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BIOTICA: princpios e aplicaes

OBJETIVO DESTA UNIDADE:


Conceituar os princpios bioeticistas e suas propriedades por
meio da aplicao a casos selecionados.

Princpios em Biotica
Os princpios fundamentais da Biotica passaram
a ganhar destaque a partir da publicao do
The Belmont Report, publicado pela National
Commision for the Protection of Human Subjects
of Biomedical and Behavioral Research. Tal
relatrio, gerado em 1978, na seco B,
aponta justamente para esses princpios,
grafados como: o respeito s pessoas, a
beneficncia e a justia.

Unidade

The Belmont Report, traduzido como Relatrio Belmont, o produto


de uma investigao que durou de 1974 a 1978 aps o relato de trs
casos ocorridos em solo americano: a) em 1963, no Hospital Israelita
de Doenas Crnica, em Nova York, foram injetadas clulas cancerosas
vivas em idosos doentes, com fins de experimentao cientfica e sem
conhecimento e consentimento desses pacientes; b) entre 1950 e 1970,
no Hospital Estadual de Willowbrook, em Nova York, injetaram o vrus da
hepatite em crianas com deficincia mental, nas mesmas condies do
caso anterior; e, c) Em 1932, no Estado do Alabama, no que foi conhecido
como o caso Tuskegee, 400 negros com sfilis foram recrutados para
participarem de uma pesquisa de histria natural da doena e foram
deixados sem tratamento. Em 1972 a pesquisa foi interrompida aps
denncia no The New York Times. Restaram 74 pessoas vivas sem
tratamento, a maioria latinos, negros e empobrecidos.

O Governo e o Congresso norte-americano constituram, em 1974, a


National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical
and Behavioral Research. Foi estabelecido, como objetivo principal
da Comisso, identificar os princpios ticos bsicos que deveriam
conduzir a experimentao em seres humanos.
A esses princpios foram acrescentados depois os princpios de nomaleficncia e a transformao do princpio do respeito s pessoas
em princpio de autonomia. Discute-se junto a isto as questes do
consentimento e da representao responsvel.

Princpio de autonomia
O primeiro princpio (o respeito s pessoas) tambm conhecido,
conforme Clotet (2003, p.23), como princpio da autonomia.
Este princpio [...] exige que aceitemos que elas [as pessoas] se
autogovernem, ou sejam autnomas, quer na sua escolha, quer nos
seus atos (CLOTET, 2003, p.24).
Clotet (2003) faz uma sntese desse princpio nos seguintes tpicos:
a) O autogoverno das pessoas;
b) Autonomia de escolha e de ao;
c) Respeito do mdico vontade do paciente ou do seu

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representante;
d) Respeito aos valores morais e crenas do paciente;
e) Domnio do paciente sobre sua prpria vida;
f)

Limite s intromisses aos tratamentos;

g) Respeito individualidade.
Clotet e Kipper (in COSTA; GARRAFA; OSELKA, 1988, p.37-51) ligam
o princpio da autonomia ao princpio da pessoalidade, para o qual a
definio de pessoa de suma importncia.
Mas, o que vem a ser pessoa?
Clotet (2003) enumera algumas reflexes, baseadas na opinio de Jean
Bernard:
[] a pessoa uma individualidade biolgica, um ser
de relaes psicossociais, um indivduo para os juristas.
Contudo, ela transcende essas definies analticas.
Ela aparece como um valor, [...] Nos problemas ticos
decorrentes do processo das pesquisas biolgicas e
mdicas devem ser respeitados todos os homens e o
homem todo (BERNARD apud Clotet, 2003, p.55).

Outra opinio considerada por ele a de Kant, para o qual:


[] os seres racionais so chamados de pessoas
porque a sua natureza se diferencia como fim em si
mesma; quer dizer, como algo que no pode ser usado
somente como meio, e, portanto, limita nesse sentido
todo capricho e um objeto de respeito (KANT apud
CLOTET, 2003, p.55).

No entanto o conceito de pessoa no ainda um conceito unvoco.


H muitas discordncias em torno dele, em especial, quando entra em
pauta o problema da hominizao, que por sua vez se liga diretamente
questo do aborto.

Princpio de Beneficncia
O princpio da beneficncia, de acordo com Clotet (2003, p.24), requer
[...] que sejam atendidos os interesses importantes e legtimos dos
indivduos e que, na medida do possvel, sejam evitados danos. Esse
autor associa este princpio noo de bem-estar, cuja fundamentao

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remonta a Hipcrates: usarei o tratamento para o bem dos enfermos,


segundo minha capacidade e juzo, mas nunca para fazer o mal e a
injustia (HIPCRATES apud CLOTET, 2003, p.25).
Alguns autores consideram que ao procurar fazer o bem a pessoa
necessariamente estar evitando o mal, da conclurem que a outra face
do princpio da beneficncia a no-maleficncia. No entanto, outros
autores e declaraes o pressupem como um princpio independente.

Princpio de No-Maleficncia
Autores como Garcia (1998) colocam este princpio como o primeiro
princpio da Biotica, ao lado do princpio da justia que no somente
ele, mas muito outros autores o compreendem como um princpio
transversal aos demais.
Para Garca (1998), o dever de no causar danos a outros superior
ao de benefici-los. Ele faz uma distino entre princpios pblicos e
privados: os princpios da autonomia e da beneficncia so privados, ao
passo que os princpios de no-maleficncia e justia so pblicos. Isso
porque compreende a beneficncia ligada diretamente ao sistema de
valores religiosos, culturais, polticos e econmicos portanto, privados.
E completa que um ato de beneficncia pressupe liberdade, donde se
liga autonomia. No entanto, a nveis ticos que obrigam a todos, so
deveres pblicos, dentre estes esto a justia e a no-maleficncia.

Princpio de Justia
O quarto princpio, o da justia, na acepo de Clotet (2003, p.25),
[...] exige equidade na distribuio de bens e benefcios no que
se refere ao exerccio da medicina ou rea da sade. Desse modo,
este princpio coloca Biotica em discusso direta com o Direito
(especialmente, com o Biodireito) e com as polticas pblicas voltadas
para a gerncia do poder e distribuio das garantias individuais no
tocante vida, sade e morte.

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Contudo, o que vem a ser isto, a justia, no uma definio consensual


e comporta inmeras contradies, algumas das quais inconciliveis.
Evocamos o trabalho de Cham Perelman, tica e Direito, para elucidar isso.
De acordo com Perelman (1996), a sua teoria da justia no busca
uma concepo sublime de justia que deva ser mais venervel que
as demais; logo, se no h a justia mais venervel tambm no h a
justia nica e verdadeira. Isso porque, o conceito de justia no um
conceito indiferente. Alm do mais, trata-se de um dos conceitos mais
confuso, mais dotado de emotividade.
Dentre os muitos conceitos possveis de justia esto:

A justia como dar a cada qual a mesma coisa


Todos devem ser tratados da mesma forma, sem levar em conta
nenhuma das particularidades que as distinguem. Desse modo, a justia
perfeita a morte, que no considera ningum mais privilegiado.
Essa concepo a nica que trabalha com uma concepo de justia
puramente igualitria. Todos os seres aos quais se deseja aplicar a
justia fazem parte de uma s e nica categoria essencial.
Essa frmula no pode ser tomada como um humanitarismo igualitrio,
pois a categoria essencial qual ela se aplica no a todos os homens
mas apenas a alguns.
No sendo um humanitarismo igualitrio, essa frmula de justia
constitui um meio de fortalecer as relaes de solidariedade entre os
membros de uma classe que se considera incomparavelmente superior
aos outros habitantes do pas.
Essa concepo fica modificada com a aplicao do conceito de justia
formal para a frmula a cada membro da mesma categoria essencial,
a mesma coisa.

A justia como dar a cada qual segundo seus mritos


Deve-se dar um tratamento proporcional a cada um de acordo com
a proporo de uma determinada qualidade intrnseca, ao mrito da
pessoa humana. Essa justia pesa os mritos de cada um. No sendo

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fcil decidir a justa recompensa ou o justo castigo aqui na Terra, estes


ficam para uma vida no alm.
Essa concepo exige uma proporcionalidade entre o mrito e o trato
dado aos que fazem parte da mesma categoria essencial.
Essa categoria essencial definida quanto ao mrito e quanto ao grau
em que possui tal mrito. Assim, para serem tratados da mesma forma,
dois seres tm que possuir o mesmo mrito no mesmo grau.
As noes de recompensa e punio devem corresponder s noes
de mrito e demrito nos seus graus proporcionalmente equivalentes.
Para julgar da mesma forma, aplicando essa concepo de justia, dois
seres devem no s ter o desejo de aplicar a mesma concepo da
justia concreta, mas ainda terem a mesma representao dos fatos
submetidos s suas apreciaes.
Um julgamento pode ser qualificado de injusto se:
Aplicar uma frmula de justia concreta que no aceita;
Conceber a mesma frmula de modo diferente;
Fazer uma representao inadequada dos fatos;
Infringir as prescries da justia formal que exigem que
se trate da mesma forma os seres que fazem parte de uma
mesma categoria essencial.

A justia como dar a cada qual segundo suas obras


Deve-se tratar proporcionalmente a cada um de acordo com o resultado
de suas aes.
Essa concepo de justia considera que fazem parte de uma mesma
categoria essencial aqueles cuja produo ou cujos conhecimentos tm
igual valor aos olhos do juiz. Se, colocando-se em certo ponto de vista,
certas obras ou certos conhecimentos so considerados equivalentes,
cumpre tratar da mesma forma os autores dessas obras ou aqueles
cujos conhecimentos so examinados.
Ela est por trs dos exames ou concursos, das noes de salrio
justo, preo justo etc. e no se aplica a obras que necessitam, em
sua execuo, de habilidades especiais ou de genialidade.

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As obras precisam ser da mesma natureza para que esse critrio possa
ser aplicado.

A justia como dar a cada qual segundo suas necessidades


Deve-se procurar diminuir os sofrimentos que resultam da
impossibilidade de satisfazer s necessidades essenciais de quem as
carece. Tratar da mesma forma aqueles que fazem parte da mesma
categoria essencial do ponto de vista de suas necessidades.
Essa frmula se aproxima da caridade. Mas, o que a diferencia da
caridade que, ao passo que a caridade considera as necessidades
do indivduo tomado em sua individualidade, a justia toma as
necessidades do indivduo como necessidades coletivas do grupo no
qual est inserido.
Toda justia social se fundamenta nesta concepo.
As necessidades levadas em considerao so as necessidades
essenciais. Dizer quais so estas no algo que todos concordam.
necessrio estabelecer uma hierarquia das necessidades do indivduo
para priorizar as que devem ser supridas mais imediatamente.

A justia como dar a cada qual segundo sua posio


Deve-se tratar os seres humanos conforme pertenam a uma ou outra
determinada categoria de seres. Esta uma concepo aristocrtica de
justia.
No se trata de uma concepo universalista da justia, mas reparte
os homens em categorias de seres diferentes, que devem ser tratados
diferentemente.
Embora no acredite numa hierarquia dos seres, esta concepo de justia
defende que ser justo tomar atitudes diferentes para com membros de
classes diferentes e tomar atitudes iguais para com membros de classes
iguais, uma vez que pertenam mesma categoria essencial.

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A noo de classe no necessariamente social, mas pode envolver


critrios como: cor da pele, lngua, religio, estado civil etc.
Esta concepo de justia exige um equivalente entre o posto, os
direitos e as responsabilidades, afinal, a nobreza obriga.

A cada qual segundo o que a lei lhe atribui


Deve-se dar a cada um aquilo que est na lei, na forma que a lei
determina. Afinal, ser justo aplicar as leis do lugar.
Cada sistema jurdico uma variante dessa concepo de justia.
Essa concepo de justia no moral, mas jurdica: o juiz no pode
escolher uma concepo de justia, mas lhe cabe to somente aplicar
a regra estabelecida. Em moral se aplicam as regras da conscincia aos
fatos, em direito se qualificam os fatos.
Em direito moderno, as duas instncias, a que determina as categorias
e a que as aplica, so rigorosamente separadas; em moral, esto unidas
na conscincia.
O critrio da aplicao da justia legal no torna o juiz (isolado como
pessoa ou como conjunto na jurisprudncia) em mero operador do
direito, mas um interprete e interferidor da lei: um analisa os fatos a
partir de sua concepo subjetiva do mundo (o juiz), o outro dissipa
as noes confusas e equvocas da lei, estabelecendo o costume ou o
desuso (a jurisprudncia).
A concepo de justia que norteia a frmula a cada qual o que a lei
lhe atribui uma noo de justia estabelecida pelos detentores do
poder (seja o povo ou o tirano).

Estudos de caso em Biotica


Os casos selecionados nos ajudaro a compreender como esses princpios
funcionam na prtica. Eles foram tirados de importantes fontes, algumas
elaboradas especialmente com essa funo, outras precisaram sofrer
pequenas adaptaes. Em todos os casos ser aplicado a seguinte

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investigao (evidente que nem todas as perguntas se aplicam a todos


os casos, no entanto procure aplic-las em maior nmero possvel):

Dados do contexto:
Qual a questo, deciso, problema ou conflito biotico envolvido?
Quem o responsvel por tomar as decises nesse caso?
Quais so os fatos? Quais as circunstncias importantes envolvidas
na situao?
Quem so as pessoas envolvidas?
So conhecidos os valores de cada um dos envolvidos?
Quais as prioridades que cada um dos participantes?

Alternativas e Acordos
Existe algum acordo prvio sobre decises nesta situao?
Quais so as alternativas no atual curso de ao?
Quais as consequncias, para cada um dos participantes em cada
uma das alternativas?

Princpios e Direitos envolvidos


Quais os princpios (Beneficncia, No-Maleficncia, Autonomia e
Justia) envolvidos?
Quais os direitos humanos (individuais, coletivos ou de Estado)
envolvidos? Como eles se relacionam entre si?

Casos possveis de serem relacionados atual situao


Quais so os caso possveis de serem relacionados a presente
situao?
Quais foram as alternativas consideradas e as consequncias que
ocorreram?

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Alm dessas questes, cada caso pode vir com questes adicionais
e outras podem ser elaboradas a partir da reflexo que cada mente
permitir.

Caso 1: - tica em pesquisa


Um estudo de interveno seriada com a participao de profissionais
do sexo foi iniciado com o objetivo de avaliar o impacto de se adicionar
a distribuio do preservativo feminino ao sistema de distribuio
do preservativo masculino, mensurado em termos de mudanas na
proporo de atos sexuais protegidos pelo uso de preservativos. A
utilizao do preservativo foi avaliada atravs de entrevistas com os
participantes da pesquisa, com questionamentos sobre a aplicao de
medida de proteo nas ltimas 10 relaes sexuais. Essa mensurao
dever ser realizada em 5 momentos distintos: duas vezes, logo aps as
mulheres terem participado de atividades de promoo e distribuio
de preservativos masculinos; e 3 vezes, aps a promoo e distribuio
dos dois preservativos: feminino e masculino.
O principal pesquisador, uma pessoa que conta com a confiana e
respeito das profissionais do sexo envolvidas, explicou que as mulheres
ficaram muito interessadas em participar de um estudo sobre a utilizao
de preservativos femininos, uma vez que esta situao proporcionaria
o livre acesso a este mtodo inovador de dupla proteo.
A primeira etapa de avaliao sobre a utilizao de preservativos foi
completada conforme o planejado. Anlises preliminares dos dados
revelaram que os participantes relataram o uso do preservativo
masculino em mais de 95% dos atos sexuais. Aps avaliar a abordagem
e as tcnicas utilizadas pelos entrevistadores, uma segunda etapa de
entrevistas foi concluda. Em conformidade com os dados anteriores, foi
observado um alto ndice de utilizao do preservativo masculino. Surgiu,
ento, a preocupao de que a introduo de um produto novo poderia
ter um efeito negativo sobre a utilizao de preservativos masculinos.
Alm disso, no h real garantia de que haver a disponibilidade e
financiamento de preservativos femininos aps o trmino da pesquisa,
ainda que os mesmos sejam considerados muito positivos.

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(Extrado de Ministrio da Sade. Capacitao para


Comits de tica em Pesquisa. Braslia/DF: Ministrio
da Sade/Secretaria de Cincia, tecnologia e insumos
estratgicos/Departamento de Cincia e Tecnologia,
2006, v. 2. p.115).

Questo adicional
Com relao ao caso descrito, qual seria a melhor maneira de se
proceder? Continuar o estudo conforme planejado? Encerrar o estudo?
Suspender temporariamente o estudo at que possa ser assegurada
a disponibilidade de preservativos femininos caso seja comprovado o
sucesso de sua utilizao?

Caso 2: - Executivos americanos retardam envelhecimento com


hormnios
Executivos e profissionais nos Estados Unidos vm procurando um
polmico e caro tratamento de reposio hormonal para combater
efeitos normalmente associados ao estresse e ao envelhecimento.
Com pouco mais de 30 anos, o executivo americano J.G. comeou a se
sentir deprimido e ansioso. Tinha dificuldades para dormir, sua libido
j no era mais a mesma e, por mais que se esforasse na academia
e cuidasse da alimentao, no conseguia atingir os resultados que
queria.
O trabalho tambm ia mal. Ter que lidar com o estresse, e a competio
ampliava os sintomas, quando no era combustvel para eles, conta o
executivo, que pediu para no ter seu nome divulgado. Isso acabava
com o desejo e ambio de ser bem sucedido, disse.
Depois de tentar tratamentos com antidepressivos e ansiolticos,
J.G. aceitou o conselho de um colega de academia e comeou a fazer
reposio hormonal por conta prpria.
Mesmo sem consultar um mdico, experimentou tomar uma pequena
dose de testosterona, um hormnio secretado pelos testculos
do homem e em menor quantidade pelos ovrios da mulher. Sua
concentrao no corpo masculino diminui com a idade e devido a

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problemas de sade. Tomei minha primeira dose e, uau, pareceu que


tudo deu uma volta de 180 graus, disse o executivo BBC Brasil.
Desconfiado de que poderia estar sofrendo com os sintomas do
declnio de testosterona em seu corpo, procurou um mdico. Aps
alguns exames, ele receitou uma terapia de reposio hormonal.
Atualmente com 40 anos, J.G. segue com o tratamento. Duas vezes
por semana, injeta em si mesmo pequenas doses de testosterona e
garante que sua vida melhorou em vrios aspectos. Pergunte minha
namorada modelo de 27 anos, brinca o executivo, que dirige uma
consultoria de administrao de capital de risco em Nova York.
Apesar dos elogios ao tratamento, alguns mdicos tm dvidas quanto
eficcia e eventuais danos colaterais do uso de hormnios, que
poderiam incluir cncer e problemas no corao.

Hormnios

A deficincia de testosterona entre homens pode estar ligada a


problemas congnitos, doenas, estresse e efeitos colaterais de certos
medicamentos. Alm disso, a partir dos 30 anos de idade, inicia-se um
declnio gradual da produo do hormnio no organismo.
A maior parte da testosterona utilizada em terapias de reposio
hormonal produzida em laboratrio a partir de vegetais como soja e
inhame.
Embora o tratamento mais comum para a deficincia de testosterona
causada por problemas de sade seja a reposio hormonal, no
h estudos conclusivos sobre a eficcia da injeo do hormnio no
combate a sintomas normalmente associados idade.
Mesmo assim, um grande nmero de mdicos defende os benefcios
do tratamento no combate ao envelhecimento. Eles vm oferecendo
terapias de reposio hormonal a pacientes que se queixam de fadiga,
de dificuldades para perder peso, de concentrao e de reduo da
libido.

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Entre eles est Lionel Bissoon, que ficou conhecido por desenvolver
um tratamento para celulite e atualmente administra um programa de
reposio hormonal para homens e mulheres em sua clnica em Nova
York.
Segundo ele, at meados da dcada passada, a maior parte de seus
pacientes era formada por mulheres entre 45 e 69 anos. Mas a situao
se inverteu. Atualmente, cerca de 85% de homens entre 30 e 69 anos,
muitos deles executivos de Wall Street.
As maiores queixas dos homens so fadiga, cansao e dificuldades de
concentrao. Alguns reclamam de dores musculares. Muitos no tm
interesse em sexo. Alguns sentem que no so mais quem costumavam
ser, disse Bissoon BBC Brasil.
O mdico conta que, aps uma bateria de exames, o paciente pode
iniciar o tratamento. A reposio hormonal pode ser feita por meio de
injees, adesivos ou via oral. O prprio paciente aplica suas doses de
testosterona.
Eu ensino meus pacientes a se aplicarem, bem fcil. No possvel
para um executivo ocupado ter que ir a um consultrio para tomar uma
injeo duas ou trs vezes ao ms, no prtico, diz.

Custos

O grande interesse dos homens por tratamentos de reposio hormonal


no se restringe a Nova York.
Na filial que serve os Estados americanos da Carolina do Sul e da
Carolina do Norte da rede de clnicas Cenegenics, por exemplo, 68%
dos pacientes so homens entre 35 e 70 anos.
Est se tornando mais comum homens mais jovens, com pouco mais
de 30 anos (procurarem o tratamento), diz Michale Barber, mdica e
diretora-executiva da Cenegenics Carolinas.
Embora a aplicao dos hormnios possa ser feita pelo prprio
paciente, necessrio que ele passe por um acompanhamento

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peridico por mdicos e seja submetido a exames regularmente, o que


pode aumentar os custos do tratamento.
Para realizar um tratamento hormonal de combate aos efeitos do
envelhecimento na Cenegenics, preciso desembolsar em mdia US$
1 mil por ms.
Os nossos pacientes esto pagando pelo acesso a mdicos,
fisiologistas, nutricionistas e acompanhamento de laboratrio, diz
Barber.
Com 20 centros mdicos espalhados pelos Estados Unidos e mais de
20 mil pacientes, a Cenegenics usa como garoto-propaganda o mdico
Jery Life, que atua na empresa e paciente do programa de combate
aos efeitos do envelhecimento.
Para mostrar os resultados do tratamento, a empresa usa fotos e
vdeos ao estilo antes e depois de Life. Na primeira foto, o mdico
aparece com um corpo comum para um homem de meia-idade. A outra
uma dessas imagens que primeira vista parecem montagens (a
empresa garante que no ) e mostra a mesma pessoa com um corpo
de fisiculturista.

Cncer

Apesar dos efeitos aparentemente milagrosos, ainda restam dvidas


sobre a segurana dos tratamentos de reposio hormonal para
combater os efeitos do envelhecimento em homens saudveis.
Embora os mdicos adeptos da terapia garantam que ela segura
e pode prevenir doenas, outros apontam que ela pode estimular o
desenvolvimento de cncer de prstata e causar problemas cardacos.
Alm disso, pesquisas apontam entre os possveis efeitos colaterais do
tratamento atrofia dos testculos e infertilidade, problemas hepticos,
reteno de lquidos, acne e reaes de pele, ginecomastia (crescimento
anormal das mamas em homens) e apneia do sono.

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Embora tratamentos do tipo estejam sendo utilizados nos EUA desde a


dcada de 1990, h poucos estudos amplos sobre seus efeitos e riscos.
Em 2009, o National Institute of Health dos Estados Unidos deu incio
a um amplo estudo sobre os efeitos do tratamento de reposio de
testosterona em homens acima de 65 anos. Os primeiros resultados,
no entanto, devem ser divulgados s em junho de 2015.
Enquanto isso, um relatrio publicado em 2004 pelo Instituto de
Medicina da Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos, rgo
de consultoria do governo americano, alerta para a falta de pesquisas
conclusivas sobre o tema.
Apesar da crescente popularidade do tratamento com testosterona,
no h uma quantidade considervel de dados que sugiram a eficcia
da terapia de testosterona em homens mais velhos que no se
encaixam na definio clnica de hipogonadismo. Alm disso, os efeitos
da testosterona na prstata e suas implicaes para o cncer inspiram
cuidados no uso no teraputico extensivo, diz o documento.
BBC Brasil: Executivos nos EUA tentam retardar
envelhecimento com hormnios. Disponvel em: <http://
www1.folha.uol.com.br/bbc/1092222-executivos-noseua-tentam-retardar-envelhecimento-com-hormonios.
shtml>. Acesso em 18 jun. 2012.

Caso 3: - Caso E.M


No incio de junho de 1989 me foi encaminhado de uma importante
cidade do interior o menino E.M, ento com um ano e dois meses
de vida e histria de infeces de repetio. A suspeita clnica era de
fibrose cstica, doena gentica que cursa com diarreias e infeces
respiratrias. A escolha de meus servios se deveu ao fato de ter
prestado atendimento mdico ao filho de um casal amigo dos pais,
com diagnstico de deficincia transitria de IgA secretria e com o
qual havia obtido timos resultados clnicos.
O casal tinha outro filho, uma menina de trs anos de idade, saudvel. O
pai era engenheiro, com caracterstica de inventor de novos utilitrios

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domsticos. Era irrequieto e tinha dificuldades em se firmar numa


empresa. Preferia trabalhar por conta prpria. J a me era professora
e parecia ter como objetivo maior de sua vida se dedicar aos filhos e ao
marido. Praticavam a sua religio.
A gestao de E.M havia transcorrido sem anormalidade. O parto havia
sido natural, com APGAR de 9 no primeiro minuto e de 10 no quinto
minuto. Pesava 3.200 gramas e media 50 centmetros. Seu permetro
ceflico era de 34 centmetros. At os dois meses de vida sua sade
havia sido perfeita. A partir de ento apresentava diarreias de repetio,
frequentemente tinha monilase oral e eosinofilia no hemograma.
Com 7 meses de vida teve sua primeira broncopneumonia. Com 1
ano, sua primeira infeco do trato urinrio. Tinha histria de atopia
e frequentemente apresentava crises de sibilncias, diagnosticadas
como asmticas. Mamou no seio materno at quase completar 9
meses de vida, quando teve de ser desmamado, porque a me precisou
ser submetida a mastectomia esquerda por tumor mamrio maligno.
No havia outros dados relevantes na histria familiar, alimentar,
mesolgica, mrbida e de desenvolvimento. Havia sido imunizado de
acordo com as recomendaes das autoridades sanitrias locais.
Ao primeiro exame fsico apresentava desnutrio ponderal, mas
no estatural. Tinha sinais de atopia, monilase oral, balanopostite,
disteno abdominal, sibilos e roncos ausculta pulmonar e discreto
edema palpebral esquerda.
Na primeira internao fizemos o diagnstico de infeco do trato
urinrio, com pequeno refluxo vsico-uretral esquerda, monilase
oral e perineal, balanopostite, atopia com crises de asma, desnutrio
com dficit ponderal apenas, importante eosinofilia no hemograma
e afastamos verminose e fibrose cstica. Embora no se falasse muito,
na poca, em imunodeficincias, quer congnitas, quer adquiridas,
afastamos AIDS e os nveis sricos das imunoglobulinas mostraram nveis
baixos de IgA, normais de IgM e IgE e nveis de IgG nos limites inferiores
da normalidade. Tratamos as patologias de acordo com as rotinas do
servio poca e combinamos nova avaliao em dois meses.
Durante esta primeira internao j percebi muito claramente a
preocupao da me com a possibilidade de haver alguma relao

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Curso de Biotica

entre a doena do filho e o fato de ele haver mamado em seu seio, j


com cncer. Tentei de todas as maneiras demover essas ideias de sua
cabea e a estimulei a continuar o acompanhamento com seu mdico
assistente, apesar dos problemas de seu filho.
A partir de ento vivemos uma intensa relao mdico-paciente-famlia,
com altos e baixos e que culminou com o bito de E.M, nas vsperas do
Natal de 1994. como no posso relatar toda esta interao, vou me ater
apenas aos fatos mais relevantes para mim, para E.M e para sua famlia.
No incio de novembro de 1989, fechamos o diagnstico de
hipogamaglobulinemia, doena congnita que evolui com infeces
de repetio das vias areas, aparelho digestrio e aparelho urinrio.
No havia tratamento curativo disponvel. As infeces de repetio
poderiam ser atenuadas com infuses repetidas de plasma, ou
preferentemente de imunoglobulinas (ainda muito caras e raramente
disponveis em nosso meio naquela poca). Estes pacientes apresentam
uma incidncia maior de doenas neoplsicas. O desfecho natural
dessa imunodeficincia, naquele momento, era o bito por infeco
ou neoplasia.
No incio de 1990, o pai, sempre muito irrequieto procura de solues
para seu filho, conseguiu viabilizar a vinda de imunoglobulinas de
So Paulo e iniciamos com esta abordagem teraputica inovadora
e que encheu a todos ns de novas esperanas. At setembro de
1990 conseguimos mant-lo relativamente bem com a infuso de
imunoglobulinas, mesmo no tendo conseguido controlar as diarreias
e as crises de asmas. Foram, ento, feitas vrias tentativas de controle
das diarreias com o gastroenterologista do servio, tambm sem
resultados satisfatrios.
Em setembro de 1990, eu e o pai iniciamos um estudo sistemtico
das possibilidades teraputicas para o problema de E.M na rede
internacional de informaes mdicas (Medline). De novidades
encontramos a possibilidade do uso de colostro de vaca para o controle
das diarreias. Mais uma vez o pai tornou possvel essa teraputica e
novamente sem grande sucesso. Nesta poca, pela primeira vez, nosso
gastroenterologista conseguiu demonstrar a infestao macia com o
criptosporidium no tubo digestrio e que provavelmente perpetuava

Unidade 3 | Biotica: princpios e aplicaes

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os episdios de diarreia. O nico tratamento possvel era o uso da


roxitromicina, que institumos, com resultados pobres.
No incio de 1991 apareceu a primeira crise. Os pais comearam a se
sentir inseguros em relao s possibilidades teraputicas e eu, alm
disso, comecei a me sentir impotente em relao doena de E.M.
Concordamos, ento, que talvez fosse bom procurar a avaliao e
opinio de um especialista renomado de So Paulo, o que veio a se
concretizar em julho de 1991. Muitos exames, muitas avaliaes e o
mesmo diagnstico e a mesma abordagem teraputica. Tratava-se,
sem dvida, de um caso difcil, sem possibilidades de cura naquele
momento. Foi sugerido manter as infuses de imunoglobulinas
e ganhar tempo. Talvez pudessem aparecer novas solues. Esta
avaliao em So Paulo foi bastante desanimadora. Nova avaliao
em 1992 confirmou a primeira avaliao. Eu e a famlia preferimos, a
partir daquele momento, no conversar muito sobre o futuro de E.M.
Decidimos nos preocupar com o presente.
Desta poca at meados de 1994, E.M consultou com vrios
especialistas no pas. Todas as tentativas resultavam infrutferas.
Alguns medicamentos experimentais que julgamos no trazerem
riscos maiores que provveis benefcios, foram mandados buscar
no exterior. Institumos, de forma tambm inovadora, a nutrio
parenteral domiciliar, atravs de um cateter semi-implantado. Nas
tentativas feitas com consultas ao exterior, havia apenas teraputicas
experimentais com transplante de medula ssea. Eis que nesse nterim,
a me engravida e aparecem novos dramas: esta doena tem carter
gentico ou familiar? Quais os riscos? O que fazer? Forneci todas as
informaes disponveis e me mantive neutro em relao ao que fazer
com a gestao. Os pais decidiram ter o filho, alis, uma filha, que nasceu
sadia. Aps o nascimento e ainda motivados com as pesquisas com
transplante de medula, fizemos os estudos de histocompatibilidade:
as duas irms eram compatveis entre si e incompatveis com o irmo.
Como o transplante de medula com doadores no aparentados
apresentavam riscos muito grandes, necessitavam deslocamento
para o exterior e com benefcios incertos, descartamos a possibilidade
naquele momento.

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Curso de Biotica

Muitas vezes, nesse perodo, os pais tiveram problemas com seus planos
de sade, que ora no cobria determinados exames ou procedimentos,
ora venciam as possibilidades de internao. Os pais, muito dedicados
e criativos, se cercaram de outras famlias com problemas semelhantes
e conseguiram fornecimento gratuito de imunoglobulinas, atravs de
servios de sade pblica.
A histria de E.M tambm entrou no mbito de minha famlia, tantas
eram as vezes em que programas familiares tiveram que ser suspensos
em funo dos compromissos com seu cuidado. Outras tantas vezes,
vendo-me taciturno j perguntavam: Algum problema com E.M?
Por longo perodo E.M teve que ser alimentado por sonda nasogstrica,
que ficava permanentemente localizada em seu nariz. Pensamos
em colocar uma gastrostomia para que seus colegas de colgio no
percebessem seu problema, mas ele mesmo disse se sentir bem assim.
Gostava muito de roupas bem coloridas, de passear pelo ptio do
hospital e de fazer compras na lojinha do hospital. Sempre fazamos de
tudo para que pudesse ter esses prazeres. Sempre que possvel suas
irms estavam com ele. Como gostava muito de um time de futebol,
sempre cuidvamos para no fazer procedimentos ou intern-lo
quando seu time jogava, para que pudesse acompanh-lo na TV.
Mas, de repente, E.M desapareceu. Seus pais no entravam mais em
contato comigo e, aparentemente no haviam entrado em contato
com nenhum outro mdico. Fiquei, por um lado chateado e, por outro
lado, preocupado. Chateado por talvez no ter conseguido manter a
confiana da famlia ou no ter atendido as legtimas expectativas.
Preocupado com os melhores interesses de meu antigo paciente. Aps
trs meses, pedi ao pai do paciente que o havia referendado para mim
e amigo da famlia, para que averiguasse o que estava acontecendo.
Eis a surpresa: os pais, sentindo-se cansados e desesperanados,
haviam decidido no fazer mais nada e entregaram o menino nas
mos de Deus. Eram muito religiosos, rezavam muito e tinham f
de seu Deus faria o melhor por seu filho. Aps vrias tentativas e
com muito constrangimento, tive que amea-los com denncia no
Conselho Tutelar por maus tratos, caso no voltassem a procurar
ajuda para seu filho.

Unidade 3 | Biotica: princpios e aplicaes

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E. M voltou muito desnutrido, com distrbios hidro-eletrolticos severos,


alteraes na coagulao sangunea e infeco severa na perna direita,
que evoluiu com trombose, arterite e necrose do p. Aps todas as
medidas teraputicas cabveis, constatamos que no havia condies
de manter aquele p necrosado, porque estava trazendo grande risco
de vida para E.M. Propusemos, ento, a amputao. Foi penoso para
ns e para os pais. Estvamos comeando a mutilar o menino. Mas
era sua nica chance de sobreviver e os pais concordaram, aps longa
explicao da necessidade do procedimento para E.M.
Em julho de 1994, nova internao, desta vez sem alta hospitalar at o
bito, em dezembro. Todas as tentativas de controle das diarreias eram
infrutferas. As infeces se repetiam. Sobreveio a falncia de rgos:
os rins no funcionavam direito, o fgado estava comprometido, a
ventilao mecnica foi instalada e drogas inotrpicas de suporte
circulao foram introduzidas. A evoluo do caso clnico parecia
irreversvel e nossa preocupao, minha e da famlia, passou a ser
prioritariamente com o conforto de E.M. Os pais ainda alimentavam
a esperana de lev-lo para casa no Natal, nem que fosse para morrer
em casa, a casa nova com um quarto especialmente montado para
cuidar de seu menino. No dia 20 de dezembro pela manh, ao visitlo, constatamos que seu quadro clnico era terminal. Mesmo com a
ventilao mecnica, sua gasometria era pssima. No urinava mais.
Estava muito ictrico. As arritmias eram frequentes, seu pulso dbil e
a perfuso perifrica muito comprometida. O abdmen estava muito
distendido. As pupilas estavam midriticas e no reagiam luz. Ao
aspirar suas vias areas superiores, junto com a secreo, veio parte
de sua mucosa. Os pais, segurando as mos de seu filho, olharam para
mim. Foram momentos de silncio, de reflexo e de reavaliaes que
no esquecerei. Aps alguns segundos, que pareciam sculos, lhes
perguntei: Chega? A resposta veio rpida e segura: Chega. Nos vinte
minutos seguintes foram suspensas as medicaes e a ventilao
mecnica. Os pais, com um choro suave e abraados acompanharam
os ltimos batimentos cardacos de seu filho.
Um ano depois fui visitar a famlia e fomos colher uvas juntos. No
falamos de E.M, mas no abrao que me deram ao me despedir, senti o
quanto ele estava entre ns.
(Extrado de CLOTET, J. Biotica: Uma Aproximao. Porto Alegre: EDIPUCRS,
2003, p.49-54).

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Curso de Biotica

Caso 4: - Caso Ryan Gracie


Preso numa sexta-feira (14/02/2008) sob acusao de roubo, o lutador
de jiu-jitsu Ryan Gracie foi encontrado morto na manh do sbado
seguinte na carceragem do 91 DP (Ceagesp), na Vila Leopoldina em
So Paulo. O mdico psiquiatra Sabino Ferreira de Farias Neto, que
acompanhou o lutador entre a noite de sexta-feira e a madrugada
do sbado, disse que o exame de urina feito por Gracie aps a priso
apontou presena de cocana, maconha e outros medicamentos.
Segundo o que consta no Boletim de Ocorrncia lavrado no 91o DP,
Gracie havia sido detido sob acusao de ter roubado o carro de um
idoso de 76 anos no Itaim Bibi, bairro nobre da zona oeste da cidade
de So Paulo. O lutador acabou contido por motobis e foi preso, em
seguida, pela Polcia Militar. Na delegacia, Gracie chegou agitado e
dizendo que estava sendo perseguido quando foi preso. O delegado
Alton Camargo Braga, que registrou a ocorrncia, disse imprensa
paulista que o lutador dizia que estava sendo perseguido pelo pessoal
da favela e pelo PCC [Primeiro Comando da Capital].
Questionado, o advogado Rodrigo Souto disse que desconhecia se
Gracie apresentava problemas psicolgicos, mas afirmou que ele dizia
o tempo todo que estava sendo perseguido. Segundo consta, Gracie
saiu de seu apartamento, no Itaim Bibi, zona sul, s 13h30, gritando que
precisava fugir.
O advogado alegou que o lutador no cometeu crime. No entanto,
testemunhas que presenciaram a ao de Gracie disseram polcia
que, alm de roubar o Corolla, o lutador agrediu o dono do veculo,
um senhor de 76 anos, com uma faca de cozinha cortando um dedo da
mo esquerda da vtima. Com o carro, Gracie andou por pouco tempo,
por aproximados 500 metros, e bateu em um banco de concreto sobre
a calada.
Segundo a Polcia, ele ainda tentou roubar outro carro, mas, sem
sucesso, investiu contra um motoqueiro.
Quando abordou o motobi, Gracie teria mostrado uma faca e disse
que era assalto. Desce da moto, seno eu te mato, teria dito Gracie. O

Unidade 3 | Biotica: princpios e aplicaes

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motoqueiro Adriano Souza pegou a encomenda que levaria para Cotia


(Grande So Paulo), enquanto Gracie subiu na moto sem conseguir
lig-la. Outros motobis pararam no semforo e encorajaram a vtima
a no deixar que Gracie levasse o veculo. O dono da moto afirmou que
bateu com o capacete na cabea de Gracie, que caiu e foi imobilizado
pelo grupo de motociclistas, cerca de 30.
Foi a terceira vez que o atleta teve problemas com a Justia. Em 2000,
passou 18 dias preso no Rio de Janeiro, acusado de esfaquear um
estudante e, cinco anos depois, teria agredido fisicamente um policial
e ofendido uma delegada do 78 DP, na regio dos Jardins, em So
Paulo. Dessa vez foi a ltima, seu corpo foi encontrado por volta das
7h30 na cela, segundo a SSP (Secretaria da Segurana Pblica). Ele
estava sentado em um dos cantos da cela. Os carcereiros encontraram
o lutador morto na troca de turnos.
A Polcia Civil abriu inqurito para investigar se o uso de drogas,
aliado aos medicamentos ministrados por um psiquiatra, podem ter
provocado a morte de Gracie.
Segundo o psiquiatra, ele conheceu o lutador h quatro anos, mas
que este no havia sido um de seus pacientes. Disse ter sido chamado
na noite da sexta-feira delegacia pela namorada de Gracie e que
ministrou ao menos seis tipos de medicamentos ao lutador. Afirmou,
ainda, que ao chegar delegacia acompanhou Gracie ao IML (Instituto
Mdico Legal) durante a realizao do exame toxicolgico. Ele queria
ministrar medicamentos ao lutador, mas precisava saber se Gracie havia
consumido drogas. Segundo o mdico, Gracie precisava ser medicado
pois corria o risco de sofrer uma parada cardaca ou respiratria
porque estava muito exaltado.
Em algumas de suas palavras veiculadas pela imprensa, o mdico teria
dito: Ele [Gracie] dizia que precisava sair de l [delegacia] porque a
cada minuto que ficasse l ficaria mais fissurado. Ainda segundo
esse depoimento, Gracie lhe teria afirmado na delegacia que injetou e
aspirou cocana. Ele afirmou que ficou com Gracie das 22h30 da sextafeira s 5h do sbado. Antes de ir embora, ministrou pelo menos seis
tipos de tranquilizantes.
O laudo toxicolgico feito pelos peritos indicaram que Ryan consumira
maconha e cocana. Os medicamentos que Ryan tomou, depois de preso,

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Curso de Biotica

tambm aparecem nos laudos: Midazolam, Alprazolam, Prometazina,


Clozapina, Haloperidol. Todas so substncias usadas para combater a
ansiedade e acalmar o paciente. De acordo com o laudo oficial as doses
dadas foram teraputicas. Mesmo assim, o promotor que investiga o
caso, Paulo DAmico Jr., diz que foi a combinao de remdios, e no
as doses, que provocou a morte do lutador: Reunidos num coquetel,
afetaram sobremodo a situao do corao do Ryan Gracie. Ele tinha
um corao j sofrido, sofrido por esse histrico de dependncia.
Em sua defesa, o psiquiatra Sabino de Farias Neto. disse: H 31 anos
eu atendo pacientes que usam maconha, cocana, bebida. E uso
medicaes exatamente nesse nvel.
Segundo a opinio da famlia, esta foi chamada delegacia, logo aps
a priso de Gracie, tendo resolvido convocar um mdico que, contrrio
declarao dele, j o havia atendido em outra ocasio: O doutor
Sabino foi chamado para para isso, para poder transferir o Ryan para
um hospital, contou Flvia Gracie, irm de Ryan. Mas o ex-campeo
de Vale Tudo no foi transferido. Ficou na delegacia at ser levado, j
de madrugada, para fazer um exame no Instituto Mdico Legal. L,
ele foi medicado pela primeira vez. Quando a gente estava no IML,
o doutor Sabino apareceu com uma bandeja com uma quantidade de
remdios, disse Flvia.
Segundo o psiquiatra Marcelo de Mello, o que mais chama a ateno
a quantidade de drogas que foram usadas ao mesmo tempo. Uma
interage com a outra que pode aumentar o numero de efeitos colaterais.
Nesse caso, principalmente os cardacos. O corao pode comear a
bater fora do ritmo, entrar num quadro mais grave, que pode levar a
parada cardaca, conforme noticiou Marcelo Feij De Mello, psiquiatra
da Unifesp.
O uso anterior de cocana pode ter piorado ainda mais o quadro clnico.
Os problemas de Ryan se agravaram quando ele saiu no IML e voltou
para uma delegacia. O advogado do mdico, Pedro Lazarini Neto, nega
a culpa de seu cliente.
(Compilado de vrias fontes jornalsticas divulgadas na poca do
acontecimento).

Unidade 3 | Biotica: princpios e aplicaes

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Consideraes sobre o contedo da unidade


Pode-se operar em Biotica com princpios sem ser principialista? Sim.
No a utilizao de uma ferramenta que faz o operrio.
Os princpios de Biotica podem ser usados como norteadores,
balizadores ou diretrizes em muitas abordagens de Biotica. Eles
no so exclusivos dos principialistas. O que um principialista faz de
diferenciado considerar que tais princpios tm existncia ontolgica.
Isto , eles so. Em outras abordagens, eles no so, eles valem. Por
isso, essa unidade para apresentar os princpios, no o principialismo
(que j foi apresentado em unidade anterior). Voc poder escolher
qualquer abordagem para trabalhar os casos apresentados.
So 4 princpios a serem considerados, desde o Relatrio Belmont:
a) Autonomia, que pressupe emancipao e se liga capacidade
de deciso ou escolha dos indivduos. Essa escolha no pode ser
forada nem calcada em artefatos obscuros que prejudiquem a
clareza da deciso. A autonomia deve ser livre e esclarecida;
b) Beneficncia, que se liga ao de fazer o bem. Difere de
benevolncia por seu carter universal e obrigatrio: a beneficncia
diz que temos que tratar a todos que esto na mesma situao do
mesmo modo. Os protocolos so muito importantes para regular
esse princpio;
c) No-maleficncia, que se liga a duplicidade de no causar danos (a
regra primeira sempre no fazer o mal) ou causar danos (fazer o
mal nos casos em que fazer o mal for necessrio. Casos em que se
deve pesar qual o mal menor e a sua necessidade); e,
d) Justia, que, apesar de sua complexidade, um princpio fcil de
ser identificado, pois sempre envolve a materialidade de tratar
os indivduos que esto na mesma situao sob uma mesma
concepo arbitrria de justia.
Em todos os casos apresentados, um ou todos os princpios se
aplicam. importante ressaltar o que particular de cada um.

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Curso de Biotica

No primeiro caso, nota-se a importncia de um julgamento sobre


a assistncia comunidade pesquisada aps o encerramento da
pesquisa, bem como a interveno nas condutas j existentes.
No segundo caso, nota-se a relao entre as questes Bioticas e
algumas necessidades contemporneas: a necessidade de consumir
produtos novos e diferenciados no mercado, a necessidade de
manter uma aparncia juvenil, competitiva e viril, e, principalmente,
a necessidade que o capitalismo tem de criar novas necessidades.
Esse caso pode ser uma evidncia de que a medicalizao da vida vai
ao encontro de antigos anseios, como a amortalidade (desejo de no
morrer, mesmo sendo mortal, ou de morrer sem a decrepitude).
O terceiro caso, bastante complexo, envolve diversas posturas diante
da possibilidade iminente da morte. Essas posturas so ambivalentes
e assim o caso deve ser analisado. Observaremos desde aproximaes
com o acolhimento humanizado da morte prtica de distansia
e obstinao teraputica. Rico, o nico caso, dos que foram aqui
apresentados, que o relato est completo: contexto (com descrio
dos personagens, inclusive), histrico/anamnese, hiptese diagnstica,
procedimentos teraputicos e desfecho.
O ltimo caso, de conhecimento da populao por sua repercusso
na mdia, traz tona a questo da manuteno da autonomia em
sade mental e inmeras questes que esto correlacionadas aos
procedimentos mdicos e policiais em pauta.
A importncia do estudo de casos em Biotica fundamental, uma vez
que nessa disciplina no se discutem questes morais abstratas, mas
casos que realmente aconteceram ou so possveis de acontecer caso
alguma deciso no seja tomada.

RESUMO
Nesta unidade tomamos conhecimentos dos princpios de Biotica
e suas definies, a partir daquilo que se conhece como Relatrio
Belmont.

Unidade 3 | Biotica: princpios e aplicaes

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importante ressaltar que a descoberta de campos de concentrao


aos moldes nazistas, em pleno solo americano, mostrou ao mundo que
nenhum pas est ileso desses desvios de conduta para com os seres
humanos. Que precisamos acordar algumas regras de conduta para
guiar as pesquisas clnicas, laboratoriais e experimentais, bem como
para guiar a assistncia em sade.
A existncia desses princpios serve, portanto, de norte para as mais
diversas conferncias e declaraes que so emitidas em vrios lugares
do mundo. Esses no so os nicos, so apenas os mais repetidos:
Princpio de autonomia;
Princpio de Beneficncia;
Princpio de No-Maleficncia; e,
Princpio de Justia.

A operao com esses princpios, como instrumentos ou diretrizes,


como realidades ontolgicas ou valorativas, importante para guiar as
condutas em Biotica.

Quais so os princpios em Biotica definidos a partir do


Relatrio Belmont?

Qual a diferena entre beneficncia e no-maleficncia?

Quais so as definies de justia, segundo Perelman?

Duas dessas concepes so impossveis aos homens


aplicarem-nas em sua totalidade. Quais so?

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Escolha um dos casos e procure respond-lo de acordo


com as sugestes

Curso de Biotica

BBC BRASIL: Executivos nos EUA tentam retardar envelhecimento


com hormnios. Disponvel em: <http://www1.folha.uol.com.br/
bbc/1092222-executivos-nos-eua-tentam-retardar-envelhecimentocom-hormonios.shtml>. Acesso em 18 jun. 2012.
CLOTET, J. Biotica: Uma aproximao. Porto Alegre: EDPUCRS, 2003.
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THE BELMONT REPORT: Ethical Guidelines for the Protection of
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