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Centro de Educao e Assessoramento Popular (CEAP)

Jorge A. Gimenez Peralta


Nara Aparecida Peruzzo
Valdevir Both

Passo Fundo
IFIBE
2014
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2014 Centro de Educao e Assessoramento Popular


Texto:
Centro de Educao e Assessoramento Popular - CEAP
Elaborao de Texto:
Jorge A. Gimenez Peralta, Nara Aparecida Peruzzo e Valdevir Both
Reviso de Texto:
Debora Matte
Ilustrao e Diagramao:
Leandro Bierhals
Impresso:
Passografic
Apoio:
Critas Brasileira
Tiragem:
1000 Exemplares

Distribuio e informaes:
CEAP
Rua Independncia, 95 sala 2
99010-040 Passo Fundo/RS
E-mail: ceap@ceap-rs.org.br
www.ceap-rs.org.br
CIP Catalogao na Publicao
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SUMRIO
Consideraes iniciais /5
1 Pressupostos para entender o Decreto 7.508/2011 /7
2 Decreto 7.508/2011 e alguns conceitos importantes /13
3 Contrato Organizativo de Ao Pblica - COAP /23
4 - Temas relevantes do COAP /33
5 - A participao da comunidade no exerccio do controle social /43

CONSIDERAES INICIAIS

esde a criao do SUS, em 1988, lutava-se e esperava-se pela regulamentao da Lei 8080/90
(Lei Orgnica da Sade). Por que essa Lei precisava ser regulamentada? Porque a lei sem
regulamentao considerada por alguns juristas como inconstitucional, ou seja, sem eficcia. Isso porque as leis, quando criadas pelo Poder Legislativo, tratam de diretrizes, de questes
mais abrangentes, mas no especificam como devero funcionar, e nem os prazos para sua
aplicao. Quem faz isso, atravs de decreto, o Poder Executivo, e nesse caso a Presidncia
da Repblica. Ou seja, a regulamentao da Lei dizer como de fato ela ser aplicada.Com a
regulamentao, se cria a obrigatoriedade do cumprimento da Lei.
Para criar essa obrigatoriedade, desde 1990 lutava-se para que a Lei Orgnica da Sade
fosse regulamentada pelo Poder Executivo. Como sabemos, a Lei 8080/90 trata, entre outras
coisas, da organizao e funcionamento do SUS, isto , de como o SUS deve funcionar nos municpios, nos estados e no pas; e de como ser essa relao entre as instncias, uma vez que o
SUS um sistema nico e no vrios sistemas, como tnhamos no passado.

No entanto, mesmo que tenhamos um marco normativo que reconhea o direito sade
e defina uma poltica pblica para a concretizao deste direito, h sempre alguns aspectos
que podem contradizer o prprio contedo do direito, porque so parte de uma disputa de concepes. Isso quer dizer que, mesmo que a Constituio afirme que a sade direito de todos
e dever do Estado, ainda h um dficit de direito para muitas pessoas, ou seja, muitos ainda
no tm acesso sade de qualidade. A grande questo em disputa a : que tipo de sade e
que modelo ela deve seguir. Por isso, a regulamentao da Lei 8.080/90 pelo Decreto 7.508/2011
to importante. Ela reafirma o conceito de sade como direito humano, garante os princpios da universalidade, gratuidade e integralidade e ainda prope a organizao do sistema a
partir da ateno bsica, focando na promoo, preveno e recuperao da sade, e no s
na cura. No entanto, o que se espera, ao lado dessa reafirmao, que a regulamentao leve
efetivamente ao avano da implementao do SUS e da reforma sanitria brasileira. E este o
grande desafio da sociedade brasileira.
O que pretendemos com essa cartilha, alm de apresentar rapidamente o Decreto 7.508/11,
discutir o processo da regionalizao do SUS no marco deste novo Decreto, ou seja, a relao
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interfederativa - um dos temas centrais e que se coloca como um dos grandes desafios do SUS.
Para responder a esse desafio, o Decreto inova ao apresentar a proposta do Contrato Organizativo de Ao Pblica em Sade COAP.

O que prope o COAP?


Como funcionar?
Quais so as novidades?
Qual o papel do Controle Social?

Esses e outros questionamentos esto nesse material, que esperamos contribua na qualificao da luta pelo direito humano sade.
A fim de darmos conta desse objetivo, estruturamos a cartilha em cinco captulos.
No primeiro captulo Para Entender o Decreto 7.508/11, trazemos uma discusso sobre o
conceito de sade e o modelo de assistncia que esto em disputa desde antes da criao do SUS
e que ainda persistem. Compreendemos que se no tivermos clareza do conceito de sade e do
modelo assistencial defendido e proposto pelo SUS, no avanaremos na sua implementao.
No segundo captulo, Alguns conceitos importantes do Decreto, apresentamos os conceitos
chave para entender o Decreto e de como eles se relacionam com a nossa ao cotidiana.
No terceiro captulo, tratamos do tema central da cartilha, O Contrato Organizativo de
Ao Pblica COAP. Como sabemos, o COAP um processo ainda em construo, muitas resolues esto sendo criadas nas Comisses Intergestores sobre a operacionalizao do Contrato
e algumas mudanas esto sendo propostas no sentido de simplific-lo. Todavia, apresentamos seus aspectos centrais a fim de que os conselheiros e as lideranas possam acompanhar
e discutir essa nova ferramenta de organizao e funcionamento do SUS.
No quarto captulo, trazemos alguns temas importantes ressaltados pelo COAP.
No ltimo captulo, fazemos uma reflexo sobre a concepo e o papel do Controle Social
nesse processo.
Ao final da cartilha, anexamos o Decreto 7.508/11, com o objetivo de contribuir na sua
divulgao.
Esperamos que este material contribua para desafiar conselheiros e lideranas a buscarem mais informaes, bem como qualificar a sua insero na discusso do novo modelo
proposto para a organizao e funcionamento do SUS.
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1 PRESSUPOSTOS PARA ENTENDER O DECRETO 7.508/2011

ara compreendermos o sentido normativo do Decreto 7.508/2011, que regulamenta a Lei


8080/90, vinte anos aps a sua promulgao, necessrio olharmos para alguns pressupostos presentes na histria da construo das polticas pblicas de sade no Brasil.

Um deles o conceito de sade e doena. O conceito de sade e doena importante,


pois dependendo da sua compreenso, o modo de intervir e de promover a sade ser diferente. Por exemplo, se considerarmos a sade somente como a ausncia de doena fsica, ento
no preciso levar muito em considerao o contexto scio-econmico e cultural da pessoa.
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Porm, se considerarmos a sade no s como ausncia de doena, mas como qualidade de


vida, precisamos considerar o todo do ser humano e as condies sociais e culturais nas quais
ele est inserido.
Olhando para a histria do conceito de sade, podemos perceber que ele nem sempre significou a mesma coisa para as pessoas, em contextos diferentes. Por isso a sua compreenso
varia de poca para poca. Por exemplo, se remontarmos s sociedades medievais, a sade e a
doena dependiam somente da vontade de Deus. Um exemplo claro a hansenase (chamada
de lepra). Por longos anos, a hansenase foi considerada como uma punio de Deus aos homens pecaminosos. Esse entendimento explicava o afastamento das pessoas da convivncia
social, e a cura somente era obtida atravs do perdo divino.
Outro exemplo interessante para ilustrar a importncia da concepo de sade o diagnstico da drapetomania (o termo se origina do grego drapetes, que significa escravo). Mesmo que
hoje possa parecer ridculo, essa doena foi diagnosticada em 1851 pelo Dr. Samuel A. Cartwright,
mdico do estado da Louisiana, ao Sul dos Estados Unidos, para identificar o desejo de fuga dos
escravos. Mesmo vivendo num pas em que a liberdade se pe como princpio mximo, era estranho para o Dr. Cartwright o fato dos escravos almejarem a prpria liberdade e, por isso, considerou esse desejo uma doena que deveria ser tratada. E o tratamento proposto pelo mdico para
essa doena foi o aoite (SCLIAR, 2007, p.
30). O exemplo mostra que o conceito de
doena uma construo histrica e que
varia de acordo com os contextos e interesses especficos.
Muito recentemente construmos a
compreenso de sade como ausncia de
doena. Isso significa que a sade passa
a ser compreendida somente a partir da
esfera individual, pontual e especfica. O
ser humano fragmentado e para cada
fragmento oferecido uma cura por profissional especialista. Por exemplo, para
cuidar do problema do corao existe o
cardiologista, para a garganta o otorrino
e assim por diante. A sade e a doena
passam a ter pouca relao com o con8

texto, restringindo-se basicamente a explicaes biolgicas. E com a expanso da indstria


farmacutica e da sade, essa compreenso passou a ser um bom negcio, gerando muito
lucro.
No final da segunda guerra mundial surge uma compreenso de sade mais ampla, capitaneada mundialmente pela Organizao Mundial de Sade OMS, na carta de princpios de 7
de abril de 1948 (por isso o dia 07/04 o Dia Mundial da Sade). Para a OMS, sade o estado
do mais completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de enfermidade.
Esse conceito, mesmo com as suas limitaes, traduz em parte os anseios dos movimentos
sociais, que a entendem como um direito de todos e todas, e com o qual o Estado deve ter a
responsabilidade primeira. Cabe frisar que esse conceito de sade promulgado pela OMS reconhece a esfera individual e coletiva do ser humano, ou seja, considera a biologia (gentica) e o
contexto social, econmico e cultural; ou seja, amplia a viso de sade.
Esse conceito gerou uma srie de conflitos e disputas ideolgicas. De um lado ficaram os
que defendiam a sade como ausncia de doena e, de outro, os que a compreendiam de forma
mais ampla, relacionada com um conceito de Estado, de sociedade e de desenvolvimento.
No perodo ps-segunda guerra mundial, o modelo capitalista, hegemonizado pelos EUA,
comea a influenciar os outros pases. o perodo da revoluo industrial da sade, quando se
desenvolveram diferentes tecnologias na rea da sade. Esse processo, inclusive, conduziu as
polticas de sade no Brasil na dcada de 40.
De outro lado, na Alemanha e Inglaterra alguns tericos realizam nesse perodo estudos
mostrando que a sade no se relacionava somente com as questes biolgicas e individuais,
mas tambm com fatores externos como o meio social no qual as pessoas estavam inseridas.
Essa posio reafirma a sade como um direito de todos e de responsabilidade do Estado.
A Declarao final da Conferncia Internacional de Assistncia Primria Sade, realizada na cidade Alma-Ata (no atual Cazaquisto), em 1978, promovida pela OMS, uma resposta
a essas disputas,ratificando o conceito da OMS e reconhecendo a sade como direito humano
fundamental: 1) Sade DIREITO HUMANO FUNDAMENTAL [...] a mais importante meta social mundial, cuja realizao requer a ao de muitos outros setores sociais e econmicos [...] 4)
direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e na execuo
de seus cuidados de sade. 5) ... os cuidados primrios de sade constituem a chave para que
essa meta seja atingida, como parte do desenvolvimento, no esprito da justia social.
Compreender a sade como direito humano compreend-la como condio fundamental para se viver bem.
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A Declarao Universal dos Direitos Humanos, de 1948, em seu artigo XXV, declara que
Toda pessoa tem direito a um padro de vida capaz de assegurar a si e a sua famlia sade e
bem estar, inclusive alimentao, vesturio, habitao, cuidados mdicos e os servios sociais
indispensveis, e direito segurana em caso de desemprego, doena, invalidez, viuvez, velhice
ou outros casos de perda dos meios de subsistncia fora de seu controle. Portanto, entender a
sade como direito humano entend-la como universal, indivisvel e interdependente.
Afirmar que a sade universal
reconhecer que o acesso sade para
todos (pobre, rico, branco, negro, ndio,
mulher, homem, criana, idoso, trabalhador formal ou informal, desempregado...). Sendo para todos, no deve
haver privilgio de um em detrimento
de outro. Porm, necessrio entender
a universalidade no marco da equidade. Isso significa que o SUS deve respeitar as especificidades de cada um,
garantindo o acesso de acordo com as
necessidades especficas. Do contrrio,
corremos o risco de ter um sistema que
no universal, pois no atende as reais necessidades da populao.
A indivisibilidade significa que os
outros direitos (educao, moradia, alimentao, emprego...) so igualmente fundamentais e no podem ser separados. No posso,
por exemplo, em funo de limite oramentrio ou qualquer outro motivo, querer garantir
primeiro o direito sade e deixar para depois o direito educao ou moradia.
Se os direitos so indivisveis, consequentemente sero interdependentes. Ter sade de
qualidade depende da efetivao de outros direitos como moradia adequada, saneamento
bsico, educao, emprego e alimentao. Do contrrio, no possvel dizer que temos garantido o direito sade.
Portanto, compreender a sade como um direito humano mais do que exigir apenas
consultas mdicas ou exames. exigir todas as aes e os servios que necessitamos para o
bem viver e que condicionam e determinam a nossa sade.
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Esse conceito de sade, reconstrudo no Brasil pelo Movimento da Reforma Sanitria,


foi aprovado pela VIII Conferncia Nacional de Sade e ganhou fora de lei na Constituio de
88. Porm, o enunciado constitucional da sade como direito de todos e dever do Estado no
evita que, na prtica, exista ainda um tensionamento entre os dois conceitos distintos: um
centrado na abordagem individual e que, em muitos casos, transforma a sade em objeto de
lucro; o outro com uma abordagem individual-coletiva, que concebe a sade como direito humano e que no pode transformar-se em mercadoria.
Antes de adentrarmos na importncia do Decreto 7.508/2011, o segundo pressuposto a ser
considerado, e que resultado de uma compreenso especfica de sade, o modelo de assistncia, ou seja, o modo como organizada a ateno em sade. Poderamos nos questionar:
qual o modelo de assistncia que temos hoje no Brasil? Ou ainda, quais so os modelos que
esto em constante disputa?
Interessa-nos aqui fazer referncia aos dois modelos que estavam em disputa quando se
criou o SUS e que continuam presentes at nossos dias.
O conceito de sade entendido
como ausncia de doena deu origem ao modelo assistencial conhecido como biomdico ou flexneriano. Esse modelo prope assistncia
doena em seus aspectos individuais e biolgicos, centrado no Hospital,
nas especialidades mdicas e no uso
intensivo de tecnologia (SILVA JNIOR, ALVES, 2007, p. 28). Ou seja, este
o modelo defendido pelo setor privatista-neoliberal e que foi implantado no Brasil por influncia norte-americana, principalmente durante o governo militar. Nesse modelo,
considera-se pouco as condies sociais da pessoa. A preocupao voltada somente para a recuperao do
doente. A ateno bsica, as aes e
os servios de promoo e preveno
no so priorizados.
Essa concepo de sade fortalece a lgica hospitalocntrica pois limita-se a expandir
hospitais e clnicas e incentiva o consumo de equipamentos e medicamentos. Quando se tem
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uma estrutura privada instalada e que detm as patentes, ao comprar os produtos e servios,
o Estado acaba por fortalecer o setor privado e o modelo flexneriano.
O SUS nasce se contrapondo a esse modelo de assistncia. O Movimento da Reforma Sanitria, composto por profissionais da sade, movimentos sociais e diversas lideranas, props
um modelo de sade que contemplasse a compreenso de sade ratificada pela Conferncia de
Alma-Ata- que a define como direito de todos e dever do Estado. Alm disso, era necessrio que
fossem levados em considerao seus determinantes e condicionantes. Para o SUS, a ateno
assistencial precisa estar organizada para cuidar das pessoas com aes de promoo, preveno, proteo e reabilitao. Isso quer dizer que alm dos cuidados individuais, so necessrios
tambm cuidados coletivos; ou seja, cuidar para que as pessoas no fiquem doentes. Isso ocorre, por exemplo, com as campanhas de vacinao.
justamente por entender o SUS no marco dos direitos humanos, que os seus princpios
so a universalidade, a integralidade e a equidade. O que se entende por esses princpios?

Universalidade: o SUS para todos, independente de ser pobre ou rico, negro ou branco, homem ou mulher, idoso ou criana.
Integralidade: O SUS integral porque entende o ser humano dentro de um todo e por
isso no s oferece o tratamento ou a consulta mdica, mas cuida para que as pessoas
vivam bem e que no fiquem doentes. Compreender o ser humano como um todo
no reparti-lo em partes, como por exemplo, perna, brao, cabea... Compreender o
sistema de forma integral entender as aes de sade em todos os nveis, desde a
baixa at a alta complexidade.
Equidade: Respeita e atua desde a individualidade e a especificidade de cada pessoa,
oferecendo programas e aes de acordo com as suas necessidades.

Para garantir a articulao do SUS em todo o Brasil, alm dos princpios, foram aprovadas
as diretrizes organizacionais, que so: a regionalizao, a hierarquizao, a descentralizao e
a complementariedade do setor privado. A lgica que sustenta a organizao e o funcionamento do SUS a da solidariedade poltica, ou seja, no temos mais, como em perodos anteriores,
vrios sistemas que formam o SUS nacional, mas temos um nico sistema que se organiza de
forma regional e hierarquizada, em todo territrio brasileiro.
E justamente para garantir que o SUS funcione de forma regional e hierarquizada que em 2011
foi regulamentada a lei 8080/90 atravs do Decreto 7.508/2011, que veremos no prximo captulo.
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2 DECRETO 7.508/2011 E ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES

omo vimos no primeiro captulo, o SUS se constituiu a partir de um novo conceito de sade
e, ao mesmo tempo, propem-se a construir e fortalecer um novo modelo. Com ele, busca-se superar a poltica de sade que a transforma em mercadoria, centrada na assistncia individual doena, acionada somente quando o consumidor/ usurio precisa de atendimento.

O salto que o SUS se prope a dar estabelecer um modelo de sade que olhe tambm
para os problemas coletivos da populao, relacionando entre si aes de promoo, proteo,
recuperao e reabilitao. O SUS compreende a sade como um direito humano e por isso vai
exigir do poder pblico atitude proativa sobre a qualidade de vida da coletividade. Para a implementao desse novo conceito, em 1990 foi construda e aprovada a Lei Orgnica da Sade
(LOS) que normatiza a organizao e o funcionamento das aes de sade. A LOS formada por
duas leis: Lei 8080/90 que trata das condies de promoo, proteo e recuperao da sade,
normatiza a organizao e o funcionamento dos servios de sade e d outras providncias; e
a Lei 8142/90 que trata da participao da comunidade na gesto do SUS, normatiza as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Essas Leis tm carter de diretrizes gerais nacionais e buscam dar corpo doutrina
constitucional do SUS.
A partir da Constituio Federal de 1988 e da LOS, construram-se gradativamente vrias
Leis que formataram o SUS. Um marco importante nessa construo foi o ano de 2011, quando
foi regulamentada a Lei 8080/90, atravs do Decreto n. 7.508/2011, da presidenta Dilma Rousseff.
O Decreto 7.508/2011 trata da organizao, do planejamento, da assistncia sade e da
articulao interfederativa, ou seja, a articulao entre Unio, estados e municpios na rea
da sade. O Decreto, ao regulamentar a Lei 8080/2011, reafirma a compreenso de sade como
um direito humano, e consequentemente, o modelo de assistncia focado no s na cura, mas
tambm na promoo e preveno.
Estruturado em seis captulos, o Decreto estabelece:

as diretrizes para a organizao das regies de sade,

as normas e fluxos do Contrato Organizativo de Ao Pblica em Sade-COAP,

as diretrizes para elaborao da RENASE, RENAME e do planejamento em sade.


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Um dos maiores desafios a que se prope o Decreto a organizao das regies de sade e a estruturao da ateno bsica como porta de entrada ao sistema. Desde que o SUS foi
constitudo, a regionalizao da sade tem avanado muito aqum do que deveria. Por isso, a
grande expectativa em relao ao Decreto, com a instituio do COAP, que o SUS funcione de
forma regionalizada e hierarquizada, para garantir de fato a integralidade do atendimento
sade para os cidados.
Antes de tratarmos especificamente sobre o COAP, importante apresentarmos alguns
conceitos do Decreto:
a) Regies de Sade: conjunto de municpios vizinhos, identificados culturalmente pelos hbitos comuns a estas pessoas, com o objetivo de promover aes integradas de
organizao, de planejamento e execuo dos servios de sade. As regies de sade
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garantiro a integralidade no atendimento ao usurio por meio das redes de ateno.


Ou seja, os servios especializados que no so oferecidos no municpio de origem devero ser ofertados em um dos municpios da regio, o mais prximo possvel.
Para ser considerada uma regio de sade preciso que o municpio oferea no mnimo
as seguintes aes e servios:

ateno primria;

urgncia e emergncia;

ateno psicossocial;

ateno ambulatorial especializada e hospitalar e

vigilncia em sade.

As regies de sade sero a referncia para o repasse de recursos entre os entes federativos e tambm para a constituio das Redes de Ateno Sade (que podero ser interregionais, de acordo com o que foi pactuado nas comisses intergestores). Segundo o Decreto, todas
as redes de ateno sade devem garantir o atendimento integral.
Compreender o que uma regio de sade e porque o SUS se organiza de forma regional
e no municipal tarefa bsica para todo conselheiro de sade, pois ali na regio de Sade
que sero ofertados os servios de mdia e alta complexidade.
Enquanto ao Municpio cabe a obrigatoriedade de garantir a Ateno Bsica, a regio
deve, atravs da rede de ateno sade, oferecer a continuidade dos servios e aes, de forma que todos possam ter acesso a procedimentos complexos, como por exemplo, tratamento
de cncer. E para evitar a centralizao em grandes centros urbanos, como sempre aconteceu,
o Decreto prope um novo desenho das regies, de forma a garantir o atendimento o mais
prximo possvel do usurio. Alm disso, assume o desafio de investir na infraestrutura e
melhorar a capacidade instalada em novos lugares, diminuindo assim os vazios assistenciais.
b) Contrato Organizativo de Ao Pblica em Sade - COAP: acordo de colaborao firmado entre municpios, estados e Unio a fim de organizar e integrar as aes e servios de sade na regio de sade. No prximo captulo, nos dedicaremos a discorrer
mais sobre o COAP.
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c) Portas de Entrada: o Decreto entende por porta


de entrada o primeiro
atendimento ou servio feito no SUS. A porta
de entrada regular todo
o sistema, garantindo
acesso universal e igualitrio para todos. As portas
de entrada so: a ateno bsica, a urgncia e
emergncia e a ateno
psicossocial. Esse conceito importante, porque
orienta todo o sistema.
Quando o decreto vai detalhar o funcionamento
do sistema, ele partir
sempre de forma hierarquizada da porta de entrada ao SUS. Essas portas serviro
como referncia para o usurio identificar o acesso aos servios de ateno hospitalar, ateno especializada, e outros de maior complexidade, bem como aos servios de
ateno ambulatorial.
Mas qual a principal porta de entrada para o SUS? a ateno bsica. como se o SUS
fosse a nossa casa. Ns normalmente entramos por uma porta e no pela janela ou pelo alapo do teto. Mas em casos de emergncia, podemos ser obrigados a entrar pela janela. Assim
deve ser no SUS, s em casos de emergncias devemos usar as emergncias dos hospitais, e
no para todo e qualquer atendimento do SUS. At porque a lgica de funcionamento do SUS,
como vimos no primeiro captulo, no focar somente na cura, ou seja, na consulta mdica ou
exame, mas tambm na promoo e na preveno. l na ateno bsica que o cidado ter
o seu cadastro, que deve ser acompanhado pelo agente de sade e que conter informaes do
contexto social e familiar e tambm seu histrico de procedimentos. Ao no respeitarmos as
portas de entrada, estaremos contribuindo para a desregulao do SUS e ao seu no funcionamento. E talvez aqui esteja um dos desafios para os conselheiros de sade e lideranas sociais:
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reivindicar 100% de cobertura do programa de Sade da Famlia (forma de organizao da


ateno bsica), pois s assim teremos garantida uma porta de acesso a todos os cidados. Do
contrrio, continuaremos tendo que usar as janelas por falta das portas, enfrentando sempre cada vez mais a superlotao das emergenciais dos hospitais.
d) Comisses Intergestores: instncias de pactuao consensual entre os municpios,
regio, estado e Unio para definio das regras da gesto compartilhada do SUS. O
Decreto reconhece as Comisses Intergestores Tripartite (CIT), as Comisses Intergestores Bipartite(CIB) e institui a Comisso Intergestores Regional (CIR). Estas comisses
so assim compostas:

CIT - composta paritariamente por representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems);
CIB - composta paritariamente por representantes da Secretaria Estadual de Sade
e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS);
CIR - Comisso Intergestores Regional composta pelos gestores das secretarias
municipais de sade da regio e de representantes da Secretaria Estadual de Sade.

na CIR que os gestores municipais de uma determinada regio se reuniro para contratualizar as cotas de exames, de consultas e de procedimentos especializados disponibilizados
na Regio de Sade a qual pertencem. Ou seja, para que os cidados de um determinado municpio possam ser atendidos em outro municpio, o gestor dever contratualizar o servio na
CIR de sua Regio de Sade. Esse espao importante, porque limita o que muitos chamam de
ambulanciaterapia,e evita que os municpios polo neguem ou dificultem o atendimento aos
cidados dos municpios do entorno. importantssimo que os conselheiros acompanhem se
o gestor participa ou no desse espao e quais so as respectivas posies que defende. A CIR
o espao do planejamento regional da sade.
Aqui se coloca um desafio para o controle social. Enquanto a nova lei cria um espao regional para os gestores, qualificando a relao interfederativa atravs da CIR, o mesmo no
ocorreu com as instncias do controle social.. O que queremos dizer que talvez o controle
social pudesse pensar um espao regional, assim como a CIR, para promover o dilogo entre
todos os conselhos de sade que integram aquela determinada regio. Neste frum seriam
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discutidos temas importantes para o planejamento da sade na regio,contribuindo assim de


fato para a consolidao e o fortalecimento do SUS. Obviamente que esse espao exigiria uma
infraestrutura adequada, alm de proporcionar aos conselheiros as condies necessrias
para sua participao.

e) Mapa de Sade: instrumento que contribuir para identificar as necessidades de sade de cada regio. O Mapa descrever todas as aes e servios de sade ofertados tanto pelo SUS quanto pelo setor privado. Tambm identificar a demanda por servios de
sade de cada regio. O Mapa uma ferramenta importantssima que contribuir no
planejamento integrado, pois disponibilizar um diagnstico situacional dos servios
e aes j oferecidos e dos servios que precisaro ser ofertados. Por isso, com base
nele que o municpio, estado e regio devero elaborar o seu plano de sade.
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Alm disso o Mapa de Sade contribuir para uma melhor gesto do SUS, ao apresentar no s os estabelecimentos credenciados no Sistema, mas tambm os estabelecimentos
privados que atuam na regio. Ou seja, o Mapa apresentar todos os fatores que podero incidir sobre a organizao e o funcionamento do SUS naquele municpio e naquela regio. Contribuir tambm com a descentralizao dos servios prestados ao SUS, ampliando as opes
de contratualizao e de novos investimentos.
importante que os conselheiros de sade conheam e tenham acesso ao Mapa da
Sade para contribuir no exerccio de seu papel. Por exemplo, se no nosso municpio existem trs mamgrafos privados, mas no h demanda para uso dos mesmos, possvel que
vejamos campanhas para disponibilizar mais mamografias pelo SUS, a partir de uma falsa
necessidade, com o objetivo nico de sustentar os investimentos privados. Estas informaes
so importantes para o gestor e para o conselheiro de sade, para que possam identificar essas
situaes e agir de acordo com a real necessidade dos usurios.
f) Rede de Ateno Sade - conjunto de aes e servios de sade articulados em nveis de complexidade crescente, desde a ateno bsica at a alta complexidade, com a
finalidade de garantir a integralidade da assistncia sade da populao. Essa integralidade ser atravs do referenciamento do usurio na rede regional e interestadual, conforme pactuado nas Comisses Intergestores Regional, no caso dos municpios.
As redes podem abranger uma ou vrias regies de sade.
Em outras palavras, a rede de ateno sade so os vrios locais e servios oferecidos
pelo SUS. Por exemplo, a unidade bsica de sade do meu bairro, o laboratrio de anlises clnicas (pblico ou privado, desde que credenciado no SUS), as clnicas de exames especializados,
o Hospital, o CAPS, a rede cegonha... Esse conjunto de estabelecimentos que oferecem servios
de forma continuada que formam a rede de ateno sade. como se fosse um caminho
a percorrer.
g) RENASES uma lista de aes e servios que o SUS oferece gratuitamente populao
para atendimento sade. Desde mamografia e eletrocardiograma at a acupuntura. De
exames de rotina at testes especficos e complexos. Alm de todos os outros tipos de servios, como vacinas, cirurgias e as aes de promoo e vigilncia, que podero ser atualizados a cada dois anos pelo Ministrio da Sade, conforme diretrizes aprovadas na CIT.
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Segundo o Decreto, municpios, estados e Unio pactuaro nas suas comisses especficas
(CIT, CIB, CIR) as suas responsabilidades, podendo inclusive adotar relaes especficas e complementares. Ou seja, cada municpio, entre todas as aes e servios contidos na RENASES, pactuar aquelas de acordo com a sua realidade local e regional. Por exemplo, um municpio que no
atende comunidades quilombolas no precisar pactuar aes e servios direcionados a essa populao. Mas aquele que atende ter que pactuar garantindo a universalidade do atendimento.

h) RENAME a lista de medicamentos que o SUS disponibiliza populao de acordo com


a sua necessidade. A RENAME padronizar e selecionar medicamentos para atendimento de doenas ou agravos no mbito do SUS.
A garantia do acesso universal e igualitrio assistncia farmacutica se d mediante
alguns critrios, conforme estabelece o art. 28:
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estar o usurio assistido por aes e servios de sade do SUS;


ter o medicamento sido prescrito por profissional de sade, no exerccio regular de
suas funes no SUS;
estar a prescrio em conformidade com a RENAME e os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas ou com a relao especfica complementar estadual, distrital ou
municipal de medicamentos;
ter a dispensao ocorrida em unidades indicadas pela direo do SUS.
Assim, como no caso da RENASES, os municpios tambm podero, nas instncias de
pactuao, adotar relaes especficas e complementares, respeitando as respectivas
responsabilidades dos entes pelo financiamento de medicamentos. S podero estar
na RENAME produtos registrados junto ANVISA.

Para o Decreto, a etapa mais importante de todo processo de organizao e funcionamento do SUS o Contrato Organizativo de Ao Pblica - COAP. nesta etapa que ser de fato
apresentado de que forma ser feita a regionalizao, a hierarquizao, o processo de planejamento e a assistncia sade e farmacutica.

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3 CONTRATO ORGANIZATIVO DE AO PBLICA - COAP

COAP um contrato realizado pelos trs entes federados (Municpio, Estado e Unio), no
qual so especificadas as responsabilidades de cada um quanto s aes e servios do SUS
em uma determinada regio de sade. Seu objetivo organizar e integrar as aes e servios
de sade de forma regional e hierarquizada. O Contrato, alm de definir as responsabilidades
especficas do Municpio, Estado e Unio, tambm define os recursos financeiros e outros dados necessrios s aes e servios em sade previstos. Tanto as normas de elaborao quanto
o fluxo do COAP sero pactuadas na CIT, e sua implantao de responsabilidade da Secretaria
Estadual de Sade.
O COAP o resultado dos planos de sade de cada uma das esferas do governo. Nesse
sentido, aperfeioa o Pacto pela Sade, especialmente no que se refere responsabilidade jurdica. Por se tratar de um contrato, os gestores municipal, estadual e o ministro da sade
comprometem-se em conjunto com a realizao das aes e servios previstos no Contrato,
e todos respondem juridicamente pelo que foi assinado. A Unio estar presente em todos os
contratos;os estados estaro nos contratos com os seus municpios, e os municpios s na regio de sade a que pertencem.
Formalmente, o COAP est estruturado em quatro partes e em trs anexos, como veremos
a seguir:

1) Parte I: das responsabilidades organizativas.


As responsabilidades organizativas tratam, como o prprio nome j enuncia, da organizao do sistema. Apresentam as diretrizes que sustentaro todo o COAP. Esta parte formada
por 16 clusulas que traduzem as diretrizes resultantes dos princpios do SUS - rede, acesso regulado, planejamento, publicidade do Contrato e de seus resultados, entre outros; reafirmando
a responsabilidade de cada gestor.
Como o SUS um sistema nico - e no o conjunto de diversos sistemas, sendo, portanto,
regido pelos mesmos princpios e diretrizes, necessrio que a estrutura do COAP seja padronizada e que os contextos regionais se comprometam com a integralidade do SUS. Por isso, esta
parte do contrato j vem padronizada pelo Ministrio da Sade. Por exemplo, o gestor no pode
propor aes no COAP que contrariem a universalidade. Da mesma forma, no tem autonomia
para acabar com os conselhos da sade.
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A assinatura do COAP pelos entes responsveis deve ser feita nas primeiras pginas, antes das clusulas que regem o Contrato. No municpio, o ministro da Sade, o governador do
Estado, o secretrio estadual, o prefeito municipal e o secretrio municipal de Sade assumem conjuntamente, o compromisso de organizarem de maneira compartilhada as aes
e servios de sade na regio de sade especfica. Obviamente, que dever ser respeitada a
autonomia federativa de cada um. Especificam suas responsabilidades e o tempo de durao
do contrato. O previsto que o COAP tenha validade para quatro anos, seguindo o fluxo dos
demais instrumentos de planejamento.

A fim de evitar qualquer dvida, o objeto do contrato est claro j na primeira clusula:
As clusulas e condies deste CONTRATO tm por objeto a organizao, o financiamento e a
integrao das aes e dos servios de sade, sob a responsabilidade dos entes federativos na
regio XXXX, com a finalidade de garantir a integralidade da assistncia sade dos usurios
atravs da rede de ateno sade para conformar o Sistema nico de Sade (SUS). O Contrato
vai dizer como organizar regionalmente a assistncia sade, garantindo a integralidade, a
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universalidade e a gratuidade dos servios, ou seja, o direito sade para todos. O conceito de
sade presente no Contrato preserva a concepo de sade como direito humano, conforme
vimos no primeiro captulo.

Nesta primeira clusula est o ncleo do contrato. Se o COAP no conseguir organizar


solidariamente a rede de ateno sade - garantindo a integralidade das aes e servios a
todos os usurios, poder ser apenas uma boa inteno, com uma nova nomenclatura, mas
sem nenhuma efetividade. Eis o grande desafio!
O princpio da solidariedade que rege o Contrato o contrrio do individualismo municipal. Com isso, queremos dizer que o SUS no se faz isoladamente no municpio, mas sim
numa rede solidria. com esforo conjunto e com responsabilidade compartilhada que os
assinantes do Contrato buscaro garantir o direito sade para todos.
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Outro conceito importante que est em todo o COAP o de rede, que provm do princpio
da solidariedade. O cidado tem o direito a um atendimento integral, o que quer dizer que o
sistema deve garantir o acesso em todos os nveis de complexidade, assim como deve considerar o ser humano no seu todo. Porm, para essa rede funcionar, ela precisa ser organizada
e mapeada (ver Mapa da Sade no captulo anterior). Para isso, se faz necessrio um planejamento regional integrado que se traduzir no COAP. As diretrizes que orientaro a estruturao
dessa rede esto descritas na clusula sexta desta primeira parte do COAP.
Com a regulamentao da Lei, a ateno bsica ser a ordenadora do sistema. Essa foi, desde o incio do SUS, uma grande luta e por isso deve ser resolutiva. Essa diretriz, que determina a
resolubilidade da ateno bsica (ou seja, seu grau de eficcia e eficincia), chama a ateno no
s para o papel que ela cumpre na organizao do SUS, mas tambm para explicitar a importncia de mais investimentos nos aspectos fsicos e humanos da rede. S teremos uma ateno
bsica eficaz e eficiente se de fato a priorizarmos no sistema. A aposta ou no na
ateno bsica traduz o grande diferencial
entre as concepes de sade que discutimos no primeiro captulo.
A clusula oitava tratar do planejamento da sade integrado que, segundo o
Contrato, dever ser realizado permanentemente com os conselhos de sade e as
comisses intergestores. A novidade est
no item 8.1.1 A elaborao do Plano de Sade e do Relatrio de Gesto obrigatrio
manuteno das transferncias de recursos
financeiros previstos neste contrato [...] Ou
seja, um municpio, por exemplo, se no
tiver o Plano de Sade, no receber recursos do Estado e da Unio. Isso um grande
avano, pois ratifica a necessidade do Plano de Sade como instrumento de gesto
e fiscalizao. Para que ele seja efetivo, o
Plano no poder ser feito sem considerar
a portaria n 2.135, de 25 de setembro de
2013, que rege a sua elaborao.
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Essa portaria estabelece as diretrizes para o processo de planejamento no SUS. O fato importante e novo que essa portaria traz em seu Art. I a compatibilizao entre os instrumentos
de planejamento da sade (o Plano de Sade com as suas respectivas Programaes Anuais e o
Relatrio de Gesto) e os instrumentos de planejamento e oramento de governo: o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria Anual (LOA) em cada
regio. Deve, portanto, o Plano de Sade observar os prazos de PPA conforme lei orgnica de cada
ente federado (Art. 3).
Por que esses artigos so importantes? Como sabemos, o PPA que define as diretrizes
que vo orientar a construo da LDO, e que, por sua vez, orienta a construo da LOA - que define quanto o municpio gastar em cada setor. Ento, se queremos que o Plano de Sade esteja
no oramento e nas metas do municpio, devemos elabor-lo antes do PPA, pois, do contrrio,
as grandes aes de sade sero construdas sem a conferncia de sade, sem a anlise da situao da sade no municpio e sem a participao do Conselho - que tem por funo aprovar
o Plano de Sade.
A mesma clusula oitava define o Mapa da Sade como instrumento importante de
orientao e planejamento em sade, propondo sua constante atualizao e monitoramento.
O Mapa da Sade vai ser fundamental na definio das prioridades em sade da regio. Como
j vimos no captulo anterior, no Mapa de Sade estaro informaes sobre a estrutura da
sade no municpio e na regio (seja ela pblica ou privada), a forma como a rede de ateno
sade organizada, as condies sciosanitrias do municpio e da regio, como se do os
fluxos de acesso ao SUS, os recursos financeiros e a gesto do SUS, dentre outras.
A Diretriz que orienta a Programao Geral das Aes e Servios de Sade (PGASS) enumera os contedos -que devem integrar essa Programao,(conforme o Anexo II da Parte II do
Contrato, como veremos a seguir) e tambm ressalta a importncia de elabor-la no prazo estipulado. A PGASS ser importante para o processo de planejamento, pois vai definir a responsabilidade pela organizao da rede de ateno sade e pela prestao das aes e servios
em sade na regio de sade, garantindo a integralidade ao usurio. A PGASS a antiga PPI do
Pacto pela Sade.
A clusula dcima-segunda trata da diretriz sobre o financiamento. Essa diretriz est em
harmonia com a Lei 8080/90 e com a Lei 141/2012. Ela estabelece que os recursos da sade sejam
transferidos fundo a fundo e que as regies de sade sero referncia para a transferncia. As
referncias para o repasse dos recursos sero: Planos de Sade; Programao Pactuada Integrada e demais programaes; Planos Regionais das redes prioritrias e os incentivos financeiros das polticas pblicas nacionais e estaduais. Portanto, ao assinar o Contrato, o gestor
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tambm se compromete a criar e implementar o Fundo de Sade. Outra grande novidade trazida pela Lei 141/2012, no art. 14, que o fundo se constitui em unidade oramentria e gestora
das despesas em sade.Isso ratifica o j previsto na Lei 8080/90, ou seja, que o gestor do Fundo
de Sade o Secretrio de Sade. Essa uma reivindicao histrica do Controle Social, que
dever tambm acompanhar a operacionalizao do fundo.
Nessa primeira parte do COAP, percebemos diversas diretrizes importantes e essenciais
para o SUS, apresentadas como clusulas, ou seja, com valor jurdico. Isso importante porque
os gestores se comprometem juridicamente em seguir essas diretrizes, sob pena de responsabilizao. Diferente das contratualizaes anteriores, como, por exemplo, o Pacto, em que essas diretrizes eram consideradas como pressupostos, e no havia qualquer nus para o gestor
que as descumprisse.
2) Parte II e anexos I, II e III: Das Responsabilidades Executivas
Como vimos anteriormente, a primeira parte do COAP, trata especificamente de como
dever ser organizado o sistema de sade. Na segunda parte do Contrato so descritas as
responsabilidades pela execuo dos servios de sade que sero realizadas na regio e que
sero de responsabilidade do municpio A, do municpio B, do Estado ou da Unio. Essa parte
do COAP elaborada na regio, a partir das diretrizes e objetivos nacionais, de acordo com as
especificidades existentes. Se o Contrato fosse um pastel, essa parte seria o recheio. A massa
elaborada pelo Ministrio da Sade e o recheio colocado em cada regio especfica de acordo
com seu gosto; no caso da sade, das suas necessidades e especificidades.
Para a elaborao dessa Segunda Parte, devero ser levadas em conta as diretrizes nacionais e as propostas da Conferncia de Sade (Estadual ou Municipal). Isso importante
porque, ao contrrio do que muitas vezes ocorre na gesto do SUS, havendo um descompasso entre os planos de sade do municpio, do estado e da Unio, agora com o COAP haver
uma articulao maior. Ou seja, haver uma unicidade no planejamento entre todas as
regies de sade.
O Anexo I desta segunda parte do COAP trata especificamente da caracterizao do municpio que assinar o Contrato e da regio, de acordo com os dados informados no Mapa da
Sade. A caracterizao ser feita individualmente de municpio por municpio e levar em
conta dados demogrficos, socioeconmicos, anlise epidemiolgica, estrutura do sistema de
sade, informao sobre os conselhos municipais de sade, estimativa de gestantes no SUS,
sistema de regulao do sistema de sade na regio e planejamento entre outros.
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O Anexo II traz a programao geral das aes e servios de sade na Regio de Sade.
Com base na RENAME e na RENASES, esse anexo dir quais sero as aes e servios de sade que
sero executados e as respectivas responsabilidades individuais e solidrias, respeitando uma
lista mnima de obrigatoriedades que o municpio deve cumprir e que esto previstas no Decreto.
No anexo tambm constaro os servios e aes oferecidas e as que no esto sendo
oferecidas. Os servios que no so oferecidos na regio em que o municpio parte devem
estar referenciados em outra regio. Por exemplo, digamos que na regio A no haja nenhum
prestador de servio que realize transplante de rgos. No pelo fato de no se dispor do procedimento de transplante na regio, que o usurio no ter o direito de acesso a ele. Pelo contrrio, a regio A ter que dizer para onde vai mandar as pessoas que necessitam deste servio.
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Dever estar claro tambm que a regio que vai receber esse usurio ser a referncia
da regio A para este tipo de procedimento.
Esse anexo II ter ainda o mapa de metas para as aes e servios executados na
Regio de Sade. O Mapa de Metas vai mostrar claramente onde se pretende chegar
com a execuo do COAP. Ele apresentar as aes e servios j oferecidos e os que esto
em processo de oferta, do incio at o fim do prazo de execuo do Contrato.

O Anexo III apresentar a relao dos servios de sade em cada esfera de governo e as respectivas responsabilidades pelo referenciamento dos usurios de
outro Municpio. Essa relao deixar claro os investimentos, os servios contratados, os contratos de terceiros e a coordenao do contrato. O prprio COAP
organizar a referncia e a contrarreferncia, definindo as responsabilidades
do municpio referenciado e do municpio contrarreferenciado.

3) Parte III: Das Responsabilidades Oramentrio-Financeiras e Formas de Incentivo,


com a identificao dos repasses.
Essa parte tratar especificamente do
financiamento dos servios e aes previstas
na Parte II. Ela define o
quanto a Unio, Estado
e Municpio devero repassar de dinheiro para
que o Contrato seja executado, e tambm como
e quando sero feitos os
repasses de cada uma
das esferas de Governo.
Essa parte dever estar de acordo com a Lei
141/2012.
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4) Parte IV: Das Responsabilidades Pelo Monitoramento, Avaliao de Desempenho da Execuo do COAP e Auditoria.
So os gestores que faro periodicamente o monitoramento e a avaliao da execuo do
COAP, tanto na esfera municipal como na regional. Esse monitoramento e avaliao devem
ser divulgados e repassados aos Conselhos de Sade de cada municpio.
A avaliao de desempenho deve levar em conta o IDSUS (ndice de Desempenho do SUS) e
as metas estabelecidas no COAP, com a finalidade de medir o alcance ou no das metas estabelecidas no Contrato, bem como os resultados alcanados. Essa avaliao importante porque
alm de saber se foi cumprido ou no o proposto, tambm avalia o impacto das aes, isto ,
se de fato a sade melhorou para a populao.
O Relatrio de Gesto Anual dever estar em sintonia com esse processo, mostrando as
aes executadas, os investimentos, os gastos e os resultados alcanados.
O Contrato ter vigncia de quatro anos, dever ser aprovado e homologado em cada um
dos municpios daquela regio, pactuado na CIR, homologado na CIB e encaminhado para a CIT
fazer a publicao no Dirio Oficial.
Se o processo de construo e elaborao do COAP for levado a srio pelos gestores, ele
se apresenta como uma importante ferramenta para avanarmos na organizao e funcionamento do SUS e garantir o direito humano sade de todos. No entanto, se reconhece
que esse no um processo fcil e simples, especialmente porque convivemos com alguns
problemas estruturais na sade como o limite do seu financiamento.
No prximo captulo, retomaremos algumas questes importantes do Decreto e que
devero ser discutidas pelos conselhos de sade e lideranas sociais.

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4 - TEMAS RELEVANTES DO COAP

desafio do COAP dar um passo na organizao de uma rede de ateno sade estruturada de forma regionalizada. Essa rede dever disponibilizar uma lista mnima de servios
dentro das seguintes reas:

ateno bsica
urgncia e emergncia
ateno psicossocial
ateno ambulatorial especializada e hospitalar
vigilncia em sade.
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A partir dessa compreenso de rede de ateno sade, os estados esto mapeando e redesenhando suas regies de sade, e buscando identificar as necessidades individualizadas de cada
regio com o objetivo de garantir ao usurio a integralidade do sistema. Na regio de sade dever
haver responsabilidades individuais e coletivas, ou seja, cada municpio se responsabilizar no
s pelo seu municpio, mas tambm pela regio. Neste sentido, cabe destacar quatro temas importantes: ateno bsica, regionalizao e hierarquizao, planejamento e financiamento.
1 ATENO BSICA
O conceito de ateno bsica que perpassa a construo do COAP tem uma relao muito
prxima com a conferncia de Alma-Ata, no qual a Ateno Bsica no significa servio precarizado, sem resolutividade e sem qualidade. No ordenamento do Sistema, a ateno bsica
constitui-se numa rede estratgica de aes e servios de sade pblica.
Ter essa compreenso importante,
pois h os que enxergam a ateno bsica
como um programa de sade para as pessoas desfavorecidas socialmente, com tecnologia simples e de baixo custo. H ainda
os que a entendem como nvel primrio do
Sistema, no qual ela seria o primeiro nvel
e o hospital outro nvel. Essas concepes
ainda esto muito presentes em nosso
cotidiano. E qual a diferena entre essas
compreenses e a compreenso que o Decreto traz? A primeira grande diferena
que quando entendemos a ateno bsica
como parte indissocivel do Sistema, ela
ganha importncia e necessidade, como as
demais partes, o que significa que ela tambm deve receber recursos e investimentos.
A segunda grande diferena que a lgica
que ordenar todo o Sistema ser a sade
coletiva e no a individual. Isso quer dizer
que sero levados em considerao aspectos sociais, econmicos, epidemiolgicos e
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biolgicos e no apenas o biolgico. E, por ltimo, que a organizao do Sistema se dar por
redes solidrias e no por relaes hierrquicas, em que um municpio define de forma centralizada a organizao do SUS na regio.
Normatizar a Ateno Bsica como ordenadora do Sistema buscar oferecer a cobertura e
o acesso universal aos servios e aes do SUS, garantindo a integralidade e a continuidade do
cuidado, se necessrio. colocar a nfase no s na cura, mas principalmente, na promoo e
preveno; isto , cuidar das pessoas para que tenham uma boa qualidade de vida. Por isso, ela
dever ser a base para o planejamento em sade e estar integrada na rede de Ateno Sade,
de modo a garantir a eficcia, a eficincia e a continuidade do cuidado.
Investir na Ateno Bsica enfrentar a lgica hospitalocntrica, na qual a pessoa estabelece uma relao direta com o hospital, mesmo em casos em que a sua necessidade de sade no o
demande. Isso vemos diariamente em nossas cidades ou
nos meios de comunicao.
Uma das causas da superlotao das emergncias dos hospitais a no estruturao e
funcionamento da ateno
bsica como deveria. Segundo
dados do Ministrio da Sade,
nos casos em que a Ateno
Bsica est ordenada, a taxa
de internao hospitalar reduz em at 30%.
Sintetizando, o Decreto
7.508/2011 exige que para ser
constituda uma regio de
sade ela dever ter organizada a Ateno Bsica. A responsabilidade da Ateno Bsica
no da regio, mas de cada
municpio. A Ateno Bsica uma das portas de acesso do SUS, e o acesso ao hospital ou a realizao de exames se dar mediante referenciamento da Unidade Bsica de Sade. Ela ser a
ordenadora do Sistema.
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Uma das metas que os municpios precisam contratualizar e fazer constar no COAP o
Fortalecimento da Ateno Bsica. O fortalecimento passa pela estratgia a ser adotada: investimento na infraestrutura, nos trabalhadores da sade, nos servios oferecidos e na qualidade
do acesso e na continuidade do cuidado.
Aos conselheiros de sade e lideranas sociais fica o desafio de acompanhar esse processo de reestruturao da ateno bsica e de exigir 100% de cobertura; isto , todas as pessoas do
municpio devem estar ligadas a uma Unidade Bsica de Sade o mais prximo possvel da sua
casa, unidade essa eficaz e integrada na rede de ateno sade. Do contrrio continuaremos
usando as emergncias dos hospitais para problemas crnicos ou que poderiam ser resolvidos
l na UBS - ao invs de us-las somente para as reais emergncias e urgncias, superlotando
os hospitais, onerando os cofres pblicos e deixando, muitas vezes, de prestar servios humanizados, eficientes e eficazes.
2 REGIONALIZAO E HIERARQUIZAO
Na constituio Brasileira de 1988 est inscrito que as aes e servios pblicos de sade
integram uma rede regionalizada (...)(cf. art. 198). Desde ento, o tema da regionalizao tratado como central na discusso da organizao e funcionamento do SUS. Mas at o momento,
esse um dos grandes desafios que o SUS tem a enfrentar. O COAP vem na perspectiva de enfrentar o problema e de fato organizar o SUS de maneira regional e solidria.
Por que a regionalizao, que deveria ser um processo integrado e resolutivo constitui-se
num verdadeiro problema para o SUS? Alguns fatores podem ser indicados:
Todos os municpios pequenos, mdios ou grandes, so responsveis pela Ateno Bsica.
J os servios de mdia e alta complexidade, que exigem mais recursos e infraestrutura, so
oferecidos de forma regional. Por exemplo: um municpio de dois mil habitantes no comporta um centro de cardiologia, mas um conjunto desses municpios sim. Isto quer dizer que
mesmo o cidado de um pequeno municpio deve ter acesso a todos os procedimentos.
O problema que esse processo muitas vezes no organizado. E se torna um verdadeiro
empurra-empurra. O municpio B diz que o Municpio A s sabe comprar ambulncia e mandar as pessoas para o seu municpio. O Municpio A, por sua vez, diz que o Municpio B recebe
todos os recursos do Estado e da Unio e muitas vezes no oferece os procedimentos que deveria disponibilizar. No meio do empurra-empurra fica o cidado, que vai de um lado para o
outro sem conseguir resolver a sua demanda no SUS, sujeitando-se a pagar pelo atendimento.
Para evitar esse tipo de situao que o COAP prope o desafio de organizar e dar funcionalidade para a regio de Sade. importante apontar que as regies de sade foram re36

desenhadas para facilitar o acesso e tambm para suprir os vazios assistenciais ainda muito
presentes no pas. Ao invs de grandes regies, o COAP prope pequenas regies, com proximidade geogrfica e identificao cultural. Ao todo esto previstas 436 regies de sade no Brasil.
Esse novo desenho e a constituio de regies tm vrios desafios a enfrentar, a comear pela
precria infraestrutura de alguns municpios que passaro a ser municpios polo, e o histrico
fortalecimento da infraestrutura privada de grandes centros urbanos, muitas vezes financiado com recursos pblicos.
De qualquer forma, o eixo estruturante do COAP a regionalizao e seu objetivo garantir o funcionamento do SUS de forma regional, com atendimento integral e o mais prximo
possvel do usurio, de forma organizada e contratualizada entre os municpios pertencentes
a essa regio.
A ideia de regionalizao do COAP anda junto com a compreenso de redes de cuidado. Rede
o conjunto de aes e servios em sade articulados em nveis de complexidade crescente,
afim de garantir a integralidade. Relacionar o conceito de regionalizao com o conceito de rede
importante, pois a regionalizao s ter xito se toda a rede estiver funcionando, compatibilizando a ateno bsica com a alta complexidade, os servios e aes de promoo com a reabilitao. Do contrrio, no haver regionalizao e o COAP no ter o impacto desejado.
Alm disso, o conceito de
rede, associado regionalizao, evita pensar a hierarquizao em forma de pirmide.
A hierarquizao pensada pelo
Decreto horizontal, isto quer
dizer que no haver um nvel
de ateno mais importante
que o outro. Todos sero necessrios.
Em sntese, para o decreto
as aes e servios de sade devem ser organizados de forma
integrada entre municpios vizinhos, que se identificam culturalmente e geograficamente,
atravs de uma Rede de Ateno
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Sade. Isso quer dizer que consultas, exames e procedimentos devem ser organizados em
uma rede de sade, de forma hierarquizada. Tendo como carro chefe a ateno bsica, deve
integrar a rede hospitalar, laboratrios e institutos especializados do municpio ou da regio,
sempre de forma organizada e contratualizada, atravs do COAP.
necessrio que o gestor municipal participe das Comisses Intergestores Regionais (CIR)
para contratualizar os servios e integrar a rede, de modo que a universalidade, a integralidade e a equidade do sistema sejam garantidas ao usurio.
Neste tema tambm surge um desafio para o controle social, como veremos no prximo
captulo: o de conversar regionalmente. Construir um espao regional para que os diversos
conselhos de sade que compem a regio possam discutir, analisar, propor e avaliar o processo de planejamento integrado regional(nesse caso o COAP), contribuindo para o fortalecimento
do SUS na regio.
3 PLANEJAMENTO
O prprio COAP a sntese do planejamento entre os municpios de uma determinada regio em sade. E talvez esse seja seu grande avano, mas tambm seu grande desafio: planejar
a sade regionalmente e solidariamente, compartilhando a gesto do SUS naquela determinada regio de sade.
O captulo terceiro do Decreto 7.508 estabelece a obrigatoriedade do planejamento em
sade no setor pblico com os respectivos quadros de metas e os custos previstos. O processo
de planejamento e oramento ser ascendente, isso quer dizer que comea no municpio e
integra-se no nacional e no o contrrio. Com isso, o COAP pretende eliminar a desarticulao
entre os planos nacional, estaduais e municipais, assegurando a sua afinidade e garantindo
um planejamento baseado na realidade concreta, a partir dos microespaos e no s a partir
de macroespaos.
Outra grande novidade do planejamento a compatibilizao entre os instrumentos de
planejamento de sade (Plano de Sade, Programao Anual de Sade e o Relatrio Anual de
Gesto) com os instrumentos de planejamento e oramento do Governo (PPA, LDO e LOA), conforme estipulado pela portaria 2.135 de 25 de setembro de 2013.
Segundo essa mesma portaria, os instrumentos para o planejamento no SUS so o Plano
de Sade, as programaes Anuais e o Relatrio de Gesto. Vejamos em que consiste cada um
desses trs elementos:
Plano de sade: Instrumento estratgico para o SUS, porque prev o planejamento das
aes para quatro anos. importante que seja elaborado no primeiro ano de mandato de de38

terminado gestor. No primeiro ano, o gestor administra a sade baseado no plano da gesto
anterior, e elabora o Plano para o prximo perodo. O Plano de Sade a base para a execuo,
o acompanhamento e a avaliao da gesto do SUS. Nele devero constar todas as reas da
ateno sade, desde a ateno bsica at a alta complexidade, assegurando a integralidade.
Para a elaborao do plano de sade, necessrio considerar, alm das diretrizes definidas pelas conferncias de Sade:
a) a anlise situacional da sade (estrutura do sistema de sade, redes de ateno sade, condies sociossanitrias, fluxos de acesso, recursos financeiros, entre outros)
orientada pelo Mapa de Sade;
b) a definio das diretrizes, objetivos, metas e indicadores;
c) o processo de monitoramento e avaliao.
Depois de considerados esses
elementos para sua elaborao, o
Gestor deve submeter o Plano apreciao e aprovao no Conselho de
Sade. Assim como disponibiliz-lo
pela internet no Sistema de Apoio ao
Relatrio de Gesto (SARGSUS).
Os conselheiros de sade devem
discutir e analisar com o devido tempo necessrio a proposta do Plano de
Sade. Olhar para o Plano e conferir
se nele esto contidas as demandas
da populao e as diretrizes da conferncia. E para isso necessrio um
perodo de tempo considervel. Aconselha-se que o conselho constitua comisses para discuti-lo.
Afim de garantir a previso oramentria para a execuo do Plano de
Sade, a nova portaria 2.135/13 estabe39

lece que o Plano de Sade deve observar os prazos do PPA definidos nas leis orgnicas. Essa uma
grande novidade assegurada pela portaria e fruto de muita reivindicao dos conselhos de sade
e do movimento social. Essa medida proporciona que os compromissos assumidos no Plano de
Sade tenham previso oramentria adequada e, que, portanto, tornem sua execuo possvel.
Do contrrio, poder haver um belo Plano de Sade, mas sem nenhuma previso oramentria,
tornando-se apenas boas intenes com efetividade nula.
O gasto em sade deve estar baseado no Plano e elaborado pelos gestores nacional, estadual e municipal. Conforme a Lei 8.080/90, no 2, vedada a transferncia de recursos para o
financiamento de aes no previstas nos planos de sade, exceto em situaes emergenciais ou
de calamidade pblica, na rea de sade. Como j vimos, o Plano de Sade integrar o Contrato Organizativo de Ao Pblica COAP. E vemos tambm que ele condio para que haja o
repasse de recursos. Ou seja, se no tiver Plano de Sade no recebe recursos financeiros.
Programao Anual da Sade PAS: Nesta Programao so detalhadas as aes e servios, as metas anuais, os indicadores e os recursos financeiros que garantiro a execuo do
Plano de Sade para alcanar os objetivos propostos naquele ano especfico. Sua elaborao
inicia no ano em curso, para execuo no ano seguinte. Dever ser encaminhada para aprovao no Conselho de Sade, antes da data de aprovao da LDO do mesmo perodo, pois suas
aes devem estar previstas na LDO e na LOA, de acordo com a lei 141/2012. Na PAS o gestor dir
o qu e quanto das aes previstas no Plano de Sade ser realizado naquele ano.
Ateno Conselheiros de sade: A PAS dever ser aprovada no Conselho antes da aprovao da LDO. E para sua aprovao necessrio ter o Plano de Sade. Do contrrio, sem o Plano,
como poder ser aprovada a PAS, que o quanto e o qu do Plano ser realizado naquele
ano? No se inventa a roda na PAS; ela apenas desmembra o Plano de Sade.
Relatrio de Gesto: instrumento para apresentar s instncias de controle social do
SUS e comunidade em geral um relato das aes implementadas durante o ano, a partir da
Programao Anual de Sade. Alm do cronograma fsico-financeiro, deve mostrar o resultado dos indicadores esperados, a anlise do cumprimento dos objetivos e metas contratualizadas no COAP, e ainda apresentar as recomendaes para a prxima programao anual.
O Relatrio deve ser apreciado e aprovado pelo Conselho de Sade at o final do primeiro
trimestre do ano subsequente.
A elaborao do Relatrio Anual de Gesto utiliza a ferramenta eletrnica Sistema de
Apoio ao Relatrio Anual de Gesto (SARGSUS), cuja alimentao anual, regular e obrigatria.
Tanto a Unio, estados e municpios, quanto os respectivos conselhos devero alimentar o
sistema at o dia 31 de maio do ano subsequente. Os conselheiros de sade tero senhas especficas para acessar o sistema.
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Outro relatrio que integra os instrumentos de planejamento do SUS o Relatrio Detalhado do Quadrimestre Anterior, que antes era trimestral e agora passa a ser quadrimestral
segundo a lei 141/2012. Esse relatrio pode ser considerado como um relatrio de gesto do quadrimestre. Ele monitora, acompanha a execuo da PAS e presta contas das aes e servios do
SUS naquele perodo. Deve ser apreciado pelo Conselho de Sade nos meses de maio, setembro
e fevereiro. Com a finalidade de unificar o modelo deste relatrio, o Conselho Nacional, atravs
da Resoluo do Conselho Nacional de Sade n 459/12, elaborou um modelo que dever ser seguido por todos os municpios, e dever apresentar: a) montante e fonte dos recursos aplicados
no perodo; b) auditorias realizadas ou em fase de execuo no perodo e suas recomendaes
e determinaes; c) oferta e produo de servios pblicos na rede assistencial prpria, contratada e conveniada, comparando esses dados com os indicadores de sade da populao em
seu mbito de atuao.
Todos esses instrumentos de planejamento passam pela apreciao do Conselho Municipal de Sade. Para isso, importante considerar que os nmeros e resultados apresentados
nesses relatrios tenham contribudo para a melhoria da sade da populao; do contrrio
tais aes perdem seu sentido. Por exemplo, se no relatrio consta que foram gastos 10% do
oramento em um programa de erradicao da mortalidade infantil do municpio X, muito
mais que contabilmente, os conselheiros devem analisar considerando os indicadores de resultado, ou seja, se de fato a mortalidade infantil est sendo erradicada naquele municpio.
Caso isso no esteja acontecendo, significa que h necessidade de avaliar as estratgias adotadas a fim de obter os resultados desejados.
Como vimos, o controle social parte indissocivel do SUS e a ele cabe um papel importante na consolidao do Sistema e no somente o papel de coadjuvante. Diante disso, poderamos nos perguntar: qual o papel do controle social nesse processo de planejamento integrado
regional COAP? sobre isso que discutiremos no prximo captulo.

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5 - A PARTICIPAO DA COMUNIDADE NO EXERCCIO DO


CONTROLE SOCIAL

ma das diretrizes do SUS a participao da comunidade. Isto quer dizer que a participao
da comunidade, assim como a regionalizao, do sustentao ao sistema e devem orientar a sua implementao. Os espaos formalmente reconhecidos de exerccio da participao
da comunidade, como os conselhos de sade e as conferncias, so espaos que integram o
todo do SUS. No so opcionais, desconectados da gesto do sistema, ou de menor importncia. Por isso fundamental que a populao participe ativamente desses espaos.
No entanto, assim como
existem diferentes compreenses para o conceito de
sade, h tambm divergncias sobre a participao da
comunidade e do controle
social. Para os movimentos
sociais, que historicamente lutaram pela efetivao
do Direito Humano Sade,
controle social muito mais
que fiscalizao e avaliao.
Controle social entendido
como participao da comunidade; ou seja, participar
de todo o processo de construo do SUS, desde o planejamento at a avaliao. Por isso lutam para que os conselhos de sade sejam espaos de discusso, proposio, deliberao, fiscalizao e avaliao e no somente como fiscalizao.

Por outro lado, h uma tendncia proveniente do modelo neoliberal que considera o papel
do controle social somente como avaliador e fiscalizador, ou seja, no participa de todo o processo, mas apenas acompanha se o que est sendo feito corresponde ao que foi planejado ou
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no pelos gestores e se nesse processo no esto acontecendo desvios de rota, como por exemplo,
desvios de recursos. Essa compreenso sustenta que os conselheiros e lideranas no precisam
de uma formao poltica ou ideolgica mais ampla, mas apenas de capacitaes que tratem de
alguns temas e orientaes mnimas para o exerccio da funo. O atual estgio do SUS indica a
necessidade de uma formao que alargue o debate da sade e da participao social.
Infelizmente, a forma de compreender o controle social apenas como avaliador e fiscalizador a cada dia est ganhando mais fora em nossos espaos formais de controle social,
restringindo a nossa participao nos espaos pblicos.
Por isso os conselheiros de sade e lideranas sociais tm muitos desafios a enfrentar
nos espaos de controle social, a comear pela concepo de democracia que queremos e qual
o nosso papel nessa perspectiva.
Essa pergunta pode orientar o debate sobre o COAP: afinal, qual o papel do controle social
nesse novo processo que se orienta a partir das diretrizes da participao? Partindo da concepo anterior, poderamos afirmar que o papel discutir desde a sua viabilidade, acompanhar
a sua construo e discusso nas diversas regies de sade, assim como fiscalizar sua implementao e avaliar sua execuo.
Sabemos que esse um desafio, pois o COAP parece no deixar muito claro ou explcito
o papel do controle social no processo como um todo. Ou seja, no normatiza de forma mais
ampla como se dar essa participao e faz referncia ao controle social num nico momento.
Por outro lado, o COAP a integrao dos Planos Municipais de Sade. Sendo assim, torna-se
bvio o papel do controle social, que deve estar presente no processo de elaborao do Plano de
Sade desde o incio, desde a discusso das diretrizes que orientaro a sua elaborao, at o
seu monitoramento e avaliao. Ou seja, participa de todo o processo de elaborao, monitoramento e avaliao do Plano de Sade.
Diante disso, poderamos nos arriscar a dizer que h um descompasso, mas no uma
excluso do controle social do processo. E justamente esse descompasso que trazemos como
desafio para o controle social.
1) Por mais que cada municpio discuta o seu plano de sade e que esse ser a base para
o COAP, sabemos que na construo do Contrato, haver negociaes e adequaes
com base na realidade da regio. Enquanto a gesto tem um espao formalmente
institudo (as Comisses Intergestores), o Controle Social no tem esse espao. Parece-nos que esse o grande desafio: que o controle social da regio tenha um espao formalmente reconhecido e com infraestrutura e viabilidade econmica, para discutir
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regionalmente o SUS. Consideramos isso importante, uma vez que o SUS no pode ser
pensado isoladamente em cada municpio, mas pensado regionalmente, e a regio
tem incidncias na poltica pblica de sade do municpio. Talvez a construo do
COAP pudesse passar por essa instncia. No se trata necessariamente da criao de
novas instncias de controle social, apenas uma instncia que seja capaz de reunir
representantes dos diversos conselhos de sade pertencentes a uma determinada regio, para discutirem entre si o processo de planejamento regional integrado.
2) O COAP um processo que est
em construo, de modo que as
comisses intergestores ainda
esto elaborando resolues de
como se dar a sua operacionalidade. Infelizmente, essa discusso ainda est ausente de
muitos conselhos de sade. Eis
outro desafio ao controle social.
Iniciar o acompanhamento das
discusses e inserir-se nesse
processo de construo do COAP,
de forma que seja um ator principal e no s coadjuvante. Alis,
para o SUS o controle social nunca foi e nunca ser coadjuvante.
3) O ltimo desafio que elencamos acompanhar como
o municpio est se inserindo
nesse processo e insistir para
que seu municpio assine o COAP
com os demais municpios da
regio. Deve-se exigir que os gestores dialoguem com os conselhos e as entidades do municpio sobre as propostas que
eles discutem e aprovam nos espaos regionais.
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Mesmo que tenhamos grandes desafios pela frente, tanto em relao atuao do
controle social como da consolidao do SUS, no podemos desistir do sonho que comeamos a sonhar h mais de 25 anos. O SUS uma conquista nossa, da populao. O
SUS a materializao do nosso direito, mesmo que nunca esgote a sua amplitude! J
avanamos e temos muito a avanar, e como diz o poeta: o caminho se faz ao caminhar. Se pararmos, nenhum caminho diferente ser construdo, mas se seguirmos
firmes, fortes e juntos, outros caminhos sero possveis. Por isso, sigamos todos de
mos dadas por um SUS universal.

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