Atencin general del paciente hospitalizado

Tratamiento debe ser individualizado. Explicar al paciente todos los procedimientos diagnsticos y
teraputicos, riesgos, beneficios y alternativas.

Indicaciones hospitalarias
A. Escritas sin demora tras evaluacin. Incluir fecha, hora y firma del mdico. Claras, concisas, organizadas y
legibles.
B. Contenido y organizacin de las indicaciones de hospitalizacin DDC SLAI DLSMA.
1. Diagnstico de ingreso, lugar y mdico a cargo del paciente.
2. Diagnsticos pertinentes para la atencin de enfermera.
3. Condicin del paciente.
4. Signos vitales: indicar tipo (temp, FC, FR y PA), frecuencia y parmetros para notificar al mdico.
5. Limitaciones de la actividad.
6. Alergias, sensibilidades y reacciones medicamentosas previas.
7. Instrucciones de enfermera (p.ej., sonda de Foley con drenaje, cuidado de heridas, peso diario).
8. Dieta.
9. Lquidos intravenosos (IV), incluir composicin y velocidad de infusin.
10. Sedantes, analgsicos y otros medicamentos.
11. Medicamentos (dosis, frecuencia y va de administracin).
12. Anlisis lab y estudios rad.
C. Segn estado del paciente revaluar y modificar indicaciones seguido. Cancelar la anterior antes de escribir la
nueva.
D. considerar como profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP) la heparina subcutnea (SC) o medias con
grado de compresin creciente.
E. Las indicaciones de medicamentos para tomar segn necesidad deben ser evaluadas cuidadosamente para
evitar interacciones. Especificar intervalo mnimo de dosificacin.
F. Formular por escrito las precauciones contra cadas para pacientes con antecedentes o en riesgo.
Precauciones contra convulsiones para individuos con antecedentes o riesgo. Indicaciones de sujecin se
emiten para pacientes que, por su conducta destructiva o peligrosa, pueden lesionarse, reconsideradas cada 24
horas.
G. La planificacin del alta empieza en el momento de la hospitalizacin. Evaluar la situacin social y
necesidades despus del alta, como oxigenoterapia domiciliaria. Coordinar tempranamente con
enfermera, servicios sociales.

Tratamiento farmacolgico
A. Las reacciones adversas a los medicamentos son frecuentes (incidencia en proporcin con # de
frmacos que se tomen). Pueden ser alrgicas, idiosincrsicas o intensificaciones dependientes de la dosis de
efectos conocidos.
1. Registrar en la historia clnica reacciones previas a medicamentos, agente involucrado y reaccin
adversa.
2. Usar tan pocos medicamentos como sea posible.
3. Tener en cuenta las interacciones farmacolgicas.
4. Tener en cuenta el metabolismo, la va de excrecin y los efectos adversos importantes de cada
medicamento utilizado. Dosis individual (edad, peso, funciones renal y heptica)
5. Informar sobre las reacciones farmacolgicas poco frecuentes a los organismos pertinentes.
B. Las prescripciones deben incluir: nombre del paciente, fecha, nombre del medicamento, dosis, va de
administracin, cantidad que se entregar, instrucciones para el esquema de dosificacin y firma del mdico.
Limitar las renovaciones autorizadas. Para los narcticos escribir entre parntesis todos los nmeros en letras
[p.ej., entregar 30 (treinta), dosificaciones 2 (dos)].

Atencin de pacientes hospitalizados con cuadros agudos

La evaluacin incluir interrogatorio dirigido, con descripcin completa del sntoma (p.ej., factores que lo
disminuyen y desencadenan, calidad del sntoma, sntomas asociados y evolucin del sntoma, detallando si
comenz sbitamente, gravedad, duracin y episodios previos); Examen fsico; revisin de los problemas

mdicos; revisin de los medicamentos, con atencin especial a frmacos recientemente suspendidos o
aadidos y ajuste de dosis reciente, y anlisis de los procedimientos recientes.
Sntomas que los pacientes refieren ms frecuentemente:
I. El dolor torcico es un sntoma que refieren a menudo los pacientes hospitalizados, su intensidad no
siempre se relaciona con la gravedad de su causa. Se evala para diferenciar causas potencialmente
fatales, como infarto de miocardio, diseccin artica y embolia pulmonar, de causas menos graves. Para el
interrogatorio inicial se deben considerar los otros problemas mdicos del paciente. El examen fsico se
debe realizar durante un episodio de dolor e incluir signos vitales con PA bilateral, un detenido examen
cardiopulmonar y abdominal e inspeccin y palpacin del trax en busca de posible traumatismo, exantema por
herpes zster y reproducibilidad del dolor. Evaluar oxigenacin y solicitar rx de trax y ECG. El
tratamiento del dolor torcico se orientar por las posibilidades diagnsticas.
Si la isquemia cardaca es una posibilidad, el tratamiento inicial debe incluir oxigenoterapia, aspirina
masticable y nitroglicerina sublingual 0,4 mg, o sulfato de morfina , 1-2 mg IV o ambos.
Si el dolor torcico puede ser de origen gastrointestinal (GI), tambin se puede administrar una
combinacin 1:1 de Melox y difenhidramina (30 mi de cada uno). Tpicamente, la costocondritis
responde al tratamiento con AINEs.
II. La disnea suele ser causada por un trastorno cardiopulmonar, como insuficiencia cardaca congestiva (ICC),
isquemia cardaca, broncospasmo, embolia o infeccin pulmonar, y debe ser evaluada de manera rpida y
minuciosa. La evaluacin inicial con anlisis de los antecedentes mdicos en busca de enfermedad pulmonar
o cardiovascular de base, un interrogatorio dirigido y un examen cardiopulmonar detallado que incluya
signos vitales comparando con los documentados anteriormente. Evaluar la oxigenoterapia.
III. La fiebre es un marcador de la actividad de la enfermedad. Puede causar del catabolismo tisular,
consumo de oxgeno, deshidratacin, exacerbacin de la insuficiencia cardaca, delirio y convulsiones. Las
infecciones son una posibilidad importante.
A. Evaluacin. El diagnstico depende de las posibilidades diagnsticas consideradas por la
estabilidad clnica y el estado inmunolgico del husped.
1. Interrogatorio (cronologa de los sntomas, sntomas asociados, medicamentos, posibles
exposiciones y antecedentes completos sociales y de viajes) y examen fsico (la temperatura
oral o rectal medida siempre en el mismo lugar).
2. Por lo general, la evaluacin diagnstica incluye Rx de trax, BH con recuento diferencial,
exmenes bioqumicos en suero incluido pruebas de funcin heptica, anlisis de
orina, hemocultivos y urocultivos. Si est clnicamente indicado, se realizarn cultivos de
colecciones de lquido anormales, esputo, lquido cefalorraqudeo y heces.
B. El tratamiento de la fiebre est indicado para prevenir secuelas perjudiciales y molestias para el
paciente. El golpe de calor y la hipertermia maligna son emergencias mdicas que requieren rpida
deteccin y tratamiento.
1. Los frmacos antipirticos pueden ser administrados regularmente hasta que se haya
controlado la enfermedad de base (Aspirina y paracetamol). Se debe evitar la aspirina en
adolescentes con posibles infecciones virales (Sx de Reye).
2. Las mantas hipotrmicas (refrescantes) pueden ser eficaces, pero requieren un control de
la temperatura rectal.
3.
Considerar
la
posibilidad
de
antibioticoterapia
emprica
para
pacientes
hemodinmicamente inestables, en quienes una infeccin es la principal posibilidad
diagnstica.
IV. Las alteraciones del estado de alerta (etiologas neurolgicas, metablicas, txicas). Se debe considerar
la infeccin porque es una causa comn de cambios del estado de alerta en ancianos y pacientes con
enfermedad neurolgica de base. El interrogatorio mdico debe centrarse particularmente en medicamentos,
demencia o trastorno neurolgico de base, y antecedentes de consumo de alcohol. En general, el examen
fsico debe incluir los signos vitales, la bsqueda de focos de infeccin y exmenes cardiopulmonares y
neurolgicos detallados, entre estos ltimos una evaluacin del estado de alerta. Las determinaciones de
glucemia y saturacin de oxgeno arterial son razonables en la mayora de los pacientes. Determinar
electrlitos sricos, creatinina, biometra hemtica, anlisis de orina y rx de trax.
V. Las nuseas/vmitos, la diarrea y el estreimiento.
VI. Un exantema puede ser una recurrencia de una enfermedad cutnea crnica, una manifestacin de una
enfermedad general o una dermatitis por contacto o una reaccin medicamentosa.

VIl. Las crisis hipertensivas. Tener en cuenta la PA basal, los sntomas y los medicamentos antihipertensivos
actuales y bsales. Es necesario considerar la hipertensin asociada con sndromes de abstinencia y la
hipertensin de rebote asociada con una interrupcin repentina de frmacos antihipertensivos. La
hidratacin parenteral y el control inadecuado del dolor pueden exacerbarla.
VIII. El dolor es subjetivo, y su tratamiento debe ser personalizado. Una respuesta al placebo no distingue el
dolor orgnico del psicgeno. Por lo general, el dolor agudo requiere tratamiento slo temporal. Para el dolor
crnico, se deben usar preparados no narcticos, siempre que sea posible. Los anticonvulsivos y antidepresivos
son ms tiles que los narcticos para el dolor neurolgico.
A. El paracetamol tiene efectos antipirticos y analgsicos, pero no antinflamatorios o
antiplaquetarios. El paracetamol, 325-1000 mg, cada 4-6 h (dosis mxima, 4 g/da). La principal ventaja
del paracetamol es su falta de toxicidad gstrica. No obstante, la toxicidad heptica puede ser grave y la
sobredosis aguda con 10-15 g puede causar necrosis heptica fatal.
B. La aspirina tiene efectos analgsicos, antipirticos y antinflamatorios. Se administra en dosis de
325-1000 mg VO, cada 4 h, segn necesidad (dosis mxima, 3 g/da) para aliviar el dolor. Los efectos
secundarios relacionados con la dosis son acfenos, vrtigo y prdida de audicin. La dispepsia y
la hemorragia Gl, efectos ocasionales, pueden ser graves. Las reacciones de hiperSensibilidad,
como broncospasmo, edema de laringe y urticaria, son poco frecuentes, pero pueden afectar a pacientes
con asma y plipos nasales. Efectos antiplaquetarios. Pueden persistir hasta 1 semana despus de
una sola dosis. Se recomienda no administrar aspirina a pacientes con trastornos hemorrgicos
conocidos.
C. Los AINE poseen propiedades analgsicas, antipirticas y antinflamatorias mediadas por la inhibicin
de la cicloxigenasa. Eficacia y toxicidad similares, con un perfil de efectos secundarios parecido al de
los salicilatos. Los AINE deben administrarse con cautela a pacientes con alteraciones de la funcin
renal o heptica.
D. Los inhibidores de la cox-2 actan fundamentalmente sobre la forma inducible de la cicloxigenasa
y una importante mediadora del dolor y la inflamacin. Los inhibidores de la cox-2 no tienen efectos
significativos sobre la agregacin plaquetaria o sobre la mucosa gstrica. Los preparados
disponibles en la actualidad son celecoxib y rofecoxib.
E. Los analgsicos opiceos son farmacolgicamente similares al opio o la morfina, y son los
medicamentos de eleccin cuando se desea una analgesia sin accin antipirtica. Cada paciente debe
ser mantenido con la dosis mnima que proporcione una analgesia adecuada. Si se requieren dosis
suplementarias frecuentes, se debe aumentar la dosis de mantenimiento o disminuir el intervalo.

Tratamiento con frmacos sedantes y psicoactivos

Ansiedad/insomnio
A. Principios de tratamiento. Los sedantes-hipnticos y ansiolticos estn entre los frmacos
ms prescritos. Popularidad de las benzodiazepinas para tratar el insomnio y la ansiedad.
1. El insomnio se puede deber a diversos trastornos mdicos o psiquitricos de base. Sus posibles causas
incluyen trastornos del estado de nimo y por ansiedad, trastornos por abuso de sustancias, medicamentos
comunes (p.ej., betabloqueadores, corticoides, broncodilatadores, etc.), apnea del sueo, hipertiroidismo y
mioclonas nocturnas.
2. La ansiedad se puede observar en el trastorno por ansiedad, la depresin, los trastornos por abuso de
sustancias, el hipertiroidismo y las convulsiones parciales complejas.
3. El uso regular de benzodiazepinas genera dependencia fsica, y es importante procurar que el
tratamiento no dure ms de 4 semanas.
4. Los sedantes-hipnticos potencian los efectos de otras sustancias que deprimen el SNC, como el alcohol y
los opiceos.
B. Las benzodiazepinas son eficaces como ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivos y relajantes
musculares. El uso debe ser a corto plazo, pues generan tolerancia y dependencia. Tienen un potencial
de abuso considerable. Se convierten por oxidacin a metabolitos activos en el hgado. El lorazepam, el
oxazepam y el temazeparn tienen metabolitos inactivos, por lo cual pueden ser tiles para ancianos y
personas con enfermedad heptica. La toxicidad de las benzodiacepinas aumenta con la
desnutricin, edad avanzada, enfermedad heptica, consumo simultneo de alcohol, otros depresivos
del SNC, isoniazida y cimetidina.
Depresin
A. Es preciso investigar ideas suicidas u homicidas en las personas con antecedentes conocidos de
depresin o en quienes se sospecha este trastorno. Aquellas con ideas activas, un plan de accin o
ambos necesitan ser vigiladas por una persona que se dedique individualmente a ellas. Se deben
considerar trastornos psiquitricos y mdicos que pueden remedar o empeorar la depresin. Se debe

solicitar una consulta psiquitrica para pacientes con caractersticas psicticas o con ideas suicidas u
homicidas.
B. La farmacoterapia es el tratamiento ms eficaz y bien estudiado para la depresin de moderada a
grave sin sntomas psicticos. Todos los antidepresivos conocidos tienen una eficacia general similar. Los
ancianos deben recibir como dosis inicial la mitad de la dosis inicial habitual y, a menudo, tienen una
respuesta ms tarda al tratamiento. Los antidepresivos pueden provocar episodios manacos en
pacientes con trastorno afectivo bipolar de base; por lo tanto, se deben investigar antecedentes de
episodios manacos en las personas que llegan a la consulta con depresin.
Los frmacos neurolpticos o antipsicticos se utilizan para tratar los sntomas psicticos y para controlar
las nuseas, los vmitos y el hipo refractario. Su potencia y sus efectos secundarios son muy variables. No
generan adiccin y la sobredosis rara vez es fatal.

Tratamiento de pacientes sometidos a ciruga

La atencin mdica de los pacientes operados presupone tratar la enfermedad de base de manera apropiada y
tomar las precauciones para evitar las complicaciones mdicas perioperatorias. La ciruga programada presenta
menos riesgos de complicaciones po-soperatorias que la de urgencia, porque hay oportunidad de mejorar el
estado general del paciente tratando la desnutricin, las anomalas metablicas y electrolticas, la hipoxemia y
la anemia. En situaciones demurgencia, una demora excesiva de la ciruga para estabilizar al paciente puede
resultar perjudicial.
Cuestiones cardiovasculares
La evaluacin del riesgo preoperatorio tiene la finalidad de minimizar las complicaciones cardacas
perioperatorias.
1. Evaluacin del riesgo clnico. El interrogatorio, examen fsico y el ECG son componentes
importantes de la evaluacin del riesgo. Los marcadores clnicos de riesgo perioperatorio de episodios
cardacos pueden ser agrupados en mayores, intermedios y menores.
2. Pruebas no invasivas de la funcin cardaca. Estos exmenes ofrecen su mxima utilidad cuando
se desconoce enfermedad coronaria, su tipo o gravedad. En pacientes con riesgo clnico intermedio.