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Servicios de
Salud desde la
perspectiva de
los asociados
Mdulo 1: Desarrollos conceptuales.
Aspectos tericos e histricos relacionados
con la materia
1. Introduccin
Las instituciones de salud actan en un entorno complejo en el cual el ritmo del cambio es
abrumador. Una de las respuestas ante esta realidad es la progresiva adopcin de sistemas de
gestin de la calidad por parte de todos los actores del sistema de salud, en especial por los
prestadores de salud.
Ahora bien, cules son los orgenes de la Calidad, cul ha sido su evolucin y finalmente cmo se
aplica a las instituciones de salud, son los temas que nos ocuparn durante esta primera semana
del curso.
2. Qu es la calidad?
La palabra calidad tiene muchas acepciones y alcances diferentes. As podremos encontrar que
calidad se puede referir a la cualidad de un producto que hace que este sea considerado superior a
otros, o bien calidad puede referirse a un proceso que se encuentra dentro de los parmetros
establecidos. Durante este mdulo nos referiremos a calidad como sinnimo de Calidad Total,
Filosofa de Calidad Total o Gestin de Calidad
Total (TQM por sus siglas en ingls), es decir como
un sistema de gestin, una forma de trabajo y una
"La Calidad Total es la
forma de concebir la gestin de las organizaciones,
aplicacin sistemtica
en este caso en particular, de los Centros de Salud.
3.1. En la antigedad
Ya desde la antigedad se pueden reconocer tres personajes, que resulta interesante mencionar,
que plasman algunos conceptos de calidad en sus obras. La intencin de comenzar con ellos es
reconocer a la calidad como filosofa de trabajo y movilizadora de cultura.
Esopo fue un esclavo griego que vivi en el siglo VI a.C. y sus fbulas constituyen una profunda
reflexin sobre la naturaleza de las conductas humanas en la sociedad. Lo ms instructivo es que la
naturaleza humana ha cambiado poco desde los comienzos de la civilizacin. Con su literatura, nos
acerca moralejas relacionadas con la filosofa de la calidad, por ejemplo: Unidos subsistimos,
divididos perecemos. Los cuatro bueyes y el len, una referencia directa al uso de los equipos
autodirigidos, los crculos de calidad, y otras aplicaciones del trabajo en equipo.
En el caso de Sun Tzu, quien fue un general chino que vivi alrededor del siglo V a.C., su aporte
viene dado por la coleccin de ensayos sobre el arte de la guerra. A pesar de su antigedad, su
obra es siempre de actualidad. Se funda en estrategias que hoy se aplican a la vida en general y en
particular a cuestiones estratgicas, como por ejemplo: "El general (strategos) debe estar seguro
de poder explotar la situacin en su provecho, segn lo exijan las circunstancias. No est
vinculado a procedimientos determinados". En los negocios como en la guerra, el objetivo de la
estrategia es poner a nuestro favor las condiciones ms favorables, juzgando el momento preciso
para atacar o retirarse y siempre evaluando correctamente los lmites del combate.
Por otro lado Scrates, vivi entre los aos 470 y 199 a.C, en Atenas, durante la era dorada de
Pericles, di origen a muchos conceptos de la Gestin de calidad que se pueden rastrear en los
diferentes dilogos socrticos. Un ejemplo de esto es Anlisis de la causa de raz. Scrates
preguntaba siempre, por qu?, e incluso cuando se le daba una respuesta, continuaba indagando
hasta que llegaba a la causa primera. Esta reflexin pretenda arrasar con todos los prejuicios y las
ideas preconcebidas para llegar a los verdaderos motivos o verdades sobre cualquier tema que se
le presentara.
Los aportes que la tecnologa haca a la economa de los pases capitalistas desarrollados, era de
un valor indiscutible. Sin embargo, se confrontaban serios problemas con la productividad del
trabajo. Este estado de situacin permaneci ms o menos similar hasta la Segunda Guerra
Mundial, donde la enorme produccin en masa requiri del control estadstico de la calidad.
La contribucin ms significativa del control estadstico de la calidad fue la introduccin de la
inspeccin por muestreo, en lugar de la inspeccin al cien por ciento de la produccin.
El inters principal de esta poca se caracteriza por el control que garantice no solo conocer y
seleccionar los desperfectos o fallas de productos o servicios, sino tambin la toma de accin
correctiva sobre los procesos tecnolgicos.
Los inspectores de calidad continuaban siendo un factor clave del resultado de la organizacin,
pero ahora no slo tenan la responsabilidad de la inspeccin del producto final, sino que estaban
distribuidos a lo largo de todo el proceso productivo.
Se podra decir que en esta poca la orientacin y enfoque de la calidad pas de la calidad que se
inspecciona a la calidad que se controla.
Esta etapa, corresponde con el perodo posterior a la Segunda Guerra Mundial y la calidad se inicia
al igual que en las etapas anteriores, con la idea de hacer hincapi en la inspeccin, tratando de no
sacar a la venta productos defectuosos.
Poco tiempo despus, se dan cuenta que el problema de los productos defectuosos radicaba en las
diferentes fases del proceso y que no bastaba con la inspeccin estricta para eliminarlos. Por esta
razn se pasa de la inspeccin de los productos al control de todos los factores del proceso,
abarcando desde la identificacin inicial hasta la satisfaccin final de todos los requisitos y las
expectativas del consumidor.
Durante esta etapa se consideraba a ste como el enfoque correcto y el inters principal consisti
en la coordinacin de todas las reas organizativas en funcin del objetivo final: la Calidad.
A pesar de esto, predominaba la idea de vender lo que se produca. Las etapas anteriores estaban
centradas en el incremento de la produccin a fin de vender ms, aqu se pasa a producir con
mayor calidad a fin de poder vender lo mejor, considerando las necesidades del consumidor y
produciendo en funcin del mercado.
As comienzan a aparecer Programas y se desarrollan Sistemas de Calidad para las reas de calidad
de las empresas, donde adems de la medicin, se incorpora la planeacin de la calidad,
considerndose su orientacin y enfoque como: la Calidad se construye desde adentro.
La caracterstica fundamental de esta etapa es que pierde sentido la antigua distincin entre
producto y servicio. Lo que existe es el valor total para el cliente. Esta etapa se conoce como
Calidad Total.
El cliente de los aos 90 slo est dispuesto a pagar por lo que significa valor para l considerando
sus expectativas, es por eso que la calidad es apreciada por el cliente, siendo la clave para que la
gente consuma el servicio y se logre lealtad con el mismo.
Un servicio de calidad total es un enfoque organizacional global, que hace de la calidad de los
servicios, segn la percibe el cliente, la principal fuerza propulsora del funcionamiento de la
Organizacin o Institucin.
En el anlisis de las distintas etapas evolutivas de la economa mundial, se puede apreciar cmo se
aplic el trmino calidad y cmo se fue construyendo el concepto actual de Gestin de Calidad. A
medida que esto suceda, distintos pensadores reforzaban con sus teoras estas concepciones.
En el siguiente apartado presentamos las ideas de algunos de ellos, indicando su visin y
aplicacin a este sistema de Gestin.
PHILIP CROSBY
Los requerimientos tienen que estar claramente establecidos para que no
haya malentendidos. Las mediciones deben ser tomadas continuamente
para determinar la conformidad con esos requerimientos. La no
conformidad detectada es una ausencia de calidad. Los problemas de
calidad se convierten en problemas de no conformidad y la calidad se
convierte en definicin.
Philip Crosby, "Quality is Free"
Note que su definicin es estrictamente una formulacin del nivel uno, en que la calidad de un
producto o servicio es equivalente a estar seguro de medir todas las caractersticas de un producto
o servicio que satisfagan los criterios de especificacin
W. EDWARDS DEMING
ARMAND V. FEIGENBAUM
La calidad del producto y servicio puede ser definida como: Todas las
caractersticas del producto y servicio provenientes de marketing,
ingeniera, produccin y mantenimiento, que estn relacionadas
directamente con las necesidades del cliente.
A. Feigenbaum. Control Total de la Calidad
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Sin lugar a dudas, la definicin de Feigenbaum es de nivel dos. De hecho, sus comentarios y
definiciones son remarcados por su consistencia sobre satisfacer las necesidades y expectativas
del cliente.
KAORU ISHIKAWA
JOSEPH M JURAN
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GENISHI TAGUCHI
El tipo de diseo que Taguchi propone es que se haga mayor nfasis en las
necesidades que le interesan al consumidor y que a su vez, se ahorre dinero
en las que no le interesen, as rebasara las expectativas que el cliente tiene
del producto. Asegura que es ms econmico hacer un diseo robusto que
pagar los controles de calidad y reponer las fallas.
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Si uno va a comprar un auto, la calidad de ese producto puede ser evaluada segn sus
dimensiones: seguridad, rendimiento de combustible, comodidad, durabilidad, etc., es una forma
de pensar a la que ya estamos acostumbrados; pero si pensamos en cules son las dimensiones
de la buena calidad en el cuidado de la salud? la respuesta puede no ser tan inmediata. En el
informe del Institute of Medicine Crossing the Quality Chasm: Health Care in the 21st Century4
(Cruzando la brecha de la calidad: El cuidado de la salud en el siglo XXI), se identifican las seis
Por industria nos referimos al conjunto de empresas que pertenecen al mismo rubro.
A nivel nacional se puede citar al Instituto Tcnico para la Acreditacin de Establecimientos de Salud
http://www.itaes.org.ar/
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A nivel internacional se pueden citar:
Joint Commission International http://es.jointcommissioninternational.org/
ISO 9000 http://www.iso.org/
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Se puede consultar el documento en ingls en el vnculo: ir al artculo
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dimensiones clave del sistema de salud y se establecen los objetivos dentro de cada dimensin.
Estos objetivos son tan completos que todava hoy siguen siendo el marco dominante a la hora de
decidir cmo mejorar la calidad del cuidado de la salud.
La primera es Seguridad, significa que el sistema de salud disminuye los peligros que la atencin
mdica pueda conllevar.
La segunda dimensin se llama Efectividad, y ese fue un trmino que se utiliz para vincular la
ciencia con el cuidado, evitar el uso innecesario de cosas que no ayudan y asegurar el uso de cosas
que s ayudan, evitar el uso insuficiente
La tercera dimensin es la Atencin centrada en el paciente. Significa que las personas deberan
tomar el control de su propio cuidado. Deberan tomar decisiones y tener el poder y el control
sobre su propia vida y cuidado.
La cuarta dimensin es la Atencin oportuna, que significa recibir el cuidado cuando debe de ser,
evitando demoras.
La quinta dimensin es Eficiencia que significa evitar el malgasto. En el rea de la salud, se
desperdician muchas cosas: se duplican procedimientos y anlisis, se pierden informes, se pierden
las ideas de los trabajadores al no permitir que participen de la modificacin de las intervenciones.
Entonces eficiencia significa tratar de evitar los desperdicios.
La ltima dimensin, es Equidad, y significa cerrar la brecha entre la justicia y el sistema de salud.