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Revista TOXICODEPENDNCIAS

Resumo: Se quisermos resumir numa frase a experincia de 20 anos dos


programas de substituio da regio esta podia ser: o programa de substituio
com agonista opiceo mais uma forma de levar heroinodependentes a uma
situao de abstinncia. H duas caractersticas fundamentais que tornam a
substituio especialmente atractiva para os heroinodependentes: no obriga a
um corte abrupto com os opiceos e a abstinncia alcanada ao fim de vrios
anos, num ritmo que , partida e ao longo de todo o processo, definido pelos
prprios utentes do programa. O objectivo ltimo dos programas de
substituio o abandono do consumo de todas as drogas, inclusivamente a
prpria droga de substituio!
Rsum: Si nous voulons rsumer dans une seule phrase l'exprience de 20
ans de programmes de substituition dans la rgion du nord, nous devrions dire:
le programme de substistituition aux agonistes opiacs est une faon d'aide aux
heroinomanes en vue de l'abstinence! Il y a deux caracteristiques fondamentales
qui rendent la substituition particulrement attirante chez les heroinomanes:elle
n'implique point une rupture abrupte avec les opiacs; l'abstinence arrive au
bout de plusieurs annes dans un rytme qui, soit au debut soit au long du
processus, est dfini par les usages eux-mmes. Le but dernier des
programmes de substituition est l'abandon de la prise de toutes drogues y
compris la drogue de substituition elle mme.

Edio SPTT Volume 6 Nmero 2

Ano 2000

pp. 67-79

Breve histria das teraputicas


de substituio em Portugal concluses principais
Carlos Vasconcelos

Breve histria das teraputicas


de substituio
Quando metemos a ombros a tarefa de fazer a histria
de determinados acontecimentos, temos a tendncia
de tentar definir perodos que sejam homogneos e
que permitam entender melhor os saltos evolutivos que

Abstract: Shortenning in a single phrase 20 years of substitution programs in


the region, we could say: opiate agonists substitution programs is one of the
ways that lead drug addicts to abstinence. There are two basic characteristics
that make substitution particularly attractive to heroin addicts: it doesn't force to
leaving opiates abruptly and abstinence is met several years later, in a rythme
defined, at the beginning and through out the whole process, by program users
themselves. Substitution programs aim at the abandonement of all drugs
including substitution drugs!

vo acontecendo. No caso da histria das terapias de


substituio h duas fases fundamentais:
A primeira iniciou-se em 1977 e durou at ao final de
1992. Esta a fase dos modelos institucionais - cada
centro preconiza o seu modelo que considera superior
a todos os outros.
H uma fase intermdia que corresponde aos anos que
vo de 87 ao final de 92. Durante este perodo desenvolve-se uma luta de ideias interna no CEPD/Norte e que
leva a que a partir de 1989 estejam disponveis dois programas de tratamento incompatveis at ali: programa
de substituio e programa de manuteno com antagonista. O CEPD/Norte foi na prtica o nico centro a ser
capaz de realizar esta revoluo, o que lhe deu uma
credibilidade maior para poder influenciar o rumo dos
acontecimentos a partir de 92.
A segunda fase inicia-se no final de 1992 e dura at ao
incio de 1998. A segunda fase da histria que estamos
a descrever tem duas caractersticas fundamentais:
assiste-se ao alargamento da rede de substituio com
metadona e ao aparecimento dum segundo agonista
opiceo de substituio designado de LAAM.
a) O aparecimento em Portugal do modelo
Dole&Nyswander da metadona
A histria das teraputicas de substituio em Portugal ,
entre 1978 e 1992, a histria do CEPD/Norte. Durante
esse perodo, esta foi a nica instituio a disponibilizar
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um programa de metadona. O Centro de Estudos da

A outra razo tem um fundamento mais histrico.

Profilaxia da droga - Centro Regional do Norte, foi criado

Estvamos, em Portugal, na poca dos modelos institu-

em 1977 e esteve inicialmente dependente da Presidncia

cionais e isso levou a enormes dificuldades na divulga-

do Conselho de Ministros. integrado em 14/3/82 no

o do mtodo. Cada centro utilizava um mtodo nico

Ministrio da Justia, de acordo com o decreto-lei 365/82.

de tratamento, que considerava superior a todos os

A partir de 1987, o Ministrio da Sade inicia a criao de

outros, o que levou formao duma "clientela"

estruturas especficas para o tratamento de toxicode-

especfica. A percepo da realidade da situao da

pendentes - os CAT's. A integrao dos CEPD's e dos

toxicodependncia em Portugal era condicionada pelas

CAT's num nico servio, o SPTT - Servio de Preveno

caractersticas do tipo de utentes que cada centro atraa.

e Tratamento da Toxicodependncia, acontece em Abril

Assim temos que, para alm de modelos institucionais

de 1989. Mantm-se ainda assim as diferenas de desig-

diferentes, havia diferentes linguagens e diferentes reali-

nao entre os dois tipos de estruturas, que acabam por

dades percepcionadas em relao a um mesmo fen-

desaparecer com o Decreto - Lei n. 43/94 de 17 de Feve-

meno (Alegoria das Cavernas).

reiro. nesta data que o CEPD/Norte passa a designar-se

A evoluo das admisses ao longo dos anos veri-

de CAT da Boavista. Ao longo do texto iremos empregar

ficou-se da forma representada na tabela 1.

as duas designaes, de acordo com o momento histrico que estamos a analisar.

Tabela I: Admisses no CEPD/Norte

O CEPD/Norte foi uma das primeiras clnicas de metadona a ser criadas no continente europeu (ver quadro I).

800

No obstante o seu pioneirismo, permaneceu durante

600

cerca de 15 anos, o nico Centro em Portugal a admi-

400

nistrar metadona a heroinodependentes.

200
0
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

Quadro I: Os PMM na Europa


Integrao do doente no Sistema de Sade

Desde 77 at ao final dos anos 80, os profissionais que

Diminuio dos comportamentos de risco associados

trabalharam no CEPD/Norte utilizaram o mtodo substi-

disseminao do VIH

tutivo com metadona para as desintoxicaes de opi-

Melhoria da adeso s teraputicas mdicas do SIDA ou outras

ceos, realizando um ou dois programas sucessivos de

Melhorar a qualidade geral do funcionamento psicossocial


Melhorar a auto-satisfao e a qualidade de vida apesar
das limitaes da infeco
Diminuio do consumo de opiceos e outras drogas prejudiciais

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reduo de 21 dias. As manutenes s eram iniciadas


a partir de duas tentativas fracassadas de desintoxicao em 21 dias. A reduo de dose de metadona

O fundador deste Centro, o Dr. Iduno Lopes, trouxe

iniciava-se a partir dum curto perodo de estabilizao

dos Estados Unidos a sua experincia de trabalho

de 2 ou 3 dias, em que era definido o nvel de tolerncia

numa clnica de metadona. A substituio com meta-

aos opiceos. Era habitual a existncia de dois ritmos

dona tinha sido iniciada em New York, em 1963, pelos

de descida: um mais rpido at s 20 mg e outro mais

Drs. Dole e Nyswander. A funcionamento do programa

lento a seguir. Esta era uma forma de tornar mais tole-

no Porto, desde 1978, seguiu estritamente este mode-

rvel o agravamento da sintomatologia de privao que

lo e as normas federais americanas definidas atravs

era caracterstico na ltima fase.

da FDA e o DEA. At ao final de 1992, ainda se utiliza-

O uso exclusivo da metadona era preconizado para o

vam os textos de termo de consentimento e das

tratamento de todas as situaes em que estava envol-

normas de funcionamento do programa de metadona,

vida a herona. Isso inclua algumas situaes de poli-

que eram tradues literais dos originais americanos.

toxicodependncia, em que a dependncia de herona

No houve, assim, uma adaptao dos programas de

ocupava um lugar muito limitado em relao s depen-

substituio americanos nossa realidade.

dncias de depressores do S.N.C. ou do lcool. Dado

o carcter bastante abrangente do programa de meta-

CEPD/Norte pde recrutar trs novos psiquiatras, dois

dona, uma grande maioria dos toxicodependentes da

oriundos do Hospital Psiquitrico de Magalhes de

cidade do Porto esteve em tratamento de substituio

Lemos e o terceiro do Departamento de Sade Mental do

com a metadona. Um nmero enorme de heroinode-

Hospital de S. Joo. De imediato, as intervenes de

pendentes do resto do Pas tambm se deslocou para

natureza psicofarmacolgica que estavam relativamente

o Porto a fim de beneficiar deste programa, que no

atrofiadas neste Centro foram impulsionadas. Isto, apesar

existia em mais nenhum CEPD em Portugal (Quadro II).

de se tratar dum centro em que a substituio com meta-

Este fenmeno prende-se com a poca dos modelos

dona era privilegiada, mas que tinha, paradoxalmente,

institucionais que marcou o perodo de existncia des-

desenvolvido mais as intervenes psicoteraputicas.

tas instituies at ao ano de 1989.

A introduo das terapias no-opiceas com o 2


agonista e a naltrexona realizou-se no incio de 89

Quadro II

e permitiu desenvolver um modelo que foi interna-

acontecimento

mente designado de alternativo. Atravs da experi-

avaliao

ncia indirecta doutros centros, como o Centro das

stress

prpria que acumulmos a partir de 89, comprovmos

Taipas e o CAT do Porto, e da experincia clnica


que era possvel levar a cabo uma desintoxicao num
curto perodo de uma semana e com duas consultas.

coping

preocupao

expectativas

O aparecimento dos tratamentos alternativos coincidiu


com o momento em que o programa de substituio

interveno

com metadona no CEPD/Norte se viu confrontado com


um nmero extraordinariamente elevado de utentes
(cerca de novecentos) e, ao mesmo tempo, dificuldades no stock de metadona, criando-se uma situao de
ruptura tcnica. Houve, desta forma, condies propcias ao desenvolvimento deste programa. As desintoxi caes de 21 dias com metadona s faziam sentido se
houvesse possibilidade de prescrio da manuteno,
no caso do utente falhar o desiderato da abstinncia e
isso acontecia trs em quatro vezes. As desintoxica-

Ao longo de cerca de 15 anos, os terapeutas do CEPD/

es rpidas com o mtodo 2 agonista/tramadol/

Norte aprenderam, aplicaram e desenvolveram diversas

naltrexona acabaram por substituir os programas de

tcnicas psicoteraputicas, tais como a terapia familiar, a

desintoxicao com metadona de 21 dias e assim pas-

terapia de casal (para os casais de toxicodependentes) e

saram a existir dois programas ambulatrios de trata-

as terapias individuais de inspirao mais dinmica ou

mento - um programa de manuteno com naltrexona

cognitivo-comportamental. Isto permitiu que os terapeu-

e um programa de manuteno com metadona.

tas do CEPD/Norte tivessem conseguido quebrar com

Houve alguma euforia em relao ao xito do modelo

esprito criador e com um certo virtuosismo, a monotonia

alternativo, mas cedo verificmos que o mtodo substi-

da interveno farmacolgica com metadona, aplicando

tutivo com metadona no podia deixar de existir. Todos

os diversos modelos psicoteraputicos realidade dos

os programas, quando aparecem, tm esta virtude: o

utentes em

substituio(1) .

seu xito grande. Isto tem unicamente a ver com a

Mas, como infelizmente habitual nestes Centros, havia

maior ateno dos terapeutas aos seus utentes, do

um desequilbrio ao nvel da componente mdica. Esta

ponto de vista quantitativo e qualitativo, melhorando a

situao s foi resolvida em finais de 1987, quando o

componente psicossocial do tratamento. Acaba por ser

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mais eficaz a parte psicossocial do tratamento, do que

clnica dum novo agonista opiceo designado de LAAM.

aquela que assegurada pelos frmacos (2). Da que

H alguns aspectos histricos da introduo do LAAM

seja to complicado decidir quais os mtodos farmaco-

em Portugal que tm estado esquecidos e que mereciam

lgicos mais eficazes, quando postos em confronto.

um maior destaque. Inicialmente o LAAM estava para ser

A existncia destes dois mtodos em simultneo per-

distribudo na Europa por uma companhia farmacutica

mitiu aumentar a resposta aos utentes que procura-

espanhola, mas foi uma empresa portuguesa que conse-

vam o tratamento, sobretudo os dependentes que no

guiu esse objectivo. Isso no aconteceu por acaso. Foi

queriam de modo nenhum ser includos em programas

muito importante para a tomada de deciso dos ameri-

de substituio com metadona e ser confundidos com

canos estes saberem que estaria um centro portugus

os seus utentes.

com uma experincia de mais de quinze anos em teraputicas de substituio com metadona, a lidar com o

b) A fase da expanso da rede de substituio

LAAM. A mesma empresa portuguesa iniciou e concluiu

opicea e o aparecimento do LAAM

o processo de licenciamento do LAAM na Agncia do


Medicamento em Londres e tem desenvolvido o trabalho

A mudana da direco do CEPD/Norte, ocorrida em

com o LAAM em toda a Europa.

29 de Fevereiro de 1992, veio permitir novas condies

Em 1994 surgiram dois programas de LAAM: o primeiro

de desenvolvimento dos programas de substituio em

no Centro das Taipas e o segundo na Extenso de

Portugal. Durante os dois anos seguintes, o CEPD/

Gondomar. Em relao ao Centro das Taipas, a aber-

Norte desenvolveu um importante trabalho de esclare-

tura dum programa de substituio com o LAAM tem

cimento e de formao na rea das terapias de subs-

uma importncia histrica. Foi a primeira vez que o

tituio, colaborando na formao de tcnicos, no s

maior centro portugus de tratamento assumiu na pr-

na regio norte mas tambm noutras reas, como

tica um programa de substituio. E este um momen-

Algarve, Leiria, Coimbra e Santarm (ver Quadro III).

to de viragem, pois as teraputicas de substituio


nunca mais deixaram de ter um papel cada vez mais

Quadro III

S/resposta

importante no tratamento de heroinodependentes. No


outros familiares

caso da extenso de Gondomar, o LAAM foi a condio

Pais, sogros, filhos

sine qua non para a sua abertura, pois a carncia de


recursos humanos que se sentia no CAT da Boavista

sozinho

no permitia de modo nenhum o deslocamento duma


equipa completa a tempo inteiro para uma extenso.
A partir desta altura, o crescimento dos programas

cnjuge

desenvolveu-se sem qualquer constrangimento.


Assiste-se ainda a duas atitudes fundamentais a nvel
cnjuge
e filhos

um s pai

dois pais

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dos CATs: h CATs que adoptam o LAAM como


agonista de substituio preferencial, outros que mantm a metadona; alguns CAT's mantm programas de

O trabalho realizado pelo tcnicos do CEPD/Norte foi

carcter mais selectivo, com um reduzido nmero de

extremamente importante. Praticamente sem recursos

utentes, outros tm programas mais abrangentes e

e animados somente do seu entusiasmo e disponibili-

com mais utentes.

dade de ensinar o que sabiam a outros companheiros

A partir do final do ano de 1998 entra-se numa terceira

do SPTT, construram duma forma quase invisvel uma

fase, em que h um enorme crescimento dos utentes

rede de norte a sul, que permitiu transformar o modelo

em programas de substituio. As preocupaes com

do CEPD/Norte numa modalidade teraputica do SPTT.

a reduo de riscos levam a que se verifique um

Em Maio de 1994, Portugal tem acesso utilizao

aumento dramtico dos utentes em programas de

Quadro IV: Abertura dos programas de substituio em Portugal


s/resposta

metadona;
- O LAAM no pode ser usado em utentes com
disfuno heptica, em grvidas e de modo

desempregado
emprego
estvel

geral mais txico (particularmente nos seus efeitos cardacos);


- O LAAM mais difcil de ajustar;
- Os utentes preferem a metadona.
Os argumentos favorveis so estes:

reformado
trabalho
por conta prpria

1. O preo do LAAM mais elevado, mas a possibiliemprego ocasional

baixa

substituio. Analise-se o quadro V. A metadona, particularmente no Sul do Pas, passa a ser privilegiada em
detrimento da utilizao do LAAM e passa a ser assumida uma poltica mais liberal de entrega das doses.
Enquanto no Norte se verifica uma aplicao muito
estrita da Ordem de Servio n 1/96, emanada do Conselho de Administrao, em que preconizava, no seu
artigo 7, que as doses de estupefaciente substituto
deveriam "ser tomadas pelos doentes nas unidades
responsveis pelo programa..." e no artigo 9 "excepcionalmente, e apenas a ttulo transitrio (...), poder o
estupefaciente substituto ser ministrado na residncia
dos doentes, sob responsabilidade de terceira pessoa",
verifica-se a existncia de algumas discrepncias no
desenvolvimento dos programas por parte de diversos
CATs, que funcionam duma forma em que o utente s
tem de vir ao Centro uma vez por semana e as restantes
doses so disponibilizadas a um elemento da famlia.

dade de organizar um servio de administrao de um


agonista opiceo que funcione trs vezes por semana,
permite poupanas efectivas nos custos com o pessoal;
2. Desde que o LAAM seja ajustado a partir da metadona, as dificuldades sero mnimas;
3. possvel utilizar o LAAM em doentes com insuficincia heptica e verifica-se mesmo a possibilidade de
administrao 2X por semana nestas situaes. Na experincia que temos no verificmos perda de eficcia;
4. Em relao aos efeitos opiceos de tipo euforizante,
menos expressivos no que respeita ao LAAM, eles so
uma vantagem pois preparam o utente de uma forma
mais eficaz para um estado em que no est num programa de substituio;
5. Em relao opo que os utentes tm pela metadona, penso que no deveremos deixar ultrapassar o
critrio clnico, pela opo dos utentes. Isto poder
acontecer em pases em que o sistema de tratamento
pertence ao Servio Social, mas no num Pas em que
o servio de tratamento a toxicodependentes pertence
ao Ministrio da Sade e em que a toxicodependncia
considerada uma doena de acordo com um modelo

Quadro V
S/resposta

mdico.
no se aplica

sempre

Para entender esta situao, preciso ter em conta as


crticas que mais frequentemente aparecem em relao
ao LAAM:
- O preo do LAAM muito elevado em relao

Voltaremos a esta questo mais frente.

O potencial esquecido dos programas


de substituio
Quem tem experincia em programas de substituio
sabe que estes tm um tremendo potencial teraputico,
alm de serem insubstituveis para determinados utentes. assim que, na minha opinio, restringir os programas de substituio reduo de riscos impedir o

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desenvolvimento daquele potencial teraputico. Num

tar aos novos padres de consumo, que passam pela

programa de reduo de riscos assumido, a priori, que

cocana e outros estimulantes. Verificam-se situaes

quase no h regras para os seus utentes: podem con-

pontuais de consumos descontrolados de cocana

sumir drogas, podem faltar s tomas, no esto sujeito

durante os programas de manuteno com naltrexona

a controles de urinas e a confrontos. O objectivo que a

e tambm nos programas de substituio. Estas situa-

administrao dum agonista opiceo, a metadona, pos-

es ocorrem independentemente da qualidade e

sa fazer diminuir as necessidades habituais de consumo

quantidade de prestao de cuidados a um utente em

de opiceos e levar progressivamente o utente a um

acompanhamento.

programa teraputico com maior nvel de exigncia.

Quando no h tempo para um acompanhamento cor-

Os programas de reduo de riscos tm caracters-

recto do utente, quando as doses do narctico de

ticas mais sociais e a componente teraputica est

substituio so insuficientes, quando no estabele-

reduzida sua expresso mais simples. O facto da

cido desde logo o objectivo da abstinncia, quando o

metadona ser prescrita por um mdico, ou de ser

terapeuta no acredita na possibilidade do utente

administrada por um enfermeiro, no chega para

poder evoluir para a abstinncia atravs dum progra-

tornar o programa teraputico. Teraputico traz sem-

ma de substituio, ento as coisas vo seguramente

pre implcito a existncia dum programa psicossocial.

correr mal. A assuno de que os utentes podero

No para ns motivo de espanto ouvir alguns toxico-

consumir herona, leva muitas vezes os terapeutas a

dependentes referir, perante os jornalistas (nunca os

usar doses de metadona muito abaixo das necessi-

media se preocuparam tanto com as terapias de subs-

dades. Como consequncia e por que a dose de

tituio), que a dose de metadona no era suficiente

metadona no consegue suster o utente, este continua

para eles e que ainda lhes era necessrio consumir

a consumir herona embora em menor quantidade e

herona. Tambm no motivo de espanto, o aumento

outras drogas tais como a cocana, o lcool, os

crescente dos consumos de cocana, nos utentes destes

depressores do sistema central ou um cocktail de

programas, referido em alguns trabalhos jornalsticos.

todos os txicos que referimos atrs. A ideia que ns

Isto no deixa de acompanhar um fenmeno de carac-

temos dum programa de substituio, seja ele de que

tersticas mais gerais: ns temos vindo a assistir a um

limiar for, que a tolerncia do utente aos opiceos

crescimento progressivo dos consumidores de cocana,

tem que ser definida clinicamente e que a dose de

que directamente proporcional disponibilidade desta

metadona deve ser ajustada ao nvel de tolerncia.

droga no mercado.
A cocana uma droga pior que a herona, pois produz

A substituio opicea feita com todas as regras da

efeitos estimulantes psicomotores, podendo dar ori-

arte e o tratamento psicossocial so coisas indissoci-

gem a crises de agitao psicomotora, ou ainda a

veis. Juntas podem significar o sucesso, separadas

quadros indistinguveis da esquizofrenia. No h ainda

podem tornar-se um fracasso!

agonistas nem antagonistas desenvolvidos pela inves-

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tigao e disponveis para utilizao clnica. No h,

A experincia emprica pessoal que temos acumulado

em suma, tratamento eficaz. Quem trata dependentes

nos ltimos 12 anos leva-nos a concluir que se admi-

h mais de dez anos sabe que, nessa altura, era raro

nistrarmos uma dose adequada de agonista opiceo,

encontrar cocainmanos e que, actualmente, essa a

cerca de 50% dos utentes do programa deixa de con-

regra. Cocainmanos puros encontram-se frequente-

sumir drogas ilcitas. Se pudermos levar a cabo um

mente nas consultas de admisso e no raras vezes

programa psicossocial, tal como terapia individual ou

um cocainmano, que faz consumos ligeiros de hero-

de grupo, acompanhado de formao profissional,

na, includo num programa de tratamento de herona.

ento poderemos aumentar a percentagem dos que

Estas so as dificuldades dum sistema desenhado

no consomem para 80%. A existncia de 20% de con-

para heroinmanos e que tem dificuldade em se adap-

sumidores um valor mais ou menos fixo que vamos

encontrar em todos os programas de mdio limiar. E

custo bastante elevado na qualidade de trabalho e nos

estes 20% no significam, por norma, consumos cont-

resultados teraputicos. O crescimento da rede de

nuos, mas sim consumos espordicos de fim de

administrao de narctico de substituio foi feito de

semana, que so detectados nos testes de rotina que

acordo com o princpio da descentralizao da admi-

frequentemente so realizados.

nistrao de metadona, continuando a estar centra-

Os programas ditos de alto limiar, com percentagens

lizado o acompanhamento mdico e psicossocial.

muito elevadas de abstinncia, so o resultado do

em relao a este acompanhamento que os proble-

expurgo do programa daqueles utentes que consomem

mas existem, no em relao dispensao de meta-

eventualmente herona ou cocana. Significa uma selec-

dona. J verificamos isso historicamente com o CEPD/

o da amostra e levanta muitos problemas relativa-

Norte, h dez anos, em que 900 utentes acorriam

mente aos utentes, que no se conseguem adequar a

diariamente ao centro. O grande problema residia na

tal nvel de exigncia, pois no conseguem encontrar

incapacidade de acompanhamento. Quantos utentes

alternativa de

tratamento (3).

passaram largos meses, qui anos, sem serem

Desde que haja um acompanhamento dos utentes e

observados pelos seus terapeutas?

que se realize um confronto sistemtico, que passa

Na realidade, a capacidade de dispensao pode ser

por ajustamentos de dose, prescrio de frmacos

bastante elevada. Os novos dispensadores auto -

antidepressivos ou neurolpticos, assim como a mobi-

mticos, controlados informaticamente, podem faz-lo

lizao da famlia sempre que se revele necessrio,

sem necessidades acrescidas de pessoal de enferma-

ns conseguimos uma melhoria da qualidade de trata-

gem. Administrar uma dose e ainda ter tempo para um

mento e resultados excelentes.

curto dilogo com o utente, num minuto, est neste

A evoluo que ocorreu em Portugal nos ltimos dois

momento ao alcance de qualquer centro. Uma dose

anos tem permitido que um nmero crescente de heroi-

por minuto pode significar 60 utentes por hora e em

nodependentes tenha vindo a ser includo num pro-

7 horas de abertura, 430 utentes!

grama de substituio. Em algumas regies, os tempos

Outro fenmeno que est a acontecer actualmente

de espera so mnimos. No entanto, h reas em que

que, ao contrrio do que acontecia h 10 anos,

os programas no tm capacidade de crescimento,

comeam a existir carncias de clnicos gerais, de

porque se encontram limitados fisicamente - os CATs

psiquiatras e enfermeiros, limitando as possibilidades

so demasiado pequenos. Apontamos, num anterior

de crescimento do SPTT. Provavelmente o SPTT

artigo, a necessidade de trazer os programas de

cresceu at ao seu limite. H poucos candidatos em

substituio para fora do SPTT e da rede pblica. A

determinados grupos profissionais (4) que querem vir

fundamentao que utilizmos que o SPTT tinha

trabalhar connosco e perante a concorrncia doutros

atingido um limite de crescimento, quer do ponto de

servios ligados sade mental, comeamos tambm

vista oramental, quer do ponto de vista dos recursos

a sofrer uma sangria de tcnicos que nos abandonam.

humanos. H ainda um potencial de crescimento que

A soluo no poder passar pelo transformismo do

poder ser feito com a colaborao dos cuidados

SPTT numa estrutura de reduo de riscos. Como

primrios, dos Departamentos de Sade Mental/Hos-

demonstrei atrs, no uma soluo eficaz.

pitais Especializados de Psiquiatria, das Farmcias e

Por outro lado, acaba por no se perceber, salvo inter-

dos Estabelecimentos Prisionais. No entanto e de

venes pontuais em problemas concretos em Lisboa

acordo com a prtica corrente, estes utentes conti-

e Porto (o Casal Ventoso e o Projecto "H Porto Con-

nuam a ser seguidos do ponto de vista teraputico nos

tigo") (5), que tipo de estrutura poder desenvolver

CATs, onde tm o seu mdico, o seu psiclogo e o

programas de reduo de riscos, onde podero ser

seu assistente social. H limites fsicos para esse

criadas e com que profissionais. As organizaes no

acompanhamento. Um mdico ou um psiclogo no

governamentais, como a Cruz Vermelha e a Caritas,

pode realizar centenas de consultas por ms, sem um

que em Espanha tm um protagonismo to elevado na

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criao de estruturas dedicadas aos programas de

mento destes programas, definir uma comparticipao

substituio, no se tm preocupado, em Portugal,

estatal para os tratamentos com agonista opiceo e

com este problema e esto mais disponveis para os

permitir que organizaes de solidariedade social e a

tratamentos em comunidade teraputica.

clnica privada possam ter estes programas. H que,

Que dizer ento dos projectos "como salas de chuto"

finalmente, fiscalizar o bom ou mau funcionamento

e de algumas posies que preconizam a administra-

destes programas. Estas medidas podero resolver o

o de drogas sobre prescrio mdica, particular-

problema de centenas de dependentes de herona que

mente programas de herona?

no conseguem parar os consumos e que, por proble-

A minha opinio que, enquanto tivermos listas de es-

mas pessoais e/ou profissionais, no se podem expor

pera de dependentes que pretendem beneficiar de trata-

a um tratamento em que tm de se deslocar vrias

mentos com caractersticas teraputicas e que querem

vezes por semana a um CAT. Nesta perspectiva, pode-

abandonar o consumo de drogas ilcitas, a discusso

ro ser desenvolvidos programas no estatais com

sobre a administrao "teraputica" das drogas no est

agonista opiceo e com elevada intensidade psicotera-

na ordem do dia.

putica, que no poder ser proporcionada nos pro-

Por outro lado, a discusso sobre a forma como deve ser

gramas superlotados dos CAT's.

aumentada a capacidade de incluso em programas de

Perante esta questo, que tenho colocado diversas

substituio no deve ser mais adiada. Todas as pro-

vezes, no tenho assistido seno a um silncio como

postas que tm vindo luz do dia, preconizam o controlo

resposta.

dos CATs sobre os programas a lanar em Centros de

Como que funciona o programa de substituio do

Sade, ou em parceria com organizaes de solidarie-

CAT de Gondomar?

dade social e tm recusado liminarmente a hiptese

O programa de substituio do CAT de Gondomar foi

destes programas terem capacidade de autogesto de

iniciado em 19 de Maio de 1994, baseado na utilizao

forma a serem libertados da tutela dos CATs. Quantos

clnica do LAAM. Este foi o segundo programa euro-

utentes podero ser controlados por um CAT?

peu com LAAM, uma semana depois do incio do pro-

Os programas de substituio, no que se refere ao ajus-

grama de LAAM do Centro das Taipas. Os elementos

tamento de dose da agonista opiceo, so bastante

da equipa teraputica que "arrancou" com esta estru-

simples. Considero muito mais difcil o ajustamento de

tura (nessa altura ainda como extenso do CAT da

dose dum antidepressivo ou de um neurolptico. Julgo

Boavista), tinham presentes todos os problemas exis-

bastante vantajosa a ideia de superviso do CAT atra-

tentes com as largas centenas de utentes do CAT da

vs de reunies peridicas de discusso de casos clni-

Boavista. Ns quisemos pr em prtica um programa

cos. Alm do mais, a colaborao dos nossos parceiros

de substituio baseado num programa teraputico,

ser muito menos empenhada se eles se sentirem

cujo objectivo final era a abstinncia de todas as dro-

afastados das decises que se referem aos utentes.

gas, inclusivamente do prprio agonista de substitui-

Outro aspecto polmico o afastamento liminar da

o e com objectivos imediatos muito concretos, tais

possibilidade da clnica privada estar afastada dos pro-

como a abstinncia de todas as drogas ilcitas e a

gramas de substituio. A clnica privada pode criar

estabilizao e integrao familiar, social e laboral.

comunidades teraputicas, pode desenvolver progra-

Ns beneficimos dum trabalho prvio, desenvolvido

mas de ambulatrio livres de droga ou de manuteno

pela Diviso Psicossocial do CEPD/Norte, que nos

com antagonistas opiceos. Porque no a possibili-

abriu as portas da autarquia de Gondomar. Isto permi-

dade de utilizar as terapias de substituio? H a preo-

tiu que a deciso de abertura da extenso de

cupao de que possa haver uma utilizao menos

Gondomar tenha sido tomada no incio de Abril de 94

tica destes programas. No entanto, trata-se da nica

e concretizada um ms depois, o que tornou o pro-

modalidade teraputica que se encontra vedada

cesso de abertura desta extenso um caso exemplar

Clnica Privada. H que criar um protocolo de funciona-

(de rapidez, pelo menos).

Existia ainda um pequeno programa no Centro de Sade

de um estado de privao de opiceos ou, por

de S. Pedro da Cova, dinamizado pelo seu Director, o Dr.

outro lado, de um estado de excesso de opiceos.

Joaquim Madureira. Este tinha feito uma formao no

Tomar uma dose de LAAM acima das neces-

CAT da Boavista em 1993, aps um contacto que

sidades produz mal estar nos utentes - uma aco

desenvolvemos na ARS do Norte com diversos

estimulante nas primeiras 24 horas, queixas gas-

directores de centros de sade (6). O Centro de Sade de

trintestinais, cefaleias, etc.;

S. Pedro da Cova tinha responsabilidades assistenciais

- A sua estabilidade ao longo do seu tempo de

sobre uma rea bastante degradada, em que tinha sido

durao de efeitos. Esta opo especialmente

contabilizado, atravs da simples consulta dos

interessante para os utentes que so metaboliza-

processos familiares, mais de cinco centenas de

dores rpidos de metadona;

dependentes de drogas. A abertura da extenso de

- A possibilidade de organizar melhor a actividade

Gondomar correspondia, assim, a uma necessidade

do Centro podendo, numa perspectiva de admi-

assistencial imediata e vontade da autarquia e de

nistrao do LAAM, 2, 4 e 6 feira, destinar a

outras estruturas de sade do concelho. Mas como

3 e 5 feira para as admisses, para os utentes

sabido, o CAT da Boavista tinha uma situao muito

de programa de antagonista, para as reunies

complicada em termos de recursos humanos e utentes

clnicas;

inscritos: uma equipa minscula para alguns milhares de

- Em relao aos utentes com mais problemas

toxicodependentes. A abertura lenta de programas de

fsicos e com necessidades constantes de inter-

substituio, dentro e fora do Porto, no foi de molde a

namentos, tivemos o cuidado de os colocar num

aliviar o CAT da Boavista das centenas de utentes que

programa com metadona.

tinha em excesso.

A evoluo da actividade clnica da extenso de

O LAAM, devido ao seu peculiar tempo de semivida,

Gondomar desde Maio de 94 e do CAT de Gondomar

com trs tomas por semana, permitiu a abertura desta

desde Setembro de 95, levou existncia, no momento

extenso. assim que a extenso de Gondomar se

actual, dum programa de substituio com LAAM com

tornou uma clnica satlite de LAAM, um conceito

cerca de 148 utentes e dum programa de substituio

desenvolvido pelo Dr. Walter Ling. A preferncia pelo

com metadona com cerca de 24 utentes no CAT de

LAAM foi assim imposta por esta realidade incontorn-

Gondomar e com cerca de 22 utentes no Centro de Sa-

vel: sem o LAAM no podia ser aberto o programa de

de de S. Pedro da Cova (dados de Fevereiro de 2000).

substituio da extenso de Gondomar. Por sua vez,

Estes anos de experincia que temos com o LAAM

este programa necessitava do apoio de programas de

e a metadona levaram-nos a algumas concluses que,

substituio com metadona, j que o mtodo que

por sua vez, consubstanciam uma filosofia de

utilizmos baseava-se no recurso metadona, para

tratamento de substituio com narctico substituto.

definir o nvel de tolerncia aos opiceos, para logo de

Nesta filosofia temos de considerar os critrios de

seguida, atravs dum factor multiplicativo (1,2 ou 1,3)

incluso e as normas de funcionamento do programa.

encontrarmos a dose mais adequada de LAAM.

Critrios de incluso

Havia mais algumas caractersticas que tornavam o

1. Podero ser includos em programa de substi-

LAAM especialmente atractivo:

tuio os utentes que no conseguem chegar

- Em primeiro lugar, a sua aco euforizante mar-

abstinncia, aps diversas tentativas de desin-

cadamente discreta. Todos ns tnhamos bem pre-

toxicao medicamente apoiadas em ambulatrio

sente as conversas interminveis com utentes que

ou em internamento.

pretendiam mais metadona e que apresentavam

2. Ausncia de apoio de um familiar ou de um

sinais objectivos de intoxicao alcolica e de tran-

envolvente que assegurem a manuteno com

quilizantes. H um intervalo relativamente estreito

antagonista.

para o LAAM, que separa o estado de conforto, ou

3. O doente j ter realizado anteriormente um pro-

75

grama de substituio e o seu desejo expresso

sbado). Para que esta autorizao possa ser

de voltar a ser readmitido num programa de

dada, dever haver uma confirmao por parte do

substituio.

Servio Social da situao laboral do utente e da

4. Condies fsicas especiais, correspondentes

sua impossibilidade de vir ao CAT durante o

a gravidez, cardiopatias, fases terminais de

horrio de abertura.

doenas crnicas, que tornem a desintoxicao

3. Critrios para usar o LAAM ou a metadona - a

rpida desaconselhvel.

orientao que tem sido imprimida neste CAT, em

5. Patologia psiquitrica que produza sria redu-

relao aos critrios de incluso num ou noutro

o da capacidade de autocrtica .

agonista opiceo, d a preferncia ao LAAM em

Critrios de no incluso

76

quase todas as situaes. O LAAM administrado

1. Primeiro tratamento num heroinodependente e

trs dias por semana, a metadona sete dias por

que no possua qualquer critrio de incluso.

semana. O LAAM mais estvel que a metadona

2. Politoxicodependncia em que a heroinode-

e de primeira escolha para os utentes que so

pendncia tem pouca expresso em relao ao

metabolizadores rpidos de metadona. O LAAM

consumo de cocana, lcool e outros depressores

d ao utente um estado de normalidade distante

do S.N.C.

do estado da metadona, em que h ainda uma

3. No existirem condies objectivas que assegu-

aco euforizante, muitas vezes potenciada

rem assiduidade ao programa de substituio

propositadamente pelos utentes, atravs da

(residncia longnqua do CAT).

ingesto de bebidas alcolicas ou de depressores

Estes critrios so conhecidos por todos os tcnicos

do S.N.C. As excepes tm a ver com estados de

do CAT e so dados a conhecer aos utentes quando

gravidez ou de estdios terminais de doenas e

fazem a sua consulta de avaliao inicial prvia ao

que implicam frequentes internamentos.

tratamento.

4. A lotao do programa de Gondomar. As nor-

Normas de funcionamento do programa de substituio

mas federais americanas apontam para uma

1. Marcao das admisses - por norma, quando

lotao correspondente a 1 m2 por utente. No

se toma a deciso de admisso a um programa

caso do CAT de Gondomar estamos praticamente

de substituio, feita a marcao duma data, que

no limite de crescimento, devendo o crescimento

pode ser antecipada no caso de ocorrerem desis-

ulterior ser feito custa de extenses, dos pro-

tncias da lista de espera. O procedimento contr-

gramas de farmcias ou ainda de programas de

rio suscita presses enormes por parte do utente e

reduo de riscos. A situao para a qual

familiares e normalmente perdas de tempo.

contemplaramos a possibilidade de criao dum

2. As tomas so tambm um acto teraputico,

programa de reduo de riscos, para alm da

devendo ser realizadas no CAT - as tomas de

disponibilidade de uma ONG para esse efeito,

metadona ou LAAM so realizadas sempre que

seria a criao dum programa de metadona de

possvel no CAT, perante o elemento de enferma-

lista de espera para um programa de substituio.

gem. A dose de metadona de domingo dever ser

5. A realizao de anlises toxicolgicas de uri-

entregue a um familiar responsvel, que ser sem-

na - ponto assente, na equipa teraputica do

pre o mesmo e ter a incumbncia de a guardar

CAT de Gondomar, que devem ser feitas anlises

em local seguro e de a administrar de forma cor-

urina com periodicidade pelo menos quinzenal.

recta, de forma a que no seja possvel a utilizao

Estes resultados so importantes porque nos

de outra via que no a oral. O CAT, em condies

permitem aferir a eficcia do programa e realizar

excepcionais, permite a entrega de duas doses de

um controlo individual dos utentes. A suspenso

LAAM aos familiares, mas exigindo a vinda do

de utentes que prevaricam sistematicamente em

utente ao CAT uma vez por semana (geralmente ao

relao aos consumos uma deciso rara, mas

s tomada aps vrios ajustamentos de dose

torna-se crucial nos utentes em fases terminais de

e de vrios confrontos com o utente. Chegamos

doenas crnicas. Os doentes no tm foras para se

concluso que o ajustamento para as doses

deslocar ao Centro. Nestas circunstncias, entre-

correctas faz muitas vezes a diferena. No caso

gamos as doses em nmero limitado a um familiar.

do LAAM, ao domingo que se colocam os

Nunca conseguimos pr em prtica a administrao

maiores problemas, pois o dia final dum perodo

domiciliria por parte duma enfermeira do Centro de

de 72 horas em que o utente no toma o LAAM. O

Sade. Temos esbarrado sempre com o problema

ajustamento sexta-feira muitas vezes no

tpico da falta de recursos humanos.

suficiente e preciso proceder a ajustamentos

Embora tenhamos defendido que o LAAM no devia

finos das doses de segunda e quarta-feira.

ser administrado no domiclio, ao fim de algum tempo

6. A equipa teraputica - o programa de substitui-

consideramos a hiptese de entrega de doses de

o do CAT de Gondomar e tambm o programa

LAAM. H situaes tpicas, tais como consultas hos-

de manuteno com antagonista, assentam num

pitalares ou situaes laborais, em que tal se torna

programa psicoteraputico. Est estabelecido que

necessrio. Hoje em dia vulgar que trabalhadores de

os utentes dos programas de substituio tenham

algumas firmas estejam a realizar trabalhos bastante

consultas peridicas, que frequentemente abran-

longe do local de residncia. A sada de casa, bastante

gem os familiares. A colaborao com a famlia

antes da hora de abertura e o regresso bastante depois,

um elemento extremamente importante no nosso

impede na prtica a toma no CAT. Para estas situaes,

trabalho e sempre que possvel obter a sua

temos um grupo menor de utentes que toma o LAAM

colaborao activa os resultados so manifesta-

3, 5 e sbado. As doses de 3 e 5 so disponibi-

mente superiores. No entanto, as caractersticas

lizadas ao familiar responsvel.

especficas do trabalho mdico e psicoteraputico

Em relao s tomas para casa de metadona e de

levam a que este trabalho seja feito basicamente

LAAM, temos uma ideia muito clara. O LAAM oferece

pelos psiclogos, sob superviso mdica. A rela-

riscos muito menores de diverso para o mercado

o ptima que dever existir entre um mdico e

negro do que a metadona. O efeito euforizante dis-

um psiclogo ser de um para trs.

creto e ocorre vrias horas depois da administrao e


as doses eficazes para controlo do sndroma de priva-

Ainda a questo das tomas


de agonista opiceo

o tm que ser ajustadas com bastante habilidade.


Com uma dose acima das necessidades muito fcil
o utente sentir-se mal, com vmitos, cefaleias e

Como acabmos de escrever, as tomas de metadona

insnia. J com a metadona isto no ocorre. Pode ser

so realizadas por norma perante um elemento de enfer-

injectada e por via oral o efeito euforizante ocorre meia

magem. Como o CAT se encontra encerrado ao

hora depois. Tem "valor" no mercado negro.

domingo, tm de existir necessariamente entregas de

Preocupa-nos bastante a prtica que est a ocorrer em

metadona. A dose dever ser guardada em local seguro

vrios pontos do Pas, em que o utente vem tomar uma

e deve ser administrada de forma a que no seja pos-

vez por semana ao CAT e leva (o familiar responsvel)

svel a sua administrao por via endovenosa. impor-

seis doses. Talvez este no seja um grande problema

tante avisar claramente o portador de que a metadona

em zonas em que haja bastante oferta de lugares para

em dose de 100mg mortal para um indivduo no tole-

programas de substituio. Mas todos ns sabemos

rante. O aviso ao utente e familiares deve ser claro e

que essa situao no existe na maior parte do Pas e

insistente. vulgar guardar-se a dose de metadona dilu-

que a situao mais habitual a existncia de listas de

da em sumo (Tang) no frigorfico, o que desperta a aten-

espera. Assim, bastar ao utente queixar-se de

o de crianas, levando-as a uma ingesto acidental.

sintomas de privao para poder ter a sua dose mais

A questo das doses de metadona tomadas em casa

elevada e poder, assim, "dispensar parte da sua dose" a

77

outro utente que esteja em carncia. quase


impossvel assegurar o rigor e a segurana das doses

Afinal, o LAAM mais caro


que a metadona?

para casa e por esta razo que temos tido uma postura mais conservadora. Preferimos que o utente venha

Do ponto de vista prtico, ns s podemos comparar

ao CAT.

aquilo que comparvel. Esta uma questo das mais


elementares em Estatstica. Se formos comparar um

A preferncia dada ao LAAM

programa de metadona de tipo de reduo de riscos


com um programa de LAAM de caractersticas terapu-

So vrias as razes que nos levam a preferir o LAAM,

ticas, ns temos o seguinte quadro comparativo:

algumas delas j referidas ao longo do texto.


Todos ns que trabalhmos em exclusivo com a meta-

Quadro 6
N

Percent

22

30,1

Diagnstico HIV

2,7

Desgostar estatuto de toxicodependente

1,4

Causas financeiras

1,4

Motivos de sade

1,4

cia com um agonista opiceo de toma diria, dos ajun-

Motivos existenciais

4,1

tamentos nas imediaes do CAT, etc. Esta situao

Motivos circunstanciais

1,4

criava o "burn-out" dos tcnicos, suscitava a oposio

ajuda do cnjuge

2,7

dos moradores e criava problemas de ordem pblica.

ajuda tcnica

2,7

O LAAM veio alterar completamente este cenrio, pois

ajuda familiar

4,1

os utentes vm trs dias por semana e dispomos,

deciso prpria/fora de vontade

35

47,9

assim, de dois dias por semana, em que nos podemos

Total

73

100,0

dona nos lembramos das filas para tomar metadona,


das discusses interminveis com os utentes em relao s subidas de dose, das situaes de impossibilidade de toma de dose (consultas, idas a tribunal, problemas laborais, etc.) que ocorrem com mais frequn-

Metadona

dedicar aos utentes que fazem teraputica antagonista,


anlise das admisses e readmisses, reunio de

78

servio. O que se ganhou no CAT de Gondomar em

Neste quadro, colocmos uma equipa teraputica mini-

termos de ambiente de trabalho e da capacidade de

malista, levando a cabo um seguimento mensal, sem rea-

resposta s situaes que implicam a substituio,

lizao de anlises no que se refere metadona. Em re-

compensa largamente a opo tomada. Dito de outra

lao ao LAAM, colocmos a situao para ns correcta,

forma, podemos tratar mais utentes em programa de

em termos daquilo que um programa de substituio

substituio desta forma do que se tivssemos optado

deve proporcionar a um utente. Este programa, do ponto

simplesmente pela metadona.

de vista psicoteraputico, permite mudanas, o programa

As doses de LAAM mantm bastante tempo a sua efic-

de metadona atrs descrito no permite. Como referido

cia aps um perodo de 2 a 3 semanas, em que neces-

em muitos locais, um programa de reduo de riscos.

srio proceder a diversos ajustamentos. O LAAM resolve

Mas se quisermos ser justos, devemos comparar aquilo

com eficcia o problema dum grupo de utentes que

que comparvel, isto um programa teraputico para

metaboliza rapidamente a metadona, em que uma dose

a metadona e para o LAAM. Assim teremos de mudar

diria no chega ( preciso proceder administrao de

toda a coluna esquerda do Quadro VI e fazer nova-

duas doses dirias). O LAAM d ao utente um estado de

mente uma comparao.

normalidade, distante do estado caracterstico da meta-

Gostaria ainda de acrescentar que, no caso do programa

dona, em que h uma aco euforizante, muitas vezes

de LAAM acima descrito, os profissionais estaro dispon-

potenciada propositadamente pelos utentes atravs da

veis para outros programas em dois dias por semana, en-

ingesto de bebidas alcolicas ou de depressores do

quanto que no caso da metadona, os profissionais enu-

Sistema Nervoso Central.

merados estaro completamente vinculados ao programa.

Bibliografia

Quadro VII

Percent

Desinvestimento

14,3

Uso instrumental

14,3

Pelo prazer

42,9

Medo da ressaca

28,6

Total

100,0

C. VASCONCELOS (1993). O uso de agonistas e antagonistas no tratamento de toxicodependentes. Psiquiatria e


Clnica Geral. Edio Colgio de Psiquiatria.
C. VASCONCELOS (1995). Proposta de reestruturao
dos programas de substituio. Confrontaes. Maio
1995. 3 ano n. 4.
C. VASCONCELOS (1995). Linhas gerais duma proposta para a reestruturao dos programas de substituio. Toxicodependncias. Junho de 1995. 1 ano n.2.
C. VASCONCELOS (1995). Tratamento de dependncia de herona. Programa de substituio com o
"ORLAAM" - A experincia do CAT de Gondomar.
APMA News. N 2 Julho Setembro de 1995.

Como concluso, podemos adiantar que o LAAM tem


um custo que 2,2 vezes superior ao da metadona, se
considerarmos um programa de reduo de riscos e que
este diferencial baixa para 1,1 quando comparamos
programas com os mesmos objectivos teraputicos.
Carlos Vasconcelos
Psiquiatra
CAT Gondomar
Rua Caminho de Pevidal, r/c
S. Cosme
4420 Gondomar

C. VASCONCELOS (1996). Two years of experience


with LAAM at the CAT (Center of Addiction Treatment)
of Gondomar. Publicao da SIPACO Internacional.
C. VASCONCELOS (1998). Os programas de substituio so programas sociais ou so programas teraputicos? Anamnesis. Ano 7 - n 66 - Abril de 1998.
Joyce Lowinson, Ira Marion, Herman Joseph and Vincent
Dole (1992). Methadone Maintenance. Substance Abuse, 2 edio. Williams & Wilkins.

Notas

(1) Era ponto assente para muitos psicoterapeutas que a psicoterapia era
impossvel de aplicar em utentes de substituio e que somente era
vivel um aconselhamento.
(2) Est demonstrado que intervenes psicossociais, por si s, podem
justificar uma taxa de sucesso de 60%.
(3) eticamente condenvel este procedimento quando o utente s
tem a alternativa de continuar os consumos de herona. O utente deve
poder ser transferido para outro programa de limiar mais baixo.
(4) Refiro-me a mdicos e enfermeiros.
(5) Resultando duma colaborao excepcional de diversos organismos
oficiais e de solidariedade social.
(6) Dentro duma linha geral de aco de romper com o isolamento do
CEPD/Norte, ns fizemos contactos ao nvel dos cuidados primrios e das
unidades hospitalares especializadas.

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