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HISTRIA CLNICA

H IS T R I A C L N I C A
I. Identificao:
Nome:
Sexo:
Idade:
Data de nascimento:
Raa:
Estado civil:
Profisso:
Naturalidade:
Residncia:
Sala:
Cama:
II. Data de internamento:
(data por extenso)
III. Data de colheita da histria clnica:
(data; enfermaria/consulta externa/cuidados intensivos/etc); especialidade;
hospital; piso; servio; sala/quarto; cama)
Histria fornecida pelo(a) doente com carcter fidedigno.
IV. Motivo de internamento:

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I - ANAMNESE
1. HISTRIA DA DOENA ACTUAL
Doente aparentemente bem at h cerca de dias/semanas/meses/anos, altura
em que notou a presena de/apresentou queixas de/refere um quadro de

2. HISTRIA PREGRESSA
Antecedentes pessoais
1. Histria pessoal e social
(iniciais do nome) natural de, mas reside actualmente em com (referir que
parentes). (se se quiser ser muito preciosista podem-se descrever sucintamente as
condies sanitrias da habitao)
Concluiu o(a) 12 ano(4 classe/licenciatura/etc). Actualmente exerce a
profisso/est empregado(a) como(profisso).
Refere (por exemplo: uma vida sedentria, sem nunca ter praticado qualquer
tipo de desporto).
Referir ou negar viagens ao estrangeiro, recentes ou passadas, nomeadamente a
pases tropicais, e contactos com animais.
Refere ou nega histria de consanguinidade na famlia.
(religio: por exemplo: catlica no praticante/etc)
2. Doenas de infncia
Em relao s doenas tpicas da infncia refere/nega (lista de doenas: sarampo,
varicela, rubola, parotidite, tosse convulsa, febre reumtica sem complicaes aos 11 ),
com/sem complicaes. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor
normal e saudvel.
Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinao / Refere no
possuir o boletim de vacinao actualizado, recordando-se apenas de algumas vacinas
na poca escolar.
3. Intervenes cirrgicas / Internamentos
Foi submetido(a) a (listar as cirurgias, referindo o nome da cirurgia, local onde
se realizou, idade com que se realizou e, se possvel , quantos dias de internamento).
Nega outras intervenes cirrgicas ou internamentos, para alm das j descritas.
Nega ter sido submetido(a) a transfuses sanguneas.
4. Acidentes
Nega acidentes ou traumatismos.
5. Hbitos
Nega hbitos alcolicos (g/dia), tabgicos (UMA - unidades mao/ano),
toxicmanos, ingesto de caf e qualquer tipo de automedicao, cumprindo apenas a
medicao prescrita (alternativa: em ambulatrio encontrava-se medicada com (nome
do medicamento, dose e posologia)).
Possui uma dieta alimentar equilibrada e diversificada, com 3 refeies /dia, sem
restrio salina (alternativa para algumas doenas com restries alimentares: com

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ingesto moderada de fibras alimentares e restrio de gorduras, alguns condimentos


(ex: pimenta) e citrinos). Nega intolerncia ao leite.
6. Alergias
Desconhece alergias medicamentosas, alimentares ou outras.
7. Doenas
Nega histria de outras doenas nomeadamente do foro cardiolgico,
pneumolgico, nefrolgico e urolgico, endocrinolgico, metablico e doenas do foro
psiquitrico (alternativa: listar algumas doenas, como por exemplo: anemia,
tuberculose pulmonar, diabetes ou outras metabolopatias, HTA, sfilis ou outras DSTs,
epilepsia, reumatismo, gota, etc).
Antecedentes Familiares:
Pai: faleceu aos anos com / com anos, tem (dizer a patologia), e foi
submetida a (referir cirurgias)
Me: faleceu aos anos com / com anos, tem (dizer a patologia), e foi
submetida a (referir cirurgias)
Av materna/Av paterna/Filhos(as)/Irmos/Tios: (referir se os dados forem
relevantes)
A doente desconhece o estado de sade dos restantes familiares,
nomeadamente e desconhece tambm as idades e as causas de morte dos restantes
familiares.
Nega outro tipo de doenas heredo-familiares, nomeadamente neoplasias, nega
tambm antecedentes de patologia mamria, patologia cardiovascular, nomeadamente
hipertenso arterial, patologia valvular; diabetes mellitus ou outras doenas endcrinas,
patologia do aparelho urinrio, como litase ou infeco urinria; doenas
hematolgicas, dislipmias, gota, tuberculose pulmonar, asma e outras doenas
alrgicas. Desconhece (ou no) familiares com sintomatologia semelhante sua.
Reviso por rgos e Sistemas
Aspectos Gerais
Refere ou nega astenia e adinamia, assim como anorexia ou perda de peso
significativa. Nega febre, alteraes do sono ou suores nocturnos.
Peso habitual para a altura (ou no).
Pele e Faneras/Anexos
Nega equimoses ou alteraes localizadas ou generalizadas da cor e/ou
hidratao da pele, bem como exantemas, prurido, tumefaces, petquias,
telangiectasias, aranhas vasculares ou sudorese. Nega queda ou enfraquecimento do
cabelo e/ou plos e alteraes das unhas (cor, brilho, estrias, deformaes, etc). Nega
tambm alteraes das mucosas.
Cabea e Pescoo
Nega/refere cefaleias, vertigens, tonturas, traumatismos, sncope ou lipotmia.
Olhos: (vrias opes: refere diminuio da acuidade visual para curtas
distncias desde h cerca de anos, no sendo seguida na especialidade e sem viso

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corrigida, tem presbiopia, recorrendo esporadicamente a lentes de apoio visual desde


os anos de idade, etc). Nega diplopia, ambliopia, escotoma, glaucoma, xeroftalmia,
dores, inflamao, prurido, edema palpebral ou lacrimejo excessivo.
Ouvidos: nega hipoacsia (ou diminuio da acuidade auditiva) ou uso de
prtese auditiva, otalgia, otorreia, otorragia, otorrquia, acufenos, vertigens ou otites de
repetio.
Nariz: nega anosmia, obstruo nasal, epistxis, rinorreia anterior ou outras
alteraes. Sem dor localizada, esternutos/crises esternutatrias frequentes ou prurido
nasal. Sem sinusite e rinite. Nega alteraes do olfacto (hipoosmia, parosmia e
cacosmia).
Cavidade Oral: ausncia de peas dentrias (ou no). Nega halitose, sialorreia,
estomatites ou outras ulceraes, xerostomia, glossite, gengivite, gengivorragias ou
alteraes no paladar. Nega uso de prtese dentria.
Orofaringe: nega disfagia, odinofagia, disfonia (rouquido), rinorreia posterior
ou outras alteraes. Nega tambm amigdalites, faringites ou laringites.
Pescoo: nega alteraes da conformao do pescoo, adenopatias cervicais,
tumefaces ou dores.
Mama
Nega a presena de tumefaces, ndulos, retraces e/ou espessamentos
cutneos, assimetria, corrimento mamilar, desconforto, dor ou sensibilidade aumentada
e alteraes inflamatrias.
Afirma realizar (ou no) frequentemente o auto-exame mamrio.
(Se histria de ndulo da mama, descrever na histria actual: o ndulo tinha uma forma, com cerca
de cm de dimetro, de consistncia firme/ptrea/etc, mvel/aderente aos planos profundos/etc, de
superfcie lisa/rugosa/etc, no sabendo precisar outras caractersticas; relacionar com a altura do ciclo
menstrual e possveis alteraes durante ou no ps-menstruao; acompanhando o ndulo, a doente
refere ainda, o aparecimento de (ardor) e dor tipo ; agravamento ou no com a palpao e o
decbito lateral, alvio com o decbito; referir ou negar corrimento mamilar; referir ou negar
alteraes da mama contralateral; referir ou negar o aparecimento de outros ndulos mamrios ipsi ou
contralaterais, e/ou ndulos na axila e regio supra-clavicular, alteraes no aspecto e textura da pele
da regio nomeadamente alteraes de colorao e temperatura, retraco cutnea, ulceraes, desvios
do mamilo, ou alteraes da morfologia mamria; referir ou negar tambm diminuio do peso,
emagrecimento, febre, astenia, palidez, ictercia, alteraes do comportamento ou queixas neurolgicas;
referir ou negar dor torcica, dispneia, hemoptises; referir se a doente fez ou no contracepo e
durante quanto tempo; referir ou negar conhecimento de patologia mamria prvia, histria de
traumatismos mamrios, etc)

Aparelho Respiratrio
Refere/nega tosse (especificar padro, intensidade, frequncia, etc), com/sem
expectorao (caractersticas: cor, cheiro, consistncia, etc), dispneia, pieira,
hemoptises, toracalgia, asma, bronquite, enfisema, pneumonia, pleurisia ou tuberculose.
(referir as doenas deste foro de que sofre/j sofreu; referir a propenso para infeces
respiratrias frequentes)
Aparelho Cardiovascular
Nega pr-cordialgia, palpitaes, dispneia de esforo ou em repouso, ortopneia,
dispneia paroxstica nocturna, alteraes do ritmo, nictria, edemas maleolares, cianose
sncope ou outras queixas.
Nega hipertenso arterial, desconhecendo (ou no) outra patologias do aparelho
cardiovascular.
Sistema Vascular Perifrico

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Nega varizes, tromboflebites, dor, sensao de pernas cansadas, parestesias,


cimbras, restless legs, claudicao intermitente, extremidades frias, edemas ou outros
sinais inflamatrios nos membros inferiores, bem como alteraes do aspecto da pele,
lceras e hipersensibilidades.
Aparelho Digestivo
Nega odinofagia, disfagia para slidos ou lquidos, halitose, regurgitao do
contedo alimentar, pirose, ardor retro-esternal, rouquido, anorexia, nuseas, vmitos
ou intolerncia alimentar. Nega tambm flatulncia, hematemeses, melenas, tenesmo,
falsas vontades, alterao da motilidade intestinal e alterao do aspecto das fezes,
nomeadamente a presena de sangue, muco ou pus.
Desconhece ter hemorridas ou hrnias.
Aparelho Urinrio
Nega poliria, polaquiria, oligria, anria, disria, nictria, urgncia miccional,
alteraes do jacto urinrio, sensao de mico incompleta, incontinncia urinria,
infeces urinrias (recentes/frequentes) ou corrimento uretral. Nega alteraes do
aspecto da urina, nomeadamente hematria ou colria. Nega dor nos flancos lombares
ou supra-pbica, conhecimento de litase renal ou outras patologias.
Aparelho Genital
Menarca aos anos, mantendo ciclos regulares (ou no) e fluxo abundante (ou
no) com durao de dias, datando a ltima menstruao de (data). Refere/nega
tenso mamria pr-menstrual, dismenorreia ou menometrorragias.
Teve partos eutcicos/distcicos(comentar se a gravidez foi ou no planeada e
vigiada; se parto distcico, dizer a causa), cujo(s) puerprio(s) decorreu sem
intercorrncias. Refere ainda abortos espontneos (ou no), de causa desconhecida
(ou especificar a causa) mas sem sequelas aparentes ou realizao de curetagem.
Como mtodos contraceptivos utilizou at data/iniciou aos anos (dizer
qual o mtodo e se mudou ou no de mtodo e, caso a resposta seja afirmativa, porqu).
Nega leucorreia, corrimento vaginal anmalo, prurido, edema, deformao,
cicatrizes, ulceraes, ndulos ou dor nos orgos genitais. Nega igualmente dispareunia,
vaginismo ou frigidez. (pode-se acrescentar que a(o) doente heterossexual com/sem
actividade sexual).
Nega conhecimento de doenas sexualmente transmissveis ou outra patologia
ginecolgica.
Aparelho Endcrino e Alteraes metablicas
Nega poliria, polifagia e polidipsia. Nega intolerncia ao frio ou ao calor,
sudorese profusa, tremores, alteraes do facies (ex: fcies troncular), eritrose facial,
exoftalmia, seborreia, acne ou secura da pele (xerose cutnea) e do cabelo, adeposidade
com adelgaamento dos membros, estrias purpricas, aumento da espessura do mento,
mos ou ps bem como aumento da espessura da pele. Nega alteraes do
desenvolvimento e da distribuio pilosa (ex: hirsutismo) e alteraes da pigmentao
cutnea.
Aparelho Musculo-Esqueltico
Queixas de (ex: cervicalgia e lombalgia, espordicas e de intensidade
moderada, sem irradiao, que no condicionam impotncia funcional; se grandes
articulaes, referir acompanhamento ou no de edema, eritema, rigidez, fraqueza e

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gelling matinal). Refere/nega exacerbao da dor com a mobilizao. Faz (ou no)
medicao (referir medicamentos e posologia) para alvio sintomtico.
Nega fracturas, deformidades, luxaes, entorses, artrites e fraqueza muscular ou outra
patologia do foro reumatolgico.
Aparelho Hematolgico
Nega ter anemia, adenopatias, petquias, equimoses fceis, dificuldade em parar
pequenas hemorragias, esplenomeglia ou transfuso de produtos sanguneos.
Sistema Imunitrio
Nega infeces de repetio e adenopatias.
Sistema Nervoso
Pares cranianos: Nega alteraes do olfacto, da viso, parestesias orofaciais e
dificuldade na mastigao, parsias da mimca e alteraes do paladar. Nega alteraes
do equilbrio e da acuidade auditiva. Nega dificuldades na linguagem, deglutio e
paladar e limitaes na mobilidade do pescoo.
Motricidade: Nega paralisias, atrofias, movimentos involuntrios, convulses,
alteraes da postura e descoordenao motora.
Sensibilidade: Nega parestesias e hipostesias. Nega alteraes da dor superficial e
profunda e da sensibilidade trmica.
Sistema autnomo: Nega incapacidade de controlo dos esfncteres, sudao, eritema,
cianose, palidez e reaco anormal ao calor e ao frio.
Nega cefaleias, perdas da conscincia ou de memria ou outra patologia deste
foro.
Histria Psiquitrica
Refere ser calma/ansiosa, dormindo bem noite/tendo insnias iniciais/terminais
desde h anos. Nega astenia.
Nega estados confusionais, alucinaes, delrios, episdios depressivos,
instabilidade emocional ou outros sintomas relacionados com perturbaes
psiquitricas.

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I EXAME OBJECTIVO
1. ESTADO GERAL
Doente vigil, calmo, com bom estado geral ou de nutrio (ou: aparentemente
saudvel.), consciente, orientado alo e autopsiquicamente, colaborante, com discurso
fluente e estruturado. Idade aparente coincidente (ou no) com a idade real, tipo
constitucional brevilneo/normolneo/etc, tomando qualquer posio no leito, embora
adoptando preferencialmente a posio de decbito dorsal (ou: no adoptando qualquer
posio preferencial no leito). Marcha indiferente. Pele e mucosas coradas e hidratadas
(mucosa conjuntival discretamente descorada). Esclerticas anictricas. Ausncia de
cianose central ou perifrica. Ausncia de leses cutneas generalizadas ou tumoraes
evidentes. Sem adenomeglias ou edema generalizado.
Parmetros Biomtricos
Altura: m Peso: Kg (IMC )
Sinais Vitais
Temperatura axilar: C
Presso Arterial: mmHg, brao direito/esquerdo, doente sentado. Sem
alteraes significativas dos valores de PA (<10mmHg) quando em p e sem assimetrias
esquerda/direita.
Pulso radial: ppm, regular, rtmico, amplo e simtrico.
Frequncia Respiratria ciclos/minuto, com movimentos traco-abdominais
sncronos e regulares, sem perodo expiratrio prolongado.
PELE E FANERAS
Sistema piloso de implantao adequada ao sexo e idade. Textura, turgor e
motilidade cutneos mantidos, concordantes com a idade. Sem alteraes do tecido
celular subcutneo. Ausncia de leses cutneas generalizadas. (se houver, descrever
nevus, cicatrizes, escoriaes/escaras de presso, leses de coceira/dermografismo, etc)
Unhas e leitos ungueais sem alteraes.
CABEA
Crnio
Normocfalo, simtrico, sem deformaes ou tumefaces evidentes ou
palpveis. Relao permetro ceflicocorpo mantida.
Couro cabeludo: cabelo de aspecto normal, regularmente implantado, sem
alopcia. Sem leses aparentes do couro cabeludo, nomeadamente eczematosas,
descamativas, cicatriciais ou inflamatrias. Sem tumefaces ou reas dolorosas. Sem
sopros vasculares no trajecto das artrias temporais.
Face
Facies incaracterstico, supraclios e pestanas normalmente implantadas, com
mmica facial mantida e simtrica. Sem zonas de ressaltos sseos ou crepitao. Seios
frontais e maxilares no dolorosos.
Olhos correcta implantao dos globos oculares, com dimenses,
posicionamento e alinhamento mantidos (mantm o paralelismo ocular), sem evidncia
de exoftalmia, enoftalmia ou epicanto. Movimentos palpebrais mantidos e simtricos,
sem edema ou ptose palpebral, ou alteraes inflamatrias da fenda palpebral.

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Conjuntiva bulbar e tarsal sem edema, eritema (sinais de congesto vascular) ou sinais
inflamatrios. Esclerticas anictricas. No se observa opacificao da crnea ou do
cristalino.pupilas redondas, centradas, isocricas e isorreactivas. Reflexos fotomotores
directo e consensual e reflexo corneano mantidos bilateralmente. Reflexo de
acomodao mantido. Regio dos sacos lacrimais sem sinais inflamatrios,
tumefaces, sem sada de muco ou ps compresso. Fundoscopia no realizada.
Acuidade visual (ex: no testada/grosseiramente mantida em ambos os
campos visuais/diminuda para curtas distncias/presbiopia/etc). Campos visuais sem
alteraes aparentes. Reconhecimento das cores conservado, movimentos oculares
mantidos e simtricos em todos os planos, sem evidncia de estrabismo, diplopia ou
nistagmo.
Ouvidos pavilhes auriculares de implantao adequada no macio facial,
simtricos e sem deformaes, sinais inflamatrios, ou leses cutneas visveis.
Ausncia de fossetas ou tubrculos pr-auriculares. Orifcio do canal auditivo externo
permevel at onde foi possvel realizar o exame sem otoscpio e sem alteraes
(otoscopia no realizada). Sem otalgia, otorreia, otorragia ou otorrquia. Pavilhes
auriculares com consistncia cartilagnea, sem ndulos, tofos gotosos ou outras massas.
Regio mastoideia sem tumefaces aparentes, indolor palpao e percusso. Sem
adenopatias palpveis.
Acuidade auditiva grosseiramente mantida bilateralmente/mantida. No foram
realizados testes de Weber ou de Rinne.
Nariz pirmide nasal de conformao e implantao normal (central), sem
desvio do septo ou outras malformaes. Coanes (fossas nasais) permeveis, sem
evidncia de edema da mucosa e sem rinorreia, epistxis ou rinorrquia. Seios
perinasais (frontais e maxilares) indolores palpao e percusso. Olfacto mantido.
Boca e Orofaringe fenda labial simtrica. Lbios corados e
hidratados/ligeiramente desidratados, sem fissuras, lceras, leses hemorrgicas ou
massas, no cianosados. Comissuras labiais sem desvios (simtricas). Ausncia de
leses cutneas ou pigmentao peri-bucal. Mucosas jugal e farngea coradas e
hidratadas, sem ulceraes, placas esbranquiadas ou ndulos. Lngua centrada (sem
desvios em relao linha mdia), com mobilidade conservada, hmida (no
saburrosa), sem alteraes da colorao, bem papilada, sem fasciculaes, glossite,
zonas ulceradas, esbranquiadas ou ndulos. Ausncia de peas dentrias (referir se
h cries extensas muito evidentes, gengivite, etc). gengivas e sulcos gengivais de
colorao normal, sem sinais inflamatrios, edema, hemorragia, retraces ou outras
leses. Orifcios dos canais de Wharton e Stenon com localizao e aspecto normais.
Hlito incaracterstico. Abbada palatina simtrica, sem deformaes ou alterao da
colorao. Palato mole simtrico e mvel, com ligeiro desvio da vula para a
direita/com vula centrada. Amgdalas palatinas e pilares farngeos de volume normal,
sem exsudado ou leses do tipo ulcerativo, hipermia ou hipertrofia. No se observa
rinorreia posterior.
PESCOO
Inspeco conformao e dimenses anatmicas mantidas. Postura da cabea
sobre o pescoo e do pescoo sobre o tronco normais. Mobilidade activa conservadas,
no limitada e indolor. Panculo adiposo com desenvolvimento regular. Sem alteraes
da pele, tumefaces localizadas ou pulsos visveis(pulsos carotdeos ou pulsos
anormais). Sem ingurgitamento jugular a 45 nem refluxo hepato-jugular. Eixo laringotraqueal centrado. Traqueia mvel com a deglutio.

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Palpao tnus muscular e mobilidade passiva conservados. Confirma-se a


posio centrada da traqueia, indolor palpao. No se palpam adenomeglias
occipitais, retro e pr-auriculares, parotdeas, submaxilares, submentonianas, e suprahioideias (cadeias superficiais e profundas). Glndula tiroideia (no palpvel ou) com
localizao, forma, superfcie e dimenses normais, com consistncia homognea e sem
pontos dolorosos, mvel com os movimentos de deglutio, sem frmitos. Pulsos
carotdeos simtricos, amplos, rtmicos e regulares, sncronos com o pulso radial.
Auscultao reas carotdea e tiroideia sem sopros audveis.
TRAX
Inspeco
Conformao e dimenses mantidas e simtricas (ou, por exemplo, alguma
assimetria, com hemitrax direito mais insuflado), sem deformaes aparentes. Trax
equimvel e equiexpansvel com os movimentos respiratrios e sem deformidades da
grelha costal (afundamento) com os mesmos. Movimentos respiratrios amplos,
simtricos, sem sinais de tiragem (supra-clavicular, intercostal e infracostal) ou de
hiperinsuflao. Existe sincronismo traco-abdominal, sem tempo expiratrio
prolongado.
No se verificam desvios das costelas, clavculas, omoplatas ou esterno. Sem
tumefaces ou deformaes localizadas, nomeadamente do precrdio, cicatrizes,
erupes cutneas, exantemas, equimoses ou petquias. Sem rede venosa superficial
visvel, aranhas vasculares ou telangiectasias (circulao colateral). No se observa o
choque da ponta ou outras pulsaes.
Palpao
Equirresistncia antero-posterior e lateral., com expanso torcica simtrica.
Transmisso das vibraes vocais mantida e simtrica. No se palpam pontos dolorosos,
massas, deformaes ou gnglios linfticos supraclaviculares ou axilares.
Choque da ponta (rea de impulso mxima) palpvel/dificilmente palpvel,
perceptvel no 5. espao intercostal esquerdo, cerca de 1 cm para fora da linha mdioclavicular, sem frmitos.
Percusso
Tom claro pulmonar em ambos os hemitraces, simtrico e homogneo. A
percusso na regio pr-cordial revela rea de macicez cardaca dentro dos limites da
normalidade.
Auscultao
Murmrio vesicular mantido e simtrico (diminudo esq/dta), sem rudos
adventcios ou alterao dos tempos inspiratrio ou expiratrio (podem estar
aumentados/diminudos) em toda a extenso de ambos os campos pulmonares. Voz
ciciada e falada sem alteraes.
Primeiro e segundo tons cardacos audveis, puros e bem batidos (rtmicos e com
intensidade, amplitude e timbre normais) em todos os focos (mitral, tricspide, artico e
pulmonar), sem desdobramentos. Terceiro e quarto sons no audveis. No se auscultam
sopros, atritos ou quaisquer outros rudos adventcios.
EXAME MAMRIO
Inspeco
A inspeco, com a doente na posio sentada, despida da cintura para cima,
revela simetria mamria em dimenso, forma (e volume), cor e posio. Pele com
aspecto e colorao normais, sem ndulos, retraces ou rede venosa superficial
visveis. Mamilos de implantao adequada, simtricos, centrados na arola, evertidos,
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com colorao igual da arola mamria, sem sinais fissura ou de corrimento


espontneo. No se observam mamilos supranumerrios.
Palpao
Mamas de consistncia normal, com textura granular em todos os quadrantes,
indolores palpao. No se palpam massas nem ndulos axilares aumentados. A
expresso dos mamilos no provoca corrimento.
ABDMEN
Inspeco
Abdmen ligeiramente globoso (de configurao plana), simtrico e mvel
com os movimentos respiratrios, com sincronismo traco-abdominal. Pele com
colorao normal, sem estrias (ou: algumas estrias de cor) ou leses de coceira.
Apresentado uma cicatriz (ex: cicatriz na fossa ilaca direita, oblqua para baixo e
para dentro, com 4 cm de comprimento, passando no ponto de McBurney, atrfica, sem
sinais inflamatrios, deiscncia ou sinais de herniao ou. Sem outras cicatrizes
para alm da cicatriz umbilical). Sem deformaes localizadas ou generalizadas,
pulsaes ou circulao colateral visvel ou outras alteraes da pele. Cicatriz umbilical
centrada e normalmente deprimida/retrada (sem herniao), mvel, sem sinais
inflamatrios, exsudados, protuberncias ou granulaes associadas. Diastase dos rectos
o nvel supra-umbilical (ou no). No se observam movimentos de reptao intestinal
(ondas peristlticas). Sem tumefaces ou pulsaes visveis nos pontos hernirios em
posio de decbito dorsal, em ortostatismo, com a tosse ou com a contraco da
musculatura abdominal. Parede muscular continente nos pontos fracos.
Auscultao
Rudos hidroareos mantidos, de timbre, intensidade e frequncia com
caractersticas normais, em todos os quadrantes do abdmen.
No se auscultam sopros nas reas das artrias heptica, aorta, renais, ilacas ou
femurais. Sem atritos sobre a rea esplnica, rudos de murmrio venoso ou quaisquer
outras alteraes.
Palpao
Palpao Superficial indolor, com sensibilidade mantida. Panculo adiposo
desenvolvido/pouco desenvolvido, com prega cutnea de cm. Elasticidade da pele
conservada. No se detectam massas na espessura da parede abdominal. Sem
contractura.
Palpao Profunda abdmen livre e depressvel, indolor em todos os
quadrantes, sem resistncia, defesa ou reaco peritoneal. Sem organomeglias ou
outras massas palpveis (ou ento: palpa-se fgado com cm (2 cm) abaixo do rebordo
costal, na linha mdio-clavicular, de superfcie lisa, com rebordo rombo e consistncia
elstica (ou com outras caractersticas; bao e rins no aumentados de volume/no
palpveis; sem outras massas(se houver uma massa palpvel, descrever: dimenso, em
cm, dos eixos (maior e menor), superfcie, consistncia, mobilidade, aderncia aos
planos superficiais e profundos, dor palpao, pulsatilidade e expansibilidade)). Sinais
de Murphy vesicular e de Blumberg (dor descompresso) ausentes. Na palpao
bimanual no h contacto lombar. Palpa-se pulsao na rea da aorta abdominal,
sncrona com o pulso radial. Pontos hernirios indolores e continentes com o doente em
ortostatismo, com o impulso tossgeno e com a contraco da musculatura da parede
abdominal. Ausncia de semiologia de ascite (pesquisa de onda lquida negativa).
Ausncia de adenomeglias inguinais. Sem pulsaes anormais.

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Percusso
Som timpnico normal em todo o abdmen (outro exemplo: timpanismo nos
flancos e submacicez no restante abdmen). rea de macicez heptica (estendendo-se
desde at) limitada superiormente pelo 6espao intercostal, inferiormente pelo
rebordo costal ao nvel da linha mdio-clavicular e medialmente no ultrapassa a linha
mdio-esternal. No se conseguiu percutir a rea de macicez esplnica. Sinal de Murphy
renal ausente.
EXAME ANO-RECTAL
Doente em decbito lateral esquerdo/posio genupeitoral.
inspeco no se observam leses das regies sacrococcgea, perineal ou anal
(no se observam hemorridas, fissuras, zonas escoriadas ou ulceradas, massas
anormais, corrimentos ou sinais inflamatrios).
Palpao indolor.
Toque rectal
Introduo fcil e indolor do dedo indicador, com esfncter anal normotnico
(tonicidade esfincteriana mantida), sem massas palpveis. Ampola rectal livre (sem
fezes), paredes rectais com elasticidade mantida, sem irregularidades ou ndulos
palpveis e fundo de saco de Douglas e parede posterior do tero normais. Dedo da luva
sem fezes, sangue, muco ou ps.
EXAME GENITAL(E GINECOLGICO)
Doente em posio de litotomia.
Homem
Escroto sem leses, testculos nas bolsas, palpveis e indolores, de consistncia,
forma e volume normais. Epiddimo e cordes espermticos palpveis e indolores. Pnis
sem deformaes ou retraces, sem ulceraes ou leses tumorais. Prepcio mvel,
sem leses, glande e meato urinrio sem ulceraes ou tumoraes.
Mulher
Perneo e vulva sem alteraes inspeco, sinais inflamatrios, corrimento,
prolapsos ou ulceraes.
Observao ginecolgica: introduo fcil do espculo lubrificado. As paredes da
vagina apresentam-se rosadas e hmidas, sem sinais inflamatrios, tumores ou
ulceraes. Colo do tero arredondado, mucosa lisa, brilhante e rosada com orifcio
circular/trasversal, sem corrimento. Toque vaginal com introduo fcil de 2 dedos
(mdio e indicador da mo dta). Vagina de consistncia elstica e superfcie rugosa.
Colo do tero de consistncia elstica, indolor mobilizao. palpao bimanual,
tero de dimenses normais, de superfcie lisa, em anteflexo/retroflexo, com/sem
laterodesvio. Fundos de saco laterais livres e indolores. Anexos (ovrios) no palpveis.
SISTEMA OSTEOARTICULAR
Ombros - A inspeco no revela deformidades (ombros alinhados e simtricos),
alteraes da colorao cutnea, atrofias musculares, tumefaces e alteraes
inflamatrias aparentes. Boa funo articular (movimentos de abduo, aduo, flexo,
extenso, rotao interna e externa sem alteraes). A palpao revela (ou no)
crepitaes durante a mobilidade passiva. No se palpam deformaes sseas, pontos
dolorosos e alteraes da temperatura.

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HISTRIA CLNICA

Cotovelos - Sem deformaes, tumefaces ou leses cutneas. A palpao no provoca


dor. Mobilidade activa e passiva sem alteraes.
Punhos e mo - Funo articular conservada. No se observam deformidades, alteraes
cutneas, atrofias, tumefaces, eritema ou outros sinais inflamatrios. A palpao no
revela pontos dolorosos, relevos sseos anormais, alteraes de temperatura cutnea ou
sensao de crepitao durante a mobilizao passiva.
Coluna Vertebral - curvaturas mantidas nos planos sagital e frontal, com mobilidade
articular mantida (sem alteraes nos movimentos activos de flexo, extenso, rotao e
inclinao lateral) em todos os eixos. Ausncia de pontos dolorosos (ou: o doente
refere como pontos particularmente dolorosos a regio lombo-sagrada (L5-S5) e a
regio cervical, principalmente C5-C7). Apfises espinhosas alinhadas, palpveis,
individualizadas e indolores. Musculatura paravertebral indolor palpao e sem
contracturas ou deformaes localizadas. No se observam anomalias cutneas,
tumefaces ou sinais de atrofia muscular. Mobilidade activa e passiva indolores e
mantidas para a faixa etria.
Ancas - Funo articular conservada (flexo, extenso, abduo, aduo, rotao interna
e externa activas sem alteraes). Sem assimetrias (cristas ilacas alinhadas e
simtricas), deformaes ou sinais inflamatrios. A marcha normal. Movimentos
passivos indolores.
Joelho - Funo articular normal. (movimentos de flexo, extenso, abduo, aduo,
rotao interna e externa sem alteraes). inspeco no se identificam assimetrias,
deformaes ou sinais inflamatrios. A palpao indolor. Pesquisa de choque da rtula
negativo.
Tibio-trsicas e ps - Funo articular globalmente mantida. Ps com configurao
normal e simtrica. palpao no se identificam tumefaces. Mobilidade passiva e
activa conservada.
Ou
Membros superiores
Simtricos, sem desvios axiais, com dimenses proporcionadas e conservao do
nmero normal de dedos. Sem edemas ou tumefaces visveis, sem alteraes da
colorao, textura e temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpao
das salincias sseas indolor. Massas musculares normalmente desenvolvidas e
indolores palpao. Tnus muscular mantido e simtrico. Mobilidade activa e passiva
indolor, simtrica e com boa amplitude de movimentos.
Articulao escapulo-umeral, do cotovelo, do punho e mo com funo
articular mantida; inspeco no revelou alteraes cutneas, atrofias ou tumefaces;
a palpao no revelou pontos dolorosos, relevos sseos anmalos, alteraes da
temperatura cutnea, sensaes tcteis de crepitao durante a mobilizao; explorao
de movimentos revelou-se normal.
No se palpam massas nem adenomeglias axilares ou epitrocleares.
Pulsos arteriais umerais, radiais e cubitais simtricos, rtmicos, regulares e
amplos. No se auscultam sopros.
Membros inferiores

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HISTRIA CLNICA

Simtricos, sem desvios axiais, com dimenses proporcionadas e conservao do


nmero normal de dedos. Sem edemas ou tumefaces visveis, sem alteraes da
colorao, textura e temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpao
das salincias sseas indolor. (ex: cicatrizes bilaterais por cirurgia antiga s varizes.
Dilataes varicosas exuberantes na face antero-externa da perna direita) Sinal de Godet
ausente. (ex: leses de presso (calos) dos 4 e 5 dedos de ambos os ps) Massas
musculares normalmente desenvolvidas e indolores palpao. Sinal de Homans
ausente. Tnus muscular mantido e simtrico. Mobilidade activa e passiva indolor,
simtrica e com boa amplitude de movimentos.
No se palpam massas nem inguinais ou popliteias.
Pulsos arteriais femurais, popliteus, tibiais posteriores e pediosos simtricos,
rtmicos, regulares e amplos. No se auscultam sopros.
Ancas: funo articular mantida; inspeco no revelou assimetrias das
espinhas ilacas, atrofias ou deformaes em rotao; a anlise da marcha revelou-se
normal; no revelou dor com a mobilizao da articulao.
Joelhos: Sem sinais inflamatrios, sem deformaes sseas ou musculares,
sem sinais de edema. Palpao sem pontos dolorosos. Sem alteraes dos movimentos.
Tibio-trsicas e ps: funo articular mantida, ps com conformao normal e
simtrica; a palpao no revelou tumefaces; a mobilidade apresentava-se mantida e
no dolorosa.
SISTEMA LINFTICO
Tal como documentado anteriormente:
Sem edema generalizado ou localizado.
Cabea e pescoo - no se palpam gnglios pr-auriculares, auriculares
posteriores, occipitais, amigdalinos, submaxilares, submentonianos, cervicais
superficiais, cervicais posteriores, cervicais profundos e supra-claviculares.
Regio axilar- no se palpam gnglios centrais.
No se palpam gnglios inguinais, epitroceares ou popliteus.
SISTEMA VASCULAR
Sem edemas e pulsaes anormais visveis. Pulsos carotdeos palpveis,
simtricos, rtmicos e de amplitude normal. Pulsos umeral, radial, cubital, femural,
popliteu, tibial posterior, pedioso tambm palpveis, sem alteraes.
Sem ingurgitamento jugular a 45 ou refluxo hepato-jugular, sem sopros
audveis nas regies de auscultao electivas.
As extremidades dos membros apresentam-se com temperatura e colorao
normal, sem alteraes da textura e pigmentao cutneas.
(em caso de patologia, por ex: De referir a existncia de cicatrizes da
cirurgia vascular efectuada em ambos os membros inferiores. Salientam-se, dilataes
varicosas no membro inferior direito, tendo-se encontrado nas provas de Trendlenburg e
Schwartz alteraes compatveis com insuficincia da crossa da safena externa.)
EXAME NEUROLGICO SUMRIO:
Estado de conscincia:
Doente vigil, lcido, consciente, orientado no espao e no tempo, alo e
autopsiquicamente, com discurso coerente, fluente, com timbre e volume de voz
adequados. Colaborante, com ateno e concentrao mantidas.
Memria a raciocnio
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HISTRIA CLNICA

Memria imediata, recente e remota, verbal e visual presentes. Raciocnio no


testado.
Marcha
Sem alteraes da marcha.
Sistema motor
Tnus muscular conservado, sem atrofias ou hipertrofias, sem sinais de rigidez e
espasticidade. Fora muscular de grau 5. Boa coordenao motora (Coordenao: sem
disdiadocinsia; prova dedo-nariz e calcanhar-joelho sem dismetrias). Movimentos
alternados rpidos e movimentos conjugados normais. No se verificam movimentos
coreicos, atetsicos, descoordenados ou involuntrios (tremores, tiques). Teste de
Romberg normal.
Marcha sem alteraes patolgicas evidentes.
Sensibilidade
Sensibilidade tctil, lgica e postural mantidas e simtricas. Sensibilidades trmica,
vibratria e de presso no pesquisadas. Testes discriminatrios entre dois pontos no
efectuados, estereognosia e grafestesia normais.
Pares Cranianos
I (olfactivo) Olfacto mantido/no testado.
II (ptico) Acuidade visual mantida (ou: diminuda/presbiopia, com queixas
para curtas distncias, etc). Campimetria normal/no efectuada (ou: campos visuais
mantidos).
III (motor ocular comum), IV (pattico), VI (motor ocular externo)
movimentos oculares mantidos em todos os campos (olhar simtrico, com movimentos
extra-oculares mantidos nas 6 direces cardinais) e coordenados. Pupilas redondas, de
dimenses adequadas e simtricas. Reflexos fotomotor directo e consensual
conservados bilateralmente (pupilas isocricas e isorreactivas). Reflexo da acomodao
presente; capacidade de convergncia ocular mantida. Sem estrabismo ou diplopia.
Plpebras com movimentos e tnus mantidos, sem ptose.
V (trigmio) sensitivo: sensibilidades tctil e dolorosa da face mantidas e
reflexo corneano conservado bilateralmente;
- motor: fora dos msculos massteres, temporais e pterigoideus
(msculos da mastigao) mantida e simtrica.
VII (facial) mmica facial (movimentos faciais e prega nasolabial) mantida,
sem desvios (simtrica); pesquisa do paladar no efectuada/sem alteraes do paladar.
VIII (estato-acstico) componente auditivo: acuidade auditiva grosseiramente
mantida.
- componente vestibular: no foi detectado nistagmo nem alteraes do
equilbrio (na prova dos braos estendidos) ou da marcha.
IX (glossofarngeo), X (pneumogstrico) sem alteraes da voz (disfonia,
disartria), movimentos de deglutio mantidos; lngua e vula centradas. Reflexos
palatino e farngeo no executados.
XI (espinhal) rotao da cabea e elevao dos ombros mantida e simtrica
(fora mantida dos msculos trapzio e esternocleidomastoideu).
XII (grande hipoglosso) lngua sem desvios da linha mdia, e sem atrofias ou
fasciculaes. Fora muscular mantida e simtrica. Coordenao motora fina e
movimentos alternados rpidos mantidos.

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HISTRIA CLNICA

Reflexos
Arcaicos no pesquisados.
Osteo-tendinosos bicipitais, tricipitais, rotulianos e aquilianos mantidos e
simtricos.
Cutneos reflexos abdominais (superior, mdio e inferior) presentes (ou no
pesquisados); reflexo cutneo-plantar em flexo, simtrico.
Sinais menngeos
Sem rigidez da nuca. Sinal de Brudzinski e de Kernig negativos.

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HISTRIA CLNICA

III EPICRISE/RESUMO
IV DISCUSSO E HIPTESES DE DIAGNSTICO
V EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
(PEDIDOS E RESULTADOS)

Anlises de sangue
Hematologia
Leuccitos
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
Linfcitos
Moncitos
Eritrcitos
Hemoglobina
Hematcrito
Volume Globular Mdio
Hemoglobina globular mdia
Conc. Hemoglob. Glob. Mdia
ndice Distri. Eritrcitos
Plaquetas
Volume Plaquetrio mdio
Plaquetocrito
ndice distri. Plaquetas

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HISTRIA CLNICA

Estudo da Coagulao
Tempo de Protrombina
TP (Ref)
TP (Paciente)
TP (Actividade %)
INR
Fibrinognio
Tempo de Tromboplastina Parcial
APTT (Ref)
APTT (Paciente)
APTT (Ratio)

Qumica Clnica
Glicose
Ureia
Creatinina
cido rico
Protenas totais
Albumina
LDH
GOT (ASAT)
GPT (ALAT)
Fosfatase Alcalina
Gama GT
Bil. Total
Bil. Directa
Bil. Indirecta
Fsforo
Clcio
Magnsio
Sdio
Potssio
Cloro

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HISTRIA CLNICA

VI DIAGNSTICO DEFINITIVO
VII TERAPUTICA
VIII PROGNSTICO

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