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Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)

Accidente Cerebrovacular
En Espaa se estima una incidencia de ms de 200 casos por cada 100.000
habitantes al ao, con una prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por 1.000
habitantes entre 65- 74 aos y por encima de los 100 casos por 1000 en mayores de 75
aos. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica la enfermedad cerebrovascular
aguda o ictus es la segunda causa de muerte global y la primera en la mujer en la
poblacin espaola. El ictus es la principal causa de incapacidad en las personas adultas;
adems, es el responsable de 1 de cada 10 muertes en todo el mundo.
Se define accidente cerebrovascular (ACV), como la aparicin repentina de un
dficit neurolgico enceflico, de manera focalizada, desarrollado por una enfermedad
vascular. El smil Ictus Cerebral (de ictus, golpe) deriva del homnimo utilizado en
lengua inglesa Stroke.
La enfermedad cerebrovascular o ictus est causada por un trastorno circulatorio
cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes
del encfalo. Existen varios tipos de ictus, que, segn la naturaleza de la lesin
producida, puede causar isquemia cerebral o hemorragia cerebral.
La enfermedad cerebrovascular aguda se clasifica en dos grandes grupos: isqumica y
hemorrgica. La enfermedad cerebrovascular isqumica puede ser global o focal; dentro
de esta ltima, a su vez, destacan dos grandes grupos: el accidente isqumico transitorio
(AIT) y el infarto cerebral. Las estrategias de tratamiento y prevencin (primaria y
secundaria) y el pronstico dependern de la causa y de la localizacin de stos (los
factores de riesgo y la prevencin se escapan al objetivo de estos fascculos de
urgencias).
Clasificacin de los Ictus segn su localizacin son:
Ictus isqumico establecido o infarto cerebral: Se produce cuando la isquemia cerebral
es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un rea de necrosis
tisular. Se considera que ha sido prolongado cuando el dficit neurolgico tiene una
duracin superior a 24 horas.
AIT: Es un episodio breve de isquemia cerebral focal que se produce como
consecuencia del dficit de aporte sanguneo en una zona irrigada por un sistema
arterial. Es reversible y no existe dficit neurolgico tras su finalizacin.
Dentro de los isqumicos podemos diferenciar:
Ictus isqumico cardioemblico: generalmente es de tamao medio o grande, de
topografa habitualmente cortical, para el que existe evidencia (en ausencia de
otra etiologa alternativa) de alguna cardiopata embolgena (presencia de un
trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral reumtica, prtesis artica o
mitral, etc.).

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

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Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial (infarto lacunar): es un infarto


pequeo (dimetro menor de 1,5 cm) en la zona de una arteria perforante
cerebral, que habitualmente ocasiona un sndrome clnico lacunar (hemiparesia
motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivomotor, hemiparesiaataxia o disartria-mano torpe) en un paciente con antecedentes de hipertensin
arterial (HTA) u otros factores de riesgo vascular, en ausencia de otra etiologa
que lo explique.
Ictus isqumico de etiologa inhabitual: es un infarto de tamao pequeo,
mediano o grande, de localizacin cortical o subcortical, en territorio carotdeo o
vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen
aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Puede ser causado por enfermedades
sistmicas o por otras causas como la trombosis venosa cerebral, migraa,
aneurisma del septo, etc.
Ictus isqumico de etiologa indeterminada: es un infarto de tamao medio o
grande, de localizacin cortical o subcortical, en territorio carotdeo o
vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio diagnstico, se han
descartado los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa
inhabitual.
Ictus hemorrgico: es la extravasacin de sangre dentro del encfalo como
consecuencia de la rotura de un vaso. Segn su localizacin puede ser cerebral
(intraparenquimatosa o ventricular) o subaracnoidea.
Sntomas segn el territorio vascular afectado

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

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En cuanto a la Hemorragia subaracnoidea, supone entre el 4-7% de todos los ictus y


tiene alta mortalidad: 45% de pacientes en el primer mes y a la mitad de los
supervivientes le queda alguna secuela. La presentacin clnica suele ser dramtica con:
- Cefalea intensa, insoportable a menudo de localizacin occipital que puede irradiarse a
espalda y extremidades inferiores.
- Sntomas vegetativos: vmitos, sudoracin profusa, a veces taquiarritmias.
- Alteraciones de la conciencia: en momentos iniciales que puede recuperase para
empeorar de nuevo.
- Meningismo.
- Sntomas focales: derivados de la isquemia por vasoespasmo, hemorragias intraparenquimatosas o comprensin de estructuras vecinas.
- Crisis convulsivas, en ocasiones, generalizadas o focales.
En referencia a la Hemorragia intracerebral, se define como la extravasacin de sangre
en el interior del tejido enceflico que puede comunicar con los ventrculos o con el
espacio subaracnoideo y que se presenta como un dficit neurolgico focal, segn la
localizacin del sangrado de inicio rpido y progresivo (por crecimiento del hematoma)
acompaado de cefalea, nuseas, vmitos y disminucin del nivel de conciencia que
puede llegar a coma sobre todo si el sangrado se extiende a los ventrculos. La
hipertensin arterial (HTA) es su principal factor de riesgo.
Representa el 15% de la ECV y su mortalidad al mes es del 32 al 52%. Segn la causa
se clasifican en primarias y secundarias. Las primarias son las ms frecuentes (78%88%) y se relacionan con la HTA o con la angiopata amiloide cerebral. Las secundarias
se asocian a tumores, malformaciones vasculares, coagulopatas, frmacos y txicos,
vasculitis, etc.
Diagnstico Diferencial del AIT y del Ictus

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

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Tomado de Documento de Consenso SEMERGEN-SEN. Atencin conjunta al paciente neurolgico.


Disponible en: http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13760/es/SEMERGEN-SEN.pdf

Cundo derivar a los pacientes?


Ser remitidos todos los pacientes con AIT y todos los pacientes con ictus, exceptuando
aquellos que por su situacin clnica previa no van a beneficiarse de las medidas
diagnosticas y/o teraputicas en el nivel especializado. Estos sern los que presentan
neoplasias muy evolucionadas, deterioro cognitivo o motor grave, o marcada
incapacitacin por infartos cerebrales mltiples previos.
Cdigo ICTUS.
Se ha definido un cdigo de actuacin prehospitalario de reconocimiento precoz
de sntomas y signos de naturaleza isqumica, priorizando los cuidados y el traslado
inmediato del paciente a un centro hospitalario preparado para la recepcin y
tratamiento, beneficindose de un terapia de reperfusin, denominndose a ello
CDIGO ICTUS. En dicho cdigo queda establecidos unos objetivos bien definidos:
1. Disminuir el tiempo desde el inicio de los sntomas, hasta el acceso a un
diagnstico y tratamiento rpidos.
2. Incrementar el nmero de pacientes con ictus isqumico a los que se les
realiza trombolisis.
3. Reducir la dependencia de los pacientes para realizar vida diaria, cuidadores
e incluso mortalidad tras ictus.
La asistencia organizada, con el tratamiento especifico, va enlazada con un
diagnstico rpido y preciso, una correccin de las complicaciones neurolgicas
mediante fibrinolisis cuando exista indicacin y finalmente una rehabilitacin precoz,
terminan por mejorar el resultado funcional.
Se recomienda que la puerta de entrada de todos los pacientes que sufren un
Ictus sea a travs del contacto con el sistema de emergencias extrahospitalatarias
(Centro Coordinador). Por ello, desde el primer escaln asistencial que representa la
Atencin primaria, se contactar con el Centro Coordinador, que priorizar la asistencia
del paciente y asignar los recursos sanitarios ms adecuados para su traslado a un
centro hospitalario.

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

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El personal de Atencin Primaria o el Servicio de urgencias prehospitalario es el
primer evaluador del paciente y el que comprueba los criterios de inclusin con
ausencia de algn factor excluyente. Son criterios de activacin del cdigo Ictus :
Edad

> 18 aos / < 80 aos

Situacin previa al episodio

Autosuficiente en actividades de la vida


diaria. Ausencia de demencia. Ausencia
de ictus isqumico o hemorrgicos
previos, invalidantes. Ausencia de
enfermedad con riesgo de hemorragia
(hepatopatia
severa,
malfomaciones
arteriovenosas, hemopatias,a neurismas,
etc). Ausencia de otras enfermedades
terminales de cualquier origen

Tratamiento y medicacin previa

Clarificar la toma de anticoagulantes


orales, AAS u otros antiagregantes
plaquetarios, aunque este apartado o
invalida la activacin del Cdigo Ictus.

Tiempo de evolucin

Menos de 4 horas, documentado por


testigos. Cuando se autorice tratamiento
intervencionista se ampliar a menos de 6
horas, para hospitales que dispongan del
mismo.

Dficit motor

Paciente con algn grado de paresia, que


se
mantiene
durante
la
fase
extrahospitalaria, incluyendo parlisis
facial, as como trastornos del lenguaje y
trastornos visuales (hemianopsia)

Nivel de conciencia

La situacin de coma no invalida el


cdigo ictus, y stos pacientes a travs de
la prioridad 2 deben trasladarse al hospital
con los medios de soporte vital necesario.
La situacin de coma en el ictus agudo
isqumico desaconseja la indicacin de
fibrinolisis (mayor riesgo de sangrado y
menor beneficio sobre el dficit motor)

Otros criterios

El embarazo contraindica la fibrinolisis,


aunque
no
otros
tratamiento
intervencionistas.

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)

Tras la llamada al centro coordinador, el mdico de dicho centro se pondr en


contacto con el servicio de urgencias del hospital correspondiente, con el mdico de
urgencias responsable, llamando a un telfono especfico para trombolisis / cdigo
Ictus, el cual est disponible las 24 horas del da, comunicando la asistencia y posterior
traslado de un paciente con ictus y candidato a trombolisis.
Derivacin hospitalaria en Ictus (se debe intentar que el paciente llegue al
hospital en < 45 minutos). El criterio y modo de traslado del paciente ser decisin del
mdico que ha atendido al paciente in situ. En ausencia de este facultativo en el lugar,
el criterio para el traslado ser asumido por el mdico coordinador. El traslado se
ejecutar en funcin de las siguientes prioridades:

PRIORIDAD 1 Ictus (sala de coordinacin): se asistir y trasladar con el


recurso que nos asegure la llegada al hospital en menos de 45 minutos,
recomendndose el medicalizado.

PRIORIDAD 1 Ictus con activacin de cdigo ictus in situ por personal


sanitario: lo trasladar el equipo que lo activa en el menor tiempo posible. El
equipo areo prestar cobertura en los casos en que la corona area hasta el
hospital de referencia, con respecto a la terrestre, as lo indiquen.

PRIORIDADES 1 y 2 Ictus con signos de gravedad (coma o bajo nivel de


conciencia, instabilidad hemodinmica y/o respiratoria, crisis convulsivas
presenciales y vmitos con trastorno deglutorios): sern trasladador por
equipos de urgencias y emergencias, o por los mdicos de atencin primaria
si los primeros no estn disponibles. Si se tratan de zonas de no cobertura, lo
realizarn estos ltimos con el apoyo de los equipos areos si est indicado.

Paciente queda en casa: aquellos pacientes que no precisan ser trasladados,


ya que por su situacin clnica previa, no van a beneficiarse de medidas
diagnsticas y/o teraputicas a nivel hospitalario. Las situaciones, son
fundamentalmente: neoplasias muy evolucionadas, deterioro motor o
cognitivo grave y marcada incapacidad por infartos cerebrales mltiples
previos. En este caso actuaremos de la siguiente manera:
o Informacin bsica y clara para el paciente y sus familiares y/o
cuidadores
o Informacin escrita y completa para el mdico de familia del
paciente con identificacin clara del facultativo que realiza el
informe, con aportacin del registro de enfermera siempre que
sea posible.
o Tratamiento sintomtico, paliativo y de complicaciones hasta
reevaluacin de su mdico de familia.
Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

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Procedimiento Operativo Hospitalario
La acogida inicial del paciente se realiza por el personal de enfermera
encargado de clasificacin, se usar la Escala de Cincinnati para diagnstico de
sospecha de ictus y la priorizacin en la consulta de enfermera ser la misma que
hemos visto en el escaln prehospitalario:

PRIORIDAD 1:
1. Pacientes de edades comprendidas entre 18-80 aos
2. Autosuficiente (Rankin <2)
3. No ictus previo
4. Presencia de dficit motor y/o afasia
5. Tiempo menor de 4 horas y 30 minutos desde el comienzo de los sntomas

PRIORIDAD 2:
1. Edad menor de 80 aos
2. Autosuficiente (Rankin <2)
3. Ictus previo
4. Coma o gravedad vital
5. Tiempo menor de 4 horas y 30 minutos desde el comienzo de los sntomas

Tratamiento ACV
El ACV va a requerir ingreso hospitalario, pero va a depender la evolucin y
supervivencia de las medidas que iniciemos desde la atencin extrahospitalaria.
1) Medidas generales (fundamentales, de no realizarlas o adoptar medidas
inadecuadas puede agravar el dficit neurolgico o sus secuelas) y cuidados
generales:
- Reposo en cama con la cabecera incorporada a 30, con el fin de evitar
broncoaspiracin. Aspiracin de secreciones, si precisara.
- Oxigenoterapia mediante mascarilla tipo venturi (Ventimask) o gafas
nasales, siempre que la saturacin arterial de oxigeno mediante
pulsioximetra sea < 94%. En pacientes con dficit neurolgico persistente se
recomienda monitorizar la saturacin durante 72 horas.
- Control de frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, temperatura.
- Monitorizacin electrocardiogrfica.
- Canalizacin de va venosa perifrica (en el miembro no partico),
administrando Suero Fisiolgico 1500-2000 ml/24h.

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

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- Tratamiento de la hipertermia, para mantener temperatura corporal inferior
a 37,5 C: Paracetamol intravenoso 1g/6h, perfundido en 15 minutos o
Metamizol Magnsico ampollas 2 gr/6h intravenosa, diluyendo 1 ampolla en
100 ml de suero fisiolgico o glucosado al 5% y perfundir en 20 minutos.
- Prevenir la hemorragia digestiva de estrs con: pantoprazol 40 mg/24h
intravenoso.
- En los ACV isqumicos en los que no est indicada la anticoagulacin en
dosis teraputicas, se realizar prevencin de la tromboembolia pulmonar
con la administracin de heparinas de bajo peso molecular: Bemiparina en
dosis de 3500 UI/24 horas va subcutnea o Enoxaparina en dosis de 1 mg
(100 UI)/kg/24 horas va subcutnea.
2) Manejo de la presin arterial en el ACV
Un hallazgo comn en la fase aguda del ictus es la HTA, como
reaccin al ataque y se normaliza de forma espontnea en los das siguientes, por ello un
descenso brusco puede ser desastroso para el paciente. Se debe de mantener la presin
arterial moderadamente alta para asegurar la adecuada perfusin del rea isqumica y la
zona enceflica que rodea los hematomas, ya que en estas zonas se pierde la
autorregulacin , y el flujo sanguneo depende de la presin de perfusin. En el contexto
de un ACV, la presin arterial ideal en pacientes normotensos es de 160-170/95-100
mmHg, y en hipertensos de 180-190/105-110 mmHg.
Inicialmente no disminuir ms del 25% de las cifras iniciales
1. PAS 220 mmHg y/o PAD 120 mmHg en 2 mediciones separadas por 15
minutos
2. PAS 185 mmHg y/o PAD 105 mmHg en pacientes con: Ictus
hemorrgico, necesidad de tratamiento anticoagulante o fibrinoltico
Se administra:
- Captopril 50 mg sublingual
- Labetalol 20 mg (4ml de la presentacin) en bolo de 1 minuto cada 15-20
minutos (mximo 100 mg) y si precisa infusin continua 200 mg (2 ampollas) en
200 ml de suero glucosado al 5% a un ritmo de 30-120 ml/h.
- Uradipil administrar bolos de 10 mg (2 ml de la presentacin) cada 5 minutos
hasta control de la tensin, si precisa infusin continua se administran 250 mg (5
ampollas) en 500 de suero glucosado al 5% a 21 ml/h.
Se debe de evitar la hipotensin, si es el caso se utilizan expansores de volumen
(cristaloides o coloides) y si es necesario drogas vasoactivas (dopamina). Tambin es
fundamental el control de la glucemia, siendo el objetivo mantenerla entre 80 y 120
mg/dl. Se recomienda iniciar tratamiento con insulina rpida cuando los niveles de
glucemia superen los 140 mgr/dl.

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

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Una vez hospitalizado el paciente
recibir la pauta de insulina correspondiente
en cada caso.
150-200: 0,1 UI (Kg) subcutnea
Por otro lado es importante el mantener
200-250 aadir 2 UI
un correcto balance hidroelectroltico, iniciar
250-300: aadir 4 UI
300-400: aadir 6 UI
tratamiento con proteccin gstrica para evitar
>400: perfusin 50 UI IR a 30 ml/h la lcera de estrs.
Finalmente se debe de indicar
tratamiento antiemtico con Metoclopramida 1 ampolla intravenosa, si presentara
nauseas y/o vmitos.
Tratamiento anlogos de insulina
ultrarpida

3) Tratamiento neuroprotector
La neuroproteccin, como estrategia basada en la atenuacin de los mecanismos
fisiopatolgicos que conducen a la muerte celular tras la isquemia cerebral, se basa en
dos pilares: la adopcin de cuidados generales (ya tratados) y otro en el tratamiento
farmacolgico, siendo el frmaco ms eficaz hasta el momento la Citicolina. Se debe de
administrar en el momento del diagnstico del Ictus una dosis de 1000 mgr de forma
directa lenta (3-5 minutos) o diluido en un suero fisiolgico de 100 y pasarlo en 5
minutos, continuando posteriormente por va oral, a dosis de 1000 mg/12h durante 6
semanas.
La citicolina es un frmaco seguro, y no contraindica la trombolisis intravenosa.
Es tiempo dependiente y cuanto antes se administre ms beneficioso ser.
Las reacciones adversas suelen aparecer sobre todo por va intravenosa y suelen
referirse a hipertensin e hipotensin.
4) Tratamiento tromboltico
La administracin precoz de un tratamiento tromboltico en el ictus isqumico,
est basada en el concepto de que la restitucin precoz de la circulacin en el territorio
afectado, mediante la recanalizacin de una arteria intracraneal ocluida, preserva la
perfusin del tejido neuronal daado reversiblemente en la zona de penumbra. As la
recuperacin funcional de la funcin neuronal reduce la discapacidad neurolgica.
Se recomienda tratamiento tromboltico con rt-PA por va intravenosa a dosis de
0,9 mg/kg (dosis mxima de 90 mgr) para el tratamiento del infarto cerebral agudo de
menos de 4 horas de evolucin. La administracin se realizar lo antes. La seleccin
debe de ser cuidadosa, siguiendo estrictamente los criterios establecidos.

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

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CRITERIOS DE INCLUSIN

Ictus establecido > 30 minutos


Dficit neurolgico (escala de NIHSS >5 y < 25)
Inicio de los sntomas dentro de las 4 horas previas (si ha pasado ese tiempo y nos
encontramos antes de las 6 horas se valorar disponiilidad de trombolisis intrarterial)
Edades comprendidas entre 18-80 aos
Aceptacin de consentimiento informado

CRITERIOS ABSOLUTOS DE EXLUSIN


Criterios de exclusin por antecedentes personales

Ictus en los 3 meses previos


Historia de hemorragia intracraneal
Antecedentes de hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismtica
Historia de lesin del SNC (aneurismas, neoplasias, ciruga intracraneal o espinal)
Antecedentes de masaje cardiaco, parto o puncin en vaso sanguneo no accesible en los 10
das previos
Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 das previos
Neoplasia con aumento del riesgo de hemorragias
Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos
Enfermedad heptica grave (insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal, hepatitis
activa)
Ciruga mayor o traumatismo significativo en los 3 meses previos previos
Ditesis hemorrgica conocida
Embarazo, lactancia, o parto durante los ltimos 30 das

Criterios de exclusin por aspectos clnicos

Hemorragia intracraneal en TAC


Evolucin de los sntomas superior a 4 horas o desconocimiento de la hora de inicio
Sntomas menores (NIHSS < 5) o mejora franca antes del inicio de la infusin
Ictus grave segn criterios clnicos (NIHSS >25) o neuroimagen (borramiento de > 1/3 del
territorio de la arteria cerebral media en el TAC
Sntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque el TAC sea normal
Tratamiento con heparina en las 48 horas previas TTPa elevado
PAS>185 mmHg, PAD>110 mmHg o necesidad de medidas drsticas para bajar la PA a
esos lmites
Hemorragia grave reciente o manifiesta durante la exploracin o traumatismo agudo con
fractura
Pericarditis, Pancreatitis aguda

Criterios de exclusin por datos de laboratorio

Plaquetas <100000
Glucosa srica < 50 mg/dl
Internacional normalized ratio (INR) >1.7 si toma anticoagulantes orales
Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) elevado si se ha administrado
previamente heparina.

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE EXCLUSIN

Crisis al comienzo del Ictus (si estamos seguros de que se trata un ictus, y que el dficit es
debido al mismo y no al cuadro ictal (S. Todd), se puede realizar trombolisis)
Glucemia >400. Diabetes Mellitus
Hemorragia ocular y otros procesos que puedan causar cierta discapacidad si la
hemorragia ocurre
Embolismo sptico o endocarditis infecciosa conocida
Ictus previo en cualquier momento y diabetes mellitus para tratamiento fibrinoltico en
rango temporal entre 3 y 4,5 horas
Tratamiento con anticoagulantes orales independientemente del INR para tratamiento
fibrinoltico en rango temporal entre 3 y 4,5 horas

Se administra rtPA (activador tisular recombinante del plasmingeno) a dosis de


0,9 mg/kg peso en dos fases: el 10% del total se inyecta e bolo intravenoso en 1 minuto
y tras un tiempo de espera de 5 minutos, se procede a conectar bomba de perfusin con
el 90% restante de la dosis a pasar en 60 minutos, no superando en ningn caso la dosis
mxima de 90 mgr.

Tomado de protocolo conjunto de actuacin ante el Ictus en la provincia de Crdoba. Cdigo ICTUS.
Consejera de Salud. Junta de Andaluca.

Todos los pacientes que reciben tratamiento tromboltico, deben de recibir los
siguientes cuidados:
- Reposo en cama con cabecero elevado a 30
- Oxigenoterapia cuando presente hipoxemia o saturacin de oxigeno menor
del 92%
- Se mantendr la dieta absoluta las primeras 36 horas en todos los casos.
Despus se seguir el protocolo de cuidados generales
- Se cogern dos vas perifricas de 18G. en las primeras 24-36 horas los
pacientes estarn con sueroterapia intravenosa, utilizando suero salino 15002000 ml cada 24 horas + 1 ampolla de cloruro potsico en cada uno de ellos.
- Control de constantes, se monitoriza de forma continua y no invasiva la
tensin arterial, ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
saturacin de oxigeno. La tensin arterial ser anotada cada 15 minutos
durante el procedimiento y las dos horas siguientes, posteriormente cada 30

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)


minutos las siguientes 6 horas y horaria hasta que se cumplan 24 horas desde
el inicio de la infusin.
- Glucemia capilar cada 8 horas el primer da. Si la persona es diabtica y est
mal controlada ser preciso un control ms estricto.
- Control de temperatura cada 4 horas durante las primeras 24 horas. Si
temperatura > 37.5C extraer hemocultivos, urocultivo y administrar
antipirtico junto a medidas fsicas.
- Controles clnicos de la funcin neurolgica: la escala NIH se aplicar por el
mdico de guardia al inicio de la infusin, y cada 4 horas durante las
primeras 24 horas y siempre que exista deterioro clnico objetivado por
enfermera en sus controles.
- Las primeras 24 horas no recibirn profilaxis contra la enfermedad
tromboemblica venosa ni tratamiento antitrombtico.
- Se emplear de forma profilctica tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones desde el ingreso en la unidad de ictus.
- No colocar sonda nasogstrica ni urinaria en las 12 primeras horas, sobre
todo durante la infusin y en los 30 minutos siguientes, salvo que sea
absolutamente necesario.
Respecto al control de la presin arterial, en el paciente con terapia tromboltica
debe de ser la anteriormente vista en este captulo. Si se debe de hacer hincapi, en que
ante toda determinacin que superen los rangos establecidos, se repetirn en 5-10
minutos. Adems se debe de monitorizar la tensin arterial durante las primeras 24
horas: cada 15 minutos las 2 primeras horas, cada 30 minutos las 6 horas siguientes,
cada hora las 16 horas posteriores y monitorizar segn protocolo de unidad de ictus
despus de las primeras 24 horas.
Como reaccin adversa se puede sospechar Hemorragia Intracraneal , siempre
que exista deterioro neurolgico, con aparicin de cefalea, nauseas, vmitos o
hipertensin arterial aguda. Ante esto la actitud es detener la infusin de rt-PA, a menos
que exista otra causa evidente del deterioro neurolgico, solicitar TAC craneal,
hemograma, coagulacin (TTPA, TP, INR y fibringeno) y pruebas cruzadas
sanguneas. Cuando se confirma la hemorragia intracraneal:
- Administrar inmediatamente plasma fresco congelado a 15 mg/kg y
fibringeno: 1-2 gramos
- Consultar a un hematlogo y/o un neurocirujano considerar cualquier otra
medida teraputica mdica o quirrgica necesaria. Considerar la realizacin
de un nuevo TAC craneal para valorar si hay progresin de la hemorragia
intracraneal.
Otra complicacin frecuente y temida es la posible aparicin de angioedema
orofaringeo, suele aparecer al final de la infusin con rtPA. Por ello es necesario valorar
de forma peridica ya que puede comenzar de forma sutil con inflamacin de labios o
lengua de forma asimtrica. Se suele asociar a pacientes que estaban en tratamiento
previo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se administra
icatibant jeringas precargas de 3 ml con 30 mg en dosis de 30 mg (una jeringa
precargada) por va subcutnea, preferiblemente en regin abdominal. La dosis puede
Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

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repetirse cada 6 horas, en caso de recurrencia o persistencia de los sntomas, sin
sobrepasar los 90 mg (3 inyecciones).
Bibiografia.
1. Jimnez Murillo L; Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias.
Gua Tepetica 45: 244-57. 3 Ed. Elservier. 2010.
2. Martinez Ramirez S; Mart-Fbregas J. Tratamiento del Ictus en la fase Aguda.
www.sietediasmedicos.com
3. Procedimiento de actuacin conjunta ante el ictus en la fase aguda en la
provincia de Crdoba: CDIGO ICTUS. 2011.
4. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. 2008.
5. Documento de Consenso SEMERGEN-SEN. Atencin conjunta al paciente
neurolgico.
Disponible
en:
http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13760/es/SEMERGEN-SEN.pdf
6. Protocolo conjunto de actuacin ante el Ictus en la provincia de Crdoba.
Cdigo ICTUS. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.
7. Guidelines for the management of atrial fibrillation.The Task Force for the
Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo