Criterios de Eval Ordenado

El establecimiento ha formulado participativamente y difundido
su plan estratgico (misin, visin, polticas institucionales,

objetivos y metas).
La Direccin del establecimiento de salud asegura que las

unidades de atencin/servicios/departamentos formulen,
implementen, evalen actividades concordantes con el plan
operativo institucional.
Los planes estratgico, operativo y de contingencia se elaboran,

conservan y actualizan segn un procedimiento documentado.
Se han identificado las principales necesidades de salud de los

usuarios del establecimiento por etapas de vida.
El establecimiento ha formulado el anlisis de la situacin de

salud para definir el direccionamiento de la atencin sanitaria y
el desarrollo de sus servicios.
Los resultados de la mediciones de las funciones obsttricas

neonatales realizadas en los ltimos dos semestres estn
dentro de los niveles esperados para el establecimiento de
salud.
La Direccin del establecimiento de salud asegura la adhesin

del personal a las guas de prctica clnica para la atencin de
las prioridades sanitarias en el mbito nacional y/o regional.
La Direccin del establecimiento de salud define sus metas

respecto a las estrategias nacionales y regionales y los incluye
en el POA (Plan Operativo Anual).
Las actividades de los planes estratgico, operativo y de

contingencias son asignadas formalmente a los responsables de
cada unidad/rea/servicio del establecimiento de salud.
Los responsables dan cuenta de las actividades contenidas en

los planes estratgico, operativo y de contingencia en espacios
de participacin segn lo establecido.
El establecimiento de salud cumple los resultados esperados en
el Plan Operativo Anual a la fecha de evaluacin.
Cumple con los procedimientos de incorporacin del recurso

humano y se orienta a cumplir las competencias requeridas en
el manual de organizacin y funciones.
Tiene definido el procedimiento de induccin del personal y se
cumple con todos los trabajadores nuevos.
Las jefaturas de servicios/departamentos/reas/unidades

analizan los resultados de productividad individual de acuerdo a
los estndares establecidos por la autoridad del
establecimiento.
Los trabajadores de salud se organizan en equipos

multidisciplinarios, por servicios, unidades o procesos, para
reunirse peridicamente y realizar una reflexin de su prctica
relacionada con la situacin institucional.
Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican

problemas, proponen soluciones y participan en las decisiones
para mejorar el desempeo de los recursos humanos.
El establecimiento de salud facilita las medidas de bioseguridad
para el manejo del paciente con enfermedades transmisibles,
as como otras acciones para cautelar la salud del personal
asistencial.
Todo recurso humano del establecimiento debe de estar
protegido con algn tipo de seguro bsico.
El ES implementa un plan para fortalecer las competencias del
recurso humano, orientado a lograr los objetivos institucionales.
El ES implementa un plan para fortalecer las competencias del
recurso humano, orientado a lograr los objetivos institucionales.
El ES garantiza que su personal ha sido capacitado en deberes

y derechos de los usuarios y ha desarrollado uno o ms
herramientas para evaluar su comprensin y cumplimiento.
El establecimiento cuenta con un responsable de la calidad
formalmente designado y capacitado para cumplir sus
funciones.
Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con
personal capacitado para realizar procesos de mejoramiento
continuo de calidad.
El establecimiento tiene procedimientos documentados de los

procesos asistenciales y administrativos priorizados con la
finalidad de realizar un seguimiento continuo y establecer ciclos
de mejora continua de la calidad.
Existe un programa de gestin o mejora de la calidad para la
organizacin que responde a las necesidades de usuarios
internos y externos.
El establecimiento ha definido e implementa uno o varios
mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de
sus usuarios (buzn, encuestas, grupos focales, etc.)
El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para
analizar y responder a las quejas y reclamos de los usuarios
(metodologas, instrumentos, y periodicidad), para lo cual
cumplen con los pasos requeridos.
El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de

informacin del proceso de atencin que brindar a sus usuarios
y es adecuado culturalmente segn realidades locales.
Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar

la privacidad de la atencin a los usuarios en los diversos
servicios o reas de atencin.
Se identifican peridicamente las principales barreras de acceso

de los usuarios a los servicios (pueden ser de tipo geogrfico,
arquitectnico, econmico, cultural u organizacional), se
documenta su anlisis y se identifican las acciones factibles de
implementar desde la institucin.
Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso

de los usuarios que dependen del establecimiento de salud de
acuerdo con lo identificado.
El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su
cartera de servicios y el cronograma de atencin con
responsables.
El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general, por
servicios y sealizacin.
El establecimiento tiene publicados los derechos de los
pacientes en las zonas de contacto (emergencia, consulta
externa, hospitalizacin).
El establecimiento evala la satisfaccin del usuario interno y
externo por lo menos semestralmente.
Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos
oportunamente y el nivel es el esperado para el establecimiento
de salud.
Se cuantifica el porcentaje de ususarios que recibieron buen

trato durante la atencin y el nivel es el esperado para el
establecimiento de salud.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la
informacin recibida en la atencin es entendible y completa y
el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad
durante la atencin y el nivel es el esperado para el
Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los
servicios prestados y el nivel es el esperado para el
Se cuantifica el porcentaje de los trabajadores satisfechos con
su centro laboral y el nivel es el esperado para el
establecimiento de salud
El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de
atencin priorizado producto de la implementacin de los
proyectos de mejora.
El establecimiento de salud ha definido responsables por
servicios/reas para el manejo de los riesgos de la atencin,
realiza acciones y los documenta.
El establecimiento de salud cuenta con un sistema de vigilancia
epidemiolgica operativa de acuerdo con normas vigentes.
El establecimiento de salud realiza reuniones de anlisis de la
gestin de riesgos de los procesos de atencin y propone
mecanismos para disminuir su ocurrencia.
Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta
frente a los eventos adversos de acuerdo con normas
institucionales.
El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para hacer
pblica la informacin relevante de la gestin de riesgos de la
atencin y los cambios por efectuar.
Se realiza peridicamente el anlisis de cun efectiva es la
atencin materna mediante indicadores propuestos para la
organizacin segn normas.
El establecimiento de salud ha logrado una reduccin sostenida

de los casos de muertes maternas en los ltimos cinco aos
(para casos de referencia, se considerar los casos de muerte
materna en un perodo de atencin mayor a 48 horas).
El establecimiento de salud tiene definido el proceso de

obtencin del consentimiento informado para todos los
procedimientos diagnsticos y teraputicos, los cuales se
realizan previa informacin al paciente acerca de los riesgos y
beneficios de los procedimientos planeados, as como los
riesgos de no recibir tratamiento.
El consentimiento informado es diferenciado para nios,
ancianos y adultos, as como personas con incapacidad
temporal o
permanente para dar por si misma su consentimiento o cuando
se trate de pacientes comatosos, con retardo mental, con
estado psquico alterado a travs de la persona llamada
legalmente a hacerlo.
Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por
aquel llamado legalmente a hacerlo, cuando decide no
someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional
tratante.
Se implementa una metodologa para evaluar el conocimiento
del usuario interno sobre el manejo de los riesgos de la atencin
en la organizacin.
Se realiza el anlisis de la situacin de la seguridad
transfusional mediante indicadores acordes a las normas
sectoriales.
El establecimiento de salud garantiza la utilizacin de sangre
certificada y de donantes voluntarios segn las normas.
Se indican y aplican las medidas de seguridad para el manejo
de medicamentos e insumos que pueden ser causantes de
eventos adversos en la atencin de urgencia, en hospitalizacin
y salas de ciruga.
Se emplea un mecanismo para identificar las placas
radiogrficas a fin de prevenir errores o confusiones por
etiquetado.
Se han establecido y aplican medidas dirigidas a prevenir
errores o confusiones en procedimientos diagnsticos,
teraputicos y quirrgicos debido a mala identificacin de la
persona o zona anatmica.
Se evala en el paciente hospitalizado el riesgo de desarrollar
lceras de presin y se llevan a cabo medidas preventivas.
Se evala en cada paciente hospitalizado, al ingreso y durante
la atencin, el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda
(TVP) y tromboembolismo pulmonar y se utilizan las medidas
apropiadas para evitarlo.
En el momento de la admisin, y posteriormente segn

indicacin, se evala en el paciente susceptible el riesgo de
aspiracin y se aplican medidas preventivas.
Se evala en cada paciente susceptible, al ingreso y durante la
atencin, el riesgo de desarrollar desnutricin y se utilizan
medidas clnicas para evitarla.
Durante el preoperatorio, se evala el riesgo de infeccin del
sitio quirrgico en funcin de la intervencin prevista y se aplica
la profilaxis antibitica correspondiente de acuerdo a las guas
de prcticas clnicas (GPC) establecidas.
Se emplean institucionalmente mtodos para prevenir
infecciones asociadas al uso de catteres.
Se cuenta con dispensadores de soluciones antispticas y papel
toalla en todas las reas de manejo de pacientes segn
normatividad.
Se cuenta con mecanismos de control y se evala el
cumplimiento de las medidas de bioseguridad: lavado de
manos, manejo de antispticos, y desinfectantes, manejo de la
higiene hospitalaria, manejo de las precauciones universales
con sangre y fluidos corporales.
El establecimiento dispone de un procedimiento para la

vigilancia, seguimiento y manejo de los casos de infeccin
intrahospitalaria.
El establecimiento de salud cuenta con informacin sobre la
tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias y la va de
infeccin y reporta a los niveles correspondientes segn la
norma.
Se evala segn normatividad el registro de infecciones, la
identificacin de las cepas prevalentes y la implementacin de
las normas de antibioticoterapia.
El plan de prevencin y control de infecciones est incorporado
en el plan estratgico de la institucin y los objetivos son claros
y medibles.
El personal profesional de enfermera cuenta y aplica las guas
de atencin de enfermera por servicios y estn actualizadas.
El personal profesional de enfermera elabora, aplica un plan de
atencin de enfermera y registra los procedimientos realizados.
El personal profesional de enfermera asegura la administracin
correcta de medicamentos (va, dosis, paciente, hora y
medicamento).
El personal profesional de enfermera identifica, reporta,

registra todos los eventos adversos ocurridos en los pacientes.
El personal de enfermera realiza acciones de mejora para
aquellas condiciones causantes de eventos adversos que
dependen de su personal.
El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las
normas de bioseguridad para sus labores acorde a los riesgos
existentes en su rea de trabajo segn normas.
Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes
de atencin.
La provisin de ropa para el personal, as como su
descontaminacin y lavado, se realiza segn procedimientos
documentados.
La provisin de materiales e insumos de bioseguridad se realiza
de acuerdo a la normatividad.
Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el
personal frente a un accidente punzocortante segn la
evaluacin del riesgo.
En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de
transmisin de enfermedades infectocontagiosas y las
precauciones por adoptarse, las cuales estn disponibles en los
respectivos servicios.
El establecimiento de salud, en base al mapa de riesgos,
implementa programas preventivos contra hepatitis B,
tuberculosis, otras patologas infecciosas, VIH, SIDA,
radioactividad, explosiones e incendios.
Los trabajadores de las reas de riesgo cumplen con procesos y
procedimientos para realizar la descontaminacin al finalizar su
jornada laboral.
El personal del establecimiento aplica los manuales de
procedimientos para la prevencin y atencin de riesgos,
relativos al tipo de trabajo que realizan.
El establecimiento de salud garantiza la realizacin oportuna de

los exmenes correspondientes y el tratamiento especfico para
el personal que sufre un accidente punzocortantes.
Se cuenta con el manual de procedimientos para la eliminacin

de residuos slidos y stos son conocidos por el personal.
La recoleccin de residuos slidos se realiza de acuerdo con la
norma.
El retiro, eliminacin y disposicin final de residuos se realiza de
acuerdo con la norma vigente.
El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura en

los procesos de atencin.
El establecimiento de salud coordina acciones con el gobierno
local para realizar los procedimientos de saneamiento bsico y
el derecho a suministro de agua segura a los usuarios internos y
externo, garantizando el acceso a este servicio.
El establecimiento de salud en coordinacin con el gobierno

local participa en los procesos de edificacin y mantenimiento
de los pozos elevados.
El establecimiento de salud coordina con el gobierno local para
informar y capacitar a la poblacin sobre las medidas de
saneamiento bsico y agua segura.
El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de
Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil, solicitado al
gobierno local.
El establecimiento de salud somete a evaluacin de seguridad
todas las obras de ampliacin, rehabilitacin, remodelacin y
reduccin de riesgos y stas cumplen con los estndares
mnimos.
El establecimiento de salud cuenta con seales de seguridad en
todas las reas segn los criterios y estndares establecidos en
la norma.
Se cuenta con sealamiento en buen estado que facilita la
ubicacin del establecimiento de salud y de la unidad de
emergencia desde las vas de comunicacin cercanas a ste.
Se ha sealizado correctamente los conductos y tuberas de los
fluidos peligrosos que existen.
El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad
estructural, no estructural y funcional en todas sus reas.
Las vas de ingreso a la Unidad de Emergencia estn libres de
barreras arquitectnicas o elementos que impiden la entrada o
la salida.
El Comit Hospitalario de Defensa Civil est implementado y
desarrolla su plan anual de actividades.
El establecimiento de salud cuenta con brigadas equipadas de
lucha contra incendios, para evacuacin y evaluacin de daos.
El establecimiento cuenta con un plan actualizado de
emergencia y desastres que incluye un programa de respuesta
(emergencia y contingencia) difundido entre el personal.
El establecimiento cumple con implementar las acciones que le

corresponde de acuerdo a lo establecido en los planes de
contingencia y respuesta regional o local ante situaciones de
emergencia y desastres.
El establecimiento de salud participa en la implementacin de
los planes de respuesta regionales o locales ante situaciones de
emergencias y desastres.
Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las emergencias
en forma peridica con las autoridades de Defensa Civil.
El establecimiento de salud ha realizado por los menos dos
simulacros por ao, durante los ltimos 24 meses, para prevenir
situaciones de emergencias y desastres basado en su plan de
respuesta.
Se cuenta con guas de emergencia masivas y desastres que
son de conocimiento del personal.
Se adoptan las acciones pertinentes y se comunica a todo el
personal la declaracin de alerta para situaciones de
emergencias y desastres.
El establecimiento de salud cuenta con el servicio de
ambulancias y cumplen con los estndares mnimos de
operacin segn normatividad.
Se cuenta con sistema de comunicacin alterno en caso falle el
sistema telefnico del establecimiento de salud.
El establecimiento cuenta con sistema alterno que asegure la
provisin de energa elctrica a las reas crticas, por 24 horas
ininterrumpidas en caso de que se corte la conexin a la red
pblica.
El establecimiento cuenta con un sistema de almacenamiento
de agua potable que asegure como mnimo 24 horas
ininterrumpidas en caso de que se corte la conexin a la red
pblica.
Se dispone de un stock de reserva de medicamentos,
materiales e insumos mdicos para la atencin de emergencias
y desastres de acuerdo a la poblacin asignada o a demanda.
Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la auditora,
supervisin y evaluacin de los procesos de gestin y
prestacin.
Se han establecido de manera consensuada con los
responsables de las reas o servicios los indicadores de control
de la gestin y prestacin, y se han fijado los niveles esperados
para la institucin.
El personal responsable de reas y servicios est capacitado

para realizar el proceso de auditora, supervisin y evaluacin
de los procesos de su mbito de accin.
Se cuenta con un comit de auditora capacitado y que realiza,
auditora de caso, en fallecidos y en casos de muerte materna.
Se cuenta con la informacin actualizada de los indicadores de
gestin y prestacin, y sus valores estn dentro de los
estndares establecidos para la organizacin.
El establecimiento de salud realiza acciones de evaluacin de
los procesos de gestin y prestacin de acuerdo al plan
establecido.
El establecimiento de salud evala la aplicacin de las guas de
la prctica clnica en las atenciones realizadas en emergencia.
En las reas/servicios de atencin clnica se realizan procesos
de monitoreo y evaluacin de la calidad y cumple con los
El establecimiento tiene identificados aspectos crticos de la
prestacin y gestin y se han establecido procesos de mejora.
El personal responsable de reas y servicios est capacitado
para realizar el proceso de auditora, supervisin y evaluacin
de los procesos de su mbio de accin.
En las reas/servicios de atencin clnica se realizan
supervisiones de los procesos de prestacin y los resultados son
los esperados para la organizacin.
Los resultados de los procesos de auditora, supervisin y
evaluacin se hacen de conocimiento a los responsables para la
toma de decisiones.
Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de
cobertura para las prioridades sanitarias nacionales y stos se
encuentran en los niveles esperados.
Se cuenta con un comit de auditoria capacitado y que realiza,
Se cuenta con informacin actualizada de los indicadores de la
gestin y prestacin, y sus valores estn dentro de los
estndares establecidos para la organizacion.
El establecimiento de salud realiza acciones de evaluacin de
los procesos de gestin y prestacin de acuerdo al plan
establecido.
El establecimiento de salud evala la aplicacin de las guas de
la prctica clnica en las atenciones realizadas en emergencia.
El establecimiento de salud evala la aplicacion de las guas de

prctica clnica en las atenciones obsttricas y neonatales de
emergencia.
En las reas/servicios de atencin clnica se realizan procesos
de monitoreo y evaluacin de la calidad y cumple con los
En las reas/servicios de atencin clnica se realizan auditoras
de los procesos de atencin y estos cumplen con los estndares
establecidos para la organizacin.
El establecimiento de salud cuenta con sealizacin y
mecanismos de informacin para la atencin del usuario,
visibles en reas de primer contacto.
La cartera de servicios de consulta externa est publicada y los
mensajes relacionados son comprensibles para los usuarios.
El establecimiento de salud dispone de un rea de triaje a cargo
de personal capacitado para brindar este servicio segn normas
institucionales.
El establecimiento de salud cuenta con una poltica para reducir
el nmero de usuarios que no accede a la atencin ambulatoria
en los das solicitados y los resultados estn dentro de lo
establecido para la institucin.
El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para la
atencion preferente de las mujeres embarazadas, de los nios,
de las personas adultas mayores y con discapacidad en todas
las reas de la atencin ambulatoria.
El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guas de
prctica clnica (GPC) segn el perfil epidemiolgico de la
atencin ambulatoria y diferenciado por etapas de vida.
El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para

evaluar el nivel de cumplimiento de las guas de prctica clnica
(GPC) para la atencin de los pacientes ambulatorios.
El plan de trabajo contenido en la Historias Clnicas (HC) sigue
los lineamientos de las Guas de Prctica Clnica (GPC).
Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estndares e
indicadores establecidos para la atencin prenatal y los
resultados estn dentro de los rangos esperados.
El establecimiento brinda informacin a los usuarios segn

mecanismos establecidos por la institucin.
El establecimiento de salud implementa estrategias educativocomunicacionales para mejorar en la mujer, la familia y la

comunidad la capacidad de reconocer signos de alarma y
complicaciones obsttricas con el fin de buscar ayuda.
El establecimiento desarrolla e implementa programas de

prevencin de las patologas ms frecuentes.
El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para
recoger sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son
conocidos por el personal.
El establecimiento de salud cumple con implementar
mecanismos que incentivan y facilitan a los pacientes a
consignar sugerencias o quejas por la atencin ambulatoria.
El establecimiento identifica anualmente las diez causas ms
frecuentes de internamiento institucional y por cada uno de los
servicios.
Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso de
atencin, formulan propuestas y las comunican a la Alta
Direccin para su aprobacin y ejecucin.
Se permite el acompaamiento de la gestante por la pareja o la
familia en los casos de atencin de parto.
La Alta Direccin cumple con atender los cuadros de
necesidades sustentadas de los servicios de internamiento
segn priorizacin aprobada.
Las jefaturas de los servicios de internamiento promueven la
adopcin, adecuacin o elaboracin de las guas de prctica
clnica para las atenciones de salud segn el perfil
epidemiolgico de las reas de hospitalizacin.
La organizacin ha establecido mecanismos para medir el
tiempo transcurrido entre la solicitud y el internamiento del
paciente y realiza acciones para su disminucin.
El personal de salud que realiza procedimientos a los pacientes,
cumple las medidas de bioseguridad.
Las infecciones intrahospitalarias u otros eventos adversos
ocurridos en el internamiento son registrados, analizados y
evaluados segn normas vigentes.
Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles,

ocurridas en hospitalizacin son auditados con la finalidad de
tomar de decisiones de corresponder.
Los casos de mortalidad materna ocurridas en el
establecimiento de salud son auditados con la finalidad de
tomar decisiones para superar las condiciones asociadas al
evento.
Los servicios de internamiento cuentan con guas de prctica
clnica de atencin de las diez patologas ms frecuentes
atendidas por cada servicio.
Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los
estndares e indicadores para la atencin de partos segn
normas vigentes.
Las guas de prctica clnica son implementadas por los
miembros de cada equipo de trabajo y se evidencian en la
historia clnica.
Se monitoriza la adherencia a las guas de prctica clnica para

la atencin de las complicaciones obsttricas (hipertensin
inducida por el embarazo y hemorragias obsttricas).
Se auditan las historias clnicas y se toman acciones para
mejorar los procesos.
El usuario comprende la informacin que se le brinda acerca de
los procedimientos, diagnsticos y tratamientos referidos a su
caso.
Las historias clnicas contienen el consentimiento informado del
paciente para su atencin en el internamiento.
Se tiene documentados, se aplican y se mejoran los
procedimientos de interconsultas a otras especialidades para
los pacientes internados.
Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento
indispensables aseguran atencin continua de 24 horas para la
los pacientes internados y de emergencias.
El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de

evaluacin peridica de historias clnicas por pares para efectos
de monitoreo y mejoramiento de los procesos de atencin de
acuerdo a plazos establecidos por la institucin.
El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestin

(recepcin, anlisis y respuesta) de sugerencias o quejas sobre
la atencin en internamiento en los ambientes destinados a
sta.
Los planes de trabajo contenidos en las historias clnicas estn
de acuerdo con las guas de prctica clnica.
Se registra, analiza y evala el manejo de complicaciones

obsttricas y el manejo es de acuerdo a las guas de prctica
clnica.
Se realiza auditora interna a eventos adversos segn norma y
se implementan recomendaciones.
Se registra y evala la satisfaccin del usuario en la atencin
del parto y el nivel es el esperado por la institucin.
informacion general al usuario operativo en el servicio.
Se hace pblico el derecho de toda persona de recibir atencin
inmediata en situacin de emergencia y se ubica el cartel
respectivo en un lugar visible de las reas correspondientes y
est adaptado con respeto de la interculturalidad segn
realidades locales.
El establecimiento aplica las guas de prctica clnica para la
atencin de las diez causas ms frecuentes en emergencia en
cada una de las etapas del ciclo de vida.
El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en los
ltimos 12 meses en temas propios de emergencia segn
competencias.
El establecimiento ha definido medidas para la atencin de
emergencia sin condicionamientos que vulneren los derechos
de los usuarios (restricciones por pagos de atenciones, solicitud
de compra de insumos, etc.).
El servicio de emergencia cuenta con equipamiento,
medicamentos e insumos para la atencin de las emergencias y
son de inmediata disponibilidad.
El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla de
ruedas, camillas, etc.) para la recepcin y traslado interno de
los pacientes, est disponible y en lugar accesible.
Los equipos de telecomunicaciones estn operativos las 24
horas del da y los 365 dias del ao.
El establecimiento dispone de ambulancia operativa para
trasladar pacientes las 24 horas del da y los 365 das al ao.
El establecimiento cuenta con el personal profesional y no
profesional para la atencin del usuario las 24 horas del da y
los 365 das al ao, de acuerdo al nivel de complejidad.
Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional de
salud capacitado para realizar el proceso segn normas
vigentes
Las atenciones, procedimientos y diagnsticos se registran en el

formato de atencin de emergencias de la historia clnica.
El servicio de emergencia tiene mecanismos operativos que
garanticen al usuario la continuidad de la atencin en los
cambios de guardia.
Se cuenta y se evala la programacin de actividades del
centro quirrgico.
Se cuenta con un manual de procedimientos del centro
quirrgico, est a disposicin del personal que labora en el rea
el cual lo conoce y lo aplica.
Se aplica guas de manejo quirrgico y anestsico para las diez
intervenciones ms frecuentes que se realizan (atencin de
anestesio- clnico-quirrgica, terapia del dolor, anestesia fuera
de quirfano, recuperacin postoperatoria y consulta de
anestesiologa)
El establecimiento tiene un rol diario de asignacin de salas y
garantiza la disponibilidad de ellas para casos de urgencia.
Se cuenta con rol de programacin de personal cuya aplicacin
garantiza la disponibilidad de anestesilogos, personal
profesional y de apoyo en reas crticas (salas de ciruga de
urgencia, salas de recuperacin).
Antes de una ciruga, el personal de enfermera responsable
verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental
segn el tipo de ciruga y lo registra.
En el intraoperatorio el personal de enfermera circulante e

instrumentista, que asiste la ciruga verifica y controla la
existencia de los insumos e instrumental segn listas de
chequeo preelaboradas y es registrado en la historia clnica.
El personal de enfermera registra en la historia clnica la hora

exacta de la coordinacin para el traslado del paciente a las
reas de hospitalizacin previa autorizacin del anestesilogo
de recuperacin.
Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para
el traslado de pacientes del centro quirrgico y el nivel es el
esperado por el establecimiento de salud.
La historia clnica contiene los formatos oficiales para el control
el acto quirrgico.
Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o
tardas, se analizan las causas y se toman las medidas
correctivas.
Se evala la satisfaccin del paciente (sala de recuperacion) por

la atencin recibida en el centro quirrgico y est en el nivel
esperado por la institucin.
La evaluacin preanestsica es registrada en la historia clnica
en el formato correspondiente.
Los formatos de la atencin anestsica contienen la informacin
del acto anestsico y las complicaciones.
El formato de informe quirrgico contiene la informacin del
acto de acuerdo con lo establecido.
El formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la
informacin de acuerdo con lo establecido.
Se cuantifican las tasas de cirugas suspendidas, se analizan las
razones y se toman acciones correctivas para alcanzar los
estndares definidos por la institucin.
Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad
intraoperatoria y postoperatoria, se analizan las causas que
dependen de la organizacin y se tomas las medidas
correctivas.
Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos
adversos intra y postoperatorias, y se toman las acciones
correcttivas.
El mdico cirujano y el profesional de enfermera verifica la
identidad del paciente, la naturaleza y la zona de la operacin y
registra los datos en la historia clnica antes de iniciar la
preparacin quirrgica.
El establecimiento de salud realiza evaluaciones peridicas

preventivas de las cirugas ms frecuentes verificando el
cumplimiento de los parmetros definidos por guas de atencin
quirrgica, a partir de las cuales se toman medidas correctivas.
El establecimiento de salud implementa permanentemente

proyectos de mejora continua de los aspectos crticos
detectados en las auditoras preventivas y de casos.
El establecimiento de salud aplica una poltica de
confidencialidad respecto a la informacin del paciente.
Se tiene un registro del acto quirrgico en la historia clnica del
paciente y est firmado por el cirujano responsable.
El establecimiento ha cumplido con los requisitos establecidos
en el Sistema Nacional de Pregrado en Salud - SINAPRES para
constituirse en hospital docente.
El establecimiento cuenta con un Comit Docente Asistencial

Hospitalario operativo formado de manera multidisciplinaria.
El establecimiento ha definido polticas especificas de
investigacin y las aplica.
El establecimiento cuenta con formatos de consentimiento
informado para investigacin humana y los aplica.
El establecimiento cuenta con un comit de investigacin
formado de manera multidisciplinaria y est operativo.
El establecimiento cuenta con un comit de tica/bioetica en
investigacin y est operativo.
El establecimiento cuenta con un reglamento de docencia de
pregrado y postgrado, y se cumple.
El establecimiento cuenta con plan anual de actividades
acadmicas de pregrado y posgrado.
El establecimiento cuenta con programa de tutoras y asesoras
a los alumnos del pregrado y postgrado y se cumple.
El establecimiento cuenta con programa de tutoras y asesoras
a los alumnos del pregrado y postgrado y se cumple.
Los comits de docencia, investigacin y tica/bioetica se
renen mensualmente para evaluar sus actividades.
El personal profesional responsable del establecimiento
supervisa a los alumnos del pregrado y/o posgrado en el
desarrollo de sus prcticas en funcion al convenio establecido.
El establecimiento desarrolla actividades acadmicas como
parte del plan anual de docencia de pregrado y postgrado.
Se realiza investigacin de patologas acorde con las politicas
establecidas por el comit de investigacin y de tica/bioetica.
Se cuenta con inventario de los materiales de capacitacin y de

investigacin y stos son incorporados a la biblioteca del
establecimiento tanto en medio fsico como virtual.
El personal y los alumnos tienen acceso a los servicios

bibliogrficos, fisicos y virtuales, dentro del establecimiento
acorde a horarios estipulados.
Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento del
establecimiento de salud tienen y aplican normas y guas de
procedimientos para la atencin.
Los servicios de apoyo al diagnstico tienen y aplican

programas de control de calidad.
Los resultados de los exmenes se entregan oportunamente a
los profesionales de la atencin clnica y a los usuarios segn
estndares de tiempo previamente definidos por el
Los resultados de los exmenes se registran en medios
manuales o en sistema informtico y se incluye los tiempos
transcurridos entre la solicitud, la recepcin de la muestra y la
entrega del resultado.
Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento desarrollan

indicadores de calidad relacionados con la entrega oportuna de
sus productos y en funcin de las necesidades de los pacientes.
La calidad de los resultados de los exmenes y/o tratamientos

se garantiza por medio de calibracin de equipos y el control de
calidad de los procedimientos.
Los procedimientos que implican riesgo para los pacientes se
realizan de acuerdo a las normas de seguridad (exmenes con
medios de contraste, exmenes endoscpicos).
El establecimiento de salud tiene y aplica un programa de
control y garantia de calidad para la produccin de insumos,
medicamentos y otros productos que se elaboran dentro del
establecimiento.
Se cuantifica, se analiza y se toman medidas correctivas para
disminuir la demanda no atendida de los procedimientos de
apoyo diagnstico y tratamiento.
Se capacita al personal del servicio de apoyo al diagnstico y
tratamiento sobre las condiciones que debe cumplir el usuario
para la toma de muestra o preparacin para los procedimientos
y stos las cumplen.
El establecimiento cuantifica, analiza y toma medidas
correctivas respecto a las complicaciones y/o reacciones
adversas derivadas de la atencin en los servicios de apoyo
diagnstico y tratamiento.
El establecimiento tiene un sistema de registro de los usuarios
por historias clnicas individuales/ fichas familiares y
estandariza los formatos de acuerdo con la normatividad
vigente.
Se garantiza la conservacin y custodia del sistema de registro
(historias clnicas/fichas familiares) y est contemplado en el
manual de procedimientos del establecimiento y acorde a lo
dispuesto por la normatividad vigente.
El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas

familiares/historias clnicas est documentado e identifica
aspectos crticos que podran alterar su conservacin/ tenencia.
El procedimiento para la obtencin y entrega de citas que
contiene los tiempos de espera mximos, costos, horarios, el
nmero regular de ingresos esperados, lo cual es de
conocimiento del personal responsable y es difundido al
usuario.
Se cuenta con personal capacitado en el ltimo ao, para
realizar las actividades en el rea de admisin del
establecimiento.
El personal de admisin/citas informa a los usuarios (en forma
verbal y/o escrita) sobre el proceso de atencin en el
establecimiento e identifica necesidades con enfoque
intercultural.
Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la programacin
establecida por los servicios.
Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en
admisin y est acorde a lo esperado por la institucin.
Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos
en el establecimiento luego de haber obtenido cita y los niveles
estn acordes a lo establecido por la institucin.
Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de
acuerdo con la programacin establecida.
Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramacin de
citas y los niveles estn de acuerdo a lo establecido por la
institucin.
Se realiza el control de calidad de las historias clnicas acorde a
lo estipulado en la normatividad vigente y los resultados son los
esperados.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la
informacin recibida durante el proceso de admisin y/o alta.
Se tiene documentado el proceso de alta en el establecimiento
y se cumple.
Se registran las estancias hospitalarias prolongadas, se analizan
y se toman medidas correctivas.
Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne
sugerencias o quejas de la consulta ambulatoria en los
ambientes destinados a sta.
El establecimiento de salud tiene documentado el proceso de
referencias y contrarreferencias que realiza/recibe de acuerdo a
la normatividad vigente.
El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con

otros servicios de atencin ambulatoria, con servicios
extrainstitucionales locales, regionales y nacionales para
garantizar la atencin posterior al alta.
El establecimiento de salud ha establecido un mecanismo de
seguimiento de pacientes referidos las 24 horas, en caso no se
haya producido la contrarreferencia efectiva.
El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos para
las referencias y contrarreferencias disponibles durante el
horario de atencin en todos los lugares necesarios.
Se tiene un rol de personal a cargo del traslado de los pacientes
y es de pleno conocimiento de los responsables.
Se dispone de servicio de transporte operativo, equipado y
disponible durante las 24 horas.
El personal de salud responsable de la tarea de referencia y
contrarreferencia conoce, implementa y controla todos los
aspectos crticos del proceso y establece las acciones para
mejorarlos.
Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se
aplicaron los criterios y procedimientos establecidos y el nivel
es el esperado por la organizacin.
Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes,
purperas y neonatos a un establecimiento de mayor nivel de
complejidad de acuerdo a las necesidades del usuario y en
relacion con la cartera de servicios del establecimiento de
salud.
Se cuantifica la relacin porcentual entre referencias y
contrarreferencias realizadas y el nivel es el esperado por la
organizacin
Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional
acorde al cuadro de necesidades de los servicios y son
autorizadas por el comit de compras de la institucin.
La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e
informacin para la gestin (Kardex, informes de consumo en
unidades y valores, segn fuente de financiamiento, para
medicamentos y dispositivos mdicos fungibles).
El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de
despacho e informe mensual de consumo de medicamentos e
insumos.
Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo
a las buenas prcticas de almacenamiento.
Se cuenta con el Libro de Registro de Prescripcion de Narcticos

y sustancias controladas.
El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento de
las normas de prescripcin
El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento de
las normas de dispensacin.
Los errores en la dispensacin de medicamentos son vigilados,
registrados y corregidos por la autoridad competente del
establecimiento.
El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de
informacion al paciente en el marco de su competencia al
momento de la dispensacin.
Los errores de prescripcin de medicamentos son registrados y
corregidos por la autoridad competente del establecimiento.
Se evala el porcentaje de coincidencias entre los items
prescritos, dispensados, reportados, stock registrado y stock
real y es el esperado; El margen de consistencia es mayor al
99%.
Se evala el porcentaje de prescripciones no atendidas y la
adopcin de medidas correctivas.
El establecimiento realiza el monitoreo de las existencias para
cautelar el normostock y prevenir el vencimiento de
medicamentos e insumos.
El establecimiento de salud garantiza la capacitacion del
personal de farmacia acerca de los procedimientos de farmacia
en relacin con los medicamentos.
El establecimiento ha organizado la provisin para mantener el
normostock de items necesarios para el funcionamiento de
servicios criticos (ej. emergencia, centro obsttrico).
El establecimiento de salud identifica las necesidades de
informacin de todos los procesos asistenciales y
administrativos con participacin del personal de las reas
respectivas.
El establecimiento de salud identifica anualmente las
necesidades de equipamiento para el ptimo funcionamiento
del sistema informtico y esta incluido en el plan anual de
adquisiciones.
El establecimiento de salud cuenta con un sistema de acopio
manual y/o automatizado de informacin el cual es conocido por
el personal.
El establecimiento de salud cuenta con sistemas de informacin

que aplican los descriptores nacionales de medicamentos,
codificacin CIE X, CIP (procedimientos) y otras codificacones
oficiales para el sector salud.
El establecimiento de salud tiene personal capacitado durante
el ltimo ao, para llevar a cabo las actividades de la gestin de
la informacin.
El establecimiento de salud cuenta con procedimientos
documentados que describe las fases de captura, el anlisis, la
transmisin, la difusin, el almacenamiento, la conservacin y
la depuracin de la informacin.
Existe y se implementa un sistema de gestin de la informacin
que considera todos los aspectos descritos en el procedimiento
documentado.
La unidad responsable de la gestin de la informacin
monitorea la informacin de todas las unidades orgnicas y
funcionales de la organizacin.
El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la

identificacin de los aspectos crticos de la gestin de la
informacin y son fuente para la elaboracin de proyectos de
mejora continua de la informacin.
El establecimiento cuenta y aplica un mtodo formal y

permanente de gestin de la informacin (recoleccin,
procesamiento y anlisis y evaluacin de los resultados).
Se implementan en la organizacin mecanismos de difusin de
la informacin y retroalimentacin.
Los servicios generan espacios participativos de anlisis de
informacin y son documentados.
El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se
muestra la informacin relevante y actualizada de los proyectos
de mejora continua de la informacin.
Se identifican semestralmente las percepciones del usuario
interno (en los niveles operativo, tctico y estratgico) acerca
del manejo de la informacin.
Se cuenta con un manual de desinfeccin y esterilizacin
acorde a su categora y es conocido por el personal de todas las
reas responsables de esta proceso.
El establecimiento cuenta con gua actualizada que describe los

procedimientos de limpieza y desinfeccin de los ambientes
fsicos destinados al paciente, los enseres de cama, la ropa de
pacientes y del personal de reas de riesgo y es conocido por
todo el personal.
El establecimiento tiene centralizado los procesos de limpieza,
desinfeccin y esterilizacin de materiales y equipos.
El personal que manipula equipos y material usado se
encuentra protegido segn medidas establecidas.
El personal en cada servicio clasifica y realiza la
descontaminacin y/o limpieza de los materiales, equipos
usados de acuerdo con lo establecido en el manual de
desinfeccin, esterilizacin y la norma de salud ocupacional.
Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los
procedimientos establecidos.
El establecimiento aplica controles fsicos, qumicos y biolgicos
en la esterilizacin de materiales y equipos.
Se establece un sistema de control de daos, prdidas de
materiales y equipos en cada rea de esterilizacin y se registra
en cada procedimiento de esterilizacin.
Se establece un sistema de control de prdidas y deterioros
inncesarios de enseres de cama y ropa y se aplica en cada
procedimiento.
El personal que realiza la recoleccin y lavado de la ropa y
enseres est debidamente protegido de acuerdo con la norma
de salud ocupacional.
Existe un procedimiento especial para el tratamiento de la ropa
contaminada que es de conocimiento del personal de
lavandera.
Se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas sobre el
servicio de lavandera por problemas en la entrega, oportunidad
(entre otros atributos) de los enseres de cama y ropa y se
toman acciones correctivas.
Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa de
acuerdo con las normas vigentes.
El personal de limpieza est debidamente vestido y protegido
segn las medidas de bioseguridad y la norma de residuos
slidos.
El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos
de segregacin, acopio y disposicin final de residuos slidos.
La unidad de epidemiologa y saneamiento ambiental y/o

comit de infecciones intrahospitalarias y/o personal de
enfermeria participa(n) activamente en la elaboracin y
supervisin de aplicacin de las normas de limpieza.
Se cuantifica la percepcin de los usuarios (interno y externo)

respecto a la limpieza del establecimiento de salud y se
implementtan acciones para su mejora.
El establecimiento de salud cuenta con un nico sistema de
evaluacin socioeconmica de los usuarios que se implementa
en todos los puntos de entrada de los usuarios las 24 horas del
da.
El establecimiento de salud programa y realiza mensualmente
controles de calidad de las fichas de evaluacin
socioeconmica.
El servicio social cuenta con servicio de Internet para realizar
cruces de informacin de los usuarios con ESSALUD y RENIEC.
El establecimiento de salud realiza las evaluaciones
socioeconmicas a los usuarios de consulta externa,
emergencias, apoyo diagnstico y hospitalizacin.
Se cuenta con un manual actualizado y disponible de normas y
procedimientos tcnico-administrativos de la atencin
nutricional y diettica.
Se cuenta con personal de nutricin capacitado durante el
ltimo ao.
Se han determinado y se cumplen horarios para la distribucion
de las dietas a los servicios.
El establecimiento cuenta normas de manipulacin de
alimentos y stas se aplican.
El establecimiento aplica buenas prcticas de almacenamiento
de vveres perecibles y no perecibles.
El establecimiento cuenta con mecanismos de informacin y
educacin a los usuarios y familiares sobre los requerimientos
nutricionales de acuerdo con sus necesidades y stos se
aplican.
El servicio de nutricion cuenta con un listado de regmenes
estndar por patologas prevalentes que se encuentran
detallados con composicin de nutrientes, prescripciones
dietticas y mens diarios.
El personal de enfermera/obstetricia verifica y registra la
concordancia entre los mens del da y las distintas
indicaciones dietticas.
El profesional de nutricion efecta la visita diaria a los pacientes
con dietas especiales.
Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos de los

usuarios y se adoptan medidas correctivas.
Se cuenta con lneas de accin para planificar el requerimiento
y la adquisicin de insumos y materiales conforme a las normas
vigentes.
El establecimiento de salud cuenta con plan anual de
necesidades de bienes estratgicos por servicios inmerso en
plan de adquisiciones que garantiza calidad de insumos y
materiales requeridos (especificaciones tcnicas, comit de
evaluacin de bienes estratgicos)
Se tienen establecidas y se aplican medidas de proteccin de
insumos y materiales por el personal de almacn central.
Se tiene establecido y se aplican procedimientos para el control
de insumos y materiales en el rea de distribucin (almacn).
Se realiza el requerimiento de bienes estratgicos de acuerdo al
cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los
procedimientos.
En el establecimiento se llevan a cabo los procesos de
adquisicin segn los procedimientos correspondientes.
Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales
de acuerdo con una programacin.
Se registra la opinin de los tcnicos en el proceso de
adquisicin en insumos y materiales.
El establecimiento de salud cuenta con un plan de
mantenimiento preventivo y de recuperacin de la planta fsica
y servicios bsicos incorporado al plan operativo de actividades
(POA).
El establecimiento de salud cuenta con un plan de reemplazo y
mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos
incorporado al plan operativo de actividades (POA).
Se cuenta con personal capacitado para la elaboracion de
proyectos de inversion y se elaboran proyectos.
El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de
recuperacin de la infraestructura y equipos est capacitado
para ese fin durante el ltimo ao.
El establecimiento de salud cuenta con sistema de inventario y
registro de operatividad de equipos e instrumentos.
Se cuenta y aplica los procedimientos del manual para el
mantenimiento de instalaciones elctricas, mecnicas y
sanitarias.
Cuenta con manual de mantenimiento de reas crticas, control

y seguimiento de obras y ste es aplicado.
Cuenta con manual de medidas que permiten el buen uso y
prevencin de deterioros de los equipos y servicios bsicos
(agua, energa elctrica) y ste es aplicado.
Existe un procedimiento de verificacin de inventarios
actualizado (equipos con rtulos visibles) y el informe de
resultados (no concordancias, faltantes, etc.) se remite a los
niveles directivos.
Se realiza mantenimiento preventivo de los equipos de acuerdo
a programacin.
Se cuantifica el % de soluciones oportunas ante el llamado de
mantenimiento preventivo o reparativo de infraestructura y
equipos.
Jefe Gestin de la calidad
Director del Hospital
Jefe Sub-Direccin Apoyo a la Gestin
Jefe Departamento Ginecologa y Obstetricia
Jefes de Departamentos
Jefe Gestin de la Calidad
Jefe Recursos Humanos
Jefaturas de Departamentos/Servicio
Trabajadores del Hospital
Jefe Epidemiologa y Salud Ambiental
Jefe de Gestin de Calidad
Director Hospital
Director Hospital
Jefe de Epidemiologa y Salud Ambiental
Gestin de Calidad
Jefe de Ginecologa y Obstetricia
Jefe de Depto. Medicina. Jefe Servicio

Hematologa
Hematologa

Hematologa
Jefe de Departamento de Ayuda Diagnstica
Jefes de Departamento
Jefe de Enfermera
Jefe de Ciruga
Oficina de Administracin
Gestin de Calidad
Sub-Direccin de Apoyo a la Gestin
Jefatura de Enfermera
Gestin de Calidad
Jefe de Oficina de Administracin
Jefe de Medicina Preventiva

Jefe Oficina de Administracin

Jefe Gestin de Calidad
Jefe Sub-Direccin de Apoyo a la Gestin
Director Hospital
Jefe de Departamento de Apoyo al

Tratamiento
Jefe de Gestin de la Calidad
Jefe de Emergencia y Cuidados
Jefes de Departamentos/Servicios
Jefes de Emergencia y Cuidados Crticos
Jefe de Emergencia
Jefes de Departamentos/
Servicios
Servicios
Jefe de Consulta Externa
Servicios
Servicios
Servicios
Servicios
Jefe Medicina Preventiva
Jefes de Servicios
Jefes de Servicios
Jefes de Salas
Jefes de Salas/Director del Hospital
Jefes de Salas
Jefe de Gestion de la Calidad

Jefes de Sala
Jefes de Emergencia/Salas y de Apoyo al

Disagnstico
Comit de Revisin de Historias Clnicas
Jefe de Departamentos
Jefe de Emergencia y Cuidados Criticos
Jefe de Apoyo a la Docencia e Investigacin
Sub-Director de Apoyo a la Gestin
Jefe de Emergencia y Cuidados Crticos
Jefe Oficina de Admninistracin
Jefe de Personal
Jefe de Emergencias y Cuidados Crticos
Jefe Departamento Anestesiologa y Centro

Quirrgico
Quirrgico

Quirrgico

Quirrgico

Quirrgico
Jefe Departamento Enfermera

Quirrgico
Jefe Departamento Ciruga

Quirrgico
Quirrgico
Quirrgico
Quirrgico
Quirrgico

Quirrgico

Quirrgico/Ciruga
Jefe Departamento de Ciruga7Enfermera

Quirrgico
Jefe de Ciruga
Jefe Apoyo a la Docencia e Investigacin

Jefe Departamento Ayuda al Diagnstico
Jefe Unidad Hematologa
Jefe de Departamento de Ayuda al

Disgnstico

Disgnstico

Diagnstico
Jefe Departamento Apoyo al Tratamiento

Diagnstico/Apoyo al Tratamiento

Diagnstico
Jefe Registros Mdicos y Bioestadstica
Jefe Servicio Central de Citas y Admisin

Comit Revisin Historias Clnicas

Jefe de Oficina de Hospitalizacin
Jefe Oficina Administracin

Jefe Oficina Registros Mdicos y

Bioestadstica
Jefe Oficina Registros Mdicos y

Bioestadstica/Farmacia
Jefe del Servicio de Farmacia

Jefe de la Oficina de Informtica


Jefe Servicio Central Estirilizacin
Jefe Oficina Informtica
Jefe de Servicio de Asistencia Social
Jefe Servicio Nutricin y Diettica

Jefe Enferemera/Obstetricia


El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de evaluacin peridica

de historias clnicas por pares para efectos de monitoreo y mejoramiento de los
procesos de atencin de acuerdo a plazos establecidos por la institucin.
Se realiza el control de calidad de las historias clnicas acorde a lo estipulado en

la normatividad vigente y los resultados son los esperados.
La Direccin del establecimiento de salud asegura que las unidades de

atencin/servicios/departamentos formulen, implementen, evalen actividades
concordantes con el plan operativo institucional.
La Direccin del establecimiento de salud asegura la adhesin del personal a las

guas de prctica clnica para la atencin de las prioridades sanitarias en el
mbito nacional y/o regional.
La Direccin del establecimiento de salud define sus metas respecto a las

estrategias nacionales y regionales y los incluye en el POA (Plan Operativo
Anual).
La Alta Direccin cumple con atender los cuadros de necesidades sustentadas

de los servicios de internamiento segn priorizacin aprobada.
El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su cartera de servicios y

el cronograma de atencin con responsables.
El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general, por servicios y

sealizacin.
Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las emergencias en forma

peridica con las autoridades de Defensa Civil.
El establecimiento de salud realiza reuniones de anlisis de la gestin de

riesgos de los procesos de atencin y propone mecanismos para disminuir su
ocurrencia.
Se cuenta con mecanismos de control y se evala el cumplimiento de las
medidas de bioseguridad: lavado de manos, manejo de antispticos, y
desinfectantes, manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las precauciones
universales con sangre y fluidos corporales.
El personal profesional de enfermera cuenta y aplica las guas de atencin de

enfermera por servicios y estn actualizadas.
El personal profesional de enfermera elabora, aplica un plan de atencin de

enfermera y registra los procedimientos realizados.
El personal profesional de enfermera asegura la administracin correcta de

medicamentos (va, dosis, paciente, hora y medicamento).
El personal profesional de enfermera identifica, reporta, registra todos los

eventos adversos ocurridos en los pacientes.
El personal de enfermera realiza acciones de mejora para aquellas condiciones

causantes de eventos adversos que dependen de su personal.
Las jefaturas de servicios/departamentos/reas/unidades analizan los resultados

de productividad individual de acuerdo a los estndares establecidos por la
autoridad del establecimiento.
El establecimiento ha cumplido con los requisitos establecidos en el Sistema

Nacional de Pregrado en Salud - SINAPRES para constituirse en hospital
docente.
El establecimiento cuenta con un Comit Docente Asistencial Hospitalario

operativo formado de manera multidisciplinaria.
El establecimiento ha definido polticas especificas de investigacin y las aplica.
El establecimiento cuenta con formatos de consentimiento informado para

investigacin humana y los aplica.
El establecimiento cuenta con un comit de investigacin formado de manera

multidisciplinaria y est operativo.
El establecimiento cuenta con un comit de tica/bioetica en investigacin y

est operativo.
El establecimiento cuenta con un reglamento de docencia de pregrado y

postgrado, y se cumple.
El establecimiento cuenta con plan anual de actividades acadmicas de

pregrado y posgrado.
El establecimiento cuenta con programa de tutoras y asesoras a los alumnos

del pregrado y postgrado y se cumple.
El establecimiento cuenta con programa de tutoras y asesoras a los alumnos

del pregrado y postgrado y se cumple.
Los comits de docencia, investigacin y tica/bioetica se renen

mensualmente para evaluar sus actividades.
El personal profesional responsable del establecimiento supervisa a los alumnos

del pregrado y/o posgrado en el desarrollo de sus prcticas en funcion al
convenio establecido.
El establecimiento desarrolla actividades acadmicas como parte del plan anual

de docencia de pregrado y postgrado.
Se realiza investigacin de patologas acorde con las politicas establecidas por

el comit de investigacin y de tica/bioetica.
Se cuenta con inventario de los materiales de capacitacin y de investigacin y

stos son incorporados a la biblioteca del establecimiento tanto en medio fsico
como virtual.
El personal y los alumnos tienen acceso a los servicios bibliogrficos, fisicos y

virtuales, dentro del establecimiento acorde a horarios estipulados.
El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en los ltimos 12

meses en temas propios de emergencia segn competencias.
Durante el preoperatorio, se evala el riesgo de infeccin del sitio quirrgico en

funcin de la intervencin prevista y se aplica la profilaxis antibitica
correspondiente de acuerdo a las guas de prcticas clnicas (GPC) establecidas.
Se tiene un registro del acto quirrgico en la historia clnica del paciente y est
firmado por el cirujano responsable.
La cartera de servicios de consulta externa est publicada y los mensajes

relacionados son comprensibles para los usuarios.
Se dispone de un stock de reserva de medicamentos, materiales e insumos

mdicos para la atencin de emergencias y desastres de acuerdo a la poblacin
asignada o a demanda.
Los procedimientos que implican riesgo para los pacientes se realizan de

acuerdo a las normas de seguridad (exmenes con medios de contraste,
exmenes endoscpicos).
Se capacita al personal del servicio de apoyo al diagnstico y tratamiento sobre

las condiciones que debe cumplir el usuario para la toma de muestra o
preparacin para los procedimientos y stos las cumplen.
Se cuantifica, se analiza y se toman medidas correctivas para disminuir la

demanda no atendida de los procedimientos de apoyo diagnstico y
tratamiento.
Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento desarrollan indicadores de

calidad relacionados con la entrega oportuna de sus productos y en funcin de
las necesidades de los pacientes.
La calidad de los resultados de los exmenes y/o tratamientos se garantiza por

medio de calibracin de equipos y el control de calidad de los procedimientos.
Se emplea un mecanismo para identificar las placas radiogrficas a fin de

prevenir errores o confusiones por etiquetado.
El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de informacion general al

usuario operativo en el servicio.
Se realiza el anlisis de la situacin de la seguridad transfusional mediante

indicadores acordes a las normas sectoriales.
El establecimiento de salud garantiza la utilizacin de sangre certificada y de

donantes voluntarios segn las normas.
Se indican y aplican las medidas de seguridad para el manejo de medicamentos

e insumos que pueden ser causantes de eventos adversos en la atencin de
urgencia, en hospitalizacin y salas de ciruga.
El establecimiento de salud evala la aplicacion de las guas de prctica clnica

en las atenciones obsttricas y neonatales de emergencia.
El establecimiento de salud evala la aplicacin de las guas de la prctica

clnica en las atenciones realizadas en emergencia.
El establecimiento aplica las guas de prctica clnica para la atencin de las

diez causas ms frecuentes en emergencia en cada una de las etapas del ciclo
de vida.
El servicio de emergencia cuenta con equipamiento, medicamentos e insumos

para la atencin de las emergencias y son de inmediata disponibilidad.
El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla de ruedas, camillas,

etc.) para la recepcin y traslado interno de los pacientes, est disponible y en
lugar accesible.
Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional de salud

capacitado para realizar el proceso segn normas vigentes
Las atenciones, procedimientos y diagnsticos se registran en el formato de

atencin de emergencias de la historia clnica.
El servicio de emergencia tiene mecanismos operativos que garanticen al

usuario la continuidad de la atencin en los cambios de guardia.
Se evala en el paciente hospitalizado el riesgo de desarrollar lceras de

presin y se llevan a cabo medidas preventivas.
El establecimiento de salud cuenta con un sistema de vigilancia epidemiolgica

operativa de acuerdo con normas vigentes.
El establecimiento dispone de un procedimiento para la vigilancia, seguimiento

y manejo de los casos de infeccin intrahospitalaria.
El establecimiento de salud cuenta con informacin sobre la tasa de incidencia

de infecciones intrahospitalarias y la va de infeccin y reporta a los niveles
correspondientes segn la norma.
Se evala segn normatividad el registro de infecciones, la identificacin de las

cepas prevalentes y la implementacin de las normas de antibioticoterapia.
En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de transmisin de

enfermedades infectocontagiosas y las precauciones por adoptarse, las cuales
estn disponibles en los respectivos servicios.
Los trabajadores de las reas de riesgo cumplen con procesos y procedimientos

para realizar la descontaminacin al finalizar su jornada laboral.
El personal del establecimiento aplica los manuales de procedimientos para la

prevencin y atencin de riesgos, relativos al tipo de trabajo que realizan.
El establecimiento de salud garantiza la realizacin oportuna de los exmenes

correspondientes y el tratamiento especfico para el personal que sufre un
accidente punzocortantes.
Se cuenta con el manual de procedimientos para la eliminacin de residuos

slidos y stos son conocidos por el personal.
La recoleccin de residuos slidos se realiza de acuerdo con la norma.
El retiro, eliminacin y disposicin final de residuos se realiza de acuerdo con la

norma vigente.
El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura en los procesos de

atencin.
El establecimiento de salud coordina acciones con el gobierno local para realizar

los procedimientos de saneamiento bsico y el derecho a suministro de agua
segura a los usuarios internos y externo, garantizando el acceso a este servicio.
El establecimiento de salud en coordinacin con el gobierno local participa en

los procesos de edificacin y mantenimiento de los pozos elevados.
El establecimiento de salud coordina con el gobierno local para informar y

capacitar a la poblacin sobre las medidas de saneamiento bsico y agua
segura.
El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de Inspeccin Tcnica de

Seguridad en Defensa Civil, solicitado al gobierno local.
El establecimiento de salud somete a evaluacin de seguridad todas las obras

de ampliacin, rehabilitacin, remodelacin y reduccin de riesgos y stas
cumplen con los estndares mnimos.
El personal de salud que realiza procedimientos a los pacientes, cumple las

medidas de bioseguridad.
Las infecciones intrahospitalarias u otros eventos adversos ocurridos en el

internamiento son registrados, analizados y evaluados segn normas vigentes.
Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles, ocurridas en

hospitalizacin son auditados con la finalidad de tomar de decisiones de
corresponder.
Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud son

auditados con la finalidad de tomar decisiones para superar las condiciones
asociadas al evento.
El establecimiento cuenta con un responsable de la calidad formalmente

designado y capacitado para cumplir sus funciones.
El establecimiento ha formulado participativamente y difundido su plan

estratgico (misin, visin, polticas institucionales, objetivos y metas).
Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con personal capacitado

para realizar procesos de mejoramiento continuo de calidad.
El establecimiento tiene procedimientos documentados de los procesos

asistenciales y administrativos priorizados con la finalidad de realizar un
seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua de la calidad.
Existe un programa de gestin o mejora de la calidad para la organizacin que

responde a las necesidades de usuarios internos y externos.
El establecimiento ha definido e implementa uno o varios mecanismos para

recoger sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios (buzn, encuestas,
grupos focales, etc.)
El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para analizar y

responder a las quejas y reclamos de los usuarios (metodologas, instrumentos,
y periodicidad), para lo cual cumplen con los pasos requeridos.
El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de informacin del

proceso de atencin que brindar a sus usuarios y es adecuado culturalmente
segn realidades locales.
Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la privacidad de

la atencin a los usuarios en los diversos servicios o reas de atencin.
Se identifican peridicamente las principales barreras de acceso de los usuarios

a los servicios (pueden ser de tipo geogrfico, arquitectnico, econmico,
cultural u organizacional), se documenta su anlisis y se identifican las acciones
factibles de implementar desde la institucin.
Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso de los usuarios

que dependen del establecimiento de salud de acuerdo con lo identificado.
El establecimiento tiene publicados los derechos de los pacientes en las zonas

de contacto (emergencia, consulta externa, hospitalizacin).
El establecimiento evala la satisfaccin del usuario interno y externo por lo

menos semestralmente.
Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamente y el

nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
Se cuantifica el porcentaje de ususarios que recibieron buen trato durante la

atencin y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la informacin

recibida en la atencin es entendible y completa y el nivel es el esperado para
el establecimiento de salud.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante la

atencin y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y

el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
Se cuantifica el porcentaje de los trabajadores satisfechos con su centro laboral

y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud
El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de atencin priorizado

producto de la implementacin de los proyectos de mejora.
El establecimiento de salud ha definido responsables por servicios/reas para el

manejo de los riesgos de la atencin, realiza acciones y los documenta.
Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta frente a los

eventos adversos de acuerdo con normas institucionales.
El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para hacer pblica la

informacin relevante de la gestin de riesgos de la atencin y los cambios por
efectuar.
Se implementa una metodologa para evaluar el conocimiento del usuario

interno sobre el manejo de los riesgos de la atencin en la organizacin.
Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de atencin.
El establecimiento de salud cuenta con seales de seguridad en todas las reas

segn los criterios y estndares establecidos en la norma.
El establecimiento tiene identificados aspectos crticos de la prestacin y

gestin y se han establecido procesos de mejora.
El establecimiento de salud implementa permanentemente proyectos de mejora

continua de los aspectos crticos detectados en las auditoras preventivas y de
casos.
El establecimiento de salud aplica una poltica de confidencialidad respecto a la

informacin del paciente.
El establecimiento cuantifica, analiza y toma medidas correctivas respecto a las

complicaciones y/o reacciones adversas derivadas de la atencin en los
servicios de apoyo diagnstico y tratamiento.
Se auditan las historias clnicas y se toman acciones para mejorar los procesos.
El establecimiento de salud realiza acciones de evaluacin de los procesos de

gestin y prestacin de acuerdo al plan establecido.
El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestin (recepcin, anlisis

y respuesta) de sugerencias o quejas sobre la atencin en internamiento en los
ambientes destinados a sta.
Se realiza auditora interna a eventos adversos segn norma y se implementan

recomendaciones.
Se registra y evala la satisfaccin del usuario en la atencin del parto y el nivel

es el esperado por la institucin.
Se hace pblico el derecho de toda persona de recibir atencin inmediata en

situacin de emergencia y se ubica el cartel respectivo en un lugar visible de las
reas correspondientes y est adaptado con respeto de la interculturalidad
segn realidades locales.
Se realiza peridicamente el anlisis de cun efectiva es la atencin materna

mediante indicadores propuestos para la organizacin segn normas.
El establecimiento de salud ha logrado una reduccin sostenida de los casos de

muertes maternas en los ltimos cinco aos (para casos de referencia, se
considerar los casos de muerte materna en un perodo de atencin mayor a 48
horas).
Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los estndares e

indicadores para la atencin de partos segn normas vigentes.
Se registra, analiza y evala el manejo de complicaciones obsttricas y el

manejo es de acuerdo a las guas de prctica clnica.
El establecimiento de salud, en base al mapa de riesgos, implementa

programas preventivos contra hepatitis B, tuberculosis, otras patologas
infecciosas, VIH, SIDA, radioactividad, explosiones e incendios.
La provisin de ropa para el personal, as como su descontaminacin y lavado,

se realiza segn procedimientos documentados.
Se tiene documentado el proceso de alta en el establecimiento y se cumple.
Se registran las estancias hospitalarias prolongadas, se analizan y se toman

medidas correctivas.
El establecimiento cuenta con el personal profesional y no profesional para la

atencin del usuario las 24 horas del da y los 365 das al ao, de acuerdo al
nivel de complejidad.
Se cuenta y se evala la programacin de actividades del centro quirrgico.
Se cuenta con un manual de procedimientos del centro quirrgico, est a

disposicin del personal que labora en el rea el cual lo conoce y lo aplica.
Se aplica guas de manejo quirrgico y anestsico para las diez intervenciones

ms frecuentes que se realizan (atencin de anestesio- clnico-quirrgica,
terapia del dolor, anestesia fuera de quirfano, recuperacin postoperatoria y
consulta de anestesiologa)
El establecimiento tiene un rol diario de asignacin de salas y garantiza la

disponibilidad de ellas para casos de urgencia.
Se cuenta con rol de programacin de personal cuya aplicacin garantiza la

disponibilidad de anestesilogos, personal profesional y de apoyo en reas
crticas (salas de ciruga de urgencia, salas de recuperacin).
La historia clnica contiene los formatos oficiales para el control el acto

quirrgico.
La evaluacin preanestsica es registrada en la historia clnica en el formato

correspondiente.
Los formatos de la atencin anestsica contienen la informacin del acto

anestsico y las complicaciones.
El formato de informe quirrgico contiene la informacin del acto de acuerdo

con lo establecido.
El formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la informacin de acuerdo

con lo establecido.
Se cuantifican las tasas de cirugas suspendidas, se analizan las razones y se

toman acciones correctivas para alcanzar los estndares definidos por la
institucin.
Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad intraoperatoria y

postoperatoria, se analizan las causas que dependen de la organizacin y se
tomas las medidas correctivas.
El establecimiento de salud realiza evaluaciones peridicas preventivas de las
cirugas ms frecuentes verificando el cumplimiento de los parmetros definidos
por guas de atencin quirrgica, a partir de las cuales se toman medidas
correctivas.
Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos adversos intra y

postoperatorias, y se toman las acciones correcttivas.
El establecimiento de salud tiene y aplica un programa de control y garantia de

calidad para la produccin de insumos, medicamentos y otros productos que se
elaboran dentro del establecimiento.
Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento del establecimiento de salud

tienen y aplican normas y guas de procedimientos para la atencin.
Los servicios de apoyo al diagnstico tienen y aplican programas de control de

calidad.
Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardas, se analizan las

causas y se toman las medidas correctivas.
Se evala la satisfaccin del paciente (sala de recuperacion) por la atencin

recibida en el centro quirrgico y est en el nivel esperado por la institucin.
El mdico cirujano y el profesional de enfermera verifica la identidad del

paciente, la naturaleza y la zona de la operacin y registra los datos en la
historia clnica antes de iniciar la preparacin quirrgica.
Antes de una ciruga, el personal de enfermera responsable verifica la

disponibilidad de equipos, insumos e instrumental segn el tipo de ciruga y lo
registra.
En el intraoperatorio el personal de enfermera circulante e instrumentista, que

asiste la ciruga verifica y controla la existencia de los insumos e instrumental
segn listas de chequeo preelaboradas y es registrado en la historia clnica.
El personal de enfermera registra en la historia clnica la hora exacta de la

coordinacin para el traslado del paciente a las reas de hospitalizacin previa
autorizacin del anestesilogo de recuperacin.
Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el traslado de

pacientes del centro quirrgico y el nivel es el esperado por el establecimiento
de salud.
Los resultados de la mediciones de las funciones obsttricas neonatales

realizadas en los ltimos dos semestres estn dentro de los niveles esperados
para el establecimiento de salud.
El establecimiento de salud facilita las medidas de bioseguridad para el manejo

del paciente con enfermedades transmisibles, as como otras acciones para
cautelar la salud del personal asistencial.
El personal responsable de reas y servicios est capacitado para realizar el

proceso de auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de su mbito de
accin.
Se cuenta con un comit de auditora capacitado y que realiza, auditora de

caso, en fallecidos y en casos de muerte materna.
El establecimiento de salud cumple con implementar mecanismos que

incentivan y facilitan a los pacientes a consignar sugerencias o quejas por la
atencin ambulatoria.
El Comit Hospitalario de Defensa Civil est implementado y desarrolla su plan

anual de actividades.
El establecimiento cumple con implementar las acciones que le corresponde de

acuerdo a lo establecido en los planes de contingencia y respuesta regional o
local ante situaciones de emergencia y desastres.
Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del

establecimiento por etapas de vida.
El establecimiento ha formulado el anlisis de la situacin de salud para definir

el direccionamiento de la atencin sanitaria y el desarrollo de sus servicios.
El establecimiento de salud cumple los resultados esperados en el Plan

Operativo Anual a la fecha de evaluacin.
El establecimiento de salud ha realizado por los menos dos simulacros por ao,
durante los ltimos 24 meses, para prevenir situaciones de emergencias y
desastres basado en su plan de respuesta.
Se cuenta con guas de emergencia masivas y desastres que son de

conocimiento del personal.
Se adoptan las acciones pertinentes y se comunica a todo el personal la

declaracin de alerta para situaciones de emergencias y desastres.
Los resultados de los procesos de auditora, supervisin y evaluacin se hacen

de conocimiento a los responsables para la toma de decisiones.
Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las

prioridades sanitarias nacionales y stos se encuentran en los niveles
esperados.
Se cuenta con un comit de auditoria capacitado y que realiza, auditora de

caso, en fallecidos y en casos de muerte materna.
En las reas/servicios de atencin clnica se realizan auditoras de los procesos

de atencin y estos cumplen con los estndares establecidos para la
organizacin.
El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para recoger

sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son conocidos por el personal.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la informacin recibida

durante el proceso de admisin y/o alta.
El establecimiento de salud implementa estrategias educativocomunicacionales para mejorar en la mujer, la familia y la comunidad la
capacidad de reconocer signos de alarma y complicaciones obsttricas con el
fin de buscar ayuda.
El establecimiento desarrolla e implementa programas de prevencin de las

patologas ms frecuentes.
Se tiene un rol de personal a cargo del traslado de los pacientes y es de pleno

conocimiento de los responsables.
Se dispone de servicio de transporte operativo, equipado y disponible durante

las 24 horas.
Se cuenta con sealamiento en buen estado que facilita la ubicacin del

establecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vas de
comunicacin cercanas a ste.
Se ha sealizado correctamente los conductos y tuberas de los fluidos

peligrosos que existen.
El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad estructural, no

estructural y funcional en todas sus reas.
Las vas de ingreso a la Unidad de Emergencia estn libres de barreras

arquitectnicas o elementos que impiden la entrada o la salida.
Los equipos de telecomunicaciones estn operativos las 24 horas del da y los

365 dias del ao.
El establecimiento dispone de ambulancia operativa para trasladar pacientes las

24 horas del da y los 365 das al ao.
Se cuantifica la relacin porcentual entre referencias y contrarreferencias

realizadas y el nivel es el esperado por la organizacin
El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e

informe mensual de consumo de medicamentos e insumos.
Cumple con los procedimientos de incorporacin del recurso humano y se

orienta a cumplir las competencias requeridas en el manual de organizacin y
funciones.
Tiene definido el procedimiento de induccin del personal y se cumple con

todos los trabajadores nuevos.
Todo recurso humano del establecimiento debe de estar protegido con algn
tipo de seguro bsico.
El ES implementa un plan para fortalecer las competencias del recurso humano,

orientado a lograr los objetivos institucionales.
El ES implementa un plan para fortalecer las competencias del recurso humano,

orientado a lograr los objetivos institucionales.
El ES garantiza que su personal ha sido capacitado en deberes y derechos de

los usuarios y ha desarrollado uno o ms herramientas para evaluar su
comprensin y cumplimiento.
El establecimiento tiene un sistema de registro de los usuarios por historias

clnicas individuales/ fichas familiares y estandariza los formatos de acuerdo con
la normatividad vigente.
Se garantiza la conservacin y custodia del sistema de registro (historias

clnicas/fichas familiares) y est contemplado en el manual de procedimientos
del establecimiento y acorde a lo dispuesto por la normatividad vigente.
El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas familiares/historias

clnicas est documentado e identifica aspectos crticos que podran alterar su
conservacin/ tenencia.
El procedimiento para la obtencin y entrega de citas que contiene los tiempos

de espera mximos, costos, horarios, el nmero regular de ingresos esperados,
lo cual es de conocimiento del personal responsable y es difundido al usuario.
Se cuenta con personal capacitado en el ltimo ao, para realizar las

actividades en el rea de admisin del establecimiento.
El personal de admisin/citas informa a los usuarios (en forma verbal y/o

escrita) sobre el proceso de atencin en el establecimiento e identifica
necesidades con enfoque intercultural.
Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la programacin establecida por

los servicios.
Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisin y est

acorde a lo esperado por la institucin.
Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos en el

establecimiento luego de haber obtenido cita y los niveles estn acordes a lo
establecido por la institucin.
Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de acuerdo con la

programacin establecida.
Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramacin de citas y los niveles

estn de acuerdo a lo establecido por la institucin.
Las actividades de los planes estratgico, operativo y de contingencias son

asignadas formalmente a los responsables de cada unidad/rea/servicio del
Los planes estratgico, operativo y de contingencia se elaboran, conservan y

actualizan segn un procedimiento documentado.
El establecimiento de salud tiene documentado el proceso de referencias y

contrarreferencias que realiza/recibe de acuerdo a la normatividad vigente.
El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con otros servicios de

atencin ambulatoria, con servicios extrainstitucionales locales, regionales y
nacionales para garantizar la atencin posterior al alta.
El establecimiento de salud ha establecido un mecanismo de seguimiento de

pacientes referidos las 24 horas, en caso no se haya producido la
contrarreferencia efectiva.
El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos para las referencias y

contrarreferencias disponibles durante el horario de atencin en todos los
lugares necesarios.
El personal de salud responsable de la tarea de referencia y contrarreferencia

conoce, implementa y controla todos los aspectos crticos del proceso y
establece las acciones para mejorarlos.
Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los criterios y

procedimientos establecidos y el nivel es el esperado por la organizacin.
Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, purperas y neonatos a

un establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdo a las necesidades
del usuario y en relacion con la cartera de servicios del establecimiento de
salud.
Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional acorde al cuadro
de necesidades de los servicios y son autorizadas por el comit de compras de
la institucin.
La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e informacin para la

gestin (Kardex, informes de consumo en unidades y valores, segn fuente de
financiamiento, para medicamentos y dispositivos mdicos fungibles).
El establecimiento de salud cuenta con brigadas equipadas de lucha contra

incendios, para evacuacin y evaluacin de daos.
El establecimiento cuenta con un plan actualizado de emergencia y desastres

que incluye un programa de respuesta (emergencia y contingencia) difundido
entre el personal.
El establecimiento de salud participa en la implementacin de los planes de

respuesta regionales o locales ante situaciones de emergencias y desastres.
El establecimiento de salud cuenta con el servicio de ambulancias y cumplen

con los estndares mnimos de operacin segn normatividad.
Se cuenta con sistema de comunicacin alterno en caso falle el sistema

telefnico del establecimiento de salud.
El establecimiento cuenta con sistema alterno que asegure la provisin de

energa elctrica a las reas crticas, por 24 horas ininterrumpidas en caso de
que se corte la conexin a la red pblica.
El establecimiento cuenta con un sistema de almacenamiento de agua potable

que asegure como mnimo 24 horas ininterrumpidas en caso de que se corte la
conexin a la red pblica.
Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la auditora, supervisin y

evaluacin de los procesos de gestin y prestacin.
Se han establecido de manera consensuada con los responsables de las reas o

servicios los indicadores de control de la gestin y prestacin, y se han fijado los
niveles esperados para la institucin.
Se cuenta con la informacin actualizada de los indicadores de gestin y

prestacin, y sus valores estn dentro de los estndares establecidos para la
organizacin.
Los resultados de los exmenes se entregan oportunamente a los profesionales

de la atencin clnica y a los usuarios segn estndares de tiempo previamente
definidos por el establecimiento de salud.
Los resultados de los exmenes se registran en medios manuales o en sistema

informtico y se incluye los tiempos transcurridos entre la solicitud, la recepcin
de la muestra y la entrega del resultado.
Se han establecido y aplican medidas dirigidas a prevenir errores o confusiones

en procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos debido a mala
identificacin de la persona o zona anatmica.
Los responsables dan cuenta de las actividades contenidas en los planes

estratgico, operativo y de contingencia en espacios de participacin segn lo
establecido.
El establecimiento de salud tiene definido el proceso de obtencin del

consentimiento informado para todos los procedimientos diagnsticos y
teraputicos, los cuales se realizan previa informacin al paciente acerca de los
riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, as como los riesgos de
no recibir tratamiento.
El consentimiento informado es diferenciado para nios, ancianos y adultos, as
como personas con incapacidad temporal o
Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por aquel llamado

legalmente a hacerlo, cuando decide no someterse al procedimiento sugerido
por el equipo o profesional tratante.
Se evala en cada paciente hospitalizado, al ingreso y durante la atencin, el

riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo
pulmonar y se utilizan las medidas apropiadas para evitarlo.
En el momento de la admisin, y posteriormente segn indicacin, se evala en

el paciente susceptible el riesgo de aspiracin y se aplican medidas
preventivas.
Se evala en cada paciente susceptible, al ingreso y durante la atencin, el

riesgo de desarrollar desnutricin y se utilizan medidas clnicas para evitarla.
Se emplean institucionalmente mtodos para prevenir infecciones asociadas al

uso de catteres.
El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las normas de

bioseguridad para sus labores acorde a los riesgos existentes en su rea de
trabajo segn normas.
Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el personal frente a un

accidente punzocortante segn la evaluacin del riesgo.
En las reas/servicios de atencin clnica se realizan procesos de monitoreo y

evaluacin de la calidad y cumple con los estndares establecidos para la
organizacin.
Las guas de prctica clnica son implementadas por los miembros de cada
equipo de trabajo y se evidencian en la historia clnica.
Se monitoriza la adherencia a las guas de prctica clnica para la atencin de

las complicaciones obsttricas (hipertensin inducida por el embarazo y
hemorragias obsttricas).
El usuario comprende la informacin que se le brinda acerca de los

procedimientos, diagnsticos y tratamientos referidos a su caso.
Las historias clnicas contienen el consentimiento informado del paciente para

su atencin en el internamiento.
Los planes de trabajo contenidos en las historias clnicas estn de acuerdo con
las guas de prctica clnica.
Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne sugerencias o

quejas de la consulta ambulatoria en los ambientes destinados a sta.
El personal responsable de reas y servicios est capacitado para realizar el

proceso de auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de su mbio de
accin.
En las reas/servicios de atencin clnica se realizan supervisiones de los

procesos de prestacin y los resultados son los esperados para la organizacin.
Se cuenta con informacin actualizada de los indicadores de la gestin y

prestacin, y sus valores estn dentro de los estndares establecidos para la
organizacion.
El establecimiento de salud realiza acciones de evaluacin de los procesos de

gestin y prestacin de acuerdo al plan establecido.
El plan de trabajo contenido en la Historias Clnicas (HC) sigue los lineamientos

de las Guas de Prctica Clnica (GPC).
Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estndares e indicadores

establecidos para la atencin prenatal y los resultados estn dentro de los
rangos esperados.
El establecimiento identifica anualmente las diez causas ms frecuentes de

internamiento institucional y por cada uno de los servicios.

organizacin.
El establecimiento tiene identificados aspectos crticos de la prestacin y

gestin y se han establecido procesos de mejora.
El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guas de prctica clnica

(GPC) segn el perfil epidemiolgico de la atencin ambulatoria y diferenciado
por etapas de vida.
El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para evaluar el nivel de

cumplimiento de las guas de prctica clnica (GPC) para la atencin de los
pacientes ambulatorios.
El establecimiento de salud evala la aplicacin de las guas de la prctica

clnica en las atenciones realizadas en emergencia.
Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento indispensables aseguran

atencin continua de 24 horas para la los pacientes internados y de
emergencias.
Se tiene documentados, se aplican y se mejoran los procedimientos de

interconsultas a otras especialidades para los pacientes internados.
Las jefaturas de los servicios de internamiento promueven la adopcin,

adecuacin o elaboracin de las guas de prctica clnica para las atenciones de
salud segn el perfil epidemiolgico de las reas de hospitalizacin.
Los servicios de internamiento cuentan con guas de prctica clnica de atencin

de las diez patologas ms frecuentes atendidas por cada servicio.
La organizacin ha establecido mecanismos para medir el tiempo transcurrido

entre la solicitud y el internamiento del paciente y realiza acciones para su
disminucin.
Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso de atencin,

formulan propuestas y las comunican a la Alta Direccin para su aprobacin y
ejecucin.
Se cuenta con dispensadores de soluciones antispticas y papel toalla en todas

las reas de manejo de pacientes segn normatividad.
La provisin de materiales e insumos de bioseguridad se realiza de acuerdo a la

normatividad.
El plan de prevencin y control de infecciones est incorporado en el plan

estratgico de la institucin y los objetivos son claros y medibles.
El establecimiento de salud cuenta con sealizacin y mecanismos de

informacin para la atencin del usuario, visibles en reas de primer contacto.
El establecimiento de salud dispone de un rea de triaje a cargo de personal

capacitado para brindar este servicio segn normas institucionales.
El establecimiento de salud cuenta con una poltica para reducir el nmero de

usuarios que no accede a la atencin ambulatoria en los das solicitados y los
resultados estn dentro de lo establecido para la institucin.
El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para la atencion

preferente de las mujeres embarazadas, de los nios, de las personas adultas
mayores y con discapacidad en todas las reas de la atencin ambulatoria.
El establecimiento brinda informacin a los usuarios segn mecanismos

establecidos por la institucin.
Se permite el acompaamiento de la gestante por la pareja o la familia en los

casos de atencin de parto.
El establecimiento ha definido medidas para la atencin de emergencia sin

condicionamientos que vulneren los derechos de los usuarios (restricciones por
pagos de atenciones, solicitud de compra de insumos, etc.).
Los trabajadores de salud se organizan en equipos multidisciplinarios, por

servicios, unidades o procesos, para reunirse peridicamente y realizar una
reflexin de su prctica relacionada con la situacin institucional.
Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican problemas,

proponen soluciones y participan en las decisiones para mejorar el desempeo
de los recursos humanos.
permanente para dar por si misma su consentimiento o cuando se trate de

pacientes comatosos, con retardo mental, con estado psquico alterado a travs
de la persona llamada legalmente a hacerlo.
Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las buenas

prcticas de almacenamiento.
Se cuenta con el Libro de Registro de Prescripcion de Narcticos y sustancias

controladas.
El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento de las normas de

prescripcin
El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento de las normas de

dispensacin.
Los errores en la dispensacin de medicamentos son vigilados, registrados y

corregidos por la autoridad competente del establecimiento.
El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de informacion al paciente

en el marco de su competencia al momento de la dispensacin.
Los errores de prescripcin de medicamentos son registrados y corregidos por la

autoridad competente del establecimiento.
Se evala el porcentaje de coincidencias entre los items prescritos,

dispensados, reportados, stock registrado y stock real y es el esperado; El
margen de consistencia es mayor al 99%.
Se evala el porcentaje de prescripciones no atendidas y la adopcin de

El establecimiento realiza el monitoreo de las existencias para cautelar el

normostock y prevenir el vencimiento de medicamentos e insumos.
El establecimiento de salud garantiza la capacitacion del personal de farmacia

acerca de los procedimientos de farmacia en relacin con los medicamentos.
El establecimiento ha organizado la provisin para mantener el normostock de

items necesarios para el funcionamiento de servicios criticos (ej. emergencia,
centro obsttrico).
El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin de todos

los procesos asistenciales y administrativos con participacin del personal de
las reas respectivas.
El establecimiento de salud identifica anualmente las necesidades de

equipamiento para el ptimo funcionamiento del sistema informtico y esta
incluido en el plan anual de adquisiciones.
El establecimiento de salud cuenta con un sistema de acopio manual y/o

automatizado de informacin el cual es conocido por el personal.
El establecimiento de salud cuenta con sistemas de informacin que aplican los

descriptores nacionales de medicamentos, codificacin CIE X, CIP
(procedimientos) y otras codificacones oficiales para el sector salud.
El establecimiento de salud tiene personal capacitado durante el ltimo ao,

para llevar a cabo las actividades de la gestin de la informacin.
El establecimiento de salud cuenta con procedimientos documentados que

describe las fases de captura, el anlisis, la transmisin, la difusin, el
almacenamiento, la conservacin y la depuracin de la informacin.
Existe y se implementa un sistema de gestin de la informacin que considera

todos los aspectos descritos en el procedimiento documentado.
La unidad responsable de la gestin de la informacin monitorea la informacin

de todas las unidades orgnicas y funcionales de la organizacin.
El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la identificacin de

los aspectos crticos de la gestin de la informacin y son fuente para la
elaboracin de proyectos de mejora continua de la informacin.
El establecimiento cuenta y aplica un mtodo formal y permanente de gestin

de la informacin (recoleccin, procesamiento y anlisis y evaluacin de los
resultados).
Se implementan en la organizacin mecanismos de difusin de la informacin y

retroalimentacin.
Los servicios generan espacios participativos de anlisis de informacin y son

documentados.
El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se muestra la

informacin relevante y actualizada de los proyectos de mejora continua de la
informacin.
Se identifican semestralmente las percepciones del usuario interno (en los

niveles operativo, tctico y estratgico) acerca del manejo de la informacin.
Se cuenta con un manual de desinfeccin y esterilizacin acorde a su categora

y es conocido por el personal de todas las reas responsables de esta proceso.
El establecimiento cuenta con gua actualizada que describe los procedimientos

de limpieza y desinfeccin de los ambientes fsicos destinados al paciente, los
enseres de cama, la ropa de pacientes y del personal de reas de riesgo y es
conocido por todo el personal.
El establecimiento tiene centralizado los procesos de limpieza, desinfeccin y

esterilizacin de materiales y equipos.
El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido

segn medidas establecidas.
El personal en cada servicio clasifica y realiza la descontaminacin y/o limpieza

de los materiales, equipos usados de acuerdo con lo establecido en el manual
de desinfeccin, esterilizacin y la norma de salud ocupacional.
Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los procedimientos

establecidos.
El establecimiento aplica controles fsicos, qumicos y biolgicos en la

esterilizacin de materiales y equipos.
Se establece un sistema de control de daos, prdidas de materiales y equipos

en cada rea de esterilizacin y se registra en cada procedimiento de
esterilizacin.
Se establece un sistema de control de prdidas y deterioros inncesarios de

enseres de cama y ropa y se aplica en cada procedimiento.
El personal que realiza la recoleccin y lavado de la ropa y enseres est

debidamente protegido de acuerdo con la norma de salud ocupacional.
Existe un procedimiento especial para el tratamiento de la ropa contaminada

que es de conocimiento del personal de lavandera.
Se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas sobre el servicio de lavandera

por problemas en la entrega, oportunidad (entre otros atributos) de los enseres
de cama y ropa y se toman acciones correctivas.
Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa de acuerdo con las

normas vigentes.
El personal de limpieza est debidamente vestido y protegido segn las

medidas de bioseguridad y la norma de residuos slidos.
El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de segregacin,

acopio y disposicin final de residuos slidos.
La unidad de epidemiologa y saneamiento ambiental y/o comit de infecciones

intrahospitalarias y/o personal de enfermeria participa(n) activamente en la
elaboracin y supervisin de aplicacin de las normas de limpieza.
Se cuantifica la percepcin de los usuarios (interno y externo) respecto a la

limpieza del establecimiento de salud y se implementtan acciones para su
mejora.
El establecimiento de salud cuenta con un nico sistema de evaluacin

socioeconmica de los usuarios que se implementa en todos los puntos de
entrada de los usuarios las 24 horas del da.
El establecimiento de salud programa y realiza mensualmente controles de

calidad de las fichas de evaluacin socioeconmica.
El servicio social cuenta con servicio de Internet para realizar cruces de

informacin de los usuarios con ESSALUD y RENIEC.
El establecimiento de salud realiza las evaluaciones socioeconmicas a los

usuarios de consulta externa, emergencias, apoyo diagnstico y hospitalizacin.
Se cuenta con un manual actualizado y disponible de normas y procedimientos

tcnico-administrativos de la atencin nutricional y diettica.
Se cuenta con personal de nutricin capacitado durante el ltimo ao.
Se han determinado y se cumplen horarios para la distribucion de las dietas a

los servicios.
El establecimiento cuenta normas de manipulacin de alimentos y stas se

aplican.
El establecimiento aplica buenas prcticas de almacenamiento de vveres

perecibles y no perecibles.
El establecimiento cuenta con mecanismos de informacin y educacin a los

usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales de acuerdo con sus
necesidades y stos se aplican.
El servicio de nutricion cuenta con un listado de regmenes estndar por

patologas prevalentes que se encuentran detallados con composicin de
nutrientes, prescripciones dietticas y mens diarios.
El personal de enfermera/obstetricia verifica y registra la concordancia entre

los mens del da y las distintas indicaciones dietticas.
El profesional de nutricion efecta la visita diaria a los pacientes con dietas

especiales.
Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos de los usuarios y se

adoptan medidas correctivas.
Se cuenta con lneas de accin para planificar el requerimiento y la adquisicin

de insumos y materiales conforme a las normas vigentes.
El establecimiento de salud cuenta con plan anual de necesidades de bienes

estratgicos por servicios inmerso en plan de adquisiciones que garantiza
calidad de insumos y materiales requeridos (especificaciones tcnicas, comit
de evaluacin de bienes estratgicos)
Se tienen establecidas y se aplican medidas de proteccin de insumos y

materiales por el personal de almacn central.
Se tiene establecido y se aplican procedimientos para el control de insumos y

materiales en el rea de distribucin (almacn).
Se realiza el requerimiento de bienes estratgicos de acuerdo al cronograma del

plan anual de adquisiciones y se cumple los procedimientos.
En el establecimiento se llevan a cabo los procesos de adquisicin segn los

procedimientos correspondientes.
Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales de acuerdo con

una programacin.
Se registra la opinin de los tcnicos en el proceso de adquisicin en insumos y

materiales.
El establecimiento de salud cuenta con un plan de mantenimiento preventivo y

de recuperacin de la planta fsica y servicios bsicos incorporado al plan
operativo de actividades (POA).
El establecimiento de salud cuenta con un plan de reemplazo y mantenimiento

preventivo y recuperativo de sus equipos incorporado al plan operativo de
actividades (POA).
Se cuenta con personal capacitado para la elaboracion de proyectos de

inversion y se elaboran proyectos.
El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de recuperacin de la

infraestructura y equipos est capacitado para ese fin durante el ltimo ao.
El establecimiento de salud cuenta con sistema de inventario y registro de

operatividad de equipos e instrumentos.
Se cuenta y aplica los procedimientos del manual para el mantenimiento de

instalaciones elctricas, mecnicas y sanitarias.
Cuenta con manual de mantenimiento de reas crticas, control y seguimiento

de obras y ste es aplicado.
Cuenta con manual de medidas que permiten el buen uso y prevencin de

deterioros de los equipos y servicios bsicos (agua, energa elctrica) y ste es
aplicado.
Existe un procedimiento de verificacin de inventarios actualizado (equipos con

rtulos visibles) y el informe de resultados (no concordancias, faltantes, etc.) se
remite a los niveles directivos.
Se realiza mantenimiento preventivo de los equipos de acuerdo a programacin.
Se cuantifica el % de soluciones oportunas ante el llamado de mantenimiento

preventivo o reparativo de infraestructura y equipos.
Comit Revisin Historias Clnicas
Director Hospital
Director Hospital
Director Hospital
Gestin de Calidad
Gestin de Calidad
Jefaturas de Departamentos/Servicio
Jefe de Apoyo a la Docencia e Investigacin
Jefe de Ciruga
Jefe de Ciruga
Jefe de Consulta Externa
Jefe de Departamento de Apoyo al Tratamiento
Jefe de Departamento de Ayuda al Diagnstico
Jefe de Departamento de Ayuda al Diagnstico
Jefe de Departamento de Ayuda al Diagnstico/Apoyo al Tratamiento
Jefe de Departamento de Ayuda al Disgnstico
Jefe de Departamento de Ayuda al Disgnstico
Jefe de Departamento de Ayuda Diagnstica
Jefe de Depto. Medicina. Jefe Servicio Hematologa
Jefe de Emergencia
Jefe de Emergencia y Cuidados
Jefe de Emergencia y Cuidados Criticos
Jefe de Enfermera
Jefe de Gestion de la Calidad
Jefe de Medicina Preventiva
Jefe de Oficina de Administracin
Jefe de Personal
Jefe Departamento Anestesiologa y Centro Quirrgico
Jefe Departamento Anestesiologa y Centro Quirrgico/Ciruga
Jefe Departamento Apoyo al Tratamiento
Jefe Departamento de Ciruga7Enfermera
Jefe Departamento Ginecologa y Obstetricia
Jefe Oficina de Admninistracin
Jefe Oficina Registros Mdicos y Bioestadstica
Jefe Oficina Registros Mdicos y Bioestadstica/Farmacia
Jefes de Departamentos/Servicios Gestin de Calidad
Jefes de Departamentos/Servicios Gestin de Calidad
Jefes de Departamentos/Servicios Jefe de Control de Calidad
Jefes de Departamentos/Servicios Jefe de Control de Calidad
Jefes de Emergencia y Cuidados Crticos
Jefes de Emergencia/Salas y de Apoyo al Disagnstico
Jefes de Sala
Jefes de Salas
Jefes de Salas
Jefes de Salas/Director del Hospital
Jefes de Servicios
Sub-Director de Apoyo a la Gestin
Jefe de la Oficina de Informtica
Jefe Oficina Informtica
Jefe de Servicio de Asistencia Social
Jefe Enferemera/Obstetricia
CRITERIO
RESPONSABLE

evaluacin peridica de historias clnicas por pares para efectos
de monitoreo y mejoramiento de los procesos de atencin de
acuerdo a plazos establecidos por la institucin.
Se realiza el control de calidad de las historias clnicas acorde a lo

estipulado en la normatividad vigente y los resultados son los
esperados.
OBSERVACIONES
CRITERIOS
RESPONSABLE
La Direccin del establecimiento de salud asegura que las

unidades de atencin/servicios/departamentos formulen,
implementen, evalen actividades concordantes con el
plan operativo institucional.
La Direccin del establecimiento de salud asegura la

adhesin del personal a las guas de prctica clnica para
la atencin de las prioridades sanitarias en el mbito
nacional y/o regional.
La Direccin del establecimiento de salud define sus

metas respecto a las estrategias nacionales y regionales y
los incluye en el POA (Plan Operativo Anual).
La Alta Direccin cumple con atender los cuadros de

necesidades sustentadas de los servicios de internamiento
segn priorizacin aprobada.
El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su

cartera de servicios y el cronograma de atencin con
responsables.
El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general,

por servicios y sealizacin.
Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las

emergencias en forma peridica con las autoridades de
Defensa Civil.
OBSERVACIONES
CRITERIO
RESPONSABLE
El establecimiento de salud realiza reuniones de anlisis de la

gestin de riesgos de los procesos de atencin y propone
mecanismos para disminuir su ocurrencia.
Se cuenta con mecanismos de control y se evala el cumplimiento

de las medidas de bioseguridad: lavado de manos, manejo de
antispticos, y desinfectantes, manejo de la higiene hospitalaria,
manejo de las precauciones universales con sangre y fluidos
corporales.
El establecimiento cuenta con un responsable de la calidad

formalmente designado y capacitado para cumplir sus funciones.
El establecimiento ha formulado participativamente y difundido su

plan estratgico (misin, visin, polticas institucionales, objetivos y
metas).
Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con personal

capacitado para realizar procesos de mejoramiento continuo de
calidad.
El establecimiento tiene procedimientos documentados de los

procesos asistenciales y administrativos priorizados con la finalidad
de realizar un seguimiento continuo y establecer ciclos de mejora
continua de la calidad.
Existe un programa de gestin o mejora de la calidad para la

organizacin que responde a las necesidades de usuarios internos y
externos.
El establecimiento ha definido e implementa uno o varios

mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de sus
usuarios (buzn, encuestas, grupos focales, etc.)
El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para

analizar y responder a las quejas y reclamos de los usuarios
(metodologas, instrumentos, y periodicidad), para lo cual cumplen
con los pasos requeridos.
El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de

informacin del proceso de atencin que brindar a sus usuarios y
es adecuado culturalmente segn realidades locales.
Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la

privacidad de la atencin a los usuarios en los diversos servicios o
reas de atencin.
Se identifican peridicamente las principales barreras de acceso de

los usuarios a los servicios (pueden ser de tipo geogrfico,
arquitectnico, econmico, cultural u organizacional), se documenta
su anlisis y se identifican las acciones factibles de implementar
desde la institucin.
Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso de los

usuarios que dependen del establecimiento de salud de acuerdo
con lo identificado.
El establecimiento tiene publicados los derechos de los pacientes

en las zonas de contacto (emergencia, consulta externa,
hospitalizacin).
El establecimiento evala la satisfaccin del usuario interno y

externo por lo menos semestralmente.
Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos

oportunamente y el nivel es el esperado para el establecimiento de
salud.
Se cuantifica el porcentaje de ususarios que recibieron buen trato

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la

informacin recibida en la atencin es entendible y completa y el
nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad

Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios

prestados y el nivel es el esperado para el establecimiento de
salud.
Se cuantifica el porcentaje de los trabajadores satisfechos con su

centro laboral y el nivel es el esperado para el establecimiento de
salud
El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de atencin

priorizado producto de la implementacin de los proyectos de
mejora.
El establecimiento de salud ha definido responsables por

servicios/reas para el manejo de los riesgos de la atencin, realiza
acciones y los documenta.
Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta frente

a los eventos adversos de acuerdo con normas institucionales.
El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para hacer

pblica la informacin relevante de la gestin de riesgos de la
atencin y los cambios por efectuar.
Se implementa una metodologa para evaluar el conocimiento del

usuario interno sobre el manejo de los riesgos de la atencin en la
organizacin.
Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de

atencin.
El establecimiento de salud cuenta con seales de seguridad en

todas las reas segn los criterios y estndares establecidos en la
norma.

El establecimiento de salud implementa permanentemente

proyectos de mejora continua de los aspectos crticos detectados
en las auditoras preventivas y de casos.
El establecimiento de salud aplica una poltica de confidencialidad

respecto a la informacin del paciente.
El establecimiento cuantifica, analiza y toma medidas correctivas

respecto a las complicaciones y/o reacciones adversas derivadas de
la atencin en los servicios de apoyo diagnstico y tratamiento.
Se auditan las historias clnicas y se toman acciones para mejorar

los procesos.
El establecimiento de salud realiza acciones de evaluacin de los

procesos de gestin y prestacin de acuerdo al plan establecido.
El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestin

(recepcin, anlisis y respuesta) de sugerencias o quejas sobre la
atencin en internamiento en los ambientes destinados a sta.
Se realiza auditora interna a eventos adversos segn norma y se

implementan recomendaciones.
Se registra y evala la satisfaccin del usuario en la atencin del

parto y el nivel es el esperado por la institucin.
Se hace pblico el derecho de toda persona de recibir atencin

inmediata en situacin de emergencia y se ubica el cartel
respectivo en un lugar visible de las reas correspondientes y est
adaptado con respeto de la interculturalidad segn realidades
locales.
El personal responsable de reas y servicios est capacitado para

realizar el proceso de auditora, supervisin y evaluacin de los
procesos de su mbito de accin.
Se cuenta con un comit de auditora capacitado y que realiza,

El establecimiento de salud cumple con implementar mecanismos

que incentivan y facilitan a los pacientes a consignar sugerencias o
quejas por la atencin ambulatoria.
El Comit Hospitalario de Defensa Civil est implementado y

desarrolla su plan anual de actividades.
El establecimiento cumple con implementar las acciones que le

corresponde de acuerdo a lo establecido en los planes de
contingencia y respuesta regional o local ante situaciones de
emergencia y desastres.
Se han identificado las principales necesidades de salud de los

usuarios del establecimiento por etapas de vida.
El establecimiento ha formulado el anlisis de la situacin de salud

para definir el direccionamiento de la atencin sanitaria y el
desarrollo de sus servicios.
El establecimiento de salud cumple los resultados esperados en el

Plan Operativo Anual a la fecha de evaluacin.
El establecimiento de salud ha realizado por los menos dos

simulacros por ao, durante los ltimos 24 meses, para prevenir
situaciones de emergencias y desastres basado en su plan de
respuesta.
Se cuenta con guas de emergencia masivas y desastres que son de

conocimiento del personal.
Se adoptan las acciones pertinentes y se comunica a todo el

personal la declaracin de alerta para situaciones de emergencias y
desastres.
Los resultados de los procesos de auditora, supervisin y

evaluacin se hacen de conocimiento a los responsables para la
toma de decisiones.
Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de

cobertura para las prioridades sanitarias nacionales y stos se
encuentran en los niveles esperados.
Se cuenta con un comit de auditoria capacitado y que realiza,

En las reas/servicios de atencin clnica se realizan auditoras de

los procesos de atencin y estos cumplen con los estndares
establecidos para la organizacin.
El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para recoger

sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son conocidos por
el personal.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la

informacin recibida durante el proceso de admisin y/o alta.
OBSERVACIONES
CRITERIO
RESPONSABLE
El personal profesional de enfermera cuenta y aplica las guas de

atencin de enfermera por servicios y estn actualizadas.
El personal profesional de enfermera elabora, aplica un plan de

atencin de enfermera y registra los procedimientos realizados.
El personal profesional de enfermera asegura la administracin

correcta de medicamentos (va, dosis, paciente, hora y
medicamento).
El personal profesional de enfermera identifica, reporta, registra

todos los eventos adversos ocurridos en los pacientes.
El personal de enfermera realiza acciones de mejora para aquellas

condiciones causantes de eventos adversos que dependen de su
personal.
Se evala en el paciente hospitalizado el riesgo de desarrollar

lceras de presin y se llevan a cabo medidas preventivas.
El mdico cirujano y el profesional de enfermera verifica la
identidad del paciente, la naturaleza y la zona de la operacin y
registra los datos en la historia clnica antes de iniciar la
preparacin quirrgica.
Jefe de Enfermera
Jefe Departamento de Ciruga/Enfermera
Antes de una ciruga, el personal de enfermera responsable

verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental segn
el tipo de ciruga y lo registra.
En el intraoperatorio el personal de enfermera circulante e

instrumentista, que asiste la ciruga verifica y controla la
existencia de los insumos e instrumental segn listas de chequeo
preelaboradas y es registrado en la historia clnica.
El personal de enfermera registra en la historia clnica la hora

exacta de la coordinacin para el traslado del paciente a las reas
de hospitalizacin previa autorizacin del anestesilogo de
recuperacin.
Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el

traslado de pacientes del centro quirrgico y el nivel es el
esperado por el establecimiento de salud.
El personal de enfermera/obstetricia verifica y registra la

concordancia entre los mens del da y las distintas indicaciones
dietticas.
Jefe Enfermera/Obstetricia
OBSERVACIONES
CRITERIO
RESPONSABLE
Las jefaturas de servicios/departamentos/reas/unidades analizan los resultados de

productividad individual de acuerdo a los estndares establecidos por la autoridad
del establecimiento.
Jefaturas de
Departamentos/Servicio
Se han establecido y aplican medidas dirigidas a prevenir errores o confusiones en

procedimientos diagnsticos, teraputicos y quirrgicos debido a mala identificacin
de la persona o zona anatmica.
Los responsables dan cuenta de las actividades contenidas en los planes estratgico,
operativo y de contingencia en espacios de participacin segn lo establecido.
El establecimiento de salud tiene definido el proceso de obtencin del

consentimiento informado para todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos,
los cuales se realizan previa informacin al paciente acerca de los riesgos y
beneficios de los procedimientos planeados, as como los riesgos de no recibir
tratamiento.
El consentimiento informado es diferenciado para nios, ancianos y adultos, as como

personas con incapacidad temporal o
Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por aquel llamado legalmente
a hacerlo, cuando decide no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o
profesional tratante.
Se evala en cada paciente hospitalizado, al ingreso y durante la atencin, el riesgo

de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar y se
utilizan las medidas apropiadas para evitarlo.
En el momento de la admisin, y posteriormente segn indicacin, se evala en el

paciente susceptible el riesgo de aspiracin y se aplican medidas preventivas.
Se evala en cada paciente susceptible, al ingreso y durante la atencin, el riesgo de

desarrollar desnutricin y se utilizan medidas clnicas para evitarla.
Se emplean institucionalmente mtodos para prevenir infecciones asociadas al uso

de catteres.
El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las normas de bioseguridad

para sus labores acorde a los riesgos existentes en su rea de trabajo segn normas.
Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el personal frente a un

accidente punzocortante segn la evaluacin del riesgo.

organizacin.
Las guas de prctica clnica son implementadas por los miembros de cada equipo de
trabajo y se evidencian en la historia clnica.
Se monitoriza la adherencia a las guas de prctica clnica para la atencin de las

complicaciones obsttricas (hipertensin inducida por el embarazo y hemorragias
obsttricas).
El usuario comprende la informacin que se le brinda acerca de los procedimientos,

diagnsticos y tratamientos referidos a su caso.
Las historias clnicas contienen el consentimiento informado del paciente para su

atencin en el internamiento.
Los planes de trabajo contenidos en las historias clnicas estn de acuerdo con las
guas de prctica clnica.
Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne sugerencias o quejas

de la consulta ambulatoria en los ambientes destinados a sta.
El personal responsable de reas y servicios est capacitado para realizar el proceso

de auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de su mbio de accin.
En las reas/servicios de atencin clnica se realizan supervisiones de los procesos de

prestacin y los resultados son los esperados para la organizacin.
Se cuenta con informacin actualizada de los indicadores de la gestin y prestacin,
y sus valores estn dentro de los estndares establecidos para la organizacion.
El establecimiento de salud realiza acciones de evaluacin de los procesos de gestin

y prestacin de acuerdo al plan establecido.
El plan de trabajo contenido en la Historias Clnicas (HC) sigue los lineamientos de las
Guas de Prctica Clnica (GPC).
Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estndares e indicadores
establecidos para la atencin prenatal y los resultados estn dentro de los rangos
esperados.
El establecimiento identifica anualmente las diez causas ms frecuentes de

internamiento institucional y por cada uno de los servicios.

organizacin.
Gestin de Calidad
El establecimiento tiene identificados aspectos crticos de la prestacin y gestin y se Jefes de Departamentos/Servicios

han establecido procesos de mejora.
Gestin de Calidad
El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guas de prctica clnica (GPC)
segn el perfil epidemiolgico de la atencin ambulatoria y diferenciado por etapas
de vida.
Jefe de Control de Calidad

cumplimiento de las guas de prctica clnica (GPC) para la atencin de los pacientes
ambulatorios.
Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso de atencin, formulan

propuestas y las comunican a la Alta Direccin para su aprobacin y ejecucin.
El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de informacion general al
usuario operativo en el servicio.
El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guas de prctica clnica (GPC)
segn el perfil epidemiolgico de la atencin ambulatoria y diferenciado por etapas
de vida.
Jefes de Servicios

cumplimiento de las guas de prctica clnica (GPC) para la atencin de los pacientes
ambulatorios.
Se identifican semestralmente las percepciones del usuario interno (en los niveles
operativo, tctico y estratgico) acerca del manejo de la informacin.
El establecimiento de salud programa y realiza mensualmente controles de calidad

de las fichas de evaluacin socioeconmica.
Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos de los usuarios y se adoptan

El establecimiento tiene identificados aspectos crticos de la prestacin y gestin y se Jefes de Departamentos/Servicios

han establecido procesos de mejora.
Gestin de Calidad
organizacin.
Gestin de Calidad
OBSERVACIONES
CRITERIO
RESPONSABLE
El establecimiento ha cumplido con los requisitos establecidos en el

Sistema Nacional de Pregrado en Salud - SINAPRES para
constituirse en hospital docente.
Jefe Apoyo a la Docencia e

Investigacin
El establecimiento cuenta con un Comit Docente Asistencial

Hospitalario operativo formado de manera multidisciplinaria.

Investigacin
El establecimiento ha definido polticas especificas de investigacin

y las aplica.

Investigacin
El establecimiento cuenta con formatos de consentimiento

informado para investigacin humana y los aplica.

Investigacin
El establecimiento cuenta con un comit de investigacin formado

de manera multidisciplinaria y est operativo.

Investigacin
El establecimiento cuenta con un comit de tica/bioetica en

investigacin y est operativo.

Investigacin
El establecimiento cuenta con un reglamento de docencia de

pregrado y postgrado, y se cumple.

Investigacin
El establecimiento cuenta con plan anual de actividades

acadmicas de pregrado y posgrado.

Investigacin
El establecimiento cuenta con programa de tutoras y asesoras a

los alumnos del pregrado y postgrado y se cumple.

Investigacin
El establecimiento cuenta con programa de tutoras y asesoras a

los alumnos del pregrado y postgrado y se cumple.

Investigacin
Los comits de docencia, investigacin y tica/bioetica se renen

mensualmente para evaluar sus actividades.

Investigacin
El personal profesional responsable del establecimiento supervisa a

los alumnos del pregrado y/o posgrado en el desarrollo de sus
prcticas en funcion al convenio establecido.

Investigacin
El establecimiento desarrolla actividades acadmicas como parte

del plan anual de docencia de pregrado y postgrado.

Investigacin
Se realiza investigacin de patologas acorde con las politicas

establecidas por el comit de investigacin y de tica/bioetica.

Investigacin
Se cuenta con inventario de los materiales de capacitacin y de

investigacin y stos son incorporados a la biblioteca del
establecimiento tanto en medio fsico como virtual.

Investigacin
El personal y los alumnos tienen acceso a los servicios

bibliogrficos, fisicos y virtuales, dentro del establecimiento acorde
a horarios estipulados.

Investigacin
El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en los

ltimos 12 meses en temas propios de emergencia segn
competencias.
Jefe de Apoyo a la Docencia e

Investigacin
OBSERVACIONES
CRITERIO
RESPONSABLE
Durante el preoperatorio, se evala el riesgo de infeccin

del sitio quirrgico en funcin de la intervencin prevista
y se aplica la profilaxis antibitica correspondiente de
acuerdo a las guas de prcticas clnicas (GPC)
establecidas.
Jefe de Ciruga
Se tiene un registro del acto quirrgico en la historia

clnica del paciente y est firmado por el cirujano
responsable.
Jefe de Ciruga
OBSERVACIONES
CRITERIO
RESPONSABLE

transfusional mediante indicadores acordes a las
normas sectoriales.

Hematologa
El establecimiento de salud garantiza la utilizacin

de sangre certificada y de donantes voluntarios
segn las normas.

Hematologa
Se indican y aplican las medidas de seguridad para

el manejo de medicamentos e insumos que pueden
ser causantes de eventos adversos en la atencin
de urgencia, en hospitalizacin y salas de ciruga.

Hematologa

transfusional mediante indicadores acordes a las
normas sectoriales.

Hematologa
El establecimiento de salud garantiza la utilizacin

de sangre certificada y de donantes voluntarios
segn las normas.

Hematologa
Se indican y aplican las medidas de seguridad para

el manejo de medicamentos e insumos que pueden
ser causantes de eventos adversos en la atencin
de urgencia, en hospitalizacin y salas de ciruga.

Hematologa
Los resultados de los exmenes se entregan

oportunamente a los profesionales de la atencin
clnica y a los usuarios segn estndares de tiempo
previamente definidos por el establecimiento de
salud.

Hematologa
Los resultados de los exmenes se registran en

medios manuales o en sistema informtico y se
incluye los tiempos transcurridos entre la solicitud,
la recepcin de la muestra y la entrega del
resultado.

Hematologa
OBSERVACIONES
NO CORRESPONDE
NO CORRESPONDE- PROCEDIMIENTO LO REALIZA BANCO DE SANGRE
NO CORRESPONDE
NO CORRESPONDE
NO CORRESPONDE
NO CORRESPONDE
NO CORRESPONDE - LO REALIZA LABORATORIO-SERV.PATOLOGIA CLINICA
NO CORRESPONDE - LO REALIZA LABORATORIO-SERV.PATOLOGIA CLINICA

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El establecimiento ha formulado participativamente y difundido

su plan estratgico (misin, visin, polticas institucionales,

La Direccin del establecimiento de salud asegura que las

Los planes estratgico, operativo y de contingencia se elaboran,

Se han identificado las principales necesidades de salud de los

El establecimiento ha formulado el anlisis de la situacin de

Los resultados de la mediciones de las funciones obsttricas

La Direccin del establecimiento de salud asegura la adhesin

La Direccin del establecimiento de salud define sus metas

Las actividades de los planes estratgico, operativo y de

Los responsables dan cuenta de las actividades contenidas en

Cumple con los procedimientos de incorporacin del recurso

Las jefaturas de servicios/departamentos/reas/unidades

Los trabajadores de salud se organizan en equipos

Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican

El ES garantiza que su personal ha sido capacitado en deberes

El establecimiento tiene procedimientos documentados de los

El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de

Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar

Se identifican peridicamente las principales barreras de acceso

Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso

Se cuantifica el porcentaje de ususarios que recibieron buen

El establecimiento de salud ha logrado una reduccin sostenida

El establecimiento de salud tiene definido el proceso de

En el momento de la admisin, y posteriormente segn

El establecimiento dispone de un procedimiento para la

El personal profesional de enfermera identifica, reporta,

El establecimiento de salud garantiza la realizacin oportuna de

Se cuenta con el manual de procedimientos para la eliminacin

El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura en

El establecimiento de salud en coordinacin con el gobierno

El establecimiento cumple con implementar las acciones que le

El personal responsable de reas y servicios est capacitado

El establecimiento de salud evala la aplicacion de las guas de

El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para

El establecimiento brinda informacin a los usuarios segn

El establecimiento de salud implementa estrategias educativocomunicacionales para mejorar en la mujer, la familia y la

El establecimiento desarrolla e implementa programas de

Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles,

Se monitoriza la adherencia a las guas de prctica clnica para

El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de

El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestin

Se registra, analiza y evala el manejo de complicaciones

Las atenciones, procedimientos y diagnsticos se registran en el

En el intraoperatorio el personal de enfermera circulante e

El personal de enfermera registra en la historia clnica la hora

Se evala la satisfaccin del paciente (sala de recuperacion) por

El establecimiento de salud realiza evaluaciones peridicas

El establecimiento de salud implementa permanentemente

El establecimiento cuenta con un Comit Docente Asistencial

Se cuenta con inventario de los materiales de capacitacin y de

El personal y los alumnos tienen acceso a los servicios

Los servicios de apoyo al diagnstico tienen y aplican

Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento desarrollan

La calidad de los resultados de los exmenes y/o tratamientos

El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas

El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con

Se cuenta con el Libro de Registro de Prescripcion de Narcticos

El establecimiento de salud cuenta con sistemas de informacin

El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la

El establecimiento cuenta y aplica un mtodo formal y

El establecimiento cuenta con gua actualizada que describe los

La unidad de epidemiologa y saneamiento ambiental y/o

Se cuantifica la percepcin de los usuarios (interno y externo)