Preparacin preoperatoria y cuidados de enfermera

Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirrgico, destinadas a

identificar condiciones fsicas y psquicas que puedan alterar la capacidad del paciente
para tolerar el stress quirrgico y prevenir complicaciones postoperatorias.
Valoracin
Valore las condiciones psquicas del paciente y familia frente a la intervencin
quirrgica, reconociendo temores y angustias
Evale las condiciones fsicas del paciente
Determine el diagnstico del paciente y el tipo de ciruga que se realizar y las
condiciones especficas del mdico cirujano
Evale la experiencia quirrgica previa del paciente y el grado de conocimiento
sobre esta intervencin quirrgica
Evale la capacidad de comprensin del paciente y familia frente a la educacin
Evale funcionamiento vesical y hbito intestinal del paciente
Averige con el paciente y familia, sobre alergias a medicamentos y/o antispticos
Valore el estado de la piel y de las mucosas especialmente en zona operatoria
Controle los signos vitales del paciente y evale sus posibles alteraciones.
Plan
Objetivos
Preparar fsicamente al paciente (piel, mucosas, intestino, vejiga y otros) para la
intervencin quirrgica de acuerdo a su patologa, edad y estado clnico,
indicaciones del mdico y/o normas establecidas
Preparar psquicamente al paciente y familia con el propsito de disminuir el grado
de ansiedad y temor con respecto a su intervencin Prevenir complicaciones que
impidan una rpida recuperacin (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras)
postoperatoria.
Educar al paciente y familia sobre su patologa e intervencin quirrgica
Equipo
Prepare el o los equipos de acuerdo a las actividades a realizar, al tipo de
intervencin e indicaciones mdicas.

Actividades

Observaciones

I.

Preoperatorio (12 horas

antes)
1. Revise
indicaciones
mdicas
identifique al paciente

El paciente en esta etapa est muy

2. Explquele amable y cortsmente toda sensible, con temor y angustia frente a la
la preparacin que se har segn el tipo intervencin quirrgica
de ciruga

3. Controle signos vitales, mida peso-talla

y observe estado de la piel

4. Tome muestra de exmenes indicados

5. Administre un enema evacuante si est
indicado

6. Pida al paciente que se tome un bao El bao desengrasa la piel y elimina

de ducha, si su condicin lo permite, microorganismos
con jabn corriente.

II.

Preoperatorio inmediato

Algunas de estas actividades se pueden

realizar en la sala o en el pabelln de
operaciones
Compruebe que estn dentro de los
parmetros normales, de lo contrario avise

7. Controle signos vitales

8. Compruebe que el paciente est en
ayunas

9. Entrguele camisa limpia y pdale que

se duche (si su condicin se lo permite)

10. Prepare el equipo necesario para lavar

zona
operatoria
antisptica

con

solucin Mantenga privacidad y respete el pudor

de paciente
En caso de haber zonas contaminadas
11. Solicite al paciente que se acueste (vagina, ano, lceras, estomas, etc.) se
despejndose la zona operatoria
cubren y se preparan al final, evitando
12. Lave la zona en forma amplia, dando contaminar el rea limpia
especial nfasis a zonas de pliegues y
ombligo

13. Si en la zona operatoria hay abundante El

rasurado puede causar pequeas

pelo o vello ste se corta a ras de la
lesiones o microabrasiones exponiendo
piel con tijera o clipper
posiblemente el tejido subyacente a la

infeccin
Si el cirujano solicita rasurado de la zona
se debe hacer 20 a 30 minutos previo a
la ciruga, en forma cuidadosa evitando
lesionar la piel
Mayor tiempo aumenta el riesgo de
contaminacin de la zona.
14. Realice aseo de cavidades al paciente si
es necesario

15. Si est indicado instale: va venosa;

sonda nasogstrica; sonda Foley
Proteja al paciente despus de administrar

16. Revise las uas de paciente. En caso sedantes

necesario, remueva esmalte y lmpielas

17. Administre

medicamentos
segn
indicacin como: sedantes, analgsicos
u otros. Observe posibles reacciones del
paciente a la administracin de
frmacos
Cuide y proteja las pertenencias del
paciente para evitar prdidas y deterioro,
18. Identifique al paciente colocando un segn las normas del servicio
brazalete con nombre, nmero de
cama, pieza y servicio

19. Retire:

prtesis dental;
lentes; joyas; adornos
etctera.

audfonos;
del pelo,

20. Pida al paciente que orine (si su

condicin lo permite)

21. Compruebe que la ficha clnica est en Cualquier alteracin o diferencia debe
orden con todos los informes de los avisar al mdico
exmenes solicitados y radiografas

Tenga una actitud de comprensin frente a

y verifique que toda la la angustia y temor de la familia
preparacin necesaria y solicitada est
hecha
(ver
formulario
adjunto).
Regstrela
23. Controle signos vitales y compare los
parmetros
obtenidos
con
los
anteriores

22. Revise

24. Informe al paciente y familia a qu hora

entrar al pabelln, en qu lugar puede
esperar la familia y a qu hora se le
dar informacin

25. Registre en formulario de enfermera

toda la preparacin realizada al

paciente tanto fsica como psquica,
frmacos administrados, parmetros de
signos vitales, preparacin zona y quin
lo recibe en pabelln
26. Espere que llamen al paciente desde
pabelln, trasldelo y entrguelo a la
enfermera de pabelln.

Educacin
Eduque al paciente y familia sobre
1. La patologa y el tipo de intervencin que se realizar
2. Tipo de preparacin que necesita para el acto quirrgico (preparacin intestinal, zona
operatoria, ayuno, etctera)
3. Tipo de monitorizacin que se usar en el pabelln
4. Ejercicios respiratorios y de extremidades y la importancia que tiene realizarlos en el
perodo postoperatorio
5. Caractersticas de la atencin proporcionada en su perodo postoperatorio inmediato
(lugares, restriccin de visitas y otros).
Evaluacin preoperatoria para el tcnico
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Valor al paciente en forma integral (fsica y psquicamente)

Control signos vitales en los momentos establecidos
Realiz los exmenes diagnsticos solicitados
Prepar zona operatoria segn normas y /o indicacin
Cumpli indicaciones sobre instalacin de vas (SNG, Sonda Foley, va venosa,
etctera)
Administr medicamentos indicados
Verific que la ficha estaba completa y en orden
Registr en formulario de enfermera todos los procedimientos realizados
Educ al paciente y familia sobre su patologa, tipo de intervencin, y condiciones
del postoperatorio inmediato.

Posibles complicaciones
1) Con frecuencia se presentan disritmias cardiacas luego de ciruga de corazn.
a) Las contracciones ventriculares prematuras se presentan con mayor frecuencia
luego de remplazo de vlvula artica y de ciruga para derivacin coronaria.
Pueden tratarse con marcapaso, lidocana (Xylocaine) y potasio.
b) Tambin se presentan arritmias auriculares luego de ciruga valvular.
c) Las disritmias pueden presentarse tambin en casos de isquemia, hipoxia,
alteraciones de potasio srico, edema, hemorragia, alteraciones del equilibrio
acidobsico de electrlitos, intoxicacin con digital e insuficiencia del miocardio.
2) El taponamiento cardiaco se debe a hemorragia en el saco pericrdico o a

3)
4)
5)

6)
7)

acumulacin de lquido en esa estructura, que comprime el corazn e impide

el llenado adecuado de los ventrculos.
MI.
Insufidencia cardiaca (sndrome de bajo gasto).
Hemorragia persistente por la incisin cardiaca, fragilidad tisular, traumatismo
de los tejidos y defectos de la coagulacin; por lo comn las alteraciones de la
coagulacin son transitorias luego de derivacin cardiopulmonar; no obstante,
puede haber una importante deficiencia de plaquetas.
Hipovolemia.
Insuficiencia renal. La lesin renal puede ser causada por riego deficiente
hemlisis, bajo gasto cardiaco antes y despus de la ciruga de corazn
abierto; se usan vasopresores para elevar la presin arterial.

8) La hipotensin puede ser causada por contractilidad cardiaca inadecuada y reduccin

del volumen sanguneo o por ventilacin mecnica (cuando el paciente "lucha" contra
el ventilador o se utiliza PEEP), circunstancias todas que pueden reducir el gasto
cardiaco.
9) Puede producirse embolizacin por lesin de la ntima de los vasos, desalojo de algn
cogulo de una vlvula daada, estasis venosa agravada por ciertas disritmias,
desprendimiento de trombos murales y coagulopatas.
a) Son sitios comunes de embolia: pulmones, arterias coronarias, mesenterio,
extremidades, riones, bazo y encfalo.
10)
Sndrome pospericardiotoma: grupo de sntomas que se presentan luego de
traumatismo cardiaco y pericrdico y MI.
a) Se desconoce la causa; puede ser por anticuerpos anticardiacos etiologa viral u
otra causa.
b) Manifestaciones: fiebre, malestar, artralgias, disea, derrame pericrdico, derrame
pleural y frote.
11)
Sndrome posperfusin: sndrome difuso caracterizado por fiebre, esplenomegalia y
linfocitosis.
12)
Complicaciones febriles: tal vez por reaccin del cuerpo al traumatismo tisular o a
la acumulacin de sangre y suero en los espacios pleural y pericrdico.
13)
Hepatitis.

Atencin postoperatoria y cuidados de enfermera

1) Asegurar oxigenacin adecuada en el posoperatorio temprano; es comn la
insuficiencia respiratoria luego de ciruga de corazn abierto.
a) Se utiliza ventilacin asistida o controlada (vase la pg. 191). Se da apoyo
respiratorio en las primeras 24 horas para contar con una va respiratoria en el
caso de paro cardiaco, para disminuir el trabajo del corazn y que pueda
mantenerse una ventilacin eficaz.
b) La radiografa de trax se obtiene inmediatamente despus de la ciruga y diario a
partir de entonces, para valorar el estado de la expansin pulmonar y detectar
atelectasias; para demostrar el tamao y el perfil cardiacos, confirmar la
colocacin de la lnea central, la cnula endotraqueal y los drenes torcicos.
2) Usar monitoreo hemodinrnico durante el posoperatorio inmediato, para conocer el
estado cardiovascular y respiratorio y el equilibrio de lquidos y electrlitos con objeto
de evitar complicaciones o identificarlas lo ms pronto posible.
3) Vigilar el drenaje de las sondas mediastinal y pleural.
4) Vigilar estrechamente el equilibrio de lquidos y electrlitos. Se necesita adecuado
volumen sanguneo circulante para ptima actividad celular; pueden presentarse
acidosis metablica y desequilibrio de electrlitos luego de usar bomba para
oxigenacin.
a) La hipopotasemia (baja concentracin de potasio) puede deberse a nutricin
inadecuada, uso de diurticos, vmito, drenaje nasogstrico excesivo y estrs
producid o por la ciruga.
b) La hiperpotasemia (elevada concentracin de potasio) puede ser causada por
mayor ingesta, degradacin de eritrocitos por la bomba, acidosis, insuficiencia
renal, necrosis tisular e insuficiencia corticosuprarrenal.
c) La hiponatremia (baja concentracin de sodio) puede deberse a reduccin del
sodio corporal total o al mayor consumo de agua, que produce dilucin del sodio
corporal.
d) La hipocalcemia (baja concentracin de calcio) puede deberse a alcalosis (que
reduce la cantidad de Ca++ en el lquido extracelular) y mltiples transfusiones de
sangre.
e) La hipercalcemia (elevada concentracin de calcio) puede producir disritmias
parecidas a las causadas por intoxicacin con digital.
5) Administrar medicamentos en el posoperatorio.
a) Aspirina diario como profilaxis contra MI.
b) Analgsicos.
c) Se reinician antihipertensivos y antidisrtmicos, si son necesarios.
6) Vigilar la aparicin de complicaciones.
7) Instituir marcapaso cardiaco si est indicado mediante alambres temporales de la
incisin.

a) Las cirugas valvulares y de otro tipo provocan hinchazn en el rea del nudo AV,
por lo que se requiere marcapaso.
b) Si el enfermo se encuentra estable, se suspende el uso de alambres en 48 horas.

Intervenciones de enfermera
A. Reducir la ansiedad
1) Orientar al paciente en su entorno tan pronto corno despierte del
procedimiento quirrgico. Explicarle que termin la operacin, e informarle
dnde se encuentra, la hora y el nombre de quien lo atiende.
2) Permitir a los miembros de la familia que visiten al enfermo tan pronto como se
estabilice su situacin. Animar a los miembros de la familia para que hablen
con el paciente y lo toquen. (Los cnula pueden verse abrumados por el
entorno de la sala de cuidados intensivos.)
3) Conforme el paciente se encuentra ms alerta, explicarle el propsito de todo
el equipo que lo rodea. Orientarlo constantemente en tiempo y lugar.
4) Administrar ansiolticos segn prescripcin.
B. Promover un adecuado intercambio de gases
1) Vigilar con frecuencia el funcionamiento del ventilador mecnico, el esfuerzo
respiratorio del paciente y ABG.
2) Verificar la colocacin de la cnula endotraqueal.
3) Auscultar el trax para detectar ruidos respiratorios. Los estertores indican
congestin pulmonar; la disminucin o ausencia de ellos indica neumotrax.
4) Sedar al paciente de manera adecuada para ayudarlo a tolerar la cnula
endotraqueal y enfrentar las sensaciones producidas por el ventilador.
5) Utilizar fisioterapia torcica en pacientes con congestin pulmonar para evitar
retencin de secreciones y atelectasias.
6) Promover tos, respiracin profunda y cambios de posicin para mantener
perrneables las vas respiratorias, evitar atelectasias y facilitar la expansin
pulmonar.
7) Aspirar con cuidado las secreciones traqueobronquiales. La aspiracin
prolongada produce hipoxia y tal vez paro cardiaco.
8) Restringir los lquidos (a solicitud) los primeros das. Existe el peligro de
congestin pulmonar por excesivo consumo de lquidos.
9) Ayudar en el proceso de separacin y extubacin cuando est indicado.
C. Mantener un gasto cardiaco adecuado
1) Vigilar el estado cardiovascular para comprobar la eficacia del gasto cardiaco.
Las lecturas seriadas de presin arterial mediante lnea intraarterial, frecuencia

cardiaca, CVP, y auricular izquierda o PAP en los mdulos de los monitores, se

correlacionan con la condicin del enfermo y se registran.
a) Vigilar la presin arterial cada 15 minutos hasta que se encuentre estable y
despus como se indique.
b) Medir la presin auricular izquierda o la presin en cua de la arteria
pulmonar para conocer el volumen ventricular izquierdo al final de la
distole.
c) Realizar lecturas de CVP.
2) Comprobar el gasto urinario cada media o una hora (por la sonda a
permanencia).
3) Observar mucosas bucales, lechos ungueales, labios, lbulos de las orejas y
extremidades para detectar cianosis o color negruzco; todos ellos signos de
bajo gasto cardiaco.
4) Palpar la piel; si se encuentra fra y hmeda es que se redujo el gasto cardiaco.
Observar temperatura y color de las extremidades.
5) Vigilar el estado neurolgico.
a) Buscar sntomas de hipoxia: inquietud, cefalalgias, confusin, disnea,
hipotensin y cianosis.
b) Observar cada hora el estado neurolgico del enfermo en cuanto a grado de
reactividad, respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, tamao
de las pupilas y reaccin de stas a la luz, y movimiento de las
extremidades; y capacidad para tomar la mano del examinador.
c) Vigilar y tratar los cuadros convulsivos que se presenten en el
posoperatorio.
D. Mantener un adecuado volumen de lquidos
1. Administrar lquidos IV segn prescripcin pero limitarlos si se presentan signos de
sobrecarga de lquido.
2. Llevar tina hoja de flujo con ingestas y excretas como mtodo para averiguar los
requerimientos de lquido del paciente y si el equilibrio hdrico es positivo o
negativo.
a) Los lquidos IV (incluso las soluciones de enjuague a travs de lneas arteriales
y venosas) se consideran ingestas.
b) Medir el lquido drenado del trax en el posoperatorio: no debe exceder 200
mL/hora en las primeras cuatro a seis horas.
3. Permanecer en alerta para detectar cambios de electrlitos sricos.
a) La hipopotasemia puede producir disritmias, intoxicacin con digital, alcalosis
metablica, debilidad del miocardio y paro cardiaco.
1) Buscar cambios especficos en el ECG.
2) Administrar remplazo de potasio IV segn instrucciones.
b) La hiperpotasemia puede producir confusin mental, inquietud, nusea,
debilidad y parestesia de las extremidades.
1) Estar preparado para administrar una resina de intercambio de iones,
sulfonato sdico de poliestireno (Kayexalate) que se une al potasio.
c) La hipona trerna puede producir debilidad, fatiga, con fusin, convulsiones y
coma.

d) La hipocalcemia puede producir entumecimiento y hormigueo en puntas de

dedos de manos y pies, orejas y nariz, espasmo carpopedal, calambres
musculares y tetania.
2) Administrar tratamiento de remplazo segn instrucciones.
c) La hipercalcemia puede causar intoxicacin con digital.
1) Instituir el tratamiento segn instrucciones.
2) Esta situacin puede producir asistolia y muerte.
E. Aliviar el dolor
1. Examinar los apsitos de la esternotoma y de las piernas.
2. Registrar naturaleza, tipo, localizacin y duracin del dolor. El dolor y la ansiedad
aceleran el pulso, aumentan el consumo de oxgeno y tambin el trabajo cardiaco.
3. Diferenciar entre dolor producido por la incisin y el de tipo anginoso.
4. Notificar inquietud y aprehensin que no se corrigieron con los analgsicos:
pueden deberse a hipoxia o a un estado de bajo gasto.
5. Administrar medicamentos con la frecuencia prescrita o vigilar la infusin
constante para reducir la cantidad de dolor y ayudar al paciente a realizar de
manera ms eficaz respiraciones profundas y ejercicios de tos.
6. Ayudar al paciente a encontrar una posicin cmoda.
7. Promover la movilizacin temprana.
F. Promover la orientacin perceptual y psicolgica
1. Buscar sntomas de delirio poscardiotoma (pueden aparecer luego de un breve
periodo de lucidez).

2.
3.
4.
5.
6.
7.

a) Los signos y sntomas incluyen delirio (alteracin de orientacin, memoria,

funcin intelectual
y juicio), distorsiones perceptuales transitorias,
alucinaciones visuales y auditivas, desorientacin y delusiones paranoides.
b) Los sntomas podran estar relacionados con deprivacin de sueo, mayor
cantidad de impulsos sensoriales, desorientacin en cuanto a noche y da,
incapacidad prolongada para hablar debido a intubacin endotraqueal, edad y
estado cardiaco en el preoperatorio.
Mantener al paciente orientado en tiempo y lugar. Notificarle los procedimientos y
las expectativas en cuanto a cooperacin. Explicarle en forma repetida qu es lo
que sucede.
Animar a la familia para que acuda en horas regulares: esto ayuda al paciente a
recuperar el sentido de la realidad.
Planificar la atencin para permitir periodos de reposo, patrn da y noche v sueo
ininterrumpido.
Promover la movilidad lo ms pronto posible. Mantener el entorno lo ms libre que
se pueda de excesivos impulsos auditivos y sensoriales. Prevenir lesiones
corporales.
Explicar al paciente y su familia que los trastornos psiquitricos que se presentan
luego de ciruga cardiaca por lo comn son transitorios.
Retirar al paciente de la ICU tan pronto como sea posible. Dejar al paciente que
platique sobre el episodio psictico: esto ayuda a enfrentar y asimilar la
experiencia.

G. Otras responsabilidades de enfermera: evitar complicaciones

1. Disritmias.
a) Vigilar el ECG de manera continua.
b) Tratar de inmediato las disritmias porque pueden disminuir el gasto cardiaco.
c) Valorar la causa de las disritmias: oxigenacin nadecuada, desequilibrio de
electrlitos, MI o irritacin mecnica (es decir, alambres de marcapaso, lneas
invasoras y sondas de toracotoma).
2. Taponamiento cardiaco.
a) Buscar signos de taponamiento: hipotensin arterial, elevacin de CVP y de la
presin en la aurcula izquierda, ruidos cardiacos apagados, pulso dbil y
filiforme, distensin de venas cervicales y descenso del gasto urinario.
b) Buscar disminucin del drenaje en la botella de la sonda de toracotoma; esto
indicara que el lquido se est acumulando en otra parte.
c) Prepararse para pericardiocentesis .
3. MI.
a) Verificar diario las enzimas cardiacas; las elevaciones indicaran MI.
b) Los sntomas pueden quedar enmascarados por la molestia posoperatoria
usual.
1) Buscar disminucin del gasto cardiaco en presencia de volumen circulante y
presin de llenado normales.
2) Obtener en forma seriada ECG y titulaciones de isoenzimas para conocer la
magnitud de la lesin del miocardio.
3) Valorar el dolor para diferenciar el dolor del miocardio del producido por la
incisin.
c) El tratamiento se individualiza. El grado de actividad en el posoperatorio estara
reducido para que el corazn tenga tiempo de cicatrizar.
4. Embolizacin.
a) Iniciar medidas preventivas como medias antiemblicas, evitar presin en el
espacio poplteo (cruzar las piernas o elevar la rodilla flexionada); iniciar
ejercicios activos y pasivos.
b) Valorar el estado respiratorio y mental como ya se describi.
c) Conservar la integridad de todas las lneas invasoras.
5. Hemorragia.
a) Buscar drenaje continuo y sostenido de sangre.
b) Buscar hipotensin arterial, baja CVP, aumento de la frecuencia del pulso y
bajas presiones en la aurcula izquierda y en cua de la arteria pulmonar.
c) Prepararse para administrar derivados de la sangre, soluciones IV y sulfato de
protamina o vitamina K (AquaMEPHYTON).
d) Hacer los preparativos para un posible retorno al quirfano en caso que persista
la hemorragia (ms de 300 mL/hora) durante dos horas.
6. Fiebre e infeccin.
a) Controlar grados ms elevados de fiebre mediante eluso de un colchn de
hipotermia.
b) Valorar atelectasias, derrame pleural o neumona si persiste la fiebre. (La causa
ms comn de fiebre posoperatoria temprana [en plazo de 24 horas] son
atelectasias.)
c) Buscar infeccin de vas urinarias o de la herida.

d) Tener en mente la posibilidad de endocarditis infecciosa en caso que persista la

fiebre.
e) Extraer muestra para hemocultivo para descartar endocarditis.
7. Insuficiencia renal.
a) Medir el volumen de orina; menos de 20 mL/hora pueden indicar disminucin
del funcionamiento renal.
b) Realizar pruebas de densidad especfica para averiguar la capacidad del rin
para concentrar orina en los
c) Observar las concentraciones de BUN y creatinina srica, as como las
concentraciones urinarias y sricas de electrlitos.
d) Administrar diurticos de efecto rpido, inotrpicos o ambos (doparnina
[Inotropin], dobutamina [Dobutrex]) para aumentar el gasto cardiaco y el flujo
sanguneo renal.
e) Preparar al paciente para dilisis peritoneal o hemodilisis si est indicado. (La
insuficiencia renal puede producir graves disritmias cardiacas.)