Dolor crnico de origen no

oncolgico
R. Ruiz Lpez
Clnica del Dolor de Barcelona

El alivio del dolor crnico contina siendo uno de los

mayores retos de salud pblica en las sociedades modernas, ya que se considera la causa principal de sufrimiento e incapacidad y de perjuicio de la calidad
de vida12.
Los estudios epidemiolgicos de los que disponemos
en la actualidad sugieren que alrededor del 20% de la
poblacin adulta en los pases industrializados padece
alguna forma de dolor crnico, siendo el dolor de origen
articular, el dolor de espalda, la cefalea y el dolor
muscular las condiciones de dolor crnico con mayores
ndices de prevalencia2"*. La importancia socioeconmica del dolor crnico viene determinada adems por su impacto sobre la discapacidad en la
poblacin activa, como evidencia el hecho de que los
trastornos raqudeos que originan dolor crnico constituyen la primera causa de compensacin econmica e
invalidez en los pases industrializados7"9. En este
captulo se expone la definicin de dolor crnico, sus
caractersticas y diferencias con el dolor agudo y se
abordan los mecanismos de cronificacin del dolor.
Posteriormente se mencionan los sndromes de dolor
crnico ms frecuentes y el dolor crnico neuroptico
para finalizar con una descripcin de los
procedimientos invasivos empleados actualmente en el
control del dolor crnico y de las caractersticas del
tratamiento multidisciplinario en los sndromes de
dolor crnico no maligno que se asocian a incapacidad.
Generalidades

Definicin
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP) define como dolor crnico aquel cuya duracin excede el perodo normal de curacin. En la
prctica, ste puede ser inferior a un mes o superior a
seis meses. Se ha decidido tomar el perodo de tres
meses como el lmite de divisin ms conveniente entre
dolor agudo .y crnico!0.
Esta definicin excede lo puramente semntico y adquiere relevancia en algunas situaciones clnicas en
las que la aplicacin de una terapia efectiva tiene
enorme importancia para prevenir que la cronificacin del dolor sea irreversible, como sucede en el estadio inicial de la distrofia simptico refleja. Debe
evitarse el trmino dolor crnico benigno para
diferenciarlo del dolor por cncer, ya que el dolor
crnico no tiene caracteres benignos. En nuestra opinin, debe emplearse el trmino dolor crnico no
maligno o dolor crnico no oncolgico1-11.
214

Dolor agudo frente a dolor crnico

Diversos autores han resaltado las diferencias entre
el dolor agudo y el crnico argumentando que mientras
el dolor agudo es un sntoma de una enfermedad, el
dolor crnico es una enfermedad por s misma "12. La
distincin entre ambos tipos de dolor es bsica para una
comprensin correcta del dolor crnico. El dolor agudo
se define como un conjunto de experiencias
desagradables de tipo sensorial, perceptivo y
emocional, as como otras respuestas autonmicas
asociadas, psicolgicas y conductuales provocadas
por una lesin o una enfermedad aguda. Todos estos
factores y respuestas estn interrelacionados y todos
ellos contribuyen a la experiencia subjetiva del dolor y
de la conducta del dolor. Aunque los factores psicolgicos influyen en el dolor agudo, es infrecuente que
estn causados por factores ambientales o psicopatolgicos. Como resultado de una terapia efectiva y de
la naturaleza autolimitada de la enfermedad o de la
lesin, el dolor agudo y sus respuestas asociadas generalmente desaparecen en das o a las pocas semanas. El dolor crnico puede originarse en procesos
patolgicos crnicos de las estructuras somticas o
viscerales, por la disfuncin prolongada de partes del
sistema nervioso central o perifrico, o por ambas.
En contraposicin al dolor agudo, el dolor crnico
puede estar causado por mecanismos operantes (factores ambientales) y psicopatolgicos1>13. Adems, las
respuestas fisiolgicas, emocionales y conductuales al
dolor crnico son diferentes a las que desencadena el
dolor agudo, ya que a diferencia de este ltimo, el dolor
crnico persistente nunca cumple una funcin biolgica
(tabla 1).
Mientras que la intensidad del dolor agudo suele guardar
relacin con la magnitud del estmulo que lo produce,
en el dolor crnico no suele darse esta correspondencia, lo que sugiere que en los dos tipos de
dolor median mecanismos neurofisiolgicos diferentes.
En el dolor agudo se desencadena una respuesta
TABLA 1
Diferencias entre el dolor agudo y crnico
Dolor agudo

Definido
Relacionados
Hiperactividad
Alivian Alivian
Efectivas
Cronificacin

Dolor crnico

Comienzo
Estmulo/intensidad
Sistema nervioso autnomo
Ansiolticos
Opioides
Terapias simples
Tratamiento inadecuado

Mal definido
No relacionados
Habituacin
No indicados
Indicados a veces
Fracasan
Sndrome

20

R. RUIZ LPEZ DOLOR CRNICO DE ORIGEN NO ONCOLGICO

vegetativa con hiperactividad de la funcin cardiorrespiratoria que no se facilita en las situaciones de dolor
crnico.
Cul es la repercusin teraputica del dolor agudo,
con su aferencia nociceptiva identificable, y del dolor
crnico en el que el estmulo nocivo continuado no
siempre es demostrable? La complejidad de los mecanismos neurosifiolgicos que intervienen en el mantenimiento del dolor crnico explica que a menudo fracasen las terapias simples en la obtencin del alivio, al
contrario de lo que ocurre en el dolor agudo. Es
importante sealar que as como el tratamiento insuficiente del dolor agudo puede conducir a su cronificacin, la persistencia del dolor crnico puede desencadenar un sndrome caracterizado por la afectacin
en grado variable de la esfera psicosocial. Esta situacin compleja viene motivada por el hecho de que el
dolor crnico da lugar a respuestas psicolgicas diversas, ya que el individuo no encuentra significado a
su dolor pues ste no juega un papel de alarma biolgica
que pudiera ser evitada o tratada ". Las respuestas
caractersticas del dolor crnico son miedo, desesperacin y falta de esperanza que a su vez predisponen a
hipocondra y depresin, pudiendo establecerse cambios conductuales secundarios al abuso farmacolgico.
Para muchos pacientes, el dolor constituye el eje
central de sus vidas y reduce su existencia al circuito
casa-farmacia-consulta del mdico. A medida que el
paciente se aisla, las repercusiones laborales, familiares
y sociales se acentan por lo que el abordaje teraputico
precisa de la accin multidisciplinar para conseguir la
reversin eficaz del sndrome establecido.
Mecanismos del dolor crnico
Los mecanismos fisiopatolgicos que actan en el dolor
crnico estn poco definidos y su comprensin se
asienta en teoras e hiptesis diversas l-K. Bonica propuso
dividir el dolor crnico en sndromes en funcin de
mecanismos perifricos, mecanismos centrales-perifricos, mecanismos centrales y mecanismos psicolgicos1.
Los mecanismos perifricos suceden por la estimulacin nociva y persistente de los nociceptores. La sensibilizacin de los nociceptores puede ocurrir por la
liberacin de sustancias vasoactivas originadas por
degeneracin celular. Un ejemplo de este mecanismo
se encuentra en el dolor musculoesqueltico, por ulcus pptico, pancreatitis y artritis. Los mecanismos
centrales-perifricos implican a los sistemas
somatosensoriales perifrico y central. En este caso
el dolor se asocia a la lesin completa o parcial del
sistema nervioso perifrico con la consiguiente prdida
de la influencia inhibidora descendente y la existencia
de descargas espontneas de las fibras nerviosas
regeneradas. Este modelo ocurrira en la causalgia,
dolor de miembro fantasma y neuralgia postherptica
entre otros.
Los mecanismos de tipo central estaran presentes en
algunas condiciones como las lesiones talmicas, tabes
dorsal y algunas enfermedades del sistema nervioso
central. Se desconocen los mecanismos por los
21

cuales se origina dolor aunque podra estar implicada la

prdida de las influencias inhibidoras descendentes. Los
mecanismos psicolgicos se dividen en cuatro
grupos: la enfermedad psicosomtica en el que el estrs
emocional desencadena reacciones fisiolgicas, las
causas psicgenas en las que el dolor se asocia a una
reaccin por ansiedad, los mecanismos operantes en
los que la expresin del dolor origina una ganancia
secundaria, y el dolor psiquitrico asociado a ciertas
enfermedades como la esquizofrenia (tabla 2).
Sndromes de dolor crnico

Se han realizado numerosos intentos de clasificacin

de los diversos sndromes de dolor crnico, ninguno
de ellos satisfactorio debido a la comprensin incompleta de muchos de los mecanismos que intervienen.
Portenoy16 subdivide el dolor crnico en nociceptivo,
neuroptico y psicgeno. El dolor nociceptivo se origina en la actividad normal de las neuronas perifricas
sensitivas. El dolor neuroptico sucede por la funcin
alterada del sistema nervioso. En el dolor
psicognico concurren otras causas que se exponen
en otro captulo de esta monografa. Desafortunadamente no siempre es fcil diagnosticar una condicin
dolorosa como nicamente de origen nociceptivo,
neuroptico o psicgeno y muchos pacientes son tratados incorrectamente por haber sido etiquetados de
padecer una condicin dolorosa de origen nicamente
orgnico o psicgeno.
Dolor nociceptivo
La percepcin del dolor, al igual que cualquier estmulo sensorial, requiere el procesamiento en la corteza
cerebral de los estmulos perifricos. Todo organismo
responde al estmulo nocivo como reaccin para
prevenir el dao, por lo que los estmulos conducidos
por las fibras A delta y C son interpretados como dolor
o sensacin nociva en el ser humano. Aunque estas
sensaciones pueden indicar una condicin patolgica,
son una reaccin fisiolgica del sistema nervioso.

TABLA 2
Mecanismos del dolor crnico
Perifricos

Dolor musculoesqueltico, pancreatitis, etc

Centrales-perifricos

Causalgia, neuralgia posherptica, etc

Centrales

Dolor talmico, tabes dorsal

Psicolgicos

Enfermedad psicosomtica
Psicgeno: ansiedad Operante:
ganancia secundaria Psiquitrico:
esquizofrenia
Tomada de Bonica JJ1.

215

REVISTA CLNICA ESPAOLA, VOL. 195, MONOGRFICO 1, MARZO 1995

En general, el dolor nociceptivo es una manifestacin

del dao tisular agudo, como sucede en el dolor isqumico, la inflamacin, un traumatismo o la ciruga,
cuyo tratamiento consiste en eliminar el estmulo nociceptivo mediante la terapia oportuna. Sin embargo,
cuando el dao tisular es continuo o recurrente la situacin se hace ms compleja, originando dolor crnico en el que no siempre es sencillo diferenciar el
componente nociceptivo crnico del neuroptico, ya
que ste puede resultar de secuelas previas de lesin
neural mientras que el primero se origina por la actividad continuada de la lesin tisular. Una situacin
clnica que ejemplifica lo expuesto es la del dolor
crnico lumbar postciruga en el que puede coexistir
dolor nociceptivo y dolor neuroptico. Un paciente
intervenido por hernia discal puede desarrollar
cambios osteoartrticos posteriores y ante la
recurrencia del dolor ser difcil diferenciar entre el
origen nociceptivo del dolor como consecuencia de
la osteoartritis y el origen neuroptico por la lesin
lumbar inicial.
Dolor neuroptico
Cuando la percepcin del dolor confiere una situacin ventajosa a un organismo (por ejemplo, desencadenando un reflejo de retirada del estmulo que origina la nocicepcin) obedece a una necesidad
fisiolgica. A diferencia del dolor nociceptivo, cuando
se lesiona el sistema nervioso puede originarse dolor
despus del dao y reparacin tisular. Debe sospecharse un sndrome de dolor neuroptico en aquellos
pacientes en los que el dolor no resulta de una lesin
nociceptiva y en los que no se evidencia psicopatologa premrbida l7. En algunos sndromes de dolor
neuroptico puede ser evidente una lesin neural como
en la neuralgia posherptica mientras que en otros,
como la distrofia simptico refleja, no se evidencia
una lesin estructural del sistema nervioso.
Dolor crnico por lesin del sistema nervioso

Sndromes de dolor por prdida de aferencia

Las lesiones del sistema nervioso central y perifrico
pueden originar dolor1S y en un porcentaje que vara
entre el 5% y el 10% de los que sufren una lesin
neural perifrica o. medular se desarrolla un sndrome
de dolor crnico (tabla 3). En la terminologa clsica
estas condiciones de dolor crnico se denominaban
por desaferenciacin o dolor central. Ejemplo de
dolor por prdida de aferencia lo forman el dolor por
avulsin de plexo, el sndrome de dolor talmico, el
dolor de miembro fantasma, la neuralgia postherpti-ca
y la neuropata diabtica.
Avulsin de plexo
Esta forma de dolor neuroptico se caracteriza por su
cualidad sensorial quemante, siendo el modelo clsico
de prdida de aferencia la avulsin de plexo o nervio
perifrico en el que los pacientes refieren adems
216

TABLA 3
Sndromes de dolor crnico por lesin del
sistema nervioso
Distrofia simptico refleja
Causalgia
Dolor de miembro fantasma Mun
doloroso postamputacin Dolor
postparapleja Neuralgia posherptica
Tabes dorsal Neuralgia del trigmino
Neuropatas perifricas Dolor
postoracotoma Sndrome talmico
Esclerosis mltiple Avulsin de plexo

sensacin punzante y disestsica de distribucin dermatmica. Las reas adyacentes donde la sensibilidad
est conservada muestran a veces hiperalgesia. La
avulsin suele ser ms frecuente en las races cervicales
por traccin grave del miembro superior. A menudo, el
dolor neuroptico por avulsin ocurre entre una y
doce semanas despus del accidente y suele ser difcil
reconocer el establecimiento del sndrome por
presencia de otros tipos de dolor asociados al traumatismo19.
La refractariedad a las terapias define la respuesta
clnica de esta condicin y nicamente la ablacin
quirrgica de la zona de entrada medular de la raz
dorsal (DREZ) puede aliviar a la mayora de los pacientes con avulsin grave, siendo el alivio de larga
duracin en alrededor del 65%.
Dolor por lesin talmica
El sndrome de dolor postictal se conoce como sndrome de dolor talmico, aunque algunas lesiones del
tronco de encfalo pueden causar un sndrome similar20. Generalmente la aparicin del dolor ocurre despus
de semanas o meses del infarto cerebral. El paciente
suele presentar prdida de sensibilidad trmica como
secuela del accidente vascular y a menudo est
implicado todo un hemicuerpo en la sensacin dolorosa. Aunque es conocido el aporte perifrico de las
fibras A delta y C a los ncleos intralaminar y ventroposterior del tlamo; sin embargo, el desconocimiento
de los mecanismos talmicos no ha propiciado teoras
que expliquen el sndrome. Como ocurre con otros
sndromes de dolor crnico, se han empleado
numerosas
terapias
siendo
los
frmacos
antidepresivos y algunos estabilizadores de la
membrana neuronal como la carbamacepina los que
ofrecen mayor alivio.
Dolor de miembro fantasma
Por dolor de miembro fantasma se conoce el dolor o
sensacin desagradable de un miembro despus de
su prdida. El dolor fantasma puede agravarse por la
estimulacin del mun de amputacin y aunque inicialmente el miembro fantasma es descrito en su tamao normal, gradualmente disminuye en sentido
proximal. La sensacin de miembro fantasma puede
suceder en cualquier regin corporal incluida la ma-

22

R. RUIZ LPEZ DOLOR CRNICO DE OKIUhN

ma o el pene y puede ser descrito en nios con ausencia congnita de una extremidad. La carbamacepina es el frmaco de eleccin en el control de este tipo
de dolor y en los casos refractarios algunos pacientes
pueden beneficiarse de la ablacin tipo DREZ.
Neuralgia posherptica
La neuralgia posherptica es una condicin de dolor
crnico que desarrollan casi la mitad de los pacientes
mayores de 70 aos afectados por herpes zoster agudo,
sin que aparentemente el aciclovir prevenga la
aparicin del dolor neuroptico. En pacientes mayores
de 50 aos se recomienda la terapia con corticosteroides en ausencia de contraindicaciones, por su
accin beneficiosa sobre la incidencia de neuralgia
tras la infeccin herptica aguda21. Los pacientes con
neuralgia posherptica refieren sensacin dolorosa
quemante o disestsica y pueden presentar dolor al
tacto o alodinia en las regiones afectadas. Se recomienda comenzar con antidepresivos tricclicos en
busca de su accin teraputica y posteriormente, en
ausencia de alivio instaurar anticonvulsivantes como la
carbamacepina especialmente en presencia de dolor de
caracterstica lancinante. Otras terapias, como la
estimulacin elctrica transcutnea (TENS) y otros
mtodos de contraestimulacin pueden procurar cierto
control de esta condicin dolorosa. Recientemente se
ha introducido la capsaicina tpica, un agente depletor de sustancia P, con buenos resultados para el
alivio cuando se aplica por perodos prolongados en la
regin afectada.
Dolor por neuropata diabtica En los tres sndromes
previamente descritos probablemente est implicado
un mecanismo del sistema nervioso central en la
perpetuacin del dolor por de-saferenciacin, mientras
que en la neuropata diabtica el dolor desaferentivo
parece ser el resultado de un mecanismo perifrico.
Pueden darse varias formas de dolor neuroptico en la
diabetes mellitus. Puede ocurrir dolor nociceptivo
originado por lesin aguda del tejido nervioso y dolor
como consecuencia de la prdida neuronal. La
mononeuropata diabtica tiene una aparicin aguda,
con dolor y prdida de fuerza. Los nervios ms
frecuentemente afectados son el femoral, obturador,
citico, mediano, cubital, III, IV y VI pares craneales.
El dolor y la afectacin motora en la distribucin del
nervio suelen desaparecer en das o semanas y parece
que la neuropata es secundaria a la isquemia de los
uasa nervorum por lo que se observa con mayor
frecuencia en pacientes mayores que padecen la
enfermedad. El tratamiento de este dolor nociceptivo es
paliativo hasta que se resuelve la lesin.
La forma ms comn de neuropata diabtica es la
neuropata perifrica simtrica en que ocurre una
prdida gradual de fibras nerviosas sensitivas. Generalmente se afectan los pies en primer lugar con cambios trficos secundarios a la prdida neural, con cada
del vello y ulceraciones, disminucin de los reflejos
osteotendinosos e hipopalestesia. Se desconoce el
mecanismo del dolor en estos pacientes y la terapia
23

de mayor utilidad es la administracin de frmacos

antidepresivos tricclicos.
Sndromes de dolor sin prdida de aferencia
Algunos sndromes de dolor neuroptico no se acompaan de prdida de aporte aferente, sin que se detecte prdida sensorial en el examen neurolgico. Los
sndromes mejor descritos en esta categora son la
neuralgia del trigmino y la distrofia simptico refleja.
Neuralgia del trigmino
El dolor en la neuralgia del trigmino es agudo, lancinante como una cuchillada y afecta con mayor frecuencia unilateralmente a la segunda o tercera rama
del V par. A menudo los pacientes describen reas
gatillo donde la estimulacin ligera puede desencadenar
el dolor neurlgico. Se suele descartar el origen
traumtico facial y la patologa sinusal as como enfermedad desmielinizante en presencia de neuralgia
del V par en la persona joven, aunque este dolor neuroptico suele afectar a pacientes con esclerosis mltiple
generalmente cuando la enfermedad est avanzada. En
algunos pacientes est implicada la compresin del V
par por un bucle arterial por lo que, una vez establecido
el diagnstico con seguridad, la correccin quirrgica
suele ser efectiva en un porcentaje amplio de
pacientes. La mayora de los pacientes presentan
neuralgia del V par idioptica, con mayor incidencia
en la sexta dcada de la vida.
El tratamiento de eleccin es la carbamacepina aunque
otros anticonvulsivantes son de utilidad como el valproato sdico, el clonacepam y la fenitona. En situaciones
de alivio incompleto puede administrarse baclofen u
otros agentes derivados de la lidocana, como la mexiletina, previamente a la intervencin quirrgica sobre el
ganglio de Gasser, ya sea por radiofrecuencia, crioterapia o inyeccin de glicerol con buenos resultados en un
amplio porcentaje de pacientes y con una tasa de recada
de alrededor del 25% 22.
Distrofia simptico refleja
Los pacientes que han sufrido previamente un traumatismo pueden desarrollar dolor en el que participa el
sistema nervioso simptico. Las lesiones que se refieren
con mayor frecuencia son de tejidos blandos y
fracturas. Estos pacientes refieren dolor inmediato
despus del traumatismo, de caracterstica sensorial
quemante y en ocasiones acompaado de alodinia en
torno a la regin daada. Progresivamente se establecen las manifestaciones de la hiperactividad simptica en forma de frialdad y sudacin del miembro
afectado y en los casos ms graves se desarrolla afectacin articular, atrofia y osteoporosis. Atrofia de Sudeck, sndrome hombro-mano, osteoporosis postraumtica son otros nombres que reciben las diferentes
expresiones de la enfermedad que se conoce como
distrofia simptico refleja (DSR)1 (tabla 4). Debido a
que algunos pacientes con dolor quemante no
manifiestan marcada hiperactividad simptica se ha
sugerido que debera emplearse el trmino causal217

REVISTA CLNICA ESPAOLA, VOL. 195, MONOGRFICO 1, MARZO 1995

TABLA 4
Sinonimia de la distrofia simptico refleja
Causalgia menor
Sndrome de dolor postraumtico
Neuralgia postraumtica diseminada
Trastorno vasomotor postraumtico
Atrofia de Sudeck
Simpatalgia
Sndrome hombro-mano
Edema crnico traumtico
Distrofia refleja

gia para todas estas condiciones aunque otros autores

recomiendan el trmino dolor mantenido por el
simptico23, ya que el sistema nervioso simptico est
implicado directamente y su interrupcin alivia
completamente los sntomas. En algunos pacientes
con lesin neural no participa el sistema nervioso
simptico y el bloqueo simptico no es efectivo por lo
que estas condiciones se denominan como dolor independiente del simptico.
La DSR es una causa frecuente de dolor crnico o dis
capacidad, especialmente en el medio ortopdico y la
boral siendo su diagnstico precoz y tratamiento efecti
vo, esenciales para la remisin de los sntomas y la
completa recuperacin del paciente24. El tratamiento
consiste en una serie de bloqueos simpticos regionales
y si stos procuran solamente alivio transitorio, simpatectoma. En los ltimos aos se ha referido alivio dura
dero con la neuroestmulacin de cordones posteriores
en casos refractarios a otras terapias cuya indicacin se
expone en otro captulo de esta monografa25. Aunque
algunos pacientes con DSR moderada se recuperan es
pontneamente o con la ayuda de medidas conserva
doras, la mayora no cursan de igual modo. Bonica, Kiger y otros autores han enfatizado la importancia de la
terapia precoz como la mejor prevencin de la cronificacin de este sndrome doloroso y su consiguiente dis
capacidad. Adems de la terapia con bloqueos simpti
cos debe procurarse terapia fsica vigorosa desde el
inicio de las manifestaciones de la enfermedad acom
paada de otras modalidades de control del dolor como
TENS, masaje y termoterapia as como reeducacin
motora, psicoterapia, relajacin y terapia ocupacional
en un contexto de accin interdisciplinar.
Bloqueo neural en el diagnstico y control del
dolor crnico

La interrupcin del aporte nociceptivo, ya sea en el

nervio perifrico o en el neuroeje, es un procedimiento
valioso en el diagnstico y control del dolor crnico.
Las tcnicas de bloqueo neural especialmente
aquellas no ablativas que emplean agentes anestsicos
locales son una de las herramientas que el especialista en terapia del dolor debe poseer en su
armamentario teraputico.
Bloqueo neural con fines diagnsticos
El bloqueo neural regional puede emplearse con fines
diagnsticos con objeto de determinar la contri218

bucin nociceptiva a un sndrome de dolor crnico,

como ayuda al diagnstico diferencial de las causas
que originan dolor y para determinar la reaccin del
paciente en relacin al alivio del dolor. Los bloqueos
diagnsticos y pronsticos deben interpretarse con
precaucin, ya que ms del 30% de los pacientes
pueden mostrar efecto placebo, por lo que la interpretacin objetiva de los resultados requiere mltiples
inyecciones alternando soluciones placebo con anestsicos de accin corta y prolongada, junto a una cuidadosa valoracin de los diversos factores orgnicos y
psicolgicos que intervienen en toda condicin de dolor
crnico.
Bloqueo neural teraputico
El bloqueo neural con fines teraputicos cumple los
siguientes objetivos:
1) Controlar el dolor agudo en procesos nociceptivos
autolimitados (por ejemplo, dolor posoperatorio).
2) Romper el crculo vicioso presente en algunos sndromes de dolor agudo y crnico.
3) Procurar alivio temporal del dolor que permita la
aplicacin de otras terapias.
4) Controlar el dolor por cncer refractario a otras
terapias.
En ocasiones el bloqueo neural puede procurar alivio
duradero en condiciones de dolor neuroptico y aunque
se desconoce el mecanismo de su accin beneficiosa,
se han invocado factores como el incremento tisular
de flujo sanguneo, la interrupcin de un mecanismo
alterado de transmisin neuronal, el aislamiento o
eliminacin de un foco nociceptivo como ocurre en el
tejido cicatricial o en el fascial y tambin como
respuesta placebo.
La decisin de emplear bloqueos neurales con fines
teraputicos debe asentarse en los siguientes criterios:
1) Presencia de un componente simptico en el dolor y
respuesta positiva al bloqueo simptico diagnstico
realizado previamente.
2) El dolor debe tener una localizacin unilateral y
restringido a un nmero escaso de dermatomas.
3) El riesgo y la morbilidad en relacin al bloqueo
neural deben ser mnimos.
Debido a que la mayora de las condiciones de dolor
crnico responden slo temporalmente al bloqueo
neural con anestsicos locales, algunos consideran la
prctica del bloqueo neuroltico de nervios somticos
con agentes qumicos como el fenol y el alcohol. Debe
enfatizarse que estos ltimos son empleados excepcionalmente en el tratamiento de los sndromes
de dolor crnico no maligno debido a su escasa efectividad y a los efectos adversos tardos como la neuritis
que a su vez puede conducir a un sndrome de dolor
por prdida de aferencia con la caracterstica
alodinia, hiperpata y dolor quemante. Sin embargo, el
bloqueo neuroltico de nervios autonmicos es bien
tolerado, con escasos efectos colaterales, aunque su
duracin es limitada (cadena simptica, nervios
esplcnicos, ganglio celiaco) y tiene indicaciones
especficas como el sndrome de dolor crnico por
pancreatitis o como alternativa a la ciru24

R. RUIZ LPEZ DOLOR CRNICO DE ORIGEN NO ONCOLGICO

ga en pacientes ancianos con claudicacin de miembros inferiores.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones para la prctica de los bloqueos
regionales incluyen:
1) Falta de consentimiento del paciente.
2) Alergia a los anestsicos locales, muy infrecuente
en los de tipo amida.
3) Infeccin en el lugar de la inyeccin.
4) Trastornos de coagulacin.
Adems estaran contraindicados, aunque parcialmente, en pacientes debilitados o en los que la simpatectoma producira un riesgo elevado de compromiso cardiovascular.
Tipos de bloqueo regional en el control del dolor
crnico
Los pacientes con condiciones de dolor crnico no
maligno que ms se benefician de los bloqueos neurales suelen ser aquellos en los que el dolor es de corta
duracin y tiene un origen especfico en un nervio
perifrico o raz nerviosa, asentando en pacientes laboralmente activos y en los que los factores afectivos y
ambientales no son relevantes. Aunque estas
condiciones no suelen estar presentes en la mayora
de los pacientes con sndrome de dolor crnico bien
establecido los bloqueos regionales pueden emplearse
con precaucin y como adyuvantes de otras terapias y
siempre de forma limitada despus de un ensayo
diagnstico efectivo. Los tipos de bloqueo neural que
se emplean en el control del dolor crnico se
enumeran a continuacin (tabla 5).
1) Subcutneos. Empleado en el dolor por neuroma y
cicatriz dolorosa.
2) Infiltracin muscular. En el tratamiento de puntos
gatillo en los sndromes de dolor miofascial.
3) Bloqueo neural perifrico. Suelen emplearse con
fines diagnsticos para esclarecer la transmisin del
dolor o de forma teraputica para procurar analgesia
que permita la movilizacin de una extremidad dolorosa
as como en el tratamiento de algunas neuropatas
dolorosas.
4) Bloqueo simptico. Se emplean con fines diagnsticos para averiguar si en el dolor participa la actividad autonmica, con fines pronsticos como precursor
de un bloqueo simptico neuroltico (por ejemplo,
bloqueo simptico lumbar en el dolor isqumico de
TABLA 5

Tipos de bloqueo neural en el control del

dolor crnico
Subcutneo
Bloqueo o infiltracin muscular
Bloqueo neural perifrico

Bloqueo simptico
Bloqueo epidural
Bloqueo subaracnoideo

miembros inferiores) y con fines teraputicos como

en la DSR y causalgia.
5) Bloqueo epidural. Suele emplearse de forma similar
al bloqueo neural perifrico como adyuvantes de
otros procedimientos de alivio del dolor, como sucede
en el dolor crnico lumbar en el que se suele administrar
una mezcla de corticosteroide y anestsico local. La
cronicidad del dolor y su coexistencia con discapacidad
son factores pronsticos que ensombrecen la
efectividad de este tipo de bloqueo.
6) Bloqueo subaracnoideo. Tiene un papel limitado
en el control del dolor crnico y solamente algunos
pacientes, despus de un riguroso proceso de seleccin, pueden beneficiarse de esta terapia segn se expone en otro captulo de esta monografa.
Procedimientos neuroquirrgicos en el control
del dolor crnico
La seleccin cuidadosa de los pacientes tributarios de
ciruga es tan importante como la tcnica quirrgica,
por lo que se podra decir que los fracasos mayores
en ciruga del sistema nervioso suelen ocurrir antes
de que el paciente entre en el quirfano29. Actualmente
se emplean tres tipos de procedimientos genricos para
el alivio del dolor crnico: ablativos, estimulacin
elctrica e insercin de sistemas para administracin de
frmacos en regiones especficas del sistema nervioso
central (tabla 6). Los procedimientos de tipo ablativo
probablemente se remontan a la poca de Ambrosio
Par, aunque su empleo reciente data de 1890 cuando
algunos cirujanos extirparon el ganglio de Gasser para
aliviar el dolor de neuralgia de trigmino. La
estimulacin elctrica de la piel, aunque se conoca en
la Grecia Antigua, ha conocido un resurgimiento en
nuestros das y se est generalizando el uso de
estimuladores elctricos aplicados a los nervios
perifricos, mdula espinal o
TABLA 6
Procedimientos neuroquirrgicos en el control del
dolor crnico
Ablativos
Rizotoma dorsal
DREZ
Cordotomia
Mielotoma
Tractotoma trigeminal
Tractotoma mesenceflica
Talamotoma
Hipotalamotoma
Cingulotoma
Simpatectoma
Electroestimulacin

Estimulacin neural perifrica

Estimulacin espinal Estimulacin
periacueductal Estimulacin
talmica
Sistemas de instilacin farmacolgica

Epidural
Intratecal
Intraventricular
Modificado de Loeser JD29. DREZ: zona de entrada de la raz dorsal.

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REVISTA CLNICA ESPAOLA, VOL. 195, MONOGRFICO 1, MARZO 1995

cerebro. La administracin de frmacos en el sistema

nervioso central, entre los que se encuentran algunos
opioides o agentes antiespsticos como el baclofen,
es el procedimiento quirrgico ms frecuente de alivio
del dolor y representa la forma ms novedosa de aplicacin clnica de los ltimos avances cientficos en
neuroanatoma y neurofarmacologa. Todos estos
procedimientos tienen sus ventajas e inconvenientes as
como riesgos y complicaciones. An estamos lejos de
conseguir los sistemas cuyo diseo se adapte
especficamente a las necesidades del paciente as
como de la correcta definicin de las indicaciones de
estas tecnologas para cada tipo de dolor. Otro aspecto
a tener en cuenta es el elevado coste de esta
tecnologa que hace que no siempre pueda ser
aplicada.
Es importante enfatizar sobre la correcta valoracin
clnica del sndrome de dolor crnico antes de la indicacin quirrgica, debindose evitar todo procedimiento quirrgico que se base en el argumento clnico
de que todo lo dems ha fracasado. Igualmente debe
tenerse en cuenta que las estrategias teraputicas en el
dolor oncolgico son diferentes a las que se emplean
para el control del dolor crnico no maligno, habiendo
sido discutidas en otros captulos de esta monografa.
En general el grupo de pacientes afectado por
sndromes de dolor oncolgico es ms idneo para
practicar ciruga ablativa e implantacin de sistemas
de administracin espinal de frmacos mientras que el
grupo de pacientes afectados por sndrome de dolor
crnico no maligno son mejores candidatos para la
indicacin de la estimulacin elctrica as como
eventualmente de la implantacin de sistemas de
administracin farmacolgica en el sistema nervioso
central.
En los sndromes de dolor crnico asociados a lesin
del sistema nervioso los procedimientos ablativos proporcionan resultados poco satisfactorios a largo plazo
con excepcin de los que se emplean para el tratamiento de la causalgia, la DSR y la neuralgia del trigmino en los que la ciruga puede ser empleada, por
regla general, cuando el tratamiento farmacolgico
no ha procurado alivio satisfactorio. Numerosos autores
han referido que el dolor crnico causlgico que ha
persistido por espacio superior a un ao es ms
resistente a la respuesta al bloqueo simptico y tiene
un pronstico peor si se aplica la simpatectoma quirrgica que en aquellos pacientes que son tratados
tempranamente. D igual modo en pacientes afectados
por neuralgia del trigmino que son refractarios a la
terapia farmacolgica con anticonvulsivantes la ciruga
constituye el tratamiento ptimo, ya sea mediante
gangliolisis percutnea o por craniectoma suboccipital con descompresin del nervio trigmino.
Los excelentes resultados a largo plazo que se consiguen con el tratamiento quirrgico de la neuralgia del V
par y de la causalgia no son conseguidos en ningn otro
sndrome de dolor crnico secundario a lesin del
nervio perifrico o de la mdula espinal. En la
actualidad no se considera la neurectoma perifrica
como un procedimiento indicado para el control del
dolor crnico subsiguiente a lesin del nervio
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perifrico. De igual manera, la reseccin del neuroma

no produce alivio a largo plazo, ya que suele reproducirse un nuevo neuroma en sustitucin del antiguo
que es tan doloroso como el anterior. La rizotoma
dorsal en el alivio del dolor crnico tras lesin de un
nervio perifrico parece tener mejores resultados a
largo plazo especialmente en pacientes que no han
respondido a la discectoma lumbar, estando contraindicado en otras formas de dolor crnico por lesin del nervio perifrico como la neuralgia posherptica o el dolor de miembro fantasma. Por ltimo, la
lesin de la zona de entrada de la raz dorsal (DREZ)
introducida por Nashold parece ofrecer buenos
resultados a largo plazo en condiciones de dolor crnico
por prdida de aferencia como en la avulsin del plexo
braquial, neuralgia posherptica, dolor de miembro
fantasma y en dolor posparapljico35. La cordotoma
tiene escaso valor en el tratamiento de pacientes con
dolor crnico secundario a lesin de la mdula espinal
o del nervio perifrico. Es bien sabido que entre el
20% y el 50% de los pacientes que presentaron
inicialmente buen resultado presentan recada del
dolor al cabo de uno o dos aos. Los otros tipos de
procedimientos neuroablativos del tronco del encfalo u
otras
zonas
cerebrales
tienen
indicaciones
excepcionales en el control del dolor crnico
secundario a lesin del sistema nervioso. La estimulacin elctrica del sistema nervioso as como la infusin espinal de agentes farmacolgicos en el sistema
nervioso central son tratados extensamente en otros
captulos de esta monografa por lo que se remite al
lector a dichos captulos.
Tratamiento multidisciplinario de los
sndromes de dolor crnico no
maligno asociado a incapacidad

El tratamiento multidisciplinario del dolor crnico

asociado a incapacidad es beneficioso cuando el dolor
crnico se asocia a incapacidad en relacin no solamente a conseguir el alivio del dolor sino la mejora
de la afectacin vital, reflejada principalmente en la
reversin de la discapacidad y vuelta al trabajo. La
eficacia del tratamiento est condicionada a la eleccin de rigurosos criterios en la seleccin de los pacientes tras su evaluacin clnica multidisciplinaria y
en el contenido del programa de tratamiento, que debe
ser reflejo de los avances obtenidos en las diferentes
disciplinas implicadas en el tratamiento del paciente.
Un paciente puede estar incapacitado y, sin embargo,
no ser incluido en un programa de tratamiento multidisciplinario en las siguientes situaciones (tabla 7):
1) Condiciones que pueden mantener la incapacidad
con independencia de la resolucin del sndrome doloroso: a) presencia de patologa orgnica mltiple;
b) psicopatologa mayor o dependencia farmacolgica
primaria; y c) existencia de proceso judicial activo,
litigio con mutua de accidentes, compaa de seguros
y/o empresa, divorcio activo.
2) Criterios conceptuales: el paciente rechaza algn
principio bsico del tratamiento multidisciplinario.

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K.

TABLA 7
Criterios de exclusin al tratamiento
multidisciplinario

TABLA 9
Procedimientos del tratamiento multidisciplinario
Actividades programadas

Patologa orgnica mltiple

Psicopatologa mayor
Dependencia farmacolgica primaria
Proceso judicial activo (laboral o marital)
Conceptuales
Edad (menores de 18 aos y mayores de 65 aos)

a) no asume la intensidad del tratamiento; b) rechaza la

vuelta al trabajo como uno de los objetivos del tratamiento; y c) no acepta el enfoque teraputico multidisciplinar.
3) Criterio cronolgico: no son admitidos al tratamiento multidisciplinario los pacientes menores de 18
aos y mayores de 65 aos.
Descripcin del tratamiento multidisciplinario
El objetivo fundamental del tratamiento es el alivio del
dolor crnico y del sufrimiento asociado (tabla 8). En
este concepto est incluida la reversin de la incapacidad y de la afectacin vital que, en grado variable,
suele formar parte del sndrome de dolor crnico36-37. Al
inicio del tratamiento se definen unas metas individualizadas para cada paciente que incluyen el tratamiento de la dependencia farmacolgica, si existiese,
secundaria al dolor, el tratamiento de la afectacin
vital y de la psicopatologa asociada y las tcnicas especficas de alivio del dolor, ya sean farmacolgicas,
anestesiolgicas o rehabilitadoras. La orientacin de
vuelta al trabajo es una caracterstica esencial del programa de tratamiento por lo que la reversin de la
incapacidad es el objetivo capital del mismo. Con este
fin, se planifica la reincorporacin laboral del paciente o
la normalizacin de la vida diaria.
Caractersticas
El programa de tratamiento tiene una duracin de cuatro
semanas, cinco das a la semana de lunes a viernes
y de ocho horas diarias. Se lleva a cabo en las
dependencias de Clnica del Dolor de Barcelona para
los que se dispone de una superficie de 250 m2 en los
que se distribuyen los diferentes servicios. La duracin
del programa puede acortarse o prolongarse en una o
dos semanas en relacin a la respuesta teraputica.
Procedim ien tos
Los distintos.departamentos realizan actividades que
son previamente estructuradas en relacin a las caTABLAS Objetivos del
tratamiento multidisciplinario
Aliviar el dolor
Revertir la incapacidad asociada
Tratar la afectacin vital
Eliminar la dependencia farmacolgica

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Visita mdica y control farmacolgico diario

Consultas mdicas de seguimiento
Tcnicas anestesiolgicas, si proceden
Educacin sanitaria sobre el dolor crnico
Terapia fsica en todas sus modalidades
Hidroterapia
Psicoterapia individual, en grupo y familiar
Entrenamiento a la relajacin
Biofeedback, electromogrfico, trmico
Consejo vocacional
Bsqueda y desarrollo de sistemas de apoyo comunitario

ractersticas de los pacientes que se incluyen en un

grupo de tratamiento, de forma que durante el curso
de un programa se desarrollan las siguientes actividades
estables: visita mdica y control farmacolgico
diario, consultas mdicas de seguimiento, educacin
sanitaria sobre el dolor crnico, terapia fsica en todas
sus modalidades, hidroterapia, psicoterapia individual, en
grupo y familiar, entrenamiento a la relajacin, biofeedback (EMG, Thermal), terapia ocupacional incluyendo estudio ergonmico del puesto de trabajo, entrenamiento laboral y planificacin de la incorporacin
con visita al puesto laboral si dista menos de 100 km
del Centro, consejo vocacional y bsqueda y desarrollo
de sistemas de apoyo comunitario (tabla 9). De
acuerdo a la indicacin establecida de forma individual, en cada paciente se realizan, de forma paralela
durante el tratamiento, consultas complementarias de
especialidades o tcnicas anestesiolgicas de alivio del
dolor.
En los distintos programas acreditados de Centros
Multidisciplinares de Dolor, la tasa de reversin del
sndrome de dolor crnico oscila entre el 40% y el
60%, por lo que la relacin favorable coste-efectividad aconseja este abordaje teraputico como eleccin
til en los sndromes de dolor crnico asociado a discapacidad36.
En conclusin, la seleccin del paciente y el tratamiento vigoroso con cualquiera de las opciones teraputicas de las que el clnico dispone en la actualidad a
menudo se traduce en el alivio eficaz de la condicin
que se trata. Por el contrario, la falta de opciones
teraputicas que fuerza hacia el empleo de ciertas
modalidades de alivio del dolor, generalmente se asocia
con una tasa de alivio muy inferior. Por ello, debe
aconsejarse la evaluacin multidisciplinar y la discusin de las opciones teraputicas entre el equipo de
valoracin del dolor crnico y el paciente y su familia
para asegurar una eleccin teraputica correcta que
se traduzca en el mximo beneficio para el paciente.
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