HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN EN GINECOLOGA

Prof. J.V. RAMREZ

HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN GINECOLGICAS :

ANAMNESIS GINECOLGICA :
ANTECEDENTES :
Datos generales :
Nombre.
Edad.
Profesin.
Estado civil.
Religin ().
Antecedentes familiares :
De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la pareja
(enfermedades crnicas y metablicas; hipertensin; tumores malignos; ginecopatas y
mastopatas benignas; gemelaridad; malformaciones y defectos congnitos y/o hereditarios;
infertilidad, etc.).
Antecedentes personales :
Generales : Grupo y Rh.
Antecedentes mdicos y quirrgicos.
Alergias.
Transfusiones.
Medicaciones habituales y hbitos.
Ginecolgicos :
Menarquia.
Menopausia.
Frmula menstrual; caracteres menstruales.
Anticoncepcin.
Ginecopatas e intervenciones ginecolgicas.
Obsttricos :
-gesta.
-para (caractersticas del parto).
Otros : Aborto, embarazo ectpico, etc.
Caractersticas del RN.
Puerperio y lactancia.
MOTIVOS ESPECFICOS DE CONSULTA :
Dolor :
Localizacin :
Hipogastrio (uterino).
Fosas ilacas (anexial). Punto ovrico.
Sacralgia (irradiado; tero-sacros, ortopdico).
Tipo :
Clico (vscera hueca).
Contnuo (distensin, compresin, inflamacin, isquemia).
Formas especiales :
Dismenorrea.
Tensin premenstrual.
Dispareunia (coitalgia coitorragia).

Disconfort vulvo/perineal; escozor; prurito.

Flujo (leucorrea) :
Aumento fisiolgico : Claro; no ftido; no pruriginoso .
Ovulacin.
Embarazo
Excitacin sexual.
Aumento patolgico : Coloreado; ftido; pruriginoso o urente
Colpitis (vaginitis).
Trichomoniasis.
Candidiasis.
Vaginosis.
Otras.
Transtornos hemorrgicos (relacionados o no con la menstruacin) :
Diagnstico y representacin sobre el menograma de Kaltenbach.
Eumenorrea : Regla normal. .
Intervalo : 287 das.
Duracin : 2-6 das.
Intensidad : 50-150 g/da (2-6 compresas/da).
Transtornos del intervalo :
Polimenorrea (proiomenorrea) : <21 das.
Oligomenorrea :
Opsomenorrea : Entre 35 dias y 2 meses.
Spaniomenorrea : Entre 2 y 6 meses.
Amenorrea secundaria >6 meses.
Amenorrea primaria : Ausencia de menarquia.
Ataxia : Ciclos anrquicos alternantes.
Transtornos de la duracin :
Braquimenorrea : <2 das.
Dolicomenorrea : >6 das.
I : Intensidad semejante todos los das ( miomas...).
II : Sangramiento escaso los das precedentes al
sangramiento menstrual normal ( endometriosis cervical, cervicitis, plipos...).
III : Una menstruacin normal se prolonga varios das
con un sangramiento en escasa cantidad ( patologa miometrial cervical...).
IV : La menstruacin se inicia y finaliza con un
sangramiento escaso durante varios das ( patologa disfuncional...).
Transtornos de la intensidad :
Hipomenorrea : Escasa.
Hipermenorrea : Abundante.
Menorragia : Hiper + dolicomenorrea.
Sangramiento anrquico : Metrorragia (desde spottings a hemorragias)
Hemorragia ovulatoria.
Sensacin de bulto :
En hipogastrio.
En genitales externos :
Distopias (prolapsos; colpoceles).
Inflamatorios.
Incontinencia urinaria :

De stress : I, II III grados.

De urgencia.
Lesiones vulvares :
Inflamatorias.
Distrficas.
Premalignas y malignas.
Consulta de reproduccin :
Esterilidad/infertilidad.
Planificacin familiar.
Hirsutismos y virilizaciones.
Consulta de mastologa.
Consulta de diagnstico precoz del cncer genital.
Disfunciones sexuales.
Sintomatologa urolgica y/o digestiva asociadas.
EXPLORACIN CLNICA EN GINECOLOGA :
MORFOGRAMA .
Tipologa general de la mujer y evaluacin de los caracteres sexuales
secundarios (genitales) y terciarios (desarrollo mamario; distribucin de la grasa; pilificacin).
INSPECCIN PALPACIN, PERCUSIN ABDOMINALES.
Inspeccin :
-Abombado o deprimido. Pndulo, relajado, etc.
-Asimetras localizadas.
-Tejido graso y su distribucin.
-Presencia de cicatrices, pigmentaciones o estras.
-Vascularizacin superficial.
-Herniaciones.
-Sealamiento de puntos dolorosos.
Palpacin : Sistemtica con la paciente en decbito :
-Presencia o no de tumoraciones : Valorar si son intraabdominales o de
la pared abdominal.
-Sensibilidad dolorosa.
-Reflejos de defensa. Depresibilidad.
-Distasis musculares.
-Hepatoesplenomegalias.
-Palpacin renal.
Percusin :
-Diferenciacin de reas timpnicas y mate.
-Niveles de colecciones lquidas.
-Signo de la oleada.
PALPACIN INGUINAL. EXAMEN MIEMBROS INFERIORES.
Palpacin inguinal : Sobre todo en busca de adenopatas y hernias.
Miembros inferiores : Edemas y transtornos de la circulacin de retorno.
-Problemas flebticos.
-Fenmenos compresivos.

EXPLORACIN DE GENITALES EXTERNOS : En posicin ginecolgica.

Inspeccin de la vulva : Hay que valorar :

-Desarrollo.
-Trofismo.
-Signos de virilizacin (cltoris de >1 cm).
-Pilificacin.
-Separacin de labios e inspeccin del introito.
-Himen.
-Perin : Longitud, estado, desgarros, cicatrices, lesiones, etc.
Palpacin de la vulva :
-Labios mayores.
-Glndulas re Bartholino.
-Regin suburetral.
Biopsia de vulva : Ante toda lesin dudosa que no responda a tratamiento a
corto plazo.
ESPECULOSCOPIA : La visin directa del cuello uterino y conducto vaginal puede
realizarse empleando valvas no articuladas o espculos autoestticos, entre los que los tipos de
Collins y Cusco son los ms habituales (de metal o desechables).

Evaluaremos :.
OCE de nulpara (redondo) o multpara (rasgado).
Epitelizacin uniforme.
Anomalas de forma, tamao, situacin.
Lesiones rojas (eritroplasias) o blancas (leucoplasias).
Lesiones exofticas.
Lesiones ulceradas.
Procesos inflamatorios.

Aspecto del moco cervical y del flujo vaginal que lo envuelve.

En caso de lesiones localizadas conviene expresar su posicin mediante un
sistema horario (p.ej. lesin en posicin entre 3 y 5 horarias).
Pruebas complementarias :
Test de Chrobak: Presionando una tumoracin suavemente con una
sonda fina, sta permite su penetracin si se trata de un carcinoma, pero no en caso de tumores
benignos por su consistencia y organizacin.
Toma para anlisis del flujo en fresco.
Colposcopia.
Toma citolgica.

Biopsia de cuello uterino.

Histerometra.
Biopsia endometrial/microlegrado.
Pequeas intervenciones ambulatorias :
Electrocoagulacin cervical.
Criocoagulacin cervical.
Laserterapia.
Culdocentesis.
TACTOS GINECOLGICOS :
Tacto vaginal uni o bidigital, a travs de vagina, podemos comprobar su
localizacin, longitud, tamao, consistencia, dilatacin del canal, dolor a la movilizacin, etc..
Igualmente podemos valorar las caractersticas tambin de posibles tumoraciones asociadas.

Tacto bimanual : En ginecologa la mano exploradora hbil ser la abdominal,

en Obstetricia ser lavaginal. Exploracin genital completa (cuello, cuerpo uterino y anexos).
tero : Posicin (anteversin, retroversin, indiferente), forma, tamao,
dureza, movilidad, sensibilidad.
Anexos : Apreciar engrosamientos, tumoraciones, empastamientos,
dureza, sensibilidad, fijacin. La tumoracin ovrica se movilizar independientemente del
tero (diagnstico diferencial con las tumoraciones uterinas).
Douglas : Ocupacin, dolor.

Tacto rectal : Para valoracin sobre todo de parametrios y ligamentos

posteriores (tero-sacros). Tacto alternativo tambin en mujeres vrgenes.
Parametrios : Valorar fibrosis, retracciones, infiltraciones o afectacin
por tumoraciones y sus caractersticas.
Valoracin de tabique recto-vaginal, ligs. tero-sacros y Douglas.

Tacto recto-vaginal : Valoracin fundamentalmente del tabique recto-vaginal.