Ndulo solitario del

pulmn

Dr. Elas
Hurtado Hoyo Marcio Juarez Mu
Doctor
Derlin
Profesor Titular de Ciruga, UBA. Director de la Carrera de Mdicos
Especialistas en Ciruga Torcica, UBA.
Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Carlos G. Durand.

Dr. Nstor C. Spizzamiglio

Jefe del Grupo Ciruga Torcica, Hospital Carlos G. Durand.
Docente de la Carrera de Mdicos Especialistas en Ciruga Torcica, UBA.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Prof. Adela Ferrante
Diseo didctico

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Introduccin
Se denomina ndulo solitario del pulmn a aquella lesin nodular
visible en una radiografa del trax que constituye la nica anormalidad detectada. Es un tema de gran importancia en la patologa torcica ya que habr que dilucidar si el paciente se beneficiar con
una toracotoma, o por el contrario, sta ser intil.

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Objetivos

Pretendemos que una vez ledo el tema, usted pueda:

Conocer la etiologa de esta patologa.

Proceder segn un mtodo de estudio.

Comprender las posibilidades

diagnsticas Juarez
clnicas.
Doctor Derlin
Marcio
Mu
Analizar la indicacin quirrgica correspondiente.
Diferenciar los tipos de cirugas posibles de realizar.

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PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

Red conceptual
Ndulo solitario del pulmn
Sntomas

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Etiologa

Mtodos de estudio
generales
particulares
Rx simple del trax
TAC
Fibrobroncoscopia
Puncin con aguja fina (PAF)

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Tratamiento
no quirrgico
quirrgico
tipos de
abordaje

convencional
videoasistido

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Concepto
Para iniciar el tema mencionaremos las caractersticas fundamentales del ndulo solitario del pulmn. Es importante tener presente
que la gran mayora de los pacientes portadores de esta patologa
son asintomticos. Es habitual el hallazgo del ndulo por un estudio
de catastro o en radiografas del trax de control solicitadas por distintos motivos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Considerando estas caractersticas no hay que esperar la presencia de
sntomas clnicos para jerarquizarlo.

Sntomas

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Las sntomas dependen de la localizacin y del tipo del tumor. Por
lo general, cuando los tumores son perifricos (ms del 60% de los
casos) son asintomticos. Los tumores centrales causan sntomas
porque estn relacionados con la va area y pueden producir tos

H.Cl.

Ndulo solitario del pulmn

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irritativa, sibilancias y disnea por obstruccin proximal. Como ya

dijimos, si bien los perifricos son asintomticos, puede ocurrir que
en algunos casos el paciente presente signos y sntomas torcicos vagos que no guardan relacin con la ubicacin o el tamao del tumor.
La posibilidad de que la lesin sea benigna es de alrededor del 60%.
Es necesario buscar diversos factores relacionados con la naturaleza del
tumor.
Entre ellos se debe tener en cuenta la edad y los hbitos, sobre todo el
tabaquismo, junto con algunos signos fsicos.

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Un ndulo solitario, en un varn mayor de 40 aos, fumador y con
uas en vidrio de reloj ser casi con certeza absoluta una neoplasia
del pulmn, excepto que una ciruga de reseccin con estudio de
anatoma patolgica nos demuestre lo contrario.

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Todas las series publicadas sealan que del total de enfermos operados por lesiones numulares, la mayora presenta tumores malignos.

Otra consideracin de importancia es el hecho de conocer que

existen presentaciones de metstasis solitarias de cnceres extratorcicos. En este caso, si sabemos que el paciente es portador de un
carcinoma previo, se impone el rastreo corporal total anterior a la
ciruga. En estas instancias la posibilidad de que el tumor sea benigno es menor del 1%.

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Etiologa

En el siguiente esquema puede observarse la etiologa corresponDoctor

Derlin
Marcio Juarez Mu
diente a cada
patologa.
Neoplasias

Primitivas del pulmn

Metstasis de un cncer extratorcico

Malformaciones

Fstula arteriovenosa pulmonar

Quiste broncognico

Doctor
DerlinEspecficos
Marcio
Juarez Mu
Inflamatorios
TBC
Inespecficos

Neumonitis inespecfica

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PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

Tumores benignos

Papiloma. Plipos
Hemangioma. Linfangioma
Hemangiopericitoma
Fibroma. Condroma. Lipoma. Leiomioma
Neurognico

Doctor DerlinHamartoma
Marcio Juarez Mu
Teratoma
Tumor de clulas claras
Tumor de clulas plasmticas
Xantoma
Parasitarios

Hidatidosis

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Mtodos de estudio
Dividiremos los estudios en generales y particulares.

a) Generales

Los estudios generales estn orientados en primer lugar a obtener

Doctor
Derlin
Juarez
Mu
alguna ayuda
diagnstica, comoMarcio
por ejemplo un quinto
arco frente a
la sospecha de lesin qustica hidatdica, PPD y bsqueda de bacilos
cido-alcohol resistentes en un presunto tuberculoma, etc.
El resto de los exmenes sistemticos tiene como objetivo primordial la categorizacin del paciente con vistas a una maniobra quirrgica resectiva para confirmar el diagnstico y el tratamiento.

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Debe incluirse una valoracin cardiolgica completa y corregirse diversos trastornos asociados como diabetes, infecciones, etc.

La funcionalidad respiratoria se evala con un examen respiratorio

completo, medicin de gases en sangre y en los casos en que se detecte un dficit, efectuando el test de los 6 minutos con consumo de
02. Es conveniente enviar a este tipo de pacientes con grandes posibilidades de ser sometidos a una ciruga torcica a realizar asistencia kinsica respiratoria en el preoperatorio y prepararlos, adems,
para la situacin que debern enfrentar en el posoperatorio inmediato (ensearles a toser, respirar correctamente, etc.).

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H.Cl.

Ndulo solitario del pulmn

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b) Particulares
1. Radiografa simple del trax
Por lo general es la iniciadora del diagnstico. En ella aparece la
lesin nodular aislada, con el resto del parnquima normal. Es de
utilidad la realizacin del par radiolgico, ya que el perfil permite
ubicar con mayor precisin la localizacin del ndulo (anterior o
posterior). Es de vital importancia averiguar si el paciente tiene radiografas previas. Si es as, la presencia o ausencia de la lesin en
ese estudio nos orientar para conocer el tiempo de su aparicin o si
ha evolucionado su tamao.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

La presencia de la lesin durante un largo perodo sin cambios morfolgicos es un indicador no concluyente de benignidad.

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Tambin hay que determinar si la lesin aparenta ser qustica o slida y sobre todo buscar la presencia de calcificaciones en su interior,
lo que puede orientar pero no confirmar la benignidad (hamartoma).

2. Tomografa computarizada
Constituye el segundo paso obligado en el estudio de un paciente
portador de un ndulo pulmonar solitario, ya que indica con mayor
exactitud su ubicacin y caractersticas. Aqu tambin se prestar
atencin a la presencia de calcificaciones en su interior, a sus bordes
que pueden ser netos o deflecados con imgenes espiculares sospechosas de carcinoma y, por sobre todo, se determinar si se trata
de una lesin slida o qustica. En esta ltima situacin puede medirse tomogrficamente la densidad de su contenido.

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La mayora de los tumores benignos no tienen una diferenciacin tomogrfica que los certifique, a excepcin del hamartoma en el cual
pueden verse calcificaciones (en paloma de maz) y ms caracterstico
aun, la presencia de grasa.
Un paciente con un ndulo de larga data y con estas particularidades
tiene muy alta probabilidad de presentar un hamartoma.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

3. Fibrobroncoscopia

Tiene su mayor utilidad en las lesiones centrales que estn originaDoctor

Derlin Marcio Juarez Mu
das o contactan con los grandes bronquios. Toda vez que el endoscopista detecte una anomala debe efectuarse la biopsia con el propsito de realizar una bsqueda de histologa.

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PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

En un alto porcentaje de estos pacientes no se visualizar en forma directa lesin alguna. En esos casos, se puede buscar material para el estudio anatomopatolgico por medio de la tcnica a pinza perdida.

El procedimiento consiste en dirigir el endoscopio hacia el ndulo

guiado por
radioscopia. Una vezMarcio
logrado esto se pasa una
pinza hasta
Doctor
Derlin
Juarez
Mu
la zona afectada y se realiza la toma (puede existir neumotrax a
raz de esta maniobra). A pesar de este procedimiento y con lavado
y cepillado, el rendimiento para las localizaciones perifricas no supera el 30%.

4. Puncin con aguja fina (PAF)

Consideramos que este tipo de recoleccin de muestra para estudio citolgico tiene valor nicamente cuando es positiva para clulas neoplsicas, ya que su negatividad no descarta una neoplasia, a
pesar de tener un rendimiento del 80%.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Es importante realizar la puncin con el citlogo presente, ya que de
este modo se logra el diagnstico de certeza del material extrado.

Las complicaciones de la puncin son fundamentalmente de dos

tipos: Derlin Marcio Juarez Mu
Doctor
Neumotrax (15 al 25%): suele ser de escasa magnitud. Cuando
es mayor, su tratamiento consiste en la colocacin de un drenaje K225 en el espacio pleural correspondiente en la regin axilar
y bajo anestesia local.
Hemoptisis (5 al 10%): vara desde esputos hempticos a formas
ms importantes de hemorragia, pero que suelen ceder de manera espontnea. Se la trata con reposo y nebulizaciones ultrasnicas. La embolia area es excepcional. En el estudio de un
ndulo solitario, la puncin con aguja fina es de relativo valor,
ya que pocas veces nos har variar la conducta en los pacientes
sin contraindicacin de ciruga. Si el resultado es negativo,
aconsejamos realizar la reseccin para confirmar el diagnstico
y el tratamiento. Por otro lado, si revela la presencia de clulas
malignas, tambin efectuaremos la toracotoma. Tiene valor en
aquellos pacientes que no toleraran una reseccin, ya que puede llegar a ser el procedimiento de extraccin de muestras ms
inocuo.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Podemos sintetizar la conducta que debe asumirse del siguiente
modo:

H.Cl.

Ndulo solitario del pulmn

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Ndulo pulmonar solitario

Con contraindicacin quirrgica ....... PAF
Sin contraindicacin quirrgica ......... Ciruga

Tratamiento
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
En un paciente con ndulo pulmonar solitario la meta fundamental
es confirmar el diagnstico de la lesin y ofrecer la teraputica indicada si es que nos encontramos frente a una neoplasia pulmonar primaria en estadio inicial (EI). Con este proceder, podremos lograr una supervivencia a los 5 aos del 60 a 70% mediante lobectoma y muestreo
ganglionar si se trata de un carcinoma que no es de clulas en avena.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Tratamiento no quirrgico
Es una modalidad que se ha considerado pero no tiene consenso
general y no se la estima como un tratamiento aceptable, excepto en
los casos en que el paciente no tolere la ciruga. La degeneracin
maligna de un tumor benigno es remota y la ciruga est totalmente
justificada por la posibilidad de que sea un carcinoma E1 (estadio
uno) o la metstasis de un cncer extratorcico.
En algunos pacientes probablemente sea seguro un seguimiento
con radiografa del trax seriada y tomografa computarizada.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Tratamiento quirrgico
Un factor que debe tenerse en cuenta es que cuando se aborda a un
paciente con este tipo de problemtica debe informarse, tanto a l como a su familia, de todas las posibilidades diagnsticas y teraputicas.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
El principio es la reseccin con confirmacin histolgica.
Si la lesin es maligna (carcinoma primario del pulmn) la operacin estndar es la lobectoma pulmonar ms la reseccin de
los ganglios mediastnicos a distintas alturas para una mejor estadificacin quirrgica.
En pacientes con elevado riesgo quirrgico y examen funcional
respiratorio alterado es posible realizar resecciones ms econmicas con mrgenes de seguridad, para preservar el parnquima.
Como dijimos, esto est slo reservado a cierto tipo de enfermos,
ya que el ndice de recidiva es mayor que el de la lobectoma.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

En los casos en que el patlogo nos informe que se trata de un
tumor benigno, el objetivo ser la reseccin con conservacin del

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PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

parnquima funcionante. Aqu el resultado ser excelente, con

baja morbimortalidad (la inherente a las maniobras quirrgicas).
Veamos estos tratamientos en el cuadro 1:
Cuadro 1. Tipo de ciruga

Doctor
Marcio Relevamiento
Juarez Mu
Tumor Derlin
maligno
Lobectoma
Bilobectoma
Neumonectoma
(lo que corresponda
segn el tumor)

mediastnico

Tumor benigno

Reseccin econmica +
Broncotoma
Doctor Derlin
Marcio Broncoplastia
Juarez Mu
(si existe compromiso
bronquial)
Metstasis

Reseccin econmica

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Tipos de abordaje
Los abordajes pueden ser de dos tipos:

Convencional
Toracotoma axilar vertical amplia

Doctor Toracotoma
Derlin
Marcio Juarez Mu
posterolateral
Toracotoma anterior

Videoasistido
Puro
Con toracotoma complementaria

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
La anestesia debe ser general y se utilizar tubo endotraqueal de
doble luz para ventilar los pulmones por separado.
La va de abordaje depender de las preferencias del grupo quirr-

H.Cl.

Ndulo solitario del pulmn

57

gico. En nuestro caso aconsejamos la toracotoma axilar vertical amplia por considerarla un abordaje anatmico a la cavidad torcica.
Reservamos el abordaje videoasistido para aquellos casos con sospecha importante de benignidad, convirtiendo la ciruga en toracotoma a cielo abierto si se hallan clulas neoplsicas en la muestra.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Cuando esta situacin se presenta en un paciente con examen funcional lmite y escasa tolerancia a la ciruga, puede realizarse la reseccin
segmentaria por va videoasistida sin recurrir a la toracotoma con reseccin parenquimatosa mayor (mejor tolerancia y mayor ndice de recurrencia local).

Una vez realizado el abordaje deber hacerse la semiologa completa de toda la cavidad en bsqueda de lesiones inadvertidas. Se
procede luego a resecar la lesin con mrgenes de seguridad y se enva para estudio de anatoma patolgica por congelacin.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Si el patlogo nos informa benignidad la operacin finaliza una
vez controladas la aerostasia y la hemostasia.
Es conveniente en todos los casos dejar colocados dos tubos de drenaje: uno en el vrtice y otro en la base e infiltrar con anestsico local
los espacios intercostales comprometidos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Al detectar la presencia de una neoplasia se procede a la toracotoma a cielo abierto para realizar una reseccin oncolgicamente aceptable, con la excepcin mencionada (un examen funcional lmite en un paciente con riesgo quirrgico elevado).
El pronstico depender de la naturaleza de la lesin resecada. En
aquellos casos originados en una patologa tumoral benigna la morbimortalidad estar ligada slo a las maniobras quirrgicas, por lo cual
es baja. Ante una etiologa neoplsica la supervivencia y la evolucin
dependern del origen tumoral y del estadio en que se encuentre.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Teniendo en cuenta las caractersticas fundamentales de esta patologa y los diversos tratamientos, le sugerimos que lea con atencin
cada uno de los siguientes tem y luego responda las cuestiones correspondientes.

Doctor
Derlin
Juarez
Mu
1. Se presenta
a la consulta Marcio
un paciente de 49 aos
que en ocasin de realizarse un chequeo le descubren en la radiografa
del trax una imagen nodular en el campo medio derecho. Se
halla asintomtico y refiere ser deportista. Entre los antece-

58

PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

dentes slo se rescata que hasta hace 1 ao fumaba 20 cigarrillos diarios.

1.1 Qu estudios le solicitara?
1.2 Considera que debe estudiarse y tratarse en un plazo perentorio?
1.3 Solicitara de inmediato una puncin con aguja fina?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

2. Qu
tipo de operacin considera
como la ms apropiada
para
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
realizar en un paciente portador de un ndulo solitario cuya biopsia quirrgica por congelacin informa compatibilidad con tuberculosis? Fundamente su respuesta.
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

3. Qu rendimiento diagnstico presenta la fibrobroncoscopia en
el estudio de los ndulos pulmonares perifricos, incluyendo el cepillado, lavado y biopsia a pinza perdida?
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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Lecturas sugeridas

Doctor
Derlin
Marcio
Remitirse
a las lecturas sugeridas
de las UD2 y UD4.Juarez Mu