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permisso expressa da Editora.

Ficha catalogrfica elaborada pela Bibliotecria Ana Cristina de Vasconcellos CRB / 6 - 505

M294

Manual clnico do transtorno de dficit de ateno / hiperatividade


[recurso eletrnico] / Walter Camargos Jnior, Ana Gabriela Hounie,
(organizadores). Belo Horizonte : Editora Info Ltda., 2005.
1 CD-ROM
Inclui referncias.
ISBN: 8599516019.
1. Distrbio da falta de ateno com hiperatividade. 2. Crianas
hiperativas. 3. Transtorno bipolar. 4. Psicoterapia. 5. Prognstico.
6. Neuropsicologia. 7. Psicofarmacologia. I. Camargos Jnior, Walter.
II. Hounie, Ana Gabriela.
LM : WS 350.8.A8

Editora Info Ltda., 2005

Capa
Wagner Luiz de Oliveira Alves Jr
Preparao do original
Walter Camargos Jr
Leitura Final
Walter Camargos Jr
Superviso editorial
Walter Camargos Jr
Projeto e editorao
Strategia Comunicao Integrada Ltda

Reservados todos os direitos de publicao em lngua portuguesa,


Editora Info Ltda
Al. Terra 398
34.000-000 Nova Lima MG

proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer


formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na
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IMPRESSO NO BRASIL
PRlNTED IN BRAZIL

AUTORES

AUTORES

Ana Regina Castillo


Psiquiatra Infantil. Doutora em Medicina pela Faculdade de

Alexandre Guimares de Almeida Barros

Medicina da Universidade de So Paulo-FMUSP. Colaboradora

Acadmico de Medicina - UFMG

do Projeto dos Transtornos do Espectro Obsessivo-compulsivo


(PROTOC-FMUSP).

Aline Sampaio
Psiquiatra pela USP, Membro do PROTOC e do Ambulatrio de

Angela Alfano

Traqnstorno de Hiperatividade e Dficit de Ateno do Hospital

Mestre e Doutoranda em Psicologia Universidade Federal do Rio

das Clnicas da Universiddae Federal da Bahia

de Janeiro; Vice-presidente da CIPIA (Centro Integrado de


Psiquiatria da Infncia e Adolescncia).

Ana Gabriela Hounie


Psiquiatra. Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da

Carlos Dalton Machado

Universidade de So Paulo-FMUSP. Vice-coordenadora do

Neuropediatra, Mestre em Epidemiologia pela Universidade

Projeto dos Transtornos do Espectro Obsessivo-compulsivo

Federal de Minas Gerais - UFMG; Professor Assistente do

(PROTOC-FMUSP)

Departamento de Pediatria da Faculdadde de Medicina da


UFMG.

Ana Maria Duarte Carvalho


Pedagoga; Ps - graduada em Superviso/ Coordenao;

Carlos Eduardo Leal Vidal

Supervisora Pedaggica do Ensino Fundamental.

Psiquiatra; Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de


Barbacena; Especialista em Psicopedagogia; Preceptor da
Residncia Mdica do Centro Hospitalar Psiquitrico de

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

AUTORES

Barbacena - FHEMIG.

Eisler Cristiane Viegas


Residente de Neurologia Infantil do Hospital Centro Geral de
Pediatria/Fundao Hospitalar de Minas Gerais.

Christovo de Castro Xavier


Neurologista Infantil do Hospital Governador Israel Pinheiro,
Centro Geral de Pediatria e Hospital Felcio Rocho

Belo

Elosa Saboya
Mestre em Psicologia Universidade Federal do Rio de Janeiro;

Horizonte, MG.

Doutora em Sade Mental UFRJ.


Cibele Marina Rocha Melo Moreira
Pedagoga; Ps

graduada em Psicopedagogia; Supervisora

Pedaggica da Educao Infantil.

Eloise Torres Raad


Graduao em Letras; Ps-graduao em Psicopedagogia
(1996) e Lngua Portuguesa (1998); Mestrado em Lingustica

Cludia Carvalho Siqueira

(2002); atendimento psicopedaggico e coaching de crianas,

Neuro-pediatra; Especialista em Pediatria e Neurologia pela

adolescentes e adultos portadores de TDA/H e outros

Sociedade Brasileira de Pediatria e Neurologia.

transtornos. Consultoria a escolas e famlias.

Claudio Lyra Bastos

Eugnio Grevet

Psiquiatra da Universidade Federal Fluminense; Especialista em

Mdico Psiquiatra, doutorando pela UFRGS, Ambulatrio de

Psiquiatria pelo IPUB (UFRJ), pelo CFM e pela ABP, Mestre em

TDAH em Adultos do HCPA.

Antropologia pela Universidade Federal Fluminense.


Francisco B Assumpo Jr.
Professor Livre Docente do Departamento de Psiquiatria da

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

AUTORES

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Doutor

Medicina da Universidade de So Paulo-FMUSP. Colaborador do

em Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So

Projeto dos Transtornos do Espectro Obsessivo-compulsivo

Paulo. Professor visitante do Programa de Ps Graduao em

(PROTOC-FMUSP). Membro da Comisso de Biotica do HC e

Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP.

da FMUSP.

Professor do programa de Ps Graduao da Faculdade de


Cincias da Sade de So Paulo (FASCIS).

Kleber Pinto Rodrigues Neto


Psiquiatra; Mestre em Farmacologia Bioqumica e Molecular

Helena da Silva Prado

UFMG.

Psicloga, Mestranda em Neurocincias, Departamento da


Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So

Luciana Dolabela Velloso Gauzzi

Paulo.

Neurologista Infantil do Centro Geral de Pediatria - FHEMIG e do


Hospital Regional de Betim - MG. Mestranda em cincias da

Homero Pinto Vallada Filho

sade, rea de concentrao medicina da infncia e

Psiquiatra, Professor associado do Departamento de Psiquiatria

adolescncia, Faculdade de Medicina da Universidade Federal

da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

de Minas Gerais.

Heron Lima

Luiz Fernando Fonseca

Mdico psiquiatra em Belo Horizonte.

Preceptor-Coordenador da Residncia Mdica de Neurologia


Infantil do Hospital Centro Geral de Pediatria/Fundao

Jos Carlos Castillo

Hospitalar de Minas Gerais; Preceptor de Pediatria do

Psiquiatra. Aluno do Doutorado em Cincias pela Faculdade de

CGP/FHEMIG.

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

AUTORES

Maria Antnia Serra-Pinheiro

Multidisciplinar do Ambulatrio de Transtorno de Dficit de

Mestre e Doutoranda em Psiquiatria/ Universidade Federal do

Ateno/Hiperatividade do Centro de Neuropediatria do Hospital

Rio de Janeiro; Presidente da CIPIA(Centro Integrado de

de Clnicas da Universidade Federal do Paran.

Psiquiatria da Infncia e Adolescncia).


Maria Isabel Santos Pinheiro
Maria Aparecida da Silva Monteiro

Psicloga, especialista em psicopedagogia, mestranda em

Psiquiatra e ps graduanda (mestrado), PRODATH (Projeto de

educao especial na Universidade Federal de So Carlos So

Dficit de Ateno e Hiperatividade) e investigo o polimorfismo de

Paulo.

genes dopaminrgicos e noradrenrgicos numa populao


adulta com TDAH.

Maria Suely Rodrigues de Faria


Psicloga Clnica, psicanalista.

Maria Conceio do Rosrio-Campos


Psiquiatra, Doutora em cincias pela USP, Pesquisadora do

Marcelo Victor

PROTOC e coordenadora do ambulatrio de transtornos do

Mdico Psiquiatra, mestrando pela UFRGS, Ambulatrio de

espectro obsessivo-compulsivo (SERTOC).

TDAH em Adultos do HCPA.

Maria Cristina Bromberg

Marco Aurlio Romano-Silva

Pedagoga, Mestre em Distrbios do Desenvolvimento pela

Professor Adjunto da UFMG; Doutor em Bioqumica

Universidade Presbiteriana Mackenzie, Coordenadora do Grupo

(Neuroqumica) UFMG; Livre-Docente em Psiquiatria - FMUSP.

de Orientao sobre o Transtorno de Dficit de


Ateno/Hiperatividade (GOTAH), Membro da Equipe

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

AUTORES

Mari Ivone Lanfredi Misorelli

Margarida M. S. Guimares

Fonoaudiloga Clncia, mestre em Fonoaudiologia pela PUC/SP;

Psicloga, psicomotricista.

professora do CEFAC (Curso de Especializao em


Fonoaudiologia Clnica.

Orestes Diniz Neto


Professor Assistente do Departamento de Psicologia Faculdade

Maria Aparecida S Monteiro

de Filosofia da Universidade Federal de Minas Gerais; Mestre em

Psiquiatra, ps-graduanda do Departamento de Psiquiatria da

Psicologia Social pela Universidade Federal de Minas Gerais;

FMUSP, colaboradora do

Doutorando em Psicologia Clnica pela PUC-Rio.

PRODATH (Projeto de Dficit de

Ateno e Hiperatividade); Assistente do Hospital do Servidor


Pblico Estadual.

Patrcia Martins de Freitas


Psicloga, mestre em psicologia do desenvolvimento,

Maria Cristina Jacob Pessoa Abasse

doutoranda em sade da criana e do adolescente na

Professora da 4 srie do Ensino Fundamental; Pedagoga; Ps

Universidade Federal de Minas Gerais.

graduada em Metodologia do Ensino e em Psicopedagogia;


Psicopedagoga Clnica.

Paulo Belmonte de Abreu


Mdico Psiquiatra, Master of Health Sciences, PhD, Professor do

Margareth Prado Gregrio

Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da

Professora da 2 srie do Ensino Fundamental I; Pedagoga;

UFRGS, Coordenador do Programa de TDAH de Adultos do

Ps-graduao em Curso Construtivismo e Educao

HCPA.

Faculdade FIASCO Madri.

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

AUTORES

Raquel Gontijo

em Psicopedagogia pela PUC-SP e em neuropsicologia pela

Pedagoga; Ps-graduao em Dificuldade de Aprendizagem

Diviso de Psicologia do IC-HC FMUSP.

pela Universidade Estadual de Minas Gerais; Ps-graduao em


Psico-Pedagogia pela Escuela Psico-pedagogia de Buenos

Srgio Bourbon Cabral

Ayres.

Prtica em atendimento psiquitrico ambulatorial e hospitalar


desde 1967 com dedicao ao estudo do TDA/H desde 1997;

Raquel Wandereley Gonalves

Membro do Chadd (Children and Adults with Attention-Deficit

Psicloga; Especializao em Terapia Comportamental Cognitiva

Disorders) desde 1997; Autor do site www.adhd.com.br;

e Construtivista.

Coordenador do grupo de estudos ADHD.

Roberta Costa Lucas Ferreira

Terezinha Fres-Carneiro

Fonoaudiloga Clnica, especialista em Audiologia (CEFAC),

Professora Titular e Coordenadora de Pos-graduao e Pesquisa

Motricidade Oral (CFFA) e gagueira (Northwestern University).

do Departamento de Psicologia da PUC-Rio; Doutora em


Psicologia Clinica pela PUC-So Paulo com Ps-doutorado em

Rogrio Beato

Psicologia de Famlia e Casal pela Univeridade de Paris V

Neurologista Clnico, Coordenador do Ambulatrio de Neurologia

Sorbonne; Bolsista 1A de Produtividade em Pesquisa CNPQ.

Cognitiva do Hospital das Clnicas

Universidade Federal de

Minas Gerais.

Vanessa Ayro Franco


Especialista em Psiquiatria pelo IPUB/ Universidade Federal do

Sandra Pasquali Pacheco

Rio de Janeiro; Diretora Cientfica da CIPIA (Centro Integrado de

Psicloga clnica formada pela Puc-SP, em 1978, especializao

Psiquiatria da Infncia e Adolescncia).

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

AUTORES

Vera Joffe
Ph.D. em Psicologia. Professional Member of the CHADD
(Children and Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
Board em Broward, Florida, USA.
Victor Soares Lima
Acadmico do 5 ano de medicina da UFMG.
Vitor Geraldi Haase
Mdico neurologista, mestre em lingstica aplicada, doutor em
psicologia mdica, professor adjunto no Departamento de
Psicologia da UFMG.
Walter Camargos Junior
Especialista em Psiquiatria Geral e da Infncia pela ABP;
Psiquiatra Infantil do Centro Geral de Pediatria/FHEMIG.

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

PREFCIO

PREFCIO

Ele um fio condutor na trama do entendimento e na busca de


novas perspectivas para os profissionais que, diretamente, esto

O mundo, como um todo, tem sua porta de entrada em nosso

envolvidos no cuidado de seres humanos, em suas diferentes

psiquismo por meio dos rgos dos sentidos. Entre as nossas

faixas etrias, para os pais, parentes e indivduos que, de forma

funes psquicas superiores, a Ateno executa um papel de

direta ou indireta, estejam no convvio com pessoas que

destaque, permitindo-nos agrupar nossas cognies em bancos

apresentam uma alterao em seu processo de ateno, bem

de memrias, assim como diferenciar a parte do todo e manter

como para os formadores de poltica educacional e de sade.

nossa integridade.
Os ltimos trinta anos apresentaram um crescimento fascinante
A fisiopatologia da Ateno e de seus correlatos clnicos tem sido

no estudo do binmio sade-doena, no campo do psiquismo.

objeto de estudo constante da Neuropsiquiatria e da

Colaboraram para isso as diferentes reas do conhecimento que

Neuropsicologia de crianas e de adolescentes, rivalizando em

se dedicam ao estudo desse binmio, tendo como incio a base

qualidade e em quantidade com os artigos cientficos publicados

neuroanatmica, enveredando pela neuroqumica, pelos

sobre os transtornos do desenvolvimento como, por exemplo, o

aspectos neuropsicolgicos, genticos e clnico-scio-

Autismo Infantil.

epidemiolgicos e, desta forma, contribuindo substancialmente


para uma melhor compreenso da riqueza clnica do quadro.

O livro que voc tem em mos apresenta uma compreenso clara


e compartilhada do progresso do conhecimento do fenmeno da

O reflexo da contribuio dessas especificidades est expresso

Ateno. No se trata de um livro para diletantes e no se destina

em procedimentos diagnsticos mais adequados como os

a intelectuais e curiosos, mas, sim, um marco orientador nessa

instrumentos de medida, exemplificados atravs de testes

rea.

neuropsicomtricos e de questionrios de identificao

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

PREFCIO

populacional para pais e para professores.

exatas, dos sintomas cardeais: prejuzo da ateno, a


impulsividade e a hiperatividade.

Observamos que, progressivamente, houve um abandono do


estudo isolado da patologia, dando lugar ao estudo da fisiologia

Sendo o TDA/H um quadro, que provavelmente existe a partir da

dos sistemas e de sua importncia para o indivduo e para as

fecundao, e a gentica, com suas conseqncias

espcies, sendo a perspectiva etolgica a principal inovadora

neuroqumicas um impulsor de todo o quadro clnico, fatalmente o

desse fenmeno cognitivo. Os processos da evoluo cognitiva e

indivduo portador da sndrome poder com ela viver por todo o

nosolgica compem os captulos que discorrem sobre os

seu ciclo de vida. Assim, encontramos adultos que apresentam o

Fundamentos do Transtorno do Dficit de Ateno /

quadro em sua forma crnica, pois a maioria no foi tratada, com

Hiperatividade (TDA/H).

prejuzos qualitativos e quantitativos que repercutem em sua


personalidade, em seu ambiente familiar e em seu papel

Em sua mirade fenomenolgica, as manifestaes clnicas do

profissional.

TDH/A expressam-se como conseqncia das faixas etrias, do


meio ambiente familiar, escolar e de trabalho e da capacidade

A leitura deste livro, nos captulos que tratam das comorbidades e

da personalidade de se adaptar entre as determinantes

diagnstico diferencial, amplia a compreenso sobre as

genticas, neuroqumicas e o meio ambiente.

vicissitudes que o profissional enfrenta no trabalho clnico para


alcanar um diagnstico adequado e preciso. A apresentao de

Observamos que a evoluo do conhecimento sobre o TDA/H

um comportamento de intensa atividade em crianas, na faixa

permitiu a identificao das diferentes apresentaes clnicas,

pr-escolar, pode ser, muitas vezes, um indicador de um

lembrando, porm, que sua fenomenologia clnica,

Transtorno Bipolar, assim como o questionamento sistemtico

necessariamente, no implica a presena, em propores

por um adolescente pode ser uma expresso menor de

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

PREFCIO

Transtorno de Oposio. Investigando a identificao do TDA/H,

manifestaes.

podemos nos deparar com a superposio de quadros clnicos


como, por exemplo, os Transtornos de Ansiedade e seus

Boa leitura!

correlatos, os transtornos da aprendizagem, entre outros.


Marcos Annes
Cada perspectiva aqui abordada, uma vez adicionada

Psiquiatra de crianas e adolescentes.

compreenso do fenmeno da Ateno, favorece

Residncia Mdica na UNIFESP.

substancialmente a tarefa do tratamento. Cada uma dessas

Assistente Clnico do The Hospital for Sick Children (London University).


Consultor externo da Escola Americana de So Paulo.

perspectivas, de forma isolada, fornece uma viso fragmentada


ou limitada do TDA/H, levando abordagem integrada que
resulta em uma viso realstica e abrangente do quadro. O
enfoque multidisciplinar na abordagem diagnstica serve no s
para confirmar as hipteses diagnsticas, mas, principalmente,
para auxiliar o paciente, a sua famlia e o meio ambiente na
soluo de conflitos e na diminuio dos sintomas do quadro
clnico.
Este livro, constitui-se em uma contribuio fantstica para a
nossa prtica clnica e reflete o esforo tenaz de seus
idealizadores, empregando uma viso renovadora e criativa da
prtica do estudo da sade mental em suas diferentes

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

APRESENTAO

APRESENTAO

endereos dos autores dos ensaios para que os leitores possam


contat-Ios em caso de necessidade e para que possam,

com imensa satisfao que apresento esse Manual Clnico de

tambm, apresentar alguma sugesto, alguma crtica ou

Psiquiatria Infantil que versa sobre transtornos neurolgicos em

proposio para ampliar o conhecimento e o crescimento dos

crianas, em adolescente e em adultos, aos clnicos do Brasil que

estudos do assunto (camargos@pobox.com).

tm sobrevivido a duras penas ao modelo assistencial em vigor


no Pas que , na maioria das vezes, perverso tanto para o

Paralelamente a isso, vivemos contnuas transformaes que

contratante quanto para o profissional. O "paciente particular"

dificultam o posicionamento tcnico dos profissionais como:

praticamente inexiste e isso gera menos tempo disponvel para


atualizao tcnica, refletindo maior possibilidade de funcionar

a transformao do TDA/H em doena da moda;

como massa de manobra do novo grupo de qualidade ouro da


rea que so os profissionais de Laboratrio e os pesquisadores.

o excesso de informaes tcnicas e paratcnicas que a


populao tem recebido atravs da mdia, em geral, e das

A importncia dessa obra tambm social. O TDA/H um tema

publicaes para o pblico leigo;

de abrangncia de uma subespecialidade, como a Psiquiatria


Infantil, que no tem cadastrado na Associao Brasileira de

a desatualizao dos profissionais de base - pediatras,

Psiquiatria mais que duas centenas de profissionais devidamente

clnicos, neurologistas, psiclogos, fonoaudilogos,

capacitados, sem falar, que h necessidade constante de que as

professores e pedagogos, em identificar os portadores de

informaes tcnicas estejam acessveis numa formatao

TDA/H - impossibilitando o adequado tratamento e,

clnica a todos os profissionais que lidam com crianas. Por isso,

conseqentemente, uma melhor qualidade de vida dos

os organizadores desta Coletnea inovaram, apresentando os

afetados;

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

APRESENTAO

a velocidade da transformao de nossa sociedade local -

ainda no se desvinculou do modelo adultomorfo na grande

Brasil - para uma sociedade global, na qual o risco da perda

maioria das condies mrbidas.

da identidade local significativo;


No que se refere subespecialidade Psiquiatria Infantil,
a generalizao das regras sociais e familiares;

interessante investirmos um breve espao de nossa ateno e


tempo para pensar o motivo que a leva a manter-se to

a nova organizao das famlias de nossa sociedade local-

pouco atrativa aos estudantes e aos profissionais. Quais fatos

Brasil;

resultam nessa afirmao? Quantas residncias mdicas,


reconhecidas pelo MEC, nessa rea, h no Brasil? Quantas

a imaturidade de algumas pessoas que exercem a funo

residncias havia entre 10 a 15 anos? Qual percentual de

de pais, entre outras.

atendimento de crianas os profissionais titulados em Psiquiatria


Infantil, aps 5 anos de experincia, tem em sua prtica clnica?

No que diz respeito a Psiquiatria, vivemos o vazio instrumental do

mais, ou menos que 50%? Segundo pesquisa do autor, a maioria

"obsoletismo" da fenomenologia e da psicopatologia clssica.

desses profissionais no tem 30% de clientela infantil.

Estamos sendo forados ao reducionismo das classificaes


categoriais como fundamentos de uma Psiquiatria, de eficcia

Nessa avaliao do cenrio atual, as questes que se seguem

duvidosa. Ainda no conseguimos atingir a independncia

tambm devem ser motivos de reflexo, de estudo, mesmo que

atravs de exames complementares que realmente ajudam o

no sejam objetivo de serem respondidas no presente momento.

clnico em sua atividade diria. Do lado positivo, encontramos,


pela primeira vez, a partir do TDA/H, a Psiquiatria Geral adotando

A clnica da Psiquiatria Infantil muito complexa?

um modelo nosolgico da Psiquiatria Infantil que, por sua vez,

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

APRESENTAO

A prtica exige conhecimento de muitas reas como:

desenvolvimento infantil, psicologia do desenvolvimento,

A rea pouco valorizada e depositria de pouca confiana


pelos profissionais e pelas famlias?

psicodinmica familiar, psicologia comportamental,


psicopatologia de adultos e de crianas, gentica, otorrino e

pouco rentvel? Ela compete com muitos profissionais?

fonoaudiologia, endocrinologia, clnica do sono, pedagogia,


terapia ocupacional e fisioterapia, sociologia, etc?

Essas questes so as que devem estar no dia-a-dia do


profissional da rea. Apesar deste incerto futuro da Psiquiatria

dificil cuidar do filho-dos-outros? Exige-se mais cuidados

Infantil, este livro procura elucidar os problemas advindos dessa

tcnicos? H necessidade de ser mais cauteloso/

clnica. Com este, os autores almejam suprir algumas lacunas

conservador, embora, usualmente, as famlias s consigam

existentes e tentar buscar a certeza de um futuro melhor para

vislumbrar a melhora clnica como objetivo? H mais riscos

nossas crianas.

a longo prazo?
Walter Camargos Junior

dificil lidar com a ansiedade e a presso dos pais? dificil

Organizador

conduzir um tratamento multiprofissional, estando em


consultrio?

O tempo padro da consulta pequeno para tanta


informao e percia?

H poucos profissionais de referncia para superviso?

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

SUMRIO

SUMRIO

SEO 1 - Fundamentos do TDA/H


CAPTULO 01 - Histrico e Epidemiologia_____________________________________________________ 21
Marcelo Victor; Eugnio Grevet; Paulo Belmonte-de-Abreu

CAPTULO 02 - Ateno ____________________________________________________________________ 58


Cludio Lyra Bastos

CAPTULO 03 - Memria __________________________________________________________________ 103


Heron Lima; Victor Soares Lima; Eloisa Saboya

CAPTULO 04 - Neuropsicologia ___________________________________________________________ 128


Sandra Pasquali Pacheco

CAPTULO 05 - Neuroqumica ______________________________________________________________ 239


Marco Aurlio Romano-Silva; Kleber Pinto Rodrigues Neto; Alexandre Guimares de Almeida Barros

CAPTULO 06 - Lobos Pr-Frontais _________________________________________________________ 262


Rogrio Beato

CAPTULO 07 - Gentica __________________________________________________________________ 285


Maria Aparecida da S. Monteiro; Homero Pinto Vallada Filho

CAPTULO 08 - Escola ____________________________________________________________________ 321


Ana Maria Duarte de Carvalho;Cibele Marina Rocha Melo Moreira; Margareth Prado Gregrio; Maria Cristina Jacob Pessoa Abasse

CAPTULO 09 - O Perfil das Famlias Brasileiras nos Grandes Centros ___________________________ 380
Carlos Dalton Machado; Maria Suely Rodrigues de Faria; Margarida M. S. Guimares

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

SUMRIO

SEO 2 - Aspectos Clnicos


CAPTULO 10 - O Exame Psiquitrico da Criana _____________________________________________ 418
Walter Camargos Jr.

CAPTULO 11 - Exame Neurolgico da Criana _______________________________________________ 471


Luiz Fernando Fonseca; Eisler Cristiane Viegas

CAPTULO 12 - Adolescente _______________________________________________________________ 484


Helena da Silva Prado; Maria Cristina Bromberg

CAPTULO 13 - TDA/H em Adultos __________________________________________________________ 510


Srgio Bourbon Cabral

CAPTULO 14 - Vida Conjugal Famlia e Trabalho______________________________________________ 552


Orestes Diniz Neto; Terezinha Fres-Carneiro

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

SUMRIO

SEO 3 - Comorbidades e Diagnstico Diferencial


CAPTULO 15 - Transtornos Psiquitricos da Infncia _________________________________________ 601
Francisco B. Assumpo Jr

CAPTULO 16 - Transtorno Desafiador Oposicionista e Transtorno de Conduta ____________________ 624


Vanessa Ayro Franco; ngela Alfano; Maria Antnia Serra Pinheiro

CAPTULO 17 - Transtorno do Humor Bipolar_________________________________________________ 666


Dr. Walter Camargos Jr.

CAPTULO 18 - Transtorno Obsessivo Compulsivo e Transtorno de Tiques ________________________ 739


Ana Gabriela Hounie; Ana Regina Castillo; Jos Carlos Castillo

CAPTULO 19 - Transtorno de Ansiedade ____________________________________________________ 779


Aline Sampaio; Helena da Silva-Prado; Maria Conceio do Rosario-Campos

CAPTULO 20 - Transtornos Neurolgicos da Infncia _________________________________________ 799


Christovo de Castro Xavier; Luciana Dolabela Velloso Gauzzi

CAPTULO 21 - TDA/H e Epilepsia __________________________________________________________ 817


Cludia Carvalho Siqueira

CAPTULO 22 - Transtorno do Aprendizado __________________________________________________ 834


Raquel Gontijo

CAPTULO 23 - Processamento Auditivo e Transtorno de Linguagem ____________________________ 861


Mari Ivone Lanfredi Misorelli; Roberta Costa Lucas Ferreira

Pgina 19

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

SUMRIO

SEO 4 - Tratamentos
CAPTULO 24 - Psicoterapia de Crianas ____________________________________________________ 880
Vitor Geraldi Haase; Maria Isabel Santos Pinheiro; Patrcia Martins de Freitas

CAPTULO 25 - Psicoterapia de Adulto ______________________________________________________ 926


Carlos Eduardo Leal Vidal; Raquel Gonalves Wanderley

CAPTULO 26 - Treinamento de Pais ________________________________________________________ 950


Maria Isabel S. Pinheiro; Walter Camargos Jr.; Vitor Geraldi Haase

CAPTULO 27 - Coach ____________________________________________________________________ 995


Eloise Torres Raad

CAPTULO 28 - Prognstico ______________________________________________________________ 1033


Vera Joffe, Ph.D.

CAPTULO 29 - Psicofarmacoterapia _______________________________________________________ 1074


Dr. Walter Camargos Jr

Pgina 20

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

CAPTULO I
Histrico e Epidemiologia do TDA/H
Marcelo Victor
Eugnio Grevet
Paulo Belmonte-de-Abreu

Pgina 21

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

1. INTRODUO

dos casos at a vida adulta.

O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDA/H)

2. HISTRICO DO TDA/H

uma sndrome com incio na infncia e reconhecida pela


Medicina desde o sculo XIX. Este captulo descreve a

2.1. Conceito

histria e a epidemiologia deste Transtorno, examinando, de


maneira crtica, as principais evidncias e questes

A hiperatividade, a desateno e a impulsividade,

metodolgicas. A conceituao do TDA/H variou ao longo

fundamentam a atual definio e classificao do TDA/H,

dos anos, devido s mudanas de leitura ou de viso da

mas os termos utilizados para nome-lo mudaram,

teoria de causalidade predominante em cada perodo.

permanecendo at hoje em discusso. A relao hierrquica

Devido a isso, os critrios de definio de caso variaram, e

entre estes trs elementos tambm variou ao longo do

em conseqncia, a sua prevalncia. O TDA/H recebeu

tempo, devido s explicaes causais e s evidncias

muitos nomes ao longo deste perodo, mas permanece

acumuladas. Entretanto, a noo bsica de alteraes de

como uma das condies mais comuns na infncia e na

ateno, atividade motora e impulsividade, que causam

adolescncia, estendendo-se numa proporo considervel

dificuldades para seus portadores, permaneceu

Pgina 22

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

relativamente constante.

dos transtornos mentais amplamente distribudos na


populao, porm, com freqncia, intensidade e impacto

Embora as caractersticas principais do TDA/H tenham

maiores nos pacientes do que na populao geral, a sua

permanecido estveis, ao longo de sua histria, suas

simples ocorrncia no define a presena de um transtorno

fronteiras diagnsticas sofreram considervel variao. O

mental. Existe a necessidade adicional de definir e de validar

conceito bsico de TDA/H est presente nas duas

um limiar para a presena ou ausncia de um transtorno

classificaes, mais em uso atualmente, a CID (41) e o DSM

(21). A tarefa se torna mais complexa quando se verifica que

(5). Entretanto, h uma diferena na abrangncia desse

a nosologia psiquitrica atual utiliza critrios descritivos,

conceito entre ambas, sendo a primeira (CID) mais restrita e

como presena de sinais e de sintomas e observao de

a segunda (DSM) mais ampla.

curso e de resposta ao tratamento, sem levar em


considerao possveis causas. Dentro desse processo

O desenvolvimento de manuais e critrios diagnsticos, no

diagnstico, existe a necessidade adicional de uso de

final do sculo XX, contribuiu para o controle do problema da

julgamento clnico sobre a relevncia dos sinais e

confiabilidade, mas deixou em aberto a questo da validade

sintomas, baseada em uma avaliao dos prejuzos

do diagnstico psiquitrico. Estando os sinais e sintomas

funcionais causados por eles (45).

Pgina 23

dos

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

Mesmo aps a concluso do trabalho de formulao

algumas discrepncias quanto a freqncia, curso e

diagnstica, persiste, em aberto, a questo da validade

prognstico do TDA/H. Apesar disso, os estudos

deste diagnstico, uma vez que no existe um padro-ureo

sistemticos j definiram, de forma satisfatria, o quadro

para o diagnstico psiquitrico. Em conseqncia, a

clnico, os achados laboratoriais, a histria familiar, as bases

definio de caso deve ser feita por meio de um julgamento

genticas, a resposta ao tratamento e o diagnstico

clnico, apoiado no uso de evidncias de pesquisa e

diferencial (47), justificando a validade do diagnstico de

consensos clnicos sobre os limites do normal e do

TDA/H para a prtica clnica. Os captulos posteriores deste

patolgico.

manual descrevem de forma sistemtica as evidncias


disponveis, em cada um destes aspectos. Apesar de haver

A tendncia contempornea de Medicina Baseada em

um consenso no meio clnico, este diagnstico segue

Evidncias (Evidence-Based Medicine) se aplica tambm

controverso, no meio leigo, sendo freqentemente atacado

reviso de critrios diagnsticos, mas, no caso do TDA/H,

por profissionais de outras reas e pela mdia. Variadas

ainda necessrio um referendo de comits de peritos das

razes concorrem para essas crticas, entre elas:

entidades envolvidas (Associao Americana de Psiquiatria

a)a observao de que os critrios de definio do

e Organizao Mundial de Sade). Assim, encontram-se

transtorno variam ao longo dos anos;

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

b)o fato de que o diagnstico deve ser formulado,

2.2 Der Struwwelpeter

basicamente, a partir de observao clnica;


c)a ausncia de cura para o transtorno;

A histria do TDA/H, na Psiquiatria, geralmente descrita

d)a exigncia de tratamentos prolongados com

como tendo comeado com Heinrich Hoffmann (1809-1894),

medicaes com potencial de abuso (28).

psiquiatra alemo, famoso por escrever contos e poemas


para crianas. Em 1845, ele publicou um livro que logo se

Um posicionamento em defesa da entidade TDA/H pelos

tornou um best-seller, Der Struwwelpeter, equivalendo em

mdicos no os deve impedir o reconhecimento de que as

portugus a Pedro, o agitado (46). Numa srie de textos,

divergncias so saudveis para o progresso da cincia.

ele descreve as pssimas maneiras de um garoto que

Algumas questes permanecem sem consenso e existem

apresenta muitas caractersticas do que hoje descrito

diferenas importantes no diagnstico e na conduta entre

como TDA/H. Seus textos eram didticos e baseados no que

alguns pases (30; 46 ; 54; 58 ; 62).

se denominava pedagogia negra, ou seja, educar pelo


medo, j que as punies para comportamentos
inadequados eram muito rigorosas e suas conseqncias,
freqentemente, trgicas. Brincar com fogo, por exemplo,

Pgina 25

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resulta em morte por queimadura em um dos poemas do

delinqncia, insensibilidade punio, hiperatividade e

autor. Os textos de Hoffmann obtiveram ampla aceitao

srias dificuldades para manter a ateno nas tarefas que

como literatura infantil pedaggica, mas seus personagens

realizavam. Cerca de metade delas tinha retardo mental

travessos no contriburam para o interesse mdico

associado, e algumas tambm apresentavam tiques. O

naquelas crianas, que permaneceram consideradas mal-

quadro era supostamente secundrio a leses cerebrais que

educadas, em vez de portadoras de um transtorno mental.

causavam defeitos na conscincia moral, na relao


cognitiva ao ambiente e na inibio volitiva. O termo

2.3 Still e a Abordagem Clnica

degenerao, em voga na poca, se aplicava ao que hoje


seriam crianas diagnosticadas, provavelmente como

George Still e Alfred Tredgold so considerados os primeiros

TDA/H, Retardo Mental (RM), Transtorno Desafiador

pesquisadores a abordar, cientificamente, um conjunto de

Opositivo (TDO), Sndrome de Tourette (TS) e Transtorno de

43 casos cuja descrio se aproxima da definio atual do

Conduta (TC). Naquela poca, j havia a idia de que o

TDA/H, numa srie de trs textos de aulas publicados em

transtorno se iniciava precocemente, antes dos oito anos,

1902 na revista Lancet (55). Essas crianas apresentavam

sendo a maioria dos casos, do sexo masculino (3:1) e uma

um quadro de agresses, desafio, indisciplina, crueldade,

noo de que tinha uma origem hereditria ou adquirida. Um

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mrito de Still foi o de ter sido o primeiro a chamar a ateno

hiperatividade motora, de impulsividade, dificuldades

para a sndrome, numa revista cientfica, delimitando de

cognitivas e sociais, delinqncia e agressividade. Algumas

forma ampla o conceito de TDA/H, embora incluindo, na

das caractersticas descritas nestas crianas foram

poca, sintomas atualmente descritos em outras categorias

incorporadas ao conceito de TDA/H, hoje utilizado. A relao

diagnsticas. Alm disso, lanou idias ainda hoje

entre infeco cerebral e desateno-hiperatividade

inspiradoras, como a de falta de inibio volitiva, na

confirmava a idia inicial de Still de que haveria uma leso

explicao do diagnstico.

cerebral, responsvel pela sndrome. Logo a seguir, outras


causas foram sendo associadas ao transtorno: trauma de

2.4. Von Ecnomo e a Etiologia Infecciosa

nascimento, sarampo, intoxicao por chumbo e epilepsia.


No demorou muito para que o diagnstico da sndrome de

Uma epidemia de encefalite letrgica, tambm chamada de

leso cerebral passasse a ser aplicado a qualquer problema,

doena de Von Ecnomo, assolou a Europa e Amrica do

psicolgico envolvendo aqueles sintomas, houvesse ou no

Norte, a partir de 1917, at metade da dcada de 20 (11).

evidncias de leso ou de seqela cerebral.

Muitas crianas sobreviventes desta doena apresentaram


seqelas comportamentais de desateno, de

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2.5 Bradley e as Anfetaminas

tambm ajudou a validar a utilidade dessa entidade


nosolgica, na prtica mdica.

A modificao diagnstica subseqente ocorreu na dcada


de 30, nos E.U.A., a partir do trabalho de um psiquiatra,

2.6 A Fase da Hiperatividade

Charles Bradley, que estudava crianas institucionalizadas


com o uso de pneumoencefalografia (17). Como muitas das

A idia da presena de uma leso cerebral entrou em

crianas estudadas apresentavam uma forte dor de cabea,

declnio no final dos anos 60 (51), pela constatao de que

aps o procedimento, ele experimentou benzedrina, um

nem sempre havia evidncia de dano cerebral nos casos

derivado anfetamnico, no intuito de aumentar a produo de

estudados. O conceito de leso foi gradualmente substitudo

lquor mais rapidamente e aliviar este sintoma. Notou, com

pelo de disfuno cerebral, e posteriormente, pelo de

surpresa, que houve grande melhora comportamental em

hiperatividade. O DSM-II (2), de 1968, j descreve uma

algumas crianas e passou a estudar mais

categoria diagnstica de Reao Hipercintica da Infncia.

sistematicamente o assunto (15). Nascia aqui um dos


tratamentos mais importantes na psicofarmacologia infantil:
o uso de derivados anfetamnicos para o TDA/H. Tal fato

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2.7 Wender, Douglas e a Nova Fase de Desateno

emocionais - frias repentinas, exploses, irritaes,


reatividade emocional acentuada, etc. - tambm pudessem

Ao longo dos anos 70, vrios pesquisadores comearam a

figurar como critrio integrante do diagnstico. Esta

criticar a centralidade concedida hiperatividade na

segunda sugesto foi recebida com mais reservas e acabou

sndrome. Wender (64)

desenvolveu uma descrio de

no prevalecendo como critrio diagnstico formal do

vrias caractersticas dos pacientes com TDA/H, desviando

TDA/H, apesar de ter sido includa nos chamados Critrios

o foco da hiperatividade para outros aspectos tais como:

de Utah para a sndrome (64) . Outra importante

dificuldades no controle motor, dificuldades no aprendizado,

pesquisadora a desafiar a primazia da clnica de

desateno persistente, descontrole de impulsos,

hiperatividade neste transtorno foi Virginia Douglas (20). Ela

dificuldades no relacionamento interpessoal e descontrole

tambm desenvolveu a idia da existncia de um quadro de

na regulao das emoes. Duas novidades foram

desateno na ausncia de hiperatividade. Por meio de

apresentadas aqui. Em primeiro lugar, a idia de que poderia

testes objetivos, concluiu que a dificuldade na ateno

existir um quadro apenas com desateno, sugesto que

sustentada e no controle dos impulsos eram mais

rapidamente ganhou terreno entre os especialistas. Em

importantes na formao dos prejuzos encontrados nestas

segundo lugar, a noo de que estes descontroles

crianas de que o aumento da atividade motora.

Pgina 29

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2.8 A Era dos Manuais Diagnsticos

Transtorno de Dficit de Ateno, descrevendo a


desateno e a impulsividade como elementos centrais na

O desenvolvimento seguinte aconteceu com a publicao

sndrome. A reviso do DSM (DSM-III-R) (4), de 1987,

de novas edies de critrios diagnsticos. Em 1978, a

incorpora a validao emprica para os 14 critrios utilizados

Organizao Mundial da Sade publicou a 9 Edio do CID

para o diagnstico e ponto de corte para a considerao da

(67) na qual manteve a hiperatividade como aspecto central

sndrome (55). A quarta Edio (DSM-IV) (5) vai alm,

na definio e mesmo no nome do transtorno. Em 1980, a

reorganizando 18 critrios diagnsticos em dois blocos: (a)

Associao Americana de Psiquiatria publicou a 3 edio

desateno e (b) hiperatividade/impulsividade, requerendo,

do seu Manual Diagnstico (DSM-III) (3). Esse manual

para o diagnstico, um mnimo de seis de uma lista de nove

representou um grande avano para a pesquisa em

sintomas (31). Dessa forma, resolveu-se a disputa histrica

Psiquiatria por descrever de forma objetiva e mensurvel, os

entre a desateno e a hiperatividade/impulsividade,

critrios dos transtornos mentais, permitindo uma maior

retirando qualquer hierarquia entre essas dimenses. O

confiabilidade diagnstica. Os critrios da 3 edio do DSM

DSM-IV estabelece trs subtipos:

foram formulados num momento de crticas primazia da

predominantemente desatento

hiperatividade e consagraram a sndrome infantil do

predominantemente hiperativo/impulsivo

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combinado.

gradualmente com a idade. Wender (64)

foi um dos

primeiros a considerar a possibilidade de permanncia da


A reviso do texto do DSM-IV, publicada sob a rubrica de

sndrome, no adulto. Hoje em dia, j est bem estabelecido

DSM-IV-TR, em 2000, no alterou esses trs critrios de

que uma proporo substancial das crianas se mantm

forma significativa. J a dcima Edio da CID (CID-10) (41),

com transtorno aps a adolescncia, o que j foi includo nos

de 1992, por sua vez, manteve a definio de TDA/H com o

critrios da CID e DSM.

Tabela n.1 | Tabela n.2

nome de Transtorno Hipercintico. Essas diferenas na


definio e na abrangncia permanecem at hoje e resultam

3. EPIDEMIOLOGIA

em diferenas importantes, nas estimativas de prevalncia e


na conduta teraputica entre diversos pases.

3.1 Introduo

2.9 A Persistncia nos Adultos

O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDA/H)


ocorre em todas as faixas etrias da populao, sendo

A sndrome do TDA/H foi, em princpio, considerada como

considerado um dos transtornos mais comuns na infncia,

um quadro ocorrendo basicamente em crianas, regredindo

com uma prevalncia, segundo o DSM-IV-TR, de cerca de 3

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a 7% nas crianas, em idade escolar. A literatura, nessa faixa

responsveis pela variao na prevalncia nos estudos de

etria, bastante desigual e sujeita a inmeras influncias.

TDA/H (43). O mesmo estudo identificou que a variabilidade

Existe evidncia de alta variabilidade entre diferentes

dos resultados refletia, essencialmente, diferenas

populaes, com taxas de prevalncia-ponto entre 0,78%

metodolgicas. Quando os mesmos critrios foram

em escolares de Hong Kong (32) e 26% em estudantes

aplicados, uma proporo considervel da variabilidade na

americanos (39). Uma reviso de 19 estudos encontrou uma

prevalncia desapareceu (6), apesar de permanecer ainda,

variabilidade nas taxas de prevalncia-ponto entre 2 e 17%

sem resoluo, a questo de validade do diagnstico (CID

(52). Outra reviso de 50 estudos, utilizando diversas

versus DSM). Diversos fatores podem influenciar os

verses do DSM, encontrou prevalncias semelhantes entre

resultados dos estudos epidemiolgicos, tais como

diversos pases, mas excluiu sistematicamente os estudos,

diferenas reais entre as populaes, sexo, idade e classe

utilizando a CID, impedindo a comparao entre os sistemas

social, critrios diagnsticos, tipo de amostras

diagnsticos (23). Uma meta-anlise rigorosa de amostras

escolares ou comunitrias

escolares e comunitrias selecionou 85 estudos, entre 1978

desempenho e tipos de contextos atingidos pelo transtorno,

e 2004, identificando idade escolar, gnero masculino, fonte

tipos de instrumentos de screening utilizados, ponto de corte

de informao e critrio diagnstico como os principais

(cut-off) empregado, fontes de informao

Pgina 32

clnicas,

definio de prejuzo no

familiares,

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professores e/ou pacientes

forma de combinao de

menos trs apresentaes e no possui um grupo central de

escalas ou

sintomas especficos. A seguir, so comentados os

entre outros. A heterogeneidade de

principais problemas metodolgicos existentes em relao

mtodos de diagnstico dificulta a interpretao das

ao diagnstico, com o objetivo de habilitar o leitor a percorrer

discrepncias na literatura e acabam tendo conseqncias

e se orientar na literatura existente sobre a epidemiologia do

na prtica clnica (60), devido variao no nmero de

transtorno.

informaes, instrumentos adicionais


entrevistas clnicas

indivduos que sero tratados (46). Uma conseqncia foi o


aumento de quatro vezes no nmero de crianas tratadas

3.2 Aspectos Culturais

nos EUA., entre 1987 e 1997 (40).


Embora freqentemente desconsiderados e difceis de
Os estudos epidemiolgicos, em relao ao diagnstico da

medir, os fatores culturais podem influenciar a percepo e a

sndrome, apresentam as mesmas dificuldades

tolerncia aos sintomas por parte dos pesquisadores, dos

encontradas no diagnstico psiquitrico, em geral. O

profissionais e da sociedade, em geral, e,

diagnstico do TDA/H baseado em comportamentos que

conseqentemente, a chamada prevalncia administrativa

tambm so observados em populaes normais. H pelo

grau de reconhecimento institucional da condio (30; 57;

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58). Os professores so muito importantes na deteco do

representam a operacionalizao do conceito do transtorno

transtorno e so influenciados por fatores ambientais, como

predominante no momento. Apesar de j existirem dois

o nmero de alunos dentro da classe, treinamento prvio,

maiores sistemas classificatrios atuais (DSM e a CID)

experincia e atitudes frente ao comportamento admissvel

terem tentado uniformizar suas definies, no conseguiram

socialmente e preferncias sobre prticas disciplinares para

eliminar todas as diferenas.

os desviantes das normas culturais e sociais (50) .


A primeira explicao para a diferena nas estimativas de
3.3 Tendncias Histricas dos Critrios Diagnsticos

prevalncia reside nas diferenas de critrios entre a verso


DSM-IV-TR

e a CID-10 (41). Estas duas edies

Os critrios diagnsticos do TDA/H sofreram numerosas

apresentam critrios e categorias clnicas diferentes para

mudanas, ao longo dos ltimos 100 anos. Embora as

definir o TDA/H. A CID-10 possui uma nica categoria, de

diversas definies refiram-se grosseiramente mesma

Transtorno Hipercintico, que no existe no DSM-IV-TR e

sndrome, elas refletem interesses particulares e

que caracterizada por sintomas de desateno,

concepes etiolgicas que resultam em diferentes

hiperatividade e impulsividade, em vrias reas de relao

estimativas de prevalncia (9). Seus critrios diagnsticos

da criana, com prejuzo difuso e incio, antes dos seis anos

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

de idade. No DSM-IV-TR, esses comportamentos so

sugerem que este critrio seja abrandado (8), uma vez que

descritos dentro do subtipo combinado. A CID-10 tambm

os sintomas do subtipo desatento podem ser notados, aps

restringe mais o diagnstico, em presena de

os sete anos de idade. Um estudo, em escolas nos EUA, que

comorbidades. Estas diferenas tm conseqncias nas

incluiu casos com incio de sintomas aps os sete anos de

taxas de prevalncia, com cerca de 1-2% das crianas,

idade, resultou em aumento de prevalncia de 22% (49).

recebendo o diagnstico quando os critrios da CID-10 so


aplicados. Por exemplo, um grande estudo epidemiolgico,

Mesmo entre as diferentes edies da DSM, h diferenas

no Reino Unido, encontrou taxas de prevalncia do

importantes nas taxas de prevalncia. Uma reviso

Transtorno Hipercintico de 1,4% (35). J o DSM-IV-TR

sistemtica de amostras comunitrias, entre crianas de 6 a

requer idade de incio antes dos sete anos e mais flexvel

12 anos, resultou em uma prevalncia de 6,8% para o DSM-

em relao ao diagnstico na presena de comorbidades,

III e 10,3% para o DSM-III-R (26). O DSM-IV e o DSM-IV-TR,

resultando, em mdias, mais altas de prevalncia, entre 4 e

atualmente em uso, possuem critrios mais abrangentes

8 % (30). Alm disso, o DSM-IV-TR mais abrangente que a

que o DSM-III-R. A simples comparao dos critrios do

CID-10. A idade de incio dos sintomas foi arbitrariamente

DSM-IV com o DSM-III-R, em uma mesma amostra de

estipulada em 7 anos no DSM-IV-TR. Alguns peritos

crianas, aumentou a prevalncia em at 60% em alguns

Pgina 35

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

estudos (65).

42; 59). Uma maior proporo de casos do subtipo


desatento, entre as meninas, poderia ser a responsvel pela

3.4 Sexo e Idade

menor prevalncia neste sexo, refletindo, na verdade, um


baixo reconhecimento do subtipo neste gnero (49).

A prevalncia do TDA/H varia de acordo com a idade


estudada, sofrendo um decrscimo na adolescncia e na

3.5 Origem da Amostra

idade adulta. Uma coorte de 1.420 crianas, avaliadas,


seqencialmente, demonstrou uma queda na prevalncia

A maioria dos estudos em TDA/H realizada com amostras

do TDA/H, de 2,2% aos 9 anos, para 0,3% aos 16 anos (18).

clnicas de crianas. Estes trabalhos tm a vantagem de

Meninas so, comumente, menos afetadas e menos

envolverem avaliaes extensas para cada indivduo e a

tratadas que meninos, com taxas de 1,6%, comparado a

desvantagem de que estas crianas no representam a

5,1%, em um estudo de 8.771 indivduos de 3 a 18 anos, nos

maioria das crianas na comunidade, uma vez que amostras

EUA (40). Algumas amostras clnicas encontraram

clnicas tendem a incluir casos mais graves e complicados.

propores entre meninos e meninas, de at 9 para 1,

Amostras comunitrias, freqentemente, levam em conta

embora a maioria dos estudos situe-se entre 2 a 3 para 1 (36;

apenas informaes fornecidas pelos pais ou pelos

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

responsveis, sem a opinio dos professores, enquanto

CID-10 ou no DSM-IV, pode alterar a prevalncia

amostras de escolas tendem a contabilizar apenas a

encontrada. A Escala de Conners para pais e professores

informao dos professores. Assim, o desafio da pesquisa

(16) e o Child Behavior Checklist (CBCL) (1) ,

epidemiolgica, na populao geral, o de avaliar um

freqentemente, so utilizadas para rastreamento de

grande nmero de pessoas com uma metodologia que d

TDA/H. Estas escalas definem dimenses cujos extremos

acesso adequado psicopatologia de interesse.

so considerados de importncia clnica. As estimativas de


prevalncia esto relacionadas com o ponto de corte,

3.6 Tipo de Rastreamento (Screening)

estabelecido nessas escalas de sintomas, e podem variar


amplamente dependendo do ponto de corte utilizado (14). O

Os estudos epidemiolgicos de base populacional,

uso de escalas para pais e professores ou entrevistas sobre

geralmente, utilizam um primeiro instrumento, como uma

o comportamento da criana, nos ltimos 6 meses,

escala de sintomas, para rastreamento da populao

continuam a ser os mais importantes procedimentos

estudada, seguido de uma avaliao mais extensa dos

diagnsticos disponveis (50). Mas o uso apenas de

casos considerados positivos para confirmao diagnstica.

entrevistas clnicas pode subestimar a prevalncia real do

A utilizao de instrumentos de rastreamento, baseados na

transtorno. As taxas de prevalncia encontradas so

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

maiores quando o diagnstico feito por escalas e menores

3.7 Perdas Amostrais

quando por entrevistas clnicas estruturadas (33). Por outro


lado, o uso de escalas ou entrevistas diagnsticas

A maneira com que os estudos lidam com as perdas

estruturadas, ao invs de entrevistas clnicas semi-

amostrais tambm influencia a prevalncia. Pais que se

estruturadas, pode no permitir o julgamento clnico

recusam a responder sobre casos selecionados pelos

necessrio avaliao de casos mais complexos,

professores podem corresponder a falsos negativos. Os

provavelmente aumentando as taxas de prevalncia, com

pais podem no aceitar diagnsticos psiquitricos, por temor

incluso de pacientes que apresentam outros diagnsticos.

a estigmatizao ou rotulagem, ou por serem contra

Alm disso, alguns instrumentos utilizam escalas com

medicaes, por princpio. Um estudo americano obteve

quatro possibilidades de resposta, de acordo com a

uma prevalncia de TDA/H de 12,7% baseado em dados

freqncia, e a escolha do ponto de corte da freqncia pode

completos, e estimou 16,1% com a suposio, sem

alterar significativamente a prevalncia quando se define

confirmao, de que as perdas que ocorreram por recusa de

"freqentemente" e "muito freqentemente" como item

participao dos pais envolviam casos positivos (49).

positivo, obtm-se taxas mais altas de prevalncia do que


quando se inclui somente o muito freqentemente (49; 66).

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

3.8 Tipo de Fonte de Informao

diferentes fontes para cada sintoma (31) ou ento seis


sintomas em cada um dos dois contextos diferentes (25).

O DSM-IV-TR no especifica exatamente como deve ser

Cada uma destas abordagens produz diferente estimativa

combinada a informao de diferentes fontes. A ausncia de

de prevalncia. Jensen et al (29) demonstraram que h

padronizao, neste processo, influencia quem vai ser

aumento na prevalncia de TDA/H quando a informao

considerado um caso e em que subtipo ser enquadrado. As

obtida de pais e das crianas (15,1%), comparada

estimativas de prevalncia so particularmente sensveis a

informao coletada apenas dos pais sem a criana (11,9%).

quem vai ser perguntado, ao que vai ser perguntado e a


como a informao vai ser combinada (50). Alguns estudos

3.9 Uso de Medicao

exigem algum grau de concordncia entre pais e


professores, pelo menos, por exemplo, trs sintomas em

Alguns estudos excluram pacientes que j tinham o

outro contexto, alm dos seis sintomas em algum contexto

diagnstico e que estavam medicados, com menos de seis

principal (escola ou famlia) (49). Outros estudos requerem,

sintomas, diminuindo a prevalncia real do transtorno (65),

pelo menos, quatro sintomas no contexto adicional (37), e

enquanto outros incluram estas crianas se elas

outros utilizam uma simples combinao de informaes de

estivessem sintomticas, durante o ano anterior pesquisa

Pgina 39

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

(49).

pessoas que no podem ser consideradas doentes pelos


critrios atuais que exigem desempenho prejudicado.

3.10 Avaliao de Prejuzo

Assim, Wolraich et al (66) encontraram uma reduo na


prevalncia de 12,5% para 7%, em uma amostra, aps

Os sintomas de desateno, de hiperatividade e de

aplicarem o critrio de ocorrncia de prejuzo no

impulsividade, so comuns na infncia e podem estar

desempenho da pessoa. Por outro lado, pessoas portadoras

presentes mesmo no adulto que no apresenta prejuzo

de quadros subclnicos, ou seja, um nmero insuficiente de

funcional. Esto continuamente distribudos na populao e

sintomas, porm, com disfuno, embora no sejam

s so considerados como suficientes para um diagnstico

relevantes para a pesquisa epidemiolgica, podem ter

psiquitrico quando so anormais para o nvel de

importncia nos contextos clnicos, exigindo tratamento

desenvolvimento da criana e quando causam um prejuzo

apesar de no preencherem completamente os critrios

funcional evidente. O ponto de corte utilizado vai definir a

para o diagnstico. Isso , particularmente, interessante

prevalncia encontrada naquela populao. Estudos que

quando se revisam os critrios do DSM-IV-TR, que exigem o

apenas aplicam escalas de TDA/H sem levar em conta o

nmero mnimo de seis sintomas, em pelo menos uma das

prejuzo associado inflam as taxas de prevalncia com

dimenses de desateno ou hiperatividade/impulsividade.

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

Dessa forma, um sujeito pode apresentar 10 sintomas cinco

lotados.

em cada dimenso alm de prejuzo funcional em vrios


contextos e, mesmo assim, no recebe o diagnstico.

3.11 Avaliao de Comorbidades

Alguns estudos (48) sugerem o uso de escalas como a


Escala de Avaliao Global de Funcionamento, a CGAS (53)

Diferentes condies clnicas como Transtorno de Conduta,

para a determinao de prejuzo funcional. Professores

transtornos cognitivos, Transtorno Desafiador Opositor,

muito exigidos podem ser pouco tolerantes com os alunos e

depresso, Transtorno do Humor Bipolar e ansiedade,

tenderem a consider-los em prejuzo

e,

podem mimetizar e confundir o diagnstico, alterando as

mais facilmente. Nos EUA,

taxas de prevalncia se no forem especificamente

portadores de TDA/H so considerados elegveis para

abordados e discriminados (50). Esse problema pode ser

servios especiais de educao que lhes do algumas

mais evidente quando escalas estruturadas so aplicadas

vantagens escolares, o que pode ter aumentado a entrada

por entrevistadores sem treinamento clnico, sem avaliar as

de crianas em tratamento (40). Por outro lado, sendo estes

comorbidades especificas. As estimativas das

recursos limitados, os professores tambm podem evitar

comorbidades tambm variam com o tipo de instrumento de

sugerir o diagnstico, caso os servios especiais estejam

medida utilizado para sua determinao.

conseqentemente, casos

Pgina 41

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

3.12 Variaes Culturais: Cultura Latino-Americana

No Brasil, Guardiola et al, (27) avaliaram 484 indivduos em


escolas pblicas e privadas de Porto Alegre, encontrando

Pineda et al (42) avaliaram a prevalncia de TDA/H, em uma

uma prevalncia de 18% utilizando o DSM-IV, mas sem

amostra de 341, escolares entre 4 e 17 anos, na Colmbia.

informaes dos pais. Cerca de 25% dos meninos e 11% das

Foram encontrados 17,1% de indivduos com o transtorno,

meninas foram considerados positivos para o transtorno. A

sendo 9,4% combinados, 6,7% desatentos e 1% hiperativos.

estimativa foi reduzida para 3,5% quando se associou

Crianas dos estratos scio-econmicos inferiores foram

critrio neuropsicolgico ao DSM-IV entretanto, este critrio

duas vezes mais afetadas que as dos mais altos. Outro

no faz parte da definio psiquitrica atual do transtorno.

estudo venezuelano apresentou uma estimativa de 10,15%

Tambm em Porto Alegre, Rohde et al (48) avaliaram, em

de prevalncia, com 394 escolares, entre 3 e 13 anos, sendo

escolas pblicas, 1.013 adolescentes, entre12 a 14 anos,

7,61% do subtipo combinado, 0,51% desatentos e 2,03%

utilizando o DSM-IV e um ponto de corte de 70 ou menos na

hiperativos

(36). Em ambos os estudos, as taxas em

escala CGAS (53) como definidor de prejuzo. Cerca de

meninos foram mais altas do que em meninas (21,8% para

5,8% dos adolescentes apresentaram o transtorno, com

10,9% e 7,1% para 3,05%, respectivamente).

uma comorbidade de 47,8% para Transtorno de Conduta e


Desafiador-Opositor. Dos casos identificados, 52,2% foram

Pgina 42

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

do subtipo combinado, 34,8% do desatento e 13% de

transtorno, alm de diversas outras comorbidades. Merece

hiperativo/impulsivo. Vasconcelos et al (59) avaliaram 403

destaque o fato de que 93% destes infratores nunca foram

crianas de baixa renda, entre 6 a 15 anos, em uma nica

tratados para qualquer transtorno psiquitrico.

escola pblica de Niteri (RJ), sem avaliar de forma


sistemtica as comorbidades. Encontraram uma

3.13 Critrios para Adultos

prevalncia total de 17,1%, distribudos em 39,1% do


subtipo desatento, 37,7% de combinado e 23,2% de

A prevalncia do TDA/H em adultos est na dependncia

hiperativo/impulsivo. Dias et alli. (19)

validaram o

dos critrios diagnsticos e da definio de remisso

Questionrio Abreviado de Conners (16) para professores

utilizada para esta faixa etria. A definio de remisso tem

em uma amostra de 979 crianas, em escolas pblicas de

todas as complexidades da definio de incio de transtorno,

Joo Pessoa, encontrando uma prevalncia de 4,1% para

ou seja, quando o limiar de sintomas atingido, em

meninos e 1,8% para meninas, naquele grupo. Em outro

intensidade ou quantidade. Como regra, uma certa

estudo de Andrade et alli. (7)

em uma amostra de 116

proporo dos pacientes com TDA/H apresenta uma

adolescentes infratores, entre 12 e 19 anos, os achados de

atenuao dos seus sintomas com a idade. Alguns estudos

TDA/H foram muito mais expressivos: 54% apresentaram o

de longa durao so baseados em amostras clnicas

Pgina 43

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

altamente selecionadas, que, provavelmente, incluem

acompanharam 207 crianas, em duas amostras. Aos 25

pacientes com mais comorbidades e prejuzo no

anos, cerca de 11% em uma das amostras e 4% noutra

desempenho do que casos de TDA/H, na populao geral

tinham permanecido com o diagnstico de TDA/H.

(50). Em uma amostra, acompanhada por quatro anos (13),

Rasmussen e Gillberg (44) acompanharam 61 crianas, por

120 pacientes com TDA/H pelo DSM-III-R obtiveram uma

cerca de 15 anos. Aos 22 anos de idade, 49% da amostra

reduo dos seus sintomas, mas raramente alcanaram

apresentavam "marcados" sintomas de TDA/H.

remisso funcional satisfatria, definida pelos autores como

Barkley (38)

pontuao abaixo de um tero do mximo de sintomas

revalidao para suas licenas de direo e encontraram

possvel e escores acima de 60 na escala GAF. Existem trs

4,7% de casos de acordo com os critrios da DSM-IV.

estudos longitudinais que seguiram crianas at a fase

Populaes mais especficas, embora com resultados

adulta. Weiss et al (63) acompanharam por 15 anos 63

pouco generalizveis, podem apresentar ndices bem mais

crianas hiperativas, sem utilizar critrios diagnsticos

significativos do transtorno. Assim, Eyestone e Howell (22)

formais nos adultos, e evidenciaram que cerca de metade se

avaliaram 102 presidirios masculinos pelo DSM-III-R e

manteve na vida adulta com sintomas de intensidade leve a

critrios de Utah (64) e encontraram uma prevalncia de

severa e com prejuzo funcional. Manuzza et al (34)

25,5% de TDA/H, nesta amostra. Em um recente estudo de

Pgina 44

Murphy e

avaliaram 720 motoristas buscando

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

1000 adultos de amostra representativa da populao

do TDA/H segue enfrentando dificuldades substanciais. A

americana, avaliada por telefone, determinou prevalncia

determinao da distribuio do transtorno na populao

de cerca de 3% de acordo com o DSM-IV para TDA/H.

permanece em discusso e est na dependncia de

Adicionalmente, um tero dos mesmos recebeu o

diversos fatores, entre eles, o modo como a condio

diagnstico, aps os 18 anos (24).

definida e de como os estudos de prevalncia so


delineados e implementados. Em diversos momentos da

4. CONCLUSO

pesquisa epidemiolgica sobre o TDA/H. So necessrias


decises entre variadas opes metodolgicas que vo

Os desenvolvimentos do diagnstico do TDA/H

influenciar significativamente as estimativas finais obtidas.

acompanharam a histria da Psiquiatria ao longo do ltimo

Essas opes expem a sensibilidade dos critrios

sculo. Muito esforo foi despendido na busca de um

diagnsticos e instrumentos de pesquisa a mudanas

esclarecimento deste quadro. A situao evoluiu de uma

relativamente pequenas de contedo ou mtodo de

nosologia inicial confusa para a era atual dos manuais

pesquisa. Essas escolhas, idealmente, devem ser clara e

diagnsticos e dos estudos sistemticos com amostras

consensualmente definidas, alm de baseadas na melhor

representativas. Mesmo assim, a pesquisa epidemiolgica

evidncia emprica disponvel, para que as taxas de

Pgina 45

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H

prevalncia encontradas possam ser mais comparveis e

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Diretrizes Diagnsticos para Transtorno Hipercintico na CID-10 (41)


As caractersticas fundamentais so ateno comprometida e hiperatividade: ambas so necessrias para o diagnstico e devem ser evidentes em mais de
uma situao (p. ex. casa, classe, clnica).
A ateno comprometida manifestada por interromper tarefas prematuramente e por deixar atividades inacabadas. As crianas mudam freqentemente de
uma atividade para outra, parecendo perder o interesse em uma tarefa porque se distraem com outras (embora estudos de laboratrio geralmente no
mostrem um grau inusual de distratibilidade sensorial ou perceptiva). Esses dficits na persistncia e na ateno devem ser diagnosticados apenas se forem
excessivos para a idade e QI da criana.
A hiperatividade implica em inquietao excessiva, em especial em situaes que requerem calma relativa. Pode, dependendo da situao, envolver correr e
pular ou levantar do lugar quando esperado ficarem sentadas, loquacidade e algazarra excessivas ou inquietao e se remexer. O padro para julgamento
deve ser que a atividade excessiva no contexto do que esperado na situao e por comparao com outras crianas da mesma idade e QI. Este aspecto
de comportamento mais evidente em situaes estruturadas e organizadas que necessitam de um alto grau de autocontrole de comportamento.
Os aspectos associados no so suficientes ou mesmo necessrios para o diagnstico, mas ajudam a sustent-lo. Desibinio em relacionamentos sociais,
imprudncia em situaes que envolvem algum perigo e zombarias impulsivas das regras sociais (como mostradas por intromisses e interrupes das
atividades dos outros, respostas prematuras a questes antes que elas tenham sido completadas ou dificuldades de esperar a sua vez ) so todas
caractersticas de crianas com esse transtorno.
Transtornos de aprendizado e inabilidade motora ocorrem com bastante freqncia e devem ser codificados separadamente (sob F80- F89) quando
presentes; eles no devem, entretanto, ser parte do diagnstico real do transtorno hipercintico.
Sintomas de transtorno de conduta no so critrios nem de excluso nem de incluso para o diagnstico principal, mas a sua presena ou ausncia
constitui a base para a principal subdiviso do transtorno.
Os problemas caractersticos de comportamento devem ter incio precoce (antes da idade de 06 anos) e longa durao. Entretanto, antes da idade de
entrada na escola, a hiperatividade difcil de ser reconhecida devido ampla variao normal; somente nveis extremos devem levar a um diagnstico em
crianas pr-escolares.
O diagnstico de transtorno hipercintico pode ainda ser feito na vida adulta. Os fundamentos so os mesmos, mas a ateno e a atividade devem ser
julgadas com referncia a normas apropriadas do desenvolvimento. Quando a hipercinesia esteve presente na infncia, mas desapareceu e foi seguida por
outra condio, tal como transtorno de personalidade anti-social ou abuso de substncia, a condio atual, em vez da anterior, codificada.

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Critrios Diagnsticos para Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade DSM-IV-TR


A. ou (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel de
desenvolvimento:
Desateno:
(a) freqentemente deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
(b) com freqncia tem dificuldades para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas
(c) com freqncia parece no ouvir quando lhe dirigem a palavra
(d) com freqncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres profissionais (no devido a comportamento
de oposio ou incapacidade de compreender instrues)
(e) com freqncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
(f) com freqncia evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforo mental constante (como tarefas escolares ou deveres de
casa)
(g) com freqncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais)
(h) facilmente distrado por estmulos alheios tarefa
(i) com freqncia apresenta esquecimento em atividades dirias
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram pelo perodo mnimo de 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nvel
de desenvolvimento:
Hiperatividade:
(a) freqentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira
(b) freqentemente abandona sua cadeira na sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea sentado
(c) freqentemente corre ou escala em demasia, em situaes imprprias (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas de
inquietao)
(d) com freqncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
(e) est freqentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"
(f) freqentemente fala em demasia

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CAPTULO I - HISTRICO E EPIDEMIOLOGIA DO TDA/H - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Impulsividade:
(g) freqentemente d respostas precipitadas antes das perguntas terem sido completamente formuladas
(h) com freqncia tem dificuldade para aguardar sua vez
(i) freqentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras)

B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desateno causadores de comprometimento estavam presentes antes


dos 7 anos de idade.
C. Algum comprometimento causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e
em casa).
D. Deve haver claras evidncias de um comprometimento clinicamente importante no funcionamento social, acadmico ou
ocupacional.
E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou
outro Transtorno Psictico e no so melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno
de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade).
Codificar com Base no Tipo:
F90.0 - 314.01 Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Tipo Combinado: se tanto o Critrio A1 quanto o Critrio A2 so satisfeitos durante os ltimos
6 meses.
F98.8 - 314.00 Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Desatento: Se o Critrio A1 satisfeito, mas o Critrio A2 no
satisfeito durante os ltimos 6 meses.
F90.1 - 314.01 Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo: Se o Critrio A2 satisfeito, mas o Critrio A1
no satisfeito durante os ltimos 6 meses.
Nota para a codificao:
Para indivduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente apresentam sintomas que no mais satisfazem todos os critrios, especificar "Em
Remisso Parcial".

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CAPTULO II - ATENO

CAPTULO II
Ateno
Cludio Lyra Bastos

Em nossa mente existem trs tempos presentes:


um presente relativo ao passado, que a memria;
um presente relativo ao presente, que a percepo;
um presente relativo ao futuro, que a expectativa.
Santo Agostinho

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CAPTULO II - ATENO

1. CONCEITOS FUNDAMENTAIS

nica, nem autnoma, mas envolve uma srie de


fenmenos mentais complexos, originados em uma

1.1

Definies

intricada rede de estruturas neurofisiolgicas, situadas em


diferentes reas cerebrais, mediadas por vrios

Um livro que se prope apresentar os diversos aspectos de

neurotransmissores (33). Tentar reduzir a investigao da

ateno deve, antes de mais nada e com maior preciso,

ateno ao estudo de elementos discretos ou pontos

no apenas o que seja funo psquica, que chamada de

isolados seria um mero artificialismo.

ateno, mas as situaes clnicas em que essa se acha

poderia ter alguma utilidade do ponto de vista didtico, pelo

alterada.

outro poderia tambm originar repercusses indesejveis

Se por um lado,

na prtica clnica, cujos aspectos negativos sero


Se a observao fenomenolgica do processo atencional

abordados um pouco mais adiante, no texto.

aponta no para uma, mas para vrias atividades funcionais,


tambm a pesquisa neurofisiolgica indica dzias de

Um claro reflexo das dificuldades, das sutilezas e dos

diferentes estruturas neurais que intermediam a ateno (7).

paradoxos que envolvem o conceito de ateno a

Evidentemente, no se trata de uma funo simples, nem

constante confuso semntica que envolve os termos

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CAPTULO II - ATENO

ateno, distraibilidade, hiperprosexia e vigilncia, na

atencional.

literatura. Cada texto precisa redefinir os seus significados


para ser compreendido, adequadamente, pelo clnico, pelo

Ainda no sculo XIX, Wiliam James criticava os empiricistas

estudante ou pelo pesquisador. A dificuldade em se definir os

ingleses

termos torna os estudos atuais inconclusivos ou

ignorarem o fenmeno da ateno, atribuindo essa omisso

extremamente discrepantes, especialmente entre Estados

ao seu propsito de demonstrar que as faculdades mentais

Unidos e Europa, como bem observa J. Serjeant (40). Na

eram produtos somente da experincia, que seria apenas

clnica, v-se que so muitos os quadros psicopatolgicos

um elemento dado. A ateno quebraria esse crculo de pura

que cursam com distrbios da ateno. Voltando-se para os

receptividade com o seu aspecto de espontaneidade

aspectos neuropsicolgicos, M.D. Lezak (26) alerta para a

reativa. Dizia James (20): Milhes de itens da ordem

extrema dificuldade em discriminar os elementos

externa que se fazem presentes aos meus sentidos no

atencionais, na avaliao prtica, citando A.H.van Zomeren

participam da minha experincia. Por qu? Porque no tm

e W.H. Brouwer: No existem testes de ateno ...

interesse para mim. Minha experincia consiste naquilo em

possvel apenas avaliar um aspecto do comportamento

que eu decido prestar ateno. Ao assim se manifestar,

humano com interesse especial em seu componente

trazia novamente o aspecto da vontade ao problema da

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Locke, Hume, Hartley, Mills, Spencer

por

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CAPTULO II - ATENO

ateno, que j havia sido exposto por Santo Agostinho, ao

sentidos em sua abundncia de estmulos. Outros ainda

dizer, que por meio da ateno, fazemos vir o mundo externo

fizeram uma analogia da ateno com uma lente zoom,

para o interior de nossas mentes, para que seja ento

passando da perspectiva aberta para uma fechada. Quando

lembrado, entendido, afirmado ou negado (9). Sob certo

se procura algum, numa multido, olha-se como que

aspecto, esse vis apontado por James persiste ainda hoje.

atravs de uma lente grande-angular. To logo percebe-se

Como frisou Husserl (19), a ateno no pode ser abordada

algum ponto de referncia ou ouve-se uma voz de

plenamente sem se levar em conta o seu aspecto de

reconhecimento, dirige-se o foco visual para l, no qual

intencionalidade.

passa-se a ver como que no ngulo estreito de uma


teleobjetiva, concentrando os nossos recursos

Na fase de incio das investigaes psicolgicas sobre a

sensoperceptivos, num nico ponto. No entanto, a ateno

ateno, Titchener (44) a comparou com um foco de luz,

no pode ser vista como uma entidade em si mesma ou uma

dirigido para a obscuridade da realidade externa, iluminando

atividade isolada, selecionadora ou filtradora da realidade,

apenas os pontos selecionados. Broadbent, em 1958, a

como demonstrou Husserl (45).

comparou a um filtro, destacando o seu aspecto seletivo


com relao ao afluxo sensorial abrangente, que afoga os

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M. Merleau-Ponty (30) frisa que o fenmeno da ateno

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pressupe uma mudana do campo mental, numa nova

como um sistema orgnico (34) que envolve tanto estruturas

presena da conscincia nos objetos, produzindo novas

primitivas do crebro posterior como do neocrtex numa

estruturas e criando modelos. O ato de prestar ateno,

grande rede interativa, com diversas vias e redes

portanto, no envolve apenas reconhecer dados j

especializadas, cujas funes so a produo e a

previamente registrados, apenas iluminando melhor os

manuteno do estado de alerta, a orientao para os

elementos preexistentes - pr-formados como simples

eventos sensoriais e o controle dos pensamentos e

horizontes - mas sim, a realizao de uma nova articulao,

sentimentos.

j como figuras. Assim, ateno faz aparecer na conscincia

atencional compreende uma triangulao entre o crtex

fenmenos que reestabelecem a unidade do objeto em uma

perceptivo (occipito-temporal), o tlamo e o crtex pr-

nova dimenso, dissolvendo os seus elementos

frontal, envolvendo mecanismos de expresso, realce e

constitutivos.

controle. Destaca que o processo atencional ocorre quando

LaBerge (24) considera que o processo

se conjuga uma experincia de se estar consciente do objeto


1.2 Elementos Funcionais

com uma representao de si mesmo. Em outras palavras, a


conscincia ocorre quando uma experincia se torna a

Em termos neurofisiolgicos, pode-se entender a ateno

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minha experincia. Nesse ponto, ele complementa, em

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CAPTULO II - ATENO

termos neurofisiolgicos, o princpio fenomenolgico da

ser despertada de duas formas, ambas relacionadas

intencionalidade da conscincia, de Brentano e Husserl, ou

afetividade. Uma se d pelo simples gradiente de variao

seja, de que toda conscincia sempre a conscincia de

da intensidade do estmulo como, por exemplo, um claro,

algo. Observa, no entanto, que o processo da ateno no

um grito ou uma exploso, despertando uma reao bsica

implica necessariamente a representao do autor

de alarme ou ainda pela quebra de padro dos estmulos

responsvel, ou seja, a auto-conscincia. Como num

como um rudo sbito ou a interrupo de um som constante

exemplo dado por Sartre, de que, quando se vai rua pegar

por um silncio brusco. A outra maneira vem do sentimento

um determinado nibus, dirige-se a ateno ao nibus a ser

de prazer ou desprazer advindo dos estmulos

pego e no a si mesmo pegando o nibus.

sensoperceptivos, como no reconhecimento de uma voz ou


um rosto familiares.

Henri Ey (13) destaca o fato de que o campo da conscincia


no apenas surge da interao de funes, mas tambm

O processo mental da ateno depende essencialmente da

mostra que h sempre um aspecto de bilateralidade, ou seja,

afetividade e da vontade, apesar de que esta ltima seja

aquilo que chama a ateno ativa as instncias afetivas que,

uma funo psquica especficamente humana, na medida

por sua vez, reforam as perceptivas. A nossa ateno pode

em que por ela se entenda o ato volitivo completo. Se

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CAPTULO II - ATENO

mesmo animais primitivos podem dirigir e focar a sua

junt-las s que se fazem ouvir.

ateno, fazem-no em funo dos estmulos ambientais, e


no se pode dizer que o fazem voluntariamente, mesmo que

Wilhelm Wundt (46), no sculo XIX, j havia distinguido o

exista intencionalidade em suas atitudes. A ateno,

aspecto aberto da ateno, que o seu campo, que chamou

portanto, pode ser voluntria ou involuntria.

de das Blickfeld, do aspecto mais limitado ou fechado que


o seu ponto ou foco, que chamou de der Blickpunkt. Assim,

J a sensopercepo e a cognio so as funes que se

de acordo com a abrangncia do campo atencional, pode-se

tornam operacionalizadas atravs da ateno, que

decomp-la em duas funes bsicas, que tendem a ser

seleciona os elementos perceptivos e vai, assim,

inversamente proporcionais, complementares, num

constituindo os registros mnmicos, como v-se a seguir.

balanceamento que se inclina no sentido das necessidades,

Como exemplifica Bergson (4), quando se escuta um relgio

chamadas por Eugen Bleuler (6) de vigilncia e de

bater as horas, mas a mente distrada s se apercebe aps

tenacidade.

vrias batidas se fazerem ouvir. Assim, elas no foram


contadas. No entanto, basta um esforo de ateno
retrospectiva para fazer a soma das batidas j soadas e

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CAPTULO II - ATENO

1.2.1 Ateno Aberta, Ateno Extensa ou Vigilncia

interrompe um trabalho qualquer em funo de um estmulo


externo ou interno, ou seja, no se ouve a campainha que

A ateno aberta refere-se ao estado de alerta para os

toca, por se estar absorto no que se faz, isso se deve nossa

estmulos vindos do meio ambiente, ou do prprio

tenacidade. Alguns autores distinguem a focalizao da

organismo. Predominam aqui os aspectos sensoriais da

ateno da manuteno dessa ateno focalizada,

ateno. Assim, quando se interrompe um trabalho, uma

chamando a esta ltima de ateno mantida, ateno

leitura ou uma conversa, em funo de um estmulo

sustentada ou ainda vigilncia (especialmente autores

qualquer por exemplo, uma campainha

americanos). De acordo com Damsio (10), a atividade de

essa interrupo

se faz em funo da nossa vigilncia.

focalizao da ateno reala a prpria ativao da


conscincia e a capacidade de processamento sensorial,

1.2.2 Ateno Fechada, Ateno Estrita ou Tenacidade

produzindo informaes mais detalhadas e otimizando


assim as reaes e o planejamento psicomotor.

O conceito de ateno fechada refere-se concentrao da


ateno ou o foco da conscincia. Aqui j predominam os
aspectos cognitivos da ateno. Assim, quando no

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CAPTULO II - ATENO

1.2.3 Outros Aspectos

de cada ser humano.

Pode-se ainda distinguir mais uma forma de ateno, que

A grande variabilidade individual serve sobrevivncia da

a ateno partilhada ou a capacidade de executar diversas

espcie, atendendo a muitas necessidades sociais, culturais

tarefas (multitasking) sem perder de vista as metas de cada

e histricas. Assim, a tendncia a fechar o foco atencional,

uma. s vezes confunde-se o desinteresse que uma pessoa

num campo restrito e se desligar do ambiente externo,

com capacidade para diversas atividades sente quando se

seriam um grave defeito num caador, num vigia, num pastor

v obrigada a fazer uma nica e aborrecida tarefa de cada

ou num soldado, que precisam contar com uma alta

vez. O simples tdio, muitas vezes, leva desconcentrao,

capacidade de manter a ateno constante num espectro

que pode ser confundida com um suposto dficit de ateno.

amplo para exercer bem as suas funes. Por outro lado,


aquela mesma tendncia focalizadora torna-se uma

No psiquismo normal, espera-se um processo constante de

qualidade essencial num arteso, num curandeiro, num

transio equilibrada entre as duas formas de ateno,

tecelo, num escriba, num tcnico ou num cirurgio. Alm

guardadas, naturalmente, as diferenas individuais, que

desses casos que se situam em extremos, h pessoas

fazem parte das caractersticas constitucionais especficas

cujas atividades as caractersticas de foco fechado e de foco

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CAPTULO II - ATENO

aberto so necessrias, de forma moderada, e ainda

nveis baixos, o que os faria buscar mais estimulao

aquelas que exercem funes em que ocorrem, a todo

externa. Da mesma forma., os estveis tenderiam a

momento, transies de um plo a outro. O processo

menores nveis de resposta emocional e autonmica, e os

educacional, assim como a seleo e o treinamento de

instveis a uma ativao simptica mais exacerbada.

recursos humanos, devem sempre levar em conta essas


diferenas individuais.

No entanto, a pesquisa posteriormente revelou que, em


todos os nveis fisiolgicos, tanto a excitao cortical, como

O conceito neuropsicolgico da excitabilidade se fez

a autonmica e a endcrina no se mostravam unitrias,

importante para vrias teorias dos temperamentos, como as

mas multidimensionais (11). Por exemplo, o prprio sistema

de Pavlov e Eysenck (14). De acordo com este ltimo, as

reticular ativador se revelou constituir de diversos

dimenses de temperamento introverso versus

subsistemas regulatrios especficos que se projetam para o

extroverso e estabilidade versus instabilidade subjazem

crtex. Alm disso, as relaes entre excitao e emoo

em diferenas, na excitabilidade retculo-cortical e

no so de mo nica, mas envolvem muitas outras funes

autonmica. Assim, os temperamentos introvertidos

e estruturas neurofisiolgicas.

tenderiam a nveis altos de excitao, e os extrovertidos, a

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CAPTULO II - ATENO

Na linguagem comum, do dia-a-dia, usa-se a expresso

uma incapacidade ou dificuldade de manter a concentrao,

distraibilidade ou tendncia distrao que pode ser usada

desviada constantemente pela estimulao, que pode ser

para significar tanto a diminuio da capacidade de

externa ou interna. Tende a ocorrer com grande freqncia

concentrao como a tendncia oposta, em que h reduo

em situaes de ansiedade. Costuma tambm se manifestar

do estado de alerta. Comumente se diz de uma pessoa

nas depresses ansiosas e reativas, aqui, porm, com a

absorta em seus pensamentos um msico enlevado por

funo da vigilncia, tendendo mais para a normalidade ou

uma melodia, um filsofo ou um cientista concentrado em

mesmo para alguma diminuio. Ressalte-se que a maior

suas idias

a mesma

parte das queixas de perda de memria e fadiga mental,

palavra aplicada numa situao diametralmente oposta

to comuns nos ambulatrios e consultrios, se deve

como, por exemplo, uma criana que no presta ateno

dificuldade que o paciente encontra em concentrar sua

aula e se desconcentra em razo de qualquer estmulo

ateno nas tarefas dirias, uma vez que seus pensamentos

externo que surja.

se fixam nos seus problemas e conflitos internos. A dona-de-

que se mostra distrada. V-se

casa que esquece o feijo no fogo ou o estudante que no


A distraibilidade, no sentido estrito, seria um estado de

consegue fixar a matria escolar no tm quaisquer

hipotenacidade com tendncia hipervigilncia, ou seja,

problemas reais com a sua memria, mas sim com a sua

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CAPTULO II - ATENO

motivao. Tanto a criana superdotada como a sub-dotada

apresentem uma carga emocional conflitiva, ansiognica.

podem apresentar este mesmo sintoma, por razes

So os casos em que, por exemplo, se diz: Fulano s escuta

diferentes, nenhuma das quais relacionada ao dficit

o que quer. Essa mesma origem tm as chamadas

primrio da ateno. Os sub-dotados podem perder o

alucinaes negativas, nas quais a percepo de estmulos

interesse pela grande dificuldade em acompanhar a turma e

sensoriais reais catatimicamente negada.

por se sentirem excludos, diminuindo assim ainda mais seu


No caso dos superdotados, a

Freud preconizava uma tcnica de escuta psicanaltica

desmotivao decorre do aborrecimento por se verem

chamada de ateno flutuante, em que o analista deveria

obrigados a ouvir, estudar e responder sobre temas que j

procurar se desconcentrar, suspendendo as motivaes que

compreenderam h muito e no lhes interessam mais.

orientariam normalmente a sua ateno, buscando

Assim, podem tender a se desvincular e o seu alto

desfocalizar o processo atencional e torn-lo menos dirigido

rendimento acabar caindo.

e mais espontneo.

rendimento, j baixo.

A inateno seletiva ocorre em estados neurticos, em que a


represso inconsciente evita a percepo de objetos que

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CAPTULO II - ATENO

2. AATENO E AS DEMAIS FUNES PSQUICAS

2.1 Ateno e Conscincia

Procura-se aqui relacionar as funes psquicas com a

Considera-se que a ateno se relaciona estreitamente com

ateno, no que se refere aos aspectos psicopatolgicos

o estado de conscincia, consistindo num dos principais

que interessam prtica clnica. preciso destacar o fato de

elementos de observao clnica para a determinao do

que as funes mentais funcionam integradas em rede e no

nvel desta. Muitos textos de psicologia e psicopatologia

podem ser separadas totalmente, a no ser por necessidade

tratam do tema da ateno como um mero sub-tema, dentro

didtica. Raro o quadro clnico em que a ateno no se

do estudo da conscincia. Nesse mbito, certamente

encontre, de uma ou outra maneira, comprometida. No

pertinente a questo: seria possvel se estabelecer

possvel, portanto, um diagnstico de dficit de ateno sem

diferenas claras entre os conceitos de conscincia e

a avaliao do psiquismo total, sob pena de se cair na

ateno? Para evitar as dificuldades inerentes polissemia

superficialidade, confundindo os fenmenos primrios com

da palavra conscincia e tropear em questes de

os secundrios.

semntica, frisa-se que se referimos aqui ao estado de


conscincia, clareza sensorial (Bewusstsein em alemo,
consciousness ou awareness, em ingls).

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CAPTULO II - ATENO

Em primeiro lugar, d-se por estabelecido que a ateno o

interrompendo assim o estado onrico, demonstra

elemento que dimensiona e dirige o campo da conscincia,

inequivocamente que a funo de vigilncia da ateno

abrindo-o, fechando-o ou deslocando-o de um objeto para

permanecia ativa, mesmo durante o sono mais profundo.

outro. Como uma funo no pode dirigir nem dimensionar a

Como j foi observado, at mesmo o prprio silncio pode

si mesma, entende-se que a ateno transcende a

nos despertar, se ocorrer de forma brusca, interrompendo de

conscincia e alcana outros aspectos da mente individual.

maneira sbita um rudo constante.

De acordo com Husserl (19), a ateno e a conscincia no


esto jamais separadas, mas no se confundem uma com a

Inversamente, na condio clnica conhecida como

outra.

Sndrome de Balint, pode haver uma incapacidade de


mudana de foco atencional, sem que exista a uma real

Pode-se ainda responder a esta pergunta de forma

concentrao da conscincia. Assim, v-se, mais uma vez,

emprica, tendo em mente que a ateno, enquanto funo

de forma prtica, que o conceito de ateno como funo

direcionadora do sensrio, pode existir, mesmo sem que a

psquica no est englobado pelo conceito de conscincia.

conscincia esteja presente. Quando o som do despertador

Damsio (10) ressalta que a ateno bsica (vigilncia)

nos acorda pela manh, chamando a nossa ateno e

pode sobreviver ao comprometimento da conscincia e

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CAPTULO II - ATENO

cita como exemplo, os pacientes em estado de

serem distrados por um estmulo externo. As experincias

mutismo acintico, que podem manter um certo nvel de

com primatas demonstram que estes conseguem retornar

ateno vigilante, de forma fugaz e inconsistente, apesar da

tarefa inicial, aps o perodo de distrao. Isso significa que

ausncia de conscincia normal. Pacientes com

o objeto de ateno inicial fica retido na memria fora do

automatismos epilpticos e crises de ausncia esto

campo de conscincia, portanto, at que o estmulo

despertos, ou seja, em viglia, mas no apresentam

intercorrente seja extinto. J a habilidade de realizar vrias

conscincia real. Seria interessante ainda lembrar que, nas

tarefas independentes em srie, sem perder de vista as suas

experincias de Gazzaniga e Sperry (42) com pacientes cujo

metas, uma caracterstica especfica da mente humana,

corpo caloso havia sido seccionado, criava-se uma situao

como recentes estudos em neuropsicologia vm

em que o hemisfrio esquerdo tendia a ignorar os estmulos

observando. Essa habilidade varia, naturalmente, entre os

aos quais o hemisfrio direito estava atento e respondia.

indivduos. importante distinguir esse importante recurso

Observou-se ainda que, em situaes de conflito, sempre

mental que no um problema, mas uma valiosa habilidade

um dos hemisfrios assumia o controle, mesmo em animais.

(18)

das dificuldades em manter a concentrao, que

podem sinalizar comprometimentos psquicos das mais


Animais, em geral, tendem a perder a concentrao ao

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diversas naturezas e nveis de gravidade.

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CAPTULO II - ATENO

2.2 Ateno e Afetividade

tomar o controle e dirigir a atividade sensoperceptiva. A


dificuldade em concentrar a conscincia impede que as

A afetividade modula o tnus atencional, estimulando ambas

etapas do processo volitivo normal

composto pela

as dimenses. No esvaziamento afetivo, decorrente da

seqncia: emoo (desejo) intencionalidade (propsito)

depresso melanclica, observa-se uma hipoprosexia, com

deliberao execuo psicomotora se completem. A

diminuio global da ateno e perda tanto de foco como de

deliberao e o controle dos impulsos se do atravs da

campo. Nas depresses reativas e secundrias no chega a

atividade cortical superior, reas pr-frontais. Quando esta

haver perda do tnus atencional, mas pode surgir uma

instncia se encontra reduzida, a atividade volitiva se inibe e

diminuio secundria da fixao da memria, em virtude da

tende a se tornar predominantemente impulsiva, num

inateno provocada pela desmotivao.

espcie de curto-circuito desejo ao (afetividade


psicomotricidade), como se v em certas leses frontais.

2.3 Ateno e Vontade


Nas situaes depressivas, a hipobulia prejudica
Na transio entre se ter chamada a ateno para algo para

sensivelmente a concentrao e a cognio em geral. Nos

o ato de prestar ateno em algo, v-se o processo volitivo

estados de sugesto hipntica, a influncia sobre o

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CAPTULO II - ATENO

processo volitivo pode conduzir o foco da conscincia,

Nas primeiras vezes em que se exerce a nova atividade

dirigindo a ateno. Nessas situaes, a inateno seletiva

recentemente aprendida, necessrio focalizar nela a

pode produzir iluses e alucinaes negativas (15).

ateno, recordar a seqncia das etapas e controlar


conscientemente todos os movimentos. Uma vez aprendida

2.4 Ateno e Psicomotricidade

e memorizada (implicitamente), a execuo da tarefa se


torna inconsciente, a ateno se automatiza e se abre para

A ateno focalizada se mostra malevel, mas exige muito

outros aspectos da realidade. Em termos neurofisiolgicos,

do controle e da capacidade de processamento do crebro.

v-se a atividade se deslocar das estruturas corticais para as

A ateno automtica demanda bem menos, mas

subcorticais e o cerebelo.

relativamente inflexvel e no pode ser controlada. Assim se

Quando a capacidade de focalizao da ateno se reduz e

pode traar um paralelo entre esta ltima e a

a ateno automtica se eleva, o controle dos impulsos se

psicomotricidade automtica, assim como com a memria

v prejudicado, resultando num aumento da atividade

implcita, inconsciente. Pode-se tomar como exemplo os

psicomotora (hiperatividade).

eventos mentais que ocorrem quando se est aprendendo


uma tarefa, como danar, digitar, dirigir ou andar de bicicleta.

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CAPTULO II - ATENO

2.5 Ateno e percepo

batidas do distante relgio, nossa mente fica to repleta com


a sua imagem que a qualquer momento pensamos ouvir o

A prpria existncia das palavras ateno e percepo

to desejado ou to temido som. Da mesma forma com o

revela que pertence ao senso comum o fato de ser

som de esperados passos. Cada mexida no matagal para

perfeitamente possvel olhar sem ver e ouvir sem escutar; ou

o caador a sua presa; para o fugitivo, os seus

seja, pode-se fixar a percepo em um objeto sem dirigir a

perseguidores. Cada chapu na rua parece

nossa ateno a ele e assim no registrar a sua presena na

momentaneamente ao amante estar encobrindo a cabea

memria. Uma forma extrema deste fenmeno a

de seu dolo. Estudos neurofisiolgicos posteriores

alucinao negativa, em que um elemento perceptivo, sons,

confirmaram essas observaes fenomenolgicas,

palavras ou imagens so apagados do campo de

mostrando que o processo atencional pode induzir,

conscincia. Da mesma forma, pode-se produzir uma

modificar ou mesmo suprimir a sensopercepo.

percepo que no corresponde ao objeto, como o caso


das iluses (e mesmo pseudo-alucinaes) de natureza

Pesquisas demonstram que cor, locao e movimento

catatmica, em funo da expectativa emocional. Como

podem ser percebidas

exemplificou William James (20): Quando esperamos pelas

implcita

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inconscientemente ou de forma

sem ateno, enquanto que formas, no. No

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CAPTULO II - ATENO

entanto, a percepo consciente no possvel sem a

podem estar por trs do baixo rendimento escolar. Sem que

ateno (28). Experincias revelam que ocorre uma

se precise encaminhar todos os casos para especialistas e

ativao inconsciente das regies frontal e occipital do

exames sofisticados, um exame visual e auditivo simples e

crtex cerebral por estmulos visuais ocultos (mascarados),

rpido pode ser bastante til, poupando tempo, recursos e a

demonstrando que essa atividade, por si s, no implica a

pacincia da famlia. Pode parecer bvio, mas a realidade

conscincia dos estmulos (36). O crtex visual primrio se

no se cansa de nos lembrar de casos como o de um menino

mostra indispensvel para a percepo visual, mas a

cuja cefalia e diminuio da audio se deviam a uma

integrao de diversos sistemas se faz necessria para a

simples rolha de cerume, que s foi descoberta - aps dois

ateno visual, assim como processos cognitivos que

meses de peregrinao - atravs de uma tomografia

envolvem reas parietais e frontais. Assim, v-se que o

computadorizada...

processo perceptivo est fortemente vinculado ao


atencional.

2.6 Ateno e memria

No seria suprfluo lembrar ainda que, especialmente em

Os registros mnmicos s podem ser efetuados na vigncia

crianas, deficincias sensoperceptivas, eventualmente,

do processo atencional normal. Em termos

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CAPTULO II - ATENO

neurofisiolgicos, sabe-se que os vnculos entre o

natureza reativa. Queixas como essas raramente ocorrem

prosencfalo basal e o hipocampo exercem uma funo

nas verdadeiras amnsias (amnsias primrias). A

primordial na ateno e na memria. O processo de registro

ansiedade e a desmotivao impossibilitam a focalizao

s pode ser iniciado com a focalizao da conscincia no

atencional nas tarefas e nos compromissos da vida diria. As

objeto. Sem isso, no h produo de memria, nem

dificuldades no registro mnmico, que constituem talvez

aprendizado.

uma das queixas mais comuns nos ambulatrios


psiquitricos, devem-se aqui apenas a esses quadros de

Na prtica clnica, v-se basicamente trs tipos de queixas

conflito ou vazio afetivo, com perda secundria da

referentes memria que se vinculam estreitamente

capacidade atencional.

ateno, que so:


2.6.2 Baixo rendimento escolar
2.6.1 Falta de memria
A dificuldade de fixar na memria os assuntos estudados em
Episdios freqentes de esquecimento so sintomas que

aula, quando associada ao dficit primrio de ateno, em

surgem com freqncia em depresses ansiosas, de

que a criana no consegue aprender por no conseguir se

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CAPTULO II - ATENO

concentrar e mostrar uma elevada distraibilidade. A correo

denominado de sndrome das memrias falsas, nos

do problema logo faz com que a memria se normalize.

Estados Unidos foi bastante relatado e estudado no sculo


XIX por Lasgue, Bernheim, Ribot, Binet e Pierre Janet.

2.6.3 Amnsia
3. ALTERAES FUNCIONAIS DAATENO
A amnsia dissociativa ou perda da memria, sempre de
natureza seletiva, que pode se originar numa seletividade

3.1 Hiperprosexia (do grego hyper: sobre, acima; e

mnmica (amnsia seletiva)

prosektikos: atento):

em que os registros

conflituosos ou ansiognicos so esquecidos ou numa


seletividade atencional, em que esses registros nem

No sentido etimolgico original, dado por Kraepelin, esta

chegam a ser feitos, porque so ignorados, ou melhor

palavra deveria referir-se a um aumento global da ateno,

afastados do campo de conscincia. O estreitamento da

como um todo, uma vez que a existncia de uma condio

conscincia no estado dissociativo, tanto pode apagar (ou

como esta seria discutvel, ou no poderia ser considerada

no registrar) como produzir registros mnmicos falsos,

propriamente patolgica, e que o aumento do tnus

induzidos por sugesto. O fenmeno

atencional ocorre em situaes de normalidade

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recentemente

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CAPTULO II - ATENO

psicofisiolgica, o termo acabou sendo mais usado para se

concomitante da vigilncia pode estar presente em leses

referir ao aumento isolado da funo de vigilncia.

cerebrais do hemisfrio direito, especialmente de lobo


temporal.

3.2 Hipoprosexia (do grego hypo: sob, abaixo; e

Fora estas ltimas condies, assim como a reduo do

prosektikos: atento):

tnus atencional global, a tenacidade e a vigilncia


geralmente tendem a variar em propores inversas, como

O dficit global da ateno (hipovigilncia e hipotenacidade)

os dois extremos de uma gangorra: quando um sobe o outro

ocorre geralmente nas alteraes do estado de conscincia,

desce.

na obnubilao, no delirium. Pode, no entanto, vir a ocorrer


em situaes de profunda desmotivao, como nos estados
depressivos e na esquizofrenia. Note-se que uma reduo
moderada do tnus atencional costuma ocorrer nas
depresses ansiosas e reativas, nas quais a perda maior
na tenacidade e a queixa se volta mais para a memria de
fixao. A perda da tenacidade sem uma perda

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CAPTULO II - ATENO

3.3 Disprosexias

consistem num desequilbrio

3.3.2 Hipertenacidade

constante da funo de tenacidade versus funo de


vigilncia, que, normalmente, tendem a variar em

A hipertenacidade, geralmente acompanhada de

propores inversas, de acordo com a necessidade e as

hipovigilncia, est melhor caracterizada nos quadros em

circunstncias:

que surge um estreitamento do campo da conscincia, como


nos estados dissociativos, na hipnose e nas crises

3.3.1 Hipervigilncia

histricas, podendo ainda ocorrer em certos estados


psicticos e em alguns quadros epilpticos. No chamado

A hiperatividade, geralmente acompanhada de

efeito aparentemente paradoxal dos psicoestimulantes, o

hipotenacidade, ocorre em estados de grande excitao,

que parece haver um aumento global do tnus atencional,

como nas situaes de intensa ansiedade. No caso do uso

mas s. Isso, devido baixa ativao cortical, a vigilncia

de psicoestimulantes e nos estados manacos pode ocorrer

j estava previamente elevada, ao aumento da tenacidade

a hipervigilncia, mas sem a hipotenacidade.

que se destaca, numa busca constante de estimulao

Freqentemente denominada hiperprosexia.

externa.

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CAPTULO II - ATENO

4. ALTERAES DA ATENO NOS QUADROS

ou suportar e que deixa muitos avaliadores e terapeutas

CLNICOS

numa situao bastante desconfortvel.

4.1 Na Criana

Vale lembrar que no raro que, nesses casos, ocorram


ainda queixas familiares e escolares relativas a uma certa

4.1.1 Deficincia Mental

incapacidade de concentrao, que tende a se revelar como


secundria ao dficit cognitivo e complexidade do tema do

O baixo rendimento escolar um sintoma relativamente

aprendizado. No possvel se concentrar a ateno em

evidente nas oligofrenias mais srias. No entanto, em

assuntos que no se consegue compreender. Quando o

crianas apenas levemente deficientes, ou nos casos

tema no exige seno simples recursos mnmicos, o

limtrofes, o quadro deficitrio pode ser fcil e erroneamente

problema tende a desaparecer.

atribudo a problemas de comportamento, a conflitos


emocionais ou mesmo ao dficit primrio de ateno. No

Deve-se observar que o desestmulo e o desinteresse

demais lembrar que este um diagnstico extremamente

causado por um ensino exigente demais podem prejudicar

espinhoso, que muitos pais dificilmente conseguem aceitar

ainda mais o rendimento cognitivo dessas crianas, assim

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CAPTULO II - ATENO

como a sua atitude social e o seu comportamento. Note-se

como se o objeto de seu desejo estivesse pendurado em um

que problemas semelhantes podem surgir em crianas cuja

cabide. Ocorrem a, juntamente com a incapacidade de fixar

capacidade cognitiva no chega a descer abaixo dos nveis

a ateno nos outros, uma insensibilidade perceptiva para

de normalidade, mas se situa abaixo da mdia, e que sofrem

as expresses faciais, para as manifestaes afetivas e para

concomitantemente uma forte presso familiar pelo

a compreenso das motivaes das outras pessoas.

desempenho escolar.
Assim, ao que parece, nos autistas no chega a se formar
4.1.2 Autismo Infantil

aquilo que se convencionou chamar de Teoria da Mente


(especulao sobre o que o outro est pensando). No

O que se mostra marcante nos quadros autsticos a

entanto, como existem tanto autistas de alto desempenho

desateno pelos outros, por mais prximos que sejam. No

como autistas deficientes mentais, pode-se inferir que a

h concentrao da ateno nas pessoas, mas apenas

resposta a esta questo se encontra alm da cognio. Alm

naqueles objetos que dizem respeito ao pequeno mundo do

disso, estudos etolgicos revelam que muitos primatas

autista. Uma criana autista capaz de tentar puxar um

demonstram ter uma Teoria da Mente. As relaes causais

relgio do brao de algum sem ao menos olhar para ela,

entre os fenmenos relacionados com o autismo ainda est

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CAPTULO II - ATENO

longe de ser clara.

4.1.4 Transtorno do Dficit de Ateno / Hiperatividade

4.1.3 Ansiedade

Nesses pacientes, hipervigilantes e hipotenazes, tendo


dificuldade em se concentrar e tendendo disperso,

Na criana ansiosa so freqentes as queixas familiares de

hiperatividade psicomotora e impulsividade, parece

mau desempenho escolar, juntamente com observaes de

ocorrer uma deficincia em alguns aspectos da ativao

professores de que ela no presta ateno aula.

cortical, com baixa estimulao interna ou baixa reao

Costuma ocorrer, nesta situao, a inateno por

estimulao externa. Registros eletroencefalogrficos

autodirecionamento da conscincia, devido aos conflitos

demonstram uma atividade de ondas lentas no crtex

internos na relao com a famlia. Naturalmente, a criana

frontal, durante a execuo de tarefas. O efeito da

tende a se sentir muito mais fortemente motivada pelos seus

estimulao e da atividade mental sobre o equilbrio entre as

problemas emocionais e pelas dificuldades familiares do

funes atencionais foi exemplificado por Bergson (4) com o

que pelas questes externas, levantadas na sala de aula.

tique-taque de um relgio, que parece mais sonoro noite,


por absorver uma conscincia quase vazia de sensaes.
Ele observa que, ao ouvirmos estrangeiros conversando,

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CAPTULO II - ATENO

num idioma que no compreendemos, temos a impresso

drogas estimulantes (anfetaminas, metilfenidato) podem

de que esto falando alto, porque as suas palavras no

aumentar significativamente a tenacidade, uma vez que a

evocam em ns quaisquer idias, ecoando no meio de um

vigilncia j est em seu mximo. Dessa forma, consegue-

silncio intelectual, que chama a nossa ateno como o

se fechar mais o campo de conscincia, concentrando o foco

tique-taque do relgio.

atencional e corrigindo, assim, a deficincia e as suas


conseqncias tais como: inquietude, agitao

Sob uma perspectiva comportamental, a criana hiperativa

psicomotora, distrbios do comportamento, baixo

estaria disposta na extremidade da escala de extroverso e

rendimento escolar. Quando bem prescrito, um tratamento

necessitaria de doses tambm extremas de estimulao

com esta classe de psicofrmacos pode melhorar o

para se manter em equilbrio (14). Nas condies normais da

desempenho escolar da criana e o seu relacionamento

vida social, tal dificuldade tornaria esses pacientes agitados,

interpessoal e familiar. Este fenmeno constitui o que

descontrolados, inquietos, incapazes de se concentrarem,

comumente se chama de efeito paradoxal do

como que forados a uma intensa procura de estmulos,

medicamento.

acarretando um quadro que se caracterizaria por


hipotenacidade e hipervigilncia. Em casos assim, certas

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A observao de crianas com um real dficit primrio da

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CAPTULO II - ATENO

ateno revela que elas parecem ter uma enorme

assim rotuladas por avaliaes apressadas e superficiais,

necessidade de permanente estimulao externa para

uma vez que, por influncia dos meios de comunicao,

conseguir manter um mnimo de concentrao. A sua

muitas vezes o diagnstico j vem feito de casa ou da

inquietude e a sua dispersividade correspondem a uma

escola, pela professora ou pela pedagoga (2). Referindo-se

constante busca de estmulos. Como vimos, o uso de

ao que vem ocorrendo j h alguns anos, nos Estados

psicofrmacos estimulantes compensa, de certa forma,

Unidos, E. Goldberg (17) comenta o fato de que o paciente

essa inadequao. No entanto, nunca demais destacar

muitas vezes s chega ao consultrio para que os pais

que o diagnstico deve ser feito com todo o cuidado

vejam confirmado o diagnstico pela autoridade mdica,

necessrio e sempre por um especialista experiente.

aliviando o seu sentimento de culpa pelos fracassos


escolares e sociais.

Na prtica ambulatorial se v que a grande maioria das


crianas supostamente hiperativas ou hipercinticas,

No se pode deixar de ressaltar que a maior parte dos

chamadas antigamente de portadoras de d.c.m. (disfuno

estudos sobre os transtornos da ateno demonstra que

cerebral mnima, denominao em desuso) no passa na

estes no chegam a constituir dficits homogneos nem

verdade de crianas e famlias simplesmente ansiosas,

permitem que se lhes englobe em entidades nicas, mas

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CAPTULO II - ATENO

constituem sim um panorama clnico que envolve uma

vezes pela famlia ou pela escola, alarmadas por uma

grande complexidade de elementos. Trs ou quatro tipos

avassaladora divulgao na mdia. A grande freqncia das

diferentes se distinguem, conforme prevalecem as

chamadas comorbidades (32) aponta para um grupo

alteraes na impulsividade, na desateno ou na

amplamente heterogneo de problemas, em muitos dos

hiperatividade, constituindo quadros provavelmente no

quais o dficit de ateno, claramente secundrio. Alm

relacionados (16). As diferentes funes atingidas tornam

disso, as questes transculturais que envolvem esse

difcil a identificao do problema central e, assim, a

diagnstico to complexo no podem ser negligenciadas

discriminao entre o crescente nmero de subtipos

(25; 29). A nosso ver, no h como se avaliar em

descritos e as chamadas comorbidades se torna bastante

profundidade o fenmeno psquico da ateno sem levar em

controversa, mais especialmente nos Estados Unidos, onde

considerao a questo fenomenolgica da

o diagnstico se faz com mais freqncia que em outras

intencionalidade e a questo clnica da sua relao com a

partes do mundo. Em seu nmero de 27 de julho de 1996, o

personalidade.

Lancet j destacava o enorme nmero de crianas em uso


de estimulantes nos Estados Unidos, dez vezes maior do

Vrios modelos vm sendo propostos, mas parecem

que na Europa, onde um pr-diagnstico j era feito muitas

esbarrar na conceituao das funes, primariamente,

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CAPTULO II - ATENO

atingidas. Johansen et al. (22) observam que a inateno se

diferentes. O que parece se perder nessas discusses o

faz presente na maioria dos quadros psiquitricos, o que a

fato de que, se a ateno realmente se acha perturbada em

tornaria um sintoma pouco til. Eles sugerem um modelo

quase todos os quadros psiquitricos, esta perturbao no

baseado na hiperatividade, enquanto Barkley (1) props um

se d sob o mesmo aspecto fenomenolgico, e essas

modelo em que as deficincias nas funes executivas eram

diferenas qualitativas podem e devem ser detectadas na

devidas primariamente a falhas na inibio do

clnica, que o ponto de partida para a prpria definio das

comportamento, que resultaria em dficits na memria

entidades nosolgicas.

imediata e no sentido do tempo. Esta perspectiva do


problema foi contestada por Kerns et al. (23).

Alm disso, h que se levar em conta que, o problema com o


resultados das pesquisas que elas nunca mostram as

Pesquisadores europeus, em geral, tendem a ter uma viso

mesmas alteraes neuroanatmicas, neurofisiolgicas ou

diferente dos americanos neste assunto. J. Serjeant (40), de

neuroqumicas, mesmo reconhecendo que, seja qual for o

Amsterdam, faz uma pertinente crtica conceituao entre

mtodo de pesquisa, a maior parte dos estudos tende a

os diferentes nveis de anlise e destaca a incapacidade dos

revelar diferenas entre os grupos de controle e aqueles

modelos propostos na distino entre quadros clnicos muito

com dficit de ateno (8). No se acham anomalias

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CAPTULO II - ATENO

cerebrais localizadas, mas variaes no desenvolvimento

obtida, a no ser atravs de uma viso global de cada

vinculado s reas pr-frontais, com problemas nas

paciente, como um todo integrado.

conexes ou na organizao geral do sistema (43). O que


parece claro que um certo emaranhado conceitual entre os

Podera-se fazer uma analogia grfica com essa questo,

diferentes subtipos e as chamadas comorbidades no pode

comparando as relaes entre os detalhes de uma fotografia

ser desfeito, a no ser que se consiga distinguir,

digitalizada com a identificao da imagem. Nenhum estudo

clinicamente, entre os dficits primrios de ateno e os

dos pixels pode interpretar as representaes ali presentes.

dficits secundrios, originados por quadros clnicos, os

Num aparente paradoxo, para certos fins, quanto menos

mais diversos ou mesmo por fatores ambientais e

detalhada a figura, mais fcil de identificar se torna. Por

circunstanciais.

exemplo, o sentido da viso em animais caadores de


insetos, como sapos e rs, extremamente pobre em

Sendo um quadro intrinsecamente complexo, nem critrios

detalhes na mesma medida em que se mostra altamente

superincludentes nem a fragmentao em subtipos

preciso em captar os mnimos movimentos. Tambm no

resolvem a questo. Isso no visto como uma perspectiva

mbito da psicopatologia e da neuropsicologia, muitas

clnica para a abordagem do problema e que essa possa ser

vezes pode ser necessrio deixar de lado as mincias e os

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CAPTULO II - ATENO

dados objetivos para se poder captar o movimento do

para o prprio desempenho escolar dela.

quadro clnico, ou seja, do sentido que fazem aqueles

Tendo em mente as conseqncias futuras, muitas delas

sintomas dentro da vida mental do paciente e do seu meio.

irreversveis, de diagnsticos apressados, originados em


entrevistas mal conduzidas, cr-se nunca ser demais se

Qualquer criana tende a refletir facilmente o ambiente

frisar a fundamental importncia da anamnese e do exame

emocional criado pelas pessoas com quem convive, em

psquico adequados, juntamente com uma atenta

especial pela sua me, claro. Mes muito ansiosas,

observao da famlia e das suas formas de interao, para

inseguras, frustradas, deprimidas ou sobrecarregadas, pais

que se possa fazer o um bom diagnstico diferencial entre a

alcolatras, sogras dominadoras, violncia, abusos,

criana verdadeiramente hiperativa com dficit primrio de

casamentos em vias de terminar, so causas muito

ateno e a criana com dficits secundrios de ateno,

freqentes de falso dficit de ateno e hiperatividade em

que podem surgir em casos de:

crianas. O uso de medicamentos nestes casos atende

a)

ansiedade, geralmente vinculada ansiedade

apenas solicitao imediata dos pais, aliviando a angstia

ou a outros problemas psicopatolgicos dos

familiar s custas de um prejuzo ainda maior para o

pais, na grande maioria dos casos;

desenvolvimento afetivo e cognitivo da criana, assim como

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b)

deficincia sensorial (visual, auditiva);

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CAPTULO II - ATENO

c)

deficincia mental;

Blankenburg (5) destaca a perda da evidncia natural,

d)

quadros psicticos;

intuitiva, que constitui a conscincia intencional.

e)

quadros afetivos.
McGhie (41) destaca a inabilidade de pacientes

4.2 No Adulto

esquizofrnicos em filtrar e em selecionar a informao


importante da massa de dados irrelevantes trazidos pelo

4.2.1 Esquizofrenia

sensrio. Esse problema compromete fortemente a


performance cognitiva dos esquizofrnicos, apesar da sua

O sintoma chamado autismo, diferentemente do Autismo

distraibilidade tender a se mostrar bastante baixa. Mesmo

Infantil, no exclui as outras pessoas, mas as coloca em um

aqueles esquizofrnicos, dotados de altos recursos

mundo diferente, parte, to real ou to pouco real quanto

intelectuais, se vem quase completamente incapacitados

o mundo delirante. Nos quadros paranides, a ateno se

durante os surtos ou reagudizaes de seus quadros

vincula a alguns aspectos da realidade externa e os vincula,

psicticos.

arbitrariamente, de forma peculiar, realidade interna,


produzindo as chamadas percepes delirantes.

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CAPTULO II - ATENO

4.2.2 Mania

seu rendimento cognitivo finalmente cai, em funo do


excesso de atividades e de informao e no de

O taquipsiquismo e a logorria podem, primeira vista, dar

incapacidade atencional.

alguma margem de confuso com o quadro de dficit de


ateno. No entanto, o exame psicopatolgico adequado

4.2.3 Depresso Melanclica

revela que, apesar da hipervigilncia, no chega a ocorrer


hipotenacidade. Uma de minhas pacientes, j com uma

Aqui a tendncia para um certo grau de hipoprosexia, com

certa idade, disse-me, certa vez: Melhorei muito! At voltei a

reduo do tnus afetivo, volitivo e atencional. Nesta

estudar! Depois acrescentou que obtinha boas notas ... em

condio clnica, pode-se encontrar um sintoma que jamais

todos os cinco cursos que estava fazendo ao mesmo tempo!

visto em depresses reativas ou neurticas, o


bradipsiquismo ou lentido do pensamento. As respostas

Alm disso, o paciente manaco, mesmo na mais intensa

podem, s vezes, parecer desconexas devido demora,

agitao, consegue muitas vezes aperceber-se de

obrigando ao diagnstico diferencial com os estados

circunstncias e de detalhes, os mais sutis, freqentemente

demenciais e esquizofrnicos. Como o paciente reage muito

de forma inconveniente ou mesmo embaraosa. Quando o

lentamente s solicitaes, pode parecer inatento ao

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CAPTULO II - ATENO

entrevistador mais apressado, que pode j estar formulando

registros, produzindo uma pseudo-amnsia. Vitaminas,

a terceira pergunta quando o paciente finalmente comea a

antioxidantes, estimulantes e os inumerveis remdios

responder primeira. A observao cuidadosa e paciente

para memria encontram aqui um mercado inesgotvel.

revela, no entanto, que se trata de uma falsa inateno ou,


no mximo, de uma inateno secundria.

4.2.5 Quadros Neurticos

4.2.4 Depresses Reativas e Secundrias

4.2.5.1 Ansiosos

Encontram-se, nestas situaes, queixas predominantes de

Nas crises de ansiedade, o processo atencional se v

perda de memria por inateno secundria ao

tomado pela reao psicofisiolgica de alarme, e a vigilncia

desinteresse e fadiga mental. O paciente refere-se a

tende a se exacerbar, em detrimento da tenacidade, ao

esquecer de objetos, tarefas, compromissos, etc., sem que

mesmo tempo em que a atividade simptica produz os

haja qualquer comprometimento verdadeiro da capacidade

efeitos autonmicos de taquicardia, secura na boca,

mnmica. O esvaziamento afetivo e volitivo cria uma

sudorese, etc.

situao de desmotivao que dificulta a fixao dos novos

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CAPTULO II - ATENO

4.2.5.2 Dissociativos e Conversivos

automatizados.

Ocorre aqui um processo de inateno seletiva, em que o

4.2.5.3 Fbicos

campo de conscincia parece se estreitar e uma parte


deixada de lado, dominada por elementos inconscientes. A

No paciente fbico, durante a crise decorrente da situao

focalizao e a excluso estendem-se aos registros de

de exposio, a capacidade de concentrao voluntria da

memria, criando tambm amnsias seletivas. De acordo

ateno se esvai e o foco se prende ao elemento

com perspectiva jacksoniana de Pierre Janet (21), nesses

desencadeador da crise, impedindo a atividade normal.

estados haveria um estreitamento do campo consciente que

Assim, numa crise de pnico ou na fobia de se apresentar

impediria o paciente de dirigir voluntariamente a sua ateno

em pblico, o paciente pode perder a capacidade de agir

para qualquer outra coisa que no fosse aquilo de que se

racionalmente, de pensar com clareza e de se expressar.

ocupava no momento, como que numa distraction


perptuelle (distrao perptua). A sugestionabilidade

4.2.5.4 Obsessivo-Compulsivos

seria devida a esse estreitamento, que se faria traduzir num


comportamento em nveis mentais mais primitivos e mais

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Nestas situaes clnicas, tende a ocorrer um certo aumento

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CAPTULO II - ATENO

geral do tnus atencional. Alguns pacientes podem

individual parece se fundir com a do hipnotizador ou com a

apresentar tendncia concentrao, porm sem que haja

coletividade. A tendncia sugestionabilidade, a um setting

necessariamente qualquer detrimento da vigilncia. As

adequado e presena de elementos perceptivos

alteraes da ateno que se podem observar aqui so

ritualizados, proporcionam ou facilitam o processo, que

absolutamente secundrias s caractersticas de

pode ser to intenso que mesmo estmulos bsicos, como a

personalidade do paciente e se devem necessidade de

dor, podem ser negligenciados. A inateno para o

controle constante.

sofrimento e a inibio da dor, durante esses estados,


podem ser to completas que mesmo os rituais cruentos de

4.2.6 Hipnose e Estados de Transe

auto-flagelao e as cirurgias sob anestesia hipntica


podem realizar-se atravs deles. Tais fenmenos, que so

V-se aqui uma intensa focalizao ou estreitamento do

encontrveis em todo o mundo, reavivam as crenas

campo de conscincia em torno de um ponto central,

religiosas e a integrao grupal.

inibindo tudo o mais. A sugesto hipntica, em sujeitos


susceptveis, pode modular at mesmo aspectos no
conscientes da atividade perceptiva (35). A personalidade

Pgina 94

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CAPTULO II - ATENO

4.2.7 Quadros Demenciais

memria. Assim, o controle dos impulsos se reduz, e surgem


os distrbios de comportamento (atitudes inconvenientes,

A perda cognitiva progressiva se inicia com o dficit de

hiperatividade, etc.), constituindo o quadro clnico da

memria imediata, e a amnsia antergrada, ao se instalar,

chamada moria.

vai impedindo que a focalizao da ateno se estenda por


mais que alguns instantes. Assim, forma-se um quadro de

5. ATENO E CULTURA

hipotenacidade sem que haja hipervigilncia. A partir desse


momento, os pacientes no mais conseguem ler jornais,

De acordo com Luria (27), a vida social que desenvolve as

acompanhar a novela na televiso ou mesmo manter uma

formas neurologicamente superiores de ateno voluntria,

conversao coerente.

construindo, assim, uma ponte entre a ateno involuntria


elementar, primitiva, e as instncias mais elevadas e

Nos processos demenciais em que predominam leses de

evolutivamente mais recentes da ateno voluntria. A

lobos frontais (doena de Pick, sfilis, neoplasias) a

maturao dos sistemas frontais, de controle mais elevado

focalizao da ateno pode se ver prejudicada

da ateno, se d ao mesmo tempo em que a criana

essencialmente e no apenas em funo da perda da

adquire a linguagem e estabelece vnculos afetivos com o

Pgina 95

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO II - ATENO

cuidador. A cultura estabelece, ento, diferentes padres de

caracterstica pode mesmo chegar a ser classificada como

auto-regulao e controle, proporcionando um treinamento

uma doena, nomeada de fobia social e assim encarada

diverso em aspectos afetivos, volitivos e cognitivos,

como algo que necessita de tratamento psicofarmacolgico

compondo uma variedade de manifestaes destas funes

(12).

psquicas (33).
A observao fenomenolgica adequada dos fenmenos
Cada elemento que constitui a vida mental se desenvolve

relativos ateno exige a sua contextualizao, ou seja, a

num ambiente cultural que o nutre e o molda. Por exemplo,

compreenso abrangente de cada quadro clnico, dentro

entre os japoneses, o trao de personalidade chamado

das relaes individuais e sociais em que est imerso.

modstia tende a ser visto como uma virtude que desfruta


de alto reconhecimento social. No entanto, esse mesmo

6. CONSIDERAES FINAIS

trao, em outros meios culturais, pode ser categorizado


como timidez, um defeito que costuma acarretar

guisa de concluso, pode-se tentar fechar este captulo,

desprestgio social. Em outros lugares, em contextos

observando que a ateno, tanto em seus aspectos

inclinados medicalizao da vida afetiva, essa

fenomenolgicos como neuropsicolgicos, revela-se uma

Pgina 96

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO II - ATENO

funo de complexidade intrnseca, distinta, mas no nica,

Por essas razes, praticamente todos os quadros

e especfica, mas no discreta; ou ainda, por outro lado, que

psiquitricos tm alguma coisa a ver com as alteraes

se mostra ampla, sem ser dispersa, e abrangente, sem ser

atencionais. Isso nos obriga, na atividade clnica, a procurar

fragmentria.

distinguir os distrbios fundamentais ou primrios, daqueles


que se mostram secundrios ou mesmo meros

No sculo XVIII, Immanuel Kant havia observado que no se

epifenmenos. Na avaliao puramente neuropsicolgica,

tem acesso realidade, mas apenas representao de

as mltiplas vinculaes das funes dificultam a

realidade vinculada ao tempo e ao espao, que j existem

conceituao dos aspectos primrios e secundrios,

como elementos, a priori, em nossas mentes. Como sempre

tornando rdua a classificao nosolgica. O mesmo j no

relembra Oliver Sacks (38), em seus belos estudos clnicos,

ocorre na prtica clnica, no qual o profissional experiente,

cada estrutura mental constri um mundo temporo-espacial

geralmente, consegue distinguir com razovel clareza o

prprio, que se altera nos estados patolgicos. Ora, a

superficial do profundo e o circunstancial do essencial. A

ateno se encontra bem no cerne deste processo

razo disso que, nessa instncia clnica, a avaliao se d

construtivo.

por um instrumento sensvel intencionalidade, um


componente fenomenolgico da personalidade inacessvel

Pgina 97

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO II - ATENO

por mtodos discretos ou estritamente objetivos.

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO III - MEMRIA

CAPTULO III
Memria
Heron Lima
Victor Soares Lima
Eloisa Saboya

Pgina 103

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO III - MEMRIA

1. DEFINIO

las vivas at mais intensamente e alm do que se gostaria.

Antes de formular qualquer conceito sobre o que memria,

Mais que moldar indivduos, a memria diferencia naes.

deve-se relembrar sua importncia, especialmente na

Brasileiros so brasileiros porque se lembram coletivamente

formao da personalidade. Pode-se afirmar que a memria

de Tiradentes, de Santos Dumont, da Copa de 70 e de tantas

o que nos faz completamente nicos, impossveis de

outras pessoas e situaes, gerando uma identidade nica e

copiar. Todas as experincias deixam marcas e o que se

inigualvel, principalmente pelo modo como cada figura ou

escolhe lembrar ou esquecer que molda a maneira de agir

circunstncia lembrada, valorizada. Norte-Americanos

de cada um. Talvez a palavra esquecer no seja mais

lembram-se das pessoas e

apropriada, pois, alm de no se conseguir lembrar-se de

importantes de maneira diferente da que os brasileiros se

tudo que se vive, sabe-se, conscientes ou na inconscincia,

lembram. Portanto, a memria tem um sentido mais amplo

do que no se deve lembrar. O crebro no esquece

que engloba desde aquela msica que no nos sai da

simplesmente as experincias desagradveis. Muito pelo

cabea at a histria de cada cidade ou pas, formando

contrrio, lembra-se delas muito bem e escolhe deix-las em

tambm a cultura. E o que usamos para diferenciar essas

um canto escondido pelo maior tempo possvel, ou mant-

memrias so diferentes mecanismos de aquisio, de

Pgina 104

de fatos que consideram

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO III - MEMRIA

armazenamento e de evocao.

mas esquece-se de que ele foi chamado por muitos de


fascista. Do mesmo jeito, as msicas e brincadeiras da

A aquisio pode ser explicada como o que se aprende e a

infncia so sempre muito melhores e mais divertidas do

evocao aquilo que se lembra ou que se recupera do que

que as das crianas de hoje em dia.

foi aprendido. A memria nos faz nicos porque, diante de


um mesmo fato ou de um objeto, cada um grava de

2. ANATOMIA DA MEMRIA

maneira diferente, guarda e se lembra de um ponto de vista


nico.

O hipocampo tem papel central no processo de aprendizado


e de memria, mas outras regies tambm participam:

Um outro aspecto interessante das recordaes que, alm

amgdala cerebral, giro para-hipocampal, prosencfalo

de conseguir esquecer, pode-se tambm inventar ou

basal. O cerebelo, ncleos da base, crtex pr-frontal e

incrementar fatos e sentimentos. Isso notadamente

crtex sensorial associativo, tambm participam.

verdade quando se trata de pessoas que j morreram ou


quando se relembra de fatos da juventude. Pensa-se em
Getlio Vargas como uma pessoa que deu a vida pelo pas,

Pgina 105

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO III - MEMRIA

3. FISIOLOGIA DA MEMRIA

estocada. Tambm pode ser melhorada com


estratgias associativas.

O proceso de memorizao realiza-se em trs estgios:


codificao - Processo inicial da informao que ser

4. CLASSIFICAO DAS MEMRIAS

memorizada. Parece basear-se mais na sensao do


que no significado que ser memorizado. mais fcil

4.1 Quanto ao Contedo:

evocar palavras de sons diferentes que palavras que


tm som muito parecido (lata, vala, lava versus boi,

memria declarativa - So memrias que se pode

casa, lua). Pode ocorrer em nvel superficial, atravs

verbalizar e dizer como se as adquire. So as

de repetio mecnica, ou em nvel mais elaborado

memrias que guardam eventos, fatos, rostos, objetos

com a associao a conhecimentos/significados sobre

e dividem-se em duas: episdicas e semnticas. A

o que vai ser lembrado.

primeira a memria da qual se participa ou presencia-

estocagem - etapa em que a informao fica

se, e pode ser chamada de autobiogrfica. A segunda

disposio para posterior recuperao.

a memria que se compartilha com outros indivduos,

recuperao - etapa de acesso informao

como o gosto de uma fruta ou o domnio de uma lngua.

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO III - MEMRIA

Pode-se ter, associados, os dois tipos de memria.

4.2 Quanto Funo:

Podemos nos lembrar de quem nos deu o primeiro


violo ou do rosto do nosso professor de Portugus.

memria operacional - o tipo de Memria mais breve

Por ser de fcil verbalizao, tambm pode ser

e que serve para controlar tudo que entra e sai do

chamada de explcita.

crebro. ela que primeiro recebe a informao, seja

memria procedural ou implcita - So memrias de

ela qual for. Processa, analisa

difcil verbalizao e geralmente so chamadas de

semelhante guardado, decide se deve ser arquivada

hbitos. So responsveis pela capacidade ou pela

ou no. Sua principal diferena em relao s outras

habilidade motora ou sensorial. Para declarar que se

que sua ativao e uso, no deixam marcas

as possui, tem-se de realiz-las, como, por exemplo

bioqumicas no crebro. Ela acontece principalmente

andar de bicicleta ou nadar. Por ser de difcil

no crtex pr-frontal e modulada por nveis de

verbalizao, pode ser chamada de implcita.

conscincia, estresse e emoes. H autores que no

e se j existe algo

a consideram como Memria, apenas como um


gerenciador. Talvez possa ser considerada como uma
memria RAM.

Pgina 107

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO III - MEMRIA

memria de curta durao - Um erro comum

grande dvida sempre foi se ela simplesmente o

confundir essa memria com a de trabalho. Elas so

comeo da de longa durao ou se so duas Memrias

completamente diferentes, seja pela estrutura neural

diferentes que acontecem paralelamente. Os

que elas ocupam, pela durao a memria de trabalho

resultados mais recentes do fora segunda

dura segundos e a de curta durao de 3 a 6 horas ou

hiptese. A Memria de curta durao resistente a

pelos mecanismos moleculares utilizados. O tempo

vrios agentes moduladores da Memria de longa

que a Memria de curta durao mantm-se no crebro

durao.

exatamente o tempo que outra Memria, a de longa

memria de longa durao - Pode-se dizer que o

durao, demora para ser arquivada. ela que

arquivo permanente citado acima. Esse leva algumas

mantm a capacidade mnemnica funcionante,

horas para ser consolidado, e, durante esse tempo,

enquanto a de longa durao no completamente

extremamente suscetvel a diversos fatores:

gravada. A Memria de curta durao basicamente

traumatismos, sono, drogas, estados emocionais e, at

uma cpia do que vai ser arquivado, dando condies

mesmo, outras memrias que a Memria de trabalho

do indivduo acess-la, enquanto o arquivo

considerar importante. aquela Memria de longa

permanente no est completamente formado. A

durao, j citada no incio do captulo como aquela

Pgina 108

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO III - MEMRIA

que se pode escolher esquecer ou a que se pode

existe uma traduo que d o mesmo sentido ao termo.

transformar de acordo com o que se quer consciente ou

Pode ser explicado como aquela memria que, para evoc-

inconscientemente. As diferenas entre esses dois

la, precisamos de um pedao do todo como, por exemplo, a

ltimos tipos de memria no esto no contedo do que

primeira estrofe de uma msica. Esse fenmeno leva muitos

est sendo arquivado nem na maneira como este est

autores a dizer que muitas das memrias so adquiridas de

sendo evocado e, sim, nos mecanismos utilizados para

duas formas distintas: uma que utiliza grandes conjuntos de

arquiv-los.

estmulos, e outra que utiliza apenas fragmentos como a

memria remota - a denominao usada por

primeira estrofe de uma msica.

algumas pessoas para a Memria de Longa Durao,


depois que essa foi consolidada por longos anos.

5. PRIMING

6. REFLEXOS CONDICIONADOS

So memrias adquiridas atravs da associao de um


estmulo com uma resposta ou com outro estmulo. Essa

O priming um fenmeno essencialmente neocortical,

associao

especialmente pr-frontal e de suas reas associativas. No

reflexo. Quando h estmulo e resposta, condicionados, h,

Pgina 109

de estmulo e de resposta chamada de

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CAPTULO III - MEMRIA

obviamente, um reflexo condicionado. H, tanto entre os

orientao, que um estado de alerta e de direcionamento

animais quanto entre os homens, uma variante deste reflexo

da ateno em direo ao estmulo. A partir da, pode haver

que consiste no uso ou na omisso da resposta

dois tipos de resposta: a condicionada, que ir depender do

condicionada para obter ou evitar o estmulo condicionado.

pareamento do estmulo neutro com um biologicamente

Esse tipo de aprendizado foi denominado instrumental e

significante, e a habituao que a reduo gradual da

to importante quanto comum. , por exemplo, usado pelo

reao de orientao a partir da repetio do estmulo.

beb que chora para receber comida, mesmo antes de sentir

Esta ltima resposta a forma de aprendizado mais simples

fome. O choro a resposta condicionada e a fome o

e tambm um tipo de Memria, j que se deve lembrar do

estmulo. Portanto, h os estmulos novos que podem ser

estmulo para no ser surpreendidos por ele. importante

neutros ou biologicamente significantes (dolorosos,

lembrar que tudo isso funo da concincia, atravs da

prazerosos), sendo que estes ltimos produzem

ateno espontnea, sempre presente.

invariavelmente uma resposta, chamada incondicionada e,


por isso, so chamados incondicionados.

Mesmo aps a aquisio desses reflexos, a apresentao


constante do estmulo, sem haver o pareamento com o

Os estmulos neutros so seguidos por uma reao de

Pgina 110

estmulo incondicionado, levar a extino da memria.

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CAPTULO III - MEMRIA

Usando o exemplo anterior, se o beb perceber que,

da conscincia aquilo que desagradvel. Se qualquer um

chorando, no conseguir leite, no ir mais chorar. Pode-se

desses mecanismos falhar, o cotidiano e a convivncia

traar ento um paralelo entre a habituao e a extino, j

interpessoais estariam arruinados. fcil imaginar qualquer

que ambas levam ao fim da resposta condicionada. Na

uma das duas situaes. Se se conseguisse lembrar de tudo

habituao no h resposta porque no sentimos ou

que aconteceu durante todos os dias nossas vidas, qualquer

percebemos como preciso, e na extino a resposta

tentativa de evocar uma memria levaria um dia inteiro, pois

eliminada porque no existe mais pareamento do estimulo

todos os detalhes relacionados quele fato seriam trazidos

incondicionado.

tona e estaramos perdidos dentro de nosso pensamento.


Tambm seria extremamente difcil conviver se no tivesse a

7. O ESQUECER E O REPRIMIR

capacidade que a psicanlise chamou de represso. Podese, consciente ou inconscientemente, tornar inacessveis

Como foi dito no incio deste ensaio, essas, talvez, sejam

fatos ou experincias desagradveis. Essas memrias

duas das partes mais importantes da memria: a

podem voltar tona espontneamente, por meio de outras

capacidade de guardar apenas aquilo que importante e

recordaes, ou atravs de exame autobiogrfico

esquecer todo o resto e o fenmeno de guardar bem longe

detalhado. Portanto, no esto esquecidas ou extintas,

Pgina 111

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO III - MEMRIA

apenas foram arquivadas em locais de difcil acesso.

da idade adulta e que, raramente, leva a um dficit funcional


antes dos 80 anos de idade. importante lembrar que,

8. ALTERAES DA MEMRIA

assim como os msculos, uma mente que se exercita mais


tem seu ritmo de envelhecimento bastante diminudo e evita

8.1 Amnsias

a atrofia, tanto anatmica quanto fisiologicamente.

So perturbaes da memria que podem aparecer por

Doenas em que aparece amnsia: Demncias em geral,

alterao do nvel de conscincia, de distrbios da ateno,

Amnsia Global Transitria, Amnsia Ps-Traumtica,

de inteligncia, de humor muito alterado, etc.

Sndrome de Korsakoff, Encefalite Ps-Herptica, Epilepsia,


Demncias, Doenas Psiquitricas.

Patologia Bsica: elas so decorrentes ao mau


funcionamento das sinapses neuronais, seja por ter seu

Mal de Alzheimer

nmero diminudo drasticamente ou por ter seu

a causa mais comum de demncia, por exemplo, a perda

desempenho prejudicado. Pode-se citar como exemplo, a

de algo que j tinha sido adquirido, em idosos. Tem como

perda neuronal gradativa que ocorre especialmente a partir

marca uma deteriorao gradual da funo intelectual,

Pgina 112

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO III - MEMRIA

principalmente da memria, declnio da capacidade de

Alzheimer na qual h tais leses. Na depresso, evidente o

realizar atividades de rotina da vida cotidiana. Os critrios

exagero no relato da amnsia, e mais evidente ainda a

diagnsticos exigem que o paciente demonstre perda

predileo da amnsia por pensamentos felizes, assim

progressiva da memria e/ou outra funo

como a hipermemria para fatos negativos. Portanto,

neuropsicolgica. Isso deve ocorrer na ausncia de

evidente que a amnsia encontrada na depresso no deve

qualquer outro distrbio que possa levar demncia, seja

ser tratada e, sim, a doena de humor que a causa. Os

ele cerebral ou sistmico.

quadros de mania tambm podem ser causa de disfuno


na memria. Essa doena, alm de afetar a evocao, traz

8.1.1 Amnsias Sem Leses Evidentes

uma disfuno na memria de trabalho. Isso pode ser


facilmente comprovado pelo relato de pacientes que dizem

So as amnsias que acompanham alguma doena

que o seu pensamento est atropelado ou que todas as

psiquitrica, entre elas

se destaca a depresso. So

suas memrias querem sair ao mesmo tempo. A disfuno

doenas que no apresentam leses morfolgicas

da memria de trabalho se faz presente na dificuldade do

evidentes, mas, que modulam negativamente a aquisio e

paciente de filtrar as informaes provenientes do meio

a evocao das memrias, diferentemente da Doena de

interno e externo e essa uma das causas da

Pgina 113

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CAPTULO III - MEMRIA

desorganizao apresentada pelos portadores de mania.

o presente - ficaria constantemente preso ao passado.

8.2 Hipermnsias

Esse tipo de capacidade seria prejudicial nossa vida, ao


contrrio do que se pensa. Autistas com hipermnsia so um

a capacidade de lembrar-se de tudo e de todos, nos

claro exemplo disso. So extremamente inteligentes para

mnimos detalhes. Pode, primeira vista, parecer um sonho

uma rea, como nmeros ou msica, mas no conseguem

e talvez at algo que a medicina devesse buscar. Porm,

viver uma vida normal, pois seu foco no muda, vivem

quando analisada mais friamente, v-se que muito mais

apenas para aquilo. No se deve, portanto, esquecer-se que

parecido com um pesadelo. Imagine se se quisesse lembrar

a memria no o nico componente da vida psquica de

do que se conversou ontem com certa pessoa e isso fizesse

uma pessoa, e que pessoas criativas e perseverantes

lembrar do seu cheiro, de seu rosto, das pessoas que

podem suprir dficits de memria sem maiores dificuldades.

estavam ao lado, do caminho que se fez para chegar at


onde se estava, e de todas as pessoas que encontradas no
percurso. Entraria-se em um ciclo vicioso em que cada
memria evocaria outra e seria, portanto, incapazes de viver

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO III - MEMRIA

9. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

FUNES EXECUTIVAS E MEMRIA OPERACIONAL


Eloisa Saboya

R. Pernambuco 1002 / 701, BH, MG, 30130-151;


heronlima@uaivip.com.br

1. INTRODUO

10. REFERNCIA BIBLIOGRFICA

Queixas referentes memria so comuns em pessoas com


o diagnstico de TDA/H. Em crianas, elas podem aparecer,

Izquierdo I. Memria de Trabalho e TDA/H. Porto Alegre:

por exemplo, como dificuldade freqente para lembrar de

Artmed, 2002.

contedos escolares aprendidos recentemente: o aluno


estuda e memoriza a matria s vsperas da prova, mas no
consegue recuperar a informao no momento em que lhe
solicitado. Em adultos, os dficits freqentemente se
manifestam como falha em lembrar de compromissos;
dificuldade para memorizar, evocar nomes de pessoas,
datas importantes e o lugar onde ficam guardados objetos

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CAPTULO III - MEMRIA

pessoais e esquecimentos relacionados a afazeres

dficits caractersticos do TDA/H, preciso compreender

domsticos ou profissionais. Tais dficits geralmente

como a memria operacional ou de trabalho se situa dentro

acarretam prejuzo ao rendimento escolar e organizao

do espectro das funes executivas.

das atividades dirias, comprometendo o funcionamento


ocupacional e as relaes interpessoais.

Atualmente o TDA/H vem sendo estudado como um


transtorno do desenvolvimento das funes executivas.

Os dficits de memria encontrados no TDA/H devem ser

Essas funes compreendem um sistema altamente

entendidos, sobretudo, como dficits de memria de

sofisticado, reunindo habilidades diversas que capacitam o

trabalho ou falhas no controle executivo sobre a atividade

indivduo ao desempenho de aes voluntrias,

mnsica, mais do que como alteraes primrias nos

independentes, autnomas, auto-organizadas e orientadas

processos de memria per se. Num estudo realizado por

para objetivos determinados. Em conjunto, as funes

Kaplan e cols. (13), por exemplo, ficou demonstrado que os

executivas englobam todos os processos responsveis por

dficits atentivos no TDA/H comprometeriam a

focalizar, por direcionar, por regular, por gerenciar e por

aprendizagem inicial da informao, mas no a reteno de

integrar funes cognitivas, emoes e comportamentos,

longo prazo do material aprendido. Antes de se abordar os

visando tanto a realizao de tarefas simples do cotidiano

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CAPTULO III - MEMRIA

como tambm a soluo ativa de problemas novos.

compreendem a regio frontal, especialmente a rea prfrontal, e suas conexes com o crtex posterior e com reas

Esta coleo de funes reguladoras ou de gerenciamento

subcorticais. Conexes bidirecionais comunicam o crtex

abrange subdomnios especficos do comportamento que

pr-frontal com as reas motoras, o sistema lmbico, o

incluem: gerar intenes, iniciar aes, selecionar alvos,

sistema reticular ativador e o crtex de associao posterior,

inibir estmulos competitivos, planejar e prever meios de

o que d aos sistemas frontais o carter regulador sobre a

resolver problemas complexos, antecipar conseqncias,

motivao, as emoes, a ateno, a percepo, a cognio

mudar as estratgias de modo flexvel quando necessrio e

e o comportamento em geral (17). De fato, estudos

monitorar o comportamento passo a passo, comparando os

neurofisiolgicos apontam para envolvimento dos circuitos

resultados parciais com o plano original.

fronto-estriatais no TDA/H (5; 7; 8; 9; 12; 19). Quando este


sistema sofre comprometimento, ocorrem dficits

O sistema de controle executivo, responsvel por recrutar e

cognitivos, demonstrados por testes neuropsicolgicos,

extrair informaes de diversos outros sistemas cerebrais

alm de alteraes comportamentais como as encontradas

perceptivo, lingstico, mnmico, emocional, motivacional,

no TDA/H.

etc. tem como substrato neural os circuitos frontais. Esses

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CAPTULO III - MEMRIA

Esse enfoque est de acordo com o modelo de Fuster (10),

Goldman-Rakic (11) descreve a memria operacional como

que atribui ao crtex pr-frontal o papel de sntese ou

um produto funcional, resultante da especializao do crtex

integrao temporal, definida como a capacidade de

pr-frontal. Atravs das diversas reas do crtex pr-frontal,

organizar temporalmente aspectos distintos da percepo e

a memria operacional interage com diferentes domnios da

da ao corrente em pensamento, discurso ou

informao, que incluem a cognio espacial, a cognio de

comportamento final direcionado a metas especficas. O

objeto e o processamento semntico. Esse modelo de

tempo , assim, considerado o atributo mais importante na

arquitetura de processamento em paralelo permite

implementao de seqncias complexas de

considerar o chamado executivo central como uma

comportamentos. O sistema integrado pelos circuitos

propriedade emergente de mltiplos processadores

frontais seria capaz de fornecer uma gestalt temporal,

domnio-especficos, operando de modo interativo. Tais

coordenando de modo coerente as aes essenciais ao

processadores, que so especializaes de distintas reas

organismo, na realizao de suas metas. A memria de

corticais pr-frontais, esto interconectados com os stios de

trabalho uma dessas funes executivas, reguladoras do

armazenagem de longo prazo no crtex posterior e com

comportamento no domnio temporal.

suas respectivas vias de output.

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CAPTULO III - MEMRIA

Com base no modelo terico de Baddeley (1; 2) pode-se

prazo.

definir a memria operacional como a capacidade de


processar, receber, manter provisoriamente e manipular

A memria operacional necessria a todas as aes

informaes de curto prazo para gerar aes num futuro

prospectivas, sejam elas atos motores, operaes mentais

prximo. Refere-se, portanto, memria no seu estado

ou linguagem falada. Como a reteno temporria e ativa da

ativo, necessria realizao de atos no curto prazo. A

informao na memria operacional depende da ateno

memria operacional de capacidade limitada, tanto pela

direcionada a uma representao interna (10), estmulos

quantidade de informaes simultneas a serem

externos e pensamentos distratores podem interferir

processadas, quanto pelo intervalo de tempo que a

facilmente com as memrias relevantes em curso, naqueles

informao pode permanecer on-line (ativa e acessvel no

indivduos que so mais suscetveis distrao e

momento presente) . importante distinguir a

interferncia.

memria operacional dos conceitos tradicionais de


memria de curto prazo, quando se referiam no a um

2. A MEMRIA OPERACIONAL NO TDA/H

estado de memria, mas a um estgio da informao a


caminho de uma armazenagem mais duradoura, de longo

Pgina 119

Estudando o TDA/H como um transtorno tpico das funes

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CAPTULO III - MEMRIA

executivas, Barkley (3; 4) props um modelo terico que

intencionais, permitindo atingir os resultados esperados das

denominou de modelo hbrido. Neste modelo, o controle

aes. A seguir, abordam-se as disfunes da memria de

inibitrio exerce um papel preponderante, uma vez que dele

trabalho verbal e no-verbal que os portadores de TDA/H,

depende o lapso de tempo necessrio para que as demais

comumente, apresentam, de acordo com as descries do

funes executivas se processem de modo harmonioso.

modelo hbrido aqui exposto.

Estas funes so:


a memria operacional no-verbal;

Conforme o referido modelo, a memria operacional e suas

a memria operacional verbal;

sub-funes ficam comprometidas secundariamente

a auto-regulao do afeto, da motivao e dos nveis

ineficcia do controle inibitrio sobre o comportamento. Isso

de ativao;

poder acarretar uma srie de perturbaes aos indivduos

a reconstituio (anlise e sntese comportamentais).

portadores de TDA/H, tais como:


serem mais influenciados pelo contexto ambiental do

Essas quatro funes executivas so definidas como aes

que por suas prprias representaes internas;

internalizadas e auto-dirigidas que, agindo em conjunto,

serem mais suscetveis s influncias do presente

proporcionam o auto-controle dos comportamentos

imediato, ao invs de se guiarem por projees futuras;

Pgina 120

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CAPTULO III - MEMRIA

apresentarem maior dificuldade em usar informaes

seu comportamento, mas no consegue agir de acordo com

do passado para formular metas futuras e

esse conhecimento. Suas aes so comandadas pelo

mostrarem-se deficientes na organizao de seu

presente imediato, pelas gratificaes que o meio pode lhe

prprio comportamento em relao ao tempo.

proporcionar, no momento, importando menos o quanto isso


ir lhe custar depois. bem conhecida a dificuldade de

No TDA/H, o comprometimento da memria operacional

crianas e adultos com TDA/H para tolerar atraso na

no-verbal manifesta-se na dificuldade de manter eventos

gratificao. Sua resposta comportamental obedece a um

em mente, manipul-los e agir de acordo com eles.

esquema de reforo imediato, uma vez que no consegue

Manifesta-se tambm na dificuldade de antecipar

manter a ateno nas suas representaes internas nem

conseqncias futuras (em parte, por que no se consegue

permitir que uma perspectiva futura conduza suas aes

articular as metas futuras com o registro de material

presentes. Corroborando uma das previses deste modelo,

passado, cuja recuperao depende da memria de

recentemente Barnett et all. (6) encontraram dficits em

trabalho), e na diminuio do sentido de tempo e da

funes executivas relacionadas memria operacional

organizao temporal das aes. De modo geral, o portador

espacial em crianas com TDA/H.

de TDA/H capaz de avaliar o futuro e as conseqncias de

Pgina 121

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CAPTULO III - MEMRIA

A memria operacional verbal utiliza-se da linguagem,

na dificuldade em utilizar auto-instrues verbais para

atravs da fala, interiorizada como seu principal veculo. A

orientar os comportamentos. Encontram-se deficitrias as

fala interna auto-direcionada fornece meios para reflexo,

capacidades de reflexo, de auto-questionamento e de

descrio e auto-questionamento. Dessa forma, ela

soluo de problemas verbais; a orientao do

alimenta a capacidade de soluo de problemas e veicula a

comportamento por regras e instrues verbais e a gerao

formulao de regras e planos. A combinao da fala interior

de regras, meta-regras e planos, assim como o controle do

com a memria operacional, que prospectiva, contribui

comportamento pelo senso de passado e futuro.

para a internalizao das normas sociais de


comportamento. Assim, novos canais de comportamento

Pesquisas recentes tm sido conduzidas na tentativa de

so construdos por meio da formulao de regras. O

elucidar a presena dos dficits de memria operacional no

comportamento motor final, direcionado a metas, produto da

TDA/H. Alguns estudos mostraram haver comprometimento

execuo dessas regras verbais internalizadas, depende,

da memria operacional em indivduos com TDA/H,

em grande parte, da capacidade de ret-las na memria de

comparados a controles, enquanto outros estudos no

trabalho (3; 4). Em consequncia, os dficits da memria

revelaram diferenas significativas. Stevens et alli. (21)

operacional verbal, no paciente com TDA/H, vo se refletir

realizaram um estudo com 152 crianas, entre sete a doze

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CAPTULO III - MEMRIA

anos, 76 TDA/H e 76 controles, para examinar trs aspectos

refere memria operacional, as diferenas entre os grupos

do modelo de Barkley: inibio do comportamento, auto-

no se mostraram significativas.

regulao motivacional e memria operacional. Os


resultados revelaram dficits no controle inibitrio, na

Comparando 51 crianas hiperativas com 119 controles,

memria operacional e na memria de curto prazo, no grupo

Kuntsi, Oosterlaan e Stevenson (16) observaram pior

TDA/H, quando comparado ao grupo controle.

desempenho do grupo hiperativo, em algumas tarefas de


memria operacional. Contudo, ao ser controlada a varivel

Um outro estudo, visando testar o modelo de Barkley, foi

QI, as diferenas entre os grupo no se mantiveram.

desenvolvido por Kerns, McInerney e Wilde (15). Nesse


foram testadas 21 crianas portadoras de TDA/H,

importante destacar que dficits nas funes executivas

comparadas a um grupo controle, em medidas de controle

so freqentemente encontrados em diversos transtornos

inibitrio, memria de trabalho, ateno e reproduo de

psiquitricos, como o transtorno de conduta, o desafiador-

tempo. A anlise revelou que o grupo TDA/H desempenhou-

opositivo, o autismo e a Sndrome de Tourette (20). Tambm

se significativamente abaixo dos controles nos testes de

a esquizofrenia cursa com dficits importantes nas funes

inibio, ateno e reproduo de tempo. Porm, no que se

executivas, que podem ser comparveis em certo grau aos

Pgina 123

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CAPTULO III - MEMRIA

encontrados no TDA/H. Karatekin e Asarnow (14), ao

trabalho podem ser medidas fidedignas da capacidade de

investigarem a memria de trabalho verbal e espacial em

armazenar, de processar e de manipular informaes

trs grupos de crianas - esquizofrnicas, TDA/H e controles

simultneas; do nvel de ativao requerido para uma tarefa

normais - demonstraram que tanto as crianas

especfica ou mesmo do tempo que uma informao pode

esquizofrnicas quanto as portadoras de TDA/H

ser mantida on-line (18). Contudo, a prpria condio de

apresentaram dficits da memria operacional verbal e

teste e o contexto de testagem limitam o poder dessas

espacial.

medidas em avaliar e em prever a real funcionalidade da


memria de trabalho para o que ela se destina na vida

3. CONCLUSES

cotidiana que selecionar, reter, atualizar e recuperar


informaes de contextos pouco estruturados, complexos e

Ao analisar as diferenas encontradas entre os diversos

em permanente modificao, para solucionar de modo

estudos, importante levar em conta possveis variaes

adaptativo os problemas que emergem na interao do

metodolgicas, tais como o emprego de diferentes testes e a

indivduo com o meio.

realizao de procedimentos distintos. Porm, outros

A importncia de se direcionar o foco de estudo do TDA/H

aspectos precisam ser considerados. Testes de memria de

para as funes executivas est em melhor compreender as

Pgina 124

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CAPTULO III - MEMRIA

dificuldades adaptativas dessas pessoas e, em

255(5044): 556-9.

conseqncia, melhor avaliar os critrios de eficcia das

3.

diversas condutas teraputicas adotadas, no que se refere

attention, and executive functions: Constructing a unifying

ao ganho real em qualidade de vida que elas possam

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

CAPTULO IV
Neuropsicologia
Sandra Pasquali Pacheco

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

... tem sido estimado que h, aproximadamente, 4,6

meio/organismo surgiram os mais diversos tipos de seres

bilhes de anos, alguns organismos de clula nica

vivos e suas diferentes propostas neurofuncionais. Comea,

comearam a se proliferar na terra... presumivelmente,

ento, um longo percurso de evoluo: a do sistema

essas pequenas criaturas de uma s clula possuam um

nervoso, suas estruturas e conexes complexas e, muito

pequeno gro de areia de DNA e, assim, iniciaram uma

mais tarde, a da mente e suas funes que permitem a

forma primitiva de fotossntese... sendo assim, ento,

expresso do pensamento, das emoes, da

capazes de sobreviver...

aprendizagem, da memria, da comunicao, da formao

Rhawn Joseph

de valores, de crenas e de credos... da existncia humana.


E essa dinmica relao entre crebro/mente que advm o
objeto das Neurocincias.

Partindo da fala acima, pode-se dizer que tem-se a o incio


da vida, que foi evoluindo em sua proposta biolgica,

Como bem colocam Kandel, Schwartz e Jessel (37), no

ampliando e adquirindo, cada vez mais, funes e

prefcio da obra, Fundamentos da Neurocincia e do

habilidades, que lhes permitiram responder a estmulos

Comportamento ...a ltima dcada (anos 90) presenciou

externos e internos. E destas infinitas interaes

um grande interesse da biologia e pelos processos

Pgina 129

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

mentais... sendo assim, provvel que a compreenso do

partir dos anos 80 e 90, cada vez mais enfatizavam a

crebro representar, para o sculo XXI, o que o estudo do

necessidade de se compreender essa relao

gene representou para o sculo XX e a compreenso da

crebro/mente, fazendo surgir ento um conjunto de reas

clula para o sculo XIX...

do conhecimento denominado Neurocincias, que envolve a


integrao de vrios campos, a saber: Biologia,

Muito tempo se passou para que se aceitasse que as

Neuroanatomia, Neurofisiologia, Psicofarmacologia,

atividades mentais correspondessem a um funcionamento

Psicologia Cognitiva, Neuropsiquiatria e a Neuropsicologia.

mental. Pode-se compreender essa demora frente a vrios


obstculos que se faziam: o pouco conhecimento que se

Mas, afinal, o que vem a ser a Neuropsicologia? Neste

tinha do crebro, a ausncia de tecnologia disponvel para

captulo, abordar-se- alguns aspectos essenciais desta

seu estudo e as barreiras culturais, filosficas e religiosas

rea, que como a descreve Lezak (45), ao compara-l s

em aceitar uma provvel representao neural da

demais disciplinas afins, afirma: ...que a clnica

conscincia e do conhecimento do Eu.

neuropsicolgica ainda uma criana em seu tempo e


espao... Complementando, Rao (60) reafirma que, apesar

Entretanto, as descobertas cientficas, principalmente a

Pgina 130

da relao do crebro/ mente tenha uma longa histria, o

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

campo da Neuropsicologia tem evoludo apenas

1. INTRODUO A NEUROPSICOLOGIA

recentemente.
1.1 Conceitos Iniciais
Em um primeiro momento, sero apresentados os conceitos
iniciais da Neuropsicologia, um breve histrico desta cincia

A Neuropsicologia se originou da convergncia entre a

e sua importncia atual. Em um segundo momento,

cincia mdica e a cincia psicolgica, no estudo conjunto

descrever-se-o os objetivos, as indicaes e os cuidados

das conseqncias comportamentais, frente a um dano

essenciais para a realizao de uma avaliao

cerebral, estrutural ou funcional. Portanto, a

neuropsicolgica. Descrever as etapas e detalhar as

Neuropsicologia teve, em seu incio e por um certo tempo, o

funes neuropsicolgicas que podem ser avaliadas, bem

objetivo de estudar as alteraes das funes cognitivas,

como os testes mais usados sero os tpicos de um terceiro

oriundas de leses no crebro. Assim como toda cincia

momento. E, por ltimo, abordaremos os aspectos

ligada rea de sade, sua grande evoluo se deu no

neuropsicolgicos que se apresentam no TDA/H e as

estudo de diversas patologias e acometimentos

possveis intervenes reabilitacionais.

neurofuncionais, enfocando sempre as expresses


comportamentais das doenas, ou seja, sua sintomatologia.

Pgina 131

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

No caminhar recente e, ainda com um campo enorme a ser

serem regulares e pontuais, obrigam a todos a pensar em

explorado, as denominadas Neurocincias apresentaram,

um funcionamento dinmico, interacional e interconectado

em sua trajetria, dois modelos de funcionamento cerebral:

deste nosso PC, ainda to desconhecido.

a postura localizacionista, que apregoava uma correlao


pontual entre uma estrutura anatmica e sua funo neural

Como bem coloca Kandel (37), as funes altamente

especifica e a postura generalista que defendia a idia da

complexas esto localizadas em reas especficas, no

inespecificidade funcional das diferentes estruturas

funcionamento cerebral, porm isto no significa

anatmicas, privilegiando o complexo sistema de redes

exclusividade de atuao de uma regio, mas somente

neurais como maneira de explicar as diversas funes.

ressalta o fato de que certas reas esto mais envolvidas


com um tipo de funo do que com outras ... na realidade, a

Como sempre em cincia que, em um primeiro e

maioria das funes requer a ao integrada de neurnios,

determinado momento, lida com posies extremistas, est-

em diferentes regies....

se, atualmente, em um momento conciliatrio,


reconhecendo que h, sim, certa especializao funcional.

Hoje, com os recursos tecnolgicos de imagem e com a

Porm, os dados clnicos das alteraes, por nem sempre

evoluo da psicometria neuropsicolgica, podese melhor

Pgina 132

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

estudar os processos mentais em indivduos portadores de

Psiquiatria, a Fonoaudiologia, a Fisioterapia, a Biologia, a

diversos acometimentos neurofuncionais e compar-los, em

Terapia Ocupacional e as demais Neurocincias, como j foi

indivduos normais. Os achados de neuroimagem

dito anteriormente, a prtica da clnica neuropsicolgica

comearam a validar os resultados obtidos em testes

uma especialidade profissional de psiclogos clnicos, que

neuropsicolgicos, a clarificar e a generalizar, cada vez

estudam e so treinados para avaliar, atravs de tcnicas

mais, novas concepes sobre as formas de organizao

psicomtricas e de observaes clnicas especificas, as

neuronal.

funes cognitivas e as reaes emocionais, fazendo assim,


um mapeamento do perfil de foras e fraquezas do individuo

Recentemente, estudos tm mostrado as mltiplas

(60). A especializao em Neuropsicologia recente (anos

possibilidades da plasticidade neuronal que permitem a

70), e, aqui no Brasil, a partir da dcada de 90, comearam a

recuperao, nem sempre total, mas parcial de dficits

surgir os primeiros cursos de formao. Porm, como bem

funcionais, atravs de estratgias reabilitacionais.

coloca Beatriz Lefvre, torna-se extremamente perigoso


no prevenir psiclogos em formao que cursos parciais

Mesmo que o conhecimento cientfico da Neuropsicologia

no lhes daro conhecimento

envolva especialistas em vrias reas como a Neurologia, a

capacidade e o direito de realizar uma avaliao

Pgina 133

suficiente e, portanto, a

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

neuropsicolgica. muito importante ter conhecimento

intelectuais, pelo pensamento e pelas emoes. Hipcrates,

especfico do funcionamento cerebral, das funes

pai da medicina, tambm j descrevia a epilepsia como uma

cognitivas e de experincia clnica quanto ao uso de anlise

doena relacionada ao funcionamento cerebral. Durante

de testes para se habilitar para realizar uma avaliao

muitos sculos, Plato e Aristteles influenciaram esse

especifica.

estudo com suas idias sobre a mente, oferecendo os


passos iniciais da psicologia.

1.2 Evoluo Histrica


J na era de Cristo, surge Galeno, um fisiologista,
A primeira descrio sobre a perda de uma funo - a fala,

especialista em disseco, que refuta a idia do corao

por exemplo, como conseqncia de uma leso, na rea

como centro intelectual e adota uma teoria dos spiritus

temporal, remonta ao Antigo Egito e est descrita em um

animalis que entendia o homem como um ser possudo por

papiro. Os egpcios acreditavam que o centro da vida mental

espritos que, ao atingirem o crebro, caracterizariam-no

fosse comandado pelo corao. Na antiga Grcia, filsofos

com a condio de ser dotado de inteligncia. Durante

como Alcmaeon de Crotona e Hipcrates assinalavam que o

muitos sculos, supunha-se que os ventrculos cerebrais

crebro era o rgo responsvel pelos processos

tivessem um papel essencial como sede do intelecto. O

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pensador Descartes (1596-1650) utilizou o paradigma da

localizacionistas e os interacionistas. Gall (1823)

teoria dos ventrculos para explicar a inteligncia,

desenvolveu uma teoria localizacionista que relacionava a

acrescentando tambm a glndula pineal como

forma do crnio com as faculdades humanas. Alm disso,

representao da alma, baseando seus estudos em

trouxe significativas contribuies como a distino entre

trabalhos com animais, em laboratrios e, assim,

matria branca e cinzenta e a afasia como uma alterao de

fortalecendo a introduo do mtodo experimental.

lobo frontal. Em contrapartida, Flourens (1824) defendia um


funcionamento cerebral holstico e mais integrado,

No decorrer dos sculos XVIII e XIX, evidencia-se a tentativa

reforando a postura interacionista. Dava-se incio a uma

de correlacionar as estruturas anatmicas com os

discusso que, at recentemente, perdurou.

processos psquicos, sendo vrios os exemplos: Willis, em


1664, enfoca o corpo estriado, Lancisi, em 1739, com o

Em 1836, a postura lozalizacionista se beneficia com a

corpo caloso e Meyer, em 1779, j relacionava diversas

observao de Dax, ao relacionar a perda da linguagem com

funes, em distintas regies cerebrais.

leso, no hemisfrio esquerdo. Passados quase 30 anos,


Paul Broca (1861) apresenta um estudo anatmico do

Nas primeiras dcadas de 1800, inicia-se o debate entre os

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crebro de um paciente, conhecido como TAN, por ser a

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nica palavra que emitia, com leso no hemisfrio esquerdo,

processamento, organizado hierarquicamente, passando

em regio frontal (rea motora da fala) que lhe causara o

por diferentes reas. Essa idia de Jackson no foi bem

comprometimento da fala. Em 1874, Wernicke relaciona a

valorizada at o sculo XX. Nas duas ltimas dcadas de

afasia de compreenso com leso em regio temporal, alm

1800, outros cientistas do crebro trazem novos

de estudar outras correlaes entre diferentes tipos de

conhecimentos neuropsicolgicos como: um estudo

afasia com leses cerebrais, em regies interconectadas.

profundo sobre as funes da memria (Ribot e KorsaKov),

Inicia-se a uma postura conexionista para explicar o

a compreenso dos transtornos alxicos (Djerine), a

funcionamento cerebral, ou seja, enfatiza-se uma relao de

descrio clnica dos transtornos de discriminao visual

associao entre pequenos centros cerebrais, mas, ainda,

(Lissauer) e o uso dos termos agnosia por Freud e apraxia

com uma viso localizacionista, pois enfoca-se as funes

por Lipmann. O comeo do sculo XX traz novos estudos do

como pertencentes a pequenos centros.

crtex cerebral, observando diferenas antomomorfolgicas entre as diferentes regies, construindo-se,

Procurando ampliar essa busca de localizao de funes, o

ento, os chamados mapas citoarquietetnicos.

neurologista ingls Jackson (1860) coloca que as funes


mais superiores do SNC teriam um complexo

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Na 1 metade do sculo XX, a discusso sobre a atividade

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psquica sustentou-se em duas correntes oposicionistas: de

aspectos anatmicos;

um lado, a escola que apregoava a coordenao de regies

Scoville e Millner, (1957) estudaram a localizao

cerebrais sobre funes isoladas e especificas, e de outro, a

funcional, aps resseces cirrgicas, onde se

escola que caracterizava o crebro como a atividade

demonstrou o papel hipocampo na memria;

psquica superior, valorizando a plasticidade do crebro

Geschwind (1965) fortaleceu a importncia das redes

para restabelecer funes alteradas, assim como

de conexes como forma de produzir os atos mentais

enfatizando relaes hierrquicas neste funcionamento.

mais complexos, ao estudar que a desconexo


produzia sintomas semelhantes aos distrbios

A entrada na 2 metade do sculo XX trouxe novas

provocados por leso;

descobertas tecnolgicas, novos rumos de investigao na

Gazzaniga (1970) estudou o funcionamento

medicina e a aplicao estatstica mais pontual que

independente de cada hemisfrio, aps seco

permitiram avanos no conhecimento neurofuncional, a

cirrgica do corpo coloso. Assim, gerou-se um enorme

saber:

impulso em pesquisas, nas diversas reas da

Penfield (1947) estabeleceu uma topografia das rea

Neurocincias.

citoarquitetnicas corticais, correlacionando com

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Considerado, indiscutivelmente, como um importante

neurais.

neuropsiclogo, Lria, na dcada de 70, brinda a cincia


com sua viso sobre a organizao de trs reas distintas no

Nos anos 70, houve tambm uma aproximao entre a

crebro. Essas, atravs de uma atuao conjunta e

Psicologia Cognitiva e a Neuropsicologia, pois tornou-se

combinada, formariam sistemas funcionais complexos,

evidente que o estudo dos processos psquicos e das redes

deixando claro que as diferentes funes superiores no

neurofuncionais deveria ser interligado. Com a evoluo das

teriam uma estrutura nica e varivel. Para ele, o crebro

tcnicas de neuroimagem, consegue-se realizar estudos

pode efetuar uma mesma tarefa, mediante distintos

no invasivos sobre a localizao e o funcionamento das

sistemas de conexes intercambiveis entre si, obedecendo

diversas reas cerebrais, seja em indivduos normais, seja

s limitaes do neurofuncionamento. Atravs do estudo de

em pacientes com leso cerebral, permitindo assim

casos clnicos, Lria no s contribuiu para a compreenso

comparao entre um desempenho normal e um

do funcionamento cerebral, como tambm estimulou as

comprometimento.

tcnicas de reabilitao. Alm de restringir a postura


localizacionista, Lria trouxe significativa relevncia

Na dcada de 90, surge um novo questionamento

neuroqumica e ao dinmico funcionamento das redes

importante e inicial para a compreenso da neuropsicologia

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humana, que tem como voz marcante a figura do

do homem ... a questo da mente, em geral, e da

neurologista Antonio Damsio. Em 1994, em sua obra O

conscincia em particular, permite aos humanos dar vazo

Erro de Descartes (20) leva a refletir sobre a dinmica

ao desejo de compreender e ao apetite por admirar-se com

interao entre a razo e as emoes, sugerindo que

sua prpria natureza que, segundo Aristteles, o que

aspectos da emoo e do sentimento so fundamentais no

distingue os seres humanos ....

processo racional ... les servem de guias internos e


ajudam-nos a comunicar aos outros sinais que tambm os

1.3 Atual Importncia e a Neuropsicologia no Brasil

podem guiar... no so nem intangveis nem ilusrios ... so


mais precisamente to cognitivos como qualquer outra

Como v-se, a idia de centros especficos para

percepo .... Segundo o autor, mesmo que se atinja uma

determinadas funes ainda continua presente, mas

maturidade da razo, o uso de sua potencialidade depende,

sempre aliada a uma noo de interconexo entre as

muito provavelmente, de uma estimulao contnua da

diversas redes multifuncionais, garantindo, dessa forma,

capacidade de sentir emoes. Damsio, ainda, estimula as

uma base de processamento multimodal para assegurar o

neurocincias, ao colocar um outro significativo

adequado funcionamento das atividades mentais

questionamento sobre o papel da conscincia na evoluo

superiores.

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Assim, os achados neuropsicolgicos devem conduzir no

profissionais da Neurologia, Psiquiatria, Psicologia e

s a uma melhor compreenso da relao reas funes,

Fonoaudiologia.

mas tambm

levar a, cada vez,

mais repensar sobre

mais apuradas, ampliar as

No final da dcada de 30, ocorreram estudos em parentes

formas de tratamento e buscar novas estratgias de

epilticos que apresentavam alteraes comportamentais,

reabilitao, promovendo uma melhor qualidade de vida aos

utilizando-se a aplicao do teste Rorschach. Entre os anos

portadores de dficits e/ou transtornos oriundos de

50 e 60, encontram-se estudos sobre psicofrmacos e

alteraes cerebrais de etiologias variadas. A cincia

dficits cognitivos, bem como um aprofundamento na

neuropsicolgica deve ser considerada como uma fonte de

investigao psicolgica com o objetivo de diferenciar

futuras pesquisas em nossa constante e, talvez, infindvel

quadros orgnicos de quadros emocionais.

possibilidades diagnsticas

busca do conhecimento da mais alta evoluo orgnica da


vida, a dinmica relao crebro/mente.

Em So Paulo, considerado como o introdutor da Psiquiatria


Infantil, no Brasil, Stanislau Krynski teve um papel de

No Brasil, a Neuropsicologia passou a ter maior

relevncia, no s no estudo multidisciplinar do

estruturao, a partir de 1940, atravs do estudo de

desenvolvimento infantil, como tambm na avaliao

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psicolgica em crianas com dificuldades no processo de

presena de danos cognitivos, assim como aprofundar os

aprendizagem. Tambm citado como um pioneiro na

dados retirados na observao clnica.

Neurologia Infantil, Antonio Branco Lefvre, em 1950,


contribuiu com seus achados sobre o estudo da afasia, na

Nos anos finais de 70, tambm em So Paulo, um outro

infncia e o exame neurolgico evolutivo ENE. Continuando

grupo de estudo e pesquisas em Neuropsicologia surge,

seus estudos em neuropediatria, Lefvre juntamente com

iniciando seus trabalhos em pacientes epilticos em

sua esposa, a psicloga Beatriz Lefvre, comeou a

avaliao pr e ps-cirrgicas, tendo como psicloga

aprofundar pesquisas sobre a avaliao de disfunes em

responsvel Cndida Camargo, atual responsvel pelo

crianas, chegando ambos a formularem um pioneiro

servio de Neuropsicologia do Instituto de Psiquiatria -

planejamento do que seria uma avaliao neuropsicolgica

FMUSP. Surgem da cursos de aprimoramento e de

em crianas, testando as diferentes funes cognitivas (41;

especializao para psiclogos, inicialmente na FMUSP,

42). O casal de pesquisadores enfatizava a necessidade da

tanto na Neurologia como na Psiquiatria, sob comando das

colaborao da Neurologia e da Psicologia, enfocar os

primeiras neuropsicolgas em So Paulo: Beatriz Lefvre e

distrbios neurofuncionais, seja do adulto, seja da criana, j

Cndida Camargo. So administrados tambm cursos

que a utilizao de certos tipos de testes poderia apontar a

optativos na graduao da Psicologia, sendo a PUC - SP

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uma das pioneiras, tendo como coordenadora a psicloga

neuropsicolgica difere da avaliao psicolgica em seus

Maria Cristina Rosenthal. Em 1991, cria-se a Sociedade

pressupostos bsicos, pois, alm de comparar o individuo

Brasileira de Neuropsicologia, rgo que tem por objetivo a

com a populao em geral, atravs das escalas normativas,

divulgao, a pesquisa e o aprofundamento da

faz uma comparao entre o nvel atual de funcionamento e

Neuropsicologia no Brasil. J, em 2004, o Conselho Federal

o pr mrbido do paciente.

de Psicologia inicia o reconhecimento da Neuropsicologia


como uma especialidade para psiclogos.

A avaliao neuropsicolgica utiliza mtodos da psicologia


clnica e da psicometria especial para analisar as alteraes

2. AVALIAO NEUROPSICOLGICA

cognitivas e comportamentais conseqentes de leses, de


doenas ou de desenvolvimento cerebral anormal. O

2.1 Objetivos

neuropsiclogo avalia a funo cerebral a partir do


comportamento cognitivo, sensorial, motor, emocional e

O exame clnico neuropsicolgico tem como objetivo fazer

social do indivduo. Ele vincula a aplicao e a interpretao

um levantamento do conjunto de foras e fraquezas do

de testes os quais medem uma ampla expresso de

individuo, seja ele criana, adulto ou idoso. A avaliao

capacidades cognitivas especficas e outras capacidades

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comportamentais necessrias para o ajustamento

neuropsicolgica, no s como diagnstico complementar,

psicossocial do indivduo, na famlia, no trabalho e na

mas tambm como uma possibilidade para uma

comunidade.

compreenso mais abrangente da gravidade, da extenso e


da natureza dos sintomas cognitivos e comportamentais,

No inicio da atuao neuropsicolgica, as avaliaes foram,

qualificando melhor a disfuno e suas conseqncias

por muitas vezes, a nica possibilidade de mensurar a

psicossociais para o individuo acometido.

integridade do crebro, em indivduos que apresentavam


disfunes sem, no entanto, terem sinais ou sintomas

A avaliao neuropsicolgica, em geral, solicitada por

localizados. Os resultados da avaliao neuropsicolgica

outros profissionais, como psiquiatras, neurologistas,

ainda so indicadores teis de alterao do funcionamento

fonoaudilogos, terapeutas e educadores, que desejam

cerebral, em muitas condies e continuam como

obter uma melhor compreenso dos sintomas

modalidade diagnstica principal para alguns casos.

apresentados. Da a necessidade de ser pedida logo, para


que as orientaes e encaminhamentos teraputicos sejam

Com a contribuio recente dos exames de neuroimagem,

acionados, visando uma melhor integrao do paciente.

permitiu-se uma ampliao no foco da avaliao

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As fontes utilizadas pelo neuropsiclogos so diversas, a

enfim, observando-se a postura global do

saber: dados de anamnese detalhada, histrico pr-mrbido

examinando.

e antecedentes familiares do indivduo, observao clnica


direta, com aplicao de testes neuropsicolgicos

Esta abordagem, qualitativa em relao ao processo do

padronizados, que proporcionaro uma anlise no s

paciente na busca da resoluo da tarefa proposta pelo

quantitativa bem como qualitativa dos dados obtidos, como

teste, pode fornecer informaes mais teis e mais ricas do

enfatiza Beatriz Lefvre, reforando a orientao de Luria

que somente dados de escores. Facilita tambm

sobre a qualificao do erro. Deve-se analisar, como e por

diagnstico diferencial e ajuda na programao para

qual motivo o paciente fracassou. Assim como tambm

intervenes teraputicas.

um

devem ser observados outros aspectos:


o empenho e a postura adotados pelo examinado;

O trabalho de aplicao dos testes organizado em

as estratgias utilizadas na busca de solues;

baterias, que podem ser fixas ou flexveis. As fixas se

a organizao utilizada para o trabalho;

compem de uma srie abrangente, que so organizadas

quais as atitudes expressas, durante a execuo;

por centros de estudo ou especialistas em Neuropsicologia.

que verbalizaes foram feitas;

As desvantagens so: necessidade de mais horas para se

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realizar todos os testes, alm de ser mais cansativo, e

fornecer uma estimativa acurada e imparcial dos vrios

dependendo do tipo de dficit ou patologia que se quer

aspectos cognitivos, comportamentais e emocionais do

avaliar, pode-se no conseguir uma abordagem especifica e

paciente, podendo contribuir para um diagnstico

pontual. As baterias flexveis so organizadas e elaboradas

diferencial, para um manejo teraputico e tambm como

em protocolos pelo neuropsiclogo que, com sua

linha de base para a monitorizao de mudanas clnicas,

experincia e prtica, seleciona os testes mais sensveis e

tendo diversas indicaes como se pode ver, a seguir.

adequados para a finalidade diagnstica. Nos centros de


pesquisas, elaboram-se protocolos especficos patologias

2.2 Indicaes

distintas, baseando-se em conhecimentos das alteraes


significativas para o quadro que se quer estudar. Alm de

Os motivos que levam a uma solicitao de avaliao

mais breves, tornam-se mais focadas, em funes

neuropsicolgica se ampliaram muito, no decorrer dos anos.

especificas para uma patologia, e menos cansativas para o

Nas dcadas de 50/60, como coloca Rao (60), a questo

paciente.

maior era saber se os sintomas teriam uma etiologia


orgnica, sendo muito utilizados testes como a Bateria de

Concluindo, o papel principal deste tipo de avaliao o de

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Inteligncia Wechsler, o Bender, o MMPI e o Rorschach.

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Com o uso de exames como o EEG, correlacionando ao uso

so:

de baterias fixas, como o Halstead Reitan, procurou-se,

fazer um levantamento das habilidades e

ento, localizar as leses atravs da testagem de diversas

comprometimentos, traando um perfil cognitivo e

funes.

emocional do paciente;
estabelecer uma linha de base e perceber mudanas

Com o surgimento da nova era da neuroimagem

ps- intervenes teraputicas e/ou monitorar

Ressonncia Magntica e Tomografia, a nfase da

alteraes em doenas cerebrais progressivas,

avaliao mudou-se da preocupao em localizar a leso

trabalhando com o conceito de evidncias, na rea da

para uma postura de qualificar o perfil cognitivo-emocional

sade mental;

do paciente. Portanto, segundo RAO (60) ... a questo no

avaliar a eficcia de diferentes tipos de intervenes

era mais Onde est a leso, e, sim Qual a natureza e

teraputicas e/ou de tratamentos medicamentosos

qual a seriedade dos sintomas cognitivos e emocionais, no

diversos, buscando uma melhora na qualidade de vida

paciente com uma alterao no lobo temporal direito?...

do paciente;
fornecer medidas auxiliares para a escolha e a

As atuais indicaes para a avaliao neuropsicolgicas

priorizao das intervenes necessrias

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medicamentosa, reabilitacional e outras elaborando

neuropsicolgica peculiares a esse transtorno, a saber:

um planejamento teraputico;

caso no seja um TDA/H, seria justificado, e, portanto,

complementar e/ou aprofundar um processo

se os dados da avaliao neuropsicolgica poderiam

diagnstico solicitado por outro especialista, facilitando

consolidar ou excluir a hiptese diagnstica, levantada

a possibilidade de um diagnstico diferencial;

inicialmente;

auxiliar em laudos e condutas de esfera forense;

caso seja um TDA/H, se os sintomas apresentados

fornecer dados para melhor orientao psico-

poderiam pertencer a outro quadro nosolgico,

educacional aos familiares, conscientizando-os das

lembrando-se sempre que desateno, hiperatividade

limitaes e das habilidades do paciente, bem como

e impulsividade so sintomas que podem ocorrer em

dos cuidados necessrios.

diversos acometimentos neuropsiquitricos e que


tambm podem fazer parte de um espectrum

de

Em pacientes portadores de TDA/H, as mesmas indicaes

normalidade, dependendo da faixa etria, ambientes

podem ocorrer, evidentemente, especificando-se o

especficos e/ou reaes comportamentais

enquadre sintomatolgico. Mattos, Rohde e cols (50) fazem

compreensveis;

referncia, em sua obra, indicaes da avaliao

se h comorbidades, estas devem ser identificadas

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para serem melhor conduzidas terapeuticamente.

importantes para o TDA/H

porque o desempenho, nos

testes cognitivos, e as observaes da criana, no


Assim, a Neuropsicologia pode oferecer uma anlise

consultrio, no so, por si s, suficientes para o

cuidadosa da estrutura funcional do paciente, bem como dos

diagnstico... importante lembrar que mesmo crianas

diversos fatores que podem influenciar seu comportamento,

hiperativas e inquietas podem se mostrar adequadas e

mas no deve estabelecer por si s, ou seja, isoladamente,

cordatas, em um primeiro encontro com o examinador.

um diagnstico. Essa avaliao deve fazer parte de um


enfoque multidisciplinar, principalmente, no TDA/H, em

No trabalho, junto ao Departamento de Neurologia Infantil do

crianas pois os comprometimentos so melhor

HC FMUSP Ambulatrio de Dficit de Ateno, pode-se

diagnosticados, atravs de uma historia de vida detalhada,

constatar essa complexidade diagnstica. Da, no caso, a

do uso de entrevistas clnicas estruturadas e de escalas de

importncia do trabalho em equipe multiprofissional, que

classificao baseadas no aspecto dimensional,

composta por vrias especialidades: neuropediatra,

preenchidas pelos pais, pela escola ou autopreenchidos,

neuropsiclogo, fonoaudilogo, ortodontista e especialista

quando se lida com adultos. Seguem os autores afirmando

em neuroimagem.

... que essas classificaes do comportamento infantil so

avaliao da psiquiatria infantil, especialidade esta que tem

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Em casos necessrios, solicitada

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se procurado tornar parte da composio da equipe, em

podemos considerar que o perfil neuropsicolgico poder

funo das comorbidades.

facilitar a escolha da droga para o tratamento, segundo o


subtipo de TDA/H ... nesse congresso ficou evidente que a

A evoluo das Neurocincias, em especial da Neurologia,

neuropsicologia e a gentica tero, cada vez mais, papel

tem mostrado a importncia de novas abordagens para a

fundamental nas formulaes teraputicas dirigidas ao

compreenso do desenvolvimento infantil, tanto que, como

TDA/H...(grifo do autor)

coloca Mercadante (51), ao tecer comentrios sobre o ltimo


congresso da IACAPAP, realizado em Agosto de 2004, na

2.3 Fundamentos Essenciais

cidade de Berlim ... no geral, o progresso de vrias reas


tem contribudo para o avano no modo de compreender-se

Ao se realizar uma avaliao neurolgica, inmeros so os

e tratar o TDA/H. Se por um lado, estudos de anlise fatorial

fatores que devem ser levados em considerao. Embora a

tm garantido a manuteno de trs clusters (desateno,

referncia de alguns possa sugerir ao leitor certa obviedade,

hiperatividade e impulsividade), por outro, estudos de

os mesmos continuam merecedores de destaque, j que

gentica, neuroimagem e neuropsicologia tm sugerido que

nem sempre so suficientemente valorizados na prtica,

devem existir vrios subtipos de TDA/H ... em futuro breve,

infelizmente.

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Aqui so enumerados os fundamentos mais importantes:

alteraes, no funcionamento psicossocial do paciente

fazer um levantamento detalhado do histrico de vida

e estarem dissociados das etapas normais do

pessoal e clnico do paciente. Dependendo da idade e

desenvolvimento infantojuvenil, em se tratando de

do seu estado geral, pode ser necessria a presena

menores de idade;

dos pais e/ou familiares.Essa anamnese

escolher testes sensveis e adequados quanto

neurocomportamental visa: estimar a condio pr-

validade, confiabilidade e padronizao. O

morbida do examinando e embasar um raciocnio

planejamento da bateria de testes dever ser coerente

clnico, agregando dados obtidos de vrias fontes do

com os objetivos da testagem, com o ambiente scio-

sujeito, da famlia, da escola e/ou trabalho. Assim,

cultural, com a faixa etria e com a escolaridade do

temse um universo maior da teia de relaes

sujeito. No se trata de ajustar os testes ao sujeito,

comportamentais do paciente. E, no caso de TDA/H, a

garantindo bom desempenho, mas de proporcionar

clarificao da queixa deve ser extremamente

um instrumental que lhe permita mostrar seu real

investigada, pois, como se sabe, os sintomas devem

potencial, e, assim, com fundamentao, poder

ocorrer em dois ou mais ambientes, devem estar

compar-lo ao grupo de controle compatvel. As

presentes antes dos 7 anos e com claras evidncias de

questes relativas diversidade cultural so

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importantes para designarem um protocolo de

deve-se considerar como o funcionamento individual

avaliao em TDA/H (12);

para aprendizagem e ponderar sobre uma exigncia

levar em considerao o local onde ser realizada a

escolar exacerbada ou inadequada para aquele

testagem (clnica, ambulatrio, leito), e certificar-se

aprendiz: no existe escola ideal nem aluno ideal;

quanto s condies fsicas do sujeito, checando suas

estimular a motivao, o melhor empenho possvel,

capacidades sensoriais (viso, audio,motricidade,

estabelecendo um adequado vnculo com o paciente,

tato);

promovendo um clima favorvel para seu desempenho

tomar conhecimento dos resultados de outros exames

sono e alimentao adequados, ambiente agradvel,

j realizados (clnicos, de neuroimagem e/ou

controle da durao da sesso, evitando fadiga

laboratoriais) para utiliz-los, no raciocnio clnico;

principalmente, quando se trata de uma criana ou um

averiguar o uso de medicao, evitando efeitos

idoso;

interferentes no desempenho do paciente;

certificar-se se o paciente j realizou uma avaliao

observar se h presena de outras desordens

neuropsicolgica, e, em caso afirmativo, deve-se saber

psiquitricas e distrbios emocionais. Quando h

quando esta ocorreu, evitando, assim, efeitos da

queixas escolares em crianas e em adolescentes,

prtica e de aprendizagem; um intervalo entre retestes

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crucial;

argumento que ser mais bem comentado, na duas

colocada como ltima, no pela pouca significncia,

ltimas partes deste capitulo.

mas por se querer dar maior nfase questo, trata-se


da habilidade do examinador quanto ao uso, aplicao

Focando na avaliao de pacientes com TDA/H, deve-se

e interpretao dos testes neuropsicolgicos, quanto

tambm ressaltar que o dficit atentivo, mesmo muito sutil,

sua experincia em saber perceber e analisar dados

nem sempre se mostra uniforme e nem sempre prejudica a

qualitativos que surgem, durante o processo de

todas as modalidades atentivas. Tem-se, portanto, como

testagem. A avaliao neuropsicolgica, em situao

caracterstica uma variabilidade e uma flutuao. Deve ser

clnica, uma atividade artesanal, justamente para que

levado em conta, tambm, a capacidade atentiva do

se possa extrair toda a riqueza de informaes que ela

examinador e esse est apto a realizar tal avaliao. Frente

permita. Em pesquisas, de uma maneira geral, limita-se

a tais peculiaridades, no deve ser em uma nica sesso e

a testagem para apenas algumas funes mais

usando apenas um instrumento ou tipo de teste, que se

pontuais, fazendo-se uso de uma anlise quantitativa,

possa avaliar a funo atentiva. Tem sido muito freqente a

embora, no estudo de TDA/H, devesse-se sempre se

ocorrncia de diagnsticos, sejam positivos, sejam

preocupar tambm com a anlise qualitativa,

negativos para TDA/H, principalmente na populao infanto-

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juvenil, realizados com base em testes computadorizados.

parecer sobre o perfil neuropsicolgico de um paciente, o

Embora esses testes sejam extremamente adequados,

examinador deve se apoiar em diversos testes de vrias

sensveis e eficazes, deixam pulsante um questionamento:

reas cognitivas, pois padres de respostas semelhantes

ser que um resultado negativo para desateno, em uma

podem apontar para distintos diagnsticos. Problemas de

criana ou em um jovem, ao fazer uso de um meio como o

desateno, de impulsividade e de hiperatividade, podem

computador objeto de extremo prazer e motivao para uma

ser observados em diferentes quadros neuropsiquitricos,

gerao highthec possa ser considerado fidedigno para toda

sendo sintomas secundrios a uma outra alterao

amplitude da funo atentiva, qualificando todas as

psicopatolgica. Em se tratando do TDA/H, dois aspectos

modalidades? Isso pode ser uma questo que merece

antagnicos merecem uma reflexo maior: a popularizao

estudos mais profundos e comparativos com outros testes

de informaes, infelizmente, nem sempre to precisas e

tidos como lpis e papel e que so mais condizentes com a

corretas no meio educacional e na populao em geral,

nossa realidade social, escolar e hospitalar, pensando no

acaba gerando certo modismo diagnstico. Em

contexto scio-cultural brasileiro.

contrapartida, a falta de reciclagem e de atualizao dos


profissionais de sade, bem como a adoo de posturas

Finalizando, pode-se ressaltar que, para se realizar um

Pgina 153

tericas reducionistas e rgidas que seguem, no

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percebendo nem valorizando sintomas do TDA/H, propem

entretanto, seguem uma ordenao temporal, tal como

tratamentos inadequados ou ineficazes ou que no

descrita, a seguir:

oferecem ajuda necessria, por no diagnosticarem este

1)

transtorno. E, por fim, esclarece-se que o objetivo de

familiares. No caso de menores de e de adultos muito

qualquer avaliao psicomtrica, e, no caso especial,

comprometidos, deve-se optar por falar, primeiramente, com

neuropsicolgica, no ROTULAR, termo este usado

os familiares. Os objetivos dessa entrevista so:

inadvertidamente, at por muitos profissionais da sade,

levantamento de dados significativos de histria de vida

mas sim, qualificar a extenso do impacto na vida do

pessoal e familiar, clarificao da (s) queixa (s), observao

paciente para melhor poder ajud-lo, atravs de uma

inicial do paciente e levantamento de critrios significativos

interveno reabilitacional eficiente.

pelo DSM- IV. Neste momento, importante esclarecer

entrevista clnica semi-dirigida com o paciente e/ou

quais so os comportamentos apontados como


2.4 Etapas da avaliao do TDA/H

inadequados, quem os percebe desta forma, e que


impacto os mesmos determinam na vida do paciente;

O processo no diagnstico neuropsicolgico utiliza-se,

2)

como j foi descrito, de vrios recursos e estratgias, que,

baseadas nos critrios classificatrios para TDA/H,

Pgina 154

aplicao de escalas de avaliao comportamental,

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direcionadas a pais e a professores. Aqui no Brasil, tm sido

se, principalmente, em servios pblicos; a escolha de

mais utilizadas as escalas de Conners, a SNAP e a Escala

testes sensveis e normatizados;

de TDA/H, verso professores (12). Esses dados objetivos

4)

so fundamentais para que se comprove que a

screening uma varredura inicial, e aps essa, introduzindo

sintomatologia ocorre em vrios contextos, e tambm para

os testes neuropsicolgicos mais especficos. A partir da

que se caracterize melhor o subtipo do TDA/H, bem como

experincia clnica, no atendimento em servio pblico,

para que se verifique a ocorrncia de comorbidades. Em

essencial se realizar um screening para se obter um perfil

experincia clnica, em consultrio e em ambulatrio

intelectual estimado, visto se ter uma parcela considervel

hospitalar, a escala de professores da autora Benzick tem

de indivduos com comprometimentos nesta rea e que

sido muito eficaz para esses objetivos, pois ela no se limita

apresentam aspectos semelhantes ao TDA/H;

aos trs sintomas eixos da TDA/H, pois inclui problemas de

5)

aprendizagem e de conduta;

essencial para a anlise qualitativa;

3)

6)

planejamento da bateria a ser utilizada, levando-se

aplicao dos testes, primeiro realizando um

coleta de observaes clnicas durante a testagem,

correo dos testes e escalas utilizadas, procurando

em conta: idade e a escolaridade do sujeito; os objetivos

fazer uso de tabelas adequadas;

especficos da avaliao; o material disponvel, pensando-

7)

Pgina 155

anlise dos dados obtidos atravs dos testes, com os

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pais, com a escola e com o prprio paciente, durante as

diagnstico. No caso de se confirmar um quadro de TDA/H,

sesses;

deve-se discutir as caractersticas, os diferentes subtipos e

8)

organizao do raciocnio clnico para se chegar a um

as intervenes que sero orientadas como reabilitao.

diagnstico, salientando-se que a clnica sempre

um momento de esclarecimento, de oferta de informaes,

soberana, portanto, um sujeito pode ser diagnosticado como

atravs de leituras e sites especializados, ampliando a

TDA/H, independentemente de alteraes no exame

conscientizao dos portadores e familiares. tambm um

neurolgico, nos exames de neuro-imagem e/ou nos testes

momento de apoio e acolhimento, para que os pais se

neuropsicolgicos;

sintam vontade para falarem sobre suas dvidas, suas

9)

devolutiva para o paciente, mesmo em se tratando de

angstias e seus medos. Pacientes e familiares bem

criana ou adolescentes, pois esse tem expectativas quanto

informados e acolhidos tm maior facilidade para adeso ao

ao resultado de sua produo. Deve-se levar em conta a

tratamento;

idade e a condio de compreenso do sujeito, para a

11)

transmisso dessas informaes;

orientao dos educadores quanto s melhores estratgias

10)

devolutiva para os pais, momento no qual so

educacionais, frente a um aluno portador de TDA/H, e

explicados os passos utilizados para se chegar ao

estabelecimento de parcerias e colaborao na trade

Pgina 156

visita escola, com anuncia dos pais, para

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pais/escola/profissionais.

3. FUNES COGNITIVAS AVALIADAS E PRINCIPAIS

12)

TESTES UTILIZADOS NO TDA/H

execuo de relatrio ao profissional solicitante da

avaliao, sendo que os pais devem ter anteriormente lido o


documento e autorizado seu envio;

Como bem colocam os autores Fletcher, Faylor, Levin e Satz

13)

reavaliaes planejadas, se necessrias ou conforme

(24) a avaliao neuropsicolgica, geralmente, vincula a

nova solicitao do profissional solicitante, para verificao

aplicao e a interpretao de um conjunto de testes que

de evoluo e/ou remisso de sintomas e replanejamento

vo medir no s uma ampla extenso das capacidades

reabilitacional, tendo como conceito uma avaliao

cognitivas especficas, assim como a das capacidades

multinvel (16), ou seja, em consecutivos intervalos de

comportamentais necessrias para o funcionamento

tempo, prosseguindo, ao longo da presena de

psicossocial do individuo na famlia, na escola, no trabalho e

sintomalogia.

na comunidade. ter em foco uma avaliao multimodal,


usando vrios recursos para se chegar a um conhecimento
amplo do indivduo. (40).

Portanto, tal fundamento deve, em nosso parecer, tambm

Pgina 157

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ser aplicado aos portadores de TDA/H, apesar deste

O estudo do funcionamento do Lobo Frontal, que

transtorno ser considerado atualmente como uma disfuno

corresponde a um tero do volume cerebral, muito recente

de lobo frontal, mais especificamente das funes

e concentra enorme interesse, pois desvendar esse

executivas. Essa atribuio disfuncional especfica ao

funcionamento mltiplo e integrador pode esclarecer,

TDA/H lhe vale a denominao de sndrome disexecutiva ou

descrever e sistematizar vrios transtornos

mini sndrome frontal. Para tornar mais claro e observvel o

neuropsiquitricos. Lria foi um dos primeiros

que seria uma sintomalogia disexecutiva, poderia-se fazer

neuropsiclogos a sugerir que a regio frontal, dada suas

uma analogia com uma equipe multiprofissional de sade,

conexes, integra todos os componentes do movimento e da

composta por excelentes profissionais, mas coordenados

conduta, em reas superiores tais como: planejamento,

e/ou chefiados por quem no consegue direcionar, organizar

resoluo de problemas, gerenciamento, crtica e juzo.

e integrar essa equipe, mantendo a unidade e a coeso


necessrias para o bom desempenho da mesma. V-se,

O lobo frontal (LF) a estrutura mais recente na evoluo

ento, a importncia das funes executivas que integram o

filogentica do encfalo, sendo melhor desenvolvido nos

lobo frontal.

primatas e mais ainda no homem, dada a complexidade de


suas funes. Classicamente, agrupam-se os distrbios de

Pgina 158

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LF de acordo com a sua correspondncia anatmica, a

neural mais complexa que daria o start para a ativao ou

saber: sndrome pr frontal-dorso lateral, sndrome rbito-

para a supresso de uma outra rede (inibio), selecionaria

frontal e sndrome de poro anterior do cngulo. Porm,

e combinaria redes adequadas, possibilitando a prevalncia

esta diviso no se faz to ntida e distinta, clinicamente,

da melhor resposta frente s exigncias do ambiente e

pois, em se tratando desta regio cerebral, as inmeras e

Damsio (20), que introduz o componente afetivo aos

complexas interconexes acabam dificultando uma relao

modelos neurofuncionais, atribuindo ao Lobo Frontal a

estutura / funo que, s vezes, pode ser melhor clarificada

funo de sintetizar dois aspectos essenciais vida

em regies onde as conexes so mais simples

humana: razo e sentimento. Portanto, vrios so os


modelos explicativos do funcionamento da regio frontal,

Vrios so os autores que apresentam e definem a

sendo cada vez mais complementares e, progressivamente,

finalidade funcional do lobo frontal. Destacam-se apenas

mais abrangentes (53).

alguns como marcadores de poca: Lria (48) que ressalta o


carter de superviso e controle sob as demais estruturas

Como se v, devido complexidade do funcionamento,

mesmo que distantes; Messulam (52) introduz o conceito de

evidenciada pelo importante papel de coordenao e

redes neurais, atribuindo ao Lobo Frontal o papel da rede

integrao, a avaliao neuropsicolgica das alteraes

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frontais - nas quais se encontra o TDA/H no uma tarefa

devido s conexes do LF... com outras regies corticais e

simples, pois comprometimentos nessa rea envolvem

subcorticais, no podem ser somente identificadas como

alteraes associadas em vrios outros aspectos do

prejuzo frontal exclusivo. Vem da o entendimento de que,

comportamento, e que, principalmente, se fazem mais

mesmo em se tratando de um transtorno considerado como

observveis no cotidiano do individuo, portanto melhor

disfuno disexecutiva ou mini-sndrome frontal, no se

identificadas em avaliao clnica e qualitativa, do que

deve apenas enfocar as funes cognitivas especificas, mas

atravs de marcadores, em exames formais

sim, realizar uma ampla investigao em todas as funes

neuropsicolgicos (45; 52). necessrio tambm enfatizar

mais importantes, considerando tambm os aspetos gerais

que, ao realizar-se uma investigao diagnstica, deve-se

de comportamento e conduta em um avaliao

lembrar que prejuzos em reas frontais provocam

neuropsicolgica do TDA/H.... Mesmo porque, sabe-se

significativas alteraes de comportamento e conduta no

que:

indivduo. Outro fator importante que ... devido

no estamos lidando apenas com alteraes de um s

complexidade deste sistema, o conceito de uma sndrome

n e u r o t r a n s m i s s o r, m a s c o m 3 s i s t e m a s

frontal nica (grifo nosso), no se explica pelas evidncias

dopaminrgico, noradrenrgico e serotonimrgico;

clnicas, anatmicas ou neuropsicolgicas, mesmo porque,

embora haja maior tendncia para alteraes nas vias

Pgina 160

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fronto - estriadas (regio frontorbital), h tambm

avaliao, passa-se a destacar cada rea cognitiva,

conexes com ncleo caudado (sistema lmbico) e

levantando sua funcionalidade e os testes mais utilizados,

com as regies do hemisfrio direito;

em estudos com TDA/H. Tendo como foco o objetivo geral

recentes pesquisas sugerem alteraes anatmicas

desta obra, como um manual de orientaes gerais, no se

diversas no TDA/H como regio pr- frontal direito,

tem a preocupao de descrever cada teste, apenas apont-

gnglio basal e cerebelo direito.

lo para que o leitor saiba identificar seu uso em estudos e

Com esses dados, pode-se concluir que as alteraes

pesquisas cientficas. Para o leitor que quiser obter maiores

neuropsicolgicas no ficam restritas s chamadas funes

informaes sobre os testes neuropsicolgicos, citam-se

executivas e que, por no ser um acometimento categorial e

duas obras bsicas de Muriel Lzak e Spreen (45; 67).

sim dimensional, inserido em um espectrum


comportamental, fortalece-se a necessidade de uma

3.1 Perfil Intelectual

avaliao mais abrangente e no uma viso especifica e


reducionista de neurofunes.

A avaliao neuropsicolgica, normalmente, comea com a


avaliao do funcionamento geral ou, ento, por um

A partir dessa idia de se ter maior amplitude no enfoque da

Pgina 161

screening que pode fornecer um QI estimado (60). So os

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testes que mensuram a inteligncia, seja atravs de

temos para crianas menores de 6 anos o Pr WWPSI; de 6

habilidades especficas, seja atravs de um conjunto de

a 16 anos o WISC III, e demais idades at idosos o WAIS III.

habilidades cognitivas de rea verbal e de execuo,


obtendo-se um perfil global do indivduo. Aps correo e

Como a inteligncia pode se manifestar de diversas

anlise, obtm-se medidas objetivas que expressam esta

maneiras, essa escala no se baseia em uma capacidade

capacidade intelectual, atravs de diferentes unidades de

especfica, mas em vrias habilidades mentais que, juntas,

medida, que, entretanto, mantm uma correlao

refletem a capacidade interlectual do indivduo, como sendo

comparativa. Exemplificando, pode se obter ou a Idade

uma entidade agregada e global ... a capacidade do

Mental, atravs da Escala de Inteligncia Stanford Binet, ou

indivduo de agir com propsito, pensar racionalmente e

o Percentil, atravs do teste de Matrizes Progressivas de

lidar efetivamente com o seu meio ambiente ....

Raven (forma adulto E Escala especial para crianas e


idosos) ou, ento, o conhecido QI, quoficiente intelectual,

O instrumento para perfil intelectual mais utilizado, sem

atravs das Escalas Wechsler de Inteligncia, nos quais se

dvida, a escala Wechsler III, a mais atualizada, que se

obtm-se trs quocientes: o verbal, o de execuo e o geral,

compem de subtestes verbais e de execuo, sendo que a

alm dos outros ndices descritos adiante. Nesta escala

maior vantagem deste instrumento fornecer tabelas

Pgina 162

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especficas para diferentes idades. Estudos feitos com

estabelecendo associaes ou aprofundando o diagnstico

alguns subtestes podem predizer um QI estimado

com outros testes neuropsicolgicos mais especficos, e,

(Vocabulrio + Cubos), ou ento, um QI pr-mrbido

assim, cada vez mais clarificando a disfuno.

(Vocabulrio). Cada subteste, embora procure focar uma


habilidade mais especfica, tambm influenciado por

As escalas Wechsler proporcionam muitas possibilidades de

vrias outras, da a necessidade do examinador ter

anlise, sendo este um argumento a mais pelo seu grande

conhecimento destas interferncias para estruturar o

uso, pois, alm do resultado quantitativo dos trs QI- Verbal,

raciocnio neuropsicolgico clnico. Como exemplo, pode-se

Executivo e Geral, temos os ndices de diferentes

citar que um baixo desempenho em Cubos pode ser

habilidades,

resultado de vrias disfunes, ou ento, uma combinao

detm uma semelhana neurofuncional, a saber:

destas, como: ateno focada, raciocnio, espacial,

Compreenso Verbal (CV), Resistncia Distrao (RD),

planejamento de ao, percepo, visuo-espacial,

Organizao Perceptual (OP), Memria Operacional (MO),

habilidades visuo-construtivas e/ou desempenho

(somente no WAIS III)

psicomotor. Frente a este espectrum, deve-se especificar

(VP).

ao se analisar um grupo de subtestes que

e Velocidade de Processamento

mais, analisando os resultados nos demais subtestes e

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

Os escores dos ndices de Organizao Perceptual,

subtestes do ACID, principalmente, se no apresentarem

Resistncia a Distrao, Velocidade de Processamento e

distrbios e/ou problemas de aprendizagem associados.

Memria Operacional, tendem a ter correlaes mais altas


com resultados neuropsicolgicos do que o ndice de

Pode-se tambm comparar o perfil verbal com o de

Compreenso Verbal. Devido s caractersticas

execuo, e se ter uma melhor delimitao de reas ou

diagnsticas do TDA/H, os escores mais baixos so

hemisfrios mais prejudicados, sendo considerada

encontrados nos ndices de VP e RD, sendo os subtestes

significativa, uma diferena maior ou igual a 21 (60). Esse

mais comprometidos os de Cdigo e Dgitos. Acrescenta-se

procedimento foi se firmando, pois leses no hemisfrio

tambm que estudos realizados demonstraram que se o

esquerdo podem ser correlacionadas a um QI Verbal

perfil rebaixado em Aritmtica, em Cdigo, em Informao e

rebaixado, enquanto prejuzos no QI de execuo, em geral,

em Dgitos (ACID) est presente, deve ser considerada a

correspondem a alteraes de hemisfrio direito e/ou um

hiptese diagnstica de um distrbio de ateno. Porm,

dano cerebral difuso. Em geral, sujeitos com TDA/H

quando o perfil est ausente, um distrbio de ateno NO

apresentam uma discrepncia entre QI Verbal e QI

deve ser descartado, porque sujeitos com TDA/H,

Executivo, com aumento de prejuzo para rea de execuo.

dependendo do subtipo, podem no ter alteraes em todos

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Outras anlises possveis, atravs desta escala so: a

instrumento para mensurao da inteligncia no verbal, e

anlise comparativa entre os subtestes, estabelecendo

que no exija velocidade e destreza motora. Para a amostra

foras e fraquezas e tambm uma anlise intratestes,

brasileira do WISC III, foi feito um estudo comparativo com o

observando em qual(is) subteste (s) ocorre(m) menor

teste de Inteligncia no Verbal Raven Especial,

pontuao. Assim se especifica ainda mais uma disfuno

demonstrando que os dois testes so equivalentes na

ou desabilidade, principalmente, em sujeitos com perfil

avaliao da inteligncia geral, evidenciando um ndice de

desarmnico ou especular, nos quais se observa escores

validade, principalmente com correlaes maiores com as

altos para maioria dos testes e, muito baixos,

escalas no verbais do WIS III (Execuo e Organizao

comparativamente em algumas provas.

Perceptual).

interessante comparar os resultados da Escala Wechsler

Para concluir, parafraseando Lzak e Howieson (32; 45)...

com o teste Raven, pois pacientes extremamente lentos ou

quando ministrado a pessoas comprometidas

com dificuldades motoras podem apresentar rendimentos

neuropsicologicamente, o escore sumrio do QI pode ser

rebaixados, em alguns subtestes do Wechsler que exigem

enganador, (grifo do autor) por ser afetado por dficits

mais essas reas e o Raven poderia ser uma alternativa de

cognitivos especficos, sem fornecer, por si s, indicaes

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

da natureza da causa do(s) transtorno(s) cerebral(is)....

TDA/H so:
Teste Gestltico Visomotor de Bender, sendo que h

3.2 Habilidades Perceptuais, Visuo Motoras, Visuo

instrumento para crianas menores de 6 anos (Pr-

Construtivas e Funes Motoras

Bender);
Cpia de Figuras Complexas, sendo a de Rey a mais

Essa rea envolve uma srie de funes psicomotoras como

utilizada (este teste, embora tendo padronizao para

percepo e discriminao visual, execuo grafo-motora,

o Brasil, ainda se encontra em estudos pelo Conselho

percepo, organizao e raciocnio espacial,

Federal de Psicologia. Alm da preciso motora,

sequenciao temporal, preenso e regulao motora,

fundamental a anlise da qualidade do planejamento

tonicidade, noo de distncia e direo, noes

da ao que, nos transtornos de impulso, mostram

topogrficas, discriminao figura- fundo, anlise e sntese

comprometimentos. interessante observar que

visual, praxia construcional, percepo de ritmo e de tempo,

sujeitos impulsivos podem no adotar um

percepo de esquema corporal e somestsica.

planejamento adequado, porm se tiverem uma


habilidade grafo-motora muito boa, conseguem ter uma

Os testes mais comunentemente utilizados em baterias para

pontuao adequada na cpia da figura;

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Labirintos do WISC III e do Pr WISC -III, embora no

dificuldades na praxia, na harmonia e na organizao

tenham sido validadas para o Brasil, so usadas como

de movimentos mais finos e digitais em sujeitos com

avaliao das estratgias para o planejamento de

TDA/H. Fatores como impulsividade motora,

ao, para a organizao da tarefa motora e de

perseverao de movimentos, falha na imbio de

comportamentos de impulsividade, ao se perceber a

respostas e problemas de gerenciamento de ateno,

dificuldade do portador de TDA/H em manter a ordem

podem justificar tais disabilidades, por isso, so

de no retirar o lpis do papel, durante a execuo para

freqentes a disgrafia e a falta de coordenao como

tarefa, bem como de seguir outras regras colocadas

sintomas presentes no TDA/H;

tarefa. Tambm so considerados como testes para

Percepo de tempo e ritmo - desde 1922, h

funo executiva e sero melhor citados adiante;

pesquisas que mostram a correlao entre dificuldade

Funes Motoras podem ser avaliadas, atravs das

na percepo de tempo com a alterao no controle

provas de Imitao de gestos, de Berges e de Lzine,

inibitrio, especialmente na reproduo da durao de

das provas de lateralidade de Piaget Head, das provas

um intervalo de tempo. Vrios so os fatores presentes

de recorte e da repetio de movimentos

nos portadores de TDA/H: o comprometimento da

seqenciados. Observam-se, clinicamente,

esfera atentiva, pois a percepo do tempo vista

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como uma funo direta desta esfera, principalmente

Em se tratando de TDA/H, deve-se lembrar que outra funo

da ateno inibitria; os aspectos impulsivos

bastante comprometida pela impulsividade a espera pelo

caractersticos e os transtornos da memria

reforo, que envolve tambm a vivncia da passagem de

operacional. Pode-se testar a percepo de tempo

tempo, o que caracterizado como o imediatismo e a

atravs de trs maneiras: a noo de estimativa, na

necessidade do reforo imediato, to bem observados no

qual solicitado ao sujeito que estime o tempo gasto,

cotidiano psicosocial destes pacientes. Barkley e colegas (8)

durante a apresentao de um estmulo; a produo do

incluram, em um estudo das funes executivas em

tempo, no qual determinado ao sujeito o tempo de

adolescentes, algumas provas de noo de tempo.

durao de uma atividade que ele deva executar; e a


reproduo de um intervalo de tempo, na qual o

Perceberam que, embora a prova de estimativa de tempo

indivduo deva repetir uma tarefa que foi demonstrada

possa no ser um diferencial para sujeitos com TDA/H, a

a ele, por certo intervalo de tempo. Em geral, essa

prova de reproduo de tempo j se mostra mais

ltima tarefa a mais difcil porque exige uma grande

prejudicada, principalmente pela necessidade de

capacidade de estoque (Span), bem como ateno,

operacionalizao;

memria imediata e memria operacional. (8; 9; 11).

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Visuo

Construo

testada a partir do subteste

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Cubos da Escala Wechsler e que se mostra

de estmulos visuais, incluindo aspectos de vigilncia,

comprometida, caso o sujeito tenha muita dificuldade

ateno visual e noo de gestalt, usado tanto para

na praxia e no raciocnio - espacial. No h estudos

crianas como adultos. A experincia, em pesquisas

especficos para TDA/H, mas pode-se observar, na

com esse teste, revela que crianas e adolescentes

anlise de erros deste teste e do Raven, se h falhas

com TDA/H, quando apresentam alteraes

por rotao ou espelhamento, que se faro notar

psicomotoras, em geral, tero rendimento mdio

tambm em outras provas que envolvam a esfera

inferior ou inferior em relao ao padro esperado para

psicomotora;

IC.

Ateno Visual e Anlise Sntese Visual so testadas

atravs dos resultados no subteste Completar Figuras

3.3 Funes Executivas

(Escala Wechsler), nas quais os erros mais freqentes


para TDA/H ocorrem por impulsividade de respostas

Tanto o termo funo executiva, assim como sua

e/ou no distino dos aspectos essenciais figura. O

investigao emprica, so recentes, apesar de o estudo

teste Hooper Visual Organization Test (VOT), que um

destas funes tenha j sido bastante discutido por vrios

screening para habilidade de organizao e integrao

estudiosos como Lria, que j a definia como um conjunto de

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aes para alcanar um objetivo. Segundo Baron (11), o

controle de ateno;

constructo Funo Executiva (FE) - heterogneo e inclui

controle do comportamento;

alguns comportamentos gerais e amplos, como raciocnio

flexibilidade mental;

abstrato, resoluo de problemas e formao de conceitos,

fluncia;

assim como vrios outros muito especficos que determinam

formao de conceitos;

subdomnios da FE, oriundos ou de estudos empricos ou de

generalizao de hipteses;

julgamento clnico.

iniciativa;
memria operacional;

Baron (11) identifica como subdomnios da FE as seguintes

organizao e mapeamento de objetivos;

funes:

planejamento de ao;

antecipao;

raciocnio abstrato;

auto-controle e auto-gerenciamento;

resoluo de problemas.

bom- senso e criatividade;


capacidade de fazer estimativas;

Portanto, inconsistente se afirmar que um teste

comportamento inibitrio;

especfico para FE, j que esse intercruzamento de

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

subdomnios diversos recai em uma execuo multifatorial,

tempo, podem mascarar eventuais dficits, ao darem

na qual no se pode dissociar a FE de outros construtos

orientaes e pistas do que fazer, como coloca Lezak (45).

como ateno, velocidade de processamento, memria e


raciocnio. Conseqentemente, protocolos extremamente

Antes do termo Funo Executiva ser usado, vrios outros

breves, focados e com poucos testes para FE, podem no

surgiram como:

corresponder a uma fidedigna mensurao desta funo.

categorias de conduta;
inteligncia biolgica;

Parafraseando Baron (11), ... a ausncia de algum prejuzo

inteligncia fluda;

de FE em testes neuropsicolgicos no uma prova do

diferentes processos cognitivos;

intacto funcionamento destas funes especificas ....

habilidade de antecipar, estabelecer metas, monitorar

resultados e saber usar flexibilidade;


Ainda no campo da avaliao, encontram-se outras

controle e regulao.

variveis que podem interferir no resultado e na produo do


paciente, pois o fornecimento da instruo do teste, o

Baron (11) concluiu que o termo FE engloba capacidades

enquadre da situao, o prprio material a ser utilizado e o

metacognitivas que permitem ao individuo perceber

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estmulos do ambiente, responder adaptivamente, ter

TDA/H so os que apresentam maior comprometimento das

flexibilidade para mudanas, antecipar, medir

funes executivas, j que apresentam dificuldades nos trs

conseqncias e responder de uma maneira integrada e

eixos fundamentais.

com bom-senso, utilizando-se todas essas capacidades


para atingir um objetivo final.

Como se observa, a complexidade deste funcionamento


requer um processo de maturao mais lento, apesar de j

Resumindo, so aes que visam focar, direcionar,

se encontrar em uma atividade rudimentar, desde a tenra

regularizar, gerenciar e integrar todas as atividades neuro-

infncia. As experincias de Goldman-Rekic, em 1987, com

funcionais, sejam elas da esfera cognitiva, da emocional

macacos de 2 a 4 meses, demonstraram como se d o

e/ou da comportamental, tendo como produto final, de toda

surgimento da memria operacional, que coincide com um

essa dinmica e sofisticao, a capacidade de buscar

perodo de uma grande densidade de sinapses, na rea pr

solues para os mais diversos problemas, desde os

frontal, e que, aps esta idade, tende a diminuir. Nas

rotineiros at os mais complexos.

crianas, o incio ocorre aos 8 meses e atinge o pico aos 2


anos e pode ser bem observvel na evoluo da percepo

Na literatura, nota-se que, em geral, os sub tipos mistos de

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da criana, ao manter a imagem mental de um objeto

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

escondido como bem nos mostrou Piaget.

e gerenciar estmulos de outras fontes cerebrais,


organizando-as em uma dimenso temporal;

A criana, paulatinamente, vai iniciando novas estratgias

controle inibitrio - que fornece um intervalo de tempo

executivas que lhe proporcionaro esquemas mentais, cada

necessrio para que as demais funes se organizem,

vez mais complexos como a auto-reflexo e auto-

otimizando o gerenciamento e a produo da ao;

gerenciamento, condutas estas bem comprometidas no

Memria operacional no-verbal - a que mantm

TDA/H. Estudos em crianas entre 6 anos a 12 anos

eventos e/ou dados em mente para manipul-los, e,

concluram que o desenvolvimento das funes executivas

assim, poder ter um comportamento antecipatrio.

se d em mltiplos estgios, tendo o maior pico dentre 6 e 8

Percebe-se ntida dificuldade no TDA/H, nesta

anos, obtendo maior evoluo dos 10 aos 12 anos.

dinmica articulao futuro/presente/passado, que se


mostra baseada nos dficits da percepo e da

Em geral, de todas as funes descritas anteriormente,

seqenciao do tempo. O portador de TDA/H pode at

pode-se agrup-las em algumas categorias (8; 9; 11) que

saber verbalizar o que deve ser feito, porm ele no

so descritas a seguir:

parte para a ao de forma planejada, pois no mantm

controle executivo - com a funo de extrair, selecionar

Pgina 173

suas representaes internas e, por isso, busca um

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prazer / soluo imediata;

tm um cuidador ou tutor que lhe d diretrizes e regras

Memria operacional verbal - ao se utilizar de uma

para essa auto - regulao.

auto

instruo verbal para orientar seus

Capacidade de reflexo e de reconstituio - ela

comportamentos, favorece uma reflexo,

depende de um processo constante de anlise e

estabelecendo regras e metas para atingir objetivo de

sntese, da criticidade sobre o erro, da capacidade, da

uma dimenso temporal. No TDA/H, comum observar

persistncia, da sensibilidade para perceber e

que os sujeitos vo repetindo, em voz alta, os

responder a feedbacks, da flexibilidade de

comandos feitos pelo examinador para melhor

pensamento e da possibilidade de retorno ao trabalho,

estruturarem seu pensamento;

quando interrompido. Avaliando-se portadores de

Capacidade de auto-regulao - essa envolve as

TDA/H, em uma anlise qualitativa, fica ntido o

esferas afetivas, emocionais, motivacionais e de

significativo comprometimento nessa categoria em

ativao, que favorecem o estabelecimento de metas /

todos os subtipos.

objetivos a curto / mdio / longo prazos. O


comprometimento desta habilidade mais visvel no

Os testes mais utilizados para FE sero citados e melhor

adulto com TDA/H, j que a criana e o jovem sempre

descritos, visto a abrangncia de reas comprometidas no

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TDA/H. Esta apresentao obedecer a uma organizao

solues, diante de problemas conceituais. O teste

que tem como critrio as reas distintas de atuao da FE,

composto por uma srie de cartes - estmulos, que so

objetivando uma melhor clareza e compreenso. Para isso,

apresentados ao sujeito e que obedecem a um s

seguiu-se um modelo classificatrio proposto por Baron (11);

critrio conhecido apenas pelo examinador

porm com alguns acrscimos baseados em experincia

(forma/cor/nmero). O sujeito deve combinar os

clnica.

cartes respostas de acordo com o critrio deduzido


por ele. O examinador d um feedback (certo ou

3.3.1 Testes para Planejamento, Organizao,

errado), sendo esta a nica pista fornecida para anlise

Raciocnio e Flexibilidade de Pensamento

do sujeito. A cada dez respostas, o critrio alterado


sem aviso, da a necessidade do sujeito ter flexibilidade

Wisconsin Card Sorting Test (WCST) - um teste

mental para se ajustar nova exigncia conceitual.

especfico para alteraes do lobo frontal, pois avalia a

Os erros mais comuns descritos em estudos com

capacidade do sujeito em julgar, raciocinar, generalizar,

TDAH seriam a tendncia a preservar em um padro de

dar incio ao (start) e em poder mudar seu modo de

resposta, no conseguindo alterar o pensamento, bem

pensar, ou seja, na flexibilidade mental para buscar

como em no conseguir manter-se concentrado e

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empenhado tarefa, evidenciando uma oscilao

comprometido neste teste porque envolve uma

atentiva. (1; 11; 12; 71).

seqncia de aes como dar o start, manter o padro,

H, em alguns estudos, resultados em que a avaliao

analisar e buscar solues.

do desempenho no WCST no demonstrou diferena

Porteus Maze Test (PMT) e/ou Testes de Labirinto

significativa, na formao de conceitos e na

(Escala Wechsler) - testes do tipo labirinto so muito

flexibilidade mental entre adultos com TDAH e sujeitos

usados em estudos que necessitam controlar aspectos

normais (26; 65). Entretanto, o WCST continua sendo o

culturais e/ou efeito da escolaridade (11). A tarefa

teste de FE mais utilizado em protocolos para TDA/H.

envolve planejamento da ao motora e antecipao,

Torre de Hanoi (TDH) - esse envolve tambm o

j que o sujeito deve escolher um percurso e rejeitando

planejamento de ao para soluo do problema

outros. Tambm deve trabalhar com tentativas,

levantado pelo teste (45). So cinco discos de cores

refazendo seu planejamento, caso tenha buscado o

diferentes que devem ser organizados, obedecendo-se

caminho errado. Segundo Lezak (45), o subteste da

a duas regras: mover um s disco por vez e no colocar

Escala Wechsler - WISC, pode substituir o teste de

um maior sobre um de menor tamanho. Em geral,

Porteus, pois ambos apresentam o mesmo grau de

alteraes frontais levam a um desempenho

complexidade. Aspectos visuo-espaciais e de

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coordenao motora tambm esto envolvidos nos

a tendncia natural para quem alfabetizado para ler

Labirintos, sendo, portanto, comprometimentos

a palavra escrita e dizer somente a cor usada para a

comuns em pacientes com alteraes frontais direita.

escrita. Os portadores de TDA/H dispendem um tempo

No WISC III, freqente que crianas com TDA/H

maior para execuo, cometem mais erros, pois falham

tenham resultados inferiores neste subteste e que

ao comando, deixando-se levar pelo fator distrator que

apresentem comportamento impulsivo quando no

envolve a tarefa.

conseguem manter o comando de no retirar o lpis do

Em observao clnica, nota-se que sujeitos com

papel e tambm quando partem para ao, sem

TDA/H hesitam mais, mostram-se aflitos ao executar o

nenhum planejamento, o que amplia o nmero de

teste, muitas vezes acelerando o fluxo de respostas

erros.

para logo se livrarem da tarefa, principalmente em


pacientes com aspectos de ansiedade mais marcantes.

3.3.2 Testes para Controle Inibitrio

muito freqente verbalizaes como: ... confuso


demais! ..,d um n!...desisto!....

Stroop Color Word Test (SCWT) - um teste que avalia

a ateno seletiva ou focada, a habilidade de bloquear

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A interferncia na tarefa palavras-cores (terceira tarefa

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do Stroop) demonstrou correlao com a resposta ao

geral, essas tarefas requerem movimentos motores

tratamento medicamentoso com atomoxetina. Para

recprocos, como, por exemplo, o paciente deve bater

crianas, h outras verses deste teste como

duas palmas ao ouvir um toque (1 palma) produzido

Dia/Noite, Sol/Lua, Fruit Stroop, que melhor esto

pelo examinador, e bater uma palma ao ouvir duas

descritas e com as respectivas tabelas apresentadas

palmas do examinador. Depois de um certo treino,

por Baron (11).

pede-se que, ao ouvir uma palma, o sujeito bata duas, e

Matching Familiar Figures Test (MFFT) - esse teste

que no execute nenhum movimento motor ao ouvir

que mensura a impulsividade na resposta e na

duas palmas do examinador. Existem outras variaes,

discriminao visual, usado tanto para adultos como

mas de um modo geral, seguem esse mesmo modelo,

para crianas. O objetivo identificar com rapidez um

que tem como funo avaliar o padro de

modelo idntico figura estmulo, dentre 6 oferecidos.

comportamento inibitrio, a capacidade de manter

Erros por impulsividade na resposta so tpicos entre

ateno e a memria operacional para manter ordem

os portadores de TDA/H (9).

solicitada como enfatizam Archibald e Kerns (3). Neste

Go / No Go - h uma grande variedade de tarefas do

perfil de teste, h o envolvimento das regies rbito-

tipo Go/No Go usada em clnica e em pesquisa. Em

frontais constatado atravs de exames de

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neuroimagem funcionais sendo vrios os estudos

3.3.3 Testes para Fluncia

citados por Baron (11). Pode-se observar no TDA/H um


maior nmero de erros ou por ecopraxia ou por

Fluncia Verbal - que avalia a velocidade lexical

perseverao motora, que refletem a incapacidade de

usando-se duas vias de acesso: a pista fontica, onde

inibir o comportamento motor, e/ou a tendncia a

se pede palavras iniciadas por determinadas letras (do

evocar o mesmo movimento feito pelo examinador. A

tipo FAS); e pista conceitual ou semntica, onde se

dificuldade em mudar a resposta se baseia no conflito

pede palavras pertencentes a uma categoria (nomes de

entre o sinal recebido e a ordem dada. Embora o

alimentos, de animais, etc). Este tipo de teste muito

paciente entenda a instruo, ele no consegue

encontrado em estudos com TDA/H, e

acertar. Em geral, os erros neste teste, segundo Lezack

comprometimentos na via fonolgica, geralmente,

(45), podem ser analisados qualitivamente atravs de 3

mostram-se correlacionados e associados a

categorias: desinbio, interrupo (omisso) ou

dificuldades na rea da linguagem, principalmente na

simplificao da resposta motora.

conscincia fonolgica. bastante freqente


resultados rebaixados no FAZ, em crianas com
queixas de TDA/H e que tambm apresentam

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dificuldades escolares focadas na leitura e na escrita.

Barkley e cols (8) , ao estudarem o perfil

Fluncia para escrita e desenhos (como o teste Five

neuropsicolgico em jovens com TDA/H + TDO,

Points) - tambm so testes que indicam alteraes

utilizaram alguns dos testes de fluncia como parte de

frontais e que guardam conexes com o Hemisfrio

um protocolo para FE, que foram: fluncia verbal (FAS),

Direito, quando se trata dos desenhos. H tambm

fluncia ideacional com trs objetos para que os

influncia de subdomnios da FE como iniciativa,

sujeitos dessem diferentes usos para cada e um teste

capacidade de mudanas e auto-regulao. A diferena

de fluncia no-verbal, com 3 formas geomtricas

entre a fluncia verbal (oral/escrita) e a fluncia para

simples para que criassem objetos reconhecveis,

desenhos que, na primeira, h maior requisito para

usando as trs formas juntas ou separadas. Estudos

estocagem de memria, e na segunda, no h essa

com sujeitos com TDA/H, freqentemente, mostram

exigncia, entretanto, solicita-se iniciativa e

dificuldades em tarefas que envolvem a fluncia e a

criatividade. H poucos estudos em portadores de

memria operacional como span para nmeros,

TDA/H, o que sugere a necessidade de incluir testes em

clculos mentais e fluncia de associao. Mas, nesse

fluncia para desenhos, possibilitando estabelecer

estudo de Barkley, com jovens com TDA/H + TDO, os

correlaes com o subteste Cubos (Escala Wechesler).

autores no perceberam diferenas significativas

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

nesas tarefas, podendo se levantar como varivel o fato

comprometimentos no TDA/H.

de terem uma co-morbidade com TODO, que j se


mostra mais associada ao perfil impulsivo.

No item destinado s habilidades visuo-motoras, os testes


para avaliar noo de tempo j foram descritos.

3.3.4 Testes para Capacidade de fazer Estimativas


3.3.5 Questionrios de Avaliao de Funes
So tarefas que se reportam a respostas que o paciente

Executivas

deve fornecer, baseando-se apenas em seu adequado


julgamento, j que nenhuma informao extra lhe

H um questionrio para pais e professores avaliarem

fornecida. As funes mentais envolvidas nestas tarefas

padres de comportamento da FE, em crianas de 5 a 18

so, em geral, deficitrias em portadores de TDAH, pois

anos (BRIEF

solicitam a inibio da impulsividade na resposta, a

Function 2000), com tabelas normativas. So avaliados 8

capacidade de reflexo e o uso de bom-senso. Essas

subdomnios do FE, distribudos em 02 conjuntos:

Behavior Rating Inventory of Executive

estimativas podem se referir percepo do tempo, que,

Behavioral Regulation Index (BRI) que engloba o

como enfatiza Barkley (5; 8), um dos mais significativos

controle inibitrio, o controle emocional e a capacidade

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de mudana;

metacognio (MI). O grupo combinado de TDA/H teve mais

Metacognition Index (MI) que se compem da

dificuldade que o desatento no controle emocional e no

iniciativa, da memria operacional, do planejamento de

inibitrio e dificuldades ainda maiores no conjunto de

ao, da organizao e da monitorao.

subdomnio do MI, com exceo do comportamento de


mudanas do pensamento (Shifting).

Somam-se os dois resultados para obteno de um escore


global (Global Executive Composite GEC). H estudos que

3.4

ATENO E MEMRIA

comparam os diferentes subtipos de TDA/H entre si


(desatento e combinado) e, tambm, com outras patologias

3.4.1 Ateno

que tm a FE alterada, tais como Sndrome de Tourette,


Autismo, Distrbio na Leitura e outros quadros (Baron,

A ateno pode ser comparada porta de entrada do

2004). As crianas com TDA/H e as com Autismo tiveram

funcionamento cerebral, e, por isso, dficits em seu

mais dificuldades pontuadas do que o grupo com distrbio

funcionamento podem comprometer outras reas,

de leitura (DL). O subtipo desateno e o DL tiveram mais

principalmente, a memria e a capacidade de

dificuldade no conjunto de comportamento que compem a

aprendizagem. Na clinica, observa-se que a ateno uma

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

funo que envolve vrias reas cerebrais (45; 59) e que

nico instrumento para se fornecer uma concluso

sofre interferncias de vrios aspectos como motivao,

diagnstica. Outro aspecto de extrema revelncia avaliar

auto-estima, ansiedade, humor, fadiga, metabolismo

todo o espectrum atentivo, entendendo-o como um conjunto

neuroendcrino, estresse, entre outros.

de modalidades interdependentes e dinmicas, que,


didticamente, podem ser categorizadas em: focada ou

Como coloca Mattos (49) ... os dficits atentivos so, muito

seletiva, alternada, sustentada e inibitria. E que tais

provavelmente, os mais encontrados na prtica clinica...

modalidades podem ser percebidas e processadas em

apesar disso, so, freqentemente, subdiagnosticados ou

diferentes vias tais como as sensoriais-auditiva, a visual e a

subvalorizados.... preciso valorizar a sutileza de um

cinestsica (58).

dficit atencional, pois este pode nem sempre ser uniforme e


global e pode tambm ter um padro oscilante e varivel.

Os quadros desatentivos ou dficits so, comumentemente,


encontrados em alteraes frontais e podem ser sinalizados

Em decorrncia destas caractersticas possveis de serem

atravs de vrios marcadores. Esses que podem ser

encontradas no dficit atentivo, que se orienta que a

observados, muitas vezes, de forma qualitativa, no exame

avaliao no se restrinja em uma nica sesso e/ou em um

clinico, na histria de vida, nas queixas e dificuldades

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levantadas pelo paciente ou familiar. A prpria conduta e a

alguns dentre vrios outros aspectos envolvidos.

maneira de execuo, durante a avaliao com testes,


oferecem sinalizadores caractersticos de desateno (45;

A desordem de ateno mais comumentemente

52):

encontrada no TDA/H e se caracteriza como um dos eixos


ocorrncia de omisses;;

essenciais. Entretanto, se o dficit atentivo faz parte deste

lapsos,;

transtorno, nem todo dficit atencional corresponde a um

desorganizao;

TDA/H. Desateno um sintoma que pode pertencer a

perseverao

outros quadros neuropsiquitricos e/ou a outros quadros

aparecimento de intruses;

clnicos que tenham uma repercuso neurofuncional como

lentificao;

enfatiza Pacheco (58) ... desateno um sintoma primrio

falha na inibio a distratores;

para o TDA/H, mas secundrio a vrios outros como:

dificuldade na manuteno da ateno;

Distrbios Especficos de Aprendizagem, Transtornos de

baixo empenho;

Humor, Quadros Epilpticos, Transtornos Ansiosos,

mudanas constantes de foco;

Alteraes Neuroendcrinas, Reaes de Estresse

tarefas/atividades inacabadas e incompletas, so

Emocional, Atrasos no Desenvolvimento, Deficincias

Pgina 184

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

Mentais, Sndrome de Tourette, Espectrum Autista,

podem ocorrer, mas deve-se sempre ter o cuidado

Traumatismos Crnio Enceflicos.... H que se ter esse

necessrio para no ampliar demais o leque de patologias

cuidado, pois tem sido muito freqente receber, para

associadas.

avaliao, crianas e jovens com hiptese diagnstica para


TDA/H, quando, em realidade, o transtorno principal outro.

Dar uma maior nfase na qualificao do perfil desatentivo,

Isto no invalida a necessidade de qualificar o sistema

atravs de um protocolo especifico com testes mais

atencional, atravs de um estudo neuropsicolgico, j que,

sensveis, para as diferentes modalidades atentivas, pode

segundo Baron (11), fundamental que o clnico reconhea

ser um caminho para se estabelecer marcadores

que o TDA/H e o dficit de ateno podem existir

neuropsicolgicos diferenciados, que auxiliariam no

separadamente como comorbidade. Porm, seus

diagnstico diferencial em diversos transtornos

comprometimentos e impactos na vida do paciente so, da

neuropsiquitricos, campo este que oferece muitas reas

mesma forma, prejudiciais, o que refora a idia de serem

para pesquisa em neurocincia.

avaliados, para que as intervenes necessrias sejam


tomadas com o intuito de minimizar as alteraes

Os testes mais utilizados sero apontados e descritos,

psicopatolgicas. preciso lembrar que comorbidades

parcialmente, sendo

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assinaladas as alteraes especificas ao TDA/H:

memria operacional falha, ele tem que se utilizar

Repetio de Dgitos (Ordem Direta e Indireta- Escala

dessa estratgia para conseguir executar a operao

Weschler) - este teste avalia a ateno auditiva, a

de reverso mental.

capacidade de estocagem (span), a memria auditiva

Stroop Test - esse foi j descrito na FE, porm um dos

e a memria operacional, sendo esta ltima mais

testes que, para alguns estudiosos, fica categorizado

presente na Ordem Indireta. Essas tarefas

Ordem

como ateno inibitria. Os pacientes com TDA/H, em

Direta (OD) e Ordem Indireta (OI) - exigem muita

geral, tm bastante dificuldade para executar a tarefa,

ateno, porm, para a OD nem sempre se encontra

principalmente, os que tem impulsividade de

resultados inferiores em pacientes com TDA/H. J na

pensamento. (31; 39; 65).

OI, muito mais dependente da FE, representada pela

Corsi Block Span Test - um teste no-verbal que

memria operacional, o comprometimento maior e

avalia o span visual e a memria cinestsica visual,

ser significativo quando a diferena entre OD e OI for

em uma tarefa na qual o examinador toca cubos em

maior que 2. freqente que o sujeito, durante a

seqncia. O sujeito deve imitar o mesmo padro.

testagem, verbalize repetidas vezes a seqncia em

pouco utilizado em protocolos com TDA/H, mas

OD para poder inverter a ordem, ou seja, como a

resultados prejudicados sugerem dficits associados a

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

alteraes psicomotoras (hemisfrio direito) que,

Arranjo de Figuras, tambm, importante a habilidade

freqentemente, esto presentes em crianas e jovens

de

com TDA/H.

antecedente/conseqente para poder organizar uma

Seqncia de letras e nmeros - o subteste do WAIS

histria coerente. Respostas impulsivas, presentes

III que consiste em uma seqncia alternada de

muitas vezes no TDA/H, principalmente, no subtipo

nmeros e letras. A ordem dada para que se repita,

hiperativo-impulsivo, podem prejudicar o desempenho.

primeiramente, os nmeros em ordem crescente, e,

Porm, mesmo para portadores do subtipo desatento,

depois, as letras em ordem alfabtica. uma prova

caso a via visual seja a mais comprometida e

muito difcil para adultos com dficit atencional e com

correlacionada com a rea psicomotora

alteraes desexecutivas.

execuo

Completar Figuras e Arranjo de Figuras (Escala

freqncia. interessante observar que, clinicamente,

Wechsler) - so subtestes que avaliam ateno e

percebe-se uma alta correlao entre baixo empenho

percepo visual, a capacidade de rapidez na anlise e

em Arranjo de Figuras e dificuldades acadmicas em

sntese visual, bem como a capacidade de saber

atividades da linguagem escrita, as quais exigem maior

destacar o essencial gestalt da figura. No subteste

coerncia e encadeamento de idias, assim tambm

Pgina 187

saber

sequenciar

temporalmente

rea de

os erros podem ocorrer com maior

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como a atividade de redigir textos (linguagem

para vrias alteraes neurofuncionais e no s para

expressiva escrita).

ateno (11; 45; 60). Uma lentificao, na execuo e

Trail Making Test (TMT) - tambm conhecido como

erros por respostas impulsivas e/ou falhas na ordem

teste de trilhas. Ele se compem de duas partes que

alternada (parte B), so tpicos para pacientes com

exigem acuidade visual. A parte A (seqncia

TDA/H. Muitos at podem ter um desempenho normal

numrica) considerada um teste de velocidade de

esperado para a Idade Cronolgica na parte A, mas tm

percepo visuo-motora, ateno focada e de

comprometimentos na parte B, na medida em que h

escaneamento visual. A parte B (seqncia alternada

maior exigncia neurofuncional de FE.

nmeros/letras), alm da velocidade e do controle


atencional, tambem exige ateno alternada ou

Segundo Baron (11), o teste TMT permite uma gama de

dividida e capacidades de FE como: manuteno de

avaliaes qualitativas quando se analisa o tipo de erro

memria operacional, flexibilidade para mudana e

cometido pelo paciente que despertam um grande interesse

sustentao do empenho em seqncia automtica

clnico. Os erros podem ocorrer por vrias razes:

(11). O TMT se tornou um teste bastante usado em

por perder a seqncia mental (nmeros e letras) por

avaliao neuropsicolgica porque se mostra sensvel

dficit atentivo;

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

por apresentar uma desorganizao visuo-espacial;

elaborados, nos centros de estudos voltados para o TDA/H.

por adotar uma postura corporal incorreta e cobrir

parcialmente a folha do teste;

Para crianas e pessoas no alfabetizadas ou que no

por omitir os estmulos perifricos colocados na folha;

dominem o alfabeto europeu, h uma outra verso - Color

por perseverao na repostas e conseqentemente;

Trails Test (CTT) - que se utiliza de crculos coloridos com

por no conseguir alternar a seqncia de nmero e

duas cores distintas em lugar das letras, mantendo assim as

de letras.

partes A e B. Como coloca Amaral (1), em seu estudo


comparativo dos resultados em testes neuropsicolgicos

Tais consideraes reforam a idia j destacada de que

especficos, entre crianas brasileiras de 7 a 11 anos, sendo

mais do que a diferena nos resultados quantitativos, os

um grupo composto de portadores de TDA/H e o outro um

aspectos diagnsticos diferenciais para o TDA/H, assim

grupo controle normal ... o CTT avalia ateno complexa

como para outras desordens, devem se centrar na anlise

sendo que um tipo de teste que requer ateno visual e

qualitativa do processo de execuo, durante os testes,

concentrao.... Nesse estudo, no houve diferena

levantando critrios comparativos para cada teste utilizado.

estatstica significativa entre os dois grupos, apesar de os

Esta deveria ser uma preocupao nos protocolos

padres das crianas com TDA/H serem mais prejudicados.

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) e para

processamento, num primeiro momento. O sujeito deve

crianas o CHIPASAT - neste teste, o paciente ouve

escrever o nmero correspondente ao smbolo tarefa

uma seqncia de nmeros, apresentados um a um,

inversa ao Cdigo- Escala Wechsler

com um intervalo de segundos entre os dgitos, sendo

momento, uma produo oral na qual deve ser dito

que os pares devem ser sucessivamente somados.

em voz alta o nmero correspondente ao smbolo.

Esse tipo de teste considerado uma medida de

Pode-se, portanto, comparar uma execuo escrita

velocidade do processamento mental para clculo, da

com a oral. H um recente estudo, realizado na

ateno auditiva sustentada e dividida e da memria

Espanha, (4) entre sujeitos de 8 a 17 anos, com tabelas

operacional. H discusses sobre a possvel

normativas. Os testes tipo Cdigo so marcadores para

interferncia da idade, da capacidade intelectual e da

problemas desatentivos, na modalidade de

habilidade aritmtica, no desempenho dos sujeitos (11;

sustentao.

45).

Visual Search Cancellation Tests - so testes do tipo

Symbol Digit Modalities Test (SDMT) - uma medida

lpis-papel nos quais o sujeito tem que riscar um

do escaneamento visual, do planejamento de ao, da

estmulo visual que aparece, ou de forma organizada

ateno visual sustentada e da velocidade de

em linhas/colunas, ou de forma distribuda sem

Pgina 190

e, em outro

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

nenhuma orientao espacial, ou seja, misturado aos

seqncia para que o sujeito risque o estimulo alvo. Em

demais.

diversos estudos realizados com esse teste, revelam-se


que, no TDA/H, h diferenas na performance e nos

H vrios tipos deste teste, utilizando vrias formas de

resultados: maior tempo gasto para completar tarefas,

smbolos como alvo da varredura visual. Um dos mais

escaneamento visual desorganizado (sem estratgia de

utilizados em pesquisas, tanto com crianas e com adultos,

ao) e maior n de erros, seja por troca do sinal - mais

o Teste de Cancelamento Visual que faz parte do conjunto

comum no tipo hiperativo/impulsivo, seja por omisso - tipo

de testes para Ateno Dirigida e Memria de Weintramb e

desatento (11; 58; 71).

Mesulam (73). So os estmulos a letra A e um crculo com


linhas externas (como um pequeno sol). Alm de mapear

Outro teste com esse mesmo perfil D 2 de Ateno

uma inteno na varredura visual, com possibilidade de

(D2) - foi validado para o Brasil, mas ainda se encontra

determinar negligncia hemiespacial, tambm possvel se

em estudos pelo CFP. Em experincia clinica com

perceber diferenas no tempo de execuo, no nmero de

pacientes portadores de TDA/H, este

omisses e/ou trocas e no planejamento da ao do

protocolo do grupo Dficit de Ateno Neuropediatria

escaneamento visual. Usam-se cores diferentes em

da FMUSP, no qual se observou que um teste que

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foi usado no

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

leva o sujeito rapidamente ao cansao e, como

do estmulo, ao instrumental utilizado por exemplo,

conseqncia, desistncia na execuo. Ele exige

formas computadorizadas

muita a ateno visual sustentada e a memria

apresentao do estmulo, o que tm dificultado a

operacional. Os padres-alvo, que precisam ser

identificao de substratos neuro-anatmicos

cancelados, devem ser memorizados pelo sujeito, j

envolvidos, embora haja certa concordncia de que

que no esto presentes na folha de resposta. E

subdomnios da FE como controle inibitrio, ateno

tambm, aos que conseguem completar, nota-se um

sustentada e focada sejam as funes mais exigidas

rendimento prejudicado, com pouca extenso na

(11). o teste que mais utilizado em protocolos para

varredura visual e muitos erros por troca de sinais.

TDA/H, embora existam vrias limitaes quanto

Continuous Performance Test (CPT)

um teste

anlise, j feitas desde 1998 pelo National Institute of

inicialmente desenvolvido como um teste de vigilncia

Health (11). Gallapher e Blader (25) concluram, em

e ateno seletiva diante da apresentao de

seus estudos e revises de artigos em TDA/H, que o

estmulos visuais ou auditivos, distribudos

CPT, mesmo em diferentes verses, no se mostrou

randomicanente. Existem inmeros testes feitos a

um marcador efetivo para distinguir o TDA/H com

partir deste modelo e que variam muito quanto forma

outras patologias neuropsiquitricas. Em geral, podem

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e ao tempo de

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

ser usados como medidas: o tempo de reao, o

memria, podem estar mais associadas falha na utilizao

nmero erros por omisses e o nmero de erros por

do recurso mnmico, em situaes de rotina de vida. Por

troca de estmulo. H uma verso brasileira

exemplo, a ateno inibitria, ou seja, a capacidade para

computadorizada do tipo CPT (TAVIS 2), elaborado por

inibir respostas irrelevantes tarefa, que se encontra

Duchesne e Mattos em 1997 (21) e destinado para

prejudicada em alterao frontal, pode interferir

crianas entre 6 a 17 anos.

significativamente no processo mnmico (45). Tambm no


se pode deixar de ressaltar que h vrias especificidades na

3.4.2 Memria

memria, a saber: h diferentes vias - auditiva visual,


cinestsica, grafo-motora, ou seja, verbal e no-verbal; h

Para avaliao da MEMRIA, principalmente em

diferentes tempos para o resgate

transtornos onde esto envolvidas as reas dos lobos

primria e memria de evocao, de curto e de

frontais, como no TDA/H, deve-se ter em mente que o

tempo, ou tambm chamada de memria secundria; e h

comprometimento da ateno e das funes executivas,

tambm diferentes modalidades. Descrevendo melhor este

provocar alteraes secundrias de memria. Portanto, as

ltimo aspecto, pode-se destacar as seguintes

eventuais alteraes percebidas, em testes especficos para

diferenciaes:

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memria imediata ou
longo

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

Memria explcita - que codifica a informao sobre

conhecimento, da conscincia ou de processos

eventos auto-biogrficos (memria episdica) e sobre

cognitivos. a chamada aprendizagem do como fazer

o conhecimento de fatos do cotidiano e/ou histricos

as coisas ao se adquirir habilidades motoras ou senso-

(memria semntica). A formao desta memria

perceptivas, sem exigncia do constante uso da

depende de outros processos cognitivos que permitiro

conscincia (37);

a anlise, a comparao e o julgamento de inferncias.

Memria operacional - essa seria uma rea da FE e

A memria explcita corresponde ao modo de aprender

que tem como definio a capacidade de manter ativa

sobre o que o mundo, ao assimilar conhecimentos

uma srie de informaes que devem ser utilizadas

sobre pessoas, lugares, fatos e coisas acessveis

para o processamento mental exigido na tarefa,

conscincia e pertencentes ao meio scio-cultural. O

visando um direcionamento para uma prxima etapa,

resgate (evocao) ocorre por um ato voluntrio do

ou seja, uma ao futura.

individuo (37);

Memria prospectiva - ela seria a capacidade de se

Memria implcita - a que possui uma qualidade

lembrar de fazer algo em determinado tempo lembrar

automtica, tendo sua formao e evocao no

de lembrar-se. Ela pode ser avaliada no s pelas

totalmente dependentes da capacidade do

queixas oferecidas, bem como ao solicitar que o sujeito

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cumpra aps certo tempo, uma instruo dada. o

verificar ocorrncia de intruses, que sugerem uma

dficit, nesta modalidade, que causa um grande

dificuldade no controle inibitrio e na manuteno do

impacto no TDA/H.

enquadre do que foi solicitado, comprometendo os


indivduos com TDA/H. H a possibilidade de se

Os testes especficos para memria mais utilizados em

observar estratgias do individuo para garantir maior

protocolos para TDA/H so:

nmero de acertos ao tender a repetir ou as primeiras

Rey Auditory Verbal Leanirng Test (RAVLT) - um

palavras (primazia) ou as ltimas, como fizesse um

teste de memria verbal e curva de aprendizagem para

closing-in (colagem) ao estimulo. Outra falha possvel

uma lista de palavras, que tambm avalia a

de ocorrer no TDA/H, durante a execuo deste teste,

interferncia na evocao. As crianas com problemas

seria a repetio de uma mesma palavra, o que

de aprendizagem demonstram pouca eficincia na

revelaria aspectos de perseverao. H tambm

curva de aprendizagem, enquanto que crianas com

indivduos com TDA/H que buscam estratgias de

TDA/H demonstram uma performance inconsistente,

ao, ao estabelecer categorias para facilitar a

nas cinco repeties da mesma lista. Na avaliao

memorizao da lista de palavras. (11; 54; 65; 69);

qualitativa, em testes do tipo lista de palavras, pode-se

Califormia Verbal Learning Test CVLT - um teste

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tambm com lista de palavras que estimula e possibilita

espaciais, para compromissos, para figuras, para

a formao de categorias para facilitar a evocao. H

histrias apresentadas oralmente, para o

verses para crianas e para adultos. Esse teste exige

reconhecimento de faces, para repetio de

ateno sustentada, ateno auditiva, memria

sentenas, para seqncias nmero/letra. Destacam-

imediata e memria de evocao. Alm da anlise dos

se trs das mais utilizadas: a Wide Range Assessment

resultados comparativos aos sujeitos normais,

of Memory and Learning WRAML para crianas de 5 a

interessante que se faa uma anlise qualitativa dos

17 anos; o Test of Memory and Learning

erros e do estabelecimento das estratgias utilizadas. A

tambm para crianas de 5 a 19 anos; e o Rivermead

performance de adulto no CVLT foi mais associada a

Behavioral Memory Test RBMT - com verses para

alteraes disexecutivas do que no teste Wechsler

crianas e adultos, que tambm composto por vrios

Memory Scale R, na prova de Memria Lgica (11; 34;

subtestes com mltiplas exigncia da funo memria.

39);

Rey Osterrieth Complex Figure Test (ROCFT) - um

Bateria de testes especficos para memria - essa

teste no verbal, visuo-construtivo que exige a cpia de

inclui uma grande variedade de testes para memria

uma figura bastante complexa e com muitos detalhes.

como: memria para nomes, para localizaes

Solicita-se a reproduo da mesma figura em 2

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TOMAL

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momentos (imediata e evocao de 3 minutos). Este

deu de maneira impulsiva, sem reflexo antes de partir

teste usado para crianas e adultos com modelos

para a ao. Percebe-se, em indivduos com habilidade

distintos por faixa etria. Por exigir vrias funes

natural na expresso grafo-motora, que eles podem

cognitivas, atuando de maneira integrada (habilidade

apresentar uma figura muito bem desenhada e com

visuo motora, planejamento de ao, ateno visual

propores adequadas, mas que no se apropriaram

sustentada e memria visual para evocao) tem sido

de um adequado planejamento de ao, na execuo

muito utilizada na clnica. A diversidade de explicaes

da tarefa. Em geral, o portador de TDA/H apresenta um

para um baixo desempenho o torna um teste muito

rendimento rebaixado pela habilidade psicomotora,

usado, mas

exige uma anlise e interpretao

pela dificuldade no controle inibitrio, pela pressa em

complexa, pois tanto pode assinalar uma dificuldade na

acabar logo, pela dificuldade atencional na percepo

memria quanto uma sndrome disexecutiva. H

de detalhes e pela falha no planejamento de ao;

estudos que utilizaram este teste em sujeitos com

Benton Visual Retention Test (BVRT) - nesse teste,

transtornos de impulsos, e percebeu-se que, embora

so apresentadas figuras geomtricas em conjunto,

consigam executar bem no grafo-motor, ao se analisar

permitindo a avaliao da memria imediata e de

a rota do planejamento de ao, nota-se que esta se

evocao para curto/longo perodo, assim como a

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memria de reconhecimento;

3.5 LINGUAGEM

Finger Windows - um teste no-verbal para uma

seqncia de posies realizadas pelo examinador. O

Vrios estudiosos do campo das neurocincias, entre os

sujeito deve repet-las, reproduzindo o mesmo trajeto

quais, os fonoaudilogos, os neuropsiclogos e os

feito. Os sujeitos com TDA/H podem apresentar muita

neurologistas, estabelecem uma correlao freqente entre

dificuldade em manter uma adequada ateno,

o TDA/H e o Transtorno de Linguagem, considerado em todo

prejudicando a execuo da seqncia espacial. Esse

seu espectrum (56; 64; 70).

teste faz parte da bateria NEPSY e foi utilizado por


Barkley e col (8), em seu estudo realizado com

No processo de aquisio da linguagem, importante que

adolescentes portadores de TDA/H, e, pelos resultados

se distingua dois tipos de competncias que se

observou-se que os sujeitos erraram mais do que o

desenvolvem em conjunto e de maneira dinmica e

grupo controle, na repetio das seqncias das

integrada: a competncia lingstica, que se refere ao

posies.

domnio do sistema lingstico, na esfera fonolgica,


morfolgica, sinttica e semntica; e a competncia
comunicativa, que se refere ao domnio das regras que

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estabelecem um uso adequado da linguagem, em diferentes

tambm dependentes de dficits atentivos.

contextos sociais. E, nesse processo de estruturao

Complementando esses achados, Katz e Tellery (39), ao

dessas competncias, h fatores que interferem

estudarem a correlao entre inteligncia e o distrbio do

significativamente como a ateno e a memria, que so

processamento auditivo central, concluram que, apesar do

extremamente vinculadas a qualquer processo do aprender

fator inteligncia ser de relevncia indiscutvel para um bom

(46).

desempenho em testes fonoaudiolgicos, para avaliao da


fala e da linguagem, perceberam que no se faz to

Os problemas de aprendizagem e de ateno podem

necessrio que o indivduo compreenda o que ouve para se

ocorrer simultaneamente, em muitas crianas e

avaliar a percepo auditiva e que jamais se pode descartar

adolescentes, pela dificuldade em processar informaes

a coexistncia entre transtorno de linguagem e outras

auditivas complexas. Em um estudo com crianas entre 6 a

alteraes como dficites de ateno, sndromes autsticas

15 anos, que apresentavam dificuldade na percepo

e disfunes do sistema de percepo visual.

auditiva para estmulos verbais, percebeu-se significativa


associao com problemas de aprendizagem, no somente

Como coloca Ciasca (18), as habilidades auditivas, na

originrios de alteraes no processamento auditivo, mas

criana, vo se desenvolvendo e se aprimorando, e com isto

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favorecendo cada vez mais a capacidade de aprendizagem

organizao e planejamento de ao, o que lembra o perfil

pela via auditiva. Portanto, a especializao do

do TDA/H.

processamento auditivo vai se refinando, durante o


amadurecimento neurofuncional da criana, ao se integrar

Os problemas de linguagem que aparecem associados ao

com as outras modalidades sensoriais, em especial, com as

TDA/H tm uma ampla variabilidade. Podem ocorrer por

conexes auditivo

visuais. Juntas interferem

alteraes no desenvolvimento normal da fala, como:

significativamente no processo de aquisio da leitura e

aspectos motores na emisso de sons que provocam

escrita, ou seja, na alfabetizao.

distrbios articulatrios na fluncia, no encadeamento da


fala, na velocidade (em geral, acelerado) e na qualidade da

H estudos, segundo Cavadas (17), que correlacionam a

voz. Ou podem ocorrer por desordens na prpria linguagem

dificuldade em ordenar eventos sonoros com alteraes

expressiva e compreensiva como: na dificuldade para

comportamentais mais especificas como: planejamento

compreender enunciados, na falha em transmisso de

motor, figura-fundo auditivo, dficit da linguagem

mensagens ou pensamentos, no uso de vocabulrio restrito,

expressiva, ou da articulao ou da sintaxe. Em geral, so

na falha em estruturao organizada do pensamento ou na

indivduos desorganizados, impulsivos e com dificuldade de

falha do processamento da informao. tambm comum

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se ter um atraso na aquisio da linguagem em geral, desde

Evidente que, se j ocorre uma dificuldade na lngua

o incio da fala, que j se manifesta com dislalias freqentes,

materna Portugus na associao de TDA/H + Transtornos

prossegue com uma dificuldade na aquisio da leitura e da

de Linguagem, o desempenho em lnguas estrangeiras

escrita. Permanece, em muitos casos, como dificuldades em

tambm se torna complicado, principalmente quando h

compreenso de textos/enunciados, nas desabilidades para

alteraes especificas na conscincia fonolgica e na

leitura e para tcnica redacional, desde responder a

presena de aspectos dislxicos. Infelizmente, tm sido

questes dissertativas at a elaborao de um texto escrito.

muito freqente casos que chegam aos consultrios de

So freqentes as queixas dos prprios alunos portadores

crianas com tais dificuldades associadas e que esto

de TDA/H em relao assimilao de contedos em

inseridas em escolas bi ou at trilngues. Essas crianas

Histria, Geografia e Cincias matrias baseadas em textos

sofrem uma presso enorme para aprender. Como no

e em questes dissertativas nas provas e, especialmente,

conseguem, a vivncia de fracasso vai se instalando. Passe-

em Portugus, para anlise morfossinttica, para

se, ento, para outras comorbidades como transtornos de

interpretao e para redao. Nos alunos de ensino mdio,

humor ou de ansiedade. Essas so conseqncias

acrescenta-se a queixa em Literatura, versificao e figuras

esperadas em indivduos com fatores de risco agregados

de linguagem bem como na anlise de obras literrias.

perfil de personalidade, antecedentes familiares etc.

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

A associao do TDA/H com os distrbios da linguagem e,

fundamental na aquisio, desenvolvimento e

como tem sido estudado recentemente, com o Distrbio do

processamento da linguagem. Vse, ento, que identificar

Processamento Auditivo Central (DPAC), merecem mais

se o dficit de ateno ou primrio com dificuldades na

pesquisas e, principalmente, maior reflexo dos

linguagem conseqentes ao TDA/H, ou com Transtorno de

profissionais envolvidos com o processo de aprendizagem

Linguagem que geram uma desateno; ou primrio em

e, nesses casos, dada a comorbidade de crianas

comorbidade com os transtornos de linguagem (TL +

portadoras de um DPAC tambm apresentarem outros

TDA/H). Essa clarificao , muitas vezes, essencial para

comprometimentos como TDA/H e/ou Dislexia. Diferentes

que possam ser traadas as condutas de reabilitao que

estudos tambm mostraram que, quando h problemas de

devem ser estabelecidas prioritariamente. Por exemplo, no

aprendizagem, principalmente na leitura, estes se mostram

adianta trabalhar somente em uma reabilitao

mais associados com o subtipo desatento e/ou misto do que

psicopedaggica e/ou atravs de medicaes com um

na forma predominantemente hiperativa/impulsiva (7; 46;

individuo que tenha uma alterao de mecanismo e de

70).

funes da linguagem especficos e que merecem o


atendimento, em paralelo ou at inicial, em fonoterapia, seja

Pelo colocado, nota-se que a ateno tem um papel

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em treinamento formal (cabine), seja em treinamento clnico.

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

Esse diagnstico diferencial nem sempre to simples e

comunicativas, que fazem com que a interao do

nem to bvio, considerando-se a alta incidncia entre

individuo com seu ambiente seja adequada; a

TDA/H com Transtornos de Linguagem. Por isso, em uma

chamada competncia comunicativa, que a esfera

avaliao neuropsicolgica, o exame da linguagem

mais comprometida no TDA/H;

fundamental no TDA/H, principalmente em crianas com

o uso da linguagem como um dos componentes

queixas escolares.

auxiliares na auto-regulao do comportamento que,


paulatinamente, vai evoluindo de estmulos sensoriais

Falou-se muito dessa associao entre ateno e

at o pleno desenvolvimento maturacional da

linguagem, e por qu? Em muitos aspectos essas funes

linguagem em sua expressividade e em sua

se interpem, mas aqui sero pontuadas as mais

compreensibilidade, como ferramentas para gerenciar,

essenciais:

organizar e planejar o comportamento, conseguindo

a importncia da ateno como porta de entrada

manter a ateno e controlando a impulsividade. E,

para os estmulos, que so necessrios na aquisio

como se sabe, os portadores de TDA/H se beneficiam

desde a linguagem oral, no inicio do desenvolvimento,

do uso de estratgias verbais para desenvolver um

at nas mais diversas e complexas habilidades

auto-controle, que to bem se aplicam nas terapias

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cognitivo - comportamentais, extremamente eficazes

executivas comprometidas no TDA/H e que s vem a

nesses casos;

reforar o entendimento da co-morbidade com os

se a ateno interfere na memria, esta, quando em

transtornos de linguagem.

comprometimento, tambm afetar todo o processo de


aprendizagem, inclusive o da linguagem. Como

Refora-se a colocao de Cavadas (17) que, quando h

colocam Lima e Albuquerque (46) ... o sistema de

queixas freqentes dos pais que se referem a um DA como

memria fundamental para o processamento da

.... meu filho desatento, s ouve quando quer, teimoso,

linguagem, pois sobretudo, a memria operacional

preciso cham-lo cem vezes, s vezes parece que no

que viabiliza, as operaes lingsticas, j que estas

ouve... - necessrio uma investigao audiolgica para se

tm o carter de linearidade,ou seja, transcorrem no

afastar a possibilidade de uma dificuldade na acuidade

tempo, mas so processadas sucessiva e

auditiva. necessrio tambm uma avaliao audiolgica

paralelamente no modo computacional, precisando,

com testes especficos para que se perceba como o

portanto, ser mantidas pelo tempo necessrio para sua

individuo processa o que dito, ou seja, deve ser realizada,

anlise (compreenso) ou formulao (produo)....

em alguns casos, tambm a avaliao do PAC.

Tais grifos, aqui assinalados, refletem as funes

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

No PAC h vrias habilidades auditivas envolvidas como: a

PAC no uma entidade de doena nica, mas uma

localizao e lateralizao sonora, a discriminao auditiva,

descrio de dficits funcionais.

o reconhecimento de padres auditivos, os aspectos


temporais da audio como a integrao e a ordenao

Indivduos com DPAC podem apresentar: dificuldade em

temporal, a capacidade

auditiva em ambientes com

manter ateno, disperso em ambientes ruidosos,

competio acstica, a memria da informao auditiva

desconforto com sons de intensidade forte, necessidade de

dada e a sua compreenso.

constantes repeties de instrues, dificuldade na


memria auditiva, dificuldade na conscincia fonolgica e,

E quando h um distrbio do PAC (D-PAC) ocorre uma

ter tido, como antecedentes mrbidos, otites de repetio e

disfuno destes processos auditivos (em alguns ou em

dislalias e como queixa escolar, uma dificuldade no

todos), que ocorrem em indivduos com inteligncia normal e

processo de alfabetizao e/ou em habilidades que

acuidade auditiva tambm normal. O D-PAC pode tambm

envolvam leitura e escrita.

coexistir com alteraes neurofuncionais mais amplas como


um distrbio especifico na linguagem (como Dislexia), na

Musiek e al. (56) j confirmavam a presena de

aprendizagem e no TDA/H. Segundo Cavadas (17), o D-

comorbidades entre TDA/H e D-PAC, e esses mesmos

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autores, em 1993, afirmaram que a origem do DPAC, em

saber: uma interao entre dois distrbios distintos; uma

crianas, poderia ser uma desordem neurolgica ou ento

expresso variante de uma nica desordem e uma

uma desorganizao morfolgica ou um atraso

conseqncia de uma dificuldade de uma diagnstico

maturacional.

diferencial.

Atualmente, a alta correlao encontrada entre D-PAC e

Musiek e al. (56) colocam que a natureza da desateno

TDA/H e Dislexia sugere que tais transtornos tenham

diferente no TDA/H e no DPAC. Na primeira, h alterao em

aspectos comuns, embora sejam entidades nosogrficas

variadas modalidades atentivas, caracterizando uma

distintas, mas que podem se sobrepor. Um outro fator que

alterao no output, ou seja, na programao e execuo

deve ser levantado se refere dificuldade em se estabelecer

das respostas. No DPAC, o dficit atentivo estaria mais

uma diagnstico diferencial entre as trs, o que provocaria

restrito modalidade auditiva, sendo resultado de uma

um certo nmero de pessoas mal diagnosticadas.

alterao no imput, ou seja, no processamento da


informao.

Schochat e cols (64) levantam trs possibilidades para


explicar a freqente comorbidade de TDA/H e DPAC, a

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Porm, nenhum estudo ainda conclusivo, o que estimula a

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

busca de novas pesquisas que possam trazer um melhor

capacidade de usar a informao fonolgica (sons) na

refinamento diagnstico e que devem ter critrios mais

linguagem oral e na escrita.H alguns testes brasileiros

rigorosos para que se garanta uma melhor

disponveis e padronizados para a populao. Eles

representatividade dos grupos e subtipos estudados no

devem ser utilizados quando se verifica dificuldade na

TDA/H.

percepo de sons semelhantes, nas trocas auditivas


(na fala e na escrita) e na dificuldade no processo de

Os testes mais utilizados em protocolos de TDA/H so:

aquisio da leitura e da escrita.

Boston Naming Test (BNT) - uma medida do

Fluncia Verbal que j foram descritos nos teste FE,

conhecimento de vocabulrio, memria verbal e

sendo ressaltado que um baixo desempenho em ala

linguagem semntica. Est associado com habilidades

fontica pode ser um marcador de DPAC + TL.

na linguagem como compreenso de leitura, e

Habilidade na leitura (de palavras e de textos com

normalmente, quando se tem um rendimento

leitura oral e com leitura silenciosa)

comprometido, sugere alterao de Linguagem a ser

avalia-se a leitura no s como uma das habilidades da

esclarecida.

funo linguagem, mas tambm como uma habilidade

Testes de conscincia fonolgica

Pgina 207

que envolvem a

normalmente,

acadmica que, quando comprometida, interfere no

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

desempenho e na compreenso das demais matrias

comum os escolares com DA preferirem ler em voz alta,

curriculares. Os subtipos desatentivo e misto, mesmo

pois tem a escuta de sua prpria voz como uma estratgia

que no tenham alterao de leitura, podem falhar ao

para uma maior ateno. E, s vezes, na atuao clnica,

pular linhas sem se dar conta, ao transformar palavras,

percebem-se os impulsivos, os agitados e os que tm muita

descontextualizando-as do texto, ou, ento, ao fazer

dificuldade na decodificao grafema-fonema. Preferem a

uma leitura mecanizada sem envolvimento com texto

leitura silenciosa como garantia para um melhor

em geral, pois pelas dificuldades nas FE esquece o que

entendimento do texto.

l, no mantm a informao e no organiza seu


pensamento. No subtipo H/I, o ritmo acelerado, s

Token Test - uma avaliao da habilidade da

vezes, caracterstico da prpria conduta, transpem-se

compreenso da linguagem na qual so dadas certas

tambm para a leitura, que se torna um mero exerccio

ordens cada vez mais complexas.

de decodificao acelerado, sem que o sujeito d a

mant-las armazenadas, compreender a mensagem,

entonao e a pontuao necessrias para que tenha

para depois executar o que foi solicitado. , portanto,

uma melhor compreenso do que est sendo lido.

um teste que pode ser prejudicado pelo DA e alterao

O sujeito deve

de FE.

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

Habilidade para escrita - essa deve compreender uma

em ambas tarefas, uma noo de sequenciao tempo-

etapa inicial de escrita espontnea, um ditado de

espacial e um raciocnio lgico-verbal.

palavras ou de texto com palavras balanceadas quanto


s possibilidades de trocas ortogrficas e uma redao.

H outras provas que podem ser feitas, no caso de um

Nestas provas escritas, devem ser observados os

aprofundamento diagnstico na linguagem. Sugere-se

seguintes aspectos: a preenso do lpis, a postura

consultar o Exame de Linguagem Tipiti (15) no qual so

corporal para a tarefa, a qualidade do traado da letra,

descritas provas especificas para cada nvel escolar.

as eventuais trocas e falhas na ortografia, e a


organizao do pensamento na tcnica redacional. Os

O rebaixamento em algumas provas dos testes feitos em

indivduos que apresentam TL, associados com

linguagem, associado a dados de histria clnica como

TDA/H, tero piores rendimentos nas tarefas de

otites, dislalia, respirao bucal, atraso na fala e, tambm,

linguagem. comum se perceber a associao entre

correlacionado a dados de queixas escolares como no

baixo desempenho no subtestes Arranjo de Figuras do

entender o que l, constantes solicitaes de repetio de

WISC III com a dificuldade em narrar fatos em

ordens/instruo, pouca fluncia verbal, restrito vocabulrio,

seqncia, oralmente ou por escrito, j que exige-se,

falha na clareza da expresso, ocorrncia de disortografia,

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

presena de disfluncia e/ou dislalia que so marcadores

Expresso, j foi colocado no tem referente ao exame da

sugestivos de um TL ou ento de um DPAC e devem ser

Linguagem, que h tanto a necessidade de seu

melhor investigados por especialistas em fonoaudiologia.

aprofundamento diagnstico como a aplicao de testes


mais utilizados para esse fim.

3.6 DESEMPENHO ESCOLAR


No Brasil, como instrumento para avaliao destas
De uma maneira geral, freqente que, em casos de TDA/H,

chamadas habilidades acadmicas, tem-se o Teste do

especialmente em crianas e adolescentes com DA

Desempenho Escolar - TDE - (68) que se compem de trs

significativo, encontrar-se associao com dificuldades

provas, a saber: ditado de palavras com crescente nvel de

escolares como sintomas secundrios e/ou co-morbidades

exigncia ortogrfica, leitura de palavras, tambm em ordem

com Transtornos de Aprendizagem e/ou de Linguagem.

crescente de dificuldade para decodificao e uma

Face a esta constatao, no deve ser descartada a

avaliao do conhecimento aritmtico envolvendo as

avaliao das habilidades acadmicas bsicas, leitura,

quatros operaes fundamentais, noes de frao,

escrita e aritmtica esperadas para o nvel escolar. Quando

potenciao e nmeros positivos/negativos. Em realidade,

h queixas mais especificas, na rea de Comunicao e

este teste pode ser usado como um screening para se

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

procurar caracterizar a capacidade da criana ou

dificuldades escolares, procurando clarificar os sintomas.

adolescente nestes trs desempenhos acadmicos. Se se

Alm disso, conveniente a observao do material escolar

percebe qualquer alterao, deve-se aprofundar a

(cadernos, anotaes, agenda e provas) para uma anlise

avaliao, buscando um diagnstico psicopedaggico como

qualitativa, no s do desempenho, como tambm do

complementao. Caso as dificuldades estejam focadas

empenho e envolvimento do aluno, procurando traar um

somente na leitura e na escrita, aps a anlise dos erros,

perfil deste aluno, suas habilidades e comprometimentos

deve-se buscar uma avaliao fonoaudiolgica. Em seu

acadmicos e psicossociais.

estudo com crianas portadoras de TDA/H, Amaral (1)


utilizou-se do TDE para realizar uma avaliao mais

Em geral, numa avaliao neuropsicolgica, encaminhada

especfica de aprendizagem, procurando descartar

para a escola, pelo menos uma das diversas escalas de

distrbios especficos.

avaliao do comportamento especificas para TDA/H, a fim


de que se possa obter um dado objetivo do impacto dos trs

Alm da avaliao objetiva, atravs de um teste

sintomas principais, no aluno com dificuldades escolares e

padronizado, importante que se inclua, na anamnese, um

que um suposto portador de um quadro de TDA/H, com

detalhamento do histrico escolar e das eventuais

base na opinio e avaliao dos professores. conveniente

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

acrescentar uma solicitao de um perfil acadmico, nas

que so dos diferentes estgios do desenvolvimento. So

diversas reas do conhecimento, procurando fazer com que

eles que, diariamente, convivem com a populao infanto-

o professor destaque as habilidades e dificuldades, em cada

juvenil que chega para um atendimento especializado em

contedo programtico. Essa colaborao da escola

ambulatrios ou consultrios.

essencial para o esclarecimento das queixas e,


conseqente refinamento diagnstico. E tambm um canal

Descrevem-se, a seguir, algumas dificuldades mais

que se abre para uma futura parceria junto escola,

encontradas em pacientes com TDA/H, referentes s

pensando-se nos encaminhamentos reabilitacionais que se

habilidades bsicas na escola:

faro necessrios. Tornarem o sujeito e seus familiares


conscientes, envolvidos e aderidos ao tratamento um

3.6.1 Na Leitura

passo essencial, e, ao se tornarem a escola e seus


educadores como parceiros, s pode contribuir

Como coloca Tannock (70), os transtornos de leitura

significativamente para uma evoluo positiva. E antes de

apresentam co-morbidade com TDA/H em 15% a 30% dos

se propor uma parceria, fundamental que se oua os

casos, principalmente nos subtipos desatentivos e

profissionais da escola, valorizando-os como observadores

combinados.

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

Para que se tenha uma boa leitura, alm da maturao do

os profissionais da rea so freqentes. Em nossa opinio,

processo de decodificao grafema-fonema e da

deve-se estabelecer melhor os critrios de excluso para

conscincia fonolgica, preciso que se tenha uma

tentar clarificar duas nosografias distintas que podem se

varredura (escaneamento) visual eye tracking adequada.

apresentar em comorbidade ou no. E, no caso, de suspeita

Devido ao DA, comum se ter falhas que ocasionam erros

de um TL, deve-se contar com a avaliao especializada de

como: pular linha, omitir palavras e/ou slabas, transformar

um fonoaudilogo.

palavras com incio silbico semelhante (p.ex: v transcrio


e l transparente), e no se dar conta da ilogicidade do que

importante tambm se esclarecer que o processo de

lido, evidentemente, comprometendo a compreenso.

maturao da leitura, alm das condies normais do


desenvolvimento neurofuncional, sofre interferncias do

Neste quesito leitura, importante a distino entre um

nvel escolar e da metodologia utilizada para alfabetizao e

transtorno especfico de leitura (dislexia) e problemas na

tambm, de dficits cognitivos que o aprendiz pode ser

leitura em funo de um DA. Distino nem sempre fcil e

vulnervel.

muito discutida atualmente, pois o prprio conceito de


Dislexia tem sido bastante ampliado, e discordncias entre

Pgina 213

Em nosso atual sistema de ensino, tem que se considerar

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

um processo de alfabetizao at o final primeira srie e do

nossos alunos pode no ser to eficaz construtor de sua

primeiro semestre da segunda srie. Isto no significa que

lngua. Atualmente, o nmero de adolescentes da ltima

os problemas apontados pela escola ou pelos profissionais

etapa do primeiro grau, que chegam como meros copistas,

especficos em reabilitao devam ser menosprezados.

extremamente alarmante e preocupante pois, se no se

Muito pelo contrrio, pois podem representar dificuldades

apropriaram da lngua materna, o que dir de outras reas

que assinalam ou prenunciam dficits. Qualquer

do conhecimento e de sua cidadania?

interveno reabilitacional indicada, quanto mais precoce,


pode ter melhor prognstico.

3.6.2 Na Escrita

Em vista das confuses metodolgicas que se criam com o

Ler e escrever - a freqente regularidade usada na ordem

mal uso da palavra MTODO para se indicar maneiras ou

destas palavras no um mero hbito de linguagem. sim,

posturas educacionais, seria muito importante que

o processo natural, j que a leitura precede a escrita, pois

educadores refletissem seriamente quanto forma mais

necessrio a maturao no processo da fonologia e a

adequada de se alfabetizar, no sistema lingstico para o

correspondncia fonema/grafema, com o conseqente

portugus, alertando para o fato de que uma parcela de

domnio do sistema alfabtico caracterstico de nossa

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

lngua.

dificuldade em alternncia de foco (principalmente, em


situaes de cpia). Escrever se torna uma tarefa

Havendo prejuzos na conscincia fonolgica, j no incio da

enfadonha e cansativa, ocorrendo disgrafia conseqente. E

fala, a aquisio da leitura/escrita tambm ficar

a tarefa de elaborar uma produo escrita, que vai exigir um

comprometida, e muito provavelmente haver um transtorno

planejamento e uma organizao das idias fica quase

de aprendizagem na linguagem, j que anteriormente

misso impossvel. Da a necessidade de flexibilidade na

ocorreram, principalmente, trocas ortogrficas auditivas. Se

escola para alternativas quanto ao registro dos contedos,

h mais predomnio de trocas visuais (mesmo som para

para a realizao de complementao verbal em avaliaes

diferente grafias, como /s/), a dificuldade na memria

escritas e/ou maior elasticidade no tempo de execuo.

visual grafmica, que deve ser secundria a um DA.


3.6.3 Na Matemtica
Alm do aspecto ortogrfico, deve-se colocar que, como so
freqentes os comprometimentos psicomotores no TDA/H,

Nos clculos das operaes aritmticas, as alteraes de

h tendncia associada impulsividade motora, ao baixo

ateno e das funes executivas do TDA/H podem induzir a

empenho em atividades pouco dinmicas e rotineiras,

erros como:

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

inverter nmeros de uma seqncia (136 ao invs de

pela omisso de sinais, pela inverso da ordem, pela

163)

dificuldade no planejamento mental;

apresentar disgrafia no desenho do algarismo;

ter dificuldade em clculo mental e na lentido para

esquecer de contar os reagrupamentos feitos na

evocao da tabuada.

adio e na multiplicao, ou ento, esquecer de


descontar os emprstimos na subtrao;

Quanto a estes dois ltimos fatores descritos, deve-se

ter dificuldade na sistematizao na tcnica e nas

alertar aos educadores de que exigir clculo mental rpido e

regras da diviso;

eficaz, em crianas com DA, um gasto de energia e um

no perceber dados essenciais em enunciados

desgaste na relao professor-aluno desnecessrio. Isso

matemticos;

facilmente resolvido se o professor oferecer o material

ter dificuldade em selecionar o que deve ser feito,

concreto, ou lpis e papel ou permitir o uso dos dedos dos

inicialmente, em solues que envolvem vrios

prprios alunos para que ele processe seu clculo mental.

clculos;

Rapidez e velocidade nem sempre devem ser exigncias

ter comprometimento na execuo de expresses

para o indivduo com TDA/H, mas sim garantir a boa e

numricas e polinmios pela desorganizao espacial,

precisa execuo.

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

Oferecer tabelas de tabuadas de diviso e multiplicao

investigao do desempenho acadmico e educacional,

agilizam e tranqilizam. Assim, o sujeito com TDA/H pode se

tanto para crianas e jovens como em adultos. No se tem

concentrar melhor no procedimento geral da tarefa. O uso de

uma estimativa de distrbios de aprendizagem em adultos

folhas quadriculadas para clculos e expresses tambm

com TDA/H, mas fazendo uma projeo, baseada nas

uma excelente estratgia de ensino, pois so organizadores

propores que afetam a infncia, teria-se uma prevalncia

para a ao grafo-motora, em Matemtica. O

de 10% a 30% de adultos com TDA/H, com baixo

comprometimento em geometria e relaes espaciais

desempenho em leitura, escrita e matemtica (25). E como

tambm podem estar presentes no TDA/H, dada s

so os adultos que, sozinhos buscam tratamento, seria

alteraes no hemisfrio direito, j sinalizadas

importante que tambm fossem feitas avaliaes destas

anteriormente como presentes no TDA/H. O prejuzo em

habilidades, nesta faixa etria, no s para compreender

matemtica pode ser intensificado se, alm do TDA/H

eventuais fracassos escolares e/ou profissionais, mas para

ocorrer comorbidade com TL e/ou transtornos de

que se faa um tratamento e reabilitao pontuais para

aprendizagem, especficado como uma discalculia.

essas dificuldades, otimizando um desempenho com mais


sucesso.

preciso ampliar mais a testagem neuropsicolgica para a

Pgina 217

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

Pelo que foi descrito, as alteraes no desempenho

3.7 ESCALAS PARA AVALIAO DO

acadmico so variadas e freqentes em casos de TDA/H,

COMPORTAMENTO

podendo ou no serem sintomas expressivos de distrbios


de aprendizagem, o que vem a reforar a idia de avaliao

Dentre as escalas de classificao para diagnstico e as de

multiprofissional, incluindo-se a rea da psicopedaggica.

avaliao de

V-se tambm a necessidade de reciclagem e atualizao

comportamento, as mais utilizadas so:

constante dos profissionais da educao para que

a entrevista semi-dirigida pelo DSM-IV ADHD Rating

percebam esses sintomas e favoream estratgias de

Scale;

ensino melhor, adequadas aos alunos com TDA/H, TL e

Lista de Verificao de Sintomas Copland para TDA/H

Transtornos de aprendizagem, valorizando a idia de que a

(criana e adulto em verses distintas);

educao um direito de todos.

Brown ADD Scale que se compem de uma bateria de

escalas, no s para auto-avaliao como para a


avaliao feita por pessoas ou familiares vinculados ao
paciente com TDA/H;
Wender Utah Rating Scale (WURS) que se baseia nos

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

critrios de Utah, estabelecendo 7 categorias:

sintomas atuais, para desempenho escolar;

dficit atencional;

escalas de Conners para crianas e adultos,

hiperatividade / inquietude;

abordando comprometimetos em diversos ambientes

temperamento;

(na escola, no trabalho, em casa e em grupos sociais),

labilidade do humor;

tendo uma verso de triagem especifica para adultos -

hiper-reatividade emocional;

Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS) e uma

desorganizao e

verso para pais/professores e com validade de

impulsividade.

construto para o Brasil;

Escala de Auto Avaliao de Adultos (ASRS), usada

Kiddie Sads e a Child Behavior Checklist-CBCL que

mais como screening para identificar provveis adultos

avaliam sintomas na infncia;

com TDA/H e que foi desenvolvida pelo Grupo de

e a escala SNAP-IV, elaborada por James Watson.

Trabalho com TDA/H, no adulto formado por


pesquisadores como L. Adler, R. Kessler e T. Spenier;

No Brasil, as escalas mais utilizadas para crianas e

escalas de Barkley em vrias modalidades para

adolescentes so: Conners, a CBCL,a SNAP IV e a Escala

crianas, para adultos, para atividade profissional, para

de TDA/H, verso professores (13) que, alm dos sintomas

Pgina 219

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

principais, avalia sintomas secundrios como dificuldades

morbida ou at uma combinao de todos esses fatores

de aprendizagem e problemas de comportamento anti-

(60).

social e que tem sido muito til e eficaz no mapeamento dos


impactos causados ao aluno, em sua vida escolar, bem

Sabe-se que o TDA/H, freqentemente, ocorre em

como auxiliando a quantificar sintomas primrios e

associao com outros transtornos psiquitricos e alta

secundrios.

porcentagem (75%) de pr-escolares com outras desordens


psiquitricas. Realmente, uma taxa muito alta que,

3.8 PERFIL EMOCIONAL

entretanto, relacionando-se com outros achados que


mostram ser o TDA/H a primeira desordem a se desenvolver

Alteraes de personalidade e de comportamento so

em crianas (24), sugere uma certa reflexo que,

comuns em desordens neuropsiquitricas. Essas mudanas

clinicamente, inquieta e, ao mesmo tempo, estimula para

podem ocorrer como resultado direto do transtorno, como

que se questione se tantas comorbidades podem estar

uma reao psicolgica frente a ser portador de um

associadas ao TDA/H, ou no seria este, em alguns casos,

transtorno que prejudica sua adaptao biopsicossocial,

um primeiro diagnstico, que no desenvolvimento

como intensificaes de caractersticas pessoais pr-

sintomtico vai se caracterizando e se configurando como

Pgina 220

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

uma outra desordem e no uma comorbidade. Ou ento,

associado, o levantamento do perfil emocional, atravs do

uma resposta relativa frente s situaes de conflito, de

uso de testes includos em uma bateria neuropsicolgicas,

impacto e de vivncias de fracasso e de baixa auto-estima

pode fornecer traados da personalidade do sujeito, de

que podem ser secundrias frente ao desajuste causado

como ele se utiliza de mecanismos de defesa e de formas

pelo TDA/H.

habituais de reao psicolgica. Sero apenas descritos os


mais utilizados no Brasil:

Neste captulo, enfoca-se a necessidade de se incluir uma

Provas grafo-projetivas como o HTP e a seqncia de

avaliao do perfil emocional, em um estudo

desenhos de famlia seguidos de histrias e inquritos.

neuropsicolgico, a fim de afastar outras patologias que

Escala de Stress Infantil ESI (47) que avalia o estresse

poderiam estar sendo mascaradas e confundidas com os

da criana, atravs de reaes fsicas e psicolgicas,

sintomas de TDA/H.

categorizadas em quatro reas distintas: fsicas,


psicolgicas, psicolgicas com componente

E para que esse diagnstico diferencial seja possvel,

depressivo e psicofisiolgicas.

necessrio que se faa uma testagem objetiva. No caso de

Childrens Depression Inventory (CDI) que avalia

no se constatar nenhum outro transtorno psiquitrico

sinais de depresso em crianas e adolescentes, tendo

Pgina 221

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

sido instrumento de pesquisa, em um estudo brasileiro

4. ASPECTOS NEUROPSICOLGICOS EVOLUTIVOS E

realizado por Curatolo.

AS POSSIBILIDADES DE REABILITAO NO TDA/H

Testes projetivos como o CAT, o TAT e/ou Fbulas de

Duss (22).

4.1 Quadro Evolutivo do TDA/H

Rorscharch que, mais recentemente, tem sido

utilizado em estudos neuropsicolgicos, em vrios

Elaborou-se um quadro visual que apresenta a evoluo dos

acometimentos, inclusive, os vinculados aos

sintomas do TDA/H - hiperatividade, impulsividade e

transtornos de impulso.

desateno desde o beb at a idade adulta (58).

Escala de avaliao de comportamento para

Figura n.1 | Figura n.2 | Figura n.3 | Figura n.4 | Figura n.5

ansiedade, para depresso, para transtornos


obsessivo-compulsivos e para outros que podem ser

4.2 POSSIBILIDADES DE REABILITAO NO TDA/H

estudados na obra Escala de Avaliao Clnica em


Psiquiatria e Psicofarmacologia (29).

Entende-se reabilitao como um conjunto de


procedimentos que visam restaurar, minimizar ou readaptar
o indivduo ao seu meio, favorecendo uma melhor qualidade

Pgina 222

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

de vida, podendo estar aliada ou no terapia

reabilitacionais mais freqentes no TDA/H:

medicamentosa. Goldstein (28) j afirmava que plulas no

Fonoterapia - quando h alteraes na linguagem

substituem o treinamento de habilidades.

secundria ao TDA/H; ou quando as alteraes de


linguagem so procedentes a distrbios de

Quando h vrias reas em defasagem, preciso

aprendizagem associados; ou quando h presena

estabelecer prioridades e ponderar os custos famlia. E

confirmada por exame audiolgico de um DPAC

como no TDA/H podem coexistir, alm dos prejuzos

significativo.

causados pelos transtornos, outros como os problemas

Psicopedagogia - quando h dificuldades escolares

escolares, as dificuldades e/ou distrbios associados de

e/ou distrbios de aprendizagem que causam um baixo

aprendizagem, os comprometimentos no relacionamento

empenho acadmico. Tal abordagem teraputica

psicosocial/familiar e/ou os problemas psicomotores,

visaria minimizar as dificuldades do aluno, criando

freqente a necessidade de mltiplos vetores de

estratgias para um estudo produtivo e organizado,

reabilitao.

estabelecendo uma rotina de vida adequada para sua


idade cronolgica e nvel escolar, e promovendo

De maneira suscinta, citam-se os encaminhamentos

orientaes aos pais e escola.

Pgina 223

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

Psicoterapia Individual de Abordagem Cognitiva

controle de impulsos, auto-disciplina, coordenao

Comportamental

motora, socializao e etc.

ela tem como objetivo de melhor

qualificar as habilidades psicosociais, aprimorar

Tratamento Mdico Psiquitrico - quando houver

autocontrole e autogerenciamento, e, assim,

necessidade.

reforando a auto estima. Deve-se pensar tambm em


sesses de orientao de pais, como parceiros nestas

A troca de informaes e a manuteno de um dilogo

mudanas de comportamento desejadas.

construtivo entre os diversos profissionais que,

Terapia Familiar - quando o sujeito com TDA/H se

eventualmente, estejam trabalhando com o mesmo caso,

torna um escape ou um canal de projeo de relaes

imprescindvel para uma boa evoluo. Deve-se tambm

familiares patolgicas.

discutir em quais momentos reavaliaes sero necessrias

Psicomotricidade

para que ocorra um replanejamento da ao(s)

utilizada para tratamento das

habilidades visuo-motoras e da coordenao corporal

teraputica(s).

global. Como alternativa, tem-se tambm a prtica


desportiva, orientada em modalidades individuais ou

Finalizando este captulo, enfatiza-se que mais importante

coletivas, a depender do objetivo a que se destina:

do que se avaliar ou tratar um quadro de TDA/H, perceber

Pgina 224

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CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA

que se tem frente um indivduo complexo com identidade

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

prpria, com marcas pessoais, com necessidades, com


crena, com paixes, com sonhos, com habilidades e com

1.

AMARAL, AH. Transtorno de Deficit de Ateno e

disabilidades ... uma pessoa com existncia nica e peculiar,

Hiperatividade: proposta de avaliao neuropsicolgica

pode no preencher todos os critrios diagnsticos

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(Mestrado) Faculdade de Cincias Mdicas Universidade

SER imprime um colorido s seu ao chamados sintomas. Ele

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2.

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Quadro evolutivo dos aspectos da hiperatividade, impulsividade e desateno


(baseado no captulo de HechtmanAspectos Evolutivos do TDA-H in Lewis,1995)

Perturbao do Sono

Dormir pouco ou por perodos curtos.


Ter sono inquieto.
Despertar com reaes de susto e gritos.

Problemas da Alimentao
Dificuldade na suco.
Choro durante mamadas.
Alimentao solicitada em curtos perodos.
Dificuldade em encontrar um ritmo adequado para alimentao.
Comportamento dispersivo ao ser alimentado.
Clicas mais freqentes que levam a maior irritabilidade.

Problemas na Movimentao
Bebs mais agitados e inquietos que necessitam estar em movimento constante.
Pouca considerao pelo perigo, por isso mais predispostos a acidentes.
Podem ter hipertonia.
No gostam de colo.

<<VOLTAR

Pgina 234

< Anterior

Figura n.1 de 5

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Pr-Escolar

(As Crianas Normais so muito ativas nesta fase)

Hiperatividade

Impulsividade

Desateno

So mais hiperativos do que os


normais

Estas crianas so mais impulsivas do


que as normais (atravs da aplicao
de testes especficos para
impulsividade).

Mudam constantemente de
atividade.

Sempre correndo e mudando de


atividade
Tem dificuldade para ficarem ou
sentarem, quietos (durante refeio ou
escola)
Estado continuo de movimento,
mesmo vendo TV
Apresentam atraso na coordenao
motora fina e linguagem
So mais desajeitados e mais
propensos a acidentes
Podem apresentar distrbios de sono

<<VOLTAR

Pgina 235

Mudam imprevisivelmente de
atividade e/ou conduta
Correm para rua, tiram brinquedos ou
do esbarres em outras sem razo
discernvel
Dificuldade para lidar com limites e
disciplina

No conseguem se manter ligados


em tarefas estruturadas
No terminam suas atividades
iniciadas
No conseguem brincar sozinhas
Apresentam alta distratibilidade por
qualquer estmulo

Pais se queixam de que a criana no


ouve chamamentos
No aprendem com seus erros nem
respondem bem a elogios ou punies

< Anterior

Figura n.2 de 5

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Idade Escolar
Hiperatividade

Impulsividade

Desateno

Apresentam maior atividade em todas


as situaes, estruturadas ou livres, e
at mesmo durante o sono (medidos
por testes e observaes)

Apresentam um estilo impulsivo


cognitivo em suas tarefas escolares
(incompleto e com erros).

Podem ter dificuldade em um ou


todos os aspectos atentivos
(resistncia distrao, manuteno
do foco em tarefa longa ou em um
mesmo estmulo).

Apresentam comportamentos
dissociados do exigido tarefa
(levantar em sala de aula).
No conseguem ficar sentados na
refeio ou ouvir uma histria ou ver
TV.
Apresentam imaturidade relacional, e
contato fsico perturbador (chocam-se,
empurram, batem, estragam
brinquedos), sem que tenham tido
inteno nem hostilidade. Porm tal
atitude acaba gerando atritos sociais.

Apresentam dificuldade em jogos que


exigem estratgia de ao (quebra
cabea, xadrez, etc.)
Tem comportamento descontrolado
sem considerao com
conseqncias (so mais ousados).
Tendem a apresentar dificuldades na
aceitao social devido a
impulsividade atitudinal
Com a evoluo, esta impulsividade
pode se tornar perigosa e
problemtica assemelhando-se
personalidade anti-social

Sofrem mais com distratores que


interferem no desempenho em
tarefas de clculos nas crianas com
TDA-H.
Apresentam maior dificuldade
atencional na manuteno do foco
por um perodo longo.
No completam tarefas, jogos ou
projetos pela baixa capacidade de
ateno.
So crianas desorganizadas para
soluo de problemas, e tm
dificuldade em lidar com estmulos
complexos.
Mudam constantemente de atividade

<<VOLTAR

Pgina 236

< Anterior

Figura n.3 de 5

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Adolescncia
Hiperatividade

Impulsividade

Desateno

Hiperatividade diminui no aspecto


motor global

A impulsividade persistente pode levar


a problemas cada vez maiores para o
jovem e familiares

Distratibilidade fcil, permanecem as


falhas para permanecem as folhas
para completar tarefas

Essa imaturidade se apresenta como


um carter imaturo na personalidade
que pode gerar comportamentos de
adaptao social inadequado

Pouca amplitude atencional para


tarefas

Reagem explosivamente com seus


superiores (pais/professores).

O fracasso decorrente da
desateno provoca baixa autoestima e pouca motivao gerando
desespero e impotncia

Permanecem inquietos e
desassossegados, movimentam
pequenos msculos (balanar pernas,
mexer nas coisas e tamborilar os
dedos) uma hiperatividade
expressa de outra forma
Envolvem-se mais em muitas
atividades fsicas e desportivas,
encontrando canais para essa

Pode ocorrer uso excessivo de drogas


Estes comportamentos impulsivos
afetam uma baixa auto-estima

Mudana de atividades permanece

Desiste facilmente de tarefas difceis

O estilo cognitivo impulsivo


permanece e acaba diminuindo
capacidade para soluo de
problemas

<<VOLTAR

Pgina 237

< Anterior

Figura n.4 de 5

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IV - NEUROPSICOLOGIA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Adulto
Hiperatividade

Impulsividade

Desateno

35% a 48% no apresentam mais


hiperatividade.

Expressam uma impulsividade social:


freqentes mudanas de emprego
e/ou residncia.

No lazer, no gostam de atividades


que exijam ateno sustentada
(leitura, jogos demorados, etc).

Discutem com diferentes chefes e/ou


colegas no emprego.

Dificuldade de concentrao em
atividades no trabalho, distraindo-se
facilmente.

H constante necessidade de ao
expressa por desassossego e
inquietude.
So atrados por empregos que
exigem muita atividade fsica, e em
ambientes externos e amplos.
Seu lazer tambm ativo ou com
prticas desportivas ou atividades
muito movimentadas.
Dificuldade em atividades que exigem
perodo de inatividade. (ex: em uma
leitura)

Esto mais sujeitos a acidentes de


carro.
A impulsividade cognitiva permanece
afetando a capacidade de
desempenho.
Dificuldade na relao interpessoal,
social e profissional.

So mais lentos para completar


tarefas.
Tendem a estudar por perodos
curtos, interrompendo
freqentemente.
Podem desenvolver problemas de
baixa auto-estima, sintomas de
depresso e ansiedade.
Uso abusivo de drogas,
principalmente lcool.

<<VOLTAR

Pgina 238

< Anterior

Figura n.5 de 5

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO V - NEUROQUMICA

CAPTULO V
Neuroqumica
Marco Aurlio Romano-Silva
Kleber Pinto Rodrigues Neto
Alexandre Guimares de Almeida Barros

Pgina 239

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO V - NEUROQUMICA

1. INTRODUO

do transportador vesicular de monoaminas e internalizao


dos transportadores de dopamina (13). Apesar das

Um fato bem conhecido sobre o Transtorno de Dficit de

diferenas de mecanismo, crianas com o tipo combinado

Ateno e Hiperatividade (TDA/H) que essa sndrome

de TDA/H respondem a qualquer uma das drogas, e a maior

eficientemente tratada com medicao. No h dvida de

parte das crianas que no respondem bem a um tipo de

que a farmacoterapia com estimulantes na TDA/H tem um

droga, respondem bem ao outro (1). H uma idia

efeito robusto, a curto prazo, nos sintomas

prevalente de que a desregulao catecolaminrgica esteja

comportamentais. Essas drogas, apesar de terem

envolvida na fisiopatologia da TDA/H, ou pelo menos, em

mecanismos diferentes, acabam por elevar a quantidade de

alguns subtipos. No entanto, os modelos animais no tm

catecolaminas na fenda sinptica. O metilfenidato, por

sido muito teis na demonstrao dessa idia, uma vez que

exemplo, bloqueia a recaptao de dopamina e

tanto estados hipo quanto hiperdopaminrgicos tm sido

noradrenalina, enquanto as anfetaminas possuem

associados a hiperatividade, portanto, as alteraes

mecanismos mais complexos de ao, tais como

comportamentais e cognitivas podem estar associadas aos

estabilizao dos transportadores de dopamina e

extremos da atividade dopaminrgica.

noradrenalina em configuraes de canal, reverso do fluxo

Pgina 240

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO V - NEUROQUMICA

A serotonina e os neurotransmissores inibitrios, como a

Aparentemente, os sintomas motores e cognitivos do TDA/H

glicina e GABA, aparentemente, no tm um papel central

so mediados por mecanismos diferentes. Essa idia

no TDA/H. No entanto, h relatos de alteraes

baseia-se:

serotoninrgicas em indivduos agressivos. Agentes

na separabilidade dos fatores de ateno e

farmacolgicos, que afetam seletivamente a funo

hiperatividade-impulsividade;

serotoninrgica, no so teis no tratamento de

na apresentao de sintomas e delineamento de

manifestaes primrias do TDA/H.

subtipos (4);
na divergncia dos dois grupos de sintomas com

Tem havido, tambm, algum interesse na interface entre o

respeito a hereditariedade (11);

sistema colinrgico e o catecolaminrgico-dopaminrgico.

na divergncia do tempo de ao e curvas de dose-

Sabe-se que a nicotina melhora a cognio e a ateno dos

resposta para os efeitos de estimulantes nos sintomas

afetados, sendo que dados de laboratrio demonstraram

motores comparados aos cognitivos.

que a nicotina estimula a neurotransmisso dopaminrgica,


enquanto antagonismo nicotnico resulta em sua reduo

De uma maneira especfica, a hiperatividade pode resultar

(16).

de disfuno de regies subcorticais, enquanto o dficit de

Pgina 241

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO V - NEUROQUMICA

ateno e de memria de trabalho podem ser,

noradrenalina, levaram investigadores suecos a propor um

primariamente, mediados pelo crtex pr-frontal.

papel biolgico para a dopamina, independente de sua

Hiperatividade e, possivelmente, o controle pobre do

funo como precursor da noradrenalina. Estudos

impulso motor na TDA/H, pode ser resultado de excesso de

demonstrando que a maior parte da dopamina cerebral est

atividade dopaminrgica no striatum e/ou no nucleus

confinada aos gnglios basais (Link n.1) levaram hiptese

accumbens.

de que ela poderia estar envolvida com o controle motor e de


que uma diminuio da dopamina estriatal poderia ser a

2. PAPEL CENTRAL DA DOPAMINA NO TDA/H

causa de sintomas extrapiramidais na doena de Parkinson


(3). A descoberta de grandes deplees de dopamina, no

A dopamina relativamente nova no campo dos

estriado de pacientes com Parkinson, e a demonstrao que

transmissores monoaminrgicos, no crebro humano. At a

a L-DOPA tem efeitos benficos nesses pacientes

metade dos anos 50, ela foi considerada, exclusivamente,

substanciou a relevncia clnica dessa teoria. Esses e outros

um intermedirio na biossntese das catecolaminas,

grandes estudos farmacolgicos foram o impulso para o

adrenalina e noradrenalina. Diferenas marcantes na

desenvolvimento da pesquisa em dopamina, durante as

distribuio regional das duas catecolaminas, dopamina e

ltimas trs dcadas.

Pgina 242

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO V - NEUROQUMICA

Assim, como outras aminas biognicas, a dopamina

cataltica, apesar de ser pouco seletiva. A dopamina--

derivada do aminocido tirosina (Figura n.1), que sofre ao

hidroxilase encontrada dentro dos grnulos cromafins,

da enzima tirosina-hidroxilase para formar DOPA

juntamente com ATP, cromogranina A, noradrenalina ou

(dihidroxifenilalanina), sendo esta convertida a dopamina

adrenalina. A dopamina ativamente transportada para o

por uma descarboxilase inespecfica de L-aminas

interior da vescula, processo este dependente de ATP e

aromticas. A noradrenalina e a adrenalina so, ento,

sensvel reserpina.

fomadas em sequncia, a partir da dopamina, em reaes


catalisadas pela dopamina--hidroxilase e feniletanolamina-

Os sistemas centrais que contm dopamina so,

N-metiltransferase, respectivamente. A atividade da tirosina

consideravelmente, mais complexos em suas organizaes

hidroxilase a etapa limitante da reao de sntese das

que os sistemas noradrenrgicos. Alm do sistema nervoso

catecolaminas e requer trs fatores: tirosina, oxignio e

central (SNC) conter mais clulas dopaminrgicas

pteridina. A descarboxilase de L-aminocidos aromticos

nmero de clulas dopaminrgicas mesenceflicas

encontrada em vrios tecidos, em altas concentraes, e

estimado em aproximadamente 15 a 20 mil em cada

requer o piridoxal-fosfato como cofator (Figura n.1). A

hemisfrio, enquanto o nmero de neurnios

enzima tem alta afinidade pela DOPA e grande capacidade

noradrenrgicos em todo tronco cerebral fica em torno de 5

Pgina 243

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO V - NEUROQUMICA

mil clulas de cada lado tambm existem vrios ncleos

dopaminrgica, seja bloqueando ou estimulando seus

dopaminrgicos, assim como neurnios dopaminrgicos

receptores. Algumas drogas agem indiretamente, como a

especializados, que fazem conexes extremamente

levodopa, que convertida em dopamina, ou as

localizadas na retina ou no bulbo olfatrio.

anfetaminas que provocam a liberao de dopamina dos


terminais nervosos. Outras drogas aumentam a

No sistema nervoso central de mamferos, os axnios

concentrao sinptica da dopamina, atravs do bloqueio

noradrenrgicos, que inervam o neocrtex, o hipocampo e o

de sua recaptao ou metabolismo. A cocana, por exemplo,

cerebelo, originam-se de um pequeno grupo de clulas

um potente inibidor da recaptao pelo transportador de

noradrenrgicas, agrupadas na parte dorsal da ponte, no

dopamina. Por outro lado, a selegilina, um potente inibidor

locus ceruleus (LoC). H outros ncleos noradrenrgicos no

da MAO-B, eleva as concentraes de dopamina por inibir

tronco cerebral, com projees mais limitadas, cujos alvos

sua degradao. Independente do mecanismo de ao

so regies do hipotlamo, alguns ncleos lmbicos e a

dessas drogas, o efeito final determinado pela interao da

medula espinhal.

dopamina com seus receptores, a qual por sua vez


dependente da localizao e caractersticas dos receptores

Vrias drogas afetam diretamente a transmisso

Pgina 244

envolvidos.

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO V - NEUROQUMICA

3. RECEPTORES ACOPLADOS A PROTENA G

Estes receptores possuem sete domnios transmembrana


(Link n.2) e atividade GTPsica, ou seja, hidrolisam GTP

Os receptores acoplados a protena G fazem parte de uma

para formar GDP. Entre os efetores que tm sua atividade

enorme famlia, cuja caracterstica comum a presena de

modificada pelas protenas-G esto enzimas, como a

sete domnios estruturais que atravessam a membrana

adenilato ciclase e as fosfolipases A2, C e D; e canais inicos

plasmtica. Esses receptores funcionam acoplados a

seletivos para Ca2, K+ ou Na+. A superfamlia de protenas

protenas G, que possuem atividade GTPsica, ou seja, so

G pode ser dividida em famlias (Tabela n.1), de A a F. Os

capazes de hidrolisar o GTP a GDP e fosfato inorgnico. As

receptores de interesse neuroqumico encontram-se,

protenas G tambm fazem parte de uma numerosa famlia,

principalmente, nas famlias A e B. So protenas

cujos subtipos mais conhecidos so Gi, capaz de inibir a

heterotrimricas, ou seja, possuem 3 subunidades

atividade da adenilato ciclase; Gs, capaz de estimular a

diferentes (, e ). A ligao do hormnio ao receptor faz

atividade da adenilato ciclase; Gq, capaz de ativar a

com que a subunidade se dissocie das subunidades , o

atividade da PLC e Go, que apesar de muito abundante no

que faz com que a afinidade do receptor pelo hormnio seja

sistema nervoso central, tem funo ainda pouco

reduzida, ao mesmo tempo em que hidrolisa o GTP a ela

esclarecida (12).

ligado. Em sua forma inativa, GDP est ligado subunidade

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO V - NEUROQUMICA

. As subunidades podem tambm apresentar ativao

funes diversas na clula alvo. A adenilato ciclase

de efetores independentemente ou em paralelo -ATP.

tambm inibida por concentraes elevadas de clcio

GTP hidrolisado pela subunidade que, ento, se

citoplasmtico. Assim, hormnios capazes de alterar a

reassocia s subunidades , terminando o sinal. Uma

atividade intracelular de Ca2+ podem modular indiretamente

mesma clula pode expressar diferentes tipos de protenas-

a atividade da enzima.

G, acopladas a receptores para um mesmo hormnio ou


hormnios diferentes.

3.1 Receptores de Dopamina

A enzima adenilato ciclase, que pode tanto ser ativada

Uma vez liberada na fenda sinptica, por um mecanismo de

quanto inibida por diferentes tipos de protena G (Gs e Gi,

secreo regulada (exocitose), a dopamina se liga a seus

respectivamente), produz AMPc que estimula a atividade da

receptores. At o momento foram identificados 5 tipos de

protena quinase A (PKA), ligando-se a subunidade

receptores de dopamina (D1 a D5). Devido suas

regulatria da enzima, o que faz com que esta se dissocie da

caractersticas estruturais e funcionais, estes receptores

subunidade cataltica, que fica ento livre para agir. Os

so divididos em duas famlias: D1, composta por D1 e D5, e

substratos da PKA, uma vez fosforilados, desempenham

D2, composta por D2, D3 e D4. A famlia D1 possui a

Pgina 246

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO V - NEUROQUMICA

caracterstica de serem receptores acoplados a protena Gs,

expresso gnica.

enquanto que a famlia D2 de receptores acoplados a


A ao dos receptores D3, D4 e D5 ainda pouco

protena Gi/o.

conhecida. Antes de 1990, acreditava-se que os receptores


O receptor D1 est localizado ps-sinapticamente, tem

de dopamina no crebro e em tecidos perifricos eram

baixa afinidade para a dopamina e estimula a atividade da

constitudo de apenas dois subtipos, D1 e D2 (14). Esses

adenilato ciclase. O receptor D2 tem alta afinidade para a

receptores foram bastante estudados, usando-se uma

dopamina e est situado pr e ps-sinapticamente. O stio

variedade de metodologias, que incluram abordagens

de ligao de D2 est negativamente relacionado

ao

comportamentais, fisiolgicas, neuroqumicas,

adenilato ciclase e tambm est associado a outros

farmacolgicas e, mais recentemente, moleculares, tanto in

sistemas de traduo de sinal, tais como canais de potssio

vivo como in vitro (7).

e a cascata de fosfoinositdeo (Levant, 1997). A ativao dos


receptores de dopamina pode tambm ativar os terceiros

Estudos de ligao indicam que os receptores D1 e D2

mensageiros e genes primitivos imediatos, tais como c-fos e

podem existir sob duas formas, uma com alta afinidade

c-jun, que regulam uma variedade de alteraes na

conformao em que o agonista ou antagonista se liga e

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CAPTULO V - NEUROQUMICA

outra com baixa afinidade (7).

contm introns, os genes dos receptores D2, D3 e D4


contm seqncias interpostas. Os receptores D2 tambm

Receptores D2 ps-sinpticos esto presentes em reas de

so caracterizados por terceiros domnios intracelulares,

projeo dopaminrgica tais como o estriado, reas lmbicas

relativamente longos e terminais carboxilas relativamente

ncleo acumbens, tubrculo olfatrio hipotlamo e hipfise.

curtos, quando comparados aos receptores da famlia D1.

Receptores D2 tambm esto localizados pr-

Os receptores tipo D2 possuem uma moderada homologia

sinapticamente na substncia negra pars compacta, rea

da sua seqncia com os receptores D1 (15).

tegmentar ventral e estriado, onde tm a funo de inibir a


liberao de dopamina.

Os receptores D3 e D4 so menos prevalentes que o D2 e


tm uma distribuio diferente. Os receptores D3 esto

Aps a descoberta, por tcnicas de biologia molecular, de

localizados principalmente em regies lmbicas, com baixas

novos receptores dopaminrgicos, D3, D4 e D5, dividiram-

concentraes no estriado, enquanto que os receptores D4

se os receptores em duas famlias: a famlia dos receptores

so encontrados no crtex frontal, amgdala, mesencfalo e

D1 (D1 e D5) e a famlia dos receptores D2 (D2, D3 e D4).

medula.

Diferentemente dos receptores da famlia D1, que no

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CAPTULO V - NEUROQUMICA

4. TRANSPORTADORES

A remoo via difuso est presente, virtualmente, em todas


as sinapses, sendo responsvel pela retirada de parte de

O tempo de permanncia do transmissor na fenda sinptica

todos os mensageiros qumicos.

crtico para a transmisso de sinais. Caso o transmissor


permanea na fenda, aps sua liberao, ele no permitir a

A remoo por degradao enzimtica primria nas

passagem de novos sinais. A sinapse ficar em um estado

sinapses colinrgicas. Na juno neuromuscular, as zonas

refratrio, principalmente pela dessensibilizao dos

ativas dos neurnios pr-sinpticos esto localizadas em

receptores para o transmissor em questo, devido

estreito contato com a regio onde esto localizados os

contnua estimulao. Assim, a remoo do transmissor da

receptores para acetilcolina (ACh), no sarcolema, e a

fenda sinptica um passo importante para o trmino da

acetilcolinesterase est ancorada, em ntimo contato, com o

transmisso sinptica. O trmino do efeito de um

complexo formado. Assim, aps a liberao do receptor, a

neurotransmissor pode ocorrer atravs de trs mecanismos,

maior parte da ACh vai ser hidrolisada pela esterase em

sendo eles: difuso, degradao enzimtica e remoo do

colina e acetato, sendo ento usadas apenas uma vez,

transmissor via transportador (recaptao).

permitindo um controle mais rigoroso da sinalizao. A


colina resultante transportada de volta ao neurnio pr-

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CAPTULO V - NEUROQUMICA

sinptico por um transportador de alta afinidade.

A remoo do transmissor atravs, de transportadores, a


forma mais comum de trmino do sinal sinptico. Alm de

Existem outras vias enzimticas, importantes na

cessar o sinal, a recaptao possibilita tambm uma

degradao dos transmissores, que no esto propriamente

reciclagem do transmissor, ou seja, sua reutilizao pelo

ligadas ao trmino do sinal sinptico. Essas vias so

neurnio o que leva a uma otimizao dos gastos do

importantes para controlar a concentrao do transmissor

processo. A recaptao mediada por transportadores

nos neurnios e tambm para degradar transmissores que

transmembrana, de alta afinidade, que esto localizados

difundiram da sinapse, aps sua liberao.

nas membranas dos terminais dos neurnios e das clulas


da glia que circundam as sinapses.

Os peptdeos neuroativos, em contraste aos


neurotransmissores, tm sua remoo atravs da difuso a

Cada tipo de neurnio tem seu prprio sistema de

partir da sinapse e da degradao por peptidases

recaptao, sendo, normalmente, especfico para

extracelulares. Isso implica em uma diminuio da taxa de

determinado transmissor. Interessante observar que certos

remoo, contribuindo para um aumento no tempo dos seus

frmacos utilizam o sistema de recaptao para poder

efeitos.

penetrar na clula. Um exemplo seria a anfetamina que

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CAPTULO V - NEUROQUMICA

captada pelo transportador de dopamina (DAT) para ento

membrana plasmtica das clulas 12 vezes. O primeiro

exercer seus efeitos sobre o transporte vesicular de aminas

grupo apresenta de seis a oito domnios transmembrana.

biognicas.

Dentro do grupo de 12 domnios transmembrana existem


vrios tipos de protenas para cada transmissor, por

4.1 Classificao dos Transportadores

exemplo, existem pelo menos quatro transportadores para o


GABA.

As molculas de transportadores formam dois grupos


distintos, tanto funcional como estruturalmente. O primeiro

Os dois grupos podem tambm ser distinguidos

grupo consiste nos transportadores de glutamato. O

funcionalmente. Ambos tm sua energia para o transporte

segundo grupo engloba os transportadores de GABA,

ativo, derivada do potencial eletroqumico do gradiente de

glicina, norepinefrina, serotonina (Link n.3), colina e

sdio. Os transportadores de glutamato necessitam de um

dopamina.

contra-transporte de potssio, enquanto os transportadores


de 12 domnios transmembrana necessitam de um co-

O segundo grupo consiste de protenas que apresentam 12

transporte de cloreto. Ento, durante o transporte do grupo

domnios transmembrana, isto , que ultrapassam a

do glutamato, uma molcula do transmissor de carga

Pgina 251

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CAPTULO V - NEUROQUMICA

negativa transportada com dois ons sdio para dentro da

Quando o potencial de ao chega na sinapse, entretanto, o

clula em troca de um on potssio e um on ph-ativo. No

gradiente do sdio temporariamente modificado. Com

caso dos transportadores do segundo grupo, de um a trs

isso, a recaptao perde sua fonte de energia e, dessa

ons sdio e um on cloreto sofrem simporte com o

forma, um novo equilbrio do transportador e do transmissor

transmissor e no necessitam de um contra-transporte.

alcanado, com o transmissor sendo liberado na sinapse


tambm pelo transportador. Tal forma de liberao

Interessante observar que, em comparao com o meio

utilizada, por exemplo, pelas clulas amcrinas da retina

intracelular da terminao pr-sinptica do neurnio, a

para liberao de GABA.

concentrao de transmissor na sinapse extremamente


inferior, sendo que o potencial eletroqumico do transmissor

4.1.1 Transportador de Dopamina (DAT)

direciona o equilbrio da difuso para o meio extracelular,


tendendo, ento, contra a recaptao. Devido a tal fato,

O transportador de dopamina (DAT) um membro da famlia

existe a necessidade de acoplar a recaptao a uma fonte

de transportadores dependentes de sdio e cloreto,

de energia, ou seja, ao potencial eletroqumico do sdio que

relacionado aos transportadores monoamnicos de

tem uma energia favorvel a tal simporte.

norepinefrina e serotonina. Importante para o trmino da

Pgina 252

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CAPTULO V - NEUROQUMICA

neurotransmisso dopaminrgica, o DAT o local de ao

modulam a atividade do transportador, alterando sua

de vrias drogas aditivas, entre elas a cocana (Link n.4), e

cintica e funo (5; 17).

est envolvido na fisiopatologia e tratamento do TDA/H.


O conhecimento da seqncia de resduos de aminocidos
O DAT apresenta uma conformao tridimensional com 12

do DAT selvagem, comparada a mutantes, possibilitou uma

domnios transmembrana, sendo tais domnios

delimitao dos domnios proticos envolvidos na ligao e

estruturalmente organizados como alfa-hlices que so

afinidade do substrato. Baseado nesses trabalhos, foi

ligadas entre si por vrias alas, existindo uma grande ala

inferido que os aminocidos, nos domnios trans-membrana

entre os domnios transmembrana trs e quatro, que local

um a trs e nove a onze do DAT, so importantes na

de vrias seqncias para glicosilao. As regies carboxi-

determinao da afinidade do stio de ligao do substrato,

(C) e amino- (N) terminais localizam-se na superfcie voltada

enquanto os domnios de cinco a oito so importantes na

para o lado interno da membrana e apresentam seqncias

codificao de stios inibitrios e na eficcia do transporte do

de aminocidos importantes para o trfego do transportador

substrato (6).

para a membrana. As alas internas, juntamente com as


cadeias N e C terminais, so stios de fosforilao que

Pgina 253

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CAPTULO V - NEUROQUMICA

4.1.1 Dinmica do DAT

sinptico. Ento, o seguinte estado configurado: 2 sodios +


1 cloreto + 1 dopamina, ligando-se ao DAT. A ligao entre os

A cintica do DAT varia na ordem de um a zero, ou seja, com

substratos e o transportador reversvel. O DAT apresenta

um nmero de transportadores fixo na membrana pr-

alta especificidade para a dopamina, como mostra um baixo

sinptica, um aumento de dopamina resultar, de incio, em

valor da constante de Michaelis-Menten (Km).

um rpido aumento da intensidade de recaptao. medida


que a concentrao de transmissor, na fenda sinptica,

O DAT, como uma protena transmembrana, uma molcula

continua a se elevar, o aumento da intensidade de transporte

que pode assumir conformaes tridimensionais diferentes.

comea a diminuir at que, com uma grande quantidade de

Os dois estados importantes para a recaptao de

neurotransmissor, essa intensidade no mais varia. O

dopamina so as formas que determinam a exposio dos

transportador saturvel. A estequiometria sugere que a

stios de ligao aos solutos para o meio extracelular e para

recaptao seja acoplada ao transporte de dois ons sdios,

o meio intracelular, estando essas formas em equilbrio.

juntamente com um on cloreto. Esses ions so


transportados com a molcula de dopamina, que est

No estado de ausncia de dopamina, o equilbrio entre as

carregada positivamente, para dentro do terminal pr-

formas do transportador est favorecendo a exposio dos

Pgina 254

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CAPTULO V - NEUROQUMICA

domnios ligantes para o meio extracelular, ou seja, para a

postulado que a cocana inicia seus efeitos aditivos,

sinapse. Aps a liberao vesicular do transmissor, a ligao

ligando-se ao DAT e inibindo a recaptao de dopamina para

desse e dos respectivos ons, em seus stios especficos,

o terminal pr-sinptico. O conseqente atraso na retirada

favorece a mudana conformacional da protena e o

do transmissor da sinapse resulta em um aumento da

conseqente deslocamento do equilbrio das formas da

ativao

protena para a exposio dos stios ligados para o meio

consequentemente, das vias dopaminrgicas,

intracelular. Assim, o acoplamento dos ons importante,

principalmente as mesocorticais e mesolmbicas,

sendo que so eles que do possibilidade da mudana

relacionadas com a modulao do humor e emoes.

tridimensional, aps a ligao da dopamina. Aps essa

sugerido que um resduo de aspartato (D79) interaja

ligao, utilizando, principalmente, o potencial eletroqumico

ionicamente com um nitrognio carregado, tanto da

do sdio para direcionar a energia da reao, os ligantes so

dopamina quanto da cocana, fato esse com suporte em

expostos para a superfcie interna da clula, desligam dos

pesquisas que provaram que a modificao desse resduo

domnios de ligao e a protena, ento, volta a assumir seu

por outros aminocidos diminuiu a intensidade de

equilbrio inicial com a exposio preferencial dos stios

recaptao de dopamina e a fora de ligao da cocana. A

ligantes direcionada para fora da clula (17).

exposio a longo prazo cocana aumenta o nmero de

Pgina 255

dos

receptores

de

dopamina

e,

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CAPTULO V - NEUROQUMICA

DAT na membrana, atravs de alteraes no trfico do

psiquitricos, principalmente de ateno (10).

transportador e seu reposicionamento na membrana. Isso


explica o trmino precoce da transmisso dopaminrgica,

Estudos utilizando inibidores irreversveis do DAT sugeriram

na ausncia da droga. A anfetamina, outra droga aditiva,

que sua meia-vida de 4 dias. Esses estudos no

utiliza o DAT para penetrar no neurnio (9).

conseguiram demonstrar uma regulao a curto prazo para


o DAT, apenas uma modulao a longo prazo via nova

4.1.2 Expresso e Modulao do DAT

transcrio, modificaes de promotores e pstranscricionais (8).

O gene que codifica o DAT tem sua expresso limitada a


neurnios dopaminrgicos, no sistema nervoso central e

A importncia dos transportadores monoaminrgicos em

retina. Este gene o SLC6A3 e est localizado no

terminar a neurotransmisso, assim como em regular a

cromossomo 5, na regio p15.3 e tem pouco mais que 60

homeostase pr-sinptica e ps-sinptica, foi devidamente

kilobases. Localizada na regio no-codificada, existe a

estudada com o advento de varias tcnicas de pesquisa, por

regio promotora que contm um nmero varivel de

exemplo cepas de camundongos knockout. Evidenciou-se

repeties em tandem, hoje associada a distrbios

que os transportadores tm papel crucial, principalmente

Pgina 256

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO V - NEUROQUMICA

nas sinapses de longa durao, ou seja, que tm os

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CAPTULO V - NEUROQUMICA

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CAPTULO V - NEUROQUMICA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

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Figura n.1

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CAPTULO V - NEUROQUMICA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

FAMLIA A

Receptores relacionados
ao receptor -adrenrgico

FAMLIA D

Receptores relacionados ao
feromnio STE2

Grupo I:
Grupo II:
Grupo III:
Grupo IV:
Grupo V:
Grupo VI:

Olfatrio, adenosina, melanocortina


Adrenrgico, muscarnico, 5-HT, DA
Neuropeptdeos e opsinas de vertebrados
Bradicinina e opsinas de invertebrados
Peptdeo e GP hormnio, quimiocinas
Melatonina e receptores rfos

Grupo I:

Receptores de fator alfa de feromnio

FAMLIA E

Receptores relacionados ao
feromnio STE3

Grupo I:

Receptores de fator A de feromnio

FAMLIA F

Receptores relacionados ao
receptor de AMPc

Grupo I:

Receptor cAR1-4 de Dictyostelium

FAMLIA B

Receptores relacionados calcitonina


e hormnios da paratireide

Grupo I:
Grupo II:
Grupo III:

Calcitonina, calcitonina-like, CRF


PTH
Glucagon, secretina, VIP, GHRH,

FAMLIA C

Receptores relacionados aos receptores


metabotrpicos de gluatamato

Grupo I:
Grupo II:

Receptores metabotrpicos de glutamato


Sensor extracelular de clcio

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Tabela n.1

Prximo >

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

CAPTULO VI
Os Lobos Pr-Frontais
Rogrio Beato

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

1. INTRODUO

explicados.

O lobo frontal o maior dos lobos cerebrais e ocupa

2. ANATOMIA

aproximadamente um tero da superfcie hemisfrica (5).


Seu funcionamento tem despertado interesse na

O lobo frontal, localizado anteriormente ao sulco central e

comunidade cientfica, desde a descrio do caso de

acima do sulco lateral, possui trs faces: lateral, medial e

Phineas Gage (17). Aps este relato inicial, vrios outros

inferior. Na face lateral, existem dois sulcos paralelos

casos de alterao de personalidade, associados a leses

convexidade do hemisfrio, o sulco frontal superior e o sulco

frontais, foram descritos (19). O conhecimento atual indica

frontal inferior, que delimitam o giro frontal superior, mdio e

que o lobo frontal participa de diversas funes complexas e

inferior. O giro frontal inferior subdividido em trs partes

variadas, como o planejamento temporal e espacial, a

denominadas orbital, triangular e opercular. As partes

orientao, a ateno, a memria, a emoo, o julgamento,

triangular e opercular recebem a denominao de rea de

a inibio do comportamento e a motricidade. No entanto,

Broca, que funciona, no hemisfrio esquerdo, como centro

apesar do conhecimento adquirido at o presente, vrios

regulador da palavra falada. Situado paralelamente ao sulco

aspectos do seu funcionamento ainda no foram totalmente

central, est o sulco pr-central, e juntos delimitam o giro

Pgina 263

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

pr-central. A face medial constituda pela poro medial

prolongamento da regio pr-motora, na face medial do lobo

do giro frontal superior, pelo lbulo paracentral adiante do

frontal, leva o nome de rea motora suplementar (rea de

sulco central, pelo giro frontal medial, pelo giro subcaloso e

Brodmann 6). A regio pr-frontal ou crtex pr-frontal est

pelo giro do cngulo. A face inferior ou orbitria formada

situada adiante das duas reas precedentes e forma o

pelo giro reto e pelos giros orbitais medial, lateral, anterior e

restante do lobo frontal. dividida em face lateral ou

posterior (11).

dorsolateral (reas de Brodmann 9, 10, 11, 46 e 47), medial


(reas de Brodmann 9, 10, 11, 12, 13, 24 e 32) e orbitria

Alm da diviso anatmica descrita acima, o lobo frontal

(reas de Brodmann 10, 11, 12, 13, 14 e 15) (6; 11).

pode ser dividido em trs regies funcionais: a rea motora


primria, a rea pr-motora e a rea pr-frontal. A rea

2.1 Conexes do Lobo Frontal

motora primria ou crtex motor corresponde ao giro prcentral (rea de Brodmann 4). A rea pr-motora ou crtex

A rea motora primria, a rea pr-motora e a rea motora

pr-motor corresponde parte dorsal dos trs giros frontais

suplementar, so interconectadas e recebem suas

e no apresenta limite ventral macroscpico (reas de

principais aferncias corticais, respectivamente, do crtex

Brodmann 6, 8, 44, 45 e a regio posterior da rea 9). O

somato-sensorial primrio, do crtex parietal associativo e

Pgina 264

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

do crtex pr-frontal. Possuem tambm conexes com o

movimento. A rea pr-motora e a rea motora suplementar

estriado, com os ncleos talmicos, com o cerebelo e com

so responsveis pela preparao e iniciao do movimento

os ncleos da ponte (5).

(18).

O crtex pr-frontal (CPF) possui conexes com um grande

No crtex e na substncia branca dos lobos frontais,

nmero de estruturas cerebrais, dentre elas, o ncleo

agrupam-se conexes e circuitos que ligam os sistemas

caudado, o tlamo, o crtex parietal posterior, o crtex

motores e sensitivos, integrando, assim, os componentes do

temporal superior e inferior, o sistema lmbico, o sistema

comportamento, em seu nvel mais elevado. As informaes

reticular e o hipotlamo. Sua rede de conexes torna

sobre o ambiente externo, provenientes do crtex posterior,

possvel a monitorao de estmulos intrnsecos e

e as informaes sobre o estado interno, provenientes do

extrnsecos e a regulao de outras funes cerebrais (29).

sistema lmbico, convergem-se nas regies anteriores do


lobo frontal. Assim, o crtex pr-frontal uma rea onde as

2.2 Funes Atribudas ao Lobo Frontal

informaes provenientes de todas as fontes internas e


externas, conscientes e inconscientes, de armazenamento

A rea motora primria est envolvida com a execuo do

Pgina 265

da memria e dos centros viscerais - so integradas e

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

participam das atividades em curso (9; 13). De acordo com

O crtex orbitofrontal representa papel primordial no

Stuss e Benson, o crtex pr-frontal humano responsvel

controle de impulsos e na regulao e manuteno de

pela integrao, formulao, execuo, monitorao,

condutas (21; 36). Existem evidncias de sua participao,

modificao e julgamento de todas as atividades do sistema

na expresso do comportamento agressivo (30).

nervoso (37).
O crtex do cngulo anterior apresenta relaes espaciais e
O CPF dorsolateral (reas de Brodmann 9, 10, 11, 12, 46 e

funcionais com o CPF e est envolvido com a motivao

47), segundo Goldman-Rakic, possui uma funo genrica

(26).

que o processamento da informao a ser utilizada em


uma grande variedade de funes cognitivas. Este processo

2.2.1 Os Circuitos Fronto-Estriado-Plido-Tlamo-

ocorre devido s suas conexes com as reas lmbicas,

Corticais

motoras e sensitivas que integram a ateno, a memria, as


funes motoras e, possivelmente, as dimenses afetivas

Alexander descreveu cinco circuitos paralelos e

do comportamento (14).

parcialmente segregados que conectam regies distintas do


lobo frontal com estruturas subcorticais. Cada um dos cinco

Pgina 266

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

circuitos conecta uma sub-regio do lobo frontal com o

dorsolateral da cabea do ncleo caudado, e, em seguida,

estriado, o tlamo e outros ncleos da base como o globo

para a regio dorsomedial do globo plido interno e para a

plido e o ncleo subtalmico (1). O circuito motor, originado

substncia negra. Destas duas estruturas, saem projees

na rea motora suplementar, e o circuito oculomotor,

para os ncleos talmicos ventral anterior e dorsomedial,

originado no campo visual frontal (rea de Brodmann 8),

respectivamente. O ncleo dorsomedial completa o circuito

esto envolvidos com as funes motoras. Os circuitos pr-

com suas projees para as reas 9 e 10 do lobo frontal (26).

frontais dorsolateral, orbitofrontal e do cngulo anterior esto


envolvidos, respectivamente, com as funes executivas,

As alteraes decorrentes da disfuno do circuito pr-

com o comportamento social e com a motivao (26).

frontal dorsolateral so caracterizadas, principalmente, pelo


comprometimento das funes executivas. So

2.2.1.1 Circuito Pr-Frontal Dorsolateral

denominadas funes executivas as habilidades que


permitem nossa adaptao s situaes novas, constituindo

O circuito pr-frontal dorsolateral origina-se na regio

a base de vrias habilidades cognitivas, emocionais e

anterolateral do lobo frontal (reas 9 e 10 de Broadman). Os

sociais. Podem ser conceituadas como tendo quatro

neurnios desta regio projetam-se para a regio

componentes: volio, planejamento, ao objetiva e

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

execuo efetiva. A volio a capacidade de formular um

temporal de eventos recentes, planejamento, regulao de

objetivo. O planejamento a capacidade de identificar e

aes, baseadas nos estmulos ambientais e na

organizar as etapas necessrias para se atingir uma meta. A

aprendizagem pela experincia (18).

ao objetiva a transformao de um plano ou uma


inteno em atividade produtiva. A execuo efetiva refere-

As leses, localizadas nas regies pr-frontais

se capacidade de monitorizar, autocorrigir, regular a

dorsolaterais, produzem dficits cognitivos que variam em

intensidade, o tempo e outros aspectos qualitativos de uma

intensidade e no tipo de habilidade comprometida. Um dos

ao. Todos os componentes so necessrios para a

testes mais sensveis disfuno da regio pr-frontal

adoo de condutas adequadas, efetivas e socialmente

dorsolateral o teste de Wisconsin, que avalia a

responsveis (18).

manuteno e alternncia de conceitos, a criao de


estratgias e a capacidade de organizar a informao.

As funes executivas esto associadas integridade dos

Podem tambm ser observadas reduo da fluncia verbal e

circuitos fronto-estriado-talamo-corticais. As funes

de figuras e utilizao de estratgias de organizao

cognitivas, mediadas pela regio pr-frontal dorsolateral e

deficientes em testes de memria e de habilidades visuo-

suas conexes, incluem flexibilidade cognitiva, ordenao

construtivas. A realizao de gestos recprocos e alternados,

Pgina 268

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

e de seqncia motora simples do tipo punho-borda-

Tabela n.1 (26)

palma, como a proposta por Luria (20), tambm podem

Sintomas secundrios disfuno do Circuito

estar acometidas. Pode haver dificuldades na realizao de

Pr-frontal Dorsolateral

testes do tipo go/no-go, querequerem que o sujeito


responda a um sinal negativo e iniba sua resposta face a um

2.2.1.2 Circuito Pr-Frontal rbito-Frontal

sinal positivo (22). Os comportamentos de utilizao e de


imitao tambm podem estar presentes (26).

O circuito orbito-frontal lateral origina-se nas reas 10 e 11


de Brodmann. Inicialmente, so enviadas projees para a

Os pacientes com disfuno cognitiva do tipo executivo so

regio ventro-medial do ncleo caudado e, em seguida, para

concretos, e apresentam alteraes de raciocnio e de

a poro medial do globo plido interno e da substncia

flexibilidade mental, alm de perseveraes. Tais pacientes

negra. Destas duas estruturas partem projees para os

caracterizam-se por apresentar apatia, reduo do

ncleos antero-ventral e dorso-medial do tlamo. O circuito

comportamento espontneo, execuo de aes, apenas

se completa com as projees do ncleo dorso-medial para

quando estimulados e irritabilidade diante de estmulos.

o crtex orbito-frontal lateral (26).

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

O circuito orbito-frontal lateral relacionado com a empatia e

O crtex orbito-frontal medial e o cngulo anterior

com o comportamento social adequado. Sua disfuno pode

compartilham os componentes dos circuitos

provocar sintomas diversos, dentre os quais, impulsividade,

subcorticofrontais e as conexes aferentes e eferentes com

irritabilidade, labilidade emocional, desinibio, euforia,

os centros visceromotores e com a amdala (26). Foram

comportamentos de utilizao e de imitao (26). Em

descritos quadros de mania em pacientes com leses orbito-

pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo pode ser

frontais, talmicas e com disfuno do caudado (3; 35).

observado aumento de atividade metablica no crtex

Pacientes com doena de Parkinson e sintomas

orbito-frontal e no ncleo caudado (20). Leses situadas no

depressivos podem apresentar hipofuno da diviso

globo plido tambm podem estar associadas ao transtorno

medial do crtex orbitofrontal (24).

obsessivo-compulsivo (8).

Tabela n.2 (26)


Sintomas secundrios disfuno do Circuito Pr-frontal

A diviso medial do crtex orbito-frontal, formada pelo giro

Orbito-frontal

reto e pelo giro orbital medial (rea de Brodmann 11), est


relacionada s funes neuro-vegetativas e ao humor (31).

Pgina 270

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

2.2.1.3 Circuito do Cngulo Anterior

Leso do cngulo anterior ou de suas conexes leva


interrupo dos circuitos subcorticofrontais envolvidos com

O circuito cngulo anterior origina-se na regio anterior do

a motivao e com as funes executivas. As leses

giro do cngulo, situada na face medial do hemisfrio (rea

bilaterais do giro do cngulo, e raramente, as unilaterais

de Brodmann 24). Desta regio saem fibras que so

podem levar ao quadro de mutismo acintico, caracterizado

projetadas para a regio ventromedial do ncleo caudado,

por apatia, imobilidade, reduo significativa da fala,

do putamen ventral, do ncleo acumbens e do tubrculo

indiferena ao ambiente e at mesmo dor. As leses

olfatrio. O ncleo caudado envia projees ao globo plido

cingulares localizadas esquerda podem produzir a

interno, ao plido ventral e substncia negra. O plido

sndrome clssica de afasia transcortical motora. O dficit

ventral projeta-se para o ncleo talmico dorsomedial e este

neuropsicolgico principal, encontrado nas leses do

completa o circuito enviando projees ao cngulo anterior.

circuito cingular anterior, a dificuldade para inibir respostas

O circuito, do cngulo anterior e o circuito orbito-frontal

em testes do tipo go/no-go (26).

medial esto relacionados entre si e constituem o circuito


lmbico.

Tabela n.3 (26)


Sintomas secundrios disfuno do Circuito do Cngulo
Anterior

Pgina 271

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

2. 3 Sndromes Disexecutivas

Leses pr-frontais corticais podem surgir em decorrncia


de traumatismos cranioenceflicos, de leses

2.3.1 Etiologia

cerebrovasculares, de etilismo crnico e de doenas


degenerativas, como as demncias frontotemporais e a

Leses situadas nas diferentes estruturas que compem os

doena de Alzheimer. As doenas que acometem

circuitos frontoestriatais, sejam elas corticais ou

preferencialmente a substncia branca subcortical, como a

subcorticais, podem levar disfuno executiva. Assim, so

esclerose mltipla, a encefalopatia pelo HIV, a leso axonal

observadas alteraes cognitivas e comportamentais

difusa e as leses vasculares, podem produzir disfuno

similares em pacientes com leses no crtex pr-frontal, nos

executiva devido desconexo funcional dos circuitos

ncleos da base e na substncia branca. No entanto, o

frontoestriatais. Tambm as leses focais, nos ncleos

comprometimento cognitivo, decorrente de leses dos

talmicos anteriores e mediodorsal, no ncleo caudado, no

circuitos frontoestriatais, variado. Pequenas leses,

globo plido e, at mesmo leses cerebelares, podem gerar

localizadas na cabea do ncleo caudado, podem produzir

disfuno executiva (27).

dficits importantes, enquanto grandes leses frontais


podem resultar em dficits discretos, na cognio executiva.

Pgina 272

Os circuitos frontoestriatais podem ser acometidos por

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

doenas neurodegenerativas como a doena de Parkinson

resultados de estudos recentes, utilizando tcnicas de

e a Doena de Huntington e por doenas do

neuroimagem estrutural e funcional, tm demonstrado a

neurodesenvolvimento como a S. Tourette, o TDA/H, o T.

implicao dos lobos frontais no TDA/H.

Obsessivo-Compulsivo, a Esquizofrenia, o Autismo Infantil


e, provavelmente, a Depresso, incluindo o Transtorno

Mattes foi o primeiro a atribuir uma disfuno dos lobos

Bipolar (4).

frontais como responsvel pelos sintomas do TDA/H (23).


Nos estudos que se seguiram, entretanto, a correlao entre

3. OS LOBOS FRONTAIS E O TDA/H

TDA/H e disfuno frontal nem sempre foi observada (7; 15;


16; 32; 34).

O TDA/H tem sido atribudo disfuno pr-frontal e


estriatonigral. Esta atribuio baseada, primariamente, na

Barkley props um modelo de disfuno executiva,

natureza de seus sintomas, caracterizados pelo

localizado no crtex pr-frontal, para explicar os dficits

acometimento das funes executivas e por atividade

cognitivos e comportamentais associados ao TDA/H. Este

motora excessiva, que estariam associados a leses no lobo

modelo compreende cinco funes executivas maiores que

frontal e nos ncleos da base, respectivamente. Os

possibilitam ao indivduo reconhecer e controlar suas aes

Pgina 273

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

para alcanar um objetivo:

autoquestionamento, a autodescrio e estabelea regras

inibio de respostas;

para o comportamento. Juntas, as memrias de trabalho

memria operacional no verbal;

verbal e no-verbal possibilitam que o indivduo desenvolva

memria operacional verbal;

habilidades para a compreenso da leitura e a conduta

auto-regulao do afeto e da razo;

moral.

reconstituio.

Ao participar da interiorizao dos estmulos visuais e


A inibio de respostas atrasa e interrompe as respostas e

verbais, as memrias de trabalho verbal e no verbal

controla a interferncia para permitir que o indivduo controle

tambm possibilitam o desenvolvimento da auto-regulao

seus impulsos verbais e motores.

do afeto e da razo, o que permite ao indivduo controlar sua


emoo e motivao para alcanar seus objetivos.

A memria operacional no verbal permite que o indivduo


apresente um senso do passado e do futuro e a conscincia

A reconstituio a funo executiva que permite ao

cognitiva de si prprio. A memria operacional verbal

indivduo analisar suas experincias, utilizando a memria

possibilita que o indivduo internalize a linguagem para o

operacional com o objetivo de sintetizar novas respostas,

Pgina 274

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS

que ele aceita ou no.

cerebral total, com envolvimento preferencial das regies


frontoestriatais e cerebelares. A implicao funcional da

Segundo Barkley, a inibio de respostas o dficit principal,

reduo volumtrica das estruturas cerebrais no clara,

nos pacientes com TDA/H e este dficit pode levar s

mas, em dois estudos, foram observadas correlaes entre

alteraes observadas nas habilidades psicolgicas e

um controle inibitrio deficiente e a reduo de volume pr-

sociais, associadas s quatro outras funes executivas.

frontal e do ncleo caudado. No foi observada correlao

Barkley tambm observou que certos sinais neurolgicos

entre o volume cerebelar e os dficits cognitivos, mas

ocorrem de maneira desproporcionada em crianas com

sugere-se que o cerebelo possa representar um papel na

TDA/H, sendo um destes sinais o comportamento de

modulao da atividade dos circuitos frontoestriatais (10;

utilizao (2). Em estudo recente, observou-se freqncia

33). Os estudos que empregaram mtodos de neuroimagem

aumentada do comportamento de utilizao, em crianas

funcional sugerem a presena de anormalidades na

com TDA/H (28).

ativao cerebral no TDA/H, com hipoperfuso das reas


frontais e estriatais. Nos estudos que avaliaram controle

Os estudos com mtodos de neuroimagem estrutural, em

inibitrio, foram observadas hiperfuno frontal e

pacientes com TDA/H, mostram uma reduo do volume

hipofuno no estriado. As alteraes de ativao cerebral

Pgina 275

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Sintomas Secundrios Disfuno Do Circuito Pr-frontal Dorsolateral (26)


Estratgias de
organizao deficientes

Estratgias de
evocao deficientes

Comportamento ligado
aos estmulos /
dependncia do
ambiente

Reduo da ateno e
da capacidade de
alternncia

Organizao deficiente do

Evocao comprometida da

Interpretao concreta de

Dificuldades para manter e


alternar estratgias
Dificuldades de alternncia
de conceitos
Perseveraes durante a
realizao de testes do tipo
go/no-go e da seqncia
motora de Luria

material a ser aprendido

Reduo da fluncia verbal


e de figuras

informao recente e remota

Dificuldades nos testes de


fluncia verbal

conceitos abstratos e
provrbios

Dificuldades de alternar
conceitos (teste Wisconsin)

Flexibilidade cognitiva

Desateno

diminuda

Comportamentos de

Dificuldades para copiar


desenhos complexos

imitao e de utilizao
Fluncia de desenhos
reduzida

Dificuldades para realizar


testes do tipo go/ no-go

Dificuldades para inibir


respostas (teste - STROOP)

<<VOLTAR

Pgina 281

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Tabela n.1

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Sintomas Secundrios Disfuno Do Circuito Pr-frontal Orbito-frontal (26)


Circuito Orbito-frontal Medial

Circuito Orbito-frontal Lateral

Alterao de Personalidade
Anergia
Anedonia

Mudana de Personalidade
Irritabilidade
Euforia
Impulsividade
Desinibio

Alteraes Neurovegetativas
Hiper ou hipofagia
Disfuno circadiana

Dependncia do ambiente
Comportamento de utilizao
Comportamento de imitao

Transtorno de humor
Depresso
Disforia

Transtorno de humor
Mania
Labilidade emocional

Sintomas Obsessivo-compulsivos

Sintomas Obsessivo-compulsivos

<<VOLTAR

Pgina 282

< Anterior

Tabela n.2

Prximo >

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Sintomas Secundrios Disfuno Do Circuito Do Cngulo Anterior (26)


Circuito Do Cngulo Anterior
Reduo da Motivao
Apatia
Vazio psquico/ reduo da criatividade
Mutismo acintico
Afasia transcortical motora
Reduo da fala espontnea
Indiferena dor
Inibio de resposta deficiente
Dificuldades para realizar testes do tipo go/no-go

<<VOLTAR

Pgina 283

< Anterior

Tabela n.3

Prximo >

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CAPTULO VI - OS LOBOS PR-FRONTAIS - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

rea de Brodmann

Face Externa
Corte Sagital

<<VOLTAR

Pgina 284

< Anterior

Face Interna
Corte Sagital

Figura n.1

Prximo >

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CAPTULO VII - GENTICA

CAPTULO VII
Gentica
Maria Aparecida da S. Monteiro
Homero Pinto Vallada Filho

Pgina
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285

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VII - GENTICA

1. INTRODUO

TDA/H comparadas quelas sem o transtorno, podem ser


explicadas por fatores genticos (4). Fatores ambientais,

No atendimento a pacientes com transtorno de dficit de

como uso de lcool e nicotina durante a gravidez,

ateno e hiperatividade (TDA/H), observa-se alta

complicaes durante gravidez e parto e traumatismo

distribuio da mesma sintomatologia entre membros da

craniano, podem tambm estar relacionados ao TDA/H.

mesma famlia, bem como presena de vrios transtornos

Existe tambm ainda a hiptese de que os casos que

psiquitricos tais como abuso de substncias psicoativas,

adentram na adolescncia e na vida adulta tenham maior

ansiedade, transtorno de personalidade e transtornos do

expressividade do componente gentico.

humor.
Os principais estudos que sustentam o envolvimento
Observaes clnicas conduziram a estudos genticos,

gentico no TDA/H sero descritos neste captulo, assim

qucujos resultados indicaram herdabilidade estimada em

como algumas evidncias que apiam a influncia de

80% para o TDA/H (5). Mas o que significa essa freqncia?

fatores ambientais na etiologia. So eles:

Significa que 80% das diferenas na desateno, na

estudos de famlias;

hiperatividade e na impulsividade, entre pessoas com

estudos de gmeos e adotivos;

Pgina 286

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CAPTULO VII - GENTICA

causas neurobiolgicas;

de 57% no risco de uma prole apresentar TDA/H quando um

fatores de risco ambientais.

dos pais apresenta a doena (32). Pais de crianas com


TDA/H tm risco aumentado de 2 a 8 vezes em relao

2. ESTUDOS DE FAMLIAS

populao geral de apresentar o mesmo transtorno, sendo


nas mes um risco de 15% a 20% , 25% a 30% em pais e

As impresses clnicas de um aparente aumento na

32% em irmos (17; 45).

freqncia de sintomas do TDA/H, entre membros da


famlia, to bem quanto outras formas de psicopatologia

alta a freqncia entre pais de hiperativos de alguns

entre os familiares desses pacientes, levaram a conjecturas

transtornos psiquitricos tais como: abuso de lcool,

sobre a transmisso gentica e os estudos de famlias

transtornos de personalidade anti-social, ansiedade de

examinaram a freqncia e natureza da psicopatologia nos

separao e depresso. Entre as mes h dificuldade de

parentes biolgicos das crianas hiperativas.

aprendizado, mais sintomas de transtorno de conduta,


depresso, pnico, ansiedade generalizada e transtorno de

A prevalncia estimada para o TDA/H na populao geral

personalidade anti-social. Nos irmos, particularmente do

cerca de 8% (30). Pesquisas tm mostrado que h aumento

sexo masculino, h aumento da freqncia de

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CAPTULO VII - GENTICA

hiperatividade e h mais sintomas de ansiedade e

pode ser um subtipo distinto do TDA/H e que, TDA/H e

depresso (29; 40; 45).

transtorno ansioso e TDA/H com transtorno de aprendizado


so transmitidos independentemente na famlia (10). Isso

Estudos de famlias mostraram evidncias substanciais de

quer dizer que as investigaes tentam analisar se essas

que o TDA/H uma condio familiar e que, comumente,

comorbidades compartilhariam as mesmas causas

coexiste com outros transtornos psiquitricos. A ocorrncia

genticas e se seria possvel distinguir subtipos de TDA/H

de TDA/H, com vrias comorbidades, conduziu investigao

familiar.

se tal transtorno representaria uma categoria ou dimenso.


Contudo, estudos como o realizado por Goodman e

Faraone (19) sugere que crianas com TDA/H que remitem

Stevenson (25) com uma populao de gmeos, defende o

antes da adolescncia reforariam o envolvimento do

TDA/H como categoria diagnstica nica.

ambiente condio socioeconmica desfavorvel, com


maior exposio a substncias psicoativas, como lcool e

Nos estudos realizados por esses cientistas, verificou-se

cocana enquanto aqueles que persistem na vida adulta

que TDA/H e transtorno do humor dividiriam a mesma

teriam maior influncia gentica. Em estudo de 4 anos de

vulnerabilidade familiar. O TDA/H com transtorno de conduta

seguimento, 85% dos meninos com TDA/H persistiram com

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CAPTULO VII - GENTICA

os sintomas e 15% remitiram. Observou-se que a

3. ESTUDOS COM GMEOS E ADOTIVOS: EVIDNCIA

prevalncia de TDA/H entre os pais desses meninos foi

QUE TDA/H HEREDITRIO

maior para os que mantiveram os sintomas 16,3% versus


10,8% e para os irmos, a prevalncia foi de 24,4% e 4,6%,

Esses estudos objetivam verificar se fatores genticos esto

respectivamente, o que demonstra uma diferena

envolvidos na transmisso familiar ou se o aumento da

estatisticamente significante (19). Assim, pode-se afirmar

ocorrncia dar-se-ia apenas por fatores ambientais.

que na investigao entre envolvimento gentico e


ambiental, os estudos de gmeos e adotivos contriburam

3.1 Gmeos

consideravelmente. A comparao quanto herdabilidade


do TDA/H e outras condies mdicas esto sumarizadas

Com gmeos, os estudos ajudaram a discriminar fatores

na Figura n.1.

genticos versus fatores ambientais e a estimar a


contribuio de cada um para a ocorrncia de TDA/H.

As pesquisas partiram da premissa que monozigticos (MZ)


so geneticamente idnticos e dizigticos (DZ) dividem 50%

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CAPTULO VII - GENTICA

da similaridade gentica, funcionando como irmos

seriam idnticos ou no. Dos dizigticos, ambos os pais de

independentes que dividem o mesmo ambiente e recebem

99 acreditavam no serem idnticos, enquanto 12

as mesmas influncias ambientais. Os estudos com gmeos

identificavam como idnticos - essa discriminao

mostram que o papel do ambiente no desenvolvimento da

importante, pois a identidade comportamental pode sofrer

doena pequeno. A herdabilidade estimada em 80%

influncia da resposta familiar ou expectativas culturais. Os

entre monozigticos e 30% entre dizigticos (15; 17; 18; 29;

resultados sugeriram que efeitos genticos estariam

56; 59; 61).

relacionados com TDA/H e que a adversidade familiar no


seria consistente com TDA/H, sendo pertinente a idia de

Goodman e Stevenson (25) realizaram estudo com 213

que a patologia familiar conseqncia e no causa da

gmeos, com 13 anos de idade, sendo 102 monozigticos e

hiperatividade. No houve tambm diferena entre os sexos

111dizigticos do mesmo sexo. Do reconhecimento dos pais

e, finalmente, complicaes perinatais, comuns em se

quanto similaridade dos pares MZ, pais de 70 deles

tratando de gemelaridade, foram irrelevantes para TDA/H.

acreditavam serem idnticos, reconhecidos como MZ,

Estudo com 1412 gmeos, realizado por Eaves et al. (15),

enquanto 25 no reconheciam como MZ e sim fraternos por

sustenta a influncia de fatores genticos para o risco de

ambos os pais. Dos outros 7, um dos pais estava incerto se

vrias psicopatologias na adolescncia, incluindo TDA/H.

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Coeficiente de herdabilidade para gmeos monozigticos e

Estudos iniciais encontraram aumento significativo, (7,5%)

dizigticos em algumas condies clnicas, so mostrados

de hiperatividade entre pais biolgicos de crianas com

na Figura n.1, evidenciando elevada herdabilidade do

hiperatividade, comparados com pais adotivos (2,1%) (56).

TDA/H comparada a outras patologias.

Cunningham et al. (14) avaliaram dois grupos de adotivos,


um grupo experimental com 59 adotivos, nascidos de pais

3.2 Adotivos

biolgicos com distrbios psiquitricos, e outro grupo


controle com 54 adotivos de pais biolgicos saudveis.

Estudos com adotivos so ideais para distinguir a influncia

Ambos os grupos foram separados dos pais biolgicos ao

de fatores ambientais e genticos, pois podem determinar

nascimento. A incidncia de condies psiquitricas, que

se a psicopatologia de um adotivo correlacionada com seu

necessitavam de cuidado profissional, foi maior no grupo

ambiente ou com sua gentica (62). Filhos adotivos, cujos

experimental que no controle e um dos distrbios mais

pais biolgicos apresentavam vrios problemas

freqentemente encontrados foi a hiperatividade.

psiquitricos, tm maior risco para uma doena psiquitrica


especfica (14).

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4. CAUSAS NEUROBIOLGICAS DO TDA/H

dessas reas com neurnios dopaminrgicos;


B)

a ao efetiva das anfetaminas, grupo no qual se

A procura por fatores neurobiolgicos responsveis pelo

insere o metilfenidato (MPH), no tratamento de crianas com

TDA/H levou hiptese catecolaminrgica sistema do qual

TDA/H;

fazem parte a dopamina, norepinefrina e epinefrina e foi

C)

baseada em vrias observaes coletadas ao longo do

inativao gentica (knockout) do gene para o

ltimo sculo, entre elas:

transportador da dopamina, verificou-se intensa

A)

no incio dos anos 20, os sobreviventes da epidemia

hiperatividade quando colocados em ambientes diferentes

de Von Ecnomo encefalite letrgica com agente etiolgico

de seus habituais. Verificou-se elevao dos nveis de

desconhecido

passaram a apresentar alterao de

dopamina extracelular no estriado, a maior rea motora

comportamento semelhante aquelas do TDA/H, de

cerebral. Houve uma resposta aos psicoestimulantes similar

transtorno de conduta quando crianas e quando adultos um

resposta observada em humanos com TDA/H. (22; 30).

nos modelos animais, em camundongos com

quadro compatvel a Parkinson. Aps suas mortes foram


necropsiados e notaram-se leses em gnglios da base e

O sistema dopaminrgico - via mesolimbocortical-

substncia negra (63). Mais tarde, descobriu-se associao

nigrostriatal Figura n.2 - est relacionado atividade motora,

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funo cognitiva como fluncia verbal, aprendizado,

indivduos com TDA/H possuem aumento de norepinefrina

sustentao e foco de ateno, modulao do

em nvel basal e, durante o estresse, h uma diminuio das

comportamento e mecanismos de recompensa,

catecolaminas (9).

particularmente, propriedades ligadas a drogas de abuso


(21; 26; 54).

A funo dopaminrgica correlaciona-se com o que


observado clinicamente no TDA/H, principalmente em

O sistema noradrenrgico (Figura n.2) tambm tem sido

hiperativos, como um problema de planejamento e de

relacionado a vrios aspectos da ateno e da regulao do

flexibilidade mental, enquanto a norepinefrina est

ciclo sono-viglia. Provavelmente, TDA/H e transtornos

relacionada habilidade de prestar ateno, somente para o

cognitivos ocorrem devido a uma desregulao do

que importante, correlacionando-se com os sintomas de

metabolismo de noradrenalina (NE) no locus coeruleus,

desateno. (21).

envolvendo receptores 2 adrenrgicos. O sistema


noradrenrgico est intimamente associado com a

5. BIOLOGIA MOLECULAR E TDA/H

modulao de funes corticais elevadas, incluindo


ateno, alerta e funo executiva (5; 48). Supe-se que

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Nas ltimas trs dcadas, com os avanos na rea da

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CAPTULO VII - GENTICA

biologia molecular, as pesquisas cientficas encontraram

seqncia de pares de nucleotdeos em um gene (fita dupla)

associao entre vrias doenas e os possveis genes a elas

transferida por um processo chamado transcrio para um

relacionados. Pesquisadores em gentica comportamental

intermedirio, uma molcula de RNA mensageiro (mRNA),

tm examinado a interao dos genes, bem como tm

fita simples, o qual conduz a informao dos genes nos

identificado variaes genticas viveis que exeram um

cromossomos para os ribossomos, os stios citoplasmticos

efeito sutil sobre o comportamento (60).

para a sntese protica (Figura n.3).

A sequncia de

nucleotdeos nos genes podem variar de indivduo para


O modelo mendeliano clssico, em que classificava os

indivduo e at de populao para populao, sendo

alelos como dominante ou recessivo, no pode ser aplicado

chamadas de polimorfismos genticos. As pesquisas tm

para explicar a etiologia do TDA/H que um transtorno

buscado associao entre alguns polimorfismos genticos e

complexo, sugerindo um carter modulado por genes de

TDA/H.

diferentes sistemas de neurotransmissores biolgicos, s


vezes, interagindo de forma aditiva.

Esses alelos polimrficos possuem diferentes mutaes que


ocorrem por mudanas nas seqncias de nucleotdeos

Sabemos que a informao guardada na forma de

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com substituio de uma base

em ingls SNP - single

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CAPTULO VII - GENTICA

nucleotide polimorphism por deleo ou insero ou por

5.1 MODELO DOPAMINRGICO

mltiplas repeties de uma seqncia particular de pares


de bases em ingls VNTR variable number tandem repeat)

5.1.1 Gene para o Transportador da Dopamina (DAT1)

Figura n.4. Essas mutaes so os focos dos vrios estudos


genticos que buscam associ-las a algum gentipo

O Transportador de dopamina responsvel pelo

especfico.

movimento da dopamina atravs da membrana sinptica e


o stio de ao do metilfenidato (MPH), medicao de

Mas qual a importncia desses polimorfismos? Essas

escolha para o tratamento do TDA/H.

modificaes podem alterar a funo da protena,


dependendo de onde ocorreu a mudana nucleotdica

O MPH atua por trs vias: inibe a recaptura da dopamina,

dentro do gene, produzindo assim mudanas no fentipo,

facilita a liberao dentro da fenda sinptica e inibe a

pois uma protena modificada pode comprometer o

atividade catablica da monoamino oxidase (MAO),

transporte ou recaptura de dado neurotransmissor, podendo

deixando grande quantidade de dopamina ativa na fenda

causar doenas e modificar respostas s medicaes (2).

sinptica por um perodo de tempo prolongado (2; 59).

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CAPTULO VII - GENTICA

A eficcia do metilfenidato na melhora dos sintomas do

homozigose para o alelo 10 pode estar associado resposta

TDA/H, somado a seu mecanismo de ao, tem apontado

insatisfatria ao metilfenidato (22).

para o gene para o transportador da dopamina (DAT1) como


o primeiro canditato para o TDA/H.

5.1.2 Genes para os Receptores da Dopamina

O DAT1 composto por 15 xons (Figura n.5) e na regio

No sistema nervoso central, receptores dopaminrgicos

no codificadora 3',em ingls, 3' untranslated, verificou-se a

esto envolvidos no controle da locomoo, cognio,

repetio de 40 pares de bases, em tandem, que variam de 3

emoo e afeto, to bem quanto secreo neuroendcrina

a 13 repeties (58). Os alelos com 10 e 9 repeties so os

(43).

mais freqentes nas populaes estudadas (44).


As diversas aes fisiolgicas da dopamina so mediadas
Cook et al. (13), em estudo com 49 casos de TDA/H,

por 5 receptores (Figura n.6) distintos da dopamina,

encontraram uma associao significante entre TDA/H e

divididos em 2 grupos:

DAT, e estudos subseqentes tm reproduzido tal

grupo 1, composto por receptores subtipo D-1 (D1 e

associao (24; 35; 59).

D5) que ativam a enzima adenil ciclase e transmitem

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Estudos tm sugerido que a

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sinais excitatrios (2; 43);

de abuso mecanismo de recompensa particularmente com

grupo 2 composto por receptores subtipo D-2 (D2, D3

cocana (43).

e D4) que inibem a adenil ciclase e ativam canais de


potssio e so inibitrios (2; 43).

Blum et al. (6) relataram mutao no gene receptor D2 da


dopamina (D2 A1) em 69% de alcolicos versus 20% no

Em ambos os grupos, h genes candidatos para TDA/H que

alcolico e, a partir desse achado, estudos com outros

vm sendo pesquisados sistematicamente, porm

fentipos comportamentais passaram a ser investigados.

descreveremos com mais informaes os genes para os


receptores dopaminrgicos D4 e D2.

Em estudos de famlias de portadores com Sndrome de


Tourette (ST), um transtorno neuropsiquitrico,

5.1.3 Gene para o receptor D2 da dopamina (DRD2)

normalmente associado com TDA/H e com transtorno de


conduta, verificou-se risco aumentado para abuso de

O gene para o receptor D2 est associado atividade

substncias psicoativas (7; 8).

motora. Contudo, tanto o receptor D2, quanto o D1 esto


envolvidos em propriedades de reforo de diferentes drogas

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Comings (7), estudando indivduos com TDA/H, ST, T

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CAPTULO VII - GENTICA

Conduta e Transtorno do Estresse Ps-Traumtico

psiquitricos.

condies com significativa associao com abuso de


drogas observou expressivo aumento na prevalncia do

Resultados positivos em estudos de associao entre o

alelo D2A1. Essa observao sugere que o alelo D2A1

gene DRD4 e traos de personalidade tipo busca de

poderia estar associado ao espectro de transtornos de

novidade (novelty seeking), em adultos, caracterizados por

comportamento impulsivo, compulsivo e abuso de

comportamento impulsivo, exploratrio e excitabilidade,

substncias psicoativas, incluindo ST e alcoolismo.

levaram a estudos com TDA/H devido semelhana dos


sintomas nesses dois grupos (36).

5.1.4 Gene para o receptor D4 da dopamina (DRD4)


Estudos realizados por vrios grupos tm constatado
O gene para o receptor da dopamina subtipo 4 (DRD4) foi

associao, estatisticamente significativa, entre o TDA/H e

clonado em 1991 e pesquisas iniciais relacionavam-no com

um polimorfismo caracterizado por repetio de 7 cpias de

a esquizofrenia devido alta afinidade da clozapina

48 pares de bases (20; 53).

antipsictico atpico pelo receptor D4 (2). Desde ento, tem


sido investigada sua participao em inmeros transtornos

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Comings et al. (9) observaram relao do gene DRD4 com

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CAPTULO VII - GENTICA

um comportamento tipo busca de novidade (novelty-

sugerem o envolvimento central noradrenrgico na

seeking). Nesse estudo, foram avaliadas populaes com

patofisiologia do TDA/H (27; 54). Quanto clonidina, h

comportamentos impulsivo, compulsivo e de adio, das

controvrsia se seu efeito melhoraria a cognio ou, se

quais fazia parte um grupo com TDA/H no qual foi

apenas, provocaria um efeito sedativo, ao contrrio da

encontrado um elevado nmero do alelo 7-7 repeties de

guanfacina que tem grande especificidade para o receptor

48 pares de bases bem como para o grupo de jogadores

alfa 2A e com bons resultados no tratamento do TDA/H (48).

compulsivos.
Esses supem que os sintomas de desateno do TDA/H
6. MODELO NORADRENRGICO Figura n.6

so causados pelo aumento da descarga de noradrenalina


(NA) no locus ceruleus (LC), local em que as projees dos

6.1 GENES NORADRENRGICOS

neurnios noradrenrgicos so predominantemente


inibitrios (9; 27; 47; 54) Figura n.6. Depleo de NA em

Estudos com drogas de ao noradrengica como a

roedores resulta em aumento da distrao e hiperatividade

clonidina e guanfacina agonistas alfa 2 adrenrgicos e

motora (10).

estudos do metabolismo de catecolaminas no TDA/H

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6.1.1 Gene para o receptor 2 adrenrgico (ADRA2A) e

adrenrgico (ADRA2A), receptor 2C adrenrgico (ADRA2C)

gene para o receptor 2C adrenrgico (ADRA2C)

e dopamina

hidroxilase (DH), que responsvel pela

converso de dopamina em noradrenalina. Um total de 336


Clonidina um agente simpaticomimtico, com efeito em

indivduos, consistindo de 274 com Sndrome de Tourette e

receptores 2-adrenrgicos, que inibe a liberao de

62 controles normais, foram genotipados. Anlise de

norepinefrina no locus ceruleus (12; 55). Primariamente

regresso foi usada para examinar a correlao entre cada

usado no tratamento da hipertenso arterial em adultos, tem

gene individual e o efeito da adio dos trs genes. Houve

sido indicado para o tratamento de vrios transtornos

associao positiva entre as pontuaes para TDA/H,

psiquitricos, como TDA/H, T. Conduta e agresso, T.

histria de dificuldade de aprendizado e um baixo

Estresse Ps-Traumtico e tiques (12).

desempenho escolar que foi muito maior para o efeito aditivo


dos trs genes (p = 0.0005). Tais resultados sustentam a

Comings et al. (9), examinando a hiptese de que TDA/H e

hiptese de que genes adrenrgicos esto

distrbio de aprendizado estavam associados com

preferencialmente envolvidos com TDA/H e com os

disfuno noradrenrgica, estudaram os efeitos aditivos e a

distrbios de aprendizado.

associao entre o polimorfismo de trs genes: receptor 2

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7. OUTROS MODELOS

TDA/H, porm tais achados no tm sido reproduzidos


regularmente (51; 64).

7.1 OUTROS GENES CANDIDATOS PARA TDA/H

Gene

Catecol-O-Metiltransferase (COMT).

Considerado um gene candidato para TDA/H,


Serotonina. O gene para o transportador de serotonina

principalmente por estar envolvido na inativao da

tem sido implicado no comportamento impulsivo e

dopamina e norepinefrina (1; 16).

transtornos de conduta. Baixos nveis de serotonina

Gene Monoamino Oxidase A e B (MAO). Este gene

foram correlacionados com impulsividade, T.

codifica enzimas para o metabolismo de

Desafiador Oposicionista e comportamento agressivo

neurotransmissores do sistema dopaminrgico e

(21). Halperin et al. (27) sugerem envolvimento da

noradrenrgico. Em estudo de Jiang et al. (31), houve

serotonina em comportamento agressivo e TDA/H.

ligao entre TDA/H e o gene MAOA.

Gene dopamina -hidroxilase (DH). A enzima

dopamina -hidroxilase responsvel pela converso

8. FATORES AMBIENTAIS DE RISCO PARA TDA/H

da dopamina em norepinefrina. Estudos tm


encontrado evidncias do envolvimento do DH no

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Complicaes durante gravidez e parto, incluindo hipxia

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fetal crnica, prematuridade, baixo peso ao nascimento

estudo caso-controle, realizado por Milberger et al. (41),

(<1500g), condies socioeconmicas desfavorveis, uso

foram considerados como risco para TDA/H (23% vs 11%).

de substncias durante a gravidez como lcool e tabaco so

Uma possvel explicao dessa relao seria que, em

fatores que podem predispor uma criana ao TDA/H (11; 17;

resposta ao estresse, catecolaminas so liberadas e, em

38).

estudo com ratas prenhas, a administrao de


catecolaminas provoca vasoconstrico uterina que por sua

Associao positiva para uso do tabaco durante gravidez e

vez produz hipxia fetal (33; 41).

TDA/H tem sido encontrada em vrios estudos. Linnet et al.


(38) encontraram um risco 4 vezes maior para TDA/H em

Traumatismos cranianos na infncia, especialmente

filhos de mes que fumaram durante a gravidez. Acredita-se

aqueles que envolvem crtex pr-frontal, com escores na

que a nicotina cause dano cerebral secundrio hipxia

escala de Glasgow de 3 a 12, tem sido citado como fator de

prolongada, alm de estar envolvida na modulao da

risco ambiental para TDA/H (4; 23).

atividade dopaminrgica (40; 41).


Postulou-se que hiperatividade seria o resultado de
Problemas familiares e estresse, durante a gravidez, em

Pgina 302

intolerncia ou de reao alrgica a determinados

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alimentos, mas a maioria das pesquisas refuta tal hiptese

9. CONCLUSES

(4).
A incorporao de mltiplos sistemas de transmisso mais
Em se tratando do perodo do parto, supe-se que

compatvel com o TDA/H, que um transtorno complexo,

exposio a infeces no primeiro trimestre da gravidez

presumivelmente polignico (27).

poderia atingir o feto e causar impacto sobre o


desenvolvimento cerebral. Considera-se o perodo de maior

So muitas as perguntas acerca da etiologia do TDA/H e as

exposio o inverno. Mick et al. (39), em estudo com 140

evidncias sugerem que predisposio gentica apenas

meninos com TDA/H e 120 controles normais, no

uma pea no quebra-cabea e que a interao com fatores

encontraram um padro de sazonalidade para nascimento

ambientais poderia modular sua expresso. Outra

das crianas com TDA/H. Porm, houve um pico para os

possibilidade que fatores ambientais podem representar

nascimentos dessas crianas quando associado a outros

um caminho etiolgico diferente.

problemas psiquitricos no ms de setembro.


Outro fator complicador a presena de vrias
comorbidades e a persistncia do TDA/H na adolescncia e

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vida adulta, conferindo uma heterogeneidade gentica (19).

por alguns como sendo reducionistas, pois o ser humano

Ser que o grupo que persiste com sintomas de TDA/H na,

muito complexo para ser entendido em termos moleculares,

vida adulta, tem a influncia de um maior nmero de genes?

bem como h medo de que este conhecimento possa

Subtipos do TDA/H teriam etiologia distinta? O

destruir a liberdade e a responsabilidade pelos prprios

estabelecimento de um fentipo refinado essencial para os

atos. Outra questo se esse tipo de informao pode ser

avanos nas pesquisas.

usada, no futuro, determinando normas para a excluso em


seguros de sade e no trabalho. O debate sobre a tica, em

O impacto da gentica do TDA/H sobre a prtica clnica est

pesquisa gentica relacionada com transtornos

comeando. A expectativa que esses estudos possam

psiquitricos, acrescentar novos rumos a conduta clnica.

ajudar, com o estabelecimento do diagnstico, resposta ao


tratamento

respondedores ou no a determinada droga

10. GLOSSRIO

prevenir efeitos colaterais bem como desenvolver novas


terapias.

Alelo: Membro de um par ou sries de genes

alternativos que ocorrem em um dado lcus em um


Estudos na rea de gentica psiquitrica tm sido criticados

cromossomo. Um gene pode ter diferentes formas

Pgina 304

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chamadas alelos; diferentes alelos de um nico gene

ntron: Seqncia de bases de DNA intercalantes

pode ter significncia funcional ou pode ser chamado

dentro de genes eucariticos. Eles no esto presentes

variantes normais.

no RNA mensageiro maduro.

xon: Segmento de genes eucariticos que codificam

Polimorfismo: A existncia de duas ou mais variantes

sequncias de aminocidos ou seqncias de RNA dos

alelos, fentipos, seqncia de variantes, variantes

produtos gnicos finais, freqentemente separados por

estruturais do cromossomo de freqncia significativa

introns. a parte do gene que estar presente no RNA

na populao. Em gentica molecular inclui (1)

mensageiro maduro.

qualquer variao de sequncia presente numa

Gene: Uma unidade de herana (DNA) localizada em

freqncia> 1% na populao, (2) qualquer variao de

um lugar fixo no cromossomo que determina um trao

sequncia no patognica independente da

ou funo.

freqncia.

Herdabilidade: O percentual expresso serve apenas

Splicig: Descreve a remoo dos ntrons e a juno

para avaliar a dependncia de uma doena a um

dos xons no RNA; assim, os ntrons so removidos,

componente gentico, no sendo sinnimo de risco

enquanto os xons so unidos.

para recorrncia familial.

Traduo: a sntese de uma protena a partir de um

Pgina 305

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molde de mRNA.

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VII - GENTICA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Comparao da herdabilidade para gmeos monozigtico (MZ)


e dizigticos (DZ) de doenas clnicas x TDAH (15; 25; 49).
1.0

MZ

DZ

0.8

HERDABILIDADE

0.6

0.4

0.2

0.0

Doena de
Parkinson

<<VOLTAR

Pgina 315

CA de
mama

DPOC

< Anterior

Hipertenso

Doena
isqumica
cardaca

Figura n.1

Artrite
reumatide

lcera
Pptica

Epilepsia
idioptica

TDA/H

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VII - GENTICA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Vias Dopaminrgicas e Noradrenrgicas

<<VOLTAR

Pgina 316

< Anterior

Figura n.2

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VII - GENTICA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Expresso Gnica

<<VOLTAR

Pgina 317

< Anterior

Figura n.3

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VII - GENTICA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Desenho Esquemtico de um Polimorfismo (VNTR)


Exon 1

Exon 2
Intron

Exon 3
Intron

quatro repeties in tandem

CTAAAGCTGGAGGTGGGCAGGAAGGACCGAG

<<VOLTAR

Pgina 318

< Anterior

Figura n.4

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VII - GENTICA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Hahn and Bakely(2002) (a) estrutura do exon/intron


do gene DAT mostrando o 3' VNTR localizado dentro
da regio 3'no codificante no exon 15. Regies no
codificantes dos exons so mostradas em cinza
(escala= 100pb da seqncia do exon. Introns no
so mostrados na escala). (b) Variantes de
aminocidos identificados no DAT. O nmero se
refere a posio do aminocido na protena a qual
precedida por cdigo de letra nica para o aminocido
comumente encontrado naquela posio e seguido
de nica letra para a variante

<<VOLTAR

Pgina 319

< Anterior

Figura n.5

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VII - GENTICA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Ao Noradrenrgica no Lcus Ceruleus


Via Receptores Alfa 2 Ps-Sinpticos

<<VOLTAR

Pgina 320

< Anterior

Figura n.6

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

CAPTULO VIII
A Escola
Ana Maria Duarte de Carvalho
Cibele Marina Rocha Melo Moreira
Margareth Prado Gregrio
Maria Cristina Jacob Pessoa Abasse

Pgina 321

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

Relataremos, neste captulo, sobre crianas e pr-

podendo contar com o suporte de profissionais

adolescentes que tm dificuldades de ateno e que

especializados. Com outras, cria-se um clima de guerra,

demonstram estar em outra rbita, nos momentos de

uma busca de culpados: no conseguem compreender o

trabalho na escola. Decorrente disso, em muitos casos, h

que se passa com o filho e h s cobranas. Procuramos

inquietude e mesmo impulsividade nas relaes do dia-a-

organizar dados em relao vida familiar e escolar dos

dia. Algumas apresentam dificuldades com o currculo

casos citados, a partir de dois eixos: viso do presente e do

escolar e se sentem fracassados. Outras estabelecem

passado. Dentro dessa perspectiva de abordagem, o foco

relaes conflituosas com seus professores, supervisores /

de observao no ficou restrito s crianas e aos pr-

coordenadores, assistentes educacionais, pois lutam contra

adolescentes, mas se estendeu ao meio no qual esto

limites estabelecidos. Outras, ainda, no convivem em

inseridos. Os instrumentos utilizados para a obteno dos

harmonia com colegas e so o terror da turma. Casos h

dados relacionados aos dois eixos foram a leitura da ficha

em que o desempenho pedaggico no afetado,

individual, no qual registrada a vida escolar, a anlise das

atrapalhando somente o outro e a harmonia da turma. A

atividades escolares atuais e as entrevistas com os

escola consegue, com algumas famlias, fazer-se entender

professores que lidam com essas crianas atualmente.

e passa a t-las como aliadas nos acertos e desacertos,

Pgina 322

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

1- INTRODUO

Algumas crianas e pr-adolescentes so to inquietos que


no permanecem assentados por muito tempo na sala de

Em nossa experincia com crianas na escola, temos

aula, deixam o material escolar cair da carteira a todo

convivido com vrios casos de transtornos de ateno,

instante, incomodam os vizinhos, so impulsivos e

hiperatividade e impulsividade. Quase sempre, esses

prejudicam bastante a harmonia do ambiente. Tm

transtornos esto presentes em crianas que possuem

dificuldades para seguir regras e normas. s vezes,

qualidades que poderiam lev-las a grande brilho

apresentam problemas de conduta como agressividade,

intelectual. E o que comumente acontece que no

roubo, mentiras, etc. Geralmente no sabem aguardar a vez

conseguem empregar seu potencial na execuo das

de se manifestar, no toleram filas, no sabem perder,

tarefas cotidianas. Vivem desligadas, parecem mesmo

interrompem, a todo instante, os outros, em conversas ou

viajar durante as aulas, no seguem o ritmo da turma,

atividades, falam demais, apresentam baixssima tolerncia

atrasando-se, demasiadamente, na execuo das

frustrao. Perdem ou esquecem, constantemente, o

atividades, perdem-se nas cpias do quadro, sentem-se

material escolar, no do recados, no cumprem

incapazes e as piores da turma. Essa pssima auto-imagem

compromissos, relutam em fazer as tarefas de casa, em

pode provocar queda no rendimento escolar.

seguir instrues e em planejar, antecipadamente, suas

Pgina 323

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

aes.

nas resolues das tarefas, so capazes de ler vrias vezes


um texto e no darem a menor notcia do que foi lido.

Analisando a histria de vida dessas crianas e pr-

Problemas emocionais como depresso, ansiedade, tiques,

adolescentes, constatamos que os sintomas do TDA/H,

enurese, perda de sono, algumas vezes, surgem como

muitas vezes, manifestam-se desde o bero, quando o sono

transtornos associados ao TDA/H e requerem tratamento

agitado, o choro exagerado e o movimento do corpo

especfico. complicado ser portador de TDA/H, assim

excessivo. Matriculadas na Educao Infantil, tais crianas

como bem difcil ser pais ou professores de pessoas com

so vistas pelas professoras como tendo muito mais energia

tais caractersticas.

do que as demais e dificuldades em obedecer aos


combinados. Quantas vezes perturbam o ambiente para

2- VERSO DA ESCOLA SOBRE ALUNOS

camuflar as dificuldades pedaggicas que comeam a

POSSVEIS PORTADORES DE TDA/H NOS

surgir. No medem conseqncias de suas aes e se

SEGUIMENTOS TDA/H

machucam sempre. Em torno dos sete anos, os problemas


se agravam na sala de aula, pois no so atentas a detalhes,

Apresentaremos, a seguir, alguns casos de crianas com os

no lem os enunciados, so muito apressadas ou lentas

quais convivemos e que tudo indica, provreis portadoras de

Pgina 324

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

TDA/H.

Muitas vezes, os pais se apegam ao que o pediatra indica,


fazendo um eletroencefalograma e voltando escola com a

2.1- Educao Infantil

apresentao de uma testagem normal. Como


conseqncia, vemos uma transferncia das dificuldades

Nesta fase, a avaliao feita atravs da observao diria

para a etapa escolar subseqente. Com um processo

dos professores que lidam com as crianas. Ao final de cada

avaliativo j envolvendo notas, os pais se conscientizam,

semestre, a famlia recebe um relatrio escrito, contendo a

recorrendo, ento, ajuda necessria.

avaliao do que foi observado.


2.1.1 A.P.T.
Percebemos que alguns pais sentem-se incomodados com
determinadas observaes que apontam para dificuldades

A criana, A.P.T., menina de 6 anos, que cursa o 3 perodo,

dos filhos no seu processo de desenvolvimento cognitivo, de

mostra-se carinhosa e prestativa com a professora. bem

acordo com seu potencial. Em vez de procurarem a ajuda

aceita pelos colegas, desde que entrou para a escola, no 2

sugerida, adiam o encaminhamento ou decidem retirar a

perodo. Ao se expressar, usa um tom de voz alto, com

criana da escola.

linguagem adequada sua idade. Na roda de conversa,

Pgina 325

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

ainda no consegue esperar sua vez, atropela a fala dos

potencial. No est melhor pedagogicamente por causa da

colegas para dar sua opinio, que coerente e

disperso.

enriquecedora. No consegue se organizar para trabalhar,


tira tudo da pasta e coloca em cima da mesa. Tudo cai no

Em conversa com os pais, eles disseram que A.P.T tem esse

cho. Se as coisas no so do jeito que quer, fica brava. s

comportamento de se desligar e balanar as mos desde

vezes, faz questo de ser do contra.

beb, quando j ficava assentada no carrinho. Por causa


desse comportamento, procuraram um neurologista que

Quando est brincando ou fazendo alguma atividade de que

disse ser isso apenas um sestro e que vai acabar um dia.

gosta, desliga-se do mundo e comea a balanar as mos,

Solicitamos, ento, um psicodiagnstico de A.P.T, a ser

batendo-as na cabea ou balanando-as frente do corpo.

realizado por psiclogo. O pai nos disse no acreditar neste

Nas atividades que envolvem leitura e escrita, dispersa-se

tipo de profissional.

muitas vezes, no as terminando no tempo esperado.


Escreve palavras faltando letras e com a interveno da

Passados seis meses, em nova conversa com os pais,

professora, percebe o que est faltando e faz a correo.

insistimos na avaliao solicitada. O pai nos disse que

Considera-se que A.P.T seja uma criana com timo

precisou sair da posio de pai, tomar uma distncia, para

Pgina 326

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

entender o que estvamos falando a respeito de sua criana.

Como agir nessa situao?

Disse-nos que ele (pai), quando menino, era assim disperso;

Figura n.1 (Reescrita feita por A.P.T da parlenda e

a diferena que teve uma criao mais rgida, com rdeas

comparativo de criana de mesma idade)

curtas. Sua me colocava-o para estudar e no podia se


levantar, enquanto no estivesse tudo pronto. Se ele

2.1.2 B.R.D.

estudava, no sabe dizer, s sabe que saa do lugar, s


quando permitido. Entende que a criao que d para sua

A adaptao de B.R.D, menino do 1 perodo, com 4 anos, foi

criana bem diferente da que recebeu mais liberal. A

tranqila, sendo aceito pelos colegas. Mostrava-se sensvel

partir de ento, procurou a ajuda de uma psicloga.

e gentil. Necessitava da ajuda constante da professora para


defender seus interesses e resolver conflitos. Era

A escola sabe da necessidade de uma avaliao

necessrio pontuar-lhe, constantemente, o que devia fazer,

neuropsiquitrica, embora tenha conscincia de que

como: guardar a merendeira, mochila; onde assentar-se,

delicado esse encaminhamento, devido ao preconceito que

etc; caso contrrio, ficava perdido nas rotinas. Em casa,

parte da sociedade tem dessa especialidade clnica.

segundo a me, no dava trabalho, ficava quietinho no seu


canto. Acatava ordens e aceitava limites com naturalidade.

Pgina 327

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

Nas rodas de conversa, ouvia atentamente, gostava de

coerncia com aquilo que est sendo tratado. No recreio,

contar casos, mas suas idias ainda no obedeciam a um

prefere brincar com as crianas menores. Ainda necessita

raciocnio lgico, quase sempre no tinham relao com o

da ajuda da professora para resolver e enfrentar situaes

que estava sendo tratado. Apresentava trocas e omisses

do dia-a-dia. Demonstra dificuldade para seguir a rotina da

de fonemas. Foi sugerido um acompanhamento com

sala, no entrega caderno nem agenda. Na sada, sempre

fonoaudiloga. Para que seus desenhos comeassem a ter

esquece material, pasta, merendeira, mesmo que a

formas mais definidas, era necessrio muito incentivo para

professora os entregue em suas mos.

que ele se detivesse nas atividades e as terminassem.


Muitas vezes, sentia-se incapaz, demonstrando uma baixa

Nas atividades de leitura e escrita, no se envolve. Diz que

auto-estima. Dispersava-se muito. Nas atividades de leitura

no sabe fazer, antes mesmo de comear. Como est tendo

e escrita, no demonstrava muito interesse, no escrevia

dificuldades, tem escondido as atividades e, mesmo com

seu nome nem com ajuda da ficha.

ajuda da professora, nega-se a execut-las. Quanto


linguagem oral, ainda troca e omite fonemas. O

Hoje, no 2 perodo, a maioria das caractersticas persiste.

encaminhamento feito no 1 perodo a uma fonoaudiloga e,

Continua disperso, gosta de contar casos, nem sempre com

s agora 2o. Perodo, foi iniciado.

Pgina 328

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

Em conversa com os pais, sugerimos algumas atividades:

2.2. 1 Srie do Ensino Fundamental I

forca, trilha, jogo da memria, quebra-cabea, lista de


compra, ida ao supermercado, etc.

2.2.1 C.A.L

Mesmo com ateno individualizada em sala e a ajuda dos

A criana C.A.L uma menina de 8 anos que cursa a 1 srie

pais, no percebemos mudanas significativas. Solicitamos

do Ensino Fundamental I. Observamos

que os pais procurassem uma psicloga / psicopedagoga

linguagem, de leitura, de expresso escrita. Apresenta-se

que o tratamento foi iniciado.

impulsiva, mal-humorada, agressiva com colegas, desafia a

transtornos de

professora, opondo-se a realizar tarefas pedidas e a


Estaro adequados os encaminhamentos para estes

respeitar

combinados. Mantm-se dispersa. Consegue

profissionais?

realizar clculos orais, embora, situaes matemticas que

Figura n.2 (Desenho de esquema corporal feito por B.R.D. e

dependem da sua leitura e interpretao, no se saia bem.

comparativo de criana de mesma idade)


C.A.L entrou para a escola onde hoje estuda, no 2 perodo
da Educao Infantil, apresentando dificuldades

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mal humor,

meio e fim. Sua dislalia comprometia a alfabetizao.

agressividade, teimosia, mal relacionamento com colegas e

Tratando-se de criana na Educao Infantil, com

professora. Dispersava-se com facilidade, requisitava

dificuldades na aprendizagem, tornava-se necessrio um

sempre muita ajuda individual. Desistia de tarefas que

trabalho que proporcionasse maior autonomia e conquistas

julgava difceis, facilmente. Pesquisando sua histria de

no processo de leitura e de escrita. Foi feita, ainda, uma

vida, tomamos conhecimento de que andou com um ano e

avaliao com terapeuta ocupacional, com quem foi iniciado

falou com dois anos e meio. Desde os trs anos e meio, foi

um trabalho. Esses diferentes atendimentos estenderam-se

atendida por fonoaudiloga,que percebeu pouca

por dois anos, at o final do 3 perodo.

psicomotoras, fonoaudiolgicas, emocionais

estimulao em fases anteriores. Refez o 2 perodo para


que vencesse as dificuldades acima citadas. Por insistncia

O pai da criana mdico, pessoa excessivamente rgida,

da escola, foi avaliada por uma psicopedagoga, que

classifica-se como agressivo e dislxico. A me pedagoga,

detectou baixo nvel de ateno e concentrao, inibio no

mais permissiva, procura entender as dificuldades da filha,

processo cognitivo e na afetividade. Apresentava

apesar de demonstrar ansiedade. Diz que,tambm, j foi

vocabulrio pobre e desinteresse em exercer as atividades.

dislxica. C.A.L possui uma irm de 11 anos que cursa a 5

Demonstrava dificuldade em relacionar fatos com princpio,

srie, j tendo apresentado, na escrita, vrias trocas de

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fonemas surdo-sonoros, problema que ainda aparece

da Educao Infantil, quando veio de outro estado. De

esporadicamente.

famlia de timo nvel scio-econmico-cultural, uma


criana muito informada e contribui bastante para o

Seria C.A.L uma portadora de TDA/H forma combinada

enriquecimento do grupo, nas discusses. Simptico,

com comorbidades com outros transtornos? Uma avaliao

comunicativo, muito alegre, bem aceito pelos colegas,

neuropsiquitrica ainda no foi realizada. Seria esse o

mostra-se entrosado no grupo, encanta adultos. Sua

caminho, agora que C.A.L cursa a 1 srie?

disperso excessiva notificada, desde que chegou

Figura n.3 (Atividade de Lngua Portuguesa realizada por

escola. Sempre apresentou certa dificuldade em

C.A.L. e comparativo de outro menino da 1 srie)

acompanhar a rotina do dia, atrasando-se na realizao das


atividades propostas ou at no as realizando. Nas

2.2.2 D.B.I.

atividades de ptio e brincadeiras, sempre apresentou


agilidade em correr, saltar e pular. Na psicomotricidade-fina,

D.B.I um menino de 7 anos, matriculado na 1 srie do

precisou ser mais estimulado, apareciam dificuldades com a

Ensino Fundamental I. filho caula, possui uma irm

tesoura, montagem de quebra-cabea, pega correta de

adolescente. Freqenta a escola atual, desde o 2 perodo

lpis, desenho do esquema corporal. Empregava uma

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linguagem oral bem infantilizada. Foi encaminhado para

D.B.I chegou 1 srie com seu processo de leitura e escrita

psicodiagnstico com psicloga e fonoaudiloga. Quando

bem construdo. L bem, interpreta o que l, capaz de dar

foi constatada perda auditiva, foi operado.

respostas estruturadas, tem timo traado de letras,


apresenta uma ortografia compatvel com o esperado para

No 3 perodo, brincava durante as atividades, no se

sua idade. Possui uma linguagem oral bem rica, timo

concentrando para realiz-las, agitava-se na carteira,

raciocnio lgico-matemtico. No entanto, sua rotina

levantando-se muito do lugar. Sempre esquecia material na

continua pesada, seus cadernos esto, constantemente,

sala, na hora de ir para casa. Custou um pouco a adquirir o

incompletos, no faz anotaes na agenda, quanto a tarefas

valor sonoro das letras, a dominar o cdigo da lngua escrita.

a cumprir, esquecendo-se de faz-las e de trazer para a sala

Espelhava bastante no registro dos nmeros. Nos jogos

de aula os materiais solicitados pela professora. Por mais

matemticos, dispersava-se facilmente, no entendendo,

que se combine com D.B.I, ele no consegue melhorar sua

de imediato, as regras. Como nos atendimentos anteriores

concentrao e agilidade em tudo que de rotina. J no se

havia sido sugerido famlia um acompanhamento

levanta do lugar como fazia, no se agita na carteira, mas

psicopedaggico. Ela procurou, imediatamente, uma

pra, deixando o tempo passar. importante ressaltar que

especialista, que psicanalista e psicopedagoga.

D.B.I, quando percebe que a atividade de folha ser

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avaliada, resolve-a junto com a turma. Seus resultados so

2.2.3 E.C.M.

sempre bem pontuados nessas ocasies. D.B.I tem mentido


me, dizendo no ter dever de casa e, quando leva

A criana E.C.M. menina de 7 anos, cursa a 1 srie do

caderno de colega emprestado para pr o seu em dia,

Ensino Fundamental I, caula de uma famlia de duas

esconde-o e, ainda o esquece em casa, prejudicando a outra

filhas e tem uma irm que j adolescente. Freqenta essa

criana em sala. Bilhetes da professora nunca so

escola desde o 3 perodo, veio de uma outra escola infantil

mostrados em casa.

bem menor. Apresentou, desde ento, muita dificuldade na


aquisio de valor sonoro convencional e muita disperso.

O acompanhamento com a psicanalista / psicopedagoga

Percebia-se que possua pouca leitura de mundo, falta de

permanece. freqente s sesses que acontecem uma

conhecimento prvio em vivncias do dia-a-dia, como por

vez por semana e a profissional mantm contato constante

exemplo, no relacionava dia escuro a dia chuvoso, muro

com a escola. Para se ter mais clareza do que se passa com

precisando pintura a muro sujo. Apresentava dificuldade em

D.B.I, a escola, em acordo com a especialista, sugeriu que

quantificar objetos e relacion-los a nmeros, etc. No era

fosse feita uma avaliao mdica, neuropsiquitrica.

assdua s aulas. O pai, que sempre foi aluno brilhante,


demonstrava ansiedade quanto ao desenvolvimento da filha

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na escola, chegando mesmo a mostrar-se nervoso nas

Aps o primeiro encontro da professora e da supervisora do

cobranas professora e supervisora. A me, no

Fundamental I com os pais, E.C.M. comeou a ser atendida

entendia como ajudar a filha, apesar de orientaes

por uma professora particular, que a famlia afirmava ser

constantes recebidas. Encaminhamentos sugeridos a ela

psicopedagoga. Por muita insistncia da supervisora, a

no aconteceram.

famlia solicitou um psicodiagnstico a uma psicopedagoga


e, aps a devoluo dos resultados, um trabalho direcionado

Criana organizada, cuidadosa com seus pertences, bem

alfabetizao comeou a acontecer.

relacionada com colegas, chegou 1 srie com pouca


confiana em si, lendo com dificuldade, no compreendendo

Perguntamos, ento:

o que lia, escrevendo com hiper e hiposegmentaes.

o que amarrou o processo de leitura e escrita dessa

Apresentava pouco domnio na construo bsica das

criana, teria sido um possvel dficit de ateno?

palavras, raciocnio lgico-matemtico amarrado. A

por que essa criana no construiu seu processo de

defasagem de E.C.M. na turma grande, continua

leitura e escrita, juntamente com os colegas?

desligando-se com constncia, necessita de ajuda

as intervenes da professora alfabetizadora, as

individual da professora e dos coleguinhas em tudo que faz.

trocas com os colegas, no foram adequadas a seu

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estilo cognitivo?

2.3 2 Srie do Ensino Fundamental I

teria sido a criana prejudicada pela mudana de

escola do 2 perodo para o 3 perodo?

2.3.1 F.R.Y.

se conclusse o 3 perodo na mesma escola infantil

menor, seu processo de leitura e escrita estaria

O menino F.R.Y., de 8 anos, cursa a 2 srie, filho nico, foi

garantido?

novato na escola na 1 srie. Desde ento, percebemos que

somente o trabalho psicopedaggico, paralelamente

apresentava um grau muito elevado de disperso, pouca

ao trabalho de sala de aula, seria suficiente para

afinidade nas relaes com os colegas, dificuldade em

melhorar o desempenho dessa criana na escola?

obedecer a limites e cumprir aos combinados. Fazia, com

Figura n.4 (Atividade de Matemtica realizada por E.C.M. e

freqncia, movimentos ritmados e repetitivos. Em reunio,

comparativo de criana de mesma idade)

o pai afirmou ter enfrentado problemas semelhantes aos dos


filho, na sua vida escolar.
A escola pediu a avaliao de um especialista e a famlia
partiu para um trabalho homeoptico. Como o quadro no
alterou, a famlia buscou uma avaliao neurolgica, sendo

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F.R.Y. medicado com Imipramina.

o escuta, levantando-se, abaixando-se, ficando parado


olhando o tempo passar.

Ficamos surpresas em uma sesso de cinema em sala,


quando notamos que a criana assistia ao filme com gritos,

F.R.Y. parece no ter a preocupao em realizar suas

movimentos repetitivos, braos balanando, pernas

atividades com envolvimento, organizao e capricho nem

batendo na mesa, chegando, assim, at bem perto da TV.

em fazer questionamentos. necessrio constante


interveno da professora, pois precisa ser lembrado do que

Alm disso, devido sua dificuldade de concentrao, no

deva fazer, deve ser vigiado no trmino da tarefa, s vezes

percebe que a atividade muda na sala de aula e, quando

nem comeada ou compreendida. Parece haver uma

assusta, tudo est por fazer. Quando o trabalho em grupo,

desorganizao interna que o impede de registrar o que

fica calado, brincando com outras coisas, demonstrando

pensa, no conseguindo explicar detalhes fundamentais

pouco interesse. Em atividade em dupla, como autor do

compreenso do leitor. nesse momento que a interveno

texto, concentra-se melhor, embora tenha tendncia a fugir

da professora torna-se essencial,para lev-lo a organizar

do assunto proposto e no organizar bem suas idias.

seu pensamento na escrita.

Mesmo que o companheiro tente faz-lo concentrar-se, no

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

Em uma atividade com o Material Dourado, material

Copia uma palavra e pra, demora demasiadamente. O

concreto utilizado para trabalho com Sistema de Numerao

Para Casa chega escola com organizao, sem erros, mas

Decimal em Matemtica, F.R.Y. fazia movimentos repetitivos

feito com a me ao lado. Chega, s vezes, at a apanhar,

durante o jogo, o que chamou a ateno da professora.

pois sua me bem exigente e no admite devaneios. A

Chamado pelo nome, F.R.Y. conseguiu voltar ao jogo por

escola sugeriu uma avaliao neuropsiquitrica. A me

alguns minutos. No entanto, no momento da concluso da

demonstrou interesse e pediu indicao. No entanto, a

atividade, mesmo com toda a disperso, contribuiu com o

questo financeira impediu a avaliao. Diante do quadro

grupo, fazendo colocaes pertinentes e explicaes de

exposto, podemos afirmar que F.R.Y tenha o TDA/H, em sua

estratgias utilizadas.

forma combinada?

Foi observado, tambm, que durante uma aula de

2.3.2 G.C.A.

Geografia, diante da observao do globo terrestre, uma


grande aflio foi suficiente, ao tocar o material, para que os

A criana G.C.A., aluno da 2 srie, tem oito anos e seu irmo

conhecidos movimentos repetitivos comeassem. Observa-

mais velho tem 11 anos. Estuda nessa escola desde o 1

se que, ainda, a cpia da lousa para ele um desgaste.

perodo, onde teve uma adaptao tranqila. Era muito

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

extrovertido, alegre, participativo, mas muito agitado. Se

perodo, continuou com o mesmo comportamento agitado,

chamada a sua ateno, no assumia o que fazia e chorava

impulsivo e agressivo com os colegas. No apresentava

bastante. No conseguia dominar sua agitao,

nenhum problema pedaggico, precisando melhorar, no que

necessitando da interveno da professora para que

diz respeito aos limites, s relaes com os colegas,

obedecesse aos combinados da sala. Levantava-se a todo

organizao do material. Em Matemtica, quantificava,

instante. Seus desenhos eram ricos em detalhes, sua

classificava, possua um raciocnio rpido. Nos jogos, queria

linguagem oral apresentava clareza, estruturando com

impor suas prprias regras, falando alto, no respeitando os

lgica seu pensamento. Sua memria era excelente. Aos 5

jogadores.

anos, sua agitao continuou com grau mais acentuado.


Precisou tomar o medicamento Tofranil, para controlar a

Na 1 srie, as caractersticas de G.C.A. persistiram,

enurese noturna.

apresentava-se inquieto, sem concentrao, com erros


ortogrficos e omisso de letras e slabas por falta de

Em casa, sempre competiu com o seu irmo mais velho.

ateno. Lento para cpia da lousa, deixava sempre suas

Iniciou acompanhamento psicolgico, aos 5 anos e meio,

atividades incompletas. Dependente dos pais na realizao

quando parou com o uso do medicamento. Aos 6 anos, no 3

do Para Casa, momento que sempre desgastante na

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

relao me/filho. Em reunio com a famlia, foi solicitado

se levantar da cadeira para que prevalea sua opinio. Nas

um acompanhamento psicolgico ento interrompido para

atividades em grupo, a professora encaixa-o sempre entre

trabalhar as questes de concentrao e agressividade de

colegas tranqilos, lderes, competitivos, porque, se no se

G.C.A. A enurese noturna permanecia. No 2 semestre,

proceder assim, ele no faz nada e nem deixa ningum

comeou um acompanhamento com mdica homeopata

fazer. Mesmo com as intervenes da professora, no h

para controlar sua impulsividade. Continuou agressivo,

mudanas nas atitudes de G.C.A. O Para Casa cercado

insistente e sem controle de seus impulsos e incapaz de

no dia-a-dia, no conseguindo faz-lo sozinho. Discute, no

dialogar.

aceita as colocaes da me. As coisas tm que ser do jeito


dele. At o recorte feito pela me. Em sala, quando tem

Na 2 srie, G.C.A. permanece com o acompanhamento

dificuldades em realizar as atividades, pergunta se pode

homeoptico, mas percebemos poucas evolues.

terminar em casa. Sua caligrafia bem irregular, letras mal

Continua muito impulsivo, no espera sua vez para falar.

traadas. Na ortografia, h muita omisso de letras e

Nas correes orais em sala, ele responde antes da

slabas.

pergunta ser concluda. No consegue ouvir a opinio dos


colegas, quer responder a todas as perguntas, chegando a

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Percebemos que, a cada dia, com as intervenes da

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

professora, G.C.A. vem crescendo. A professora precisa ter

Criana esperta, comunicativa, tem muita dificuldade de se

um pulso firme com ele, conversas formais diariamente,

relacionar com outras crianas, convive s com adultos.

reflexes quanto s suas atitudes impulsivas.

irrequieta, fala demais, interrompe conversas e atividades.


Perde o controle de suas aes nos momentos de raiva, no

A questo que propusemos :

sabe perder, quer impor sua vontade pelo choro e pelo grito.

mesmo com o uso do medicamento homeoptico, as

Foge, constantemente, para a enfermaria em toda e

atitudes de G.C.A. destoam na turma? O que fazer mais

qualquer dificuldade nas relaes, queixando-se de muita

para ajud-lo a controlar sua agitao e impulsividade?

dor na cabea. No faz anotaes na agenda, esquece


muito material em casa, mantm estojo desorganizado,

2.3.3 H.O.R.

reluta quanto aos deveres de casa. acompanhada por uma


psicanalista, desde o incio da 2 srie, pois at ento, a

Outra aluna observada H.O.R, matriculada na 2 srie do

famlia no concordava com esse tipo de ajuda. Pais

Ensino Fundamental I. Apresenta caractersticas de

separados ,desde quando estava na 1 srie, uma criana

hiperatividade, impulsividade / desateno, embora

que tem todas as suas vontades saciadas. Sempre manipula

apresente grande potencial e tima produo na escola.

os pais, que so bastante permissivos.

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

Logo que entrou para a escola, no 1 perodo da Educao

aborrecia-se com as queixas, criticando a postura da

Infantil, fomos avisados de que a criana havia tido, com 1

professora. Percebe-se que as caractersticas da me so

ano e meio, convulso febril, fazia uso de anticonvulsivante,

bem semelhantes s da filha. Seria influncia gentica?

Gardenal, e, por isso, era to agitada. Anos depois, outro


neurologista afirmou no se tratar de criana hiperativa,

2.3.4 I.A.S.

medicou com Flunarim, por causa de enxaqueca.


Cursando a 2 srie do Ensino Fundamental I, I.A.S. um
Reavaliada agora, aos 8 anos, por um neuropsiquiatra, o

menino com dificuldades na leitura e escrita. Desatento,

diagnstico do TDA/H confirmado. Medicada com

requer apoio constante da professora nas atividades

Ritalina, continua acompanhada pela psicanalista e vem

rotineiras. Em atividades avaliadas que exigem produo

apresentando melhora no comportamento. A me est

autnoma, tem se sado mal. Conta com ajuda diria de uma

confiante no novo tratamento e est lendo sobre o TDA/H,

professora para executar as tarefas de casa.

compreendendo melhor o que se passa com a filha e

acompanhado por uma psicopedagoga, duas vezes por

tentando modificar a maneira de cri-la. As relaes da me

semana, e por um psiclogo.

com a escola tambm esto melhores, pois, antes,

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

A criana entrou para a escola onde hoje estuda, no 3

Alimenta-se mal.

perodo da Educao Infantil e chegou 1 srie no


alfabetizada, tristonha, impotente frente aos desafios.

Estar esta escola adequada a esse menino? A

importante ressaltar que, durante o 3perodo, era muito

psicopedagoga o v crescendo no trabalho de consultrio.

assistida dentro e fora da sala. J possua uma professora

Mas l, o trabalho individual. No coletivo, a resposta no

particular e a ajuda de uma psicopedagoga. Com o decorrer

tem sido a mesma. Concorda com uma pesquisa mdica,

da 1 srie, passou tambm, a ser atendida por um psiclogo

por sentir a preocupao da escola. A me est um pouco

e conseguiu ler e escrever, com restries e sua auto-estima

resistente a uma avaliao neuropsiquitrica. Argumenta

melhorou.

que j levou a criana ao neurologista, quando essa era


menor. Insiste muito em saber o porqu do novo

Hoje, na 2 srie, tem apresentado grandes dificuldades em

encaminhamento para seu filho, to socorrido por todos. A

compreender o que l e escreve mal. Brinca,

escola, realmente, desconfia que a criana seja portadora

constantemente, com o material, girando seu lpis,

do Transtorno de Dficit de Ateno e precisa comprovar

escorregando a rgua, o que o atrasa na execuo das

suas hipteses.

atividades. Possui estatura e peso abaixo do esperado.

Figura n.5 (Descrio pessoal de I.A.S e comparativo de

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

criana da mesma srie)

problema. Na Educao Infantil, cursou o 2 perodo em uma


escola e o 3 perodo em outra. Na 2 srie, continuou

2.4 3 srie do Ensino Fundamental I

apresentando dificuldades na leitura oral, na interpretao


de texto e na elaborao de frases. Suas produes de texto

2.4.1 J.A.P.

eram pobres de contedo, confusas e desorganizadas.


Trocas de letras constantes

p/b, t/d, f/v, g/c, m/n hipo e

A criana J.A.P., matriculada na 3 srie do Ensino

hiper segmentaes empregava incorretamente as letras

Fundamental I, com 9 anos, freqenta a mesma escola,

maisculas. Apresentava bom raciocnio lgico-matemtico.

desde a 1 srie. Chegou a ela com dificuldades na leitura e

Realizava clculos mentais com rapidez, compreendia e

na escrita, na organizao espacial, no traado das letras.

utilizava os princpios do Sistema de Numerao Decimal.

Apresentava muita disperso. Cantava durante a execuo

Compreendia as idias aditivas e subtrativas. Apresentava,

das atividades, tinha um ritmo lento, no realizava tarefas

apenas, certa dificuldade em compreender enunciados. Os

assentado. Queixava-se muito de dor de cabea e tinha

pais vinham passando por uma crise em seus

olhos sempre vermelhos. A me informava que tinha

relacionamentos. A criana sofria com isso, presenciava

pesadelos noturnos. Solicitamos exame de vista e no havia

brigas e o sofrimento da me. Os momentos de realizao

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

dos deveres de casa eram tensos e cansativos. Chegava a

trabalho com a psicopedagoga. O pai quem acompanha

tirar do srio, a me, at a apanhar. Contra a vontade do

seu dia-a-dia, pois a me saiu de casa. J.A.P. foi

pai, foi avaliado por uma psicopedagoga, que percebeu uma

encaminhado a um neuropsiquiatra, aps uma reunio da

imaturidade emocional com traos de insegurana,

professora e supervisora com o pai. Seria o TDA/H o

egocentrismo, ansiedade, timidez, baixa auto-estima.

problema dessa criana, com transtornos a ele associados?

Portador de timo potencial, no foi observado problema na

Figura n.6 (Atividade avaliada de Matemtica de J.A.P. e

rea psiconeurolgica. O trabalho psicopedaggico foi

comparativo de criana da mesma srie)

iniciado.
2.4.2 L.M.T.
Fruto do segundo casamento do pai com me 21 anos mais
nova, J.A.P. tem uma irm de 6 anos. Do lado paterno, tem

A menina L.M.T., tem 9 anos e freqenta a 3 srie do menina

trs irmos adultos, com os quais convive socialmente.

Ensino Fundamental I. Chegou a essa escola no 3 perodo

Agora, na 3 srie, J.A.P. est apresentando muita

da Educao Infantil. Chupava o dedo, tinha muito medo do

dificuldade em compreender o que l, em estruturar suas

pai esquec-la na escola, aps as aulas e chorava sempre.

respostas, em escrever corretamente. Interrompeu o

Iniciou um atendimento emocional nessa poca.

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

Na 1 srie, apresentava dificuldade na caligrafia, colocava

guardava fatos de adio e de subtrao e errava muito ao

muita presso no lpis para escrever, fazia tudo muito

efetuar operaes. No seguia os combinados da turma. Em

rpido, sem se preocupar com a qualidade. Detestava reler e

casa, era teimosa, resistia aos deveres de casa, no

refazer atividade. Escrevia deitada e de lado, sobre a

respeitava limites. Agora, na 3 srie, percebe-se uma leitura

carteira. Sua leitura no era boa, as respostas escritas no

fluente, mas parece no estar atenta ao que l, e isso vem

tinham boa estrutura. Apresentava dificuldades em analisar

comprometendo a compreenso textual e a resoluo das

texto e em tirar concluso. Mantinha-se dispersa e rebelde,

atividades matemticas.

inclusive nas aulas especializadas. Passou por cirurgia de

No encontro da professora e da supervisora com os pais,

plipos no nariz e possua uma reduo auditiva no ouvido

analisou-se a possibilidade de uma avaliao mdica e, a

direito. O trabalho psicolgico j no mais acontecia.

partir da, verificar o que fazer para ajud-la a ter mais


sucesso na escola. O pai est interessado em ler sobre o

Na 2 srie, continuou desatenta, muito falante durante as

TDA/H.

atividades. Apresentou vrias trocas e omisses de letras e

Figura n.7 (Atividade de Matemtica realizada por L.M.T.)

slabas inteiras. Em Matemtica, tinha muita dificuldade em


passar do concreto para um raciocnio mais abstrato. No

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

2.4.3 M.O.L.

permisso e lev-las para casa. No demonstrava interesse


por atividades de expresso grfica. Era desorganizado em

M.O.L. um menino de 10 anos, est repetindo a 3 srie do

tudo o que fazia. Apresentava um traado de letras bem

Ensino Fundamental I. aluno desta escola desde o 1

irregular, demorava mais que o necessrio para executar

perodo da Educao Infantil. Sempre demonstrou

atividades, distraindo-se com conversas e brincadeiras.

facilidade para se socializar, bem falante e possui boa


expresso oral. Apresentava boa coordenao motora

No 3 perodo da Educao Infantil, envolveu-se pouco no

grossa, saindo-se bem em atividades de correr, pular, saltar,

processo de leitura e escrita. Espelhava letras e nmeros,

subir e descer, arremessar, equilibrar, etc. J na

trocava fonemas na leitura e escrita d/t, f/v. Foi iniciado um

coordenao motora fina, apareciam dificuldades nos

trabalho com psicloga, pois a me relacionava as

movimentos de pina, apreenso correta do lpis,

dificuldades s atenes dispensadas doena do irmo.

desenhos, coloridos, perfuraes, rasgar, embolar e recortar


papis. Nessa poca, seu irmo, hoje no Ensino Mdio, ficou

Na 1 srie do Ensino Fundamental I, M.O.L. lia com

diabtico. A famlia passou por uma fase difcil de adaptao

dificuldade, no compreendia o que lia, apresentava

doena. M.O.L. comeou a pegar coisas dos colegas sem

supresso de letras, slabas e palavras. Necessitava de

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

ajuda constante da professora, pois dispersava-se com

pouca habilidade para cpia, letra distorcida, alm da m

facilidade, copiava sem cerimnia o trabalho do colega ao

orientao espacial, de muita disperso e de agitao em

lado. A famlia passou por momentos difceis.Com o pai

sala. Enrolava os cabelos com o dedo o tempo todo. Pegava

desempregado e a me internada por um ms, a criana

livros e livros na Biblioteca e no os lia. No conseguia

mostrou-se angustiada.

resolver situaes matemticas. Foi avaliado por


psicopedagoga e o trabalho iniciado. M.O.L. foi reprovado

Na 2 srie, M.O.L. era um aluno que enganava bem:

nas quatro disciplinas: Lngua Portuguesa, Matemtica,

carinha de esperto, muito socivel, fazia de conta que

Geo-Histria e Cincias.

acertava, no mostrava suas dvidas. As dificuldades s


cresciam, teve ajuda de professora particular e acabou

Refazendo a 3 srie, percebemos que a criana vem se

sendo aprovado, aps a recuperao final, na escola.

saindo melhor na compreenso textual, nos registros


escritos e em Matemtica. Continua muito inquieto, balana-

Na 3 srie, a situao se agravou. Apresentou leitura e

se tanto na cadeira que incomoda os colegas. Brinca o

compreenso precrias, pssima ortografia troca de letras,

tempo todo, fala demais, senta-se torto, insiste em escrever

repetio de slabas nas palavras, palavras faltando letras,

com o caderno no colo. Quer mostrar aos colegas que sabe

Pgina 347

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

muito. Comporta-se como adolescente e apresentava uma

2.5 4 Srie do Ensino Fundamental I

sexualidade aflorada. Permanece o acompanhamento da


psicopedagoga e da psicloga.

2.5.1 N.J.F.

A escola vem insistindo com a psicopedagoga quanto

O aluno N.J.F. tem 10 anos e cursa a 4 srie do Ensino

necessidade de uma avaliao mdica. A profissional

Fundamental I. Estuda nessa escola desde o 3 perodo,

acredita que a dificuldade muito mais emocional. A questo

quando j apresentava dificuldades para concentrar-se,

da hiperatividade e do dficit de ateno no aparece no

organizar-se, concluir tarefas, lentido, falta de capricho e

consultrio. No entanto, por demanda da escola, vai sugerir

agitao. Os pais queixavam-se que no sabiam como

aos pais uma avaliao neuropsiquitrica.

proceder com seu filho quanto aos problemas de

Figura n.8 (Atividades de Lngua Portuguesa realizadas por

comportamento e aos pedaggicos. Mostravam-se muito

M.O.L. e comparativo de criana da mesma idade)

desorganizados. Viviam justificando as falhas e diziam


suspeitar que ele fosse superdotado por desligar-se do
mundo, mas captando algumas idias com rapidez.
Apresentava um olhar fixo, distante e no aceitava os limites

Pgina 348

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

impostos pelo grupo e pelos professores. Foi um ano muito

por um oftalmologista, comeou a usar culos. Iniciou,

difcil. Os pais estiveram na escola muitas vezes para

tambm, um tratamento homeoptico. As queixas escolares

receberem orientaes e a criana foi muito acompanhada

diminuram, embora N.J.F necessitasse da presena do

na escola e em casa.

adulto para organizar-se e concluir suas atividades.

Na 1 srie, a criana foi, aos poucos, concluindo seu

Na 4 srie, demonstra dificuldade de adaptao turma,

processo de alfabetizao, embora demonstrasse

pois no consegue organizar-se para apresentar as tarefas

disperso e dificuldade para seguir regras. Mostrou-se,

dirias e o material escolar de uso freqente, socializar seus

nesse ano, mais feliz e envolvido. Aprendendo violo, tinha

conhecimentos e participar das atividades ldicas e do

muito prazer tocando msicas que aprendia. Na 2 srie,

recreio. Os sinais de disperso e agitao aparecem ser

teve muita dificuldade de adaptao, manteve-se

caracterizados por um comportamento instvel.

desorganizado, disperso, lento.

As atividades de casa

vinham incompletas, esquecia material, emburrava por

2.5.2 O.T.L.

mnimas coisas. Resolvia os problemas com agressividade,


batia e chorava, era pouco autnomo. Na 3 srie, avaliada

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A aluna O.T.L. uma pr-adolescente de 10 anos, cursa a 4

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

srie do Ensino Fundamental I. Estuda nessa escola desde

encaminhada pela escola a um fonoaudilogo, mas a famlia

o 1 perodo. Percebe-se que, desde a Educao Infantil,

se mostrou resistente e se empenhou pouco para o xito do

apresenta dificuldades de adaptao e pedaggicas.

encaminhamento, uma vez que interrompeu o tratamento,

Trocava e omitia letras. Era pouco persistente nas atividades

alegando dificuldades financeiras.

de expresso grfica, fazia tudo muito rapidamente sem


observar detalhes, recusava-se a realizar tarefas, alegando

No 3 perodo, estava mais dispersa, no conclua tarefas,

no saber faz-las. Era necessrio que a professora a

falava que estava com desnimo e preguia, conclua as

incentivasse muito para envolver-se, seno isolava-se e

atividades somente com auxlio individual. Os pais

recusava-se a participar delas. A escola procurou direcionar

estiveram em entrevistas com freqncia. A criana teve

um trabalho de apoio pedaggico criana, em conjunto

aula particular e acompanhamento individualizado na

com a famlia, alm do trabalho individualizado em sala de

escola, durante todo o ano. O processo de leitura e escrita

aula. Embora todos estivessem muito empenhados em

aconteceu com muita dificuldade e, na Matemtica,

ajudar a criana, ela iniciou o 2 perodo muito dispersa,

mostrava-se lenta e pouco competente. Nas 1 e 2 sries,

lenta ao realizar as tarefas, com muita dificuldade para

os sinais de apatia, o baixo rendimento, a instabilidade, as

reconhecer vrias letras do alfabeto. A criana foi

dificuldades para se envolver, a constante necessidade de

Pgina 350

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

acompanhamento e de estimulao individuais, foram se

responsabilizar o meio, onde a criana est. Seria o meio um

acentuando. Na 3 srie, teve o acompanhamento de uma

fator determinante para amenizar ou realar esse tipo de

psicanalista / psicopedagoga. Cresceu, mas o trabalho foi

problema?

interrompido ao final ao ano.


Por sugesto da escola, os pais levaram a criana para uma
Na 4 srie, O.T.L apresenta comportamento bastante

avaliao neuropsiquitrica. A escola aguarda o diagnstico

aptico, tanto na escola quanto em casa. Esse trao muito

e mantm-se atenta ao caso, com olhar individualizado

marcante e chega a prejudicar a sua comunicao com as

sobre as atividades e atitudes da criana, oferecendo, como

pessoas. A reao a estmulos muito lenta. Muitas vezes,

apoio, exerccios extras para estudo em casa.

realiza tarefas de modo incompleto e incoerente e a sua

Figura n.9 (Atividade de Matemtica realizada por O.T.L. e

argumentao confusa.

comparativo de criana da mesma srie)

Os pais tm dificuldades em lidar com a filha, sentem-se

2.5.3 P.K.E.

culpabilizados, pouco tolerantes e inseguros. Algumas


vezes, parecem querer negar as dificuldades e tentam

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O aluno P.K.E. tem 10 anos, j um pr-adolescente, sexo

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CAPTULO VIII - A ESCOLA

masculino, cursa a 4 srie do Ensino Fundamental I. Estuda

/ Impulsividade, e foi medicado com Tofranil.

nessa escola desde a 1 srie. Apresenta muita agitao

Posteriormente, foi atendido por um psiquiatra e por um

que, somada dificuldade em obedecer a ordens e manter-

neuropsiclogo, sendo medicado com Zyprexa

se atento, tem prejudicado seu desempenho escolar.

psictico e submetido ao programa Pare e Pense. Esse

anti-

trabalho foi interrompido, pois o medicamento estava


Apresenta comportamento opositivo-desafiador, tanto no

causando pesadelos: ouvia vozes, via vultos. Mudou de

ambiente domiciliar quanto no ambiente escolar. Esses

mdico que prescreveu Ritalina. Sossegou um pouco, mas

traos fazem com que apresente comportamentos como

continuava sem concentrao e muito lento. Ao final da 3

impulsividade e dificuldade em ouvir as outras pessoas. Um

srie, a famlia abandonou o tratamento, dizendo que o

outro comportamento observado consiste na inveno de

menino precisava era de reforo escolar. Estavam cansados

histrias drsticas e descrio de supostas situaes

de mdicos.

vividas, inverdicas, que apontam para desvio da realidade.


Os pais de P.K.E. encontram-se separados, desde que o
J foi anteriormente diagnosticado por neurologista, como

menino tinha 8 anos. O pai totalmente contra o tratamento

tendo o Transtorno do Dficit de Ateno com Hiperatividade

para o filho. A me diz que o menino como o pai, com quem

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

tem dificlima convivncia. O irmo mais novo tambm

2.5.4 Q.M.L.

muito agitado.
Q.M.L. cursa a 4 srie, j tem quase 11 anos, apesar de ter
Agora, na 4 srie, a professora e a supervisora tm insistido

aparncia de menos idade. aluno dessa escola, desde o 2

com a me dizendo que o menino no pode ficar sem ajuda

perodo da Educao Infantil. Nunca obedeceu aos limites

mdica. Demonstra agitao excessiva, no se concentra

que lhe eram colocados, j pequeno fazia gestos feios e

no que faz, perturba os colegas ao redor. As dificuldades

falava palavres. Entrava em brigas constantes,

pedaggicas permanecem, principalmente em Matemtica.

comportava-se agressivamente, necessitando de vigilncia.


Foi avaliado por uma fonoaudiloga, aos 5 anos. Trocava

A resistncia da famlia quanto busca de ajuda grande. A

letras na escrita (p/b; p/d; s/z; s/ch). Na oralidade, no foram

me foge s reunies marcadas. A entrada na adolescncia,

detectadas distores, trocas ou omisses de fonemas. Um

com esse quadro, preocupa-nos imensamente.

exame audiolgico tambm apresentou normalidade. No


entanto, no conseguia atender s ordens globais e sempre
falava muito alto. Passou a ser atendido por uma
psicanalista, apesar de muita resistncia dos pais, sempre

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

numa posio defensiva com relao s dificuldades do

Agora, na 4 srie, mantm-se quieto na sala de aula,

filho. O processo de leitura e escrita aconteceu com

olhando para a professora, mas parece estar viajando. As

dificuldades e, em Matemtica, demonstrava maior

atividades que faz no tm, muitas vezes, lgica com o que

competncia. Na 2 srie, no apresentava dificuldades

foi solicitado. As respostas de interpretaes de texto esto

cognitivas, mas era disperso e lento na execuo das

quase sempre incorretas e, em Matemtica, erra

tarefas, principalmente na interpretao de texto.

absurdamente os clculos. Fora da sala de aula, s apronta

Incomodava, demasiadamente, as meninas com

confuso. Admite que est errado, mas repete, no dia

comentrios sobre sexo e brincadeiras inadequadas. Na 3

seguinte, atitude igual ou at pior. Nas aulas especializadas,

srie, compreender enunciados era o impasse. Organizado

perturba o tempo todo com brincadeiras inadequadas.

e responsvel quanto s tarefas, mantinha baixssimo nvel


de ateno s aulas, no queria pensar. Entrou ajuda de

Pais foram convocados e a solicitao de uma avaliao

uma professora particular em Lngua Portuguesa. Iniciou,

neuropsiquitrica j aconteceu. O pai diz que compreende

tambm, um acompanhamento homeoptico. A

bem o filho, porque tambm foi assim. um profissional

agressividade verbal com colegas era grande e apresentava

realizado e sempre foi atento apenas ao que lhe interessava.

precocidade quanto sexualidade.

Pensa que o filho no ter muito sucesso acadmico, mas

Pgina 354

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

que saber se virar muito bem na vida.

fala, pode ter sido uma menina que no prestava ateno

Figura n.10 (Atividade de Q.M.L. e comparativo de criana

fala da professora.

da mesma srie)
Um adulto impulsivo, pode ter sido uma criana que no lia
3- CONSIDERAES FINAIS

textos at o final ou tentava adivinhar enunciados sem l-los,


ou, ainda, no sabia esperar sua vez de falar.

Sabemos que o TDA/H um condio para toda a vida.


Compreende-se melhor esse transtorno no adulto, quando

Numa escola, precisamos conhecer bem o TDA/H, para

se conhece toda a sua histria de vida. Seus sintomas

diferenci-lo de m educao ou de preguia. Quase

predominam desde a infncia.

sempre, os portadores do TDA/H tm dificuldades em se

Um adulto que vive procurando ocupar seu tempo, que no

adaptar ao sistema educacional e no apresentam

sabe relaxar, pode ter sido uma criana inquieta na sala de

impossibilidade de aprendizagem. Tambm, tm dificuldade

aula.

de se perceberem, nunca achando que esto incomodando


os outros

Uma esposa que no presta ateno no que o marido lhe

Pgina 355

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

Questionamos ento:

facilidades para outras tantas.

que espao h, hoje, na escola para o estilo

meditativo?

A escola tem que se organizar para receber todos, mas isso

o discurso social da rapidez no estar levando o

no passa , ainda, de boa inteno.

aluno a sentir-se incapaz?


o fracasso escolar no estar sendo produzido pela

Notamos que, na Educao Infantil e nas sries iniciais,

inabilidade nas relaes professor / aluno?

possvel diversificar atividades para atender melhor s

no estar nosso sistema educacional penalizando

diferenas na sala de aula.

quem tem TDA/H ?


Acreditamos que a excelncia um ponto de chegada, um
nosso desafio como educadoras ajudar os alunos a se

norte, esse melhor possvel a qualquer um, se soubermos

ajustarem s suas dificuldades, a descobrirem seus estilos

trabalhar em um contexto de diferenas e no de

e, se for possvel, trabalharemos para modific-los,

equivalncias.Para tal, de suma importncia cuidar da

lembrando-nos sempre de que, geralmente, as pessoas que

formao docente em servio, para que ns, profissionais,

tm algumas dificuldades para realizar certas aes, tm

nos tornemos cada vez mais competentes nas intervenes

Pgina 356

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

no processo do aprender e do no aprender de nossos

4. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

alunos.
Ana Maria Duarte de Carvalho
Para que o atendimento de alunos possveis portadores de

ana@santoagostinho.com.br

TDA/H, na escola, seja eficaz, necessrio contar com a

Cibele Marina Rocha Melo Moreira

parceria da famlia e de profissionais especializados nesse

cibele.bh@terra.com.br / cibele@santoagostinho.com.br

assunto.

Margareth Prado Gregrio


margareth_prado@yahoo.com.br

O mercado atual estimula a competio. A escola, inserida

Maria Cristina Jacob Pessoa Abasse

nesse contexto, ainda mostra-se seletiva, mesmo que todos

abasse@terra.com.br

sejam chamados, poucos so os escolhidos. Numa escola


para todos, permitido ter dificuldades, s no permitido

5. BIBLIOGRAFIA:

que se renuncie busca de uma soluo, de uma


convivncia ou de uma gesto dessas dificuldades.

1.

BENCZIK,E & Bellini,P. Transtorno de dficit de

ateno /Hiperatividade: Atualizao diagnstica e

Pgina 357

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO VIII - A ESCOLA

teraputica. 2 ed. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2002. 110

7. RUBINSTEIN, E (org). Psicopedagogia: uma prtica,

p.

diferentes estilos. So Paulo: casa do Psiclogo, 1999, p.

2.

BIDDULPH,S. Criando meninos. 1 ed. So Paulo:

65-75

Editora Fundamento Educacional, 2002. 168 p.

8. TOPCZEWSKI,A. Hiperatividade. Como lidar? 3 ed. So

3.

Paulo: Casa do Psiclogo, 1999. 89p.

FERREIRA, L. Entrevista com Jos Belisrio F:

Hiperatividade sob controle, Estado de Minas, Belo


Horizonte, 1 jun. 2003. Bem viver, p.5.
4.

MATTOS,P. No mundo da lua. So Paulo: Lemos

Editorial, 2002. 159 p.


5.

RAAD, ET.

Transtorno do dficit de ateno.

Psicopedagogia das Geraes. Belo Horizonte: n 9, p.3,


ago/out 2001.
6.

6. ROSA, EM; MENDONA, ER & SMITH,ML.

Matemtica para o magistrio. 8 ed. So Paulo: tica, 1997.


p.61-62.

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Figura n.1

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Figura n.2

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Figura n.5

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Figura n.7

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Figura n.9 Pg 2 de 2

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Figura n.10

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

CAPTULO IX
O Perfil Das Famlias Brasileiras Nos Grandes Centros
Carlos Dalton Machado
Maria Suely Rodrigues de Faria
Margarida M. S. Guimares

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

1. APRESENTAO

si e com as outras pessoas que os cercam, como tambm,


por meio do contedo e dispndio de tempo e oportunidades

O Tema O Perfil das Famlias Brasileiras nos Grandes

de interao com os filhos. No modelo ideal, os filhos se

Centros, neste captulo, ser apresentado sob dois

desenvolvem, casam-se constituindo novas famlias dando

enfoques: social-demogrfico e psicolgico.

continuidade ao processo.

2. INTRODUO

O modo como as famlias se constituem e se estabilizam tem


crescentemente sido objeto de estudos, nos mais diversos

O ser humano concebido de modo planejado ou no e

campos das cincias humanas. As relaes cuidadores-

desenvolve-se em um ambiente social. Desde sua

crianas, em particular, as interaes pais-crianas nas

concepo, ele deve ser cuidado e protegido. No processo

famlias nucleares, tm sido o objeto de anlise preferencial.

de preencher essas necessidades biolgicas para garantir a

No entanto, no Brasil, declina o casamento em decorrncia

sobrevivncia, os pais influenciam a emergncia das

do imperativo cultural como indicam as taxas decrescentes

competncias cognitivas, lingusticas, emocionais e sociais

de casamentos legais e o aumento de cifras de separaes e

das crianas, por meio das emoes que expressam, entre

divrcios. Aumenta a tolerncia em relao a tipos de unio

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

alternativos e criao de filhos em arranjos familiares

desenvolvimento infantil, dentro dos novos contextos

diversos (7).

familiares.

Tal diversificao dos arranjos familiares exige que o corpo

Ao se lidar com esta nova realidade, devero ser levadas em

de conhecimento se amplie para incluir as novas interaes

considerao, com um interesse renovado, as origens das

em situaes atpicas, nas quais as crianas eram

distores na histria dos pais, suas personalidades, a

consideradas, at ento, em risco social e/ou biolgico. Tais

histria das relaes e suas fontes de instabilidade externas.

estudos devem examinar os processos que esto

Passa a ser, sobremaneira relevante, a anlise dos

subjacentes emergncia de competncias ou disfunes

contextos que apiam ou competem com as interaes que

em relao tanto natureza das interaes

envolvem os mltiplos membros da famlia, incluindo as

ajustadas/desajustadas, quanto aos desvios da prpria

relaes entre os pais, seus prprios pais e demais

criana quanto s suas capacidades adaptativas. Tais

parentes. Deve-se levar em conta as relaes atuais dos

estudos devero rever como so construdas as novas

pais com os filhos e como essas relaes foram afetadas

expectativas e motivaes, como esto sendo recompostas

pelas experincias j vividas com seus respectivos pais.

as competncias e as necessrias adequaes ao

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

Experincias familiares da infncia podem influenciar a

aspectos essenciais devem ser considerados: as

harmonia atual do casal que, por sua vez, influenciar, na

caractersticas das interaes, a origem das diferenas

nova gerao, as futuras expectativas e motivaes em

individuais e as consequncias dessas diferenas.

relao ao casamento e ao cuidado com as crianas. Os

necessrio que se identifiquem as fontes de tenso dentro e

filhos, por sua vez, influenciam as relaes maritais entre os

fora das famlias, as vulnerabilidades de suas constituies.

pais, bem como os vnculos afetivos entre os pais e os avs.

Para isso, torna-se necessria sua referncia a sistemas

Aos pais so atribudas responsabilidades que se referem

sociais ampliados, incluindo as extenses da famlia,

tambm ao ambiente externo ao domiclio, sobre o qual eles

amigos, vizinhos, trabalho, instituies de ensino e sade,

tm

crescente o interesse nas

bem como s referncias culturais e religiosas. Esses

interaes que regulam as experincias afetivas das

grupos amplos podem agir tanto para dar suporte como para

crianas e como elas estariam sendo reguladas (2).

aumentar a tenso no ambiente de desenvolvimento da

controle limitado.

criana.
A criana deve ser vista dentro de uma unidade social
chamada famlia, que algo mais que uma agregao de
pessoas. Em qualquer anlise da criana em famlia, trs

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

3. TRANSFORMAES RECENTES NA

ou mesmo, de pais sozinhos, morando com filhos e pessoas,

FAMLIA BRASILEIRA

optando por viver sozinhas. Tambm o tamanho das famlias


vem se reduzindo em todas as classes sociais, tanto em

Os fenmenos mais importantes ocorridos no Brasil, na

reas urbanas quanto rurais, sendo mais acelerada a

segunda metade do sculo XX, que afetaram a estrutura das

reduo nas camadas sociais mais pobres, devido

famlias, foram, sem dvida, a urbanizao acelerada

diminuio do nmero de filhos e ao aumento no nmero de

(Tabela n.1) de sua populao, a rapidez impressionante na

separaes e divrcios.

diminuio do nmero de filhos por mulher em idade frtil


fecundidade e a entrada das mulheres, em especial, das

Os estudos sobre as famlias constitudas por mulheres sem

casadas, no mercado de trabalho.

cnjuge (Tabela n.2) vivendo com filhos, no Brasil,


tradicionalmente tm mostrado uma predominncia de

Alm de uma reduo significativa da proporo de famlias

mes mais maduras, com filhos mais idosos, uma vez que

nucleares casais com filhos observou-se um crescimento

tais famlias resultam de reestruturaes por viuvez ou por

de formas alternativas de organizao domstica: famlias

rupturas tardias do casal. Estudos baseados em anlises de

constitudas por mulher sem cnjuge, morando com filhos,

domiclios, nas ltimas dcadas, tm mostrado que tais

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

famlias so constitudas por mes e filhos mais novos, o que

com filhos e sem parentes, bastante relevante. A maior

pode indicar separaes mais precoces ou um aumento no

proporo de tais famlias, nas regies mais desenvolvidas,

nmero de mes que construram famlias sem entrar no

sugere que transformaes estariam ocorrendo em pautas

casamento.

culturais que indicavam o casamento como modelo de vida


para a mulher e como modo mais adequado de constituio

As mudanas na estrutura da famlia brasileira no diferem

de famlias. Nas demais regies do Brasil, porm, existe

das observadas em pases de industrializao mais

uma forte associao entre famlias chefiadas por mulheres

avanada, exceto pela velocidade e intensidade com que

com a condio de pobreza, o que poderia estar relacionado

tais reorganizaes tm ocorrido, tanto no que se refere ao

tambm dificuldade de o homem manter seu papel de

ncleo das famlias quanto a seu tamanho, e,

provedor do grupo familiar (8).

principalmente, pelo contexto em que se operam.


A partir da dcada de 80, houve uma ampliao do nmero
Apesar de ainda predominar o modelo de famlia nuclear,

de pessoas da famlia, alm dos chefes, que entraram no

formada pelo casal com filhos, o aumento na proporo de

mercado de trabalho. O aumento foi mais expressivo entre

ncleos familiares formados por mulheres sem cnjuges,

as mulheres, nas mais diversas faixas etrias. Isso se deve,

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principalmente, pelo aumento de oferta de empregos no

mercado de trabalho. Essa teria ocorrido a uma taxa duas

setor de servios, em atividades econmicas, as mais

vezes maior se comparada populao feminina, em geral.

diversas. O fato de as mulheres terem as maiores taxas de

Porm, foi observado que, medida que aumenta a renda

entrada no mercado de trabalho refletiu no nmero de

do cnjuge, diminui tal participao, sugerindo conflito entre

famlias que possuam duas ou mais pessoas trabalhando,

o trabalho domstico, o mundo do trabalho remunerado e a

fato que explicaria uma diminuio da pobreza familiar

expectativa dos cnjuges, com seus reflexos nas vidas das

mdia no Brasil, enquanto a distribuio de renda individual

famlias (9).

teria piorado significativamente. Como do nmero de


pessoas trabalhando (Tabela n.3) depende a renda da

H evidncias de que o trabalho feminino crescente

famlia, os casais sem filhos se tornaram os melhores

favoreceu a ajuda material nos cuidados com as crianas e

situados economicamente, enquanto no, extremo oposto,

idosos, mas podem ter diminudo outros cuidados. Atuando

estariam as famlias chefiadas por mulheres.

em um sentido contrrio, a tendncia associada a maior


nmero de separaes e de divrcios poderia estar

Talvez tenham razo os autores que consideram a

enfraquecendo os laos familiares e reduzindo o apoio aos

verdadeira revoluo a entrada das mulheres casadas no

dependentes (4).

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

Aparentemente, a ampliao das famlias com idosos tende

seus prprios benefcios previdencirios, elas passaram a

a beneficiar todas as geraes. Porm, o que se observa no

assumir novos papis como contribuir para que filhos

Brasil que uma proporo bem menor de idosos deseja

adultos e netos freqentem mais as escolas. Tal expanso

viver em casa de parentes. Os que o fazem seriam, talvez,

do tempo de dependncia dos filhos estaria condicionada a

aqueles com menor independncia funcional, decorrente de

um maior tempo de permanncia na escola, dificuldade

incapacidades fsicas ou de doenas crnico-

posterior de se inserirem no mercado de trabalho, ou

degenerativas.

mesmo, instabilidade de suas relaes afetivas, com


aumento do tempo de solteiros ou ao retorno casa dos

Com a renda auferida atravs da Previdncia Social, a

pais, aps separaes. As avs passaram da condio de

participao dos idosos (Tabela n.4) ajuda inverter a relao

assistidas para assistentes (5).

de dependncia pelo peso expressivo de suas contribuies


renda familiar, de tal modo que crescente o nmero de

As relaes familiares ocupam um espao que se reduz

famlias extendidas em que o idoso o chefe e mulher.

progressivamente na vida das pessoas. H uma

Filhos e netos usufruem de seus domiclios, de seus ninhos.

concorrncia dos fenmenos de mulheres casadas, com

medida em que as mulheres idosas passaram a dispor de

filhos jovens, que se integram cada vez mais ao mercado de

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trabalho. Isso advm do aumento do volume de separaes

mais precoce das crianas nas escolas. H carncia de

e divrcios que removem os pais, mas, no usualmente as

estudos que examinem a qualidade da ateno criana,

mes, do cuidado do dia-a-dia das crianas. Isso supe

aos filhos de mes que trabalham fora ou a monoparentais

efeitos negativos para o ajustamento comportamental e

sob chefia da me ou do pai ou cujo cuidado foi transferido

cognitivo das crianas. Autores sugerem que o aumento da

para avs, para irmos mais velhos ou para outros membros

desagregao das famlias, a reduo do tempo das mes e

do domiclio ou para creches. Tais anlises deveriam se

a conseqente reduo do controle familiar sobre as

referir sempre aos contextos em que as crianas esto

crianas, podem ter efeito desagregador, o que poderia se

inseridas com suas oportunidades de lazer, de educao,

associar ao crescente comportamento anti-social dos

pedaggicas, de trabalho e, principalmente, s expectativas

jovens.

que se constroem para a vida futura das mesmas.

No Brasil, a sada das mes para o trabalho fora do domiclio

Estudos em pases que estariam h uma ou duas geraes

pode ter sido recomposto no maior tempo despendido pelos

vivendo esses processos tm sugerido que atitudes em

avs (ou av), pela expanso do domiclio, por domsticas,

relao ao casamento e vida em famlia trazem

por pais desempregados ou autnomos ou pela entrada

importantes conseqncias para os mesmos

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comportamentos na gerao seguinte, principalmente no

maternagem e seus problemas, pouco se sabe a respeito do

que se refere ao casamento, aos cuidados com as crianas e

como e por que os homens aceitam ou recusam as

ao divrcio. As atitudes das mes em relao s

obrigaes que garantem um desempenho estvel nos

experincias de dissoluo dos casais, seja por viuvez ou

papis de esposo e pai. Nos Estados Unidos, foi observado

por divrcios, seguidos ou no por recasamentos, seriam os

entre os pais que cresceram em domiclios monoparentais,

elementos mais importantes a influenciar o comportamento

chefiados pelas mes, uma maior disposio para assumir

dos filhos em suas atitudes frente formao de suas

as tarefas do lar e uma preocupao crescente com

respectivas famlias (1).

questes relativas educao e sade dos filhos. J as


filhas de tais famlias, quando casadas, tendiam a dar maior

A tradio terica considerar que o tempo das mes para

valor autonomia pessoal e a desprezar o trabalho

as crianas sempre bom para seu desenvolvimento e que

domstico (11).

as atividades que interferem no investimento materno nas


crianas sejam sempre problemticas. Como a maioria dos

A rapidez, a intensidade e a natureza das mudanas nos

estudos dessa natureza tm sido centrados mais em

sistemas familiares no Brasil, nas ltimas dcadas, com

questes relativas aos processos relacionados

certeza, contriburam para uma mudana no papel dos

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homens, com maior envolvimento e participao dos pais no

desajustes entre objetivos culturalmente definidos para os

cuidar dos filhos, pelo menos dentro do casamento. Pode,

papis familiares masculinos adultos e o difcil acesso aos

porm, ter tido efeito oposto, gerando pais inseguros,

meios legtimos para seu desempenho, nos modos de

retrados, com baixa auto-estima. Educados em um sistema

constituir e consolidar suas famlias. No Brasil urbano atual,

de valores de uma sociedade predominantemente rural, at

com a extrema expanso dos meios de comunicao de

dcada de 60. A tradio mostra que, apesar do pouco

massa, com a ampliao da escolaridade (Tabela n.5) das

tempo disponvel para os filhos, os pais concentravam o

esposas e dos filhos, mudaram-se as expectativas,

papel sentem o cu desabar sobre suas cabeas de

expandiram-se as aspiraes que no podem ser

provedores principais, transmissores de atitudes, tcnicas e

satisfeitas. Nessa transio, certamente muitos esposos e

habilidades cuja adoo buscava garantir aos filhos a

pais podem ter experimentado uma diminuio da

possibilidade de reproduzir o modo de vida familiar.

segurana na prpria capacidade para assumir as

Kaztman (6), em simpsio promovido pela CEPAL, para

obrigaes a eles atribudas.

discutir a situao da famlia na Amrica Latina e Caribe,


sugeriu que o desempenho inadequado dos pais das

A partir dos anos 80, as dificuldades aumentaram para o

camadas populares da regio poderia decorrer de

acesso remunerao do trabalho. O aumento da taxa de

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

participao no mercado de trabalho das mulheres casadas

da famlia, enquanto ncleo social, de regular reas

com filhos menores de cinco anos enfrentou e,

importantes relacionadas ao comportamento das crianas,

aparentemente, ainda enfrenta resistncias dos cnjuges.

gerando efeitos perversos para serem enfrentados pelas

Os filhos, na escola, postergam suas entradas no mercado

novas geraes.

de trabalho, aumentando o tempo de dependncia


econmica, agravando a situao e tornando inevitvel a

E quanto s crianas? Tanto na famlias nucleares como nos

sada de outros membros da famlia em busca do trabalho

demais arranjos familiares, as pessoas que as constituem

fora do domiclio.

estabelecem relaes que competem entre si. Pais, mes,


irmos, avs, cuidadores, influenciam as crianas atravs

Quando a eroso das bases da autoridade paterna se d em

de suas relaes recprocas. Aquelas crianas que no

um contexto de carncia de fontes alternativas ou de

cumprem expectativas relacionadas aos investimentos

modelos familiares que permitam internalizar noes de

afetivos e educacionais realizados, que so demandantes

poder fazer, como fazer, ou para o que fazer ou para

de maior disponibilidade de tempo, de ateno especial e de

quem fazer, vinculados a responsabilidades e a obrigaes

tomadas de deciso enquanto emprego da autoridade, so

estruturadoras, poderia estar sendo reduzida a capacidade

ou se tornam um grupo particularmente vulnervel. Assim,

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

ao se analisar o desenvolvimento infantil dentro das

February, 1996.

dinmicas familiares, deve-se levar em conta as

2.

caractersticas das crianas, mas tambm a histria dos

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

O NOVO PERFIL PSICOLGICO

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Maria Suely Rodrigues de Faria


Margarida M. S. Guimares

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1. APRESENTAO

A exposio do indivduo s mudanas sociais, culturais,


econmicas e tecnolgicas alterou os cdigos e os valores
da famlia contempornea. Reflexes do ponto de vista das
cincias sociais, das religies e da psicologia se renovam na
tentativa de compreender e responder s indagaes que
aparecem em consequncia dessas transformaes.

Aborda-se, neste captulo, os aspectos relevantes das


alteraes nessa configurao e nessa dinmica, tais como

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as mudanas de comportamento, suas consequncias na

irms, avs, tios e tias adotivos, criando formas no

educao de filhos e, finalmente, a repercusso nas famlias

convencionais de convivncia.

de crianas com TDA/H.


Essas variantes no resultam em mera combinao
2. INTRODUO

matemtica, sem maiores consequncias para a vida


dessas pessoas. Ao contrrio, as mltiplas organizaes
O

familiares implicam hbitos e uma qualidade de

clssico tipo, pai, me e filhos, cedeu espao para

relacionamentos diferenciados para cada uma das pessoas

mudanas na maneira como as pessoas costumam se

envolvidas. Toma-se como exemplo os descendentes das

agrupar sob o mesmo teto. Bebs de laboratrio, barrigas de

atuais famlias de filho nico que no vivero a experincia

aluguel, gravidez aps os trinta anos, filhos de produo

de conviver com tios e primos. Observa-se tambm que a

independente, casais homossexuais que tm filhos, do a

mudana no perfil da famlia tem sido acompanhada por

noo do alcance dessas modificaes. Filhos cujos pais se

outra igualmente marcante nos ltimos anos. a forma

separam e constituem outra famlia, muitas vezes, vo

como a sociedade tem se adaptado aos novos padres

colecionando uma notvel rede de meio-irmos, meia-

familiares. Essas idias so cada vez mais aceitas em todos

No h mais um s tipo de organizao da famlia.

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os grupos sociais. O casamento cada vez menos o elo

vida, seguida do inevitvel corte provocado pela realidade, e

fundamental da famlia. Ter um filho hoje no significa

a busca equivocada do sujeito de retornar a esse primeiro

necessariamente estar num casamento ou ter um

momento de completude e satisfao. Temos a o equvoco,

companheiro.

incio do que Freud chamou de mal-estar da cultura, que


seria o permanente confronto do indivduo e suas pulses

Hoje mais frequente as pessoas se desfazerem de

diante da cultura com suas restries. difcil para o ser

casamentos desgastados uma vez que no existe mais a

humano aceitar que os encontros so sempre faltosos, e que

tica social que sustentava e valorizava a pseudo-harmonia,

o amor e as relaes familiares no completam e no

que era baseada na repetio de padres herdados de

preenchem completamente os anseios, assim como em

geraes anteriores. A manuteno da famlia, incentivada

todos os projetos do ser humano, seja na realizao

pela igreja, no exigia o constante reposicionamento dos

pessoal, no sexo ou na profisso.

implicados, e esta era mais uma forma de no lidar com os


equvocos que permeiam as relaes familiares. Equvocos

A configurao da famlia contempornea, influenciada

que acompanham o indivduo desde o seu nascimento. A

pelos avanos tecnolgicos, cientficos e sociais, sofre

psicanlise descreve uma experincia de prazer no incio da

alteraes que resultam no reposicionamento de seus

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elementos estruturais: pai, me e filhos.

criana ingressa no circuito de intercmbio social. Esse


modelo de relao do ser humano com a lei pode ser

3. A SUPREMACIA ABALADA

aplicado aos vrios nveis institucionais em que transcorre a


experincia humana.

A civilizao tem em sua base um sistema de regras que a


organiza. Na famlia, clula nuclear da sociedade, o

A evoluo do sistema patriarcal assegurou, durante

elemento que vai veicular esse cdigo o pai ou a figura que

sculos, a supremacia masculina que podia ser observada,

represente essa funo. Quando se fala de funo, isso quer

no apenas nos lares, mas em todas as instituies, atravs

dizer que ela pode ser exercida por pessoas diferentes, no

da aquisio do saber e no exerccio do poder. A famlia

necessariamente o pai genital. O pai no produz a lei, ele

patriarcal foi o modelo predominante at o sculo XIX,

prprio submetido a ela, ao mesmo tempo em que a

quando o pai deixa de ser a referncia mxima da famlia, e o

representa. Ele traz para a famlia a lei da cultura atravs da

papel da mulher sofre significativa transformao. Essas

interdio do desejo de realizao edpica, barrando o

mudanas operaram-se muito lentamente e, apenas no

acesso do infante ao corpo da me. A partir da renncia

sculo XX, elas aparecem mais ntidas. A grande revoluo

pulsional primitiva e da transposio do dipo que a

contempornea, na famlia, inicia-se com o poder dado

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mulher de decidir, ela prpria, sobre o nascimento ou no de

Diante desses fatos que j abalavam a paternidade, a

uma criana, propiciado atravs dos mtodos

mulher, ao apropriar-se de seu corpo, do embrio e do filho,

contraceptivos mais eficazes.

acabou por pretender destituir o homem da funo paterna,


marginalizando-o ou negando-o. Pode-se perguntar, ento,

A queda das grandes ideologias totalitrias, baseadas na

se se trata de uma queda da imagem patriarcal ou se no

figura de uma autoridade nica e absoluta, deu origem a

seria uma carncia da verdadeira paternidade em si, j que

sociedades mais democrticas e, tambm, cada vez mais

ao homem contemporneo restou a condio de se ver

individualistas, ou seja, favorveis liberdade de todo

desprovido de seu poder, da perda da companheira

indivduo, qualquer que fosse seu sexo, idade ou posio na

submissa e da insegurana na busca de seu lugar e funo

organizao da sociedade com reflexos diretos na famlia. A

nessa nova configurao social.

partir do momento em que houve uma mudana social, em


que se privilegiou a individualidade, a construo da famlia

Crianas e jovens so educados e ensinados, cada vez

apareceu como consequncia do movimento das escolhas,

mais, por mulheres, desde a pr-escola at a universidade.

no mais determinadas por pactos econmicos, sociais,

Desse modo, hoje, quando faz-se uma consulta sobre um

morais e religiosos

filho, uma pediatra, uma juza da vara de famlia, uma

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reitora, uma psicloga com que se depara freqentemente.

masculinas bem sucedidas como modelo tais como o

essa, portanto, a situao dos meninos, nos dias de hoje:

jogador de futebol, o cantor de rock, o super-heri do cinema

escutar e seguir a palavra enunciada pelas mulheres.

e da TV e, muitas vezes, diante do esvaziamento dos valores


ticos, o traficante de drogas quem vai corporificar esta

Assim aparecem desvios das funes de pai e me,

funo.

evidenciando uma crise de autoridade micro e macro social,


podendo ser observada atualmente nas queixas constantes

4. EFEITOS DA MODERNIDADE NA FUNO DA ME

de desrespeito lei, ordem, aos limites e do flagrante


aumento da violncia. Pode-se concluir que a fragilidade

O paradigma atual, resultado do individualismo bem como

tica da sociedade contempornea teria como base a

da democratizao das instituies e das relaes, implicou

confuso em torno dos papis tradicionais do homem e da

num aumento da participao das mulheres na vida

mulher na famlia. E isso atravessa todos os extratos sociais.

econmica, cultural e, principalmente, familiar.

As crianas, principalmente os meninos, tendem a enfrentar


problemas para formar sua identidade. No processo de

Dentre os traos que definem a modernidade, um dos mais

construo da identidade, o menino vai buscar figuras

seguros e mais constantes o fato da mulher ter ficado mais

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forte. Alm de cuidar da educao dos filhos e das tarefas

duas ltimas dcadas j admite desempenhar papis antes

domsticas, a mulher ampliou sua importncia relativa

reservados apenas s mulheres. Apesar disso, a

dentro da unidade familiar, ao aumentar a sua participao

performance masculina frequentemente criticada por elas:

na renda da casa.

Olha a sujeira que voc fez na cozinha! ou Voc no sabe


colocar a fralda direito! ou ainda Voc exagerou no

O aumento da importncia da me implicou uma diminuio

castigo!. Em outras palavras, o pai tem que bater com a

da participao do pai. Ela agora divide com o companheiro

fora de sua mo. Particularmente, para o homem deste

a funo de trazer dinheiro para casa, mas a recproca no

incio de sculo, o grande desafio afirmar-se masculino,

se verificou completamente; durante o seu tempo de

tanto no trabalho como no papel de pai.

presena ativa no lar, ele no atua verdadeiramente: ajuda


a me, secunda-a. O fato de ele, muitas vezes, trabalhar

Outro aspecto relevante diz respeito ao que se pode

mais tempo fora que sua mulher a justificativa. Dentro do

denominar pais de bermudas, ou seja, os que s

lar, ele faz muito menos. Sua participao permanece

participam ativamente nos fins de semana, pais cujos filhos

desigual em investimento pessoal. H que se considerar

s vem em sua verso ldica, que compram sorvetes, que

que, apesar desse desequilbrio nas funes, o homem das

levam aos parques, aos shoppings e s pizzarias. No caso

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de pais separados, no so vistos em sua verso produtiva,

criana nasce de um homem e de uma mulher. Se a mulher

como se no tivessem maior espessura social, j que

desvaloriza o homem, mesmo casada com ele, esta criana

trabalhar inserir-se no tecido da cultura.

sofrer, no dizer do psicanalista Alfredo Jerusalinsky , de


indigncia psquica, porque parte de sua identidade ter sido

A partir da estreita relao entre poder e dinheiro, pode-se

aniquilada pela me, no importa onde esteja o pai.

constatar que, nas famlias atuais, instalou-se uma tal


situao na qual no se sabe quem o porta-voz do sistema

5. CARACTERSTICAS E PERSPECTIVAS DA NOVA

de regras. A busca da igualdade para as mulheres no acesso

GERAO

ao saber, ao trabalho e ao poder resultou no que


Evelyne Sullerot chamou de auto-celebrao narcsica que

Os pais da atualidade, pressionados pela ansiedade quanto

se iniciou com a livre disposio do seu corpo, gerando uma

ao futuro dos filhos, parecem buscar um ponto de equilbrio

marginalizao ou at mesmo apropriao da

entre o autoritarismo opressivo de antes e o liberalismo

parentalidade. A mulher que respeita e aponta o pai,

exacerbado que o sucedeu. Com as mudanas, os filhos de

independentemente de ele estar ou no ao seu lado, estar

hoje so criados em famlias heterogneas nas quais a

criando uma condio de sujeito psquico para seu filho. A

adaptabilidade de valores constantemente exigida. Alm

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disso, as crianas vivem confinadas em suas casas,

essa facilidade, provocando, assim, uma falha na eficcia do

apartamentos, muros altos, vidros de carro rigorosamente

cotidiano familiar.

fechados, fios eltricos nos muros, grades, etc e, cada vez


mais, em contato com recursos da mdia TV, computador,

O afastamento dos pais na educao dos filhos, a invaso

internet, video-game. Muitas vezes, so privadas de contato

de informaes e a influncia da mdia que retrata que a

ldico com os pais que, em contrapartida e por razes

valorizao do ser humano vem se dando naquilo que ele

diversas, dedicam mais tempo ao trabalho e esto

pode adquirir sob a forma de bens materiais, provocam

submetidos a situaes de tenso como o trnsito, a

distoro na assimilao de valores, resultando em crianas

violncia urbana, a insegurana no trabalho, os recursos

vorazes, consumistas e ditadoras. Alm disso, fica tambm

financeiros escassos.

a iluso de que se pode receber tudo pronto e rpido, no


levando em conta o processo, a construo, o ponto-a-

A rua, antes lugar de encontro e lazer das classes mdia e

ponto.

alta, cada vez mais substituda e mostrada apenas atravs


da telinha. De outro lado, a mulher, que tinha uma ou mais

Os jovens desta gerao no concebem o mundo sem

pessoas que a ajudavam nas tarefas domsticas, perdeu

computador e telefone celular. Sua maneira de pensar foi

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influenciada desde o nascimento pelo mundo complexo e

desenvolveu uma habilidade fantstica para lidar com a

veloz que a tecnologia criou. Sentem-se confortveis

simultaneidade. Devido a isso, tem dificuldade em se

quando ligam, ao mesmo tempo, a televiso, o som, o

aprofundar em cada coisa. A indiferena com que encaram

telefone e a internet. Como informao no lhes falta, esto

as questes existentes d-se pela saturao e pela

um passo frente dos mais velhos, concentrados em

hiperinformao do mundo atual.

adaptar-se aos novos tempos.


Poderosos e com referncias precrias, os jovens se tornam
Enquanto os demais buscam adquirir informao, o desafio

refns do princpio do prazer, lanando-se em experincias

que se apresenta a essa gerao de outra natureza. Ela

perigosas como as drogas ou o sexo inseguro. Haja visto o

precisa aprender a selecionar essas informaes. E esse

crescimento alarmante do nmero de pais adolescentes que

desafio no se resolve com um micro veloz. A velocidade

sobrecarregam ainda mais a estrutura da famlia, num jogo

impede a reflexo sobre o significado dessas informaes e

no qual participam trs geraes, quando os avs so

a cultura no facilita esse trabalho, ela no d a ele

levados a assumir a educao dos netos diante da

elementos suficientes para o desenvolvimento de uma

imaturidade dos pais para tal tarefa. Quando a gestao

crtica abrangente. Segundo Iami Tiba O jovem

acontece na adolescncia e a grvida no conseguiu

Pgina 403

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

consolidar sua separao e independncia em relao sua

vontades absolutas e imperiosas e perdem em

me, pode suceder uma excessiva dependncia com

humanizao.

conseqente regresso, identificando-se com o beb em


vez de identificar-se com a me. E no caso das drogas, nesta

No caso da famlia menos favorecida, esta no tem mais

cultura de consumo, ela entra como um tem a mais a ser

condies de assumir verdadeiramente suas crianas. O

absorvido, e o que poderia ser um uso experimental, em

pai, na maioria das vezes desempregado ou vive de

funo desse hiato nas referncias, acaba por se tornar a

biscates ou ainda no vive junto famlia. A me, antes

iluso que preenche ou manipula o real, na busca do prazer.

responsvel direta pela educao dos filhos, tem que passar


o dia todo fora trabalhando para completar a renda familiar,

Os pais cedem aos caprichos dos filhos por temor s suas

quando no para sustentar a famlia toda, deixando seus

reaes, por culpa, por achar que esto dando pouco ou por

filhos semi-abandonados nas reas onde vivem. Sabendo

eles mesmos estarem perdidos quanto a forma correta de

que no lhes sobram outras alternativas, as crianas partem

impor o limite, j que cresceu a margem de escolha e de

para as ruas em busca de um trabalho ou de biscates que

liberdade nesta cultura democrtica. Com isso, as crianas

lhes garantam alguns trocados e com eles a sobrevivncia

mergulham perigosamente no mundo dos caprichos, das

do dia-a-dia. Para essas crianas, algo vem ocupar o lugar

Pgina 404

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

da famlia, geralmente o bando que o meio de segurana,

limites impostos pela realidade.

de apoio e de acolhimento com o qual a criana se identifica.


Algumas vezes as instituies de amparo ao menor de rua

6. REPERCUSSES NA FAMLIA COM TDA/H

tambm ocupam esse lugar, mas na grande maioria das


vezes o adulto infrator, o traficante que vai ser a figura

As conseqncias provenientes do Transtorno do Dficit de

aglutinadora e de identificao desses meninos.

Ateno so responsveis por importantes diferenas no


comportamento e na emoo, tais como ansiedade,

H dois sculos, o individualismo nascente era j hedonista,

instabilidade de humor, condutas de oposio, fraco senso

mas o homem de ento aspirava a felicidade, enquanto que,

de responsabilidade, temperamento desafiador e

atualmente, procura os prazeres, principalmente, atravs do

inquietao, caractersticas que resultam em dificuldades de

consumo, do lazer e da sexualidade. Tudo isso pe a

relacionamento e desajustes sociais.

descoberto, mais uma vez, a dificuldade de lidarmos com o


mal-estar da incompletude, fazendo com que a civilizao

A relao familiar conturbada pelo fato dessas crianas

evolua no sentido de reduzir ou mesmo evitar as

estarem sempre descumprindo regras, expondo a relao

possibilidades de deparar com a angstia provocada pelos

com os pais a um constante desgaste, na tentativa de

Pgina 405

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

organiz-las, gerando um dficit no circuito afetivo da

como sinal de preguia, de pouca responsabilidade e de

famlia, com prejuzo para todos os seus membros.

comportamento de oposio.

Pesquisas mostram que casas com uma ou mais crianas


com TDA/H so definitivamente mais estressadas do que as

A maioria das pesquisas indica que a prevalncia do TDA/H

outras que no tm que conviver com esta dificuldade. Os

na populao masculina (1). Isso se deve ao fato de que as

pais experimentam alto nvel de stress, de depresso e de

meninas apresentam mais freqentemente a forma

culpa, desencadeando um crculo vicioso de interaes

desatenta, por isso nem sempre so encaminhadas para

negativas e chega a ser alto o ndice de separaes nessas

uma avaliao e no so diagnosticadas. Entretanto, essas

famlias (3).

meninas encontram-se igualmente prejudicadas em sua


capacidade de progredir na escola, em funo do dficit de

No caso do Transtorno do Dficit de Ateno, cuja tnica a

ateno. So crianas que desligam-se em silncio e, como

disperso e no a hiperatividade/impulsividade, o desgaste

a disperso no um sintoma to aparente, passam

das relaes vai ocorrer mais pelo no cumprimento das

despercebidas pela observao de pais e de professores.

expectativas acadmicas do que pelas condutas

Alm disso os dados de prevalncia nas pesquisas so

hiperativas/impulsivas. Os pais entendem as notas baixas

variveis, pois dependem das diferenas metodolgicas

Pgina 406

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

entre os estudos e tambm da cultura em que foram

empurra, com atitudes de cobrana mtua de quem vai

realizados. possvel que a educao familiar e os regimes

assumir o papel educativo, onde a criana ou o jovem fica

escolares mais severos das geraes anteriores, de alguma

mais uma vez sem as referncias necessrias ao seu

forma, tenham limitado o aparecimento desses sintomas ou,

desenvolvimento e organizao psico-afetivos. A pior coisa

talvez, os mantivessem contidos.

que pode acontecer a uma criana ser deixada prpria


sorte. Ningum tem a capacidade de educar a si mesmo.

A escola, acompanhando as transformaes do mundo


moderno, tambm teve que rever sua postura educacional,

A partir dessas afirmaes, ressalta-se o quanto as

saindo de um padro rgido e instituindo uma pedagogia

transformaes da cultura contempornea podem servir de

democrtica e individualizada, na qual a questo da

agravante para crianas com o quadro de TDA/H, quando as

autoridade e as referncias como lugar do saber institudo

referncias, independentemente de onde partam, deixam de

ficaram indefinidas. Ela tambm ficou desalicerada em seu

assumir o importante papel contenedor que muito as aliviaria

papel de representante da funo paterna, no sentido

da angstia provocada pela fantasia de onipotncia, ao

simblico, para transmitir experincia e saber. Ento, o que

mesmo tempo que propiciaria a organizao to necessria

se v na relao famlia/escola um autntico jogo de

para a conquista de sua estabilidade.

Pgina 407

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

com o pacto edpico. No nos esqueamos

7. CONSIDERAES FINAIS

que o pai o

primeiro e fundamental representante, junto a criana da Lei


Discorrer sobre a famlia ou qualquer outra instituio

da Cultura. Se ocorre, por retroao, uma tal ruptura, fica

remete ao problema da relao do ser humano com a lei.

destrudo, no mundo interno o significante paterno, o Nome-

Uma lei para ser respeitada precisa ter potncia de

do-Pai, e, em conseqncia, o lugar da lei. Um tal desastre

interdio. Na concepo freudiana, para a resoluo do

psquico vai implicar o rompimento da barreira que impedia

dipo necessrio o temor castrao. a partir da

em nome da lei a emergncia dos impulsos delinqenciais

aceitao das regras e interdies que o desejo pode se

pr-edpicos, predatrios, parricidas, homicidas e

estruturar, integrando o sujeito no circuito social. O momento

incestuosos. Assistimos a uma verdadeira volta do

atual no facilita esta elaborao, deixando livre acesso aos

recalcado. Tudo aquilo que ficou reprimido ou suprimido

impulsos primitivos.

em nome do pacto com o pai, vem tona, sob forma de


conduta delinqente e anti-social.

Nas palavras de Hlio Pellegrino (10): A ruptura com o pacto


como o caso

Outra reflexo que se coloca atualmente a do potencial

brasileiro, pode implicar a ruptura, ao nvel do inconsciente,

iatrognico do diagnstico. Numa sociedade, onde as regras

social, em virtude de sociopatia grave

Pgina 408

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

e os limites, em todos os nveis institucionais, esto em

coloca como enfermidade o que as crianas estariam

desequilbrio, a questo a ser respondida : ser que as

denunciando com a sua inquietude e falta de ateno?

crianas atualmente diagnosticadas como tendo TDA sero

Nesse sentido, estaria-se tendo que tratar de algo que a

mesmo portadoras deste transtorno? Como nos alerta JG

prpria sociedade exacerbou. Com as aes teraputicas

Cruz (4). Ser que essas crianas e jovens mostram, com

tambm se educa. Quando, nessa sociedade de consumo, o

seus gestos, uma sociedade com escolas, famlias e

profissional entra com

instituies de sade que padecem de um severo

problemas com um remdio, est fomentando, com uma

transtorno por dficit de ateno a suas crianas, seus

ao, a idia de que os problemas se resolvem apelando a

velhos, seus jovens, seus adultos?. E mais, como as

algo, a uma medicao. Isso se v em relao a diversas

crianas com TDA/H podem superar suas deficincias de

formas de mal-estar: se estou triste, recorro a um

captao dos valores ticos e morais, de organizao

antidepressivo, se no consigo dormir, tomo um ansioltico e

pessoal numa sociedade que oscila entre o autoritarismo e a

assim por diante. A expanso tecnolgica colocou para

liberalidade?

todos gadgets ou bugigangas descartveis que vo desde

a atitude de resolver todos os

aparelhos eletrnicos a drogas de desempenho, acoplados


Ser que a sociedade globalizada desatende a todos e

Pgina 409

a modelos de comportamentos e outras formas de

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CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

atendimentos, que so muitas vezes produtos da

e para a nova reorganizao da cultura, fazendo face s

necessidade do ser humano de permanecer no gozo sem

vicissitudes do exerccio do poder e da lei em todas as

barreiras e sem deparar-se com as vicissitudes do desejo.

esferas sociais e em todas as relaes do sujeito com seu


mundo. Dar seqncia a essa redefinio de papis e de

Assim, a experincia humana passa a ser tambm um

estrutura de valores seria, ento, o grande desafio?

marketing de consumo e a conseqente banalizao do mal


contribui para o indivduo se isentar da dor humana e reduzir

8. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

sua participao solidria no grupo social que convive.

Maria Suely Rodrigues de Faria; (31) 3297-1696


(31) 9107-4475; suelyrfaria@click21.com.br

A transformao da famlia est vinculada aos papis do

Margarida M. S. Guimares; magui@chello.nl

homem e da mulher. O que masculino e feminino est


sendo revisto e aceita-se que h uma desigualdade entre os

9. BIBLIOGRAFIA

dois gneros. Se famlia cabe o papel de clula da

1.

sociedade, a busca da especificidade dos papis do homem

Transtornos Mentais . Porto Alegre: Artes Mdicas. 4 edio

e da mulher aparece como ponto de partida para o equilbrio

Ed. 1995.

Pgina 410

APA. DSM-IV. Manual de Diagnstico e Estatstico de

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

CARAM, CTRM. ET ALLI. Famlia: o que sai desse

Desatenta medica lo que produce. Revista E. PSI. BA.

ba? IN: PORTUGAL, AM. ET ALLI. O Poro da Famlia;

Espao Psicopedaggico Brasil - Argentina, Buenos Aires.

ensaios de psicanlise. 1 ed. Belo Horizonte: Casa do

2000.

Psiclogo, 2003. 44p, p.43-53.

7.

3.

Obras Completas de Sigmund Freud; E.S.B. Rio de Janeiro:

2.

COSTA C. Transtorno do Dficit de Ateno com

FREUD, S. O mal-estar na civilizao. IN: ________.

Hiperatividade. IN: FONSECA, LF. ET ALLI. Compndio de

Imago, 1974. v.21, p.81-171.

Neurologia Infantil. MEDSI, 2002, p. 881 885.

8.

4.

IN: ________. Obras Completas de Sigmund Freud; E.S.B.

CRUZ, JG. ADD: Nios e Jvenes com Dficit

__________. Sobre o Narcisismo: Uma introduo.

Atencional: ?Desatentos ou Desatendidos. Revista E. PSI.

Rio de Janeiro: Imago, 1974. v.14. p.85-119.

BA. n 9 Espao Psicopedaggico Brasil-Argentina, Buenos

9.

Aires, 2000. p. 87/92.

nossos. Revista VEJA, So Paulo. Seo Comportamento,

5.

maro 1999.

CUSCHNIR, L. Autoridade e limites na famlia. IN:

GRANATO, A & MARI, J. Os meus, os seus e os

CONGRESSO BRASILEIRO DE ADOLESCNCIA da SBP,

10.

5., 1993, Belo Horizonte. p.325-329.

Palestras sobre temas ligados educao e suas

6.

dificuldades. Escolas pblicas e particulares de Minas

FERNNDEZ, A. La Sociedad Hiperkintica y

Pgina 411

INNECCO,YT. Conversando sobre Limites, In:

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS

Gerais, Belo Horizonte, 2000.

Teatro Ruth Escobar, Rio de Janeiro.

11.

16.

JERUSALINSKY A. Multidisciplina, Interdisciplina e

RATEY, JJ & JONHSON, C. Sndromes Silenciosas.

Transdisciplina no Trabalho Clnico com Crianas. Escritos

Rio de Janeiro: Objetiva, 1997.

da criana. Publicao Centro Lydia Coriat, ano III, 1990.

17.

12.

passado e o futuro, Porto Alegre: Artes e Ofcios, 1997, p.

JULIEN, P. A feminilidade velada; Aliana conjugal e

modernidade. Rio de Janeiro: Companhia de Freud, 1997.

295.

13.

18.

MENDES, ERP. Vicissitudes da Clnica Psicanaltica

RUFFINO R. Fazendo Valer IN: Adolescncia: entre o

SULLEROT, E. Duas dcadas de apagamento dos

Publicao do Crculo

pais: 1965-1985, uma subverso demogrfica. IN:

Psicanaltico de Minas Gerais, Belo Horizonte, n.40, p.28-

SULLEROT, E. Que pais? Que filhos? Lisboa: Relgio D

39, 1995.

gua, 1993. 76p. Cap 4, p. 73-103.

14.

19.

Contempornea. REVERSO

OMS Classificao dos Transtornos Mentais da CID-

TIBA, I. Se liga, mano! VEJA. Edio Especial Jovens,

10. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993.

So Paulo, n. 38, p.20-21, setembro 2001.

15.

20.

PELLEGRINO, H. Pacto Edpico e Pacto Social. 1983.

ZUDDAS A ET ALLI. Attention Deficit/hyperactivity

7f . Transcrio de pronunciamento feito em debate sobre a

disorder: a neuropsychiatric disorder with childhood onset.

pea dipo Rei, de Sfocles, aps sua representao -

European Journal of Paediatric Neurology 2000, 4: 53-62.

Pgina 412

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Populaco Brasileira: Urbana e Rural (1900-2000)

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Pgina 413

Ano

Populao
Total

Populao
Urbana (%)

Populao
Rural (%)

1900

9930478

17,3

82,7

1950

51944397

36,1

63,9

1960

70070457

44,6

55,4

1970

93139037

56,0

44,0

1980

119002706

67,6

32,4

1990

146825475

75,6

24,4

2000

169799170

81,3

18,7

< Anterior

Tabela n.1

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Estrutura Das Famlias Brasileiras Chefiadas


Por Mulheres, Segundo A Idade Da Mulher; 1999
Caractersticas
das famlias

No Idosas

Idosas

Caractersticas
das famlias

No Idosas

Idosas

Proporco de famlias (%)

18,6

7,4

Distribuico dos tipos de famlia

Tamanho mdio

2,9

2,3

Nucleares

81,0

67,7

Nmero mdio de filhos

1,6

0,7

Casal sem filhos

2,1

1,6

Nmero mdio de filhos adultos

0,3

0,7

Casal com filhos

7,2

1,0

Nmero mdio de parentes

0,2

0,5

Mulher sozinha

10,0

32,3

Nmero mdio de parentes idosos

0,1

0,1

Me com filhos

61,7

32,7

Rendimento mdio familiar per capita (R$)

305,33

347,65

Extensas

19,0

32,3

Rendimento mdio de todas as fontes da chefe (R$)

426,00

392,00

Casal sem filhos

0,3

0,4

Proporco mdia da renda que depende da chefe

73,0

71,8

Casal com filhos

1,3

0,3

Proporco de famlias pobres (%)

42,6

19,6

Mulher sozinha

6,5

16,7

Nmero mdio de pessoas que trabalham

1,2

0,7

Me com filhos

10,9

14,9

Caractersticas das chefes

Fonte: IBGE, PNAD de 1999. Tabulaces especiais IPEA

Idade mdia (em anos)

39,0

70,5

Nmero mdio de anos de estudo

6,6

2,9

<<VOLTAR

Pgina 414

< Anterior

(Camarano e Pasinato, 2002)

Tabela n.2

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Brasil: Condico De Atividade Por Estado Conjugal


Da Populaco De 15 Anos Ou Mais; 1995
Situao
Conjugal

Economicamente ativos (%)

No-Economicamente ativos (%)

Mulheres

Homens

Mulheres

Homens

solteiros

59,3

77,7

40,6

22,3

casados

52,1

88,8

47,6

11,2

Sep/desq/

71,1

84,5

28,9

15,5

29,5

42,6

70,5

57,4

divor
Vivos

FONTE: PNAD 1995 (Lazo, 2002)

<<VOLTAR

Pgina 415

< Anterior

Tabela n.3

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Estrutura Das Famlias Brasileiras


Segundo O Sexo Do Chefe Idoso; 1999
Chefes
No-Idosos
Caractersticas das famlias

Chefes
Idosos

Chefes
No-Idosos

Homens

Mulheres

Distribuico dos tipos de famlias (%)

Chefes
Idosos
Homens

Mulheres

Distribuico das famlias (%)

79,8

12,8

7,4

Nucleares

86,5

81,9

67,7

Tamanho mdio

3,6

3,0

2,3

Casal sem filhos

9,4

31,9

1,6

Nmero mdio de filhos

1,7

1,0

0,7

Casal com filhos

55,4

36,1

1,0

Nmero mdio de filhos adultos

0,2

0,6

0,7

Mulher sozinha

2,3

0,0

32,3

Nmero mdio de parentes

0,2

0,2

0,5

Me com filhos

14,4

0,0

32,7

Nmero mdio de parentes idosos

0,0

0,0

0,1

Homem sozinho

3,7

9,3

0,0

Rendimento mdio familiar per-capita(R$)

304,41

371,99

347,65

Pai com filhos

1,4

4,6

0,0

% da renda mdia que depende do chefe

75,2

67,5

71,8

Extensas

13,5

18,1

32,3

Proporco de famlias pobres

36,0

20,7

19,6

Casal sem filhos

1,2

7,0

0,4

Nmero mdio de pessoas que trabalham

1,6

1,2

0,7

Casal com filhos

6,4

8,0

0,3

Mulher sozinha

1,5

0,0

16,7

Me com filhos

2,5

0,0

14,9

Homem sozinho

1,7

1,7

0,0

Pai com filhos

0,2

1,4

0,0

Caractersticas dos chefes de famlia


Idade mdia do chefe (em anos)

39,0

69,0

Nmero mdio de anos de estudo dos chefes

6,2

3,3

70,5
2,9

Fonte: IBGE, PNAD de 1999. Tabulaces especiais IPEA (Camarano e Pasinato, 2002)

<<VOLTAR

Pgina 416

< Anterior

Tabela n.4

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO IX - O PERFIL DAS FAMLIAS BRASILEIRAS NOS GRANDES CENTROS - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Anos De Estudo Das Pessoas; 2001


Homens (%)

Mulheres (%)

12,8

12,5

1 a 3 anos

17,4

15,7

4 a 7 anos

33,8

32,5

8 a 10 anos

15,6

15,7

11 anos e mais

20,1

23,2

Sem instruo e/ou


menos de 1 ano

FONTE: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, 2001

<<VOLTAR

Pgina 417

< Anterior

Tabela n.5

Prximo >

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

CAPTULO X
O Exame Clnico Psiquitrico Da Criana
Walter Camargos Jr.

Pgina 418

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

1. INTRODUO

como a fenomenologia, a psicopatologia, as


psicologias, entre outros. A psiquiatria infantil, por sua

Neste ensaio, pretende-se discorrer sobre a questo do

vez, precisa utilizar conhecimentos mais amplos e

exame clnico psiquitrico da criana. Sua estrutura

diversos como medicina do desenvolvimento, gentica,

obedecer aos seguintes tpicos, tais como preconiza uma

neurologia, fonoaudiologia, pedagogia, etc.;

consulta mdica, comeando pela anamnese, exame

hoje uma das poucas especialidades mdicas que

clnico, testes e exames, hiptese diagnstica, e por fim, o

ainda predominantemente clnica, na qual a

prognstico. Partindo do pressuposto que vrios conceitos

propedutica laboratorial no significativa;

esto tendo tratamento especfico em outros captulos, nada

no desenvolve a relao causa-efeito/sintoma.

ser aqui abordado fora da proposio exame clnico.


Alm disso, importante que profissionais que atendem
A psiquiatria, inclusive, a subespecialidade infantil,

crianas estejam aparelhados, num primeiro momento, a

distingue-se e

identificar os desvios do desenvolvimento e, num plano mais

distancia-se das outras especialidades

mdicas, basicamente, por trs itens:


utilizam-se instrumentais estranhos ao mundo mdico

Pgina 419

complexo, a detectar os transtornos, providenciando um


tratamento adequado a essas pessoas. importante

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

tambm o conhecimento da semiologia pois profissionais

resultando numa estruturao da teraputica. Para a

com formao em outras reas tcnicas ao se depararem

classificao diagnstica, na necessidade de laudo,

com conceitos to abstratos e complexos ficaro tentados a

relatrio ou comunicao verbal entre profissionais e/ou

desistir de entender / aprender /investir no assunto.

pais, usam-se os critrios internacionais da CID-10 (31) ou


do DSM-IV (23).

2. O PROCESSO DIAGNSTICO
2.1 Identificao
No modelo mdico, o processo diagnstico inicia-se com
uma anamnese bem feita, encabeada pela Identificao do

2.1.1 Idade

Problema, seguida da Queixa Principal, da Histria da


Molstia Atual, da Histria Pregressa, do Histrico Familiar,

O fator idade de suma importncia para a identificao do

do Histrico Social e do Exame Clnico. O passo seguinte o

quadro. Quanto menor a idade, maior o transtorno motor e

diagnstico diferencial e os exames propeduticos para a

mais difcil se torna a identificao da forma desatenta.

definio do diagnstico, podendo-se, ento, elaborar um

Quanto maior a idade, mais fcil a identificao das

prognstico em conjunto com iniciativas preventivas,

comorbidades. H melhor evidncia clnica e maior

Pgina 420

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

freqncia.

tardio Gaub & Carlson (16) afirmam que, enquanto h

O diagnstico do TDA/H em crianas muito pequenas sofre

relatos de declnio epidemiolgico de, aproximadamente,

limitaes tcnicas, pois o processo de mielinizao dos

20% nos meninos, entre 10 e 20 anos, a prevalncia no se

Lobos Frontais no est completo, antes dos 4 anos de

modifica nas meninas. O autor questiona se isso no seria

idade. Nessa faixa etria, as crianas so realmente mais

secundrio ao pouco conhecimento que se detm sobre

hiperativas e impulsivas. Nessa idade, pode haver suspeita

esse transtorno, no sexo feminino, no qual as meninas so

do quadro, mas ainda no possvel, tecnicamente, firmar-

menos identificadas e, portanto, no entram nas

se o diagnstico, fato que, infelizmente, tem ocorrido com

estatsticas.

freqncia, cada vez maior.


Gaub (16) prope que o gnero sexual seja utilizado como
2.1.2 Sexo

eixo identificador do tipo do TDA/H. Um criterioso trabalho de


metaanlise demonstra diferenas da clnica nas meninas,

A forma hiperativa, tambm denominada hiperativo-

que esto sob tratamento, e as que esto na populao, j

impulsiva (HI), mais comum no sexo masculino. O tipo

que a populao presente nos servios de tratamento no

desatento, mais comum em mulheres, de diagnstico mais

reflete os transtornos da populao em geral (10; 14). A

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CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

autora questiona ainda: como as meninas so

professoras tambm subidentificam os transtornos mais

encaminhadas com menor freqncia a tratamentos, pode

leves, nas meninas. Gaub explica que os professores

ser que suas dificuldades estejam sendo trabalhadas a

utilizam grupos maiores de crianas como referncia, nos

contento, no ambiente escolar e no domstico. As que

quais os comportamentos estaro no mesmo nvel de

aparecem nas estatsticas clnicas so apenas as que

gravidade do grupo, enquanto os pais comparam a criana

apresentam quadros mais severos.

com outros filhos e com os de mesma idade (grupos


menores). Na prtica clnica, a hiperatividade, em meninas,

No que se refere aos escores, (16) os de professores so

mais precocemente detectada e pior tolerada que nos

piores do que os dos pais, nos itens desateno e

meninos.

hiperatividade. Entretanto, diferem quanto impulsividade,


mais grave para as meninas, segundo os pais, e piores para

2.1.3 - Nvel de Escolaridade

meninos, na verso dos professores. Como so os meninos


que apresentam comportamentos mais comprometidos, as

H quatro tipos de clientela no que diz respeito ao nvel de

meninas que se nivelarem a eles sero as que tm

escolaridade:

transtornos mais severos. Isso leva a pensar que as

as que apresentam transtornos de extrema gravidade,

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mesmo no apresentando baixo nvel intelectual;

necessrio a leitura de textos maiores acima de 10 linhas

as que possuem dficit intelectivo;

interpretao de textos, realizao de mltiplas operaes

as que apresentam como comorbidade os transtornos

numa questo de Matemtica, ou seja, atividades que

especficos de aprendizagem. A incidncia de TDA/H

exijam boa capacidade de Memria Operacional. Essa

tendo o Transtorno de Aprendizagem como

realidade exigir uma avaliao pedaggica de qualidade,

comorbidade de 11% (11; 26). Na populao de

um acompanhamento psico-pedaggico ou, somente para

Transtornos de Aprendizagem encontram-se at 50%

os deveres-de-casa e at uma escola que se adapte s

de TDA/H.), e

necessidades de aprendizagem do aluno. bom lembrar

as que no se enquadram nos trs itens anteriores.

que o tratamento mdico dessa criana melhora


significativamente sua performance escolar.

Nas trs possibilidades iniciais, as dificuldades escolares


so evidentes, j na pr-escola. Ocorre repetncia, j nos

Nos casos menos severos ou de incio mais tardio,

primeiros anos. Como caracterstica da ltima clientela

encontram-se pessoas que nunca gostaram / conseguiram

citada, os problemas mais significativos comeam a ocorrer

estudar sentar e estudar, fazer os todos os deveres. Essas

durante o terceiro ano do Ensino Fundamental, quando

terminam o Ensino Fundamental, quando ento as

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dificuldades se tornam mais acentuadas, de forma

dificuldades escolares, pelo adiamento contnuo das

literalmente clara: repetem ou empurram o ano escolar at

tarefas, pela desorganizao e pelas alteraes de humor.

o fim. Com a instituio da escola plural, na qual a prtica


tem sido a de promover o aluno para o ano seguinte,

Como raramente h QP de desateno, necessrio estar

independente da criana adquirir ou no o conhecimento

atento aos termos citados pelos pais: esquecido, distrado,

necessrio, deve-se ter cuidado em usar esse item como

avoado, preguioso, relaxado, pessoa com muita

referencial de comprometimento. importante ressaltar que

imaginao do nada o lpis vira um avio, um foguete e a

a forma desatenta do TDA/H gera mais dificuldades

j se foi a ateno no para-casa e sem persistncia.

pedaggicas.
Outra QP freqente de agressividade desproporcional, um
2.2 - Queixa Principal

dos primeiros sintomas de T. Conduta frustrao. Para


exemplificar, foi relatado por uma me o seguinte: ... ele

Para a criana, a Queixa Principal (QP) clssica de

tava brincando com um menino de 4 anos e deu um soco

inquietao motora, de impulsividade, de agressividade, de

nele...; e o filho de 7 anos me respondeu: ... no sei por

perda do controle (da esportiva) por qualquer motivo, por

qu!.

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tambm comum que a criana portadora de TDA/H seja

evidncias clnicas da queixa-principal-inicial. Isso pode

levada para consulta com outras queixas como depresso,

demonstrar insatisfao com o tratamento e pe prova a

pnico, Transtorno de Estresse Ps-Traumtico,

maturidade do profissional, pois essa situao mudana de

Transtornos Obsessivos, Transtornos de Desafio e

queixa pode ser percebida como uma insatisfao mutante

Oposio, etc. Somente aps soluo da queixa-principal-

e contnua por parte dos pais, gerando uma dificuldade no

inicial que surgem as queixas relativas ao TDA/H.

relacionamento clnico. Cabe ao profissional que perceber

importante que essa situao mudana de queixa seja

essa situao, marcar objetivamente a mudana do foco do

detectada pelo profissional, pois os pais agiro como se j

tratamento para os pais. Assim, por exemplo: Vocs vieram

tivessem relatado os distrbios relativos ao TDA/H,

aqui porque o Roberto estava triste e que agora fala-se que

demonstrando insatisfao sobre a evoluo do/a filho/a,

ele no consegue prestar ateno s aulas. H uma queixa

avaliao que colidir com a do profissional e poder gerar

diferente daquela que trouxeram inicialmente.

um desentendimento. Essa situao mudana de queixa

vamos resolver essa outra questo. O remdio prescrito

geralmente transcorre naturalmente e no separada, pelos

para tratar a tristeza no atua na desateno que est sendo

pais, dos transtornos antigos. Ento eles, os responsveis,

falada aqui agora. Vamos ento passar para a prxima

relatam que os filhos no melhoraram, apesar das

etapa..

Pgina 425

Ento,

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Outra situao comum, atualmente, quando o responsvel

importante que o profissional pontue com os pais que tais

chega dizendo que o filho tem hiperatividade ou TDA,

dificuldades que a criana apresenta no so de carter

porque leu uma reportagem ou escutou uma entrevista. O

moral, mas de Transtornos Mdicos, Psquicos,

responsvel acha que o filho se encaixa perfeitamente nas

Pedaggicos, etc.

caractersticas citadas. O profissional deve ter cautela com


essa situao, pois, comumente, aps a avaliao e

Atualmente, cada vez mais freqente que a criana seja

mtodos complementares, o diagnstico de TDA/H no se

encaminhada pela escola j com a suspeita de TDA/H. Os

afirma.

profissionais mais atentos conseguem perceber as


dificuldades da criana j na Pr-Escola. Eles possuem a

Outra situao tambm comum da criana ser

experincia de que, em alguns casos, o encaminhamento

encaminhada com diagnstico de TDA/H por profissionais

seja adiado por anos seguidos, devido s dificuldades

ou pela escola com o quadro-base , de fato, ser compatvel

prprias dos familiares de admitirem que haja algo errado

com Autismo de Alto Funcionamento ou S. Asperger.

ou diferente com sua criana.

Algumas j me brindaram com a seguinte prola: Doutor,


esse diagnstico no me satisfazia, pois faltava algo.

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Tambm comum que as pessoas minimizem as

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dificuldades pedaggicas e comportamentais dos filhos,

seis meses e apresentar prejuzos em vrios cenrios /

culpando a escola ou qualquer fator concreto (adolescncia)

ambientes da vida casa, passeios, escola, etc.

ou imaginrio para as dificuldades dos filhos. Esses casos


exigem ateno redobrada para que o diagnstico seja

Para o tipo HI e o Misto, pode haver histrico de que a

realizado, alm de um manejo cauteloso para que os

criana era tranquila, antes dos 2 ou 3 anos. Porm, (13; 20)

responsveis aceitem o tratamento.

os sinais podem ter origem j nos primeiros meses de vida


com sintomas como: presena precoce de intensa atividade

2.3 - Histria da Molstia Atual

fsica, relatos de maior movimentao intra-tero o inverso


tambm vlido para a forma desatenta

pouco sono

A HMA do TDA/H deve ter incio antes dos 7 anos, embora

noturno e diurno, irritabilidade e choro persistente,

tenha sido descrita j no incio posterior a essa idade, sendo

impulsividade ao mamar, desenvolvimento motor mais

mais comum a forma desatenta, o que leva a pensar que no

rpido como rolar, engatinhar etc., episdios de queda da

iniciou naquela idade tardia, mas, sim foi percebida

cama e/ou do bero, comeou a andar e nunca mais parou

tardiamente ou que realmente outro Transtorno. Ela deve

de correr, menor noo de perigo e de medo, muitos

ser de evoluo crnica perodos contnuos, superiores a

acidentes domsticos, agresses imotivadas e freqentes,

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no-subordinao a terceiros e a suas regras, etc.

material especfico, deixando tudo cair no cho, ficando


irritado por isso. As caractersticas temperamentais tambm

As questes escolares, usualmente, iniciam-se j no ensino

interferem: sempre busca comandar todas as atividades,

pr-escolar. H dificuldades de a criana se contextualizar

atrapalhando-as quando as mesmas no esto sendo

nas atividades, de conter a impulsividade, do

desenvolvidas de acordo com sua inteno. s vezes, faz

comprometimento da coordenao motora fina, da trocas e

questo de ser do contra, etc.

omisses de fonemas na linguagem oral, da esquiva das


atividades pedaggicas com as quais tem dificuldades. No

Nos quadros menos intensos de HI, as crianas so vistas

recreio, prefere brincar com crianas maiores e com jogos

como mais espertas e inteligentes que as outras de mesma

agressivos. Sempre esquece algum material na sala;

idade, situao que adiar seu tratamento. Com o passar do

apresenta dificuldade de participar das atividades coletivas,

tempo esse conceito modificado pela percepo de que os

na roda de conversa, ainda no consegue esperar sua vez;

erros so recorrentes, instalando-se um paradoxo: ela

atropela a fala dos colegas para dar sua opinio; no

inteligente, mas erra sempre em coisas bobas. As mes, que

consegue se organizar para trabalhar; nas atividades, tira

comumente esto presentes nas consultas, sentem-se

tudo da pasta e coloca em cima da mesa, procurando o

estressadas, desgastadas e impotentes com tanto furor

Pgina 428

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motor. Os pais trazem o discurso de comigo diferente, ele

fazer-se de palhao da sala;

obedece, no perturba ... a me que no sabe lidar com

esperar sua vez nas atividades;

ele. Essa fala no deve ser ridicularizada, mas

expor seu ponto de vista sem explodir de raiva;

minuciosamente pesquisada, j que, geralmente, a

ouvir a opinio do outro at o fim para entend-la;

presena paterna no tem tanta eficcia, mesmo que, de

falar em demasia;

fato, as crianas se comportem de forma diferente frente ao

manter amizades e, conseqentemente, sentir-se

pai e frente me. Se essa diferena de comportamento for

incapaz e incompreendido pelos outros.

significativa e se for realmente comprovada, o diagnstico


de TDA/H deve ser revisto.

J a desateno traz prejuzo social porque a criana


percebida como lerda, lenta, preguiosa, ser muito

A propsito da impulsividade, nesse quadro, tambm

imaginativa. Assim, por exemplo: ... qualquer coisa serve

prejudica o convvio social atravs de dificuldades como:

para ele imaginar um brinquedo, lpis vira avio, borracha

no conseguir alternar o comando nas brincadeiras;

vira disco voador e a ele no presta ateno nenhuma na

no conseguir brincar sem brigar;

aula e nas coisas de que precisa.., por estar sempre

brincar sem expor-se a riscos;

sonhando / viajando

Pgina 429

sonhar acordada, imaginando

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desorganizada, por no conseguir definir prioridades,

para Matemtica, etc.). Existem queixas indiretas que os

dependente, alienada, boba, passada para trs por todo

deveres-de-casa so grandes demais, que escrever cansa,

mundo, incapaz etc. Essas pessoas tambm so referidas

di a mo, que a professora escreve rpido demais e no

como desleixadas, pois, para os pais, incompreensvel que

conseguem copiar. No agendam porque o tempo passa

as crianas percam coisas diversas tais como materiais

muito rpido e elas no percebem, porque j estavam

escolares e at roupas e no consigam cuidar, organizar

cansados demais de copiar ou mesmo porque esquecem de

nem seu prprio dinheiro ,deixam na mochila, espalhados na

faz-lo: esquecendo do agendamento, no faro nem o

mesa, no armrio, etc.

Para-casa nem traro para a prxima aula os materiais


solicitados pela professora. Sero alvo de crticas e por no

Algumas queixas escolares so de desateno por no se

conseguirem melhorar sua concentrao e agilidade nas

engajarem nas atividades propostas. As crianas so muito

atividades de rotina.

lentas e, com isso, fazem papel de bobo da sala, tm


dificuldade de entender, de imediato, as regras das

Geralmente, ambos os tipos de TDA/H no fazem as tarefas

atividades propostas, apresentam atraso na mudana de

escolares sozinhos, gerando um desgaste adicional para as

tarefas dentro da sala (transio de atividade de Portugus

mes. Gastam mais tempo para fazer o Para-casa, brigam

Pgina 430

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ao fazer os deveres, no preparam com antecedncia o

uma tarefa que faz parte da HMA que, por ser conflitiva,

material, no trazem o Para-casa ou esquecem de copi-los

desgasta muito as relaes amorosas entre a criana e seus

e mentem ao dizerem que nunca h.

pais, principalmente quando elas so realizadas noite,


aps o turno de trabalho dos adultos.

Um padro de sono muito comum o de sono profundo e


dificuldade de despertar. Porm comum o relato de sono

Um relato dos pais que se transformam em incgnita : ...

inquieto e de apresentar dificuldade para dormir. Para isso,

para o vdeo-game e as coisas de que gostam, conseguem

preciso que a televiso esteja ligada, o som, at fones de

ficar horas prestando ateno, mas para fazer o dever-de-

ouvido ou rdio. Copeland (13) explica que o uso do artifcio

casa, um horror. Para o autor deste ensaio, nunca foi

do estmulo sonoro diminui a excitao mental, ajudando as

encontrado algum familiar que entendesse essa

pessoas a dormirem. Menciona para isso o uso de

discrepncia, mas ela pode ser compreendida atravs da

mquinas de dormir, que fazem barulhos suaves como de

percepo - o que agradvel, fcil. Pode-se tambm se

chuva.

lembrar de que a ateno depende do desejo que faz parte


da funo psquica vontade

Dificuldades escolares so freqentes. O dever-de-casa

Pgina 431

ou seja, havendo desejo /

vontade / prazer na atividade, haver capacidade de

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CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

concentrao. Outra explicao a capacidade de hiper-

humor, encontram-se pessoas que so mais alegres, que

foco que esses indivduos possuem. Isso exige uma reviso

conseguem, com seu senso de humor, transcender aos

sobre a falacidade das generalizaes: todo portador de

problemas com certa delicadeza. H, tambm, aqueles que

TDA/H tem dificuldade para leitura, pois uma pessoa pode

possuem tima capacidade de verbalizao, assim como

gostar de ler e, portanto, conseguir ler estrias, mas no

aqueles que falam pouco e, portanto, se expressam mal e

conseguir ler textos sobre geografia, etc.

em pouca quantidade.

Todos esses fatores pesaro no

quesito prognstico que ser discutido de forma mais


importante lembrar que no existe doena, mas doentes

abrangente, em outro captulo.

e, por isso, a clnica depende do temperamento da pessoa.


Quando a pessoa possui temperamento cordato, ouve-se

2.4 - Histria Pregressa

algo como: ... em tudo que ele foi treinado, ele faz e no
esquece ... ou ... ele um menino muito bom, no briga

No Histrico Pregresso, freqente e tpico o histrico de

nem reclama quando a gente chama sua ateno para algo

inmeras passagens por acompanhamentos com

que ficou para trs ....

H, em contra-partida, os

profissionais no-mdicos e mdicos, psicoterapias,

desafiadores ativos, os irritadios e os bravos. Quanto ao

psicopedagogias, mudanas de escolas, uso de remdios

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sem o sucesso esperado e necessrio que levam os pais ao

comorbidades, encontrou maior incidncia de baixo peso e

esgotamento e saturao. Ento, quanto mais idade tem

doenas no perodo peri-natal nesses dois grupos. O uso de

a criana que est sendo levada consulta, mais histrico

lcool ou tabaco, durante a gravidez, as complicaes

disfuncional possui e quanto menos idade, mais grave deve

durante a gravidez, o sofrimento fetal e as meningites (30),

ser o quadro. Tantas dificuldades diminuem a auto-estima da

tambm reproduzem fenocpia de TDA/H.

criana.
2.5 - Histrico Familiar
No mbito geral, a criana portadora de TDA/H apresenta
uma defasagem de maturidade de 2 anos ou mais (3).

Quanto ao Histrico Familiar, muito comum que um ou


ambos os pais sejam portadores de TDA/H, cuja

J, em 1956, Pasamanick e cols. (21) relacionavam fatores

identificao se faz por meio de:

pr-natal, peri-natal e ps-natal ao TDA/H, assim como fez

questionamento objetivo, por parte do profissional;

SPRICH-BUCKMINSTER S. e cols. (29). Num elaborado

por declarao positiva: Ah! Dr. eu tambm era / sou

artigo (30), o autor ao analisar crianas, sem familiares

assim ou igual ao pai / me e na famlia h vrios

afetados, s com TDA/H e com TDA/H associados a

assim;

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CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

por declarao agressiva: Eu tambm era assim e me

reporta concordncia de 79% com gmeos idnticos e de

dei bem na vida, tenho meu prprio negcio. No sei pra

32% em dizigticos.

qu fazer isso tudo com o menino/a!;


por observao de esquecimento da consulta, por

Outra informao importante, obtida a partir da presena de

parte de responsveis;

pais tambm / ainda portadores de clnica de TDA/H, a

por esquecimento de objetos de algum dos

maior tendncia da no remisso na adolescncia.

responsveis, no consultrio;

Biederman (7) classifica os afetados como persistentes,

pela desateno, durante a consulta;

remissores tardios (na adolescncia) e precoces (at a pr-

pelos telefonemas que fazem para saber / lembrar de

adolescncia). Os quadros tardios dependem de aspectos

como vai administrar o remdio ou outra informao

familiais, tanto no vis gentico pais portadores de TDA/H e

qualquer

/ ou transtornos psiquitricos

sempre escrever as orientaes quando

forem mais que duas.

como seus reflexos

ambientais (dinmica familiar) negativos e adversidades


psicossociais nvel social, tamanho da famlia, condutas

A prevalncia de TDA/H, no grupo familiar, pode ser at

criminais, doenas psiquitricas, separaes dos pais,

cinco vezes maior (5; 12). O estudo de Gillis e cols (18)

freqncia e clareza da comunicao intra-familiar.

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CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

Biederman (8) reporta que o grupo persistente o de maior

freqentemente, se transforma em raiva. Aos irmos deve-

risco.

se dar informaes para que entendam o que acontece e


aprendam a lidar com as situaes.

muito comum que, com o tempo de acompanhamento


mdico, algum dos pais, que inicialmente no fazia meno

Deve-se sempre questionar sobre Transtorno de Humor

a ser, tambm, portador de TDA/H, comece a se identificar

Bipolar (THB)

com o Transtorno e buscar auxlio teraputico.

que mais importante para o xito do tratamento, que

um diagnstico diferencial / comorbidade

depender da riqueza do histrico familiar, se uni ou biOs irmos no acometidos vivem situaes difceis como o

parental (25). Como muito raro que as pessoas consigam

sentimento de que o irmo mais cuidado, mais querido,

responder, com a certeza necessria, a essa pergunta, seja

mais valioso, j que mais levado a tratamentos. Esses

porque esto ansiosos, no sabem, no querem falar ou

sofrem mais agresses fsicas e no-fsicas, convivem num

mesmo tem aquela postura: vamos ver se esse profissional

ambiente mais tumultuado, sofrem discriminao de

bom mesmo, no vou falar e quero ver se ele advinha, o

terceiros pelos transtornos de conduta do irmo,

melhor caminho iniciar a pesquisa pela incidncia de

desenvolvem vergonha do comportamento do irmo que,

depresso na famlia. Segue-se o questionamento sobre

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quadros maniformes ou manacos e, a partir da, passar para

Deve-se tambm pesquisar sobre prevalncia de T.

alcoolismo segundo orientao do autor deste texto, bom

Ansiedade, nos familiares, pois sabido que h correlao

esclarecer que h diferena entre o conceito popular de

entre esse Transtorno e os de Humor como depresso e

alcoolismo e o conceito tcnico e internaes psiquitricas.

Transtorno do Humor Bipolar. A presena de Transtornos de

Por fim, deve-se questionar sobre instabilidade emocional

Conduta tambm gera prognstico diferente.

de familiares, por meio da linguagem coloquial. Assim, por


exemplo, em Minas Gerais, h expresses coloquiais que

2.6 - Histrico Social

so tpicas, nesse quadro: Um dia pelos ps, outro pela


cabea, ou se de lua, na tentativa de buscar indicaes

Uma realidade usual na clnica a presena de pais tambm

possveis de presena de cicladores rpidos. Instituir a

portadores de TDA/H. Isso causa uma piora da qualidade da

prtica de pesquisar THB gera, no raramente, informao

dinmica familiar. Partindo-se do princpio que a qualidade

de casos de suicdio na famlia, o que significa maior risco

da estrutura psquica materna que responde pela

real, presente / futuro, que essa criana tambm seja

organizao ambiental e psquica da criana e que o

portadora de THB.

ambiente ideal para a criana, portadora de TDA/H, deve ser


organizado/estruturado, possvel antever o

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CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

desfavorecimento de uma me tambm portadora de

2.7 Pesquisa das comorbidades mais comuns

TDA/H, em grau de severidade significativa. O transtorno no


pai, caso seja uniparental, parece ser menos prejudicial.

Toda criana, ao ser consultada com queixas de TDA/H,

Outra situao que tambm complica muito o cotidiano

dever merecer questionamento sobre possvel presena

familiar a presena de dois ou mais filhos portadores de

de Transtorno de Humor Bipolar como comorbidade.

TDA/H.

Tambm deve-se proceder da mesma forma para averigar


se h Transtorno de Conduta e Transtorno Desafiador

Uma situao muito encontrada na clnica quando o/a

Oposicionista, observando a gravidade dos mesmos para

afetado/a no filho biolgico, causando pelo menos dois

que possam ser pensados como hiptese diagnstica de

problemas para os pais. Donde advm esta doena e por

THB.

que com ele? A primeira pergunta leva os pais adotivos a


possveis doenas dos genitores transmitidas, criana. A

Como h possibilidade de serem encontrados vrios sub-

segunda questo, mais grave, remete os pais ao

tipos de T. Ansiedade, preciso pesquis-los, por meio

questionamento sobre a escolha feita e suas conseqncias

perguntas ao examinado, como:

para o futuro.

voc nervoso? lembrando que o termo nervoso

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amplo e inespecfico em nossa cultura, Como seu

Voc tem brancos, ao fazer provas quando se

nervosismo? Que tipo de nervosismo voc tem?

preparou para elas? Voc responde aps a prova

Voc pensa muito? Explicar que o objetivo da pergunta

questes que no conseguiu durante a avaliao?;

sobre os contedos que so caracterizados como

Voc demora a dormir? Tem dificuldade de pegar o

preocupaes sobre a sade dos familiares, recursos

sono e fica pensando?;

financeiros, vida amorosa dos pais, sentir-se aceito ou

Voc tem medos? Tem medo de ficar sozinho? Tem

no pelos familiares e amigos, etc.

medo de dormir sozinho e chama algum para fazer

enfim,

pensamentos que no so esperados para crianas;

companhia at dormir? J teve?;

Voc tem preocupaes: com sade de familiares,

com possveis acidentes com os mesmos quando eles

interessante que o clnico observe que, com grande

demoram a chegar em casa, com a situao financeira

freqncia, os pais nunca perceberam tais vivncias

e com sua aprovao no final de ano?;

(sintomas internalizados) e o sofrimento da criana. Todas

Voc tem pensamentos que repetem (obsessivos) e

essas perguntas tambm devem ser feita aos pais,

que no saem da cabea?;

acrescidas do comportamento de expectativa do filho: se h

Voc chega a cansar de tanto pensar?;

ou no.

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Durante a consulta fica espanando balanar os braos e

matutino, etc., so importantes na diferenciao desses dos

mos, no sentido horizontal, a parte superior da mesa de

Transtornos de Sono como diagnstico diferencial ou

exame

comorbidade.

a mesa do exame? Ou ao ser perguntado, fica

Essas informaes tambm devem ser

enrolando os braos e mos at que consiga dar uma

pesquisadas nos familiares para maior confiabilidade dessa

resposta? Ou fica evidentemente travado no consegue

possibilidade.

reagir, no olha para o entrevistador, demora muito a


responder, demonstra desconforto s perguntas como se

As dificuldades escolares, relacionadas ao sono, podem ser

estivesse em estresse

verificadas atravs de relatrios pedaggicos, de relatos de

a simples perguntas e a tudo

responde: no sei.

responsveis, por meio de comunicados, nos prprios


cadernos dos alunos, nas provas,

Histrico de roncos. Algumas famlias no valorizarem o

conforme podem ser

vistas nas figuras desse captulo.

ronco como situao anormal. Apnias de sono, enurese


noturna, alergias respiratrias, sonolncia excessiva diurna

Os sintomas de Transtorno Desafiador Oposicionista devem

com dormidas em sala de aula/nibus escolar / especial

ser investigados ativamente na consulta, mas, usualmente,

escolar, cansao significativo, especialmente no perodo

no preciso, pois, comumente, a criana interage no

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CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

discurso dos familiares e mesmo dos profissionais, negando

quando h sons, temporalmente concomitantes, mas

ou contrapondo uma razo ou situao especfica onde

de origens diferentes, voc consegue prestar ateno

ocorreu o fato. Outra manifestao do carter desafiador

em um deles, desprezando / sem prestar ateno ao

oposicionista se d na indisposio de colaborar no

outro?;

tratamento e, s vezes, surge, at mesmo, na entrevista

quando h sons, temporalmente concomitantes, mas

quando ela fala: Eu no vou responder.

de origens diferentes, eles se misturam? Ou voc


consegue escut-los e entend-los?

Os Transtornos de Linguagem da forma expressiva so, na


maioria das vezes, evidentes na verbalizao da criana e

Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento,

devem ser objeto de pesquisa na presena de significativos

infelizmente, ainda so de pouco conhecimento dos

atrasos do desenvolvimento. Para as crianas que, na

profissionais da sade, razo pela qual vrios portadores de

escrita, trocam muitas letras, importante pesquisar se h

Autismo de Alto Funcionamento/S. Asperger tm recebido o

Dficit do Processamento Auditivo, atravs de perguntas

diagnstico, parcial, de TDA/H. O fato do TDA/H estar sendo

como:

muito referenciado pela mdia, tem gerado efeito positivo,

h barulhos constantes que prejudicam sua ateno?;

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ao possibilitar que algumas dessas pessoas recebam

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corretamente o diagnstico principal e possam melhorar a

2.8 Exame clnico

qualidade de vida futura.


2.8.1 A consulta
O nvel intelectual tambm um fator a ser considerado, pois
seu rebaixamento gera mais dificuldades pedaggicas e de

Formalmente, a consulta inicia-se dentro do consultrio,

conduta. Aqueles com maior nvel intelectivo tem maior

mas o clnico pode colher vrias informaes da criana,

instrumental para esquivar do diagnstico.

ainda na sala de espera, atravs do barulho que ela faz com


falas, com correrias, com gritos, com copos caindo, com

Vale lembrar que diante de, principalmente, quadro de

vozes de repreenso dos acompanhantes, com batidas na

desateno o histrico de Epilepsia deve ser pesquisado.

porta e, mesmo quando ela entra no consultrio de forma


tempestiva. O comportamento da sala de espera tambm
pode ajudar: se est sentada, lendo revistas, usando algum
joguinho, se est sentada no colo da secretria, em frente do
computador, se de p, no sof da sala, se est deitada, etc.
Assim, ao abrir a porta no intervalo de consultas, o autor

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deste texto

viu uma criana chutando uma pessoa que

esperava consulta com o colega de consultrio, ao lado -

ectoscopia, a presena de cicatrizes e machucados


delatam comportamentos de risco.

essa criana foi posteriormente diagnosticada com tendo


Transtorno do Humor Bipolar.

importante lembrar que quem consulta a criana. O


clnico necessita sempre de sua colaborao. Ele deve se

Se o clnico tem tempo para uma avaliao de qualidade,

apresentar a ela, falando seu nome ou perguntando a ela se

interessante e importante que a criana seja examinada sem

ela sabe o nome dele.

a presena dos pais para que possa expor fatos pessoais


(vivncias internalizadas) que nunca contou aos pais.

Cada profissional desenvolve seu prprio roteiro de

Usualmente, elas no se opem relatar os fatos, quando

consulta. Assim, este autor tem por hbito conversar

elas tm mais de cinco anos. Os menores podem

primeiro com a criana e depois conversar com os pais,

demonstrar medo, dificultando o exame e angustiando os

mesmo quando todos esto juntos. Nessa situao,

pais. Essa situao exige sensibilidade do clnico para

combinado com todos que ele, profissional, conversa

identificar e, ento, convidar os pais para entrarem no

primeiro com a criana e depois com os pais. Quando isso

consultrio tambm.

no feito, freqente os pais responderem pela criana,

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demonstrarem insatisfao por no estarem sendo ouvidos

Aps a apresentao pessoal, deve-se perguntar criana

primeiro, gerando uma situao de conflito e mal-estar, j no

se ela sabe porque ela est sendo levada consulta. Com

incio da consulta.

grande freqncia, a resposta no. Segue-se a busca de


informaes que, em algumas vezes, no leva a nada, pois a

Alm de uma investigao tcnica sobre um problema, no

criana no reconhece, nega, ou est to ansiosa que no

seu sentido amplo, o que realmente uma consulta? A forma

consegue se lembrar das

clnica de investigao atravs da anamnese, que nada

cotidiano. A situao merece cautela, pois o objetivo da

mais que perguntas que tm o objetivo de formular um

consulta deve ser alcanado. A ttica de falar com a criana,

entendimento sobre o problema. Assim sendo, o profissional

o que se faz no consultrio, ajuda-a a diminuir suas defesas

deve buscar entender quais as vivncias da criana, atravs

e a entender porque foi trazida consulta. Para tanto, pode-

das informaes da prpria, para depois anexar

se perguntar:

dificuldades tem no mundo

informaes dos familiares, seus valores scio-culturais e

Voc sabe que lugar esse?

da escola. Seguindo esse caminho, importante saber

de mdico.

conversar com a criana para que ela entenda qual o papel

Muito bem, eu sou mdico. E quando a gente vai ao

de cada um ali, no setting da consulta.

mdico, porque estamos doente, no ? Voc est

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doente?

criana entendeu. Ela foi conduzida a entender por si

No! (Surpresa), ou eu estou com uma dor aqui .....

prpria, porque foi levada a consultar, e a chance de sentir o

Mas eu no sou mdico de dor no corpo, eu sou

clnico como um aliado bem maior. No momento em que o

mdico de outras coisas: criana nervosa, que no pra

clnico consegue ter um cenrio mental dos sintomas e

quieta, que briga muito, sem pacincia, que perde o

vivncias da criana, hora de entrevistar os pais.

controle e explode por qualquer coisa, que fala demais,

tambm importante perguntar: Posso chamar sua Me? /

que perde as coisas . Voc tem algumas dessas coisas

seus Pais?

de que eu falei?
Sim raramente a resposta negativa.

A entrevista com os pais pode iniciar com: - Conversei com

Qual delas? A criana pode relatar ou, no caso de no

seu/sua filho/a que me deu tais informaes. Gostaria de

conseguir, o mdico pode dizer:

saber o que vocs tm para complementar. Qual a verso de

Eu vou falar uma coisa de cada vez e voc vai dizendo

vocs? Essa ttica traz interessante possibilidade de

se tem ou no.

verificao das consistncias das informaes da criana,


atravs da percepo dos adultos versus da criana, na qual

Nesse momento, o examinador pode ter certeza que a

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pode-se concluir sobre mentiras com ou sem aceitao dos

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familiares, sobre questo de maturidade ou se a percepo

complementao em consultas posteriores. De forma

do examinado realmente diferente, devido a algum

idntica, o assunto sobre a dinmica familiar algo que

distrbio cognitivo.

necessita de clareza para o profissional que precisa saber o


quanto tais questes interferem na clnica.

comum que as verses da criana/adolescente e dos pais


sejam to divergentes que, medida que os pais vo

Na parte final da consulta, h ganho pragmtico se o

relatando, a criana demonstre intenso mal-estar e raiva na

profissional questionar os pais sobre suas expectativa com

forma de oposio e at choro. A interveno teraputica do

relao consulta. O autor j recebeu respostas muito

clnico, ento, se faz necessria atravs da seguinte lgica:

variadas, tais como: no espero nada, pois foi a vizinha que

Cada um tem uma verso dos fatos e elas podem ser

me mandou vir aqui; no sei, foi a professora dele que me

diferentes. para isso que estamos aqui. Voc j falou,

mandou aqui, quero que o senhor cure meu/minha filho/filha,

agora deixe-os falarem. Depois voc fala de novo.

etc. As respostas podem nortear o clnico direcionando-o


para a finalizao da consulta e para a definio da proposta

A investigao do histrico exige pacincia, persistncia e

teraputica ou dos exames complementares. O autor sugere

delicadeza, no sendo raro a necessidade de

que todas e quaisquer condutas sejam esclarecidas aos pais

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em seus objetivos e etapas.

janela e at nos armrios. O excesso de conversa, sozinho


ou na presena de terceiros, tambm freqente nesses

2.8.2 Investigando o TDA/H

quadros, sinal no encontrado com a mesma intensidade no


tipo desatento. A impulsividade se manifesta, tambm,

Nos quadros nos quais h hiperatividade, quanto menor a

quando a criana responde antes das perguntas serem

idade, maior a relevncia da inquietao motora. A criana

completamente formuladas e pela intromisso na conversa

demonstra inquietao quando mexe continuamente as

dos outros dos pais e do profissional. Algumas crianas

mos e os ps, fica se remexendo e contorcendo na cadeira,

conseguem no apresentar tantos sintomas, durante o

levanta-se, demonstrando claramente sua dificuldade em

curso de uma consulta, principalmente se os sintomas no

permanecer sentada. Tambm quando balana, segurando

forem muito intensos e a criana estiver na defensiva.

nos braos das cadeiras. Fala que est com sede, para sair
da sala. Pergunta se j acabou ou se demora para acabar a

Um interessante teste o de propor criana que fique

consulta, abre as portas dos armrios e das gavetas, mexe

parada como esttua, por dois minutos para constatar, junto

no computador, pede para desenhar, sobe na mesa do

com a criana sua dificuldade de auto-controle.

consultrio ou fica passando por baixo dela, alm de subir na

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A fala rpida, abrupta e impulsiva, sendo, s vezes, de

mesmo os desatentos podem apresentar impulsividade em

difcil entendimento. Na maioria das vezes, o pensamento

severidade significativa Deve-se buscar a opinio da prpria

simples, pouco organizado, e a resposta no sei a mais

criana e question-la sobre suas maiores dificuldades de

freqente delas, mesmo a perguntas simples. Isso ocorre

comportamento, de desempenho na escola e se tem

mais pela impulsividade que, propriamente, pelo

controle dos impulsos ou no.

desconhecimento de uma resposta, exigindo que o


interlocutor d o comando bsico: Pare. Pense. Agora

Deve-se tambm explicar aos familiares que a impulsividade

responda, repetindo a pergunta. Em geral, a criana

no intencional, mas que importante que a criana

responde adequadamente, aps esse perodo de

perceba que no detm o poder sobre os adultos. Aqui,

organizao interna induzido externamente. Se o

muitas vezes, necessrio orientar o pai para que,

interlocutor no repete a pergunta e a criana responde

literalmente, delegue verbalmente sua autoridade me, na

corretamente, pode-se supor que sua memria de curto

presena da criana, para que ela aceite que a me tambm

prazo boa. Vale salientar que a tendncia atual valorizar

tem poder sobre ela.

mais a impulsividade, j que ela mais prejudicial para a


estruturao psquica da pessoa e se deve ao fato de que

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O brincar dessas crianas hiperativas intenso,

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movimentado ou mesmo turbulento, sem continuidade

chega at a conversar consigo mesmo. Na forma desatenta,

numa mesma atividade. , s vezes, destrutivo, s vezes,

a criana apresenta-se quieta, s vezes, dando a impresso

perigoso, devendo sempre ser precedida de renovao das

de estar envergonhada ou deprimida mais comum em

regras, como por exemplo: Aqui no consultrio, h algumas

meninas. Isso demonstra preocupao com o trabalho que

regras. 1a.: sempre que se quer alguma coisa, tem que

est dando para sua famlia e com sentimento de culpa.

pedir; 2a.: brincar s com um brinquedo de cada vez, deve

Deve-se perguntar a criana se ela se acha desatenta,

guard-lo, quando quiser mudar de brinquedo. Quando

explicando em linguagem que ela entenda e quais so suas

essas crianas so atendidas em grupo, esse cenrio fica

maiores dificuldades. Fica evidente que a forma desatenta

mais intenso.

menos florida clinicamente.

Um tempo de latncia entre pergunta e resposta tambm

Deve-se estar atento ao grau de enfrentamento / desafio que

encontrada no desatento e aqui a pergunta : o qu ?!. A

acontece entre a criana e os pais, a criana e o profissional,

observao do portador de desateno deve ser realizada

ou entre os pais e o profissional.

tambm quando no se est conversando com ele, quando

mostra-se pela freqente afirmao: no. A quase tudo que

se pode notar seus devaneios, desligamento, quando

se prope a criana / adolescente obtm-se a resposta no.

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Na clnica, o desafio

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A oposio pode ser clara quando a pessoa no faz nada do

tambm manifestam comportamentos de TDO com o

que pedido, mandado, velada ou passiva. Ela no

profissional, situao que deve ser administrada e levada

obedece, mas tambm no responde abertamente

em considerao como fator de prognstico. Como o TDO

proposio. A oposio tambm se manifesta pela opinio

muito freqente e exaustivo, os pais devem ser instrudos a

contrria, pelos questionamentos sobre o que est sendo

identificar esses comportamentos e a no serem reativos a

dito e pela intromisso na conversa dos pais ou do

esse ele, aprendendo a lidar com eles de forma racional e,

profissional. Existe um exemplo comum: o pai est falando

portanto, no os alimentando. A identificao do Transtorno

algo, a criana entra na conversa, discordando dele. No

Desafiador de Oposio (TDO) da criana e de seus pais e o

deixa o pai terminar seu raciocnio, pois muda o assunto.

grau de disfuno familiar so indicao tcnica para

Assume novamente o centro da conversa, o pai retruca o

Treinamento de Pais.

filho, transformando esse clima em discrdia, o que resulta


na perda do assunto inicialmente tratado. Este autor j

O exame dos cadernos nos fornece inmeras informaes.

presenciou situaes extremas nas quais a criana no

So elas:

falava com ele, mas conversava com o pai, ambos sentados

a coordenao motora. Observe a fora aplicada nas

a sua frente. Na prtica, encontram-se alguns pais que

letras. s vezes h numa mesma frase, variao de

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presso na escrita; a caligrafia e a dificuldade de

o desempenho da escrita (Figura n.3) e da leitura.

controle do lpis ou caneta; observe, tambm, o quanto

Observe se a escrita est como a palavra falada. Se

varia o tamanho das letras; quantas vezes parece que

h troca e omisso de letras, se h letras espelhadas

alguma parte foi apagada; observe a qualidade do

(Figura n.4) nas quais se possa pensar em dislexia. Se

colorido (Figura n.1) e se os traados do lpis so de

houve compreenso de enunciados e textos e se h

movimento amplo ou de curto, adequado ao tamanho

palavras e frases incompletas;

do espao a colorir;

a estrutura do pensamento.

a coordenao visuo-espacial (Figura n.2). Essa

crianas e verifique se h um fio condutor do

muito prejudicada no uso de cadernos sem pauta,

pensamento durante todo o processo do texto muito

atravs do uso da folha de caderno como um todo. As

comum a produo de textos em que faltam pedaos,

crianas podem escreverem mais numa parte da folha

lembrando muito as fugas-de-idias dos quadros

que na outra. As contas matemticas ficam agrupadas,

manacos, como por exemplo, uma menina, 2a. srie,

dificultando at a compreenso do raciocnio, enquanto

portadora da forma mista, que escreveu: a histria de

sobra espao em outros lugares da folha. Verifique se a

meu nome: ... Minha me e v escolheu meus dois

criana pula linhas de um exerccio para o outro;

nomes. Minha me e v minha me escolheu Kamilla ....

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Leia os escritos das

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Minha v escolheu Lorena porque ... (Figura n.5)

compreenso abstrata; a automatizao da lateralidade e se

conceitos matemticos. Observe os erros nas

h espelhamento de escrita. Deve-se pesquisar,

operaes matemticas. importante verificar se a

perguntando prpria criana sobre a existncia de prejuzo

criana erra pela dificuldade de compreenso da leitura

da ateno, quando h sons concorrentes. Se os sons

do enunciado;

ambientais prejudicam a ateno voluntria, a qualidade da

se h desenhos no lugar de deveres; se copia as

percepo auditiva (palavras que terminam com o mesmo

matrias, se faz os deveres; os comentrios das

som devem ser percebidas como diferentes). O local onde

professoras sobre as tarefas; a organizao do material

ela se senta na sala na frente, ao lado da janela, ao lado de

(pginas que foram puladas, cadernos sujos e mal

quem o provoca muito, etc.).

cuidados, quantidade de folhas arrancadas, exerccios

fundamentado na psicopatologia, necessrio para a

de uma matria escritos no caderno de outra).

avaliao clnica.

O exame semiolgico,

Tambm faz parte do exame clnico o grau de internalizao

O modelo clnico no suficiente para uma documentao

de conceitos bsicos (em cima, em baixo, do lado); do

exigente do quadro, na data da avaliao, pois, apesar de ter

estgio do pensamento (sincrtico, mgico, racional),

parmetros tcnicos advindos da semiologia clnica, possui

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um quantum individual e subjetivo do examinador. O

imparcial possvel, que leciona matria mais difcil

presente autor percebe a necessidade de instrumentos que

Portugus ou Matemtica. Certamente, a criana portadora

retratem o probando, atravs de um modelo padronizado,

de TDA/H apresentar os comportamentos disfuncionais a

que so as escalas diagnsticas, to pouco usadas no meio

ponto de serem percebidos por este professor, ao contrrio

clnico. Existem algumas vantagens dos instrumentos

de uma aula de Educao Fsica. importante tambm ter

propeduticos: diminui a subjetividade do exame, mas sem

acesso a esse professor para discutir as respostas que

sobrepujar a clnica; d um baseline que pode ser utilizado

parecerem inconsistentes.

como referncia de evoluo, facilita a percepo e


aceitao dos familiares j que concretiza inabilidades, ao

Os testes neuro-psicolgicos so muito importantes, pois

invs de mant-las no imaginrio, alm de documentar o

apresentam vises microscpicas da dinmica funcional

profissional. Algumas escalas sugeridas so a ADHD Rating

dos afetados. Esses devero ser utilizados como

Scale IV (15), Behavior Development Rating Scale (4),

indicadores teraputicos e como fatores de prognstico. A

Escala para Adultos (4). Para crianas h dois questionrios

avaliao estar completa com os testes de inteligncia, de

que devem ser respondidos pelos pais e pelos professores.

personalidade, de presena ou no de Transtornos de

A tarefa deve ser dada a um professor especfico, o mais

Ansiedade e de Humor, alm de avaliao pedaggica.

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O momento do exame clnico deve ser utilizado tambm

psicologia, pedagogia, fono, etc?;

para avaliar os comportamentos dos pais e o entorno social

estaro esses adultos dispostos a disponibilizar os

da criana, buscando informaes como:

recursos pessoais e financeiros para um melhor futuro

so tambm portadores de TDA/H?;

do/a filho/a?

so portadores de algum dos transtornos que,

usualmente, elencam as comorbidades mais

2.9. Critrios Diagnsticos

freqentes?;
amam realmente os filhos que trazem?;

O critrio mdico de diagnstico para o TDA/H o descrito

esto realmente interessados que os filhos

pelo DSM-IV (23) no qual h 5 itens (A a E) e o item A o nvel

melhorem?;

sintomtico.

conseguem criar vnculo positivo com o profissional?;


como ser a vida dessa criana com esses pais?;

A. Ou (1) ou (2)

a escola em que a criana est matriculada possui o

perfil de que ela necessita?;

H seis ou mais sintomas de desateno. um total de

essa criana necessita de suportes teraputicos como

9 itens, que se seguem abaixo, que persistem por, pelo

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menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e

deveres profissionais. Isso no se deve a comportamento de

inconsistente com o nvel de desenvolvimento da

oposio ou a incapacidade de compreender instrues.

criana.

e)

Com freqncia, ela tem dificuldade para organizar

tarefas e atividades.
1) Desateno

f)

Com freqncia, ela

evita, demonstra, ojeriza ou

reluta em envolver-se em tarefas que exigem esforo mental


a)

Freqentemente, ela deixa de prestar ateno a

constante, como tarefas escolares ou deveres de casa.

detalhes ou comete erros por descuido em atividades

g)

escolares, de trabalho ou outras.

tarefas ou a atividades, como por exemplo, brinquedos,

b)

tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais.

Com freqncia, ela tem dificuldades para manter a

Com freqncia, ela perde coisas necessrias a

ateno em tarefas ou atividades ldicas.

h)

c)

tarefa.

Com freqncia, ela parece no ouvir quando lhe

Ela se distrai facilmente com estmulos alheios sua

dirigem a palavra.

i)

d)

atividades dirias.

Com freqncia, ela no segue instrues e no

Com freqncia, ela apresenta esquecimento em

termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou

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H seis ou mais sintomas de hiperatividade, no

pode estar limitado a sensaes subjetivas de inquietao.

mximo com 9 itens, que persistem pelo perodo

d)

mnimo de 6 meses, em grau mal-adaptativo e

se envolver silenciosamente em atividades de lazer.

inconsistente com o nvel de desenvolvimento da

e)

criana.

age como se estivesse "a todo vapor".

2) Hiperatividade

Com freqncia, ela tem dificuldade para brincar ou

Ela est, freqentemente, "a mil" ou, muitas vezes,

f)

Freqentemente, ela fala em demasia.

g)

Freqentemente, ela d respostas precipitadas antes

das perguntas terem sido completamente formuladas.


a)

Freqentemente, ela agita as mos ou os ps ou se

h)

Com freqncia, ela tem dificuldade para aguardar

remexe na cadeira.

sua vez.

b)

i)

Freqentemente, ela abandona sua cadeira na sala

Freqentemente, ela interrompe ou se intromete em

de aula ou em outras situaes nas quais se espera que

assuntos alheios, por exemplo, intromete-se em conversas

permanea sentada.

ou brincadeiras.

c)

Freqentemente, ela corre ou escala, em demasia,

em situaes imprprias. Em adolescentes e adultos, isso

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B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou

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desateno, causadores de comprometimento, estavam

Vale notar que, muitas vezes, s o uso desses critrios no

presentes antes dos 7 anos de idade.

suficiente para um diagnstico preciso, sendo necessrio

C. Algum comprometimento causado pelos sintomas est

o uso de escalas e de testes neuro-psicolgicos.

presente em dois ou mais contextos, por exemplo, na escola


ou trabalho e em casa.

3. Diagnstico Diferencial

D. Deve haver claras evidncias de um comprometimento


clinicamente importante no funcionamento social,

O primeiro Diagnstico Diferencial (DD) com a criana

acadmico ou ocupacional.

normal de 3 a 5 anos que ativa e inteligente, que explora e

E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o

quer conhecer tudo, especialmente em ambientes

curso de um Transtorno Global do Desenvolvimento, de

permissivos.

Esquizofrenia ou de outro Transtorno Psictico. Eles no


so melhor explicados por outro transtorno mental, por

No raramente, crianas de menor idade e portadoras de

exemplo, Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade,

quadros muito graves chegam ao consultrio com

Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da

diagnstico de psicose infantil/autismo infantil, tamanho o

Personalidade.

atraso no desenvolvimento, a inquietao, a impulsividade,

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a desorganizao, a ausncia da noo de perigo de altura,

cumpre o papel materno. A ansiedade generalizada outro

de fogo, de gua, de animais no familiares

transtorno a ser considerado, mas que possui em suas

comprometimentos mltiplos na comunicao e at

caractersticas muitos sintomas de mbito somtico.

prejuzos na interao pessoal que apresentam.

conveniente lembrar que pode haver superposio desse


transtorno e TDA/H (6; 21) e que os psico-estimulantes

O nvel intelectual e os Transtornos de Linguagem devem

funcionam mal nessa situao.

ser devidamente avaliados para que um programa


teraputico tenha xito.

Na pr-adolescncia o DD entre TDA/H e os Transtornos do


Humor Bipolar do tipo I, nos quais h presena do quadro de

Os Transtornos de Ansiedade so os mais freqentes na

Mania, ainda difcil detectar devido presena de alguns

clnica psiquitrica infantil, incidindo em at 15% dessa

sintomas comuns como inquietao motora, taquilalia e

populao. As meninas so mais acometidas por alguma de

urgncia da fala, tendncia distrao, irritao, desinibio

suas formas. comum a ansiedade de separao evoluir

social e a dificuldade de se identificar fuga-de-idias e idias

com inquietao motora, mas apresenta a caracterstica de

de grandeza. importante ressaltar que na pr-puberdade a

no ficar s ou sem a pessoa-alvo, em geral, aquela que

elao e delrios no so comuns, porm a

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hipersexualidade, sem histrico de abuso sexual, j pode

Quanto aos Transtornos de Personalidade, o DD deve ser

estar presente, assim como os episdios intermitentes de

pensado a partir da adolescncia e nas formas anti-social e

agressividade sem motivo aparente. Os quadros manacos,

emocionalmente instveis tipo impulsivo e borderline nos

nessa populao, (26) podem ser contnuos, sem

quais ocorrem mais os Transtornos de Conduta (22), abuso

normalidade interfsica, apresentando-se mais

de drogas ilcitas e agressividade. Nesse grupo, sempre se

freqentemente na forma mista e com ciclagem (mudana

deve estar atentos hiptese de Transtorno Bipolar

de humor) rpida (mais de 4 vezes ao ano) e ultra-rpida

tambm.

(durante o dia). Algumas crianas apresentam quadros


manacos, s vezes, francamente psictico, aps uso de

As apnias do sono, entre outros transtornos do sono, esto

psico-estimulante, geralmente, aps curto tempo de uso.

hoje sendo consideradas como importantes para o

Os quadros de THB, no adolescente, assumem comumente

diagnstico diferencial, j que podem causar desateno ou

o padro clnico do adulto. O histrico familiar de THB deve

sonolncia diurna, assim como inquietao motora.

ser pesquisado para as crianas que apresentam quadros


maniformes ou suspeitos (9; 17; 32), e sua presena auxilia

As epilepsias devem ser sempre lembradas, apresentado a

no diagnstico.

criana um quadro de desateno ou de inquietao.

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CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

3.1 Prognstico

capacidade de resolver seus problemas;


qualidade da funo dos pais;

A antecipao do quadro deve sempre ser feita, seja

relacionamento amigvel com os pais e irmos;

favorvel ou no. Com a identificao e com as intervenes

bom relacionamento social;

preventivas que poder resultar um melhor futuro para o

atividade religiosa;

paciente.

ausncia de comorbidades;
vida acima da linha de pobreza e

No mbito individual e como fator preditivo positivo,

melhora da performance escolar ao uso de

observam-se (19):

medicao.

temperamento fcil;
senso de humor;

Aproximadamente 60% (26) iro desenvolver Transtornos

controle interno;

de Desafio e Oposio e, em menor incidncia, Transtornos

senso de segurana emocional, de auto-estima e de

de Conduta (2). Uso e abuso de drogas lcitas e ilcitas (2; 27)

auto-reparao;

tambm so mais comuns nesse sub-grupo.

bom nvel intelectual;

Pgina 459

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

A evoluo do quadro para o desenvolvimento de

com TDA/H + TC tendo, cometido vrios crimes.

comportamentos disruptivos um sinal de prognstico


negativo que ter sua gravidade associada precocidade,

H duas triplas comorbidade que merecem respeito (26):

intensidade e irredutibilidade. O Continuum disruptivo

TDA/H + Transtorno de Conduta + Transtorno

inicia com o Dficit de Ateno em sua forma pura >>>

Depressivo elevam o risco de suicdio;

Transtorno de Oposio e Desafio >>> Distrbios de

TDA/H + Transtorno de Conduta + Transtorno de

Conduta >>> Drogadio >>> Transtornos de Humor >>>

Aprendizagem elevam o risco de delinqncia.

Quadros psiquitricos mais graves. Quanto mais acentuado


na ponta direita, mais grave o quadro.

No mbito familiar (19), a rigidez da dinmica familiar, o


comportamento negativo reativo familiar, o alto nvel de

A agressividade associada gera comportamentos

estresse dos pais, a desestruturao da famlia

criminosos (26). Se se tomam as transgresses recorrentes

desemprego de pais, transtornos de conduta nos pais /

como eixo, encontram-se 1.7% de adolescentes sem TDA/H

cuidadores, outros transtornos psiquitricos, agressividade

ou TC; 3,4% de adolescentes com TDA/H sem TC; 20,7% de

explcita valores sociais da comunidade circundante que

adolescentes com TC sem TDA/H e 30,8% de adolescentes

reafirmam os transtornos anti-sociais, criminais, entre

Pgina 460

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA

outros, devem ser identificados e considerados. Dois estilos

5. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

de pais prejudicam a boa evoluo da criana: o passivo,


com permissividade, com dificuldade colocar limites, com

camargos@pobox.com

hierarquia familiar invertida, com comportamento que vai da


passividade aos comportamentos explosivos, e o estilo

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

negligente e abusivo com desrespeito s necessidades da


criana, aos comportamentos que causam desagregao e

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

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Figura n.1

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CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

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Figura n.2

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CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

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Figura n.3

Prximo >

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CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

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Figura n.4

Prximo >

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CAPTULO X - O EXAME CLNICO PSIQUITRICO DA CRIANA - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

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Pgina 470

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Figura n.5

Prximo >

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CAPTULO XI - O EXAME NEUROLGICO

CAPTULO XI
O Exame Neurolgico
Luiz Fernando Fonseca
Eisler Cristiane Viegas

Pgina 471

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO XI - O EXAME NEUROLGICO

1. EXAME NEUROLGICO

contra-indicao para o uso de medicaes estimulantes


que tratam sintomas de TDA/H.

O distrbio de hiperatividade com dficit de ateno uma


condio freqente em crianas, sendo considerado

Embora as crianas portadoras desse distrbio possam ser

importante problema mdico-social. Caracteriza-se por

inteligentes e criativas, seu desempenho sempre parece

distrbios motores, perceptivos, cognitivos e

inferior ao esperado para a sua capacidade intelectual. O

comportamentais que comprometem o aprendizado de

TDA/H no se associa necessariamente a dificuldades na

crianas intelectualmente normais.

vida escolar, embora essa seja uma queixa freqente de

No h marcador especfico para diagnstico da doena.

pais e de professores. mais comum que os problemas na

Entretanto, um exame fsico cuidadoso pode revelar a

escola sejam mais de comportamento que de rendimento

presena de doenas crnicas, de dficits sensoriais, de

(notas).

doenas genticas ou de intercorrncias neonatais que


pode contribuir para dificuldades de comportamento e de

O exame neurolgico , de forma geral, normal, mas

aprendizado da criana. A presena de hipertenso, de

observam-se certas dificuldades motoras finas, como nas

tiques motores, de ataxia ou de doenas da tireide pode ser

provas da diadococinesia. O atraso motor na coordenao

Pgina 472

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO XI - O EXAME NEUROLGICO

motora fina e outros "sinais sutis" so comuns, mas no so

e leitura em crianas com TDA/H (19).

suficientemente especficos para contribuir para o


diagnstico de TDA/H (10; 18). As sincinesias so evidentes

2. DIAGNSTICO

e h impersistncia motora, ou seja, a criana no consegue


manter uma atividade como, por exemplo, permanecer com

O diagnstico de TDA/H fundamentalmente clnico,

a lngua para fora at que lhe diga que a recolha.

baseando-se em critrios operacionais clnicos claros e bem


definidos, provenientes de sistemas classificatrios como o

Os marcos do desenvolvimento neuropsicomotor nos

DSM-IV (14) ou a CID-10 (9).

portadores de TDA/H so atingidos normalmente, no se


diferenciando dos no-portadores do quadro. Assim, uma

A trade sintomatolgica clssica da sndrome caracteriza-

conduta de grande importncia, completando o exame

se por desateno, hiperatividade e impulsividade.

fsico, a realizao do exame neurolgico evolutivo,

Independente do sistema classificatrio utilizado, as

instrumento de deteco de possveis dificuldades motoras

crianas com TDA/H so facilmente reconhecidas em

existentes nas crianas com TDA/H. Pesquisas tm

clnicas, em escolas e em casa.

demonstrado uma alta prevalncia de dficits de linguagem

Pgina 473

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO XI - O EXAME NEUROLGICO

A base do diagnstico formada pela histria, pela

for do sexo feminino, entre seis a sete anos, mostrar

observao do comportamento atual do paciente, pelos

distrbios de ateno, o seu mdico deve ficar atento,

relatos dos pais e dos professores sobre o funcionamento da

pedindo um EEG para o diagnstico de determinadas

criana nos diversos ambientes que freqenta. O processo

epilepsias,.as chamadas ausncias, sejam afastadas.

diagnstico envolve necessariamente a coleta de dados


com os pais, com a criana e com a escola (2).

No se deve pedir Eletroencefalograma (EEG) para


crianas com diagnstico de TDA/H, nem mesmo como

Deve-se estar atentos para, no diagnstico diferencial de

exame de triagem. No se pode tampouco no se deve tratar

uma criana desatenta e hiperativa, alguns dados

EEG e sim, a clnica que a criana apresenta. Em torno de

importantes, como exames complementares e o exame

10% das crianas apresentam EEGs alterados, embora no

neurolgico. Em vivncia mdicas pde-se verificar que

tenham necessidade de usar medicamentos. Outras tantas

exames complementares como EEG, neuroimagem e

em torno de 10% tm EEGs normais e apresentam

exames na rea endocrinolgica, esporadicamente, so

convulses. Por conseguinte, se no existe clnica, o EEG

necessrios para auxiliar no diagnstico de TDA/H. Assim,

no deve ser pedido.

por exemplo, quando uma criana, principalmente se esta

Pgina 474

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO XI - O EXAME NEUROLGICO

Quando uma criana, em qualquer idade, est com

vezes, requer a interveno de um especialista, o

hiperatividade, sendo que, anteriormente, tinha um

profissional que trata o hipertireoidismo. Aos exames

comportamento normal, deve ser feito um exame de

endocrinolgicos deve se juntar o exame neurolgico para

imagem, de Tomografia Computadorizada do Encfalo ou de

definir a seqncia dos exames complementares.

Ressonncia Magntica (RM), para afastar a hiptese de


leso expansiva ou neurocisticercose. Vivenciou-se,

3. EXAMES COMPLEMENTARES - NEUROIMAGEM

recentemente, uma experincia clnica na qual uma criana


de oito anos, previamente hgida, havia apresentado

A neuroimagem em doenas psiquitricas um campo em

modificao em seu comportamento. Essa estava sendo

desenvolvimento e o nmero de tcnicas utilizadas aumenta

tratada como portadora de TDA/H e, por esse particular

a cada dia. As imagens podem ser estruturais, mostrando a

histrico, foi solicitado para ela um exame de neuro-imagem

anatomia e funcionais, mostrando as propriedades fsicas,

cujo resultado mostrou haver uma leso expansiva.

intrnsecas de cada tecido metabolismo e fluxo sangneo


e mudanas que ocorrem em determinadas doenas

Nos casos de criana com hiperatividade, outro diagnstico

(Ressonncia Magntica Funcional, Positron Emition

diferencial e possvel seria o endocrinolgico que, muitas

Tomography (PET) e SPECT, cada qual com suas

Pgina 475

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO XI - O EXAME NEUROLGICO

qualidades e limitaes.

curso paralelo ao daquelas crianas sem o transtorno,


porm sempre com volumes significativamente menores, o

sabido que o processo neuromaturacional do encfalo tem

que sugere que os eventos que originaram o quadro,

uma progresso pstero-anterior, ou seja, primeiro h

influncias genticas ou ambientais, foram precoces e no-

mielinizao da regio da viso e, por ltimo, mielinizam-se

progressivos.

as reas anteriores. Por isso, do ponto de vista


neuroevolutivo, aceitvel certo nvel de hiperatividade pura

Estudos comparativos, pela imagem de ressonncia

em crianas sem leso at, aproximadamente, os quatro a

magntica (RM), sugerem diferenas entre as dimenses de

cinco anos de idade, visto que a regio pr-frontal freio-

certas estruturas cerebrais de portadores de TDA/H em

motor s completa seu ciclo mielinogentico nessa faixa

relao aos no portadores. Tais estudos mostraram

etria (21).

anormalidades volumtricas dos lobos frontais, gnglios da


base, corpo caloso e lobos parietais (6; 12). Os resultados

Assim, estudo recente de neuroimagem estrutural

diferem de um estudo para outro, mas sempre mostram

evidenciou que a trajetria neuroevolutiva de aumento de

diferenas de tamanho entre portadores de TDA/H e

volumes intracerebrais das crianas com TDA/H segue um

controles.

Pgina 476

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO XI - O EXAME NEUROLGICO

Os estudos com anlise morfolgica das imagens tambm

Um dos primeiros estudos com crianas e TDA/H encontrou

tm contribudo para a compreenso do substrato

hipoperfuso na regio central dos lobos frontais nos 11

neurobioqumico desta doena. H relato de alteraes

casos avaliados e, em menor proporo, hipoperfuso no

detectadas po meio de Ressonncia Magntica (RM)

caudato e uma hiperperfuso occipital. Aps o uso de

condizentes com a disfuno pr-frontal-estriatal direita,

metilfenidato, houve aumento no fluxo nas regies centrais,

com perda da assimetria normal do caudato, menor globo

incluindo gnglios da base e mesencfalo (13).

plido direito, menor regio frontal anterior direita, menor


cerebelo e reverso da assimetria normal nos ventrculos

Outro trabalho observou assimetria na regio frontal e

laterais (5).

temporal, com reduo do fluxo frontal e parietal esquerda,


sendo que a diminuio perfusional foi mais acentuada no

Os resultados dos estudos de imagem funcional no so

lobo frontal (8).

muito consistentes, mas tm demonstrado baixa atividade


cerebral por PET, SPECT e EEG, nas reas cerebrais pr-

As evidncias mais sugestivas apontam para disfuno

frontais superior e inferior, ncleo caudado e regies

frontoestriatal (Figura n.1 - Hiperpefuso bifrontal) e

parietais do crebro.

cerebelar, envolvendo a via dopaminrgica. H tambm o

Pgina 477

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO XI - O EXAME NEUROLGICO

envolvimento dos gnglios da base, em particular dos

4. CONCLUSO

caudatos, porm ainda com uma certa discordncia na


natureza da anormalidade encontrada (22).

O transtorno de dficit de ateno e de hiperatividade


muito comum na faixa etria peditrica, sendo seu

A Espectroscopia por Ressonncia Magntica do Encfalo

diagnstico primordialmente clnico, no havendo um

dos lobos frontais em pacientes com TDA/H pode

marcador especfico para a doena. Dessa forma, concluiu-

evidenciar:

se que, os mnimos detalhes do exame fsico/neurolgico

Aumento das relaes NAA/Cr, Co/Cr, mI/Cr,

associados aos dados de uma anamnese completa,

provavelmente devido reduo dos nveis de creatina

contribuem para o diagnstico de tal patologia.

(cerca de 20%).
Glutamina/glutamato aumentado, cerca de 2.5 vezes,

Quanto ao imageamento do SNC de crianas com TDA/H,

em comparao com controles (Figura n.2).

embora os resultados continuem a diferir de um estudo para


outro, as anlises volumtricas, a exemplo dos estudos de
imageamento funcional, sugerem o envolvimento de
circuitos frontoestriatais e, possivelmente, conexes

Pgina 478

MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO XI - O EXAME NEUROLGICO

intercorticais, por meio do corpo caloso, nos dficits

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO XI - O EXAME NEUROLGICO - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

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Figura n.1

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CAPTULO XI - O EXAME NEUROLGICO - ANEXO I - FIGURAS E TABELAS

Masculino, 19 anos, com TDAH diagnosticado desde a alfabetizao. A anlise do lobo frontal direito mostra aumento dos
nveis de Glx (observar que a altura do pico de Glx representa quase metade da altura do pico de NAA).

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Figura n.2

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MANUAL CLNICO DO TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE

CAPTULO XII - O ADOLESCENTE E O TDA/H

CAPTULO XII
O Adolescente e o TDA/H
Helena da Silva Prado
Maria Cristina Bromberg

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CAPTULO XII - O ADOLESCENTE E O TDA/H

1. INTRODUO

isto , a ao adolescente e a busca da identidade. O


segundo, versa sobre o adolescente e suas circunstncias,

Falar sobre o adolescente e o Transtorno de Dficit de

ou seja, a diagnostizao dos comportamentos em

Ateno/Hiperatividade (TDA/H) bastante instigante, uma

detrimento de uma compreenso mais apurada dos

vez que se trata de um perodo de grandes transformaes.

aspectos scio-poltico-culturais. Em seguida, aborda-se o

O excesso de informao sobre o TDA/H e os aspectos da

adolescente, j corretamente diagnosticado com o TDA/H, e

adolescncia, nos meios de comunicaes, podem

as dificuldades que o transtorno acarreta para sua vida.

confundir tanto a famlia quanto a escola e suscitar


supervalorizao de determinadas questes, levando os

Para concluir, busca-se descobrir como otimizar aspectos

pais, desorientados, a buscarem uma ajuda profissional

desses comportamentos, visando a melhor adequao

seja ela peditrica, psiquitrica, psicolgica ou pedaggica.

possvel, a partir dos padres referenciais do prprio


adolescente e da comunidade em que est inserido.

O presente captulo est dividido em quatro tpicos. O


primeiro, apresenta algumas consideraes sobre a
adolescncia e certos comportamentos prprios da fase,

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2. AADOLESCNCIA

adolescente est, mas no . fundamental a diferena


entre ser e estar - o estar tem conotao de

Fruto suspenso, a que susto perteno?

circunstancialidade. O adolescente est incomodado com

Paulo Leminski

seu desconforto biolgico, com suas visveis mudanas


orgnicas. Incomodado, psicologicamente, ao ter uma nova

bastante comum ouvirmos adultos referirem-se a um

percepo de si e pela percepo que acha que o mundo

adolescente como aborrescente. Na maioria das vezes, tal

tem dele; incomodado socialmente na busca da identidade,

atitude transmite uma sensao de estorvo. Mas, porque

revendo seus conceitos junto a seus pares, isto , famosa

ser que um adolescente incomoda tanto? A resposta

turma (14).

relativamente simples: ele incomoda porque est incmodo;


incomoda porque tira o adulto de sua acomodao.

Quanta perplexidade no causa a um adolescente a


mudana corporal? nesse momento que comea a

2.1 O Adolescente Incomoda Porque Est Incmodo

vivenciar, na prtica, tudo aquilo que ouviu e viu, seja na


mdia impressa, televisiva, Internet ou na troca de idias

Essa afirmao chama a ateno para o verbo: o

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entre os companheiros. Percebe seu corpo mudando e no

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saber onde vai dar. o biolgico se manifestando: vai

num vai e volta, constrangido e irritado, porque exposto,

descobrir como explorar seu corpo, desta vez,

esperando que o sapato solte. A fase chiclete do

conscientemente, por vontade prpria e para o seu prazer.

adolescente mais ou menos assim: ele quer experimentar

o incio de sua autonomia (14).

o mundo com suas prprias pernas, mas, ao se deparar com


o mundo, leva l seus sustos e volta para casa,

tambm nesse perodo que o adolescente comea a

constrangido, irritado. Esse retorno ao lar pode gerar

questionar os aspectos morais de sua formao. um

comportamento de baixa auto-estima, comportamento

processo dicotmico, do tudo ou nada, do para sempre e do

agressivo, implicncia, cinismo ou apatia, pois ainda se

nunca. a apropriao do tempo. o ousar da sua

percebe dependente. O adolescente vai para o seu quarto e

identidade como um indivduo que busca a independncia.

faz dele o seu mundo - que acolhe suas experincias, suas


expectativas e as novas estratgias que cria para se lanar

Existe uma metfora bastante apropriada para explicar o

ao mundo exterior.

adolescente: o chiclete. Quem j no pisou um chiclete na


rua e, ao levantar o p, ele estava grudado na sola do sapato

A adolescncia um perodo de grande flutuao emocional

sem ter, contudo, desgrudado do cho? E fica-se com o p

e, conseqentemente, de grande instabilidade

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comportamental. Ao mesmo tempo em que quer constituir

a famlia. Embora parea contraditrio, isso fundamental.

sua identidade e independncia, o adolescente no quer o


modelo de adulto que os pais representam. No uma

2.2 O Adolescente Incomoda Porque Tira O Adulto De

questo de o modelo ser bom ou ruim, mas uma

Sua Acomodao

necessidade da diferena, uma nova compreenso do outro.


Todavia, ainda no sabe o que quer e isso que o faz ir

bastante comum ouvirem-se pais de adolescentes e

adiante, anrquico e idealista, buscar o famoso: Sei

mesmo familiares adultos fazerem os seguintes

l...Qualquer coisa.

comentrios: Quando eu era adolescente, no tinha disso


no! Tinha que fazer e pronto! Ou, Ai se eu passasse o dia

Essa ambigidade do ir e vir, ser no sendo, bastante

sem fazer nada! e assim por diante. Quando o adulto tece

desconcertante, tanto para o adolescente quanto para a sua

esse tipo de comentrio, provavelmente, est pensando em

famlia e os outros adultos. dessa forma que comea a

situaes marcantes de sua adolescncia, o que implica em

testar o mundo e a si mesmo. nessa hora que a famlia tem

lembranas boas e ruins. Como resultado, acaba revivendo

um papel primordial, de manter os limites e ser, ao mesmo

as emoes atreladas s situaes que, de uma maneira ou

tempo, continente, uma vez que a referncia do adolescente

de outra, estavam acomodadas da melhor maneira possvel.

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Essa comparao que o adulto faz entre as duas

3. A CONTEMPORANEIDADE E O FALSO TDHA

adolescncias permite a resoluo de questes do seu


passado, tirando-o da acomodao. Na maioria das vezes,

Meus filhos nunca sabero quem foi Pel...

isso ocorre de forma inconsciente, mas incomoda de forma

Uma cola? Uma pilha? Um caf?

real.

Nilson Jos Machado

O adolescente, com certeza, no um aborrescente, assim

Na tentativa de contextualizar os adolescentes e seus

como a adolescncia no uma sndrome que, de um dia

movimentos, na atual sociedade, e com o objetivo de

para outro, provoca sintomas. Nem se pode esperar, de

compreender seus comportamentos, h que se rever uma

imediato, que os jovens apresentem comportamento

srie de conceitos, valores e paradigmas. No intuito do

padro. Caso o comportamento esperado fuja s

trabalho (captulo), aqui, questionar se essa revoluo

expectativas que a famlia ou a sociedade consideram

melhor ou pior, mas sim saber pontu-la. Tambm no se

normais, procura-se um diagnstico que explique o

tem a inteno de discutir tais conceitos, valores e

comportamento dito anormal.

paradigmas, mas sim, saber que, nessas questes, h uma


nova dimenso pluralidade/tempo/espao.

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At bem pouco tempo atrs, a formao de um indivduo era

Outeiral (15) pontua duas questes muito importantes. A

fundamentada no cartesianismo: idias claras e distintas,

primeira a sndrome do zapping.

com causas diretamente relacionadas a efeitos. Com o


advento do computador e da tecnologia sociabilizada, a

... Cada um de nossos filhos tem uma

rapidez com que o conhecimento se produz, reproduzindo-

individualidade: a gente tem que respeitar e tentar dar

se em rede, simultaneamente fractalizado, gera um

conta das peculiaridades de cada um. Para isso tem que

desconforto e um sentimento idiossincrtico na relao

ter tempo, fast parents no funciona: tem que estar junto,

entre as geraes. a diferena entre o tempo Chronos, o

sbado, domingo, e observar. Quando eles tm cinco anos

do relgio, e o tempo Carium, que o tempo interno de cada

e passam por aquele canal da TV a cabo que s de

um, de reflexo e elaborao. o conceito de

sacanagem e se demoram mais, tem coisa a. Aquilo foi

pluralidade/tempo/espao se fazendo presente: a

um timo de tempo, porque eles tm a sndrome do

quantidade de informaes (no, necessariamente, a

zapping, mas a gente observou. A gente quer dar Ritalina

qualidade) qual se tem acesso (pluralidade), em um tempo

para um mundo que a sndrome do zapping...

real (on-line), em um espao diferenciado (o virtual), propicia


um gap e um delay entre o pensar e a prxis.

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A outra questo o olhar da subjetivao e da

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homogeneizao:

homogeneizar a sala de aula com remdios...

... O olhar da escola um olhar de subjetivao, de

So, com certeza, mundos diferentes, com acertos e erros

reconhecimento da subjetividade na sala de aula. A

que todos os mundos so capazes de comportar. Todavia,

sociedade contempornea tende a homogeneizar, at s

esse conceito de pluralidade/tempo/espao no exclui outro

custas de medicao, as individualidades. Est gordo?

j bem conhecido: respeito/limite/liberdade.

Xenical. Est triste? Prozac. Pouco desejo? Sialis ou


Viagra. A professora v o aluno l no fundo, ansioso com

4. O TDA/H NAADOLESCNCIA

alguma questo familiar e pensa: 'esse a precisa de


Ritalina, tem transtorno de dficit de ateno e

Oh, puxa! Oh, puxa, devo estar muito atrasado!

hiperatividade'. Uma me me telefonou outro dia e

O coelho - Lewis Carrol

perguntou: 'Dr. Outeiral, o senhor trabalha com Ritalina?'


Eu respondi: 'no, trabalho com crianas!' A ateno

A adolescncia, como j foi visto, uma poca do

uma funo que est alterada em qualquer sofrimento

desenvolvimento do ser humano caracterizada por muitos e

psquico. A sociedade de consumo acha que pode

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variados desafios.

um perodo que requer grande

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crescimento, e os adolescentes tm a enorme tarefa de

TDA/H diminuam ou, at mesmo, desapareciam medida

formar uma identidade prpria, tornar-se sexualmente

que a criana se aproximava da adolescncia. No entanto,

maduros, desenvolver relaes interpessoais mais ntimas

numerosas pesquisas de longo prazo demonstram que 60%

com seus pares e preparar-se para o futuro. Some-se a tudo

a 75% das crianas diagnosticadas com TDA/H continuam a

isso as dificuldades que o Transtorno de Dficit de

ter sintomas do transtorno na adolescncia e a sofrer

Ateno/Hiperatividade pode provocar, tem-se um perodo

prejuzo em conseqncia deles (18).

que requer especial ateno de todas as pessoas

incidncia entre adolescentes de 5,8%, na populao

envolvidas na avaliao da sndrome e em seu posterior

escolar (20).

No Brasil, a

tratamento. Para os pais desses adolescentes, um perodo


incrivelmente desafiador e repleto de experincias

O sintoma hiperatividade o que apresenta maior

comparveis a uma viagem na Montanha Russa, com

probabilidade de sofrer modificao com o amadurecimento

muitos altos e baixos, risos e lgrimas e alguns momentos

do adolescente. Em alguns casos, diminui a ponto de passar

de real perda de flego (10).

despercebido. Embora a manifestao exterior desaparea,


permanece uma sensao subjetiva de inquietao, que

Durante muito tempo, acreditou-se que os sintomas do

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pode se manifestar atravs de estalar os dedos, balanar os

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ps, falar muito e, at mesmo, da dificuldade em

Na adolescncia, como na infncia, os fatores motivao e

permanecer sentado durante muito tempo. Por outro lado,

prazer tm grande influncia na qualidade da ateno. O

h um aumento da impulsividade.

esforo despendido na concentrao e na perseverana de


alguma atividade ser tanto mais efetivo quanto mais

A impulsividade nessa fase , talvez, a caracterstica que

prazeroso for o envolvimento com essa atividade. Outras

traz maior prejuzo, pois interfere no relacionamento social

caractersticas comuns nesse perodo do desenvolvimento

dos adolescentes. Esperar a vez de falar, no interromper os

so:

outros e cuidar com os comentrios para que no paream

excitabilidade, tanto fsica quanto emocional;

ofensivos, so pequenas regras do convvio social que os

busca de gratificao imediata, pois freqentemente a

impulsivos parecem no ter habilidade em aprender.

emoo se sobrepe

comum mostrarem arrependimento pelo comportamento

deciso;

intempestivo e so capazes de se desculpar com

irritabilidade e baixa tolerncia menor frustrao,

sinceridade, mas isso no diminui nem o nmero de vezes

especialmente em relao a seus pais e professores;

que passam dos limites nem a reao dos outros ao seu

tendncia de culpar os outros por seus problemas, j

comportamento.

que no se percebem como responsveis por seu

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razo em momentos de

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prprio comportamento;

ocorrem com o TDA/H. Segundo Parker (16), um

imprevisibilidade e inconsistncia no comportamento

adolescente com TDA/H sem problemas concomitantes

e na realizao de atividades.

sejam eles emocionais, de

comportamento ou de

aprendizagem - a exceo e no a regra. Pesquisa indita


Pesquisa sobre a vida diria de 153 adolescentes com

desenvolvida pela psiquiatra Giulietta Cucchiaro (9),

TDA/H (23) registrou seu comportamento, humor e

professora da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp,

ambiente social. Aqueles com alto nvel dos sintomas

revela que 10% dos alunos com idade entre 11 e 16 anos de

apresentaram mais momentos de humor negativo do que

quatro escolas da rede estadual de Campinas, estado de SP,

positivo, menos sentido de alerta, mais atividades de lazer

apresentaram pelo menos um tipo de transtorno mental.

do que atividades orientadas para a obteno de um

Depois de um ano de estudo, o trabalho concluiu que 6,9%

objetivo, mais tempo com amigos do que com a famlia, alm

dos adolescentes avaliados apresentam Transtornos de

de maior consumo de lcool e fumo do que aqueles com

Conduta, 3,1% transtornos emocionais, enquanto que 4%

baixo nvel de sintomas.

so indivduos dotados de hiperatividade.

importante lembrar o alto nvel de comorbidades que

As questes relacionadas com adolescentes com TDA/H

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superam as preocupaes sobre mau comportamento na

muito bem o seu tempo. preciso saber equilibrar o tempo e

sala de aula, lio de casa e escrita deficiente, embora a

a ateno entre sete ou oito disciplinas na escola, o esporte

presso escolar, enfrentada nesse perodo, no possa ser

ou o hobby praticado, os amigos, a famlia e, s vezes, um

ignorada.

emprego.

Na adolescncia, as preocupaes giram em

necessrio ter habilidade em separar as

torno de comportamentos de risco, como consumo de

tarefas, organizar as prioridades, completar atividades na

bebidas e drogas, dirigir carros e motos sem o devido

hora certa, no confundir nem esquecer datas e trabalhos.

cuidado, prtica de sexo, violncia e enfrentamento da lei,

Tudo isso pode representar um verdadeiro pesadelo para

depresso e possibilidade de suicdio (8).

um adolescente com TDA/H, cujas dificuldades afloram


justamente nessas reas.

4.1 O Adolescente Com TDA/H Na Escola


Crianas com TDA/H necessitam de acomodaes na
Nos anos do Ensino Mdio, o aluno precisa ter mais que

escola para serem bem sucedidas no processo de

inteligncia, conhecimento, motivao e desejo de entrar na

aprendizagem (3; 8; 11). Da mesma forma, adolescentes

faculdade para ser bem sucedido.

Hoje em dia, um

com TDA/H precisam contar com a colaborao dos

adolescente precisa saber organizar, planejar e controlar

professores para superar as dificuldades especficas desse

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perodo escolar.

Sobretudo, o que precisam de um

4.1.1 Alguma Dificuldade Na Aprendizagem

professor que seja um exemplo a ser seguido firme, justo e


claramente no comando do grupo; que mostre interesse por

Ter TDA/H no significa, necessariamente, ter tambm um

suas necessidades; que propicie oportunidades em que

dficit cognitivo. No entanto, 90% dos portadores

possam externar sentimentos, preocupaes, dvidas e

apresentam algum tipo de dificuldade acadmica, sendo

idias. Lutando para conquistar sua independncia, o

que 25% deles apresentam problemas especficos de

adolescente precisa sentir que tem escolhas a fazer e que

aprendizagem (10). No Ciclo Mdio, estima-se que cerca de

parte integrante do processo de deciso. A sala de aula deve

80% estejam, no mnimo, um ano atrasado em pelo menos

ser um ambiente seguro e confortante. O aluno deve ter a

uma disciplina bsica (11). Esses resultados so a

certeza que ser tratado com dignidade e respeito, nunca

expresso de alguns problemas tpicos enfrentados por

deliberadamente criticado, menosprezado ou humilhado em

estudantes com TDA/H, ou seja, dificuldade em prestar

frente dos colegas (11).

ateno durante as aulas; falta de interesse em terminar as


atividades; distrao em tarefas que requerem ateno
concentrada, durante muito tempo; pouca habilidade em
tomar nota, fazer resumos, planejar e organizar o estudo;

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dificuldade na persistncia de trabalhos longos e

avaliao. Ela mais adequada e, certamente, mais eficaz

demorados; performance instvel devido flutuao do

para o seu aprendizado. No entanto, tal escola deve ser de

humor.

ensino regular e no de educao especial.

Outro aspecto dessa fase que os professores esperam que

A otimizao do estudo de adolescentes com TDA/H requer

seus alunos sejam independentes e responsveis, no

a unio de pais e de professores. Famlia e escola devem

exigindo o acompanhamento constante, necessrio nos

trabalhar juntas para identificar as necessidades especficas

anos do Ensino Fundamental. No entanto, adolescentes

de cada um e planejar as acomodaes e intervenes

com TDA/H continuam precisando da ateno especial de

adequadas a cada caso. Um recurso que traz resultados

seus mestres, seja para motiv-los, estimul-los ou ajud-

bastante positivos o coaching feito por colegas (10), j

los na organizao e realizao tarefas. Isso no significa

que, por caracterstica da prpria fase, o adolescente tende

que devam freqentar escola especial. Sem dvida, uma

a resistir interferncia de pais e de professores.

escola que tenha salas menores, com um nmero de alunos


que permita acompanhamento individual de cada um, com
adequao de currculo ou modificao nas formas de

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4.1.2 Problemas Especficos Da Aprendizagem

4.1.3 Impacto Das Funes Executivas

Um grande nmero de adolescentes com TDA/H enfrenta

As funes executivas so atividades altamente sofisticadas

maiores dificuldades na escola por apresentarem, tambm,

que capacitam uma pessoa a planejar, organizar, guiar,

um ou mais Transtorno Especfico da Aprendizagem.

revisar, regularizar e avaliar o comportamento necessrio

Pesquisa recente sugere que aprendizado e ateno so

para se alcanar um objetivo (6).

inter-relacionados e, freqentemente, coexistem num

caractersticos do transtorno, os adolescentes com TDA/H

continuum. Esse mesmo trabalho aponta a presena dos

apresentam dficits das funes executivas (18). O

transtornos especficos em 70% dos alunos com TDA/H,

resultado se traduz em um acrscimo de efeitos negativos

sendo que 65% tm dificuldade na linguagem escrita.

para um desenvolvimento adequado. A habilidade de

Problemas com matemtica e leitura so duas vezes menos

persistir em uma atividade e de resolver problemas est

recorrentes (13).

comprometida por fraco desempenho da memria

Alm dos sintomas

opearcional no verbal. A memria operacional verbal


tambm apresenta deficincia, prejudicando a habilidade de
aprender com os prprios erros", caracterstica que gera

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enorme frustrao, tanto para os pais como para os

tornar necessrio o adiamento de algumas etapas do

professores de adolescentes com TDA/H.

desenvolvimento normal.

Um exemplo disso est

relacionado com o fato de que adolescentes e adultos com


O transtorno ainda dificulta o controle sobre as emoes e os

TDA/H serem motoristas de risco, quando comparados a

afetos, que so, freqentemente, muito intensos. A falta de

motorista sem o transtorno (2). possvel que um jovem

controle sobre os sentimentos, aliada impulsividade,

com TDA/H precise esperar at que seu desenvolvimento

causa de problemas com familiares e com colegas. Assim,

cognitivo tenha se completado antes de comear a dirigir.

justamente, quando os pais esperam que seu filho cresa,


o adolescente com TDA/H apresenta atraso ainda maior,

4.2 Comportamentos De Risco Do Adolescente Com

situao que facilmente gera novos conflitos dentro da

TDA/H

famlia. Finalmente, ele, com freqncia, distorce o sentido


dos limites impostos pelos pais e no resiste a enfrent-los,

A nsia de experimentar o permitido e o proibido, aliada

como resultado de sua persistente impulsividade.

rebeldia caracterstica da adolescncia, fazem uma boa


parceria com a impulsividade e a incapacidade de prever

Essas dificuldades cognitivas associadas ao TDA/H podem

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conseqncias, caractersticas do TDA/H. Juntas, so

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responsveis por grande parte dos comportamentos de

4.2.2 Uso E Abuso De Substncias Qumicas

risco que marcam essa fase da vida de uma pessoa com


TDA/H.

O fator de risco de abuso do lcool para adolescentes com


TDA/H igual maioria dos adolescentes, mas aumenta

4.2.1 Ambiente Escolar

significativamente quando associado ao Transtorno de


Conduta (TC). Deve-se alertar para o uso simultneo de

As caractersticas do transtorno que originam problemas de

medicao e o mdico que acompanha o tratamento deve

comportamento dentro da escola so a hiperatividade e a

monitorar ativamente esse potencial de abuso. Aos pais

impulsividade. necessrio um trabalho de preveno das

cabe superviso, exercer influncia discreta na seleo de

crises, pois as estatsticas mostram que 35% dos

amigos e procurar ajuda profissional quando no for

adolescentes com TDA/H so suspensos por

possvel reverter a dependncia. Existe uma preocupao

comportamento inadequado, pelo menos uma vez, durante

especial em relao ao cigarro, j que adolescentes com

seus anos escolares, em comparao com apenas 8% a

TDA/H comeam a fumar dois anos mais cedo que seus

10% dos outros alunos (11); 25% deles acabam sendo

colegas e tm mais dificuldade em parar (18). Pesquisa

expulsos (3).

sobre o uso de maconha mostrou que a associao entre

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TDA/H e TC estava presente em 30% dos casos (22). Tanto

utilizado, h uma conseqente diminuio do potencial de

a maconha como o lcool podem ser utilizados pelo

abuso. Pesquisas recentes fornecem fortes evidncias de

adolescente para aliviar sintomas de ansiedade (18), sejam

que o abuso de substncias no propiciado pelo uso de

eles resultado das dificuldades ocasionadas pelo prprio

medicamentos estimulantes, mas que estes so, ao

TDA/H ou de efeitos colaterais do medicamento estimulante.

contrrio, fator de proteo contra o abuso. (4; 22; 24).

Pais e profissionais tm se questionado bastante a respeito

Sintomas graves de TDA/H, em comorbidade com

do uso de estimulantes para adolescentes. A razo desse

Transtorno de Conduta (TC) de longa data, predizem o uso

cuidado deve-se ao fato de que esse tipo de medicamento

de drogas pesadas, enquanto o TC sozinho prediz o uso de

tem tanto um potencial de abuso como um valor comercial

maconha e LSD.

para um grupo, j sob risco de abuso. O contra argumento


para tal preocupao tem sido que as drogas recreacionais,

4.2.3 Enfrentamento Com A Lei

na maioria dos casos, so usadas pelos adolescentes com


TDA/H como automedicao, para acalmar e restaurar o

No existem evidncias que o Transtorno de Dficit de

equilbrio emocional. Portanto, se um tratamento adequado

Ateno /Hiperatividade esteja associado predisposio

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para atividades anti-sociais. No entanto, meninos com

favorecer a criminalidade da criana e do adolescente (17).

TDA/H + Transtorno de Conduta mostram um perfil

Entre os outros fatores que contribuem para a delinqncia,

psicofisiolgico muito parecido com o de uma personalidade

encontram-se: baixo rendimento escolar, baixa participao

anti-social (12). Meninos e meninas com TDA/H que

na escola, ansiedade e outros transtornos mentais, estilo de

apresentam sinais de TC, antes dos 10 anos de idade, so

criao radical e famlia com comportamento de alto risco

os que correm maiores riscos de delinqncia, durante os

(10; 16) . Os comportamentos mais comuns dos

anos da adolescncia (16).

adolescentes com TDA/H so infraes de trnsito 4 vezes


mais que os outros motoristas brigas, bebidas e roubo em

O consumo de drogas parece potencializar atividades anti-

lojas.

sociais ligadas possesso ilegal, uso e venda da droga,


atividades essas que podem levar o adolescente priso

Interveno junto aos pais de adolescentes difceis, com

(12). Tambm em nosso meio, encontram-se dados

uma avaliao psicossocial e a disponibilizao de

indicando que os Transtonos de Conduta, Transtornos por

informao e treinamento na lida diria, podem ajudar a

uso de substncias txicas e distrbio de dficit de ateno,

diminuir o comportamento violento dos jovens (1). Como

quando em comorbidade com os dois primeiros, podem

benefcio adicional, os pais passam a usar menos castigos

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CAPTULO XII - O ADOLESCENTE E O TDA/H

corporais e ter menos depresso, resultante do stress que

muito mais significativo que uma interveno para diminuir o

tais adolescentes provocam em seus responsveis.

fator de risco, em relao sexualidade. (21). Fatores de


persistncia do TDA/H, na adolescncia, incluem a

4.2.4. Atividade sexual

presena da sndrome em outros membros da famlia,


comorbidades e adversidade. (18).

Em razo de sua impulsividade, adolescentes com TDA/H


so mais predispostos a iniciar a atividade sexual mais cedo

5. OTIMIZANDO AADOLESCNCIA COM TDA/H

que seus colegas, embora essa atividade seja igual dos


outros adolescentes (10). Tambm esse o motivo de se

Oh Deus, eu que fao concorrncia a mim mesma.

envolverem em sexo no protegido, com o conseqente

Me detesto. Felizmente os outros gostam de mim.

resultado de gravidez indesejada e doenas sexualmente

uma tranqilidade. Um sopro de vida

transmitidas.

Clarice Lispector

Assim, como no caso da reduo do comportamento


violento, uma atitude de acompanhamento atento, da parte

A grande preocupao dos adultos responsveis por um

dos pais junto aos jovens, pode ser um fator de proteo

adolescente com TDA/H : "Como ser ele na vida adulta?".

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As pesquisas tm mostrado que, se no for tratado, esse

o de gui-los para que adquiram as habilidades necessrias

adolescente pode ter sua personalidade moldada pelo

para viver de maneira independente e responsvel (16).

transtorno, tornando-o um adulto impulsivo, autocentrado ou

Desenvolver um slido sistema de comunicao, de soluo

fracassado. Embora seja contundente, essa afirmao

de problemas e de resoluo de conflitos o caminho

serve para mostrar a importncia da avaliao precoce e do

proposto por Goldstein (10; 11), na conquista desse objetivo.

controle constante dos sintomas. Estudos que acompanham

Dendy recomenda que os pais aceitem e valorizem seus

adolescentes que recebem tratamento mdico, educacional

adolescentes com TDA/H, mantendo uma atitude positiva e

e comportamental, por longo tempo, mostram que eles

uma expectativa favorvel para o futuro, embora tenha que

apresentam melhor resultado do que aqueles que no

ser realista quanto s suas capacidades e s suas

recebem tratamento algum ou pouco acompanhamento

incapacidades. A parceria entre eles, na lida diria com o

(11).

TDA/H, muito importante. Assim, o exemplo de


comportamento dos pais, que influencia o dos filhos; o apoio

Pais de adolescentes com TDA/H enfrentam maiores

de um para o outro evita o cansao e o desgaste como figura

problemas de relacionamento com seus filhos do que a

de autoridade de um apenas; necessria uma superviso

mdia da populao. No entanto, seu papel continua sendo

dos pais frente aos comportamentos de risco e ao grupo de

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CAPTULO XII - O ADOLESCENTE E O TDA/H

amigos. Finalmente, a escolha do pai ou da me de outro

Chegar vida adulta de maneira satisfatria est

adolescente com TDA/H, um pouquinho mais velho que o

relacionado a fatores como temperamento, capacidade

seu, como mentor, uma excelente forma de assegurar

intelectual, desenvolvimento emocional adequado,

apoio experiente e compreensivo para os inmeros desafios

intervenes teraputicas, ambiente familiar favorvel e

a serem enfrentados no perodo.

maneira de educar. Um acompanhamento multidisciplinar,


desde a infncia, fornece ao adolescente com TDA/H e

J se sabe que a passagem equilibrada pela adolescncia

famlia, nos mbitos da casa, da escola e do ambiente social,

est ligada a sucesso em alguma rea da vida, seja nos

o apoio necessrio para permitir a transformao dos riscos

estudos, na vida social ou em atividades como arte ou

da condio, enfrentados durante a adolescncia em

esporte. Esse fato refora a recomendao de se utilizar

vantagens na vivncia da idade adulta.

uma estratgia que enfatize os pontos fortes do adolescente


e minimize seus pontos fracos. Propicia-se, dessa forma, o

5. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

sucesso que leva a um aumento da auto-estima e da


autoconfiana.

Helena Silva Prado: lescha@uol.com.br


Maria Cristina Bromberg: mhar@uaivip.com.br

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CAPTULO XII - O ADOLESCENTE E O TDA/H

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CAPTULO XIII - TDA/H NA IDADE ADULTA - CARACTERSTICAS E CONSEQUNCIAS

CAPTULO XIII
TDA/H na Idade Adulta - Caractersticas e Consequncias
Srgio Bourbon Cabral

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CAPTULO XIII - TDA/H NA IDADE ADULTA - CARACTERSTICAS E CONSEQUNCIAS

1. INTRODUO

serem esclarecidos nessa faixa etria. Certamente novos


estudos iro contribuir, por exemplo, para o estabelecimento

Este captulo apresenta uma breve reviso dos

de critrios diagnsticos mais adequados.

conhecimentos recentes sobre o TDA/H, na idade adulta,


enfocando como o transtorno se revela nessa etapa da vida

Sero abordados nesse trabalho os seguintes aspectos:

e, sobretudo, pretendendo chamar a ateno para as

histrico;

conseqncias que esse problema traz para a vida das

persistncia;

pessoas que conviveram anos com o transtorno, sem que

critrios diagnsticos;

ele tivesse sido identificado. O TDA/H existe ao longo de um

caractersticas comuns;

contnuo, que vai, desde formas leves at formas graves,

conseqncias;

com mltiplas comorbidades e com srios

comorbidades;

comprometimentos funcionais.

Consideraes sobre o tratamento.

Considerando que estudos em adultos s surgiram em anos


recentes, de se esperar que ainda existam aspectos a

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CAPTULO XIII - TDA/H NA IDADE ADULTA - CARACTERSTICAS E CONSEQUNCIAS

2. HISTRICO DO TDA/H NA IDADE ADULTA

estudos clnicos com rigor cientfico e estudos longitudinais,


de acompanhamento (follow-up) de crianas, adolescentes

Em contraste com o abundante nmero de publicaes

e adultos jovens.

cientficas, abordando temas sobre o TDA/H em crianas, os


estudos em adultos que apresentam esse mesmo transtorno

Embora alguns autores j tivessem feito referncias

so bem menos numerosos, e, somente em anos mais

possibilidade do transtorno existir entre adultos, foi a partir

recentes, tm aparecido nas publicaes cientficas. Esse

da publicao de Driven to Distraction (11; 12) em 1994, de

nmero vem crescendo a cada ano, no s em publicaes

autoria de Hallowell e Ratey, que a ocorrncia de casos em

escritas como tambm em apresentaes em encontros

adultos passou a ganhar nfase nos meios leigos e

cientficos, traduzindo um interesse profissional crescente

cientficos. Os primeiros casos apresentados foram de auto-

sobre o quadro clnico do TDA/H no adulto.

relatos adultos que passaram a identificar em si mesmos o


transtorno, antes exclusivo das crianas e adolescentes. Em

As primeiras referncias a equivalentes em adultos da ento

seguida, vieram casos descritos em adultos, em ambientes

denominada Disfuno Cerebral Mnima retrocedem a 1960

clnicos. Os casos de auto-relatos, em geral, caracterizam-

e 1970. Contudo, apenas na dcada de 90, foram realizados

se por se situarem na ponta do espectro de melhor nvel de

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CAPTULO XIII - TDA/H NA IDADE ADULTA - CARACTERSTICAS E CONSEQUNCIAS

funcionamento, ao passo que os casos diagnosticados, em

familiares e de portadores do transtorno.

ambiente clnico, compreendem a outra ponta desse


espectro, os casos com maior grau de comprometimento

Em 1995, Thomas Spencer e colaboradores (18)

funcional, e com comorbidades mais severas e em maior

apresentaram trabalho cientfico criterioso, demonstrando a

nmero.

eficcia dos estimulantes em adultos, similar j


comprovada eficincia em crianas e adolescentes, em

Nessa mesma dcada, desenvolveu-se nos EUA a entidade

oposio crena de que o transtorno, no adulto,

denominada Children and Adults with Attention Deficit

apresentaria baixo nvel de resposta teraputica aos

Disorder (Chadd), organizao no-lucrativa, destinada a

estimulantes.

difundir o conhecimento do TDA/H em crianas e adultos.


Essa, alm de fornecer apoio a pacientes e familiares, luta

No ano seguinte, foi a vez de Timothy Wilens et al (21; 22)

por leis mais adequadas para as pessoas com problemas de

demonstrarem, em estudos controlados, a eficcia dos

ateno e de aprendizado, promovendo tambm encontros

antidepressivos para tratar os adultos com TDA/H, fato que

cientficos Chadd Conferences eventos que vm reunindo,

tambm j havia sido evide