ESTABILIZADOR DEL

NIMO
PSICOLGIA VII CICLO

UNIVERSIDAD CATLICA DE TRUJILLO BENEDICTO XVI

Psicofarmacologa

ALUMNAS:
- AMBROCIO LUCERO, Sandy Isabel
- SALDAA MORALES, Olenka
- SANCHO FERNNDEZ, Pamela
DOCENTE:
DR. MARCO SERRANO

ESTABILIZADORES DEL NIMO

I.

INTRODUCCIN:
En el tratamiento de los episodios maniacos los primeros frmacos que se utilizaron fueron los
antipsicticos tpicos; en la actualidad se los contina utilizando y tambin se usan con frecuencia las
benzodiacepinas; en los episodios depresivos se utilizan los antidepresivos. Pero estos tres grupos de
drogas no han demostrado eficacia para estabilizar el nimo de los pacientes bipolares en los
tratamientos a largo plazo, y hasta pueden empeorarlo. Para poder calificado de Estabilizador del
nimo un frmaco debe tener alguna eficacia para tratar las fases del trastorno bipolar sin emporar la
estabilidad general del humor o el ciclado a lo largo del tiempo. Esta capacidad no es fenmeno de tipo
todo o nada, ya que algunos de los frmacos considerados como estabilizadores no son buenos
antidepresivos. El litio fue el primer estabilizador del nimo, y es considerado aun el tratamiento
antimanaco por excelencia. Pero no resulta til para tratar todos los casos de trastorno bipolar y/o no
todos los pacientes pueden tolerarlo, por lo cual fue hacindose evidente la necesidad de incorporar
nuevos agentes teraputicos al tratamiento de esta enfermedad. La carbamazepina y el cido
valproico, dos frmacos antiepilpticos de segunda generacin como la oxcarbazepina, el gabapentin,
la lamotrigina y el topiramato. Por otra parte, muechos de los frmacos englobados como
estabilizadores del nimo comienzan a ser utilizados tambin en el tratamiento de otros trastornos
psiquitricos.

II.

CLASIFICACIN:

1. LITIO:
1.1. HISTORIA:
Fue descubierto en 1817, durante ms de 150 aos se lo utiliz como tratamiento para mltiples
enfermedades. Alrededor de 1860 se comenzaron a utilizar las sales de litio para tratar los sntomas de
la gota o la ditesis del cido rico, que incluan sntomas maniacos. En la dcada de 1940, CADE
redescubri el litio y lo utiliz para disminuir la nefrotoxicidad del cido rico en animales. Al encontrar
que producan en ellos un efecto tranquilizador, lo experiment en humanos como sedante, y en 1949
report varias respuestas favorables en artculo que titul Sales de Litio en el Tratamiento de la
Excitacin Psictica. Luego de este artculo, el primer trabajo del Litio fue en el tratamiento de seis
casos de mana, publicado en 1951, los autores de este trabajo fueron los que remarcaron la
importancia de medir las litemias y propusieron el concepto de niveles plasmticos teraputicos. Desde
entonces el Litio ha sido el frmaco ms estudiado para el tratamiento del trastorno bipolar.
1.2. Mecanismo de Accin:

Al igual que sucede con la mayora de psicofrmacos, el mecanismo de accin del litio sigue sin
comprenderse totalmente. Hay varios datos que se han desentraado y las teoras sobre el mecanismo
de accin han ido pasando del transporte de iones a la liberacin presinptica de neurotransmisores a
la regulacin postsinptica de los receptores, a las cascadas de transduccin de seales a la expresin
gentica y a los cambios neuroplsticos neuronales. Pese a que no se ha podido establecer una
vinculacin directa entre ninguna de las hiptesis y la eficacia del litio en el tratamiento del trastorno
bipolar, algunas de ellas son por el momento las ms estudiadas.
1.2.1. Accin del Litio sobre Sistemas de Neurotransmisores:
Sistema Serotoninrgico:
El litio promueve la neurotransmisin sertoninrgica a travs de distintas vas.
En el momento inicial del tratamiento incrementa la sntesis de 5-HT al facilitar la
recapatacin de triptfano por parte de los sinaptosomas, y en los tratamientos
crnicos (luego de 2 o 3 semanas de uso) aumenta la liberacin de 5 HT
desde las neuronas en la corteza parietal y en el hipocampo. Asimismo, el
tratamiento a largo plazo con este ion genera una regulacin cuesta debajo de
los receptores 5-HT1 y 5 HT2.
Sistema Noradrenrgico:
Aparentemente el litio incrementa la tasa de sntesis de NA en diversas reas
del SNC, reduce la excrecin de este neurotransmisor en pacientes manacos y
aumenta la excrecin de metabolitos Noradrenrgico en pacientes deprimidos.
Sistema Dopaminrgico:
El litio parece bloquear la supersencibilidad de los receptores dopaminrgicos
postsinpticos.
1.3. FARMACOCINTICA:
Absorcin:
El litio se administra exclusivamente por va oral, alcanzando una biodisponibilidad del 100%. El
pico plasmtico aparece entre los 30 minutos y las 2 horas (en formas de liberacin inmediata), y
es importante tener presente este dato porque puede coincidir con la aparicin de efectos
adversos transitorios. En algunos pases existen preparaciones de liberacin lenta, que producen
un pico plasmtico ms tardo y no tan alto. El comienzo de accin es lento, teniendo una
latencia para el efecto mximo de entre 7 y 14 das.
Distribucin:
Es generalizada pero no uniforme. La difusin celular es lenta (demora 6 a 10 horas en llegar a
un estado estacionario) y se necesita 24 horas para que se equilibren las concentraciones en
LCR y plasma. El volumen de distribucin es ligeramente superior al del agua corporal total (0,7
a 0,91/KG). Al ser un ion, el litio no se une a las protenas plasmticas. Atraviesa con facilidad la

placenta, llegando a presentar en la sangre del feto la misma concentracin que en la de la

madre. La concentracin intraeritrocitaria es el 5 al 40% de la plasmtica, y se la ha propuesto
como una medida indirecta de la concentracin en LCR.
Metabolismo: Al ser un ion el litio no se metaboliza.
Excrecin:
Se elimina por va renal en un 95% y el resto por materia fecal, saliva o sudor. Los procesos de
excrecin son de fundamental importancia en teraputica con este agente y de ellos dependen la
seguridad y eficacia de su administracin. La eliminacin es de 15 a 20 horas pudiendo llegar a
22 30 horas en los ancianos. El litio tambin se reabsorbe, en menor medida, en el asa de
Henle, pero a diferencia del sodio no se reabsorbe en los tbulos distales. Por lo tanto, su
excrecin no es facilitada por diurticos que actan sobre los tbulos distales, como las tiazidas.
El mecanismo de reabsorcin competitivo con el sodio es de suma importancia porque si
disminuye la natremia (por cualquier mecanismo) se producir un aumento en la reabsorcin
tubular de litio, con el consiguiente riesgo de toxicidad.
1.4. DOSAJE DE NIVELES PLASMTICOS:
El tratamiento con litio no debe guiarse pr la dosis admnistrada sino por el nivel plasmtico del ion
(litemia), ya que es ste el que se correlaciona con los efectos teraputicos y con la toxicidad (el litio
tiene un bajo ndice teraputico). El dosje puede reportarse en mEq/L ( miliequivalentes por litro) como
en mmol/l (micromol).
1.5. EFECTOS ADVERSOS:
Hay rganos o sistemas particularmente sensibles a los efectos adversos producidos por el litio. La
vulnerabilidad de estos tejidos se podra deber no solo a una acumulacin preferencial del ion sino
tambin a su accin sobre variados sistemas de transporte, neurotransmisores y segundos mensajeros
compartidos por el cerebro y los rganos perifricos. El SNC es particularmente sensible a los efectos
adversos y la toxicidad. Hay estudios que reportan que la distribucin del litio no es uniforme en las
distintas rea del cerebro, lo cual dra como resultado un mayor potencial de efectos en determinadas
regiones.
Efectos Adversos Tempranos:
Son aquellos efectos que aparecen al inicio del tratamiento, a veces son recurrentes y de corta
duracin (1 hora) apareciendo solo durante el pico plasmtico. Si por el momento de aparicin en
relacin a la toma del medicamento se detecta que esto es lo que est sucediendo, se puede
fraccionar la dosis diaria en ms tomas de menor cantidad pata obtener picos ms bajos o
administrador toda a dosis a la noche, o si es factible, cambiar a preparados de liberacin lenta.
o Gastrointestinal:

Las nuseas (con una incidencia del 50%), los vmitos (56%) y la diarrera (20%) son,
juntos con el temblor, los efectos adversos ms frecuentes en inicio del tratamiento con el
litio. Tambin puede manifestarse dolor abdominal. Habitualmente coinciden con el pico
plasmtico y podra deberse a una absorcin rpida del ion. Para minimizarlo se intenta
disminuir la dosis del litio y/o la velocidad con la que se estn realizando los aumentos.
La nuseas y los vmitos pueden reducirse administrando el litio con las comidas,
pasando a un rgimen de una sola toma dira nocturna o a preparados de liberacin lenta
(pero estos suelen producir ms diarera que los de liberacin inmediata). Si los efectos
gastrointestinales aparecen ms tardamente en el tratamiento, se debe evaluar la
o

posibilidad de una intoxicacin.

Temblor y debilidad muscular:
El temblor (aparece en un 15-70 % de los pacientes) es de accin, fino y de alta
frecuencia, se presenta principalmente en la parte dista de los miembros superiores y
puede asociarse con disminucin de la coordinacin motora, nistagmus, y debilidad
muscular. Puede aparecer desde el inicio del tratamiento, o aparecer en cualquier
momento, y tambin puede desvanecerse y reaparecer posteriormente. El temblor puede
ser muy incmodo para algunos pacientes, y se puede mejorar disminuyendo la dosis de
litio, reduciendo la ingesta de la cafena o agregando un bloqueante o una
benzodiacepina. Un temblor marcado que interfiere con la alimentacin es una
advertencia de que la litemia est acercndose a la toxicidad. La debilidad muscular es
transitoria y no requiere tratamiento.

Efectos Adversos Tardos:

o Cardiovasculares: aparecen en un 20 30% de los pacientes, y habitualmente son
benignos.

Cambios en el ECG:
Las alteraciones del ECG en general no tienen significacin clnica, e incluyen
aplanamiento y posible inversin de la onda T. Tiene poca correlacin con la
litemia, habitualmente son benignas y reversibles con la suspensin del
tratamiento, pero es importante descartar otras causas de alteraciones de la
onda T, como la hipokalemia. La cardiotosidad por litio es ms frecuente en
personas sometidas a dieta hiposdica, que toman diurticos, o inhibores de la
enzima convertidora, y aquellas con alteraciones hidroelectrolticas o

insuficiencia renal.
Arritmias:

El litio deprime la actividad de marcapasos del ndulo sinsual, pudiendo

asociarse a una disminucin en la frecuencia cardiaca, bloqueo cardiaco y
sincope (que son de rara aparicin en pacientes sin enfermedades cardaca
previa).
Tambin se ha reportado, aunque muy raras veces arritmias ventriculares. En la
mayora de los casos se trat de pacientes que reciban concomitantemente
antipsicticos, como varias de esas drogas (tioridazina, trifluperazina, pimozida)
son bloqueantes de los canales de calcio, es posible que la causa de las
arritmias hayan sido los antipsicticos o la asociacin del litio con ellos. Tambin
se las observ con mayor frecuencia en pacientes ancianos y sometidos a dietas
hiposdicas.
o

Cognitivos y psicolgicos:
Son una de las principales causas de incumplimiento con el tratamiento con litio, pese a
lo cual no se los ha estudiado suficientemente. En general aparecen durante los primeros
6 a 8 meses de tratamiento y no suelen ser progresivos. Los pacientes se quejan de
alteraciones de la memoria, embotamiento afectivo y cognitivo, despersonalizacin,
disforia, falta de espontaneidad y enlentecimiento de las reacciones. Puede ser til una
disminucin de la dosis y a veces el paciente se acostumbra a algunos de estos efectos,
pero en ocasiones es necesario cambiar de estabilizador. Se deben descartar

hipotiroidismo, depresin, hipercalcemia, y otras enfermedades.

Dermatolgicos: Los trastornos dermatolgicos parasen ser idiosincrticos ms que
dependientes de la dosis.
Psoriasis:
Se puede observar una exacerbacin de psiriasis preexistente o la aparicin de
una psoriasis nueva en paientes que no la tenan. Puede ser problemtico y de
obligar al cambio de medicacin, ya que suelen ser resistentes al tratamiento (se
recomienda el tratamiento con inositol hasta 6 mg/ da). El antecedente de
psoriasis no es una contraindicacin absoluta para el litio, pero si la enfermedad
no es una contraindicacin absoluta para el litio, pero si la enfermedad es severa

quizs sea preferible utilizar otros estabilizadores del nimo.

Acn:
Tambin puede exacerbarse con el litio y generalmente responde a los
tratamientos habituales. Se pueden intentar piridoxina 50 mg dos veces por da,

sulfato de zinc 110 mg por da.

Otros:

El efecto adverso dermatolgico ms comn es la sequedad de piel, que se

alivia con lociones tpicas. Tambin puede presentar un rash eritematoso con
importante picazn, que el paciente suele referir como alergia al litio pero que
no se trata de una verdadera alergia sino de la irritacin de los folculos pilosos
debido a la excrecin del litio por el sudor. Con el tratamiento con el litio puede
aparecer cada del cabello; si esto sucede es importante descartar que no se
haya producido un hipotiroidismo.
o

Edenia:
Puede aparecer durante el primer ao de tratamiento, ms frecuentemente en las
extremidades o en el rostro. A menudo resuelve espontneamente; si no, puede ser
necesario realizar cambios en la ingesta de sodio o recurrir a diurticos. Ambas medidas
pueden modificar la litemia, por lo que se debe ser muy cauteloso al adoptarlas. Dentro
delos diurtico. Ambas medidas pueden modificar la litemia, por lo que se debe ser muy
cauteloso al adoptarlas. Dentro de los diurticos, el ms utilizado es la espironolactona, y
se debe controlar el nivel de litio y de electrolitos en plasma al utilizarlo.

Endocrinos:
Hipotiroidismo:
Es el principal efecto adverso endocrinolgico, que puede aparecer en el 5 al
35% de los pacientes. Su aparicin suele darse ms frecuentemente entre los 6
y los 18 meses de tratamiento, Aproximadamente el 30% de los pacientes
medicados conlitio tienen un aumento de TSH, pero rs menos comn que haya
una disminucin en el nivel de hormonas tiroideas, y la incidencia del
hipotiroidismo clnico es de alrededor del 5 % (lo cual sugiere que podra ser
necesario que exista un compromiso previo para que ste se manifieste). Un 3%
de los pacientes puede presentar bocio. El hipotiroidismo es ms frecunteme
en mujeres, particularmente si son cicladoras rpidas. Durante el tratamiento
con el litio se deben realizar pruebas de funcin tiroidea cada 6 meses. Es
discutido si se debe tratar el aumento de THS cuando no hubo un descenso de
hormonas tiroideas. Para el tratamiento se utiliza preferentemente T4, ya que se

sugiere que para los pacientes bipolares esta hormona es ms eficaz que la T3.
Hipercalcemia:
El litio puede producir un aumento en los niveles plasmticos de calcio, y es
posible que exista una asociacin con alteraciones en las paratiroides
(hipertiroidismo), pero es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo.

Efecto sobre la glucemia:

El litio tiene un efecto similar al de la insulina (provocando una hipoglucemia
relativa que conduce a un aumento de la ingesta y del peso corporal), por lo cual
en pacientes diabticos hay que monitorear la respuesta a la insulina y ajustar la

dosis.
Neurolgicos:
Los efectos adversos neurolgicos del litio forman una continuidad con la neurotoxicidad
por este medicamento. Los leves incluyen temblor, fatiga y debilidad muscular. Entre los
moderados se encuentran las fasciculaciones, el temblor grosero de las manos, la ataxia,
el discurso empastado y la posibilidad de producir sntomas extra piramidales o emporar
los generados por los antipsicticos o la Enfermedad del Parkinson. Se han reportado
casos de disquinesia tarda en pacientes medicados con litio que no haban consumido
con antipsicticos en los 6 meses previos. En presencia de efectos adversos
neurolgicos moderados se debe descartar toxicidad midiendo la litemia, se deben
buscar otras causas posibles para los sntomas y se puede disminuir la dosis del litio para
determinar si realmente estaban relacionados con este medicamento.

Renales:
Poliuria y diabetes inspida nefrognica:
El efecto adverso renal ms frecuente es la poliuria (en un 15 a 70% de los
pacientes), que habitualmente es leve y sin consecuencias clnicas. Se origina
en la incapacidad del rin de responder a la hormona antidiurtica debido a la
inhibicin de la adenililciclasa por el litio.
La diabetes inspida nefrognica se diagnostica cuando la diuresis es de ms de
tres litros por da (un 10% de los pacientes). Actualmente el tratamiento con litio
es la principal causa de diabetes inspida nefrognica. El aumento de la diuresis
trae como consecuencia sed, polidipsia y nocturia, que interfiere con el sueo.
Los sntomas mejoran con la disminucin de la dosis y generalmente revierten al
suspender el tratamiento. Pero un pequeo nmero de pacientes parece seguir
teniendo problemas para concentrar la orina durante algunos meses luego de la
interrupcin, lo cual sugiere la existencia de una dao renal estructural. En el
manejo de la poliuria el primer paso es intentar disminuir la dosis, o administrarla
toda en una sola toma nocturna puede disminuir los efectos de este ion sobre el

rin.
Aumento de Peso:
Es un problema que aparece en aproximadamente 1/3 de los pacientes tratados con litio.
A menudo es dosis dependiente, y es la segunda causa de incumplimiento del

tratamiento. Parece ser ms habitual en los pacientes que ya tenan sobrepeso, y en las
mujeres. Podra deberse a un aumento del apetito, al efecto del litio sobre los hidratos de
carbono y al edema. Se debe realizar una dieta hipocalrica, se prudente en el consumo
de bebidas azucaras debido a la polidipsia inducida por la poliuria y se debe descartar
que haya aparecido un hipotiroidismo.
o

Hematolgicos
Es frecuente la aparicin de leucocitosis, con neutrifilia y linfopenia, que es benigna y
revierte con la suspensin del tratamiento. El aumento de glbulos blancos, es importante
recordar este efecto adverso para evitar estudios innecesarios ante la aparicin de una

leucocitosis aislada. Se ha reportado la aparicin de anemia aplstica y agranulocitos.

Otros:
Puede aparecer impotencia y disminucin de la libido, visin borrosa relacionada con los
picos plasmticos y raramente poliartritis.

1.6. Sndrome de Discontinuacin:

Estudios abiertos y controlados han demostrado que, incluso luego de amos de estabilidad con litio,
hay un riesgo importante de la aparicin de nuevos episodios de mana o de depresin luego de la
suspensin del ion. Luego de la discontinuacin abrupta existe un riesgo temprano de recurrencia,
apareciendo ms del 50 % de las recurrencias maniacas durante los primeros tres meses, siendo un
poco ms tardas las depresivas. Luego de la suspensin abrupta del litio existe un efecto rebote, por
lo cual se considera prudente retirar el litio a una velocidad no mayor a 300 mg por mes.
Aparentemente cada vez que el litio es suspendido se pueden reducir las respuestas del pacientes
quizs tanto como en un 10%. Por lo tanto, desde el punto el punto psicoeducacional se debera
ensear al paciente que toma litio dejarlo tomarlo dejarlo, pudiendo disminuir la respuesta del ion.
1.7. Formas de Uso:
Antes de iniciar un tratamiento con Litio, se debe realizar un exmen fsico y anlisis de laboratorio que
incluyan un hemogrma completo, un dosaje de T3, T4 y TSH, electrolitos y una creatininemia (el
clearance de creatinina es solo necesario si se sospecha uuna enfermedad renal). Si el paciente tiene
antecedentes de trastronos cardiacos o es mayo de 40 aos (algunos autores proponen 50 aos) dben
realizarse tambin un EECG. No es necesario esperara a tener los resultados de la pruebas de funcin
tiroideas, para empezar administrar el Litio; estos valores servirn como punto de referencia si durante
el tratamiento apareciero un hipotiroidismo, y adems en el caso en que se detectara un hipotiroidismo

de base (que no es una contradiccin para la administracin del litio) se le puede tratar una vez que se
comenz la terapia con el ion. Antes de comenzar el tratamiento es conveniente advertirle al paciente
que se tardar un tiempo en alcanzar la dosis eficaz y el efecto beneficioso no ser inmediato (el litio
tiene una latencia de 10 21 da). Se le debe explicar que no debe tomar comprimidos segn
necesidad ya que esto no aumentar el efecto buscado y si generara toxicidad, y tambin se lo debe
poner al tanto de las precauciones para el uso seguro del litio.
Existen varios mtodos para calcular la dosis del litio que ser necesaria a partir de la litemia lograda
luego de una dosis inicial, pero una de las maneras de iniciar el tratamiento es con 300 mg/ dos veces
por da (algunos autores proponen 3 veces por da) luego de transcurridas los 5 o 7 das de un adulto
joven se deber realizar la primera litemia (ver dosaje de niveles plasmticos). A partir del valor
obtenido se puede calcular de manera bastante proporcional la dosis que ser necesaria para alcanzar
la litemia deseada.
Luego de que el paciente se haya estabilizado podra repetirse la litemia cada dos o tres meses
durante los 6 primeros meses, y de all en adelante cada 6 o 12 meses, si el cuadro permanece estable
y no hay sospechas de toxicidad. Tambin cada 6 o 12 meses se controla la creatininemia y el
funcionamiento tiroideo (mientras el paciente no presente signos o sntomas de alteracin renal o
tiroidea)
1.7.1.
o

Situaciones Especiales:
Embarazo y Lactancia:
Hay una aociacion entre la administracin del litio en el primer trimestre del embarazo y la
incidencia de mal formaciones cardiovasculares, como la anomala de Ebstein (hipolasia
ventricular derecha y insuficiencia de la valvula tricspide) en el neonato. La anamola de
Ebstein se observa una incidencia de 1 : 2000, la cual es diez veces superior a la
poblacin general pero es ms baja a lo que pensaba anteirormente. Algunos estudios
no pudieron hallar esta asociacin, reportandonse otros problemas como parto
prematuro, macrosoma, aumento de la mortalidad perinatal, y casos aislados de mal
formacin del conducto auditivo externo, tambin refieren aparacin de bocio tanto en
mujeres embarazadas medicadas con litio como en sus hijos lo cual puede provocar
dificultades en el parto. Pero tambin trae problemas cuando se utiliza sobre el final de la
gestacin ya que en los nios nacidos de madres que haca consumido litio durante el
embarazo se report la respiracin artificial, flacidez muscular; hipotona, ausencia del
reflejo de Moro, letargo, cianosis y succin y reflejo de presin dbiles.
El litio se excreta de manera importante por leche materna, donde alcanza una
concentracin de alrededor de 40% de la madre. En nios amamantados por madres

medicadas por litio se han descrito cianosis, hipotona, murmullo cardiaco, cambios en la
onda T o en EECG, letargo y hipotermia.
Adems, se desconoce los efectos de este medicamento sobe el desarrollo y el
crecimiento infantil por todo esto se desaconseja el amamantamiento si la madre toma
o

litio.
Ancianos:
Esta poblacin presenta una disminucin de la masa muscular (y del agua corporal total)
del 10 15 % por lo tanto el volumen de distribucin del litio es menor que en los
jvenes. Adems con la edad disminuye el filtrado glomerular y la T puede llegar a las
40 horas. Estos hechos sumados a una mayor sensibilidad a la nuerotoxicidad por el litio,
hace que la dosis que se utiliza en los ancianos debe ser menor que en los jvenes. Se
comienza por ejemplo, con 150-300 mg por da, dependiendo de la edad y el
funcionamiento renal. Se debe controlar el funcionamiento cardiaco y estar alerta ante la
posibilidad de interacciones, ya que en esta poblacin es alto el consumo de
medicamentos.

Nios:
Pese a los pocos estudios controlados acerca de sus eficacia, el litio a sido
tradicionalmente el estabilizador del nimo utilizado en nios y adolescentes. Es bastante
bien tolerado y parece no alterar el crecimiento, pero sus efectos cognitivos an no han
sido muy bien evaluados. Se lo ha utilizado para el trastorno bipolar, trastorno de
conducta con agresividad crnica y el autismo. En los nios y adolescentes el clearance
renal del litio est aumentado los nivel plasmticos que se manejan son similares a los de

los adultos.
Epilepsia:
El litio puede producir frecuentemente cambios en el EEG y raramente disminuir el
umbral para las convulsiones. Se ha reportado empeoramiento en algunos pacientes con
epilepsia parcial compleja, pero muchos otros han mejorado conductualmente sin que
empore su patrn de convulsiones. Hasta que se disponga de ms datos, el litio no est
contraindicado en pacientes con trastornos afectivos y epilepsia pero es necesario
realizar un monitoreo cercano. El litio no modifica los niveles sanguneos de los

o
o

antiepilpticos.
Enfermedad Heptica:
El litio no se metaboliza y no presenta problemas en la enfermedad heptica.
Enfermedad Renal:
Se han descrito precauciones que se deben tomar en cuanto a la funcin renal para la
utilizacin del litio. Este frmaco est contraindicado en la insuficiencia renal grave.

2. CIDO VALPROICO:

Varios estudios sugieren que el cido valproico es tan eficaz como el litio para el tratamiento del trastorno
bipolar. El cido valproico se encuentra disponible en diferentes preparaciones, pero, con cualquiera que se
utilice el principio activo es siempre el ion valproato que en el estmago se convierte rpidamente en cido
valproico.
2.1. Mecanismo de Accin:
Se desconoce el mecanismo de accin preciso tanto en epilepsia como en trastorno bipolar, pero el
cido valproico inhibe el metabolismo del GABA, por lo cual aumenta sus niveles en el SNC. Tambien
aumenta la liberacin de este neurotrasmisor y la densidad de los receptores GABA, pudiendo
incrementar la respuesta neuronal al GABA. De manera experimental este favorecmiento de la accin
gabargica bloquea las convulsiones inducidas por bloquentes GABA como la pricrotoxina y bicuculina.
Tambien se esta invenstigando actualmente si comparte algunas vas de accin con el litio.

2.2. FARMACOCINETICA
ABSORCIN
o

Todas las presentaciones del cido valproico tienen una biodisponibilidad cercana al 100% cuando
se administra por va oral.

El cido valproico se absorbe rpidamente en el estmago luego de la administracin alcanzando

el pico plasmtico en 1 a 2 horas si se toman en ayunas. Sin embargo esta absorcin rpida y
este aumento tan abrupto de la concentracin plasmtica pueden acarrear efectos adversos en
relacin al nivel plasmtico como temblores y de acuerdo al lugar de absorcin como nuseas y
dolor de estomacal.

El cido valproico se absorbe de 4 a 5 horas si es con la comida, sin embargo la presencia de

comida no altera la cantidad de medicamentos que se absorbe.

El divalproato de sodio alcanza su pico plasmtico en 4 a 8 horas y ocasiona molestias con menos
frecuencia del resto de las preparaciones.

DISTRIBUCIN
o

El cido valproico circula unido a las protenas plasmticas en un alto porcentaje de 80 a 90%
presentando importantes interacciones farmacocinticas a este nivel.

La unin se realiza principalmente con la albmina y es proporcional a la concentracin de esta

protena por lo cual el paciente con hipoalbuminemia o aquellos en los cuales el cido valproico ha
sido desplazado de su unin a protenas por una interaccin con otra droga tendrn niveles
plasmticos de cido valproico dentro del rango teraputico pero con mayor fraccin libre y por lo
tanto podrn presentar sntomas de toxicidad. Ms aun cuando se aumenta la dosis puede
aumentar desproporcionadamente la cantidad de cido valproico libre, que es el que se
metaboliza dando como resultado una concentracin plasmtica menor que la esperada.

El cido valproico no presenta una verdadera relacin lineal entre la dosis administrada y el nivel
plasmtico tota, dado que esa relacin se altera en el lmite superior del rango teraputico.

En conclusin el dosaje de cido valproico es importante en el lmite inferior del rango, pero las
dosis altas deben controlarse por los efectos adversos ms que por el nivel plasmtico. La unin a
protenas aumenta con las dietas hipograsas y disminuye con las dietas ricas en grasa.

METABOLISMO
o

El cido valproico sufre un metabolismo principalmente heptico y muy complejo generando una
gran cantidad de metabolitos, algunos con efectos antiepilpticos y/o txicos.

Vas metablicas principales:

Oxidacin mitocondrial: va utilizada para metabolizacin de cidos grasos que genera 3OH
valproato, 3 oxovalproato y 2 valproato.

Metabolizacin microsomal por el citocromo P450: son txicos a nivel heptico. Esta va
metablica es la que se incrementa con la administracin conjunta de carbamazepina y de otras
drogas inductoras del citocromo P450.

EXCRESIN
o

Principalmente renal y menos del 3% de lo administrado se excreta sin modificar por orina y con
las heces.

2.3. DOSAJES DE NIVELES PLASMTICOS

Se manejan niveles entre los 50 y 125 a 150 ml. Parece haber un umbral de respuesta en los 50 ml
que es aproximadamente la concentracin en la cual comienzan a saturarse los sitios de unin a la

albmina plasmtica. Los pacientes con ciclotimia podran responder a niveles plasmticos inferiores a
50 ml.
2.4. EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES: Habituales al inicio del tratamiento, y a menudo
transitorios.
o

Gastrointestinales: Vinculados al inicio del tratamiento, pueden ser transitorios a la

dosis y al nivel plasmtico. Se observan principalmente anorexia, dispepsia, nauseas,
vmitos y diarrea. Son ms comunes con el cido valproico y valproato de sodio que con
el de divalproato de sodio. Las molestias pueden ser corregidas con antihistamnicos.

Hepticos: Se puede encontrar un aumento benigno de las transaminasas en el 44% de

los pacientes, frecuente en los tres primeros meses de tratamiento y constituye una
indicacin de monitoreo cada 1 a 2 semanas sin interrumpir el tratamiento. Tambin
puede aparecer hiperamoniemia aislada hasta el 50% de los casos. Los trastornos
hepticos generalmente mejoran con la disminucin de la dosis, si aparecen sntomas
como malestar, ictericia o vmitos o las transaminasas superan el triple del valor normal
se debe suspender el cido valproico y cambiar el estabilizador.

Trastornos del SNC: Al inicio del tratamiento es frecuente la aparicin de sedacin, a

largo plazo el efecto adverso ms comn es el temblor sobre todo en las manos. Altas
dosis de cido valproico puede aparecer ataxia.

Hematolgicos: Son menos frecuentes que los anteriores, y pueden ser cuagulopatias,
alteracin de la funcin plaquetaria y trombocitopenia transitoria. Son reversibles con la
discontinuacin del tratamiento y la trombocitopenia puede revertir si se disminuye el
nivel plasmtico de valproico a menos de 80 ml.

Cambios en el peso: Aumento de peso hasta en el 59% de los pacientes. Es ms

comn en la mujeres y se puede asociar a rasgos de insulino resistencia. El peso
aumenta con la duracin del tratamiento y la obesidad en las mujeres pueden aumentar
el riesgo de hiperandrogenismo. Se report disminucin de peso corporal hasta en un 5%
de pacientes.

Ginecolgicos: Hasta un 45% de mujeres medicadas pueden presentar prolongacin de

ciclos menstruales, oligonomenorrea, amenorrea u ovarios poliqusticos. Tambin puede
presentarse un aumento de la testosterona, hasta en un 33 %.

Alopecia: Se puede presentar hasta en un 12% de los casos. En general, la prdida de

cabello por cido valproico es transitoria, y el cabello nuevo tiende a ser ms ondulado
que el anterior, tambin puede aparecer cambios en la textura o en el color del cabello.
Estos efectos pueden minimizarse con la administracin simultanea de un complejo
multivitamnico que contenga zinc (50 a 100ml por da) y selenio (25 a 200 ml por da) o
con el uso tpico de minoxidil.

EFECTOS ADVERSOS INFRECUENTES

o

Hepatotoxidad: Raramente la hiperamoniemia puede aparecer acompaada de

confusin, estupor y/o coma. Se han reportado de 1 entre 10000 de Hepatotoxidad fatal.
Pero se ha visto que su aparicin en epilpticos estaba relacionada con ciertos factores
de riesgo que eran la edad (menores de dos aos), la administracin del cido valproico
conjuntamente con otros antiepilpticos, y la presencia de otras alteraciones clnicas o
neurolgicas adems de la epilepsia.

Neurolgicos: Raramente incardinacin, asterixis, estupor, coma o automatismo

conductuales.

Dermatolgicos: En los dos primeros meses de tratamiento no es infrecuente la

aparicin de rash cutneo. Con posterioridad la incidencia disminuye, se ha reportado la
aparicin de reacciones dermatolgicas graves como eritema multiforme.

Pancreatitis aguda hemorrgica: Se ve ms frecuente en los seis primeros meses de

tratamiento.

Hematolgicos: La agranulocitosis es un efecto adverso extremadamente raro.

Otros: Se ha descrito la aparicin de hiperplasia gingival, psicosis aguda, hiponatremia y

osteomalacia.

2.5. SNDROME DE DISCONTINUACIN

El retiro de cido valproico puede conducir, en pacientes sin epilepsia a la aparicin de sntomas de
depresin y ansiedad, lo que an no se sabe que si el retiro abrupto del cido valproico puede
provocar un empeoramiento en el curso de un trastorno bipolar de manera similar a lo que sucede con
el litio.
2.6. FORMA DE USO
FUERA DE UN MOMENTO DE MANIA AGUDA: Donde no haya urgencia, para minimizar los efectos
adversos el cido valproico empieza administrarse en dosis bajas, 250 ml en noche, aumentado una
dosis despus hasta 250 ml tres veces por da, siempre y cuando lo efectos adversos (sobre todo
digestivo y la sedacin) lo permitan.
EN PACIENTES ESTABLES Y ASINTOMATICOS: Se realizan dosajes plasmticos, pruebas de
funcin heptica y hemogramas cada seis meses. Si aparece una elevacin leve de las transaminasas
(menos del triple del valor normal) se le debe monitorear cada una o dos semanas, si los valores
permanecen estables y el paciente est obteniendo beneficios del cido valproico se puede pasar a
controlarlas cada uno a tres meses. Si la elevacin de las transaminasas es a ms del triple de los
normal se debe disminuir la dosis o suspender el cido valproico. Si los valores se normalizan y el
paciente necesita el cido valproico se puede volver a intentar medicarlo con este frmaco.
EN EMBARAZO Y LACTANCIA: No es un estabilizador del nimo de eleccin para utilizar durante el
embarazo. Si el uso del cido valproico durante el embarazo fuera inevitable se sugiere reducir al
mnimo posible la dosis diaria y administrarla por lo menos tres tomas, adems debera comenzar
antes del embarazo a administrar 4 mg al da de cido flico para reducir el riesgo de defectos en la
formacin del tubo neural. Continundolo hasta la semana 12 de gestacin. El cido valproico se
excreta en bajas cantidades por la leche materna de 2 a 8% del nivel plasmtico de la madre
reportndose efectos adversos en nios amamantados entre ellos trombocitopenia y anemia
transitoria, y hepatotoxidad fatal (un solo caso). Otras alteraciones que se observaron en nios recin
nacidos constituyen el sndrome fetal por valproato caracterizado por anormalidades cardiovasculares,
craneofaciales, urogenitales y del tracto respiratorio. Tambin es posible el retraso en el desarrollo.
EN NIOS: En nios y adolescentes est siendo cada vez ms utilizado para el trastorno bipolar,
mana aguda, tambin explosiones de ira y agresin en adolescente. Este frmaco puede producir
Hepatotoxidad en nios menores de dos aos, pero este riesgo ya es raro a partir de los 10 aos. Se
ha descrito la aparicin de deterioro conductual, y disminucin de la densidad mineral sea, que

puede llevar a la osteoporosis (hasta un 14% de los casos). Los niveles plasmticos que se manejan
son similares a los de los adultos.
EN ANCIANOS: Parece ser bien tolerado en esta poblacin, podra ser eficaz en niveles plasmticos
menores que en los adultos jvenes. Se utiliza a veces en pacientes con demencia y conducta
deshinbida o agresiva.
EN ENFEMEDAD HEPATICA: Puede ser hepatotxico y no se debe indicar a pacientes con
enfermedad heptica activa.
EN ENFERMEDAD RENAL: No se dispone de datos sobre la existencia de problemas para la
utilizacin del cido valproico en caso de enfermedad renal.
EN EL TRATORNO BIPOLAR
o

Mana aguda: El cido valproico es eficaz en un aspecto de mana ms amplio que el del litio ya
que parece superior en estados mixtos, en cicladores rpidos, en pacientes con coexistencia de
enfermedades neurolgicas con historia de traumatismo cerebral, abuso de sustancias o
trastornos de ansiedad. El cido valproico parece disminuir los sntomas psicticos de la mana
aguda con la misma eficacia que los neurolpticos. Se debe tener presente que el cido valproico
tiene latencia para la aparicin del efecto antimanitico de 1 a 2 semanas que puede reducirse a
tres das cuando se utilizan dosis de carga. En el manejo farmacolgico de un episodio maniaco
agudo es importante lograr una disminucin rpida y eficaz delos sntomas. Para alcanzar
rpidamente el nivel plasmtico deseable y evitar el uso inicial de neurolpticos, se pueden utilizar
dosis de carga.

Depresin bipolar: Datos a favor de que su eficacia antidepresiva puede aumentar si se lo usa
durante largos periodo de tiempo podra tener ms efectos antidepresivos en cierto tipo de
pacientes (Bipolares II) y se lo ha descrito como de utilidad para tratar la depresin provocada por
enfermedad cerebral orgnica. Adems dentro de los sntomas depresivos el cido valproico
parece ser ms eficaz para tratar la depresin que la disforia. Por el momento se evala que su
eficacia antidepresiva es menor que la anti manitica, y el cido valproico no es considerado hoy
un frmaco de primera lnea en el tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar.

3. CARBAMAZEPINA (Nombre comercial TEGRETOL, ACTINERVAL, CARBAGRAMON)

3.1. MECANISMO DE ACCIN

Unin de canales de sodio en un estado inactivado lo cual da como resultado un bloqueo de

estos canales de manera dependiente del uso y del voltaje inhibiendo la descarga repetitiva
de potenciales de accin.

Bloquea los canales de sodio presinptico inhibiendo as la despolarizacin de los terminales

presinpticos en repuestas a los potenciales de accin de esta manera inhiben tambin
secundariamente los canales de calcio voltaje dependientes disminuyendo el ingreso de
calcio al terminal y hay un decremento en la liberacin de neurotransmisores.

3.2. FARMACOCINETICA
ABSORCIN
o

La absorcin por va oral es lenta, errtica e impredecible probablemente por la lenta velocidad de
disolucin de los preparados en el tubo digestivo y tambin quizs por la modificacin del trnsito
gastro intestinal debido a las propiedades anticolinrgicas del frmaco. El pico plasmtico se
alcanza entre 1 a 8 onzas despus de la toma.

Las formas de liberacin lenta administradas en dos tomas diarias parecen producir un nivel
plasmtico ms estable que de las de liberacin inmediata. Dado que la carbamazepina es un
poco saludables en los fluidos gastrointestinales, el 15 a 20% de lo administrado se excreta sin
modificar con las heces.

La biodisponibilidad ha sido estimada en alrededor de 75 a 85%.

DISTRIBUCIN
o

La unin a protenas plasmticas es del 65 a 80% producindose unin a otras protenas adems
de la albmina. La distribucin es generalizada, y la concentracin en el LCR est relacionada con
la concentracin de carbamazepina libre en el plasma siendo el 17 al31% de la srica.

METABOLISMO Y EXCRESIN

La carbamazepina se biotransforma casi por completo, principalmente por el CYP3A4 y el 2D6

dando origen a muchos metabolitos, varios de los cuales presentan actividad antiepilptica (no se
sabe an si tambin es anti manitica).

La va metablica principal es la conversin microsomal a 10,11 epxido, que tienen la misma

eficacia antiepilptica que la carbamazepina. El 10,11 epxido se biotransforma en metabolitos
inactivos principalmente glucornidos y sulfatos que son excretados por la orina.

3.4. DOSAJE DE NIVELES PLASMTICOS

o

Los niveles plasmticos de carbamazepina que se manejan en la epilepsia estn entre 6 y 10

ml.

Para trastorno bipolar los estudios sugirieron que una concentracin plasmtica de entre 8 y
12 ml correspondera a la eficacia teraputica pero posteriormente se comenz a dudar de
esa relacin. Es poco probable que aparezca un efecto teraputico por debajo de 4 ml. pero
no siempre es conveniente guiarse por la concentracin plasmtica en busca de la seguridad
de que se ha alcanzado la dosis adecuada.

Los efectos adversos neurolgicos parecen ser ms frecuentes a partir de 9 ml.

3.5. EFECTOS ADVERSOS

EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES:
o

Neurolgicos: Pueden limitar la cantidad de medicacin que el paciente puede tolerar. Los ms
comunes son mareos, vrtigo, ataxia, disartria, sedacin, fatiga, y temblor. Habitualmente se
observan en el inicio del tratamiento y son transitorios, pudiendo revertir con la disminucin de la
dosis.

Digestivos: Es frecuente sobre todo al inicio del tratamiento, la aparicin de malestar

gastrointestinal. Puede ser til la disminucin de la dosis y/o el fraccionamiento en varias tomas.

Oftalmolgicos: puede producir diplopa en un 16%, visin borrosa y nistagmos hasta en un 50%
de los pacientes.

EFECTOS ADVERSOS INFRECUENTES:

Hematolgicos: Puede producir leucopenia transitoria y reversible que se presenta en un 10 a

12% de los pacientes e involucra principalmente a los granulocitos, esta leucopenia no predispone
a infecciones, no se relaciona con la agranulocitosis y la anemia aplstica, y habitualmente se
resuelve espontneamente a pesar de continuar con la medicacin. Tambin puede observarse
trombocitopenia transitoria. Si aparece leucopenia o trombocitopenia se puede esperar a que
reviertan o disminuir la dosis hasta que el problema se resuelva aunque eventualmente pude ser
necesario discontinuar el tratamiento. Otra alteracin que puede presentarse es la eosinofilia.

Hiponatremia: Se ve en el 6 al 31% de los pacientes, generalmente no es importante clnicamente

pero en ocasiones puede ser sebera y motivar que se suspenda el frmaco, una netremia puede
producir anorexia, vmitos, confusin y coma, para su correccin puede ser de utilidad las
tetraciclinas como la doxicilina de 100 mg dos veces al da. El riesgo de hiponatremia severa es
mayor en los ancianos y en pacientes que iniciaron los tratamientos con natremia baja. La
carbamazepina no resulta de utilidad para tratar la poliuria inducida por litio.

Hepticas: Pueden aparecer un aumento leve y no progresivo de las enzimas hepticas en el 5 a

15% de los casos que tambin es indicacin de disminuir la dosis o si fuera mas grave de
suspender la medicacin. La carbamazepina puede suspenderse transitoriamente y luego
recomenzar el tratamiento con dosis ms bajas pero si aparecen sntomas como malestar, vmitos
o ictericia o si las transaminasas aumentan por encima del triple de su valor normal o aumentan la
fosfatasa alcalina o la bilirrubina si se debe interrumpir el tratamientos con carbamazepina y
monitorear cuidadosamente al paciente.

Dermatolgicas: En el 10 a 12% de los pacientes se puede observar rash cutneo que puede ser
tratado con esteroides y no es indicacin de disminuir la dosis ni de suspender el frmaco a
menos que produzcan fiebre, sangrado o lesiones exfoliativa.

Cardiovasculares: Es menos peligrosa a nivel cardiovascular que los antidepresivos tricclicos,

pero pueden enlentecer la conduccin cardiaca o empeorar alteraciones de la conduccin
preexistentes. Se han reportado bradicardia sinusal, y tambin varios grados de bloqueo aurculo
ventricular, incluso sndrome de Estokes Adams.

Otros:

La carbamazepina tambin puede producir polineuropatas perifricas, movimientos

involuntarios, estados confusionales sobre todo en los ancianos o pacientes con dao
cerebral, o cuando se le asocia con litio o antipsicticos.

Aumento de la presin intraocular, oftalmoplejia, retinopata pigmentaria, aumento de peso.

Trastornos mentales (casos espordicos de psicosis y manas) y muy raramente trastornos

renales (insuficiencia renal, oliguria, proteinuria y hematuria).

La carbamazepina produce menos aumento de peso, cada de cabello y temblor que el cido
valproico, y menos trastornos cognitivos que el litio.

EFECTOS ADVERSOS IDIOSINCRATICOS:

o

Hematolgicos: Se incluye aqu la aparicin de discrasias sanguneas severas (agranulocitosis y

anemia aplstica). La incidencia de estos efectos adversos ha sido reportado desde 1 entre 20000
hasta 1 entre 240000 pacientes tratados con este frmaco, y no parece haber relacin entre la
aparicin de leucopenia benigna y la aparicin de discrasias potencialmente fatales. La mayora de
los casos se producen en los primeros 3 a 6 meses de tratamiento; se le debe advertir al paciente
que la aparicin de sntomas como fiebre, palidez, debilidad, dolor de garganta, rash cutneo,
petequias y sangrado facial pueden estar relacionados con una discrasia severa.

Digestivos: Raramente pueden aparecer una hepatitis idiosincrtica, habitualmente en el primer

mes de tratamiento, acompaada generalmente por otros signos de hipersensibilidad, como fiebre
y rash cutneo. Tambin se a reportado la aparicin de pancreatitis, en cualquier de estos casos la
carbamazepina debe suspenderse de manera definitiva.

Dermatolgicos: Infrecuentemente pueden aparecer trastornos dermatolgicos graves que

pueden ser fatales, se presentan en 3 entre 1.000.000 de personas que reciben carbamazepina
por semana, e incluyen dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, sndrome de Steven Johnson y
necrosis epidrmica toxica. Si la carbamazepina es el nico recurso para algn paciente que est
presentando un rash benigno se puede reintentar el tratamiento con carbamazepina tratando el
rash con prednisona de 40 mg al da. Aunque pueden aparecer otros sntomas de alergia. En los
primeros meses de uso el riesgo de rash cutneo es aproximadamente igual para carbamazepina
que para el cido valproico pero con posterioridad es mucho mayor para la carbamazepina.

3.6. SINDROME DE DISCONTINUACION

El retiro de la carbamazepina puede conducir en pacientes sin epilepsia a la aparicin de sntomas

como depresin y ansiedad.
3.7. FORMA DE USO
EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS: Se comienza con una dosis de 100 a 200 mg una a dos
veces por da, que se pueden aumentar generalmente de 100 o 200 mg cada 2 a 4 das hasta llegar a
600 a 100 mg al da o hasta que aparezcan efectos adversos que no se toleren, en este caso se
reduce la dosis en 200 mg o hasta que las molestias desaparezcan.
EN PACIENTES GRAVES E INTERNADOS: El aumento puede ser ms rpido pero no superior a 200
mg al da. Se pueden medir niveles plasmticos y teniendo en cuenta la T del frmaco. El dosaje no
debe hacerse antes de transcurridos por lo menos 7 das desde que se est usando una dosis
estable.
EN EMBARAZO Y LACTANCIA: No debe ser utilizada durante el embarazo, debido al aumento de 2
a 3 veces en la malformacin en nios recin nacidos, disminucin en la circunferencia ceflica que no
se corrige hasta los 18 meses de vida, disminucin en el largo corporal y en el peso. Defectos
craneofaciales, anormalidades faciales, hipoplasia de las uas, retraso en el desarrollo y menores
puntajes de inteligencia en los nios nacidos de madres que tomaban este frmaco durante el
embarazo. Adems del dficit de vitamina K durante el final de la gestacin lo que conlleva a
alteracin en la coagulacin y hemorragias que se producen en el SNC y esto pueden causar dao
neurolgico permanente. En lactancia la carbamazepina se excreta por la leche materna en
cantidades insignificantes lo que conllevara a una Hepatotoxidad transitoria, convulsiones, sedacin,
irritabilidad y/o rechazo a alimentarse en nios amamantados por madres medicadas con este
frmaco. Se ha descrito un sndrome por carbamazepina constituido por rasgos dismrficos y retraso
mental leve.
EN NIOS: La T de la carbamazepina es menor en los nios que en los adultos, ya que es de
alrededor de 9 horas y sujeta a autoinduccin. La dosis habitual es de 10 a 50 mg. Pero no hay una
buena correlacin entre la dosificacin basada en el peso y el nivel plasmtico. Los niveles
plasmticos que se manejan son similares a los de los adultos.
EN ANCIANOS: La T de la carbamazepina est prolongada. Parece ser mejor tolerada en esta
poblacin que el litio pero puede producir neurotoxicidad con ms frecuencia que el cido valproico,
quizs por acumulacin del 10,11 epxido. Por tanto los niveles plasmticos deberan conservarse
cercanos al lmite inferior, los aumentos de dosis deben hacerse lentamente y se deben prestar

atencin al estado mental del paciente. Adems los ancianos podran ser ms susceptibles a alas
arritmias cardiacas inducidas por carbamazepina.
EN ENFEMEDAD HEPATICA: No se debe usar carbamazepina a menos que sea absolutamente
imprescindible en esos casos la dosis de comienzo ser de 1/2 a 1/3 de lo habitual y los incrementos
de dosis sern de manera ms espaciada cada 5 a 7 das.
EN EFERMEDAD RENAL: La carbamazepina raras veces causa alteraciones renales pero sugiere
que la dosis debera disminuirse en un 25% en caso de insuficiencia renal.
3.8. EFICACIA:
Eficacia de la carbamazepina en el trastorno bipolar: La carmabazepina es similar al del cido
valproico, y que puede incluir a pacientes con pobre respuesta al litio, mana severa, psictica o

disfrica, y ciclado rpido.

Carbamazepina y mana aguda: La carbamzepina es eficaz en el tratamiento de la mana aguda,
disminuye los sntomas psicticos de la mana aguda de la misma manera que los neurolpticos, y

tiene latencia para el efecto antimaniaco, al igual que el litio y el cido valproico.
Carbamazepina y depresin bipolar: El efecto antidepresivo de carbamazepina existe, es menor que
el antimaniaco, en algunos estudios controlados se encontr una tasa de respuesta antidepresiva a la
carbamazepina del 44%. El litio puede potenciar la respuesta antidepresiva a la carbamazepina. Si el

efecto antidepresivo aparece, tiene una latencia mayor que el efecto antimaniaco.
Carbamazepina y mantenimiento: La eficacia de la carbamazepina a largo plazo es incierta. Hay
varios estudios que muestran un efecto profilctico de la carbamazepina contra las recurrencias
maniacas o depresivas, con igual efecto profilctico para la mana que para la depresin. La profilaxis
con carbamazepina tiene una evolucin ms favorable que el curso de la enfermedad bipolar, se
necesitan urgentemente ms investigaciones que aclaren su eficacia como estabilizador del humor.
Predictores de buena respuesta a la carbamazepina: (las anormalidades EEG no son un predictor de

respuesta)
- Falta de respuesta o intolerancia al litio
- Edad de comienzo temprana
- Episodios mixtos
- Mana secundaria a enfermedad medica o neurolgica
- Comorbilidad con abuso de sustancias
- Historia familiar negativa de trastorno bipolar.
- Ciclado rpido (discutido)
- Mana severa/ psictica (discutido)
4. OXCARBAZEPINA: Tiene una estructura qumica y un perfil antiepilptico similar al de la carbamazepina, pero
con importantes diferencias farmacocinticas, en las interacciones y en los efectos adversos.
4.1. MECANISMO DE ACCIN

Como antiepilptico la oxcarbazepina acta en realidad a travs de su metabolito activo, el 10

monohidroxidoderivado (MHD), principalmente bloqueando los canales de sodio voltaje-dependientes,

lo cual produce la estabilizacin de las membranas neuronales hiperexcitadas.

Inhibe el disparo neuronal repetitivo y aminora la propagacin de impulsos sinpticos.
Tambin podran contribuir a su accin el aumento de la conductancia al potasio y la modulacin de los
canales de calcio voltaje-dependientes. Se desconoce su mecanismo de accin en los trastornos del

nimo.
4.2. FARMACOCINTICA:
La oxcarbazepina se absorbe rpida y casi completamente por va gastrointestinal (la comida no afecta

la tasa ni el grado de absorcin).

La oxcarbazepina se biotransforma completamente en un metabolito activo, el 10-monohdroxiderivado

(MHD).
El pico plasmtico se alcanza en 4 a 6 horas, y la distribucin es generalizada y uniforme.
La oxcarbazepina presenta una biotransformacin completamente distinta de la carbamazepina, ya

que se metaboliza rpidamente al MHD sin formacinde epxido con efecto neurotxico
Las reacciones oxidativas, como la hidroxilacin de la molcula tricclica, juegan un papel insignificante

en el metabolismo de la oxcarbazepina.
El metabolismo de la oxcarbazepina y el de su metabolito activo se realizan principalmente por
mecanismos no oxidativos, por lo cual todo lo que afecta a ese sistema tendr poco efecto sobre el

metabolismo de la oxcarbazepina, y se producirn menos interacciones medicamentosas a este nivel.

La excresin es principalmente renal.

4.3. EFECTOS ADVERSOS

Sistema nervioso:
- Puede producir cansancio, somnolencia, cefaleas, mareos, ataxia, temblores, alteraciones en la

concentracin y la memoria, trastornos del sueo, alteraciones visuales y parestesias.

- Raramente puede presentar labilidad psquica, tinnitus, depresin y ansiedad.
Gastrointestinales:
- Pueden aparecer nuseas y vmitos, y ocasionalmente diarrea, constipacin y dolor abdominal.

Hipersensibilidad:
- Se observa ocasionalmente rash cutneo, pero aisladamente se han reportado reacciones graves
que incluyen sndrome de Stevens-Johnson.
Hiponatremia:
- Rara vez tiene incidencia clnica, y es ms rara que con la carbamazepina. Se recomienda realizar
monitoreo del sodio srico, sobre todo en pacientes ancianos o que reciben diurticos o altas

dosis de oxcarbazepina (es un efecto dependiente de la dosis).

Alteraciones de pruebas de laboratorio:

Se observ cierto grado de alteracin de las pruebas de funcin heptica y tambin fluctuaciones
en los recuentos de glbulos blancos; estas alteraciones fueron transitorias y sin repercusin

clnica. Se reportaron trombocitopenia y pancitopenia.

Otros:
- Raramente puede aparecer hipotensin arterial, arritmias, aumento o disminucin de peso,
disminucin de la libido, alteraciones menstruales, edema y hepatitis.
Interacciones Medicamentosas: La oxcarbazepina tiene menos potencial de induccin enzimtica que

la carbamazepina, por lo cual presenta menos interacciones.

4.4. FARMACODINMICAS:
Con depresores del SNC: Se puede producir potenciacin de la depresin central
Con IMAO: Por su relacin estructural con los antidepresivos tricclicos no se recomienda la asociacin
de oxcarbazepina con IMAO, por lo cual los antidepresivos deberan suspenderse 2 semanas antes de

que se inicie la administracin del antiepilptico.

Con otros estabilizadores del nimo: Podra potenciarse el efecto teraputico.

4.5. FARMACOCINTICAS:
- Debido a que el metabolito activo de la oxcarbazepina tiene baja unin a las protenas
plasmticas, existen pocas probabilidades de interacciones a este nivel.
4.6. INTOXICACIN AGUDA:
- La intoxicacin en humanos es grave con esta droga, de esta manera el tratamiento debe ser
sintomtico, prestando particular atencin a los trastornos de conduccin cardiacos, las
alteraciones electrolticas y los problemas respiratorios.
4.7. SNDROME DE DISCONTINUACIN:
- Hay que evitar la suspensin bruscamente. En pacientes epilpticos puede exacerbarse la
epilepsia.
4.8. FORMA DE USO:
- La oxcarbazepina, como todos los antiepilpticos, debe ser administrada inicialmente en forma
gradual y en dosis pequeas, para minimizar los efectos adversos dependientes de la dosis.
4.9. SITUACIONES ESPECIALES:
- Embarazo y lactancia:
En los humanos se han detectado malformaciones como paladar hendido. El uso de
oxcarbazepina durante el embarazo deber ser en la menos dosis posible y con suplemento de
cido flico antes y durante del embarazo, tambin se debe administrar la vitamina K de manera
preventiva durante las ltimas semanas del embarazo y al recin nacido, y descartar el dficit de
vitamina B12.
La oxcarbazepina y su metabolito activo se excretan por la leche materna, se recomienda
-

suspender la lactancia si la madre debe tomar este medicamento.

Ancianos:

Se recomienda ajustar la medicacin para cada caso individual, deben ser monitoreados
-

cuidadosamente debido al mayor riesgo de reacciones adversas.

Nios:
La experiencia es limitada, y es slo en epilepsia. En esta poblacin se han registrado efectos

adversos particulares, como agresividad y fiebre de origen desconocido.

Enfermedad heptica:
No se necesita ajustar la dosis en pacientes con enfermedad heptica leve y moderada, pero

deben ser monitoreados debido al mayor riesgo de reacciones adversas.

Enfermedad renal:
Los pacientes con insuficiencia renal la dosis inicial de oxcarbazepina debe ser de 300 mg/da, y
en general se debe disminuir la dosis a la mitad.

4.10.
-

EFICACIA DE LA OXCARBAZEPINA EN EL TRASTORNO BIPOLAR:

Oxcarbazepina y mana aguda:
La oxcarbazepina tiene una eficacia antimaniaca aguda similar a la de la carbazepina.

5. LAMOTRIGINA: Tiene la estructura de una feniltriazina y es un antiepilptico mucho ms reciente que la

carbamazepina y el cido valproico. Al ser utilizada para la epilepsia se vio que produca una mejora del humor.
Las observaciones iniciales sugirieron que poda ser til para el tratamiento del ciclado rpido y de la fase
depresiva del trastorno bipolar.

5.1. MECANISMO DE ACCIN:

Inhibe los canales de sodio voltaje-dependientes en los terminales presinpticos, estabilizando la
membrana presinptica e inhibiendo la liberacin de glutamato y aspartato.
5.2. FARMACOCINTICA:
Se absorbe rpida y completamente por va oral, alcanza el pico plasmtico en 2,5 horas. La lamotrigina se
metaboliza por conjugacin con glucurnico, originando un metabolito que es inactivo. La excrecin se
realiza por la orina.
5.3. EFECTOS ADVERSOS:
En general es bien tolerada, los efectos colaterales son leves y se resuelven sin necesidad de suspender la
droga.
Los efectos adversos ms frecuentes son: mareos, cefaleas, nauseas, vmitos, ataxia, diplopa,
somnolencia/sedacin, visin borrosa, temblor, diarrea, dispepsia, sequedad bucal, rinitis y rash cutneo.
Las reacciones dermatolgicas son de tipo mculo papular o erimatoso, pero se asocia tambin con
reacciones cutneas potencialmente mortales, como la necrlisis epidrmica txica y el sndrome de
Steven Jhonson en un 0,1 en adultos y en 1 a 2% en nios.
5.4. SNDROME DE DISCONTINUACIN:
La lamotrigina debe discontinuarse gradualmente, a lo largo de 2 semanas.

5.5. FORMA DE USO:

El tratamiento comienza con dosis muy bajas, que se aumentan muy lentamente para minimizar el riesgo
de reacciones dermatolgicas graves, y tambin de nuseas y vmitos. La dosis de mantenimiento est
alrededor de 100 a 200 mg/da, aunque hay reportes de uso de hasta 500 mg/da.

5.6. SITUACIONES ESPECIALES:

Embarazo y lactancia: Sabe que la lamotrigina inhibe a la dihidrofolato reductasa, la enzima
responsable de la formacin del cido flico, que es necesaria para el correcto desarrollo fetal. Se
recomienda interrumpir la lactancia puesto que hay una mayor incidencia de reacciones

dermatolgicas graves en la poblacin infantil.

Ancianos: Se recomienda la disminucin de la dosis en ancianos, ya que hay mayor incidencia de

los efectos adversos

Nios: El reisgo de reacciones cutneas fatales es mucho ms alto en la poblacin peditrica que
en los adultos, no se recomienda en menores de 12 aos.

6. GABAPENTIN: Est relacionado estructuralmente con el GABA, que no acta como este neurotransmisor.
Existe evidencia de que esta droga tiene efecto anti maniaco y estabilizador del humor, incluso en pacientes con
ciclado rpida. Pero debido a la falta de evidencia por su eficacia el principal motivo de su agregado a otros
estabilizadores del nimo, suelen ser de buena tolerabilidad y potencial ansioltico
6.1. MECANISMO DE ACCIN: Inhibe los canales de sodio dependientes del voltaje y la liberacin de
aminocidos excitatorios (farmacocintica).
6.2. FARMACOCINTICA: El gabapentin se absorbe del intestino a travs de un sistema de transporte de
aminocidos neutros.
6.3. EFECTOS ADVERSOS:
Los ms comunes son somnolencia, sedacin, mareo, ataxia, fatiga y nistagmus. En menor frecuencia se
observ temblor, rinitis, diplopia, aumento de peso, faringitis, disartria, amnesia, hipotensin,
incoordinacin, alteraciones gastrointestinales y activacin.
6.4. FORMA DE USO:
El tratamiento se inicia con 300 mg el primer da, 300 mg da veces por da, el segundo da, y 300 mg tres
veces por da tercero. La dosis final es de 900 a 3600 mg/ da; la mayora de pacientes se benefician con
dosis de 600 a 900 mg tres veces por da. La primera dosis se recomienda por la noche para minimizar los
efectos adversos iniciales.