PROPEDUTICA DO CRESCIMENTO

Autores: Inez Tomita, Luiz Eduardo Arantes de Almeida, Heloisa Bettiol, Marco Antonio
Barbieri

Introduo
Em contraste com os adultos que mantm caractersticas fsicas e mentais quase constantes
durante longos perodos, as crianas apresentam mudanas contnuas devido ao processo de
crescimento e desenvolvimento. de fundamental importncia o conhecimento das mudanas
normais desse processo para a identificao e evoluo dos estados normais.
Desta forma, o processo do crescimento, reflete e sintetiza, em cada momento da vida da
criana, o seu estado nutricional e exprime a interao com o meio ambiente ou com os fatores que
incidem sobre ela. Tambm oferece subsdios para uma aproximao s avaliaes de riscos
(probabilidades de ocorrncia) de determinadas doenas. Conseqentemente, so indicadores do
estado de sade, teis para avaliaes tanto individuais como populacionais em creches, parques,
escolas, etc.
As avaliaes peridicas do estado nutricional e do crescimento devem fazer parte do
conjunto de informaes que auxiliaro o profissional de sade a identificar, precocemente, a
maioria dos desvios nutricionais (qualitativos e quantitativos) e do crescimento e fundamentaro
suas orientaes ou suas intervenes, sob uma viso prospectiva, para auxiliar os pais e familiares
a otimizarem seus recursos domsticos disponveis no sentido de prover a criana com o que
dispem de melhor, respeitando seu contexto cultural.
A antropometria e o uso de tabelas e curvas de crescimento so recursos valiosos para essas
avaliaes. As tcnicas antropomtricas so procedimentos que, como o prprio nome diz, baseiamse em medidas e propores do corpo humano, entendidas como variveis: peso, altura (ou
comprimento, medido na posio deitada, at os 2 anos de idade; estatura, medida em p, a partir de
2 anos), comprimento e/ou dimetros de membros, permetros torcico e craniano, comprimento
tronco-ceflico deitado, estatura do indivduo sentado, dimetro bi-acromial e bi-crista ilaca, prega
cutnea, ndice de massa corporal, etc. e suas relaes com as respectivas idades (entendidas
como indicadores).
As tomadas dessas medidas tm a vantagem de serem incuas para a criana, de serem de
fcil obteno e de baixo custo operacional. So menos sensveis que as tcnicas clnicas e
bioqumicas para estudos do estado nutricional individual, porm so procedimentos adequados
para, em trabalho de campo e com recursos limitados, identificar e selecionar crianas desnutridas
ou obesas, que necessitam de ateno imediata ou de outros recursos mdico-hospitalares. So,
1

tambm, muito eficazes para identificar, precocemente, qualquer desvio de tendncia do

crescimento no tempo, durante o acompanhamento ambulatorial individual.
As

interpretaes

desses

indicadores

antropomtricos,

associados

ou

isolados,

fundamentam-se nos desvios das variveis em relao idade, quando comparados com os
indicadores que seriam esperados para uma populao de crianas consideradas saudveis e
antropometricamente normais para a respectiva idade e sexo (World Health Organization, 1995). A
escolha das crianas e suas medidas para comporem as referncias, no entanto, o n grdio da
antropometria nutricional e sua questo central. Quais seriam as crianas consideradas normais, e
quais medidas seriam as mais comuns para estas crianas? Seria um conjunto de crianas de um
determinado local, ou de uma amostragem mais ampla ou, at, universal? Em torno dessas e de
outras proposies similares tem havido muitas discusses e, at o momento, no h consenso
(Sheard, 1993).

Mtodos de Investigao - Construo de Curva

A construo de tabelas e curvas de crescimento, para servirem como referncias, devem
obedecer, necessariamente, aos seguintes requisitos metodolgicos:
1. Devem representar, to fielmente quanto possvel, no tempo, o crescimento das
crianas da populao (princpio da representatividade);
2. Devem ser reprodutveis em qualquer tempo (princpio da reprodutibilidade);
3. Devem ser de fcil manipulao e leitura (princpio da praticidade).
Trs modelos de construo de curvas so previstas:
Longitudinal puro: de acordo com os requisitos citados, o modelo ideal construdas
atravs de medidas corpreas tomadas em intervalos regulares, de uma populao de nmero
infinito de crianas, sempre as mesmas, em datas exatas ou prximas do aniversrio natalcio, desde
o nascimento at os 20 anos, clinicamente saudveis, de todas as etnias. As medidas devem ser
feitas por um nico pesquisador e equipamento. Tambm deve ser considerado o maior nmero
possvel de variveis que, potencialmente, podem interferir no processo de crescimento ou na sua
interpretao, isto , variveis intermedirias e as geradoras de confuso (relativas ao meio
ambiente, aos aspectos demogrficos, ao perfil scio-econmico, psico-afetivo e comportamental).
Este modelo, do ponto de vista operacional e para grandes populaes, oneroso, demanda muito
tempo (dependendo do intervalo pretendido) e exige procedimentos e anlises estatsticas com
acentuado grau de complexidade (Lampl, 1998). Sua aplicao deve se restringir a confeces de
curvas locais de crescimento de pequenos grupos de estudo e durante perodo de tempo
relativamente curto. Aplicam-se, tambm, em estudos e comparaes entre grupos com problemas
especficos comuns e para estudos de velocidade de crescimento de adolescentes (Tanner et al.,
2

1966; Tanner & Whithouse, 1976; Tanner, 1986; Berkey et al., 1993). Para inferncias externas ou
generalizaes, a partir de estudos de pequenos grupos ou grupos especficos, constitui grave erro
metodolgico!
Longitudinal misto: Nesse mtodo para confeco de curvas de crescimento, qualquer
criana (unidade amostral) pode entrar e sair do acompanhamento em qualquer tempo e outras
novas crianas podero ser admitidas. No final, a amostra ser formada por um conjunto de
medidas, tanto de crianas que fizeram o seguimento completo no tempo determinado (igual ao
mtodo anterior), como de crianas que participaram por certo tempo e contriburam com poucas
medidas, ou mesmo com uma nica. Tambm exige procedimentos e anlises estatsticas especiais
(Tanner, 1951; Lampl, 1998).
Transversal: o modelo mais comum e facilmente aplicvel no qual as crianas, em grande
nmero, e com idades compreendidas em intervalos definidos, so pesadas e medidas uma nica
vez. As tcnicas de confeco das curvas e as anlises estatsticas so mais acessveis, porm essas
curvas no se prestam para estudos de velocidade de crescimento nem para o acompanhamento do
crescimento em clnicas, pelo menos para as maiores de 9 anos, uma vez que no levam em conta o
tempo do crescimento. So adequadas, no entanto, para avaliar o estado nutricional e o crescimento
de uma criana observada em estudo populacional, ou vista pela primeira vez em consultrio, ou
ainda para comparaes de diferentes populaes ou grupos (Tanner, 1986; Mascie-Taylor, 1998).

Apresentao das Curvas

Nas tabelas e curvas de referncia de peso, de estatura, de permetro craniano e de ndice de
massa corporal, por idade e sexo, nas quais se baseiam as avaliaes do crescimento e do estado
nutricional, so apresentadas as distribuies dos percentis, ou das mdias e respectivos desviospadro das variveis ou as fraes destes (escores z), sempre tomadas de uma populao de
referncia. Conseqentemente, oportuno apresentar os princpios e conceitos nos quais se
baseiam.
Distribuies em percentis: Para ilustrar de modo simplificado a construo de uma curva
de referncia, vamos supor um conjunto de 100 crianas da mesma idade e sexo, tomadas
aleatoriamente de uma populao. Toma-se, por exemplo, a medida da estatura de cada criana.
Colocando-se estas medidas em ordem decrescente, da mais alta at a mais baixa, ou da que ocupa a
posio 100 para a que ocupa a posio 1, teremos um conjunto ordenado de valores, contra o qual
poderemos comparar qualquer outra criana da mesma idade e sexo, e determinarmos sua posio
(por comparao) em relao ao conjunto, com relativa preciso. Cada medida da estatura das 100
crianas, em ordem decrescente, corresponder a uma das 100 posies possveis, e representar o
centil ou percentil. Logo, o valor da estatura da criana que ocupou a posio 99, por exemplo, ser
3

o percentil 99; ao valor da estatura da que ocupou a posio 90, ser o percentil 90; da posio 50,
ser o percentil 50 e assim por diante. Poderemos, assim, traar uma curva que una as mesmas
posies para cada idade sucessiva. Se selecionarmos algumas das curvas de centis, poderemos
simplific-las e torn-las mais prticas. Para efeitos prticos, consideram-se os percentis 3 e 97,
como os limites ou extremos da distribuio e os percentis mais importantes para as avaliaes
propostas so as correspondentes s dos percentis ou das posies 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 e 97.
Pode-se concluir que:
1. As curvas das distribuies dos percentis permitem posicionar e comparar as medidas de
uma determinada criana com uma posio de referncia. Por exemplo: uma criana que
comparada com o percentil 30 de uma dada curva de referncia ter 29% de crianas menores ou
70% de crianas maiores do que ela, da populao de referncia;
2. Os percentis so indicadores da varivel mensurada para uma idade, ou seja, um percentil
definido por uma medida condicionada para um dado sexo e idade (varivel independente) e
sempre ser nico naquele sistema de referncia;
3. Se a varivel tiver distribuio gaussiana e simtrica em torno da mdia (ou distribuio
normal e simtrica), os percentis podero ser calculados a partir da sua curva normal reduzida
(Kuczmarski et al., 2000).
Escore z: A outra maneira de construir e apresentar as curvas de referncias pela
distribuio das mdias das variveis, e seus respectivos desvios-padro. Esta tambm tem grande
aplicao prtica. Para breve ilustrao, voltamos seleo das amostras e procedimentos como
descritos anteriormente, ou seja, amostras estratificadas por idade, hipoteticamente exatas, de
infinitas crianas de uma populao. Tomamos as medidas desejadas (peso, estatura, etc.) e
calculamos suas mdias e os respectivos desvios-padro. Construmos as respectivas curvas de
distribuio para cada idade e sexo. Logo, para cada idade, haver uma distribuio, ou uma curva
prpria, entendida como de referncia para esta idade, com mdia e desvios definidos. Se a varivel
em estudo tiver distribuio normal (gaussiana), procede-se a reduo da curva assim obtida, para
uma curva normal reduzida ou padronizada. Desta forma, determinando-se a distribuio da
varivel em estudo em uma populao de referncia e sua curva normal reduzida, podemos
determinar quanto o peso ou estatura de uma criana estaro afastados da mdia daquela populao
de referncia (Dibley et al., 1987).O escore z tem vantagens para detectar mudanas nos extremos
da distribuio, onde a monitorizao do crescimento uma importante ferramenta de evoluo
medidas de grande preciso so necessrias.
Desvios percentuais: Os critrios para avaliaes do crescimento ou do estado nutricional
tambm podem ser baseados nos afastamentos ou desvios das medianas, expressos em
4

percentagem. Em ltima anlise, estes desvios representam o quanto a estatura ou o peso

observados representam do esperado para a referida idade e sexo. A estatura ou peso esperados,
assumidos como 100%, correspondem ao do percentil 50 da respectiva curva de referncia para a
idade. O desvio da mediana de um parmetro pode ser calculado por uma simples regra de trs:
Desvio percentual da mediana = [estatura (ou peso) observado / estatura (ou peso) esperado] x 100.
Os percentis, escores z, e desvios percentuais da mediana de peso e estatura por idade e
sexo, podem ser facilmente calculados com a utilizao do software EPINFO do Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), de domnio pblico, que opera com as curvas de referncia
do NCHS.
Para apresentaes dos resultados de estudos populacionais (modelos transversais) a OMS
recomenda que sejam utilizadas tabelas ou curvas com as distribuies percentuais dos percentis em
intervalos de 10; ou pelas curvas de freqncias acumuladas dos escores z observados, em relao
aos escores esperados. Para apresentaes dos resultados de estudos ou registros de avaliaes
longitudinais individuais, recomenda as curvas percentilares, ou das variaes dos escores z (World
Health Organization, 1995).

Identificao do Normal
A distribuio de valores para uma medida de uma populao convenientemente
demonstrada em curvas de percentis. Uma posio em uma curva de percentis indica a proporo de
uma populao cuja medida em uma mesma idade maior ou menor que a do sujeito. Isso, no
entanto, fornece informaes limitadas considerando a probabilidade que essas medidas do sujeito
possam ser consideradas normais ou estar dentro de intervalos normais. O conceito de normalidade
por si s no pode ser definido apenas e inteiramente com base na distribuio populacional, j que,
no mximo, isso implica em boas condies de sade e desenvolvimento apropriado. Embora
posies prximas mdia sejam mais provveis de serem normais e posies extremas, de serem
anormais, muitos outros fatores devem ser considerados, e concluses baseadas exclusivamente
nessas observaes podem ser errneas. Valores que correspondem mais intimamente com a mdia
no so necessariamente valores timos. Isso poderia implicar que a populao como um todo tem
timas propores e isto nem sempre verdadeiro, como ilustrado por uma alta proporo de
indivduos com sobrepeso em populaes ocidentais que tem resultado em um alargamento da
distribuio em percentis de peso. Muitas medidas como estatura ou coeficiente de inteligncia
apresentam distribuio gaussiana em populaes saudveis e suas posies em percentis podem
ser relacionadas a desvios padro (DP). Em tais casos, os percentis 97 e 3 correspondem
aproximadamente a 2 DP ( 1DP correspondem a 15,87% e 85,13%; 2DP a 2,28% e 97,72%;
3 DP a 0,13% e 99,87%). Desvios padro requerem uma distribuio gaussiana para aplicao
5

enquanto distribuies em percentis no, e medidas como peso, ndice de massa corprea ou pregas
cutneas, que no tm distribuio normal, no so convenientemente classificadas em termos de
desvios padro.

Critrios bsicos de normalidade e ndices de normalidade

Certas recomendaes na interpretao das posies dos percentis so teis:
a) Posio em curva de percentis
Claramente, como exposto acima, quanto maior a proximidade com a posio mdia mais
provvel ser uma medida normal e o mais afastado ser anormal. Freqentemente isso sozinho forma
a base na qual a evoluo compreendida. Valores acima do percentil 97 e menores que o percentil
3 freqentemente so aceitos como indicativos de avaliaes futuras.
b) Relao entre posies em percentis de diferentes parmetros fsicos
Em geral, as posies em percentis de vrias medidas corporais, tais como altura e peso,
devero ser aproximadamente as mesmas em uma criana normal e uma diferena grosseira entre
elas pode ser significativa.
c) Desvios da linha dos percentis de medidas seqenciais
Dados longitudinais, se acuradas, so mais informativos que medidas simples. Medidas
sequenciais que desviam de uma linha de percentil so mais comumente associadas com patologias
que aqueles que aderem a uma linha constante de percentil. Isso se aplica particularmente a
medidas baseadas primariamente na estrutura ssea onde uma desordem de longa durao
necessria para produzir um efeito significante. Outros tais como peso ou pregas subcutneas
podem flutuar mais rapidamente, s vezes com velocidades negativas sem necessariamente indicar
doenas. Desvios da linha dos percentis em torno de idade da puberdade deveriam claramente ser
avaliados com referncia ao estadiamento puberal.
d) Similaridade de padres familiares
Dentre as influncias normais sobre o crescimento, a significncia dos fatores familiares
nunca deveria ser ignorada. Um conhecimento das propores corporais e das caractersticas dos
pais e dos filhos lana muita luz no significado de tais observaes na criana interessada. Medidas
fora da distribuio normal dos percentis podem ser explicadas em termos dos padres familiares
embora uma ocorrncia ocasional de uma patologia herdada ou ambiental comum no deva ser
esquecida. Se a estatura de uma criana pode ou no ser justificada pela estatura de seus pais
depende da posio relativa dos percentis dessas medidas. Curvas tm sido feitas nas quais as
estaturas das crianas podem ser avaliadas em termos da estatura dos pais (Tanner et al, 1970), mas
na prtica isso no to fcil e quase to confivel quanto comparar os possveis percentis da
criana com a mdia dos pais como estimado dos padres adultos em curvas de percentis de estatura
6

para o sexo aproximado.

e) Variaes populacionais
Curvas em percentis so somente apropriadas para as populaes das quais foram derivadas.
Muitas das curvas mostradas aqui so baseadas em vrios estudos de crianas americanas ou
europias principalmente antes de 1980. Seus valores podem no ser aplicveis a populaes de
diferentes regies, pases ou raas e h um erro adicional devido a mudanas seculares. Esses
fatores deveriam ser levados em considerao na interpretao das posies dos percentis.

Indicaes e Usos das Curvas

Genericamente, as curvas de crescimento so usadas para monitorar e avaliar,
periodicamente ou em seguimento longitudinal, o crescimento e o estado nutricional de crianas,
em servios mdicos de ateno primria ou Centros de Sade, em clnicas e consultrios. So
usadas, tambm, para comparaes entre diferentes populaes e suas tendncias de crescimento no
tempo. Neste caso, so utilizadas geralmente como instrumentos de pesquisas, em estudos
epidemiolgicos, para avaliaes de programas de intervenes em sade, como por exemplo, para
o acompanhamento de grupos de risco de desnutrio e/ou programas de suplementao alimentar.
Para cada uma dessas finalidades e para atender aos objetivos da avaliao ou do estudo, no plano
individual ou populacional, a escolha da curva mais adequada deve ser judiciosa. O uso de uma
curva de referncia imprpria pode levar a erros de interpretao.
As diversas tabelas e suas respectivas curvas diferem entre si pelos critrios de seleo das
crianas estudadas, na composio e seleo dos grupos, nos mtodos de amostragem, nos mtodos
matemticos e estatsticos de construo e polimento das respectivas curvas, etc., alm de terem
sido elaboradas em tempos diferentes e com crianas de diferentes pases. Porm, do ponto de vista
prtico, atendem s mesmas finalidades e, como todas as demais tabelas e curvas at ento
propostas, quer locais, nacionais ou no, apresentam limitaes.
Existem vrias referncias na forma de curvas ou tabelas que representam valores normais
com indicao de intervalos nos quais espera-se que a populao esteja contida, e as mais utilizadas
so sumariamente descritas a seguir.
NCHS 1977: As tabelas do National Center for Health Statistics (NCHS) para crianas de 0
a 18 anos foram elaboradas a partir de um conjunto de informaes coletadas em diferentes
perodos e lugares dos Estados Unidos, por diferentes grupos de pesquisadores. Foram compostas
de duas fontes: Fels Longitudinal Study, cujos dados foram coletados entre 1929 e 1975, que incluiu
o estudo longitudinal de 867 crianas de 0 a 3 anos de idade, o que a habilita para ser usada em
estudos longitudinais neste limite etrio, e dos registros do NCHS coletados de 1963 a 1975 de trs
estudos transversais (Hamill,1979). Foram consideradas como referncias internacionais para
7

avaliaes de crescimento pela Organizao Mundial de Sade por muitos anos.

CDC/NCHS 2000: Resultante de uma reviso das tabelas do NCHS, que utiliza parte dos
dados anteriores, incorpora novos dados de crianas menores de 3 anos, amplia a faixa etria at 20
anos e inclui alm de curvas de peso e estatura, as de permetro craniano e ndice de massa corprea
(IMC). A reviso apresenta curvas de referncia mais acuradas, com base em bancos de dados mais
representativos e com mtodos estatsticos mais avanados do que os usados previamente
(Kuczmarski et al., 2000).
OMS 2006: So curvas baseadas em estudos realizados com 8440 crianas de 0 a 5 anos de
idade do Brasil, Estados Unidos, Gana, ndia, Om e Noruega que obedeceram os critrios de serem
filhos nicos, de mes no fumantes, sem doenas, nascidas a termo, vivendo em situaes
adequadas do ponto de vista ambiental, sanitrio e econmico e que foram amamentadas
exclusivamente ao seio materno durante todo o primeiro semestre de vida. Essas caractersticas
representam um padro, isto , uma trajetria recomendvel ou prescritiva de crescimento ideal
(uma referncia seria menos prescritiva e mais descritiva ao documentar como uma populao
cresce). Desde a publicao passa a ser recomendada dela OMS e inclui distribuio em percentis e
escores z para peso, comprimento, estatura, peso por comprimento, peso por estatura, IMC,
circunferncia craniana, circunferncia braquial, pregas subcutneas triciptal e subescapular e
marcos do desenvolvimento neuromotor. Sero desenvolvidas subseqentemente as curvas de
velocidade de comprimento, peso e circunferncia craniana.
OMS 2007: Para avaliao de crianas acima de 5 anos at 19 anos , alinhando-se curva
de 2006 para menores de 5 anos, a OMS publicou curvas com distribuio em percentis e escore z
de peso (5 a 10 anos), estatura e IMC. uma reconstruo a partir dos dados originais do
NCHS/OMS 1977 e foi desenvolvida empregando o mesmo mtodo estatstico da construo da
curva OMS 2006.
Marques e Marcondes 1982: As tabelas foram elaboradas a partir dos dados
antropomtricos de 9258 crianas brasileiras residentes em Santo Andr (SP) (97.5%) e So
Bernardo (SP) (2.5%), estratificadas por classes sociais (I a IV) por critrio de gasto mensal mdio,
entre 1968-1969, em estudo de modelo transversal. Essas tabelas e suas respectivas curvas foram,
inicialmente, apresentadas pela distribuio das mdias de peso e estatura e seus respectivos desvios
padro, por classes sociais (Marcondes et al., 1971) e, posteriormente, reapresentadas pela
distribuio dos respectivos percentis, incluindo todas as classes sociais (Marques et al., 1982).
Tanner & Whitehouse -1976: Elaboradas a partir de 3 estudos principais: longitudinal de 0
a 5,5 anos, transversal de 5,5 at 15,5 anos e longitudinal durante toda a puberdade. Constitui uma
curva longitudinal mista e, embora as referncias apresentadas anteriormente possam ser usadas,
utilizada preferencialmente para seguimento clnico individual at 20 anos de idade, porque delas
8

derivam curvas de velocidade de ganho de peso e estatura, instrumentos valiosos na deteco de

problemas de crescimento e na monitorizao do crescimento na puberdade, j que incluem uma
indicao dos diferentes padres de curvas de velocidade de maturadores precoce, mdios e tardios
(Tanner et al, 1966; Tanner et al 1976).
Alexander 1996: utilizada para avaliao de crescimento intra-uterino, obtida a partir de
dados de 3.134.879 nascimentos de conceptos de gestaes nicas nascidos em 1991, de todas as
localidades dos EUA, com idade gestacional de 22 semanas ou mais. So considerados como
grandes para a idade gestacional, os que nasceram com pesos acima do percentil 90, pequenos para
a idade gestacional, os com peso menor que percentil 10 e adequados, os de peso entre 10 e 90
(Alexander, 1996).
Gaidner e Pearson 1971: Foram baseadas em estudos prvios de crianas prematuras que
nasceram a partir de 28 semanas e de crianas que nasceram a termo at 2 anos de idade. Os dados
sobre peso, comprimento e permetro craniano foram combinados e a incorporao resulta em uma
curva de crescimento normal no perodo de 28 a 40 semanas que continua at 2 anos de idade.
utilizada para acompanhamento de prematuros com correo para durao da gestao (a diferena
entre a data real e a data esperada do nascimento subtrada da idade atual da criana).

Tcnicas Antropomtricas
Acurcia das medidas
Medidas imprecisas podem induzir em erro. Um pequeno erro em uma observao simples
que tem pouca chance de ser repetida subseqentemente, pode fornecer uma informao adequada,
mas em avaliaes seriadas feitas de modo impreciso, so produzidas medidas de pouco valor.
Idealmente medidas seqenciais deveriam ser tomadas por um mesmo observador, sob as mesmas
circunstncias, incluindo o perodo do dia e usando as mesmas tcnicas. Infelizmente, isso nem
sempre praticvel, mas o reconhecimento das limitaes que essas deficincias impem e
restringi-las a um mnimo atravs do uso correto das tcnicas, far interpretaes mais significantes.
Mudanas em muitas medidas, tais como estatura e comprimento, so lentas e no necessrio
repeti-las em intervalos curtos de tempo, assim as verdadeiras mudanas podem no ser to
diferentes dos erros de medidas. Outros valores como peso podem mudar significativamente mais
rpido e necessitaro de interpretao cuidadosa.
A acurcia das medidas pode ser obtida seguindo algumas regras simples de procedimentos:
1.

Assegure que o sujeito esteja com um mnimo de roupas ou ao menos vestido de um

modo que no interfira na identificao dos pontos corporais superficiais de referncia.

2.

Familiarize o sujeito com a instrumentao, que pode parecer assustadora para

sujeitos muito jovens, e assegure que ele esteja relaxado e tranqilo; se necessrio,
9

envolva os pais para ajudar nos procedimentos, conversando com a criana.

3.

Organize o local dos procedimentos para que o mnimo movimento seja necessrio e

que a temperatura ambiente esteja confortvel e a sala bem iluminada.

4.

Obtenha medidas do lado esquerdo do corpo a menos que um projeto de pesquisa

particular requeira que o lado direito do corpo deva ser usado ou projetos comparativos
tenha usado o lado direito.
5.

Marque os pontos superficiais de referncia antes de iniciar as medidas.

6.

Aplique os instrumentos suave mas firmemente. O sujeito tender a afastar-se de

uma tentativa de aproximao, mas responder bem a uma aproximao segura.

7.

Se possvel, mea o sujeito duas vezes para todas as dimenses, mas particularmente

para pregas cutneas. Se as medidas no forem aproximadas, uma terceira medida est
indicada. O valor final ser a mdia de dois valores que esto dentro do limite de
confiabilidade conhecida.
8.

No tente medir muitos sujeitos em uma nica sesso. A fadiga ir diminuir a

preciso das medidas para as quais a concentrao vital.

9.

Uma aparncia de confiana e eficincia, estando limpo e bem vestido, resultar em

maior cooperao do sujeito.

Peso
Instrumento: vrios tipos de balana podem ser utilizados, desde que elas possam ser
periodicamente calibradas. Recentemente, as balanas eletrnicas tm substitudo as mecnicas por
serem de mais fcil manuseio e mais precisas.
Tcnica de medida: Bebs e crianas deveriam ser pesados sem roupas ou com roupas de
baixo leves. Bebs so colocados deitados ou sentados dependendo da capacidade individual e so
pesadas em pequenas balanas de mesa com capacidade de 15 kg em mdia. Crianas mais velhas
ficam em p em balanas de maior capacidade, com os braos ao lado do corpo sem tocar em
nenhum objeto. Medidas seqenciais devem, preferencialmente, ser feitas em uma mesma balana e
com aproximao de 0,1 kg; maior acurcia que isso se torna sem valor em vista das mudanas de
peso em crianas normais de 1 dia para o outro.
Interpretao: um bom indicador das variaes agudas (para mais ou para menos) e
representa o estado nutricional atual, principalmente em crianas menores de 3 anos de idade.
Tomando-se as curvas de referncia do NCHS, peso abaixo do 5o percentil, ou acima do 95o; menor
do que 1 escore z (<-1.0z), ou maior que +2.0 z; menor do que 90% do peso esperado, ou em
correspondncia, maior do que 110% em relao mediana, podem indicar, respectivamente, falta
ou excesso nutricionais. Na sua avaliao isolada deve-se ter em mente que, pelo fato de o peso ser
10

composto (estrutura ssea, massa muscular, gordura, lquidos, etc.), suas variaes podem refletir
alteraes na composio corprea, como nos casos de edema ou excesso de gordura, ou denotar
alteraes do tamanho do corpo, como quando a criana muito alta ou baixa, uma vez que, para
uma mesma idade, crianas mais altas tendem a ser mais pesadas que as mais baixas. Portanto, no
o melhor indicador para se avaliar sobrepeso ou obesidade. Outro exemplo pode ser observado na
puberdade, quando h um grande aumento de peso, devido a mudanas na composio corporal,
com aumento de massa muscular livre de gorduras, que maior nos meninos do que nas meninas.
Logo, o peso ter, nessa faixa etria, um significado diferente do que aquele do perodo pr-puberal.

Comprimentos
Comprimento (Estatura Deitada)
Instrumento: Prancha horizontal contendo uma rgua com uma barra vertical fixa e outra
mvel que pode deslizar sobre a prancha horizontal.
Tcnica de medida: a criana deitada sobre a prancha e um observador segura a cabea
contra a barra vertical fixa, mantendo-a alinhada ao corpo. O outro observador estica as pernas,
assegurando que elas e o corpo estejam retos e, segurando os ps em ngulo reto com as pernas,
traz a barra mvel em contato suave, mas firme com a sola dos ps. usada para medir crianas
pequenas que no conseguem ficar em p. A idade habitual para mudar de mtodo de medida de
comprimento para altura entre 2 a 3 anos de idade, dependendo da habilidade da criana em
cooperar. O comprimento medido com uma aproximao de 1 milmetro e maior que a estatura
em torno de 1 cm em uma mesma criana.

Altura
Instrumento: O estadimetro o mais recomendado para medir estatura corretamente e
composto por uma rgua vertical fixa a uma parede (no deve haver possibilidade de desvios do
eixo) e um barra horizontal que deve mover-se livremente sobre a superfcie da rgua.
Tcnica de medida: o sujeito, sem calados, fica em p o mais reto e esticado possvel, com
os calcanhares, as ndegas e as escpulas em contato com a rgua vertical. Os ps (ou os joelhos no
caso de genu valgo) devem se tocar lateralmente e os braos devem estar ao longo do corpo com os
ombros relaxados. A inclinao da cabea evitada instruindo a criana a olhar para frente
alinhando a margem inferior do olho no mesmo nvel do meato auditivo externo. O observador, de
frente para a criana, abaixa-se e a estica gentilmente com uma presso para cima com as mos sob
o processo mastide. A barra horizontal abaixada repousando firmemente sobre a cabea e a
medida lida diretamente na rgua com aproximao de 1 milmetro.
Interpretao: embora a altura/idade seja um indicador do estado nutricional menos
11

sensvel que o peso/idade, aps o terceiro ano de vida ela mais reveladora. . menos afetada por
variaes nutricionais de curta durao e, assim, uma alta prevalncia de baixa altura/idade est
freqentemente associada com condies scio-econmicas adversas, enquanto que uma baixa
altura/idade em locais de bom nvel scio-econmico est mais relacionada com fatores genticos.
Tal como na avaliao das variaes do peso, e sem qualquer evidncia de distrbios
neuroendcrinos e perinatais, uma observao isolada de altura/idade menor do que o 3o percentil
ou menor do que -2.0 escores z (<-2,0 z), independentemente do peso, revela um possvel dficit
nutricional de longa durao. Outrossim, uma desacelerao, lentificando e afastando a curva de
crescimento observada da curva de referncia, ou observando-se incrementos nulos de altura a partir
do terceiro ano, ou seja, fugindo do canal de crescimento familiar, pode significar dficit de
crescimento de natureza neuroendcrina, e deve ser investigado sempre. O crescimento estatural em
distncia e a sua velocidade correspondente variam de criana para criana de acordo com a idade e
os perodos que se considera. Porm, cada um destes perodos tem particularidades prprias. Para
facilitar a anlise destas particularidades, sem, contudo, perder de vista a continuidade do processo,
esses perodos sero divididos em:
1- Neonatal ou de recm-nascido (do nascimento at o final do primeiro ms): O
comprimento e o peso do RN a termo indicador do crescimento intra-uterino, correspondente ao
tempo de gestao. Reflete, do mesmo modo, o resultado da interao do feto com seu meio
ambiente, o tero, o qual reflete os efeitos de todos os fatores maternos relacionados com o estado
de sade-doena atual e pregresso da me. Este um perodo de crescimento rpido (velocidade e
acelerao diferentes de zero). necessria a velocidade mdia de 68 cm/ano para o feto atingir, em
mdia, o comprimento de 51 cm ao nascimento. Assim, o tamanho ao nascer mais dependente das
condies de sade/doena maternas do que de fatores genticos fetais. As curvas de crescimento
intrauterino (Lubchenco, 1967; Alexander, 1996).
2- Lactente (do primeiro ms aos dois anos): Este um perodo crtico e sensvel no
processo de crescimento humano e fortemente influenciado por fatores ambientais, mais do que por
fatores genticos. Biologicamente, e em boas condies nutricionais, a acelerao do crescimento
relativamente alta nos primeiros 12 meses de vida, e tende a zero na medida em que se aproxima do
terceiro ano, resultando em incremento mdio de 25 cm no 1 ano, assim distribudos: 9 cm nos
primeiros 3 meses, 7 cm dos 3 ao 6 ms, 5 cm do 6 ao 9 ms e 3 a 4 cm do 9 ao 12 ms) e 10
cm no 2 ano e incrementos progressivamente menores, tanto de comprimento como de peso e de
permetro craniano. Como conseqncia, a velocidade de crescimento tende a ser linear ou
uniforme (constante) a partir dessa idade. Para esse perodo usam-se preferencialmente, as curvas
que consideram o crescimento intra-uterino, especialmente quando se tratar de crianas pr-termo,
como as de Gairdner & Pearson (1971), fazendo-se a correo para a idade gestacional at os 2 anos
12

de idade.
3- Pr-escolar e Escolar (dos dois aos nove anos): Neste perodo a velocidade de
crescimento em altura, observada individualmente e em intervalos curtos, no mnimo a cada 3
meses, embora pequena e aparentemente constante (5 a 6 cm/ ano), ocorre em pulsos regulares no
tempo, porm a curva em distncia resultante que a representa, na prtica, pode ser interpretada
como linear e estimada pela equao da reta. Nessa fase, ao contrrio do perodo anterior, os fatores
genticos se manifestam mais intensamente e, desde que no ocorram mudanas ambientais ou
psicoafetivas significativas, o canal do crescimento principalmente a partir do terceiro ano de vida,
j est definido pela estatura dos pais e dever ser compatvel com o canal familiar estimado a partir
da altura dos pais (Smith, 1977; Tanner & Whitehouse, 1982; Tanner, 1989) se a maturao ocorrer
no tempo mdio. Se for precoce ou tardio, a trajetria do crescimento pode estar temporariamente
fora do canal familiar e ir se restabelecer aps o incio da puberdade. Para essa fase, as curvas
transversais citadas podem ser utilizadas.
4- Puberdade (dos nove aos dezoito anos): Na puberdade observa-se uma rpida
acelerao do crescimento (estiro da puberdade) que se evidencia pelas mudanas das propores
do corpo em decorrncia da diferena da velocidade e sua repercusso sobre a altura, em razo da
diferena de crescimento entre os ossos longos e chatos e pelo desenvolvimento dos rgos genitais
e maturao sexual.
O momento da puberdade mais estreitamente relacionado com a idade ssea do que com a
idade cronolgica. Assim, nas meninas, o incio do estiro pubertrio corresponde ao estgio II de
Tanner e idade ssea de aproximadamente 10 anos e 9 meses, e podem crescer cerca de 20 cm. A
menarca um evento que ocorre no fim da puberdade quando a velocidade est decrescendo,
restando um crescimento mdio de 7,5 cm. Nos meninos, o incio do estiro corresponde idade
ssea de aproximadamente 11 anos e 6 meses e testculos com volume mdio de 10 cm3,
correspondendo ao estgio III de Tanner, pode durar 2 a 4 anos e podem crescer at 28 cm. Embora
o incio do estiro ocorra mais cedo nas meninas do que nos meninos, o seu mximo, isto , seu
pico de velocidade de crescimento em altura menor, e ocorre aproximadamente aos 11 anos e 6
meses, enquanto que nos meninos, ocorre aos 13 anos e 6 meses e maior e mais duradouro do que
naquelas, o que resulta em maior altura final, em mdia 13 cm a mais (Fox & Zeller, 1995). A
parada do crescimento ou a estatura final coincide com o os ltimos estgios do desenvolvimento
puberal (estgios V) e com idade ssea aproximada de 16 anos na menina e de 18 anos nos
meninos.
Estas caractersticas e a maturao sexual devem ser levadas em conta na escolha do mtodo
de avaliao e acompanhamento do crescimento individual (Tanner, 1989; Veiga et al., 1992). As
curvas de modelos de estudos transversais no se prestam para esse procedimento. Logo, so
13

preferveis as curvas de modelo longitudinal como as de Tanner & Davies (1985) ou de Tanner &
Whitehouse (1976).

Estatura Sentada
Instrumento: Antropmetro para estatura sentada. composto por uma mesa que prende
uma prancha dorsal vertical contendo uma escala de medida e uma barra ceflica horizontal que
desliza na prancha vertical.
Tcnica de medida: A criana senta-se sobre a mesa com a parte posterior dos joelhos em
contato com o extremo da mesa, sobre a qual as pernas pendem livremente. Ela senta-se o mais
esticada e reta possvel, mas com os ombros relaxados e evitando inclinar a cabea. A medida feita
com a prancha vertical em contato com o sacro, a coluna entre os ombros e a parte posterior da
cabea e uma suave presso para cima aplicada sob o queixo. O posicionamento correto pode ser
mais confiavelmente alcanado, se um segundo observador se posiciona atrs do sujeito. A prancha
horizontal do antropmetro abaixada at repousar sobre o topo da cabea e a estatura sentada
lida diretamente na escala. Em crianas pequenas, uma medida comparvel cabea-ndega pode ser
obtida usando uma prancha de medida de comprimento. A criana deita-se sobre a prancha com as
pernas estendidas verticalmente na altura do quadril. Um observador segura a cabea sob suave
presso em contato com a barra vertical fixa, enquanto o outro leva a barra mvel em contato com
as ndegas e a medida lida na rgua.
Interpretao: Medidas de estatura sentada fornecem um substituto til para estatura em
crianas que no podem ficar em p, ou naquelas que tm defeitos congnitos das pernas. Nos
outros indivduos, a relao da estatura sentada com a estatura total oferece informao similar,
embora mais acurada, a que obtida pela razo de segmento superior e inferior ou comparao da
estatura com envergadura. A comparao entre as posies dos percentis da estatura sentada e
estatura total em curvas apropriadas dar uma indicao se a proporo dos membros inferiores e do
tronco so ou no normais para a idade, ajudando, ento, no reconhecimento de vrias displasias
sseas, anomalias dos membros e na diferenciao dos distrbios endcrinos que afetam o
crescimento. Na fase pr-puberal e no incio da puberdade, o crescimento predominantemente dos
membros, enquanto nos estgios mais tardios do crescimento, o alongamento do tronco mais
evidente. Quando a puberdade mais precoce ou mais tardia que a mdia, isso pode refletir nas
propores do tronco e membros que so tpicos para a idade cronolgica, mas devero ser
apropriados para o estgio puberal; embora em certos extremos ou situaes patolgicas de avano
ou atraso puberal uma anormalidade da proporo dos membros pode persistir.. Correlaes mais
precisas entre propores do tronco e dos membros podem ser obtidas usando curvas apropriadas.
So colocadas na mesma curva a estatura sentada, ou medida cabea-ndega, e o comprimento da
14

perna, ou medida ndega-calcneo, que estimada como a estatura total menos a estatura sentada.
O grfico indica desvios padro para essas medidas.

Envergadura
Instrumento: Fita mtrica no extensvel.
Tcnica de medida: O sujeito fica em p em frente ao observador contra uma parede e
estende horizontalmente um dos membros superiores at que o dedo mais longo toque em uma
superfcie vertical. O outro membro ento estendido horizontalmente o mximo possvel
assegurando que ambos os membros superiores estejam alinhados horizontalmente. O observador
marca no ponto mximo de extenso. O sujeito sai e a distncia entre o ponto marcado at a
superfcie vertical medida com a fita. A envergadura uma dimenso que combina vrias
dimenses lineares e como tal, no fcil interpret-la.

Comprimento de Outros Segmentos Corporais

Instrumento: Antropmetro.
Brao: Com o membro estendido, medida com antropmetro a distncia entre a cabea
proximal do mero (abaixo do acrmio) at a extremidade distal do antebrao (acima da cabea do
rdio).
Antebrao: Distncia entre a cabea proximal do rdio at a cabea distal, na depresso
entre os ossos do carpo e o rdio.
Mo: Com a mo e o antebrao alinhados repousando sobre uma mesa a medida tomada
da cabea distal do rdio at a extremidade do dedo mais longo.
Tbia: Sentado diante do observador, cruzando as pernas de modo que o tornozelo esquerdo
acima do malolo repouse sobre o joelho direito. medida a distncia entre a borda mdio proximal
da tbia at a borda distal do malolo medial.
P: O p esquerdo repousa relaxado sobre uma superfcie horizontal com o tornozelo em
ngulo de 90 graus. O antropmetro aplicado na protuberncia do calcneo (ou a 1 a 2 cm acima
da superfcie horizontal) at a extremidade do dedo mais longo.

Velocidade de Peso e Altura

Mtodo de estimao: velocidades de crescimento so registradas como mudanas em
medidas em um perodo de 1 ano. Velocidade de estatura so sempre valores positivos, mas, como o
peso pode ser perdido, velocidades de peso podem ser negativas. Enquanto as linhas de percentis
refletem, predominantemente, o que ocorreu no passado, velocidades mostram mudanas
relacionadas somente ao perodo prximo medio. Velocidades podem ser estimadas a partir de
15

diferenas de medidas de um ano inteiro ou em intervalos curtos, e so medidas como velocidade

no ponto mdio entre as duas ocasies.
Interpretao: Antes da puberdade a posio mdia do percentil de velocidade de
crescimento durante um longo perodo, em qualquer criana saudvel, adere muito mais
intimamente mdia do que com os percentis lineares. Um padro de crescimento de uma criana
normal ir freqentemente seguir uma linha de percentil linear durante anos, seja no percentil 3 ou
no 97, mas para isso necessrio uma velocidade em toda a extenso que permanece prximo
linha de percentil 50 de velocidade e uma aderncia consistente linha do percentil 3 ou 97 de
velocidade ir resultar em desvio progressivo de um linha de percentil. Isso no se aplica a perodos
de rpido crescimento, notadamente na puberdade, quando a grande variao na idade no qual ela
pode ocorrer far com que a linha seja desviada mais precoce ou mais tardio que a idade mdia
ilustrada nas curvas. Embora o perfil da curva de velocidade de altura possa variar em magnitude
do pico e na largura de sua durao, essas variaes no so to marcantes como as variaes nas
idades nas quais o crescimento acelerado ocorre. No entanto, maturadores precoces tendem a ter
picos de velocidades maiores e maturadores tardios tem valores de picos menores que aqueles que
maturam na idade mdia. Essas diferenas so muito menos notveis nas meninas que nos meninos
e so menos marcantes nas curvas de peso do que de altura.
Variaes nas velocidades em perodos curtos podem ser considerveis em crianas normais
saudveis, por exemplo, variaes sazonais (Marshall, 1971), e interpretar esses dados em termos
de crescimento durante um ano pode ser difcil. Os intervalos entre as medidas devem ser
suficientemente longos para ser significantes e evitar um possvel erro de medida que ser
multiplicado quando a velocidade em termos anuais for baseada nestes dados. H pouco mrito em
trabalhar com velocidades de altura em perodos menores que 3 meses (exceto na puberdade) e para
o peso, mudanas em curtos intervalos de tempo, podem ser diferentes do padro a longo prazo.
No entanto, mudanas de curta durao relacionadas a processos patolgicos e um catch up
subseqente do crescimento podem ser aparentes quando avaliadas em termos de diferena de
medidas em intervalos anuais. Alm disso, o padro preciso de crescimento durante a puberdade
dever parecer muito diferente dependendo do mtodo de medida, j que mudanas na velocidade
iro alterar de ms a ms e a taxa do pico do estiro pode se estender por poucos meses. Avaliao
do crescimento em termos de diferenas anuais ir achatar essa curva consideravelmente. Mas
independentemente das rpidas mudanas na puberdade e dos processos patolgicos de
relativamente curta durao, estudos de crescimento longitudinais produziro um padro de
velocidade mais significante se baseados em diferenas anuais. O mtodo preciso de avaliaes de
velocidade ir, portanto, depender de circunstncias clnicas particulares.

16

Relao entre Medidas

Peso/ Estatura
Mtodo de estimao: obtido atravs dos desvios percentuais dos pesos em relao
estatura esperada (Tabela 1) ou atravs de curvas de distribuio em percentis; seu uso restrito
devido limitao da faixa de estatura avaliada, que varia de 80 a 120 cm (que correspondem a
estatura mdia de aproximadamente 2 a 7 anos, respectivamente).
Interpretao: o indicador do estado nutricional atual, independente da idade. Contudo
no discrimina as condies em que h dficits proporcionais de peso e altura. Baseado nas suas
variaes em relao mediana de um sistema de referncia pode ser usado para classificao do
estado nutricional. mais freqentemente utilizado em associao com outros indicadores, como
peso/idade e altura/idade. Nas curvas de distribuio em percentis, so considerados como tendo
sobrepeso entre p85 a p90 e maior que percentil 90, como obesidade.
Tabela 1: Tipologia do desvio nutricional de acordo com os desvios percentuais dos pesos
em relao estatura esperada.
Tipologia do desvio nutricional
Obesidade grau 3
Obesidade grau 2
Obesidade grau 1
Sobrepeso
Normal
Desnutrio leve
Desnutrio moderada
Desnutrio grave

Desvio observado (% da
mediana)
> 140
130-140
120-130
110-120
90-110
85-90
75-85
< 75

ndice de Massa Corprea

O ndice de Massa Corprea (IMC), obtido dividindo-se o peso (em quilogramas) pelo
quadrado da estatura (em metros), um indicador de gordura corporal total e tem ganhado
importncia na atualidade devido ao aumento de casos de obesidade na infncia. As curvas de
distribuies em percentis tm substitudo as curvas de peso por estatura que so limitadas ao
perodo pr puberal.
Interpretao: A curva de IMC mais utilizada a americana (CDC, 2000), de 2 a 20 anos
de idade, sexo-especfica, desenvolvida a partir dos dados coletados de 1963 a 1994 para a reviso
da curva NCHS. Foram excludos dados de 1988 a 1994 de crianas maiores de 6 anos para
minimizar a influncia dos aumentos do peso corporal que ocorreu na dcada de 80. Esse aumento
no peso elevaria os percentis superiores usados na identificao dos casos de sobrepeso e obesidade
e sem a excluso, o sobrepeso seria subclassificado nas crianas e nos adolescentes. Essa curva tem
17

sido usada para identificar crianas e adolescentes que esto nos extremos superiores da distribuio
que podem apresentar sobrepeso ( percentil 85 e < percentil 95) ou obesidade ( percentil 95). No
extremo inferior da distribuio, uma aplicao anloga da curva pode ser feita para risco de baixo
peso e baixo peso.
Cole et al, em 2000, propuseram como pontos de cortes para definio de sobrepeso e
obesidade para crianas de 2 a 18 anos de idade, percentis de IMC equivalentes aos pontos de
cortes de adultos (25 para sobrepeso e 30 para obesidade) baseados em um estudo internacional
envolvendo 6 pases. Percentis equivalentes aos de adultos so tambm utilizados nas curvas da
OMS 2006 e 2007 de 0 a 19 anos de idade.
O IMC considerado como um bom indicador de excesso de gordura corporal, mas durante
a puberdade, o aumento de peso consideravelmente, e proporcionalmente maior que o de estatura
e devido a aumento de massa magra e no a mudanas na quantidade de gordura corporal.
Portanto, neste perodo o IMC no considerado um bom indicador de obesidade (Buckler, 1995).

Pregas Cutneas
Instrumento: Os compassos calibrados de pregas cutneas ou plicmetros so usados para
essas medidas que mostram a espessura do tecido subcutneo e reflete primariamente a gordura. A
natureza compressiva das pregas cutneas requer desenhos de compassos que exeram uma presso
constante em toda a face de suas garras. A orientao da abertura das garras deve manter as faces de
contato paralelas superfcie das pregas. Existem vrios tipos de compassos no mercado com
variao na presso exercida, na forma e tamanho das faces de contato das garras, no mtodo de
obteno da tenso, no tipo de material usado na confeco do instrumento.
Tcnica de medida: As pregas so medidas em vrios locais, mas as duas mais usadas so a
trceps e a subescapular, que provavelmente refletem melhor a gordura corporal na sua totalidade. O
compasso segurado com a mo direita e uma prega da pele e do tecido subcutneo levantado
acima do msculo subjacente entre o polegar e o dedo indicador da mo esquerda. As garras do
compasso so aplicadas diretamente abaixo para conter essa prega e a mo direita suave e
completamente relaxada para as garras aplicarem sua presso constante. A distncia entre as garras
lida diretamente no marcador aps poucos segundos. Para medidas comparativas aconselhvel
usar o mesmo tipo de instrumento e o habitual medir sempre no lado esquerdo do corpo e
precisamente no mesmo local. A acurcia com observadores experientes da ordem de mais ou
menos 5%, mas as leituras variam consideravelmente com diferentes medidas. Observaes
seriadas deveriam ser obtidas preferivelmente pela mesma pessoa.
A prega triciptal medida no ponto mdio na linha mdia posterior do brao esquerdo entre
o acrmio e o olcrano, com o membro estendido e pendendo relaxado ao lado. A medida
18

subescapular estimada, pegando uma prega subcutnea vertical, diretamente abaixo do ngulo da
escpula esquerda.
Interpretao: A distribuio dos percentis das pregas triciptal e subescapular para meninos
e meninas no linear, e so plotadas em escala logartmica, qual mais se aproxima. Em meninas,
normalmente ocorre um slido aumento nas medidas das pregas subcutneas a partir de 6 anos at a
maturidade. Nos meninos esse aumento menos marcante, e na verdade mostra uma reduo nessas
medidas por um curto perodo de tempo, correspondendo aproximadamente ao perodo de estiro
puberal.
Medidas de pregas subcutneas do indicao do componente do peso corporal que devido
gordura. Elas ajudam na distino dos indivduos cujo peso est acima do esperado para a altura
devido a um aumento de massa magra daqueles com excesso de gordura. Essas medidas so
particularmente valiosas no seguimento de crianas em resposta a formas de tratamento, em que o
ganho de peso normalmente esperado devido ao crescimento pode obscurecer mudanas resultantes
do tratamento. So esperados o aumento das medidas das pregas na correo da subnutrio ou no
tratamento da tireotoxicose, e diminuio no tratamento da obesidade ou da deficincia do
hormnio tireoidiano ou de crescimento. Na puberdade, quando so esperadas mudanas marcantes
de altura e peso, uma indicao se as mudanas do tecido adiposo esto dentro dos limites normais
pode ser obtida pela observao das posies dos percentis das medidas das pregas subcutneas.
Em grandes obesos, a medida dificultada devido espessura das pregas. A dificuldade
tcnica aliada falta de padronizao dos instrumentos tem limitado a utilizao rotineira das
medidas das pregas cutneas.

Circunferncias
Instrumento: fitas mtricas transversais retas, graduadas em milmetro, feitas com material
no estensvel e no deteriorvel e de comprimento mnimo de um metro.

Circunferncia Craniana
Tcnica de medida: A circunferncia craniana deveria representar a medida mxima em
torno da cabea num plano horizontal. O sujeito fica em p com seu lado esquerdo de frente para o
observador, olhando para frente com os membros superiores relaxados. O observador deve se
posicionar de modo que seus olhos fiquem no mesmo nvel da cabea do sujeito. A fita mtrica
ento passada ao redor da cabea sobre as salincias occipital e frontal, e puxada apertando para
comprimir o cabelo (essa a nica circunferncia na qual a fita apertada, mas sem causar
desconforto na criana). Para bebs, um assistente pode ser requerido para segurar a cabea e
garantir um posicionamento correto da fita.
19

Interpretao: Existem diferenas considerveis nos valores dos percentis para

circunferncia craniana apresentadas em vrios tipos de curvas relacionadas presumivelmente
populao das quais foram derivados. As variaes marcantes que ocorrem na forma da cabea,
particularmente no perodo neonatal imediato, indicam que as medidas isoladas de circunferncia
craniana podem no fornecer necessariamente um reflexo preciso da capacidade cerebral. Vrios
fatores deveriam ser considerados em uma interpretao das medidas de circunferncia craniana.
a) Medidas seriadas. Elas so usualmente mais informativas que medidas nicas na
indicao de patologias. A circunferncia da cabea que adere a uma mesma posio de percentil ao
longo do tempo mais provvel ser normal que aquela que est acelerando ou caindo da linha.
b) Relao com o tamanho do corpo. O tamanho da cabea que aparenta ser anormal pode
ser apropriado quando relacionado ao percentil do comprimento ou do peso. Uma discrepncia
grosseira entre valores de percentis faz uma patologia ser mais provvel. A cabea pode ser, no
entanto, ser relativamente grande em crianas sofrendo de subnutrio.
c) Aspecto das suturas e das fontanelas. Em muitas condies onde o tamanho da cabea
anormal, uma causa subjacente pode tambm resultar em anormalidades no tamanho e tenso das
fontanelas a na largura das suturas.
d) Correo para a idade gestacional. Em bebs que nasceram prematuros a diferena entre
a data do nascimento real e a data esperada para o nascimento subtrada da idade atual para
determinar a idade a ser usada na curva.
e) Fatores familiares. Formatos de cabea grande, pequena ou estranha que no representam
qualquer patologia, podem ser explicados com base na famlia atravs da observao do tamanho e
formas das cabeas dos pais ou irmos.

Circunferncia Abdominal
Tcnica de medida: Vrios locais de medida tm sido descritos na literatura e no h
consenso entre os pesquisadores sobre o local com maior correlao com a gordura corporal (Wang,
2003). Esses locais podem ser organizados em 4 grupos definidos por marcadores anatmicos
superficiais:
1- Imediatamente abaixo das costelas inferiores;
2- Na mnima circunferncia;
3- No ponto mdio entre a ltima costela inferior e a crista ilaca;
4- Imediatamente acima da crista ilaca.
A tcnica requer que o sujeito fique em p, reto, de frente para o observador com os braos
estendidos ao longo do corpo. A fita ento passada ao redor do corpo e ajustado no local escolhido
assegurando que esteja horizontal, perpendicular ao longo do eixo do corpo, sem comprimir o
20

tecido subcutneo.
Interpretao: Nos ltimos anos, com aumento dos casos de obesidade entre crianas e
adolescentes, a circunferncia abdominal vem ganhando importncia como medida de adiposidade e
devido sua associao com risco aumentado de doena coronariana, hipertenso arterial e diabetes
mellitus tipo 2 (Maffeis,2001). Vrios pases tm desenvolvido curvas de distribuio em percentis
de circunferncia abdominal nos ltimos anos e alguns desses estudos tm demonstrado que
crianas de diferentes populaes variam em sua taxa de crescimento proporcional e no padro de
distribuio de gordura corporal e que a gordura visceral altamente varivel em crianas e isso
est relacionado etnia. (Fernandez, 2004). A circunferncia abdominal tem alto grau de associao
com as pregas cutneas, mas tem algumas vantagens em relao s ltimas: reprodutibilidade maior,
mais fcil de medir e oferece resultados mais acurados. No h consenso na literatura sobre quais
valores de ponto de corte deveriam ser adotados para classificao de sobrepeso e obesidade ou
para identificar os grupos com maior risco de comorbidade. Para estudos comparativos
internacionais a circunferncia abdominal corrigida para a estatura pode ser um ndice melhor que a
isolada (Inokuchi, 2007).

Outras Circunferncias
Quadril: Medida no nvel da grande protuberncia das ndegas com o sujeito em p, reto
com os ps juntos e dever estar vestido com roupas que interfiram o mnimo possvel. Durante a
puberdade essa circunferncia sofre importantes mudanas prprias do perodo, principalmente nas
meninas, que deveriam ser consideradas para evitar concluses errneas.
Torcica: O local de medida e o estado da respirao pode afetar o resultado. Os locais
descritos so a mxima circunferncia do trax e acima e abaixo da protuberncia da mama. A fita
passada com o sujeito em p reto com os braos erguidos e abaixados aps a fita estar posicionada,
sem comprimir o subcutneo.
Braquial: Medida no ponto mdio do brao esquerdo localizado na face lateral entre o
acrmio e o olcrano.
Antebrao: Trs locais so mais citados, imediatamente distal articulao do cotovelo, no
mximo horizontal e no ponto mdio entre o cotovelo e o punho. O primeiro o mais aceito e no
deveria diferir muito do segundo e o terceiro no representa a circunferncia mxima do antebrao
e difcil identificar a utilidade dessa medida exceto no clculo do volume do antebrao.
Punho: medida imediatamente proximal ao processo estilide da ulna.
Coxas: Vrios locais so utilizados, o mais alto junto a bifurcao possvel, ponto mdio
entre a bifurcao e o joelho, maior salincia do msculo ou na maior protruso medial do msculo,
mas no no sulco do glteo.
21

Panturrilha: a mxima circunferncia e determinada por tentativa e erro. O sujeito senta

sobre uma mesa de modo que o observador possa estar com os olhos no nvel da panturrilha. A fita
passada em torno do membro na rea de maior salincia do gastrocnmio. O observador move a
fita para cima e para baixo para se certificar se maior ou menor que a medida prvia.
Tornozelo: O sujeito fica em p com o peso sobre ambos os ps, em uma caixa ou algo
similar para que o tornozelo fique em uma altura conveniente. A fita passada de forma suave ao
redor do tornozelo acima dos malolos na circunferncia mnima.

Alguns Dimetros Mais Usados

Biacromial: Distncia entre as extremidades do processo acromial, medida na face dorsal
com o sujeito em p.
Biilaco: Distncia entre os pontos mais laterais da crista ilaca com o sujeito em p de
costas para o observador.
Bitrocantrico: Distncia entre os grandes trocnteres atravs de duas tcnicas, com o sujeito
podendo estar em p ou sentado.
Torcico transverso e anteroposterior: No h consenso sobre os locais de medida (3 no
transverso e 5 no anteroposterior) e o estado de respirao mais citado na literatura o mdio entre
a inspirao e a expirao.

Maturidade Esqueltica
Instrumento: radiografias simples
Tcnica de avaliao e mrito dos diferentes mtodos: Vrios mtodos de estimao de
idade so utilizveis e a escolha depende do grau de acurcia requerida. Os ossos da mo e punho
so radiograficamente teis para o propsito para todas as idades de crianas em crescimento. No
entanto, nos primeiros anos de vida, outros centros so de grande valor, e nesse sentido, o RX de
joelho indica, pela presena ou ausncia de epfise de fuso, se um significante crescimento residual
em estatura pode ser esperado, embora um pequeno crescimento continue na coluna depois de
completado o das pernas.
Os dois mtodos mais utilizados para avaliao da maturidade esqueltica so:
1) Atlas de Greulich e Pyle (1959)
Esse sistema foi baseado em uma srie de radiografias de mo e punho esquerdo de
crianas americanas de classe alta do nascimento at a maturidade. um mtodo aproximado sendo
baseado na aparncia dos centros carpais, que no necessariamente mostram ordem ou padro
constantes, e fazer comparaes com esses padres pode nem sempre ser fcil e na aparncia dos
ossos longos da mo, podendo gerar discrepncias marcantes j que as relaes entre o
22

desenvolvimento dos centros dos ossos redondos e dos longos so muito variveis. No entanto,
esse sistema rpido e usualmente simples e, para muitos propsitos no requer grande acurcia.
essencial comparar os padres sseos apropriadamente para o sexo, j que as meninas so
marcadamente avanadas em seu desenvolvimento sseo comparado com os meninos.
2) Sistema Tanner e Whitehouse
Essa uma tcnica mais precisa baseada em radiografias de mos e punhos de meninos e
meninas de classe mdia britnicas. O mtodo envolve a designao de um escore para o estado de
desenvolvimento dos 20 ossos da mo e punho. O sistema original foi modificado (TW2) de modo
que o escore de maturidade pode ser derivado de 7 centros carpais sozinhos (TW2 carpal), ou das
epfises da ulna e rdio e dos dedos totalizando 13 ossos (TW2 RUS) ou da combinao eles em um
sistema de 20 ossos (TW2 20). Os ossos carpais sozinhos fornecem dados pouco precisos nos
primeiros anos de vida e no final da puberdade, mas so de grande valor em perodos de
interveno, quando as mudanas so mais notveis. Os ossos longos, por outro lado, do grande
informao nas idades extremas do crescimento. Para cada centro ou osso designado um escore
apropriado para seu nvel de desenvolvimento e a somatria desses escores d um valor para o qual
a idade ssea lida diretamente em tabelas. O sistema foi revisado em 2001 (TW3) e a avaliao da
combinao dos 20 ossos no mais utilizada e um software para avaliao do TW RUS pode ser
utilizado.
Essa tcnica consome um tempo maior que o anterior, mas obtm uma grande quantidade de
variaes no progresso da maturao de osso individualmente, e s isso a torna mais precisa. Isso,
no entanto, s praticvel para uso regular em centros especializados em crescimento ou para uso
em projetos de pesquisa.
Valores e interpretao das idades esquelticas:
Diagnstico: O conhecimento do grau de avano ou atraso na idade ssea e de sua relao
com a idade estatura de considervel valor nas condies de diagnstico na infncia relatada com
padres anormais de crescimento e desenvolvimento sexual. Essa informao maximizada por
observaes na tendncia da idade ssea sobre o curso do tempo. No entanto, a causa mais comum
de moderado retardo ou avano da maturidade esqueltica a variao fisiolgica.
Prognstico: A idade ssea pode indicar a quantidade de crescimento potencial
remanescente em uma criana, e a esse respeito um ndice melhor que a idade cronolgica. Essa
relao aproximada, no entanto, e na idade da puberdade no bem relacionada aos estgios
puberais exceto com a menarca. Quando a idade ssea est atrasada devido a uma causa patolgica,
distinta de uma variao fisiolgica, o potencial de crescimento que est indicado pela idade ssea
ser alcanado, se a condio for tratvel e tratada. Ao contrrio, com avano patolgico da idade
ssea, particularmente se a idade estatura estiver mais avanada que a idade esqueltica, o
23

crescimento potencial estar provavelmente reduzido, resultando em baixa estatura.

Monitorizao de tratamento: A relao entre idade cronolgica estatura idade e idade
ssea, observada de maneira seriada, uma ajuda til na evoluo do tratamento, particularmente
de desordens endcrinas do crescimento.

Composio Corporal
Instrumento: Bioimpedncia, densitometria, quantificao da gua corporal com
radioistopos, so alguns dos mtodos utilizados para avaliaes da quantidade de massa de
gordura corporal e da massa livre de gordura (massa magra).
Interpretao: A composio corprea sofre mudanas durante toda a infncia, mas durante
a puberdade essa mudanas so mais dramticas (Holliday, 1986). A massa muscular representa
cerca de 20% do peso corporal ao nascimento e aumenta gradativamente at atingir 40% do peso
nos homens adultos e 35% nas mulheres. A massa ssea aumenta durante toda a infncia, mas
durante a puberdade, sob a influncia de hormnios sexuais e de crescimento, que o ganho mais
importante, com estagnao antes do final da segunda dcada (van der Sluis et al, 2002). J a taxa
de ganho de tecido gorduroso muda em direo oposta, a maioria das crianas ganha gordura um
pouco antes da puberdade, mas a velocidade de ganho torna-se menor assim que o crescimento do
esqueleto e do msculo comea a acelerar. O menor valor do ganho de gordura quase coincidente
com o mximo ganho de osso e msculo e, nos meninos, a velocidade chega a ser negativa (perda
absoluta de gordura).

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