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GE Vol. 14

Artigo de Reviso / Review Article

DOENA CELACA REVISITADA


S. RITO NOBRE 1, T. SILVA 2, J.E. PINA CABRAL 1

Resumo

Summary

A doena celaca uma enteropatia auto-imune, induzida


pela ingesto de glten, estando subjacente uma predisposio gentica. Existe uma forte associao com as molculas
do complexo major de histocompatibilidade DQ2 e DQ8-DR4
mas outros factores esto seguramente envolvidos. O contexto epidemiolgico da doena expandiu-se e, actualmente,
considerada a intolerncia alimentar mais comum no
mundo. O diagnstico pode ser estabelecido em idades
avanadas. Reconhece-se um amplo espectro de manifestaes clnicas, de carcter sistmico e muitas vezes
pauci-sintomtico. As complicaes mais graves so o
desenvolvimento de neoplasias, designadamente linfomas.
Os marcadores serolgicos desempenham um papel importante, merc da sua elevada sensibilidade e especificidade,
na investigao diagnstica, assim como na monitorizao
da adeso e resposta teraputica. Esto identificados
vrios padres histolgicos que englobam linfocitose
intra-epitelial, hiperplasia das criptas e diversos graus de
atrofia vilositria. O tratamento assenta numa dieta sem
glten, indefinidamente, o que conduz na maioria dos casos
a remisso clnica, laboratorial e histolgica. Nas formas
graves poder estar indicada alimentao parentrica e
corticoterapia. A imunossupresso benfica nalgumas
situaes de doena celaca refractria. Tm sido sugeridas
alternativas restrio de glten mas ainda se encontram
no domnio experimental.

Celiac disease is an autoimmune enteropathy, triggered by


the ingestion of gluten, with a genetic predisposition. There
is a strong association with major histocompatibility complex class II alleles DQ2 and DQ8-DR4, but there are other
factors involved. The epidemiology of the disease has
increased and it is now considered the most common food
intolerance in the world. Diagnosis may be established in
older patients. There is a wide spectrum of clinical presentation, with a systemic and commonly mild character. The
most serious complications are malignant tumours, namely
lymphomas. Serological tests are important, given their
high sensitivity and specificity, in diagnostic evaluation and
to monitor adherence and response to treatment. There are
several histological patterns, including intraepithelial lymphocytosis, crypt hyperplasia, and different stages of villous
atrophy. The conventional treatment is a lifelong gluten-free
diet, which improves symptoms, laboratorial tests and
pathological lesions in most patients. In severe cases it
might be necessary parenteral nutrition and corticosteroid
therapy. Immunosuppression is beneficial in some situations of refractory celiac disease. Some alternatives to
gluten restriction have been suggested, but they are still
experimental.

INTRODUO

No obstante o envolvimento primrio do tubo digestivo,


deve ser encarada como uma doena sistmica e integrada
no diagnstico diferencial de mltiplas patologias do foro
gastrenterolgico e de outros departamentos (2).

A primeira aluso doena celaca (DC) remonta ao ano


200 da era crist, mas foi s em 1888 que Samuel Gee a
descreveu nos termos actuais. Em meados do sculo vinte,
Dicke et al. identificaram o glten como agente causal (1).
Trata-se de uma doena auto-imune, desencadeada pela
ingesto de glten, em indivduos com predisposio
gentica. frequente, com uma prevalncia mdia de 1-2%
na populao em geral (2). Caracteriza-se por inflamao
crnica da mucosa e submucosa do intestino delgado e tambm se pode designar enteropatia sensvel ao glten (2,3).

(1) Servio de Gastrenterologia dos Hospitais da Universidade de


Coimbra, Coimbra, Portugal.
(2) Unidade de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Cascais,
Cascais, Portugal.

GE - J Port Gastrenterol 2007; 14: 184-193

PATOGNESE
A fisiopatologia da DC complexa, resultando da interaco entre factores ambientais, genticos e imunolgicos (2). Os principais eventos na patognese da DC so
apresentados na Figura 1.

Recebido para publicao: 22/02/2007


Aceite para publicao: 12/09/2007

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didatos, designadamente os genes reguladores dos linfcitos T (CD28, CTLA4 e ICOS) (3,4).
Factores Imunolgicos

Legenda: G = Glutamina; E = Eptopos derivados do glten (pptidos desaminados).


Adaptado de Dewar D et al Int J Biochem Cell Biol 2004; 36 (1): 20.

Figura 1 - Representao esquemtica da patognese da doena


celaca.

Factores Ambientais
O glten o factor indutor da doena. Trata-se de uma
protena existente em diversos cereais, constituda por
prolaminas e gluteninas. As prolaminas txicas encontram-se no trigo (gliadina), cevada (hordeina) e centeio
(secalina) (2,4-6). Estes pptidos so resistentes digesto
pelas enzimas gstricas e pancreticas e alcanam a
lmina prpria do intestino delgado, possivelmente em
consequncia de aumento da permeabilidade intestinal.
O glten tem um elevado teor dos aminocidos prolina
(15%) e glutamina (35%) (4). Sabe-se que as molculas
DQ2 e DQ8 tm uma elevada afinidade para os pptidos com polaridade negativa. A glutamina pode ser
convertida em cido glutmico, numa reaco em que a
transglutaminase tecidular intervm como catalizador,
resultando em aumento da reactividade com as molculas HLA.

A DC caracteriza-se por uma resposta imunitria anormal aos pptidos derivados da gliadina e da glutenina (3).
Os linfcitos T CD4+ sensveis reconhecem mltiplos
eptopos do glten, mediante apresentao atravs das
molculas DQ2 e DQ8. Os clones linfocitrios activados
proliferam e produzem diversas citocinas pr-inflamatrias, responsveis pela estimulao de clulas T
citotxicas, promoo de infiltrado celular e produo de
metaloproteinases que lesam a matriz extra-celular (3,4).
A interleucina-15 produzida in situ crucial para o
desenvolvimento de linfocitose intra-epitelial e destruio da mucosa (2). Algumas citocinas esto envolvidas no
processo de activao e diferenciao dos linfcitos B em
plasmcitos produtores de anticorpos IgA e IgG (3,4).
Os linfcitos intra-epiteliais existem, em condies
normais, na mucosa do intestino delgado, como parte
integrante da defesa imunitria, sendo na sua maioria
clulas T CD8+ com o receptor de superfcie /.
Habitualmente, apenas uma fraco diminuta de linfcitos apresenta o receptor /, mas esta populao
expande-se no contexto da hipersensibilidade ao
glten (7). O seu papel na patognese da DC ainda permanece um enigma (4).
Entretanto, os mecanismos fisiopatolgicos desvendados no explicam a heterogeneidade clnica da doena,
mas admite-se que o modo de actuao das clulas
apresentadoras de antignios, o nvel de acidez gstrica (facilitadora da desamidao da glutamina), a
funo pancretica e a qualidade da flora intestinal
possam influenciar a apresentao antignica ao sistema imunitrio (3).

Factores Genticos

EPIDEMIOLOGIA

Cerca de 90-95% dos doentes expressam molculas do


complexo major de histocompatibilidade (HLA) de
classe II DQ2. Os restantes apresentam, na sua maioria, o
haplotipo DQ8-DR4 (3,4). Contudo, a molcula DQ2 comum
na populao em geral, de forma que apenas uma pequena proporo vir a desenvolver DC. Pensa-se que este
fenmeno ocorre por desregulao da resposta imunitria, eventualmente relacionada com outros mecanismos genticos subjacentes, citocinas ou agentes infecciosos, ainda no esclarecidos (5). Para alm disso, estima-se
que os genes HLA contribuam somente para 40% do
componente hereditrio da doena (4). Aguardam-se resultados de estudos com outros genes potencialmente can-

Nos ltimos anos, o espectro epidemiolgico da DC


cresceu significativamente. O reconhecimento da ampla
variedade de manifestaes clnicas e histolgicas da
doena, o advento de marcadores serolgicos altamente
sensveis e especficos, e a identificao da susceptibilidade gentica, permitiram delinear o modelo do iceberg celaco, em que a ocorrncia de sintomas tpicos
representa apenas a poro visvel (3,8).
A parte submersa do iceberg poder revelar-se cada vez
maior. Efectivamente, alguns casos no so detectados,
uma vez que a serologia no tem sensibilidade e especificidade de 100%. Ademais, o diagnstico dificilmente
se estabelecer nas populaes desnutridas dos pases

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subdesenvolvidos. Por ltimo, a ingesto de quantidades


reduzidas de glten obviar ao aparecimento de sintomatologia em alguns doentes (8).
O conceito de doena tipicamente europeia ocorrendo
sobretudo na infncia modificou-se substancialmente. Na
verdade, actualmente considera-se que a DC a intolerncia alimentar mais frequente no mundo. A definio
das reas de risco baseia-se na histria das migraes dos
povos ancestrais e no facto de a doena resultar de factores genticos e ambientais. Assim, a DC comum na
Europa, Amrica, norte de frica, sudeste asitico e
Austrlia, onde se associam a presena dos haplotipos
implicados e o elevado consumo de glten. Na Europa, a
prevalncia da doena varia entre 0,2% (Alemanha e
Crocia) e 1,2% (Hungria) (8). Em Portugal, estima-se que
este valor ascenda a 0,7%, com base num estudo levado a
cabo numa populao adolescente, com determinao dos
anticorpos anti-transglutaminase (AAT) e anti-endomsio
(AAE) e bipsias duodenais nos casos positivos (9). A prevalncia mais elevada (5,6%) foi descrita numa populao do norte de frica, os Saharawi (8). Foram publicados trs casos de DC em descendentes de imigrantes
japoneses e chineses, nos quais a doena era, historicamente, considerada ausente (2,8).
Alguns autores admitem que a incidncia maior no sexo
feminino, numa relao de 2:1 (3,6), mas outros apontam
para uma frequncia idntica (1). Pode surgir em qualquer
idade e cerca de 20% dos casos ocorrem em doentes com
mais de 60 anos (2).
A influncia deletria do tabaco mantm-se objecto de
controvrsia (10,11).

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uma interveno cirrgica podero despoletar um quadro


de diarreia que alerte para o diagnstico (1,6). Podem existir apenas sinais isolados de m-absoro (3). O atingimento do intestino delgado proximal resulta em depleco de
ferro, cido flico, clcio e vitaminas lipo-solveis, ao
passo que o envolvimento ileal, nos casos de doena
extensa, condiciona dfice de vitamina B12 (11).
Forma Tpica
A trade clssica, consistindo em esteatorreia, meteorismo abdominal e emagrecimento, j no a principal
forma de revelao da DC (3). Na verdade, at 30% dos
doentes celacos apresentam aumento do ndice de massa
corporal no momento do diagnstico (2).
Formas Atpicas
Formas Clnicas Frustes
A sintomatologia gastrintestinal frequentemente ligeira
e inespecfica ou est ausente. Pode haver dor abdominal,
por vezes prolongada, cursando com meteorismo e alteraes do trnsito intestinal (obstipao isolada ou
alternncia com diarreia), mimetizando um quadro de
colopatia funcional. Estima-se que a prevalncia de DC em
doentes com sndroma do intestino irritvel seja de 4,6% (3).
Astenia e mal-estar geral so queixas relativamente frequentes
(12)
e podem ser referidos vmitos, nuseas e anorexia (6).
Formas Extra-intestinais
Anemia Ferropnica

APRESENTAO CLNICA
Na infncia, a DC apresenta-se tipicamente entre os 6 e
os 24 meses de idade, aps a introduo dos cereais na
dieta, com instalao gradual de diarreia, distenso
abdominal, anorexia, atraso de crescimento, atrofia muscular, hipotonia e irritabilidade. Os vmitos so muito
frequentes antes dos 9 meses de idade. Nalguns casos
pode ocorrer dor abdominal no contexto de obstipao (6,12).
Nas crianas mais velhas e adolescentes, a doena pode
ser pautada por atraso no desenvolvimento estato-ponderal e pubertrio, raquitismo, diarreia, anemia recorrente ou desempenho escolar deficiente (6,12). Nos ltimos
20 anos, a percepo dos clnicos relativamente apresentao da DC do adulto alterou-se substancialmente.
Passou a reconhecer-se um vasto leque de manifestaes
clnicas, muitas vezes pauci-sintomticas, obrigando a
actuar com elevado ndice de suspeio a fim de evitar
atraso no diagnstico e desenvolvimento subsequente de
complicaes (3). A gravidez, um processo infeccioso ou

A DC pode apresentar-se como uma anemia ferropnica


inexplicada, sendo responsvel por at 5% destes casos.
Recomenda-se a realizao sistemtica de bipsias duodenais no decurso de uma endoscopia digestiva alta
efectuada neste mbito (3).
Patologia Msculo-esqueltica
A osteopnia a complicao mais frequente da DC,
constituindo por vezes o modo de apresentao. Decorre
da m-absoro de vitamina D e clcio, e diminuio do
seu aporte (em situaes de intolerncia lactose).
Tambm podem estar implicados outros factores,
designadamente o sexo feminino, desnutrio e reduo
da actividade fsica (2). Manifesta-se em geral com lombalgia arrastada, que apenas responde parcialmente
dieta sem glten. Pode evoluir para osteoporose, com
acrscimo do risco fracturrio, embora os estudos existentes no sejam concordantes (2,3,5).

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Deve ser sempre realizada uma densitometria ssea no


momento do diagnstico, para avaliar a gravidade da
perda de massa ssea e instituir a teraputica adequada.
Lepers et al. preconizam a repetio deste exame a cada
3 anos (3).
O envolvimento das articulaes perifricas, mais raro, decorre com oligo-artralgias ou oligo-artrites seronegativas (3).
O dfice de clcio e magnsio pode resultar em parestesias, cibras musculares ou mesmo tetania (12).
Doenas e Sndromas Associadas DC
Patologia cutneo-mucosa
A DC est presente em 70-100% dos doentes com dermatite herpetiforme. Trata-se de leses vesiculares, pruriginosas, simtricas, ocorrendo especialmente nos
cotovelos, joelhos e couro cabeludo. As bipsias das
vesculas revelam descolamento sub-epidrmico e
micro-abcessos constitudos por neutrfilos e eosinfilos. Nas zonas de pele s identificam-se depsitos de IgA,
localizados nas junes dermo-epidrmicas. A resposta
dieta sem glten favorvel e pode obviar necessidade
de teraputica farmacolgica com dapsona (3,11,13).
Encontram-se descritas, em regra sob a forma de casos
clnicos isolados, mltiplas afeces cutneas potencialmente associadas DC, com uma resposta inconstante
restrio de glten, como sejam a estomatite aftosa recorrente, alopcia, psorase, pioderma gangrenoso, urticria,
edema angioneurtico hereditrio, eritema nodoso, vitiligo, lquen plano oral, porfiria, eritema migratrio
necroltico e doena de Behet (3,10,11,13).
Patologia hepatobiliar e pancretica
A associao entre DC e cirrose biliar primria encontra-se
estabelecida, recomendando-se o despiste de uma doena
aquando do diagnstico da outra (3,14,15).
Foi igualmente documentada a relao entre DC e colangite esclerosante primria (3,14,15). Abdullah et al. salientam
que, neste contexto, os AAE esto presentes em apenas
50% dos casos, o que poder traduzir uma diminuio da
sensibilidade nestes doentes (16). Em alternativa, poderiam
ser empregues os AAT, mas ainda no existem dados
suficientes para concluir acerca da sua eficcia na doena
heptica crnica (16), embora alguns trabalhos tenham evidenciado uma reduzida especificidade (11).
Tambm foi relatada a concomitncia de DC com
hepatite e colangite auto-imunes (3,14,15).
Nalguns casos raros de DC sobreveio tardiamente a apresentao clnica de hemocromatose hereditria (depois
de uma dieta restritiva prolongada) sugerindo que a intolerncia ao glten tenha prevenido as manifestaes do
excesso de ferro, pela atrofia intestinal e consequente
m-absoro (17). Foi identificada uma elevada prevalncia de mutaes do gene HFE em doentes celacos,

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nenhum dos quais com hemocromatose clinicamente evidente, admitindo-se que este componente gentico tenha
um carcter protector, limitando a deficincia de ferro
presente na DC (18). No entanto, os resultados no so concordantes (19) e impem-se novos estudos para consubstanciar esta possibilidade (17).
Seis a nove por cento dos doentes com elevao inexplicada das aminotransferases apresentam DC, a maioria
dos quais responde favoravelmente, com normalizao
enzimtica, restrio de glten (3,15). Por outro lado, pode
haver incremento ligeiro a moderado da enzimologia
heptica em 15-55% dos doentes celacos, com aumento
da ALT e/ou AST e mais raramente da fosfatase alcalina.
A resoluo laboratorial ocorre na maior parte dos enfermos, aos 12 meses de tratamento (15).
Apesar de terem sido reportados alguns casos de esteatose
heptica em doentes com intolerncia ao glten, provavelmente no se tratar de uma verdadeira associao, uma
vez que ambas as patologias so frequentes (15).
Encontrou-se uma elevada prevalncia de DC na doena
heptica crnica. Em doentes com insuficincia heptica
grave, a aguardar transplante, verificou-se melhoria substancial da doena de base aps a instituio de dieta sem glten.
No obstante estarem descritos alguns casos, raros, de cirrose e carcinoma hepatocelular em enfermos celacos, no
se sabe se a DC conduz a falncia heptica severa (14,15).
A frequncia com que a insuficincia pancretica excrina ocorre nos doentes celacos desconhecida, mas est
presente e pode ser responsvel pela assimilao deficiente dos nutrientes (19).
Endocrinopatias
Estima-se que a prevalncia de diabetes mellitus tipo 1 na
DC seja de 5% e, inversamente, 3-8% dos diabticos
insulinodependentes apresentam intolerncia ao glten (3,10).
Foi igualmente relatada a associao de DC com patologia auto-imune da tiride e doena de Addison (3,10,13).
Os doentes celacos de ambos os sexos apresentam maior
taxa de infertilidade. Existe tambm um risco acrescido
de amenorreia, abortos espontneos e prematuridade em
casos de DC no tratada, que regride com a restrio de
glten (1,3,10).
Dfices imunitrios
O dfice selectivo de IgA ocorre em 1,7-2,6% dos enfermos celacos, os quais no produzem anticorpos de classe
IgA mas tm geralmente elevada concentrao de anticorpos IgG. Para despistar a doena, nestas situaes,
necessrio solicitar a IgA srica total e especificar o pedido de anticorpos de classe IgG (3,11).
Sndromas malformativas
Existe uma elevada prevalncia de DC, estimada em
6,3%, na sndroma de Down. Tambm foi descrita a
relao com a sndroma de Turner e com malformaes
cardacas (3).

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Patologia neurolgica e psiquitrica


Foram relatados casos de neuropatia perifrica, mielopatia, ataxia e epilepsia (com ou sem calcificaes cerebrais). Os quadros psiquitricos mais comuns so a
ansiedade, irritabilidade e depresso, que respondem rapidamente dieta restritiva (1-3,10). Tambm foi descrita
esquizofrenia na DC no tratada (1,6).
Outras associaes
Documentou-se uma prevalncia aumentada de colite
linfoctica na DC, cujo significado no foi devidamente
elucidado (6). Cerca de 10% dos doentes celacos podem
apresentar simultaneamente gastrite linfoctica (1). Pode
haver associao com doena inflamatria intestinal
(especialmente proctite ulcerosa) em at 20% destes
enfermos, sendo susceptvel de melhorar com a restrio
de glten (1).
Encontram-se relatadas situaes de intolerncia hereditria frutose (20), hipocratismo digital (3,10), hipoplasia do
esmalte dos dentes (1,10), nefropatia de IgA, sndroma de
Sjgren (10), alveolite fibrosante crnica e outras doenas
pulmonares intersticiais, lpus eritematoso sistmico,
artrite reumatide e sarcoidose (1), entre outras.

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Jejunite Ulcerativa
Actualmente considerada uma condio pr-maligna ou
maligna, na medida em que representa, na maior parte
das vezes, linfomas de clulas T em fase inicial.
Geralmente ocorre entre a sexta e a stima dcadas de
vida, no contexto de dor e distenso abdominais arrastadas, febre, emagrecimento, diarreia e frequentemente
esteatorreia. As bipsias jejunais habitualmente no conduzem ao diagnstico e a maioria dos doentes submetida a laparotomia exploradora. Trata-se de ulceraes segmentares ou extensas, comummente no jejuno, embora
tambm possam ser identificadas no leon e clon,
passveis de evoluir para estenose ou perfurao.
Investigaes futuras devero esclarecer qual o tratamento adequado (3,22).
Complicaes Malignas

Complicaes da DC

As neoplasias so a complicao mais grave da DC. Os carcinomas epidermides do foro otorrinolaringolgico e do


esfago, assim como o adenocarcinoma do intestino delgado, so mais frequentes em enfermos celacos (3,22).
A DC comporta uma elevada probabilidade de desenvolvimento de linfomas no Hodgkin, relacionada com a
manuteno do consumo de glten (2,3,22). No entanto, esta
ocorrncia constata-se em menor escala do que anteriormente se pensava, com um risco relativo oscilando entre
2 e 4 (2). O linfoma de clulas T associado enteropatia
um tipo raro de linfoma no Hodgkin, geralmente de
clulas T, que deriva da expanso clonal de linfcitos
intra-epiteliais aberrantes. Esto descritos diversos
fentipos. Na base destas alteraes parecem estar
anomalias citogenticas e o excesso de produo da
interleucina-15 pelas clulas epiteliais. Localiza-se preferencialmente no jejuno e leon proximal, embora possa
ocorrer no estmago e clon. Em regra pouco quimiosensvel, com alto grau de malignidade. Deve suspeitar-se
do diagnstico ante a persistncia ou recrudescimento da
sintomatologia digestiva e presena de manifestaes
constitucionais, no obstante o cumprimento da dieta
restritiva. Pode ser detectada uma massa abdominal ou
adenomeglias. Eventualmente poder sobrevir um
quadro de ocluso ou perfurao intestinal (3,22).

Hipo-esplenismo e Cavitao dos Gnglios do Mesentrio

DC Refractria

A atrofia do bao ocorre por mecanismos fisiopatolgicos no esclarecidos, manifesta-se com trombocitose e
presena de plaquetas gigantes, acantcitos e corpos de
Howell-Jolly no esfregao de sangue perifrico, verificando-se em 30% dos casos (1,3,12). A cavitao ganglionar
mesentrica rara (3).

Trata-se de uma enteropatia com atrofia vilositria sustentada e linfocitose intra-epitelial, apesar da restrio de
glten durante mais de 12 meses, ou em que a
manuteno de sintomas graves obriga a interveno farmacolgica, independentemente da durao da dieta
restritiva. Compreende um grupo heterogneo de si-

Formas Silenciosas
Trata-se de indivduos assintomticos, identificados pela
existncia de factores de risco, que apresentam atrofia
vilositria nas bipsias duodenais. Esto expostos s
complicaes habituais da doena e devem manter uma
dieta sem glten (3).
Formas Latentes
A definio no consensual, a evoluo varivel e
a instituio de uma dieta restritiva discutvel.
Ferguson et al. englobam sob esta designao os
sujeitos assintomticos com anticorpos circulantes e
presena de linfocitose intra-epitelial nas bipsias do
duodeno, que podem desenvolver DC clinicamente
evidente aps exposio prolongada ao glten (21).
Lepers et al. propem uma vigilncia endoscpica a
cada 2-3 anos (3).

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tuaes e pode ser primria ou, mais frequentemente,


secundria, aps um perodo de boa resposta suspenso
de glten. A abordagem destes doentes engloba a
reavaliao do diagnstico, confirmao da observncia
da dieta, investigao de outras etiologias de diarreia
(colite microscpica, insuficincia pancretica excrina,
deficincia secundria de lactase, hiperproliferao bacteriana, doena inflamatria intestinal, sndroma do
intestino irritvel, incontinncia anal) ou de atrofia
vilositria (giardase, doena de Crohn, sprue tropical,
enteropatia auto-imune, intolerncia s protenas, imunodeficincia varivel comum, enterite eosinoflica) e
despiste de linfoma e adenocarcinoma do intestino delgado. , portanto, um diagnstico de excluso. A DC
refractria de tipo I caracteriza-se pela presena de linfcitos intra-epiteliais normais e concomitncia de
doenas auto-imunes. No tipo II, a populao linfocitria
exibe alteraes fenotpicas, o que acarreta um elevado
risco de progresso para linfoma (3,23).

PAPEL DOS MARCADORES SEROLGICOS


Os testes serolgicos permitem levantar a possibilidade
do diagnstico nos casos suspeitos de DC e nos indivduos assintomticos de alto risco. Ademais, tm sido
empregues para monitorizar a adeso e a resposta dieta
sem glten (12).
Os anticorpos anti-reticulina apresentam uma elevada
especificidade mas a sensibilidade de apenas 40-60%,
de modo que actualmente se recomenda que sejam abandonados (3).
Globalmente, os anticorpos anti-gliadina, sobretudo de
classe IgA, demonstraram sensibilidade e especificidade
relativamente baixas. A utilizao dos anticorpos de
classe IgG poder-se- justificar nos casos de dfice
selectivo de IgA. Tambm podero ser teis para avaliar
o cumprimento da dieta sem glten, sendo que, geralmente, as IgA se tornam indetectveis aps 3-6 meses de
regime apropriado, ao passo que as IgG persistem
durante mais tempo (3).
Os AAE reconhecem a transglutaminase tecidular e so
identificados por imunofluorescncia indirecta. Os AAE
de classe IgA constituem o parmetro mais especfico
para o despiste de DC (95-100%), com uma sensibilidade
que varia entre 85-100% (3). Numa anlise recente de
diversos estudos utilizando AAE, na populao adulta,
verificou-se maior sensibilidade (94,2-99,3%) com o
emprego do esfago de macaco como substrato, e maior
especificidade (97,8-100%) com a utilizao do cordo
umbilical humano (24). A sensibilidade dos AAE encontrase reduzida em casos de atrofia vilositria sub-total (3),
bem como nas formas extra-intestinais e silenciosas de

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DC (25). Os AAE de classe IgA desaparecem entre 3-12


meses aps a instituio de dieta sem glten, o que no se
traduz sistematicamente em melhoria histolgica. Os anticorpos de classe IgG podero ter utilidade nas situaes
de dfice selectivo de IgA (3).
Salmi et al. documentaram a presena de depsitos
sub-epiteliais de IgA, glten-dependentes, dirigidos contra a transglutaminase tecidular, na mucosa do intestino
delgado, em doentes celacos, independentemente da
deteco de AAE sricos. Os enfermos AAE negativos
apresentavam uma idade mais avanada e maior taxa de
sintomatologia e complicaes, sugerindo uma doena
mais prolongada e severa. Os anticorpos seriam
sequestrados no intestino e a deteco srica resultaria da
translocao intestinal. Para alm disso, a ligao enzima muito forte, e no decurso de uma reaco imunitria
arrastada seriam produzidos anticorpos com avidez
crescente, resultando, em ltima instncia, que a DC
avanada pudesse determinar seronegatividade (26).
Os AAT de classe IgA apresentam uma excelente sensibilidade (95-100%), e uma especificidade de 90-100% (3).
Num trabalho j mencionado, os testes utilizando a transglutaminase tecidular humana recombinante comportaram melhor sensibilidade (97,2-100%) e especificidade
(93,9-98,7%) do que os que empregaram a transglutaminase do porco da Guin (24). O estudo de Zintzaras et al.
corrobora estas concluses e acrescenta que os mtodos
ELISA usando a transglutaminase humana recombinante
e a transglutaminase humana purificada so comparveis,
embora a anlise de sensibilidade tenha demonstrado
vantagem desta ltima. Contudo, os dados relativos ao
emprego desta forma so ainda escassos, pelo que estes
resultados devem ser interpretados cuidadosamente (27).
Diversos autores tm proposto a dosagem de AAT de
classe IgA, utilizando a transglutaminase humana, como
o exame de eleio para o despiste de DC (3,24,27). Apesar
de se ter registado uma diminuio dos ttulos de AAT
aps a restrio de glten, o interesse deste marcador no
seguimento da doena ainda no foi devidamente esclarecido. A resoluo laboratorial no implica necessariamente recuperao histolgica (3).
Os marcadores serolgicos tm desempenhado um papel
fundamental no despiste da DC em indivduos de alto
risco (28,29). A doena preenche critrios para o screening
em massa, dado que a deteco precoce baseada na sintomatologia pode ser difcil, uma patologia frequente,
existem testes sensveis e especficos para o diagnstico,
h teraputica eficaz e, se no tratada, acarreta morbilidade substancial e aumento da mortalidade (4,30). No entanto, a maioria dos autores recomenda somente o rastreio
de grupos de risco, designadamente familiares de primeiro grau de doentes celacos, diabticos insulinodependentes, indivduos com dfice de IgA, portadores de

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sndroma de Down e nos casos de patologia auto-imune


da tiride e doena heptica crnica, em particular na cirrose biliar primria (3,11,30). Entretanto, numa anlise de
custo/eficcia, Shamir et al. concluram que esta relao
favorvel ao rastreio em massa na populao adulta, em
reas com elevada prevalncia de DC, sendo os AAE,
nesta perspectiva, os marcadores mais adequados (30).

AVALIAO ENDOSCPICA E HISTOLGICA


A DC afecta o intestino delgado proximal, com
diminuio gradual da gravidade das leses em sentido
distal, embora em casos severos possa haver atingimento
do leon. Tambm podem ser detectadas alteraes nas
mucosas gstrica e rectal (6). As bipsias devem ser
efectuadas na segunda ou terceira pores do duodeno,
por forma a evitar a distoro arquitectural produzida
pelas glndulas de Brnner e a duodenite pptica (12).
A mucosa duodenal pode ser macroscopicamente normal ou
apresentar reduo do nmero de pregas circulares, atrofia
(Figura 2), fissuras e aspecto em mosaico ou nodular (1,11,31).
Tradicionalmente, o diagnstico de DC requeria a identificao de atrofia vilositria. Em 1992, Marsh veio revolucionar este conceito, amplificando o espectro de alteraes histolgicas decorrentes da sensibilidade ao glten e
acentuando o seu carcter dinmico e potencialmente
evolutivo. Descreveu 5 tipos, a saber: tipo 0 (pr-infiltrativo) normal; tipo 1 (infiltrativo) arquitectura da
mucosa preservada com marcado infiltrado linfocitrio
do epitlio viloso; tipo 2 (hiperplsico) linfocitose

Figura 2 - Aspecto atrfico da mucosa duodenal numa doena


celaca (imagem de videocpsula endoscpica).

GE Vol. 14

intra-epitelial e hiperplasia das criptas de Lieberkuhn;


tipo 3 (destrutivo) atrofia vilositria; e tipo 4
(hipoplsico) leso irreversvel da mucosa, sem resposta suspenso antignica e possivelmente relacionada
com a emergncia de um clone maligno de clulas T.
O autor sublinhou que uma bipsia normal ou com alteraes frustes no permite excluir categoricamente a presena de sensibilidade ao glten nem predizer o eventual
desenvolvimento da doena (32).
Oberhuber et al., em 1999, estabeleceram a classificao
de Marsh modificada, que consiste em: tipo I infiltrado
linfocitrio do epitlio viloso; tipo II linfocitose intraepitelial e hiperplasia de criptas; tipo IIIa atrofia
vilositria parcial (vilosidades curtas); tipo IIIb atrofia
vilositria sub-total (mucosa atrfica mas com vilosidades identificveis); e tipo IIIc atrofia vilositria total (33).
Posteriormente, em 2001, definiu-se que uma contagem
superior a 30 linfcitos intra-epiteliais por 100 entercitos seria consistente com a leso Marsh I (34).
A identificao de linfcitos intra-epiteliais ao longo da
vilosidade ou predominando no topo da mesma, com perda
do padro normal em decrescendo, sugestiva de DC (7).
O diagnstico histolgico pode ser dificultado em virtude
da distribuio focal das leses e, para alm disso, nem
todas as amostras se encontram correctamente orientadas
para a interpretao da relao entre o comprimento da
vilosidade e a profundidade da cripta. So necessrias, consoante os autores, entre trs (1,6,11) e seis (2) bipsias adequadas.
Tursi et al. conduziram recentemente um estudo prospectivo, com um perodo de seguimento de 2 anos, em que
demonstraram que a resoluo endoscpica mais precoce do que a histolgica, em adultos a cumprir dieta sem
glten. Os indivduos entre 15-60 anos apresentaram uma
recuperao significativa aos 12 meses de tratamento, ao
passo que acima desta faixa etria houve melhoria
endoscpica, mas sem significado estatstico, mesmo
depois de 24 meses de dieta restritiva (31).
Admite-se que a resoluo histolgica ocorre entre 6-12
meses aps a instituio de dieta sem glten mas, na verdade, os dados existentes so escassos e contraditrios,
em particular na populao adulta, na qual se constata
frequentemente uma recuperao incompleta das leses
da mucosa (11,31).
No trabalho previamente mencionado, documentou-se
uma resoluo histolgica significativa aos 12 meses de
restrio de glten, apenas nos doentes mais jovens
(15-30 anos). Pelo contrrio, os enfermos acima desta
faixa etria apresentavam melhoria das leses, mas sem
significado estatstico, mesmo aos 24 meses de tratamento. Estes autores consideram que a durao da exposio
ao glten o factor determinante na velocidade de recuperao histolgica nos adultos, com uma relao
inversamente proporcional (31).

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DOENA CELACA REVISITADA 191

No existe consenso no que respeita ao seguimento


endoscpico e histolgico destes doentes. A Associao
Americana de Gastrenterologia recomenda a repetio de
bipsias entre 3-4 meses aps a suspenso de glten (6), ao
passo que o grupo europeu de trabalho sobre a DC alarga
este perodo para 1 ano (34). Tursi et al. preconizam a
reavaliao aps 12 meses de tratamento, em doentes
com menos de 30 anos; e depois de 24 meses acima desta
faixa etria (31). Lepers et al. tambm aconselham a efectuar endoscopia de controlo decorridos 12-18 meses de
dieta restritiva (3).
A enteroscopia poder ter um papel no estabelecimento
do diagnstico, tendo revelado alguns casos de atrofia
vilositria no jejuno (35), e tambm na abordagem da DC
refractria (36), mas so necessrios estudos prospectivos
elucidativos (35).
A videocpsula endoscpica tem sido empregue na avaliao de doentes celacos refractrios, conduzindo identificao de jejunite ulcerativa e linfomas (37,38). Hopper et
al. admitem que a acuidade diagnstica da videocpsula
na deteco de atrofia vilositria, em enfermos com
serologia positiva, idntica da endoscopia convencional (37). Pelo contrrio, Biagi et al. relataram uma elevada sensibilidade mas baixa especificidade da videocpsula, uma vez que a concordncia entre os achados
macroscpicos e a histologia era apenas moderada.
Todavia, sugerem a realizao de bipsias duodenais na
presena de padro atrfico da mucosa, em doentes a
efectuar o exame por outros motivos (39).

Probabilidade moderada ou baixa


Probabilidade elevada
AAE lgA AAT lgA, AAG lgA/G
AAE lgA ou AAT e bipsias duodenais

Positivos

Negativos

Bipsias duodenais

AAE lgA ou AAT positivos


Histologia negativa

AAE lgA ou AAT negativos


Histologia positiva

Diagnstico imrovvel

AAE lgA ou AAT negativos


Histologia negativa

ABORDAGEM DIAGNSTICA SUMRIA


As bipsias duodenais, com identificao das leses
imputadas DC, continuam a ser consideradas o mtodo
gold standard de diagnstico, no obstante as dificuldades inerentes (2,3,6,40). Devem ser efectuadas em todos os
doentes com contexto clnico sugestivo, independentemente da serologia, bem como nos assintomticos com
anticorpos positivos (2,3). A melhoria ou eventual resoluo
clnica, laboratorial e histolgica (se avaliada), no decurso
da restrio de glten, confirmam o diagnstico (2).
Marcados por uma elevada sensibilidade e especificidade, os testes serolgicos tm vindo a assumir um papel
preponderante no algoritmo diagnstico, orientando para
a realizao mais criteriosa de endoscopia digestiva alta.
Efectivamente, a associao de serologia negativa e
baixo ndice de suspeio clnica poder obviar interveno endoscpica (2,3). Actualmente, a maioria dos
autores preconiza a utilizao dos AAT de classe IgA por
ELISA, com doseamento da IgA srica total. Os AAE
podero constituir um exame de primeira inteno ou ser
empregues como controlo dos anteriores (2,3).
A tipagem HLA (HLA-DQ2/DQ8) pode contribuir para a
excluso do diagnstico em situaes duvidosas, em virtude do seu alto valor preditivo negativo (3,40), mas no se
reveste de impacto adicional se os anticorpos forem
positivos (3,41).
Nos casos equvocos, a imunohistoqumica pode revelar-se
til, permitindo identificar os linfcitos intra-epiteliais e
em particular o subtipo que apresenta o receptor / (40).
O papel da videocpsula endoscpica e da enteroscopia
no estabelecimento do diagnstico no foi ainda devidamente elucidado.
Na verdade, todos os mtodos complementares tm limitaes, de modo que a sua combinao poder ser uma
forma de abordar o amplo espectro da DC (40).
Na Figura 3 esquematiza-se uma proposta de algoritmo
diagnstico (12).

AAE lgA ou AAT positivos


Histologia positiva

TRATAMENTO E PROGNSTICO
Rever ou repetir bipsias

Positivas

Considerar outras causas


(ex.: giardase)

Excludas
ou improvveis

Doena
celaca

Legenda: Probabilidade elevada (ex.: sintomas gastrintestinais tpicos);


Probabilidade moderada ou baixa (ex.: assintomticos com histria familiar
de doena celaca, anemia ferropnica); AAE anticorpos anti-endomsio;
AAT anticorpos anti-transglutaminase; AAG anticorpos anti-gliadina.
Adaptado de Farrell RJ, Kelly CP. Diagnosis of celiac sprue.
Am J Gastroenterol 2001. p. 3241.

Figura 3 - Algoritmo de diagnstico na suspeita de doena celaca.

A instituio de uma dieta sem glten, indefinidamente,


a nica teraputica eficaz da DC no complicada, conduzindo, em regra, a melhoria sintomtica em algumas
semanas. No entanto, a restrio absoluta de glten difcil ou mesmo impossvel de manter, dada a presena de
quantidades residuais nos alimentos disponveis no mercado (3). Collin et al. consideram que o limite de glten
residual pode ser estabelecido em 100 mg/Kg de produto. Para uma ingesto diria de 300 g de farinha, o nvel
de 100 mg/Kg resulta em 30 mg de glten, o que se
mostrou seguro na prtica clnica (42).

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Quadro I - Dieta sem glten.


Alimentos

Permitidos

Proibidos

Todos;
fiambre e presunto

Enchidos;
produtos pr-cozinhados

Arroz, batata
e fcula de batata, milho
e farinha pura de milho,
tapioca, farinha de soja,
castanhas

Po, tostas, bolos secos,


bolachas e biscoitos *,
massas alimentcias, smolas,
farinhas de trigo, cevada,
centeio e aveia, flocos de aveia

Gorduras

Azeite, leo,
manteiga, margarina

Algumas banhas de comrcio

Legumes

Todos (crus, congelados, secos)

Produtos industriais
com mistura de cereais / espessantes desconhecidos

Todos

Compotas ou sumos industriais


com espessantes desconhecidos

Leite, queijo fresco,


requeijo, iogurte, natas

Queijo creme, queijos comerciais


de composio desconhecida

Carne, peixe,
marisco, ovos

Farinceos
e feculentos

Frutos

Lacticnios

Molhos e
conservas

Bebidas

Molho branco, molhos de


Polpa de tomate, fermento,
comrcio, sopas em cubo ou de
vinagre, sal, pimenta, acar,
pacote, sobremesas instanmel, geleia, compota, gelatinas
tneas, gelados comerciais
de composio desconhecida
Ch, caf, cacau puro,
sumos de fruta, vinho

Whisky

* Excepto se tiver meno sem glten.


Adaptado de Guia do Celaco p. 45-7; Mulder CJJ, Mearin ML. Celiac disease.
Gastroenterology and Hepatology. p. 271

No Quadro I indicam-se os alimentos permitidos e proibidos na DC (43,44).


Alguns autores recomendam a evico de lacticnios
aquando do incio de dieta sem glten, pela deficincia
secundria de lactase, com retoma gradual aps 1-2
meses, desde que no provoque sintomas (2).
Poder ser necessrio corrigir dfices especficos, com
suplementos de ferro, cido flico, clcio, vitamina D,
cobre, magnsio, zinco, albumina e vitamina B12 (6,23).
No momento do diagnstico e durante o seguimento, o
doente celaco deve dispr de aconselhamento diettico
por parte de um profissional abalizado (3).
A alimentao parentrica tem lugar nas formas mais
severas da doena (23).
Os corticosterides esto indicados nos casos de diarreia
intensa, desidratao, emagrecimento, acidose, hipocalcmia e hipoproteinmia, mas habitualmente ocorre deteriorao clnica aps a sua suspenso. Recomenda-se a
prednisolona oral na dose de 40-60 mg/dia ou, na DC
grave, 100 mg de 6/6 horas por via endovenosa (6,23).

A DC refractria de tipo I beneficia de teraputica


imunossupressora. A azatioprina deve ser a primeira
opo, aps induo de remisso com corticoterapia.
A dose e a durao do tratamento no esto definidas, mas
devem ser seguidas as recomendaes empregues na doena
inflamatria intestinal. O infliximab pode induzir resposta
clnica e histolgica, mas esperam-se novos dados (23).
No existe tratamento curativo para o tipo II, embora se
tenham objectivado bons resultados com infuses de
infliximab (em caso de corticodependncia ou corticorresistncia) e com alguns esquemas de quimioterapia.
A azatioprina e a 6-mercaptopurina comportam um elevado risco de progresso para linfoma. A utilizao de
anticorpos monoclonais bloqueadores da interleucina-15,
a nvel experimental, parece promissora (23).
Tm sido apresentadas alternativas dieta sem glten,
nomeadamente o desenvolvimento de antignios sintticos passveis de modular favoravelmente a resposta imunitria e a utilizao de enzimas proteolticas capazes de
fragmentar os pptidos derivados do glten (4,5).
Os medicamentos podem ser uma fonte insuspeitada de
glten, contido nos excipientes e/ou nas cpsulas de
revestimento, pelo que devem ser sistematicamente verificados (3).
As medidas preconizadas com vista preveno da perda
de massa ssea englobam exerccio fsico regular,
reduo do consumo de lcool e suspenso tabgica. Os
doentes com osteoporose devem ser tratados com bifosfonatos ou calcitonina e as mulheres em menopausa com
teraputica de substituio hormonal (1).
O acrscimo na morbilidade e mortalidade ocorre nas
formas severas da doena e em particular quando surgem
complicaes. A DC tratada atempadamente tem em
regra um bom prognstico, de modo que a observncia
de uma dieta sem glten crucial, revestindo-se, inclusivamente, de carcter protector no desenvolvimento de
algumas neoplasias (2,22).

Correspondncia:
Snia Rito Nobre
Servio de Gastrenterologia
Hospitais da Universidade de Coimbra
Avenida Bissaya Barreto e Praceta Mota Pinto
3000-075 Coimbra
Tel.: 239400483
Fax: 239701517
e-mail: soninobre@hotmail.com

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15:40

Page 193

Setembro/Outubro 2007

BIBLIOGRAFIA
1. Ciclitira PJ, Ellis HJ. Celiac disease. In: Yamada T, Alpers DH,
Kaplowitz N, Laine L, Owyang C, Powell DW eds. Textbook of
Gastroenterology. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2003. p. 1580-98.
2. Rodrigo L. Celiac disease. World J Gastroenterol 2006; 12: 6585-93.
3. Lepers S, Couignoux S, Colombel JF, Dubucquoi S. Celiac disease
in adults: new aspects. Rev Med Interne 2004; 25: 22-34.
4. Dewar D, Pereira SP, Ciclitira PJ. The pathogenesis of coeliac disease. Int J Biochem Cell Biol 2004; 36: 17-24.
5. Cerf-Bensussan N, Cellier C, Heyman M, Brousse N, Schmitz J.
Coeliac Disease: An update on facts and questions based on the
10th International Symposium on Coeliac Disease. J Pediatric
Gastroenterol Nutr 2003; 37: 412-21.
6. Ciclitira PJ. AGA Technical review on celiac sprue.
Gastroenterology 2001; 120: 1526-40.
7. Brown I, Mino-Kenudson M, Deshpande V, Lauwers GY.
Intraepithelial lymphocytosis in architecturally preserved proximal
small intestinal mucosa: An increasing diagnostic problem with a
wide differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med 2006; 130:
1020-5.
8. Accomando S, Cataldo F. The global village of celiac disease. Dig
Liver Dis 2004; 36: 492-8.
9. Antunes H. First study on the prevalence of celiac disease in a
Portuguese population. J Ped Gastr Nutr 2002; 34: 240.
10. Duggan JM. Coeliac disease: the great imitator. MJA 2004; 180:
524-6.
11. Green PHR, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003; 362: 383-91.
12. Farrell RJ, Kelly CP. Diagnosis of celiac sprue. Am J Gastroenterol
2001; 96: 3237-46.
13. Abenavoli L, Proietti I, Leggio L, Ferrulli A, Vonghia L, Capizzi R,
et al. Cutaneous manifestations in celiac disease. World J
Gastroenterol 2006; 12: 843-52.
14. Duggan JM, Duggan AE. Systematic review: the liver in coeliac
disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 2: 515-8.
15. Abdo A, Meddings J, Swain M. Liver abnormalities in celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 107-12.
16. Al-Osaimi AMS, Berg CL. Association of primary sclerosing
cholangitis and celiac disease: A case report and review of the literature. Dig Dis Sci 2004; 49: 438-43.
17. Singhal A, Moreea S, Reynolds PD, Bzeizi KI. Coeliac disease and
hereditary haemochromatosis: association and implications.
Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 235-7.
18. Butterworth R, Cooper BT, Rosenburg WMC, Purkiss M, Jobson
S, Hathway M, et al. Role of haemochromatosis susceptibility gene
mutations protecting against iron deficiency in coeliac disease.
Gastroenterology 2002; 123: 444-9.
19. Freeman HJ. Hepatobiliary and pancreatic disorders in celiac disease. World J Gastroenterol 2006; 12: 1503-8.
20. Ciacci C, Gennarelli D, Esposito G, Tortora R, Salvatore F, Sacchetti
L. Hereditary fructose intolerance and celiac disease: A novel genetic association. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 635-8.
21. Ferguson A, Arranz E, OMahony S. Clinical and pathological
spectrum of coeliac disease-active, silent, latent, potential. Gut
1993; 34: 150-1.
22. Brousse N, Meijer JWR. Malignant complications of coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 401-12.
23. Daum S, Cellier C, Mulder CJJ. Refractory coeliac disease. Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 413-24.
24. Lewis NR, Scott BB. Systematic review: the use of serology to
exclude or diagnose coeliac disease (a comparison of the
endomysial and tissue transglutaminase antibody tests). Aliment
Pharmacol Ther 2006; 24: 47-54.
25. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, Gigliobianco A, Lombardi
D, Gasbarrini G. Low prevalence of antigliadin and anti-endomy-

DOENA CELACA REVISITADA 193

sium antibodies in subclinical/silent celiac disease. Am J


Gastroenterol 2001; 96: 1507-10.
26. Salmi TT, Collin P, Korponay-Szabo IR, Laurila K, Partanen J,
Huhtala H, et al. Endomysial antibody-negative coeliac disease:
clinical characteristics and intestinal autoantibody deposits. Gut
2006; 55: 1746-53.
27. Zintzaras E, Germenis AE. Performance of antibodies against tissue transglutaminase for the diagnosis of celiac disease: Metaanalysis. Clin Vaccine Immunol 2006; 13: 187-92.
28. Bonamico M, Ferri M, Mariani P, Nenna R, Thanasi E, Luparia
RPL, et al. Serologic and genetic markers of celiac disease: A
sequential study in the screening of first degree relatives. J
Pediatric Gastroenterol Nutr 2006; 42: 150-4.
29. Vazquez H, Cabanne A, Sugai E, Fiorini A, Pedreira S, Maurio E,
et al. Serological markers identify histologically latent coeliac disease among first-degree relatives. Eur J Gastroenterol Hepatol
1996; 8: 15-21.
30. Shamir R, Hernell O, Leshno M. Cost-effectiveness analysis of
screening for celiac disease in the adult population. Med Decis
Making 2006; 26: 282-93.
31. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, Elisei W, Inchingolo CD,
Monardo E, et al. Endoscopic and histological findings in the duodenum of adults with celiac disease before and after changing to a glutenfree diet: a 2-year prospective study. Endoscopy 2006; 38: 702-7.
32. Marsh MN. Gluten, Major histocompatibility complex, and the
small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the
spectrum of gluten sensitivity (celiac sprue). Gastroenterology
1992; 102: 330-54.
33. Oberhuber G, Grandisch G, Vogelsang H. The histopathology of
coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1185-94.
34. UEGW 2001 Working Group on Coeliac Disease. When is a coeliac a coeliac? Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 1123-8.
35. Horoldt BS, McAlindon ME, Stephenson TJ, Hadjivassiliou M,
Sanders DS. Making the diagnosis of coeliac disease: is there a role
for push enteroscopy? Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 1143-6.
36. Prez-Cuadrado E, Ms P, Hallal H, Shanabo J, Muoz E, Ortega
I, et al. Double-ballon enteroscopy: a descriptive study of 50
explorations. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98: 73-81.
37. Hopper AD, Sidhu R, Hurlstone DP, McAlindon ME, Sanders DS.
Capsule endoscopy: An alternative to duodenal biopsy for the
recognition of villous atrophy in coeliac disease? Dig Liver Dis
2006; em publicao.
38. Joyce AM, Burns DL, Marcello PW, Tronic B, Scholz FJ. Capsule
endoscopy findings in celiac disease associated enteropathy-type
intestinal T-cell lymphoma. Endoscopy 2005; 37: 594-6.
39. Biagi F, Rondonotti E, Campanella J, Villa F, Bianchi PI, Klersy C,
et al. Video capsule endoscopy and histology for small-bowel
mucosa evaluation: a comparison performed by blinded observers.
Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 998-1003.
40. Murdock AM, Johnston SD. Diagnostic criteria for coeliac disease:
time for change? Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 41-3.
41. Kapitany A, Toth L, Tumpek J, Csipo I, Sipos E, Woolley N, et al.
Diagnostic significance of HLA-DQ typing in patients with previous coeliac disease diagnosis based on histology alone. Aliment
Pharmacol Ther 2006; 24: 1395-402.
42. Collin P, Thorell L, Kaukinen K, Maki M. The safe threshold for
gluten contamination in gluten-free products. Can trace amounts
be accepted in the treatment of coeliac disease? Aliment
Pharmacol Ther 2004; 19: 1277-83.
43. Mulder CJJ, Mearin ML. Celiac disease. In: Porro GB, Cremer M,
Krejs G, Ramadori G, Rask-Madsen J, Isselbacher KJ eds.
Gastroenterology and Hepatology. 1st edition. London: McGrawHill International (UK) Ltd; 1999. p. 263-71.
44. Guia do Celaco. Edio da Seco de Gastrenterologia e Nutrio
Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria 1995.