TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Estado de conciencia, memoria, identidad o percepcin del entorno escindido. La mayora

de las personas se ven a s mismos como seres humanos con una personalidad bsica:
experimentan un sentido unitario del self, sin embargo, las personas con trastornos disociativos
han perdido el sentido de poseer una conciencia. Siente como si no tuvieran identidad, o estn
confundidos acerca de quines son o sienten que tienen mltiples identidades. Todo aquello que
proporciona a las personas su personalidad nica (pensamientos integrados, sentimientos y
acciones) es anormal en las personas con trastorno disociativos. Muchos estudios indican la
asociacin entre sucesos traumticos, abusos sexuales o fsicos durante la infancia, y el
desarrollo de sntomas y trastorno disociativos. La disociacin aparece como auto-defensa contra
el trauma. Las defensas disociativas tienen doble funcin de ayudar a las vctimas a distanciarse
del trauma en el momento en que ste ocurre, a la vez que retrasan la elaboracin necesaria para
que se integre en su vida.
Represin = Se crea una ruptura horizontal, el material es transferido al inconsciente dinmico.
Disociacin = Se crea una ruptura vertical, de forma que los contenidos mentales coexisten en
una conciencia paralela.
Es un clivaje de los estados del yo (Kluft, en Gabbard). Es mecanismo ms amplio que
escisin, hay una variedad de divisiones y no slo la separacin en extremos polarizados de
valencia a afectiva.
- Representa una falla para integrar aspectos de la percepcin, memoria, identidad y
conciencia.
- Es concebida como una defensa contra el trauma
- Permite a los individuos retener la ilusin de control psicolgico cuando experimentan una
sensacin de impotencia y prdida de control sobre sus cuerpos
- Desapego disociativo del trauma, como una forma de protegerse de afectos intensos. El cual
limita el campo de conciencia vindose reducido el reconocimiento del contexto lo cual
podra interferir con el proceso elaborativo de codificacin de la memoria
- Cumple una funcin dual, les permite sustraerse del evento traumtico mientras ocurre y
dilata la necesaria elaboracin del evento, siendo almacenado en un compartimiento menos
accesible a la conciencia.
Escisin = Tambin implica una separacin activa de los contenidos, sta y la disociacin se
usan como defensas para borrar los afectos desagradables asociados con la integracin de las
partes contradictorias del self. Pero, se diferencian en la naturaleza del funcionamiento del ego,
en la disociacin se afecta la memoria y la conciencia, mientras que en la escisin es ms grave,
pues se afecta la tolerancia de la ansiedad y el control de impulsos. Es una divisin entre el objeto
bueno y el objeto malo (Kluft, en Gabbard).
En la mayora de los estados disociativos las representaciones contradictorias del self, en
conflicto entre ellas, se mantienen en compartimentos mentales separados.
Varios estudios encontraron correlaciones fisiolgicas (ej: hipocampo) asociadas a la disociacin.
Adems permitieron concluir influencias genticas sobre la vulnerabilidad a la disociacin.
Tambin est comprobado por varios estudios la asociacin trauma infantil disociacin

TRASTORNOS DISOCIATIVOS G. GABBARD

En el DSM IV la caracterstica esencial de los trastornos disociativos es un estado de
conciencia, memoria, identidad o percepcin del entorno escindido. Las personas con un
trastorno de este tipo han perdido el sentido de poseer una conciencia. Todo aquello que
proporciona a las personas su personalidad nica, eso es, sus pensamientos integrados, los
sentimientos y las acciones, es anormal en estas personas. Esto se aplica para todos los tipos de
trastornos disociativos que menciona el DSMIV: amnesia disociativa (incapacidad de recordar
informacin, que no puede explicarse por olvidos corrientes, la ingestin sustancias o una
patologa mdica) fuga disociativa ( abandonos sbitos o inesperados del hogar o del trabajo
asociados a incapacidad para recordar el pasado y confusin sobre la propia identidad o la
adopcin de una nueva), trastorno de identidad disociativo ( el ms grave y crnico, presencia de
dos o ms personalidades diferenciadas en una misma persona)
y trastorno de
despersonalizacin (sensaciones recurrentes o persistentes de alejamiento de la mente o el cuerpo
de uno mismo).
La disociacin representa una falla para integrar aspectos de la percepcin, memoria,
identidad y conciencia, la evidencia emprica sugiere que es una autodefensa contra el trauma. La
disociacin permite a los individuos retener la ilusin de control psicolgico cuando
experimentan una sensacin de impotencia y de prdida de control sobre sus cuerpos. As, las
defensas disociativas tienen una funcin doble: 1) ayudar a la vctima a sustraerse a s mimas del
evento traumtico mientras est ocurriendo, y 2) dilatar la necesaria elaboracin que ubica al
evento en perspectiva con respecto al resto de sus vidas. Spiegel ha notado que la mayora de la
sintomatologa de los trastornos por estrs post traumtico son de carcter disociativo. Esto se ha
observado en solados de guerra y en nios que han sido maltratados o abusados sexualmente.
Comprensin psicodinmica:
La disociacin puede ser movilizada por el trauma, mientras que la represin es activada
por deseos altamente conflictivos, sin embargo, una vez movilizada la disociacin puede ser
reactivada por deseos y anhelos. En la disociacin los esquemas desparejos del self o las
representaciones del self deben mantenerse en compartimientos mentales separados porque se
encuentran en conflicto uno con el otro. Los recuerdos del self traumatizado deben ser disociados
porque son inconsistentes con el self cotidiano que aparece en pleno control.
Represin
Disociacin
Mecanismos de defensa en los cuales, contenidos de la mente son desterrados de la
conciencia
Se crea una escisin horizontal por la barrera Se crea una escisin vertical,
de la represin
existiendo los contenidos mentales en
una serie de conciencias paralelas
Es activada por deseos prohibidos y Es movilizada por eventos externos
conflictivos
traumticos
Una vez movilizada puede ser
reactivada por deseos
Ambas estn caracterizadas por la activa separacin y divisin en compartimientos de
los contenidos mentales. Ambas son utilizadas como defensas para alejar experiencias y
afectos displacenteros. Ambas son disruptivas para un sentido continuo de s mismo
Asociada a un proceso de viraje
psicobiolgico,
los
estados

resultantes tienen caractersticas

fisiolgicas distintas y se construyen
barreras amnsicas entre los alters.
Comprende una divisin entre el objeto bueno Implica un clivaje de los estados del
y el objeto malo
yo
Las funciones del yo afectadas son el control de Las funciones del yo afectadas son la
impulsos y la tolerancia a la ansiedad y memoria y la conciencia
frustracin
Mecanismo de separacin en valencias Es un mecanismo ms amplio, hay
afectivas polares
una variedad de divisiones ms all
de la separacin en polos
En el modelo etiolgico de los cuatro factores Kluft plantea que el trauma es
necesario pero no suficiente para causas un trastorno de identidad disociativo. Estos son:
1) debe estar presenta la capacidad para disociarse defensivamente contra el trauma
2) las experiencias de vida traumticamente sobrecogedoras, como el abuso fsico y sexual,
exceden las capacidades adaptativas y operacionales defensivas usuales del nio
3) las formas de disociacin adoptadas son determinadas por las influencias modeladoras y los
sustratos disponibles
4) si el contacto calmante y reparatorio con los cuidadores u otras personas significativas no
est disponible, el nio experimenta una profunda adecuacin de la barrera contra los
estmulos.
- Este ltimo factor, ha sido abalado por otras investigaciones, que lo destacan como el
principal factor para sobreponerse al impacto del trauma.
- El pensamiento psicodinmico incluye los conceptos de conflicto intrapsquico y dficit
como factores relevantes en el desarrollo de un trastorno de identidad disociativo.
- Ganaway profundiz en el tercer factor, sosteniendo que producto de rasgos caracterolgicos,
la disociacin puede ocurrir en ausencia de trauma
- Dato estadstico: la mayora de los pacientes con trastornos de identidad reportaron abuso
sexual, un 20% de los pacientes abusados presentan psicopatologa adulta seria.
- Adems del evento de abuso sexual infantil la presencia de un ambiente familiar patognico
determina en gran parte la psicopatologa adulta.

Teniendo como base la Teora del Apego, se estudiaron las contribuciones del estilo de
apego y gravedad del abuso en la prediccin de sntomas psicopatolgicos. Los efectos ms
desvastadores y permanentes del incesto parecen estar relacionado con el contexto familiar y
el significado que el paciente le atribua a las relaciones ntimas.
Estos planteamientos permiten comprender la dificultad presentada por pacientes
traumatizados, una reducida habilidad para pensar acerca de s mismos, para pensar acerca
del pensar o mentalizacin.
La teora del apego da la posibilidad alentadora de que a travs de la asistencia de un
cuidador adulto, nios abusados puedan establecer mentalizacin y prevenir el desarrollo de
psicopatologa grave.

Explicacin psicodinmica: de las conductas autodestructivas:

- Pacientes abusados comparten un patrn de revictimizacin. Violacin, prostitucin y
explotacin sexual por parte de terapeutas ocurre en mayores ndices con ellos. Existe una

diferencia de gnero, en que hombres suelen identificarse con el agresor y victimizar a otros,
en cambio, mujeres se apegan a hombres abusadores.
Patrn intergeneracional del abuso repeticin de relaciones traumticas - frente a la
amenaza del abandono mantienen relacin con abusadores o maltratadores vergenza,
culpa y descalificacin de nios abusados me pasa porque soy malo locus de control
interno mantienen imagen de padres buenos.

Disociacin
Escisin
Ambas estn caracterizadas por la activa separacin y divisin en compartimientos de los
contenidos mentales. Ambas son utilizadas como defensas para alejar experiencias y afectos
displacenteros.
Ambas son disruptivas para un sentido continuo de s mismo
Est asociada a un proceso de viraje
psicobiolgico, los estados resultantes tienen
caractersticas fisiolgicas distintas y se
construyen barreras amnsicas entre los alters.
Implica un clivaje de los estados del yo
Comprende una divisin entre el objeto bueno
y el objeto malo
Las funciones del yo afectadas son la memoria Las funciones del yo afectadas son el control
y la conciencia
de impulsos y la tolerancia a la ansiedad y
frustracin
Es un mecanismo ms amplio, hay una Mecanismo de separacin en valencias
variedad de divisiones ms all de la separacin afectivas polares
en polos
-

En el trastorno de identidad disociativo el self est escindido ms que los objetos, en cambio
en el trastorno lmite de la personalidad ocurre lo contrario. Posteriormente la escisin del
self incidira en la escisin de los objetos.
La Amnesia disociativa, la Fuga disociativa, el Trastorno de identidad disociativo y el
Trastorno por estrs agudo, tienen bases de soporte psicodinmicas en comn.
Para estos trastornos se debe buscar, a grandes lneas (los tratamientos especficos para
cada trastorno estn ms abajo):

En psicoterapia:
- El objetivo no es la recuperacin de los recuerdos sino que ayudarlos a recuperar las
funciones mentales normales, en particular, la capacidad de reflexionar y mentalizar, de
manera tal que puedan desarrollar una representacin ms coherente de s mismos y de otros.
- Todo esto en el contexto de una fuerte relacin de apego con el terapeuta
- De esta manera, pueden volverse capaces de traer aspectos disociados de s mismos hacia la
conciencia de modo tal que experimenten un mayor sentido de continuidad
- La integracin de los alters puede ser posible slo en algunos pacientes con tras de identidad
disociativo

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
-

Terapia larga y dura con un encuadre firma y seguro. Fijar previa y claramente lmites
En pacientes con trauma infantil se da una confusin respecto a quin est haciendo qu y
para quin en el marco teraputico?
Interpretacin moderada, si es excesiva suelen sentirse retraumatizados.
Intervenciones afirmativas en torno al derecho que tienen a sentir lo que estn sintiendo.
La simple catarsis y abreaccin del trauma no da por resultado, se necesita, segn consenso,
de una slida base psicodinmica, siendo especialmente necesario, atender a los conceptos de
transferencia, resistencia, contratransferencia y resistencia.
Es necesario mucha elaboracin para poder deshacer la fuerte adhesin al objeto interno
abusivo y para abandonar el apego a travs del objeto de integracin y duelo.
Es importante darle un sentido al trauma, trabajar en una narrativa cronolgica que provee la
base de un self formado nuevamente.
Se dificulta por la falta de capacidad reflexiva, por su tendencia al pensamiento concreto e
incapacidad de sostener el sentido de la naturaleza del como si de la transferencia.
Los distintos alters en el marco teraputico deben ser tratados como aspectos de una persona.
Se debe estar alerta al cambio de un estado al otro, se debe entender este ltimo como una
necesidad de huir de defenderse de un contenido doloroso y explorar con el paciente qu lo
precipit.
Provocan reacciones contratransferenciales muy intensas. Generalmente que implican
creencias versus escepticismo.
Un modo til de mirar los desarrollos de la transferencia y contratransferencia es
conceptualizarlos como episodios de un drama donde hay una vctima, un acusador, un
rescatador omnipotente e idealizado y una madre no comprometida. Estos personajes oscilan
en varios pares complementarios entre paciente y terapeuta.
Es necesario no buscar ser el padre bueno que nunca tuvo e intentar ser el rescatador y no
flexibilizar los lmites. De no ser as las demandas de los pacientes que intentan satisfacer los
terapeutas iran cada vez ms en aumento. Puede ocurrir que se de vuelta la situacin, ahora
es el terapeuta que se ve atormentado como vctima, o que recurra el terapeuta a una fijacin
drstica de lmites, producto de la cual el paciente es ubicado nuevamente en el rol de
vctima.

AMNESIA DISOCIATIVA
Implica uno o ms episodios de incapacidad para recordar un trauma personal de
importancia. Es el trastorno disociativo ms comn, pero el diagnstico es complicado pues los
pacientes generalmente tienen diagnsticos psiquiatricos adicionales y muchos pacientes no
reportan sus perodos de amnesia.
Criterios para el diagnstico de F44.0 Amnesia disociativa (300.12)
A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para
recordar informacin personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza
traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido
ordinario.
B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la

fuga disociativa, en el trastorno por estrs postraumtico, en el trastorno por estrs agudo
o en el trastorno de somatizacin, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica o neurolgica (p. ej.,
trastorno amnsico por traumatismo craneal).
C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
La amnesia es un sntoma comn a la amnesia disociativa, fuga disociativa y trastorno de
identidad disociativo. La amnesia disociativa es el diagnstico adecuado en aquellos casos en que
el fenmeno disociativo se limita a la amnesia. Su sntoma fundamental es la incapacidad de
recordar informacin, habitualmente sobre un suceso estresante o traumtico de la vida de la
persona. Esta incapacidad no puede explicarse por el olvido normal y no existen evidencias de
ningn trastorno cerebral subyacente. Se mantiene la capacidad de aprender informacin nueva.
La amnesia disociativa implica amnesia para la identidad personal, pero se mantiene intacta la
memoria para la informacin general. Excepto por su amnesia, los pacientes con amnesia
disociativa parecen perfectamente normales y desempean sus actividades correctamente.
Tipos:
Amnesia localizada: No recuerda acontecimientos de un perodo determinado
Amnesia selectiva: puede recordar algunos acontecimientos de un perodo de tiempo
circunscrito
Amnesia generalizada: (-comn) imposibilidad de recordar toda la vida
Amnesia continua: (-comn) incapacidad para recordar acontecimientos que han tenido
lugar desde un momento det hasta la fecha
Amnesia sistematizada: (-comn) prdida de memoria para ciertos tipos de informacin
Trastornos mentales asociados: se puede acompaar de sntomas depresivos,
despersonalizacin, estados de trance, analgesia, regresin, disfunsiones sexuales,
automutilacin, impulsos agresivos e ideacin y actos suicidas. Puede diagnosticarse
adems Tras de conversin, los trastornos del estado de nimo o los trastornos de
personalidad
Epidemiologa: sntoma disociativo ms comn que aparece con mayor frecuencia entre las
mujeres que entre los hombres y entre los adulto jvenes que entre los adultos.
Etiologa: la gran mayora de los pacientes con amnesia disociativa son incapaces de recuperar
los recuerdos dolorosos de sucesos traumticos y, por tanto, el contenido emocional de la
memoria est claramente relacionado con la fisiopatologa y la causa del trastorno. La
interpretacin psicoanaltica considera que la amnesia disociativa es un mecanismo de defensa a
travs del cual la persona altera la conciencia como mtodo de manejar un conflicto emocional o
un factor estresante externo. Incluye defensas como la represin (los impulsos perturbadores
quedan bloqueados de la conciencia) y negacin (un aspecto de la realidad externa es ignorado
por el estado consciente).
Manifestaciones clnicas: la historia suele revelar la presencia de sucesos traumticos
desencadenantes cargados de emociones dolorosas y conflictos psicolgicos. Una expresin
fantaseada o real de un impulso (sexual o agresivo), al cual el paciente es incapaz de hacer frente,
tambin puede actuar como precipitante, y la amnesia puede seguir a un comportamiento que la
persona encuentre moralmente reprobable (p.e. violencia). El inicio de la amnesia suele ser

abrupto y los pacientes suelen ser conscientes de que han perdido parte de sus recuerdos. Los
pacientes amnsicos acostumbran a estar conscientes antes y despus de que suceda la amnesia.
La depresin y la ansiedad son factores predisponentes y frecuentemente aparecen en el examen
mental del paciente. La amnesia disociativa puede tomar alguna de las siguientes formas:
amnesia localizada (prdida de memoria para los sucesos de poca duracin), amnesia
generalizada (prdida de los recuerdos de toda la vida), amnesia selectiva (imposibilidad de
recordar algunos, pero no todos, los sucesos ocurridos durante un corto perodo de tiempo).
Diagnstico diferencial: la amnesia asociada a demencia y delirium suele estar relacionada con
otros sntomas cognoscitivos reconocibles. Cuando el paciente sufre amnesia de informacin
personal, la demencia y el delirium pueden diferenciarse fcilmente de la amnesia disociativa. En
la demencia los pacientes pueden recordar su nombre pero olvidar informacin general. La
recuperacin rpida de la memoria suele indicar amnesia disociativa ms que un trastorno
amnsico debido a una patologa mdica. En la amnesia postcontusional, la alteracin de la
memoria que sigue al traumatismo craneal, acostumbra a ser retrgrada (lo contrario de la
alteracin antergrada de la amnesia disociativa) y no suele durar ms de una semana.
Curso y pronstico: los sntomas de este trastorno suelen desaparecer de una forma abrupta y la
recuperacin generalmente es completa, con pocas recurrencias. Si existen beneficios
secundarios, puede durar bastante tiempo. El clnico debe intentar recuperar los recuerdos
perdidos para la conciencia del paciente lo antes posible; de lo contrario los recuerdos reprimidos
pueden formar un ncleo en el inconsciente alrededor del cual pueden desarrollarse futuros
episodios amnsicos.
Tratamiento: la entrevista puede proporcionar al clnico pistas sobre el desencadenante
psicolgico. Los barbitricos de vida corta o media (amobarbital sdico) pueden administrarse
intravenosamente y las benzodiacepinas pueden utilizarse para ayudar a los pacientes a recuperar
sus recuerdos perdidos. La hipnosis puede utilizarse para relajar al paciente lo suficiente como
para que recuerde el material olvidado. As, disminuyen las inhibiciones mentales y el material
amnsico emerge a la conciencia y despus es recordado. Una vez que se han recuperado los
recuerdos, es recomendable la psicoterapia para ayudar a los pacientes a incorporar estos
recuerdos en su conciencia.
FUGA DISCOCIATIVA
Implica un viaje sbito e inesperado desde el hogar asociado con la incapacidad para
recordar el pasado de uno una confusin acerca de la identidad personal de uno mismo.
Criterios para el diagnstico de F44.1 Fuga disociativa (300.13)
A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos
del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo.
B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad (parcial o
completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad
disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., drogas o
frmacos) o de una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal).
D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.

Los pacientes con fuga disociativa han viajado lejos de su hogar y lugar de trabajo
habitual, y no recuerdan aspectos importantes de su identidad interior (nombre, familia,
ocupacin). A menudo, adquieren una nueva identidad y una nueva ocupacin, aunque la nueva
identidad suele ser menos completa que las personalidades alternantes del trastorno de identidad
disociativo.
Epidemiologa: es un trastorno poco frecuente y, se observa con ms frecuencia durante perodos
de guerra, desastres naturales y como resultado de crisis personales con intensos conflictos
internos.
Etiologa: su causa es fundamentalmente psicolgica. El factor de motivacin esencial parece ser
un deseo de aislarse de experiencias emocionalmente dolorosas. Predisponentes: abuso de
alcohol, trastorno de personalidad (lmite, histrinico, esquizoide), factores estresantes y
personales, factores psicosociales (problemas econmicos, matrimoniales, etc.), depresin,
intentos de suicidio, epilepsia, TEC.
Manifestaciones clnicas: los pacientes vagan con un motivo, normalmente lejos de casa y
durante varios das. Durante este perodo experimentan una amnesia completa de sus vidas y
asociaciones pasadas pero, a diferencia de los pacientes con amnesia disociativa, no suelen ser
conscientes de haber olvidado nada. Slo cuando vuelven a su antigua identidad pueden recordar
lo que aconteci antes de la fuga, pero permanecen amnsicos respecto al perodo de la fuga en s
mismo. No parecen comportarse de forma extraordinaria, llevan vidas tranquilas y no hacen nada
que pudiera atraer la atencin.
Diagnstico diferencial: el deambular que se observa en la demencia o el delirium suelen
distinguirse de los viajes de la fuga disociativa por la falta de rumbo de los primeros, y la
ausencia de conductas complejas y socialmente adaptativas. La epilepsia parcial compleja puede
ir asociada a episodios de viaje, pero el paciente no suele asumir una identidad nueva y los
episodios no suelen ser precipitados por estrs psicolgico. En la amnesia disociativa no existen
episodios de viaje ni adopcin de una nueva identidad. La simulacin puede ser difcil de
distinguir de la fuga. Cualquier beneficio secundario debe hacer sospechas al clnico.
Curso y pronstico: La fuga suele ser breve (de horas a das). En general, la recuperacin es
rpida y espontnea, y las recurrencias son raras.
Tratamiento: la entrevista psiquitrica, las entrevistas facilitadas con frmacos, y la hipnosis
pueden ayudar al terapeuta y al paciente a conocer los factores psicolgicos que precipitaron el
episodio de fuga. La psicoterapia suele estar indicada para ayudar al paciente a incorporar los
factores desencadenantes en su psique de forma integrada y sana. El tratamiento de eleccin es la
terapia psicodinmica expresiva- de apoyo. La tcnica ms apropiada es una mezcla de
abreaccin del trauma pasado y la integracin del mismo en un self coherente que no requiera
fragmentacin para enfrentar el trauma.

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Criterios para el diagnstico de F44.81 Trastorno de identidad disociativo (300.14)
A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una con un patrn propio y
relativamente persistente de percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el
comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser
explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
comportamiento automtico o catico por intoxicacin alcohlica) o a una enfermedad mdica (p.
ej., crisis parciales complejas).
Nota: En los nios los sntomas no deben confundirse con juego fantasiosos o compaeros de
juego imaginarios.
Antes conocido como trastorno de personalidad mltiple, consiste en un trastorno
disociativo crnico, cuya causa tpicamente implica un suceso traumtico, normalmente abusos
sexuales o fsicos en la infancia. La persona tiene dos o ms personalidades distintas, cada una de
las cuales determina la conducta y las actitudes en los perodos en los que son la personalidad
dominante. Suele considerarse el trastorno disociativo ms grave.
Refleja un fracaso en la integracin de varios aspectos de la identidad, la memoria y la
conciencia
Generalmente hay una identidad primaria, con el nombre del sujeto, pasiva, dependiente,
culpable y depresiva. En cambio, las identidades alternantes habitualmente contrastan con ella.
Las diferentes identidades pueden negar el conocimiento entre ellas, criticarla e incluso entrar en
conflicto abierto. Una identidad que no est actuando puede llegar a la conciencia (ej:
alucinaciones o voz interna), a menudo, el estrs psicosocial produce la transicin de una
identidad a otra.
Se han registrado hasta 100 identidades. El 50% de los casos documentados tienen 10 o
de 10.
Por lo general refieren haber padecido abusos fsicos y sexuales, sobretodo durante la
infancia. Hay que tener mucho cuidado en diagnosticarlo en nios preadolescentes. Se facilita el
diagnstico si hay: clara sintomatologa disociativa, , con cambios de identidad repentinos,
amnesia reversible y puntuaciones elevadas en teste de disociacin e hiptotizabilidad en sujetos
que no manifiestas sntomas de otro trastorno.
Trastornos mentales asociados: puede manifestar sntomas traumticos o trastorno por
estrs postraumtico, mutilacin, comportamiento suicida y agresivo, trastornos del estado de
nimo, trastornos relacionados con sustancias, trastornos sexuales, del sueo y de la conducta
alimentaria. La automutilacin, la impulsividad y los cambios repentinos y aparatosos en las
relaciones pueden justificar el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad
Epidemiologa: 0,5-2% de los pacientes internados cumplen criterios diagnsticos para este
trastorno. Son primordialmente mujeres (90-100%). Es ms comn al final de la adolescencia y a
principios de la edad adulta (30 aos). Es ms frecuente entre los familiares de primer grado de
estos pacientes que en la poblacin general. Coexiste frecuentemente con otros trastornos
mentales (trastornos de ansiedad, del estado de nimo, somatomorfos, relacionados con
sustancias, de la conducta alimentaria, disfunciones sexuales, etc.). Sus sntomas son similares al
los del trastorno lmite de la personalidad. Los intentos de suicidio son frecuentes.

Etiologa: se desconoce su causa aunque las historias de los pacientes invariablemente implican
un suceso traumtico, con frecuencia en la infancia. 4 tipos de factores causales: un suceso
traumtico (muerte de un familiar o amigo durante la infancia, ser testigo de una muerte, etc.),
una tendencia a desarrollar el trastorno (epilepsia, anormalidades en la actividad EEG), factores
formulativos del entorno (modelos de rol, disponibilidad para afrontar el estrs) y la ausencia de
sistemas de apoyo externo (padres, hermanos, etc.)
Manifestaciones clnicas: se considera, en general, que los pacientes con este trastorno tambin
padecen un trastorno de personalidad (lmite), esquizofrenia o un trastorno bipolar con ciclos
rpidos. El nmero medio de personalidades oscila entre 5 y 10, a menudo slo tres de las
personalidades son evidentes en el diagnstico, las otras se identifican en el curso del tratamiento.
La transicin de una personalidad a otra suele ser sbita y dramtica. Generalmente,
durante la presentacin de cada estado de personalidad, los pacientes sufren amnesia sobre los
otros estados y lo que ha sucedido mientras otra personalidad era la dominante. A veces, las
personalidades son conscientes, en diferentes niveles, de todas o algunas de las otras y pueden
experimentarlas como amigas, compaeras o adversarias. Las personalidades tienen nombre
propio, algunas veces una enmascara a otra, pero habitualmente una personalidad anfitriona es la
que se presenta para el tratamiento y la que lleva el nombre del paciente. Esta personalidad
anfitriona suele estar ansiosa o deprimida, puede tener rasgos masoquistas y parecer altamente
moralista. La primera aparicin de personalidades secundarias puede ser espontnea o emerger en
relacin a lo que parece ser un precipitante. Las personalidades pueden ser de ambos sexos, de
varias razas y edades. La personalidad ms comn suele ser infantil. Generalmente son dispares e
incluso opuestas. Los pacientes no presentan anormalidades en su estado mental, excepto una
posible amnesia para perodos de diferente duracin.
Diagnstico diferencial: ni la fuga ni la amnesia disociativa presentan cambios de identidad ni la
conciencia de la identidad original. La persona con esquizofrenia si bien puede creer que posee
identidades separadas, presenta trastornos formales del pensamiento, deterioro social crnico y
otros signos distintivos. En el trastorno bipolar con ciclos rpidos no hay presencia de identidades
independientes. Este trastorno puede coexistir con el trastorno lmite de personalidad. La
simulacin supone un problema diagnstico difcil. La presencia de ventajas secundarias claras
debe hacernos sospechar de este trastorno, y las entrevistas asistidas con frmacos pueden ayudar
a establecer el diagnstico correcto. La epilepsia parcial compleja tiende a imitar los sntomas del
trastorno de identidad disociativo.
Curso y pronstico: puede desarrollarse en edades tempranas. En los nios los sntomas pueden
parecer trances y estar acompaados por sntomas de trastornos depresivos, perodos de amnesia,
alucinaciones auditivas, conductas desorganizadas, cambios en sus habilidades y conductas
autolesivas. La presencia femenina de este trastorno se desarrolla slo en la adolescencia. En las
adolescentes se han observado dos patrones de sntomas. Un patrn es la vida catica con
promiscuidad, abuso de sustancias, sntomas somticos e intentos de suicidio. Un segundo patrn
se caracteriza por el aislamiento y las conductas infantiles. Cuanto ms temprano sea el inicio del
trastorno, peor es el pronstico. Una o ms de las personalidades pueden funcionar relativamente
bien, mientras las dems funcionan marginalmente. El nivel de deterioro oscila de moderado a
grave, siendo las variables determinantes el nmero, el tipo y la cronicidad de las distintas
personalidades. La recuperacin suele ser incompleta. Las personalidades individuales pueden
sufrir sus propios trastornos mentales: del nimo, de personalidad., etc.

Tratamiento: la intervencin ms adecuada es la psicoterapia introspectiva asociada con

hipnoterapia o tcnica de entrevista asistida con frmacos. Estas ltimas resultan tiles para
obtener informacin adicional de la historia, identificar personalidad. que no se reconocieron
anteriormente y fomentar la abreaccin. En algunos casos puede ser necesaria la hospitalizacin.
El primer estadio de la terapia suele fomentar la comunicacin entre las personalidades para
iniciar la reintegracin y ayudar a los pacientes a controlar su comportamiento global. Casi nunca
est indicada la utilizacin de antipsicticos en estos pacientes. Los antidepresivos y los
ansiolticos pueden resultar tiles como adyuvantes de la psicoterapia.
Compresin y tratamiento:
Implica la presencia de 2 o ms identidad o estados de personalidad distintos. Se rechaza el
trmino personalidades mltiples pues el problema no es el estado de tener ms de una
personalidad sino ms bien tener menos de una personalidad. La persona tiene distintos estados
del self disociados separados (o alters) que en un primer momento son adaptativos pues
intentan distanciar del trauma, pero luego ganan autonoma. La personalidad del paciente
realmente consiste en la suma total de todas las personalidad.
Kluft (1991) lo defini como complejo, crnico trastorno caracterizado por alteraciones
en la memoria y la identidad. Se diferencia de otros trastornos por la coexistencia consistentes y
alternativas identidades y por la existencia de episodios de distorsin de la memoria, amnesia o
ambos. Se da nueve veces ms en mujeres que en hombres. Un 95 % de ellos tienen historias de
maltrato o abuso en su infancia. Son comunes alucinaciones dentro de la cabeza (pseudo
alucinaciones auditivas). l propone un modelo de cuatro factores que explicara la etiologa del
trastorno. 1) existe la capacidad para disociarse frente al trauma 2) existieron experiencias de
malos tratos que excedieron la capacidad defensiva del nio 3)la forma que adopta la defensa
disociativa en la formacin de distintas personalidades est determinada por cmo se form la
persona y sustratos disponibles 4)no cuenta con experiencias de cuidado por lo que experimenta
un sentimiento de inadecuacin.
Este modelo plantea que el trauma es necesario pero no suficiente para generar el
trastorno. No cada persona que es abusada desarrolla este trastorno. Lo importante ac es la
ausencia de personas hacia las cuales el nio maltratado puede acudir es fundamental. La
presencia de figuras protectoras que son confiables cuando las capacidades de autocalmarse estn
mermadas es el factor ms importante para contrarrestar los efectos adversos de una experiencia
traumtica. Marmer (1991), sugiri que en ausencia de figuras adultas protectoras, nios que
desarrollan un trastorno de personalidad mltiple, se usan a s mismos y sus otros yoes como
objetos transicionales.
El terapeuta debe aclararle al paciente que la recuperacin de los recuerdos traumticos
no es el objetivo de la psicoterapia, un objetivo ms razonable es ayudarlos a recuperar las
funciones mentales normales (pues los problemas en el apego vividos dificultan la capacidad de
mentalizacin en el nio), en particular la capacidad de reflexionar y mentalizar, de manera tal
que puedan desarrollar una representacin ms coherente de s mismos y de los otros. En el
contexto de fuerte relacin de apego con el terapeuta el paciente traumatizado puede beneficiarse
de la capacidad del terapeuta de reflexionar sobre lo que est ocurriendo entre ellos, de modo que
puede internalizar el proceso reflexivo del terapeuta. Y volverse capaz de traer a la conciencia
aspectos disociados de s mismo.
Comportamientos autodestructivos son tpicos en estos casos. La revictimizacin es un
patrn repiten personas abusadas. Personas abusadas tienden a identificarse con sus agresores y
luego victimizar a otros. Generalmente la ausencia de personas protectoras hacia las cuales
dirigirse para mitigar el trauma, hace que los nios se dirijan a los maltratadores, y este patrn de
relacin se establece como ley haciendo que cuando adultos lo repitan. Los nios abusados llegan

a creer que un padre abusador es mejor que no tener nada. La repeticin del evento traumtico es
una forma de dominar activamente un suceso experimentado pasivamente. Las vctimas buscan
tener algo de control en relaciones en las que no tenan ningn control. (Van der Kolk 1989). Los
padres que abusan a sus hijos experimentan una envidia tremenda al ver a sus hijos tan inocentes,
entonces al abusarlos atacan lo que a ellos les fue quitado. Cuando los pacientes con un trastorno
de personalidad mltiple recuerdan su pasado generalmente se culpan por lo ocurrido ya que
creen que eran malos nios que lo merecan. Aunque esta culpa puede ser por la identificacin
introyectiva con un padre malo. Tambin puede entenderse como una forma de encontrarle
sentido a esta situacin traumtica.
El tratamiento de estos estados disociativos debe tener en cuenta la dificultad en integrar
la parte del self traumatizado, por lo cual el proceso no debe apresurarse. Los pacientes deben ser
respetados en el tiempo que necesitan para mantener el control sobre sus recuerdos.
Habitualmente otros sntomas como ansiedad y depresin acompaan a los trastornos
disociativos.
Un punto importante de considerar es la dificultad en distinguir este trastorno de un
trastorno de personalidad lmite. En un estudio el 70 % de los trastorno de personalidad mltiple
cumplan para un trastorno de personalidad lmite. Otro estudio realizado por Armstrong y
Loewenstein 1990, seal que los trastornos de personalidad mltiples cuentan con una mayor
organizacin yoica y son capaces de experimentar a otros como objetos totales y no escindirlos
en partes.
Psicoterapia para el trastorno de identidad disociativa: La psicoterapia de este trastorno
debe comenzar con el establecimiento de un encuadre teraputico firme y seguro, debido a la
historia de violaciones de lmites en estos pacientes. Una alianza teraputica fuerte tambin es
fundamental. El tema comn de los pacientes con trauma infantil (especialmente las vctimas de
incesto) es la dificultad de determinar quin est haciendo qu para quin. Las intervenciones
interpretativas deben usarse con cuidado pues experimentan las interpretaciones como un desafo
a su sentido de realidad. Un punto importante de considerar es la dificultad en distinguir este trast
de un trastorno de personalidad lmite. Estos pacientes son muy leales al objeto interno abusivo y
renuentes a abandonar el apego a travs de procesos de integracin y duelo, por lo que es
necesaria mucha elaboracin para deshacerse de la adhesin de la libido a este introyecto
poderoso. Es fundamental establecer una alianza con todas las personalidades y tratar los
distintos alters como aspectos de una persona. Tambin se ha visto la necesidad de ayudar al
paciente a re-escribir su biografa para revisar el significado del trauma.
La contratransferencia con estos pacientes es difcil e intensa, adems de polarizad. De
nios las vctimas de este trastorno con frecuencia trataron en vano de agradar y ganar la
aprobacin del padre abusivo, y esta relacin de objeto internalizada puede ser actuada en el
paradigma Transferencia-contratransferencia. El terapeuta debe evitar estar buscando la verdad
histrica del trauma. As, en la terapia se van a dar diversos pares complementarios de
Transferencia.-contratransferencia, donde se van a dar 3 personajes que son las manifestaciones
de los procesos introyectivos-proyectivos: la vctima, el abusador y el rescatador idealizadoomnipotente; hay adems un cuarto rol, el de la madre no comprometida que es ms sutil en
terapia. Tambin hay que evitar volverse un sustituto parental pues esto evita que el paciente haga
el duelo y levanta falsas esperanzas de una relacin parental.
En un estudio el 70 % de los trastorno de personalidad mltiple cumplan para un
trastorno de personalidad lmite. Otro estudio realizado por Armstrong y Loewenstein 1990,
seal que los trastornos de personalidad mltiple cuentan con una mayor organizacin yoica y
son capaces de experimentar a otros como objetos totales y no escindirlos en partes.

TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN
Se caracteriza por experiencias persistentes o recurrentes de estar separado del cuerpo o el
proceso mental de uno o de observarlos desde afuera. La prueba de realidad permanece intacta
pero la experiencia causa un malestar significativo y una alteracin del funcionamiento normal.
Tambin se incluye aqu la desrealizacin que implica el extraamiento respecto al propio
ambiente. El deja v es lo inverso a la despersonalizacin, en la primera algo nuevo se
experimenta como conocido, y en la 2da lo que es conocido se lo vive como nuevo. Este trmino
apareci por primera vez en el DSM II para caracterizar un sntoma en el que hay un sentimiento
de irrealidad y extraeza acerca del propio cuerpo, self y alrededor. Sin embargo, el trmino
evolucion para dar cuenta de un trastorno persistente y severo en el que hay una percepcin de
cambio del self y que se acompaa de un sentimiento de cambio del entorno (vivencias de
desrealizacin). Hay que considerar que un 50 % de las personas tendrn una experiencia
pasajera de despersonalizacin. Este trastorno es poco comn que aparezca puro, y se asocia
frecuentemente a esquizofrenia, trastorno de personalidad mltiple, depresin y ansiedad. Estas
experiencias, estn o no acompaadas de otro trastorno psiquitrico es desagradable y moviliza
afectos como ansiedad, pnico y vaco.
Criterios para el diagnstico de F48.1 Trastorno de despersonalizacin (300.6)
A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de
los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueo).
B. Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad permanece intacto.
C. La despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. El episodio de despersonalizacin aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno
mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrs agudo u otro
trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal).
Alteracin persistente o recurrente de la percepcin del self hasta el punto de que la
persona pierde la vivencia de su propia realidad temporalmente. Pueden sentir que estn en un
sueo, o que estn separados de su propio cuerpo. Los episodios son egodistnicos y los
pacientes se dan cuanta de la irrealidad de sus sntomas. Se distingue la despersonalizacin
(sensacin de que el propio cuerpo o el self es extrao e irreal) de la desrealizacin (percepcin
de los objetos externos como si fuesen extraos e irreales). Se siente como si fuera autmatico o
estuviera viviendo un sueo o en una pelcula. Hay diversos tipos de anestesia sensorial, ausencia
de respuestas afectiva y sensacin de prdida de control de los propios actos.
No se diagnostica si la alteracin aparece exclusivamente en el transcurso de otro
trastorno mental Se asocia a prdida de sentimientos que se puede confundir con depresin
Epidemiologa: como experiencia aislada ocasionalmente en la vida de muchas personas, la
despersonalizacin es un fenmeno comn y no necesariamente patolgico. Se va dos veces ms
entre mujeres que entre hombres y es difcil que se d en personas de ms de 40 aos.
Etiologa: puede estar causada por enfermedades psicolgicas, neurolgicas o sistmicas
(tiroides, pncreas). Se ha asociado a epilepsia, tumores cerebrales, deprivacin sensorial y
traumas emocionales. Se asocia a un conjunto de sustancias como alcohol, barbitricos,
benzodiacepinas, etc. la ansiedad y la depresin son factores predisponentes, as como el estrs
grave.

Manifestaciones clnicas: la caracterstica esencial es la cualidad de irrealidad y extraeza. Los

procesos mentales internos y los sucesos externos parecen funcionar como antes, pero se sienten
de manera diferente y ya no parecen tener ninguna relacin o significado para la persona. Partes
del cuerpo o el cuerpo entero pueden resultar extraos, as como las operaciones mentales y las
conductas habituales. Algunas veces, los pacientes creen que estn en dos lugares diferentes al
mismo tiempo (paramnesia reduplicativa u orientacin doble). La mayora de los pacientes son
conscientes de las alteraciones en su sentido de la realidad; esta conciencia se considera una de
las caractersticas distintivas del trastorno.
Diagnstico diferencial: puede ocurrir como un sntoma de muchos otros trastornos. Los
frmacos psicomimticos inducen cambios de larga duracin en la experiencia de la realidad del
self y del entorno, por tanto, los clnicos deben preguntar sobre la utilizacin de este tipo de
sustancias. El diagnstico de despersonalizacin se reserva a aquellas situaciones en las que es el
sntoma predominante. Necesidad de realizar una exploracin neurolgica, en especial cuando la
despersonalizacin no se acompaa de sntomas psiquitricos habituales y obvios. Debe
considerarse la posibilidad de un tumor cerebral o de epilepsia. La experiencia de
despersonalizacin puede ser el primer sntoma de un trastorno neurolgico.
Curso y pronstico: los sntomas aparecen de forma sbita. Suele empezar entre los 15 y 30 aos,
pero se ha observado en pacientes de 10 aos. En ms de la mitad de los casos tiende a ser una
patologa de larga duracin. Los sntomas pueden mantenerse estables sin que se observen
fluctuaciones importantes en la intensidad. En otros casos, los sntomas pueden aparecer de forma
episdica, alternndose con perodos libres de los mismos. Se ha observado que el trastorno
empieza durante un perodo de relajacin, despus de que la persona haya experimentado un
estrs psicolgico externo.
Tratamiento: la ansiedad que provoca el trastorno suele responder a los ansiolticos. Los
trastornos subyacentes pueden tratarse tambin farmacolgicamente. Los tratamientos
psicoteraputicos han sido poco estudiados.
CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
- Si es secundaria a un trastorno se trata el trastorno primario.
- En casos de despersonalizacin crnica el paciente se acomoda al trastorno.
- Los casos de mayor malestar y alteracin del funcionamiento suelen ser refractarios al
tratamiento, resistentes a diferentes medicaciones
- La terapia dinmica es til, a veces para examinar los problemas subyacentes de
identificaciones conflictivas del yo.
Explicacin psicodinmica: Rosenfeld vio la despersonalizacin frente a impulsos destructivos y
ansiedades persecutorias propias de la posicin esquizoparanoide. La explicacin psicodinmica
actual seala que la despersonalizacin representa la internalizaciin de identificaciones
conflictivas. Jacobson (1959) observ que identificaciones inaceptables son defendidas negando
una parte no deseada del self. Sarlin (1962) plante que la despersonalizaicin puede reflejar un
conflicto entre los padres del paciente que fue internalizado como un conflicto entre dos partes
del self.
Despersonalizacin puede no ser siempre una defensa contra peligro desde dentro o desde
l exterior sino que puede ser el reflejo de la incapacidad de consolidar un sentido de cohesin de
s mismo. Puede reflejar el pnico frente a la fragmentacin del self.

TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO

Se aplica a los trastornos con sntomas disociativos que no cumplen los criterios
diagnsticos para la amnesia, la fuga ni el trastorno de identidad disociativo ni para el trastorno
de despersonalizacin.
Trastorno de trance disociativo: pacientes con alteraciones nicas o episdicas de la
conciencia, que se limitan a lugares o culturas concretas. Los estados de trance son estados de
alteracin de la conciencia, en los cuales los pacientes muestran una menor respuesta a los
estmulos ambientales.
Sndrome de la memoria recuperada: bajo hipnosis o durante psicoterapia, el paciente puede
recuperar un recuerdo, una experiencia o un conflicto doloroso (abuso sexual o fsico) que es
etiolgicamente significativo. Cuando el material reprimido se devuelve a la conciencia, la
persona no slo recuerda la experiencia sino que puede vivirla acompaada de la respuesta
afectiva apropiada (abreaccin).
Sndrome de Ganser: produccin voluntaria de sntomas psiquitricos graves, a veces descritos
como respuestas aproximadas o fuera del punto (4*5=21). El sndrome puede aparecer en
personas con otros trastornos mentales. Se asocia con fenmenos disociativos como la amnesia,
fuga, alteraciones perceptivas y sntomas de conversin. Es ms comn entre los hombres y entre
personas encarceladas. Un factor de predisposicin importante es la existencia de un trastorno de
personalidad grave. La recuperacin ocurre de forma sbita; los pacientes afirman sufrir amnesia
sobre los sucesos.
Estados disociados: Ciertos grados de disociacin pueden aparecer en personas que han sido
sometidas a perodos prolongados de persuasin coercitiva intensa.