GUA DE PRCTICA CLNICA PREV, DX Y TX DIABETES MELLITUS

La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores, y el

incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes. Para que
las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan
actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes
esfuerzos. Como objeto final la mejora en la toma de decisiones clnicas basadas en la
evidencia cientfica, a travs de actividades de formacin y de la configuracin de un
registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud.
La evidencia que apoya la mayora de las recomendaciones es slida y consistente.
Confiamos en que este trabajo redundar, sin duda, en una atencin de mayor calidad al
paciente diabtico.
Existen dos formas mayores de Diabetes mellitus: Tipo 1 y Tipo 2.
La Diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune en la cual se pierden las clulas beta
del pncreas.
Tpicamente presenta un brote sintomtico abrupto y usualmente pero no siempre se
presenta en nios y adultos jvenes menores de 30 aos. Sin embargo, cada da se le
reconoce un mayor papel en las personas mayores de 30 aos, encontrndose formas
idiopticas en personas mayores de 60 aos.
La Diabetes tipo 2 es la ms frecuente y se manifiesta con una aparicin ms insidiosa y
es comnmente asintomtica en los primeros aos antes del diagnstico. La Diabetes tipo
2 resulta de la resistencia a la insulina junto a un defecto en la excrecin de insulina, en la
cual cualquiera de las dos puede predominar. La incidencia de la Diabetes tipo 2 aumenta
con la edad y usualmente se presenta en adultos, pero se est diagnosticando con mayor
frecuencia en personas ms jvenes a medida que aumenta la obesidad, asociado a
malos hbitos de alimentacin y sedentarismo.
En Mxico, la prevalencia oscila entre 20 y 22%, siendo considerada la principal causa de
muerte ligada a enfermedades cardiovasculares. La elevada prevalencia de diabetes
mellitus es considerada multifactorial, y se explica por el incremento en la obesidad, la
expectativa de vida y a mejores intervenciones de tamizaje diagnstico. A pesar de los
grandes avances, una tercera parte de los adultos mayores que padecen diabetes mellitus
no son diagnosticados, lo que retarda su tratamiento y precipita las complicaciones
agudas y crnicas a lo largo del tiempo. La resistencia a la insulina, una condicin

importante en la fisiopatologa de diabetes, ha mostrado relacin con un envejecimiento

acelerado.
La importancia de estudiar diabetes mellitus del adulto mayor de una manera diferenciada
al adulto joven, radica en que en los primeros existe un mayor riesgo de desarrollar o
empeorar algunos sndromes geritricos como son: fragilidad, polifarmacia, depresin,
deterioro cognoscitivo, abatimiento funcional, incontinencia urinaria, dolor persistente,
malnutricin, cadas, privacin sensorial, entre otros. Adems, la diabetes eleva la
probabilidad de presentar muerte prematura, dependencia funcional y otras enfermedades
crnicas como hipertensin arterial, falla cardiaca y eventos vasculares cerebrales. Todo
lo anterior empeora la calidad de vida y disminuye la oportunidad de lograr un
envejecimiento exitoso,
condicionando

grados

hospitalizaciones,

impactando negativamente en el estado de bienestar,

variables

de

institucionalizacin,

dependencia
incremento

que
en

aumentan
los

efectos

el

riesgo
adversos

de
a

medicamentos, participando directamente en el desarrollo del deterioro cognoscitivo y un

claro aumento en la mortalidad. La diabetes mellitus es una condicin altamente
prevalente en las sociedades envejecidas o en proceso de envejecimiento, como lo es
nuestro pas, con altos niveles de morbilidad, uso de mltiples terapias y deterioro
funcional que desafan incluso a los mejores sistemas de salud o a los mdicos expertos.
La mayora de las guas clnicas internacionales han ignorado los problemas como la
fragilidad, la limitacin funcional, los cambios en la salud mental y la creciente
dependencia que caracterizan a muchos de los pacientes de edad avanzada con
diabetes.
PREVENCIN
La educacin es esencial en el manejo del paciente diabtico ya que se mejoran los
niveles de hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno, lo que disminuye los
requerimientos de frmacos.
Modificar el estilo de vida con dieta hipocalrica, baja en grasas, ejercicio fsico (al menos
150 minutos a la semana) y un programa de sesiones educativas es ms efectivo que
metformina en la prevencin de diabetes.
Las personas con prediabetes deben integrarse a un programa de prevencin primaria
para modificar su estilo de vida, incluyendo:
Dieta baja en caloras, grasas saturadas y alta en fibra Tcnicas de modificacin de
conducta y mantenimiento del cambio (terapia conductual) Apoyo emocional Actividad

fsica durante 30 minutos de intensidad moderada, por lo menos 5 das a la semana.

Reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DM
1. Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida de peso) y una glucemia plasmtica
al azar (a cualquier hora del da) >200 mg/dl.
2. Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso >126 mg/dl. Ausencia de
ingesta calrica en las 8 horas previas.
3. Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso >200 mg/dl a las 2 horas de test
de tolerancia oral a la glucosa con 75 g
No utilizar hemoglobina glicosilada (Hb A1c), para el diagnstico de diabetes. No se ha
aceptado el uso de sangre capilar para el diagnstico de Diabetes mellitus. Sin embargo,
los niveles mayores de 100 mg en ayunas y superiores de 140 mg a cualquier hora del
da, deben ser referidos para una glicemia control por laboratorio para toma de muestra
en sangre venosa.
La historia clnica debe enfocarse en la presencia de factores de riesgo modificables,
incluyendo peso corporal, consumo de sodio y grasas, actividad fsica, presin arterial,
depresin y otros factores de estrs psicosocial y patrn de consumo de alcohol y tabaco.
La historia clnica debe incluir la historia familiar de diabetes, y antecedentes personales
de enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, enfermedad isqumica de
miembros inferiores y dislipidemia. Pregunte por los medicamentos que utiliza la persona
diabtica.
Se deben investigar los recursos internos y externos con que cuenta la persona, los
recursos comunitarios y las oportunidades de grupos de apoyo en la comunidad
El examen fsico inicial debe incluir al menos:
a. 2 mediciones separadas de la presin arterial
b. Bsqueda de soplos carotdeos, ingurgitacin yugular, palpacin de la glndula tiroides;
c. Medicin de la talla, peso, circunferencia de la cintura y clasificacin del estado en base
al ndice de masa corporal.
d. Fondo de ojo y programacin anual del fondo de ojo por Oftalmologa;
e. Bsqueda de cardiomegalia (latido apexiano), arritmias y soplos cardiacos;
f. Examen de campos pulmonares;

g. Examen abdominal para buscar soplos, hepatomegalia y masas o una pulsacin artica
anormal;
h. Examen de las extremidades para determinar alteraciones de los pulsos, soplos y
edema;
i. Examen clnico de los pies
j. Examen de la piel;
k. Evaluacin neurolgica.
Pruebas de laboratorio y gabinete.
Las pruebas iniciales deben incluir un electrocardiograma de 12 derivaciones, examen
general de orina, glicemia, hemoglobina glicosilada, hematocrito, creatinina, perfil lipdico
(colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol y triglicridos), microalbuminuria y cido
rico. Otras pruebas adicionales pueden ser necesarias, por ejemplo, en el adulto mayor
el aclaramiento endgeno de creatinina, ya que la creatinina no refleja necesariamente la
funcin renal.
TRATAMIENTO
El objetivo general del tratamiento es el control glicmico ptimo. El mismo est basado
en tres pilares fundamentales, que son el tratamiento mdico, la actividad fsica y la
alimentacin saludable.
El buen control de la glicemia retrasa la aparicin y reduce la progresin de
complicaciones. Los factores del estilo de vida, particularmente la dieta y el ejercicio son
muy importantes en el control de la glicemia en todas las etapas de la enfermedad incluso
cuando
Los objetivos fundamentales del tratamiento son los mismos en todos los tipos de
diabetes y deben basarse en un proceso educativo con participacin del personal de
salud, las personas diabticas, la familia y los recursos comunitarios.
Estos son:
Disminuir los sntomas.
Mejorar la calidad de vida.
Prevenir las complicaciones agudas y a largo plazo.
Tratar las complicaciones.
Disminuir la mortalidad.
Adherencia.

Cuando los medicamentos se prescriben para ser tomados una vez al da, la adherencia
mejora. Se ha iniciado el tratamiento con medicamentos.
Con el tiempo, la glicemia es ms difcil de controlar por lo que hay que recurrir a la
polifarmacia.
En un estudio clnico de Inglaterra, cerca de la mitad de los que iniciaron con un
hipoglucemiante requirieron de un segundo medicamento tres aos despus del
diagnstico. A los nueve aos despus del diagnstico, el 75% de las personas
requirieron terapias mltiples para lograr una HbA1c de 7%.
Tratamiento no farmacolgico:

Educacin
Plan de alimentacin
Reduccin de peso
Realizar actividad fsica
Cese de fumado
Tratamiento farmacolgico:
Tratamiento inicial con monoterapia
Si tras un periodo de al menos tres a seis meses con tratamiento no farmacolgico no se
consigue un adecuado control glucmico, se debe plantear el inicio de tratamiento
farmacolgico. Los tratamientos hipoglucemiantes deberan prescribirse en monoterapia
con un periodo de prueba y supervisar su respuesta, utilizando como medida la HbA1c.
Metformina es el frmaco recomendado como primera eleccin. los pacientes con
sobrepeso u obesos en tratamiento intensivo con metformina presentaron una reduccin
significativa del riesgo del 32% en el resultado combinado de eventos relacionados con
las diabetes (muerte sbita, muerte por hiperglucemia o hipoglucemia, infarto de
miocardio fatal o no fatal, angina de pecho, insuficiencia cardiaca, accidente
cerebrovascular, insuficiencia renal, amputacin de al menos un dedo, hemorragia vtrea,
retinopata que requera fotocoagulacin, ceguera en un ojo o extraccin de cataratas) y
una reduccin significativa de mortalidad total y atribuible a la diabetes.
Adems, en comparacin con sulfonilureas e insulina, el tratamiento con metformina
produce prdida de peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia

Los insulinsecretagogos (sulfonilureas y glinidas) actan estimulando la liberacin de

insulina por las clulas beta del pncreas, por lo que se requiere cierta reserva insulnica.
Son eficaces en la reduccin de HbA1c.
Las sulfonilureas se mostraron eficaces en la reduccin de la morbilidad relacionada con
la diabetes y en la microangiopata, mientras que las glinidas no cuentan con estudios
sobre morbimortalidad.
Las sulfonilureas deberan considerarse una alternativa de tratamiento de primera lnea
cuando metformina no se tolera o est contraindicada, o en personas que no tengan
sobrepeso. Las sulfonilureas y glinidas producen aumento de peso y aumento del riesgo
de hipoglucemias.
Entre las sulfonilureas, glibenclamida, gliclazida y glimepirida son las ms utilizadas en
nuestro pas. Glibenclamida es la ms potente del grupo y tiene un mayor riesgo de
hipoglucemias e hiperinsulinemias

Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia inicial

La combinacin metformina-sulfonilurea es la asociacin de antidiabticos orales con
mayor experiencia de uso.
Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada de dos frmacos
Previamente a la autorizacin de la triple terapia oral, la introduccin de insulina era la
nica opcin posible en pacientes que no conseguan un buen control glucmico con la
doble terapia oral.
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona consigue mayores
disminuciones de la HbA1c que la doble terapia oral con sulfonilurea y metformina (139) o
con metformina y una glitazona, si bien se observa tambin una mayor incidencia de
hipoglucemia y mayores aumentos de peso.
La triple terapia oral puede recomendarse, despus de una valoracin de sus posibles
riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para
la insulinizacin.
Terapia con insulina

La combinacin de insulina NPH en dosis nica nocturna asociada a ADO proporciona un

control glucmico comparable a la monoterapia con insulina cada 12 horas o en pauta
mltiple.
En comparacin con la monoterapia con insulina, la combinacin de metformina con
insulina mejora el control glucmico (disminucin de HbA1c) con una menor ganancia de
peso. Los resultados sobre la frecuencia de hipoglucemias son contradictorios, si bien
parece evidenciarse una mayor incidencia a medida que se intensifica el tratamiento. No
existen datos sobre morbimortalidad. Los estudios que comparan las diferentes insulinas
no estn diseados para mostrar diferencias en complicaciones micro y macrovasculares
y tampoco proporcionan datos sobre calidad de vida o preferencias de los pacientes.
En comparacin con la monoterapia con insulina, la combinacin de metformina con
insulina mejora el control glucmico (disminucin de HbA1c) con una menor ganancia de
peso.

Y como se pudo leer, la atencin eficiente de los pacientes diabticos implica un trabajo
coordinado y multidisciplinar con la participacin de la atencin primaria y especializada.
La diabetes mellitus es una enfermedad en la que constantemente se estn produciendo
avances, tanto en el diagnstico como en lo que se refiere a su manejo y tratamiento. Los
cambios en los criterios diagnsticos, la comercializacin de nuevos frmacos para el
control glucmico y la continua publicacin de nuevos estudios sobre la eficacia del
control de los factores de riesgo cardiovascular necesitan ser evaluados y, segn el caso,
incorporados a la prctica clnica por los profesionales responsables de la atencin a los
pacientes diabticos, pero ms importante es la PREVENCION en todos los niveles y de
forma ntegra. La existencia de una GPC actualizada sobre el tema puede constituir una
herramienta til para responder a las cuestiones planteadas en la asistencia al paciente
diabtico.