INTRODUCCIN - La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una condicin comn

con un alto y continuo aumento de la mortalidad, que afecta a hombres y mujeres por igual. Se
estima que aproximadamente el 7 por ciento de todas las personas tienen EPOC, incluyendo
aproximadamente 10 por ciento de las personas de 65 aos de edad o mayores [1-3]. La prevalencia
real es probablemente mayor porque la EPOC es tanto insuficientemente reconocido y
infradiagnosticada. La EPOC es la tercera causa principal de muerte entre los adultos en los EE.UU.
y se espera que se convierta en la tercera causa de muerte en el mundo en 2020 [4,5].
El manejo de la EPOC estable ser revisado aqu. El diagnstico, la historia natural y el pronstico
de la EPOC, los factores de riesgo para la EPOC y el tratamiento de las exacerbaciones agudas se
tratan por separado. (Ver "La enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Definicin,
manifestaciones clnicas, diagnstico y puesta en escena" y "la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica: Factores pronsticos y condiciones comrbidas" y "enfermedad pulmonar obstructiva
crnica: Los factores de riesgo y reduccin del riesgo" y "Gestin de las exacerbaciones de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica ".)
ENFOQUE GENERAL - Compartimos la filosofa de la Iniciativa Global para la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica (GOLD) que farmacolgicos y terapias no farmacolgicas debe
guiarse por gravedad de la enfermedad y el objetivo de controlar los sntomas, disminuir las
exacerbaciones, y mejorar la funcin y la calidad de vida del paciente [6] . Ambas intervenciones
farmacolgicas y no farmacolgicas son la clave para el manejo de pacientes con EPOC.
Intervenciones no farmacolgicas incluyen: (1) dejar de fumar, (2) la reduccin de otros factores de
riesgo, (3) las vacunas, (4) la terapia de oxgeno, y (5) la rehabilitacin pulmonar. En la discusin
que sigue, la evaluacin formal de la gravedad de la EPOC, los diversos tratamientos para la EPOC,
y la evidencia clnica para cada terapia se revisan. La farmacoterapia se aade generalmente en
forma escalonada. Sin embargo, para los pacientes que presentan enfermedad grave, un enfoque
gradual puede no ser siempre la mejor opcin, ya que puede ser necesario iniciar varios
medicamentos a la vez para lograr el control de los sntomas. Una aproximacin a la gestin de los
pacientes con EPOC estable se describe a continuacin. (Consulte "Resumen y recomendaciones" a
continuacin.)
Los pilares de la terapia con medicamentos broncodilatadores de EPOC sintomtica son inhalados
estables (beta agonistas y anticolinrgicos) administrados solos o en combinacin con
glucocorticoides inhalados, dependiendo de la gravedad y el impacto de la enfermedad, el riesgo de
exacerbaciones, y la respuesta al tratamiento (tabla 1 y la tabla 2) . Estos se administran
generalmente mediante inhalacin en forma de dosis medida, niebla suave, o inhaladores de polvo
seco, y algunos pueden ser administrados por nebulizacin. Para la terapia de mantenimiento, se
recomiendan los agentes de accin prolongada. La teofilina broncodilatador oral, que es slo
moderadamente eficaz y tiene ms efectos secundarios que los broncodilatadores inhalados, se
utiliza en ocasiones para los pacientes con EPOC refractario; que es ms ampliamente empleada en
los pases en desarrollo con recursos limitados.
Educacin sobre el propsito y la dosificacin de medicamentos regularmente prescritos y, segn
sea necesario, y sobre la tcnica de inhalacin correcta es esencial. (Ver "La entrega de la
medicacin inhalada en adultos" y "El uso de los dispositivos inhaladores en adultos" y "la
informacin del paciente: tcnicas inhalador para el asma en adultos (Ms all de lo bsico)".)
Agentes Mucoactive ahora estn rara vez se utilizan y no se recomiendan los glucocorticoides
sistmicos crnicos. (Consulte "medicamentos utilizados Rara 'abajo.)
Dejar de fumar es un paso crucial en el manejo de los pacientes con EPOC. La rehabilitacin
pulmonar tambin tiene un papel importante en el tratamiento de la EPOC, y la terapia de oxgeno

suplementario mejora la mortalidad en pacientes con hipoxemia significativa en reposo. (Ver

"terapia suplementaria" a continuacin.)
Con el fin de determinar si el paciente ha logrado una respuesta adecuada a la terapia, es necesario
controlar los sntomas (disnea, tolerancia actividad), la cantidad de uso de la medicacin de las
necesidades, el estado de salud, la frecuencia de las exacerbaciones y la funcin pulmonar (es
decir, , limitacin del flujo areo en la espirometra).
EVALUACIN DE LA SEVERIDAD - Un sistema de clasificacin multi-componente para la
gravedad de la EPOC ha sido desarrollado por la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (GOLD) que categoriza gravedad de la enfermedad sobre la base de (1) los
sntomas (en base a la escala de disnea del Medical Research Council modificada (tabla 3 ) o prueba
de evaluacin de la EPOC [CAT]), (2) la gravedad de la limitacin del flujo areo (basado en el
volumen espiratorio forzado en un segundo [FEV1] predijo por ciento) entre los pacientes con una
proporcin de FEV1 y la capacidad vital forzada (FEV1 / FVC) <0.7 (tabla 1), y (3) el riesgo de
exacerbaciones [6-8].
Usando las tres caractersticas anteriormente, se han propuesto las siguientes categoras EPOC en
las Recomendaciones de la EPOC GOLD (tabla 2) [6]:
Menos sintomtica, de bajo riesgo (Categora A): MMRC grado 0 a 1 o puntaje CAT <10; y 0 a 1
por ao exacerbacin y / o la etapa espirometra GOLD 1 o 2 (limitacin del flujo areo de leve a
moderada).
Ms sintomtico, de bajo riesgo (categora B): MMRC grado 2 o puntaje CAT 10; 0 a 1
exacerbacin por ao y / o etapa de la espirometra GOLD 1 o 2 (limitacin del flujo areo de leve a
moderada).
Menos sintomtica, de alto riesgo (Categora C): MMRC grado 0 a 1 o puntaje CAT <10; 2
exacerbaciones por ao y / o etapa espirometra ORO 3 o 4 (limitacin del flujo areo grave o muy
grave).
Ms sintomtico, de alto riesgo (Categora D): MMRC grado 2 o puntaje CAT 10; 2
exacerbaciones por ao y / o etapa espirometra ORO 3 o 4 (limitacin del flujo areo grave o muy
grave).
Este sistema de clasificacin tambin se utiliza como una gua para el manejo de pacientes con
EPOC estable (tabla 2). (Ver "La enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Definicin,
manifestaciones clnicas, diagnstico y puesta en escena"., Seccin "Puesta en escena")
El ndice BODE multidimensional se puede utilizar para evaluar el riesgo de una persona de muerte
u hospitalizacin por EPOC (calculadora 1); sin embargo, no se recomienda por el oro como una
gua para la terapia. (Ver "La enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Factores pronsticos y las
condiciones comrbidas.", Seccin "ndice BODE ')
BRONCODILATADORES - Los broncodilatadores son el pilar teraputico para los pacientes con
EPOC. Ellos incluyen agonistas beta, anticolinrgicos y tambin teofilina, que se utiliza con menos
frecuencia. Los broncodilatadores se han mostrado de forma consistente para inducir mejoras a
largo plazo en los sntomas, la capacidad de ejercicio y limitacin del flujo areo, incluso cuando no
hay mejora espiromtrica despus de una dosis nica prueba [9-13].
Agonistas beta y anticolinrgicos estn disponibles en accin corta y formulaciones inhalados de
accin prolongada. Todos los pacientes sintomticos con EPOC deben prescribir un broncodilatador
de accin corta para ser utilizado en una funcin de las necesidades [6]. Un broncodilatador de
accin prolongada regularmente programada debe aadirse si los sntomas no estn adecuadamente
controlados con tratamiento broncodilatador de accin corta o si el paciente est en mayor riesgo de

malos resultados (por ejemplo, las exacerbaciones frecuentes, enfermedad ms grave).

Los broncodilatadores se pueden administrar por inhalacin, por va oral, subcutnea, o intravenosa.
Para los pacientes con EPOC, la inhalacin es la forma de entrega recomendada porque maximiza el
efecto directo del broncodilatador en las vas respiratorias, y reducir al mnimo los efectos
sistmicos. Un inhalador de dosis medida (MDI), inhalador de polvo seco (DPI), inhalador de
niebla suave (SMI), o nebulizador puede usarse para administrar medicamentos por inhalacin.
Inhaladores de dosis medida, PYMI y DPI simplifican el tratamiento, mejorar el cumplimiento, y
pueden reducir el uso de medicacin adicional y el costo paciente. Cuando se utiliza correctamente,
logran una respuesta broncodilatadora equivalente al alcanzado con un nebulizador. Sin embargo,
para algunos pacientes, un nebulizador puede ser ms fcil de usar y puede ser necesaria cuando la
tcnica de MDI adecuado no es posible. (Ver "La entrega de la medicacin inhalada en adultos" y
"El uso de los dispositivos inhaladores en adultos" y "la informacin del paciente: tcnicas
inhalador para el asma en adultos (Ms all de lo bsico)".)
Broncodilatadores de accin corta - La primera decisin que la mayora de los mdicos se enfrentan
a la hora de gestionar un paciente con EPOC es que broncodilatador de accin corta es la ms
apropiada en un paciente con sntomas intermitentes leves. Agonistas y anticolinrgicos beta de
accin corta pueden usarse solos o en combinacin. Todos los broncodilatadores de accin corta
mejorar la funcin pulmonar y los sntomas. La ventaja de los agonistas beta de accin corta es su
rpido inicio de accin.
La terapia de combinacin se prefiere a menudo debido a la combinacin de un agonista beta de
accin corta ms un anticolinrgico de accin corta logra una respuesta broncodilatadora mayor que
cualquiera de los dos solos [14]. Sin embargo, la monoterapia con cualquiera de los agentes es
aceptable.
Agonistas beta - agonistas beta de accin corta incluyen albuterol y levalbuterol. Han sido probados
en ensayos controlados aleatorizados y meta-anlisis para mejorar los sntomas y la funcin
pulmonar [15].
En general, los agonistas beta de accin corta se prescriben en una funcin de las necesidades, en
lugar de lo programado regularmente, con el fin de disminuir la exposicin simpaticomimtica en
pacientes con sntomas menos graves. Un ensayo asign al azar a 53 pacientes con EPOC para
recibir albuterol o placebo regular, sin dejar de bromuro de ipratropio, glucocorticoide inhalado, y
albuterol [16] segn sea necesario. Regularmente albuterol programado duplic la cantidad total de
albuterol recibido sin un impacto clnicamente significativo sobre la funcin pulmonar, los
sntomas, o la capacidad de ejercicio.
Agonistas beta de accin corta inhalados son generalmente sentan estar seguro cuando se usa en las
dosis recomendadas. Sin embargo, en un estudio de casos y controles anidado de 76.661 pacientes
con EPOC, la tasa de arritmia cardiaca grave fue elevada entre las personas con nuevo uso de
agonista oral o inhalado de accin corta beta (RR 1.27, IC 95% 1,03-1,57) [17] . Paros cardiacos
fueron caracterizados como eventos de arritmia; entre arritmias fatales, la fibrilacin auricular /
aleteo era ms comn. Por desgracia, el diseo retrospectivo no permite la evaluacin de los
factores de confusin tales como el consumo de cigarrillos en curso, la enfermedad cardiaca
subyacente, el uso del agente oral o inhalada, y si la arritmia se produjo en un momento de
exacerbacin o el exceso de uso de agonista beta.
Dosis ms recomendados de los agonistas beta (tanto de accin corta y de accin prolongada)
resultado en menos de la broncodilatacin mxima que se puede alcanzar con una mayor dosis de
beta-agonistas o una combinacin de agentes beta-agonistas y anticolinrgicos. Son posibles riesgos

de uso excesivo de agonistas beta si un individuo intenta lograr broncodilatacin mxima utilizando
dosis ms altas. Estos riesgos incluyen temblor y taquicardia refleja, debido, en parte, a la dilatacin
arterial perifrica. La hipopotasemia tambin puede ocurrir en casos extremos y debe ser vigilado
en pacientes de riesgo. Oral beta-2 agonistas generalmente no se prescriben porque su incidencia de
efectos secundarios es especialmente alto. (Vea "Causas de la hipocalemia en los adultos", seccin
"elevada actividad beta-adrenrgico" y "Manejo del paciente con EPOC grave y la enfermedad
cardiovascular" y "Las arritmias en la EPOC".)
Los anticolinrgicos - corto que actan los medicamentos anticolinrgicos mejoran la funcin
pulmonar y los sntomas. A modo de ejemplo, un ensayo doble ciego asign al azar a 183 pacientes
con EPOC moderada a grave para recibir ipratropio solo (80 mcg, tres veces al da), el formoterol o
placebo durante 12 semanas [18]. Se permiti agonistas beta de accin corta a demanda para el
alivio de la disnea aguda. En comparacin con placebo, la funcin pulmonar de ipratropio
mejorado, el aumento de la capacidad de ejercicio, disminucin de la disnea, y una disminucin de
la tos. Segn sea necesario y regmenes de dosificacin regulares de los anticolinrgicos de accin
corta no se han comparado. (Ver "El papel de la terapia anticolinrgica en la EPOC".)
Comparacin - Albuterol e ipratropio han sido comparados en ensayos aleatorios controlados
[14,19,20]. En promedio, ambos medicamentos mejorar la funcin pulmonar en un grado similar.
Los efectos secundarios son nicos para cada clase de medicamentos, pero son mnimos en dosis
comnmente prescritas. (Ver "El papel de la terapia anticolinrgica en la EPOC", seccin "Los
riesgos potenciales".)
La terapia de combinacin - El grado de broncodilatacin lograda por los agonistas beta de accin
corta y anticolinrgicos es aditivo, especialmente cuando normalmente recomendado (submxima)
dosis de cada agente se combinan [6,14,20]. A modo de ejemplo, el mayor ensayo asign al azar a
534 pacientes con EPOC para recibir albuterol solo, ipratropio solo o terapia combinada (albuterol
adems de ipratropio) [14]. El tratamiento combinado aument el FEV1 pico medio ms de
cualquiera de los agentes solo, pero no alter la frecuencia de las exacerbaciones. Un estudio
similar inform de que la terapia de combinacin redujo la frecuencia de exacerbacin en
comparacin con albuterol, pero no de ipratropio [20].
Broncodilatadores de accin prolongada - broncodilatadores de accin corta solos o en combinacin
pueden ser insuficientes para controlar los sntomas y no se considera que las terapias de
mantenimiento. Un horario regular de accin prolongada broncodilatador inhalado se aade en estos
pacientes, que tienen una enfermedad ms avanzada en el rango de categora GOLD B y superior
(tabla 1 y la tabla 2) [6,21]. Ya sea un agonista beta de accin prolongada o un anticolinrgico de
accin prolongada es aceptable. Hasta hace poco, se prefiere un anticolinrgico de accin
prolongada durante un agonista de accin prolongada beta porque la mayora de los efectos de la
anticolinrgico una vez al da pareca ser superior a dos veces los agonistas beta diarias que estaban
disponibles. Con la disponibilidad de una vez al da y dos veces al da LABA Lamas, la seleccin
inicial de un broncodilatador de accin prolongada a menudo se basa en las necesidades especficas
de pacientes, comorbilidades, y los efectos secundarios.
La teofilina es otra opcin, aunque menos preferible, porque sus efectos son modestos y la toxicidad
es una preocupacin. El uso de la teofilina se limita generalmente a un complemento de la terapia
cuando los sntomas continan en los pacientes con enfermedad ms grave a pesar del uso de otros
tratamientos. (Ver "La teofilina 'a continuacin.)
Agonistas Beta - Los de accin prolongada beta agonistas (ABAP) incluyen salmeterol, formoterol,
arformoterol, indacaterol, vilanterol y olodaterol; todos son beta-2 selectivo. Vilanterol no est
disponible comercialmente como una monoterapia, aunque recientemente aprobado como un

componente de un producto de combinacin. Mltiples estudios han demostrado el beneficio de los

ABAP en pacientes con EPOC estable [10,22-29]. El ensayo ms grande de salmeterol, Hacia una
revolucin en la EPOC de la Salud (TORCH), asignados aleatoriamente 6.112 pacientes con EPOC
mayora grave (FEV1 significa el 44 por ciento del valor de referencia (tabla 1)) a uno de los cuatro
grupos de tratamiento durante tres aos: salmeterol solo (50 mcg dos veces al da), fluticasona sola
(500 mcg dos veces al da), el tratamiento combinado (salmeterol ms fluticasona), o placebo [25].
El salmeterol redujo significativamente las tasas de exacerbacin, mejora la funcin pulmonar y
mejora de la calidad relacionada con la salud de la vida en comparacin con el placebo. Aunque no
est diseado para evaluar la supervivencia con salmeterol, el estudio no encontr aumento de la
mortalidad con salmeterol, el apoyo a la seguridad de este LABA.
La posible asociacin de la hospitalizacin o la muerte debido a una arritmia cardiaca y el uso de
LABA fue examinado en un estudio de casos y controles anidado de 76.661 pacientes de edad 67
aos con EPOC [17]. El riesgo de una arritmia se increment entre aquellos con nuevo uso de un
LABA (RR 1.27, IC 95% 1,03-1,57), pero perdi importancia cuando se excluyeron los pacientes
con antecedentes de arritmia o insuficiencia cardiaca (RR 1,57; IC del 95%: 0,98 -2,54). Los efectos
observados se desvaneci con el uso a largo plazo. Como se seal anteriormente, el estudio tiene
fallas metodolgicas relacionadas con su diseo retrospectivo. (Consulte "agonistas beta 'arriba.)
Indacaterol es un LABA una vez al da que est aprobado para el tratamiento de la EPOC [30-38].
Tiene un inicio rpido y una larga duracin de accin. La dosis de indacaterol aprobado para su uso
en los Estados Unidos (75 mcg una vez al da) es menor que la dosis aprobada para Europa (150 y
300 mcg) [39]. El impacto de las diferentes dosis de este medicamento en los resultados a largo
plazo sigue siendo desconocido. Indacaterol es un sustrato de CYP3A4 y de la P-glucoprotena
transportadora; sin embargo, las interacciones con agentes que inhiben estas vas no se sienten a ser
clnicamente significativa en el rango de dosis prescrito.
Datos de los ensayos aleatorios muestran que indacaterol mejora la funcin pulmonar [30,31,40]. El
ensayo ms grande asign al azar a 1.683 pacientes con EPOC moderada a severa a una vez al da
indacaterol 150 o 300 mcg, placebo o tiotropio [31]. Los pacientes que estaban tomando
glucocorticoides inhalados al inicio del estudio (36 por ciento) continuaron con la misma dosis
durante todo el estudio. En la semana 12, el FEV1 a las 24 horas despus de la dosis (es decir, a
travs) se increment en 180 ml sobre el placebo con indacaterol (ambos 150 y 300 mcg) y 140 ml
sobre el placebo con tiotropio. Una extensin de este estudio [31], que incluy a 415 pacientes que
continuaron recibiendo una de las dos dosis indacaterol o placebo, encontr que el aumento del
FEV1 valle (170 ml) asociado con el uso de indacaterol persisti hasta la semana 52 [30]. Adems,
ambas dosis de indacaterol se asociaron con una disminucin en la tasa de exacerbacin relacin
con el placebo y una disminucin modesta en el uso de albuterol. Aproximadamente el 24 por
ciento de los que utilizan indacaterol tena una tos transitoria que ocurre dentro de los cinco minutos
de la inhalacin.
Olodaterol, otro LABA una vez al da con un inicio rpido y de larga duracin de la accin, se
entrega como dos inhalaciones (2,5 mcg cada uno) a travs de un inhalador de neblina suave y est
aprobado para el tratamiento de la EPOC [41]. En dos ensayos que incluyeron un total de 1.838
sujetos con EPOC de moderada a grave, de 24 semanas de terapia olodaterol result en mejoras
significativas en los flujos de aire, incluyendo mximo y FEV1 valle, y calidad de vida, en
comparacin con el placebo [42]. Se observaron resultados similares en un par separado de los
ensayos de una duracin de 48 semanas, que incluy 1.266 pacientes [43]. En todos los informes,
los eventos adversos con olodaterol fueron comparables a los de placebo [41-44]. (Ver "El uso de
los dispositivos inhaladores en los adultos", la seccin sobre "la tcnica de inhalacin de niebla
suave '.)

Vilanterol es un LABA una vez al da con un rpido inicio de accin que ha sido desarrollado para
su uso en inhaladores de combinacin con umeclidinium o furoato de fluticasona. Vilanterol no est
disponible para su uso como monoterapia [45,46]. Su uso en combinacin con los inhaladores se
discute ya sea umeclidinium o fluticasona a continuacin. (Ver "La terapia combinada 'abajo y' Los
broncodilatadores ms glucocorticoides inhalados 'a continuacin.)
Los anticolinrgicos - Los de accin prolongada medicamentos anticolinrgicos, tambin conocidos
como agentes muscarnicos de accin prolongada (Lamas) incluyen tiotropio, aclidinio,
umeclidinium y glicopirronio. (Ver "El papel de la terapia anticolinrgica en la EPOC", seccin "El
tiotropio" y "El papel de la terapia anticolinrgica en la EPOC", seccin "aclidinio" y "El papel de
la terapia anticolinrgica en la EPOC", seccin "Umeclidinium" y "El papel de tratamiento
anticolinrgico en la EPOC ", seccin" Glycopyrronium '.)
El tiotropio, que se ha estudiado ms, mejora la funcin pulmonar y disminuye la hiperinflacin
dinmica (un efecto tambin se observa con otros medicamentos), mientras que tambin disminuye
la disnea y exacerbaciones [24,47-52]. Adems, se mejora la funcin pulmonar canal (es decir, 24
horas despus de la ltima dosis) y reduce la hiperinflacin, lo que indica que sus efectos son de
larga duracin [53]. El tiotropio puede reducir la tasa de disminucin del VEF1 [53-56].
Umeclidinium es un LAMA una vez al da con caractersticas similares a tiotropio que ha sido
desarrollado para su uso en un inhalador de combinacin con la accin prolongada vilanterol ABAP.
Evidencia conflictiva ha sugerido posibles efectos cardiovasculares adversos de la terapia
anticolinrgica en pacientes con EPOC. Por otro lado, los datos de un largo plazo, aleatorizado
(Entendiendo potencial a largo plazo Impactos en Funcin con tiotropio [LEVANTAMIENTO])
identificaron problemas de seguridad significativos con el uso de tiotropio en cuatro aos [57].
Tambin se ha planteado sobre un posible aumento de los efectos adversos cardiovasculares
asociados con el Respimat niebla suave en comparacin con el inhalador de polvo seco Handihaler.
Sin embargo, un gran ensayo aleatorizado, la seguridad de tiotropio y Desempeo En Respimat
(TIOSPIR) juicio, no revelaron problemas de seguridad con el dispositivo y es tranquilizador sobre
la seguridad del dispositivo Respimat. Estos temas se discuten en mayor detalle por separado. (Ver
"El papel de la terapia anticolinrgica en la EPOC", seccin "Los riesgos potenciales".)
Comparacin - La eficacia y seguridad de los ABAP y tiotropio se han comparado en los
metanlisis y los ensayos aleatorios [51,58-60].
Un meta-anlisis incluy siete ensayos (12 223 participantes) que comparan el tiotropio con
salmeterol, formoterol, o indacaterol [59]. No se observ ninguna diferencia significativa en la
mejora de calidad de vida entre tiotropio y el LABA. El tiotropio fue ms eficaz en la reduccin de
las exacerbaciones (OR 0.86, IC 95% 0,79-0,93). Sin embargo, no se observaron diferencias
estadsticamente significativas en las hospitalizaciones generales o mortalidad. El meta-anlisis
concluy que el pequeo nmero de estudios y la variabilidad (heterogeneidad) en los resultados
impidi determinar qu agente conducira a un mayor beneficio a largo plazo.
En el ensayo de comparacin ms grande, 7.376 pacientes con EPOC moderada a grave fueron
asignados al azar a tiotropio o salmeterol con o sin glucocorticoides inhalados concomitantes [58].
El tiotropio aument el tiempo hasta la primera exacerbacin de la EPOC y reduce el riesgo de
desarrollar una exacerbacin en un 17 por ciento (cociente de riesgo 0,83; IC del 95%: 0,77 a 0,90).
En un anlisis de casos y controles anidado, 26.628 pacientes de 66 aos o mayores con EPOC
que tena una visita a la sala de hospitalizacin o de emergencia para un evento cardiovascular
fueron emparejados con los controles con la misma edad y la gravedad de la EPOC que no tenan
eventos cardiovasculares [61]. LABA o LAMAs recin prescrito se asociaron con un mayor riesgo
de eventos cardiovasculares en comparacin con el no uso de estos agentes (odds ratio ajustado,

1,31 [IC 95% 1,12-1,52] y 1,14 [1.1 a 1.28], respectivamente). Sin embargo, la confusin por la
susceptibilidad o severidad de la enfermedad es probable y no puede ser excluida. No se observ
diferencia significativa entre las dos clases de broncodilatadores.
Indacaterol, un agonista beta inhalado una vez al da, ha sido comparado con tiotropio en
pacientes con EPOC moderada a grave. A modo de ejemplo, un total de 1.683 pacientes fueron
asignados aleatoriamente a indacaterol 150 o 300 mcg, placebo o tiotropio etiqueta abierta una vez
al da durante 26 semanas [31]. Resultados comparables en el volumen espiratorio forzado en un
segundo, la disnea y la calidad de vida se obtuvieron en todos los brazos de tratamiento activo. La
incidencia de eventos adversos, tales como niveles bajos de potasio en suero, glucosa en sangre alta,
y el intervalo QTc prolongado, fue similar en todos los tratamientos.
Tanto salmeterol solo y tiotropio solo se han comparado con la combinacin de un broncodilatador
de accin prolongada ms un glucocorticoide. (Ver 'Los broncodilatadores ms glucocorticoides
inhalados' abajo.)
La terapia combinada - En pacientes con estadio GOLD EPOC II-IV cuyos sntomas no estn bien
controlados con un solo broncodilatador de accin prolongada, la adicin de una segunda clase de
larga broncodilatador de accin puede proporcionar un beneficio adicional. (Ver "Evaluacin de
gravedad de la enfermedad 'arriba.) En este contexto, un segundo broncodilatador de accin
prolongada de una clase alternativa broncodilatador (por ejemplo, un antagonista muscarnico de
accin prolongada [LAMA] o un broncodilatador de accin prolongada beta-agonista [ABAP]) es
seleccionado cuando no se desea un glucocorticoide inhalado o sentido de no indicarse (tabla 2). Sin
embargo, los datos de los ensayos controlados en apoyo de esta prctica estn en conflicto con
algunos puntos finales muestran una mejora y otros no [62-65]. Un meta-anlisis de cinco ensayos
(3263 participantes) que evaluaron el tratamiento combinado con tiotropio (LAMA) ms un LABA
(salmeterol, formoterol, o indacaterol) y encuentran slo un poco mejor calidad de vida y un
pequeo incremento en el VEF1 post-broncodilatador con la combinacin en comparacin con
tiotropio solo [62]. No se observaron diferencias en otros puntos finales secundarios, como las
exacerbaciones, las puntuaciones de sntomas y eventos adversos graves.
Un umeclidinium-vilanterol combinacin (62,5 mcg-25 mcg) inhalador de polvo seco ha sido
aprobado para su uso una vez al da en la EPOC en los Estados Unidos [66-68]. La eficacia de
umeclidinium-vilanterol (62,5 mcg-25 mcg) se compar con los agentes individuales y con el
placebo en un ensayo 24 semanas [66]. El inhalador de combinacin logra un mayor aumento del
FEV1 valle y la media de FEV1 pico (durante las seis horas despus de la dosis) en comparacin
con sus mono-componentes y placebo. El uso de umeclidinium-vilanterol para la reduccin de las
exacerbaciones de la EPOC an no se ha estudiado a fondo.
Un inhalador de polvo seco una vez al da, que contiene la combinacin de indacaterolglicopirronio (tambin llamado glicopirrolato) ha sido aprobado para su uso en Europa y Japn
[69]. El-glicopirronio indacaterol (43 mcg mcg 85) inhalador de combinacin se encontr que era
superior a la monoterapia con glicopirronio, indacaterol, o tiotropio en trminos de FEV1 valle y la
disminucin de uso de medicacin de rescate [70]. Los ensayos que examinan el efecto de
indacaterol-glicopirronio en exacerbaciones de la EPOC estn en progreso. Al igual que con
tiotropio, terapias glicopirronio que contiene se excretan por va renal y su uso en pacientes con
insuficiencia renal grave deben basarse en los beneficios esperados frente a los riesgos potenciales
[71].
Estn disponibles comparando la combinacin de un antagonista muscarnico (LAMA) de accin
prolongada ms un agonista de accin prolongada beta (LABA) con la combinacin de un LABA
ms glucocorticoide inhalado datos mnimos. (Ver 'Los broncodilatadores ms glucocorticoides
inhalados' abajo.)

Los glucocorticoides inhalados - EPOC se caracteriza por tanto de las vas respiratorias y la
inflamacin sistmica [72]. Los glucocorticoides inhalados (tambin conocidos como
corticosteroides inhalados o ICS) pueden reducir esta inflamacin [73-78]. Los datos disponibles,
que se presentan en detalle por separado, sugieren que los glucocorticoides inhalados disminuyen
las exacerbaciones y modestamente ralentizan la progresin de los sntomas respiratorios, pero
parecen tener poco impacto sobre la funcin pulmonar y mortalidad. En la EPOC, los
glucocorticoides inhalados se utilizan como parte de un rgimen combinado, pero no deben ser
utilizados como terapia nica para la EPOC (es decir, sin broncodilatadores de accin prolongada).
(Ver "El papel de la terapia con glucocorticoides inhalados en la EPOC estable".)
Los efectos adversos asociados con glucocorticoides inhalados se analizan por separado. (Ver
"efectos secundarios principales de los glucocorticoides inhalados".)
BRONCODILATADORES PLUS glucocorticoides inhalados - glucocorticoides inhalados se
utilizan normalmente en combinacin con un broncodilatador de accin prolongada para los
pacientes en fase GOLD III-IV, que tienen sntomas significativos o exacerbaciones repetidas, a
pesar de un rgimen ptimo broncodilatador (tabla 2) [21]. La adicin de un glucocorticoide
inhalado puede estar justificada antes (es decir, al mismo tiempo que se inicia el broncodilatador
inhalado de accin prolongada) si hay signos de inflamacin o un componente asmtico a la EPOC
[79]. Glucocorticoides inhalados se continuaron en pacientes cuyos sntomas, la frecuencia de las
exacerbaciones, y / o mejorar la funcin pulmonar en un mes.
La terapia combinada mejora significativamente algunos resultados en comparacin con el placebo,
de accin prolongada beta agonistas solos, los glucocorticoides inhalados solos, o los
anticolinrgicos de accin prolongada solos [25,80-83]. El apoyo a estas conclusiones proviene de
los dos ensayos ms grandes de la terapia de combinacin [25,82]. En el ensayo TORCH descrito
anteriormente (6.112 pacientes con EPOC moderada a grave), salmeterol ms fluticasona mejoraron
significativamente los criterios de valoracin secundarios de la funcin pulmonar, estado de salud, y
la tasa de exacerbaciones en comparacin con el placebo, el salmeterol solo, o la fluticasona sola
[25] . Las estimaciones de costo-efectividad tambin favorecieron la combinacin de salmeterolfluticasona sobre el placebo o cualquiera de los agentes individuales [84]. (Ver 'broncodilatadores
de accin prolongada' anteriores.)
Con respecto a la variable principal del estudio TORCH, una reduccin en la tasa de mortalidad de
ms de tres aos, el salmeterol ms fluticasona mnimamente disminuyeron la mortalidad en
comparacin con el placebo (10,3 frente a 12,6 por ciento, ndice de riesgo 0,81; IC del 95%: 0,67 a
0,98). Si bien esto es slo de significacin estadstica marginal, el efecto real sobre la mortalidad
puede ser mayor que el reportado; en la intencin de tratar de anlisis de pacientes ms enfermos en
el grupo placebo puede haber dejado el juicio, la bsqueda de tratamiento activo. El riesgo de
muerte en el grupo de combinacin no difiri de la del grupo que slo el salmeterol (hazard ratio
0,95), pero fue significativamente ms bajo que el grupo que slo fluticasona (cociente de riesgo
0,77; IC del 95%: 0,64 hasta 0,93).
El segundo gran ensayo de la terapia combinada (Investigando nuevos estndares para la profilaxis
en la reduccin de las exacerbaciones, INSPIRE) incluy 1.323 pacientes con EPOC estable, sobre
todo grave (FEV1 significa el 39 por ciento del valor de referencia (tabla 1)) que fueron asignados
al azar para recibir salmeterol ms fluticasona (50 y 500 mcg / puff, respectivamente) o el tiotropio
solo por dos aos [82]. No hubo diferencias en la frecuencia de las exacerbaciones, que era el
objetivo primario, aunque salmeterol ms fluticasona mejoraron varios criterios de valoracin
secundarios, incluida la mortalidad (HR para el tiempo hasta la muerte 0,48; IC del 95%: 0,27 a
0,85) y estado de salud. Por otro lado, un anlisis posterior de este ensayo encontr que la neumona
fue sustancialmente ms frecuente en el grupo de salmeterol ms fluticasona (CRI de tiempo hasta

la primera neumona 1,94; IC del 95%: 01.19 a 03.17), a pesar de la disminucin de la mortalidad
[85]. Ya sea una preparacin fuerza inferior de fluticasona tendra un efecto beneficioso sobre la
mortalidad de manera similar sin el efecto adverso sobre la neumona no se conoce, aunque un
estudio previo usando la fuerza 250 mcg de fluticasona en combinacin con salmeterol inform de
un aumento similar en el nmero de neumonas en comparacin slo con salmeterol [79]. Estos
datos son insuficientes para justificar un cambio en las pautas actuales en la que el primer paso es el
inicio de un broncodilatador de accin prolongada solos en lugar de la combinacin de un agonista
de accin prolongada beta ms un glucocorticoide inhalado [86]. (Ver "El papel de la terapia con
glucocorticoides inhalados en la EPOC estable", seccin sobre "efectos adversos".)
Adems de fluticasona-salmeterol, a otros inhaladores de combinacin dos veces al da incluyen
budesonida-formoterol y furoato-formoterol [87,88]. Un inhalador de polvo seco una vez al da, que
contiene furoato de fluticasona y vilanterol, 100/25 mcg por inhalacin, ha sido aprobado por la
Food and Drug Administration para el tratamiento de la EPOC [89,90]. En un ensayo multicntrico,
de 24 semanas, los sujetos con EPOC moderada a severa estable fueron asignados al azar a la
fluticasona-vilanterol (200/25 mcg, 100/25 mcg), fluticasona (200 mcg, 100 mcg), vilanterol (25
mcg ), o la inhalacin de placebo una vez al da por la maana [91]. Vilanterol-fluticasona (200/25)
se tradujo en una mejora sostenida de la funcin pulmonar con un aumento estadsticamente
significativo en FEV1 valle de 131 ml sobre el placebo a las 24 semanas. Un incremento similar se
observa para vilanterol-fluticasona (100/25). Los sujetos reportaron modestas mejoras en los
sntomas. En un anlisis combinado de dos ensayos que compararon combinaciones de vilanterolfluticasona con vilanterol solo en 3.255 pacientes con EPOC, vilanterol 25 mcg con fluticasona 100
mcg o 200 mcg modestamente reducido las tasas de exacerbacin anual moderadas y graves ms
que vilanterol sola (RR 0,79; IC 95% 0,64-0,97; RR 0,69; IC del 95%: 0,56 a 0,85,
respectivamente) [92]. La tasa de neumona se aument en los grupos de combinacin-vilanterol
fluticasona, aunque el nmero absoluto de pacientes afectados era pequea.
Una cuestin que ha sido menos estudiado es si sera preferible aadir un segundo broncodilatador
de accin prolongada (de la clase alternativo) o un glucocorticoide inhalado en pacientes cuya
enfermedad en no bien controlada con un solo broncodilatador de accin prolongada. Esto se
abord en un ensayo aleatorizado en el que se asignaron 592 pacientes con EPOC moderada a grave
al tiotropio ms formoterol o fluticasona ms salmeterol [93]. Despus de seis semanas, la funcin
pulmonar fue mejor en el grupo de tiotropio-formoterol como se evidencia por un aumento en el
FEV1 de 103 mL. El uso de medicacin de rescate no difiri significativamente entre los grupos;
otros criterios de valoracin importantes, incluyendo las exacerbaciones y la mortalidad, no se
evaluaron.
La combinacin de un anticolinrgico de accin prolongada ms un glucocorticoide inhalado no ha
sido comparado con un anticolinrgico de accin prolongada solo.
TERAPIA INHALER TRIPLE - En los pacientes con EPOC grave, la terapia triple con un
inhalador de accin prolongada agonista beta ms un glucocorticoide inhalado ms un
anticolinrgico de accin prolongada se utiliza a menudo. La validez de este enfoque se apoya en
los siguientes estudios que comparan la terapia inhalador triple terapia doble:
Los beneficios de la terapia triple son sugeridos por el juicio LEVANTAMIENTO [57]. En este
ensayo, los pacientes fueron aleatorizados para recibir atencin habitual EPOC con o sin tiotropio;
con dos tercios de los pacientes utilizando un agonista inhalado de accin prolongada beta (LABA)
y un glucocorticoide inhalado (ICS) como su atencin habitual. La adicin de tiotropio a los
pacientes que reciben un LABA y un ICS como de atencin habitual mejor significativamente los
flujos de aire, redujo las exacerbaciones y mejora de la calidad relacionada con la salud de la vida.
Un estudio retrospectivo de dos cohortes de pacientes con EPOC atendidos en los asuntos de los

veteranos del sistema (VA) compar un rgimen de tiotropio ms ABAP inhalado adems ICS a una
histrica poblacin EPOC, emparejado tratado con un ABAP inhalado adems ICS [94]. La triple
combinacin se asoci con un menor riesgo de mortalidad, las exacerbaciones de la EPOC y las
hospitalizaciones, en comparacin con LABA adems ICS. Por otro lado, este efecto no fue
consistente en otros regmenes de medicacin que incluyen tiotropio.
En un estudio de cohorte retrospectivo separada, 1.857 pacientes que tomaban tiotropio ms ICS
ms LABA se compararon con 996 teniendo ICS ms LABA de un seguimiento medio de 4,6 aos
[95]. El grupo que recibi la terapia triple tena una menor mortalidad (HR 0,65; IC del 95%: 0,57 a
0,75), as como un menor nmero de ingresos hospitalarios y cursos de glucocorticoides orales.
Otros estudios han demostrado un beneficio para la terapia triple en comparacin con el tratamiento
con un solo frmaco en EPOC moderada a grave [96,97]:
En un ensayo doble ciego, 449 pacientes con EPOC moderada o grave fueron asignados
aleatoriamente a uno de tres grupos de tratamiento: tiotropio y placebo, tiotropio ms salmeterol o
tiotropio ms tanto salmeterol y fluticasona por un ao; los dos ltimos grupos se compararon con
tiotropio solo [96]. La triple terapia, en comparacin con tiotropio solo, se asoci con mejoras
significativas en la funcin pulmonar y la calidad especfica de la enfermedad de la vida y una
reduccin de las hospitalizaciones por todas las causas, pero no una reduccin de la tasa general de
exacerbacin.
En un ensayo aleatorio 12 semanas, 660 pacientes con EPOC moderada a grave fueron asignados
al azar a un rgimen de budesonida inhalada ms formoterol ms tiotropio o tiotropio inhalado solo
[97]. El nmero de exacerbaciones graves fue significativamente menor en el grupo de terapia
triple. Adems, se observaron mejoras estadsticamente significativas en el FEV1
prebroncodilatador y maana sntomas.
Enfermedad refractaria - Algunos pacientes siguen teniendo sntomas o exacerbaciones repetidas de
la EPOC a pesar del tratamiento con un broncodilatador de accin prolongada inhalados ptimo
ms un glucocorticoide inhalado (por ejemplo, GOLD III o IV) (tabla 1 y la tabla 2). La evaluacin
de las condiciones comrbidas que pueden estar contribuyendo a la disnea (por ejemplo, continuar
fumando, enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca, falta de condicin fsica, hipertensin
pulmonar, enfermedad tromboemblica, la debilidad de los msculos respiratorios) y mala
tolerancia al ejercicio puede revelar opciones teraputicas adicionales.
Cuando la gestin de los pacientes con enfermedad refractaria, evaluamos de desaturacin de
oxgeno relacionada con el ejercicio mediante pulsioximetra durante la deambulacin. Si se
produce la desaturacin y se asocia con sntomas, uso de oxgeno suplementario puede reducir los
sntomas. En estos pacientes, es importante volver a evaluar otras terapias no farmacolgicas,
incluyendo la tcnica apropiada inhalador, rehabilitacin pulmonar, y dejar de fumar. (Ver "terapia
suplementaria" a continuacin.)
Un pequeo nmero de pacientes cuidadosamente seleccionados pueden beneficiarse de una
intervencin quirrgica. (Ver 'Ciruga' a continuacin.)
La teofilina - Adems de la terapia triple inhalador, otra opcin que puede ser juzgado es la adicin
de una dosis baja de la teofilina oral. Sus mecanismos son polmicas y numerosas, pero
broncodilatacin modesta sin duda juega un papel. Un meta-anlisis de 20 ensayos controlados
aleatorios demostr que la teofilina mejorado FEV1, la capacidad vital forzada (FVC) y el
intercambio de gases en comparacin con el placebo [98]. Mejora en el rendimiento del ejercicio
dependa del mtodo de prueba. Del mismo modo, en un ensayo aleatorizado y cruzado de 60
pacientes con EPOC, teofilina disminuye la disnea y mejorar el intercambio de gases, la funcin
pulmonar y la funcin muscular respiratoria [99]. (Ver "El papel de las metilxantinas en el
tratamiento de la EPOC".)

Preparaciones de liberacin prolongada de accin prolongada estn disponibles. Uso de una

preparacin tal en la noche puede reducir decrementos nocturnas en la funcin y la maana
sntomas respiratorios respiratorias [100].
La teofilina puede ser txico. La teofilina se metaboliza en el hgado y cualquier proceso que
interfiere con la funcin del hgado puede cambiar rpidamente los niveles de teofilina. Adems,
muchos medicamentos pueden interactuar con teofilina, lo que requiere una estrecha vigilancia de
los niveles y la conciencia de estos problemas de drogas. En general, los pacientes con EPOC se
pueden tratar adecuadamente con los niveles sricos de la gama / ml de 8 a 12 mcg. (Ver "El
envenenamiento teofilina".)
PDE-4 inhibidores de la fosfodiesterasa-4 - (PDE-4) inhibicin disminuye la inflamacin y pueden
promover la relajacin del msculo liso de las vas respiratorias [101-106]. El roflumilast es una, la
PDE-4 inhibidor oral que est aprobado para reducir el riesgo de exacerbaciones de la EPOC en
pacientes con antecedentes de exacerbaciones de la EPOC con frecuencia (por ejemplo, al menos
dos por ao o una hospitalizacin que requiere) [107-110]. El roflumilast puede reducir an ms el
riesgo de exacerbaciones de la EPOC cuando se aade a otros medicamentos respiratorios que
tambin se han demostrado para reducir las exacerbaciones (por ejemplo, la combinacin LABA /
glucocorticoide inhalado, LAMA), aunque la ventaja aadida parece modesta. En la prctica, el uso
de roflumilast en general, se ha limitado a los pacientes con EPOC con exacerbaciones continuado a
pesar de las terapias inhaladas mximas toleradas. El roflumilast no se ha comparado directamente
con azitromicina, un antibitico macrlido que puede tener propiedades ms all de las de un agente
antimicrobiano simple, que se ha demostrado para reducir la frecuencia de las exacerbaciones de la
EPOC en pacientes con EPOC seleccionados. Al elegir un agente adicional para la reduccin de la
exacerbacin en estos pacientes con EPOC de alto riesgo, la eleccin del medicamento puede ser
tan dependientes tanto de efectos y contraindicaciones como su eficacia secundarios de la
medicacin. (Consulte la seccin "Gestin de la infeccin en las exacerbaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica", seccin "Los antibiticos profilcticos" y "Gestin de las
exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica", seccin sobre Prevencin.)
Los efectos de los inhibidores de la PDE-4 se han examinado en varios ensayos aleatorizados y un
metaanlisis [111-116]:
Un meta-anlisis de 23 ensayos aleatorios de roflumilast o cilomilast versus placebo encontr que
el tratamiento con un inhibidor de la PDE-4 dio lugar a una modesta mejora en el volumen
espiratorio forzado en un segundo (FEV1) (45,59 ml; IC del 95%: 39,1 a 52,03 ) y una menor
probabilidad de una exacerbacin (OR 0,78; IC del 95%: 0,72 a 0,85), pero tuvieron poco efecto
sobre la calidad de vida [115].
En un ensayo multicntrico, 1.945 pacientes con EPOC, obstruccin del flujo areo grave, y al
menos dos exacerbaciones en el ao anterior fueron asignados aleatoriamente a roflumilast (500
microgramos una vez al da) o placebo durante un ao [117]. Todos los pacientes usaron un
glucocorticoide inhalado de combinacin y de accin prolongada beta-agonista de inhalador,
adems de la medicacin del estudio; tiotropio tambin estaba permitido. Moderados a graves
exacerbaciones de la EPOC eran un 14 por ciento menor entre los que tomaban roflumilast en
comparacin con los que recibieron placebo (razn de tasas 0,858, IC 95% 0,740-0,995). Las
exacerbaciones graves que requieren ingreso en el hospital se redujeron en un 24 por ciento (razn
de tasas 0,761, IC del 95%: 0,604 a 0,96). Sin embargo, las preocupaciones metodolgicas, tales
como las tasas de interrupcin alta de estudio y niveles lmite de la significacin, limitan las
conclusiones que pueden extraerse.
El roflumilast mejora significativamente prebroncodilatador VEF1 y la disminucin de la tasa de
exacerbaciones moderadas a graves en un 52 semanas, aleatorizado de 3.091 pacientes con EPOC
[114]. En comparacin con placebo, roflumilast exacerbaciones disminuy (17 por ciento [95%, IC

8-25]).
En los ensayos 24 semanas, 933 pacientes con EPOC moderada a grave fueron asignados al azar a
roflumilast ms salmeterol o salmeterol solo y 743 pacientes fueron asignados al azar a roflumilast
ms tiotropio o tiotropio solo [116]. El roflumilast mejora significativamente el criterio de
valoracin primario, el prebroncodilatador FEV1, en ambos ensayos. Los efectos secundarios de
nuseas, diarrea y prdida de peso fueron ms frecuentes en los grupos de roflumilast.
El roflumilast tiene un beneficio limitado en la funcin pulmonar. Por lo tanto, el medicamento
debe ser usado como una terapia de mantenimiento para prevenir las exacerbaciones en lugar de
mejorar otros resultados EPOC [118].
MEDICAMENTOS rara vez se utiliza
Glucocorticoides sistmicos - glucocorticoides sistmicos han sido utilizados para el tratamiento de
las exacerbaciones en pacientes con EPOC; Sin embargo, el uso crnico puede tener efectos
adversos significativos y se ha asociado con un aumento en la morbilidad y la mortalidad [119,120].
Los roles de los glucocorticoides sistmicos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la
EPOC y en la EPOC estable crnica se tratan con ms detalle por separado. (Consulte la seccin
"Gestin de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica" y "El papel de la
terapia glucocorticoide sistmico en la EPOC".)
En resumen, no se recomienda el tratamiento con glucocorticoides sistmicos a largo plazo, incluso
para la EPOC grave, debido a los efectos secundarios significativos y la evidencia de aumento de la
morbilidad y la mortalidad con esta terapia [119,120]. En la circunstancia poco comn cuando se
utilizan de vez en cuando, los glucocorticoides sistmicos deben reducirse a la dosis ms baja
posible. Adems, las medidas objetivas de mejora (por ejemplo, la espirometra, prueba de la
marcha) se deben obtener como efectos emocionales y eufricos de los glucocorticoides sistmicos
pueden nublar la percepcin del paciente de beneficio, incluso si hay una verdadera mejora
pulmonar se ha obtenido [121].
Agentes Mucoactive - Grueso, secreciones tenaces pueden ser un problema importante en los
pacientes con EPOC, pero hay poca evidencia de que el adelgazamiento o el aumento de la
velocidad de eliminacin de las secreciones induce una mejora clnica. Mientras que algunos
evidencia apoya un beneficio modesto a partir de derivados orales tiol, otros agentes mucoactive,
como expectorantes orales, preparaciones de yodo, se inhala DNasa hr (DNasa), hidratacin, y la
solucin salina hipertnica inhalada, no son aceptados como atencin de rutina para los pacientes
con EPOC estable. (Ver "El papel de los agentes mucoactive en el tratamiento de la EPOC".)
Derivados del tiol tales como N-acetilcistena (NAC), erdostena y carbocistena, son agentes
mucolticos diseados para cortar los puentes disulfuro de mucoprotenas y ADN, que puede dar
lugar a una reduccin de la viscosidad del moco. Adems, el NAC tambin puede tener efectos
antioxidantes.
Los estudios que evalan el valor de NAC por va oral como tratamiento mucoltico / antioxidante
para la EPOC han arrojado resultados contradictorios y una revisin sistemtica concluy que la
evidencia era insuficiente para recomendar este agente en la EPOC [6122]. Sin embargo, un ensayo
multicntrico ms reciente (Pantheon) en los pacientes con EPOC moderada a grave (FEV1
significa el 49 por ciento del valor terico) sugiri que la NAC (600 mg comprimidos dos veces al
da) puede reducir el riesgo de exacerbaciones [123]. Sin embargo, las cuestiones metodolgicas,
como una alta tasa de desercin escolar, la exclusin de los pacientes que requieren de oxgeno, y el
uso de una gran parte de los no fumadores, limitan las conclusiones que pueden extraerse de este
estudio. (Ver "El papel de los agentes mucoactive en el tratamiento de la EPOC", seccin
"Acetilcistena '.)

El uso de NAC inhalado no tiene ningn efecto sobre el volumen de esputo y puede inducir
broncoconstriccin significativa. Inhalado NAC no debera ser parte de la gestin de rutina EPOC.
Otros mucolticos tiol orales, erdostena y carbocistena, disponible en algunos pases fuera de los
Estados Unidos son de beneficio limitado. (Ver "El papel de los agentes mucoactive en el
tratamiento de la EPOC", seccin sobre 'Los tioles y derivados de tiol.)
Expectorantes orales, como la guaifenesina, bromhexina, ipecacuana, y preparaciones de yodo han
limitado los beneficios clnicos en la EPOC y pueden tener efectos adversos importantes. No se
recomienda su uso en la EPOC. (Ver "El papel de los agentes mucoactive en el tratamiento de la
EPOC", seccin sobre 'expectorantes orales "y" El papel de los agentes mucoactive en el
tratamiento de la EPOC ", apartado de preparados de yoduro.)
La dornasa alfa (DNasa), surfactante exgeno, varios agentes proteolticas, y varios detergentes no
se han estudiado adecuadamente en la EPOC y no se recomienda su uso rutinario. (Ver "El papel de
los agentes mucoactive en el tratamiento de la EPOC", seccin "agentes mucoactive experimentales
'.)
El aumento de la ingesta de lquidos es de ningn valor a menos que un paciente est hipovolmico.
Agua nebulizada o solucin salina hipertnica es sin el beneficio documentado en la EPOC y
pueden irritar las vas respiratorias e inducir broncoespasmo. (Ver "El papel de los agentes
mucoactive en el tratamiento de la EPOC", seccin "Hidratacin" y "El papel de los agentes
mucoactive en el tratamiento de la EPOC", seccin "La solucin salina hipertnica '.)
Antibioticoterapia crnica - tratamiento antibitico crnico generalmente no est indicado para la
mayora de los pacientes con EPOC estable (por ejemplo, enfisema, bronquitis crnica). Sin
embargo, ciertos antibiticos macrlidos, en particular, pueden tener efectos antiinflamatorios,
adems de su efecto antibitico [124125]. Para los pacientes que continan teniendo las
exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento ptimo para la EPOC con broncodilatadores y
antiinflamatorios, sugerimos la profilaxis antibitica con azitromicina. La justificacin para la
profilaxis azitromicina se discute por separado. (Consulte la seccin "Gestin de la infeccin en las
exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica", seccin sobre Prevencin.)
Los pacientes cuyos EPOC se asocia con bronquiectasias pueden beneficiarse de la terapia con
antibiticos crnica. El tratamiento de las bronquiectasias se analiza por separado. (Ver "El
tratamiento de las bronquiectasias en adultos".)
Pacientes no inmunizados con EPOC que estn en alto riesgo de contraer la gripe y / o que tienen
infecciones gripales agudos primeros pueden beneficiarse de la terapia antiviral. (Ver "La
prevencin de la gripe estacional con frmacos antivirales en los adultos" y "Tratamiento de la gripe
estacional en adultos".)
TERAPIA COMPLEMENTARIA
Oxgeno - Muchos pacientes con EPOC grave estable (especialmente la enfermedad GOLD Fase
IV) tienen hipoxemia crnica. Es importante que esto se detecta porque la terapia de oxgeno a
largo plazo mejora la supervivencia y la calidad de vida en pacientes hipoxmicos con EPOC
[10,11,126-129]. Mejora de la supervivencia puede ser debido, en parte, a la mejora de la
hemodinmica pulmonar. Mejora de la calidad de vida es probablemente debido a la reduccin de la
disnea durante el ejercicio, que mejora el rendimiento de las actividades de la vida diaria.
Oxigenoterapia a largo plazo debe ser prescrito para todos los pacientes estables con EPOC que

tienen hipoxemia crnica en reposo (PaO2 55 mmHg o SpO2 88 ciento) [21]. El beneficios,
indicaciones, y la prescripcin de oxgeno suplementario se discuten en detalle en otra parte. (Ver
"La terapia de oxgeno suplementario a largo plazo".)
La gasometra arterial y la oximetra de pulso son los nicos mtodos fiables de deteccin de
hipoxemia en pacientes con EPOC porque la mayora de los pacientes tienen pocos o ningn
sntoma que especficamente pueden estar relacionados a la disminucin de la oxigenacin. Anlisis
de gases en sangre arterial tambin es til en la evaluacin de la presencia y la gravedad de la
hipercapnia, que puede complicar la terapia de oxgeno. (Consulte "Uso de oxgeno en pacientes
con hipercapnia".)
Los pacientes pueden llegar a ser hipoxemia durante los viajes en avin desde aviones no siempre
estn bajo presin al nivel del mar. Se recomienda Oxgeno suplementario para las personas cuyo en
vuelo se espera PaO2 a caer por debajo de 50 mmHg. (Ver "Cmo viajar con oxgeno a bordo de los
transportistas areos comerciales" e "Informacin del paciente: El oxgeno suplementario en vuelos
comerciales (aparte de las bsicas)".)
Aclaramiento Secrecin - Como se discuti anteriormente, hay poca evidencia de que el
adelgazamiento de rutina o aumentar el aclaramiento de las secreciones induce una mejora clnica.
Sin embargo los pacientes, seleccionados que tienen secreciones excesivas o una tos ineficaz puede
beneficiarse de tcnicas tales como el drenaje postural, terapia de presin espiratoria positiva,
espiratorio forzado tcnica, y la terapia de la vlvula de flutter [130-132].
Dejar de fumar - Fomentar el abandono del tabaco es esencial porque dejar de fumar puede reducir
la tasa de disminucin del FEV1 que existe en los fumadores con EPOC. A modo de ejemplo, el
Lung Health Study report una disminucin en posbroncodilatador FEV1 de 54,2 y 66,1 ml en
mujeres y hombres, respectivamente, que continuaron fumando durante un perodo de 11 aos
[133]. Las mujeres y los hombres que fueron sostenidos exfumadores de fumar tuvieron una
disminucin del VEF1 de slo 21,5 y 30,2 ml por ao, respectivamente.
Las intervenciones que ayudan a dejar de fumar incluyen el asesoramiento clnico y aliento, la
terapia de reemplazo de nicotina, bupropion, vareniclina, y asesoramiento. Las mejores tasas de
abandono se logran cuando la consejera se combina con la terapia de medicamentos [134].
(Consulte la seccin "Informacin para el paciente: Dejar de fumar (aparte de las bsicas)" y
"Visin general de la gestin para dejar de fumar en los adultos".)
Vacunas - La infeccin es una causa comn de la exacerbacin de la EPOC. Las vacunas pueden
prevenir algunas infecciones y deben ser ofrecidos a los pacientes con EPOC estable:
vacuna polisacrida neumoccica se debe ofrecer a todos los pacientes con EPOC. (Ver "La
vacunacin antineumoccica en adultos".)
Una vacuna anual de la gripe se debe dar a todos los pacientes, particularmente aquellos con
EPOC [135-138]. En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo en 125 pacientes con EPOC,
la vacunacin redujo la incidencia de la gripe en un 76 por ciento, independientemente de la
gravedad de la EPOC subyacente [135]. La vacunacin contra la gripe en s no aumenta el riesgo de
exacerbacin aguda [139]. (Ver "la vacunacin estacional de la gripe en adultos".)
Rehabilitacin - rehabilitacin pulmonar Integral se ha demostrado que mejora la capacidad de
ejercicio, mejorar la calidad de vida, disminuir la disnea y disminuir la utilizacin de servicios
sanitarios [140-144]. Adems, se puede reducir la mortalidad [144]. Teniendo en cuenta estos
beneficios, que se ha demostrado que persistir por hasta 18 meses, la rehabilitacin pulmonar debe
considerarse como una adicin a la terapia con medicamentos para los pacientes sintomticos que
tienen GOLD Fase II, III, IV o EPOC (tabla 2) [21]. (Ver "La rehabilitacin pulmonar en la

EPOC".)
La educacin del paciente - Paciente educacin es una parte importante de la gestin de los
pacientes con EPOC y es un componente habitual de la rehabilitacin pulmonar. (Ver "Informacin
para pacientes" ms abajo.) Los temas sobre los que los pacientes deben ser informados incluir la
reduccin de los factores de riesgo, la administracin y el uso de medicamentos apropiados, el
reconocimiento y el tratamiento de las exacerbaciones, minimizando la disnea, el reconocimiento y
el tratamiento de las complicaciones, el uso de oxgeno suplementario a largo plazo, y la toma de
decisiones al final de su vida. Las discusiones sobre las directivas anticipadas y la atencin al final
de su vida til son un componente importante de la gestin de la EPOC, especialmente para los
pacientes que tienen enfermedad avanzada [145]. (Ver "Evaluacin de gravedad de la enfermedad
'arriba.)
La educacin del paciente fomenta la autogestin por parte del paciente, as como la asociacin
entre el paciente y el mdico. Los efectos incluyen mejora de la salud, una mejor adherencia al plan
de tratamiento, menos hospitalizaciones y menos visitas de emergencia [146-148].
Nutricin - Ms del 30 por ciento de los pacientes con EPOC grave tiene la desnutricin proteicocalrica. Esto se asocia con aumento de la mortalidad, la funcin muscular respiratoria deteriorada,
y la competencia inmunolgica disminuida. Suplementos dietticos calricos altos y acetato de
megestrol (Megace, un estimulante del apetito) se han utilizado en un esfuerzo por combatir la
desnutricin. Sin embargo, no hay pruebas de que imparte beneficio a largo plazo [149]. (Ver "El
soporte nutricional en la enfermedad de pulmn avanzado".)
El dao oxidativo debido al desequilibrio oxidante-antioxidante se ha propuesto como una causa de
la EPOC. Por lo tanto, se ha planteado la hiptesis de que los antioxidantes pueden prevenir la
progresin de la enfermedad. Sin embargo, se necesitan ensayos clnicos controlados antes de
vitaminas antioxidantes pueden ser recomendados para el tratamiento habitual de los pacientes con
EPOC estable.
Ventilacin con presin positiva no invasiva - soporte ventilatorio no invasivo veces es til en el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria crnica aguda o grave. (Consulte "ventilacin con
presin positiva no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda en adultos", seccin
"exacerbacin de la EPOC" y "soporte ventilatorio nocturno en la EPOC".)
CIRUGA - pacientes cuidadosamente seleccionados pueden beneficiarse de la ciruga de reduccin
de volumen pulmonar (CRVP) o el trasplante de pulmn [150].
Pulmn ciruga de reduccin de volumen - El Nacional Enfisema Tratamiento Trial (NETT)
matriculado 1.218 pacientes con enfisema grave y se compar la ciruga de reduccin de volumen
pulmonar (CRVP) a la mxima terapia mdica [151]. Tras una evaluacin inicial, los pacientes
fueron sometidos a seis a diez semanas de rehabilitacin pulmonar obligatoria y luego fueron
asignados aleatoriamente a RQVP o tratamiento mdico continuado. La eficacia de la CRVP vari
entre los grupos de pacientes, pero no haba una ventaja de supervivencia global que fue ms
marcado en los pacientes con enfisema del lbulo superior y baja capacidad de ejercicio. Por otro
lado, de control de seguridad detecta un marcado aumento en la mortalidad temprana en pacientes
con una FEV1 <20 por ciento predijo y, o bien una DLCO <20 por ciento predijo o enfisema lbulo
no superior en la TC de trax; estos pacientes no son candidatos para RQVP [152]. (Consulte
"pulmn de la ciruga de reduccin de volumen en la EPOC" y "terapias emergentes para el
tratamiento de la EPOC: broncoscopia de enfisema".)
Trasplante - La decisin de proceder con el trasplante de pulmn para la EPOC grave es compleja.

Amplia evidencia sugiere que la capacidad funcional se mejora despus del procedimiento, pero la
presencia de un beneficio de supervivencia es menos clara (figura 1) [153-155]. (Ver "El trasplante
de pulmn: una visin general" y "El trasplante de pulmn: Directrices generales para la seleccin
de destinatarios"., Seccin sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) ')
Es importante definir gravedad de la enfermedad con la mayor precisin posible a fin de determinar
qu pacientes tienen la necesidad ms urgente para el trasplante de pulmn y es probable que tengan
la supervivencia ms larga despus del trasplante [156]. Directrices para sincronizacin una
referencia para una evaluacin de trasplante para los pacientes con EPOC y enfisema debido a-1
alfa antitripsina incluyen [155]:
La enfermedad progresiva a pesar del tratamiento mximo incluyendo la medicacin, la
rehabilitacin pulmonar y oxigenoterapia
El paciente no es un candidato para RQVP quirrgicos o endoscpicos
ndice BODE 5-6 (calculadora 1)
post-broncodilatador VEF1 <25 por ciento del valor de referencia
hipoxemia en reposo, definida como PaO2 <60 mmHg (8 kPa)
La hipercapnia, definida como la PaCO2> 50 mmHg (6,6 kPa)
Los siguientes criterios son sugeridos para la colocacin de un paciente con EPOC en la lista de
trasplantes (presencia de uno de los criterios es suficiente) [155]:
ndice BODE 7 (calculadora 1)
FEV1 <15 a 20 por ciento del predicho
Tres o ms severas exacerbaciones en el ao anterior
Una exacerbacin grave con insuficiencia respiratoria hipercpnica aguda
moderada a severa hipertensin pulmonar
(Ver "La enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Factores pronsticos y las condiciones
comrbidas.", Seccin "ndice BODE" y "Caractersticas clnicas y diagnstico de la hipertensin
pulmonar en adultos", seccin sobre "criterios de diagnstico ')
Tratamiento paliativo de la disnea - Cuidados Paliativos tiene como objetivo aliviar el sufrimiento
en todas las etapas de la enfermedad y no se limita al final de la vida. Los opiceos pueden ser de
beneficio para el alivio de la disnea en pacientes seleccionados, tales como aquellos con disnea que
no responden a los enfoques convencionales descritos anteriormente [157,158]. No se conocen La
dosis ptima y el calendario de medicamentos opiceos para el control de la disnea en la EPOC.
(Ver "Evaluacin y gestin de la disnea en cuidados paliativos", seccin "Los opioides '.)
Cuarenta y ocho pacientes opiceos ingenuo con disnea predominantemente debido a la EPOC se
les asign al azar a 20 mg de morfina por va oral de liberacin una vez al da o placebo sufridas
durante cuatro das [159]. La morfina se asoci con mejoras significativas en la disnea y el sueo,
aunque el estreimiento era un efecto adverso sustancial.
En un estudio de bsqueda de dosis separadas entre 48 pacientes, oral morfina de liberacin
sostenida a 10 mg por da proporcionado alivio de la disnea en 19 pacientes, 20 mg proporcionadas
alivio en otro 5 y 30 mg proporcionadas alivio en 3 [160]. Cuatro pacientes fueron incapaces de
tolerar los efectos adversos. En total, 27 pacientes continuaron con una dosis estable de morfina sin
aumento de la dosis, la prdida del efecto o efectos adversos.
Teniendo en cuenta los riesgos de depresin respiratoria, las dosis relativamente bajas y / o
preparados de accin corta se prefieren para la terapia inicial. Las opciones incluyen los preparados
de accin corta de la morfina, hidromorfona, oxicodona y de crnica, disnea persistente y agentes
de aparicin repentina como fentanilo bucal o tabletas sublinguales de disnea episdica [157,161].
Se requiere una monitorizacin cuidadosa y titulacin individual debido a los efectos adversos, tales
como el exceso de somnolencia, disfuncin cognitiva, alucinaciones, nuseas y estreimiento [159].

La ansiedad, la depresin y la disnea son a menudo entrelazados y los intentos de caracterizar el

cual sntoma es el problema dominante o principal para un paciente individual puede ser difcil. De
hecho, la hiperventilacin de la ansiedad a menudo puede acentuar y ocasionalmente abrumar a los
pacientes con disnea. La rehabilitacin pulmonar puede conducir a una mejora importante en los
pacientes con disnea, ansiedad y depresin y debe ser fuertemente considerado, sobre todo si se est
considerando el uso de opiceos. Adems, los agentes psicoactivos y la terapia cognitivo-conductual
puede ser til en pacientes seleccionados con la ansiedad o la depresin [157,162-164].
Estimulantes respiratorios no son beneficiosos para estos pacientes y, a menudo pueden acentuar la
disnea, incluso en aquellos con EPOC hipercpnica. (Ver 'Rehabilitacin' arriba y "La rehabilitacin
pulmonar en la EPOC".)
Los pacientes con EPOC avanzada tambin pueden beneficiarse de los cuidados de hospicio (tabla
4). (Ver "Descripcin general de la evaluacin integral del paciente en cuidados paliativos" y
"Beneficios, servicios y modelos de subespecialidad cuidados paliativos".)
DIRECCIONES FUTURAS - Varias nuevas terapias para la EPOC estn siendo investigados. Estas
terapias incluyen anti-proteasas e inhibidores de vas de sealizacin inflamatorias [165].
Antiproteasas - Reconocimiento de alfa-1 antitripsina como causa de enfisema mayor conciencia de
que un desequilibrio de diversas proteasas y antiproteasas puede causar EPOC. Para los pacientes
con deficiencia de alfa 1 antitripsina, la investigacin sugiere que las infusiones de plasma humano
alfa-1 antitripsina (llamada terapia de reemplazo) pueden reducir la tasa de progresin de la
enfermedad. El uso de antiproteasas para tratar la deficiencia de alfa-1 se analiza por separado. (Ver
"El tratamiento de alfa-1 antitripsina".)
Nuevos antiproteinasas se encuentran en diferentes etapas de desarrollo, incluyendo compuestos
diseados para bloquear los efectos de la elastasa de neutrfilos y metaloproteinasas de la matriz
[165]. Sin embargo, estos agentes no han sido sometidos a ensayos clnicos a gran escala y
permanecer sin probar.

INTRODUCCIN - El sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) tena previamente una

tasa de mortalidad superior al 50 por ciento [1]. La mortalidad ha disminuido desde [2-6], pero la
tasa de mortalidad precisa es incierta porque las estimaciones tienden a ser mayores en los estudios
observacionales que los ensayos aleatorios (figura 1) [7-9]. Ningn cambio en el manejo del SDRA
puede explicar la disminucin de la mortalidad, lo que probablemente se debe a mltiples factores
(mejora de mtodos de ventilacin mecnica y cuidados de apoyo) [10].
La definicin de Berln de SDRA (publicado en 2012) ha sustituido a la definicin estadounidenseeuropea de la Conferencia de Consenso del SDRA (publicado en 1994) [10,11]. Sin embargo, se
debe reconocer que la mayor evidencia se basa en las definiciones anteriores. Los criterios
diagnsticos actuales para SDRA se proporcionan por separado. (Ver "El sndrome de dificultad
respiratoria aguda: Caractersticas clnicas y diagnstico en adultos"., Seccin sobre "criterios de
diagnstico ')
El cuidado de apoyo y el tratamiento de la hipoxemia grave en pacientes con SDRA se discuten
aqu. Epidemiologa, diagnstico, etiologa, fisiopatologa, manifestaciones clnicas, el pronstico,
la ventilacin mecnica, y nuevas terapias se discuten en detalle en otra parte. (Ver "El sndrome de
dificultad respiratoria aguda: Caractersticas clnicas y el diagnstico en adultos" y "sndrome de
dificultad respiratoria aguda: Epidemiologa, fisiopatologa, anatoma patolgica, y etiologa en los
adultos" y "La ventilacin mecnica de los adultos en el sndrome de distrs respiratorio agudo" y
"dificultad respiratoria aguda Sndrome: terapias novedosas en adultos ").
TERAPIA - Una minora de pacientes con SDRA mueren de insuficiencia respiratoria solo [3,1214]. Ms comnmente, tales pacientes sucumben a la enfermedad primaria o de complicaciones
secundarias, como sepsis o fallo del sistema multiorgnico. (Ver "Evaluacin y manejo de la sepsis
grave y shock sptico en adultos".)
Los pacientes con SDRA requieren atencin de apoyo meticuloso, incluyendo el uso inteligente de
los sedantes y bloqueo neuromuscular, la gestin hemodinmica, apoyo nutricional, control de los
niveles de glucosa en sangre, la evaluacin y el tratamiento de la neumona nosocomial expedita, y
la profilaxis contra la trombosis venosa profunda (TVP) y gastrointestinal (GI ) sangrado.
Sedacin - El uso de medicamentos sedantes analgsicos en pacientes crticamente enfermos,
incluidos los pacientes con SDRA, se discute en detalle por separado. (Consulte "medicamentos
sedantes-analgsicos en adultos gravemente enfermos: Seleccin, la iniciacin, mantenimiento y
retirada".)
La sedacin y analgesia puede ser til en pacientes con SDRA a la medida en que mejoran la
tolerancia de la ventilacin mecnica y disminuir el consumo de oxgeno [15,16]. Esto fue ilustrado
por un estudio de siete pacientes en estado crtico, el cual encontr que el uso de la morfina redujo
en reposo y el gasto total de energa en un 6 y un 8,6 por ciento, respectivamente [16].
Los pacientes con SDRA grave pueden requerir sedacin para varios das o ms, por lo que los
agentes de accin prolongada relativamente baratos como el lorazepam una eleccin lgica [17].
Debido a que las benzodiazepinas no proporcionan analgesia, pueden ser necesarios los opioides
(como la morfina o fentanilo) para tratar el dolor. Los opioides tambin proporcionan sinergia y
pueden disminuir la cantidad de benzodiazepina requerido [18]. Se prefieren las inyecciones
intermitentes de agentes sedantes-analgsicos, con infusiones continuas reservados para los
pacientes que requieren dosis repetidas para lograr la sedacin adecuada [19]. Ocasionalmente, los
agentes tales como haloperidol, propofol, y dexmedetomidina pueden ser alternativas tiles.
Varios artculos destacan una significativa morbilidad asociada a la sedacin excesiva. Estrategias

como la vigilia rutinaria pacientes cada da [20], utilizando intermitente en lugar de infusiones
continuas de sedantes [21], tras una sedacin y analgesia protocolo [19], y evitar la sedacin por
completo si tolerado [22], puede dar lugar a importantes beneficios tales como la disminucin de
tiempo en el ventilador y un menor nmero de infecciones nosocomiales. La evitacin de la
sedacin excesiva se discute en detalle en otra parte. (Consulte "medicamentos sedantes-analgsicos
en adultos gravemente enfermos: Seleccin, la iniciacin, mantenimiento y retirada"., Seccin sobre
'Evite el exceso de sedacin')
El uso de escalas de sedacin como la Richmond Agitacin-Sedacin Escala (RASS) puede ayudar
a los mdicos cumplen metas de sedacin ms eficaz, disminuyendo la probabilidad de sobre o bajo
sedacin [19,23]. La mayora de los pacientes deben ser capaces de tolerar cmodamente se
mantiene despierto o ligeramente sedado (por ejemplo, RASS de 0 o negativo 1) aunque algunos
pacientes con lesin pulmonar ms grave o mala tolerancia de la ventilacin mecnica pueden
necesitar ser sedado ms profundamente. Dos estudios encontraron que no se requiere evidencia de
que el aumento de la sedacin cuando los pacientes se manejan con un bajo volumen corriente en
lugar de tradicional mayor ventilacin volumen corriente ms [24,25].
Hay evidencia de que el uso de la sedacin farmacolgica no puede ser superior al uso de una
infusin continua con sedante interrupcin diaria. En un estudio de centro nico que incluy a
pacientes que requieren ventilacin mecnica durante ms de 24 horas (incluyendo pacientes con
SDRA), un protocolo de sedacin no se compar con el uso de una infusin continua con sedante
interrupcin diaria [22]. Los pacientes manejados sin sedacin recibi apoyo no farmacolgico
intensivo, como reconfortante verbal y tranquilidad. El grupo sin sedacin pasaba ms tiempo fuera
del ventilador y menos tiempo en la UCI de los gestionados con infusiones sedantes continuos que
fueron interrumpidos diaria. Estudios similares en pacientes con SDRA necesitan ser realizados
para determinar si una estrategia de no sedacin es un enfoque viable en estos pacientes.
Parlisis - Aunque es ampliamente reconocido que el bloqueo neuromuscular puede tener efectos
deseables (mejora la oxigenacin [26]) y los efectos indeseables (debilidad neuromuscular
prolongado [27]) en pacientes con SDRA, el impacto de estos efectos de la competencia sobre los
resultados importantes para el paciente se ha mantenido claro. Esta incertidumbre fue abordada por
un ensayo multicntrico que asign al azar a 340 pacientes con SDRA recibir besilato de
cisatracurio o placebo por infusin continua durante 48 horas [28]. En el momento de la inscripcin,
todos los pacientes haban sido ventilado mecnicamente con baja ventilacin volumen corriente y
tena una relacin / FiO2 PaO2 de <150 mmHg en una PEEP de 5 cm H2O durante menos de 48
horas. Ambos grupos estaban profundamente sedados para una puntuacin de sedacin de Ramsay
de 6 (sin respuesta al toque glabelar). Los pacientes tratados con besilato de cisatracurio tenan
crudo de 90 das, 28 das, hospital, y las tasas de mortalidad ms bajas de la UCI no
estadsticamente significativa en comparacin con el grupo placebo. Siguiendo un plan estadstico
previamente especificado, los autores ajustaron para las diferencias iniciales en la FiO2, puntuacin
de gravedad SAPS II y las vas respiratorias meseta / presin PaO2, y encontraron una disminucin
estadsticamente significativa de la mortalidad a 90 das en los pacientes tratados con besilato de
cisatracurio (HR 0,68 , 95% CI 0,48-0,98). Los efectos beneficiosos sobre la mortalidad a los 90
das se limitaron a los pacientes que presentaban una relacin / FiO2 PaO2 inferior a 120 mm Hg.
Los pacientes tratados con besilato de cisatracurio tambin tuvieron significativamente ms das sin
ventilacin durante las primeras 28 y 90 das (definido como el nmero de das desde el destete
xito de la ventilacin mecnica) y fueron significativamente menos propensos a experimentar
barotrauma. No hubo diferencia en la frecuencia de debilidad neuromuscular adquirida en la UCI.
Creemos que estos resultados deben ser replicados antes de bloqueo neuromuscular se convierte en
parte de la rutina de la gestin de los pacientes con SDRA grave, primeros. Hasta entonces, el
cuerpo de la evidencia sugiere que la administracin de corto plazo (hasta 48 horas) bloqueo

neuromuscular a los pacientes con SDRA que tienen anormalidades de intercambio de gases graves
(por ejemplo, PaO2 / FiO2 120 mmHg) es probablemente seguro y potencialmente beneficioso. El
agentes bloqueadores neuromusculares se discuten en detalle por separado. (Consulte "Uso de
bloquear medicamentos en pacientes crticamente enfermos neuromusculares".)
Monitorizacin hemodinmica - gestin hemodinmica guiado por un catter venoso central (CVC)
ha sido comparado con el guiado por un catter en la arteria pulmonar (CAP) en pacientes con
SDRA [7]. En el estudio, 1.000 pacientes con SDRA fueron asignados al azar para recibir un CVC o
un PAC. No hubo diferencias en la mortalidad, la funcin pulmonar, das sin ventilador, das libres
de falla de rganos, o das-UCI gratis al da 28. Precios de la hipotensin, la dilisis, y el uso de
vasopresores tambin fueron los mismos en ambos grupos. Pero, el grupo PAC tuvo un aumento de
aproximadamente dos veces mayor de complicaciones relacionadas con el catter,
predominantemente arritmias. Esto sugiere que el PAC no debe utilizarse rutinariamente en
pacientes con SDRA.
Apoyo nutricional - El enfoque ptimo para el soporte nutricional en pacientes con SDRA es que se
necesita evidencia incierta y ms alta calidad para identificar el mejor enfoque para la optimizacin
de los resultados del paciente. Los pacientes con SDRA son intensamente catablico y apoyo
nutricional puede ayudar a compensar las prdidas catablicas y modular la respuesta metablica al
estrs, mitigar dao celular oxidativo, y promover respuestas inmunes beneficiosos [29]. Si el tracto
gastrointestinal est disponible para la ingesta nutricional, se prefieren la alimentacin enteral.
Posibles ventajas de la ruta enteral incluyen menos infecciones intravasculares, menos sangrado GI
debido a buffering gstrico, y la preservacin de la barrera mucosa intestinal, que a su vez puede
disminuir la translocacin bacteriana a travs del intestino. La sobrealimentacin no ofrece ninguna
ventaja nutricional y debe evitarse para prevenir la produccin excesiva de dixido de carbono.
Cuando los pacientes son alimentados, es esencial que se mantengan semisentada con la cabeza en
posicin vertical para disminuir el riesgo de neumona asociada a ventilacin mecnica [30]. (Ver
"El apoyo nutricional en los pacientes crticos: Una visin general".)
Varios estudios han investigado el beneficio potencial del uso de frmulas nutricionales que
contienen cidos grasos omega-3 en pacientes con SDRA con resultados mixtos. A la espera de ms
datos, el uso de frmulas nutricionales que contienen cidos grasos omega-3 y antioxidantes no
debe utilizarse de forma rutinaria para el soporte enteral en pacientes con SDRA. (Ver "El apoyo
nutricional en los pacientes crticos: La nutricin enteral.", Seccin "Los cidos grasos Omega-3 y
antioxidantes)
Varios grandes estudios aleatorizados han demostrado tambin que, aunque bajo volumen inicial
("alimentacin trfica") de alimentacin enteral no altera la tasa de mortalidad por das o sin
ventilador, se asocia con menos efectos secundarios. Por lo tanto preferimos bajo volumen inicial de
la alimentacin enteral en pacientes con SDRA. (Ver "El apoyo nutricional en los pacientes crticos:
La nutricin enteral.", Seccin "Cantidad y tasa ')
Control de la glucosa - El enfoque de control de la glucosa en pacientes con SDRA se extrapola a
partir de ensayos que reclutaron pacientes con enfermedad crtica, incluyendo SDRA. Esto se
discute en detalle en otra parte. (Consulte "Control de la glucemia y la terapia intensiva de insulina
en la enfermedad crtica".)
Neumona nosocomial - Nosocomiales neumona es una complicacin importante en los pacientes
con SDRA y puede contribuir al aumento de la morbilidad, incluyendo la ventilacin mecnica
prolongada. Como ejemplo, un estudio prospectivo de 30 pacientes con SDRA grave encontr que
la neumona nosocomial desarrollado en 60 por ciento [31]. El primer episodio se produjo a una
media de 10 das despus del inicio de SDRA. Neumona nosocomial aumenta la morbilidad en el

SDRA, aunque el impacto sobre la mortalidad es menos clara [32]. Dadas las alteraciones
radiolgicas de referencia y la colonizacin frecuente por patgenos potenciales, es difcil
diagnosticar la neumona en pacientes con SDRA sobre la base de factores clnicos solos [32,33] .El
mal diagnstico de neumona en pacientes con SDRA puede tener consecuencias lamentables. Un
tratamiento inadecuado de los pacientes sin neumona promueve la aparicin de microorganismos
con resistencia a los antibiticos, mientras que un diagnstico perdido puede ser letal.
La buena prctica clnica incluye seguir las directrices estndar recomendadas para la poblacin
general de pacientes con ventilacin mecnica para ayudar a prevenir, diagnosticar y tratar la
neumona asociada a ventilador [34]. Este tema y el Centro de Enfermedades clasificacin de
eventos-ventilador asociado se discuten en detalle por separado. (Ver "La presentacin clnica y el
diagnstico de la neumona asociada a la ventilacin" y "Tratamiento de la neumona asociada a la
ventilacin, y la asistencia sanitaria asociada adquirida en el hospital en los adultos" y "Factores de
riesgo y prevencin de la adquirida en el hospital, asociada al ventilador, y la asistencia sanitaria
neumona -Associated en adultos "y" El circuito del ventilador y la neumona asociada a la
ventilacin ".)
Profilaxis TVP - La frecuencia de TVP y la embolia pulmonar (EP) en pacientes con SDRA es
desconocida, pero el riesgo es ciertamente alta. Estos pacientes a menudo tienen mltiples factores
de riesgo para la trombosis venosa, incluyendo la inmovilidad prolongada, trauma, la activacin de
la va de coagulacin, y las enfermedades predisponentes, tales como la obesidad y la malignidad.
La prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa es discutido por separado. (Ver "La
prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa en pacientes quirrgicos".)
Profilaxis GI - Los pacientes que requieren ventilacin mecnica prolongada tienen un mayor riesgo
de hemorragia gastrointestinal [35]. Profilaxis contra las lceras de estrs se discute en detalle en
otra parte. (Ver "profilaxis de lcera de estrs en la unidad de cuidados intensivos".)
El acceso venoso - Si bien el acceso venoso perifrico es la forma ms rpida de acceso para el
manejo inicial de los pacientes crticamente enfermos con SDRA, el acceso venoso central tiene
ventajas adicionales. Como ejemplos, los catteres venosos centrales se pueden utilizar para
administrar compresores, medir la presin venosa central y extraer la sangre para pruebas de
laboratorio. Las indicaciones para la colocacin de una va central, tcnica y complicaciones de los
catteres venosos perifricos y centrales se discuten en detalle en otra parte. (Consulte "Acceso
perifrica venosa en adultos" y "Visin general de acceso venoso central" y "La colocacin de
catteres venosos yugulares" y "Las complicaciones de los catteres venosos centrales y su
prevencin".)
GESTIN DE HIPOXEMIA - Por definicin, los pacientes con SDRA estn gravemente
hipoxmica. Las opciones disponibles para mejorar la saturacin arterial de oxgeno (SaO 2)
incluyen:
El uso de altas fracciones de oxgeno inspirado (FiO2)
Reducir el consumo de oxgeno
Mejorar la entrega de oxgeno
Manipular soporte ventilatorio mecnico
Estas opciones se aplican ms frecuentemente en combinacin. Desafortunadamente, cada
modalidad se asocia con un elemento de riesgo no cuantificable. Como resultado, en ltima
instancia, el mdico debe elegir una estrategia que proporciona una adecuada oxigenacin (PaO2
55 a 80 mmHg) y reducir al mnimo los riesgos inevitables.
Oxgeno suplementario - La mayora de los pacientes requieren una alta FiO2, especialmente

temprano en el SDRA cuando el edema pulmonar es ms grave [36]. Aunque el oxgeno de alto
flujo puede ser proporcionada a travs de una mascarilla o cnula nasal, es difcil proporcionar ms
de aproximadamente 70 por ciento de forma no invasiva porque el aire ambiental es arrastrado. En
comparacin, hasta el 100 por ciento de oxgeno se entrega fcilmente cuando se administra a travs
de un tubo endotraqueal.
Por lo tanto, casi todos los pacientes requieren intubacin y ventilacin mecnica. Durante el
perodo peri-intubacin, de 95 a 100 por ciento de oxgeno se debe dar para asegurar una SaO2
adecuada. Debido a la absorcin de oxgeno puede exceder de reposicin en zonas con bajas
relaciones V / Q, algunos mdicos utilizan un poco menos de 100 por ciento de oxgeno (por
ejemplo, 95 por ciento) en un intento de evitar la atelectasia de absorcin [37]. Una vez bien
establecida, atelectasia de absorcin no se revierte rpidamente por reduccin de FiO2 a niveles de
mantenimiento, haciendo hincapi en la conveniencia de una rpida valoracin a la baja de FiO2 a
la fraccin ms baja necesaria para mantener la oxigenacin adecuada [38].
Aunque el riesgo de la administracin de suplementos de alta FiO2 no se ha estudiado
especficamente en pacientes con SDRA, es probable que sea significativo. Los estudios en
animales y seres humanos normales revelan que las altas concentraciones de oxgeno daan el
pulmn en cuestin de horas, en parte, mediante la formacin de especies de oxgeno txicos [3941]. El umbral especfico para la toxicidad del oxgeno es desconocida, pero parece comenzar por
encima de 50 por ciento, y el riesgo aumenta a medida que se aproximan a las concentraciones de
100 por ciento [42]. Como resultado, la FiO2 debe reducirse a la gama de 50 a 60 por ciento tan
pronto como sea posible de forma segura. (Ver "La toxicidad del oxgeno".) Medidas teraputicas
adicionales, tal como se describe a continuacin, puede ser necesaria para permitir que la FiO2 a
disminuir.
Estrategias de ventilacin mecnica en pacientes con SDRA, incluyendo aquellos que pueden
permitir una disminucin en la FiO2, se discuten en detalle en otra parte. (Ver "La ventilacin
mecnica de los adultos en el sndrome de distrs respiratorio agudo".)
Gestin de fluidos - Aunque el aumento de la permeabilidad vascular es la causa principal de edema
pulmonar en los primeros SDRA, la cantidad de edema formado depende directamente de la presin
hidrosttica, desde que las fuerzas onctica son menos capaces de retener fluido dentro de los
capilares (figura 2A-D) [43- 45]. Como resultado, edema pulmonar es ms propensos a desarrollar
en el SDRA que en las normales para cualquier presin hidrosttica capilar pulmonar dado.
(Consulte "edema pulmonar no cardiognico".)
Por lo tanto, incluso en pacientes que no son el volumen de sobrecarga, una estrategia de gestin de
fluidos conservador puede ayudar a los pacientes mediante la reduccin de la formacin de edema
[8,46]. Esto se ilustra mejor con un ensayo en el cual 1.000 pacientes con SDRA establecidos
fueron asignados al azar a un conservador o una estrategia liberal de gestin de fluidos durante siete
das [8]. Los pacientes asignados al grupo conservador se manejaron con una estrategia de lquido
que dirige una CVP <4 mmHg o una presin oclusin de la arteria pulmonar (POAP) <8 mmHg.
Los pacientes administrados con la estrategia liberal atacaron un CVP de 10 a 14 mmHg o una
POAP de 14 a 18 mmHg. El equilibrio de los fluidos acumulados media fue de -136 ml en el grupo
de estrategia conservadora y 6.992 ml en el grupo de estrategia liberal. La estrategia conservadora
mejor el ndice de oxigenacin y pulmn puntuacin de la lesin, mientras que el aumento de das
sin ventilador (15 frente a 12 das) y la UCI-libre (13 das frente a 11 das). La tasa de mortalidad 60
das no fue modificado por la estrategia de gestin de fluidos. A pesar de CVP claramente
identificado y metas POAP, significara CVP y POAP se mantuvo muy por encima de las metas
propuestas en el grupo de tratamiento conservador, lo que sugiere que una CVP <4 mmHg o una
POAP <8 mmHg es difcil de lograr de manera segura con las estrategias delineadas en esta

poblacin.
Dados los beneficios clnicos demostrados en este ensayo, creemos que una estrategia conservadora
de gestin de fluidos se justifica en pacientes con SDRA, siempre y cuando la hipotensin y la
hipoperfusin del rgano pueden ser evitados. Es razonable apuntar a una presin venosa central de
<4 mmHg o una presin de oclusin de la arteria pulmonar <8 mmHg; sin embargo, se debe
reconocer que tales objetivos pueden ser difcil de lograr. Los datos preliminares sugieren que la
terapia de combinacin con solucin de albmina y furosemida puede mejorar el equilibrio de
lquidos, la oxigenacin y la hemodinmica [47].
Medidas auxiliares - La necesidad de evitar la toxicidad del oxgeno justifica la consideracin de
una variedad de otras tcnicas diseadas para mejorar la SaO2, incluyendo diuresis, el decbito
prono, y las estrategias para disminuir el consumo de oxgeno.
Posicionamiento prono - posicionamiento prono mejora la oxigenacin en la mayora de los
pacientes con SDRA. Estudios no controlados pequeos, subpoblacin metanlisis y un gran ensayo
multicntrico aleatorizado sugieren una posible ventaja en la supervivencia entre los pacientes con
SDRA grave [48,49]. El efectos fisiolgicos, la eficacia, y la aplicacin de la ventilacin propensos
se discuten en detalle en otra parte. (Consulte "ventilacin Prone".)
Disminuir el consumo de oxgeno - En las enfermedades con shunt pulmonar grave, el aumento de
la saturacin de la sangre venosa mixta (SvO2) puede aumentar la SaO2. Las terapias que
disminuyen el consumo de oxgeno pueden mejorar SvO2 (SaO2 y posteriormente) por la
disminucin de la cantidad de oxgeno extrado de la sangre. Las causas comunes de un mayor
consumo de oxgeno incluyen fiebre, la ansiedad y el dolor, y el uso de los msculos respiratorios;
por lo tanto, la saturacin arterial puede mejorar despus del tratamiento con antipirticos, sedantes,
analgsicos, o paralticos [26,50].
Aumentar la entrega de oxgeno - El suministro de oxgeno se determina por la siguiente frmula:
DO2 = 10 x CO x (1,34 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2)
donde DO2 se entrega oxgeno, CO es el gasto cardaco, Hgb es la concentracin de hemoglobina,
SaO2 es la saturacin de oxgeno arterial, y PaO2 es la presin parcial de oxgeno en la sangre
arterial. Como resultado, adems de la baja SaO2, DO2 puede ser reducida por una baja
hemoglobina y CO baja. A su vez, un bajo DO2 puede disminuir SvO2.
En pacientes anmicos, los intentos de aumentar la concentracin de hemoglobina puede ser til,
pero inferior o igual a 9 g / es poco probable que aumente el beneficio dL. Un ensayo multicntrico
aleatorizado 838 pacientes en estado crtico a una estrategia de transfusin "restrictiva" para
mantener la concentracin de hemoglobina entre 7 y 9 g / dl, o para una estrategia de transfusin
"liberal" para mantenerla entre 10 y 12 g / dl [51]. Las tasas de mortalidad de 30 das de los dos
grupos no difirieron significativamente, y los pacientes asignados al azar a la estrategia restrictiva
tenido una menor tasa de mortalidad durante el perodo de hospitalizacin (22 frente a 28 por
ciento, p = 0,05).
Estudios ms recientes sugieren que la transfusin de glbulos rojos empaquetados puede aumentar
el riesgo de desarrollar SDRA y morir una vez establecida SDRA de un paciente [52]. Por esta
razn, sugerimos restringiendo la transfusin de concentrados de hemates en la mayora de los
pacientes con SDRA, a menos que la hemoglobina cae por debajo de 7 g / dL o si hay otras razones
de peso que justifiquen las transfusiones.

El gasto cardaco se puede aumentar mediante el aumento de las presiones de llenado si son bajos
(si edema pulmonar no se ve agravada) o mediante el uso de agentes inotrpicos. Sin embargo,
elevar el aporte de oxgeno a niveles supranormales no es clnicamente til y puede ser perjudicial
en algunas circunstancias [10,53,54].

INTRODUCCIN - ventilacin mecnica invasiva es un medio de apoyo a la vida normalmente

reservada como ltima opcin para la insuficiencia respiratoria aguda en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC). La ventilacin mecnica en esta poblacin se asocia especficamente
con complicaciones como la hiperinflacin dinmica y barotrauma que puede conducir a un colapso
cardiovascular y muerte.
Los detalles de la ventilacin mecnica invasiva por insuficiencia respiratoria aguda en pacientes
con EPOC se discuten en este tema. El uso de ventilacin con presin positiva no invasiva y otros
aspectos de la gestin de la insuficiencia respiratoria aguda en la EPOC son revisados por separado.
(Consulte la seccin "Gestin de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica", seccin "La ventilacin no invasiva" y "la ventilacin con presin positiva no invasiva en
la insuficiencia respiratoria aguda en adultos".)
INDICACIONES - Las indicaciones de intubacin los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) son similares a los de todos los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda (por ejemplo, dificultad respiratoria, insuficiencia de oxigenacin y ventilacin). La decisin
de iniciar la ventilacin mecnica invasiva en esta poblacin se basa generalmente en una
constelacin de signos y sntomas clnicos en el contexto de las preferencias del paciente para
soporte vital. Mientras que en el pasado, los pacientes fueron intubados tradicionalmente tarde en el
curso de su enfermedad aguda (por ejemplo, un paro respiratorio) la prctica clnica ahora soporta la
intubacin antes. (Ver "La decisin de intubar" y "secuencia rpida de intubacin en adultos".)
La mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debido a las exacerbaciones agudas
de la EPOC (EAEPOC) debe someterse a un ensayo de la ventilacin mecnica no invasiva (VNI)
porque la intubacin puede ser evitado con xito y la mortalidad se reduce con esta intervencin [17]. Las excepciones incluyen contraindicaciones para la NVI, el fracaso de la VNI, y dificultad
respiratoria severa. Estos se resumen a continuacin. (Consulte "ventilacin con presin positiva no
invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda en adultos".)

Dificultad respiratoria severa - Las manifestaciones clnicas de insuficiencia respiratoria severa,

incluyendo taquipnea sostenida> 30, el uso de msculos accesorios, movimiento paradjico de la
caja torcica y el abdomen, y alteracin del estado mental, debe llevar a la consideracin de la
intubacin y la ventilacin mecnica inmediata [8,9] .
Un sistema de puntuacin de noche, BAP-65, que utiliza signos de dificultad respiratoria, junto con
otros factores de riesgo, se ha encontrado para predecir la ventilacin mecnica en pacientes con
exacerbaciones agudas de la EPOC [10,11]. En un estudio, los pacientes con cuatro factores de
riesgo (BUN elevado, alteracin del estado mental, pulso> 109 latidos / min, edad> 65 aos) tenan
ms probabilidades de requerir ventilacin mecnica en comparacin con aquellos con ninguna (55
frente a 2 por ciento).
El fracaso de la ventilacin no invasiva - Varios estudios realizados en pacientes con EAEPOC han
demostrado que el deterioro o sin alteraciones del intercambio de gases a pesar NVI predice la
necesidad de ventilacin mecnica [6,12,13]. En un ensayo multicntrico prospectivo de 1.033
pacientes con EAEPOC, los pacientes con las siguientes caractersticas en la presentacin inicial
tuvieron la oportunidad de fallar NVI y que requieren ventilacin mecnica [6] superior al 70 por
ciento: Glasgow Coma Score <11, la evaluacin de la fisiologa aguda y crnica de salud
( APACHE) II Resultado 29, 30 frecuencia respiratoria, y pH <7,25. Despus de dos horas de
NIV, un pH <7,25 aument an ms la probabilidad de necesidad de intubacin de 70 a 90 por
ciento. Estos datos, junto con la experiencia clnica apoyan la necesidad de una estrecha vigilancia
en una unidad de cuidados intensivos para pacientes con EAEPOC inicialmente tratados con VNI.
Evaluacin de intervalo a las dos horas se debe considerar lo que la escalada oportuna en el nivel de
atencin de no invasiva para la ventilacin invasiva se puede realizar.
Alteraciones de los gases en sangre arterial - En los pacientes con EPOC, no hay valores absolutos
de gases en sangre arterial (ABG) que determinan cundo se debe instituir la ventilacin mecnica.
Normalmente, consideramos intubacin cuando las siguientes anomalas de intercambio de gases
estn presentes, sobre todo despus de un juicio de la VNI:
La hipoxemia que no ha corregido con oxgeno suplementario (falta de oxigenacin)
acidosis respiratoria severa, que no responde a la terapia y / o NIV (insuficiencia de ventilar)
Muchos pacientes con EPOC que presentan insuficiencia respiratoria aguda que la hipoxia crnica y
/ o hipercapnia debido a su enfermedad de base o de otras condiciones comrbidas (por ejemplo, la
obesidad hipoventilacin). La interpretacin de un ABG en esta poblacin siempre debe hacerse en
el contexto de los valores de referencia anteriores cuando est disponible, y el conocimiento de
influir en las comorbilidades. Adems, prestar atencin a la presencia de los trastornos cido-base
mixtos y calcular el pH previsto para la acidosis aguda y crnica se debe hacer para evitar la
intubacin innecesaria para las condiciones crnicas. Por ejemplo, un paciente con EPOC con una
tensin de dixido de carbono arterial (PaCO2) de 100 mmHg puede aparecer alarmante para el
clnico en la cabecera. Sin embargo, si el pH es casi normal (por ejemplo, 7,32) o hay evidencia de
una lnea de base antes de PaCO2 cerca del valor medido (por ejemplo, 90 mmHg), esto sugiere que
el grado de hipercapnia aguda es probable menor y la intubacin se puede evitar . (Ver "La
gasometra arterial" y "desrdenes simples y cido-base mixta".)
OBJETIVOS DE GESTIN DE VENTILADOR - Los objetivos principales de la ventilacin
mecnica invasiva en pacientes con EPOC son los siguientes:
Corregir alteraciones en la oxigenacin y ventilacin
Reducir el trabajo respiratorio
Prevenir la hiperinflacin dinmica (DHI)

La prevencin de DHI es especialmente importante en esta poblacin porque DHI puede dar lugar a
complicaciones importantes, como barotrauma que puede prolongar el curso de la ventilacin
mecnica, y dar lugar a un colapso cardiovascular o la muerte. (Consulte "hiperinflacin dinmica
en pacientes con EPOC" y "fisiolgica y las consecuencias fisiopatolgicas de la ventilacin
mecnica", seccin "Auto-PEEP 'y' hiperinflacin dinmica 'a continuacin.)
MODOS DE VENTILADOR
Modos comnmente utilizado - Un nmero de modos de ventilacin mecnica se puede utilizar para
ventilar pacientes con insuficiencia respiratoria y la EPOC. Modos Volumen limitado de ventilacin
son de uso general, mientras que el soporte de presin o modos de presin limitada son menos
adecuados para los pacientes con limitacin del flujo areo. Aunque el modo ptimo se desconoce,
por lo general usamos los siguientes modos de volumen limitado: Asistimos a la ventilacin de
control (ACV), sincronizado ventilacin mandatoria intermitente (IMV) o SIMV con presin de
soporte (SIMV / PSV). Modos de conmutacin no es infrecuente durante el curso de la enfermedad
de un paciente en particular cuando se producen complicaciones de ventilacin mecnica, tales
como el sndrome de dificultad respiratoria del adulto o barotrauma.
Las ventajas y desventajas de los modos de ventilacin suelen utilizarse en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda que complica la EPOC son revisados en esta seccin. Los detalles
de estos modos, as como otros modos de ventilacin mecnica son revisados por separado. (Ver
"Descripcin de la ventilacin mecnica" y "Modos de ventilacin mecnica".)
Modos Volumen orientadas modos - Volumen limitado de la ventilacin son los modos en que las
respiraciones del respirador asistida se desencadenaron por el paciente y un volumen conjunto de
recepcin.
Ventilacin Assist Control (ACV) - ACV ofrece un nmero programado de respiraciones
obligatorias (tasa establecida por ventilador), as como respiraciones provocada por el paciente (ms
all de la tasa de conjunto) de tal manera que cada respiracin es compatible con el paciente.
El beneficio clave de este modo es la capacidad de garantizar una ventilacin minuto mnimo
predeterminado (establecido volumen corriente x conjunto tasa de ventilador), que es generalmente
alta en pacientes con EPOC debido al aumento anormal espacio muerto fisiolgico. Por lo tanto,
ACV cumple con creces esa demanda. La mayor desventaja de este modo en pacientes con EPOC
es la ventilacin excesiva cuando el paciente est respiraciones taquipnea y frecuencia de
activacin. Ventilacin excesiva puede dar lugar a alcalosis respiratoria grave y la hiperinflacin
dinmica (DHI) que se asocia con barotrauma, colapso cardiovascular y muerte. Entre todos modos,
el trabajo de la respiracin es ms bajo en los pacientes que recibieron ACV [14,15]. Sin embargo,
el trabajo de la respiracin en este modo puede seguir siendo excesivamente alto si el paciente no
est sedado adecuadamente, es dyssynchronous con el ventilador, o tiene demandas de flujo
inspiratorio excesivamente altos [16,17]. Por lo tanto, en los pacientes con EPOC, una cuidadosa
seleccin de los ajustes de ACV (para evitar la ventilacin excesivamente alto minuto), el uso
juicioso de los sedantes (para disminuir el impulso respiratorio), y de noche la vigilancia agresiva
(por DHI) son necesarios para el xito de este modo. (Ver 'hiperinflacin dinmica' a continuacin y
"Modos de ventilacin mecnica", la seccin sobre "la ventilacin de volumen limitado '.)
Ventilacin obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) - unidades IMV suelen sincronizados al
esfuerzo del paciente (SIMV) para acomodar mejor las demandas de los pacientes. Como ACV,
SIMV est programado para entregar una ventilacin minuto mnimo predeterminado, y el paciente
puede tomar respiraciones espontneas adicionales por encima de la tasa establecida. A diferencia
de ACV, cada respiracin adicional es o no compatible (IMV solo) o parcialmente apoyado con

soporte de presin (IMV / PSV).

SIMV, con o sin apoyo de presin, es un modo alternativo para su uso en pacientes con EPOC que
estn generando la ventilacin excesivamente alto minuto en ACV. Debido a que no cada
respiracin es obligatoria y preprogramado en tamao, el cambio de ACV a SIMV puede reducir el
riesgo de DHI y sus complicaciones concomitantes. En comparacin con ACV, se ha demostrado
que este modo de estar asociado con un mayor trabajo respiratorio que puede compensar algunos de
los beneficios percibidos [17,18]. En particular, cuando los pacientes se han estabilizado y se est
planeando la liberacin de la ventilacin mecnica, utilizando IMV puede ser desalentado como el
modo ms lento asociado con la interrupcin de la ventilacin mecnica. (Vase "Modos de
ventilacin mecnica", la seccin sobre 'la ventilacin de volumen limitado.)
Ventilacin con soporte de presin (PSV) - En PSV, todas las respiraciones son activada por el
paciente, y el volumen de respiraciones espontnea se aumenta con una cantidad preestablecida de
presin.
A diferencia de ACV y SIMV, ventilacin minuto se determina por el esfuerzo del paciente y la
mecnica respiratoria y, en consecuencia, no se garantiza una ventilacin predeterminada minutos.
El trabajo de la respiracin tambin es variable con el PSV. Cuando se compara con respiraciones
sin soporte (PSV = 0) y IMV solos, los niveles incrementales de PSV en la gama baja (es decir,
entre 0 y 60 por ciento del esfuerzo del paciente) disminuir el esfuerzo del paciente y el trabajo de
la respiracin. Sin embargo, el beneficio adicional disminuye a niveles ms altos de apoyo de
presin (> 60 por ciento del esfuerzo del paciente) (figura 1) [14,15]. Consistente con esta
observacin, los pacientes con EPOC pueden llegar a ser ms dyssynchronous con el ventilador
cuando los niveles ms altos de PSV se utilizan (forma de onda 1) [19].
PSV se utiliza con poca frecuencia para ventilar pacientes con EPOC. Esto es, en parte, debido a un
volumen predeterminado minutos no se puede ajustar, y el trabajo de la respiracin reducida no est
garantizada con este modo, ambos de los cuales son deseables en la EPOC [14,15]. Adems, la
ventilacin minuto puede ser insuficiente durante el PSV en los pacientes con EPOC debido a la
resistencia de la va area es alta. Resultados de resistencia alta de las vas respiratorias en la
disminucin del flujo de aire durante la inspiracin causando inspiracin para ser terminados
temprano antes el volumen corriente ptima se ha entregado [8,20]. PSV tambin hace poco para
disminuir la auto-PEEP (el producto de la hiperinflacin dinmica), que, cuando no se trata, puede
aumentar el trabajo paciente y llevar a barotrauma y la muerte [21]. (Vase "Modos de ventilacin
mecnica", la seccin sobre "apoyo de presin '.)
Modos de presin limitada - modos de presin limitado de la ventilacin son los modos en que las
respiraciones del respirador asistida se desencadenaron por el paciente y se entregan una presin
establecida. Se requiere que el clnico para ajustar la presin inspiratoria y tiempo inspiratorio de
manera que la inspiracin termina despus de la entrega de ajustar la presin inspiratoria. El
volumen suministrado vara con la resistencia de las vas respiratorias y la distensibilidad pulmonar.
La ventilacin con presin limitada se utiliza con poca frecuencia en pacientes con EPOC. Esto es
en parte debido a que un volumen predeterminado minutos no se puede ajustar (deseable en la
EPOC). Adems, el uso de este modo en pacientes con aumento de la resistencia de las vas
respiratorias puede resultar en bajo ventilacin minuto y el empeoramiento de intercambio de gases
(hipercapnia permisiva), que es a menudo indeseable en la EPOC. Por lo general, se reserva como
un modo de rescate cuando las presiones pico inspiratorio o presiones meseta son
incontrolablemente alta en pacientes con SDRA. (Vase "Modos de ventilacin mecnica", la
seccin sobre 'la ventilacin con presin limitada'.)

Configuracin de ventilador
Configuracin de ventilador iniciales y monitoreo - Los ajustes del ventilador ideales en los
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que complica la EPOC son aquellos que cumplen con
los objetivos de la ventilacin mecnica: mejorando la oxigenacin y ventilacin, reduccin del
trabajo respiratorio, y la evitacin de la hiperinflacin dinmica. Los ajustes variarn de acuerdo a
la causa de la insuficiencia respiratoria aguda, as como el modo de ventilacin mecnica
seleccionado, que normalmente se ayudar a la ventilacin de control (ACV). Aunque no es absoluta,
por lo general iniciamos la ventilacin mecnica con los siguientes valores iniciales para cada
modo:
ACV - En pacientes en los ACV se elige como el modo inicial de la ventilacin, por lo general
usamos los siguientes ajustes:
fraccin de oxgeno inspirado (FIO2) para mantener la saturacin de oxgeno de la hemoglobina
(SO2) por encima de 92 por ciento
Volumen corriente - 6 a 8 ml / kg (menor a partir volmenes corrientes de 4 a 6 ml / kg puede ser
preferible en los pacientes con EPOC ventilados por SDRA)
Tasa Ventilador - 10 a 16 respiraciones por minuto (target minutos de ventilacin 115 ml / kg)
presin espiratoria final positiva (PEEP) - 5 a 10 cm H2O
El flujo inspiratorio - 60 L / min
Sensibilidad de disparo - -1--2 H2O cm cuando se utiliza activacin presin o 2 L / min, cuando se
utiliza el flujo de activacin
SIMV / PSV - En pacientes en los que sincronizan la ventilacin obligatoria intermitente con
soporte de presin (SIMV / PSV) es elegido como el modo inicial de ventilacin, que suelen utilizar
una configuracin similar a ACV con la adicin de soporte de presin (5 a 10 cm H2O) para
respiraciones espontneas tomadas por el paciente por encima de la tasa establecida. El soporte de
presin se puede aumentar posteriormente segn sea necesario para la comodidad del paciente y
reducido cuando se requiere la mitigacin de alcalosis respiratoria.
PSV - En caso de presionar a la ventilacin de soporte (PSV) por s sola ser elegido, por lo
general, aumentar el nivel de soporte de presin hasta que la frecuencia respiratoria del paciente cae
por debajo de 30 respiraciones por minuto (un tipo de ventilador no est configurado para PSV). Sin
embargo, cuando se utiliza PSV solo, lograr el nivel de soporte de presin ptima puede ser difcil.
Esto se debe a que el esfuerzo espiratorio ("la lucha contra el ventilador"), y en consecuencia la
frecuencia respiratoria, de los pacientes con EPOC puede aumentar cuando el nivel de apoyo se
aumenta [21]. La FiO2, PEEP, flujo inspiratorio aplicada, y la sensibilidad de disparo son similares
a ACV.
ventilacin con presin limitada - A pesar de la ventilacin con presin limitada rara vez elegido
como modo inicial de la ventilacin, el clnico puede establecer el nivel de presin inspiratoria para
apuntar un volumen corriente de 4 a 8 ml / kg y una inspiracin: espiracin (I: E ) proporcin de no
menos de 1: 3. La FiO2, la tasa de ventilador, PEEP, la configuracin de flujo aplicada, y la
sensibilidad de disparo son similares a ACV.
Los pacientes con EPOC a menudo tienen ms alto que los requisitos de ventilacin total de
minutos esperados y una mayor retencin de dixido de carbono que mejora con el transcurso del
paciente [22,23]. Los ajustes iniciales deben ajustarse para satisfacer las necesidades de ventilacin
minuto del paciente. Ajuste de parmetros del ventilador segn los resultados ABG solo es
problemtico debido a que estos no dan ninguna informacin sobre el trabajo de la respiracin, que
puede ser excesivo, incluso cuando el intercambio de gases es aceptable [17]. Los ajustes
posteriores al respirador ajustes se hacen mejor en la cabecera, de acuerdo con la respuesta del
paciente, el esfuerzo respiratorio, la presencia de auto-PEEP, as como los valores de gases en
sangre arterial (generalmente se hace en 30 minutos).
Fraccin de oxgeno inspirado - La fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) se debe establecer en el

nivel ms bajo necesario para mantener la presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) por encima de
60 mmHg y la saturacin perifrica de oxgeno de la hemoglobina (SpO2) por encima de 92 por
ciento. Estos ajustes proporcionan un cojn seguro contra desaturaciones peligrosas en la
oxigenacin, mientras que al mismo tiempo evitando cualquier potencial toxicidad de altos niveles
de oxgeno [24]. (Ver "Descripcin de la ventilacin mecnica", seccin "fraccin de oxgeno
inspirado" y "La toxicidad del oxgeno".)
Por lo general, es seguro para ajustar la FiO2 mientras continua el monitoreo de SpO2 por oximetra
de pulso. Sin embargo, el mdico debe peridicamente cheque SpO2 medido por gasometra arterial
co-oximetra debido a la inexactitud de la vigilancia perifrica en algunas circunstancias (por
ejemplo, esmalte de uas, los afroamericanos). (Consulte "Pulso oximetra".)
La hipoxemia es raramente refractaria al oxgeno suplementario en pacientes con exacerbaciones de
la EPOC. Sin embargo, esto no se aplica a los pacientes con EPOC con asistencia respiratoria para
las condiciones que se caracterizan por un alto grado de la fisiologa de derivacin (por ejemplo, el
sndrome de dificultad respiratoria aguda). (Consulte "Oxigenacin y los mecanismos de la
hipoxemia" y "sndrome de dificultad respiratoria aguda: La atencin de apoyo y la oxigenacin en
los adultos".)
El volumen corriente - El volumen corriente ptimo para los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda que complica la EPOC es desconocida y es determinada en gran parte por la etiologa de la
insuficiencia respiratoria. Una estrategia de volumen corriente bajo (por ejemplo, de 4 a 6 ml / kg)
es beneficiosa en pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y es apropiado para
los pacientes con EPOC con asistencia respiratoria mecnica para el SDRA. Para los pacientes con
EPOC que son ventilados debido a otras razones, volmenes corrientes en el rango bajo (por
ejemplo, de 6 a 8 / kg ml) de ventilacin puede ser juzgado como una estrategia inicial, aunque el
beneficio es menos probada. La justificacin de este enfoque se basa en los requisitos de ventilacin
de alta minuto conocidos en pacientes con EPOC y el deseo de evitar la sobredistensin, la
hiperinflacin dinmica, y la lesin pulmonar en estos pacientes que ya estn en riesgo de estas
complicaciones. (Ver "La ventilacin mecnica de los adultos en el sndrome de distrs respiratorio
agudo", seccin "bajo la ventilacin de las mareas volumen" y "Visin general de la ventilacin
mecnica", la seccin sobre "El volumen corriente '.)
Tasa Ventilador - La tasa de ventilacin ptima para los pacientes con EPOC insuficiencia
respiratoria aguda que complica no se ha establecido y est determinada en gran medida por la
frecuencia respiratoria materna del paciente. La tasa de ventilador (VR) se refiere al nmero de
respiraciones por minuto que es fijado por el clnico en el ventilador (respiraciones obligatorias). La
tasa espontnea (SR) se refiere al nmero de respiraciones por minuto que un paciente recibe ms
all de la velocidad de ventilador conjunto (respiraciones no obligatorias). La frecuencia
respiratoria del paciente (RR) se refiere al nmero total de respiraciones que el paciente recibe en
un minuto (RR = VR + SR). Aunque no se desea lmite superior o inferior, por lo general aspiramos
RR <25 (idealmente <20) y> 8 a 10 respiraciones por minuto. (Ver "Descripcin de la ventilacin
mecnica", seccin "Frecuencia respiratoria '.)
Durante el ACV, como regla general, el VR es a menudo establece cuatro respiraciones por
minuto menos que el RR (por ejemplo, la RV se ha fijado en 16 aos cuando RR del paciente es de
20 respiraciones por minuto). Sin embargo, el paciente debe ser estrechamente monitorizados
porque una frecuencia respiratoria particularmente alta disminuir el tiempo espiratorio. Esto puede
empeorar la hiperinflacin dinmica y el resultado en la ventilacin razn inversa (es decir, el
tiempo inspiratorio es ms largo que el tiempo espiratorio), que no es deseable en la EPOC.
Durante SIMV, el VR inicial se establece normalmente para asegurar al menos el 80 por ciento de
la ventilacin del paciente total de minutos (RR x volumen corriente) es entregado por el respirador.

Por ejemplo, si la ventilacin pacientes minutos se registra por el ventilador a 10 L / min con un
conjunto volumen corriente de 0,4 L, entonces la tasa se fija en 20 respiraciones por minuto (20 x
0,4 = 8 L).
Una velocidad de ventilador no se establece durante la PSV.
La tasa objetivo se ajusta para apuntar a una frecuencia de ventilacin minuto total (volumen
corriente multiplicado por la tasa) de 115 ml / kg. La tasa de conjunto se puede disminuir segn sea
necesario para mitigar la hiperinflacin dinmica. (Ver 'hiperinflacin dinmica' a continuacin.)
PEEP Aplicada - En la actualidad se reconoce que aplica PEEP puede ser beneficioso en pacientes
con limitacin del flujo de aire espiratorio (por ejemplo, EPOC), a pesar de las preocupaciones del
pasado que aplicar PEEP en cualquier nivel podra empeorar la hiperinflacin dinmica (tambin
conocido como auto-PEEP). Idealmente, la aplicacin de PEEP extrnseca debe ligeramente
"undermatch" PEEP intrnseco a fin de evitar el empeoramiento de auto-PEEP. En otras palabras, la
PEEP extrnseca nunca debe ser ms de PEEP intrnseca. En la prctica esto es difcil de lograr
debido a PEEP intrnseco es dinmico y flucta en el tiempo, a menudo con la disminucin de la
terapia. Mientras que en el pasado, la PEEP aplicada a niveles no mayor que se recomienda un 80
por ciento, dada la dificultad de medir realmente la PEEP intrnseca en esta poblacin junto con la
naturaleza dinmica de auto-PEEP, y los efectos nocivos del exceso de PEEP aplican, por lo general
inicialmente fijado PEEP de 5 a 10 cm de H2O y ajustar en consecuencia en funcin de la evolucin
del paciente. Alternativamente, a partir de 5 cm H2O y el aumento de PEEP slo si se observan
esfuerzos ineficaces de activacin tambin puede ser utilizado. Esfuerzos ineficaces son debido a
que el paciente tenga que superar PEEP intrnseco antes de su esfuerzo es detectada por el
ventilador. Esfuerzos ineficaces a menudo se pueden aliviar con aplicada, PEEP extrnseca (siempre
que no sea igual o mayor a la PEEP intrnseca), que puede ayudar a proporcionar pistas sobre la
presencia de auto-PEEP. Adems, la resolucin de los esfuerzos ineficaces con PEEP extrnseca
aplicado tambin puede confirmar la presencia de auto-PEEP y actuar como una gua para evitar la
aplicacin de excesiva PEEP extrnseca. (Ver "La presin positiva espiratoria final (PEEP)" y
"Prevencin y tratamiento" a continuacin.)
Velocidad de flujo inspiratorio - Como regla general, se sugiere que la tasa de flujo inspiratorio
inicial fijado en 60 L / min. La tasa se puede ajustar (por lo general aumenta) si el paciente parece
ser dyssynchronous debido a un alto trabajo de la respiracin o tiene la hiperinflacin dinmica.
(Ver 'hiperinflacin dinmica' de abajo y "Visin general de la ventilacin mecnica", seccin
"Caudal".)
Una alta velocidad de flujo inspiratorio (60 a 100 ml / min) generalmente se recomienda en
pacientes ventilados mecnicamente con EPOC, para disminuir el trabajo respiratorio y reducir el
riesgo de hiperinflacin dinmica (DHI) [25-27]:
El trabajo de inspiracin necesaria para superar la resistencia pulmonar y ventilacin en la EPOC
se incrementa notablemente si el flujo inspiratorio es insuficiente. Esto se debe a que los pacientes
con EPOC en general tienen un mayor impulso respiratorio. El aumento de la velocidad de flujo
inspiratorio a menudo satisfacer esta gran demanda y disminuir el trabajo respiratorio [25,26,28].
Una velocidad de flujo inspiratorio alta es necesario prolongar el tiempo espiratorio acortando el
tiempo inspiratorio. Tiempo espiratorio prolongado es fundamental en pacientes con limitacin del
flujo areo espiratorio dando tiempo al paciente para exhalar completamente aliento entregado.
Como resultado, la probabilidad de hiperinflacin dinmica y consiguientes disminuciones autoPEEP.
Una velocidad de flujo inspiratorio alto se asocia ocasionalmente con un aumento en la frecuencia
respiratoria espontnea, que tiene el potencial de agravar la hiperinflacin dinmica [26,29]. Sin
embargo, los beneficios de tiempo espiratorio prolongado parecen superar este riesgo. En un estudio
de pacientes con EPOC, el aumento de la velocidad de flujo inspiratorio de 30 a 90 L / minuto

aumento de la frecuencia respiratoria de 16 a 20 respiraciones por minuto (figura 2) [26]. Sin

embargo, a pesar de un aumento en la frecuencia respiratoria, el efecto neto de un aumento del flujo
inspiratorio fue para prolongar el tiempo espiratorio (2.1 a 2.3 segundos) y reducir la auto-PEEP (76,4 cm H2O).
Aunque el propsito principal de aumentar el flujo inspiratorio es una prolongacin del tiempo
espiratorio, en algunos casos, una mayor prolongacin del tiempo espiratorio se puede lograr
mediante la supresin de impulso respiratorio intrnseco del paciente y disminuyendo la frecuencia
respiratoria. (Vase "Prevencin y tratamiento" a continuacin.)
Dispare sensibilidad - Ventiladores pueden ser provocados por un cambio en la presin alveolar (es
decir, la presin provocada) o caudal (es decir, el flujo provocado). En nuestra prctica, usamos
activacin por flujo en pacientes que reciben IMV y en un subconjunto de pacientes que reciben
PSV. No tenemos una preferencia por la presin o el flujo de activacin en pacientes que reciben
ACV. Respiraciones inapropiados pueden iniciarse si el ajuste de activacin es demasiado sensible,
que puede causar alcalosis respiratoria. Por el contrario, el trabajo de la respiracin puede ser
aumentado si el ajuste de activacin no es lo suficientemente sensible. (Ver "Descripcin de la
ventilacin mecnica", seccin "Gatillo".)
La sensibilidad de disparo se establece normalmente en -1--2 cm H2O cuando se utiliza la presin
de disparo. Esto significa que las respiraciones del respirador asistida se activarn cuando la presin
alveolar disminuye hasta 1-2 cm H2O debajo de la presin atmosfrica.
La sensibilidad de disparo se establece normalmente a 2 L / min, cuando se utiliza el flujo de
activacin. Esto significa que respiraciones del ventilador asistida se activan una vez que el
esfuerzo inspiratorio del paciente genera un flujo de 2 L / min.
En pacientes que reciben IMV, esfuerzo inspiratorio total es de 30 a 40 por ciento menos con el
flujo de activacin que la presin de disparo [30,31]. Por el contrario, en pacientes que reciben PSV
esfuerzo inspiratorio durante la activacin es slo el 10 por ciento menos con el flujo de activacin
que la presin de activacin [32]. Sin embargo, esto es de mnima importancia clnica debido a que
la diferencia se produce durante la activacin nica, que es una pequea parte del esfuerzo
inspiratorio total de [15,32]. Trabajo inspiratorio no parece ser afectado por el mtodo de activacin
durante ACV [32].
Hiperinflacin dinmica
Auto-PEEP - hiperinflacin dinmica (DHI) se caracteriza por el aumento de los niveles de presin
positiva intrnseca final de la espiracin (PEEPi o "auto-PEEP"). La hiperinflacin es progresiva
(dinmico) porque el aire se acumula en los pulmones con cada respiracin como resultado de un
fracaso para lograr la exhalacin completa antes del inicio de la siguiente respiracin (figura 3). En
los pacientes con EPOC que estn intubados para la insuficiencia respiratoria, DHI puede ocurrir
como consecuencia de la obstruccin del flujo de aire debido a la broncoconstriccin, as como de
altos niveles de ventilacin minuto total (frecuencia respiratoria x volumen corriente) entregado por
el ventilador. DHI (espontnea o ventilacin mecnica inducida) crea altos niveles de auto-PEEP
que pueden conducir a la asincrona paciente-ventilador y el aumento de trabajo respiratorio (figura
4 y figura 5) barotrauma, colapso cardiovascular y muerte. (Consulte "presin espiratoria final
positiva (PEEP)", seccin "Causas" y "presin positiva final de la espiracin (PEEP)", seccin
"secuelas Potencial '.)
Auto-PEEP es comn en pacientes con EPOC. En un estudio de cohorte prospectivo de 13 pacientes
con EPOC que estaban siendo ventilados mecnicamente, todos los pacientes tenan medible autoPEEP (media 9.4 cm H2O), y siete tenan un auto-PEEP superior a 10 cm H2O [33]. Auto-PEEP es
responsable de hasta un tercio de la obra total de la respiracin en pacientes ventilados

mecnicamente con EPOC [34].

Auto-PEEP se puede evaluar un nmero de maneras. Un mtodo prctico y fiable en los pacientes
con EPOC es la demostracin de los grficos del ventilador de un aumento progresivo de picos de
presin de la va area durante la ventilacin obligatoria volumen corriente [35-38].
Alternativamente, ventilador grficos de tiempo de flujo pueden demostrar el inicio de flujo
inspiratorio antes de flujo espiratorio llega a cero (figura 6). Estos mtodos no son cuantitativos.
Mientras que la auto-PEEP se puede evaluar cuantitativamente midiendo la presin de apertura de
la va area durante una pausa de final de la espiracin (Paw) (forma de onda 2) [39], este mtodo
slo es precisa cuando el paciente est paralizado o exhibir abdominal insignificante y el
compromiso del msculo de la pared torcica durante exhalacin, lo cual es poco comn en la
EPOC [35]. (Ver "La presin positiva espiratoria final (PEEP)", seccin "Evaluacin".)
Prevencin y tratamiento - En los pacientes con EPOC que estn ventilados mecnicamente la
prevencin y tratamiento de DHI se logran principalmente a travs de una reduccin en la
frecuencia respiratoria y / o volumen corriente, el aumento de la velocidad de flujo inspiratorio
(prolonga el tiempo espiratorio) y el tratamiento de la obstruccin del flujo de aire cuando
subyacente presente. Adems, la aplicacin de PEEP extrnseca puede reducir el trabajo respiratorio
(WOB) (figura 7) y mejorar la sincrona paciente-ventilador a travs de una reduccin en los
intentos de disparo ineficaces por el paciente (figura 5) [33,37,40]. Por lo tanto, la manipulacin
simultnea de ajustes para lograr este equilibrio debe reducir la asincrona ventilatorio y el trabajo
de la respiracin, as como disminucin de la auto-PEEP y sus complicaciones concomitantes
[15,19,25,38]. (Consulte "presin espiratoria final positiva (PEEP)", seccin "Tratamiento" y
"terapia complementaria" a continuacin.)
En el tratamiento de pacientes con DHI en un paciente ventilado mecnicamente con EPOC, lo
siguiente debe ser considerado:
Reducir la ventilacin minuto y prolongar el tiempo espiratorio - Debido a que los principales
determinantes de la auto-PEEP son la ventilacin minuto (VE) y el tiempo espiratorio (Te), las
estrategias clave para limitar el foco auto-PEEP en la reduccin total de Ve, prolongar el tiempo
espiratorio, y la mejora de flujo espiratorio [36,41-44]. Esto se logra principalmente a travs de una
reduccin en la frecuencia respiratoria y / o o volumen corriente (los determinantes de la Ve) y el
aumento de la velocidad de flujo inspiratorio (prolonga Te) (figura 2). La consecuente prctica de
hipercapnia permisiva de este enfoque es aceptable, siempre y cuando el pH arterial exceda del 7,20
o conducir a la inestabilidad hemodinmica. (Ver "El volumen corriente 'arriba y' tasa Ventilador
'arriba y' caudal inspiratorio 'arriba.)
Ajuste la sensibilidad de disparo inspiratorio para reducir activacin ineficaz y disminuir el
trabajo respiratorio - Ineficaz desencadenante y en consecuencia alta WOB y asincrona son
comunes en los estados de la limitacin del flujo areo, como la EPOC. Mitigar asincrona pacienteventilador y WOB se basa principalmente en la optimizacin de la sensibilidad de disparo para la
inspiracin [15,16,18,45]. En los pacientes con EPOC, desencadenando ineficaz puede reducirse
asegurndose de tiempo inspiratorio intrnseco del paciente coincide estrechamente la duracin de
la respiracin corriente suministrado por el ventilador a fin de evitar la exhalacin activa contra la
respiracin mquina impulsada (forma de onda 1) [16,19 ]. Trabajo inspiratorio se puede reducir
mediante el ajuste de la sensibilidad de disparo (por lo general flow desencadenado) al nivel ms
bajo necesario para iniciar una respiracin todava es lo suficientemente alta para evitar la
ventilacin excesiva (tambin conocido como "auto-cycling") [38,46,47]. (Ver "sensibilidad de
disparo 'arriba.)
Aplicar PEEP extrnseca - En pacientes ventilados mecnicamente con EPOC, la aplicacin de
PEEP extrnseca se ha demostrado que disminuye WOB y mejorar la sincrona paciente-ventilador
(figura 4 y la figura 7), aunque puede que no disminuya DHI per se [37,48,49 ]. Esto se debe

principalmente a una disminucin en la energa requerida por el paciente para reducir la presin
alveolar para desencadenar respiraciones del ventilador asistida. Como ejemplo, considere un
paciente cuyo valor de disparo est ajustado a -2 cm H2O y cuyo auto-PEEP es de 10 cm H2O. Sin
PEEP extrnseca, un soplo se activar a una presin alveolar de -2 cm H2O que requiere el paciente
para disminuir la presin alveolar por 12 cm H2O. En contraste, cuando se aplica PEEP de 5 cm
H2O, una respiracin se activar a una presin alveolar de 3 cm H2O (es decir, un diferencial de
presin H2O -2 cm por debajo de 5 cm H2O), que requiere el paciente para disminuir la presin
alveolar por slo el 7 cm H2O. (Ver 'Applied PEEP "arriba y" presin espiratoria final positiva
(PEEP) ", seccin" Aplicada (extrnseca) PEEP'.)
Aunque DHI puede prevenirse y tratarse con las maniobras anteriores, en ocasiones, los pacientes se
presentan con auto-PEEP potencialmente mortal que causa el colapso cardiovascular del retorno
venoso reducido. Severa auto-PEEP debe sospecharse en cualquier paciente EPOC intubado que
tiene hipotensin aguda en la fijacin de una tasa de respiracin rpida o aumento de las presiones
de las vas respiratorias altas. Cuando se sospecha, la desconexin inmediata del tubo endotraqueal
del ventilador es una maniobra que puede salvar vidas, y es el medio ms eficaz de las pruebas para
la abolicin y hemodinmicamente significativa auto-PEEP.
TERAPIA DE AUXILIAR - Adems de la configuracin de ventilador optimizadas, los pacientes
deben ser tratados por la causa primaria de su insuficiencia respiratoria. Los pacientes con
obstruccin severa de las exacerbaciones agudas de la EPOC (EAEPOC) deben ser tratados
agresivamente con broncodilatadores, glucocorticoides y antibiticos. (Consulte la seccin "Gestin
de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica" y "Tratamiento de la
neumona adquirida en la comunidad en adultos en el ambulatorio" y "Tratamiento de la adquirida
en el hospital, asociada a ventilador, y la neumona asociada a la salud en los adultos".).
Los broncodilatadores - Los pacientes con EPOC que requieren ventilacin debe dar
broncodilatadores en aerosol para aliviar la obstruccin aguda y / o crnica. Beta-agonistas y los
broncodilatadores anticolinrgicos pueden ser entregados de manera efectiva a travs de inhaladores
de dosis medida (MDI) o nebulizadores durante dispositivos de ventilacin mecnica invasiva
utilizando que se pueden conectar a la rama inspiratoria del ventilador [50-54]. Cuando se compara
con los broncodilatadores nebulizados, resultados de entrega de MDI en suficiente broncodilatacin
cuando se administra en dosis superiores a las habituales (por ejemplo, de 4 a 8 inhalaciones). IDM
se prefiere tpicamente porque son fciles de usar y son potencialmente menos probabilidades de
provocar la contaminacin del tubo respirador y la neumona asociada a la ventilacin.
Los principios del uso de broncodilatadores en pacientes ventilados mecnicamente con EPOC son
similares a la de los pacientes con EPOC estable o EPOC AE aguda que se analizan por separado.
(Ver "La entrega de medicacin inhalada en adultos", seccin "mecnicamente ventilados
pacientes" y "Gestin de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica",
seccin sobre "gestin del Hospital de las exacerbaciones de la EPOC".)
TERAPIA DE AUXILIAR - Adems de la configuracin de ventilador optimizadas, los pacientes
deben ser tratados por la causa primaria de su insuficiencia respiratoria. Los pacientes con
obstruccin severa de las exacerbaciones agudas de la EPOC (EAEPOC) deben ser tratados
agresivamente con broncodilatadores, glucocorticoides y antibiticos. (Consulte la seccin "Gestin
de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica" y "Tratamiento de la
neumona adquirida en la comunidad en adultos en el ambulatorio" y "Tratamiento de la adquirida
en el hospital, asociada a ventilador, y la neumona asociada a la salud en los adultos".).
Los broncodilatadores - Los pacientes con EPOC que requieren ventilacin debe dar
broncodilatadores en aerosol para aliviar la obstruccin aguda y / o crnica. Beta-agonistas y los
broncodilatadores anticolinrgicos pueden ser entregados de manera efectiva a travs de inhaladores
de dosis medida (MDI) o nebulizadores durante dispositivos de ventilacin mecnica invasiva

utilizando que se pueden conectar a la rama inspiratoria del ventilador [50-54]. Cuando se compara
con los broncodilatadores nebulizados, resultados de entrega de MDI en suficiente broncodilatacin
cuando se administra en dosis superiores a las habituales (por ejemplo, de 4 a 8 inhalaciones). IDM
se prefiere tpicamente porque son fciles de usar y son potencialmente menos probabilidades de
provocar la contaminacin del tubo respirador y la neumona asociada a la ventilacin.
Los principios del uso de broncodilatadores en pacientes ventilados mecnicamente con EPOC son
similares a la de los pacientes con EPOC estable o EPOC AE aguda que se analizan por separado.
(Ver "La entrega de medicacin inhalada en adultos", seccin "mecnicamente ventilados
pacientes" y "Gestin de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica",
seccin sobre "gestin del Hospital de las exacerbaciones de la EPOC".)
Los glucocorticoides - Los glucocorticoides no se administran de forma rutinaria para los pacientes
que son ventilados mecnicamente con EPOC menos que tengan un EAEPOC. En EAEPOC,
glucocorticoides sistmicos reducen la inflamacin y aliviar la obstruccin. Aunque se han
mostrado los glucocorticoides para reducir la mortalidad en pacientes no ventilados, el mismo
beneficio en la mortalidad no se ha informado claramente en pacientes ventilados. Un estudio
multicntrico aleatorizado de 354 pacientes que requieren soporte ventilatorio para EAEPOC
(ventilacin mecnica no invasiva e invasiva) inform que en comparacin con el placebo, la
administracin de glucocorticoides sistmicos result en una menor tasa de fracaso de la VNI (0
versus 37 por ciento), una menor duracin de la ventilacin mecnica (3 frente a 4 das) y la
reduccin de la longitud de la estancia en la UCI (6 frente a 7 das) [55].
La dosis y la va de administracin de glucocorticoides son similares en los pacientes con EPOC
con asistencia respiratoria mecnica y ventilados no mecnicamente. La gestin de EAEPOC con
glucocorticoides es discutido por separado. (Consulte la seccin "Gestin de las exacerbaciones de
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica", seccin sobre 'glucocorticoides sistmicos.)
Antibiticos - Los antibiticos no se administran de forma rutinaria para los pacientes que estn con
ventilacin mecnica para la EPOC a menos que tengan una exacerbacin aguda de la EPOC
(EAEPOC) u otra indicacin de antibiticos como la neumona. El fundamento de esta estrategia
para pacientes con EAEPOC se deriva de estudios aleatorizados y meta-anlisis que los beneficios
de mortalidad informe asociados con el uso de antibiticos, as como los tipos reducidos de
readmisin y una menor duracin de la ventilacin mecnica. Sin embargo, estudios similares
tambin informan de un aumento de las tasas de infeccin con patgenos bacterianos ms
virulentas, as como el aumento de las tasas de reingreso para la infeccin por Clostridium difficile.
El uso de antibiticos en AECOPD se examina por separado. (Consulte la seccin "Gestin de la
infeccin en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica".)
PRONSTICO - La ventilacin mecnica por insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con
EPOC se asocia con altas tasas de unidad de cuidados intensivos (UCI) de mortalidad (37 a 64 por
ciento) [56-60]. Adems, la capacidad de los pacientes con EPOC con xito ser liberado de la
ventilacin mecnica no est bien estudiados [61]. El pronstico parece estar afectada tanto por la
gravedad de la EPOC subyacente, as como la razn de la ventilacin mecnica. Factores de mal
pronstico en esta poblacin incluyen el fracaso de la ventilacin no invasiva, la presencia de fallo
multiorgnico y patgenos virulentos como Pseudomonas y Aspergillus spp. Mientras que los
estudios anteriores sugieren que la mortalidad fue determinada por la gravedad de la enfermedad
subyacente (por ejemplo, insuficiencia multiorgnica, sndrome de distrs respiratorio agudo, y alta
aguda fisiolgica y la puntuacin crnica Evaluacin de la Salud [APACHE]), varios estudios han
informado de que desde el diagnstico de la EPOC solo es tambin un factor de riesgo de muerte en
pacientes con ventilacin mecnica:

 En un estudio retrospectivo de 428 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por neumona
adquirida en la comunidad, en comparacin con los pacientes sin EPOC, los pacientes con EPOC
tenan una tasa ms alta de requerir ventilacin mecnica (odds ratio [OR] 2,78, 95% CI 01.06 a
04.07) y de morir (OR 1.58, IC 95% 1,0-1,4) [57]. La mortalidad ms alta se observ en pacientes
intubados con EPOC que haban fracasado la ventilacin no invasiva (50 por ciento).
En un estudio observacional prospectivo de 235 pacientes con ventilacin mecnica por
insuficiencia respiratoria, en comparacin con los pacientes sin un diagnstico de la EPOC, un
diagnstico de EPOC fue un predictor independiente de mortalidad (hazard ratio, 2,1; IC del 95%
1.1 a 3.9) [58] .
En dos estudios observacionales de pacientes con neumona asociada a ventilacin mecnica, en
comparacin con los pacientes sin EPOC, los pacientes con EPOC tenan tasas ms altas de
mortalidad en la UCI (64 frente a 28 por ciento), y una mayor duracin de la ventilacin mecnica
(24 frente a 13 das) y la UCI estancia (26 frente a 15 das) [59,62].
La infeccin con patgenos emergentes, como Pseudomonas y Aspergillus spp, tambin puede estar
asociada con una alta mortalidad en los pacientes con ventilacin mecnica por insuficiencia
respiratoria aguda y la EPOC [57,63-67]. La aparicin de estos organismos en la EPOC puede ser
en parte debido a la alta tasa de antibitico emprico inicial y tratamiento con glucocorticoides que
es comn en esta poblacin [63,68,69]. En particular, cuando se detecta la infeccin con Aspergillus
spp y se trat tarde en su curso, la mortalidad se piensa intervalo de 80 a 100 por ciento [63,70].
(Consulte la seccin "Gestin de la infeccin en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica", seccin sobre "factores de riesgo para Pseudomonas 'y" El diagnstico de la
aspergilosis invasiva "y" Tratamiento y prevencin de la aspergilosis invasiva ".)
El pronstico de las exacerbaciones agudas de la EPOC y para el sndrome de dificultad respiratoria
aguda se tratan por separado. (Consulte la seccin "Gestin de las exacerbaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica", seccin "pronstico" y "sndrome de dificultad respiratoria aguda:
Pronstico y resultados en los adultos".)