necesario un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitacin limitada a situaciones sociales por miedo
a ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin limitada a situaciones aisladas como los
ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un
individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej.,
evitacin de estmulos relacionados con una situacin altamente estresante o traumtica) o
trastorno de ansiedad por separacin.
Una sola crisis de angustia no justifica por si sola un diagnostico de trastorno de angustia,
ya que pueden darse en muchos otros trastornos mentales y enfermedades mdicas.
Epidemiologa:
La tasa de prevalencia para los trastornos de angustia va desde el 1,5 al 5% y para las
crisis de angustia del 3 al 5,6%. Es ms frecuente en mujeres, en personas que se han separado
recientemente y en adultos jvenes, aunque pueden desarrollarse en cualquier edad. La
prevalencia de la agorafobia va entre un 0,6 y un 6%. En muchos casos el origen de este trastorno
es consecuencia de un acontecimiento traumtico.
Etiologa:
Factores biolgicos: una amplia variedad de anormalidades biolgicas en la estructura y
funcionamiento cerebral se asocian a los trastornos de ansiedad. El sistema nervioso autnomo
tiene un incremento de tono simptico, una adaptacin lenta a la repeticin de estmulos y una
respuesta excesiva a estmulos moderados. Los principales neurotransmisores implicados son:
norepinefrina, serotonina y el Gaba.
Existen sustancias inductoras de pnico que provocan crisis de angustia en la mayora de
los pacientes con trastorno de angustia. (Se usan slo con fines de investigacin) Las imgenes
cerebrales en estos pacientes revelan un funcionamiento patolgico de los lbulos temporales, en
particular del hipocampo. Tambin se sugiere una mala regulacin del flujo sanguneo del cerebro
(vasoconstriccin)
Factores genticos: Hay pocos estudios genticos bien controlados sobre el tema, pero los
datos avalan la idea de que los trastornos de angustia y la agorafobia tienen un componente
gentico distinto. Los trastornos de angustia con agorafobia seran una forma grave de trastorno
de angustia, por lo que es ms probable que sean hereditarios.
Factores psicosociales: La teora cognitivo conductual plantea que la ansiedad es una
respuesta aprendida por imitacin de los padres o por condicionamiento clsico, donde un
estmulo nocivo (ataque de pnico) que se sucede con un estmulo neutro (ej: andar en bus) puede
producir evitacin del estmulo neutro. Estas teoras no explican la aparicin del primer ataque de
pnico. Las teoras psicoanalticas dicen que la crisis de angustia es resultado de una defensa
infructuosa contra impulsos generadores de ansiedad. La agorafobia se relaciona con la prdida
de un progenitor en la niez y una historia de ansiedad de separacin y cuando la persona est

sola en lugares pblicos, se reactiva la ansiedad de ser abandonado. Se usaran los mecanismos de
represin, desplazamiento, evitacin y simbolizacin. Aunque muchos pacientes dicen que las
crisis se producen sin ninguna causa, la exploracin psicodinmica muestra que hay
desencadenantes psicolgicos o medioambientales claros. La investigacin indica que las causas
incluyen el significado inconsciente de los sucesos estresantes y que su patognesis se relaciona
con factores neurofisiolgicos desencadenados por reacciones psicolgicas.
Diagnstico:
Las Crisis de angustia (ataques de pnico) siempre se codifican junto con un determinado
trastorno, no aisladas. Pueden ser inesperadas o desencadenadas por un estmulo medioambiental.
Trastorno de Angustia sin Agorafobia (DSM-IV)
A. Se cumplen 1 y 2
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los
siguientes sntomas.
(a)
Inquietud
persistente
ante
la
posibilidad
de
tener
ms
crisis
(b)
Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el
control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")
(c)
Cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis.
B. Ausencia de Agorafobia
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una
enfermedad mdica.
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental,
como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia
especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo
(p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin),
trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones
altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separacin (p. ej., al estar lejos de casa o de
los seres queridos)
Trastorno de Angustia con Agorafobia
A. Se cumplen 1 y 2
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los
siguientes sntomas:
(a)
Inquietud
persistente
por
la
posibilidad
de
tener
ms
crisis
(b)
Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el
control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")
(c)
Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Presencia de Agorafobia
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una
enfermedad mdica.
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental,
como por ejemplo fobia social, fobia especfica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por
estrs postraumtico, o trastorno por ansiedad por separacin.
Agorafobia sin historia de trastornos de angustia.

A. Aparicin de agorafobia en relacin con el temor de desarrollar sntomas similares a la

angustia (como mareo o diarrea).
B. Nunca se han cumplido los criterios para un trastorno de angustia.
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad
mdica.
D. Si el individuo presenta una enfermedad mdica, el temor descrito en el Criterio A es
claramente excesivo en comparacin al esperado para la enfermedad mdica.
Manifestaciones clnicas
Trastorno de angustia
La primera crisis de angustia, a menudo es completamente espontnea, aunque de vez en
cuando suceden a la excitacin, al ejercicio fsico, a la actividad sexual o a un trauma emocional
moderado. El DSM-IV subraya que al menos los primeros ataques deben ser inesperados para
cumplir los criterios diagnsticos de trastorno de angustia.
El ataque comienza a menudo con un perodo de diez minutos en los que la
sintomatologa se incrementa de manera rpida. Los sntomas mentales son miedo extremo con
sensacin de estar sentenciado y de muerte inminente, son incapaces de identificar el origen de
sus miedos. Los signos fsicos son taquicardia, palpitaciones, disnea y sudoracin. Tratan de
abandonar cualquier situacin en la que estn y buscar ayuda. El ataque dura unos 20 a 30
minutos y rara vez ms de una hora. Una exploracin formal de estado mental durante la crisis de
angustia, revelara rumiacin, dificultad en el habla y una memoria deteriorada. Pueden
experimentar depresin o despersonalizacin durante la crisis. Entre crisis pueden sufrir ansiedad
anticipatoria ante la posibilidad de sufrir otro ataque. La diferenciacin entre trastorno de
ansiedad anticipatoria y el trastorno de ansiedad generalizada puede resultar difcil, aunque los
pacientes con trastornos con dolor con ansiedad anticipatoria, pueden nombrar el origen de su
ansiedad. Las preocupaciones somticas de muerte por un problema cardaco o respiratorio son el
principal centro de atencin de los pacientes durante las crisis de angustia. Un 20% tiene
realmente episodios de tipo sncope durante un ataque de pnico.
La sintomatologa ms llamativa esta formada por las vivencias de despersonalizacin y
extraeza de si mismo, que pueden ir acompaadas de fenmenos de desrrealizacion y
alteraciones sensoperceptivas
La expresin de la crisis suele hacerse en la esfera psquica, lo cual puede prestarse a
confusin con pacientes psicticos, pero la ausencia del temple delirante, la conciencia de la
enfermedad y la puesta en marcha de claros mecanismos neurticos (ansiedad anticipatoria,
mecanismos de evitacin), distancian este sndrome de la patologa psictica.
Es frecuente que en las mujeres los trastornos de ansiedad se intensifiquen durante el
periodo premenstrual.
Agorafobia
Los pacientes con agorafobia evitan totalmente las situaciones en las que les resultara
difcil obtener ayuda. Los pacientes pueden insistir en estar acompaados cada vez que salen de
casa, esta conducta puede provocar discordia matrimonial, se pueden negar salir de casa, pueden
estar aterrados ante la posibilidad de volverse locos.
Sntomas asociados
Los sntomas depresivos a menudo estn presentes en los trastornos de angustia y
agorafobia y en algunos pacientes, coexiste con el trastorno de angustia un trastorno depresivo. El

riesgo de suicidio en personas con trastorno de angustia es mayor. Adems de la agorafobia,

pueden coexistir con los trastornos de angustia, otras fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo.
Las consecuencias psicosociales son conflictos matrimoniales, prdida del trabajo,
dificultades financieras relacionadas con la prdida del trabajo y abuso de alcohol y otras
substancias.
Dinamismos (Gabbard):
Es necesario, como psiclogo investigar las circunstancias en que se dan los ataques y la
historia del paciente para poder determinar como los factores psicolgicos estn influyendo en el
desorden.
En un estudio con pacientes que sufran de ataques de pnico, Busch.et al 1991, se pudo
identificar un estresante significativo presidiendo cada ataque de pnico. Estos estresantes se
relacionaran con el nivel de expectativas puestas en el paciente, con situaciones de prdidas, con
la percepcin de padres amenazantes, crticos, controladores y demandantes. En un anlisis ms
profundo a estos pacientes se pudo ver un patrn de ansiedad de socializacin en la infancia,
padres poco contenedores y el sentimiento de estar atrapados, unidos a una dificultad, en la
mayora de los pacientes, para manejar la rabia y la agresin.
Se ha encontrado una incidencia mayor de eventos vitales estresantes en las personas que
sufren este cuadro y mayores dificultades para enfrentarlos.
Shear 1996: Teora del Apego sostiene que los trastornos de pnico se podran relacionar
con problemas en la vinculacin temprana. Apego ansioso. Muchos pacientes con trastornos de
pnico perciben apego y separacin como excluyentes. Presentan dificultades para modular las
oscilaciones normales entre ambos procesos. Perciben la separacin como atemorizante y el
vnculo como muy intenso, lo que puede llevar a un estilo de sobrecontrol en la interaccin con
otros.
El excesivo monto de angustia que se presencia en estos pacientes revela cierta
inadecuacin de los mecanismos de defensa. Las amenazas al apego o vnculo aparecen como
generador de este nivel de pnico sobrecogedor.
Milrod 1998 sugiere que las personas que desarrollan este cuadro son propensos a tener
sentimientos de fragmentacin del self, por lo que necesitan la compaa del terapeuta para sentir
que tienen un sentido firme de identidad.
Otro factor etiolgico en ciertos casos seran las situaciones de abuso sexual infantil y
maltrato fsico. En una investigacin sali que el 45% de las mujeres con trastornos de ansiedad
haban sufrido a abuso sexual a diferencia del grupo control en que el 15.4% haba sido abusada.
Los traumas infantiles interfieren en el vnculo entre los nios y sus padres, el abuso
sexual conlleva dificultades para sentir seguridad y proteccin en los objetos significantes.
Estas dificultades en el apego dan cuenta de dificultad en la constancia objetal en estos
pacientes lo que hay que considerarlo en la intervencin teraputica, de tener especial cuidado en
cuidar los tiempos, las vacaciones, etc, para que la persona pueda establecer un vnculo seguro.
Para explicar la agorafobia, las teoras psicoanalticas destacan la prdida de uno de los
progenitores durante la niez o una historia de ansiedad de separacin. Al quedarse slo en
lugares pblicos se reactivara la ansiedad infantil de ser abandonado. Utilizara como
mecanismo de defensa la represin, desplazamiento y la simbolizacin.
Modelo Psicodinmico de Shear:
Plantea que antes del primer episodio de pnico se puede identificar un estresor, que puede ser:
- sentirse atrapado en una relacin
- resentimiento por el trato del amante u otro
- sentimiento de frustracin o descontento en el trabajo.

Pacientes con trastorno de pnico se muestran (antes del primer episodio, pero despus persiste):
- dependientes
- tmidos
- neurticos
- introvertidos
La timidez y los rasgos neurticos son factores de riesgo para tener una crisis de pnico.
Nios que son muy inhibidos en el comportamiento exploratorio, atribuyen su sentido de
restriccin a la voluntad de sus padres poderosos. Generalmente no hay un apoyo eficaz de los
padres, los vigilan, restringen o asustan. El miedo innato aumenta por el sobrecontrol parental y
predispone a una resolucin incompleta en la dependencia-independencia. Por eso algunas
personas con trastorno de pnico, manifiestan este conflicto: vulnerables a la separacin, muy
confiados en los otros o sensibles a la asfixia y demasiado confiados en su independencia. En
ambos casos las relaciones objetales presentan un yo dbil y a los otros como poderosos.
Las defensas se enfocan en mantener una distancia tolerable (ni muy cerca ni muy lejos),
con los otros poderosos.
IRRITABILIDAD
NEUROBIOLGICA

vulnerabilidad

INNATA

neurobiolgica
conducta
parental
poco eficaz

1. conflicto
dep/indep
2. disturbio
en las relaciones
Objetales
3. mec de defensa
bajo
ptimo

lo

aumenta la frecuencia
e intensidad
de los afectos
Negativos

aumenta la
sensibilidad neurobiol
estresores
biol
y
psicolgicos

vulnerabilidad
psicolgica

1. erosin de la
sensacin de
Seguridad
2. cambios neuropsicolgicos
asociados al
sentimiento de
prdida de control

activacin
neuropsicolgica

afecto
intrusivo
EPISODIO DE
PNICO
Se est de acuerdo con otros modelos que diferencian el pnico de otras formas de
ansiedad. Se cree que los episodios de pnico no son realmente espontneos, son provocados por
pensamientos, imgenes o sensaciones, con fantasas de miedos de ser atrapados o separados de
otros poderosos, que generalmente son inconscientes. .
El objetivo del tratamiento es desarrollar un sentido del control internoy del mundo
externo. Si este modelo es correcto, es posible identificar a los nios en riesgo de desarrollar un
trastorno de pnico e intervenir para prevenir.
Diagnostico Diferencial
- Trastornos Mdicos: Debe obtenerse una historia mdica completa y practicarse un examen
fsico exhaustivo.
- Trastornos mentales: simulacin, trastornos ficticios, hipocondras, trastorno de
desperzonalizacin, fobias sociales y especficas, trastorno de estrs postraumtico, trastornos
depresivos y esquizofrenia. Se debe determinar si una crisis de angustia es inesperada, situacional
o de predominio situacional. Las crisis de angustia espontneas son el sello caracterstico del
trastorno de angustia. El foco de ansiedad o del miedo tambin es importante.
- Fobia social y especfica: Aunque el cuadro clnico es casi idntico al que se observa en la fobia
social, este ltimo diagnstico debe excluirse debido a que la evitacin de la situacin pblica
est basada en el miedo a sufrir una crisis de angustia, ms que a hablar en pblico en s mismo.
El DSM-IV aconseja a los especialistas utilizar su juicio clnico para diagnosticar los casos
difciles.
- En el diagnostico diferencial de la agorafobia sin historia de trastorno de angustia se incluyen
todas las patologas mdicas que pueden causar ansiedad o depresin
Curso y Pronstico
Se inicia al final de la adolescencia o al comienzo de la edad adulta aunque con algunas
excepciones. Algunos datos asocian un incremento de factores psicosociales estresantes al inicio
del trastorno de angustia, aunque, la mayora de los casos, no se puede identificar ningn factor
psicosocial concreto. En general es un trastorno crnico. A medida que los ataques se van
repitiendo los sntomas adquieren un caracteres ms alarmante. Estos pacientes pueden procurar
mantener los ataques en secreto. Las crisis de angustia pueden producirse varias veces en un da o
menos de una vez al mes. El consumo excesivo de nicotina o cafena puede exacerbar los
sntomas. Aunque los pacientes no hablan de sus ideas suicidas presentan un alto riesgo de
suicidio. El rendimiento escolar y la interaccin familiar suelen estar gravemente afectados.

Agorafobia: Se cree que la mayora de los casos de agorafobia se deben a un trastorno de

angustia. Si este trastorno se trata, la agorafobia suele mejorar con el tiempo.
Tratamiento:
Con el tratamiento, la mayora de los pacientes mejoran de manera espectacular, tanto en
los sntomas de agarofobia como en los trastornos de angustia. Los ms efectivos son los
frmacos y la terapia cognitivo conductual.
1.- Tratamiento farmacolgico:
Antidepresivos tricclicos, benzodiacepinas e inhibidores de la recaptacin de serotonina.
2.- Tratamientos psicolgicos:
A.- Enfoque psicodinmico:
- La irritabilidad neurobilgica innata predispone a un temor innato, junto con las experiencias de
comportamientos parentales que aumentan el miedo y provocan una perturbacin de las
relaciones objetales y conflictos de dependencia/independencia, que provocan temor a sentirse
atrapado, sofocado o incapacitado para escapar y pedir ayuda.
- La doble sensibilidad al abandono y a la sobreproteccin puede influir en la relacin
teraputica: lo mejor es que el terapeuta combine la confianza con una clara delegacin en el
control de los pacientes. En este contexto, el miedo y la evitacin de los afectos negativos y de
aquello que lo gatilla, puede ser sealado.
- Se le ayuda al paciente a desarrollar nuevas defensas y habilidades de afrontamiento y a
fortalecer comportamientos asertivos.
B.- Enfoque Cognitivo Conductual:
- Botella y Ballester proponen que se debe incluir:
- reestructuracin cognitiva y entrenamiento para reducir la sensibilidad a la ansiedad y
miedo a reacciones corporales
- manejar los sntomas (respiracin, relajacin)
- exposicin sistemtica interoceptiva a las sensaciones corporales temidas.
- experimentos comportamentales para refutar creencias catastrficas con respecto al
miedo de las sensaciones corporales.
B.1.-Componente Educativo:
- Explicar al paciente lo que le sucede, tanto en el momento mismo de la crisis como en el
trastorno en general.El carcter inesperado de las crisis, unido a la intensidad de las sensaciones
corporales y cognitivas que las acompaan, hace que los pacientes tengan un sentimiento de
miedo, indefensin y falta de control sobre su problema.
- Si el paciente comprende lo que le ocurre, cambia su percepcin de la ansiedad como peligrosa
y la acepta como una emocin ms.
- Hay que mostrarles la utilidad de la ansiedad para la supervivencia.
- Se le debe presentar al paciente el los modos en que la ansiedad se manifiesta; cognitivamente,
en forma de pensamientos; fisiolgicamente, en forma de sensaciones corporales; y en forma de
movimientos, acciones corporales o reacciones de evitacin.
- As, de manera sutil el terapeuta va intentando romper la creencia del paciente de que cualquier
reaccin de ansiedad es negativa. Debe quedar claro que es la cantidad, la no justificacin o
la perversidad de la respuesta de ansiedad lo que resulta patolgico.

- Luego se debe remarcar el papel que ocupan los pensamientos en el proceso de la ansiedad.
Aclarar que es la interpretacin de las situaciones lo que hace que nos sintamos tranquilos o
ansiosos y que nos comportemos de un modo u otro.
- Las cogniciones incrementan la percepcin inicial de amenaza, entrando la persona en un
crculo vicioso que culmina con el pnico o la angustia
- El factor central que acaba precipitando el ataque de pnico no es el conjunto de sensaciones
corporales intensas y desagradables que la persona siente, sino ms bien la interpretacin
catastrfica de tales sensaciones.
B.2.- Componente Cognitivo:
- Reestructuracin cognitiva: el primer paso es identificar y definir el pensamiento negativo. Esto
ayuda a que el paciente tenga la sensacin de control de que sus emociones y permite poder poner
a prueba esa creencia y modificarla
- La primera estrategia para combatir estas cogniciones catastrficas es el anlisis de las
evidencias que la sustentan y la exploracin de cualquier informacin que pudiera ir en contra de
ellas. Es necesario hacer ver al paciente el error lgico que ha cometido.
- Reatribucin de las sensaciones corporales: resulta til referirse a los efectos de la
hiperventilacin, y no de algo ms grave (por ejemplo, un tumor en su cerebro)
- Dramatizacin: cuando el paciente concluye que existe una baja probabilidad de que puede
ocurrirle lo que tanto teme en un ataque de pnico, se le pide que imagine que tena razn al
pensar que con toda seguridad le va a ocurrir algo como desmayarse La idea es que se pregunte
qu es lo peor que podra sucederle si lo que teme fuera cierto, lo cual le es til para darse cuenta
de que lo que lo tena tan angustiado no era tan importante. La cuestin es si merece la pena estar
tanto tiempo preocupado y angustiado por algo tan poco probable. Este paso se llama
descatastrofizacin y es til para combatir el miedo al desmayo, a perder el control o a hacer el
ridculo en el momento de una crisis.
- El paciente llega a la conclusin de que los pensamientos catastrficos, lejos de tener alguna
utilidad, slo sirven para interferir en su funcionamiento cotidiano y facilitar que realmente se
produzca un ataque de pnico
B.3.- Componente Conductual:
- Entrenamiento en Respiracin Lenta, el cual est especialmente indicado para aquellos
pacientes en los que la hiperventilacin juega un papel importante en sus crisis de angustia (o de
pnico). El objetivo es ensear a los pacientes a seguir un ritmo de respiracin opuesto a la
hiperventilacin.
Tcnica de Distraccin: se les ensea a los pacientes, a que no deben temer a su propio
cuerpo o a sus reacciones fisiolgicas, ya que lo que generalmente hacen estos pacientes, es
incrementar la hipervigilancia o la conciencia corporal, frente a cambios totalmente normales en
su funcionamiento fisiolgico, lo que produce mucha ansiedad y puede desencadenar una crisis.
Este tratamiento cumple un doble objetivo, por un lado ayuda a desviar la atencin que el
paciente centra en sus propias sensaciones, hacia otro estmulo que pueda competir con el
amenazante, en cuanto a demanda atencional. Y tambin le permitir dejar de pensar en las
interpretaciones catastrficas en un momento que le puede ser difcil pensar de un modo ms
racional. Algunas de ellas son:
1- Centrarse en un objeto: hay que describir con todo detalle cualquier objeto, aludiendo a su
forma, color, tamao, textura, nmero de objetos iguales que hay en la habitacin. Es importante
indicarle al paciente que siempre debe escoger objetos con algn grado de complejidad, con el fin
de que pueda absorber su atencin.

2- Conciencia sensorial: consiste en que el paciente debe hacer un recorrido por todos los
sentidos intentando agudizarlos y hacer conciente lo que, generalmente, no percibimos como
conciente. Este incluye describir todo lo que el paciente ve y oye, adems debe describir los
olores que nota, el gusto de su boca y el tacto que siente en sus manos. A pesar de que esta
tcnica resulta muy atractiva a los pacientes cuando se les presenta, hay que considerar que en
algunos casos, provoca inconvenientes, ya que puede facilitar a que el paciente se centre en las
sensaciones molestas que resultan de la hiperventilacin o de la ansiedad, con lo que se puede
intensificar la focalizacin atencional del paciente, que es justamente lo que se desea evitar.
3- Ejercicios Mentales: consiste en que el paciente debe llevar a cabo cualquier actividad mental
que requiera la suficiente dosis de atencin para que se distraiga de su propio cuerpo. Algunos
ejemplos pueden ser contar de tres en tres, o descontar de mil a cero de seis en seis.
4- Actividades Absorbentes: se trata de realizar cualquier actividad (como deportes, juegos, etc.)
lo suficientemente absorbente como para que la persona se descentre de su ansiedad. Es
conveniente aconsejar una actividad que se encuentre en el repertorio habitual de la persona, por
lo cual es preferible preguntarles a los pacientes.
5- Recuerdos y Fantasas Agradables: el paciente debe dejarse llevar por un recuerdo agradable
que le permita dejar de pensar en sus sensaciones corporales. La mayor diferencia de esta tcnica
con las anteriores es que no pretende distraer la atencin con un estmulo alternativo de carcter
neutro, sino que atraer la atencin hacia un estmulo que emocionalmente tiene una valencia
positiva, y por lo tanto, est ms alejado del estmulo amenazante, desde el punto de vista de la
valencia emocional. Es precisamente por esto que esta tcnica es ms difcil que el resto, ya que
es mucho ms sencillo implicarse en una tarea emocionalmente neutra y mecnica en un
momento en que prevalece la ansiedad y el miedo, que conseguir imaginar una escena que lleva
aparejada una emocin positiva.
-Experimentos Comportamentales: seran una posibilidad de enfrentar al paciente directamente
con sus propias creencias y miedos, permitiendo la obtencin de experiencias que tienen el gran
valor de haber sido vividas por el paciente y no slo transmitidas por el terapeuta (op. Cit).
Pueden referirse a afrontar las mismas situaciones que el paciente teme o elegir situaciones o
actividades que reproduzcan lo ms posible las sensaciones o condiciones que estn presentes en
una crisis de pnico:
1- Lectura de Pares Asociados: donde se le hace leer al paciente en voz alta una lista de pares de
palabras asociadas, en que se relacionan una sensacin corporal y una consecuencia fatal temida
por los pacientes. Se intenta reproducir, el tipo de pensamiento que caracteriza a un paciente en
plena crisis.
2- Ejercicio Fsico: comienzan a aparecer sensaciones corporales temidas por el paciente. La idea
es poner a prueba la hiptesis del paciente si tengo taquicardia, morir.
3-Tcnicas de Imaginacin: el terapeuta hace visualizar al paciente una situacin que le produzca
ansiedad, as el paciente puede sentir ciertas sensaciones corporales y darse cuenta que las
sensaciones no indicaban, por tanto, una enfermedad grave, facilitando as el proceso de
reatribucin.
4-Intencin paradjica: el objetivo principal es que el terapeuta informe al paciente lo que
realmente le sucede cuando tiene una crisis de angustia, y le ayuda a reatribuir sus sensaciones
corporales a factores distintos a las amenazas comnmente percibidas como el infarto o la asfixia.
2.- Fobia especfica.
DSM IV define la fobia especfica como un miedo intenso, persistente a un objeto o
situacin, por eso se anticipa un dao

Una fobia se define como un miedo irracional que produce la evitacin consciente del
objeto, actividad o situacin temidos. Tanto la presencia como la anticipacin de la entidad fbica
producen un estrs grave en la persona afectada, que habitualmente reconoce que su reaccin es
excesiva. Las reacciones fbicas alteran la capacidad de los afectos para funcionar en la vida. El
malestar asociado a las fobias, en especial cuando no se identifican como trastornos mentales,
puede llevar a complicaciones psiquitricas posteriores, como otros trastornos de ansiedad,
depresivo mayor y trastornos inducidos por sustancias.
El trmino fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intensas acompaado de
conductas evitativas hacia situaciones (reales o anticipadas) u objetos que no suelen producir
dao y a los que la mayora de las personas pueden enfrentar sin dificultades. En el caso de la
fobia, la evitacin se produce porque al quedar fuera de contacto con el objeto o situacin fbica,
el miedo desaparece y con l la ansiedad.
Actitud contrafbica: la ansiedad fbica puede ocultar actitudes y patrones conductuales
que representan una negacin de que el objeto o situacin temidos son peligrosos, o que la
persona tiene miedo a ellos. En lugar de ser una vctima pasiva, la persona enfrenta activamente y
supera aquello atemorizante. Una persona contrafbica busca el peligro y lo enfrenta
entusiastamente. Esto puede ser un patrn secundario a la ansiedad fbica o ser una manera
normal.
Epidemiologa:
Su inicio, generalmente, es entre los 5 y 9 aos. Segn el tipo de fobia especfica, va a
variar la edad de inicio de la misma. Para la fobia situacional, hay dos picos de inicio, uno en la
mediana edad y otro a los 30 aos aproximadamente. En el caso de la fobia ambiental, el inicio
suele darse en la segunda infancia, aunque en el caso de miedo a las alturas, suele aparece a
principio de la edad adulta. Tambin en la segunda infancia es cuando es probable que se inicie
las fobias de tipo animal y sangre-inyecciones-dao.
Las fobias son los trastornos con mayor prevalencia dentro de los trastornos de ansiedad.
La prevalencia anual vara entre el 10 y el 11,5%. Es ms frecuente que la social, se da ms en
mujeres (trastorno mental ms frecuente en ellas y el segundo ms frecuente en hombres). Las
mujeres suelen padecer de fobia especfica casi el doble que los hombres, en todos los tipos de
fobia especifica, menos en relacin con el miedo a inyecciones, en donde las proporciones se
equiparan
Etiologa:
Puede darse como resultado de asociar un objeto o situacin especficos con emociones de
miedo y pnico. Puede ser predispuesta por un acontecimiento traumtico, observacin de otras
personas que sufren eventos traumticos o transmisin de informacin.
Generalmente el trasfondo es una tendencia inespecfica a experimentar miedo y ansiedad.
Sucede cuando una persona asocia un suceso concreto a una experiencia emocional, lo que puede
quedar asociado de manera permanente. El suceso concreto puede ser interno o externo (temor a
una crisis de angustia). Otra manera de asociacin entre el objeto fbico y las emociones fbicas
es el modelado, donde observando se aprende dicha informacin acerca de objetos especficos
Diagnstico:
La exposicin a un estmulo fbico puede producir un ataque de pnico; la crisis de angustia
est ligada situacionalmente al estmulo fbico especfico. Para el diagnstico debe tenerse en
cuenta el contenido especfico de la fobia y lo estrecha que sea la asociacin entre el estmulo y la
crisis de angustia.

Diversos autores concuerdan con solicitar ciertos requisitos para conceptuar a las fobias como
tales. Los ms importantes son:
Miedo desproporcionado en funcin del carcter amenazante de la situacin, o sea, claramente
superior al esperable, dadas las circunstancias.
Evitacin de la situacin temida debido al miedo.
Conciencia de parte de la persona de la inexistencia de una posible explicacin lgica del
fenmeno, es decir, del carcter irracional del mismo.
Imposibilidad de controlarlas voluntariamente.
Causan cierto grado de sufrimiento o malestar.
No se habla de fobia especfica si la persona no reconoce la irracionalidad o lo excesivo del temor
(menos los nios). Tampoco en el caso que el miedo sea considerado adecuado al contexto en el
que se produce.
Criterios diagnsticos para Fobia (DSM- IV):
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o
anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, inyecciones
o sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de
ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos
relacionada con una situacin determinada.
En los nios la ansiedad puede manifestarse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos.
C. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional. Pero en los nios este
reconocimiento puede faltar.
D. Las situaciones fbicas se evitan o se soportan a costa de un intenso malestar o ansiedad.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la(s)
situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las
relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente
significativo.
F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses como
mnimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a
objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental u otro trastorno de ansiedad.
Tipos:
Animal
Ambiental
Inyecciones sangre dao
Situacional
Otros (situaciones que pueden provocar atragantamiento, vmitos, enfermedad, etc. En nios,
temor a sonidos intensos o personas disfrazadas.
Tipos:
Tipo animal: miedo a animales o insectos.

Fobia ambiental: miedo a situaciones relacionadas con la naturaleza y los fenmenos

atmosfricos, como tormentas, truenos, precipicios o agua. Ms comunes en nios.
Fobia situacional: miedo a situaciones especficas como transportes pblicos, tneles,
puentes, ascensores, aviones, automviles o recintos cerrados. Ms frecuentes en personas
cercanas a los 20 aos.

Fobia sangre- inyecciones- dao: miedo a ver sangre o heridas, a recibir inyecciones u otras
intervenciones mdicas de carcter invasivo. Se diferencias de las otras en que la bradicardia
y la hipotensin suelen seguir a la taquicardia inicial frecuente en todas las fobias. Es muy
frecuentes y se da dentro de generaciones de una misma familia (no tiene edad precisa).
Un tipo de fobia especfico descrito recientemente es la fobia espacial, que es el miedo a caer
cuando no se tiene nada cerca, se puede asociar a un funcionamiento anormal en el hemisferio
derecho, lo que provocara un deterioro visoespacial; en estos casos debe descartarse un trastorno
del equilibrio.

Dinamismos (Gabbard):
El entendimiento psicoanaltico de las fobias ilustran los mecanismos neurticos de la
formacin de sntomas. Cuando impulsos sexuales o agresivos, prohibidos, amenazan con
hacerse conscientes se activa una seal: aparece la ansiedad lo que lleva al desarrollo de tres
mecanismos de defensa: desplazamiento, proyeccin y evitacin. Para Freud, la ansiedad es
controlada a expensas de la conformacin de una neurosis fbica.
Freud concibi la fobia como una consecuencia de conflictos centrados en situaciones
edpicas no resueltas. En los pacientes fbicos, el impulso sexual se desplaza de la persona que
lo evoca a un objeto o situacin aparentemente insignificante, que ms adelante tendr el poder
de provocar una serie de afectos y una respuesta de ansiedad.
Manifestaciones clnicas:
Las fobias se caracterizan por un incremento importante de la ansiedad frente a un objeto
o situacin especfica, incluso cuando lo anticipa. Segn DSM- IV, las crisis de angustia suelen
ocurrir. En la evaluacin del estado mental se ve la presencia de miedo, irracional y egodistnico frente a la situacin u objeto especfico.
Diagnstico diferencial:
- La fobia especfica debe diferenciarse del miedo normal, por lo que segn el DSM- IV debe
haber una alteracin en el funcionamiento adecuado de la persona.
- Las enfermedades no psiquitricas que puede coincidir con una fobia son el consumo de drogas,
tumores en el SNC y enfermedades cardiovasculares, en estos casos si no existiera esta alteracin
no se daran los sntomas fbicos.
- La esquizofrenia puede presentar sntomas fbicos pero como parte de la psicosis y no tienen
cualidades extravagantes, a diferencia de las fobias, en las que hay conciencia de irracionalidad.
- trastorno de angustia y el trastorno de la personalidad por evitacin: fobias tienden a
experimentar ansiedad de forma inmediata frente al estmulo; adems la ansiedad est limitada a
esa situacin u objeto, est identificada.
- La hipocondra es miedo a tener una enfermedad, en cambio en la fobia el miedo es a contraer
la enfermedad.
- Los obsesivos compulsivos pueden presentar sntomas fbicos idnticos a los fbicos, por
ejemplo, miedo a los cuchillos, lo cual podra deberse a que teme matar a sus hijos y/o por temor
a herirse el mismo.
- Los trastornos paranoides de la personalidad tienen un miedo generalizado que los distingue de
la fobia especfica.
Curso y pronstico:
No se conoce bien el transcurso ni el pronstico de las fobias, ya que fueron clasificadas
como desorden mental hace poco. Pueden estar asociados a una morbilidad mayor a la que se les
asocia. Por otra parte es importante el grado de alteracin que provoca la fobia en la vida de la

persona, la causa (sustancia, mdica o fobia propiamente tal) para poder sugerir algn tipo de
curso y pronstico.
Tratamiento:
1.-Modelo de Terapia Breve- Estratgica:
- Objetivo: romper rpidamente la rigidez disfuncional del sistema perceptivo- reactivo 1 del
paciente, y conducirlo, mediante una serie de experiencias concretas de cambio, a la extincin de
sintomatologa (en este caso fbica) y a una reestructuracin y reorganizacin flexible de sus
modalidades perceptivas, cognitivas y comportamentales.
- El modelo consta de cuatro estadios sucesivos, caracterizados cada uno por los objetivos
prefijados, que han de alcanzarse antes de pasar al estadio siguiente de la terapia.
Primer estadio: primera sesin Objetivos: definicin del problema y captacin del
paciente; acuerdo sobre los objetivos, establecimiento de la relacin teraputica, confianza y
colaboracin; investigacin del sistema perceptivo- reactivo del paciente y redefinicin de ste;
elaboracin de la hiptesis de intervencin; primeras maniobras
Estrategias: tcnica del calcado; reestructuracin circular del problema; reestructuracin
circular del sistema perceptivo- reactivo y de los intentos de solucin desarrollados;
reestructuracin paradjica; tcnica de la confusin; imposiciones a base de metforas;
prescripciones indirectas.
Comunicacin: Lenguaje hipntico (hipnosis sin trance, atencin activa, carga sugestiva e
influencia personal).
Segundo estadio: de la segunda a la quinta sesin Objetivos: ruptura del sistema
perceptivo- reactivo rgido y de los intentos de solucin desarrollados; redefinicin del primer
cambio; incentivo para posteriores cambios progresivos; cambio de percepcin frente a la
realidad.
Estrategias: reestructuraciones paradjicas, provocativas, de duda; prescripciones de
comportamiento directas, indirectas, paradjicas; imposiciones a base de metforas;
redefiniciones cognitivo- explicativas sobre los cambios obtenidos
Comunicacin: lenguaje hipntico y mxima influencia personal.
Tercer estadio: de la sexta sesin en adelante Objetivos: experiencias directas de
situaciones de superacin del problema; cambios en posterior aumento hasta la consecucin de
los objetivos acordados como solucin del problema; redefinicin de la percepcin y relacin
consigo mismos, con los dems y con el mundo; consolidacin de los resultados obtenidos;
adquisicin de flexibilidad perceptivo- reactiva frente a la realidad
Estrategias: prescripciones directas o indirectas de comportamiento (cada vez menos
impositivas); reestructuraciones; imposiciones paradjicas de recada; redefiniciones explicativas
de los cambios e incentivos a la autonoma.
Comunicacin: lenguaje cada vez menos hipntico; se va disminuyendo la influencia
personal y la imposicin con el fin de favorecer de manera indirecta la autonoma.
Cuarto estadio Objetivos: Asuncin de autonoma personal y flexibilidad perceptivoreactivo del paciente

Comprendiendo sistema de percepcin- reaccin como la compleja organizacin de retroaccin entre sujeto y
realidad, es decir, el modo como la persona selecciona y organiza la informacin recibida del medio y como esta
elaboracin de datos influye marcadamente en el tipo de informacin que se selecciona.

Estrategias: explicacin detallada del trabajo desarrollado (redefinicin cognitiva) y

aclaracin del proceso de cambio; atribucin de la responsabilidad de cambio al paciente y a sus
recursos personales
Comunicacin: ya no hipntica, sino descriptiva y coloquial.
2.- La Exposicin al estmulo fbico consiste en afrontar repetidamente este estmulo, hasta que
deje de producir temor. Debe realizarse gradualmente, para lo que se recomienda hacer un listado
de jerarqua de exposicin. Es aconsejable que las sesiones de exposicin sean largas, de una a
tres horas, ya que as se facilita que se reduzca la ansiedad antes de abandonar la situacin fbica.
Se ha planteado que las creencias de amenaza juegan un importante papel en las fobias
especficas; parece que la eficacia de la exposicin se debe al cambio de creencias, ms que a la
habituacin a una presentacin repetida de estmulos.
3.-La desensibilizacin sistemtica es una tcnica similar a la anterior, la diferencia est en que se
utiliza la imaginacin en lugar de la exposicin real al estmulo fbico. Al paciente se le hace
imaginar que se va exponiendo en forma paulatina y programada ante el estmulo fbico. Tanto
en este tipo de tcnica como en la anterior, ante la aparicin de angustia o ansiedad, se detiene la
exposicin real o imaginaria y se recomienza el proceso una vez que el paciente ha logrado
recuperarse de su malestar. De este modo el paciente cada da llega un poco ms lejos en su
recuperacin y se acerca mas al estmulo o situacin que le produce la fobia
3.- Otras tcnicas cognitivas para enfrentar y superar las fobias especficas, se indican la
bsqueda de informacin del estmulo temido y detectar y cambiar pensamientos ansigenos
4.- Exposicin Interoseptiva, que se utiliza cuando la fobia est asociada al temor de las
sensaciones internas tpicas de la reaccin fbica. Est tcnica provoca estas sensaciones
gradualmente, para que as la persona aprenda a no temerlas.
5.- Control de la Ansiedad, dentro de estas estrategias est la relajacin, la respiracin
diafragmtica lenta, la distraccin y las autoinstrucciones. Tambin se utiliza la Tensin Muscular
Aplicada, especialmente til para no desmayarse en la fobia a la sangre; consiste en acompaar la
exposicin a la situacin temida, con la tensin voluntaria de los msculos del cuerpo, para elevar
momentneamente la tensin arterial, ayudando as a evitar el desmayo. Despus de afrontar con
xito la situacin temida, ayudndose de la tensin muscular, se recomienda exponerse a la
misma sin necesidad de tensar los msculos.
6.-Frmaco terapia: Los psicofrmacos ms utilizados en el tratamiento de fobia han sido los
ansiolticos (benzodiacepinas), los betabloqueantes y los antidepresivos: inhibidores de la
monoaminooxidasa y, ms recientemente, la fluoxetina.
3.- Fobia Social.
La fobia social es un miedo intenso y persistente a situaciones en las que uno puede
sentirse turbado, se teme la humillacin en escenas sociales como hablar en pblico o hablar en
una cita.
Un sujeto que padece de fobia social, al estar frente a un evento en pblico, ya sea hablar
frente a un grupo de gente, comer, beber o escribir, experimentan una constante preocupacin por
la posibilidad de que los dems los perciban como loco, ansioso, dbil, adems de creer que la
situacin pueda resultar embarazosa. Ante las situaciones sociales temidas, es muy comn el

enrojecimiento. Otro problema que acarrea, es la posibilidad de aparicin de una marcada

ansiedad anticipatoria, mucho tiempo antes de afrontar tal situacin, pudindose formar un ciclo
vicioso. De esta manera la persona comenzara sufriendo de ansiedad anticipatoria que le
produciran ideas y sntomas de ansiedad mientras se encuentra en la situacin temida, resultando
en una situacin con un rendimiento insatisfactorio real o subjetivo, generando a su vez
experiencias embarazosas y ms ansiedad anticipatoria, sucesivamente.
Curso:
Se inicia frecuentemente en la adolescencia, peor tambin puede darse a los 5 o 35 aos.
Suelen haber antecedentes infantiles de timidez o inhibicin social. Posiblemente consiste en un
rasgo de personalidad caracterizado por un patrn constante de inhibicin conductual. Esto puede
ser especialmente comn en nios cuyos padres estn afectados por trastornos de angustia y
puede evolucionar hacia una timidez grave a medida que van creciendo. La aparicin puede ser
brusca luego de una experiencia humillante o aparecer de forma insidiosa. Por lo general el curso
es crnico.
El curso de este trastorno fluctuar dependiendo de las demandas de actuacin social de
las diferentes etapas vitales y de la estabilidad de los crculos sociales a los que el individuo se
vincula. De tal manera, los sntomas de la fobia pueden reagudizarse ante algn cambio que
implique relacionarse con gente desconocida. Lo que distingue a la fobia social de la fobia
especfica es que en este caso ese miedo o temor intenso y persistente sufrido por la persona es en
referencia a situaciones o actuaciones sociales en las cuales el individuo siente que puede
exponerse a personas desconocidas, a ser observado por los otros. Lo que es temido por estos
individuos es el demostrarse ansioso ante los dems, a pasar por una situacin embarazosa, es
decir, a la humillacin pblica
Prevalencia: 3 y el 13%.
Diagnstico:
Criterios DSM- IV:
A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico
en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la
posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o
mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
Nota: En los nios es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse
socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social
aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no solo en cualquier interrelacin
con un adulto.
B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o ms o menos relacionada con una situacin.
Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en
situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. En los nios puede faltar
este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se
experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en
la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren

acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o
acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativos.
F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe
prolongarse un mnimo de seis meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno metal
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A
no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los
temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de conductas alimentarias
anormales en la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa)
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales (considerar
diagnstico de personalidad por evitacin).
Dinamismos (Gabbard):
En la fobia social, la ansiedad para hablar en pblico y enfrentarse a grupos de personas
es muy comn. Habra un temor a ser rechazado. En el extremo del continuo de la fobia social,
como un estilo caracterolgico generalizado estara el trastorno de personalidad evitativo. Dentro
de los estresores externos que podran contribuir seran la humillacin y el criticismo de
hermanos mayores, argumentos parentales, muerte y separacin de los padres.
La fobia social es un cuadro con un alto nivel de comorbilidad. Un 69% de los sujetos con
fobia social tenan una comorbilidad. Tambin se habla de la importancia de los factores
gentico- constitucionales como predisponentes.
Segn Gabbard tendran internalizadas representaciones de padre, cuidadores, hermanos
que critican, humillan, ridiculiza, dejan en vergenza, abandonan. Estas representaciones son
internalizadas en la infancia y son proyectadas repetidamente a las personas a las cuales se evita.
Diagnstico diferencial:
- Agorafobia: Los pacientes con agorofobia se sienten ms tranquilos cuando estn acompaados
por alguien, en cambio la fobia social muestra un aumento de ansiedad. Por otra parte, la
agorofobia y los trastornos de angustia se caracterizan por sensacin de ahogo, mareo, sofoco y
miedo de morir; en cambio en la fobia social hay rubor, contracciones musculares y ansiedad
frente al escrutinio social.
- Personalidad por evitacin: es difcil de diferenciar y se pueden necesitar ms entrevistas e
historial clnico.
- Trastorno depresivo mayor: la evitacin es sntoma de una depresin mayor, pero va
acompaado de otras caractersticas a diferencia de la fobia social.
- El trastorno esquizoide de la personalidad se caracteriza por una falta de inters en el
establecimiento de relaciones sociales, a diferencia de la fobia en donde hay miedo, y es esto lo
que provoca la evitacin.
Tratamiento:
1.- Exposicin: tienden a ser de 6 a 12 sesiones de 2 a 2,5 horas de duracin, con una
periodicidad semanal, con 2 terapeutas de distinto sexo y con un formato grupal de 4 a 7
pacientes. En las sesiones se ensayan y modelan conductas a situaciones problemticas, adems
de programar tareas de exposicin entre sesiones. El tratamiento de exposicin consiste, en

primer lugar en detectar las situaciones sociales evitadas por el paciente y, en segundo lugar,
enfrentarle de manera repetida a la mayor parte de posible de los componentes de la
configuracin que estimula ansiedad. Una vez que se ha delimitado el perfil de evitacin de cada
paciente, la prctica gradual es el tipo de exposicin ms apropiado en este contexto. El paciente
comienza practicando tareas sencillas, que le infunden confianza en s mismo, para enfrentarse
progresivamente con otras ms complejas. Para que el programa de exposicin de frutos son
requeridos ciertos requisitos como establecer metas realistas, identificar cada una de las
conductas problemticas evitadas, autoexponerse a cada una de ellas, registrar las tareas en un
diario supervisado por el terapeuta, evaluar de la reduccin del nivel de ansiedad.
Considerando que no es infrecuente que los pacientes fbicos sociales abandonen sus
aficiones, salgan poco de su casa y se relacionen menos socialmente (resultando una vida
rutinaria y montona), es importante incorporar actividades ldicas al programa de exposicin, ya
que la bsqueda de conductas reforzantes externas genera una mayor motivacin, contribuye a
crear expectativas positivas y a reducir el grado de ansiedad experimentado. Tambin resulta
positivo incorporar tcnicas de relajacin
2.- Reestructuracin cognitiva: tiene como objetivo detectar, analizar y cuestionar los
pensamientos automticos y negativistas previos de fracaso y humillacin. El paciente aprende a
tratarlos como hiptesis cientficas e incluso disear experimentos para ponerlos a prueba. Esta
tcnica tambin contribuye a reducir la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a
minusvalorar los logros teraputicos.
3.- Terapia cognitiva: se ha adaptado la utilizada por Beck en el mbito de la depresin para ser
usada en fobia social. En ella se muestra al sujeto las conexiones que existen entre las
cogniciones, conductas y emociones, se le adiestra para autobservar los pensamientos
automticos (son pensamientos tratados como hechos, negativos, ilgicos sobre uno mismo, los
dems, el mundo y el futuro) y analizar su impacto y sustituirlos por interpretaciones ms
positivas con arreglo al anlisis lgico y la evidencia externa
4.-Tambin se utiliza la terapia estratgica breve y la farmacoterapia de la las fobias especficas
4.-Trastorno Obsesivo Compulsivo.
El trastorno obsesivo se describe como obsesiones y compulsiones recurrentes, lo
suficientemente graves como para consumir tiempo, causar un malestar marcado o un deterioro
significativo. La persona reconocen lo irracional o desproporcionado de sus reacciones (son
egodistonicas)
Una obsesin es un pensamiento, idea, sentimiento o sensacin intrusivo y recurrente.
Una compulsin es una conducta consciente, estereotipada y recurrente. Las obsesiones aumentan
la ansiedad mientras las compulsiones las reducen, aunque cuando la persona se niega a llevar a
cabo la compulsividad, la ansiedad aumenta.
Conceptos generales (Jaspers)
Las obsesiones y las compulsiones se caracterizan por ocurrir en formas de repeticiones.
Formas recurrentes de estas patologas son los temblores, tics, esteriotipas, verbigeraciones
esquizofrnicas, perseveraciones y palilalia Tambin dentro de este grupo estn los actos
compulsivos, que involucran la motricidad, ideacin, recuerdo, imaginacin y la percepcin.
Jaspers nos dice que con estos fenmenos se presentan perturbaciones en los medios funcionales
de los actos libres (motricidad) y en los impuestos y autnomos (pensamiento y deseo).

El espectro de estos fenmenos tiende a diferenciarse. En un extremo tenemos al mero

movimiento anormal, que no solo es involuntario, sino que carece de valor expresivo por si
mismo. As, no se integra las referencias que forman el significado, es decir, el movimiento
anormal solo ocurre.
En el otro extremo tenemos la conducta ritual caracterstica de un paciente obsesivo
compulsivo, el cual tiene clara conciencia de que su conducta es indeseada y forzada. Aqu
presenciamos un sinnmero de complejos actos que estn vinculados significativamente a quien
los padece. Adems, este pobre ser, no puede encontrar certezas absolutas que haran desaparecer
su culpabilidad por negligencia, ya que los argumentos de sus actos son inagotables, perpetuando
estos (como que eliminara uno para encontrar otro). Por otra parte, sus vivencias de culpa son
generalmente vagas e indefinidas, estando siempre presentes pero no consolidadas. Esta
ambigedad y estado de irresolucin es coherente con el carcter rtmico y repetitivo de su
conducta, lo cual podra ser expresin de las antinomias irreductibles a la base de todo el cuadro
(irresponsable-responsable, involuntario-voluntario, extrao-propio, inocente-culpable y forzadolibre), que hacen dudar al sujeto constantemente.
Muy cercana a la patologa obsesiva-compulsiva se encuentran las fobias. En ambos
estados se encuentra presente la angustia y una fantasa incesantemente repetida de que lo
improbable pueda ocurrirle al paciente.
En una Posicin intermedia entre los actos y las repeticiones, podramos situar a las
esteriotipas de los esquizofrnicos, en donde los actos complejos quedan como a medio camino,
traducindose en movimientos carentes de significados. Esta esteriotipa se expresa en la
ambivalencia, doble orientacin, ambitendencia y la discordancia ideoafectiva del paciente.
Epidemiologa
El trastorno obsesivo compulsivo es el cuarto diagnostico mas comn despus de las
fobias, los trastornos relacionados con sustancias y el trastorno depresivo mayor.
Suele surgir en la adolescencia (alrededor de los 20 aos) y es ms comn en hombres
que mujeres aunque ya en la adultez ambos tienen la misma probabilidad de verse afectados.
Las personas con este trastorno suelen padecer otros trastornos mentales. Un 67 % puede
presentar adems una depresin mayor y un 25% fobias.
Etiologa
1- Factores biolgicos:
- Neurotransmisores: Existe la hiptesis de que una alteracin en la regulacin de la
serotonina est implicada en la formacin de los sntomas obsesivos y compulsivos. Los
frmacos serotonergicos son eficaces, pero no esta claro que la serotonina este relacionada
causalmente con este trastorno. Algunos investigadores han identificado los sistemas de
transmisin dopaminergica y colinergica como 2 reas de la investigacin futura.
- Estudio de imagen cerebral: La tomografa por emisin de positrones (TEP) ha mostrado
un aumento de la actividad en los lbulos frontales, ganglios basales y el cngulo de los
pacientes con este trastorno. Los tratamientos farmacolgicos y conductuales corrigen
estas anormalidades. Tanto la TEP como la Resonancia Magnetica han mostrado una
disminucin bilateral del tamao de los caudados en estos pacientes.
- Gentica: se ha confirmado un componente gentico significativo en este trastorno.
- Otros datos biolgicos: Estudios neuroendocrinos han determinado que existen ciertas
similitudes entre los trastornos depresivos y el trastorno obsesivo compulsivo.
2- Factores conductuales:

De acuerdo a los tericos del aprendizaje, las obsesiones son estmulos condicionados capaces de
provocar ansiedad y desagrado. Las compulsiones funcionan de distinta manera, pues ocurren
cuando una persona descubre una manera de disminuir la ansiedad asociada a pensamientos
obsesivos. De esta forma y debido a la eficacia de estas estrategias para controlar la ansiedad,
stas se fijan como patrones compulsivos para controlar la ansiedad.
3- Factores psicosociales:
- Factores de personalidad: El trastorno obsesivo compulsivo no debe confundirse con el
trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, pues la mayora de los pacientes con
trastorno obsesivo compulsivo no presentan sntomas compulsivos premorbidos.
- Factores psicodinmicos: Existen 3 mecanismos de defensa principales que determinan la
forma y cualidad de los sntomas obsesivos y de los rasgos caracterolgicos:
a) Aislamiento: con este se separa el afecto e impulso de la idea obsesiva, evitando
que el sujeto sienta ansiedad.
b) Anulacin: ocurre como una operacin secundaria al aislamiento y busca reducir
la angustia y controlar el impulso subyacente que no ha sido contenido por los
otros mecanismos de defensa.
c) Formacin reactiva: Produce la aparicin de rasgos caracterolgicos ms que
sntomas. Implica conductas opuestas a los impulsos subyacentes. Desde fuera es
visto como desproporcionado e inapropiado.
4- Otros factores psicodinmicos:
Una caracterstica importante de estos pacientes es el grado de preocupacin por la agresin o
la limpieza, bien en los sntomas o en las asociaciones que subyacen a estos.
Pensamiento mgico: la omnipotencia del pensamiento es inherente al paciente obsesivo. Creen
que con solo pensar en un acontecimiento ste puede llevarse a cabo, sin las acciones fsicas
necesarias para esto.
Manifestaciones clnicas:
Algunos pacientes solo presentan pensamientos obsesivos.
Caractersticas de las obsesiones y compulsiones:
- una idea o impulso se introduce de forma permanente en la conciencia
- una sensacin de ansiedad acompaa este pensamiento y lleva al individuo a tomar
medidas contra esto.
- Son egodistnicas y se reconocen como absurdas.
- La mayora de los pacientes ofrece una resistencia mnima ante la compulsin.
Formas clnicas:
- Obsesivo de contaminacin: se acopla a conductas de prevencin y descontaminacin entre las
que destaca el lavado compulsivo de las manos. Tambin se haya ligado a fobias de
contaminacin o fobias anancstica, pues causa intensa angustia un nmeros de estmulos
especficos (reacciona ante la posibilidad de ellos): suciedad, grmenes, txicos, venenos,
radiacin, orina, metales pesados, etc. El TOC reacciona frente a un complejo sistema imaginario
receptivo y no frente a estmulos reales perceptibles (como la fobia)
La generalizacin de estimulo del circuito OC es semejante al que se da en los complejos fbicos.
- Obsesiones de duda y responsabilidad: se caracteriza por la repetida preocupacin de que algo
malo pueda ocurrir a sus seres queridos porque ellos han fracasado en chequear alguna situacin

de modo completo o exhaustivo. Esto puede ocurrir de modo simblico o concreto. Este
comportamiento tiene la misma estructura que en el caso de la contaminacin; la diferencia est
en los materiales que llenan el circuito, ms que el circuito en s mismo.
- Obsesiones sexuales y agresivas: se dramatizan o piensan actos agresivos o sexuales, lo que
causa enorme culpa y repugnancia moral. En estos casos la compulsin de preguntar y confesar
suele estar presente generalmente para que otro (pareja o terapeuta) repetidamente les diga que
todo eso es imposible y que no son culpables; pero por otra parte lo pueden mantener en secreto
de forma de una compulsin simblica.
- Necesidad de simetra y precisin: el paciente se siente impelido a colocar a los objetos en un
cierto orden y precisin, a realizar actos de determinada manera o conseguir simetra entre las
cosas o movimientos. En algunos pacientes se relaciona con la prevencin de que algo malo le
pueda ocurrir a los seres queridos del paciente y en otros para librarse de la tensin o angustia
que los invade al no realizar actos de una determinada manera. Puede haber una compulsin a la
lentitud.
- Obsesiones somticas: el temor ante la idea repetida de estar desarrollando una enfermedad
grave y sin retorno, que se distingue de la hipocondra por sus contenidos obsesivos y
compulsivos.
- Acumulacin: se sienten compelidos a pasar lista a sus posesiones una y otra vez para estar
seguros de que nada ha desaparecido, o a revisar la basura para asegurarse de que nada valioso se
ha deslizado en ella. Suelen acumular todo tipo de objetos y posesiones, llenando habitaciones
enteras con ellas. Se trata de una conducta egosintnica en su compulsin, en la medida que
disminuye la tensin provocada por las obsesiones. La idea obsesiva es perder completud de su
todo de cosas personales (controlado por la retencin de los objetos) (ojo no es necesario el
chequeo constante y puede consistir en solo ser incapacidad de desprenderse de algo porque en el
futuro puede ser til).
- Obsesiones religiosas: 1 de cada 10 OC sufre de esto. Consisten en cavilaciones sobre pecados
mortales y los veniales, o de si han seguido escrupulosamente la letra y el espritu de los
preceptos religiosos; o si determinados actos pueden llevarlos a la condenacin. Esta fuertemente
a fenmenos pseudoalucinatorios
Diagnstico.
Examen del Estado Mental: el 50% de los pacientes con TOC presentan sntomas de
trastornos depresivos. Algunos tienen rasgos caracterolgicos que sugieren un TOC de la
personalidad. Los hombres que presentan el TOC tienen una tendencia ms alta que la media a
mantener el celibato, lo que se traduce en problemas matrimoniales.
DSM-IV:
A. Se cumple para las obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones se definen por:
1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn
momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas
sobre
problemas
de
la
vida
real
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta

neutralizarlos
mediante
otros
pensamientos
o
actos
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto
de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento).
Las compulsiones se definen por:
1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o
actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el
individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que
debe
seguir
estrictamente
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del
malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos
comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con
aquello que pretenden neutralizar o dividir o resultan claramente excesivos.
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o
compulsiones resultan excesivas o inadecuadas. Este punto no es aplicable en los nios
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una
prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej.,
preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la
tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal,
preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar
padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o
fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno
depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad
mdica.
Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del
episodio actual, el individuo no reconoce que las compulsiones y obsesiones son excesivas.
Las obsesiones y las compulsiones, segn Jaspers, tienden a adquirir un carcter pendular
u oscilatorio, es decir, se inician, luego decrecen y finalmente vuelven a aparecer. De esta manera
podemos observar que la repeticin es una caracterstica de los sntomas y de las fases
involucradas en esta patologa.
Por otra parte, estos trastornos tienen un carcter de intrusas para el sujeto y carecen de
sentido, aunque tengan un argumento perfectamente inteligible. Lo que carece de sentido para el
paciente, es que estos actos o pensamientos estn fuera del control de su voluntad o de sus
intenciones, a pesar que el sujeto reconoce que le pertenecen.
Para que los actos o pensamientos de un sujeto sean categorizados bajo el trastorno
obsesivo-compulsivo, deben cumplir con los dos criterios de repeticin (del sntoma y de las
fases).
La duda obsesiva no esta incluida en los criterios para el diagnstico de la enfermedad.
Estas dudas son parte del circuito oscilante, es decir, de su imposibilidad de decisin final, del
atrapamiento de la voluntad y la bsqueda de certezas, las cuales nunca se logran.
Los fenmenos OC se tratan de fenmenos de aparicin compleja, es decir, que muestran
algo pero que ocultan mucho, y que adems se van constituyendo como constelaciones que
guardan una coherencia interna aprensible solo en el curso de sucesivas entrevistas clnicas.
El paciente OC se avergenza de lo que le ocurre y tiende por lo mismo a ocultarlo.
Generalmente no sabe que su padecer tiene una tipificacin y una designacin dentro de la

psiquiatra y la psicologa, y suelen creer que se trata de algo nico y radicalmente

incomprensible y personal.
Adems, el paciente mismo no reconoce todo el espectro de sus obsesiones o
compulsiones como de carcter anmalo. Muchas de sus obsesiones o compulsiones jams han
sido verbalizadas y que aparecen para el paciente como rasgos personales idiosincrsicos, esto
puesto que las compulsiones son egosintonicas.
Los fenmenos OC se tratan de actos voluntarios, pero al mismo tiempo son forzados al
ser o representar el alivio del dolor o de la angustia y la culpa.
Las emociones que estn a la base del circuito OC estn muy ocultas, puesto que una
compulsin eficiente hunde la angustia de la obsesin hasta hacerla invisible, y tambin, y por
lo mismo, el alivio obtenido con ella deja de tener un carcter explcito. Sin embargo esta
aparente habituacin que se generara, encierran una contradiccin esencial, puesto que el
paciente no puede dejar de estar activamente concentrado en cada acto compulsivo hasta en sus
mas mnimos detalles, esto quiere decir que el paciente no permite que su conducta obsesiva
llegue a ser habitual con el grado de automatismo que esto implica.
Con respecto al enfrentamiento que se establece con este tipo de pacientes OC, hay que
tener claro que lo que aparece no es necesariamente todo lo que hay. Si bien en algunos casos el
diagnostico puede resultar sencillo, es mas frecuente que el clnico no logre estructurar la idea de
estar frente a un TOC. Esto es consecuencia del ocultamiento que el paciente intenta por
vergenza, pero tambin es consecuencia de que el propio paciente no sabe (o no a nombrado) la
naturaleza obsesiva de muchos de sus hbitos.
Por otro lado, del mismo modo en que el paciente desplaza contenidos y emociones,
tambin desplaza el motivo de consulta.
La situacin se hace ms compleja puesto que el TOC suele acompaarse de los llamados
trastornos relacionados (como fobias o tics), o pueden presentar una comorbilidad importante
(como el caso de la depresin). Por esto el diagnostico no ocurre al modo de este cuadro clnico
o este otro cuadro clnico, sino ms bien como una descripcin que engloba a toda la
constelacin de fenmenos que se hacen presente en un caso particular. El diagnostico del TOC
requiere entonces tener en cuenta dicha complejidad. Si los fenmenos OC sern colocados en el
centro o en la periferia de la constelacin total, depender del puro sentido comn.
Dinamismos:
Las obsesiones provocaran ansiedad y las compulsiones seran acciones desplegadas por
el sujeto para reducir esta ansiedad. Ocupara los mecanismos de defensa de la anulacin,
aislamiento y formacin reactiva principalmente.
Slo entre un 15% y un 35% de los TOC tiene rasgos obsesivos premrbidos.
La formulacin clsica del TOC hace referencia a una regresin desde la fase edpica a la
fase anal, donde es posible que existan fijaciones resultantes de conflictos en esa etapa de
desarrollo psicosexual.
Actualmente se han dado a conocer diversos estudios biolgicos donde aparecieron
disfunciones en el sistema nervioso central, lo que da evidencia de dficit neurolgicos que se
relacionan con el cuadro. A pesar de la influencia biolgica de los sntomas, estos pueden revelar
deseos e impulsos inconscientes.
Una de las caractersticas ms llamativas es el grado de preocupacin por la agresin o
limpieza o abiertamente en el contenido de los sntomas o en las asociaciones que subyacen a
ellos. La psicogenia de este trastorno se relaciona con las alteraciones del crecimiento y
desarrollo normal, relacionado con la fase anal- sdica del desarrollo
Diagnstico Diferencia:

- Trastorno de la Tourette: sntomas como tics motores y vocales frecuentes. Este trastorno y el
TOC tienen una edad de inicio y sintomatologa similar. Un 90% de los que sufren el trastorno de
la Tourette presentan sntomas compulsivos, y ms de los dos tercios cumplen criterios para un
TOC.
- La esquizofrenia, que se distingue del TOC, ya que en ste ltimo hay ausencia de sntomas
psicticos, la naturaleza de los sntomas es menos extravagante y hay conciencia de enfermedad
de los pacientes.
- El TOC de la personalidad, que no presenta el grado de deterioro funcional que presenta el TOC
- Las fobias: no hay relacin entre los pensamientos obsesivos y las compulsiones,
- Los trastornos depresivos: se pueden asociar a ideas obsesivas pero los pacientes con TOC no
cumplen los criterios para el trastorno depresivo mayor
- la hipocondra y otros trastornos relacionados con el control de impulsos, como la cleptomana
y la ludopata (aqu hay ideas repetitivas o conductas repetitivas, no los dos)
Curso y Pronstico:
Ms de la mitad de los pacientes con TOC inician los sntomas de forma sbita. En un 50
- 70% se inician despus de un evento estresante, como embarazo, problema sexual, etc. La
mayora es capaz de mantener los sntomas en secreto, lo que hace que la consulta tarde entre 5 y
10 aos. Esto se puede disminuir gracias a la conciencia de enfermedad de estos pacientes. El
curso es generalmente largo y variable; algunos experimentan fluctuaciones, para otros es
constante.
Entre 20-30% hay mejora notable. En un 40-50% la mejora es moderada, y para el 2030% sufren empeoramiento o la enfermedad permanece constante. Cerca de un tercio de los
pacientes presentan un trastorno depresivo mayor, aqu el riesgo de suicidio es alto.
Pronstico malo: se asocia a cuando los sntomas satisfacen en lugar de resistirse, cuando
las compulsiones son de una naturaleza extravagante, cuando hay necesidad de hospitalizacin,
cuando coexiste con un trastorno depresivo mayor, cuando existen ideas delirantes y cuando hay
presencia de un trastorno de la personalidad.
Pronstico bueno: se asocia a un buen ajuste social y laboral, a la presencia de un factor
desencadenante, y a la naturaleza episdica de los sntomas. El contenido de las obsesiones
parece no estar relacionado con el pronstico.
Tratamiento:
1.-Tratamiento Conductual Cognitivo
A.-La Exposicin y prevencin de respuesta es una tcnica especfica para TOC desarrollada
por Marks, siendo definidas, ambas, como tcnicas implosivas. La exposicin se basa en la idea
que la ansiedad se atena, generalmente, despus de un perodo de contacto con el objeto temido.
La respuesta de prevencin, por su parte, bloquea los rituales o conductas de evitacin, siendo
generalmente, un proceso de extincin.
El procedimiento teraputico consiste en inundar al sujeto con el estmulo temido a fin de generar
una alta respuesta emocional e impedir que ejecute el ritual correspondiente. De este modo,
consiste en una alternativa a la desensibilizacin sistemtica ya que permite que el sujeto
compruebe que las consecuencias temidas no ocurrirn si se impide la ejecucin de los rituales.
Por ejemplo, una persona que se lava las manos compulsivamente puede ser alentada a tocar un
objeto que l/ella cree est contaminado y luego la persona es instada a evitar lavarse por varias
horas hasta que la ansiedad provocada se haya reducido en gran parte.)
En relacin con la prevencin de la respuesta, es importante destacar factores como la velocidad,
la supervisin y la duracin de la prevencin. En relacin a la velocidad, sta puede realizarse de

forma graduada o brusca, indistintamente; la supervisin, por su parte, debe ser continua, ya que
la conducta compulsiva aumentar su necesidad de realizacin y, finalmente, la duracin debe
oscilar entre 14 y 21 das.
Sin embargo, cabe sealar que esta tcnica permite la prevencin de compulsiones pero no la
remisin de ideas obsesivas
B.-La asercin encubierta consiste en una tcnica cognitiva que consta de dos componentes que
apuntan a disminuir la ansiedad emocional, a saber: interrupcin del pensamiento y sustitucin
del pensamiento. El procedimiento de interrupcin consiste en gritar la palabra basta con el fin
de bloquear la corriente de pensamiento. El objetivo es lograr progresivamente la interrupcin sin
necesidad de verbalizar la orden. Para la consecucin de este objetivo, la persona debe identificar
los pensamientos recurrentes que producen en ella ansiedad y las situaciones o estmulos que los
desencadenan. Esto puede ser complejo porque estos pensamientos tienen un carcter automtico,
sin embargo, es necesario realizar el esfuerzo para poder hacer la detencin del pensamiento en el
minuto adecuado y, as, detener la rumiacin. Cabe destacar que esta tcnica resulta ser ms til
con los pensamientos intrusivos que con las ideas obsesivas.
La sustitucin, por su parte, apunta a llenar el espacio vaco producido por la detencin del
pensamiento, por pensamientos positivos que se han preparado previamente, los que daran
origen a emociones confortables, creando un circuito de retroalimentacin positiva entre los
pensamientos y emociones. Cabe sealar, adems, que esta tcnica acta como castigo o tctica
distractora y no pretende ser tan efectiva para el tratamiento de conductas rituales como para el
tratamiento de ideas obsesivas.
C.-La sensibilizacin encubierta, se centra en la asociacin de la conducta del ritual con algn
estmulo imaginario muy desagradable. Esta tcnica es efectiva para situaciones particulares y no
generalizadas porque asocia un hbito en un marco muy particular
Oras tcnicas cognitivas complementarias:
- durante la exposicin se recomienda recurrir a la facilitacin y reevaluacin, que consiste en
cuestionar los pensamientos intrusivos ya identificados.
- Trabajo con los esquemas cognitivos, el cual consiste, principalmente, en la reatribucin causal
y la bsqueda de alternativas cognitivas (predictivas e interpretativas).
- Prevencin cognitiva, para esto, se provocan rumiaciones voluntariamente, utilizando una
jerarqua de menor a mayor malestar asociado, lo que conduce a que el sujeto cuestione los
pensamientos automticos asociados y emplee alternativas conductuales
D.- Psicoterapia racional emotiva (TRE), cuyo propsito consiste en lograr que el paciente se
involucre en el proceso de la Exposicin y Prevencin de respuesta. A veces los pacientes alteran
sus cogniciones lo suficiente al momento de proceder con la exposicin in vivo. Sin embargo, si
los terapeutas reevaluaran sus creencias encontraran que sus cogniciones falsas no han cambiado
realmente. Con el agregado de ejercicios de Exposicin y Prevencin de respuesta repetidos, se
espera que resulte un cambio cognitivo ms permanente.
E.- Hipnosis: no es una terapia en s misma, pero su uso como tcnica complementaria aumenta
la efectividad de las dems tcnicas conductuales cognitivas. Su utilidad radica en favorecer la
aparicin de fenmenos caractersticos del estado hipntico como: 1. Aumento de la
sugestionabilidad, 2. Aumento de la capacidad de imaginera, 3. Aumento de la implicacin
emocional en situaciones imaginadas por el sujeto o sugeridas por el terapeuta, 4. Focalizacin de
la atencin a una situacin o estmulo restringido, 5. Automaticidad del comportamiento, 6.

Disminucin de la capacidad de anlisis lgico y crtico y 7. Sensacin de relajacin profunda.

Todo lo anterior, permitido por el estado hipntico, favorece un cambio o reestructuracin
cognitiva, generado por las tcnicas ya descritas.
2.-Tratamiento Farmacolgico
Es un apoyo a las tcnicas conductuales cognitivas. Para comenzar un tratamiento con
frmacos es necesario tener como objetivos el controlar o moderar las obsesiones, las dudas, las
compulsiones ideacionales- motoras y la posible autoagresin. A la vez, es esperable una
disminucin de la intensidad y frecuencia de los sntomas. Se usa inhibidor selectivo de la
recaptacin de la serotonina (ISRS) dentro de los cuales destacan la fluoxetina, fluvoxamina,
sertralina y paroxetina. Por otro lado, se ha comprobado la efectividad del antidepresivo tricclico
clomipramina, el cual ha conducido a mejores resultados que los ISRS a pesar de los efectos
colaterales que su uso presenta. Tambin se utilizan los psicoestimulantes, las hormonas y
neuropptidos y tratamientos como la privacin del sueo y fototerapia.
3.-Medidas de prevencin
Para maximizar la recuperacin de las personas con TOC, se proponen medidas de
automanejo, las cuales consisten en ciertas recomendaciones:
- Si se han prescrito medicaciones, tomarlas regular y exactamente de la manera en que han
sido ordenadas.
- Llevar a cabo cada tarea asignada por el terapeuta, de la manera indicada.
- Hacer ejercicio fsico regularmente
- Comer una dieta bien balanceada.
- Dormir adecuadamente.
- Asociarse a un grupo de esfuerzo personal para personas con este trastorno para poder dar y
recibir apoyo, asesoramiento e informacin.
- Educarse a s mismo y a la familia acerca de este trastorno.
4.- Terapia Psicodinmica
Puede ser de gran ayuda al investigar los precipitantes que inician o exacerban los
sntomas ya que, al favorecer la comprensin de la naturaleza de estos estresores, los sntomas
pueden ser manejados ms efectivamente.
5.- Grupos de Autoayuda
Para adquirir tcnicas para el manejo del estrs, que permitan a los pacientes llevar su
vida con mayor tranquilidad, siendo un apoyo para sobrellevar los problemas.
5.-Trastorno de Estrs Post-Traumtico.
Conjunto de sntomas que la persona desarrolla despus de haber sido testigo, haber
participado o haber escuchado un suceso traumtico en extremo. La persona reacciona ante esta
experiencia con miedo, impotencia reviviendo de manera persistente el suceso e intentando evitar
que se lo recuerden. Los sntomas deben durara al menos un mes y afectar de manera
significativa reas de la vida tan importantes como la familia y el trabajo.
Etiologa:
1. Factores estresantes:

El factor estresante es la causa principal del desarrollo de un trastorno por estrs

postraumtico. No todos presentan este trastorno luego de la experiencia traumtica. Se deben
considerar factores biolgicos y psicolgicos y los sucesos q se hayan producido despus del
trauma. Se pone ms nfasis en la respuesta subjetiva que en la gravedad del factor estresante.
Factores predisponentes de vulnerabilidad: trauma infantil, rasgos paranoides,
dependientes, lmites o antisociales de la personalidad, sistema de apoyo inadecuado, cambios
estresantes recientes en la vida, locus de control externo e ingesta de alcohol excesiva.
Caracterstica comn: Alextimia: incapacidad de identificar o verbalizar estados emocionales.
2. Factores psicodinmicos:
- Modelo cognoscitivo: las personas son incapaces de procesar o racionalizar la expereincia
traumtica que precipit el trastorno.
- Modelo conductual: el trauma (estmulo incondicionado) se empareja por Condicionamiento
Clsico a un estmulo condicionado (recuerdos fsicos o psquicos del trauma).
- Modelo psicoanaltico: el trauma reactiva un conflicto previo no resuelto.
Diagnstico
Criterios DSM-IV:
A. la persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que ha existido:
1) La persona ha experimentado acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad fsica o la de los dems.
2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de uno o ms de
las siguientes formas:
1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se
incluyen imgenes, pensamientos o percepciones.
2) Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento que producen malestar
3) Se acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico esta ocurriendo
4) Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
5) Respuestas fisiolgicas a exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad
general del individuo (3 o ms de los siguientes):
1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico
2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma
3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4) Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas
5) Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
6) Restriccin de la vida afectiva
7) Sensacin de un futuro desolador
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) ausentes antes del trauma. 2 o
ms de los siguientes sntomas
1) Dificultades para conciliar o mantener el sueo
2) Irritabilidad o ataques de ira
3) Dificultades para concentrase
4) Hipervigilancia
5) Respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (B, C, D) se prolongan mas de un mes

F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes
Especificar: Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses
Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms
Manifestaciones clnicas:
Reexperimentacin dolorosa del suceso, un patrn de evitacin y embotamiento
emocional y una hiperactivacin casi constante. El trastorno puede ocurrir meses o incluso aos
despus de que haya ocurrido el suceso estresante. Tambin sentimientos de culpa, rechazo y
humillacin. Tambin se puede pasar por estados disociativos y sufrir crisis de angustias y tener
ilusiones y alucinaciones. La evaluacin cognoscitiva puede develar alteraciones en la atencin y
la memoria
Entre los sntomas asociados se encuentran la agresividad, la violencia, un dficit en el
control de los impulsos, depresin y trastornos relacionados con sustancias.
Dinamismos:
El modelo psicoanaltico postula que el trauma reactiva un conflicto previo no resuelto.
El revivir traumas infantiles provoca una regresin y la utilizacin de mecanismos de defensa
como la represin, la negacin y la anulacin.
Horowitz, relaciono los traumas con la personalidad, observo que vctimas de trauma
alternaban entre la negacin del evento y la repeticin compulsiva a travs de flash backs y
pesadillas.
La mayora de las personas no desarrollan un trastorno de estrs post-traumtico, cuando
enfrentan un trauma, y hay eventos que tiene una relativa baja severidad que a ciertas personas le
gatillan un trastorno de estrs post-traumtico, dada la significacin subjetiva que le dan.
Defensas disociativas pueden activarse para mantener los efectos intensos y dolorosos
fuera de la conciencia, sin embargo lo intenso de las memorias del trauma causan que se
mantenga a un alto nivel de activacin cognitiva.
Kristal, relacion la alexitimia: la inhabilidad para identificar, expresar emociones, y la
dificultad para tolerar los afectos a los traumas psquicos. En el estado de estrs post -traumtico
estos individuos sufren dificultades para cuidarse y preocuparse de si mismos.
Curso y pronstico:
Suele aparecer tiempo despus que se haya producido el trauma. Un 30% se recupera
completamente, un 40% continua presentando sntomas leves, un 20% experimenta sntomas
moderados y un 10% no experimenta cambio o incluso empeora.
Se predice buen pronstico cuando existe inicio rpido de sntomas, corta duracin de
stos (menos de 6 meses), un funcionamiento premrbido bueno, una red social de apoyo
adecuada y no hay otros trastornos psiquitricos, mdicos o inducidos por sustancias.
Tratamiento
La terapia ms importante consiste en proporcionar apoyo, animar al paciente a que
comente el suceso e instruirle sobre los diferentes mecanismos de afrontamiento que existen. La
utilizacin de sedantes e hipnosis tambin pueden resultar tiles.
Dentro de la terapia se considera importante la reconstruccin de las experiencias del
trauma acompaado de catarsis emocional, sin embargo es necesario primero considerar las
capacidades del yo del paciente.
Se considera relevante tener ojo en las fantasas de omnipotencia que como terapeuta se
pueden desarrollar ante estos casos, o los sentimientos de sobrepaso, rabia, indiferencia o
incapacidad que pueden surgir ante el relato traumtico. (Gabbard)

6.-Trastorno de Estrs Agudo.

Es similar al Trastorno de Estrs post- traumtico, con la excepcin de que sus sntomas
ocurren durante las cuatro semanas siguientes al suceso y duran de 2 a 4 semanas.
Diagnstico
Criterios DSM-IV:
A. La persona ha estado expuesta a una acontecimiento traumtico en el que ha existido:
1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado 1 o mas acontecimientos
caracterizados por muertes amenazas para su integridad fsica o la de los dems
2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza u horror intenso.
B. Durante o despus del acontecimiento traumtico el individuo presenta 3 o ms de los
siguientes sntomas disociativos:
1) Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional
2) Reduccin del conocimiento de su entorno
3) Desrealizacin
4) Despersonalizacin
5) Amnesia disociativa
C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas
formas: pensamientos, imgenes, sueos, ilusiones, episodios de flash back recurrentes o
sensacin de estar reviviendo la experiencia y malestar al exponerse a objetos o situaciones
que recuerdan el acontecimiento
D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma
E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal)
F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo, o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo
G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 da y un mximo de 4 semanas y aparecen en el
primer mes que sigue al acontecimiento traumtico
H. Estas alteraciones no se deben al efecto fisiolgico directo de una sustancia o a una
enfermedad mdica
7.-Trastorno de Ansiedad Generalizada.
El DSM IV define este trastorno como una ansiedad y una preocupacin excesiva por
diferentes sucesos o actividades durante la mayora de los das por, al menos, 6 meses. Hay
preocupacin difcil de controlar y sntomas somticos como tensin muscular, irritabilidad,
dificultad para dormir e inquietud. La ansiedad no se produce por otros trastornos del eje I, no se
genera por el consumo de sustancias o por enfermedades mdicas y no ocurre nicamente durante
un trastorno del nimo o psiquitrico. La ansiedad es difcil de controlar, estresante y produce
deterioros en reas importantes de la vida.
Epidemiologa:
Es una patologa comn. Tiene una prevalencia del 5%. Es el trastorno que ms coexiste
con otros trastornos mentales (fobia social, especfica y trastorno de angustia o depresivo). La
proporcin hombre mujer es de 2 a 1. Edad de inicio: difcil de determinar.

Etiologa:
Se desconoce la causa. Afecta a un grupo heterogneo de personas. Es difcil diferenciar entre
ansiedad normal y patolgica y entre causas biolgicas y psicolgicas. Estos ltimos dos factores
contribuyen en conjunto.
a) Factores Biolgicos:
- Algunos investigadores se centran en el lbulo occipital donde se concentran la mayor cantidad
de receptores benzodiacepnicos (pese a que no se ha demostrado que estos receptores presentan
alguna anomala en pacientes con ansiedad. S est demostrado que las benzodiacepinas reducen
la ansiedad).
- Tambin se han relacionado con este trastorno los ganglios basales, el sistema lmbico y el
crtex frontal.
-Tambin se hipotetiza que la regulacin del sistema serotoninrgico sea anormal.
-En funcin de los estudios de imagen cerebral se plantea que puede haber una menor taza de
metabolismo en los ganglios basales y en la materia gris.
- hay tambin cierta influencia gentica.
- Con el EEG se ha descubierto: anormalidad en ritmos alfa y potenciales evocadores, mayor
fragmentacin del sueo, disminucin sueo delta, del estadio 1 y del sueo REM.
b) Factores psicosociales: Las dos lneas principales son la cognitivas- conductuales y la
psicoanaltica.
La CognitivaConductual plantea que estos pacientes responden de manera incorrecta e
inespecfica a los peligros percibidos. Esto se debe a la atencin selectiva a los detalles negativos,
las distorsiones en el procesamiento de la informacin y la exagerada percepcin negativa de la
persona frente a sus capacidades de afrontamiento.
La Psicoanaltica propone que la ansiedad es un sntoma de conflictos inconscientes no
resueltos. Hay una jerarqua de ansiedades dependiendo de los estadios del desarrollo: *primero,
se relaciona la ansiedad al miedo a la aniquilacin o fusin con otro; *en un nivel mayor, se
relaciona con la separacin del objeto amado; *en un ms alto nivel, se asocia a la perdida de
amor de un objeto importante; *en el periodo del Edipo est la ansiedad de castracin, asociada al
sper yo y al miedo de las personas a no alcanzar los propios ideales y valores.
Modelo Cognitivo.
Para la explicacin de este trastorno y su tratamiento el modelo cognitivo se basa en la
teora de los constructos personales, en la teora de la formacin de esquemas mentales para el
aprendizaje, en los modelos de percepcin y atencin, pensamiento automtico y controlado,
modelos de la emocin, de distorsiones cognitivas y supuestos disfuncionales, creencias
irracionales, entre otras.
El siguiente esquema presenta cmo se explica desde la teora cognitiva la base de este
trastorno y otros y cmo se activan en la vida cotidiana. Modelo cognitivo de las perturbaciones
emocionales de Beck.

Experiencia Inicial
Formacin de esquemas disfuncionales
Incidente Crtico
Activacin de un esquema

Pensamientos automticos negativos

Sntomas de ansiedad/depresin
(afectivos, cognitivos, comportamentales, etc.)
Este es un esquema bsico que explicara la formacin de las cogniciones y afectos
disfuncionales y que formaran parte del proceso de respuesta automtica frente a nuevas
experiencias. Entonces lo importante desde esta perspectiva, no es cmo y por qu se formaron
estas cogniciones y afectos disfuncionales, si no cmo se puede hacer para modificar este
proceso, esquema, etc. que el individuo tiene incorporado como una herramienta para acceder a
ella cuando los estmulos as se lo indiquen. Estos procesos son complejos y forman parte de la
estructura automtica del individuo (emocional, cognitiva, etc.) de la que no tiene conciencia, en
trminos de percatarse del proceso que ocurre en segundos desde que se presenta el estmulo y l
da la respuesta, por ello no es tan fcil como crear una nueva base de datos y cambiarla por la
antigua, se requiere de un trabajo que de paso a que la persona logre cuestionar sus pensamientos,
creencias, afectos, que logre pensar, al menos, que su pensar/sentir puede estar equivocado y
luego de ello recin iniciar un proceso que tienda a establecer nuevas formas de pensar, creer y
sentir frente a los distintos estmulos.
Patrn familiar
La ansiedad como rasgo muestra una evidente incidencia familiar. Se han descrito
hallazgos todava inconsistentes que muestran un patrn familiar para el trastorno de ansiedad
generalizada aunque la mayora de ellos no han sido capaces de demostrar un patrn concreto de
agregacin familiar.
Diagnstico:
Para diferenciar la ansiedad normal del trastorno generalizado, se utilizan palabras tales
como excesiva y difcil de controlar y se especifica que los sntomas causan un notable
deterioro.

Criterios DSM-IV:
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de
acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6
meses.
B. Al individuo le cuesta controlar el estado de constante preocupacin
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos
de los cuales han permanecido ms de seis meses). En los nios se requiere slo uno.
1. inquietud o impaciencia
2. fatigabilidad fcil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. irritabilidad
5. tensin muscular
6. alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse
de sueo no reparador).
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de otro trastorno de
ansiedad.
E. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas significativas de la vida del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un
trastorno generalizado del desarrollo.
Manifestaciones Clnicas:
Sntomas principales: ansiedad (excesiva y que interfiere con otros aspectos de la vida),
tensin motora (temblores, inquietud, dolores de cabeza), hiperactividad autnoma (respiracin
entrecortada, sudoracin excesiva, palpitaciones y sntomas gastrointestinales) y alerta cognitiva
(irritabilidad y sobresaltamiento).
Las personas pueden pasar mucho tiempo sin buscar ayuda profesional, porque lo
consideran propio de su nerviosismo, pueden buscar ayuda en la medicina general por los
sntomas fsicos que van asociados a este trastorno y ser tratados por mucho tiempo con
calmantes, as como por medicina alternativa como Yoga, que logra alguna mejora de sntomas,
pero que transforma en crnica la dolencia y con ello el individuo afectado ve disminuida su
calidad de vida.
En los nios y adolescentes con trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad y las
preocupaciones suelen hacer referencia al rendimiento o la competencia en el mbito escolar o
deportivo, incluso cuando estos individuos no son evaluados por los dems. A veces la
puntualidad es el tema que centra las preocupaciones excesivas. Otras veces son los fenmenos
catastrficos como los terremotos o la guerra nuclear. Los nios que presentan el trastorno
pueden mostrarse abiertamente conformistas, perfeccionistas, inseguros de si mismos e
inclinados a repetir sus trabajos por una excesiva insatisfaccin a la vista que los resultados no
llegan a la perfeccin. Al perseguir la aprobacin de los dems pueden mostrar un recelo
caracterstico; necesitan asegurarse de forma excesiva de la calidad de su rendimiento o de otros
aspectos que motivan su preocupacin.
Trastornos asociados:
Muchos individuos con trastorno de ansiedad generalizada tambin pueden presentar
sntomas somticos (por ejemplo, manos fras y pegajosas, boca seca, sudoracin, nuseas o

diarrea, polaquiuria, problemas para tragar o quejas de tener algo en la garganta) y respuestas
de sobresalto exageradas. Los sntomas depresivos tambin son frecuentes.
El trastorno de ansiedad generalizada suele coexistir con trastornos del estado del nimo
(por ejemplo, trastorno depresivo mayor o trastorno distmico), con otros trastorno de ansiedad
(por ejemplo, trastorno de angustia, fobia social, fobia especfica) y con trastornos relacionados
con sustancias (por ejemplo, dependencia o abuso de alcohol o sedantes, hipnticos o
ansiolticos). Otros trastornos normalmente asociados al estrs (por ejemplo, sndrome de colon
irritable, dolores de cabeza) acompaa con bastante frecuencia al trastorno de ansiedad
generalizada.
Diagnstico Diferencial:
Se deben descartar intoxicaciones por cafena, abuso de estimulantes, abstinencia de
alcohol, sedantes hipnticos y ansiolticos. Se debe evaluar si hay trastorno de angustia (donde
los sntomas son sbitos y con mayor deterioro), fobias o trastornos obsesivos compulsivos.
Distinguir la ansiedad de trastornos depresivos mayores, es difcil y frecuentemente coexisten.
a) Trastornos orgnicos.
Hipertiroidismo.
Es motivo frecuente de confusin ya que aparecen palpitaciones, temblor, astenia y ansiedad. Sin
embargo, en este caso, el temblor es fino, las palmas de las manos estn calientes y rosadas, se
observa perdida de peso con apetito normal e intolerancia al calor y la taquicardia no desaparece
con el reposo.
Taquicardia paroxstica supraventricular.
El ritmo cardiaco es de 140-220 latidos por minuto, el inicio y final sbito de la crisis ms la
ausencia de desencadenantes ambientales, la escasa sensacin de angustia, etc orientan hacia un
diagnostico orgnico.
El ECG y la monitorizacin durante 24 horas son bsicos para establecer este diagnostico.
Feocromocitoma.
Por este tumor de la medula adrenal puede aparecer sintomatologa similar a los ataques de
angustia, como crisis de sudor, cefaleas, rubor, nerviosismo, etc. Sin embargo, se pueden
presentar algias abdominales o torcicas asociadas con elevaciones de la tensin arterial, que
coinciden con un aumento de catecolaminas en sus metabolitos. Adems, en este caso, el
paciente nota como si estuviera ansioso pero falta el acompaamiento psicolgico
caracterstico de las vivencias de pnico.
Crisis Hipoglucmicas.
Descensos de 40 mg/dl de la glucemia pueden provocar ligera obnubilacin de conciencia,
sensacin de mareo, nerviosismo, etc. La determinacin de la glucemia es definitiva para aclarar
el diagnostico.
Crisis comiciales parciales complejas.
Son episodios y resolucin muy recortados, y se presentan de manera organizada y constante en
cuanto a los sntomas. Predominan las conductas automticas.
Prolapso de la vlvula mitral.
Ocasiona trastornos ansiosos similares al pnico. El diagnostico se realiza por ecocardiografia
bidimensional.
Patologas respiratorias.
El llamado Sndrome de Hiperventilacin, producido por fracaso del SNC en el control del ritmo
respiratorio o por sobrecarga exgena, se parece a la crisis de angustia.
Sndrome Vertiginoso.
La mayora de los pacientes con vrtigo manifiestan un cierto grado de ansiedad.

b) Trastornos psquicos
Estados depresivos.
Error diagnostico: confusin de los trastornos de angustia y los estados depresivos, lo que
se debe a la aparicin de sntomas de ansiedad en los cuadros depresivos y con ms frecuencia a
la emergencia de sntomas de la serie depresiva en los cuadros de angustia.
Se destacan como representativos de los trastornos depresivos: tristeza grave y persistente,
perdida de inters, variaciones diurnas del humor, despertar precoz, tendencias suicidas,
inhibicin e ideas deliroides, en cambio en el sndrome de angustia: tensin grave y persistente,
crisis de angustia, agorafobia marcada, despersonalizacin, desrealizacion y crisis de mareos.
Fobias
En las fobias sociales y especificas puede aparecer un cierto grado de ansiedad frente al
estimulo fbico, y algunas crisis de angustia si bien al principio son espontneas, pueden ser
facilitadas por determinadas situaciones.
Determinadas fobias, como la Tanatofobia o la Cancerofobia son frecuentes entre los
pacientes angustiados pero el fenmeno fbico aparece en el marco de un cuadro de angustia rico
en otros sntomas.
Histeria de Conversin.
La personalidad premorbida, los antecedentes de sintomatologa abigarrada y compleja,
el beneficio secundario, la respuesta anrquica inconsciente o paradjica al tratamiento y la
variabilidad de los sntomas orientan hacia la patologa histrica.
Curso y Pronstico:
Comienza en la adolescencia o segunda infancia, aunque tambin puede iniciarse
alrededor de los 20 aos, su curso es crnico con agravamientos dependientes del nivel de estrs.
Durante el curso de este trastorno el centro de las preocupaciones se puede trasladar de un objeto
o situacin a otros
Tratamiento:
Se combina psicoterapia, farmacoterapia y terapia de apoyo.
Psicoterapia: Se utilizan las tcnicas cognitivo-conductuales, de apoyo e introspectivo. Las ms
eficaces parecen ser las primeras. La terapia de apoyo ofrece al paciente seguridad y comodidad,
su eficacia a largo plazo es dudosa. La psicoterapia de introspeccin revela los conflictos
inconscientes e identifica las fuerzas del ego. Este enfoque intenta tambin incrementar la
tolerancia del paciente a la ansiedad.
A.- Terapia Cognitiva:
Est centrada en el reaprendizaje del sujeto y para ello se centra en:
-Lograr que el individuo se de cuenta de el efecto de sus cogniciones en su conducta, para ello se
requiere ensearle a observar su conducta. Esto tiene como objetivo que el sujeto logre percatarse
de sus pensamientos y emociones distorsionadas.

- Ayudarlo a reconceptualizar los crculos viciosos que mantiene el individuo, ayudndole a

generar pensamientos, sentimientos alternativos adaptativos.
- Entregarle apoyo y herramientas con objeto que pueda mantener el cambio a travs del tiempo,
que pueda generalizar y extrapolar el aprendizaje y prevenir recadas.
En este tipo de terapias se utiliza el autorreporte que es una hoja en la que el paciente
anota situaciones del acontecer diario en que se vio sobrepasado, anota la situacin, su estado
emocional, su pensamiento automtico, la conducta llevada a cabo, el resultado de sta, lo que
posteriormente se analiza en la terapia y se va confrontando con otras alternativas de
pensamiento/sentimiento/conducta; con el avance de la terapia el autorreporte tambin incluye
otras columnas que son cambio del pensamiento automtico, cambio de conducta y nuevo estado
emocional.
Este tipo de terapia es directiva y est orientada a que el paciente aprenda nuevas formas
de afrontacin de problemas, por lo que tambin se le puede entregar material de lectura
relacionado con el tema para lograr que se de cuenta que sus percepciones, cogniciones y
emociones pueden estar equivocadas y posteriormente una vez alcanzado este objetivo, se le
entrega material con objeto de mantener y generalizar los cambios que se estn obteniendo a
travs de la terapia.
Tambin dentro de esta terapia se induce al individuo a que realice experimentos fuera
del espacio teraputico, para que enfrente sus temores, desde tareas muy sencillas hasta ms
complejas. En las primeras se tiene casi un 100% de certeza del resultado positivo de acuerdo al
propio material que ha entregado el sujeto, con ello se va logrando que obtenga confianza y
acreciente su autoestima que por el mismo trastorno de ansiedad generalizada se ve cada vez ms
disminuida debido a que las limitaciones de la persona, que cada vez son mayores debido a la
inmovilidad que le provoca esta dolencia.
Adems, se utiliza el rol - playing para que el paciente ejercite nuevas formas de actuar
frente a distintas situaciones que son parte de su vida cotidiana.
Otra herramienta muy til en el trastorno de ansiedad generalizada es confrontar las creencias
irracionales con el paciente para que logre percatarse de las disfunciones que le afectan y
promover el cambio.
Beck plantea como tratamiento:
1. Socializacin del paciente en el modelo cognitivo de la terapia: Relacin pensamiento-afectoconducta, papel de los pensamientos automticos y terapia como aprendizaje de alternativas
cognitivas y conductuales para el manejo de la vulnerabilidad personal.
2. Elicitacin de pensamientos automticos: Uso de autorregistros. El terapeuta toma nota sobre
los significados asociados de modo que pueda hipotetizar sobre los supuestos personales.
3. Evaluacin de la validez de los pensamientos automticos: evidencias, alternativas,
consecuencias, experimentos personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento
(por ejemplo, usando habilidades conductuales).
4. Identificacin de Supuestos personales y examen de su validez
Los objetivos teraputicos para Jarret y Rush son:
1. Reduccin de la frecuencia, intensidad y duracin de la activacin autonmica/ansiedad.
2. Reduccin de la conducta de evitacin, huida o inhibicin.
3. Facilitacin de la adquisicin de habilidades de afrontamiento y/o de la ansiedad
generalizada.
4. Identificacin y modificacin de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas y
Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer

B.- Terapias alternativas posibles de usar en conjunto con la Terapia Cognitiva:

Tambin es tratado con tcnicas de relajacin, que al ser usadas conjuntamente con la
terapia cognitiva, tienen una mayor efectividad. Se debera llevar a cabo todos los das, por
algunos minutos y en las situaciones y momentos que generan la ansiedad de ser posible. La
terapia Conductual como tal tambin entrega herramientas susceptibles de ser usadas
conjuntamente con la terapia Cognitiva, para potenciar y ayudar a mantener los cambios que se
van obteniendo, tal como refuerzos positivos, la enseanza de habilidades conductuales para
enfrentar los eventos crticos que son generadores de ansiedad
C.- Psicoterapia dinmica:
Este tratamiento esta dirigido para aquellos pacientes que estn psicolgicamente
dispuestos, que estn motivados para comprender la matriz de la cual surge el sntoma y deseosos
de invertir tiempo, dinero y esfuerzo en un proceso teraputico.
El tratamiento de la ansiedad debe comenzar con una evaluacin psicodinmica, pensada
y minuciosa, teniendo presente el concepto de la ansiedad como una situacin multideterminada
que se manifiesta como la punta del iceberg. El clnico debe diagnosticar el origen de este
temor subyacente y evaluar la funcin de este sntoma en la organizacin de la personalidad del
paciente. Para esto, se debe tener presente la capacidad del Yo para tolerar la ansiedad y para
soportar la exploracin de los orgenes de la ansiedad, la relacin de la ansiedad con los vnculos
objetales y buscar posibles conexiones entre este sntoma y una disolucin del self.
A partir de este modelo, se pueden sealar ciertas directrices para la realizacin de este
tratamiento:
a. El terapeuta debe ser tolerante a la focalizacin del paciente en sus sntomas somticos y
otras preocupaciones superficiales.
b. El terapeuta debe trabajar basndose en que estas quejas y preocupaciones pueden
cumplir un rol defensivo de evitacin, posiblemente relacionado con un vnculo inseguro
y conflictivo de la infancia, as como tambin con traumas tempranos.
c. Tras la escucha emptica a las preocupaciones del paciente, el terapeuta puede empezar a
preguntar a cerca de las relaciones familiares, interpersonales y laborales del paciente.
d. Relacionar el tipo de relaciones que establece el paciente con ciertos patrones conflictivos
que comienzan a emerger, esto a partir de la informacin entregada por el sujeto y por el
anlisis de la transferencia.
e. Por medio del sealamiento e interpretacin de la relacin de las fuentes de ansiedad
vinculadas a los conflictos recurrentes anteriormente indagados, alcanzar el paciente una
mayor introspeccin y comprensin de su funcionamiento psquico que le permitir cierto
dominio y manipulacin positiva y productiva de la ansiedad (al usarla como seal).
Farmacoterapia: Los tres frmacos principales son buspirona, benzodiacepinas e inhibidores de
la recaptacin de serotonina. Tambin se usan los triciclicos, los antihistamnicos y los
antagonistas B- andrenergicos. Este tratamiento puede durar 6 a 12 meses y, en algunos casos
debera realizarse a largo plazo.
Benzodiacepinas: frmacos de eleccin para tratar este trastorno. La idea es recetarlas por un
tiempo limitado mientras se desarrollan los enfoques teraputicos. Algunos problemas de su
uso son: algunos pacientes no responden y aparece tolerancia y dependencia, otros
experimentan deterioro en su alerta. El error clnico en este tratamiento es prolongarlo
indefinidamente. La mejora que producen las benzodiacepinas puede ir ms all del simple
efecto anti ansiedad, puede hacer que los pacientes empiecen a interpretar algunos sucesos
ms positivamente y generan un efecto ligeramente desinhibidor.

Agentes serotoninrgicos. Buspirona: reduce ms los sntomas cognitivos que los somticos.
Hay ausencia de sntomas de abstinencia. A veces no produce efectos si se ha usado antes
benzodiacepinas. Podra ser el frmaco de primera eleccin para tratar este trastorno. La
desventaja es que se demora como tres emanas en empezar el efecto.
Inhibidores especficos de recaptacin de serotonina (ISRS): se usan ms en pacientes con
depresin comrbida. Pueden aumentar la ansiedad

8.-Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica

Epidemiologa: es un fenmeno comn, cuya incidencia vara segn la enfermedad.
Etiologa:
Las enfermedades que originan sntomas de trastorno de ansiedad, lo hacen a travs del
sistema noradrenrgico. El hiper-hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina
B12, ciertas lesiones y estados postenceflicos se asocian a sntomas de ansiedad.
Diagnstico:
Criterio DSM-IV:
(Se debe incluir el nombre de la enfermedad en el Eje I)
A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en
el cuadro clnico.
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio se
demuestra que las alteraciones fisiolgicas son consecuencia directa de una enfermedad mdica.
C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej.
Trastorno Adaptativo)
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente durante el curso de un delirium.
E. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas significativas de la vida del individuo.
Especificar si:
Con ansiedad generalizada
Con crisis de angustia
Con sntomas obsesivo-compulsivos
Manifestaciones clnicas:
Crisis de angustia (ataques de pnico), ansiedad generalizada, sntomas obsesivocompulsivos, fobias.
Diagnstico Diferencial:
Abarca trastornos de nimo, trastorno adaptativo con ansiedad, sntomas psictico
Curso y Pronstico:
Al eliminar la patologa mdica causante de la ansiedad, se inicia un curso de clara
mejora de los sntomas del trastorno por ansiedad. En algunos casos, los sntomas continan (en
especial los obsesivo-compulsivos). Si perduran demasiado tiempo, deben ser tratados como
sntomas primarios (con psicoterapia, farmacologa, o ambos).
Tratamiento:

Tratar la enfermedad mdica subyacente. Si con esto no desaparecen los sntomas del
trastorno de ansiedad, se lo debe tratar como trastorno mental especfico.

9.-Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Epidemiologa:
Son habituales como resultado de consumo de drogas recreativas y de frmacos
Etiologa:
Puede ser causado por los simpatomimticos (anfetamina, cafena, cocana), drogas
serotoninrgicas (LSD), y otros.
Diagnstico:
Criterios DSM-IV:
A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en
el cuadro clnico.
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio se
demuestra que:
1. los sntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicacin o abstinencia o en el primer
mes siguiente.
2. El consumo del medicamento se relaciona etiolgicamente con la alteracin.
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno de ansiedad no inducido por
sustancias. Entre las pruebas que demuestran que los sntomas pueden atribuirse ms
correctamente a un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la
aparicin de los sntomas precede al consumo de la sustancia (o medicamento); los sntomas
persisten durante un tiempo considerable (p. ej., alrededor de 1 mes) despus del final del perodo
agudo de intoxicacin o de abstinencia, o son claramente excesivos en comparacin con los que
cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duracin de
este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno de ansiedad
independiente no inducido por sustancias
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente durante el curso de un delirium.
E. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas significativas de la vida del individuo.
Nota: Slo debe efectuarse este diagnstico en vez del de intoxicacin o abstinencia cuando los
sntomas de ansiedad son claramente excesivos en comparacin con los que cabria esperar en una
intoxicacin o una abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una
atencin clnica independiente.
Especificar si:
- Con ansiedad generalizada
- Con crisis de angustia
- Con sntomas obsesivo-compulsivos
- Con sntomas fbicos.
- De inicio durante la intoxicacin.
- De inicio durante la abstinencia.
Manifestaciones Clnicas:

Varan con la sustancia utilizada. Se ha asociado a los sntomas de este trastorno, deterioro
cognitivo (reversible) en comprensin, clculo y memoria.
Diagnstico Diferencial:
Abarcan principales trastornos por ansiedad, trastorno debido a enfermedad mdica,
trastorno del nimo, trastorno de la personalidad y la simulacin.
Curso y Pronstico:
Dependen de la eliminacin de la sustancia causante y de la capacidad de la persona para
limitar el consumo de la sustancia. Efectos ansigenos son casi siempre reversibles
Tratamiento:
Cese en consumo de la sustancia causante. Si los sntomas continan, se debe abordar
mediante tratamiento psicoteraputico o farmacolgico.
10.-Trastornos de ansiedad no especificados.
Algunos pacientes tienen sntomas de trastornos de ansiedad que no cumplen con los
criterios especificados en el DSM IV de los trastornos de ansiedad. Esta categora incluye los
trastornos con sntomas prominentes de ansiedad o evitacin fbica que no renen los criterios
diagnsticos de ningn trastorno de ansiedad, trastorno de adaptacin con ansiedad o trastorno
mixto ansioso depresivo.
Trastorno mixto ansioso depresivo: Los pacientes padecen sntomas tanto de ansiedad como
de depresin y no cumplen con los criterios diagnsticos para un trastorno de ansiedad ni para un
trastorno del nimo. La combinacin de sntomas depresivos y de ansiedad provoca un deterioro
significativo de la persona afectada.
Epidemiologa: la coexistencia de sntomas depresivos y de ansiedad, que no renen los
criterios diagnsticos de trastorno depresivo o por ansiedad, es comn. Sin embargo no hay
datos epidemiolgicos formales del trastorno mixto ansioso-depresivo.
Etiologa: cuatro lneas experimentales sugieren que los sntomas de ansiedad y depresivos
estn causalmente ligados en algunos pacientes.
1- Hay hallazgos neuroendocrinos similares en trastornos depresivos y de ansiedad
(particularmente en los trastornos de angustia) como por ejemplo el aplanamiento de la respuesta
de cortisol a la hormona adrenocorticotrpica, de la hormona del crecimiento a la clonidina y de
la hormona estimulante de la tiroides y las respuestas de la prolactina a la hormona liberadora de
la tirotropina.
2- Hiperactividad del sistema noradrenrgico como factor en le origen de los trastornos
depresivos y de angustia en algunos pacientes.
3- Frmacos serotonrgicos, como la fluoxetina y la clomipramina, son tiles en ambos
trastornos.
4- Trastornos de ansiedad estn relacionados genticamente en algunas familias.
Diagnstico: tiene que haber, segn los criterios del DSM IV, sintomatologa subsindrmica
de ansiedad y de depresin y la presencia de alguna sintomatologa vegetativa como
temblores, palpitaciones, boca seca y sensacin de malestar gstrico.
Manifestaciones clnicas: combina sntomas de trastorno de ansiedad y de trastornos
depresivos. Adems son frecuentes sntomas de hiperactividad del sistema nervioso autnomo
y molestias gastrointestinales (por esto generalmente llegan a ambulatorios mdicos)

Diagnstico diferencial: se hace con trastornos de ansiedad, depresivos y de la personalidad.

Entre los trastornos de ansiedad se solapa generalmente con el trastorno de ansiedad
generalizada. Entre los de la personalidad, las personalidades evitativas, dependientes y
obsesivo-compulsivas tiene sntomas similares a este trastorno.
Curso y pronstico: en el inicio, los pacientes tienen igual probabilidad de sntomas
predominantes de ansiedad, predominantes depresivos o mezcla proporcional de los dos.
Durante el curso, los sntomas alternaran en su predominio. No se conoce el pronstico.
Tratamiento: No hay estudios adecuados que comparen las modalidades de tratamiento para
los trastornos mixtos ansiosos-depresivos. El clnico da tratamiento segn la presentacin de
los sntomas, su gravedad y su experiencia. Se usa tanto el conductismo como la
introspeccin. Se dan ansiolticos (triazolobenzodiacepinas como el Alprazolam),
antidepresivos (como la fluoxetina) o ambos.

Criterios: el trastorno mixto es un estado disfrico persistente o recurrente que dura por lo
menos un mes y que se acompaa de un mnimo de 4 de los siguientes sntomas:
1. Dificultad de concentrarse o tener la mente en blanco
2. Trastornos del sueo
3. Fatiga o falta de energa
4. Irritabilidad
5. Preocupaciones
6. Llanto fcil
7. Hipervigilancia
8. Anticipacin al peligro
9. Desesperanza (pesimismo frente al futuro)
10. Baja autoestima y sentimiento de inutilidad
Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
importantes reas de la actividad del individuo
Los sntomas no se deben al consumo de sustancias o a enfermedad mdica.
Se cumplen las 3 condiciones siguientes:
1. Nunca se han cumplido los criterios diagnsticos para trastorno depresivo mayor, trastorno
distmico, trastorno de angustia o de ansiedad generalizada.
2. En el momento actual no se cumplen los criterios diagnsticos para cualquier otro trastorno
de ansiedad o del estado de nimo
3. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental