DERRAME PLEURAL Y SU REPERCUSION EN FISIOLOGIA PULMONAR

La pleura puede ser afectada por diversas enfermedades, sea que la

comprometan en forma directa o que afecten su intercambio lquido indirectamente
por trastornos del equilibrio hdrico. Su compromiso es generalmente detectado
por el clnico general y varias de sus enfermedades caen dentro de su campo de
competencia.
Con frecuencia el compromiso pleural pasa inadvertido, dejando como testimonio
reas localizadas de fibrosis o paquipleuritis que constituyen hallazgos
radiogrficos o de autopsia. Si el compromiso pleural es de suficiente magnitud,
sus principales sntomas y signos son:
Dolor pleural. Puede ser del tipo de puntada de costado, pero puede ser sordo o
faltar. Se debe a la irritacin de la pleura parietal, inervada por los nervios
intercostales. Generalmente el paciente lo localiza en la pared costal sobre la zona
comprometida, excepto en el caso de la pleura diafragmtica, en el cual el dolor se
refiere al hombro por irritacin del nervio frnico. Ocasionalmente, la irritacin de
los nervios intercostales bajos produce un dolor referido al abdomen.
Tos seca. Se debe a la irritacin de terminaciones nerviosas de la pleura y, salvo
enfermedad bronquial o alveolar concomitante, no se acompaa de expectoracin.
Disnea. No es constante y depende de la cantidad de derrame y del estado previo
del pulmn. Se presenta generalmente en relacin a esfuerzos. Aunque en
derrames de gran volumen puede ser de reposo
Antecedentes. Es importante indagar sobre exposiciones laborales, especialmente
a asbestos, y uso de medicamentos que pueden constituir agentes causales de
derrame.
Frotes pleurales. Se originan en el roce de las pleuras deslustradas por fibrina y
desaparecen cuando las hojas se separan por interposicin de lquido.
Cambios de espacios intercostales : pueden estar protruidos en derrames muy
abundantes o deprimidos si la presin intratorcica es muy negativa por
atelectasia del pulmn subyacente
Sndrome de derrame pleural : matidez con curva de Damoisseu y abolicin del
murmullo pulmonar
Sndrome de neumotrax: hipersonoridad con atenuacin o abolicin del murmulla
pulmonar
DERRAME PLEURAL
En 1852 Laennec escribi que "las afecciones de la pleura consisten casi siempre
en alteraciones diversas de la serosidad que ella secreta en el estado normal".

Esta observacin sigue siendo cierta, ya que el derrame pleural es la principal

manifestacin de las enfermedades de la pleura. El lquido que ocupa el espacio
pleural o derrame puede ser de diversa naturaleza y la mayora de las veces
corresponde al clnico general iniciar su estudio.
Transudado. Es el lquido que se forma por incremento de la ultrafiltracin al nivel
capilar, debido a un aumento de la presin hidrosttica, una disminucin de la
presin coloido-osmtica intracapilar o una presin intrapleural exageradamente
negativa. Se caracteriza por tener una concentracin de protenas
considerablemente menor que la del plasma) y por carecer de indicadores de
inflamacin. Su presencia indica que el derrame se debe a una alteracin
hidrosttica por una enfermedad que no reside en la pleura que , en s misma, se
encuentra indemne.
Exudado. Es el lquido resultante de una lesin pleural con aumento de la
permeabilidad capilar, que permite la salida de protenas sanguneas al lquido
pleural . Usualmente presenta indicadores de inflamacin
Sangre. Proviene de la ruptura de vasos sanguneos de la pleura. La acumulacin
de sangre en el espacio pleural se denomina hemotrax.
Quilo. La acumulacin de quilo en la pleura se debe a lesiones del conducto
torcico por trauma o infiltracin tumoral y se denomina quilotrax.
MECANISMOS Y CAUSAS DEL DERRAME PLEURAL
Los mecanismos responsables de la acumulacin de lquido en el espacio pleural
pueden ser los siguientes:
a) Aumento de la presin hidrosttica en la microvasculatura pleural.
b) Disminucin de la presin onctica intravascular.
c) Aumento de la negatividad de la presin intrapleural.
d) Aumento de la permeabilidad capilar con salida de lquido y protenas.
e) Obstculo al drenaje linftico por bloqueo a nivel de los estomas parietales o de
los ganglios mediastnicos.
f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a travs de linfticos o de pequeos
orificios del diafragma.
g) Ruptura de vasos sanguneos o del conducto torcico.

Es posible que dos o ms de estos mecanismos se asocien en la gnesis de un

derrame.
En la tabla se anotan enfermedades de la pleura y de otros rganos que
conducen a derrame pleural. Aunque no es exhaustiva puede apreciarse el alto
nmero de diagnsticos que pueden barajarse ante un derrame pleural, pero debe
tenerse presente que en muchas de ellas el derrame no significa mayor problema
y no exige entrar a un diagnstico diferencial amplio. En cambio, en otras
etiologas que son la materia de este y el prximo captulo, el derrame es el eje del
cuadro clnico por su cuanta, sus sntomas o su significacin y exige una
identificacin etiolgica
.

Tabla
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
TRANSUDADOS
AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR
Insuficiencia cardaca congestiva
DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA
Sndrome nefrtico
PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL
Cirrosis heptica con ascitis
Dilisis peritoneal
MECANISMOS NO PRECISADOS
Embolia
Sarcoidosis
Mixedema
EXUDADOS
A.-INFECCIONES
Infecciones bacterianas
Tuberculosis
Virus
Hongos
Parsitos
B.- NEOPLASIAS

Propagacin directa y/o metstasis

Mesotelioma
Sarcoma de Kaposi en SIDA
C.- EMBOLIA PULMONAR
D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL APARATO
DIGESTIVO
Pancreatitis
Absceso subfrnico
Absceso heptico
Perforacin esofgica
E.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES
Artritisreumatoidea
Lupus eritematoso diseminado
F.-DROGAS
Derrame aislado o asociado a neumonitis:(nitrofurantona,
antineoplsicos,
metisergida,etc.)
Manifestacin de lupus inducido por drogas
G.-EXUDADOSMISCELANEOS
Sndrome post pericardiotoma o postinfarto (Sndrome de
Dressler)
Asbestosis
Uremia
Pulmn inexpansible
Sndrome de Meiggs
Sndrome de uas amarillas
Sarcoidosis
Radioterapia
Iatrogenia: catter subclavio mal colocado
H.-HEMOTORAX

I.- QUILOTORAX

CONSECUENCIAS FUNCIONALES
Dado que la mayora de las veces el derrame es manifestacin de una
enfermedad pulmonar o de una insuficiencia cardaca es difcil diferenciar las
alteraciones funcionales propias de la pleura y, adems, estas son muy variables.
Lo ms corrientes es una limitacin de tipo restrictivo en la cual pueden intervenir
varios factores:
a.- Dolor pleural que interfiere con los movimientos respiratorios.
b.- El volumen lquido disminuye el espacio para el pulmn que se retrae o es
comprimido. lo que, por no afectar en igual grado a alvolos y vasos, conduce a
trastornos /Q que pueden provocar hipoxemia
c-.El peso del liquido en derrames importantes puede aplanar la cpula
diafragmtica correspondiente e incluso invertir su curvatura.
d.- El aumento de tamao del hemitrax pone en desventaja acorta los msculos
inspiratorios con la consiguiente desventaja mecnica.
EXAMEN FISICO
Para comprender los signos fsicos y radiogrficos de derrame pleural, es preciso
considerar los factores que determinan cmo se acumula y distribuye el lquido en
el trax:
a) A medida que se acumula lquido en el espacio pleural, la presin negativa
intratorcica disminuye y el volumen del pulmn se reduce por efecto de su
retraccin elstica, conservndose aproximadamente su forma. El lquido va
formando un manto envolvente que alcanza su mayor grosor en la zona axilar y el
menor en la cara mediastnica.

Figura. Distribucin espacial del lquido pleural en posicin de pies. El lmite

superior del derrame es en realidad horizontal como se representa en el esquema
a la izquierda, pero en la radiografa aparece como si fuera cncavo con su parte
ms alta en la pared lateral (derecha). Un corte horizontal en la parte alta del
derrame, a nivel de la lnea a-b, demostrara que la distribucin del lquido en el
plano horizontal no es homognea (esquema central), constituyendo una capa
ms gruesa en la zona lateral porque el pulmn se colapsa ms fcilmente en
sentido transversal. Los rayos anteroposteriores que pasan por la lnea c-d y sus
vecindades slo deben atravesar las delgadas capas de lquido en las caras
anterior y posterior del trax, generando una opacidad poco perceptible. En
cambio, los rayos que pasan por la lnea e-f deben atravesar varios centmetros de
lquido, produciendo una sombra densa hacia la pared lateral. Lo expuesto
tambin explica que a la percusin la matidez sea ms alta en la zona axilar que
las frontal y dorsal (curva de Damoisseau).
b) El lquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando su
distribucin segn la posicin del cuerpo. En posicin erecta, el lquido empieza
por acumularse entre el pulmn y el diafragma, para luego pasar a ocupar el
ngulo costofrnico posterior, que tiene la situacin ms baja, seguido por el
ngulo costofrnico lateral y, finalmente, entre la cara externa del pulmn y la
pared costal. Su lmite superior es horizontal pero, como se ha explicado, parece
curvo en el examen fsico y radiogrfico.
c) Lo anterior es vlido para una cavidad pleural libre, pero puede no cumplirse si
hay adherencias que limiten el desplazamiento del lquido o si existen variaciones
locales de la colapsabilidad del pulmn.
Cuando la cantidad de lquido sobrepasa los 300 ml es posible detectar el derrame
en el examen fsico. Sus signos ms caractersticos son la matidez y el silencio
respiratorio:
Matidez. La percusin sobre el rea de proyeccin del lquido acumulado origina
un sonido mate, que en posicin vertical alcanza mayor altura en la lnea axilar
media, donde la capa de lquido tiene mayor grosor. La matidez se desplaza con
los cambios de posicin; si no lo hace, significa que el lquido se encuentra
encapsulado por adherencias pleurales o que la matidez se debe a otros
mecanismos. Este signo es de mediana sensibilidad, pero su especificidad es alta.

Abolicin del murmullo pulmonar y de la transmisin de la voz. Se deben a la

interposicin de lquido entre el pulmn y la pared.
Soplo espiratorio. El parnquima condensado bajo el derrame puede dar origen
a un soplo que se modifica por la interposicin del lquido pleural. Se ausculta en
el borde superior del derrame donde la capa de lquido es ms delgada y puede
orse como un soplo espiratorio suave. La denominacin de soplo pleurtico se ha
abandonado, porque este signo no es exclusivo de compromiso pleural, ya que
tambin puede auscultarse en neumonas sin derrame.
Los dos ltimos signos son de baja sensibilidad, por lo que no deben exigirse para
realizar el diagnstico de derrame. En derrames de mayor cuanta, puede
apreciarse un aumento de tamao del hemitrax y, si el derrame es masivo, puede
acompaarse de retraccin inspiratoria costal unilateral (signo de Hoover
unilateral), debido a la traccin centrpeta del hemidiafragma aplanado por el peso
del lquido.
EXAMEN IMAGENOLOGICO
El examen radiogrfico es de alto valor para detectar derrames pequeos,
determinar sus caractersticas morfolgicas y detectar alteraciones concomitantes
del pulmn y corazn. Si bien es posible demostrar la acumulacin inicial de
derrame entre pulmn y diafragma con estudios radiogrficos dirigidos, lo corriente
es que la primera manifestacin que llama la atencin es la ocupacin de los
ngulos costofrnicos. Esta se evidencia primero en el ngulo costofrnico
posterior visible en la radiografa lateral, y luego se extiende al ngulo lateral en la
placa frontal.

Figura. Derrame pleural pequeo de menos de 300 mL: slo es detectable en

radiografa lateral como un velamiento del seno costodiafragmtico posterior, que

es la parte ms dependiente del trax. En la placa frontal el velamiento queda

oculto detrs del diafragma.

Figura. Derrame pleural sobre 300 mL. El mayor volumen de lquido alcanza a
llenar el seno costodiafragmtico lateral.
A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 ml, la opacidad asciende
adoptando un lmite superior cncavo que sube hacia el borde axilar por las
razones antes vistas. En la radiografa en decbito dorsal la imagen es menos
clara, ya que el lquido se desplaza hacia la pared dorsal en una capa delgada y
extensa que da un velamiento difuso y tenue.
Cuando, adems de lquido, hay aire en la pleura (hidroneumotrax), la
horizontalidad del lmite superior del derrame se aprecia claramente, por el
contraste de la interfase aire-lquido. La disposicin usual descrita puede perderse
por tabicamiento de la cavidad pleural o por alteraciones localizadas en la
consistencia del pulmn que imponen su forma al lquido acumulado.

Figura. Derrame pleural loculado. Debido a la formacin de adherencias y

tabiques pleurales se forman cmaras aisladas que impiden que el lquido se
desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.

Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por adherencias, el derrame puede

adoptar variadas formas que pueden dar origen a confusiones. La ecografa es
mas sensible para la pesquisa de derrames pequeos y para determinar su
localizacin, sirviendo de gua para su puncin. Otra variante en la coleccin del
lquido que puede observarse, especialmente en insuficiencia cardaca, es su
acumulacin en las cisuras, dando imgenes que asemejan un tumor, que
desaparecen al corregirse la congestin pulmonar causante del derrame.

Figura. Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulacin de lquido se ve

como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su situacin
cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla como un derrame
enquistado en la cisura menor del pulmn derecho.
Ocasionalmente y por causas desconocidas, el derrame puede aumentar y, sin
embargo, mantenerse en situacin exclusivamente infrapulmonar, dando una falsa
imagen de ascenso diafragmtico. Por la forma especial del falso borde del
diafragma y por el alejamiento de la burbuja de aire del estmago cuando el
derrame es izquierdo, es posible sospechar esta eventualidad. Para demostrarla
se recurre a la radiografa con rayo horizontal en decbito lateral sobre el lado
afectado. Si hay lquido, ste se desplaza hacia la pared costal, formando una
capa horizontal fcilmente identificable. Un espesor de 10 mm significa que la
cantidad de lquido es suficiente para permitir una puncin diagnstica. La
ecografa es especialmente til para demostrar esta forma de acumulacin de
lquido.

Figura. Derrame infrapulmonar izquierdo. En la placa frontal se observa un

aparente ascenso del hemidiafragma izquierdo con el seno costodiafragmtico
libre. Sin embargo la distancia entre el presunto diafragma y la burbuja de aire del
estmago mayor de 2 cm hace sospechar un derrame infrapulmonar, lo que se
puede comprobar con una radiografa en decbito lateral izquierdo con rayos
horizontales. En esta posicin el lquido se desplaza formando una capa horizontal
sobre la pared lateral ms baja.

En los derrames de gran volumen o masivos, el mediastino se ve desplazado

hacia el lado contrario.

Figura. Derrame pleural masivo. El lquido asciende hasta el vrtice, desplazando

el mediastino hacia el lado contrario.

Si esto no ocurre, debe pensarse en la posibilidad de una atelectasia simultnea

del mismo lado del derrame, o en rigidez o congelacin del mediastino por
infiltracin tumoral.
Si bien cabra esperar que una radiografa tomada despus de vaciar
completamente un derrame permitira conocer el estado del pulmn subyacente,
en la prctica este procedimiento es de bajo rendimiento, por dificultades en su
interpretacin. Con frecuencia queda lquido retenido en las zonas donde el
pulmn alterado no expande de inmediato y no es fcil diferenciar entre
atelectasias secundarias al derrame y condensaciones preexistentes.
La tomografa axial computada (TAC) puede dar simultneamente informacin
sobre el parnquima pulmonar, pleura en s misma y espacio pleural, y est
indicada en casos complejos, usualmente de resorte del especialista.
EXAMENES FUNCIONALES
Por su inespecificidad no tienen utilidad en el diagnstico del sndrome ni en la
identificacin de su etiologa. Para evaluar la gravedad funcional del cuadro se
recurre a los gases en sangre arterial que dan un balance global ms til.

ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL

Establecida la existencia de un derrame, el prximo paso es obtener una muestra
del lquido por puncin pleural o toracocentesis, para identificar la etiologa o
estrechar el campo de posibles causas. Cuando el diagnstico clnico es claro,
como suele suceder en la insuficiencia cardaca, es posible omitir la puncin y
esperar el efecto del tratamiento de la condicin basal, salvo que se sospeche otra
enfermedad agregada.
TORACOCENTESIS
Es el procedimiento fundamental para enfrentar el estudio de los derrames y,
previo un entrenamiento supervisado, cae en el campo del clnico general. La
puncin pleural puede ser diagnstica o teraputica. Su principal contraindicacin
es la existencia de un dficit de coagulacin, pero en caso de necesidad puede
recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el trastorno
de coagulacin si este es importante (infusin de plasma, plaquetas, etc.).
Tampoco debe puncionarse a travs de una piel infectada.
La puncin empieza con una anestesia cutnea con aguja fina y luego
paulatinamente de las capas musculares hasta llegar al lquido. Habitualmente se
punciona en la regin dorsal a unos 10cm de la lnea media ya que es su inicio la
arteria intercostal no est siempre protegida por el borde inferior de la costilla. y en
un espacio intercostal bajo el borde superior de la matidez. La aguja debe
deslizarse perpendicularmente a la pared costal por sobre el borde superior de la
costilla inferior de manera de evitar los vasos intercostales que corren adosados al

borde inferior de la costilla situada por encima.En los pacientes ancianos hay que
ser muy cuidadoso porque la arterias se hacen sinuosas, saliendo del rea
protegida. Si el derrame es pequeo o localizado, la puncin puede hacerse bajo
gua de ecografa.

Figura. Puncin pleural. La aguja debe introducirse rasando el borde superior de

la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior.
La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras sin que
entre aire.

La toracocentesis evacuadora o teraputica busca aliviar la disnea disminuyendo

en forma importante el volumen del derrame. Para su realizacin es conveniente
usar un dispositivo que consiste en un catter plstico que se introduce al espacio
pleural montado sobre una aguja que acta como mandril, con lo que se evita el
riesgo de lacerar el pulmn al acercarse ste a la pared. No debe evacuarse ms
de 1.000 ml, salvo que se mida simultneamente la presin intratorcica y se
controle que sta no baje de -20 cmH2O. Si la disminucin es mayor, puede
producirse un edema pulmonar por cada excesiva de la presin intratorcica
(edema ex vacuo). En el derrame secundario a ascitis, debe tenerse presente que
se puede estar evacuando simultneamente el abdomen con el peligro de
hipovolemia e hipoproteinemia si se saca demasiado lquido. Despus de la
evacuacin de un derrame la PaO2 puede disminuir hasta en 20 mmHg,
probablemente por edema alveolar subclnico o por recuperacin ms rpida de la
perfusin que de la ventilacin.
En los derrames pleurales en que es necesario mantener la pleura libre de lquido
(empiemas, hemotrax, quilotrax, neoplsicos de rpida reproduccin) se deja
colocada una sonda cuyo extremo externo debe conectarse a una trampa de agua

que impida la entrada de aire (Figura 49-9). Esta maniobra tiene mayor riesgo que
puncin por lo que exige un entrenamiento previo adecuado o la asistencia de un
especialista

Figura. Sello o trampa de agua. El tubo que viene de la pleura est sumergido
bajo el nivel de agua del frasco, lo que permite que salga el aire o lquido pleural e
impide que entre aire atmosfrico hacia la pleura. Durante la inspiracin el agua
del frasco sube por el tubo por efecto de la presin negativa intratorcica, por lo
cual la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajo del nivel del trax.
. Entre las complicaciones de la toracocentesis cabe mencionar el dolor por
anestesia inadecuada; el neumotrax que se evita con la correcta manipulacin de
agujas y jeringas, la infeccin, controlable por una adecuada asepsia y el reflejo
vagal con bradicardia e hipotensin grave. Para su prevencin hace algunos aos
era corriente premedicar con atropina subcutnea, pero actualmente se prefiere
tener a mano el medicamento e inyectarlo de inmediato si se presenta algn
sntoma sospechoso. La frecuencia de las complicaciones es inversamente
proporcional a la experiencia del operador, por lo que debe realizarse un
entrenamiento supervisado antes de intentarla.
ASPECTO MACROSCOPICO.
El aspecto del lquido extrado puede dar alguna orientacin diagnstica
inmediata.

Figura. Elementos diagnsticos macroscpicos del lquido pleural

La mayoria de los transudados y exudados son de color amarillento o cetrino y
transparente. Un aspecto francamente turbio o lechoso sugiere alto contenido de
clulas y detritus (empiema) o de lpidos (quilotrax). Estas condiciones pueden
diferenciarse centrifugando el lquido: en el empiema el sobrenadante es claro por
sedimentacin de las clulas y partculas slidas; en cambio, en el quilotrax
permanece lechoso. Ocasionalmente se encuentran lquidos turbios que pueden
corresponder a transudados o exudados de otras etiologas y algunos quilotorax
no llegan a ser francamente lechosos.
El aspecto sanguinolento debe ser interpretado con cuidado, ya que bastan 2 ml
de sangre para teir de rojo un litro de lquido pleural. La contaminacin sangunea
producida por el trauma de la toracocentesis puede sospecharse porque el color
va aclarando a medida que se extrae el lquido. Aunque slo alrededor de un 10%
de los derrames neoplsicos son hemorragicos, esta es la principal causa de ellos,
siendo
seguidas
por
trauma,
neumona
y
embola
pulmonar
Cuando el aspecto hemorrgico es muy marcado, debe centrifugarse el lquido
pleural y medir el espesor de la capa de eritrocitos precipitados (pleurocrito): se
acepta que si ste es superior a la mitad del hematocrito sanguneo, el derrame es
un hemotrax, pero si han pasado unos das en que se ha detenido el

sangramiento el hematocrito pleural puede bajar rpidamente por dilucin o por

lisis de eritrocitos. Igualmente si hay otros signos o circunstancias que hagan
probable un sangramiento masivo ste debe ser investigado aunque el pleurocrito
sea menor.

EXAMENES BIOQUIMICOS
DIFERENCIACION ENTRE EXUDADOS Y TRANSUDADOS
La diferenciacin entre transudado y exudado es el primer paso del estudio
qumico del lquido: si resulta un transudado, la atencin debe dirigirse a otros
sistemas del organismo que pueden alterar el equilibrio hdrico, no siendo
necesario un mayor estudio de la pleura. En cambio, si es un exudado, la
investigacin debe continuar hasta identificar la causa de la alteracin de la
serosa.
Protenas. La elevacin de las protenas pleurales es, por definicin, un marcador
de permeabilidad capilar aumentada y, por lo tanto, de exudado. Se considera
como indicadora de tal una concentracin mayor que la mitad de la del plasma.
Esta forma de expresin es preferible al uso de cifras absolutas ya que la
interpretacin de stas puede variar marcadamente segn cual sea el nivel de
protenas plasmticas. As, 3 g/dl de protenas en la pleura en un sujeto con 5,5
g/dl de protenas plasmticas corresponden a un exudado, mientras que el mismo
valor en un paciente con 7,5 g/dl de protenas plasmticas, corresponde a un
transudado.
LDH. Otro indicador de alteracin pleural es el incremento de la
lactodehidrogenasa (LDH) asociado a la acumulacin de clulas inflamatorias o
tumorales en la pleura.
Ninguno de los marcadores mencionados tiene sensibilidad y especificidad
absolutas, pero usados en combinacin tienen un buen rendimiento. Los criterios
para su interpretacin, propuestos por Light en 1972 y reformulados en 1983,
establecen que un lquido es un exudado si presenta una o ms de las siguientes
caractersticas:

Relacin entre protenas del lquido y protenas del plasma superior a

0,5

Relacin entre LDH del lquido y LDH del plasma superior a 0,6

Concentracin de LDH pleural sobre 2/3 del lmite superior normal

del suero

Por el contrario, si el lquido no presenta ninguna de estas alteraciones es un

transudado. Estos criterios identifican correctamente a los exudados en un 98-99%
de los casos en los estudios originales, pero cerca de un 20% de los transudados
pueden ser errneamente calificados como exudados, lo que sucede

especialmente en insuficiencia cardiacas tratadas con diurticos . En estas

condiciones se concentra el lquido pleural por salida preferente de agua.
Al aplicar estos criterios debe tenerse presente que el lmite superior normal del
suero (LSNS) vara ampliamente segn el mtodo de medicin empleado y la
edad y sexo del paciente. Esto significa que laboratorio debe informar cual es su
LNNS para la edad y sexo del paciente. Si no es as el mdico tratante debe exigir
esos datos. En el laboratorio de la Universidad Catlica, por ejemplo, el lmite
superior normal del suero para un hombre adulto es de 225, de manera que el
punto de corte para ese paciente es de 150 U/L. La diferencia por sexo es poca,
pero en nios la LDH normal en la sangre es considerablemente ms alta
Es importante tener presente que, no siendo la sensibilidad y especificidad de
100%, cabe la posibilidad de falsos diagnsticos, de manera que si los resultados
son discordantes con el cuadro clnico debe recurrirse a la repeticin del estudio,
al uso de otros ndices o a interpretar los resultados utilizando los cuocientes de
probabilidad calculados para diferentes niveles de los resultados, en lugar de usar
un punto de corte nico.
La LDH es tambin un buen indicador de la intensidad de la infiltracin celular, de
manera que su medicin seriada permite evaluar la evolucin de la inflamacin
pleural.
Colesterol. Dado que otros investigadores usando los criterios de Light han
obtenido con rendimientos inferiores, se han estudiado diversos indicadores, entre
los cuales destaca la concentracin de colesterol, que tambin dependera de la
permeabilidad capilar. Por sobre 45 mg/dl indica que el lquido es un exudado, y
bajo este nivel, un transudado. Usado aisladamente su sensibilidad es muy
satisfactoria, pero su especificidad es menor que los criterios de Light. En nuestro
Departamento hemos demostrado que esta limitacin se compensa con la
consideracin simultnea de la LDH pleural: si el colesterol est sobre 45 mg/dl o
la LDH sobrepasa el 88% del lmite normal superior del suero, o sea, 200 U/L en
un adulto y con nuestro mtodo de medicin, el lquido es un exudado. La
sensibilidad de la combinacin es de 99% y la especificidad de 98%.En el
metanlisis mas amplio que se ha hecho sobre esta materia se concluy que esta
combinacin y los criterios de Light tienen similar rendimiento.
En derrames crnicos pueden encontrarse concentraciones muy elevadas de
colesterol, que llegan a dar al lquido un aspecto lechoso que se diferencia del
quilotrax por un bajo contenido de triglicridos (pseudoquilotrax).
Las limitaciones de la calificacin de resultados como positivos o negativos sobre
la base de un punto de corte nico, analizada en la introduccin de Semiologa, es
muy evidente para los indicadores recin vistos.
Un ejemplo puede ayudar a valorar este aspecto: una relacin pleura /suero del
LDH de 0.57 tendra que calificarse como excluyente de exudado, lo que se
aceptara sin dificultad si el paciente presenta signos de insuficiencia cardaca. En
cambio, si el enfermo tiene 20 aos y tiene un cuadro febril de 20 das en una
zona de alta prevalencia de TBC, lo ms probable es que se dude del resultado

excluya la probabilidad de exudado. Esto demuestra que la probabilidad clnica

previa al examen influye sobre la interpretacin de un resultado cercano al punto
de corte, hecho que puede ser cuantificado si, en casos difciles, se aplican los
cuocientes de probabilidad de niveles cercanos al punto de corte.
OTROS INDICADORES
Identificado el derrame como exudado corresponde iniciar la determinacin de su
etiologa para lo cual se miden otros indicadores que pueden ayudar en esta tarea.
Glucosa. En los transudados y en muchos exudados, el nivel de glucosa pleural
se equilibra con el de la sangre, debiendo tenerse presente que este equilibrio
demora entre 60 y 90 minutos. Esto significa que despus de una comida o de una
infusin de suero glucosado, los niveles de ambos compartimentos pueden diferir
importantemente. Descartada esta eventualidad, un nivel de glucosa pleural bajo
60 mg/dl o menor que la mitad de la glucemia puede producirse por dos
mecanismos diferentes.

Metabolizacin de la glucosa por grmenes, leucocitos o clulas

tumorales, como sucede con alta frecuencia en los empiemas (80%)
y con menor frecuencia en neoplasias (30%) y tuberculosis (20%).
En las neoplasias, una glucosa bajo 30 mg/dl indica la presencia de
gran cantidad de clulas malignas, lo que se asocia a una evolucin
ms grave y acelerada.

Bloqueo selectivo de difusin de la glucosa hacia el espacio pleural,

observado en la mayora (85%) de los derrames por artritis
reumatoidea.

Si la muestra no va a ser analizada de inmediato, es necesario agregarle fluoruro

de sodio para evitar la glicolisis in vitro.
pH. En condiciones fisiolgicas el lquido pleural tiene un pH sobre 7,50 por existir
normalmente una mayor concentracin de bicarbonato en la pleura que en la
sangre. Los transudados tienen generalmente pH sobre 7,40 y la mayora de los
exudados lo tienen sobre 7,30. Cuando el pH baja de este nivel, en ausencia de
acidosis sistmica, el abanico de posibilidades etiolgicas se estrecha. En
empiemas y artritis reumatoide el pH bajo es casi constante. Se lo puede observar
tambin en un 30-40% de las neoplasias, 10-20% de las TBC y en un 30% de los
lupus.
El pH resulta del balance entre la produccin local de hidrogeniones y el
intercambio de iones y tampones entre pleura y sangre. Los mayores grados de
acidez se encuentran en empiemas, en los cuales se puede alcanzar pH cercanos
a 5,00. En stos, el principal determinante de la acidez es la metabolizacin
anaerbica de glucosa por grmenes y leucocitos, de manera que el grado de
acidificacin es ndice de la intensidad de la infeccin e inflamacin pleural.

En los derrames neoplsicos el determinante principal del pH bajo es tambin

metablico y depende de la masa total de clulas neoplsicas. Por ello, los
pacientes con lquido pleural con pH bajo 7,30 tienen una sobrevida menor, una
mayor frecuencia de citologa neoplsica positiva y un peor resultado en el
sellamiento qumico de las pleuras. Dada su patogenia, en las infecciones y
neoplasias la cada del pH se acompaa de baja proporcional de la glucosa y alza
del CO2 y de lactato.
En la artritis reumatoidea y lupus no se ha demostrado mayor actividad metablica
en el lquido pleural, por lo que se ha supuesto que existe un bloqueo selectivo a
la difusin de iones y tampones.
La muestra para la medicin de pH debe tomarse en estricta anaerobiosis y
transportarse sumergida en hielo, para ser procesada con la menor demora
posible. Su anlisis debe hacerse en un equipo de medicin de gases en sangre
ya que los dems sistemas son menos exactos. Dado que este procedimiento es
ms complejo que la obtencin de una muestra corriente, tiene ms posibilidades
de error, de manera que en caso de discordancia clnica es conveniente repetirlo
extremando las precauciones.
Lactato. La concentracin de cido lctico es un ndice directo de metabolizacin
anaerbica de la glucosa en la pleura. Su determinacin permite la diferenciacin
entre derrames paraneumnicos simples, en que no hay invasin bacteriana de la
pleura, y los complicados o infectados, con grmenes que se multiplican en la
cavidad pleural. En los primeros slo hay una limitada actividad metablica de
leucocitos, por lo que el lactato no sube de 5 mMol/L. En cambio, la multiplicacin
de grmenes y actividad fagoctica leucocitaria en los empiemas lo elevan por
sobre este lmite. La sensibilidad y especificidad del lactato son similares a las del
pH para el diagnstico de derrame pleural complicado, pero tiene la ventaja que
puede medirse en muestras corrientes, no anaerbicas. Este indicador no tiene
aplicacin para el diagnstico diferencial con otras etiologas, que pueden
presentar lactato elevado o bajo, dependiendo de la celularidad del derrame.
Adenosindeaminasa (ADA). Es una enzima ampliamente repartida en el
organismo, que se eleva especialmente en los linfocitos T activados. Estos se
encuentran aumentados en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y linfomas,
de manera que los mayores incrementos de ADA se encuentran en derrames de
estas etiologas. Por razones no precisadas, tambin se eleva en algunos
empiemas.
Los criterios usados en nuestro hospital para interpretar los resultados derivan de
investigaciones locales y son los siguientes:

Bajo 30 U/L: tuberculosis extremadamente improbable.

Entre 30 Y 80 U/L: Segn la prevalencia local de tuberculosis en

diferentes pases se han adoptado puntos de corte entre 40 y 55 U/L,
pero la especificidad se ve limitada porque existen casos de
neoplasia que superan estos valores, si bien no son frecuentes. En

nuestra experiencia, la probabilidad clnica pre-test es un

determinante crtico para determinar la significacin de los niveles
intermedios de ADA: si se trata de un sujeto joven con un cuadro
clnico infeccioso, una concentracin de ADA de 45 a 50 UL se
puede considerar como un apoyo suficiente como para iniciar
tratamiento, sin tener que recurrir a otros exmenes. Al contrario, en
un fumador de 60 aos en riesgo de cncer, exigiremos un alto nivel
de ADA para inclinarnos por tuberculosis.

Sobre 80 U/L: las posibilidades etiolgicas se reducen a TBC,

empiema, artritis reumatoidea y linfoma. Dado que estas tres ltimas
entidades son, en general, clnicamente caractersticas, un nivel de
ADA de esta magnitud permite identificar una TBC y descartar un
derrame neoplsico, que es la principal alternativa diagnstica en
personas mayores .

Cifras extremas sobre 250 U/L se han observado solo en empiemas

y linfomas

Amilasa. Este indicador debe solicitarse si el cuadro clnico es sospechoso de:

a) Pancreatitis aguda : su elevacin en la pleura se debe a la permeacin del
diafragma por el exudado inflamatorio del pncreas. Generalmente el nivel pleural
de amilasa es mayor que en el plasma que est tambien elevado.
b) Pseudoquiste pancretico: si este se fistuliza hacia la pleura la amilasa pleural
puede llegar hasta 100.000 U/L
c) Ruptura del esfago. En este caso la amilasa es de origen salival El lquido
est, casi invariablemente, infectado por anaerobios, con pH muy bajo. La
combinacin de amilasa alta y pH bajo 7,00 es diagnstica de esta condicin.
Descartadas las alternativas anteriores una amilasa salival elevada slo en la
pleura puede corresponder a un adenocarcinoma, especialmente bronquial o del
ovario. Esta posibilidad se observa en un 10 a15% de esta neoplasias
Marcadores inmunolgicos. El nico especfico es la presencia de clulas de
lupus. El factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los niveles de
complemento son sugerentes pero no especficos.
Triglicridos. Su medicin est dirigida al diagnstico de quilotrax: sobre 110
mg/ml su especificidad es de 99%; bajo 50 mg/ml, es slo de 5%.
Quilomicrones. Su presencia es 100% especfica para quilotrax
Se han estudiado una multiplicidad de otros indicadores pero hasta el momento
estos estn en el rea de investigacin, ya que en clnica los que hemos
analizado tiene una mejor relacin costo/beneficio

EXMENES CITOLGICOS.
Leucocitos. Si bien algunas etiologas pueden asociarse con mayor frecuencia a
determinados recuentos totales de leucocitos, la especificidad y sensibilidad de
estas asociaciones son bajas. En cambio, la proporcin de polimorfonucleares y
linfocitos permite diferenciar entre procesos agudos y crnicos. El predominio
polimorfonuclear es caracterstico de los procesos agudos: derrames
paraneumnicos, embolias, pancreatitis aguda y fase inicial de una pleuresa
tuberculosa. El predominio linfocitario es caracterstico en los transudados y en los
exudados por tuberculosis y neoplasias de evolucin crnica.
El aumento de eosinfilos es de limitado valor diagnstico por producirse en
mltiples condiciones, desde neoplasia a penetracion de aire o sangre a la cavidad
pleural..
Uun recuento sobre 100.000 eritrocitos por mm 3 restringe las posibilidades
diagnsticas a neoplasia, embolia, TBC, sndrome post-injuria cardaca y pleuresa
por asbesto, siendo la primera la causa ms frecuente. Cantidades menores
carecen de valor diagnstico, ya que pueden encontrarse incluso en transudados
o ser producto de la puncin.
Clulas mesoteliales. Es corriente encontrar clulas mesoteliales libres en
transudados, mientras que en los exudados son ms escasas. Se supone que
esto se debera a su destruccin por el proceso inflamatorio, o al depsito de
fibrina sobre la superficie pleural que impide su exfoliacin. Se ha dicho que un
porcentaje superior al 5% excluye tuberculosis, pero existen suficientes
excepciones como para no confiar exclusivamente en este dato para descartar
esta etiologa. Un aspecto importante de las clulas mesoteliales es su facilidad
para adoptar formas atpicas, especialmente en infartos pulmonares, lo que puede
llevar a falsos diagnsticos de neoplasia si el citlogo no es experto.
Clulas neoplsicas. La correcta identificacin de las clulas neoplsicas
depende de la pericia del observador, lo que explica que las sensibilidades
comunicadas en la literatura varen ampliamente entre 50 y 90%. Para evaluar
este rendimiento debe tenerse presente que cabe esperar positividad slo cuando
el derrame es producto de la invasin tumoral directa de la pleura. No se
encontrar clulas malignas cuando el derrame es consecuencia de bloqueo
linftico por metstasis mediastnicas o se debe a atelectasias o neumonas
obstructivas originadas en un cncer bronquial. Una segunda muestra, tomada en
otro da, aumenta levemente la sensibilidad . Suele ser til centrifugar el lquido
pleural y examinar el block celular resultante con tcnicas histolgicas e
inmunoqumicas Debe extremarse las precauciones para evitar la formacin de
cogulos, que atrapen a las clulas, usando 10 UI de heparina por ml de muestra
y, si estos se forman pueden ser til tratarlos como blocks celulares. Si bien
parece razonable suponer que la sensibilidad del examen sera mayor a medida

que aumente la cantidad de lquido examinado, las evidencias no han demostrado

esta hiptesis y la bsqueda de estas clulas debe efectuarse en todas las
muestras aunque sean pequeas

MICROBIOLOGICOS
Tincin de Gram. Ante la posibilidad de una infeccin bacteriana de la pleura, la
tincin de Gram tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar una orientacin
inicial en la eleccin de antibiticos. Por no tener una alta sensibilidad, la
negatividad del examen carece de valor.
Cultivos aerobio y anaerobio. Son de mayor sensibilidad que el Gram y su
especificidad es absoluta. Su rendimiento mejora si se siembra la muestra de
inmediato al lado de la cama en un frasco para hemocultivos. Tienen el
inconveniente de la demora para la toma de decisiones inmediata.
Baciloscopa y cultivo. Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es tan
baja (10-20%), y los resultados del cultivo tan lentos, que slo excepcionalmente
constituyen una ayuda til. En cambio, si se hace necesario llegar a una biopsia, el
cultivo de un trozo de tejido tiene una buena sensibilidad, por lo que es
conveniente hacerlo.
EXAMENES HISTOLOGICOS
Biopsia pleural por aguja. No entraremos en detalles sobre su tcnica, ya que el
empleo de la aguja de Cope o de Abrams exige un entrenamiento supervisado
para asegurar un buen rendimiento y evitar complicaciones. Su principal indicacin
es la diferenciacin entre TBC y neoplasias. Aunque ocasionalmente puede dar
diagnstico en otras enfermedades, su rendimiento es tan bajo que raramente se
justifica su empleo otros diagnsticos.
El mejor resultado se obtiene tomando un mnimo de 4 muestras a partir del
mismo sitio de puncin. La sensibilidad para neoplasia es alrededor de 60% y es
menor que la de la citologa, porque el compromiso tumoral de la pleura es
irregular y el de la hoja parietal es ms tardo que el de la visceral. Para TBC la
sensibilidad es sobre 75% y sube a 90% si se aade cultivo de una de las
muestras, pero tiene el inconveniente de la demora de su resultado. Cuando la
sospecha clnica es muy fuerte y la biopsia revela slo cambios inespecficos, es
conveniente el contacto directo con el patlogo para realizar un mayor nmero de
cortes histolgicos de la muestra. En caso de negatividad de la primera biopsia,
una segunda en otro sitio mejora importantemente estos resultados, pero una
tercera no aumenta el rendimiento. La biopsia est contraindicada en trastornos de
coagulacin o cuando existe sospecha de empiema.
Biopsia toracoscpica. Mediante la introduccin al trax de un endoscopio
especial, es posible ver las zonas alteradas de la pleura y tomar biopsias dirigidas,
con un rendimiento superior al de muestras tomadas a ciegas por aguja,

especialmente en lesiones neoplsicas. Es un procedimiento de utilidad

demostrada pero, por su costo e invasividad, debe indicarse en conjunto con el
especialista en aquellos casos en que el estudio usual bien llevado no haya dado
diagnstico.
Biopsia quirrgica. Con el adecuado uso de los mtodos antes analizados, la
necesidad de realizar una biopsia quirrgica se reduce, justificndose cuando ha
fracasado todo el estudio anterior y hay necesidad de un diagnstico preciso. Ante
la sospecha de un mesotelioma, suele ser necesario recurrir a ella con ms
frecuencia, porque el diagnstico histolgico de este tumor es difcil y necesita de
una muestra mayor que la obtenida con aguja.
Conviene destacar que incluso despus de la biopsia quirrgica, puede quedar un
pequeo nmero de pacientes sin diagnstico, de los cuales dos tercios sanan
espontneamente. Posiblemente parte de estos son infecciones virales que en
estudios se ha demostrado que existen, pero son difciles de comprobar en
clnica..El otro tercio termina por ser una neoplasia, por lo general mesotelioma o
linfoma.
En los casos en que hay dificultades para establecer diagnstico, puede ser til la
medicin seriada de LDH ya que si va en disminucin indica que el proceso va a
regresin, mientras que si va en ascenso justifica insistir en exmenes ms
invasivos.