ESTIMULACIN

NEURALTERAPUTICA de
RGANOS PELVIANOS
Abordaje suprapbico con aguja
angulada
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Otras tcnicas de TN

Dr. Pablo R. Koval,

Argentina, 29/02/04
Introduccin: La regin pelviana es un rea ricamente inervada y de
acceso relativamente fcil. Representa con mucha frecuencia un foco
de interferencia. Los procesos inflamatorios y las cirugas pueden
causar trastornos funcionales regionales o a distancia. Si bien las
figuras corresponden a la anatoma femenina, sus principios son
tambin aplicables al sexo masculino.

Figura 1: Inervacin uterina. Plexo de LeeFrankehauser. Ramas provenientes del plexo artico, plexo
mesentrico superior, plexo hipogstrico, asi como ramas
somticas de races sacras conforman una extensa red
regional.

El plexo de Frankehauser es slo una parte de esa red.

Inervacin del tero: 1. nervios sacros; 2. plexo uterino

magno; 3. plexo artico; 4.plexo mesentrico superior; 5. nervio
hipogstrico; 6. plexo hipogstrico; 7. nervio plvico; 8. plexo
cervical de Lee-Frankehauser; 9. nervio espermtico; 10. ganglios
lumbares del simptico. A. aorta; R. recto; V.u. vejiga urinaria; U.
tero. (Segn Frankehauser, modificado por Guggisberg.)

Figura 2: Pubis, corte transversal, puede

observarse la angulacin del hueso del pubis respecto

a la pared anterior de la pelvis.

1. infundbulo de la trompa; 2. ovario; 3. ligamento redondo; 4. fondo

uterino;
5. snfisis del pubis; 6. vejiga urinaria; 7. fondo de saco vsico-uterino;
8. recto

Se han descripto diversas formas de abordaje. En este artculo

presentamos la tcnica con
aguja angulada.
Tcnica con aguja angulada (Dr Koval)
Observando la figura puede entenderse que la aguja debe insertarse
oblicuamente (45-135) y que la distancia desde el borde superior del
pubis a la vejiga no supera los 4-5 cm. En los pacientes de abdomen
prominente es complicado, a veces imposible, abordar la pelvis con la
tcnica que incluye el desplazamiento de la aguja sobre su eje y
tambin resulta muy dificultosa la inyeccin al quedar la jeringa
paralela y muchas veces en contacto estrecho con la pared pelviana.
Utilizamos una aguja de 5 cm de largo calibre 0.8. Al quedar angulada

la longitud del cuerpo libre de la aguja es de unos 4,2 cm.

Angulacin de la aguja: la aguja debe angularse utilizando el

capuchn con el que viene protegida con la salvedad de que el bisel
quede dirigido hacia el ngulo mayor. El punto de angulacin debe
quedar a aproximadamente 0.7 cm del cono. Retirando suavemente el
capuchn se ejerce presin sobre el metal imprimindole el ngulo
deseado. El doblado debe efectuarse en un solo movimiento uniforme
de modo de no quebrar la estructura de la aguja. En el caso de no
poder hacerlo de ese modo, es conveniente comenzar nuevamente con
otra aguja. Los ngulos creados son de 45 en la cara posterior al bisel
y de 135 en la cara correspondiente al bisel.
Posicin: Con el paciente en decbito dorsal, el operador debe
ubicarse a un costado de pie o sentado en el borde de la camilla,
enfrentando la cara del paciente. Conviene colocar un rollo debajo de
las rodillas del paciente con el objeto de relajar la musculatura
abdmino-pelviana.
Abordaje: Con los dedos mayor e ndice de la mano no dominante se
palpa el borde superior del hueso pubiano, se presiona con cierta
firmeza de modo que los dedos queden cabalgando sobre el hueso, 1-2
cm lateralmente a la lnea media, marcando asi el espesor seo e
imaginariamente dnde debe insertarse la aguja. El dedo que queda
ms lateral debe palpar la arteria femoral, quedando de este modo
protegida. El ngulo de la aguja es aproximadamente el ngulo de
inclinacin del hueso pubiano, de modo que su insercin es ms

sencilla.
Insercin: Con la aguja con el bisel hacia abajo, calzada en una
jeringa de 10 cc sostenida en la mano dominante, se inserta haciendo
puncin entre los dedos de la mano no dominante apenas por encima
del borde seo, buscando que quede montada en el hueso. La aguja
debe dirigirse con una ligera inclinacin hacia la lnea media. La
insercin debe hacerse sin fuerza, la aguja debe deslizarse suavemente
dentro del tejido laxo retropubiano. Mayor resistencia puede indicar la
presencia de una vscera. Si se choca con hueso, deber reubicarse la
aguja un poco ms posteriormente, siempre montndola sobre el
hueso. La forma de hacerlo es retirar ligeramente la aguja, presionar
ms fuertemente con los dedos de la mano no dominante de modo de
llevar los tejidos de la pared en direccin posterior, para luego volver a
insertarla. Un vez insertada hasta el punto de angulacin, el cono
queda en posicin perpendicular respecto a la pared pelviana,
facilitndose la inyeccin.
Inyeccin: Una vez que se tiene la seguridad de que se encuentra en
la posicin sealada, se aspira y se inyectan 8-10 cc de
neuralteraputico. El procedimiento se hace bilateralmente. El tejido
laxo retropubiano permite la difusin del neuralteraputico y su accin
sobre las estructuras neurales.
Comentarios:
1) El uso de una aguja ms larga puede causar lesin visceral
innecesariamente.
2) Al tratarse de un procedimiento a ciegas, es imposible saber con
precisin dnde se encuentra la punta de la aguja en relacin con las
estructuras neurales, por lo tanto el uso de cantidades menores de
neuralteraputico puede ser insuficiente para el objetivo fijado.
3) Con sta tcnica el procedimiento resulta totalmente atraumtico y
libre de complicaciones.
4) Previamente al procedimiento el/la paciente debe vaciar su vejiga.

Comentario
1:
Dr.
Heberth
Garca.

Con respecto a la tcnica suprapbica, llevo todos mis

aos de experiencia practicando la tcnica descrita por
el Dr. Hopfer sin que a la fecha se haya presentado
alguna complicacin que lamentar: el punto de entrada
se ubica ms o menos a 4 traveses de dedo de la snfisis
pbica o 2 traveses de dedo de la arteria pulsante, y
medio cm. por encima del hueso pbico. La direccin
de la aguja es con la punta hacia medial y hacia caudal
(como a salir por el ano); utilizamos agujas de 6 a 8 cm
de longitud calibre 0.8 mm. La llegada al plexo
uterovaginal es denunciada por una parestesia descrita
por la paciente como un corrientazo en los genitales o
sensacin de haberse orinado; obviamente, hay que
hacer orinar a la paciente antes del procedimiento.
Cuando la paciente es muy obesa le pido el favor a mi
auxiliar que desplace el manto de grasa hacia ceflico,
dejndome al descubierto la zona del procedimiento. En
algunas pacientes con un marcado exceso de obesidad,
he necesitado agujas de 10 cms. para desencadenar la
parestesia. Eventualmente, despus de las aplicaciones
las pacientes pueden describir sensacin de peso en la
regin baja o disuria, lo cual como muy bien lo dice el
Dr. Fischer en su libro, no es ms que una seal de
irritacin local que las ms de las veces nos indica que el
problema no es all sino en otra zona del organismo. La
tcnica de la prstata, es idntica a esta, slo que la
aguja se coloca un poco ms vertical. Agradezco sus
comentarios.

Respuesta
al
Comentario
1:
Dr Pablo
Koval

Personalmente concuerdo con el profesor Vischevsky,

quien en su libro sobre bloqueos novocanicos,
traducido al espaol en 1948, consideraba que los
estmulos con fines curativos deban ser dbiles,
evitando toda irritacin innecesaria. Las irritaciones
fuertes pueden conducir a un agravamiento del estado
de parabiosis. Tanto la irritacin de estructuras
nerviosas por accin de la aguja (corrientazo, sensacin
disrica, parestesias), una inyeccin intraperistica -en
lugar de periperistica; una lesin visceral o
simplemente una concentracin alta del anestsico local
constituyen estmulos irritativos fuertes innecesarios y
potencialmente contraproducentes.
Con la tcnica de aguja angulada descripta ms arriba se
logra el estmulo plexual regulador sin ningn tipo de
irritacin neurolgica excesiva.

Comentario
2
Dr Heberth
Garca,
27/3/04

Hermano, quiero hacer algunas apreciaciones sobre mi

comentario de la tcnica suprapbica: Yo tambin estoy
de acuerdo con el doctor Vischevsky en sus
comentarios publicados en el libro "El Bloqueo
Novocanico y los antispticos oleobalsmicos como
una forma teraputica patgena" Editorial Cartago
1958, con respecto a las irritaciones y los impulsos
fuertes.
En la tcnica por mi descrita el unico riesgo de lesin
visceral es la vejiga, pero si se hace orinar a la paciente,
el riesgo es nulo; la probabilidad de lesin periostica
manteniendo la direccin descrita, tambis es nula. En

cuanto al "corrientazo", ste no es producido por la

aguja sino por la llegada del anestsico a la estructura
neural, lo cual no causa irritacin y nos anuncia el xito
de la tcnica, tampoco lo es por el volumen o la
concentracin, ya que usamos 2 a 3 cc. al 0.25% - 0.5%
por cada lado; es ms, en un sin numero de tcnicas de
TN, la presencia del "corrientazo" nos dice que hemos
alcanzado la estructura neural. Ejemplo: nervio supra e
infraorbitario, ganglio de Gasser, races espinales, etc.
Reacciones como disuria o peso suprapbico no son
inherentes a la tcnica, sino un indicativo de que el
problema de la paciente se encuentra en otro segmento
nervioso diferente al plexo uterovaginal.
En la escuela en que me form y en los 14 aos de
trabajo, no he visto irritaciones inherentes a las
diferentes tcnicas de la TN, eso si sin desconocer
posibles accidentes (iatrogenia) por error en la tcnica.
Lo que si observo es que la repeticin mecnica de un
punto de TN, por ejemplo aplicar suprapbicos uno tras
de otro sin interpretar las reacciones de la paciente,
puede causar una irritacin en el sentido que deca el
doctor Vischevsky, a pesar de haber mantenido una
tcnica impecable. Una vez ms, prima el concepto
necesariamente acompaado de una buena tcnica.
Reciba un cordial abrazo y quedo en espera de sus
comentarios.

Respuesta
al
comentario
2

El intercambio de opiniones sobre el bloqueo

suprapbico me llev a releer una vez ms- lo escrito
por Vischevsky en el tercer capitulo de su libro
Bloqueos Novocanicos... Considero que su aporte es

Dr Pablo
Koval,
28/3/04

muy interesante y sus enseanzas si bien algunas han

perdido actualidad- en general siguen siendo vlidas.
1. evitar la inyeccin intramuscular de volumenes
grandes para evitar el dolor y la sensacin de
distensin y peso (regin lumbar)
2. evitar la lesin del rin (bloqueo lumbar)
3. busca que el procedimiento sea completamente
indoloro, dice: ...no es correcto considerar que el
dolor es habitual al efectuar el bloqueo (lumbar)
4. el bloqueo novocanico es un recurso
teraputico ...papel de irritante debil... Cualquier
traumatismo corriente, tanto en su ejecucin,
cuanto en los efectos posteriores resultara
perjudicial, alterar el fundamento de su esencia......
5. ...la aguja no debe raspar el hueso, la inyeccin debe
hacerse en forma continua y suave (bloqueo
subaponeurtico del muslo)
6. ...la inyeccin efectuada en forma grosera agravar
la irritacin existente y no la disminuir (bloqueo
localizado de los nervios)
Vischevsky en su escrito no se refiere al concepto de
vicariacin por tratamiento repetido, ste es un aporte
de la medicina biolgica.
Durante mis aos de practicar la medicina del dolor
desde 1983- he recibido muchos pacientes con diversos
traumatismos neurolgicos causados por aguja,
(neuropatas traumticas) de difcil y lenta resolucin,
muchas veces sin resolucin definitiva.

Pregunta 3
Dr
Eduardo
Antonio
Paz,
Brasil,
15/4/04

Pregunta sobre la infiltracion suprapbica: En algun

lugar aprendi a hacer el terreno ginecolgico con una
infiltracion suprapbica medial, es decir colocando la
aguja perpendicularmente en la lnea media arriba del
hueso pbico y despus se desplaza con la mano libre la
pared abdominal hacia ceflica, con lo que la aguja queda
inclinada unos 45 grados en direccin hacia abajo. Se
contina introduciendo la aguja infiltrando hasta que se
"siente", terminando de hacer la infiltracion
Como no he encontrado esta tcnica en el libro de P ni de
M Doch pregunto si les parece correcta. Gracias

Respuesta
3
Dr
Heberth
Garcia,
15/4/04

Con respecto a la tcnia descrita por el Dr. Paz, pienso que

una vez desocupada la vejiga, el riesgo es igual que con la
tcnica descrita por Hopfer. La verdad no conozco esa
tcnica, nunca la he visto descrita y me queda la duda si el
neuralterapeuticum se distribuye a derecha e izquierda,
surtiendo a las dos ramas. Atentamente, Heberth Garca.