20/5/2016

CasoclnicoNSM/19/63/65000073

Publicado por ROCO PALACIO IBARRONDO el 15/04/2014

Enfermera de Salud Mental

SM/19/63/65-000073

ENFERMEDADES / SITUACIONES CLNICAS

DEPRESIN
ANOREXIA / BULIMIA
ADICCIONES (DROGADICCIN/ALCOHOLISMO)

MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 40 aos Profesin: camarera Pas: Espaa
Motivo de consulta: La paciente fue diagnosticada hace 2 aos de episodio depresivo grave,
trastorno de la personalidad y bulimia nerviosa. Acude a nuestro Centro de salud mental
acompaada por su hermano porque ha abandonado el tratamiento, su cuidado e higiene
personal y ha comenzado a consumir alcohol. Antecedentes de la paciente: Enfermedades:
Diabetes mellitus tipo 1, fractura de vrtebra T-12 Alergias: penicilina y betalactmicos Hbitos
txicos: consumo de alcohol H farmacolgica: Metformina 1000 mg: 1-0-1, simvastatina 20mg: 00-1, pregabalina 75mg: 1-0-1, topamax 200mg: 1-1-1, duloxetina60 mg: 1-1-0, bupropion 150 mg:
1-1-0, trazodona 50 mg al acostar. Insulinas: Levemir 100 ui/ml: 25-0-35, Novorapid 100 ui/m: 8-24 H gineco-obsttrica: citologas VPH negativa (diciembre 2013) Inmunizaciones: propias de la
infancia y vacuna contra la gripe anual Antecedentes familiares: Padre falleci a los 60a de edad
por IAM. Madre viva, HTA

V. HENDERSON

M. GORDON

1. Respiracin:
2. Alimentacin / Hidratacin:
3. Eliminacin:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:

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8. Higiene / Integridad piel y mucosas:

9. Evitar peligros:
10. Comunicacin / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealizacin:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepcin / Control de la salud: La paciente reconoce un consumo de 6 caas diarias as

como atracones de comida y conducta purgativa. No tiene conciencia de enfermedad.
2. Nutricional / Metablico: Presenta dificultades para el control de la glucemia (Hb A1c:
8,5%). Alteracin en la pigmentacin cutnea de las falanges distales en 2 y 3 dedo de la
mano dcha y en el esmalte dental.
Peso: 115 Kg, talla: 1,70, IMC: 39,7. Obesidad tipo 2.
Dieta diabtica 1700 Kcal, 5 comidas diarias. Cita pendiente en endocrinologa: 15-5-2014
3. Eliminacin: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Lleva 3 meses en el paro, le echaron del bar donde trabajaba por
absentismo. Se quedaba toda la maana durmiendo y no cumpla con los horarios. De
momento percibe un subsidio de desempleo. Falta de aseo e higiene personal
5. Reposo / Sueo: Segn la paciente siempre ha dormido mal. ltimamente se queda con el
ordenador hasta el amanecer.
6. Cognoscitivo / Perceptual: A raz del fallecimiento de su padre presenta desorganizacin y
deterioro de su aspecto. Se muestra ms irritable, huidizo y esquivo a las preguntas.
Reconoce tener ideacin relacionada con la muerte
7. Autopercepcin / Autoconcepto: Actitud de victimismo y manipuladora. Baja autoestima
8. Rol / Relaciones: Es la menor de 6 hermanos. Mantiene escasa relacin con la familia
aunque su madre le llama frecuentemente. Su nivel de estudios equivale a la enseanza
bsica obligatoria. Ha trabajado como dependienta, limpiadora y en hostelera. Se emancip
de su casa materna a los 34 aos de edad instalndose en una habitacin de alquiler .
9. Sexualidad / Reproduccin: Portadora de un DIU. No tiene pareja estable
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrs: Conductas desadaptadas con consumo de alcohol
desde que abandon la medicacin
11. Valores / Creencias: Se define a si misma como Cristiana aunque no practicante

PLAN DE CUIDADOS

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PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICOS NANDA

Grfico

DIAGNSTICO

Inicio

00139 - Riesgo de automutilacin r/c

trastornos alimentarios m/p Bulimia

1 semana

00079 - Incumplimiento del tratamiento r/c

falta de conciencia de enfermedad m/p
Desorganizacin

1 semana

00193 - Descuido personal r/c depresin

m/p Dficit de autocuidado

1 semana

00069 - Afrontamiento inefectivo r/c

abuso de sustancias m/p Consumo de
alcohol

1 semana

Fin

RESULTADOS NOC
1903- Control del riesgo: consumo de alcohol
Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de alcohol

Valor diana

1 semana

2 semana

Reconoce el riesgo del abuso de alcohol

Valor diana 1 semana

3
2 semana

Controla la ingestin de alcohol

Valor diana

1 semana

2 semana

1205 - Autoestima
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Verbalizaciones de autoaceptacin

Valor diana

1 semana

2 semana

Nivel de confianza

Valor diana

1 semana

2 semana

Aceptacin de las propias limitaciones

Valor diana

1 semana

2 semana

0305 - Autocuidados: higiene

Mantiene una apariencia pulcra

Valor diana

1 semana

2 semana

1601 - Conducta de cumplimiento

Mantiene un hbito el la preparacin de su medicacin

Valor diana 1 semana

2
2 semana

INTERVENCIONES NIC
1802 - Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal
Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la accin
dada

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1 semana

2 semana

Establecer una rutina de actividades de autocuidado

1 semana

2 semana

5230 - Aumentar el afrontamiento

Dar informacin objetiva sobre diagnstico, tratamiento y pronstico

1 semana

2 semana

Favorecer las relaciones con otras personas con intereses comunes

1 semana

2 semana

4480 - Facilitar la responsabilidad consigo mismo

Averiguar los conocimientos que tiene sobre cuidados de salud

1 semana

2 semana

4420 - Acuerdo con el paciente

Disponer de un ambente tranquilo para establecer acuerdos

1 semana

2 semana

Comentar cambios en el estilo de vida necesarios para evitar complicaciones y controlar

el proceso de la enfermedad

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1 semana

2 semana

DISCUSIN DEL CASO CLNICO

He intentado establecer un plan teraputico que sea rehabilitador por lo que mis primeras lneas
de actuacin son:
1- Responsabilidad de la propia paciente
2- Adherencia al tratamiento
3- Conciencia de enfermedad

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