WOOD GROUP PER

HSE
REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE

Fecha del Incidente

Hora del incidente

Sitio del Incidente

Reporte No.

Clasificacin del incidente (Coloque una X en la

casilla que corresponda)
Lesin Mayor

Caso tratamiento
mdico (MTC)

Caso de trabajo
restringido (RWC)

Incidente Ambiental

Casi-Accidente

Accidente Ambiental

OSHA Recordable/
RIDDOR Reportable
Enfermedad
Ocupacional

Acto Inseguro /
Condicin Insegura/
Otro:
Nmero de das de
trabajo restringido

Incidente vehicular
Nmero de das
ausente del trabajo
Nmero de das de
trabajo restringido

Fatalidad
Lesin incapacitante
(DAFWC)
Caso de primeros
auxilios (FAC)

Siniestro Ambiental
Dao a la Propiedad

Descripcin del Evento (incluye parte del cuerpo

afectado, cmo sucedi, etc.)
Causas inmediatas
Acciones inmediatas tomadas

Causas raz

Comentarios sobresalientes

Acciones Correctivas/Preventivas
No.
Acciones

Responsable

Fecha de
cumplimiento
programada

Estado

1
2
3
Nombre de quien reporta:
Supervisor:
Detalles personales del Lesionado:
Nombre completo
Compaa

Fecha de
nacimiento

Fecha de ingreso a
la compaa*

Puesto

*Para el personal contratista, aplica la fecha de ltima induccin de HSE proporcionada por Wood Group

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Potencial
Nivel de
Investigacin

Alto

Medio

Bajo

Parte del cuerpo involucrada:

Tobillo/ pierna
Pecho
Pies
Cadera
Hombro

Brazo
Odos
Mano/dedos
Pulmn
Torso

Espalda/columna
Ojos
Cabeza / cuello
Pelvis
Otro:

Lesin potencial o declarada:

Amputacin
Aplastamiento
Dislocacin
Ingestin
Prdida del sentido
Torcedura

Inflamacin /magulladura
Cortadura / laceracin
Cuerpo extrao
Prdida de conciencia
Respiracin
Otro:

Quemaduras
Enfermedad / infeccin
Fractura
Prdida auditiva
Choque elctrico

Componente del Medio Ambiente impactado:

Suelo
Agua
Aire
Flora

Fauna
Otro:

Cuantificacin de Impacto Ambiental:

Estimacin del volumen en
Peso de Suelo
Kg caso de emisin gases,
contaminado
vapores a la atmsfera
Estimacin de rea afectada
Volumen de Recurso
3
m
Hdrico contaminado
para flora
Tipo de incidente:
Transporte areo
Electricidad
Incendio/Explosin
Prdida de contencin de
derrame
Transporte terrestre

Cadas desde alturas

Operacin de vehculos
Acto/Condicin insegura
Manejo manual de carga

Estructural

Radiacin
Sustancias qumicas
peligrosas
Comunicacin de riesgos

Actividad que se realizaba:

Ensamble/desensamble
Ascender/descender
Drenaje/flushing

Corte y soldadura
Excavar
Conducir

Arme/desarme de andamios

Esmerilar/afilar

Inspeccin

Izaje de cargas

Operaciones normales

Deportes y recreacin

Caminar

Trabajo en alturas

Deslizar, tropezar o caer

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m3

Estimacin de
fauna impactada

Ha

Otro:

N de hab.

Operacin de gras
Objetos que caen/vuelan
Uso de maquinaria
Izaje mecnico de
cargas
Transporte martimo
Contaminacin/impacto
ambiental
Otro:

Labores de limpieza
Bucear
Trabajo elctrico
Manipulacin de material
o sustancia peligrosa
Movimiento de equipo
Uso de equipo y
herramienta porttiles
Otro:

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Causa inmediata:
Equipo, herramientas,
instalaciones defectuosas
Falla en comunicaciones
Falla al seguir procedimientos
o guas
Operacin de vehculos
inadecuado
Inadecuada proteccin
respiratoria
Limpieza deficiente

Causa raz
No hacer caso a instrucciones
Inadecuada aptitud o habilidad
Instalacin / Mantenimiento
deficiente de
equipos/instalaciones
Habilidad/conocimiento
inadecuado
Entrenamiento inadecuado

Exposicin a sustancias
peligrosas
Fallas al usar / atender
seales o mecanismos de
seguridad
Fatiga / enfermedad
Iluminacin inadecuada
Sealizacin y
mecanismos de seguridad
inadecuados o faltantes
Ambiente de trabajo
(Entorno)

No hay motivacin o es
inadecuada
Diseo /ingeniera
inadecuados
Planeacin/organizacin
inadecuada
Supervisin inadecuada
Stress

Exposicin al ruido
Falla al vestir elementos
de proteccin personal
(EPP)
Manejo de cargas
inadecuado
Proteccin personal
inadecuada
No uso de herramientas /
equipos
Otro

Inadecuada apreciacin
de la situacin o del
riesgo
Instrucciones
inadecuadas
Procedimientos
inadecuados
Equipo/ herramientas /
instalaciones
inadecuados
Otro

Registro fotogrfico

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