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RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue conocer las caractersticas y beneficios que
ofrece la Psicoprofilaxis Obsttrica (PPO) en gestantes adolescentes. Asimismo,
conocer en qu medida asisten al control prenatal, a las sesiones de PPO, qu tipo
de parto tuvieron y su actitud respecto de la llegada del beb y la lactancia materna
entre otras variables. Se encuest a 38 gestantes adolescentes del sector privado
encontrndose que el 97% de ellas, asistieron a por lo menos 7 controles
prenatales, el 100% asisti a 6 de 8 Sesiones de PPO, 86.84% ingresaron en fase
activa de trabajo de parto. Se pudo determinar las caractersticas de las sesiones de
PPO en adolescentes, las cuales mejoraron los procesos de la preparacin y los
resultados clnicos.
Se concluy, que la PPO es una preparacin integral que beneficia a la madre y el
beb. Debera recomendarse como parte de la atencin prenatal. (Horiz Med 2014;
14(2): 39-44)
Palabras clave: Psicoprofilaxis obsttrica, gestante adolescente, beneficios.
(Fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
The aim of this study was to determine the features and benefits offered by
Obstetric psychoprophylaxis (OPP) in teenage pregnants. Also, to the extent to
attend prenatal care sessions PPO, what type of birth had and their attitude to the
arrival of the baby and breastfeeding among other variables. We surveyed 38
pregnant teenagers in the private sector was found that 97% of them attended at
least 7 prenatal visits, 100% attended 6 of 8 sessions of PPO, 86.84% were
admitted in the active phase of labor. It was determined the characteristics of
adolescents PPO sessions, which improve the processes of preparation and clinical
outcomes.
It was concluded that the PPO is their a comprehensive preparation for the major
benefits offered to the mother and baby should be recommended as part of your
prenatal care. (Horiz Med 2014; 14(2): 39-44)
INTRODUCCIN
La gestacin es una etapa especial para cada mujer, independientemente de su
situacin personal, mdica o socio-cultural. La adaptacin a los cambios fsicos,
emocionales y cognitivos, van a tener una respuesta diferente influenciada por las
caractersticas psicolgicas, las perspectivas, el entorno y la edad de la gestante.
Podra ser una vivencia positiva y feliz, an con una serie de expectativas y
temores, o en otras situaciones, podra tratarse de una jornada negativa y llena de
conflictos, como en el caso de las adolescentes. (1)
El Per, an refleja una alta tasa de gestacin en adolescentes, lo cual no ha
variado en los ltimos 20 aos, ubicndose como una prioridad en la salud pblica,
por sus relevantes consecuencias mdicas, sociales y econmicas, tanto para la
madre, el beb y la sociedad. De acuerdo a la Encuesta Demogrfica y de Salud
Familiar (ENDES) 2012, el 13.5% de las mujeres entre los 15 y 19 aos estn o
han estado embarazadas.
De ellas, el 57% no cuentan con ningn grado de instruccin, el 47% cuenta con
educacin escolar (incompleta y completa) y solo el 5% tiene educacin superior,
poniendo como caracterstica clave su bajo grado de instruccin y a la vez
hacindolas ms vulnerables a no poder salir del crculo de la pobreza. (2, 3)
Asimismo el ndice de mortalidad materna entre las adolescentes podra llegar a
duplicarse en relacin a las cifras generales. El embarazo en adolescentes es de alto
riesgo porque ellas no han terminado su maduracin biolgica ni psicolgica, por lo
que tiene ms probabilidades de hacer complicaciones y terminar en cesrea. Por lo
tanto son un grupo especial que se tomar como una situacin especial, que
demanda una preparacin prenatal integral y que requerir una atencin basada en
sus necesidades especficas. Si bien la mayora de las adolescentes pueden
biolgicamente dar a luz bebs sanos, corren ms riesgos de presentar
determinadas complicaciones si no recibieron un adecuado control prenatal y
psicoprofilaxis obsttrica.
Los bebes de madres adolescentes tienen de 2 a 6 veces ms probabilidades de
presentar complicaciones, que los de madres de 20 aos o ms. Muchas madres
adolescentes no cumplen con sus controles prenatales y suelen reflejar hbitos
nocivos como el consumo de tabaco, alcohol, drogas, mala alimentacin, incluso
alta probabilidad de poliandria.
Estos factores incrementaran los riesgos como el bajo peso al nacer, infecciones,
dependencia qumica, desproporcin cfalo plvica, anemia, hipertensin entre
otras. (4)
Todo ello, hace necesario que el sistema de salud cuente con un servicio de
atencin integral adaptado a esta situacin especial, que de acuerdo a la
clasificacin de la Psicoprofilaxis Obsttrica (PPO) en Situaciones Especiales, segn
ASPPO (Sociedad Peruana de Psicoprofilaxis Obsttrica), reunir condiciones
personales, mdicas y socio-culturales, las cuales por su naturaleza demandarn un
programa de preparacin integral especialmente dirigido para adolescentes, durante
el embarazo parto y puerperio, en el que se pueda desarrollar el componente
terico, fsico y psico-afectivo, segn sus propias necesidades, para lograr una
jornada obsttrica en las mejores condiciones con una experiencia saludable y
positiva tanto para la madre como para el beb, incluyendo como parte del proceso
el vnculo afectivo de la familia. (5)
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio observacional, descriptivo y transversal en 38 gestantes
adolescentes de la consulta privada en la ciudad de Lima. Se aplic una encuesta
que incluy variables como: la asistencia un mnimo de 7 controles prenatales,
Asistencia a ms de 6 de 8 sesiones de PPO, la hospitalizacin en fase activa, parto
vaginal vs cesrea, uso de epidural, lactancia materna exclusiva, actitud positiva
ante la llegada del beb al inicio y al final de la PPO y la asistencia al control
postnatal. Se elabor una plantilla en Excel con los detalles respectivos, lista para
ser llenada de acuerdo a los resultados observados.
HALLAZGOS
Las gestantes adolescentes que reciben PPO mostraron mayor inters y
responsabilidad respecto de asistir a su control prenatal, es as que el 97.37% de
ellas recibieron ms de 7 controles prenatales, el 100% recibi al menos 6 de un
total de 8 sesiones prenatales, 86.84% ingresaron en fase activa para su parto, el
mismo porcentaje 86.84% tuvo parto vaginal, mientras que el 13.16% lo tuvo por
cesrea,
Asimismo, el 7.89% utiliz la epidural, el 92.11% opt por la lactancia materna
exclusiva, el 39.47% tena una actitud positiva ante la llegada del beb al inicio de
las sesiones de PPO, mientras que el esta cifra se invirti al final de las sesiones de
PPO, logrndose una actitud positiva ante la llegada del beb en el 100% de las
gestantes adolescentes.
Se observ tambin que de las 38 pacientes, el 100% asisti a su control
postnatal. Tabla 1.
DISCUSIN
El presente estudio es relevante porque nos permite objetivar cun importante es,
que la gestante adolescente, cuente con una preparacin integral del embarazo.
las madres ayudndolas a tomar buenas decisiones sobre sus propios cuidados y
sobre los de su beb. Pudimos objetivar que de las 38 adolescentes, el 92.11%
eligi la lactancia materna exclusiva, por sus beneficios y motivacin personal. Cabe
resaltar que el 7.9% restante, manifest requerir la lactancia mixta por su
necesidad de retomar sus estudios y ausentarse por muchas horas.
La PPO, es el espacio privilegiado para hablar sobre los cuidados del beb y de la
salud sexual y reproductiva, por ello; en la ltima sesin se informa a la gestante
sobre puericultura y la importancia de su control anual, despistaje de cncer
ginecolgico y planificacin familiar, por lo que usualmente, al concluir su PPO,
tienen una idea clara de la metodologa anticonceptiva que elegirn para no volver
a exponerse a una gestacin no planificada, siendo conscientes de lo importante
que es asistir a su control despus del parto, lo que se reflej en el 100% de las
madres que acudieron a su control postnatal, durante el cual se suele averiguar
sobre si desarrollaron el sndrome de depresin postparto, no siendo frecuente este
cuadro generalmente en las madres que recibieron PPO (11,12).
En conclusin, la PPO es una herramienta para mejorar las condiciones obsttricas y
emocionales en la gestante adolescente, por lo que se recomienda como parte de
su atencin integral. Es recomendable promover en los profesionales de la
Obstetricia, habilidades que le permitan establecer desde un inicio, una relacin
emptica con las gestantes adolescentes, propiciando un clima de confianza y
seguridad para el desarrollo normal del proceso del embarazo, parto y puerperio;
como un acontecimiento fisiolgico, natural y positivo.
Las autoridades competentes, deberan considerar el crear espacios adaptados para
trabajar con este grupo de gestantes, en horarios y ambientes especiales para
desarrollar la PPO con el recurso humano adecuado: con el perfil y capacitacin
para atenderlas con calidad, apoyndose de un ambiente acogedor, material y
lenguaje apropiado, enfoque de gnero, derechos humanos e interculturalidad,
dada la estadstica y problemtica a nivel nacional.
Agradecimiento
Un agradecimiento especial a todas las gestantes que colaboraron con la
informacin para el presente estudio.
Fuentes de financiamiento
Este estudio ha sido autofinanciado por la autora.
Conflictos de inters
La autora declara no tener ningn conflicto de inters.
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REVISIONES
RESUMEN
La informacin disponible sobre la seguridad de los frmacos en mujeres
embarazadas es limitada y debe ser adecuadamente canalizada. Los frmacos de
aplicacin tpica o en colirio pueden presentar una absorcin sistmica relevante y
atravesar la barrera placentaria o pasar a la leche materna.
Se realiza una revisin de los frmacos oculares segn las categoras de riesgo fetal
propuestas por la clasificacin de la Food and Drug Administration (FDA). Se
evalan los frmacos de eleccin en las patologas oculares ms frecuentes, as
como los frmacos que deben evitarse.
Palabras clave: Frmacos oculares. Embarazo. Riesgo fetal.
ABSTRACT
The information available on the safety of medicines in pregnant women is limited
and must be suitably channeled. Medication that is applied topically or as eye drops
can present relevant systemic absorption and cross the placenta barrier or enter
maternal milk.
We have reviewed ophthalmic medicines according to the fetal risk categories
proposed by the classification of the Food and Drug Administration (FDA). We
evaluate the medicines of choice in the most frequent ophthalmic pathologies, as
well as the medicines that must be avoided.
Key words: Ophthalmic drugs. Pregnancy. Fetal risk.
Introduccin
La administracin de frmacos durante el embarazo, y especialmente durante el
primer trimestre de la gestacin, siempre es controvertida. Se ha calculado que
entre un 60-90% de las mujeres embarazadas toman algn medicamento durante
la gestacin y que hasta un 2-3% de las malformaciones congnitas se deben al
consumo de frmacos1. Segn un estudio realizado sobre la poblacin canadiense,
una de cada cinco gestantes haba estado expuesta a uno o ms frmacos
clasificados dentro de las categoras de riesgo fetal de la FDA2.
Centrndonos en los tratamientos tpicos oculares, la literatura cientfica disponible
es muy limitada. No existen estudios controlados y randomizados debido a que por
razones ticas y legales no se realizan ensayos clnicos en mujeres embarazadas.
Este artculo pretende ofrecer una gua teraputica prctica y actualizada para el
correcto manejo de las principales patologas oftalmolgicas en las mujeres
embarazadas mediante el uso de frmacos oculares, basndonos en los criterios de
clasificacin farmacolgica de la Food and Drug Administration (FDA), e incide en
conocer los efectos adversos posibles sobre el feto as como los frmacos tpicos
ms indicados para cada patologa ocular.
Material y mtodos
En este trabajo se revisan los artculos publicados en PubMed entre 1975 y marzo
del ao 2013 utilizando las siguientes palabras clave as como combinaciones de
todas ellas: eye drops, ocular drugs, pregnancy, ocular changes, fetal risk. La
bibliografa de los artculos seleccionados se ha utilizado para obtener otros
artculos relevantes no disponibles en la base de datos.
La Food and Drug Administration (FDA) es el organismo del Gobierno Federal de los
Estados Unidos cuya misin es proteger la salud pblica al garantizar que los
alimentos, los productos cosmticos y los suplementos nutricionales sean seguros
para su uso y que la informacin contenida en la etiqueta sea verdica. La FDA
tambin asegura que los medicamentos, dispositivos y equipos mdicos sean
seguros y eficaces.
Respecto a los frmacos se establecen cinco categoras, para indicar el nivel de
riesgo que poseen sobre el feto (Tabla 1):
Categoras A, B, C, D y X.
Frmacos
Antialrgicos
Hasta un 30% de la poblacin mundial sufre procesos alrgicos, y ms de la mitad
de ellos pueden desarrollar sntomas alrgicos oculares.
Las principales patologas oftalmolgicas alrgicas que se pueden observar tanto en
las consultas de oftalmologa general como en las de atencin primaria son la
conjuntivitis alrgica estacional, la queratoconjuntivitis vernal y la
queratoconjuntivitis atpica3.
Adems de intentar evitar los alrgenos y de recomendar la aplicacin de
compresas fras, podemos considerar el uso de antihistamnicos tpicos o de
estabilizadores de la membrana del mastocito. Dentro del grupo de antihistamnicos
tpicos, recomendamos el uso de olopatadina, clorfenamina o emedastina, debido a
que pertenecen a la categora B. Y, en cuanto al grupo de inhibidores de la
degranulacin, nos decantamos por el cromoglicato sdico, nedocromilo o
lodoxamida, que tambin se engloban dentro de la categora B (Tabla 2).
Antiinflamatorios
Se utilizan para el tratamiento de mltiples patologas de la superficie ocular. Toda
agresin sobre el ojo desencadena una respuesta inflamatoria mediada por las
prostaglandinas, que forman parte del metabolismo del cido araquidnico. Los
antiinflamatorios inhiben su sntesis o la de sus derivados.
Dentro del conjunto de antiinflamatorios, destacamos tres subgrupos:
antiinflamatorios esteroideos (corticoides), donde la prednisona es el agente ms
recomendado para utilizar en la mujer embarazada; aintiinflamatorios no
esteroideos (AINE) -que pasan a la categora D en el tercer trimestre de la
gestacin e inmunomoduladores-, de los que nicamente se aconseja utilizar el
etanercept durante la gestacin (Tabla 2).
Antibiticos
Las infecciones ms comunes a tratar con antibiticos tpicos son las conjuntivitis y
las queratitis bacterianas. Dentro de este grupo de frmacos, los ms utilizados son
las quinolonas, los aminoglucsidos, las tetraciclinas, los macrlidos, la trimetropina
y el cido fusdico, que es el nico que ha mostrado un nivel de seguridad A. Los
aminoglucsidos atraviesan la barrera placentaria por lo que deberan evitarse,
exceptuando la tobramicina que se encuentra en la categora B. La eritromicina y la
azitromicina4 (macrlidos) forman parte de la categora B (Tabla 2).
Antivirales
La infeccin ocular ms frecuente de etiologa vrica es la conjuntivitis adenovrica,
que es un proceso autolimitado y altamente contagioso cuyo nico tratamiento
indicado es el sintomtico. La queratitis, ya sea por el virus Herpes simple o por el
virus Varicela zster, requiere un tratamiento precoz. Los antivirales tpicos ms
utilizados son el aciclovir, que es el de eleccin en nuestro medio y el ganciclovir.
Ambos pertenecen a la categora C, luego habra que evaluar los beneficios y los
riesgos para instaurar este tratamiento (Tabla 2).
Hipotensores oculares
El principal factor de riesgo para la aparicin del glaucoma es la elevacin de la
presin intraocular. Entre los hipotensores oculares de uso tpico ms utilizados se
establecen cuatro grupos: los betabloqueantes, las prostaglandinas, los inhibidores
de la anhidrasa carbnica y los simpaticomimticos5.
Todos los frmacos anti-glaucoma entran dentro de la categora C, excepto la
brimonidina, que es un -2-agonista de categora B, luego sera recomendable
tratar con este grupo farmacolgico a la mujer gestante6.
El uso de betabloqueantes tpicos, como el timolol, est comnmente aceptado en
mujeres embarazadas debido a la alta experiencia clnica con este grupo de
frmacos. Existen casos descritos de bradicardia y arritmia fetal tras la
administracin de timolol en gotas7 y se sabe que pasa a la leche materna, aunque
los niveles encontrados son demasiado bajos como para poder ser considerados un
riesgo para el feto8. Sin embargo, no se han visto efectos adversos en la
formulacin en gel9 (Tabla 2).
Anestsicos
Los anestsicos se utilizan para la exploracin oftalmolgica. La lidocana es el
anestsico ms comnmente utilizado en oftalmologa y es el nico que pertenece a
la categora B, luego en el caso de necesitar un anestsico, se aconseja la eleccin
de ste (Tabla 3).
Midriticos
Se utilizan para la exploracin del fondo de ojo y en el tratamiento de las uvetis
principalmente. Los midriticos tpicos pueden ser parasimpaticolticos,
produciendo un efecto doble de midriasis y cicloplejia o simpaticolticos,
produciendo midriasis nicamente. Dentro de los parasimpaticolticos destacamos
seis grupos: la atropina, que es el frmaco de mayor potencia y duracin (7-14
das), la escopolamina (3-5 das), la homatropina (24-36 horas), el ciclopentolato
(12-24 horas) y la tropicamida, de corta duracin (4-6 horas). Y como
simpaticolticos est la fenilefrina, que podra provocar una vasoconstriccin
sistmica desencadenando un fallo renal en el recin nacido. De todos ellos, el ms
adecuado para la funduscopia en el embarazo es la tropicamida, porque aunque
todos pertenecen a la categora C, el efecto de ste ltimo es el menos
duradero4 (Tabla 3).
Colorantes
Los colorantes tpicos tien los defectos del epitelio corneal as como los defectos
conjuntivales, luego son esenciales para el diagnstico de enfermedades de crnea
y conjuntiva. El frmaco colorante ms utilizado en las consultas de oftalmologa es
la fluorescena sdica. Pese a pertenecer a la categora C, dada su utilizacin
puntual en la exploracin oftalmolgica y la experiencia con la prctica clnica su
uso es aceptado (Tabla 3).
Lgrimas artificiales
El sndrome de ojo seco es una de las patologas ms frecuentes de las consultas
de oftalmologa. Se trata de un proceso multifactorial cuyo principal tratamiento
consiste en la terapia sustitutiva con lgrimas artificiales. Se ha relacionado con
muchos factores de riesgo, entre los que se encuentran las hormonas sexuales.
Luego es especialmente en perodos de fluctuaciones hormonales, como el
embarazo, donde existe un riesgo mayor de padecer este problema. Segn un
estudio experimental realizado por la Universidad de California del Sur, existe un
aumento de la sintomatologa de ojo seco en el embarazo10. La lgrima natural
contiene como componente principal el agua; adems se compone de electrolitos,
protenas y lpidos, entre otros. Actualmente se comercializan lgrimas artificiales
en monodosis, sin conservantes, que seran las ms adecuadas a utilizar en las
mujeres embarazadas (Tabla 3).
Frmacos intravtreos
Tanto la vasculognesis, proceso mediante el cual se desarrollan los vasos
sanguneos durante la fase embriolgica, como la angiognesis, proceso mediante
el que se forman nuevos vasos a partir de vasos preexistentes para perfeccionar la
red vascular, dependen de la sntesis de molculas proangiognicas, dentro de las
cuales el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es el ms
importante11.
La angiognesis tambin se puede activar en numerosas patologas oculares, como
son la degeneracin macular asociada a la edad, la retinopata diabtica o las
oclusiones vasculares retinianas. Por todo ello, y gracias a los avances que se han
producido en el campo de la retina en estos ltimos diez aos, se han desarrollado
unos frmacos de aplicacin intravtrea que son capaces de bloquear el VEGF.
Discusin
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Revisores: Gonzlez Muoz M, Gonzlez de Dios J.
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Resumen
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Christensen J, Grnborg TK, Srensen MJ, Schendel D, Parner ET, Pedersen LH, et
al. Prenatal valproate exposure and risk of autism spectrum disorders and childhood
autism. JAMA. 2013;309(16):1696-703.
D.O.I.: 10.1001/jama.2013.2270.
Revisores: Gonzlez Muoz M1, Gonzlez de Dios J2
1
Resumen Estructurado
Objetivo: determinar si la exposicin prenatal a cido valproico (AV) se asocia con un incremento en el
riesgo de trastorno del espectro autista (TEA) en la descendencia.
Diseo: estudio de cohortes poblacional.
Emplazamiento: Danish Civil Registration System (1996-2006).
Poblacin de estudio: 655 615 nios nacidos entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2006
en Dinamarca.
Evaluacin del factor de riesgo: exposicin materna a AV (desde 30 das antes de la concepcin hasta
el da del embarazo) segn el Danish Prescription Register (en Dinamarca no es posible indicar un
antiepilptico sin prescripcin). Se consider la exposicin a AV en mono- o politerapia, en el primer
trimestre de gestacin u otros, en distintas dosis.
Medicin del resultado: como variable principal se consider la incidencia de TEA y autismo infantil,
utilizando el Danish Psychiatric Central Registration. Se calcul la hazard ratio (HR)* por regresin de Cox
y se ajust para otros factores de riesgo de autismo (edad e historia psiquitrica de los padres, edad
gestacional, peso al nacimiento, sexo, malformaciones congnitas y paridad). Como variable secundaria
se consider el riesgo de autismo tras estratificar por epilepsia materna previa al nacimiento. Se realiz
anlisis de sensibilidad en relacin con dosis de AV, trimestre de exposicin, uso de otros antiepilpticos y
malformaciones congnitas. Los nios se siguieron desde el nacimiento hasta el diagnstico del TEA,
muerte, emigracin a otro pas o hasta el 31 de diciembre de 2010, lo que ocurriera primero.
Resultados principales: se identificaron 2644 nios expuestos a antiepilpticos, de los cuales 508 lo
fueron a AV, y 5437 nios con TEA (que incluyen 2067 con autismo infantil). El riesgo absoluto estimado
tras 14 aos de seguimiento fue del 1,53% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,47 a 1,58) para
TEA y del 0,48% (IC 95%: 0,46 a 0,51) para autismo infantil.
En los 508 nios expuestos a AV el riesgo absoluto fue del 4,42% (IC 95%: 2,59 a 7,46) para TEA (HR
ajustada 2,9; IC 95%: 1,7 a 4,9) y del 2,50% (IC 95%: 1,30 a 4,81) para autismo infantil (HR ajustada 5,2;
IC 95%: 2,7 a 10,0).
Cuando se restringi la cohorte a las 6584 madres con epilepsia, el riesgo absoluto de TEA en los 432
nios expuestos a AV fue del 4,15% (IC 95%: 2,20 a 7,81; HR ajustada 1,7; IC 95%: 0,9 a 3,2) y el riesgo
absoluto de autismo infantil fue del 2,95% (IC 95%: 1,42 a 6,11; HR ajustada: 2,9; IC 95%: 1,4 a 6,0)
frente al 2,44% (IC 95%: 1,88 a 3,16) de TEA y al 1,02% (IC 95%: 0,70 a 1,49) de autismo infantil entre los
6152 nios no expuestos a AV.
En el anlisis de sensibilidad no se encontraron diferencias significativas en las HR ajustadas en relacin
con el tiempo de exposicin (primer trimestre frente al resto), drogas antiepilpticas (monoterapia con AV
frente a politerapia), dosis de AV (alta frente baja) o asociacin con otras malformaciones congnitas. No
se encontr incremento de TEA con otros antiepilpticos.
Hazard ratio (HR): es la diferencia entre dos curvas de supervivencia. La reduccin del riesgo de muerte
(o evento) del grupo tratamiento, comparado con el grupo control, durante el tiempo de seguimiento.
HR= hazard de grupo A/ hazard del grupo B. Desde el punto de vista prctico, la HR tiene una
interpretacin parecida al riesgo relativo (RR), aunque puede exagerar ligeramente (menos que la odds
ratio) el verdadero valor del RR. La diferencias entre RR y HR sern mayores si el RR o el riesgo absoluto
son grandes, o a medida que el seguimiento sea ms prolongado.
Comentario Crtico
Justificacin: los antiepilpticos durante el embarazo se han asociado a mayor riesgo de
malformaciones congnitas y retraso del desarrollo cognitivo, si bien se conoce menos sobre el riesgo de
otras alteraciones neuropsiquitricas. Se han descrito algunos sntomas de autismo en nios expuestos
intratero a AV1 y se ha sugerido que el AV que se ofrece a animales durante la gestacin puede ser un
modelo experimental de autismo2.
Validez o rigor cientfico: existe una definicin clara de la poblacin de estudio, exposicin (AV) y efecto
(TEA y autismo infantil, como forma ms grave del TEA). Son cohortes representativas de la poblacin
con y sin exposicin a AV, con seguimiento suficiente (durante 14 aos presenta menos de un 3% de
prdidas en el seguimiento) y no diferencial. Se realiz una medicin vlida de exposicin y efecto: los
sistemas de registro de Dinamarca son precisos y cuando se evalu la calidad de los diagnsticos de TEA
en el Danish Psychiatric Register se encontr que eran correctos en el 94% de los casos. En los anlisis
de sensibilidad se realiz un control de la relacin temporal de los acontecimientos (exposicin-efecto
durante la gestacin) y de la relacin entre nivel de exposicin y grado de efecto (dosis-respuesta, monoy politerapia). Existe en el anlisis estadstico un correcto anlisis sobre el control de factores de
confusin y modificadores de efecto.
Importancia clnica: un incremento de tres veces en el riesgo de TEA (HR ajustada: 2,9, IC 95%: 1,7 a
4,9) y de cinco veces en el riesgo de autismo infantil (HR ajustada: 5,2, IC 95%: 2,7 a 10,0) de los hijos
cuyas madres toman AV durante la gestacin es de una considerable relevancia cuantitativa y cualitativa.
Estos resultados significativos son consistentes en los anlisis estratificados y de sensibilidad realizados
frente a potenciales factores de confusin (principalmente la presencia de epilepsia materna). Y tambin
son consistentes con series previas publicadas en la literatura1,3.
Aplicabilidad en la prctica clnica: el uso del AV durante la gestacin (al igual que cualquier
medicamento en estas circunstancias) debe plantearse con un adecuado balance entre beneficios (control
de la epilepsia) frente a perjuicios (embriopata por AV y, con estos resultados, incremento de riesgo de
TEA). Ante estos hallazgos parece oportuno plantear la sustitucin del AV por otra medicacin
antiepilptica.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: ninguno.
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Resumen
La anemia es un problema frecuente durante el embarazo y puede tener efectos
adversos en la madre y el recin nacido, incrementando el riesgo de morbi-
mortalidad. Por ello, el presente estudio se plantea como objetivo el identificar los
factores clnicos, sociales y sanitarios relacionados a la prevalencia de anemia en
mujeres gestantes que acuden a consulta prenatal en los servicios de atencin
ambulatoria del municipio Mara. El estudio es del tipo descriptivo y de campo,
realizado durante los meses de noviembre y diciembre de 2013. Se analizaron a 62
pacientes seleccionadas por un muestreo no probabilstico, en cuatro servicios de
atencin ambulatoria del municipio de Mara. Entre los resultados destaca la alta
prevalencia de anemia (76%), con valores normales de volumen corpuscular medio,
concentracin hemtica media y concentracin hemtica corpuscular media. Slo
36% de los casos present hierro srico por debajo de 50 g/dL. Entre los factores
clnicos relacionados con la anemia destaca la multiparidad (69,9%), infecciones
antes o durante el embarazo (77,5%); bajo consumo de protenas (91,8%), periodo
intergensico menor a un ao (63,3%) y edad gestacional (89,8%). Entre los
factores socioeconmicos relacionados con la anemia, se encuentra la pobreza
(89,8%). Es necesario adecuar los programas de control prenatal vigentes en los
servicios de atencin ambulatoria del municipio de Mara, considerando las variables
clnicas y socioeconmicas estudiadas, para lograr disminuir la prevalencia de
anemia en esta poblacin.
Introduccin
La anemia, se define como la concentracin de hemoglobina por debajo de los
valores lmites normales. Es un problema de salud pblica generalizado, que tiene
consecuencias de gran alcance para la salud humana y para el desarrollo social y
econmico [1]. Es frecuente durante el embarazo y puede tener efectos adversos
en la madre y en el recin nacido [2],[3].
Desde esta perspectiva se ha observado que la anemia por deficiencia de hierro ha
sido reconocida como el problema nutricional ms prevalente en el mundo, se
comporta como una enfermedad endmica con un carcter cosmopolita que se
presenta en todos los continentes, bloques geo-econmicos y grupo social. Sin
embargo, su presencia est asociada a condiciones socio-ambientales insuficientes.
De all que la literatura reporta una prevalencia de anemia estimada para las
mujeres embarazadas en los pases desarrollados de 23%, mientras que en los
pases en desarrollo ms de la mitad de este grupo (52%) se ve afectado [4].
La magnitud del problema es tal, que mediante un estudio de metanlisis [5] se
demuestra que en los ltimos 65 aos la anemia en embarazadas apenas ha
disminuido en promedio 10 puntos porcentuales, lo que significa que una cuarta
parte de las mujeres embarazadas la padecen. Por ello, la anemia en mujeres en
edad reproductiva y particularmente en las embarazadas, constituye un problema
de salud pblica vigente, que origina secuelas importantes como mayor
susceptibilidad a presentar infecciones durante el embarazo, aumentando el riesgo
de abortos, y otras patologas en el recin nacido como bajo peso al nacer o nios
prematuros [5].
Un estudio realizado en Nigeria [6] demuestra que la causa ms comn de anemia
en mujeres embarazadas, es por deficiencia de hierro, principalmente durante el
tercer trimestre de embarazo, constituyendo la principal causa de morbimortalidad
materna en esta parte del mundo.
Mtodos
El tipo de investigacin es descriptivo, debido a que se busca determinar la
prevalencia de la anemia en embarazadas, as como las variables asociadas a ella.
Se aplic un diseo en que no se manipulan las variables estudiadas, por lo cual
fueron observadas tal y como se dan en su contexto natural para su evaluacin
posterior[9]. La recoleccin de datos se realiz en los meses de noviembre y
diciembre de 2013.
La poblacin en estudio se localiza en La Repblica Bolivariana de Venezuela,
municipio Mara, en el noroccidente del estado Zulia, en la Regin Guajira. Tiene una
extensin de 3.312 kilmetros cuadrados, lo que representa el 6,58% de la
extensin total del estado Zulia. Su poblacin consta de 154.106 habitantes (cifras
preliminares del Censo 2011), 80,36% urbana y 19,64% rural. Su capital es la
poblacin de San Rafael de El Mojn [10], la recoleccin de informacin se realiz
en la red ambulatoria tradicional del municipio Mara, especficamente en los cuatro
servicios de atencin ambulatoria urbanos tipo II: Santa Cruz, Cuatro Boca,
Carrasquero y Nazareth. La poblacin atendida en estos centros de salud a nivel de
la consultas de control prenatal para el segundo trimestre del ao 2013, fue en
promedio de 515 mujeres, segn el registro mensual de actividades epi-10.
La muestra se estim mediante la frmula para proporciones a un nivel de
confianza de 95%, dando como resultado una muestra de 243. A las mujeres
participantes en el estudio se les inform sobre los objetivos de esta investigacin,
se aplic un cuestionario y se tomaron muestras sanguneas a 62 embarazadas.
Esto constituye la muestra definitiva. El muestreo se realiz mediante una
convocatoria pblica (afiches) y por notificacin del mdico tratante de la
institucin.
Se establecieron criterios de inclusin como paciente en control prenatal en la red
ambulatoria del Municipio Mara y embarazo en cualquier etapa de la gestacin. Los
criterios de exclusin consideraron la presencia de cualquier tipo de infeccin o
proceso inflamatorio al momento de la toma de muestra, paciente que no cumpla
con el ayuno e individuos con hemoglobinopatas detectadas mediante el
interrogatorio previo de la paciente.
Para el procesamiento de la muestra sangunea se obtuvo 8 cc de sangre mediante
puncin de las venas del pliegue del codo en condiciones de ayuno. Esta muestra se
distribuy en 3 cc en un tubo con anticoagulante cido etilendiaminotetraactico de
sodio, para realizar las determinacin de los parmetros hematolgicos:
hemoglobina, hematocrito, ndices eritrocitarios (volumen corpuscular medio,
Resultados
Los resultados obtenidos permiten sealar que de las 62 mujeres gestantes que
acudieron a consulta prenatal en los servicios de atencin ambulatoria del
municipio Mara, 49 de ellas presentaron anemia, lo que representa un 79% de la
poblacin.
En la Tabla I se observan los estadsticos descriptivos que resumen los parmetros
hematolgicos de las gestantes del municipio Mara. Puede apreciarse que los
valores de hemoglobina se encuentran disminuidos, con valores de promedio
mediana y moda alrededor de 9 g/dL, y una desviacin estndar (DE) pequea (
precaria las que ms presentan anemia (89,8 %). Este ltimo factor puede tener
relacin directa, con el bajo consumo de protenas observado en la Tabla II.
Discusin
Este estudio representa un aporte relevante desde varios puntos de vista. En lo
social, el beneficio radica en el acceso por parte de las gestantes que acudieron a la
consulta prenatal, con un diagnstico de laboratorio a travs de exmenes
gratuitos, sobre pruebas que conforman el perfil prenatal bsico y especial que
requiere una mujer durante la etapa del embarazo. Asimismo, los resultados
contribuyen en la evaluacin de la situacin de salud de las gestantes en un
municipio de escasos recursos, donde las condiciones socioeconmicas y sanitarias
inciden en esta problemtica. Estos procedimientos diagnsticos fueron ejecutados
por personal altamente calificado en el rea clnica y de laboratorio, adscritos a la
Universidad de Zulia, el Laboratorio Regional de Salud Pblica del estado Zulia y los
centros de salud participantes.
Desde el punto de vista cientfico, esta investigacin cobra relevancia debido a la
generacin de informacin actualizada sobre un tema como la anemia, que sigue
siendo un problema de salud que afecta en un alto ndice a las mujeres
embarazadas, que puede originar riesgos maternos y fetales severos, los cuales
inciden en las altas tasas de mortalidad materna que presenta la regin y el pas.
En este mismo orden de ideas, es importante resaltar las limitaciones del estudio.
No pudo incluirse la evaluacin diagnstica completa mediante pruebas especficas
como ferritina, cido flico, transferrina y vitamina B12, ya que a pesar que
inicialmente los investigadores lo tenan planteado, por problemas inherentes al
pas no se pudo obtener los reactivos requeridos para dichas evaluaciones. De igual
forma, no fue posible alcanzar el tamao de muestra estimado para lograr una
muestra probabilstica, por lo que los resultados no pueden extrapolarse a la
poblacin.
A pesar de ello, es necesario resaltar que la anemia continua como un problema de
alto impacto en esta poblacin ya que su prevalencia es del 79%, en tanto que la
deficiencia de hierro fue de 36% del total de pacientes analizadas. La literatura [4],
[5],[6],[7] seala que la anemia en el embarazo es frecuente. Estudios como el de
Gebremedhin y colaboradores en el ao 2014 [11], obtienen cifras mucho ms altas
mediante encuesta entre 700 mujeres embarazadas seleccionadas al azar en zonas
rurales de Sidama, en el sur de Etiopa, encontrado valores de prevalencias de
anemia y deficiencia de hierro de 31,6% y 17,4% respectivamente. Por otra parte,
un estudio realizado en Per muestra cifras similares a las encontradas en este
estudio, donde la prevalencia se ubica en 70% [12].
En este sentido, es necesario aclarar que el origen de la anemia se relaciona con
varios factores o procesos, entre ellos pueden destacarse las hemorragias,
deficiencias nutricionales por hierro, folato, vitamina B12, mal absorcin de
micronutrientes, aumento de la destruccin de glbulos rojos por infecciones,
desrdenes congnitos o por deficiencias de enzimas en la membrana de los
glbulos rojos. En este punto tambin puede mencionarse el incremento fisiolgico
de la demanda de glbulos rojos en el embarazo y la lactancia[13].
Es necesario destacar que las mujeres que asisten a consulta en la red ambulatoria
del municipio Mara presentan anemia con frecuencia, lo que es un indicador
indirecto del poco seguimiento y control adecuado de las gestantes. Este hecho se
demuestra al observar la prevalencia de anemia, sobre todo en los ltimos
Conclusin
Las mujeres gestantes estudiadas en la red ambulatoria del municipio Mara
presentaron una alta prevalencia de anemia, observndose este problema
hematolgico en 79% de los casos, con cifras de ndice eritrocitarios dentro de los
valores de referencia, lo cual puede ser un indicador, que los niveles bajos de
hemoglobina observados en promedio (9,8 DE 1,17), es producto de un dficit en
el consumo de micronutrientes. Al estudiar los factores clnicos relacionados con la
anemia, se destaca un alto porcentaje de mujeres con consumo bajo de protenas,
infecciones antes y durante el embarazo, ubicndose la mayora en el ltimo
Notas
Agradecimientos
Las autoras agradecen las correcciones y sugerencias de mejora entregadas
durante el proceso de revisin y evaluacin del manuscrito, ya que permitieron
mejorar el artculo y meditar aspectos plasmados en l. Tambin agradecen el
tiempo de respuesta de los rbitros y de la Revista.
Declaracin de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de conflictos de intereses del ICMJE
traducido al castellano porMedwave, y declaran no tener conflictos de intereses
asociados a la materia del mismo. Los formularios pueden ser solicitados al autor
responsable o a la direccin editorial de la revista.
Financiamiento del estudio
El estudio recibi financiamiento del Consejo de Desarrollo Cientfico Humanstico y
Tecnolgico de la Universidad del Zulia.
Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud ha planteado la reduccin de la
morbimortalidad materna como uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio
para el ao 2015(1). El descenso de la mortalidad por estados hipertensivos en el
embarazo de 98% a lo largo de 50 aos en el Reino Unido y Suecia resulta
auspicioso en cuanto a los logros posibles en ese sentido(2). Los estados
hipertensivos del embarazo (EHE) son muy frecuentes, y afectan entre 5% y 10%
de todas las gestaciones(3-5). Constituyen una de las principales causas de
morbimortalidad materno-fetal y son la principal causa de muerte materna en
muchos pases desarrollados(6). En nuestro pas, en el perodo 2007-2009, son la
tercera causa de mortalidad luego de las causas infecciosas y hemorrgicas(7).
Las referencias a las convulsiones de la mujer gestante pueden encontrarse en los
escritos mdicos de la antigua China, India, Egipto y Grecia. Concretamente,
Hipcrates en el siglo IV aC se refiri a la gravedad que representaba la aparicin
de convulsiones en una embarazada. Es recin en el siglo XVII que se diferencian
las convulsiones de la embarazada de la epilepsia y la palabra eclampsia aparece
entre 1619 (Varandeus) y 1739 (De Sauvages), haciendo referencia al trmino
griego klampsis que significa brillantez, destello, fulgor o resplandor, para referirse
al brusco inicio de las convulsiones(8,9). Desde entonces y hasta la actualidad, a
pesar de los enormes avances en los conocimientos biomdicos, la comprensin de
la etiopatogenia de la preeclampsia-eclampsia contina siendo muy pobre.
tasa de hemorragia cerebral de 6,1 por 100.000 partos y solo 2,1% de las 423
hemorragias cerebrales tenan hipertensin crnica aislada. Tambin en este trabajo
la mayora de las hemorragias cerebrales estaban vinculadas a estados
preeclmpticos(24).
En las hipertensas crnicas leves-moderadas han surgido entonces las siguientes
preguntas: se debe bajar la presin arterial?, a partir de qu cifras?
Al respecto, las distintas organizaciones y sociedades cientficas han definido
indicaciones y umbrales que en general difieren unas de otras (tabla 2).
Actualmente la evidencia es insuficiente para determinar cun estricto debe ser el
control de las cifras de presin arterial en embarazadas con hipertensin en
ausencia de proteinuria. El Centro Colaborador Cochrane realiz recientemente una
revisin(25) comparando el control estricto versus el control muy estricto de las cifras
de presin arterial en las pacientes embarazadas con hipertensin arterial leve a
moderada en ausencia de proteinuria. Esta revisin no encontr diferencias
significativas en la incidencia de: restriccin del crecimiento intrauterino, distrs
fetal, necesidad de ingreso a unidades de cuidados especiales neonatales, muerte
perinatal, cesrea, edad gestacional de la finalizacin del embarazo ni peso del
recin nacido. As, la misma concluye que no existe evidencia para determinar cun
estricto debe ser el control de las cifras de presin arterial en funcin de los
resultados obsttricos.
Respecto a los resultados maternos a largo plazo, los efectos de las cifras de
presin arterial crnica son ampliamente conocidos, y no hay razones para creer
que en este grupo de pacientes puedan ser diferentes, aunque no existe evidencia
respecto a los resultados maternos a largo plazo segn el control teraputico de las
cifras tensionales durante el o los embarazos.
Todos los consensos han considerado que las pacientes con hipertensin arterial
crnica con evidencia de dao de rgano blanco o comorbilidad deben recibir
atencin especial, y probablemente disminuir los umbrales para iniciar tratamiento
a fin de proteger a la madre. Es evidente que en esta situacin, ms que en
ninguna, la decisin debe ser individualizada y depender de la edad,
comorbilidades, afectacin de rgano blanco y preferencias de la paciente.
Teniendo en cuenta los resultados obsttricos en hipertensas crnicas levesmoderadas bajo tratamiento antihipertensivo, creemos que sera prudente
suspender o disminuir el tratamiento en las pacientes embarazadas con
hipertensin arterial crnica cuando las cifras de PAS sean < 120 mmHg o las de
PAD < 80 mmHg siempre que no haya dao de rgano blanco ni comorbilidad
significativa.
A su vez, de acuerdo a las nuevas evidencias en hipertensin crnica de la no
gestante -que han disminuido los umbrales tanto para el diagnstico como para las
intervenciones teraputicas- y a la informacin disponible de pacientes
embarazadas, proponemos el inicio, reinicio o ajuste del tratamiento cuando las
cifras sean 150 mmHg de PAS y/o 100 mmHg de PAD. Este umbral se deber
disminuir en caso de hipertensin arterial secundaria o comorbilidad (diabetes,
enfermedad renal, aortopata, stroke previo, hipertrofia del ventrculo izquierdo,
microalbuminuria previa, retinopata, dislipidemia previa o enfermedad colgeno
vascular).
dados los cambios en los niveles de esteroides vinculados con la gestacin y la falta
de estandarizacin de los niveles necesarios para el diagnstico en esta
situacin (13,30,31).
Adems de los controles obsttricos convencionales, que incluyen visitas
programadas en forma mensual, quincenal o semanal de acuerdo a la etapa de la
gestacin, pueden ser necesarios controles adicionales segn la evolucin de cada
paciente. Sera recomendable la asistencia interdisciplinaria de estas pacientes, con
la participacin del obstetra e internista u otro especialista mdico con formacin en
la asistencia de pacientes obsttricas. Idealmente, las pacientes con hipertensin
crnica deberan ser evaluadas en el perodo preconcepcional, incluyendo la
valoracin etiolgica de la hipertensin si corresponde, lesin de rgano blanco y
comorbilidades. Respecto a los exmenes paraclnicos necesarios en la evaluacin
preconcepcional o, en su defecto, precozmente durante la gestacin, es
recomendable la valoracin con:
Glicemia.
Hemograma.
Electrocardiograma.
Proteinuria de 24 horas(13,32,33).
Tratamiento
Hipertensin gestacional
Se define como la hipertensin arterial (PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg) que
se presenta luego de las 20 semanas de gestacin y que no asocia proteinuria
significativa(14).
Se debe tener en cuenta que la hipertensin gestacional siempre es un diagnstico
provisorio. Si aparece proteinuria significativa estaremos en presencia de una
preeclampsia, si la hipertensin arterial persiste ms all de las 12 semanas del
parto, ser una hipertensin crnica que haba quedado oculta por la cada de las
resistencias del embarazo, y si desaparece en el puerperio se tratar de una
hipertensin transitoria.
La hipertensin gestacional obliga a la estrecha vigilancia porque entre 15% y 25%
evolucionarn a preeclampsia. Sabiendo, adems, que cuanto ms precoz sea la
aparicin de la hipertensin gestacional, mayor ser el riesgo de evolucionar a
preeclampsia(62,63).
Hipertensin posparto
Se debe considerar que la hipertensin posparto en ocasiones aparece con la
paciente an internada y en otras lo hace en domicilio. Es una situacin muy
frecuente y muchas veces inquietante, ya que si la hipertensin se inicia en el
posparto de una mujer previamente normotensa, plantea varios desafos. El
primero que debemos conocer es que puede haber preeclampsia y/o eclampsia en
Hipertensin severa
Hay algunas discrepancias en las cifras a partir de las cuales se habla de
hipertensin severa en el embarazo, pero se toma en general como umbral una PAS
160-170 mmHg y/o una PAD 100-110 mmHg. Sin embargo, creemos que ms
importante que las cifras aisladas es considerar el contexto clnico, ya que si
estamos en un contexto preeclmptico estas cifras pueden ser aun ms riesgosas.
Por ejemplo, en la paciente hipertensa crnica la autorregulacin del flujo
sanguneo enceflico estara desplazada hacia cifras ms altas que las de una
paciente no gestante normal. En cambio, tanto la embarazada normal y aun ms la
embarazada preeclmptica tendran desplazada la autorregulacin hacia cifras
menores. Esto hara que las pacientes preeclmpticas sean ms vulnerables a cifras
menos altas de presin arterial(65).
La preeclampsia se define como la aparicin de hipertensin arterial (PAS > 140
mmHg y/o PAD > 90 mmHg) luego de las 20 semanas de gestacin acompaada de
proteinuria significativa ( 0,3 g/orina de 24 horas). Sin embargo, no debemos
olvidar que es una definicin operativa y que en realidad la preeclampsia es un
sndrome clnico complejo, potencialmente muy grave y de expresin
multisistmica, con disfuncin endotelial y alteraciones inmunolgicas e
Conclusin
Los EHE son una de las principales causas de morbimortalidad materno- fetal a
nivel mundial y son la principal causa de muerte materna en muchos pases
desarrollados. Los cambios fisiolgicos del embarazo, como la intensa cada de las
resistencias perifricas, pueden explicar cierto subdiagnstico de la hipertensin
arterial, pero adems imponen condiciones dinmicas que obligan al control seriado
de la presin arterial en cada contacto con la gestante.
Reconocer la repercusin de los EHE y en particular de la hipertensin crnica sobre
la madre y los resultados obsttricos es parte esencial de la comprensin del
manejo de estas entidades. El tratamiento tanto no farmacolgico como
farmacolgico deber tener la precaucin de proteger a la madre sin daar al
producto de la concepcin. Se evitarn restricciones estrictas y sistemticas de
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REVISIONES
RESUMEN
Objetivo: Revisar la categora de riesgo de los medicamentos durante el embarazo
y establecer el grado de concordancia entre los dos sistemas de clasificacin ms
empleados: FDA (Food and Drug Administration) y ACPM (advisory Committee on
Prescription Medicines).
Mtodos: Se seleccionaron los frmacos de prescripcin ms frecuente durante el
embarazo y se busc su categora de riesgo en el embarazo de acuerdo con la FDA
y el ACPM. Se estableci el grado de concordancia para ambos sistemas de
clasificacin.
Resultados: se revis un total de 270 medicamentos. 260 frmacos tenan una
categora para el embarazo segn la FDA y 245 en el sistema ACPM. 232 frmacos
tenan una categora para el embarazo definida por ambas clasificaciones (FDA y
ACPM). Encontramos que el 70,2% de ellos estaban en la misma categora.
Conclusiones: Las discrepancias encontradas entre ambos sistemas de
categorizacin pueden generar confusin a la hora de la prescripcin y conocer las
advertencias de seguridad de los medicamentos durante el embarazo, lo cual puede
limitar su utilidad. Sera deseable que se hiciesen ms estudios tras el registro de
los frmacos para obtener ms informacin que podra ayudar al empleo de
frmacos seguros durante el embarazo y minimizar las discrepancias entre ambos
sistemas de categorizacin.
Palabras clave: Embarazo; Categora para el embarazo; Malformaciones fetales
humanas.
ABSTRACT
Objective: To review medicines pregnancy category and establish the degree of
conformity between the two systems more used: FDA (Food and Drug
Administration) and ACPM (advisory Committee on Prescription Medicines).
Methods: drugs used in most frequent pathologies during pregnancy have been
selected and found its pregnancy category according to FDA and ACPM. The degree
of conformity has been established between both categorisation systems.
Results: a total of 270 medicines were reviewed. 260 drugs had pregnancy
category by FDA and 245 by ACPM system. 232 drugs had pregnancy category
defined by both classifications (FDA and ACPM). We found 70,2% of them in the
same pregnancy category.
Conclusions: The discrepancies found in both pregnancy categorisation systems
can be confused in order to prescribe and know its safety statement of medicines
during pregnancy which can limits its utility. It would be desirable more studies
after medicines registered to get more information which could help to use safety
drugs during pregnancy and minimize discrepancies between both pregnancy
categorisation systems.
Key words: Pregnancy; Pregnancy category; Human fetal malformations.
Introduccin
La gestacin es una etapa en la que la madre va a estar expuesta a multitud de
cambios fisiolgicos y farmacocinticos los cuales pueden provocar que cualquier
proceso, que en otra situacin no tendra ninguna implicacin, durante esta etapa
puede repercutir de manera importante tanto en la gestante como en el feto1. Por lo
tanto, el embarazo puede representar un problema teraputico nico en el que hay
dos seres vivos involucrados, la madre y el feto. Una determinada actitud
teraputica beneficiosa para la madre puede suponer un problema o riesgo para el
feto2.
El consumo de frmacos durante el embarazo es frecuente, ya sea por prescripcin
mdica o por automedicacin. Los analgsicos, antiemticos, vitaminas, antibiticos
etc, son los frmacos que preferentemente ms se consumen3,4.
En el ao 1991, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) promovi un estudio de
utilizacin de frmacos durante el embarazo en el que participaron 22 pases. Se
observ que el 86% de las gestantes reciban un promedio de 2.9 medicamentos5.
A nivel nacional y en ese mismo ao, un estudio multicntrico detect que el 92,4%
de las gestantes reciba algn medicamento en el embarazo (45% tres o ms
frmacos)6.
En 1996-1997 el Proyecto Pegasus (Alemania) comprob que el 84% de las
mujeres haba recibido al menos un medicamento durante el embarazo (59% por
prescripcin mdica, 14% por automedicacin, resto se desconoce)7.
Estos datos se han reproducido en estudios recientes realizados en otros pases 8.
Aun teniendo en cuenta esta problemtica, el consumo de frmacos durante el
embarazo en determinadas situaciones es esencial y beneficioso y tiene como
objeto asegurar la salud tanto de la madre como del feto. Desafortunadamente
existe poca experiencia acerca del uso y de los efectos adversos de la mayora de
los frmacos durante el periodo de gestacin, adems de que en ciertos casos la
accesibilidad a la informacin disponible resulta dificultosa.
Existen diversos pases (EEUU, Australia y Suecia) que han creado sistemas de
clasificacin de riesgo para informar y advertir sobre el consumo de frmacos
durante el periodo gestacional. Sin embargo, estas clasificaciones han dado lugar
en ocasiones afirmaciones ambiguas que a menudo son difciles de interpretar y de
utilizar con precisin8.
Material y mtodos
Se seleccionaron aquellos grupos teraputicos de frmacos que podan estar
implicados en las patologas que, con mayor frecuencia, suceden durante el
embarazo9.
Se otorg a los principios activos una categora de riesgo mediante la utilizacin de
dos de los sistemas de clasificacin ms ampliamente conocidos (Tabla 1): FDA
(Food and Drug Administration) y ACPM (Advisory Committee on Prescription
Medicines). La bsqueda de la categora de riesgo se realiz mediante la consulta
de bases de datos como Micromedex10 y la pgina web de ACPM11. Informacin
adicional se obtuvo de la ficha tcnica del medicamento12,13.
Resultados
Los resultados se exponen en la tabla 2.
Se revisaron 270 principios activos. 260 con categora de riesgo por la FDA, 245 por
la ACPM y 232 por ambos, existiendo coincidencia en la categora asignada en el
70,2% de los casos.
Discusin
Segn el anlisis clnico-epidemiolgico de los recin nacidos con defectos
congnitos registrados en el ECEMC (Estudio Colaborativo Espaol de
Malformaciones Congnitas) entre 1980 y 2009, del total de nios estudiados
(2.561.162) el 1,5% (38.503) sufrieron defectos congnitos detectados en los tres
primeros das de vida14.
En general, la mayora de los defectos congnitos son de causa desconocida, siendo
la exposicin a sustancias qumicas, entre las que se encuentran los frmacos, la
causa que produce malformaciones en menos del 1% de los casos15.
La evaluacin del tiempo de exposicin al frmaco, la dosis, as como la frecuencia
con que se administra son factores a considerar. Los agentes teratgenos poseen un
umbral por debajo del cual no se producen efectos adversos. Por el contrario casi
todas las exposiciones pueden ser perjudiciales para el feto si la dosis es
suficientemente alta, aunque solo sea a travs de la toxicidad causada en la madre.
Por otro lado, las variaciones interindividuales deben de ser tenidas en cuenta. La
teratogenicidad viene influenciada por los genotipos maternos y fetales pudiendo
desembocar en diferencias a nivel de la sensibilidad celular, unin a receptores,
transporte a travs de la placenta, metabolismo, distribucin etc, de tal manera que
una misma dosis durante un mismo periodo gestacional puede provocar una amplia
gama de resultados. Ej: tras una exposicin similar a fenitoina ms de la mitad de
los neonatos no se ven afectados, un tercio presentan anomalas congnitas y el
5% presentan el sndrome de hidantoina fetal15.
Con el objeto de proporcionar informacin de la utilizacin de los frmacos durante
el embarazo las diversas agencias reguladoras establecen directrices para llevar a
cabo la evaluacin de medicamentos en la reproduccin humana y su riesgo, de tal
manera que finalmente se puedan emitir una serie de recomendaciones o llevar a
cabo una clasificacin del riesgo.
Entre los sistemas de clasificacin del riesgo cabe destacar los establecidos por:
FDA: cinco letras en orden creciente de riesgo estimado (A, B, C, D y X). Sistema
ampliamente criticado por los expertos siendo en ocasiones calificado de confuso,
simple y de no ser un reflejo de nuevos estudios y conocimientos mdicos 16 (Tabla
1).
Los frmacos incluidos en la categora A son considerados usualmente seguros en el
embarazo, y los de la categora X estn contraindicados. Sin embargo, que un
medicamento est catalogado como C no significa que sea ms seguro que uno
catalogado como D. (la categora C actuara como un "cajn de sastre"). En este
sistema de clasificacin, al igual que en otros, se obvia el periodo de exposicin al
frmaco adems hay que tener en cuenta que los estudios en animales son
orientativos, pero no extrapolables a la especie humana17.
La FDA puso de manifiesto la necesidad de establecer cambios en las fichas tcnicas
de los medicamentos con el objetivo de mejorar la calidad de la informacin sobre
el efecto de los frmacos durante el embarazo. En Mayo de 2008, propuso sustituir
este sistema de clasificacin por un nuevo formato que proporcionara una
informacin ms detallada sobre el riesgo para la madre, el desarrollo del feto y
lactancia, as como una discusin acerca de los riesgos que incluya informacin
sobre los registros de exposicin durante el embarazo16.
Esta propuesta de cambio permitira a los profesionales sanitarios obtener una
mejor informacin a la hora de tomar decisiones durante la prescripcin de
frmacos en el embarazo y lactancia, as como proporcionar una informacin ms
adecuada a las mujeres que se encuentren en estas dos situaciones18.
ACPM: reemplaz en 2010 al Australian Drug Evaluation Committee (ADEC).
Integrado por 7 categoras (A, B1, B2, B3, C, D, y X) y aunque es similar al de la
FDA difiere en ciertos aspectos como la falta de jerarqua en su estructura11:
- Falta de datos o datos inadecuados para aquellos principios activos que
pertenencen a las categoras B1, B2 y B3.
- La divisin en subcategoras est basada en datos en animales.
- La inclusin en la categora B no implica mayor seguridad que la inclusin dentro
de la categora C.
- Frmacos incluidos en la categora D no estn absolutamente contraindicados
durante el embarazo Ej: anticonvulsivantes.
En Australia, y debido a las posibles implicaciones legales, las compaas se ven
obligadas a aplicar una categora ms restrictiva que la que puede justificarse en
funcin de los datos disponibles.
Segn el estudio publicado en el ao 2000 en Drug Safety, en el que se analiz la
concordancia entre los criterios para la clasificacin de riesgo de los 3 sistemas de
clasificacin ms ampliamente utilizados (FDA, ADEC y FASS -Swedish Catalogue of
Approved Drugs-), slo el 26% de los 236 frmacos comunes a los 3 sistemas
fueron clasificados en la misma categora. Las diferencias se atribuan a la
disparidad entre las definiciones, as como en la disparidad de fuentes consultadas
para determinar el riesgo de los medicamentos. Estas diferencias pueden provocar
gran confusin y puede limitar la utilidad y la fiabilidad de los sistemas de
clasificacin de riesgo19.
En nuestra revisin el grado de concordancia entre los dos sistemas es del 70,2%.
Se trata de un dato muy superior al obtenido en el estudio realizado por Addis A. y
cols. Tal discrepancia puede deberse , principalmente, a que la comparacin se
realiza entre dos sistemas de clasificacin (FDA y ADEC) y no entre tres, al tiempo
transcurrido desde la publicacin del estudio lo que ha podido generar
modificaciones en la clasificacin y a diferencias en los principios activos
seleccionados. Siguen existiendo importantes discrepancias entre los dos sistemas
de clasificacin como ocurre en la codena, clasificada por la FDA como C-D
mientras que la ACPM le otorga una categora A, salbutamol C por la FDA y A por la
ACPM o ciertas vacunas clasificadas como C por la FDA y B2 e incluso A por la
ACPM. Como se comenta en el artculo de Addis A y cols. siguen existiendo
diferencias llamativas en parte debido a que la FDA tiene en cuenta la dosis
mientras que la ACPM no, as mismo la FDA establece tambien diferencias en
funcin del trimestre del embarazo (ej; IECA, ARA II,diclofenaco, indometacina) e
Conclusiones
A la hora de prescribir un frmaco durante el embarazo se debern utilizar
frmacos con evidencias de seguridad o en su defecto, alternativas con el menor
riesgo potencial. Las diferencias entre los sistemas de clasificacin del riesgo
pueden traer consigo confusin a la hora de obtener informacin sobre el uso
seguro de ciertos medicamentos durante el embarazo, lo que limita su utilidad y
fiabilidad.
La realizacin de estudios postcomercializacin o registro/vigilancia de posibles
efectos de los medicamentos sobre el feto son necesarios ya que esta informacin
puede favorecer una mejor utilizacin de los frmacos durante el embarazo y
promover tambin una mayor armonizacin entre los distintos sistemas de
clasificacin.
Bibliografa
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en:http://llanos.rpgbardo.com/Fedalma/MODULO 1. Aspectos medicos y
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