lcera gstrica y

duodenal perforada

Doctor
Marcio Juarez Mu
Dr. LuisDerlin
V. Gutirrez
Jefe Divisin Ciruga, Hospital Ramos Meja.
Profesor Adjunto de Ciruga, UBA.

Dr. Roberto H. Lamy (h.)

Mdico de Planta, Divisin Ciruga, Hospital Ramos Meja.

Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Prof. Adela
Ferrante
Diseo didctico

Introduccin

Hemos incluido este tema porque, como usted sabe, la perforacin

Doctor
Derlin
Marcio
Mu
se presenta
en el 10 al 15% de las
lceras y luego de laJuarez
hemorragia
digestiva, es la complicacin ulcerosa ms frecuente.
Si bien las lceras gstricas ocurren con menos frecuencia que las
duodenales, la mortalidad que ocasionan es ms elevada. Algunos autores sugieren que los agresores de la mucosa como el alcohol, el cido acetilsaliclico, los antiinflamatorios y la tensin emocional actuaran como factores desencadenantes, ya que muchas de ellas se perforan despus de una comida, sin que surja una explicacin clara.

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Tambin debemos destacar que es la segunda gran causa de peritonitis difusa, despus de las de origen apendicular. Otro dato interesante es que predomina en el sexo masculino con una mayor incidencia en la cuarta y quinta dcadas de la vida, disminuye luego de
los 50 aos y es excepcional en la ancianidad.

Objetivos
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Pretendemos que la lectura del presente tema le brinde la posibilidad de:

Comprender el cuadro clnico de la urgencia abdominal.

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PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

Analizar los signos, los sntomas y los antecedentes que deben considerarse en la determinacin de su diagnstico.

Generalidades

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Antes de realizar la descripcin del cuadro clnico veamos las caractersticas generales de la lcera gstrica y duodenal perforada.
La perforacin de la cara anterior duodenal determina un derrame peritoneal libre.
La localizacin ms frecuente de las lceras gstricas es la cara
anterior de la curvatura menor. El cido, la bilis, las enzimas
pancreticas, la pepsina y los alimentos en la cavidad libre originan una irritacin peritoneal inicial.

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Esta peritonitis qumica se transforma con el correr de las horas en una
peritonitis bacteriana purulenta. La existencia de cido clorhdrico
constituye el factor irritativo principal del derrame y es lo que determina la falta de desarrollo bacteriano en las primeras horas de su produccin. Se estima en 6 horas el tiempo necesario para que ste se establezca, aunque depender del tamao de la perforacin, del contenido
gstrico y del estado previo del paciente.

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La presencia de alimentos en el peritoneo se relaciona con el
contenido gstrico en el momento de la perforacin. Si ella se
produjo en el estadio posprandial temprano, es posible reconocer alimentos lquidos libres en la cavidad.
Las lceras de la cara posterior suelen penetrar en el pncreas.
Pueden volcar el contenido gstrico en la trascavidad de los epiplones, determinando una peritonitis localizada, habitualmente
un absceso retrogstrico, o ser bloqueadas por el pncreas.

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La perforacin no suele ser menor de 1 cm, aunque tambin
puede ser puntiforme o llegar a varios centmetros. El epipln
mayor y las vsceras vecinas pueden bloquear total o parcialmente la solucin de continuidad, segn el tamao de la perforacin y su ubicacin.

La localizacin anterior de la perforacin, tanto pilrica como

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yuxtapilrica en las dos vertientes, es la ms frecuente. Le siguen
las de localizacin antral y bulbar, y luego las del cuerpo, fondo y
posbulbares.

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Cuadro clnico
Es un cuadro clsico de la urgencia abdominal. Se estima que
entre el 5 y el 10% de los casos de abdomen agudo quirrgico son
perforativos.

Comienza
por lo general en forma
brusca con dolor Juarez
agudo y consDoctor
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tante en el epigastrio que se irradia posteriormente al resto del abdomen. El paciente suele mencionar con precisin la hora de inicio.
La incidencia mxima coincide con los perodos interprandiales. La
irritacin frnica puede provocar omalgia intensa.
El paciente suele estar quieto, porque la movilizacin provoca irritacin peritoneal, y con respiracin torcica superficial. Inicialmente son comunes la taquicardia y la sudoracin.

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Es excepcional la presencia de hemorragia digestiva, y cuando
ocurre, proviene de otra lcera y casi nunca de los bordes de la perforacin.
Con el correr de las horas se agrega fiebre, deshidratacin e leo.
La evolucin natural, sin tratamiento, da lugar a una sepsis generalizada y shock.

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Algunas veces, la perforacin se bloquea, en general por el epipln
mayor, lo que determina que ceda el dolor y que la respuesta hemodinmica sea ms eficaz. Esta eventualidad puede no ser definitiva,
y excepto en pacientes con contraindicacin absoluta a la anestesia
general o a la ciruga mayor, en los dems no debe variar el enfoque
intervencionista.

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Diagnstico
Uno de los elementos que debe pesquisarse en la anamnesis son
los antecedentes de sndrome cido sensitivo y la ingesta de medicamentos ulcerognicos. La respuesta negativa a esta indagacin no
descarta la perforacin gstrica y/o duodenal, ya que esta manifestacin puede ser la primera de la enfermedad.

La semiologa
abdominal muestra
un abdomen tenso,
en tabla,
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por la contractura muscular, doloroso a la palpacin superficial y
profunda y a la descompresin. La percusin indica prdida de la
matidez heptica (signo de Jobert). Los ruidos intestinales disminuyen a medida que el leo progresa.

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PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

El signo radiolgico cardinal es la presencia de aire subdiafragmtico en la radiografa simple de pie, especialmente en el lado derecho (fig. 1).

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Fig. 1. Aire libre en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo).

Si el paciente
no tolera la posicin
supina, y ante laJuarez
duda diagnsDoctor
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tica, se le puede administrar bebidas gaseosas para aumentar el neumoperitoneo o visualizar una perforacin pequea con la ingesta de
contraste radiopaco hidrosoluble. Otra posibilidad es efectuar la radiografa de perfil, en decbito dorsal, para detectar aire bajo la pared abdominal anterior. Una tomografa axial computarizada puede
ser de utilidad en estos casos. El resto de las imgenes radiolgicas
estn ocasionadas por la presencia de lquido intraperitoneal infectado y por el leo.

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La anamnesis, la semiologa abdominal y la radiografa simple del
abdomen son suficientes para el diagnstico y para indicar la exploracin quirrgica.
El diagnstico diferencial se realiza con las siguientes entidades:
Dolor epigstrico de origen cardaco.

Pancreatitis aguda. Tiene otra cronologa, no es frecuente el

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vientre
en tabla ni el neumoperitoneo
y los niveles
de amilasa
suelen ser ms elevados.
Peritonitis biliar. Existe siempre el antecedente de patologa biliar aguda y una ecografa abdominal puede aclararnos el cuadro.

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Colopata diverticular complicada. Adems de los antecedentes,

la signologa es del abdomen inferior, aunque puede haber tambin neumoperitoneo.
Isquemia intestinal perforativa. Hay cuadro de shock, peritonitis e leo. La presencia de neumoperitoneo es frecuente. Nos
orientan hacia esta patologa la edad del paciente, los antecedentes cardiovasculares, la presencia de enterorragia y el aumento de la lactato deshidrogenasa.

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Peritonitis de origen apendicular. A pesar de la cronologa dolorosa de Mc Burney y de la ausencia habitual de neumoperitoneo, a veces no es posible diferenciarlas y algunas lceras perforadas se operan con diagnstico de apendicitis aguda.

Tratamiento
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El tratamiento inicial e inmediato debe ser mdico-quirrgico. Se coloca una sonda nasogstrica conectada a aspiracin continua suave, no
superior a los 20 cm H2O, o aspiracin manual con jeringa cada hora.
Es esencial la reposicin hidroelectroltica; es decir que debe tratarse siempre de equilibrar el medio interno antes de la intervencin
quirrgica.

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La antibioticoterapia deber ser inmediata, con antibiticos de amplio espectro que cubran grampositivos, gramnegativos y anaerobios.
Los hallazgos operatorios y los cultivos posteriores podrn modificarla. Una vez decidida la intervencin es muy importante calmar el dolor con analgsicos (Ketorolac, ibuprofeno, nubana, meperidina).

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La perforacin ulcerosa es patrimonio de la ciruga. Las medidas mdicas anunciadas anteriormente no deben retrasarla.

La perforacin ulcerosa gstrica o duodenal es una verdadera urgencia quirrgica y, conceptualmente, el objetivo de la ciruga es el
tratamiento de la peritonitis local o difusa y, por supuesto, el cierre
de la perforacin. En las lceras ppticas, sea cual fuere su localizacin, ese es el procedimiento de eleccin.

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La ciruga resectiva, por su alta morbimortalidad, est reservada a
la patologa atpica. La realizacin de procedimientos antiulcerosos
como vagotomas tronculares o superselectivas podra estar indicada
en enfermos en quienes la exploracin quirrgica se efectu inme-

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PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

diatamente al iniciarse el cuadro o en aquellos en que el bloqueo de

la perforacin determin la ausencia de contenido gstrico y/o duodenal en la cavidad.
Tambin es importante pesquisar si en el momento de la perforacin el paciente estaba bajo tratamiento medicamentoso con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones. En las condiciones expuestas la ausencia de respuesta al tratamiento mdico y la
complicacin intratratamiento pueden inducir a indicar una vagotoma, y de acuerdo con su carcter, una piloroplastia complementaria. Aunque esta conducta es excepcional.

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En la actualidad, el abordaje aconsejable es por videolaparoscopia. sta no slo nos permite la exploracin completa de la cavidad mediante
el laparoscopio, y por lo tanto confirmar el diagnstico, sino que tambin es teraputica.
El procedimiento de eleccin es el cierre simple al que le podemos
agregar epiploplastia, con una limpieza profusa y completa de la cavidad abdominal.

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Veamos con ms detenimiento este tipo de abordaje quirrgico.

Tratamiento por videolaparoscopia

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Es importante mencionar para este tratamiento el equipamiento e
instrumental necesarios.

Equipamiento
Es bsicamente el mismo que para cualquier ciruga laparoscpica.
Cmara de video.

Monitor
de TV.
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Insuflador de CO2 de por lo menos 10 L/minuto.
Fuente de luz.

Instrumental
ptica de cualquier graduacin. Las de 0 grado son muy efectivas, pero tambin lo son las de 25 o 30 grados; estas ltimas poseen la ventaja de permitir una mejor exploracin concntrica
de la cavidad abdominal, y por lo tanto de poder visualizar regiones de difcil acceso.

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Trocar de 10 mm para el ingreso de la ptica.

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Trocar de 10 mm para introduccin de instrumental de sutura e

irrigador-aspirador de 5 o 10 mm.
Trocar de 5 mm.
Bistur monopolar.
Pinza de mano izquierda atraumtica.

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PinzaDerlin
de prensin con cremallera.
Pinza para tomas bipsicas. No es indispensable, si bien existe
instrumental especialmente diseado para este fin y puede ser
reemplazada sin dificultad por una comn, de prensin.
Pinza para deslizar nudos externos al interior de la cavidad abdominal.

Dos portaagujas y material de sutura con hilos atraumticos abDoctor

Derlin
sorbibles
y no absorbibles. Marcio Juarez Mu
Endosutura tipo Endostitch.
Tijera de 5 mm con cauterio.
Cnula de aspiracin e irrigacin de 5 o 10 mm.
Trocar de Hasson para laparoscopia abierta. No es frecuente su
uso, pero siempre debe estar disponible.

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Tcnica Derlin Marcio Juarez Mu
La tcnica comienza con una incisin umbilical de 1 cm, colocacin de aguja de Verres e insuflacin con CO2, comenzando con
1 L/min, hasta llegar a una presin de 12 mm Hg.
La presencia de incisiones en el abdomen inferior, sobre todo en la
zona umbilical, o la dificultad en algn aspecto en la insuflacin con
la aguja de Verres puede ser indicacin de laparoscopia abierta con
trocar de Hasson. Esto depender en muchos casos de la experiencia del cirujano actuante.
Para ello:
1) Colocar trocar de 10 mm y ptica con cmara de TV. Explorar
la cavidad abdominal.
2) Colocar trocar de 10 mm en el flanco derecho y otro de 5 mm
en el flanco izquierdo.
3) Aspirar el contenido peritoneal y buscar la perforacin.
4) Una vez identificada la perforacin, se efectan las mismas maniobras quirrgicas que en la ciruga convencional.
5) Biopsia del borde ulceroso gstrico.

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PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

Se efectuar biopsia de los bordes ulcerosos si existe la sospecha de

estar frente a un proceso atpico (lcera gstrica) y preferentemente
por congelacin para determinar si debe realizarse ciruga resectiva. Esta indicacin debe ser valorada con cuidado por la alta morbimortalidad que conlleva, teniendo siempre presente que la estrategia quirrgica es el tratamiento de la peritonitis aguda y, por supuesto, el cierre
de la perforacin.

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El cierre simple es sencillo de efectuar, ya sea mediante puntos a
nudo interno, nudo externo o el prctico Endostitch (fig. 2), que es
una endosutura en la que la aguja pasa de un extremo a otro de una
pinza especial permitiendo realizar puntos simples o continuos.
6) Aspiracin del contenido abdominal y lavado profuso con solucin fisiolgica tibia. En este sentido el laparoscopio es insuperable para visualizar toda la cavidad, con mnima agresin parietal. Se debe ser meticuloso en el lavado de los espacios subfrnicos y subhepticos, ambos parietoclicos, interasas yeyunoileales y el espacio de Douglas.
7) Se drena la cavidad colocando uno o dos tubos junto al foco y
otro en el Douglas.

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Tambin pueden ubicarse drenajes en los parietoclicos.

Doctor
Derlin
Marcio
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De no contar
con este mtodo,
el abordaje convencional
accesible a todos los cirujanos se realiza a travs de una incisin mediana supraumbilical como ilustra la figura 2.
La actitud quirrgica con la perforacin y la limpieza peritoneal es
la misma.

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A

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D

Fig. 2. A. Perforacin gstrica: cierre simple mediante jareta invaginante; B. Segundo

plano con puntos separados imbricantes; C. Cierre simple con punto perforante en X;
D. Segundo plano reforzando el anterior; E. Cierre de la perforacin con un punto en X.

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lcera gstrica y duodenal perforada

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En perforaciones duodenales o gstricas prepilricas recientes (menos de 4 horas), en pacientes con sndrome cido-sensitivo tratados
correctamente con bloqueantes H2 u omeprazol, y que igual se perforaron, es posible efectuar procedimientos alternativos al cierre simple:
reseccin de la lcera
piloroplastia (fig. 3)

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vagotoma troncular o superselectiva en las lceras duodenales
Fig. 3. Tipos clsicos de piloroplastias.

gastrectoma en la lcera gstrica recidivante

A pesar de lo mencionado, si indicamos ciruga resectiva, es
conveniente, de acuerdo con la experiencia mundial, realizarla
por va convencional.

La vagotoma troncular y la piloroplastia son de indicacin de viDoctor

Derlin
Marcio
Juarez
Mu
deolaparoscopia.
Requieren el mismo
instrumental que
para el cierre simple. La identificacin y seccin del vago anterior y posterior
en el hiato esofgico es sencilla, ayudada por el alcance del telescopio, y la piloroplastia puede confeccionarse mediante suturas internas, con nudo externo con Endostitch.
La vagotoma superselectiva laparoscpica, en cambio, es de mayor
complejidad; requiere mayor entrenamiento en procedimientos videoendoscpicos y el tiempo quirrgico es significativamente mayor.

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Tenga en cuenta que debemos agregar al instrumental un bistur
bipolar, til para la seccin de las ramas anteriores y posteriores del
nervio de Latarjet, y una pinza tipo Babcock para traccin gstrica.

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PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

A modo de conclusin queremos enfatizar que:

Estas tcnicas estn contraindicadas en el cuadro peritoneal
agudo y deben reservarse a cirujanos entrenados. Un correcto cierre con puntos simples o en X, perforantes totales, sumado a una
exhaustiva limpieza peritoneal y drenaje adecuado, son suficientes
para resolver esta patologa.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Le sugerimos que anote sus comentarios, sus acuerdos, sus dudas y sus desacuerdos con lo que hemos manifestado con respecto
a este tema, su tratamiento y sus tcnicas de abordaje.
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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Lecturas sugeridas
Eypasch E, Spangenberger W, Ute B, Mennigen R, Troidl H, Laparoscopic
and conventional suture of perforated peptic ulcers. A comparison. Chirurg
1994; 65:445.
Perera-Garca, Ciruga de urgencia, Editorial Mdica Panamericana; 1997.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Urbano D, Rossi M, De Simone P Berloco P, Alfani D, Cortesini R. Alternative laparoscopic management of perforated peptic ulcers. Surg Endosc 1994;
8:1208.

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