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HISTORIA CLNICA
1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
FILIACIN O PERFIL DEL PACIENTE
Nombre: Ismael Fernndez
Edad: 74 aos
Sexo: Masulino
Estado civil: Casado
Ocupacin: Agricultura
Procedencia: Irupana
Residencia: Irupana 67161123/(hija)
Hospital de Clnicas: Dermatologa
Cama: 11
Fecha de internacin:13/11/15
Fecha de historia clnica:13/11/15
Fuente de informacin: Paciente
Nivel de confiabilidad: Confiable.
MOTIVO DE INTERNACIN
- Lesiones tipo maculas sobreinfectadas
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con un cuadro clnico de aproximadamente 3 meses de evo lucin caracterizado por
presentar ppulas eritematosas en ambos brazos las mismas pruroginosas que con elk paso de
los das se tornan descamativas y presentan secrecin sero purulenta.
Motivos por el que el paciente aplica sobre las mismas fucsina no obteniendo ningn resultado,
por el contrario, las lesiones se extienden hasta car interna y externa de ambas piernas con las
mismas caractersticas, incluso llegan a trax anterior y posterior. Razn por la que acude a
este servicio.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades:
Diagnosticado y tratado de lesihmaniasis cutnea hace 4 meses, internado en este
servicio donde recibe tratamiento con glucantime.
Accidentes: luxacin de hombro izquierdo hace 50 aos
Hospitalizaciones o cirugas: Ninguna
No hay historia de alergia
Nunca fue transfundido
COMBE: Negativo
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
HOSPITAL DE CLINICAS
Vivienda: Paciente habita vivienda propia, no cuenta con los servicios bsicos de agua y
alcantarillado. No cuenta con luz elctrica.
Hbitos: refiere consume espordico de bebidas alcohlicas no fuma.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Fallecido, tuberculosis aparente
Madre: fallecida, desconoce las causas
Hermanos: tres, aparentemente sanos.
Hijos:3, aparentemente sanos.
2. EXAMEN FSICO GENERAL
Signos Vitales
PA: 110/80 mmHg
FC:80lpm
FR: 22 rpm
Pulso: 80 ppm
T:36.5oC
Peso: 76 Kg
Talla.: 1,69 m
IMC: 25 m2/Kg
Estado
nutricional:
adecuado
Peso
Apariencia general
Edad aparente: Aparenta tener la misma edad que su edad cronolgica.
Actitud del paciente: Paciente alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
Capacidad de comunicacin: Paciente con lenguaje fluido y coherente.
Decbito: dorsal activo.
Facies: Compuesta
Biotipo: Normolineo
Piel y mucosas: Piel hidratada con turgencia y elasticidad disminuida. Mucosa
bucal rosada e hidratada.
Tejido celular subcutneo y ganglios linfticos: En cantidad moderada,
ganglios sin aumento de volumen y sin alteraciones.
Cabello: delgados, blancos y lacios.
Uas y lecho ungueal: Uas rosadas con lechos ungueales visibles, estras
longitudinales.
I.
Cabeza
Forma tamao y contorno normal, a la palpacin no hay presencia de
hundimientos, deformaciones ni puntos dolorosos, cabellos de implantacin
androide.
II.
Cara
A la palpacin resistencia torcica conservada, sin presencia de ndulos o tumores,
ni zonas de dolor.
VIII.
Pulmones
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Prurigo impetiginizado
Onicomicosis
Leishmaniasis cutnea tratada
Int. Otalora A.