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I.
II.
DATOS DE FILIACION:
Nombres y Apellidos
: .....
Edad (con meses)
: .......................................................................
Fecha y Lugar de nacimiento
: .......................................................................
Grado de Instruccin
: ........................................................................
Colegio y Condicin
: ........................................................................
Lateralidad
: ........................................................................
Domicilio
: .........................................................................
Tiempo de Residencia en Lima
: ..........................................................................
Nmero de miembros de la familia: .........................................................................
Lugar que ocupa entre los hermanos: .......................................................................
Nombre y Ocupacin del Padre : ..........................................................................
Grado de Instruccin del padre : ............................................................................
Nombre y Ocupacin de la Madre: ...........................................................................
Grado de Instruccin de la madre: ............................................................................
Informante
: ............................................................................
Fecha de Examen
: ............................................................................
Evaluador
: ............................................................................
PROBLEMA ACTUAL:
FECHA
A) Neurolgico
..............................
....................................
.................................................
B) Psicolgico
.............................
....................................
.................................................
C) Auditivo
.............................
....................................
.................................................
D) Fonitrico
..............................
....................................
.................................................
E) Visual
..............................
....................................
.................................................
..............................
....................................
.................................................
F) Otros
III.
DIAGNOSTICO O
RESULTADO
INSTITUCION O
PROFESIONAL QUE LO
REALIZO
A. PRE NATAL
Tipo de parto:
Natural: ...........................................
Mediante frceps....................... Causas...................................................................
Mediante cesrea...................... Causas..................................................................
b) Si................ especifique............................................................................................
6. Cul fue la duracin aproximada del parto? (desde que se iniciaron los dolores o
contracciones hasta el nacimiento del nio)..............................................................
7. En donde fue atendida la madre durante el parto?
a) Domicilio................... Causa.....................................................................................
b) Hospital o Sanatorio......................... nombre............................................................
Condiciones del nio al nacer
Ictericia...................
Preclamsia.................... Malformaciones................................. otros..................................
Hubo llanto inmediato del bebe al nacer
a) Si......................
b) No.................... Sabe la causa? ...................................................................................
Peso y medida al
nacer.........................................................................................................
Necesit oxigeno o incubadora al
nacer...............................................................................
C. POST NATAL
Desarrollo general del nio
Alimentacin...................... Destete.........................
Sustitucin.........................................
Alguna vez el nio se ha accidentado o enfermado
a) No............................................
b) Golpes en la cabeza.................... Edad .................. Con prdida de conocimiento
y/o vomito posterior? .......................................................................................................
c) Enfermedad.................... especifique....................................... Edad...........................
Ha presentado temperaturas altas o prolongadas?
a) No............
b) Si............. De cuntos grados? .................. Causa.....................................................
Ha presentado crisis convulsivas?
a) No..............
b) Si............... Causa....................................................................... Edad..........................
despus
ha olvidado o dejado de hacer en aspectos de coordinacin visomotriz, lenguaje, control
de esfnteres, etc.?
a) No
b) Si............... especifique.................................................................................................
IV.
DESARROLLO PSICOMOTRIZ
Sostener su cabeza.......................................................................................................
Sentarse sin ayuda........................................................................................................
Gatear............................................................................................................................
Pararse sin ayuda..........................................................................................................
Caminar sin ayuda.........................................................................................................
Puede el nio correr.............................. saltar..............................................................
Demasiado inquieto o tranquilo para su edad................................................................
V.
DESARROLLO DEL LENGUAJE
A qu edad comenz a balbucear? .............................................................................
Cules fueron sus primeras palabras? ........................................................................
Dificultad para pronunciar sus primeras
VI.
palabras? ......................................................
Actitud de los padres......................................................................................................
Presento problemas del lenguaje? ...................... De qu tipo? ................................
A qu edad? .................... Recibi tratamiento.............................................................
HBITOS E INTERESES
Alimentacin actual.......................................... Apetito.................................................
Respeta las horas de comida? ....................................................................................
Sueos: pesadillas................ Horario de sueo..........................................................
Se chupa el dedo, roe las uas, enuresis, masturbacin, tics nerviosos? ..................
........................................................................................................................................
Nivel de atencin (es capaz de concentrarse en alguna actividad?
Aproximadamente Cunto tiempo? (Especifique la actividad)....................................
........................................................................................................................................
VII.
DINAMICA FAMILIAR
k)
l)
m)
n)
o)
castigo? ................................................................................
Reaccin del nio frente al castigo................................................................................
Reaccin del padre y dems familiares.........................................................................
Se ponen de acuerdo los padres? ...............................................................................
De qu forma suele premiar a su hijo? ........................................................................
Suelen cumplir promesas con sus menores hijos? Si ( ) No ( ) A veces ( )
Existe una buena relacin con los parientes cercanos (tos, primos, abuelos, etc.)?
........................................................................................................................................
Comportamiento en el hogar (dcil, rebelde, identificaciones)......................................
Colabora con las tareas del hogar? ................... De qu manera? ...........................
........................................................................................................................................
Se lleva bien con sus hermanos, amigos? ..................................................................
........................................................................................................................................
VIII.
HISTORIA ESCOLAR
d)
e)
inquieto).........................................................................................................................
Rendimiento...................................................................................................................
Tipo de alumno (rebelde, dcil, pasivo, lder, aplicado, flojo, esforzado)......................
Comportamiento con otros nios................................. de otro sexo............................
Grado de aceptacin frente al grupo escolar (aula).......................................................
Cmo
asume
las
tareas
y
estudio
en
el
hogar? ...........................................................
Cundo sale del hogar, acta apresurado, lento, arregla previamente sus
tiles? .............................................................................................................................
...........
Actitud del profesorado..................................................................................................
Ha estado incorporado en alguna escuela especializada?
No.............. Causa......................................................................................................
Si........... Nombre de la Escuela....................................................................................
Tiempo que asisti (fecha edad).................................................................................
Hubo progresos en alguna rea?
No............. Causa..................................... Si................. Especifique..........................
Razones por las que dejo la escuela? .........................................................................
f)
IX.
ADAPTACION SOCIAL
b)
c)
d)
e)
X.
Nacimiento.....................................................................................................................
Diferencia de sexos........................................................................................................
Quin proporciono la informacin? ..............................................................................
Cmo se hizo? .............................................................................................................
Nominacin que se le da a los genitales........................................................................
Juegos sexuales........................................ Masturbacin.............................................
Actitud de los padres......................................................................................................
Frecuencia.............................................. Circunstancias..............................................
Ha presenciado relaciones sexuales? .........................................................................
Los padres se exhiben desnudos delante de los nios? .............................................
Manifiesta curiosidad sexual.........................................................................................
Experiencias sexuales....................................... Enamorado (a)..................................
Comportamientos con personas del sexo opuesto (atento, indiferente)........................
........................................................................................................................................