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El paciente con
transaminasas altas
o el infarto agudo de miocardio, incluso cuadros muy banales, tales como un proceso gripal, pueden producir elevaciones transitorias de las transaminasas. Es importante recordar que la elevacin de un parmetro de laboratorio la definimos en funcin de criterios
estadsticos que establecen la normalidad. Esto es, se define como normal el rango que
incluye a la media de la determinacin de un parmetro concreto en grupo de personas
sanas, 2 desviaciones estndares. Por lo tanto, el 2,5% de las personas sanas de ese
grupo tendrn dicha determinacin, en este caso las transaminasas, por encima del rango
que consideraremos normal.
Revisin terica
Puntos
Albmina (g/dl)
Bilirrubina (mg/dl)
TP (%)
Ascitis
Encefalopata
3,5
2
50
No
No
3,0-3,5
2-3
30-50
Controlable
Grado I-II
3
3
30
No controlable
Grado III-IV
Prueba
Obstr. completa
Obstr. incompleta
Disociada
GOT/GPT
FA
Bil
TP
Albmina
x 1-5
z 2-20
x 1-30
, tras vit. K
N
x 1-5
x 2-10
x 1-5
, tras vit. K
N
x 1-3
x 1-20
x 1-5
Normal
N
Prueba
Isquemia/drogas
Virus
Alcohol
x 50-100
x 1-3
x 1-5
Prolongado
x 5-50
x 1-3
x 1-30
Prolongado
x 2-5
x 1-10
x 1-30
Prolongado
GOT/GPT
FA
Bil
TP
Albmina
Otros aspectos como el grado de elevacin y su duracin son muy importantes. Indudablemente, la realizacin cuidadosa de una historia clnica dirigida, sin olvidar antecedentes epidemiolgicos personales y familiares, actividades de riesgo, sntomas
actuales y una correcta exploracin fsica, constituye el primer eslabn sin el cual no
se deberan interpretar las alteraciones analticas.
En la prctica clnica, teniendo en cuenta el contexto clnico, las alteraciones analticas asociadas y fundamentalmente la magnitud y duracin de la hipertransaminasemia, podemos distinguir dos situaciones diferentes con implicaciones etiolgicas y de
manejo propias.
Hipertransaminasemia por encima de 10 veces su valor normal
La elevacin marcada de las transaminasas denota la existencia de inflamacin y
necrosis heptica aguda, habitualmente de duracin inferior a 3-6 meses. Por ello,
aunque no sea estrictamente cierto (procesos que posteriormente cronificarn pueden
debutar as), solemos utilizar el trmino hepatitis aguda para referirnos a ella. Aunque
existen otras causas menos frecuentes, entre las que se encuentran exacerbaciones
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de procesos crnicos (tabla III), cuando la ALT es superior a 1.000 UI/l, casi con toda
seguridad nos encontramos ante una de las tres situaciones siguientes:
Hepatitis aguda viral (virus A, B y C, fundamentalmente).
Hepatitis por frmacos o txicos.
Hepatitis isqumica (fallo cardiocirculatorio agudo).
Estos pacientes suelen presentar sntomas, aunque no siempre es as, y en la anamnesis debemos investigar especficamente aquellas circunstancias que puedan sugerirnos la etiologa. La realizacin de viajes a zonas endmicas, el contacto con otras
personas afectas, la promiscuidad sexual, el uso de drogas va intravenosa o la hospitalizacin reciente apuntaran hacia un origen viral. La hepatitis A es ms propia de
personas jvenes, aunque hoy en da se est produciendo un cambio evidente en su
epidemiologa, y es posible en personas adultas. La hepatitis B es ms frecuente en
sujetos adictos a drogas va parenteral, pacientes politransfundidos, personal sanitario, compaeros sexuales de portadores del virus, e hijos de madres portadoras VHB.
La hepatitis C es una causa frecuente de hepatitis aguda, pero raramente se diagnostica en esta fase.
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Clnica sugestiva
(Ictericia, coluria, hepatomegalia....)
Analtica
Considerar:
Enol
Isquemia
Frmacos/txicos Otros
Corregir factores
Marcadores virales:
VHA IgM Anti-HBc IgM
HBs Ag
Anti-VHC
Negativo
Considerar clnica de
colangitis/absceso
(fiebre...)
Ecografa
Positivo
Diagnstico
CMV: citomegalovirus.
VEB: virus de Epstein-Barr.
VHS: virus herpes simple
ANOE: anticuerpos no organoespecficos; incluye ANA, ASMA, AMA:
ANA: anticuerpos antinucleares.
ASMA: anticuerpos antimsculo liso.
AMA: anticuerpos antimitocondriales.
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Causas no hepticas
Consumo de alcohol
Enfermedad celiaca
Frmacos
Hepatitis crnica B y C
Esteatosis y esteatohepatitis no
alcohlica
Hepatitis autoinmune
Ejercicio extenuante
Hemocromatosis
Dficit de alfa1-antitripsina
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REPETIR TRANSAMINASAS
Completar analtica
(coagulacin, proteinograma,
pruebas de funcin heptica)
Considerar:
Enol
Frmacos/txicos
Esteatosis
Abstinencia
Retirar frmacos
Prdida ponderal
Transaminasas
altas
2.a determinacin
NORMAL
Investigar SIEMPRE
Observacin
Colostasis
disociada
Sospecha
de cirrosis
Figura 3
x 2 x 10 VN
Batera inicial:
Serologas B y C
Fe, ferritina, transferrina
Cobre, ceruloplasmina
Ecografa
ANOE (si contexto)
(+)
Tratamiento
(-)
Tratamiento
ARN VHC, ADN VHB
Fenotipo alfa1-antitripsina
Antigliadina, antiendomisio
CPK, aldolasa
Hormonas tiroideas
Serologa CMV, VEB, VHS
CMV: citomegalovirus.
VEB: virus de Epstein-Barr.
VHS: virus herpes simple
ANOE: anticuerpos no organoespecficos;
incluye ANA, ASMA, AMA:
ANA: anticuerpos antinucleares.
ASMA: anticuerpos antimsculo liso.
AMA: anticuerpos antimitocondriales.
(-)
Tratamiento
<x2
Control
(+)
Tratamiento
>x2
Biopsia
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Si, por el contrario, las alteraciones analticas persisten en el nuevo control analtico,
es necesario iniciar una investigacin sistematizada de las distintas causas, ya que
algunas son potencialmente graves y tienen tratamiento eficaz (fig. 2). Adems de la
analtica sangunea general, que debe incluir la bilirrubina (total y fracciones directa e
indirecta), GGT, FA, glucemia, colesterol y triglicridos, hemograma, tiempo de protrombina, proteinograma y determinacin de inmunoglobulinas, solicitaremos marcadores de infeccin viral crnica (virus B, C), hierro, ferritina y transferrina plasmticos
y, en pacientes menores de 40 aos, ceruloplasmina (tabla VI, tests iniciales). La realizacin en este primer momento de todas estas determinaciones analticas parece la
actitud ms coste-efectiva, a no ser que la historia clnica apunte a un claro agente
causal (alcohol, por ejemplo). Es tambin imprescindible la realizacin de una ecografa abdominal. Con estos datos obtendremos una informacin muy aproximada de
lo que le sucede a nuestro paciente.
Cules son las causas ms frecuentes de hipertransaminasemia prolongada?
(tabla V)
La etiologa de la elevacin de las transaminasas vara mucho segn la poblacinobjeto estudiada. Los estudios en donantes de sangre con transaminasas altas apuntan al alcohol como primera causa (48%), seguido de la esteatosis heptica (22%) y
de la hepatitis C (17%). Es decir, un grupo muy importante (70%) tiene causas metablicas que se corrigen con suprimir el alcohol o cambiar la dieta. Vamos a revisar las
ms frecuentes.
Consumo de alcohol
La sospecha de enfermedad heptica por consumo de alcohol es a veces muy difcil
ya que muchos pacientes, sobre todo mujeres, lo ocultan. Algunos datos analticos
apoyan su diagnstico, sobre todo el cociente GOT/GPT > 2 (se cumple en ms del
90% de la patologa heptica asociada a alcohol). La magnitud de la elevacin de las
transaminasas es caracterstica (no suele superar 5-7 veces el valor normal); y otros
datos, como el aumento concomitante de GGT o volumen corpuscular medio, tambin
lo apoyan. No obstante, en los pacientes con patologa relacionada con el alcohol,
siempre se deben investigar otros factores, sobre todo los marcadores del virus de la
hepatitis B y C, por la prevalencia aumentada que tienen en estos enfermos.
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Diagnstico
Iniciales
Anticuerpos anti-VHC
Ceruloplasmina
HAI si hipergammaglobulineamia
Dficit alfa1-antitripsina si disminucin de banda
alfa1
Hepatitis autoinmune
Fenotipo alfa1
Fenotipo ZZ
AC antiendomisio y antigliadina
Sospecha de celiaca
Creatincinasa y aldolasa
Enfermedad muscular
Hormonas tiroideas
Hiper o hipotiroidismo
Cortisol
Patologa suprarrenal
Porfirias hepticas
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La presencia de antgeno de superficie del virus de la hepatitis B en la sangre (= antgeno Australia = HBs Ag) junto con aumento de las transaminasas indica la existencia
de infeccin crnica por el VHB. Por el contrario, la positividad del anticuerpo de
superficie (anti-HBs) o del anticuerpo contra el core (anti-HBc) indica que se ha pasado la infeccin y obliga a investigar otras causas de la elevacin de las transaminasas.
En una segunda fase se determinarn marcadores ms especficos de replicacin viral
(HBe Ag y ADN-VHB), si bien estos marcadores hay que reservarlos para la atencin
especializada.
Dado que los portadores VHB pueden contagiar a sus contactos, se deben realizar
medidas profilcticas, siendo la vacuna la principal herramienta.
Hemocromatosis
La hemocromatosis hereditaria es una enfermedad gentica muy frecuente caracterizada por depsito de hierro en distintos rganos, consecuencia de un trastorno en la
absorcin intestinal de hierro. La deteccin de un valor de saturacin de transferrina >
45% hace sospechar su presencia. Actualmente es posible una prueba gentica para
identificar la mutacin del gen hfe (C282Y), responsable en muchas ocasiones de la
enfermedad. En los casos de enfermedad heptica crnica, es necesaria la biopsia
heptica y la cuantificacin de hierro.
Hepatitis autoinmune (HAI)
Afecta principalmente a pacientes jvenes, sobre todo mujeres. Analticamente, se
caracteriza por la presencia de transaminasas elevadas e hipergammaglobulinemia,
junto con la negatividad de marcadores de infeccin viral y la presencia de autoanticuerpos no organoespecficos: anticuerpos antinucleares (ANA), antimsculo liso
(ASMA), antimitocondriales (AMA) y antimicrosomales hepatorrenales (LKM-1). El
diagnstico se confirma mediante la biopsia heptica.
Frmacos
La toma de frmacos es otra de las causas frecuentes de alteracin en la analtica
heptica y siempre debe ser considerada. La relacin temporal con el medicamento,
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Transaminasas elevadas
Fosfatasa alcalina y GGT elevados
Bilirrubina normal
Ecografa
Dilatacin va biliar
Obstruccin vas
Va biliar no dilatada
Sospecha enfermedad
va biliar
Sospecha
patologa
parnquima
TAC
Colangio RMN
CPRE
AMA
p-ANCA
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tener en cuenta que enfermedades no hepticas pueden ser tambin la causa, y descartar en estos casos la enfermedad celiaca, la patologa muscular y tiroidea e incluso la insuficiencia suprarrenal, que pueden producir aumento de las transaminasas.
Solicitaremos (tabla VI, tests no iniciales) anticuerpos antigliadina y antiendomisio,
aldolasa y creatinquinasa, hormonas tiroideas y cortisol plasmticos. Tambin es
aconsejable repetir la serologa viral, asociando en algunos casos la determinacin del
ARN-VHC y del ADN-VHB. La determinacin del fenotipo del dficit de alfa1-antitripsina tambin es recomendable.
Si tras este exhaustivo proceso diagnstico todava no conocemos la etiologa de la
hipertransaminasemia, nuestra actitud depender del nivel de elevacin de las transaminasas. Si la elevacin es inferior a dos veces el valor normal, la actitud ms recomendable es el seguimiento clnico y analtico, porque es poco probable que se trate
de una enfermedad importante. Sin embargo, si las transaminasas se mantienen elevadas por encima de dos veces su valor normal, est indicada la biopsia heptica, que
puede proporcionarnos datos histolgicos que orienten sobre la etiologa del proceso.
La biopsia tambin es aconsejable en muchos casos con diagnstico etiolgico establecido para evaluar el dao histolgico heptico (tabla VII).
La morbilidad y la mortalidad de la biopsia heptica son escasas (0,25-0,35% y
0,015%) en pacientes de bajo riesgo, y nos pueden aportar valiosa informacin etiolgica y pronstica. No obstante, debemos conocer que en los casos de hipertransaminasemia no aclarada por anlisis, la rentabilidad de la biopsia heptica es discutible;
en una serie reciente de 81 biopsias de pacientes con hipertransaminasemia de etiologa no aclarada mediante analticas, 41 tenan esteatosis, 26 esteatohepatitis, 4
fibrosis, 2 cirrosis y 8 una biopsia normal.
Cundo debemos remitir estos pacientes a un centro especializado? (tabla III)
Con cierta frecuencia estos pacientes deben ser evaluados por el especialista; las
situaciones ms frecuentes son:
Posibilidad de instaurar tratamiento especfico; por ejemplo, antivirales.
Evaluacin de la gravedad de una hepatopata crnica: trasplante heptico.
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Aunque una revisin sistemtica de todas las causas de hipertransaminasemia excede de los propsitos de este captulo, intentaremos abordar mediante unos casos clnicos las situaciones prcticas ms habituales.
En resumen, la evaluacin diagnstica de un paciente con hipertransaminasemia,
sobre todo cuando es prolongada, requiere una historia clnica y una exploracin precisas, as como el uso racional de las herramientas diagnsticas: bioqumicas, serologas y pruebas de imagen.
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