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DD
AAAA
MM
FECHA DE VINCULACIN
CLASE DE VINCULACIN
TOMADOR
ASEGURADO
BENEFICIARIO
APODERADO
AFIANZADO
INDIQUE CON UNA (X) LOS VCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO
FAMILIAR
COMERCIAL
LABORAL
PERSONAL
TOMADOR - ASEGURADO
TOMADOR - BENEFICIARIO
ASEGURADO - BENEFICIARIO
NOTA: Para el correcto diligenciamiento de la siguiente informacin, tenga en cuenta no dejar espacios en blanco. De no poseer la informacin, favor registre No Aplica (N.A)
1. INFORMACIN BSICA
PRIMER APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
NMERO:
LUGAR DE EXPEDICIN:
FECHA DE EXPEDICIN:
FECHA DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD 1:
NACIONALIDAD 2:
OCUPACION / PROFESION:
ESTADO CIVIL:
SOLTERO
C.C.
C.E.
T.I.
R.C.
OTRO
CASADO
VIUDO
SEPARADO
N DE HIJOS:
ESTRATO:
ASALARIADO
SEXO F
SI ES INDEPENDIENTE, ESPECIFIQUE
ESTUDIANTE
AMA DE CASA
RENTISTA
INDEPENDIENTE
PENSIONADO
CARGO
CIUDAD
DIRECCION
TELEFONO
FAX
DIRECCION DE RESIDENCIA
CIUDAD DE RESIDENCIA
TELEFONO
CELULAR
ACTIVOS
EGRESOS MENSUALES
PASIVOS
$
$
OTROS INGRESOS
CONCEPTO OTROS
INGRESOS
$
POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS?
SI
NO
SI
NO
NO
SI
NO
ESPECIFIQUE:
SI
NO
ESPECIFIQUE:
SI
SI
NO
CUL: ___________________________
EXPORTACIONES
INVERSIONES
TRANSFERENCIAS
NO
SI
NO
ENTIDAD
MONTO
CIUDAD
PAIS
MONEDA
RECLAMACION
INDEMNIZACIN
AO
RAMO
COMPAA
VALOR
Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiacin del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
ES USTED DECLARANTE DE RENTA? Si usted es persona natural residente en Colombia y marca una o mas responde afirmativamente a cualquiera de las siguientes preguntas usted es declatante del impuesto sobre
la renta y complementario por el ao gravable 2013; por lo que la declaracin de renta ser un documento que en cualquier momento podr requerirse para validar o verificar informacin financiera.
Obtuve ingresos brutos, (antes de restarle gastos) en el ao 2013 por valor igual o superior a $37.577.000 (1.400 UVT).
Mi patrimonio bruto (antes de restarle las deudas) a 31 de diciembre de 2013 fue superior a $120.785.000 (4.500 UVT).
Durante el ao gravable 2013 realice compras y/o consumos, en efectivo, con tarjetas de crdito, con prstamos o por cualquier otro medio de pago, de bienes como casas, apartamentos, lotes, vehculos u otros activos y/o consumos
de bienes y/o servicios por valor superior a $75.155.000 (2.800 UVT).
Realice consignaciones en mi(s) cuenta(s) bancaria(s), depsitos o inversiones financieras, (CDT, aceptaciones, fiducias, etc.) durante el ao 2013 superior a $120.785.000 (4.500 UVT).
Soy responsable del IVA en el rgimen comn, al cierre del ao 2013.
SUS-097
(Agosto-2014)
ATENCIN DONDE SE ENCUENTRE 24 HORAS DEL DIA, TODOS LOS DAS DEL AO
Para conocer las condiciones especficas bajo las cuales se prestar el servicio debe dirigirse al Clausulado que le fue entregado junto con la pliza.
Para tener acceso a las coberturas de la pliza o resolver inquietudes, debe comunicarse a las lneas de atencin al cliente: desde su movil #324, en Bogot 7460392 y desde el resto del pas 018000919538; tambin puede dirigirse a
cualquiera de las 24 oficinas a nivel nacional, consultelas en www.laequidadseguros.coop
6. FIRMA Y HUELLA
BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO DECLARO HABER LEDO, ENTIENDO Y ACEPTADO LO SEALADO EN EL PRESENTE DOCUMENTO. AS MISMO, DECLARO QUE LA
INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES, FIRMO COMO CONSTANCIA
C.C.
SI
FECHA ENTREVISTA:
HORA:
RESULTADO
ACEPTADO
NO
RECHAZADO
RESULTADO
ACEPTADO
C.C. No.
C.C. No.
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
RECHAZADO
SUS-097
(Agosto-2014)