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INTRODUCCIN
aterial
EPIDEMIOLOGIA CUNICA
La epidemiologa clnica es la ciencia que realiza predicciones sobre
pacientes individuales mediante el recuento de acontecimientos cl1niros
en pacientes similares, utilizando mtodos cientficos slidos para los
estudios de grupos de pacientes a fin de garantizar que las predicciones
sean preci sas. El objetivo de la epidemiologa clnica es desarrollar y
aplicar unos mtodos de observacin clnica que conducirn a
conclusiones vlidas, evi tando las malas interpretaciones por error
sistemtico y por a.zar.La epi demiologa clnica constituye un
importante enfoque para obtener el tipo de i.nformacin qu.e los clnicos
requieren para t-Omar las decisiones adecua das en la asistencia a los
pacientes .
Medicina cllnlca y epidemlolog a
Copyrigted
material
11111
clu cci6'1
lnh dutd6n
Aspecto
A11<imalia
Diagn6stico
Frecuencia
Riesgo
Pronstico
Tralamiento
Prevencin
Coste
enf-d?
"""'
Preguntas cllnicas
Muerte
Enfemledad'
Malestar
Discapacidad
Faltade sttis!acci6n
Es unmalresultado si esprematUl'3
Una serie designos, slntomas fisleos y anomallas de laboratorio
S#ltomas como
nuseas,
prurito y tinlltus
Deterioro de la capacidad para realtzar tas activkJades habituales on el
hogar,trabejo orecreatiws
Reaccin emock>nal a la enfermedad y asu asistencia. como tristeza o
c6lera
d-.
d-.
Copyrigted
material
Quid I
tos
M)(1a O, pobrUt..
pac
r. rc . o p ara 11 so dl cla d) y ea una Importante consecuencia de ella.
N. <1e le t &tos reeuftados
en1ala.s..S
trminos ening4ft <JNlh, diHaff, dwbNI
ae
-..i.
O. por k>s
ty. disoomfetf y di$slti$facr.lon. El seitto resultado o sexta O, pobreza. corresponde al tnrino lnglN, dNtitrJ..
tic)n.
Copyrigted
material
R-bio
Clnicos
lnt
Zldovudlna
001
ooc
Recuentos C04+
Antlgenemla p24
lnf9cclonea opor11ristas
calidad de vida
Vlremla
Muerte
Asociacin cooocida o supuesta?
Poblaciones y muestras
En general, laspoblaciones son grupos de gran tamao de
individuos en un mbito definido (p. ej., Carolina del Norte) o con una
determinada carac-
Introduccin
Sesgo
El sesgo es un proceso en cualquier etapa de una inferencia que tiende
a producir resultados que se apartan sistemticamente de los valores
ver daderos- (8).Supongamos, por ejemplo, que se identifica que el
tratamien to A es ms eficaz que el tratamiento B. Qu tipo de sesgos
podran expli car esta observacin si no fuera cierta? Quizs A se ha
administrado a individuos ms sanos que B. As pues, los resultados
podran deberse a una diferencia sistemtica de la salud entre grupos
de pacientes, con indepen dencia de que fueran tratados y no tanto a
diferencias de la efectividad del tratamiento. O bien A podra tener un
mejor sabor que B, de modo que los pacientes tomaran el frmaco con
mayor regularidad. O bien A podra ser un frmaco nuevo, muy
popular y B un frmaco antiguo, de modo que los investigadores y los
pacientes podran sentirse ms inclinados a pensar que el nuevo
frmaco es ms eficaz, con independencia de si es as o no. Tudos
stos constituyen ejemplos de sesgos potenciales.
Las observaciones en los pacientes (ya sea para la asistencia o la inves
tigacin) son especialmente propensas a los sesgos. El proceso tiene
ten dencia a ser, simplemente, desordenado.Como participantesen un
estudio, los seres humanos tienen la desconcertante costumbre de
actuar como les place y no necesariamente como sera indispensable
pa_ra producir respues tas rigurosas desde un punto de vista
cientfico. Cuando los investigadores tratan de llevar a cabo una
experiencia con los mismos, como se haria en un laboratorio, las
cosas tenen tendencia a salir mal. Algunos individu.os rechazan
participar mientras que otros abandonan el ensayo o escogen otros
tratamientos. Y lo que es ms importante, algunos de los aspectos
ms sustanciales sobre los seres humanos (sentimientos, bienestar y
con ducta) en general son ms dificiles de medir que las
caractersticas tlsicas, como la presin arterial o el sodio srico.Por lo
tanto, los mdicos tienen tendencia a creer, con demasiada frecuencia
, que sus tratamientos son satisfactorios.<A la mayor parte de los
pacientes no les gustara que su mdico pensara lo contraro.) Por
9 sesgo de seleccin aparece cuando se ccmp"""' grupos de pacientes que lfieten en d&
terminantes de resultado$ diferentes aldel estudio
El SNgo de medicin aparece cuando Sos mtodos de medicin son diferentes entre rupoe
de pacientes
9 sesgo de corrlus!n aparece cuando dos fact""'8 se encuentran asociados (viajan jJntos-)
y el efectodel uno es confundido o dlstorsio,,_ por el ef8ctodel otro
lntroduccio
Ejemplo. Constituye la infeccin por e1 virus del herpes una causa de cncer de
orvix? Se ha observado claramente que la prevalencia de la infeccin por el virus del
herpes ea i:upe rior en laJ muje:ru eon un cncer de crvix. que en lasque no lo
padecen. No obstante,tanto el virua d herpes oomo otros agent4s infecciosos,que en s
mismos eon causas posibles te en cer de crvix.se transmiten mediante contacto sexual
En eapedal. existen pruebas convin centes deque la infeccin por el virus del papiloma
humano (VPH) conduce a un cncer de crvix.Quiz la mayor prevalencia de la
infeccin por el virus del herpea en las mujera con un cncer de crvix esslo una
consecuencia de una mayor actividad aexual y,por tanb:l, uar da una relacin indirecta
con la causa real, que tambin se transmite auualmente (fig. 11). Para pone.r de
manifiesto que la infeccin por el virua del herpes se uocia con un cncer de
TVix. independientemente de otroe a.gentes. serla necesario obaervar los efectos del virua del
herpe .Uloa otros factores relacionados con mayor actividad sexual (5).
Pregunta principal
Actividad sexual
Factorea
de
conf\Joln
VPH
Copyngted material
tO
Azar
11
PRESIN
ARTERIAi.
REAL
DETERMINAClN
DELA PRESIN
ARTERIAi.
(ESFIGMOMANMETRO)
....:
:....1
1
.g
+----
p.z.,----
z'"
80
90
Ag. 12. Relacin entre el sesgo y el azar: determinack:Jnfi de la presin arterial mediarte
una eAnula intraartOOal y un esflgmomanmetro.
12
VALIDE
Z
INTVINA
---...-......... .M
.. . .. .. ......-.....-....................
ues t r e o
......--
- ..
-- . :=:....
::. .
VAUDEZ
EXTERNA
(_... llzablllded)
1 Sesgo de ]
medicin o
de
confusi1
Azr
CONCLUSIN
Copyng ed material
lntn>ciu<dn
13
tomar deci sionea sensatas sobre la necesidad de una intervencin qui_rrgica electiva.
La re1puetta depende rle qu tipo de pacientes se describen. Entre loa paciente& con
30
"'
20
i
10
PoblaclOn
c.ntroo
hospitalark>$
Fig.1-4.Sesgo do muostmo: lmltes del riesgo de rol\Jra (llrea sombreada} "" los 5 a/los
riores a ur aneurisma artico abdominal (ms de 5 cmde dimetro), de acuerdo CQC'I
el hecho de si el paciente pocede de una poblacin
ral ode unc:entro hospitalario de
poste
referencia (6).
Copyngted material
14
Copyrigted material
hah duccin
15
cin intelectual y confianza all donde -d.e no ser as- se podra sentir
per plejidad y frustracin.Puede aumentar la eficiencia para adquirir
informa cin slida, ya que permite decidir rpidamente a partir de los
principios bsicos qu artculos o fuentes de informacin clnica son
crebles.Durante la interaccin con los colegas proporciona una
alternatwa ms slida que otras para decidir cundo dar crdito a una
asercin: la conviccin, la ret rica, la experiencia o la especialidad del
defensor. Confiando en la epide miologa clnica, los clnicos de todas
las formaciones se encuentran en igualdad de condiciones y todas
dependen principalmente de la interpreta cin de la misma serie de
estudios consistentes. Por ltimo, la epidemiolo ga clnica proporciona
a losclnicos una perspectiva del grado en que sus esfuerzos, en relacin
con otros factores, como .la biologa de las enfermeda des y el entorno
fisico y social, determinan los resultados para la salud, de modo que
pueden saber lo que pued:P..n y lo que no pueden cambiar.
Por estas razones, consideramos que el tiempo invertido en el
aprendi zaje de la epidemiologa clnica est ms que recompensado.
INFORMACINY DECISIONES
16
Epiderniologia clinica.
p t :tos funclo1111entales
ACONTECIMIENTOS
HISTORIA NATURAL
Facto,.de riesgo
Tabac
o
Asbest
o
Radn
Causa
Riesgo
Anormalidad
Frecuencia
Inicio de la enfermedad
Diagnstico
Prevenn
Diagnst'co
Signo$ y
.slntoma
R8diogrlfia de
trax Citolofa
deewuto Bicpsia
<D
00
Tratamiento
R
e
suttados
Muerte
Enlerm6!1ad
Recupencln
1
Flg. 1-5. Organizacin del libro.
Pronstico
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ANORMALIDAD
20
166192.172196
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
O
11O
0,5
190
1
170
2
140
Qumicasrica:
Copyrigted material
C-lnlna:2,7 mg/100 mi
Nllrgeno ureico:40 mgl100 mi
Bicatbonalo:18 m
Copyrigted material
Anonnaidad
21
22
-Helad
23
Fiabilidad
24
VALIDEZ
Elevada
8-1
AnormaHdad
Senalbllldad
ejemplo,
hasta qu punto es malo tener un valor de 72 en la escala de depresin
de Zung? Para superar este inconveniente, los investigadores pueden
Sujetar los valores de la escala a fenmenos familiares, por
ejemplo, indicando que los individuos con puntuaciones inferiores a
50 se oonsi deran normales y los individuos con puntuaciones de 70
o superiores estn grsve o extremadamente deprimidos y requieren
asistencia inme diata.
VAR IACIN
"-
Medci6n
Instrumento
Observador
VaaclOn biolgica
En cada
individuo Enlnl
lnclMduos
Copyrigted
material
Copyrigted
material
26
Medicin de la variacin
Variacin biolgica
La variacin tambin surge debido a los cambios biolgicos dentro de
los individuos con el tiempo. La mayor parte de fenmenos biolgicos se
modifican de un momento a otro.Una medicin en un punto del tiempo
Anonnaldad
27
15Frecuencia carolaca
fetal moiV1orizada
130 150
10
Frecuencia cardiaca
fetal mooitorizada
>
-60
40
150
30
20
10
10
20
30
40
50+
lat./min
Re.2 2. "81iabilidad del observador.Error al documentar (en latJmin) la frecuencia cardiaca fetal
300
200
Da 1
100
Dfa 2
Medioda
6 PM
6AM
Anotn r' dr d 29
Efectos de la variacin
Condldonu
de la
medlcl6oo
Diltrlbudn
de leo mediciones
pacientt, un observador,
o!leerVaciones 191)etidas
en un momento dado
/\
Un peden tt,
muchosollleNadores,
en un momento del
dfa
Medicin
Un pacientt, un observado<
enmuchos momentos del da
1
NUtne10SOS pac1entes
60
70
80
90
100
110
120
130
f19- 2-4. Fuentes de variacin.Medicin de la presl<1 arterial diastlica (faae 11).(De Fletct.r
RH y Fle1Chef &N; y l!oe J, Humerlelt S,Wedervang F y Oecon
The bklod
in
8popula
tion (Specia/ ls&ue].Acta Med Scand 1957; 321:
13.)
c.
30
20
15
Moda
r;:.:
10
g,
5
APE (ngtmQ
10
1992;69:1201 t 207.)
Anonnoldad
31
TondetlciaCMtra/
la
Suma de valores
para las
obset\'a cloMs
Nmero de observac:klnes
Me<iana
Moda
El punto donde
el nmero de
ob servaciones
por encima es
igual al nmero
por debajo
Elvelo<
se
que
y la dlaper&in
Adecuada para el
tratamlento
ma,: temtico
No inftuida fcil
mente
por
valo
resextremos
No
Simplicidad de
si9-
En ocasiones, no
nificado
res extremos
adecuada
para
manipulacin
la
matemllca
hay
valores
mU fr8CU8ntes
(o hay muchos)
Oispersin
Limites
Desde el valor ms
bajo hasta el ms
dela dis
e!av-
Desviacin estndal'
tribucin
Elvalor absoluto de
la dlferenela me
dia
delos
valores
individuales con
1'9SP9cio a la
m&
Peroentll, decll,
cuartil,etc.
den
ValOteS
tro
detos
ospecificados
afectados
-. .
Para
distribu::lo
ne& no gueaia
nas no desoibe
una proporcin
conocida de las
dia
La proporcin de
todas las obser
vaciones Que
se encuentran
Muy
Describe la rare..
za de un valor
sin asunciones
sobre laforma de
una distribuan
Poco adecuados
para
la
manipu lacin
estadsti ca
,/ CX -Xl'
N I
donde X
32
Dlstrtbuclones reales
20
Fosfalasa
Potasio
10
10
3.0
alcatlne
silco
4,0
5.0
mEq/I
...
30
40
Glucosa
20 ptasmlltlca
30
Hemoglobina
20
10
10
100
150
mg/100ml
200
9 10 11 12 13 14 15 16
g/100 mi
Anom1all dr d
n---1,
v-
10
20
30
BUN (mg/100 mll
S3
40
50
Fanger H. Nomlaf
fl9.
2-7.1.a diBblbuckln de las valialllas cllnicas se modifica con la edad: BUN para losIndivi
duos de 20-29 a/loe frente a los lndivlduoe de 80 ellos o mu.{De Martin HF.Gudzinow1c% BJy
In
e-..
Copyngted material
34
]
-3
-2
2,14
-1
13,59
2-,14
Poroentaje
de<ea
bajo lacurva
95,44
-------
99,72
Copyrigted
material
Aouanal l t d SS
enfermedad se adquiere por grados y por esta razn existe una transicin
gra dual desde valores bajos hasta elevados con grados crecientes de
disfuncin. Las pruebas de laboratorio que reflejan una insuficiencia
orgnica, tal y como la creatnina arica para la insuficiencia renal se
comportan de esta forma.
En otras situaciones, las personas sanas y enfermas pertenecen a
pobla ciones separadas, pero, cuando am.bas poblaciones se mezclan,
no pueden identificarse como separadas porque loa valores de
anormalidad varan, se superponen con los de normalidad y porque en
la poblacin existen pocos
valores anormales.
i
Mutante
Nonnal
f
o
10
lm9fdQ
Flg. 2 9.Cribado (screenlng) de la fenifcetonua enlactantes: distbuci0<1es
dlcot11lcas y superpuestas de lo normaly lo anormal. A} Los alelos que oodifican la
fenllalanina-hldroxilaaa son norma.tes o mutantes. 8) Lasdistribuciones de los ntvetes
36
11.D
me'-bol.iawo auo1'UU&l
Anormalidad
37
conducir a error.
En primer lugar, si todos los valores ms all de un lmite estadstico
arbitrario, por ejemplo el percentil 95, se consideran anormales, Ja
preva lencia de todas las enfermedades sera la misma, del 5 %.Esto
no es cohe rente con nuestra manera habitual de razonar sobre la
frecuencia de las enfermedades.
En segundo lugar, no existe ninguna relacin general entre el grado
de excepcionalidad estadstica y la enfermedad clnica. La relacin es
especfi ca de la enfermedad en cuestin. Para algunas mediciones las
desviaciones de Jo habitual slo se asocian con la enfermedad de forma
importante con valores muy extremos, claramente ms all del percentil
95 o incluso del percentil 99.
Ejemplo. La Organiucin Mundial de la Salud COMS) c:ionsidera que existe anemia
euan do los niv!lea de bemOtJiobi_na (Hb) son inferio a 12 g/100 m_I en maje.res
adultas no em_ba raz:adas. En una encueii.ta britnica de mujeres de 2()..6.f. aos de
edad, el valor de la Hb fue inferior a 12 g/100 mi en el 11 % de920 mujer& no
embarazadas, el dobl de lo que cabria e.sperar si el criterio para Ja anormalidad
supe.rara las 2 de.aviaciones e.stndar (5), Pero,
citaban do algdn. modo enfe.l'll'l.U lumujeres oon uno. niveles de Hb inf4"io1 a 12
lOO mi debido a tu nivel relativamente bajo de Hb?Se plantea.o d0-& po1ibilidades: u.o
n.ivcl beJo de Hb puede aaoe:iar con t:1_nlom.a.a o puodo contituir u.na manifot.aci6n do
u_na enfer;nodad grave, subyacente. Los slntomas como la fatiga, el mareo y la irritabilidad
no M correlaciona ron con 4'1 nivel do Hb, como mnimo. en ll'a ujeree.u.ya Rb fue
superior a 8,0.Adem4s, el hierro oral, administrado a las muje:res con una Hb de 8,0-12,0,
au_m.ent la Hb una mli_a de 2,3 g/100 :ni, pero no condujo a una mejora m
eepectacular de loe sfntoma.e de la que u:peri ment.aron las mQjeree tratadas con
placebo. Con rupoet-0 a la enfumedad subyacentegTave. ea cierto que e_n ocasiones un
valoT bajode Flb puede connitu.iT un.a m_a.nift$tacin de un dn,. oor, de wu infeccin
crdnica o de una enfermedad reumtica, pero &lo un pequ.ei\o porcentaje de mujen. n
u.noe nivele& bl\iot de Hb experime.nta.n dichos proce808..
Por conaiuiente, slo con u_na be.moglobina inferior a 8,0, de&elita en me.no del 1 .,de
estas muj.!rea, la anemia podr1a coostituir un impo-rta_nt.e problema de salud.
desde los bajos hasta los altos. Para el colesterol srico existe un
aumento de casi el
111
triple del riesgo desde unos lmites normales bajos hasta unos lmites
normales altos.
Ell cuarto Jugar, algunos valores extremos son claramente
infrecuentes, pero preferibles a otros ms habituales. Esto es
especialmente verdad en el extremo bajo de algunas distribuciones.
Quin no estara satisfecho de tener unos valores de creatinina srica
de 0,4 mg/100 mi o una presin arterial sistlica de 105 mm Bg'I
Ambos valores son inusitadamente bajos, pero mejores indicadores de
salud o de riesgo que la media.
Por ltimo, para las pruebas diagnsticas de laboratorio, algunos
pacientes pueden presentar valores en los lmites habituales d.e los
indivi duos sanos y, a pesar de todo, estar claramente enfermos.
Ejemplos de ello incluyen la hidrocefalia a presin baja, el glaucoma de
presin normal y el
. hiperparatiroidismo normocalcmico.
Anormal= asociado conla enfennedad
Anormal
= tratable
AstOl il
,.d d
39
16
14
12
J&
10
1
:E
6
4
2
AusenteOcasi<>nalLigera
Excesiva
Ingestin de alcohol
""'
40
l
Paofentes con valores elevados
Aoonnaliifad
41
RESUMEN
Los fenmenos clnicos se determinan en escalas nominales,ordinales
y de intervalo. A pesar de que muchasobservaciones clnicas se
encuentran dentro de un con.tinuum de valores, por razones prcticas,
frecue.ntem.ente se simplifican en categorasdicotmicas
(normales/anormales). Las obser vaciones de los fenmenos clnicos
varian debido al error de medicin, a las diferencias intraindividuales de
un momento a otro y a las diferencias entre individuos. El rendimiento
de un mtodo de medicin se caracteriza por su validez (mide lo que
pretende medir?), la fiabilidad (deparan medi das repetidas del mismo
parmetro los mismos resultados?), los lmites, la sensibilidad y la
interpretabilidad.
Las dstribuciones de frecuencia para las variables clnicas tienen
for mas diferentes que pueden resumirse deuribiendo su tendencia
central y su dispersin.
Frecuentemente, los valores de laboratorio procedentes de individuos
normales y anormales se superponen; por esta razn y debido a la
preva lencia relativamente baja de individuos anormales>,
habitualmente no es posible dstinguir claramente entre ambos grupos
utilizando slo el resul tado de una p.rueba. La eleccin de un punto
en el cual termina lo normal y empieza lo anormal es arbitraria y
frecuentemente se relaciona con tres definicones de anormalidad:
estadsticamente inusual, asociado con la enfermedad o tratable. Si se
seleccionan los pacientes con valores extremos de una prueba y la
prueba se repite, es probable que la segunda serie de valoresse
encuentre ms cerca de la parte central (normaHdad estadstica) de la
distribucin de frecuencia, un fenmeno denominado regresin a la
media.
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3
DIAGNSTICO
Copyrigled ma erial
44
fluctuar desde los muy intensos hasta los inaudibles, pero tratar de
expre sar graduaciones sutiles en la intensidad de los soplos es
innecesario para la toma de decisiones clnicas. Una escala ordinal
simple, del grado I al VI, es igualmente eficaz. Ms a menudo, los
datoscomplejos se reducen a una simple dicot-Oma (p. ej.,
presente/ausente, anormal/normal o enfermo/ sano). Esto se realiza
especialmente cuando se utilizan Jos resultados de una prueba para
decidir un tratamiento. En cualquier momento determi nado de tiempo,
las decisiones teraputicas son no tratar/tratar. O bien se inicia un
tratamiento o se decide no aplicarlo.
La utilizacin de los datos de la presin arterial para decidir el trata
miento constituye un ejemplo de cmo simplificamos la informacin
con objetivos cUnicos prcticos. La presin arterial suele determinarse
hasta los 2 mm Hg ms cercanos, es decir, en una escala de intervalo.
No obstan te, la mayor parte de directrices del tratamiento de la
hipertensin ,como las del Joint National Committee on the Detection,
Evaluation and Treat ment of Hypertension (1), as como la mayor parte
de mdicos, escogen un nivel concreto (p. ej.,presin diastlica de 95
mm Hg) a partir del cual se inicia el tratamiento farmacolgico. Para
hacerlo, los mdicos han transfor mado los datos de intervalo en datos
nominales(en este caso, dicotmicos). Profundizando ms en el ejemplo,
el Joint National Committee recomienda que un mdico escoja un plan
de tratamiento segn si la presin arterial diastlica del paciente se
encuentra ligeramente elevada- (9().94 mm Hg),
111oderadamente e.levada.(95-114 mm Hg) o notablemente
elevada (""115 mm Hg), es decir, una escala ordinal.
EXACTITUD DEL RESULTADO DEUNA PRUEBA
ENFERMEDAD
e
ID
Positiva
Presente
Ausente
Verdaderos
Falsos
positlvo
s
positivos
a b
::i
a ::
.. .
e
Negativa
Fal os
s ivos
nega
t
Verdaderos
negativos
El patrn oro
La evaluacin de la exactitud de una prueba se basa en su relacin con
alguna forma de saber si la enfermedad est verdaderamente presente o
no lo.eJ!t: una indcacin consistente de la certidumbre a la que a menudo
se hace referencia como patrn oro. Habitualmente, el patrn oro es df
cil de alcanzar. En ocasiones, el patrn de exactitud es en s!mismo una
prueba relativamente simple y de bajo coste, como un cultivo farngeo en
busca del estrept.ococo beta-hemol!tico para validar la impresin cl!n.ica de
una inflamacin farngea o una prueba de anticuerpos en busca del virus
de la inmunC>deficiencia humana .No obstante, habitualmente no es as.
Mucho ms a menudo es preciso recurrir a pruebas relativamente comple
jas, de coste elevado o que conllevan riesgos para asegurar la existencia o
inexst<illcia de la enfermedad. Entre estas pruebas, cabe citar las biopsias,
las exploraciones quirrgicas y, naturalmente, la autopsia.
Para las enfermedades que no son autolimitadas y habitualmente se
manifiestan al cabo de algunos aos despus de sus primeros indicios,
los resultados de un seguimiento pueden servir como patrn oro. La
mayor par te de cnceres y de enfermedades crnicas degenerativas se
incluyen dentro de esta categora. Para stas es posible una validacin,
incluso si no es via ble una confirmacin inmediata del rendmiento de
una prueba', porque el patrn oro disponible de inmediato conlleva
demasiados riesgos o tiene un coste demasiado elevado. Es preciso
decidir cuidadosamente la duracin del perodo de seguimiento, que
debe ser Jo suficientemente prolongado como para que la enfermedad se
manifieste, pero no tanto como para que aparez can casos de
enfermedad despus de las pruebas originales.
46
Dlagnolk
47
identific:Aroo pl'o trusionu diacales en caai dos tercios de loe individuoa asintomitiooa, una
incidencia E6lo lip ramenU inferior a la frecuencia de una anom_alia i;imiJa_r en
aulorce c;ionc:luye-1-on que dic.hoe MUot:go& rf.n aocr fortuit.oa mucb..., vcoc.&...
41
.Copyrigted material
49
ENFERMEDAD
<
Presente
Ausente
Positiva
Negativa
al
a + b VP+ = _a _
a+b
IU
:::>
a:
Q,
a+c
Se=
CP+
SP =
CP-=_d_
c+d
b +d
a+b+c+d
d
-
P :;;
a+c
b +d
-a+c
_c _
CP-=
c +d
a+c
a+b+c+d
a+c
d
b+d
Copyrigted ma erial
SO
Estreptococo
Presente
Ausente
62
No
87
37
Se
c 73
% 37
112
Sp
o
n
11
2
VP+ o
27
c "4 %
62
149
0 69
%
Pc
o 25
% 149
27
10
c0,39
1 0 + 27
CP+ o 27 + 1 0
o 2,3 CP-c
35
35 + 77
n + 35
Fig. 3-3. E.itaclitud del diagnstico c1inico de la laringtis estreptoccica comparado oon los
resultados del cultivo fatfngeo. (De Fkttcher SW y Hamann C. Ernetgency mom management
of patierlts with sore throats In a teaching hospltal: inftuenoe ot nonphyalclan factors..
J Comm
Health 1976; 1:196 204.)
cionada con el SIDA. En resumen, una prueba sensible es sobre todo til
para el clnico cuando su resultado es negativo.
Utilizaciones de las pruebas especificas
Las pruebas especificas son tiles para confirmar (o dctamina"')
un diagn5tico que ha sido sugerido por otros datos. La razn de ello es
que una prueba muy especfica rara vez es positiva si no existe
enfermedad, es decir,proporciona pocos resultados falsos positivos. Las
pruebas muy espe. cficas son neesarias especialmente cuando los falsos
positivos pueden per ju dicar al paciente desde un punto de vista fisico,
Copyrigted
material
Copyrigted
material
''61tico
s1
3-1. Equllbrio entre 111 oenaibil ldod y 111 npeciflcidad on eldi-vnatico de111
a 2 tloraa dMPUs
de la ingestin de
alimentos
{1n91100 m
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
Sensibilidad
(%)
99.6
97,1
94.3
88,6
85.
7
71,4
64,3
57.
1
50,
0
47,1
42,9
38,6
34.3
27.1
8.8
25.
5
47,6
69,8
64,1
!IZ,5
96.9
99.4
99.6
99,8
100,
0
100.
0
100.
0
100,
0
-Otft;o. 196<>
n:506. Washington.OC:U.S.Gov9'Timent
S2
Eopeclllcldacl %
80
100
.,.i
60
..
40
80
"
1
l
60
40
20
....
..
..
..
..
' '
2QO
Puncos de ccwt.
tmof100n<)
/
/
20
70/
20
.,.
/
40
80
80
40
20
1-
60
80
%
100
Duele
pooltlwo
Flg. M.Curva ROC. Precisin de los valores pospranc:tlateo a las 2 horas ele lagl""""1ia como
Semce.Di-es program guide.
Publicacinn.506.WoshWlgton,OC:U.S.
PmtJng Ottioe, 1960.)
DlagnlNtlco
53
40
30
20
10
10
20
30
40
50
60
1-Eepeclflcid8d
70
60
90
100
FJg. 3-5. Curvas ROC para los cuestionarios CAGE y MAST en pacientes ancianos con y
sin alcoholismo. (De Janes TV.Undsey BA, Yount P.Sottys R y Faran4 Enayat B.
Alcohollsm scnoe ning questionnaires: .,..111ey vaild in-ir medica! OU1pa1ients? J Gen
ln1em Med 1993;8:674
678.)
54
clnicos en ejercicio rara vez trabajan con pruebas que son al mismo
tiempo muy sensibles y especificas. Por consiguiente, por el momento
es preciso que utilicemos otros mediospara resolver el equilibrio entre
la sensibilidad y la especificidad. La forma ms frecuente de hacerlo es
utilizar los resul tados de varias pruebas a la vez (tal y como se describe
ms adelante).
CMO ESTABLECER LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD
Espectro de pacientes
Ejemplo. La figu_ra 3-6 ilustra cmo e.1 Tendim.iento de la d.eterminac.in del ACE
va_rfa 11egn el e&tadio del c4ncer colorrectat El ACE tiene un bue.u rendimiento para la
enfermedad
DiQgnltico
1,00 --
0,6
0.4
--, _-_ _;
0,8
Estadio O
,
0,80
--,
,
',,
, '
'
'
''
0,60
0,2
--- -- ... ...
- - - -
stadio
,e
55
,,
0,2
0,4
''
,'
Estadio B ,
,, ,'
,'
0.40
Estadio A
,,
0,6
P\Jnto de
corte
0,20
0,8
A 2,5
ng/ml
o.zo
0,40
5,0 ng/ml
10,0
ngllnl
0,60
0,80
1,00
1- Eapecillcldad
Rg.3-8. Curva ROC para elACE como prueba diagnstica. del cncer
colorrectal.de acuef'do con el estadio de la enfermedad. La sensibilidad y la especifi'cidad
de una pn..teba vartan con el estadio de la enfennedad. (De Aetcher RH.
Carcinoembryonic antigoo. Ann lntern Med 1986; 104: 66 73.J
56
Sesgo
En ocasiones, la sensibilidad y espectftcldad de una prueba no se
estable cen independientemente de los mtodos por medio de los cuales
se establece el diagnbstico verdadero, lo que conduce a una evaluacin
sesgada de las pro piedades de la prueba. Esto puede ocurrir de diversas
formas.Como ya se ha mencionado, si la prueba se evala utilizando
datos obtenidos durante el curso de una valoracin clnica de pacientes
con ndicios de la enfermedad en cuestin, una prueba positiva puede
propiciar que el mdico conti.ne inves tigando el diagnstico, lo que
aumenta la probabilidad de identificar la enfer medad .Asim.ism.o, una
prueba negativa puede ser responsable de que el mdico abando.ne Ja
nvestigacin adicional, lo que aumenta las probabilida des de que la
enfermedad, si !!St presente, se pase por alto.
En otras situaciones, el resultado de una prueba puede formar part.e de
la informacin utilizada para establecer el diagnstico, o al contrario, los
resulta dos de la prueba pueden int.erpretarse t.eniendo en cuenta otra
informacin clnica o el diagnstico final. Los radilogos frecuentemente
estn sujetos a este tipo de sesgo cuando interpretan las radiografias. Puesto
que la interpre tacin de las radiografas es en cierto modo subjetiva,
resulta fcil estar influi do por la informacin clnica proveda. Tudos los
clnicos han pasado por la situacin de haber interpretado exageradamente
una radiograa debido a una impresin clnica o, al contrario, de recuperar
una radiografia antigua en la cual se pas por alto un hallazgo porque en
ese momento no se conoca un pro blema clnico y, por esta razn. no se
prest atencin a un rea concreta de la radiografa.Debido a estos
sesgos, algunos radilogos prefieren interpretar las radiografas dos veces,
primero sin la informacin clnica y, despus, con ella. 'lbdos estos sesgos
tienen tendencia a aumentar el acuerdo entre la prue ba y el patrn de
validez, es decir, tienen tendencia a hacer que la prueba parezca ms til
de lo que realmente es,como, por ejemplo, cuando una RM de la columna
lumbar muestra un prolapso discal en un paciente con dolor lumbar (v. el
ejemplo previo en este cap.).
Azar
Diognotlco
100
57
...
80
--de
lnteoiralo
confianza
-....:.:.
del 95 %
-Ollservados-----
60
40
20
10
30
40
50
N"*" de Individuo Fig. 3--7.Preclsln de una estimacin de la sensibilidad. Intervalo de conflanZB del 95 % para
una sensibilidad observada del 75 %,de acuerdo con el nmero de indkriduos observados.
v 2'
-N--
Copyngted material
Copyrigted
material
59
Detenninantes delvalor predictivo
Sensibilidad )( Prevalencia
menudo incluyendo la biop sia, para identificar a unvarn eon cnce:e No obetante. cua_ndo
exi&te un i_ndicio cl_f_nito con vincente ie malinidad, caai en el 50
de varones con una
proba. positiva se identificari. un dncer d prttAta.
.,,.
i
&
80
80
lll
40
Senslbilidad/esp<lCificidad
80/90 90/90
'
gg
20
o
115 1/10
1/50 1/100
1/1.000
1/10.00)
Diagnstico
61
do punto de corte, la 9entlibilidad es del 97,8 % y la especificidad del 90,4 Wt.En 1986,a
partir de la preYalenci en la1 uoidade& infec:cioea.e,ee efftim-6 que el valor predicti-vo
positiviJ de la prueba rui era euperior a 1/10.000. Por consiuiente, por cada reaultado
verdadero pottvo, exiatirfaa 9.250 resultadoe falaos positivos de la prueba (8). Habran
tenido que rtchaiane ca1i 10.000 unidadel o inveatigarse adicionalmente para pre enir una
trll.Mfusin de aa.ngre contamiruda.. Loa autol"e& condQyeron que,en un tema con tanta
carga emociollAl.Wl& adhe re:ncia cWdadoaa a loa principios de ta evaluacin dtl las
prueba& diagnsticas evitar expec,ta ttvaa pocerealiltas-,
Pero la situacin cam_bi.A m.edida que la prevalencia de la ioleeo por el VIH
aument en ta poblacin general, mej'OJ'd el valor predietivo positivo de Ja prueba de
c:.ribado. Rn una publicacin un a.Ao m6 tarde., la pnvalencia de wUdades infectadas
entre 67.J90 unidades examinad.aa fue de 25110.000 y, a niveles similares de &ensibilidad
y especi6c:id.a.d. el valor predictivo positivo sea del 2,5 %1muy superior al de unos aos
atr (9).
Eatlmael6n de la prevalencia
Diagnttico
63
electrocardiograma de esfuerzo &e ilu.atrao en la figura 39. La figura mue&tra que el valor
100
CJ 0,$-1.o mm
90
>2.5 mm
-!
80
tii
70
11
80
50
40
.2 .!!
30
i!.
20
:1 e
10
o
Edad
Sfntomas
30-39
60-69
60-69
60-69
Ninguno
Ninguno
Angina
Angina
alfpica
tpica
67,1
94.3
P\'evalencla para la
arteriopatfa con::inaria
1,9
12,3
slntomas
64
Dlagnlllco
65
Diagn.rico
67
!liemplo. JiMta qu punto es exacta una determinacin aalada de la ruonna ITJ ffrlca
co.mo prueba del hipotiroidismo? Esta cuestin a.e abord en un estudio con 120
pacientes ambulat.orioa de med.icina ieneral con indicios de h.ipotiroidiamo (12). Loe
pacientes lueron diagno.sti<ados como portadores deun posible hipotiroidismo ai &
identific un aumente de la ti.rotropina (TSH) rica y ti las evaluaciones poateriores
incluyendo otras pruebas tiroideas y la respuesta al trata.miento. fueron oongruentee con
Wl hipoti.roidiemo. Loa autore1 efitudia ron el nivel inicial de T, en 27 pociente6 con
hipotiroidismo y en 93 pa.cientet en 1011 quei no ae diagnoat:ic para e&.t.ebleceT la
ex.actitud de la determinacin aia.lada de T, pa_ra el di.agr.st_ieo del hipotiroidismo.
Como era de prever, IOi cocienhu do probabilidad para el hipotiroidismo fueron
mayores para los rti\'elesbajos de T, )' menores para ]0$ nivelH tlvad0$ (tabla S.-2).
Loe valoro mis bajos en la diatribucin de la T, (< 4,0 g/dJ) slo se identificaron en
pacientes con hip:itiro di&m.01 esdecir, elt.08 niveles confirmaron c1diagnstico. Loe
nivelet ms elevadoe (> 8,0 p/dl) no ae identicaron en pacientes con hipotiroidismo. es
decir, la exiatencia de estos niveles dea cart.6 la e:.tfe.rmedad. Lot autores concluyeron que
"es poaible lograr un ahotto de loscostea ein la prdida de coctitud diagnstica
utilizando una determinacin islada de T total para la evaluacin inicial de la soepecha
de hipotiroidismo en pacientes concretoe.
4
T-
indtvlduoa
. , . _ . , ., .. .
C o c
< 1,1
3 (11,1)
4,1 5,0
4 (14,8)
4 (14,8)
3(11,1)
5.1-6.0
6.1-7,0
7,1-8,0
8,1-9,0
9,1-10
10,1-11
11,1-12
> 12
TOlal
8 (Z9,6)
1(1,1)
6 (6,5)
11
(11,8)
19
(20,4)
17
(18,3)
20 (21,5)
27 (100)
Confirmado
1(3,7)
2 (7,4)
2 (7,4)
1.1-2,0
2-1-3,0
3,1-4,0
ie n te
11
(11,8)
4 (4,3)
4 (4,3)
92 (100)
1
3
,
6
2,3
0
,
9
0
.
4
'Oe Golct>tein 8J y MushllnAl. Use ot a singkt ltyyt'Ox:lne test to evaluate ambulatory medlcal patltnts tOt
lntem Med 1981: 2: 20-24.
68
p t dos fvndcwutenla...
ESTRATEGIA
SECUENCIA DE CASOS
CONSECUENCIAS
.. i
+,-+> q-
!Sensibilidad
t Espeolfioi<bd
i>
a...
.
.,
T Sensibilidad
lEspecificidad
c... ...
70
del (_ncer de pr6'!1tata (7). La tabla 3-3 mue8tra su &eneibilidad, especificidad y valores
pre dictivos ea un contexto de cribado (va_rones sin sfntomas). Cuando ambas p1'Uebas se
utilizan en paralelo, la sen.aibilidad aumenta, pero laespecificidad diaminUJ-e.El valor
predicti:ro posi tivo es ma bajo que la detenninacidn aialada del APE.
Pruebas seriadas
"""""'
APE (4,0 g/
ERO
APE anonnal
o ERO anonnal
APE y ERO anomiales
$<>Mlblklad
0,67
o.so
0.64
0.34
0,97
0,94
0,92
0,995
.,_"'""lctllo
"''"'
0.43
0,240,28
0,49
"Determinacin del APE y ERO aislados, y en combinacin (pruebas paralelas y seadu) en el diagl6stlco
del cWair de prstata.. tOe Kramer BSy cols. Proetate canoer screening: what we know and what weneed to
Dl"91"6stlco
71
Prevalencia de la enfermedad
Especlfocidad
Prueba
A
Sensibilida
d
80
90
90
80
5'Jc""'1ci8 de la pnieba
+
180
80
240
40
720
780
200
800
LOOO
240 pacientes reexaminados con B
+
+
180
160
340
20
640
660
200
1.000
800
340 pacieoites reexaminados con A
+
Enfermedad
+
144
16
Enfermedad
16
64
180
80
+
144
46
16
144
160
180
Copyrigted
material
160
80
240
180
160
340
"ObMrvtM que en ambas aecueocias se ldentmcan como enfermos eil mi"'rno nrnttO Cle piciet'lles
t16CJt y se identifican -' mismo nmero de ven:laderol poait7Yos (144), pero cuando 1e u1Hlza p1mero ta
pruebs A (ooi'I mayor espedtlcdld).se retumina oo menor nOmero de pacientes. laaensiblDdad
m.a bala de la ba A no alecta ectveef resutadO final.
Copyrigted
material
72
P:KOlJJL':il>
Jt.fiellJ(.
!
Odds preprueba X CPA = Od<Js po$l)l\J9ba
Prueba B
Dlagn-
73
salud autovalorada.. u.na pregunta planteada a los iodividuOB que rapo_nde.n al cueat_ionario
para valoT. &r su salud desde excelenre huta mala comparado& con otroe individuoe de &U edad.
Se evalu la recl!ptividad de utoe pard.metro1 en u.o euettionario admin_iatrado con un
de
"-"
diferencia comparando los cambios de cada parmetro entre adultoa de edad avamada que
sufrieron una enfermedad principal durante el allo y loa que no la sufrieron (14). En h.
ra 3-12, lucu.rvaa ROC mueatnn que loe cambioa de la salud autovalorada rindi.e:roo
Ligera mente mtjor que la potibilidad de identificar cam_bios de la salud uociadoa ron
figu
la enfermedad principal. al mismo tiempo que los cambioa de los diu de actividad
limitada rindieron mucho mejor repre.centando el 80 .,del rea bajo la curva ROC-.
RESUMEN
100
.....';;;
.....
80
.,.
.....
...
8/0
...
........
,.
..p /
/
/
//
4
0
...
.. /
:/
o > _
20
OL.__
i_
20
i_ .1..___J
40
60
80
100
w..,.,.,
o;,.. tinn ercre los pacientes ancianos con y sin una enfermedad principal. (lle EH. l.acroix
74
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Diognotico
75
,....,,ch.
FRECUENCIA
71
Copyrigted
material
Copyrigted
material
FNcuencla
79
PREVALENCIA EINCIDENCIA
En genet'al, los parmetros clinicamente relevantes de la frecuencia
o probabilidad de acontecimientos son fracciones en que el numerador
es el nmero de pacientes que experimentan el resultado (casos) y el
denomina dor es el ml.mero de individuos en quienes el resultado
podra haber ocurri do. Naturalmente, dichas fracciones son porcentajes ,
pero segn la utiliza cin comn se bace referencia a stas como
tasas-.
Los elinicos se encuentran con dos medidas o parmetTI>s de frecuencia:
prevalencia e incidencia . La pre valencia es la fraccin (porcentaje) de
un grupo de individuos que presentan un proceso clnico o resultado en
un momento determinado de tiempo. La prevalencia se determina
mediante el sondeo de una poblacin definida que contiene individuos
con y sin el pro ceso en cuestin, en un momento concreto. Existen dos
tipos de prevalen cia. Laprevalencia de punto opuntual se determina en
el momento del son deo para cada individuo aunque no necesariamente
en el mismo momento para todos los individuos de Ja poblacin definida.
La prevalenci a de perio do hace referencia a los casos presentes en
cualquier momento durante un perodo especfico de tiempo.
Una incidencia es la fraccin o porcentaje de un grupo inicialmente
libre del proceso que lo desarrolla a lo largo de un determinado perodo
de tiempo. As pues, la incidencia hace referencia a los nuevos casos de
la enfermedad que se producen en una poblacin inicialmente sin Ja
enferme dad o nuevos resultados, como la discapacidad o la muerte,
que se produ cen en pacientes con una enfermedad especfica.Como se
describe ms ade lante en este captulo y con mayor detalle en el
capitulo 5, la incidencia se determina identificando a un grupo
suS<:eptible de individuos (es decir, indviduos sin la enfermedad o el
resultado), examinndolos peridicamen te durante un intervalo de
tiempo para identificar y efectuar un nuevo recuento de los casos que
se desarrollan durante el intervalo.
1
Copyrigted ma erial
IO
1992
1993
1994
-o
- --
--
--
-- -
--
---
--
Inicio
- Duracin
Fig.4--1. Incidencia de la enfermedad en 100 indMduos de rie59Q desde 1992 hasta 1994.
individuos) o 16196 en 3 ai\ois. Cules son las incidencia anuales para 1992, 1993 y
l994, respectivamt.nle? R6cordando que deOOmos eliminar loe casog previoe del
denomlnado1', cah:u larfamoa bs incidencias a_oualef:I de 5196 para 1992, de &'91 para
1993 y de 5185 para 1994
Copyrigted
material
Copyrigted
material
Incidencia
Numerador
du rante un periodo de
tiempo
en
un
grupoinicialmente
sin la
Pl"evalencla
Recuento de todos tos casos
en un solo sondeo o encues
la de grupo
enfermedad
Denominador
Todos
k>s
ndtviduos
suscepti bles presentes al
nicio del periodo
O\Jracln del peodo
Estudios de cohortes (v.cap.5)
Tiempo
Cmo semide
Poblacin
Muestra
representativa
definida
Enfermedad/resultado
Presente?
O e
Pobtacin
/ f
Flg
82
de
Estudios de Incidencia
En oomparacin con la prevalencia, la incidencia ae determina
identifi cando en primer lugar a una poblacin sin el problema en
cuestin y, des pus, siguindola a lo la.rgo d.el tiempo con pruebas
peridicas para deter minar Ja incidencia del problema. La poblacin
sometida a prueba en un estudio de incidencia, a la que se hace
referencia como cohorte, puede estar formada por individuos sanos en
los que se observa la aparicin de los sn tomas de la enfermedad o
indviduos enfermos en los que se observan los resultados de la
enfermedad. Este proceso, denominado tambin estudio de cohorte, se
describir con detalle en el capitulo 5.Hasta ahora, el trmino
incidencia se ha utilizado para describir la tasa de nuevos casos en un
gru po de individuos de tamao fijo, todos los cuales son observados
durante un perodo de tiempo. Esto recibe el nombre de incidencia
acumu/atwa, ya que con el tiempo se acumulan nuevos casos.
Jijemplo. Para estudiar la incidencia do demencia, loa investigadores de Cambridge
iden tificaron a una cohorte extra;yendo dela poblacin del estudio de seguimiento a loa
individuos ms b.ncia.noe dio.gnotticados de demencia &n el estudio de prevalencia
descrito prcviamu.te (6j, Se sigui la pista a los l.778 pacientes restantes sin demencia.
De 108 mi.,moe, 300 falle cieron, 100 rechazaron someterse a pruebas ad-1cionalea y no
se pudo seguiT la pista a 38 por-. que eslaban demasiado enfermos para someterse a
prueba.a.. En conjunto. la tasa de inciden cia anual de demencia en esta cohorte fue del
4,3 'Al y &uper el 8 anual para toe individuos oon ml!I de 85 a_oa de edad en el
momento del estudio de la prevalencia.
fNC.-cia
83
sentan u.r: proceso d.eterminado. Cmo se compara este mtodo con mtodos m's rigurosos?
pnwaciu
segn lo determinado mediante un.a exploracin ff.aica de los mismoa individuos. La figura
4-.3 ilustra Uuprevalencia& de la entrevista y la.a prevalencias de laexploracinclfnica
paradiver-
106 Proce@08.
14
MTODO DE LA DEFINICIN DE
CASO
Exploracin dlnlctl
''I
'
Heml
[]
'..:-..
1
1
.
8
HJ
J(
Al1r11
,1
Brooquttlscmnlca
fl
10
11
...
Gard'
"
Asma.lllebtede lht!no
Sinusitis ornica
PREVALENCIA (%)
Prev-
de las enfermedades en la
pobleclcl<1 ge<W1tal basada enoplriones de los ndMduos (encuesta) y la 1Waluaclcl<1
cUni<a. (De SandersBS. Havemort>ldltysuiveys
ovet11()1d7 AmJ Publlc Heal1l11962; 52:
1648 1659)
Los datos ilustran que estos dos mtodoe de definicin de caso pueden generar estimacio
dad.
emplo. La ta.88 de incidencia de la enfermedad d Lyme se Mti:m6 en Olmstead
County, Mnnesota (9). Entre 1980 y 1990 u diagn0&ticaron clnicamente 68 e.aso&
en los residentes dol conddo.Slo 17 (25 11>) cumplieron loo criterios loo Cmt4rs
,__..
Tabla
15
Eritema nigralof1o o
Como mnimo, una manlfestac tardia y conflnnacin de la infeccin mediante datos de
&a
boratoro
Musculoesqueltica
Meningitis flnfocltlca
Neuittlscraneal(especlai'nente parlisis facial)
sll>n
Nlwfes d
stic
oo
da y convaleciente
f>rotooolode IOs Centn for OtSHSt ConttOI and Pfevention. {Del u.S. Oepartment ot Heatth and
Qu es
la poblacin?:definicin deldenominador
86
,..........
17
:...,.on
&lado. Unldoe"
Clorad6n lallos)
IOddencla anual
pttvaliencl -+
lncldalc:ia anual
l"ol
0-5
6-16
17-44
45-64
"65
3
2
o
3
29
32
26
33
36
30
4,8
10,7
13,0
33,0
33,0
10,0
11
Causas posibles
Enfermedad o resultado
Estudio de Incidencia
Poblacin sin
la enfermedad,
pero
expuesta/ no
expuesta a las
posibles
...
La medicin
es el desarrollo
de nuevos
casos dela
enferme<!ad con
el tiempo
causas
Estudio de prevalencia
La medicin
es la
exposicin
previa o actual
a las posibles causas
Poblaci
n de
casos
existente
s y no
casos
Copyngted
material
Ag. 4-4-.Relacin temporal entre los posibles factores causales y las enfermedades 811 los estu
diosde incidencia y de prevalencia.
Copyngted
material
Ingreso en la poblacin
Casos
Casos
prevalentes
Presentes
en un
momento
detennimado
Incidentes
Todos los
nuevos casos
que
surgen en una
-0blacl6n
definida
Muertes
Curaciones
Poblacin precoces
que se va:
Enfermedad
grave
Enfermedad leve
Prefieren otra asistencia.ett:.
prstata (RTUP), ncc::esariu para decidir el tratamiento ms adecuado para log var\lnet
con HPB d6Critos al inicio de este captulo, S eat:na.ron a partir deu.o gran estudlo
decohorte& en varonesancianos de Nueva InglaterT&. (12).Luentrevi.6tu con ms de 300
8egO.n Ja gravedad de
&t<H3: &Jttes de la ciruga; el 93 'k> de varones con sntoma.e graves mejoraron oon la ci:rufa mien
trN qui 96.lo mejoraron un 79 % de 106 individuos con sfntom.as iniciales moderado&..
Frecu1nda
91
92
RESUMEN
La mayor parte de preguntas clnicas son contestadas mediante la
refe rencia a la frecuencia de hallazgos en diversas circunstancias. La
frecuen cia de casos cllnicos est indicada por probabilidades o
fracciones, los
Incontinente
,. ... -- --
'"
im
elente (0,06)
<AA J
d
'--RTUP
D<
ecomplicaciones(0,94)
Fallece
'--------------
ESPERA
-
--rn;;;;-i
r;;-;;;i
r;;-;;;;-i
0 1)
,-
( ,0
ATENTA D.&9
'---------
L_os_S_1._0tomasmejo-ran (-0._02)
Sl tomas
.
--(0'-,9-3-)--- rn;;;;i
1---Los slntomas
empeoran(0,05)
-r,;-;;-
RTUP
decl-.
F19- U.IJgori1mo de
Tratamiento de un vatn de 70 a/los COf1 sintomas
modefaClos de hiperplHia pros!Atlca benigna (HPB).RTUP, resecciOn transul8tral de
laJlf$tata (De Barry MJ, Mulley Af3. Fowter FJ y
mbe<g JW.watchful waiting w.
immedia\e tninsurethralresectioo
fo< symptomatic prostat;sm. JAMA 19l!8;259(20): 301<Hl017.)
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95
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Copyrigted
material
RIESGO
FACTORES DE RIESGO
Las caractersticas que se asocian con el mayor riesgo de contraer la
enfermedad se denominan factores de riesgo. Algunos factores de riesgo
son hereditarios.Por ejemplo , en un individuo la existen.ca del haplotipo
HJ..A. B27 aumenta considerablemente el riesgo de que ste adquiera
espondilo arl.ropatas. Los trabajo:s del Proyeclo del Genomll Hwnllllo han
identifica do diversas enfermedades en las que genes especficos son
factores de riesgo, entre las que se incluyen el cncer de colon, la
osteoporosis y la esclerosis lateral amiotrfica .Otros factores de riesgo,
como loa agentes infeccioeos , frmacos/drogas y toxinas, se identifican
en el medio ambiente, mientras que otros forman parte del entorno
social. Por ejemplo, se ha puesto de manifiesto que el duelo debido a la
prdida del cnyuge, el cam bio de las rutinas diarias y el hacinamiento
aumentan las tasas de enfer medad: no slo de enfermedades
emocionales, sino tambin de enfenneda des fsicas. Algunos de los
factores de riesgo ms importantes son conductuales; algunos
ejemplos de stos son el hbito tabquico, beber alcohol en exceso,
conducir sin llevar puesto el cinturn de seguridad y mantener relaciones
sexuales poco seguras.
97
Copyrigled material
98
100
Tob:o
Coles!"""
Diabetes
Historia
tamir
Valv\Aopatia
lnfecn
Ylrica
Alcohol
06flt
de tlamina
= I
-------.. Al
"""
s C<llOIWia
lctus
l_nfarto de rniocarOO
....
101
Copyrigted
material
102
' 1r
._
103
104
Fecha de nacimiento
Edad
Tdel calendario
Factor de riesgo
Enfermedad
f\Jman
Pronstico
Prevencin
Tratamiento
con
demama
moccica
tntervencQ1 teraputica
._
105
Sin
enfermedad
Poblacin
Exposicin a
.......... ......
Enfermedad
:: ::::,:::::.
i ..''."t;-lEMJI O
>
-
No expuestos
Copyngted material
106
minad08 por primera vez y, por esta razn, presentaban un rit:agO de desAJTOllarla. Efilo!
iod viduot seexaminaron de nuevo bianualmente en buaea de pruebas de una
coronariopaUa. El e&tudio &e pN)Jong durante SO anos y demosW qu el ri69r((O de
desarrollar una. arteri)-p&ta coronaria sea1ocia con la hlpe.rtensin, el aumento del
colesterol srico, e.I hlfibito taWquico, la intolerancia a la glueos& y la hipertrofia
ventricular izquierda. Se pWJO de manifiesto una gran diferencia del riesgo entl'e loe
individuos oon ninguno de esto& (actores de riesp y loa individuo' con todOfJ eatoe
factores de riesgo.
Cohorte
Reclutamiento
histrica
de la cohorte ------- Seguimiento
Cohorte
Reclutamiento concurrente
de la cohorte - ..- .. .. Seguimiento
Copyrigted
material
Copyrigted
material
.....
107
se oonocie ra el rostAtado
Pueden evaluar la relactn entre la expo,
infre cuentes
De ccste elevado d<!bido a los
reanos""""" sartos para estudW a
muchos Individuos a lo largo del tiempo
Durante mucho tiempo no se dispone de
k>s resultados
108
p " 1 n:'
.......
1-W.
Ellnomn
"'"-l
-de -
Oelinlc;on'
._
CUJ es la i_ncidencia de la enfermedad atribulble a ta exposi
oln?
Cuintas veces ms probable es
la
enfermedad
en
k>s
individuos
expuestos
en
comparacin
109
con
RA l, - 11
RR
tos
individuos noexpuestos?
CUl es la incidencia de la enfermedad en """ polllacin asociada oon la incidencia de un factor
RA,. = AR X P
derieego?
Qu fTacci6n de laenfermedad en
FA,=
'
Riesgos smpleo
Tasa de mor18i<lad por cncer de pulmn en
fumadores
Tasa de l1'0llalldad por oncer de pulmn en no
fumadores
R/e&gos Compalaclos
muort-
0,9611.00<l.'ao
0,0711.000/ao
56 %
0,5811.000/allo
=0,9611.000/allo -0,0711.000/ao
=o.8911.000/w
Riesgo relatl\'O e 0,9611.000la/\o + 0,<17/1 .000/a/\o
Riesgo atfbtJlble
13,7
Riesgo atli>uible poblacional
Fraccin atribuible poblacional
0,8911.000/alio X 0,56
= 0,50/1.000/ai\o
= 0,50/1.000/ai\o + 0,5811.000lafto
0,89
110
vabeula.m 80n ms dbllea entre.loa ancianos que entre loa individuos de mediana edad.
&ta asercin ...e examin comparando los riesgos relativos y loa riesgos atribuiblea d.e
los factoH"S de riesgo comunes de las enfermedades cardiovaaculareg entre grupos de
de:rente edad (8). Un ejemplo de ello c1el riesgo de ictUB d<>bido al hbito
tabquico (tabla 5-5). El ri.ago relati vo disminuye coo la edad, desde .&,O en
individuo de 45-.&9 a:6os ha.5ta 1.4 en individuo6 de Sf'>.69 acs.No obstante, el riesgo
atribuible aumenta ligeramente con la edad.. principlh:nen le porqueel ictus es mis
frecuente en los anciano.con independe.ncia del hbito tabiqu.ioo.
Aa pues,aunque la relacin causal entre eJ Mbito t.abquico y elictus di1minuye con la edad,
un individuo anciano que fuma aumenta su riesgo 1'eal de ictus hat.a un grado
similar,de hecho ligeramente mayor que el de un individuo m4a joven.
ne-iPOt
Ed>d
4549
5()-54
55-69
No
7.4
17,2
27,9
47,4
80,2
1.000)
29.7
37,0
64.7
76,9
110,4
Riesgo atr1tl.Able
4,0
2.2
2,3
1,6
1,4
22.3
19.8
36,7
29,5
30,2
Copyrigted
material
'De
BM y cola. J
Copyrigted
material
....
111
1 12
..... iologa
!i
c.,
A
150
100
1-----------=::::r-'------+--------'----Tasa de exoeso
e muertes atribuible
a unaPA > 90mmHg
50
o
15
Prevalencia
e PA elevada
adiversos niveles
10
g i
t.
60
58,4
hipertenoin
2411
.
50
muertes
niveles de
20 -
1 o
exceso die
atbuible adiversos
40 -
gl
i
g
Poroe<ltaje
60
.
70
'
80
90
100
17.5
'
110
120
1
'
130
flg. M. Ralacin entre riesgo atribuible. prewlencia del factor e riesgo y riesgo poblacicnal
del Nilo, donde los esquistosomas son prevalentes y los individuos, que
en su mayor parte son musulmanes, rara vez beben alcohol.
RESUMEN
.....
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PRONSTICO
Copyrigled material
116
Copyrigted
material
Copyrigted
material
Prou6slko
117
118
Pron611ico
Sano
Inicio delinfarto
agudo de
miocardio
---R E_s_G_ l
l l.
FactOl'l!$ de riesgo
f Edad
Varn
Hbito tabquico
Hipertensin
t LDV J HDL
Inact vidad
119
Resultadoa
Muerte
P_R_o_N__s_T__c_o__,)
Relnfarto
Otros
f Edad
Mujer
Hbito
tabqulco
Hipotensin
Infarto anteor
Insuficiencia cardlaca congestiva
Arritmia ventricular
Rg.&-1.Diferencias entre los factores de riesgo y tos factores pronsticos para ef infarto egudo
de rriocardlo.LDL, lipoprotefna de baja densidad;HOL, ypoproteoa de alta densidad.
120
l!ljemplo. Una vez que los Jl"cientea oon una mfeccin por VIH desanollan el SIDA. el
prono tico es malo y el tiempo de supervivencia, bJ'eve. l.nclu.so ad, antes que el trata.miento
a_ntiviral y profilcto;i delasinfecciones oportunistas llegara a ter un trata.miento
estndar,estaba claro que algunoa paciente.& con SIDA sobrevivian mucho ms tiempo que
otros. Se llev a cabo un tStudio para determinar qu caracterstica& del paciente predicen la
supervivencia (3).Se puao de man_i Gesto que cada una de lasdiveraas caracterbticu
filiolgicu guarda relacin con la aupeMen cia. Utiliundo esto. f'adoreo de forma
combinada, 106 investi ado,.. dezam>llaron un sisWna de eatadi5cad6n pron6etico,
otorgando un punto a lae.dri.eDcia decada u.no de loe sietefactores: dia rrea gravt o albmina
ll&ica < 2,0 g>'dl, cualquier dMlcit neurolgico. Po, igual o inferior a SO mm Bg, heroatcTito
< 30,., recuento de linfocitos < 150/ml, recuento de leucocito < 2.500/ml y
recuento de plaqueta.a < 140.000/ml. La puntuacin total determina el e8tadio pronstico a,o
puntos;
l punto.;
auperior o igual a 2 puntos ). La figura 6-2 muestra. la supervivencia de
paciente& con SIDA en cada estadio prono.tico. Utiliz.ando a la vez mltiplN fac:tOl'85 pron6tticoe,
n.
m.
loa aut:oru observaron que la prediccin de Ja mediana de la aupervivencia fluctu de&de 11.6
me&e1 para lot pacientes en estadio 1huta 2,1me&ea para loepacientes en eatadio m.
..
- .....-----.
.. '1- -
0.8
-,_
,_
'
'- Estadio 11
--\.
0.8
0.4
.....
..
,_ - 1
1-
._
'
.
""--'
C,2
_____
1
,
Estadio 111
-.-
.........
........
'
10
12
Ag. 11-2- &JpeMv8ooia de lospacientes coo SIDA de acuerdo coo elestadio pronstico.
pos med anos ele supervivencia (en meses: estadio 1,11,6;estadio
11,5,1;estadio 111,2.1.(De Justioe AC, Feinst"1AR y Wells CK.A new prognoetic: stag"1g
system lor the aoquitedimmunodeficloncy &yndrome. N Engl J Med 1989;320: 1388-1393)
Tlom
Proo6ttlco
121
Detlnlel6rf
Tasa
Respuesbi
Remisin
Recidiva
Se dtfine f<> supone) que el tiempo en obsvaci6n u k> sufiderrtemente prolongado pera que toelos Jos
acoi'ltocimler'rtos que oct.rrirn se ha)'an observado.
122
B.SIOA
100
A. Aneurisma disecante
1..
80
80
60
60
40
40
20
20
!.,.
100
80
80
80
60
40
40
20
20
D.100 aos
de edad
SI
Allos
Revlew ol536 cases. Arch tn1ern Mad 1976; 136:305 313,y Amotlcan Colloge ollife lnsurance.
1979 Ufe lnsurance faci book.WashingtOO.OC:ACLI 1979.)
Anll&ls de supervivencia
Cuando interpretamos el pronstico, nos gustara conocer la probabilidad
-como promedio- de que los pacientes con un proceso concreto manifiesten
un resultado en cualquier preciso momenro. Cuando el pronstico se
expresi como una tasa resumen no contiene esta informacin; no obstant.e,
existen mtodos para presentar la informacin sobre el tiempo medio hasta
que se produce un resultado en cualquier momento durant.e el curso de una
enfermedad.
Po ouotlco
123
...
100
i!
.!
A. 1O pac
entes
80
100
80
B. 100 pacientes
60
60
.g
.
z
40
40
20
20
Tlemoo l flol
Fig.6 4. SUpeMvencia de dos cohortes, de pequelio y gran ta.mallo, cuando todos los miem
bros son obse<Vados d..ante 1odo el periodo de seguimiento.
12A
Curvas de supervivencia
r
-
1
j
f l:.
100
!
j
100 %
4Tod1MB
2en -
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.g
100 %
Sen
!20
1o
,,..,.......
_,...,,,.,,.J
Tiempo (aoej
Pronltko
125
que lo precedi. Los intervalos de tiempo pueden ser tan pequeos como
sea necesario; en los anlisis de Kaplan-Meier los i.ntervalos se
establecen entre cada nuevo episodio (la muerte) y el precedente.La
mayor parte de las vece3, ningn paciente fallece y la probabilidad de
sobrevivir es de l. Cuando fallecen uno o ms pacientes, la probabilidad
de sobrevivir se cal cula como el cociente del nmero de pacientes
supervivientes con respecto al nmero de pacientes en riesgo de fallecer
en ese momento. Los pacientes que ya han fallecido, abandonaron el
estudio o todava no han sido segui dos hasta dcho momento no
presentan riesgo de fallecer y, por lo tanto, no se utiliian para estimar la
supervivencia de ese momento. Cuando los pacientes se pierden para
el estudio en cualquier preciso momento, por c.ualquier razn, son
censurados. es decir, dejan de contarse en el denomi
nador. La probabilidad de sobrevivir no se modifica durante los intervalos
en los cuales ningn paciente fallece; por tanto, en la prctica la
prob.tbili dad de sobrevivir slo se calcula de nuevo para Jos momentos
en que existe una muerte. A pesar de que la probabilidad asignada a
cualquier intewalo determinado no es muy exacta debido al pequeo
nmero de casos inclui dos, la probabilidad global de sobrevivir hasta
cada preciso momento (que es el producto de todas las probabilidades
precedentes) es considerable mente exacta.
Se presenta detalladamente una parte de la curva de supervivencia
en la figura 6-5 (desde los 3 a los 5 allos despus del tiempo cero) para
ilustrar los datos utilizados para estimar la supervivenca: pacentes en
riesgo, pacientu que han dejado de presentar riesgo (censurados) y
pacientes que experimentan los resultados en cada momento.
Interpretacin de las curvas de supervivencia
40
35
....-
30
-ii 25
i .21
!fi
1i! ..
Grave
(estenosis <: 75 %)
20
15
i f
i-
10
5
Normal
(estenosis ,;30 %)
o
6
12
18
24
30
36
42
80
68
52
42
28
21
211
169
158
69
56
Tlempo
le deteccin
de un soplo carotldeo aalntomtlco (meses)
94
N{Gi:av-es
Nmales
242 236
Pronltlco
127
Copyrigted
material
Copyrigted
material
128
--...
:
Factor
pronstico
'
r-GO
Existe
Poblacin '
de
lndiflduos
>
1
cenofnerlamedad_/
Sesgos
Reoullados
/ uestr :
Tl MPO
Sf
No
potenciales
Flg.&-7.locsllzaciooes de los sesgos potenciales en los estudios de cohofles.
duce una forma de sesgo de seleccin denominada sesgo <k
susceptibllidad. Son estos factores extrnsecos, y no los factores
concretos que son motivo de estudio, los que pueden determinar el
resultado.Un trmino compara ble es el de sesgo <k reclutamiento.
Los grupos que se comparan no son igualmente susceptibles al resultado
de inters,adema de derir en el fac tor en estudio.
El sesgo de susceptibilidad en los estudios pronsticos puede deberse
a una o ms diferencias entre las cohortes,incluyendo el grado o
extensin de la enfermedad, la existencia de otras enfermedades, el
momento en el curso de la enfermedad y el tratamiento previo. El
siguiente ejemplo ilustra cmo se evalu el sesgo de susceptibilidad en
un estudio del valor pronstico del antgeno carcinoembrionario en
pacientes con un cncer colorrectal.
E;;emplo. En divert0t tipo1 de tumores.induyendo el cncer colorrectal1se encuentra un
aumento de los niveles del ant(geno ca.rcinoembrionario (ACE),un antgeno fetal asociado a
Los tu.mores.Se Uev a cabo un estudio para determinar si loe nivelff p-reoperat.orioe del
ACE predicen la recidivtt de la enfermedad despus de la reseccidn quirrgica con intencin
cura. tiva (4). Se pu.so de mnifieato que Jos niveles del ACE M Mlacionan COA la
uten1i6a de la
nfrm.clad (fr.w.ea.i.met1te ea.tegorisa.daa de $,Cuerdo con la ...eJasi.6caein de Dtdc
:A. tumores tonfinado. la pared inteatinal ; B, tu.mores que se extienden a trav4!s de
la pared intestinal, pero DO hasta los ganglios llnf'-ticoS;C, tUJnOt'ff que afectaJ1 lot
ganglios (iof,ti.CO. regionales,y D, tumores con metsta&i.I a distancia). Loaniveles
medios del ACE variaron con la xten.ain de la enfermedad :"para el estadio A de
Dukea, 9 pra el 8, 32 pana el Cy 251 para el D.Tanto la claaificacin de Du.kes como el
nivel del ACE predijeron convincentmlnte Ja recidiva de la enfermedad. Snembargo,
predijo el nivel del ACE la recidiva con indepen
dencia de la clasificacin de Dukes o &e uplio6 lasusceptibilidad a tu rt:cid:ivu
11nicamente por la cluific.ci6n de Ouket? Para retponder a e&ta pregunta, &e examin la
atOciacin de loe niveles preoperatorioe deACE con ltt recidiva de Ja enfermedad en cada
estadio de la cluifica. cin de Duke1.La figura S..S muestra que para el estadio B de
Dukes, loe niveles del ACE pre. dijeron independientemente la recidiva.Resultado.
similares M identificaron pera loe pa,cien tes con twnorea en estadio C de Dukes.Por
consiguiente. la osocittci6n entTe 101niveles del ACE y la probabilidad de recidiva no
pudo explicarse por un aeego de auaceptibllid.ad parloe pacientes con eocere8tolorreetttle en lo estadios B y C de Dukes.y el ACE cona:titye un imporl.a.nte futor pronstico
independiente.
Copyngrted material
''" .. .
i ..
129
100
-3
80
< 2,5
. ..
o
60
> 10,0
2,5
10,0
12
15
18
21
Mesea
fi9. f..8. SupeMvenci.a libre dtt enfermedad de acuerdo con los ntveles del ACE en
pacientes con un eAnCOf eolorreetal con una estadificaein anatomopatolgiea similar
(Dukes B). (De Wt> mark N y cots. The prognostic significanoe of preoperative
carc_noembryonic ant198n leveta in oolonlctal cancer.ReotJlts from NSABP cWncaJ trlals.
Ann Surg 1984;199: 375-382.)
Cohortes de supervivientes
130
Cohotte real
Mejora
obseMKla
MOdlciOn de
Reclutamiento
Sos cesuttados
de laoollorte
Mejoredos:
No mejorados:
(N = 150)
75
75
50 %
50 %
80 %
50 %
Cohorte de supervivencia
Reciento de ""'paenles
j
Medicin de
kJs resultados
Inicio del
seg1Jfmlento
(/'150)
No
No mejorados:
40
10
observados '
'
- - -
1-
:_ -
-1_ :
Abandonos
""8jorados:
No
35
65
pacie.ntu para esta serie de ca.soa, los autores fueron prudentes con respecto a aus
hallazgos, concluyendo que la a:hip6tesia formulada en e.ate estudio y otro& dobe ter
probad.a en eg,tudio& poblacio.1ale.s de gran tamado. La publicat:i6n del primero de estos
studios n.o respalda la hpt:Ua (6).
" ''6111co
13 1
Sesgo de migracin
19 y 4'7 meses dei;pu& delaciruga. E1 xito se defini como una prdida ponderal
132
Sesgo de medicin
con soplos canr tideoe durante un periodo b.asta de 4 aAO$.Lo6 pacientes seclasificaron
de acuerdo oon e) gra d de eifi-Enosis inicial de la canSt.i.da mediante ecograa Doppler.
Los desenlaces o resW.tados fueron UJ) cambio dcl grado de la ea:Utnoss carotidea y la
incidencia de accidentes isqumieo c:erebralei.
Para evitar mediciones ae&g'adas,los autores estimaron Ja estenosis carotdea utili
zando criterios ex-peitoa,ealablecidoa para interpretar la explo-racin Doppler y
umi oaron lat lmgenea tin conocer Jos baUazgoa de la au&cult..aein o el
Dopp)er previo. Las evaluaciones clinicas y el Ooppler se repitieron cada 6 meaes y
te telefone a todos Jos paciente que no cumplieron con el estudio para determinar si
se baba.n poodueido resul tadof!.
Este estudio puso de manifiesto -entre otras cosas-que los pacientes con una e11:teno
ti.a ca.ro&fdea > 75 % presentaron una incidencia > 20 % deaceidente.s isqumioos
cerebra les a lo.a 3 aO;S, mAA de 4 vecesla tasa de 105 pacientes con una eatenosia < 30
? (\', gu ra 6 6).
133
Proo....ico
Empareamiento
seleocionar a uno o ms
pacientes con las mismas
caracteristicas (ex<;eptola que
Eslratifica::in
Ajuste silT.ple
caso
mtic8
ta-s condiclOtles
ms extremas (o simplemente
muy poco probables) de sesgo
de selecCi6rl
eliminar k>ie efectoe d 'l'ariablee utrtoeeca& cuando ee uaJnioar:i efect.oe de.pendJent.ee de una
variabl;b) d grupo
tormado par loe nd_iv1dllOll no cucpw13W. de un eetudlo de cobortc!fJ (i.ma u.tili.nc:i6n col\lP I
b1mrino);e) el ormoidopol' 108 cientes no trai.dos en un en&ayo din.y dJ I fonnado por los
individuoe no enf moa (no ca.ot) eo un estudiocuo-coa.trol (v.cap, lO).
134
M muertes de
r1ff9o preoperatorlo
Hospi!aJ B
Hospital A
--'""'
PICitntes
Elevado
500
Bajo
400
300
Tola!
1.200
Medio
r...
Muort0$
('41
Pac1enttll
Tasa
M-es
<"l
400
4
0,67
24
1.200
0.67
48
4,67
2.400
64
2.67
30
16
800
32
6
4
136
'* ''
111
Estandarizacin
..............
1S7
El an.llais de laaeN1bitldad ta.mbifn puede uliz:ane para evaluar '9 poejble. erec:t.o. df!
tu
ltleucll
138
'Ef
Estrategia global
Copyrigted
material
Proolllico
139
RESUMEN
El pronstico es una descripcin del curso de la enfermedad desde
su inicio. Comparados co.n el rieago, los acontecimientos p-onsticos
son rela tivamente frecuentes y a menudo pueden ser estimados
mediante la expe riencia clnica personal. No obstante, los casos de
enfermedades atendidos habituslmente en los hospitales y descritos en
la bibliografa mdica a menudo son muestras sesgadas y tienen
tendencia a sobreestimar la gra vedad.
El pronstico se describe mejor mediante la probabilidad de haber expe
rimentado un resultado o efecto en cualquier momento en el curso de la
enfermedad. En principio, esto puede llevarse a cabo observando una
cohorte de pacientes hasta que todos los que experimentaran el
resultado de inters lo hayan presentado. No obstante, puesto que este
enfoque es
ineficiente.a menudo se utiliza otro mtodo denominado supervivencia.
o anlsis del tiempo hasta que se produce el resultado. El inicio de los
acon tecimientos a lo largo del tiempo se estima acumulando las tasas
para todos los pacientes en riesgo durante los intervalos de tiempo
precedentes. Como ocurre para cualquier observacin sobre cohortes,
Jos estudios que comparan el pronstico en diferentesgrupos de
pacientes pueden estar ses
gados si surgen diferencias debidas a los mtodos mediante los cuales se
reclutan las cohortes, si los pacientes no permanecen en sus grupos
inicia les y si no se evalan de manera igual los resultados. Existen
diversas estrategias para enfocar estas diferencias y efectuar
comparaciones justas (no sesgadas). Estas estrategias incluyen la
restriccin, el emparejamiento, la estratificacin. la estandarizacin, el
anlisis multivariable y el anlisis de la sensibilidad. Siempre que se
efect11en comparaciones, debemosiden tificar una o ms de estas
estrategias.
BIBUOGRAA
patienlS wlth mildly symptomatic HJV inlection. Ann lntem Med 1992;116.-961-%6.
3. Justice AC, Feinsteln AR, Wells CK. A new prognostic staging system for the acquired
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140
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1993;118:622-629.
TRATAMIENTO
Las ideas (hiptesis) sobre lo que podra ser un tratamiento til surgen
a partir de casi cualquier actividad dentro de la medicina. Algunas
hipte sis teraputicas son sugeridas por los mecanismos de la
enfermedad a nivel celular o molecular. Los frmacos contra las
bacterias resistentes a los anta'.biticos se desarrollan a travs de los
conocimientos sobre los mecanis mos de la resistencia. Los anlogos
de hormonas se basan en la estructura de las hormonas
nativas.La eficacia de la disminucin poscarga en la insu ficiencia
cardaca congestiva fue sugerida por los estudios realizadossobre la
importancia de la poscarga en la fisiopatologa de la insuficiencia carda
rA.
Copyrigled ma erial
142
Otras idea& proceden del ensayo y error, es decir, por tanteo. Algunos
frmacos antineoplsicos se han descubierto mediante un cribado metdico
de un extraordinario nmero de sustancias, en busca de alguna que fuese
activa.
Las ideas sobre el tratamiento, pero ms frecuente.mente la
prevencin, tambin proceden de los estudios epidemiolgicos de
poblacionos. Burktt observ que las enfermedades del colon eran
menos frecuentes en los pa ses africanos, donde la dieta es rica en
fibra, que en los pases desarrolla dos, en los cuales la ingestin de
fibra diettica es escasa. Esta observacin ha conducido a esfuerzos
para prevenir las enfermedades intestinales (sn
drome del colon irritable, diverticulitis, apendicitis y cncer colorrectal)
con dietas ricas en fibra. Las comparaciones entre pases tambin han
sugerid el valor del vino tint-0 para prevenir las cardiopatas y el
delflor para prevenir la caries dentaria.
Poner las ideas a prueba
Algunos efecros teraputicos son tan inmediaros y potentes que su
valor es evidente por s mismo sin ninguna necesidad de pruebas
formales. Los clnicos no tienen ninguna reserva sobre el valor de la
penicilina para la neumona, la ciruga para la apendicitis y la
colchicina para la gota. La experiencia clnica ha sido suficiente.
No obstante, habitualmente los efecros de un tratamiento son
conside rablemente menos espectaculares. En estos casos es necesario
someter las ideas sobre tratamientos a una prueba formal, m.ediante la
investigacin clnica, ya que una serie de condiciones (coincidencia,
comparaciones defec tuosas,cambios espontneos del curso de la
enfermedad e ilusiones cuando los deseos se identifican con la realidad
) pueden oscurecer la relacin real entre el tratamienro y el efecro.
En ocasiones, los conocimientossobre los mecanismos de la
enfermedad basados en la investigacin con modelosde laborarorio o los
estudios fisio lgicos en seres humanos han llegado a ser tan extensos
que resulta tenta dor predecir los efecros en seres humanos sin llevar a
cabo pruebas forma les.No obstante, confiar nicamente en nuestros
conocimientos actuales sobre loe mecanismos, sin probar las ideas en
seres humanos intacros, pue de conducir a sorpresas desagradables
puesto que los mecanismos slo se conocen parcialmente.
lt;ie:mplo. Atuc:bos ictna estn causados por
Wl
881if
utlliuda.
El EOIC 8ypaMo Swdy Group (!) llev a cabo un e&tudio aleatorizad<> y controlado eobre
ci,,.. gia de derivadn de laarteria temporal. Loa pacientes con una bquemia cerebral y
obstruida
fueron
asignados
ll&atoriament
au.o
Copyrigted material
Tratamiento
143
uno mMi.co . La inte"enci6n fue muy aatilfactoria desde un punto de vista tcnico; el 96
prdica.mente idnbcaa en IOI pacienl.el tratadOI con ciruga y en 108 que recibieron un
b'ntamieoto mdico. pero lumueTtet se prod'lier<>n m precounente en loo pacientes tratadoo
quinlricamente.
&te et:tudio ilu!Jtra cmo los tratamientos racionales, batadoe en loa conocimie ntosobre
los mecaniamos de la.a enfermedades, pueden ser inefectivos en trminos humanos cuando se
Copyngted
material
Copyngted
material
144
intervencin.
Los ensayos aleatorizados controlados son el patrn de oro de los estu
dios cientficos sobre los efectos del tratamiento. Primero los
considerare mos detalladamente y despus consideraremos mtodos
alternativos de responder a Ja misma pregunta .
Intervencin
Resultados
experimental
MeJoria
.....
Sin mt1orla
MeJorfa
Poblacin
de pacientes
con el
proceso
// .......c._
----
Intervencin
de comparacin
Sin mJorfa
Tratamiento
RESULTADO
S
Tratado
)J
Asignacin
145
Control
RESULTADOS
Poblacin
muestreada
Otras
"....
poblacione
s
......
.....
.....
........
...
Generallz.acln
Anlisis
-
:.
estadsticos
tes. De las numerosas razones por las que los pacientes con el proceso en
cuestin pueden no formar parte de un ensayo, tres explican la mayor par
te de las exclusiones: los pacientes no cumplen los criterios especficos de
inclusin, rechazan participar o no cooperan con la realizacin del ensayo.
La primera , los criterios de inclusin, pretende limitar la
heterogenei dad de los pacientes en el ensayo.Algunos criterios de
exclusin comunes son una enfermedad atpica, otras enfermedades,un
pronstico inusitada mente malo (que puede provocar como
consecuencia que los pacientes abandonen el grupo asignado de
tratamiento) y pruebas con falta de fiabili dad. Los pacientes con
contraindicaciones a uno de los tratamientos tam bin son excluidos por
razonesobvias. Cuando la heterogeneidad se limita de esta forma. mejora
la valide:.t interna del estudio; existe una oportuni dad menor para
observar diferencias de los resultados que no mantengan relacin con el
propio tratamiento.Adems , la generalizacin de Jos resul tados es ms
precisa porque se sabe exactamente a quin se aplican, pero las
exclusiones originan como consecuencia una disminucin del mbito de
la generalizabilidad, porque las caractersticas que excluyen a los
pacien tes, en general,se observan entre los individuos visitados
habitualmente en la prctica clnica, lo que limita la generalizabilidad a
estos pacientes, para qtrienes precisamente ms necesaria es la
informacin.
En segundo lugar, los pacientes pueden rechazar participar en un ensa
yo. Pueden negarse a un tipo determinado de tratamiento, desear que su
asistencia mdica se decida a cara o cruz o que les trate alguien
diferente de su propio mdico. Los pacientes que rechazan participar
suelen ser sis temticamente diferentes -<:on respecto a su posicin
socioeconmica, la
Copyrigled ma erial
146
T1almnicnta
Pon:rtA!je de pacientes
147
Poblacin muestntada
Pacientes con diabetes metlltus
no insulinodependiente
en un hospital
Criterios de lnclusln
Edad > 40 aos
Diabetes diagnosticada despus
de los 30 aos de edad
Necesita tratamiento fannacolglco
100
para lahiperglucemja
Rechazan participar
No acuden a las citas para visitas
Aleatorizados
Abandonos
13
Muerte
cambio de residencia
Enfennedad, etc.
Completan el estudio
12
Grupos de comparac n
Tratamiento
149
dn, peol' era el prurito. Las puntuaciones de prurito para los dive.r*<NI tratamientoa
futron las eiguienuo: ClH dAO ciproheptadina,28;tartrato de lrimeprocina, 35; placebo, 30, y
ru,..in tratamiento, 50. Los dos fmacos activos y el placebo prttentaron una efectividad
aimilar y de.pa_raron rtJU.ltadoe mucho mejorea que ningn tratamiento (5}.
Ejemplos
Mayomiente
Antimiorobianos
Mpecffica
Mixta
Mayormente
inespecl'lca
Antimeteblieo
Placebo
Narcticos
Antidepresivos
Antipruriglnosos
Inyeccin en
los puntos galillo
Flg. 7_..Len efectos de la mayor parte de frmacos soo patclalmente atbu bles aJ efecto p4a
cebo. (De fletcher RH.The cnlcal lmportance of plaoebo ellects. Fam Med Rev 1983: 1: 40-48.)
150
Efectos
Tratamiento especifico
Placebo
Efecto Hawthome
Historia natural
Flg. 7-S.L.os electos totales deltratamiento aon la...,,. de la mejotla espontnea. las ,._.
1as lnespecfficas y los el<!ctos de los IJ"atar'rHntos especficos.
Asignacin deltratamiento
Tratamiento
151
supervivencia en caso de seps:is, 543 pacientes oon una aep&is e indicio de infeccin
por gra.m nega.tivos fueron aaignados aleatoria.mente pa_ra recibir una a_ntiendotoxi:na o
placebo (6). En el subgru:po de pacientes que en realidad pre.ilentaban una bacteriemia
por gram.oogativos, la taaa demortalidad dia:mjnuy del 49 al 30 Wt, una diferencia
amplia que fue muy auperior a lo meramente previable por el uar. No oblt.ante,, slo en
200 pacientes (37 e,,) se identific una bu:lriwia pur gr1uuoe1nUvu11, confirmada mediante
el hemoculvo. No exl"t.e nloguna rain conDeida que explicara la utilidad del
frmaco en el otro 63 de pacientes. Para todoe lo5 pacientescon aep&ia (algunoe de loa
cuales preaentaban una bacterlem.ia y loa otro 110) Ja tau. de irortalidad fue del 43 en
el grupo pJacebo y del 39 en el grupo que recibi la antiendowxina , urui peque.tia
dercncia que no fue superior a lo previsto elo por el a.z;ar.
Po-r consiguiente. a partir de e.to.en.sayo , ec demostr que el frmaco wa efectivo
frent:e a la bacteriemia por gramnegatiVOI pero no para la sepsia.Ambas ao.o cuestiones
importantes: la primera, para loa investipdorea que estn intereaadoe en el efecto
biolgicode la antie.ndo toxna. en la bac:teriemia, y lasegunda, para los mdi00& que
necesitan conoctl' lot eeciol df nicos doau deciaio deadministrar el frmaco a paci.eotes
con seps:is, u.na decisin que: debe toma.ne antea de conocer si en tto.tidad el paciente es
portador de una bacteriema.
'*'
152
fue afir
mativa. E'ntre loe pacientes tratadoe con clofibrato, la monalidad a loa 5 aos para los pacien
154
Estudioa ciegas
Copyrigted
material
manifiesto ta3as mucho m!ti ele vadas en el grupo experimental (eolestiramina) que en el
grupo control para eleslrefrim.iento (39 frenu aJ 10 ). la pirosis (27 frente al 10 ""), la
Oatulencia y !Jensacin de plenitud (27
Copyrigted
material
T11n1ento
1ss
frente al 16 %) y lunuaea.a (16 frente al 8 ). Los nuevM tntoma.s pOdrlan haber propiciado
que loa pacientes adivinaran
frmacoestaban tomando.
sufrido pre viameni (9). En la conclusin del ensayo, pe.ro antes del
deHnmasearamient.o, IHI eollcit a los pocie.rrtel y al pereonal cUoioo que adivinaran la
asignacin decada paciente a1 gnpo de t.Tatamier.to. En el caso de los pacientes, el 79,9
%: adivinaron correctamente que fue el pn> p-ranolol y el 57,2 '.11, hicieron lo propio con el
placebo. Lo.a md.coa y el pe.rgona1 clnifO fue ron igualmente exactos. La observacin de
la frecuencia cardaca pareci contribuir aque el pertonal clnico adivinara la asignacin;
156
T1a1ume..11o
157
,,
Abandonos
.....
'
Poblacin -
de pacientes
con el
,,
---.
trastorno
-
Anlisis de acuerdo
con el tratamiento
'
''
''
'
.,
asignado
- ,,._._ ._._.._ _ _. ._ ._ _ _ _.
'
''
'
Abandonos
Anlisis
explicativo
Abandonos
Poblacin '
de pacientes
grupo
con el
,'
Cambian de
\
Copyrigted
material
Copyrigted
material
158
1 ,, ..fundo......dale
Eficacia y efectividad
Yalldez
int......
::::i
LJ
Funciona el tratamiento
administrado en condiciones
ideales?
Sincumplimiento
+ s menos seleccionados
.
t
Poco prctico
Otros
Ensayo de
efectividad
Ayuda ofrecer el
tratamiento en las
circunstancias
habituales?
-miento
159
dentro de IUl>gl'\IPO..
Del propioesl\Jdio:
Cute!son las ptObablidadeS de que el efecto u haya Originado por uar? Teniendo 8fl
cuenta:
El nmero de &\lbgtupos examinados
La mdelvalor de lap
La hlptas:is de que se observaria el efecto:
<>
entre un
Fue
pequeflo
A partir de Olta
lnfooTnacldn:
nmero de hiptesis?
Se su9ri6 la diferencia por comparaciones dentro de estudios ms queentre estudios?
Se ha observado el efectoen otros estudios?
Se di$90fl8 de pruebas lnclin!cias qua respalden la oxistancla delefecto?
T1a1aalwAo
161
-.!.
Ensayos no controlados
,_lento
6,9
3
i
j
Intervalo
6,0
!iSO
6.25
previsto
5.2
!
5,0
!.,.
165
4,48
:
j
4,0
3,0
19. 0
2,9
2 '8 Nmem
""''
z.1
2,0
....
1,0
Ho.pital
T1GIGll\el1to
167
,,_..........
169
BIBUOGRAA
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LECTIJRAS RECOMENDADAS
Copyrigted
material
Copyrigted
material
1 72
Inicio
Diagns
tico
cllnlco
PRIMARIA
SECUNDARIA
TERCIARIA
Ellmlnacln de los
factores de
riesgo
Deteccin y
tratamiento
precoces
Flg.&-1.NI-de prevencin .
Disminucin de
las complicaciones
P1 ww:en d6n
175
e-
Tabla t-1.
pon
-ti
pori6dlcoa de
nlud
1. Cul os la carga de sufrimiento causada por el proceso desde un punto de vista de:
Muerte
Malestat
i;nlotmedad
lnsat$foce16n
Pobreza
Incapacidad
Coste
Segt.wldad
"tablldad
Efectos de califoca::ln
o..etiquetado
176
Los sigufontes criterios para una buena pru eba de cribado se aplican
a todos los tipos de pruebas de cribado con independencia de que sean la
hlsto ria clfniea, la exploracin ffsica o diferentes pruebas o tcnicas de
laboratorio.
Senslbl ldad y especiflcd
Copyrigted
material
otras caracte ri&ticas.Por esta razn, una buena prueba de cribado debe
tener una sensibi lidad elevada de modo que no pase por alto los pocos
casos existentes de la
Copyrigted
material
18
a..!oe
..
14
'
:o O =10
- E
,,
..';
, go
.,
a:
Oe
Edad (a/los)
Flg. 8-2. Rend mientode una prueba de cribado o scroening, deacuerdo conlaedad del
PI 'f n
179
razn de que esto sea as. La primera vez que se lleva a cabo el cribado,
el cribado de prevalencia, los casos de enfermedad existen desde
diversos perodos de tiempo. Durante la segunda fase de cribado, la
mayor parte de casos identificados se habrn iniciado entre el primero y
el segundo criba do. (Algunos podran haberse pasado por alto en el
primer cribado.) Por consiguiente, el segundo cribado y los ulteriores se
denominan cribados de incjcJenda. La figura 8-3 muestra cmo,
cuando un grupo de individuc:e son sometidos a nuevos cribados
peridicamente, disminuye el nmero decasos de la enfermedad
presente en el grupo despus del cribado de prevalencia. Esto significa
que el valor predictivo positivo de los resultados de la prueba disinuir
despus de la primera fase de cribado.
Simplicidad y bajo coste
.-...
3
Ox
0-0x
--
Dx
....
Dx
--
Dx
Dx
-e---ox
-
Ox
Ox
Ox
Ox
Ox
Nmero de c..oa
p<evalentes.La segunda y ter cera fases (cribados de incidencia) detectan k>s casos
incidentes. Se supone que la prueba detecta todos tos casos y que son sometidos a
ci1l>ado todos tos lndivlauo& de la poblaclOn.De lo contrar.o, los casos nodetectados
en la primera fase estn disponi_b'8s para elcribado en
las fases uttettores y el rendimiento ser mayor.Dx,diagnstico.
......,_....
181
g --
on _
aro
Contexto
_...,..
e-
de cri-:-do
le tira
q,u.,e-'""'
('%)
85
70
27
48
De Myen AE.Ron EA. Wo1t TA, 8alshem A. Jepson C y Mlllner LBehavioral interventiona io
incrtUe adhereoot In :o6oal sct'9tl"lln.g, M.ct Cart 1991;29:1039-1050,y Reteher SW y
Copyrigted
material
Copyrigted
material
114
mayor de fraca.&06 a loa 6 me&e& pudieron preclec:ine a partir de tos pacienta que fumaron
e.o algWI. momento durante lM d08 primeraa 1amanaa despu4.s de intentar abandonar el
hbito. Ettoa hallazgoa 1-ugieren que el consejo deberla concentra_rse al principio de
la tentativa de abandoaar eJ h.4bito tabquioo. Mediante una evaluacin cuidadosa del
corutejo mdioo, lot eatu dios cono st.e determinan loa enfoques QUf; surten efecto.
Sesgos
Como se describe en el capitulo 7, la mejor forma de establecer la
efica cia del tratamiento es un ensayo aleatori.zado controlado. Esto es
verdad para todas las intervenciones pero especialmente para el
trata.miento pre coz despus de un cribado. Establecer que una
intervencin prevent.iva es efectiva requiere muchos aos y estudiar a
un nmero elevado de indivi duos. Por ejemplo, el tratamiento precoz
despus del cribado del cncer rolorrectal puede disminuir la
mortalidad por cncer colorrectal aproxima damente un tercio. Pero,
para poner de manifiesto este efecto, se precis un estudio con 13 aos
de seguimiento (5). La .impresin clnicadel efecto del cnbado
simplemente no es suficiente en esta situacin.
Tambin son nece83rios estudios cuidadosos debido a los sesgos que
son espelicos de los estudios sobre la efectividad de los programas de
cribado. A continuacin, se describen tres sesgos de este tipo.
Sesgo del tiempo de adelanto
El tiempo de adelanJo es el perodo de tiempo entre la deteccin
de un proceso mdico mediante cribado y el diagnstico habitual
cuando un
Copyrigted ma erial
,,.,.,,dn
115
DIAGNSTICO
tnk:io
NO CRIBADOS
CRIBADOS
El
tratamiento
precoz no
es efectivo
..- '
.,
M ej o ra
i.
,--;
- -
_ . . . ,. , . ia
CRIBADOS
El tratamiento
precoz ..efectlvo
..
- 1
1
d a la
Copyrigted material
116
Cribado
0-------Dx
0---Dx
0------Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
0-Dx
Dx
Dx
Dx
Flg.&-5.Sesgo del periodo <le liOtrll>O o la duracin <le la lesin . os casos -progresan
rpi damente desde elinicio (0)hasta los sfntornas y el diagnstico (Dx)tienen menos probal:
ldades de ser detectados durante l.W'la prueba de cribado.
,,. ........
117
OiagnOstico despus
de kls s1ntomas
...
1
o
Inicio
Cribados
Ag. S.8. Sasgo del periodo de tiempo. los tumores de crecimiento rpido reci atencfn
mdica antes que se lleve acabo el cribado, mientras que lostumores de crecimiento ms
lento ofrecen un tiempo para su deteccn. O, diagnstico despus de los sntomas;
S, diagns tico desp<Js cSel cribado.
tanto un grupo comparable no fue invitado (14). Sin embargo. a lo la_rgo de 106 a6os
Copyrigted
material
aJgnnoa de los indi viduos del grupo control aolcita_ron exmenes perid_ioos de&alud.
Como se observa en la 6gu ra S.7, estoe pad.entes del grupo cont.rol que solicitaron
activamente los exd.menea pre&ent.a ron u.na1:1 taaas de mortalidad inferioTes a 1os
pacientes que fueron invitado. al cribado. El Begundo grupo no slo induy6 a
pacientescumplidores sino a l os indivduoe a loa que fue pre. c:iso penruadir para que
participaran.
Copyrigted
material
192
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AZAR
Cuando Jos mdicos tratan de aprender de una experiencia clnica,
con independencia de que lo hagan durante la investigacin formal o en
el curso de la asistencia a los pacientes, sus esfuerzos se ven
dificultados por dos pro cesos:el sesgo y el azar.Tal y como se ha
descrito (cap.1), el sesgo es un error sistemtico, el resultado de
cualquier proceso por el que las observaciones difieren
sistemticamente de los valores reales. En la investigacin clnica, gran
parte de Jos esfuerzos se dirigen a evitar el sesgo siempre que sea posi
ble, a cootrolarlo y a estimar sus efectos cuando el sesgo es inevitable.
Asimismo, el error aleatorio es inherente a todas las observaciones.
Puede minimizarse, pero nunca puede ser evitado por completo. La
varia cin aleatoria puede originarse a partir del propio proceso de
medicin o del fenmeno biolgico que se est midiendo (cap.2). Esta
fuente de error recibe el nombre de aleatoria porque -como media- es
tan probable que produzca los valores observadosa un lado o a otro del
valor real.
La mayora de nosotros sobreestimamos la importancia del azar
encom paracip. con el sesgo cuando interpretamos los datos. En
esencia podra mos decir: si p es < 0,001, un poco de sesgo no puede
hacer demasiado dao. Sin embargo, si los datos se renen con un
sesgo no identifieado, ninguna elegancia estadstica podr salvar Ja
situacin.Como manifestaba un autor, quiz adoptando una posicin
extrema, un estudio bien disea do y llevado a cabo cuidadosamente
suele deparar resultados que son evi dentes sin un anlisis formal, y si
existen fallos importantes en su diseo
o ejecucin, un anlisis formal no resultar de utilidad(1).
En este captulo, el azar se describir en el contexto de un ensayo
clni co controlado porque es la forma ms simple de presentar los
conceptos. Sin embargo, la aplicacin de loa conceptos no se limita a las
comparacio nes de los tratamientos en los ensayos cUnicos. La
estadstica se utiliza siempre que se llevan a cabo inferencias sobre
poblaciones basadas en la informacin obtenida a partir de las
muestras.
ERROR ALEATORIO
Copyrigled ma erial
194
.. . .
Dife r e n cie
Presente
il
i
l
<'.l
.!
Slgnificatlv
s
Com!cto
No
significativ
a
tipo 11 (beta)
EITOI d&
Ausente
Errcr <le
tipo 1(atta)
Correcto
fo'g. 9-1.Relacin Of11Te los mult.-de una prueba ostac11.-y la d"""1Cia real entra bs
dos 91\JPOS de tralamle'11o.(Ausente esuna slmpllficadn:en realidad,slgniflca QUe la
derencia real no os mayor que una cantidad ospecltlcada)
Copyrigted material
197
ideoti.fica.
Las pruebas estadlstcas, muy utilizadas, con las que muchos lectores
estn familiarizados, se emplean para estimar la probabilidad de un
error alfa. l.& pruebas se aplican a los datos para proporcionar una
prueba estads tica que, a su vez, puede utilizarse para presentar una
probabilidad de error (fig. 9-2).Las pruebas parten de la hipt.esis nula,
la p.ropuesta de que no exis te ninguna diferencia real del resultado entre
ambos grupos de tratam iento. Este artificio se utiliza por razones
matemticas y no porque Jli.nguna dife.-
Copyrigted ma erial
191
Datos
--<
Prueba
estadlltica
Prueba
estadstica
Comparacin
con la
distribuci
n estndar
(utilizando
tablas,
Eetlmacln de ..
probabilidad de que
el valor
pueda .......,.,
por-solo
etc.)
Fi1.&-2.Pruebas estadl8tica&
ms fcilmente que la mayora y as puede utilizarse para iluatrar cmo funcionan la1prue
bas estati.ca.s.. Conaidrense Jos datos aguentea procedente& de un ensayo aleatorizado
de dos fomu:t de i_nic:iar la anticoa.culacin con beparina: un DOJ'!DOll'Sma de dolrificacin
balado en el pes. y la uistencia eatndar (4). El resultado fu.e un tiempo parcial d.e
trom_bop!astina CTfP) que s:uper el umbral t.erapiutico al cabo de 24 horu del inicio
asociacidtl
Coefiolenle de _..in
rde Pearson
Copyrigted material
Copyrigted material
Azar
199
T-IH. Ta...obNMKIU
TIP que &Ups 8' umbral
Si
Normograma
Asistencia esUndar
Tol!li
60
No
Total
e2
48
11
13
37
97
110
55
42
'
Esta X: se compara despus con una tabla que relaciona los valores x'
con probabilidades (disponible en libros y programas informticos) para
dicho
nmcro
de ccldos,
pArl'.l obtener
1.1'.l prob..bilidl'.ld
de unn
x'deseacote
tamao
o mayor.
Intuitivamente,
es evidente
que, cuanto
mayor
la
x'.
meno. probable es que el azar explique las diferencias observadas. En
este caso, el resultado es p ;0,004, que es la probabilidad de una
conclusin fa). sa positiva de que los tratamientos tuvieran efectos
diferentes.
1TP que super el mibral
No
Talal
Normograma
Asistenoia estndar
Total
55
42
97
7
6
13
62
48
110
200
202
204
1.500
..
8.
Tau de resultlldoa
1.000
0,50
en et grupo
0,20
jJ
notndedo
jz
500
20
40
60
80
100
Azor
205
206
fvr
En comparacin.esteestudio sugiere que loa eatrgenoa tienen pocas probabilidades de oooatituir un factor de riesgo decncer de mama;la mejor eatimaci.n del riesgo relativoesprcti
camen.Le de 110,aUJl((ue Jos datos aon coot:iatntee con u.o pequeftoefecto nocivo o u.o.
puo.Do eecto pNtector. Por ltimo, loe e1trgeno1probablemente protegen frente a la
&acti.ira de cadera.El hecho de que el lmite tuperior del intuva_lo de confianza aea inferior
a 1,0 ea otra forma de mdicar que el efecto protector ea eatadiaticament.e irigni6cativo en 0,05.
,.
5 ...
.
Cncer de mama
Riesgo
Proteccin
0,5 1
Fractura de cadera
"
postmenc;pausal WQIT!Ofl. JAMA 1990; 264: 2648 2653,y Poganinl-Hm A, Rosa RK,Gerl<ns
VR. Henders<>i.BE,Ml>ur My Mack TM.Menopausat Mtt<>gen tllerapy and hlp
ftacttns. Ann lntem Med 1981;95:211-31.)
207
208
Riesgo =
1,0
i
.g
1
100
1
1.000
10.000
1
100.000
0,8
0,6
0,4
0,2
1.000
10.000
100.000
1.000.000
reproche.
Las conclusiones estadsticas pueden inducir a error porque la
potencia de las pruebas estadsticas depende d.el nmero de preguntas
de investiga cin consideradas en el estudo y el momento en que estas
preguntas se plantearon. Si se hacen muchas comparaciones entre las
variables de una gran serie de datos,el valor de p asociado con cada
comparacin individual es una subestimacin de la frecuencia con que
es probable qu.e el resultado de dicha comparacin, entre las otras, surja
por azar. Por inverosmil que pueda parecer, la interpretacin del valor
dep a partir de una sola prueba estadfstica depende del contexto en que
sta se efectu.
Para comprender cmo sucede esto, considrese el siguiente
ejemplo. Supongamos un estudo de gran alcance en el cual existen
mltiples
Copyrigted ma erial
Asar
209
Copyrigted material
Azar
211
donde beta,, beta, ... son los coeficientes que estn determinados por
los datos, y la variable,. variable, ... son las variables predic.toras que
podran guardar relacin con el resultado. Las mejores estimaciones de
los eoefi cientes se determinan matemticamente, lo que depende de
la potente capacidad de clCltlo de los ordenadores modernos.
La modelizacin incluye varios pasos:
Identificar y det.erminar todas las variables que pueden guardar
rela cin con el resultado de inters.
Disminuir el nmero de variables que se considerarn en el modelo
hasta un nmero manejable, normalmente no ms de unas cuantas.
Con frecuencia, esto se lleva a cabo seleccionando variables que,
cuando se tienen en cuenta cada una por separado se relacionan
ms convincentemente con el resultado. Si en esta fase se utiliza un
crite ro estadstico, es habitual equivocarse d.el lado de la
inclusin de las variables, por ejemplo, escogiendo todas las
variables que muestran una asociacin con el resultado de inters
sobre un punto de corte de
p < 0,10. Al efectuar la seleccin, tambin se consideran los
conoci mientos sobre la importancia biolgica de la variable.
Algunas variables pueden estar muy relacionadas entre s. En
este caso, slo se incluye una, puesto que ambas contienen la
misma infor macin.
La estrategia que orienta en qu orden se introducen en el
modelo las variables restantes debe estar determinada por Ja
pregunta de la
investiacin. Por ejemplo, si alunas variables tienen que ser con
troladas en un anlisis de causalidad, se introducen primero en el
modelo, seguidas de la variable de inters principal El modelo iden
tilicar entonces el efecto independiente de la variable principal Asi
mismo, si el investigador desea hacer una prediccin basada en diver
sas variables, stas pueden introducirse ordenadas en funcin de la
C011sistencia de su asociacin con la variable del resultado segn
lo determinad.o por el modelo.
En la actualidad, la modelizacin es una caracterstica habitual de la
bibliografia mdica y aparece aproximadamente en el 18 % de
Azar
213
214
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ESTUDIO DE CASOS
Copyrigled ma erial
218
'"'
fundarr.., 11 u lwo
219
Tambin existen diversas razones por las cuales dichos casos podrlan
ser visitados en centros mdicos y ser descritos en la bibliografia de
forma
.........._
221
1..complieacionH de la enfermedad.
La neumona por Puumoey1til carinii (NPC) ae identiCld en el 60 ., de stoe, el
aa:rcoma de Kapoai, en el 28 ':lt, y amba.a enfermedades, en el 8 lt de loa padentea; en l
14 4lt de pacien tes se identificaron i1ecciones oportunistas diferentes de la NPC. Tbdos
lo.s pacientea excepto el 6 IJ> puc!jeron ser clasificadoe en uno o ms de uno de loa
siguientes grupos: varones horno se..ualea o bisexuale.e., drogodependientes por vfa
intravenoaa, nativoa haitianos y pacientes bemolllia:a (5).
como para produci.r una coro paracin creble. Por ltimo, si se desea
poner de manifiesto que un factor
222
riesgo de una insuficiencia renal? Loe inveati.gadoret han enfocado esta p-regunta utilizando
u.o estuctio catc><Ontrol (7). Cmo emprendieron este estudio?
En prime:rlup.r, tuvieron que definir la iruruficienc:ia renal y encontrar un grupo ccnaide
ra_ble de caaoe di1ponlblee pa_re ee:r entreviatadoa. Por razones obvias, su bdaqueda &e
centr en hospitales de atencin te:rclari.a donde se realiza el seguimiento de nume1"0505
CU05 de este tipo. Natanlmente, los c:a908 eatudiados incluyeron slo a loe pacientes en
Jos que sehabia establecido el diagn&tioo en el CW"&O de la asistencia habitual. Por ejemplo,
108 pe.cientea asin tomtJCOE eon una in.1Jufic:iencia renal leve tuvieron mucha_ meno6
Exposicin al
factor ele riesgo
Enferm..:lad
btuclio ele -
223
224
ESTUDIO CASO-CONTROL
Insuficiencia renal
Poblacin
en
riesgo
[ l:........... .. . ....:.n.
C!!J-
- -- '.'........
. ... ..
_
ESTUDIO DE COHORTES
Expo.iol6n o AINE
luflolonolo rono.I
SI
No
Poblacin
SI
No
No
Fig. 10-2.Compatacin de los es1udios caso-<Xlfltroly los estudio$ de cohortes. Esl\Jdios de los
Copyngrted material
226
AD
BID o BC
Copyrigted
material
228
btvclo.-
229
Antao, la mayor parte de grupos de casos de los estudios caso<Qlltrol se reclutaban a partir de los pacientes que reciban asistencia
en bospita les u otros centros de tratamiento mdico. La proliferacin
de registros d.e enfermedades, como el National Cancer lnRti tute's
Ca.ncer Surveillance System y los datos diagnsticos informatizados
procedente de plan de salud,han facilitado la seleccin de una
muestra representativa de iodos los casos que se producen en una
poblacin definida. Los casos de base poblacional deben ser ms tpicos
e incluir un espectro ms amplio de la gravedad de la enfermedad.
Si es posible, los casos en los estudios caso-control deben ser casos
nue vos (incidentes) y no casos ya existentes (prevalentes). Las
razones se basan en los conceptos descritos en el captulo 4. La
prevalencia de una enfermedad en un determinado momento depende
tanto de la incidencia como de la duracin de dicha enfermedad.
La duracin, a su vez, est deter minada por la frecuencia con la cual
los pacientes dejan el estado patolgi co (debido a la recuperacin o a
la muerte) o persisten en este estado debi do a un curso lento de la
enfermedad o a una mejora satisfactoria. De estas relaciones se deduce
que los factores de riesgo para la enfermedad preva lente pueden ser
factores de riesgo para la incidencia y la duracin, o para ambos; no
pueden distinguirse las contribuciones relativas de las dos.Una
exposicin que causa una forma especialmente letal de la enfermedad,
con lo que disminuye la proporcin de casos prevalentes que estn
expuestos, se traducira en un menor riesgo relativo si se estudiaran
loscaS-OS preva lentes. El lector puede tener un cierto grado de
confianza en que los resul tados de un estudio caso-control no estn
sesgados por la seleccin de los ca.sos prevalentes si las odds ratio
obtenidas son similares en los casos de breve duracin y en los casos de
duracin prolongada.
Seleccin de los controles
seleccin es esco giendo tanto los casos como los controles a partir de
la misma poblacin
230
delirda. Si los casos incluyen todos los casos o una muestra no sesgada
de todos los casos que se originan a partir de la poblacin, con
independencia de que se haya reclutado en un estudio de cohortes o se
haya identificado en un e!ltudio de prevalencia, loscontroles pueden ser
una muestra aleat<> ria de todos losdems individuos de la misma
poblacin. Esta estrategia se denomina estudio caso-control de base
poblacional o anidado (en una cohorte). Los controles deben cumplir
los mismos criterios generales de inclusin y exclusin que los casos y
deben ser seleccionados a partir de la poblacin o cohorte
aproximadamente en el mismo momento en que surgie ron los casos.
e.mplo. Protege la actividad ftaica ioteosa frente al paro can::Ue.1 primario
en indivi duos sin n.a cardiopata aparente?Un sistema de informacin mdica de
urgencias facilit la
,_lizadlm de un estudio caso-control de baee pobtacional para contntar a ea.ta pregunia
CU). Loe casoa fu.eron seleccion.adoe a partirde 1.250 individu0& que vivan en Seattle
y en Kina County, Waahington, y qu.e hablan sufrido un paro cardiaco prhnario
fuera del hospital, durante un perodo de.fin.ido de tiempo. Lo& caaoa fueron elegidoe a
parli.T de informes clel per sonal auxiliar que atendi en el airea a casi todoe loa ca&o1 de
paro cardaco primario produci do& en aquel momento.
tel f6nioo6 seleccionados de la mi1.ma re.a. Le mayor parte de indiriduo1 del rea
cliapc.n{a de tel.!ono en 5U hogar. 'nanto loa caaoe como loa control.ea tenan que
cumpliruna serie de aite.. rioa para la inclu.ai6n: edad de 26-76 ao1, 1ia. cardiopata
identificable clnicamente., sin enfermedadu previu que li:mita.ran la actividad y un
cnyuge que pudiera proporcionar infor maei6o sobre el ejercicio habitual, e1 decir, la
expoa:icin dt ioter6. Loe individuoe control te emparejaron con lot catot aegdn la
edad. el aexo, el citado civil y la retidencia (urbana o en
- fuera). A la. cnyuge de amboe: caeoa y controle. 101 criteri0ti de inclutidn trataron
de asegurar que loa eaeoa y los controlea fueran miembros de la misma ba.ae
poblaeiona! y que tuvieran p0eibilidad de practicar alguna actividad 8'.a:ica.
Los resultados, basado& en 168 caaoa y controlea elegiblee, confmnaron loa estud:ioa
pre vios. El riesgo de paN cardaco primario f\le el65 75 t> menor eo loe individuos
con ua acti viciad de elevada intensidad durante el tiempo libre que en los individu..ms
sedentariog.
l&tuclo ...-
231
Los autorea (12) concluyeron que ..egta consitencia de los reguJtadOl6 con doa gru909
de com.pa_racin muy diferentes sugiere que ninguno de ambos presenta un le8gO
ti.gnificati vo y qve la11 rcsult:.doe tJon - rason.ablecnent.& exacto&.
o.
EK'Of:r do.
p-upc11 eontr<>I por a:nipo de ea.tot ea dltorente aeloO()er das o ""'contrdoe
por cuo. Esto ihimo ee efect4a para awneota:r Ja poteocia ettadtiea (ola preciain de t. Nt.im.ari4o
dei M go re.latiYo). En geoen.J. la ulisacidn de m dun individuo cootld por CUD te lnldaasen
peqwt.AM, JM!rO
.t l lff
.,.....
.,
wuntoe de la potencia, aunq ape:oae ti.ene una \ea.taja l:il ahdir ms de mi. ocuatro nttolet
234
cerebral
236
10. Wacholder S. Mcl.aughlin Ji<, Silvennan DT. Mandel JS.Selection o oontrols in case
control studies. Am j Epidemiol 1992;135:10!9-1028.
11. Sisrovick OS,Wciss NS, Halistrocn AP, lnui TS,Pcterson DR Physical actvlty and
prtmary cardiac arrest.JAMA 1982;248:3113-3117.
12. Hulb BS, Fowler WC J r. Kaufman OC.Greenberg BG. Hogue CJR.. Berger CS.Pu!liam
CC. f.strogen and endometrial cancer: ases and h\fO control groups from North Carolina.
1989;261:2087-2094.
14. Feinsin AR, Horwlti RI. Double sta.nda.rds, scientifk rnethods and epidlogW: re-5"'1rct N Eligl J Med 1982;307:1611-1617.
1,. Horwl tz R, P'etnsteln AR.Methodologtc standa_rds and contrad_lctory resu.1t.'> ln case control
LECTURAS RECOMENDADAS
Feinst?in AR. Oi.nical biostatistics XX: the epidemiologic trohoc the ablative rlslc ratio. and
"retroopectve rt'Search."Clin Phacmacol Ther 1973;14:291-3117.
Feinstein AR. Horwitz JU. Spitzer WO. Battista. RN. Cofft.'t! and paru:rea.tk c.a.ncer: the
Rothman KJ. Modem epldemiology. lkloton; Little, Brown & CA, 1986.
Copyrigted
material
11
CAUSA
Copyrigled ma erial
e-
239
de la enfermedad.
"
vm.
Copyrigted material
Copyrigted material
240
1cto1 funclaenentalu
242
300
Introduccin de
la quimioterapia
100
1838
1860
1880
1900
1920
A/lo
HMO
1960
1980
50.000
30.000
25.000
20.000
15.000
1980 1ee-1 1982 1983 1984 1985 1988 1987 1988 1989 1990 1W1 1992
Allo
e-...
400
. .....
243
317
..
300
,.
20
0
....
o
o
C<Jjestorol
srico
20
185
(mgpor 100)
Presln artenaJ
sistlica (mm
Hg) IW>ito
105
185
46
185
105
61
1111
105
tabquico
Flg. 11-3.ntera<:cln de las mttlples causas de las enfermedades.Riesgo de desam>llar una
enfermedad can11ovascular en
de acuerdo con el nlveil de dtversos factores de riesgo
varones,
aislados o en cotrt>inaci6n.Los valores anormales seencuentran en mrecuadros sornbnados.
(De Kannel WB. Preven!M! caidlology.P<ls1gred Med 19n; 61:74-85J
lndudablemen.te.n.o ba.bri9n tenido lugar sin una oompren.1in profunda tanto de iOI
mecaniamos pat.ogtnicoe p ximot eon.o de loe orfgeoea m remot.oa de tu enfermedadea
eardiovucu.laru (6).
lnt
ln de mltiples causas
varooee que no fumaron,que presentaron unoa valorea bajoe del ool11u1terol srico y una
prw1i6n arterial a
variable ttn1La
un modeh>
1N1:.mtlitico
aumentan
la potencia
uplie1t.iq
ct.llat
tnOCklo
dPQ que"han
ntlMccidn
cstadllioa
k
n_\Ta
pl't.lfll\ta
cuando
oom_blnadonea
d la1
cuco.ta IM
efecto. rwt.e dIvviablee predictorae iodividualu.l>MpUM un punto d6 t4oido
vUt.t. cooceptual
ee
relaciona can e1 ner&Wno 1t.I antaol\ianao
pero e1 una coMttucd6n mamttea y no un
Copyrigled
material
2A4
lpiderniologla cllnica.
fundomentales
ESTABLECIMIENTO DE LA CAUSALIDAD
eau...
245
Odds ratio
0,5
1,0
2.0
S,O 10,0
Tratamiento
%)
100 mg de tlaclda
50
mg de tlaclda
25 mg de t acida
0,7 (0,22,5)
.-
50 mg de tiacida y un
2.2)
0.5 (0.1
.,.
25 mg de tlaclda y un
1,0)
0,3 (0,1
F""""""
el trataml!ento con
dlur6tioos
_ ,_
F,,
el lnltamlemJ con
beta-adi91 ljccu
Flg. 11, Ejempto de modificacin de efecto: modHicaciNi del riesgo de paro cardiaco en
pacieflteo qte utiWln
(canp..-S""" el riesgo do paro can:Jaco en paclent..tratados
""" bl0Q\l08dol9S beta), de acuerdo """ le utilizacin de durticos ahon'ad<ln!s de potasio.
Las oddS ratio. con lnlervaJos de confianza (1C) del 95 %,aumentan con una dosis
creciente del diu rtico.k> que sugient que es ms seguro ulizar bloqueadores
beta que tiacidm.Sin err.bargo, con la adicin de un diurtico ahorrador de potasio, con las
tiacidas se klentlfica un menor ries go de paro cardiaco quecon los bloqueadoo!s beta (De
Siscovick OS y cols.Oiuretic tllerapy fe< hypertenslon and therisl< or primary cardiac
-idas
que las majeres evolucionaban mucho peor que los varones despus
de la ciru ga de derivacin coronaria y se consider que el sexo
guardaba relacin con el pronstico postoperatorio. En otro estudio se
puso de manifiesto que una pequea rea de superficie corporal, que se
correlaciona con arterias coronarias de pequeo dimetro, es una
importante variable que conduce a
241
..
.,
e
">e
"&<>
11
10
9
8
7
Ft>landla
Estados
Unidos
.Q.,ad
eAua
Nueva Zelanda
lngla:em1y Gales
e1nanda
Holanda
e N""""
.< .> ,
"
G
Olnamarca
4
:!!
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t:
:E
- Au-
e&iecia eB6lgiGa
Alemenie
occ3
eSUiza
e1ta1ia
0,40
0,80
1,20
1,80
2,00
la mor
clin darnicina, ampicilina y cefalosporina .En 1990 apareci una epidemia de diarr&a. por
C. if. ficile despus que la utilit.acin de clindamicina au.menta_ra s.bita_mente ((ig.
11-7) (11). Inmediata.mente, se instituyeron ea:fuen.os educativos, de control de la
infeccin y di h_igie. ne medioambiental, pero la epid.emia continu sin resolverse. Por
consiguiente, se elimin la clndamicina del n:cetario del h0&pital y su utili.z.acin cay M
pcado,aa como el nmero de ea&0s de diarrea por C. diffi,cilc. Para inveti.gar con m_,or
detalle la asociacin, los autA> res llevaron a cabo un estudio ca.so-control que corrobo:r
J os hallazgos del anlisis de la
serie temporal.
249
Causa
800
12
=5=
..
.,,
600
e
o
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"E
1.g
400
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E
'z"
..
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200
:2
".!!
ID
o
1988
1989
1990
1991
1992
Aflos de vigilancia
Ag. 117. Estudio de series temporales de la relacin entre la utilizacin de clindamicina y
la dia """ asociada a Clostridium diffici/e. (De Pear SM,WilliamSQn TH,Bettin KM.
G<onling DN y Gal gianl JN. Oeorease in nosocomial C/ostrldlum dlfficllassoclated
dial'rhea by restrlcting clin daniycln use.Atln lntem Med 1994; 120: 272 2n.
mas de cribado del cncer cervical t.nt.65 que fueran totalmente ace.ptados, fue preciso
evaluar suefec::tivil&d pormedio de eat"udios observacionales. Un estudio de mliltiples teriee
te.mpora. les ha proporcionado algunas de laa evidencias ms convincente.a deau
efec::tividad (12). Los datos fueron recogidos durante los programas de cribado iniciados en
diversas provincias de Canad en divenoe momentos durante un periodo de 10 aos en la
dcada de los sesenta y de los setenta, La introduccin delos programu de cribado fue
seguida de d.i&minuclones "*"'1a res de la mortalidad, con independencia del momento y
Copyngted
material
Copyngted
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eou.a
251
300
251
!200
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100
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127
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ea.....
us
Ensayo controlado
aleatazado M"1iples serieo
DISEO
tempo<"ileo Ensayo
noaleetorizado
Estudios de cohortes
Estudio caso-<:ontrol
Estudio transversal
Estudio 11an5versal
Series decasos
Series de e-.
tnfonnes decasos
Slidas
EN CONTRA
lneopecffico
No reversibkt
Dbiles
A FAVOR
Secuencia temporal
Efecto pequeo
punto de vista
biolgico
Ausencia deefecto
Secuencia temporal ncorreda
Especificidad
HALLAZGO
AnalOgla
Plauslbildad biolgica
Collen!ocla
Efecto ""'lio
Dosis respussta
RevetSbilidad
0
Copyrigted
material
&as eviden::ias en contra. Etl cambio,con los halazgos. las evidencias a favor de un
efecto cau sal no reflejan las evidenQas en oontra de un efecto.
Copyrigted
material
Jl. Pear SM..Williamson TH. Bcttin KM, Cerding ON, Galgian JN. Dec......, in
nosoromial C/ostridium dlificile-assodated diauhea by restricting din<Llinycin use.
Ann lntem Med 1994;120:272-277.
12. Cerval Canter Screening Progmms. l. Epidemiology and natural history al carcinoma
12
RESUMEN
DE LA INFORMACIN
. 259 .
eopyngled material
Contribucin a la
respuesta dela
pregunta clfnlca
Revisiones. artJculos
docentes
y editoriate
lnver.t1gac10n de
laboratorio
en eere1 hu11U1noa
Intacto
Secundaria
t
D
Dbil
Consistente
irecta
Rg.. 121.Sibliogratfa sobre una preguntaclinica: valOr relativo de los diversos tipos d
artJ'CIAOs para contestar a una pregunta clnica.
262
R..umen de la infomlocl6n
263
266
Copyrigted ma erial
EPIDEMIOLOGA CLNICA
ASPECTOS FUNDAMENTALES
EPIDEMIOLOGA CLNICA
ASPECTOS FUNDAMENTALES
Professor,
Department of Ambulatory Care and Prevention,
Harvard Medica! School and Harvard Corrununity Health
Plan; Department of Epidemiology, Harvard School of Public
Health;
Department o Medicine, Brigham and Women's
Hospital, Boston, Massachusetts
Professor,
Department of Ambulatory Care and Prevcntion,
Harvard Medien!School and Harvard Community Health Plan;
Department of Epidemiology, Harvard School of Public
Health;
Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital,
Boston, MassachuseLts
2. edicin
ELSEVJER
MASSON
Amsrtrdam Barccion:a Bcijing Bostoo FiLldelfia Londl'tS Madd
Copyrigted
material
Copyrigted
material
ELSE\.1ER
MASSON
b obra original en tnlds
Clinical J;piduti.olog11: Tlle Esenfiala
Edici11enesl)ah>l
Elsevter Jmprinl
Tht""""'4n
Ret:isi6" cUmtVicct
ActiW'ICI ASSOCSIU: Profe"$$0r, F'aicu11 de Salud PtlbUea. Unh'eflid3d de CaroW\f del Norte,
piel HJl
Nota.. En este libro se proporcionan lnd:lcadones oreel.sas. reacciones adwnasy doslS de los f;tmacos..
pe:ro es POSiblc !IUC sufran cambios. E!I aconsejable que el loctor oon.wlte b 111.fon'l\Jc:in pro>0rdo1wla por k>s f> bricantes (n el prospec.tO que aecmpal\a a los medicamentos meoN<Sos.
1!189
Primera ecicin
Sesundnedicin
ffmpnsiones
1998
2002, 2007
t<nldo.
Quien tctooopb un libro, en las circunstancias previstas por la ley, dellnque y contribU)'C a la n3 existen.
da de nuevas edk:iones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de W )'3 exl$ten.t.es.
Este libro es.U
protegido por los derechosde propiedad inlelecwal. Cualqu;er u.i;o tuera de
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tteui>u.ael6n d alma
naje de lnf.)rmadn.
ISBN edici5n original: 0-683-03269-0
ISBN ecllWn ..,,.ilola:9
-458-1187-0
Advertencla
W medicina es un 6rea en const.mte e'l(lh.acin,AW"IQllC dd>en seg\linc UfU precauciones de seguridad e:sdndat.
a medida ql.JC Mnenlen nuestlW CQOOCimienios gn.ciN a la iman blsiai y dinica Mbri que introdudt cam bios en Q 1rat.atnlen1os J.' en
la adminlstraddn J..las contralnc6cac.Es rmponsablldad lnelUdiblt del m6diQo dti.erminar bis dosi11 y el tn.ta
!'Mento mb bldic&do para ada padenu,enl\>ndn de su experiencia y ()()J'IQdmSe:No de e.da caso c<:nclO. NI bleditotet ni bdit
El editor
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PRLOGO A LA SEGUNDA
EDICIN ESPAOLA
Este libro ag-tadat y 8el' til pata todos aquellos que desee11hacer
Copyrigled material
poi lOla
Copyrigted
material
Copyrigted
material
vm
1997;109:481-496.
9. FletcDer RH. Clinical medicine meeUJ modem epide:miology -and both profit.Ann Epide
miol 1992;2:32!;.333.
NDICE DE CAPTULOS
l. Introduccin..........................................................................1
Epidemiologa clnica...................................................................................2
Principios bsicos............................................................................................4
Utilizacin d" la "pid.,miolog!a clnica............................................14
Informacin y decisiones.....................................................................15
3. Diagnstico.....................................................................43
Simplificacin de Jos datos..................................................................43
Exactitud del resultado de una prueba.............................................44
Semhilidad y especificidad.............................................................48
Cmo establecer la sensibilidad y la especificidad...........................54
Valor predictivo...................................................................................58
Cociente de probabidad o verosimilitud..........................................65
Pruebas mltiples.............................................................................68
Reeeptividad (sensibilidad)....................................................................72
Resumen......................................................................................................73
4. Frecuencia....................................................................77
Asignacin de nmeros a las afirmaciones sobre probabilidad............78
Pre,alencia e incidencia..................................................................79
Determinacin de la prevalencia y la incidencia ......,,.,,,.,,..,..,..,,..,,
81
Interpretacin de las medidas de frecuencia clnica........................83
Relacin entre incidencia, prevalencia y duracin de
la enferm.edad............................................................................86
Sesgos en losestudios d.e prevalencia.............................................87
Utilizaciones de la incidencia y la prevalencia.....................................90
Anlisis de las decisiones clJnicas...................................................91
XII
Copyrigled ma erial
XIV
iodice de capitulo
Resumen......................................................................................................93
Eplogo.........................................................................................................94
5. Riesgo.....................................................................................97
Factores de riesgo............................................................................97
Reconocimiento del riesgo...................................................................98
Utilizaciones del riesgo......................................................................101
Estudios sobre el riesgo.................................................................103
Comparacin de riesgos.................................................................108
Resumen.....................................................................................................112
6. Pronstico.............................................................................115
Estudios sobre pronstico...................................................................115
Factores pronsticos...........................................................................118
Descripcin del pronstico................................................................120
Sesgos en los estudios de cohortes.................................................127
Abordaje de lossesgosde seleccin................................................133
Generalizabilidad y sesgo de muestreo.........................................138
Resumen....................................................................................................139
7. Tratamiento..........................................................................141
Ideas y evidencia...........................................................................14 1
Estudios sobre los efectos del tratamiento.....................................143
Ellt!ayos aleatorizados controlados....................................................144
Adaptacin de los resultados de los ensayos a pacientes
individuales....................................................................................158
Alternativas a los ensayos aleatorizados........................................161
Fases de los estudios sobre el tratamiento.....................................167
Resumen............................................................................................168
8. Prevencin ......................................................................................
171
Niveles de prevencin........................................................................172
Enfoque del examen peridico de salud.............................................174
Carga de sufrimienw......................................................................175
Qu pruebas?....................................................................................176
Efectividad del tratamiento............................................................183
Cunto dao para cunto bien?....................................................189
Recomendaciones actuales................................................................191
Resumen............................................................................................191
9. Azar...................................................................................193
Error aleatorio ...................................................................................
193
Prueba de hiptesis........................................................................194
Estimaciones puntuales e intervalos de confianza.........................205
Potencia estadistica antes y despus de Uevar a cabo el estudio ...
207 Deteccin de resultados poco frecuentes....................................207
Comparaciones mltiples...................................................................208
Copyrigted
material
Descripcin de asociaciones..............................................................210
Copyrigted
material
lndlc. de capltvloo
XV
Mtodos multivariables.....................................................................210
Resumen....................................................................................................212
10. Estudio de ca.sos.........................................................................217
Informes de casos..............................................................................217
Series de casos...................................................................................220
Estudios caso-control.........................................................................221
Evitacin de sesgos en los estudios caso-control...............................228
Resumen....................................................................................................234
11. Cauaa............................................................................................................237
Conceptos d.e causa...........................................................................238
Establecimiento de la causalidad.......................................................244
Ponderacin de las evidencias...........................................................254
Resumen....................................................................................................255
12. Re!umen de la Informacin..........................................................259
Enfoques para leer Ja bibliograia mdica......................................260 .
Evaluacin de los artculos individuales...........................................265
Resumir losresultados de numerosos estudios..............................268
Publicacin y sesgo............................................................................272
Respuestas diferentes a las mismas preguntas?............................273
Otras fuentes de informacin.............................................................273
Directrices clnicas.............................................................................275
Apndice 12-1. Directrices bsicas para determinar la validez
de los estudiosclnicos................................................................278