Induo e intubao em sequncia rpida

Induction and intubation in rapid sequence

Leandro Antonio Leles da Silva

Sandra Sayuri Watanabe

Trabalho realizado no Hospital Regional Joo de Freitas, Arapongas, Paran, Brasil.

1. Mdico do Servio de Anestesiologia da Associao Norte Paranaense de Combate ao Cncer Hospital
Regional Joo de Freitas.
2. Mdica Residente do Servio de Anestesiologia da Associao Norte Paranaense de Combate ao Cncer
Hospital Regional Joo de Freitas.

RESUMO
A intubao traqueal aps induo em sequencia rpida est indicada naqueles
pacientes com risco de aspirao gstrica. O presente estudo objetiva analisar as
condies ideais para sua realizao com o menor risco de eventos indesejveis,
concluindo a eficcia da tcnica desde que corretamente indicada, criteriosamente
aplicada e com uso racional das drogas disponveis propiciando condies ideais para
a sua prtica.
DESCRITORES: Analgsicos opioides; Bloqueadores neuromusculares; Intubao
intratraqueal; Anestesiologia.
Silva LAL, Watanabe SS. Induo e intubao em sequncia rpida. Rev. Med. Res., v.16, n.2,
p.127-131, abr./jun.2014.

INTRODUO
Atribui-se a Versalius a primeira intubao traqueal realizada em animal no ano de
1543, Robert Hook apresentou a tcnica de intubao traqueal Real Sociedade de
Londres em 1677 e em 1880 McEwen apresentou a tcnica de intubao oro traqueal no
British Medical Journal(1).
A intubao traqueal necessria para garantir a permeabilidade da via respiratria
quando h risco de aspirao, dificuldade de se manter a via area com mscara e na
ventilao controlada prolongada; tambm se faz necessria em procedimentos
cirrgicos especficos(1).
Sabe-se ainda que na induo anestsica, com sua conseqente necessidade de
intubao traqueal em indivduos considerados de estmago cheio, h o risco de
regurgitao e aspirao do contedo pulmonar.
1

Para essas situaes dispomos da tcnica conhecida como sequncia rpida (ISR)
cujo objetivo obter o controle das vias areas no menor tempo possvel aps a
abolio dos reflexos protetores, assim diminuindo os riscos de broncoaspirao e suas
consequncias deletrias(2-5).
Esta reviso foi realizada com o propsito de analise da tcnica visando suas
condies ideais de prtica diminuindo o risco de exposio do paciente
broncoaspirao.
Para tanto procedeu-se uma reviso literria a partir de artigos embasados no
medline publicados nos ltimos dez anos encontrados nos bancos de dados do Scielo,
Pubmed, Lilacs e em captulos de livros tcnicos especficos e atualizados.
Pesquisa de unitermos: tcnica anestsica, sequncia rpida, opioides, bloqueadores
neuromusculares.
Para a realizao deste artigo foi feita uma reviso bibliogrfica do assunto
utilizando autores consagrados que descreve a relevncia do tema.

DISCUSSO
A importncia do tema est relacionada aos efeitos nefastos decorrentes da
pneumonite qumica, tambm conhecida como sndrome de Mendelson descrita em
1946(3,4) to mais grave quanto menor o pH do contedo aspirado e da pneumonia
aspirativa, cuja reao inflamatria pulmonar mediada por agentes infecciosos. De
acordo com estudos laboratoriais, os valores crticos para os risco de pneumonite
aspirativa so volume do contedo gstrico maior que 0,4mL/kg e pH inferior a 2,5(4).
Embora as estatsticas mostrem baixas incidncias de aspirao durante o ato
anestsico, 0,7 a 4,7: 10 000 procedimentos e menores ainda de bito ps aspirao, 1:
35 000 a 72 000 bitos, o risco existe e deve ser evitado o mximo possvel(6).
Como todas as tcnicas, a ISR tem suas indicaes e contraindicaes. Est indicada
para situaes em que o paciente considerado de estmago cheio, ou seja, quando
no h um tempo de jejum adequado, gestantes, cncer de estmago, megaesfago,
obesos mrbidos, diabticos com gastroparesia, histria de doena do refluxo
gastresofgico, trauma, intoxicao etlica e aqueles que permanecero na posio de
litotomia durante o procedimento cirrgico(2,4).
Suas contraindicaes so: vmitos ativos pelo risco de rotura esofgica dada ao
aumento da presso interna, ruptura esofgica, fratura de coluna cervical, fratura de
laringe e suspeita de via area difcil(2,4).

A TCNICA
Antes de mais nada importante que se avalie o cenrio, exame rpido do paciente
e suas vias areas; posicionamento adequado do mesmo de acordo com a tcnica

descrita por Magill (Figuras 1 e 2)(7,8); pr-oxigenao com O2 100% em decbito

elevado entre 20 e 30 graus; acesso venoso calibroso para administrao dos frmacos:
hipntico, opioide e bloqueador neuromuscular (BNM). Lembrando que se deve optar
por drogas de rpido incio de ao e curta durao, uma vez que o objetivo obter
total controle das vias areas entre 30 e 60 segundos aps a perda dos reflexos(2-5).
Toda a sequncia deve ser realizada sob a manobra de Sellik, que consiste numa
presso de 100cmH2O (ou 3 a 4kg) sobre a cartilagem cricoide pressionando- a no
sentido ceflico e para trs, comprimindo o esfago contra os corpos vertebrais, com o
objetivo de impedir que o contedo gstrico atinja a orofaringe. Para tanto h a
necessidade de um auxiliar treinado e capaz de executar a manobra adequadamente
at que a via area esteja definitivamente segura(3,4).
Mesmo com todos esses cuidados, pode ocorrer a regurgitao e neste caso,
proceder imediatamente ao rebaixamento do nvel do dorso para facilitar a drenagem
do contedo gstrico(4).
Embora seja uma tcnica consagrada, ainda gera muitas controvrsias. Nos ltimos
anos as sociedades internacionais passaram a ser mais permissivas com o tempo de
jejum para lquidos claros, ou seja, aqueles sem resduos(4-6). Estudos demonstram que
sua ingesto duas a trs horas antes da induo proporcionaria aumento do pH do
contedo gstrico pela diluio, diminuio da sua produo devido reduo da
ansiedade e da fome, alm de estimular o esvaziamento gstrico pelo contato do
lquido frio com o estmago e/ou pela distenso fsica de suas paredes(4).
Outro ponto est relacionado ao uso de BNM. Sabe-se dos efeitos adversos do uso
da succinilcolina e seu uso est cada vez mais sendo questionado principalmente aps
o surgimento do rocurnio, BNM adespolarizante com tempo de latncia pequeno,
porm meia vida longa(3).
A succinilcolina um BNM de rpido incio de ao e durao ultra curta o que a
torna bastante interessante nesses casos. Sua dose de 1mg/kg e em um minuto aps
sua aplicao j se tem condies timas para a laringoscopia. Suas desvantagens esto
nos efeitos adversos: anafilaxia, arritmias, alteraes hemodinmicas, aumento das
presses intragstrica, intraocular e intracraniana, dores musculares, fasciculao, alm
dos riscos de complicaes fatais como hiperpotassemia e hipertermia maligna(3,4).
O rocurnio tambm um BNM que proporciona timas condies de laringoscopia
em um tempo semelhante ao da succinilcolina na dose de 1,2mg/kg(3,4) com a vantagem
de manter estabilidade cardiovascular. Sua desvantagem era o tempo de ao
intermedirio, que o contraindicava em casos de procedimentos curtos, e pacientes
com via area difcil impedindo que o mesmo reassumisse sua ventilao em caso de
falha na tentativa de intubao. Porm, esses entraves foram resolvidos com a liberao
do sugammadex capaz de antagonizar o funcionamento do BNM com o
encapsulamento de suas molculas. Esta droga pode ser administrada em vrias doses
de acordo com o nvel do bloqueio a ser revertido e no produz alteraes

hemodinmicas significativas, alm de apresentar poucos efeitos adversos, tais como

disgeusia, xerostomia, tosse e distrbios olfativos(4).
Alguns autores advogam a intubao sem uso de BNM, totalmente possvel desde
que se tenha um bom hipntico associado a um opioide de curta latncia e analgesia
potente. O uso de opioide isoladamente no recomendado pelo risco de rigidez
torcica, que levaria a uma dificuldade de ventilao(3).
A sonda nasogstrica outrora considerada fator de risco para aspirao por interferir
nos mecanismos fisiolgicos do esfncter esofgico, agora considerada uma medida
protetiva, pois permite certo controle sobre o contedo gstrico extravazado. Alguns
autores advogam seu uso de rotina(3,5) porm, o ASA Task Force on Preoperative
Fasting recomenda que seja passada antes da induo com o fim de se aspirar o maior
volume gstrico possvel, sendo retirado antes da laringoscopia, ou passada aps a
intubao e retirada antes do despertar do paciente(4).
Outra medida recomendada sempre que houver tempo hbil realizar a profilaxia
farmacolgica com administrao de drogas que diminuam o volume gstrico e
aumentem seu pH(3,4).
Estas drogas so os procinticos, que provocam efeito gastropropulsilvo associado
ao aumento do tnus do esfncter esofgico inferior e relaxamento do crdia (
metoclopramida 10mg, ou bromoprida 10mg IV, IM ou VO 60- 90 min. antes da
induo), anticidos no particulados que atuam como tampo reduzindo a acidez de
qualquer contedo gstrico residual (citrato de sdio 30mL VO 15-20 min. antes da
induo), bloqueadores H2 por diminurem a secreo de HCl, elevando o pH da
secreo

do

contedo gstricos (ranitidina 150mg VO 90 min., ou 50mg IV 30 min. antes da

induo), inibidores da bomba de prtons bloqueiam a fase final da secreo de HCl
(omeprazol 40mg IV 30 min. antes, ou pantoprazol/ esomeprazol).
Em caso de falha na realizao da tcnica por algum motivo, aguardar a
metabolizao das drogas para que o paciente volte a ventilar espontaneamente (3)
pode-se proceder ventilao positiva com presso mxima de 25cmH20 sob manobra
de Sellik(3,4) repensar a estratgia, pedir ajuda a outro anestesiologista com experincia
em intubao difcil, obter via area cirrgica de emergncia (cricotireoidectomia) ou
realizar o fast track(3,5).

Figura 1 referncia 7

Figura 2 referncia 4

CONCLUSO
A tcnica de ISR bastante eficaz desde que todos os cuidados sejam tomados e que
haja condies de sua realizao, tais como materiais (equipamento e medicaes),
posicionamento do paciente e equipe treinada. A aspirao do contedo gstrico
pouco frequente, mas catastrfica e o anestesiologista deve sempre realizar sua
preveno atravs do controle do contedo gstrico, reduo do refluxo gastresofgico
e proteo das vias areas.

ABSTRACT
Tracheal intubation after rapid sequence induction of anesthesia is indicated for
patients at risk for gastric content aspiration. This study aims to evaluate the optimal
conditions for this practice with the lowest risk of adverse events, concluding the
effectiveness of the technique when properly specified, judiciously applied as well as
the rational use of drugs offering ideal conditions for its practice.
KEYWORDS:

Analgesics,

opioid;

Neuromuscular

blockers

Blocking

Agents;

Intubation, Intratracheal; Anesthesiology.

REFERNCIAS
Rebuglio R, Amaral JLG, Slikta Filho J. Intubao traqueal. In: Cangiani LM, Posso IP, Portrio GMB,
Nogueira CS editores. Tratado de Anestesiologia SAESP. 6 ed. So Paulo: Atheneu; 2006. p. 1059-97.
Rosenblott RW. Manuseio de Vias Areas. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Anestesia Clnica. 4 ed.
So Paulo: Manole; 2004. p.595-638.
Moro ET, Modolo NSP. Induo Anestsica com a Tcnica de Sequncia Rpida. Rev Bras Anestesiol.
2004;54(4):595-606.
Carmona BM, Cerqueira MP, Mieczinokowski R. Controle da via area em situaes especiais: estmago
cheio. In: Martins MP, Moraes JMS, Pires OC. Controle da Via Area: CVA-SBA. Rio de Janeiro:
Sociedade Brasileira de Anestesiologia; 2012. p. 324-9.
Gauran C, Dunn PF. Avaliao e Controle das Vias Respiratrias. In: Levine WC, Dunn PF, Kwo J, Rosow CE.
Manual de Anestesiologia Clnica: Procedimentos do Massachusetts General Hospital. 8 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan; 2012. p. 154-69.
Kluger MT, Visvanathan T, Myburgh JA, Westhorpe RN. Crisis Managment During Anaesthesia:
regurgitation, vomiting and aspiration. Qual Saf Health Care. 2005 Jun;14(3):e4.
Cot CJ, Ryan JF, Todres lD, Goudsouzian NG. Practice of anesthesia for infants and children. 2nd ed.
Philadelphia, PA: WB Saunders; 1993.
Carmona BM, Couceiro LM, Silva WV. Preparo para manipulao da via area: Pr-oxigenao e
laringoscopia direta otimizada. In: Martins MP, Moraes JMS, Pires OC. Controle da Via Area: CVASBA. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia; 2012. p. 66-89, (figura 2).

Recebido em: 13/02/2014

Aprovado em: 20/03/2014
Conflito de interesses: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma

Correspondncia:
Sandra Sayuri Watanabe
Rod. PR 218 Km 01, Jardim Universitrio
Arapongas / PR CEP-86702-670
e-mail: sayuriw23@yahoo.com.br