PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERA

PRIMERA FASE: VALORACIN DE ENFERMERA EN SALUD DEL

ADULTO POR DOMINIOS
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: .
.. Edad....
Fecha de ingreso al servicio....Fecha actual:
.
Forma de llegada al servicio: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas (
)

) Camilla (

Al ingreso al servicio: Peso: . Talla: . PA: FC: ..

T: .. Sat. O2
Fuente de Informacin: Paciente (
.

) familiar/amigo ( ) Otro:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( ) DM ( ) ( ) Asma ( ) TBC (
) Gastritis/Ulceras Otras
enfermedades:
Cirugas: Si ( ) No (
Fecha: .

) Si la respuesta es SI Especifique:

Alergia y otras reacciones: Frmacos (

) Alimentos (

) Otros (

Comentarios adicionales:

.
VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Clase 1: Toma de Conciencia de la salud:
Ud. Qu hace para cuidar su salud?: (copie el comentario del paciente)

.
No hace comentario alguno (
).
Toma medicamentos en su casa (antes de venir al hospital) SI (
) NO
(
)
Si es SI, Indique el Nombre del Medicamento/s:
Dosis
/FrecBajo indicacin Mdica? SI (
) NO (
), Si es NO,
Quin le indic?.. Y Si le indico el mdico, Siempre cumple con

todas las indicaciones del tratamiento mdico? SI( ) No ( ), si es NO:

Explique el Motivo del incumplimiento:

.
ESTILOS DE VIDA / HBITOS:
Fuma cigarrillos de tabaco? Si (
) No ( ), si es SI: Cantidad:
Frec.
Beb ALCOHOL?
Si ( ) No ( ), si es SI: Cantidad: Frec.
.
Realiza ejercicios fsicos?
Si ( ) No ( ), si es SI: Frec. Por semana.

Estado de higiene (consigne Bueno/regular/malo): Corporal:

Dientes
Uas:.. Genitales:
ESTILO DE ALIMENTACIN:
Mencione, los alimentos que deben ser consumidos con menos frecuencia
para cuidar su
salud? ..............................................................................................................
..............................
Mencione los alimentos que se debe consumir con ms frecuencia para
cuidar su salud?:

Comentarios:

.
Durante la semana, veces que consume frituras:..
Diario, litros d agua de toma:.
Clase 2: Gestin de la Salud.
Est en algn programa de atencin integral Ej. SIS (
mayor (
) otros promueven en su comunidad NO(
.

), Programa adulto
) SI (
) Cul?

Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No ( ), si es SI, Con qu

Frecuencia?...................
Cuando tiene citas mdica, los Cumple? Si (
citas:

) No (

), nunca he tenido

Busca informacin sobre cmo prevenir las enfermedades? Si ( ) No ( ), si

es SI, Mencione que tipo informacin ha buscado?:
.
DOMINIO 2: NUTRICIN

Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4:

Metabolismo

.
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prtesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios:

Cambio de peso en los ltimos 6 meses Si (

) No ( ), si es SI, su peso baj
Kgsubi Kg
Apetito: Normal ( ) Inapetente ( ) Anorexia( ) Bulimia ( )
Estado Nutricional: Peso.. Talla. IMC.. Dx. Nutricional:

Dificultad para deglutir Si (

) No ( ) Si es SI, porque

motivo?......................................................
SNG No (
) Si ( ), Si la respuesta es SI, es Para: Alimentacin ( ) Drenaje
( ) Si es drenaje, Caractersticas del drenaje gstrico: (Cantidad en 6/h,
color, olor, consistencia del drenaje
gstrico)____________________________________________________________________
__
_____________________________________________________________________________
Dx. Mdico de Trastorno metablico, Diabetes Mellitus, NO (
), SI ( ), Si
es S consigne datos de glucosa de los dos ltimos resultados: 1)
Fecha/hora/resultado:. 2)
Fecha/hora/Resultado:.
Dx. Mdico de Pancreatitis: NO (
), SI (
), Si es SI copie de H. Cl. Datos
de dos resultados de:
1) Fecha/hora/resultado Amilasa.
Lipasa
2) Fecha/hora/resultado Amilasa.
Lipasa

Clase 5: Hidratacin
Mucosa oral normal ( ) seca ( ) comentario:

Labios normal ( ) Seca (

) Agrietados (
)
comentarios
Piel: Normal/turgente (
) Seca ( ), Signo del pliegue positivo (
Sed: Normal (
) aumentadas ( ) Disminuidas ( ), No puede
comunicar (
).

DOMINIO 3: ELIMINACIN
Clase 1: Sistema Urinario

Miccin: frecuencia: N veces da.normal (

) muchas veces al da
(
).
Disuria ( ) Incontinencia (
) Retencin urinaria ( ) Polaquiuria (
)
Hematuria ( )
Uso de Paal (
) Sonda vesical ( ) Fecha de colocacin.
Si tiene BHE/Control de diuresis Volumen en las ltimas 6 horas:
Flujo urinario: .
Sonda vesical para irrigacin continua ( ) Caractersticas del lquido
evacuado: Color:.. Higiene de genitales: Comentarios

Dx mdico del sistema Urinario NO ( ) SI(

), Si es S copie de la H.Cl.
datos del examen de
orina
.
Copie de H.Cl. Datos de exmenes de Urea Creatinina:.
(srica).
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Nmero de deposicin por da Consistencia
Normal/semilquida/duras).
Incontinencia (
) Diarrea ( ) Estreimiento (
) Indique N de das con
ausencia de
deposiciones..
Nauseas ( ) Epigastrlgia (
) Cuanto
tiempo?.......................................................
Vmitos (
) Nmero de veces. Cantidad Color:
.. Qu lo provoca?...........

.
A la palpacin Abdomen: Blando depresible ( ), Distendido ( ) Doloroso
(
) si es doloroso, ndique: Localizacin, intensidad ( Escala Numrica 010): .Le dificulta el descanso (
). Comentarios del
paciente________________________________________________________
A la auscultacin Ruidos Hidro areos (RHA): Normal (
) Aumentado (
)
Disminuido( ) Ausentes ( ) Comentarios:

Drenajes en abdomen: No ( ) SI (
) Tipo de DREN yLocalizacin del
dren, ________
Caractersticas de la
secrecin_____________________________________________________
Dx. Mdico/patologa gastrointestinal: Gastritis (
) lcera pptica ( ) HDA
( ) Pancreatitis ( ) Vescula biliar (
) OTROS Mencione :

Dx. quirrgico Abdominal actual (

), Mencione
..

Clase 3: Sistema tegumentario

Piel Plida NO (
) SI( ), De la H.Cl. copie datos de Hbgr.
Hto.mg/dl.
Piel ictrica NO (
) SI( ), De la H.Cl. copie datos de .Bilirrubina
TGO TGP.
Piel con hematoma ( ) Equimosis (
),petequias (
) Localizacin:
..
De H.Cl. Copie datos de Tiempo de CoagulacinTiempo de
Sangra.. Recuento de Plaquetas:.
Piel enrojecida/eritema ( ) Localizacin y caractersticas:

Sudoracin: Normal (

) Diaforesis ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiracin: F.R Oximetra de Pulso ( % ), Oxgeno
suplementario (
)
Tipo de dispositivo;.. volumen de O2:. FiO2:
%.
Tiraje (

) Tipos.. Aleteo nasal ( )

Tos (
) Caractersticas de la tos y la expectoracin:
...
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes
( ) Crpitos (
) Estertores (
) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal (
).
Somnolencia (

) confusin (

).

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.

Clase 1: Reposo y Sueo
N Horas de sueo Hora que se despierta
Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado (
)
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( ) .
Comentarios que hace el paciente .
Clase 2: Actividad y ejercicio
Fuerza muscular: Conservada (
Capacidad de autocuidado:

) Disminuida (

0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo

( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES
Movilizacin en la cama
Deambula
Ir al bao o Baarse
Tomar Alimentos
Vestirse
Aparatos de ayuda: Ninguno (
) Bastn ( ) Otros (
)

) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas (

Movilidad de miembros inferiores y superiores:

Paciente postrada (
) Contracturas (
enfermedad:

) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Tiempo de

Porque Motivo?

Plejas ( ) Localizacin:..
Parestesias/sensacin de hormigueo (
)
Localizacin..
Hipoestesia ( ) localizacin:

PUNTAJE ESCALA DE NORTON (aplique escala): Nivel de

riesgo:
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Se observa: Somnolencia (
) letrgico (
cansancio/agotamiento (
)

) Paciente refiere

Expresa que no puede realizar sus AVD por: Problema de salud fsico actual (
) mencione el motivo fsico . por ansiedad (
)
por depresin (
).
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Frecuencia cardiaca apical: N latidos/min: Regular ( ) Taquicardia
( ) Bradicardia (
) Arritmia ( ) Caractersticas:
..
Pulso radial: N Latidos/min. Regular ( ) Taquicardia ( )
Bradicardia (
) Arritmia ( )
Pulso perifrico: Pedio derecho N Latidos/min: Pedio Izquierdo
N Latidos/min:

Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia (

) Arritmia (

Miembros inferiores: Al tacto Normo termia (

) buena coloracin (
( ) Coloracin gris/negruzca.. Lesin por lceras (
)
Piel: Fra ( ) Sudorosa (
seg.

) Plida (

) Ciantica (

) Fra

) Llenado capilar

Comentario

Edema ( ) Localizacin..

Si es miembros inferiores evaluar FOVEA (+/rpida) ..(++/10-15 seg.)

(+++ 1- 2 min )
(4+/>2min)
Ingurgitacin yugular ( ) Presin arterial:Normal (
)
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) PAM:Sus Comentarios:
.
Dx mdico referido a patologa cardiovasculares:
..

Tiempo de su enfermedad:.
EKG : No (
) SI (
) Si es SI Consigne datos del Informe de
EKG..

Disnea en reposo ( ) Disnea post actividad (

), Respiracin anormal
disrrtmico ( ) Comentarios:

.
Lesin torcica: Trauma (
) Herida ( ) Fracturas ( ) Tipo y localizacin
de las herida/Fractura/ :..

Dolor torcico (
) intensidad: (Escala numrica 0 10)dificulta la
inspiracin ( )
Tubo de drenaje (si) (no).Si es SI Cantidad en 6 horas y caractersticas del
drenaje:.

.
DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN
Clase 1: Atencin; Clase 2: Orientacin; Clase 3: Sensacin y
Percepcin; Clase 4: Cognicin
Lcido orientado: Tiempo ( ) Espacio (

) persona (

Amnesia: Frecuente ( ) Espaciadas ( ) Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( )

Disminucin sensaciones: Pleja(
Localizacin ................................

)parestesias (

Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas

( )
Clase 5: Comunicacin
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( ) Dislalia/no articula bien fonemas:
( )
Disartria (no articula palabras por lesin del SNC o perifrico: ( )
Tartamudeo: Si ( ) No ( )
Alteracin para producir o comprender por lesin del SNC: Afasia
Motora (dificultad para hablar pero si comprende ( ) Afasia Sensitiva
(dificultad para comprender, habla fuera de la realidad ( )
Diferencia cultural/ idioma dificulta la comunicacin: Si ( ) No (

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Clase 1:Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen
corporal
Usted cree que es culpable de su estado de salud? SI (

) NO (

Cmo le fue en la vida? Expresa sentimientos de: Auto realizacin: ( )

Fracaso: ( ) Resentimientos (

) Clera ( ) Temor ( ) duda ( ) Apata ( )

Tiene alguna situacin actual que le causa Ansiedad/preocupacin extrema?

( )
Comentarios: ...................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................................................
Cules creo que son sus fortalezas emocionales para afrontar su estado de
salud: Los reconoce
si ( ) No ( ) Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )
Usted cree que su Autoestima es: Alta ( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Prdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
Comentarios:

..

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3:
Desempeo del rol
Estado civil: . Profesin/ Ocupacin:
.
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros (
.
Condiciones familiares: Divorcio (

) Muerte de familiar cercano reciente ( )

Sus familiares le apoyan frente a estos problemas de salud:

..
Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) , Si es SI Emocionalmente le afecta :
Demasiado ( ) Tolerable( )
Miembros de la familia, Problemas de: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( )
Pandillaje ( ) otros:
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3:
Reproduccin.
Ultima Fecha de menstruacin ( si es mujer)
Amenorrea( )
Problemas menstruales: No ( ) Si ( ) Especifique..
Secreciones anormales: No ( ) Si ( ) Especifique caractersticas:
..
Problemas sexuales: ( ) Especifique
Motivo de disfuncin/problema sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica
()
Usa algn medicamentos para mejorar su sexualidad: ( ) Especifique:

Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si (

..

) No (

)Especifique:

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de
afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental

Muerte de familiar cercano (

): Relacin parental
Tiempo de fallecimiento ____________________ Cmo se siente por esta
situacin: Tristeza (
) negacin a prdida de familiares (
)
otro
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique:
_____________
Fobias (miedo extremo que le afecta fsica y psicolgica) (
__________________________
Intento de suicidio: Si ( ) No (

Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad (

) Indiferencia ( )
negacin ( ) Desesperanza ( ) Su estado de salud le preocupa en
extremo si (
) no
Est encontrando mecanismos para superarlos si (

) no(

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las
acciones, con los valores y las creencias
Le gusta: El Arte Si ( ) No (
)

) La Msica Si (

) No ( ) Literatura Si ( ) No (

Cuando tiene que tomar de decisiones lo hace fcilmente Si ( ) No ( ), Si es

No Porque?................

Religin: _________________________ Prctica Si ( ) No ( )

Confa en su lder espiritual Si ( ) No ( )
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4:
Peligros ambientales
Dificultad en la movilidad fsica (
) Estado nutricional extrema: Delgadez
severa IMC menor de 19 (
) IMC mayor de 25 (
).
Postracin que deja zonas de presin constante (
) Localizacin:
.
Integridad cutnea: ( ) Lesiones cutneas: ( ) Localizaciones de las
lesiones.....................
Catteres: Perifrico (
) Localizacin:Horas/das de
insercin.
Catteres: Perifrico (
) Localizacin:Horas/das de
insercin.
Sonda Vesical: Horas/das de insercin.

Procedimientos invasivos que recibi/recibe: Aspiracin de secreciones (

)
S.N.G. (
),
Intervencin Qx (
)
Manifiesta mareos y desequilibrio al caminar (
) Nauseas (
) Vmitos (
)
Ausencia/disminucin: De reflejo tusgeno ( ) Del reflejo de
deglucin ( )
Acmulo de secreciones en la orofaringe (
)
Hipertermia (
) Hipotermia (
).
Nivel de conciencia:
APERTURA OCULAR
(
)4
Espontnea
(
) 3 A la voz
(
) 2 Al dolor
(
) 1 No
responde

Escala de Glasgow: Puntaje:

RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA FSICA
(
) 5 Quejido
(
) 6 Obedece
(
) 4 Confuso
Ordenes
(
) 3 Palabras
(
) 5 Localiza dolor.
Inapropiadas
(
) 4 Se retira
(
) 2 Sonidos
(
) 3 Flexin
Incomprensibles.
Anormal
(
)1 No responde
(
) 2 Extensin
anormal
(
) 1 No responde

DOMINIO 12: CONFORT.

Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort
Social
Dolor / Molestias: si ( ) No ( ), Si es SI ( ) Especificar Intensidad escala del
dolor :_________
Tiempo del dolor.. frecuencia
del dolor:
Se alivia con los
analgsicos si( ) No (
)
Nauseas: Si ( ) No ( ) Riesgo de bronco
aspiracin?............................................................
Expresa incomodidad/disconfort: Si (
) No (
), Si es SI mencione lo que
expresa el
paciente:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO (para menores de edad)
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Diagnsticos Nutricionales:
Peso Talla.
IMC

Diagnstico Nutricional:

ORGANIZACIN POR DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD.
NEGATIVOS
FUNDAMENTO CIENTIFICO
Clase 1: Toma de conciencia de la
salud.
Clase 2: Manejo de la salud
DOMINIO 2: NUTRICION.
Clase 1 y 2. Ingestin/ Digestin :
Clase 4 Metabolismo:
Clase 05 Hidratacin:
DOMINIO 3 /ELIMINACION.
Clase 1: Funcin urinario.
Clase 2: Funcin gastrointestinal.
Clase 3: Funcin Tegumentaria.
Clase 4: Funcin Respiratoria:

DOMINIO 4 /ACTIVIDAD/REPOSO.
Clase 1: Reposo / sueo.
Clase 2: Actividad / ejercicio.
Clase 4: Respuestas
cardiovasculares y pulmonares,
Clase 5: Autocuidado.
DOMINIO 5 / PERCEPCION Y COGNICION.
Clase 1y 2 Atencin y Orientacin:
Clase 3: Sensacin y percepcin:
Clase 4 y 5: Cognicin y
Comunicacin:
DOMINIO 6 / AUTOPERCEPCION.
Clase 1: Autoconcepto.
Clase 2: Autoestima:
Clase 3: Imagen Corporal.
DOMINIO 7 / ROL/RELACIONES.
Clase 2: Relaciones familiares.
DOMINIO 8 / SEXUALIDAD
Clase 1, Clase 2, Clase 3.
DOMINIO 9 / AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS.
Clase 2: Respuestas de
afrontamiento.
DOMINIO 10 / PRINCIPIOS VITALES.
Clase 1: Valores y Clase 2:
Creencias.
DOMINIO 11/ SEGURIDAD / PROTECCION.
Clase 1: Infeccin
Clase 2: Lesin Fsica.
Clase 6: Termorregulacin.
DOMINIO 12 / CONFORT.
Clase 1: Confort fsico.