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Aspectos clnicos da utilizao

do gel de papana e cloramina na


remoo da crie dentria
Clinical aspects of the use of papain and chloramine gel for dental
caries removal
Heitor Marques Honrio*
Daniela Rios**
Eduardo Bresciani***
Vivien Thiemy Sakai****
Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado*****

Introduo
O mtodo qumico-mecnico de remoo da dentina
cariada permite preservao da estrutura dentria, pois
remove a dentina infectada e mantm a afetada. Este
trabalho teve como objetivo relatar, por meio de dois
casos clnicos, a utilizao de um gel a base de papana
em leses de crie em dentina de um dente decduo e
um permanente. Nos casos clnicos apresentados, o gel
de papana foi capaz de remover a dentina cariada; no
entanto, sua aplicao em cavidade profunda no evitou a ocorrncia de sensibilidade dolorosa e exposio
pulpar. Tambm foi necessria a utilizao de instrumentos rotatrios para obteno de acesso cavidade.
Palavras-chave: Crie dentria. Dentina. Dente decduo.

*
**

***
****
*****

A filosofia restauradora moderna tem preconizado a odontologia minimamente invasiva, na qual


o tecido cariado passvel de remineralizao no
removido, permitindo uma maior preservao de
estrutura dentria1,2. Esta tcnica foi desenvolvida com base nos conceitos de dentina infectada e
afetada3,4.
A dentina infectada corresponde camada de
invaso bacteriana, com consequente degenerao e
dissoluo do colgeno, o que provoca uma perda de
sua integridade estrutural, dando-lhe um aspecto
amolecido e mido5,6. A dentina afetada no apresenta invaso bacteriana, mas recebe o estmulo
dos produtos do metabolismo da dentina infectada
que provocam sua desmineralizao parcial5,6.
A partir de 1975, foram criados os mtodos qumico-mecnicos de remoo de crie, com os quais
apenas a dentina infectada retirada1,3,7. Estes mtodos se baseiam no amolecimento por ao qumica
desta dentina, favorecendo sua remoo por meio
da escavao com instrumentos manuais1,3,7.
O primeiro produto, lanado em 1986, foi o
Caridex, cujo mecanismo de ao envolvia a clorao das fibras colgenas parcialmente degradadas, levando ruptura das ligaes de hidrognio
intrafibrilares1,7,8. Apesar de alguns estudos clnicos

Professor Adjunto do Departamento de Clnica e Cirurgia (disciplina de Odontopediatria) da Universidade Federal de Alfenas (Unifal - MG).
Professora Doutora do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva (disciplina de Odontopediatria) da Faculdade de Odontologia de Bauru
- USP.
Doutor em Odontologia, rea de Dentstica, pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
Aluna do curso de Doutorado em Odontologia, rea de Odontopediatria, pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
Professora Associada do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva (disciplina de Odontopediatria) da Faculdade de Odontologia de
Bauru - USP.

RFO, v. 14, n. 1, p. 61-65, janeiro/abril 2009

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demonstrarem sua eficcia1,9, este produto apresentou limitaes, como alto custo e falta de praticidade3. Com a finalidade de superar esses problemas,
foi criado em 1998 o Carisolv (MediTeam Deantal
AB, Gothenburg, Sweden) e, com ele, curetas especiais sem corte que trabalham num ngulo de 90o,
possibilitando menor risco de remoo de tecido dentinrio sadio1,3,8. As vantagens propagadas por este
produto so reduo da necessidade de anestesia,
simplicidade e facilidade da tcnica, reduo da necessidade de utilizao de instrumentos rotatrios,
preservao de tecido dentinrio afetado e conforto
do paciente1,3,8. Todavia, apresenta um alto custo,
alm de muitas vezes se fazer necessrio o uso de
instrumentos rotatrios para acesso cavidade1,5.
Na contnua busca por um mtodo eficaz de remoo qumico-mecnica da dentina infectada, foi
lanado no mercado brasileiro um produto denominado Papacrie (Frmula & Ao, So Paulo, SP,
Brasil). Este produto consiste num gel a base de
papana e cloramina, adicionado de azul de toluidina, que age somente sobre a dentina infectada,
pois seus componentes promovem a desestruturao do colgeno parcialmente degradado do tecido
necrosado da leso de crie10. Segundo o fabricante, o Papacrie apresenta as seguintes vantagens:
preservao da estrutura dentria sadia; dispensa
de anestesia e do uso de instrumentos rotatrios;
reduo do risco de exposio pulpar; possibilidade
de utilizao em cries profundas sem consequncias adversas para o tecido pulpar e custo/benefcio
positivo.
Assim como ocorreu com seus antecessores, que
despertaram grande interesse da classe odontolgica e da populao leiga, por vislumbrarem perspectivas para o tratamento da crie dentria de uma
forma menos agressiva, o Papacrie surgiu com as
mesmas propostas e merece ser estudado. Diante
desse contexto, o presente trabalho tem como objetivo verificar e relatar a aplicao prtica deste
produto em leses de crie em dentina de dentes
decduos e permanentes, por meio do relato de dois
casos clnicos.

Relato dos casos clnicos


Antes da execuo dos atendimentos clnicos, as
responsveis pelos menores atendidos assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido autorizando a realizao dos procedimentos necessrios, bem como a sua documentao para posterior
publicao.

Caso clnico 1
Paciente do gnero masculino, de sete anos,
compareceu Clnica de Ps-Graduao da FOBUSP com a queixa principal de sensibilidade dolorosa durante a mastigao. O exame clnico revelou

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uma crie aguda, profunda, classe II, no dente 85


(Fig. 1), e o exame radiogrfico mostrou proximidade da leso polpa (Fig. 2). Diante do quadro clnico
e das indicaes da bula, o Papacrie foi utilizado
para a remoo da crie sem uso de anestesia local.

Figura 1 - Leso de crie extensa, classe II no dente 85 (OD)

Figura 2 - Radiografia interproximal do dente 85, mostrando proximidade da leso polpa (cavidade profunda)

Aps o isolamento relativo do campo operatrio, o produto foi aplicado na cavidade; seguindo as
orientaes do fabricante, aps 30s, o gel, que inicialmente apresentava colorao verde translcida,
tornou-se turvo (Fig. 3). Primeiramente, foi realizada apenas a curetagem das paredes circundantes e
a dentina cariada misturada ao gel foi facilmente
removida com uma cureta sem corte (cureta n 4 do
Carisolv). Aps a remoo de todo o gel, verificouse que a cavidade ainda apresentava tecido cariado
amolecido. O fabricante orienta que devem ser realizadas quantas aplicaes forem necessrias para
remover todo o tecido cariado infectado, sendo este
estgio caracterizado pela ausncia na mudana de
cor do gel.
Decorridos 30s da segunda aplicao, o gel j
apresentara mudana em sua colorao e a dentina
cariada foi ento raspada. Neste momento, houve
queixa de sensibilidade dolorosa e o paciente pediu
para ser anestesiado. Aps a remoo delicada de
todo o gel, pde-se verificar um ponto de exposio
pulpar no ngulo linguopulpar da cavidade (Fig. 4),
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momento em que foi modificado todo o plano inicial


de tratamento.

Figura 5 - Leses de crie pequenas, classe I, na face oclusal do


dente 46 (O)
Figura 3 - Aspecto turvo do gel de papana e curetagem das paredes circundantes da cavidade com cureta sem corte

Figura 4 - Ponto de exposio pulpar aps segunda aplicao do


gel de papana

Como no caso anterior, no foi feita anestesia


local, sendo todos os procedimentos realizados sob
isolamento relativo. O gel de papana foi aplicado
nas duas cavidades seguindo as orientaes do fabricante; assim que houve sua mudana de cor, as
cavidades foram delicadamente raspadas com as
curetas do kit Carisolv, removendo-se, ento, todo
o gel misturado parte da dentina cariada. Verificando que ainda havia tecido dentinrio amolecido
nas cavidades e que boa parte ainda permanecia socavado, no sendo possvel o acesso direto com as
curetas utilizadas, foi necessrio fazer uso de instrumentos cortantes rotatrios como forma de convenincia para a ampliao da cavidade distal para
acesso leso (Fig. 6). Aps esta etapa, bastou uma
aplicao do gel para que o restante da leso de crie fosse integralmente removido (Fig. 7 e 8).

Desse modo, realizada a imediata anestesia da


regio pelo bloqueio regional da mandbula, o dente
foi isolado com dique de borracha para a realizao
de pulpotomia, procedendo-se posterior restaurao provisria com cimento de xido de zinco e eugenol.

Caso clnico 2
Aps consulta de rotina na Clnica da FOB-USP
de um paciente do gnero masculino, de 13 anos de
idade, verificou-se a presena de duas pequenas leses de crie na face oclusal do dente 46 (Fig. 5). A
opo de tratamento foi a remoo da dentina infectada utilizando o Papacrie.

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Figura 6 - Utilizao de instrumentos cortantes rotatrios para a


ampliao da cavidade distal para acesso leso cariosa

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Figura 7 - Nova aplicao do gel a base de papana e remoo da


dentina cariada

Figura 8 - Aspecto final aps toda a remoo de crie com o gel de


papana

Mesmo sabendo que um dos princpios bsicos


da dentstica restauradora moderna prev a realizao de isolamento absoluto do campo operatrio
para a adequada restaurao de um dente, como
no foi feita a anestesia local da regio e para que o
paciente no sentisse dor com a colocao do grampo para isolamento absoluto (uma vez que o dente
46 estava parcialmente irrompido), optou-se pela
realizao da restaurao com isolamento relativo,
seguindo os princpios do tratamento restaurador
atraumtico (ART).
Dessa forma, realizaram-se as seguintes etapas:
limpeza da cavidade com cido poliacrlico, lavagem,
secagem, insero do cimento de ionmero de vidro
convencional (Fuji IX GC Corporation, Alsip, IL,
EUA) nas cavidades e nas fissuras remanescentes,
compresso digital, aplicao de vaselina slida,
remoo dos excessos, proteo da restaurao com
verniz cavitrio e checagem da ocluso.

Discusso
No atendimento odontolgico em odontopediatria, os procedimentos crticos em relao ao comportamento da criana so a anestesia e a utilizao
de instrumentos rotatrios, pois estes podem desen64

cadear na criana medo e ansiedade em razo de


experincias prvias desagradveis, da transmisso
de sentimentos negativos pelos pais, da associao
da anestesia com agulha e do medo do desconhecido6. Nestes casos, o profissional deve ter preparo
suficiente para conduzir o paciente a sentir confiana, superando o medo e a ansiedade6. No entanto,
como muitos profissionais apresentam dificuldades
no manejo da criana, a no-utilizao da anestesia
e do micromotor poderia ser a soluo para superar
esses problemas de condicionamento.
O mtodo de remoo qumico-mecnico da crie tem como propostas principais a diminuio/
eliminao do uso de instrumentos rotatrios e a
menor necessidade de anestesia1,4,5. Salienta-se que
no possui ao anestsica, mas, em razo do amolecimento da dentina infectada pela sua ao qumica, diminui a frico entre o instrumento manual
e a superfcie dentinria; logo, tambm diminui a
sensibilidade dolorosa1.
Corra et al.11 (2007) mostraram, por meio de
imagens de microscopia eletrnica de varredura,
que os dois mtodos de remoo qumico-mecnica
da crie testados (Carisolv e Papacrie) resultaram numa maior presena de smear layer, quando
comparados ao mtodo tradicional de remoo de
tecido cariado com instrumentos rotatrios, havendo maior exposio dos tbulos dentinrios neste
ltimo caso. Esses resultados mostraram que, aps
a remoo qumico-mecnica da crie, como a embocadura dos tbulos dentinrios no ficava exposta e
os prolongamentos odontoblsticos no foram atingidos durante a remoo do tecido amolecido, isso
justificaria a menor sensibilidade operatria deste
mtodo quando comparado tcnica convencional.
O Papacrie tem a mesma proposta de seus antecessores e, embora se apresente como uma verso
melhorada destes10, na prtica isso no pde ser observado. No primeiro caso, o gel de papana foi utilizado numa cavidade profunda de um molar decduo.
A criana queixou-se de sensibilidade ao toque do
instrumento manual na cavidade, mostrando que
dispensar a anestesia um passo que no pode ser
generalizado para todos os casos.
Alm disso, o procedimento no evitou a exposio pulpar e houve necessidade de anestesiar o
paciente e usar instrumentos rotatrios para realizar a pulpotomia, pois, em razo da exposio por
crie, no foi indicada a proteo pulpar direta12.
Cabe ressaltar que Mastrantonio13 (2007) demonstrou, num estudo em tecido conjuntivo subcutneo
de ratos, que tanto o Papacrie quanto o Carisolv
foram considerados biocompatveis, embora tenham
apresentado reaes inflamatrias moderadas nos
primeiros trinta dias aps aplicao.
No segundo caso, o gel de papana foi utilizado
em cavidades pequenas de um molar permanente,
apresentando um resultado satisfatrio. O paciente
no relatou dor, mesmo sem a execuo da anestesia, e a crie dentinria foi removida com sucesso.

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Entretanto, na poro distal da cavidade foi necessria a utilizao de instrumentos rotatrios (brocas), uma vez que a pequena abertura no permitia
o acesso adequado das curetas a toda a dentina cariada.
Diante do exposto, alguns aspectos quanto
indicao e utilizao do gel de papana devem ser
levados em considerao. A dispensa de anestesia
local no ocorre em todos os casos, pois em cavidades mdias ou profundas, dependendo do grau de
exposio da embocadura dos tbulos dentinrios e
do limiar de dor do paciente, poder haver sensibilidade dolorosa. Alm disso, em cavidades agudas
profundas, independentemente do mtodo utilizado
na remoo da crie, um simples toque de qualquer
instrumento pode provocar resposta dolorosa pela
polpa. O uso de instrumentos rotatrios tambm poderia ser mais bem esclarecido, pois, apesar de no
haver necessidade da sua utilizao para remoo
da dentina cariada, algumas vezes necessrio realizar a remoo do esmalte para abertura de cavidades, para que o gel possa ser utilizado e as curetas
possam ter um melhor acesso cavidade.
Dessa forma, segundo Ammari e Moliterno14
(2005), com relao aos mtodos de remoo qumico-mecnica da crie, as evidncias cientficas
atuais conferem ao Carisolv maior visibilidade internacional em razo das pesquisas j publicadas,
ao passo que o Papacrie necessita de um maior
nmero de estudos para comprovar sua efetividade prtica e clnica14. Assim, importante ressaltar
que para concluses mais definitivas acerca do gel
a base de papana ainda so necessrias mais evidncias cientficas, baseadas em estudos in vitro e
in vivo.

Consideraes finais
A aplicao do gel de papana em cavidade profunda no evitou a ocorrncia de sensibilidade dolorosa e exposio pulpar, sendo necessria a utilizao de instrumentos rotatrios para a obteno de
um acesso melhor cavidade.

Abstract
The chemomechanical method for removal of carious
dentin allows the preservation of tooth structure, thus
it removes the dentine infected and it keeps the one
affected. The aim of this study is to report, by means of
two clinical cases, the use of a papain gel in lesions of
carious dentine of deciduous and permanent teeth. In
the clinical cases presented, the papain gel was able
to remove the carious dentin, however, its application
in deep cavities did not avoid pain and pulp exposure.
The use of rotatory instruments was necessary in order
to obtain the ideal cavity access.

Referncias
1.

Albrektsson TO, Bratthall D, Glantz PJ, Lindhe JT. Tissue


preservation in caries treatment. London: Quintessence;
2001.

2.

Weerheijm KL, Groen HJ. The residual caries dilemma.


Com Dent Oral Epidemiol 1999; 27(6):436-41.

3.

Ericson D, Zimmerman M, Raber H, Gtrick B, Bornstein


R, Thorell J. Clinical evaluation of efficacy and safety of
a new method for chemo-mechanical removal of caries. A
multi-centre study. Caries Res 1999; 33(3):171-7.

4.

Musselman RJ. Considerations in behavior management


of the pediatric dental patient. Helping children cope with
dental treatment. Pediatr Clin North Am 1991; 38(5):
1309-24.

5.

Kuboki Y, Ohgushi K, Fusayama T. Collagen biochemistry of the two layers of carious dentin. J Dent Res 1977;
56(10):1233-7.

6.

Ohgushi K, Fusayama T. Electron microscopic structure of the two layers of carious dentin. J Dent Res 1975;
54(5):1019-26.

7.

Beeley JA, Yip HK, Stevenson AG. Chemochemical caries


removal: a review of the techniques and latest developments. Br Dent J 2000; 188(8):427-30.

8.

Morrow LA, Hassall DC, Watts DC, Wilson NH. A chemomechanical method for caries removal. Dent Update 2000;
27(8):398-401.

9.

Tavares M, Soparkar PM, DePaola PF. Evaluation of a chemomechanical method of caries removal in root surface lesions. Quintessence Int 1988; 19(1):29-32.

10. Bussadori SK, Castro LC, Galvo AC. Papain gel: a new
chemo-mechanical caries removal agent. J Clin Pediatr
Dent 2005; 30(2):115-9.
11. Corra FN, Rocha RO, Rodrigues Filho LE, Muench A, Rodrigues CR. Chemical versus conventional caries removal
techniques in primary teeth: a microhardness study. J Clin
Pediatr Dent 2007; 31(3):187-92.
12. Silva LAB, Assed S, Freitas AC. Proteo pulpar direta. In:
Assed S. Odontopediatria. Bases cientficas para a prtica
clnica. 1. ed. So Paulo: Artes Mdicas; 2005. p. 537-70.
13. Mastrantonio SS. Avaliao da biocompatibilidade de materiais para remoo qumica da leso de crie: anlise histolgica em tecido conjuntivo de camundongos [Dissertao
de Mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia de
Araraquara da UNESP; 2007.
14. Ammari MM, Moliterno LFM. Remoo qumico-mecnica da crie: evidncias atuais. Rev Bras Odontol 2005;
62(1/2):125-7.

Endereo para correspondncia


Heitor Marques Honrio
Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL MG)
(Departamento de Clnica e Cirurgia, Disciplina de Odontopediatria)
Rua Gabriel Monteiro da Silva, n 714, Centro
37130-000 Alfenas - MG
Fone: (35) 3299-1424
E-mail: heitorhonorio@yahoo.com.br
Recebido: 28/02/2008

Aceito: 24/04/2008

Key words: Dental caries. Dentin. Deciduous tooth.

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