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TEMA: HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD EMBARAZO: RETENCIN DE

PLACENTA Y MEMBRANAS, INERCIA UTERINA, ADHERENCIA ANORMAL


DE PLACENTA, LESIN PARTES BLANDAS

RETENCIN DE PLACENTA Y MEMBRANAS OVULARES


La fase de alumbramiento puede complicarse por:

RETENCIN TOTAL DE PLACENTA


Distocias dinmicas: Inercia y anillos de contraccin.
Distocia anatmica: Adherencia anormal de placenta: creta, ncreta,
prcreta.
RETENCIN PARCIAL DE PLACENTA
De restos placentarios
De membranas

Distocias dinmicas: Inercia uterina


Es la actividad contrctil uterina insuficiente para desprender o expulsar la
placenta. Puede ocurrir por: uso/abuso de drogas sedantes o causas que llevan
a atona uterina.
Clnicamente se observa: hipo o atona, ausencia de dolor o signos de
desprendimiento, fondo uterino alto por sangre acumulada en la cavidad uterina
cuando el desprendimiento es parcial, acompaado de sangrado vaginal; si no
existe desprendimiento de placenta el sangrado est ausente.
Tratamiento

Placenta totalmente adherida: No se evidencia sangrado, si luego de 30


minutos de espera no se desprende, realizar masaje externo de tero,
uso de oxitcicos o extraccin manual de placenta.
Placenta parcialmente desprendida: Hemorragia casi habitual (proceder
de acuerdo con la gravedad de la misma). Si es leve masaje u
oxitcicos, si apremia: alumbramiento manual
Placenta totalmente desprendida y retenida en el tero: Su expulsin al
exterior, realizar expresin y compresin del tero, con suave traccin
del cordn. Si existe hipo o atona se utiliza masajes y oxitcicos.

Distocias dinmicas: anillos de contraccin


Contraccin de una zona circular del tero, a nivel del cuerno, cuerpo o
segmento inferior, que incarcela a la placenta desprendida parcial o totalmente,
acompaada de sangrado genital. Se debe a Masajes o uso de oxitcicos en
forma indebida, el diagnstico se lo realiza por un tero mal retrado y
blanduzco, sangrado intermitente, al tacto intrauterino se palpa un anillo
muscular grueso, que no se relaja y no permite el paso de la mano, la placenta
se encuentra por encima de l. El tratamiento es la extraccin manual bajo
anestesia general.
Distocia anatmica: adherencia anormal de placenta

Denominada tambin placenta creta, Cuando la placenta se implanta sobre


una decidua basal defectuosa o ausente por lo que la vellosidad corial crece
ponindose en contacto directo con la pared muscular uterina, establecindose
entra la placenta y el miometrio fuertes puentes conjuntivos y no existe el plano
de clivaje formado por la decidua en su cama esponjosa, necesario para que la
separacin se produzca con normalidad.
Este proceso puede ser: Total: abarcar toda la superficie de la placenta; Parcial:
cuando toma algunos sectores. El grado de penetracin de la vellosidad
condiciona 3 variedades de adherencia:

creta
ncreta
Prcreta

Etiloga: Padecimiento relacionados incluyen: implantacin en el SUI, sobre


una cicatriz quirrgica previa, despus del raspado del tero.
Diagnstico: Tacto intra-uterino, comprobndose que hay partes de la
placenta que estn desprendidas, otras se mantienen firmemente adheridas.
Entre stas y el miometrio no existe plano de clivaje, contractilidad de tero
clnicamente normal.
Tratamiento: Extraccin manual. Si el sangrado es importante: histerectoma
total.
Retencin parcial de restos placentarios y membranas
Uno o varios cotiledones placentarios o membranas los que quedan retenidos.
A veces por realizar maniobras intempestivas durante el alumbramiento
(expresiones apresuradas o tironeamiento desde el cordn). Despus de
extraccin manual incompletamente realizada y con existencia de cotiledones
aberrantes o por adherencias anormales.
Diagnstico: Examen minucioso de placenta, notando la ausencia de uno o
ms cotiledones, con sangrado. Hemorragia externa: inconstante (si se
presenta: realizar tacto vaginal y limpieza de cavidad uterina).
Evolucin clnica: Variable, los restos y membranas se desprenden y
expulsarn en forma espontnea o se pueden desintegrar, puede ocurrir
infecciones o se transforman en plipos placentarios.
Tratamiento: Extraccin del cotiledn retenido y membranas por legrado
instrumental o digital.
LESIONES DE PARTES BLANDAS
Se producen luego de un parto precipitado o por maniobras incorrectas en la
atencin del mismo, en operaciones obsttricas (frceps, versin interna).
Estas lesiones se pueden presentar en todo el canal.

Desgarros Vulvovaginales

PRIMER GRADO: Afectan nicamente a la piel.


SEGUNDO GRADO: Afecta a la musculatura perineal
TERCER GRADO: Incluye esfnter externo del ano
CUARTO GRADO O COMPLICADO: Si ha tomado la pared del recto

Etiopatogenia: En relacin directa con sobredistensin mecnica del perin,


sometido a presiones ejercidas por la cabeza, hombros fetales, instrumentos o
manos del obstetra.
Tratamiento: Sutura inmediata al alumbramiento (la herida an no est
contaminada), revisar el cuello y la vagina antes de suturar el perin.
Desgarros vaginales
Lesin de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, puede abarcar
slo a la mucosa, a todos los planos de la vagina y an rganos vecinos.

PRIMER GRADO: Compromete piel del perin y vulva, mucosa vaginal


conservando intactos los tejidos profundos. A veces afecta el rea peri
uretral y desgarros labiales a ambos lados.
SEGUNDO GRADO: Piel, vagina, msculos superficiales y profundos
del perin, incluyendo el esfnter del ano.
TERCER GRADO: Piel, vagina, msculos superficiales y profundos del
perin, esfnter del ano y mucosa rectal.

Etiloga: Por partos forzados, rotaciones intravaginales del frceps,


dilataciones violentas de vaginas fibrosas, mal irrigadas o con cicatrices de
partes anteriores.
Diagnstico: Tacto: comprueba hendiduras abiertas en paredes vaginales, que
a veces suelen sangrar copiosamente, desde a fuera el desgarro no se aprecia
si el perin est intacto, se completa el examen con sonda vesical y tacto
rectal.

Tratamiento: Suturar todo el espesor de la herida, (si es profunda o


complicada hacer la sutura en 2 o ms planos).
Desgarros del cuello uterino
Se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal, por un cuello an
no dilatado totalmente, o de pujos prematuros en partos espontneos. Son
desgarros pequeos (1.5-2 cm), poco sangrantes. No necesitan tratamiento. El
cuello presenta en el puerperio mediata un desgarro bicumisural (cicatriza
normalmente).
Existen lesiones ms serias del cuello consecutivas a maniobras en las que se
utiliz la fuerza; Intervenciones realizadas con dilatacin incompleta;
Dilataciones manuales del cuello; Fetos voluminosos.
Se trata de desgarros que miden ms de 2 cm de profundidad a partir de borde
externo del cuello. Generalmente bilaterales, llegan a veces hasta la insercin
de la vagina y an ms profundos, producen hemorragia abundante y continua
(a pesar de buena retraccin uterina) se debe a desgarro de la rama cervical de
la uterina.
Tratamiento: Sutura inmediata, traquelorrafia, se puede ayudar de maniobras
como: Comprimir el tero a travs de la pared abdominal hacia el interior de la
pelvis; Tomar el labio anterior y posterior del cuello con pinzas de aro,
traccionarlo hacia afuera de la vagina; Colocar valvas de ngulo recto, para
separar la pared vaginal y dejar visualizar completamente el cuello pinzado y el
sitio del desgarro.