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Universidad Nacional de

Cajamarca
Norte de la Universidad Peruana
Fundada por Ley 14015 del 13 de Febrero de 1962

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


Escuela
Acadmico Profesional
de Medicina Humana
ESCLEROSIS
MLTIPLE.

La esclerosis mltiple es considerada una enfermedad autoinmune, crnica,


inflamatoria, desmielinizante (forma parte de las enfermedades desmielinizantes) del
sistema nervioso central (SNC), se presenta en individuos genticamente susceptibles e
involucra a factores inmunolgicos como anticuerpos, complemento y mediadores de la
respuesta inmune innata; principalmente subgrupos TH1 y TH17 de los linfocitos
TCD4+ reaccionan contra antgenos de la mielina propios, lo que da lugar a una
inflamacin del SNC con activacin de macrfagos alrededor de los nervios en el
encfalo y la mdula espinal, una destruccin de la mielina , alteraciones de la
conduccin nerviosa y deficiencias neurolgicas. Como se recalc anteriormente se la
considera dentro de las enfermedades desmielinizantes inflamatorias idiopticas y
constituye una de las causas ms frecuentes de discapacidad neurolgica en adultos
jvenes.
1. ASPECTOS HISTRICOS:
La primera descripcin patolgica de esclerosis mltiple fue hecha por Jean
Cruveilheir en 1835, reportando reas de cicatrices en la mdula espinal.
Valentier, en 1856, report periodos de exacerbacin y remisin, as como los
cambios mentales en este padecimiento.
Seis aos despus Forman describi e ilustr la desmielinizacin.
En 1868, Jean Martn Charcot reconoci el compromiso de las vas de sustancia
blanca y las manifestaciones clnicas de esta entidad le da el nombre de esclerose en
plaques. El estudio fisiopatolgico inici con Charcot, quien dio gran importancia
clnica a la desmielinizacin que encontr, sugiriendo que conduca a bloqueos de la
conduccin elctrica.
Posteriormente, Joseph Babinski describi detalles histolgicos, como los
macrfagos conteniendo detritus a lo largo de los axones cuya mielina se haba
destruido.
Colmes dedujo que la desmielinizacin produca un bloqueo de la conduccin, lo
cual se demostr durante la segunda guerra mundial cuando Denny-Brown y
Brenner probaron que una compresin crnica de un nervio se puede producir
desmielinizacin.
Marburg, a principios del siglo XX, describi una forma aguda, rpidamente fatal de
EM, enfatizando la importante degeneracin axonal de las lesiones.
Dawson, en 1916, explica como podran ser la remielinizacin y los cambios
inmunopatolgicos de las lesiones.
Robert Carswell en 1938 describi reas de reblandecimiento y esclerosis de la
mdula espinal y del tallo cerebral.

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En los 60, se demostr


experimentalmente
el bloqueo
de la
conduccin en fibras
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de Medicina
Humana
desmielinizadas con hallazgos similares en el SNC.
Bunge, en 1961, demostr la remielinizacin y su relacin con el restablecimiento
de la conduccin.

2. EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en las mujeres que en los hombres (tasa 4:1).
La media de edad al comienzo de los sntomas se sita entre los 26 y 31 aos.
La incidencia y la prevalencia de la EM varan en relacin aproximada, con el
paralelo terrestre. La mxima incidencia se da entre las latitudes 40 y 60 del
hemisferio norte, y la mnima a nivel del Ecuador.
El riesgo personal de presentar la EM por rea geogrfica se fija aproximadamente a
los 15 aos de edad, es importante recalcar la existencia de un factor ambiental,
probablemente infeccioso, que no se ha identificado hasta el momento.
La predisposicin racial (gentica) es, probablemente un factor de riesgo de EM
igualmente trascendente. Por ejemplo la razn aproximada raza negra/raza blanca es
de 0,4:1.
Existe predisposicin gentica (concordancia de 25-30 % en gemelos monocigotos y
2-3 % en dicigotos) y asociacin con HLA-DR2 y HLA-DQ. Asociacin entre la
susceptibilidad a padecer EM y los genes del complejo mayor de
histocompatibilidad de clase II (haplotipo DR2).
3. ETIOLOGA:
Se acepta que es una enfermedad inmunomediada que ocurre en personas con una
predisposicin gentica que entran en contacto con un agente ambiental. Todava no se
han identificado ni el antgeno diana ni el hipottico agente causal infeccioso.
Se sabe poco sobre el gen involucrado, proponiendo a los relacionados con el MHC del
haplotipo DR2 y otros (DRB1, 1501-DQA1, etc.). Entre los factores ambientales que
pudieran desencadenar la respuesta autoinmune se encuentran las infecciones,
especialmente por virus. La lista de agentes propuestos es larga. Incluye el virus del
sarampin, el virus herpes humano tipo-6 (VHH-6), algunos retrovirus, el virus de
Epstein Barr (EBV), entre otros.
Existen varias teoras que intentan explicar esta asociacin con las infecciones virales.
La teora de los superantgenos microbianos sostiene que ciertos pptidos
microbianos (superantgenos), tendran la capacidad nica de estimular de forma
fulminante a gran nmero de linfocitos, incluidos clones de linfocitos auto-reactivos;
estos pasaran al SNC y desencadenaran la enfermedad. Otra de las teoras es la del
mimetismo molecular donde se plantea que durante la evolucin de la infeccin se

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produce la activacin de
linfocitos
T CD4+
auto-reactivos
y de Humana
linfocitos B, por va de
Escuela
Acadmico
Profesional
de Medicina
la determinacin antignica. La reactividad cruzada entre antgenos derivados del
patgeno infeccioso y los auto-antgenos del SNC, sera la responsable de la reaccin
inflamatoria autoinmune.
La enfermedad tiene su modelo en la encefalomielitis autoinmune experimental (EAE).
La EAE se induce inmunizando a animales con antgenos presentes normalmente en la
mielina del SNC, como la protena bsica de la mielina, la protena proteolpidica y la
glucoprotena de la mielina del oligodendrocito, con un adyuvante que contiene
micobacterias muertas con calor, lo que es necesario para provocar una respuesta fuerte
del linfocito T. Alrededor de 1 a 2 semanas despus de la inmunizacin, los animales
presentan una encefalomielitis, caracterizada por infiltrados perivasculares compuestos
de linfocitos y macrfagos en la sustancia blanca del SNC, seguido de desmielinizacin.
4. PATOGENIA:
Existen abundantes pruebas de que, en los ratones, la EAE se debe a linfocitos CD4+
TH1 y TH17 activados especficos frente a antgenos protenicos presentes en la
mielina. Por analoga con la enfermedad experimental, tambin se cree que la EM se
debe a linfocitos TH1 y TH17 especficos frente a la mielina, y estas clulas se han
detectado en pacientes y aislado de la sangre y del SNC.
Se ha indicado que una infeccin, probablemente una infeccin vrica, activa a los
linfocitos T reactivos frente a la mielina propia por el fenmeno de la imitacin
molecular: Fenmeno de imitacin molecular: Algunos antgenos microbianos pueden
presentar reactividad cruzada con antgenos propios (imitacin molecular). Por tanto, las
respuestas inmunitarias iniciadas por los microbios pueden activar los linfocitos T
especficos frente a antgenos propios.
Otros estudios han indicado que el mantenimiento perifrico de linfocitos T reguladores
es defectuoso en los pacientes con EM, pero se desconoce cmo contribuye esto al fallo
de la autotolerancia.
Una vez que se activan los linfocitos T especficos a la mielina, migran al SNC, donde
se encuentran con protenas de la mielina y liberan citosinas que reclutan y activan
macrfagos y ms linfocitos T, lo que conduce a la destruccin de la mielina, la
enfermedad se propaga por el proceso conocido como propagacin del eptopo:
Propagacin del eptopo: Una respuesta iniciada contra un antgeno propio que daa
los tejidos puede dar lugar a la liberacin y alteracin de otros antgenos tisulares, a la
activacin de linfocitos especficos frente a esos otros antgenos y a la exacerbacin de
la enfermedad; este fenmeno se llama propagacin del eptopo, y explica porque una
enfermedad autoinmune, puede prolongarse y perpetuarse.

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La rotura tisular da lugar


la liberacin
de nuevos
antgenos
protenicos y a la
Escuelaa Acadmico
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Humana
expansin de eptopos nuevos, que activan ms linfocitos T autorreactivos.
La hiptesis de la patogenia autoinmune se basa en estudios en modelos
experimentales y los hallazgos en biopsias de pacientes afectados por EM. La lesin se
producira como consecuencia de los complejos acontecimientos txicos por la
inflamacin. Perifricamente, un antgeno, desconocido en la EM (podra ser un virus,
un polisacrido bacteriano, un autoantgeno del SNC), sera captado y procesado por las
clulas presentadoras de antgenos (CPA), que incluyen macrfagos, clulas dendrticas
y microgla. Este antgeno es presentado en la superficie celular de las CPA, junto con el
antgeno leucocitario humano de clase II (HLA II) y molculas co-estimuladoras, al
receptor de los linfocitos T helper (Th) CD4+ autorreactivos, y a los linfocitos B. Con
este proceso, se produce una activacin, diferenciacin y proliferacin clonal de los Th1
CD4+ autorreactivos y los B. Una vez activados, los linfocitos autorreactivos CD4+, B
y CPA, y los productos inmunes solubles, acceden al SNC a travs de la ruptura de la
barrera hematoenceflica (BHE). Este paso se debe a la presencia y actuacin de
molculas de adhesin (ICAM-1, VCAM-1, selectina, entre otros) y de quimiocinas en
los linfocitos y en las clulas endoteliales, y a la protelisis de la membrana basal de la
pared de los vasos del SNC. La ruptura de la BHE se debe a la accin de enzimas
proteolticas, como las metaloproteinasas (MMP), producidas por las clulas
inmunitarias activadas. Las CPA, tras reconocer al antgeno dentro del SNC, activan
nuevamente a los linfocitos CD4+ autorreactivos, los cuales secretan citocinas
proinflamatorias, como Interfern gamma (INF-), factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-) e IL-12; se activan adems los linfocitos T citotxicos (Tc) CD8+, secretores
de perforina. Factores solubles txicos, como las citocinas procedentes de macrfagos,
de clulas microgliales activadas y de los Tc CD8+, conjuntamente con productos
resultantes del estrs oxidativo, xido ntrico (NO), radicales libres, complemento
activado, enzimas proteolticas, MMP e inmunoglobulinas, produciran las lesiones
tisulares propias de la EM.
5. ANATOMIA PATOLGICA
Las lesiones suelen ser mltiples y estn distribuidas por todo el sistema nervioso
central (SNC); caractersticamente tienen distribucin perivenular y se localizan ms
frecuentemente en la sustancia blanca periventricular y subpial. Las placas de
desmielinizacin son de dos tipos dependiendo de la actividad de la enfermedad. En las
que se reconoce la lesin aguda, el fenmeno patolgico fundamental es la inflamacin.
Por el contrario, la lesin crnica destaca por una desmielinizacin franca que
progresivamente se acompaa de degeneracin axonal y de gliosis. Las placas
desmielinizadas son lesiones que se caracterizan por una prdida de mielina, con axones
relativamente preservados y cicatrices en los astrocitos. Tienen especial afinidad por los
nervios pticos, la sustancia blanca periventricular del cerebro, cerebelo y de la mdula
espinal. Se presentan con una morfologa frecuentemente de tipo redondeado y oval,
aunque a menudo presentan formas alargadas (conocidas como dedos de Dawson) que

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llegan a infiltrar vasos Escuela


sanguneos
medianos
y pequeos.
Bsicamente
Acadmico
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Humanaestas lesiones se
componen de linfocitos y macrfagos y la identificacin de los productos de
degradacin de la mielina en macrfagos es el mtodo de mayor fiabilidad para
identificar lesiones activas. Incluso en lesiones crnicas se han llegado a encontrar
clulas precursoras de oligodendrocitos. Los sntomas precoces de la EM son
producidos por la desmielinizacin. La recuperacin se basa en la resolucin del edema
inflamatorio lo que provoca como consecuencia una remielinizacin parcial, que se ha
dado en denominar como placas sombra, constituidas por finas vainas de mielina. En
cuanto al dao de los axones no se conoce realmente cmo ocurre.
6. FISIOPATOLOGA
Se desconoce la secuencia de acontecimientos que provocan el dao de la sustancia
blanca, aunque se especula que son varios los factores que la provocan. En las primeras
fases se produce una disminucin de la densidad y apertura de los canales de Na+
internodales, lo que conduce a que en la inflamacin provocada por el edema resultante
se liberen productos inmunes de la clula citoquinas y productos de adhesin y otros
productos como el xido nitroso (NO) enlentezcan la conduccin del impulso nervioso a
travs de los axones, lo que da lugar a la desmielinizacin y los sntomas propios de la
enfermedad. La recuperacin de las funciones cerebrales se hace al principio por la
resolucin del edema, los cambios del pH y la disminucin de la inflamacin, mientras
que a largo plazo por la recuperacin de los canales de Na+. De cualquier forma, las
nuevas placas de mielina que se producen no son iguales a las originales en cuanto a su
estructura, con internodos ms cortos y mielina ms fina, lo que origina las secuelas de
la enfermedad.
La desmielinizacin parcial ocasiona un enlentecimiento de la conduccin axonal y es
responsable del retraso de los potenciales evocados. Adems las temperaturas elevadas
pueden bloquear la conduccin de forma transitoria y ocasionar el fenmeno de
Uhthoff (oscurecimiento visual transitorio) que tiene lugar tras el ejercicio o un bao
caliente. Los axones desmielinizados pueden descargar espontneamente originando
fosfenos (sensaciones luminosas no inducidas por estmulos lumnicos) y su presin
mecnica ocasiona el signo de Lhermitte (sensacin elctrica que desciende por la
espalda o extremidades al flexionar el cuello). La transmisin efptica (reverberante)
entre axones afectados contiguos es responsable de los fenmenos paroxsticos, como la
neuralgia del trigmino, ataxia, disartria y posturas tetnicas de las extremidades.
7. SNTOMAS Y SIGNOS CLNICOS DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE
La EM se caracteriza por los denominados brotes, recadas o exacerbaciones. En el 85
% de los pacientes la enfermedad se inicia con estas recadas. El brote es un concepto
clnico, que se ha definido como la aparicin de sntomas o signos de disfuncin
neurolgica de duracin superior a 24 horas o deterioro significativo de sntomas
preexistentes que haban estado estabilizados o ausentes durante al menos 30 das tras
excluir fiebre o enfermedad intercurrente. Se consideran que se trata del mismo episodio

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los sntomas que ocurren


enAcadmico
el mismoProfesional
mes. Los
brotes representan
la actividad
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inflamatoria recurrente que ocurre en la sustantiva blanca del sistema nervioso central,
que afecta a la mielina, los oligodendrocitos y a los axones neuronales. Se denomina
fase remitente, latente o estacionaria al perodo de tiempo libre de sntomas
neurolgicos entre brotes.
No hay que olvidar que la fiebre puede exacerbar sntomas residuales, en este contexto
se define el pseudobrote como empeoramiento o aparicin de sntomas en presencia
de fiebre, aumento de la temperatura, o enfermedad sistmica. Estos suelen aparecer de
forma estereotipada con una duracin variable que va desde horas hasta tres o cuatro
das, en funcin de los factores exgenos o endgenos desencadenantes. Por el
contrario, el brote suele ser de curso subagudo y progresivo durante das y remite en
unas dos a 8 semanas con o sin sntomas neurolgicos residuales.
Se han identificado cuatro patrones que definen el curso clnico de la EM y condicionan
diferentes estrategias teraputicas. Estos son:
- Remitente-recurrente (EMRR): se caracteriza por brotes que se repiten cada cierto
tiempo y que a medida que se repiten van produciendo diferentes grados de sntomas
residuales. Es la forma ms comn al inicio, si bien muchos pacientes evolucionan
posteriormente a una forma secundariamente progresiva.
- Primariamente progresiva (EMPP): en estos pacientes los sntomas progresan desde el
inicio de la enfermedad, con algn perodo ocasional de estabilidad y menor
discapacidad. Presentan deterioro funcional progresivo desde el inicio, no presentando
exacerbaciones. Esta forma suele tener una edad de presentacin ms tarda y una
mayor discapacidad. Representa el 10% de los casos al inicio de la enfermedad.
- Secundariamente progresiva (EMSP): la enfermedad se inicia en forma de brotes,
como una remitente-recurrente, para despus adoptar un curso progresivo. Es la
responsable del mayor grado de discapacidad.
- Progresiva-recurrente (EMPR): estos pacientes presentan un curso progresivo agudo
con ocasionales exacerbaciones.

SNTOMAS DE INICIO
De modo genrico se considera como el sntoma de inicio ms frecuente la alteracin de
la sensibilidad (45%), los sntomas pueden ser positivos en forma de parestesias o
deficitarios de cualquier modalidad sensitiva, bien tactoalgsica, trmica, vibratoria o
artrocintica. La alteracin motora se sita en 2 lugar con un porcentaje entorno al
40%. Los sntomas debidos a disfuncin del troncoencfalo se sitan en tercer lugar
(25%). Las alteraciones visuales son muy frecuentes en el curso de la enfermedad pero
como sntoma de inicio representan nicamente el 20%. El cerebelo se afecta con menor

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frecuencia al inicio de
la EM
(10-20%)
y la afectacin
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de Medicinacognitiva
Humana y esfinteriana
raramente se presenta en los primeros estadios de la misma.
En el caso de la EM PP, lo ms frecuente es que se presente con sntomas motores en
forma de paraparesia o hemiparesia espstica progresiva. Raramente se inicia con
sntomas cerebelosos y de forma excepcional con sntomas troncoenceflicos,
cognitivos o visuales. Con la evolucin de la enfermedad, el cuadro clnico se va
haciendo ms complejo y tiende a las presentaciones mixtas, estando, por ejemplo, el
trastorno cognitivo presente en un 10-30% de los casos. Sin embargo, en este sentido,
algunos autores tambin han afirmado que existe una mayor tendencia hacia la
progresin dentro del mismo sistema de sntomas que hacia la implicacin difusa de
otros sistemas.
Sntomas y signos a lo largo del curso de la enfermedad
Afectacin visual
La neuritis ptica es una de las manifestaciones ms comunes de la EM, teniendo lugar
en un 14 - 23 % de los casos. Se caracteriza por una disminucin de agudeza visual
unilateral, acompaada generalmente por fotofobia y dolor que se exacerba con los
movimientos oculares. En la exploracin se encuentra un escotoma central. En raras
ocasiones se presenta de forma bilateral, siendo asimtrica y ms marcada en un ojo.
Estos pacientes tambin presentan defecto pupilar aferente, la denominada pupila de
Marcus Gunn (al iluminar el ojo sano se produce una contraccin pupilar bilateral, si se
estimula inmediatamente el ojo patolgico, la pupila de este ojo se dilata) y desaturacin
para los colores, particularmente para el rojo.
El Grupo de Estudio de la Neuritis ptica sostiene que el riesgo a desarrollar una
esclerosis mltiple a los 10 aos de un primer episodio de NO es de un 38% en adultos,
aumentando a un 56% si se acompaa de lesiones desmielinizantes en la Resonancia
Magntica.
En el examen del fondo de ojo se puede observar edema de papila cuando la lesin
afecta a la cabeza del nervio ptico. En la mayora de los casos la lesin es retrobulbar y
el fondo de ojo es normal en fase aguda. Ms tarde la papila se vuelve plido como
resultado de la prdida axonal y la gliosis.
Prcticamente el 90% de los pacientes recuperan por completo la visin de 2 a 6 meses
despus del comienzo agudo, pudiendo persistir la desaturacin de los colores.
Afectacin de otros pares craneales
La paresia facial central es frecuente y se asocia con otros signos motores. La paresia
facial perifrica se desarrolla ocasionalmente y parece ser el resultado de la
desmielinizacin del nervio facial en el tronco del encfalo.

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Las alteraciones auditivas


sonAcadmico
infrecuentes
aunque de
puede
ocurrir
una prdida auditiva
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uni o bilateral debido a afectacin del tronco del encfalo. La hiperacusia ha sido
descrita recientemente. El tinnitus es ocasional.
El vrtigo es una queja frecuente, generalmente asociado a otros signos de afectacin
del tronco del encfalo.
Aproximadamente el 2 al 4% de los pacientes con EM desarrollan nistagmus pendular
que se caracteriza por oscilaciones oculares rpidas de pequea amplitud en posicin
primaria de la mirada. Los pacientes se quejan de oscilopsia, es decir de movimiento
subjetivo de los objetos, y de prdida de agudeza visual al no poder realizar
adecuadamente la acomodacin.
La disartria es frecuente, particularmente en casos crnicos y avanzados. Se ha
considerado tpica de la EM, la denominada habla escandida. Otro tipo de disartria
menos frecuente es el habla nasal por afectacin de los pares IX y X. La lesin bilateral
del fascculo corticobulbar da lugar a un habla explosiva, pobremente modulada propia
de la parlisis pseudobulbar.

Afectacin de las vas sensitivas.


Los sntomas sensitivos son comunes como sntomas de inicio y ocurren en casi todos
los pacientes a lo largo del curso de la enfermedad. Son el resultado de lesiones en el
haz espinotalmico, cordones posteriores o ganglios dorsales.
Estos sntomas pueden ser desconcertantes para el mdico ya que al inicio de la
enfermedad pueden acompaarse de una exploracin neurolgica completamente
normal. Adems la distribucin puede ser muy particular y no corresponderse con
ningn dermatoma, nervio perifrico o territorio central.
Los pacientes suelen referir hormigueo, es ms frecuente una sensacin positiva que
ausencia o disminucin de sensibilidad. Las quejas ms comunes incluyen cosquilleo,
quemazn, tirantez. A menudo los pacientes refieren tener la sensacin de llevar puesta
una prenda de ropa como un guante o una faja.
Se afecta con mayor frecuencia la sensibilidad conducida por los cordones posteriores
que la termoalgsica y dentro de esta en primer lugar la vibratoria. Los pacientes pueden
referir que la sensacin de pinchazo durante la exploracin est aumentada o se asemeja
a una corriente elctrica. En ocasiones puede simular un sndrome de Brown Sequard o
de hemiseccin medular, aunque es ms comn un nivel bilateral.
Es caracterstico el fenmeno de Lhermitte que se describe como un sntoma sensitivo
transitorio que consiste en una sensacin de descarga elctrica que desciende a lo largo
de toda la mdula espinal e incluso de las extremidades con la flexin del cuello.

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El dolor es un sntoma Escuela


comn Acadmico
en pacientes
con esclerosis
mltiple,
estando presente en
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de Medicina
Humana
el 67% de los pacientes. Existen sndrome dolorosos distintivos de la EM. Algunos
experimentan dolores severos, lancinantes en las extremidades, otros aquejan disestesias
muy persistentes y a menudo quemantes. Los pacientes con expasticidad refieren a
menudo espasmos dolorosos.
El dolor de espalda es ms frecuente en estos pacientes que la poblacin general, suele
ser debido a malas posturas o trastornos de la marcha asociados a debilidad y
espasticidad. Puede producirse dolor radicular en ausencia de de patologa compresiva.
Afectacin de las vas motoras.
La afectacin de la va corticoespinal ocurre en un 32 al 41% de los pacientes como
sntoma de inicio y est presente en un 62% a lo largo del curso de la enfermedad (Cook
SD et al, 2006). La afectacin de las extremidades inferiores es ms frecuente que las
superiores y cuando se afectan ambas son ms marcados los sntomas en las inferiores.
Los sntomas incluyen paresia en grados variables que van desde debilidad hasta plejia.
En las extremidades superiores predomina la debilidad distal.
Los reflejos osteotendinosos estn exaltados, pudiendo aparecer clonus. El reflejo
cutneo plantar suele ser extensor en el lado afectado. Ocasionalmente los reflejos
osteotendinosos pueden estar disminuidos por interrupcin del arco reflejo a ese nivel.
La espasticidad es muy comn, se produce generalmente en los miembros inferiores
aunque tambin puede afectar a los superiores. Puede producir disconfort o dolor por
espasmos flexores o extensores e interferir en la higiene personal. Tambin puede
dificultar el sueo.
La amiotrofia puede ocurrir y suele afectar a los pequeos msculos de las manos. En
ocasiones produce neuropata por atropamiento nervioso.

Afectacin de las vas cerebelosas.


Son muy comunes en la EM los sntomas causados por lesiones cerebelosas, tanto
vermianas como hemisfricas. La marcha atxica representa la queja inicial en un 13%
de los pacientes (Cook S.d. et al, 2006). La exploracin neurolgica muestra
tpicamente dismetra, descomposicin de los movimientos complejos e hipotona, sobre
todo en extremidades superiores. Puede observarse temblor intencional tantos en las
extremidades como en la cabeza.
Sntomas oculares derivados de afectacin vestbulo cerebelosa son el nistagmus,
dismetra ocular, ondas cuadradas. El habla puede ser escandida o explosiva. La marcha
puede verse dificultada por ataxia truncal.
Los sntomas cerebelosos a menudo se presentan junto con los debidos a afectacin
piramidal.

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Afectacin cognitivaEscuela Acadmico Profesional de Medicina Humana


La demencia franca es infrecuente en la EM, se presenta en menos del 5%, aunque son
muy frecuentes alteraciones cognitivas sutiles. Estudios recientes encuentran que el 34
al 65% presenta deterioro cognitivo diagnosticado con test neuropsicolgicos, pudiendo
aparecer desde el inicio de la enfermedad. Las alteraciones ms frecuentes aparecen en
la memoria, atencin y la abstraccin. Existe fatiga cognitiva que dificulta la ejecucin
de pruebas neuropsicolgicas mantenidas. Aunque sigue patrones variables, el ms
comn es el de deterioro cognitivo subcortical. Otras alteraciones cognitivas como la
afasia, la apraxia o la negligencia son infrecuentes aunque puede aparecer en casos
severos con alteracin del lenguaje.
No parece haber asociacin entre el deterioro cognitivo, la duracin de la enfermedad,
el curso de la enfermedad o el tratamiento empleado.
El grado de afectacin cognitiva se ha relacionado con la gravedad de la afectacin
cortical medido mediante RMN.
Afectacin esfinteriana y sexual
La afectacin esfinteriana y sexual es muy frecuente en la EM, suele ser paralela a la
afectacin motora de extremidades inferiores.
Respecto a los sntomas urinarios los ms comunes son la alteracin de la frecuencia
urinaria, urgencia e incontinencia. La urgencia se suele acompaar de dificultad para
iniciar la miccin de modo voluntario. La historia clnica no es suficiente para conocer
el estado real de la miccin, es necesario realizar mediciones tales como orina residual.
Las alteraciones miccionales se pueden dividir en varios grupos: fallo en el vaciado
vesical, fallo en la contencin o combinacin de ambos.
El patrn urodinmico ms frecuente es la hiperreflexia del msculo detrusor de la
vejiga. Esta suele asociarse con disinergia entre el msculo detrusor y el esfnter externo
de la uretra, de modo que la contaccin del detrusor no se acompaa de modo
coordinado con la relajacin del esfnter uretral, por lo que aparece miccin
interrumpida, incontinencia por rebosamiento y vaciado vesical incompleto. La
arreflexia del detrusor es rara.
La retencin urianaria incrementa el riesgo de infeccin de orina, sobre todo en mujeres,
que a su vez aumentan los sntomas urinarios.
El estreimiento es ms comn que la incontinencia fecal. Es debido a la disfuncin
autonmica as como la disminucin de la movilidad general. Por otro lado los pacientes
suelen disminuir la ingesta hdrica para evitar la incontinencia urinaria con lo que se
agrava el estreimiento. La incontinencia fecal aparece en relacin con el grado de
incapacidad, duracin de la enfermedad y la presencia de sntomas urolgicos.

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Los sntomas sexualesEscuela


son tambin
comunes
en ladeEM,
no solamente
Acadmico
Profesional
Medicina
Humana por la propia
enfermedad, si no que tambin a causa de factores psicolgicos y por efectos
secundarios de la medicacin. Aproximadamente el 50% de los pacientes se vuelven
inactivos sexualmente a causa de la enfermedad y el 20% disminuyen su actividad. Los
hombres presentan disfuncin erctil y problemas con la eyaculacin. Las mujeres
presentan dificultades para el orgasmo aunque el sntoma ms frecuente es disminucin
de la lubricacin. Ambos, hombres y mujeres refieren disminucin de la libido, si bien
recientemente se han descrito casos de hipersexualidad.

Trastornos afectivos
Los sntomas afectivos aparecen en dos tercios de los pacientes con EM siendo lo ms
frecuente la depresin. La depresin es ms frecuente que en otros pacientes con
patologas crnicas. Algunos ensayos recientes han encontrado relacin entre la el
tratamiento con interferon beta y el riesgo a desarrollar depresin.
La euforia se asocia frecuentemente con moderado o severa afectacin mental.
Se ha documentado la asociacin entre el trastorno bipolar y la EM. Los sntomas
bipolares suelen preceder a otros sntomas neurolgicos y se presentan como mana. La
labilidad emocional puede ocurrir con exacerbaciones de la enfermedad.

8. DIAGNSTICO
Se debe recomendar acudir al mdico ante la presencia de cualquier dficit neurolgico
focal que se instale en cuestin de das y que no mejore, sobre todo en adultos jvenes.
Al verse confrontados con un paciente cuyos sntomas, examen neurolgico e historial
mdico indican la presencia de esclerosis mltiple, los mdicos utilizan una variedad de
tcnicas para descartar otros posibles trastornos y realizar una serie de pruebas de
laboratorio que, si resultan positivas, confirman el diagnstico.
Las tecnologas de imgenes, tales como la imagen de resonancia magntica (IRM)
utilizadas a menudo junto con el agente de contraste gadolinio, que ayuda a distinguir
nuevas placas de placas viejas pueden ayudar a localizar las lesiones en el sistema
nervioso central resultantes de la prdida de mielina. Sin embargo, puesto que estas
lesiones tambin pueden estar presentes en varios otros trastornos neurolgicos, no son
prueba absoluta de esclerosis mltiple. La espectroscopa de resonancia magntica
(ERM MRS en ingls), es una nueva tcnica que se est utilizando para investigar la
esclerosis mltiple. Al contrario de la imagen de resonancia magntica (MRI), que
proporciona una imagen anatmica de las lesiones, la espectroscopa de resonancia
magntica (MRS) produce informacin acerca de la bioqumica del cerebro en la
esclerosis mltiple.

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Las pruebas potenciales


evocadas,
las cuales
miden
velocidad
de la respuesta del
Escuela
Acadmico
Profesional
de la
Medicina
Humana
cerebro a estmulos visuales, auditivos y sensoriales pueden detectar a veces lesiones
que los escner pueden no percibir.
Como las tecnologas de imgenes, los potenciales evocados ayudan a la posibilidad de
establecer un diagnstico, pero no son concluyentes debido a que no pueden identificar
la causa de las lesiones.
El mdico tambin puede estudiar el lquido cerebroespinal del paciente (el lquido
incoloro que circula a travs del cerebro y la espina dorsal) para ver si ste contiene
anormalidades celulares y qumicas asociadas a menudo con la esclerosis mltiple.
Estas anormalidades incluyen, entre otras, un mayor nmero de glbulos blancos en la
sangre y cantidades por encima del promedio de protena, especialmente protena bsica
de mielina, y un anticuerpo llamado inmunoglobulina G.
9. EVOLUCIN CLNICA
La Esclerosis Mltiple se manifiesta, casi siempre, entre los 20 y los 40 aos de edad.
La aparicin en personas menores de 10 aos o mayores de 50 es poco frecuente,
oscilando entre un 2% y un 5%. Cuando el comienzo de la enfermedad es tardo,
despus de los 40 aos, el cuadro clnico suele caracterizarse por mielopata progresiva
con paresia espstica y solapamientos con otras enfermedades. Las formas de inicio
precoz, por debajo de los 20 aos, suelen ser de curso benigno, y su frecuencia oscila
entre un 7% y un 28%. La evolucin ms comn de la enfermedad comprende recidivas
o brotes y remisiones. En fases precoces, las remisiones son totales. Las recidivas en
estadios ms avanzados de la enfermedad no remiten del todo y contribuyen a la
incapacidad progresiva del paciente. Suelen ser de instauracin aguda, aunque a veces
progresan a lo largo de das o semanas. En ocasiones, el paciente slo experimenta
sntomas durante un perodo de minutos u horas, probablemente debido a un retraso en
la conduccin de vas parcialmente desmielinizadas. Estos signos de carcter transitorio
no se consideran brotes, excepto en el caso de que recurran durante das o semanas.
En algunos pacientes el cuadro evolutivo es bastante benigno, con escasos brotes y sin
prcticamente incapacidad progresiva. En otros casos, la enfermedad puede mantenerse
de forma subclnica, existiendo slo unas cuantas lesiones cicatrizadas. Koopmans et
al., (1989) proponen una clasificacin segn el curso evolutivo de la Esclerosis Mltiple
que comprende dos categoras:
- Remitente-Recurrente o Remitente-Recidivante:
Aparicin de varios brotes, con recuperacin completa o secuelas mnimas. En
los perodos entre brotes existe estabilizacin clnica.
- Progresiva:
Se observa una progresin de ms de seis meses en alguno de los sntomas, bien
desde el comienzo de la enfermedad, tratndose entonces de una forma progresiva

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primaria, o a partir deEscuela


formasAcadmico
clnicas remitentes-recurrentes,
Profesional de Medicina siendo
Humanaen este caso del
tipo remitente-progresiva o progresiva secundaria.
- La severidad de la enfermedad, o grado de disfuncin se suele determinar
mediante la aplicacin de la Escala del Estado de Disfuncin Ampliada (EEDA)
(Kurtzke, 1983). Esta prueba permite valorar el grado de afectacin de diferentes
sistemas funcionales (piramidal, cerebelar, tronco cerebral, sensorial, intestinal y
urinario, visual, mental y otros) en una escala de 0 a 9 puntos. La puntuacin global en
la EEDA viene determinada por las puntuaciones parciales de cada uno de los sistemas
evaluados. Las puntuaciones comprendidas entre 0 y 2,5 hacen referencia a un grado de
disfuncin mnimo donde ningn sistema funcional alcanza el grado de alteracin
moderada. A partir de una EEDA de 3,0 hasta 5,0 el grado de disfuncin abarcara desde
niveles moderados hasta niveles relativamente graves. Los puntos 5,0 hasta el 9,5 se
definen por las deficiencias en la deambulacin.

REHABILITACIN Y PRONSTICO PARA LAS PERSONAS QUE TIENEN


EM:
Definir el pronstico en la esclerosis mltiple (EM) es uno de los mayores
desafos al que se enfrenta la y el especialista en neurologa. Y ello tanto porque la
persona que padece la enfermedad quiere estar informada acerca no slo diagnostico,
sino tambin de las perspectivas futuras, como porque la y/o el neurlogo deber
individualizar la necesidad de tratamiento inmunomodulador precoz en cada uno de los
pacientes. Varios estudios han identificado una serie de variables demogrficas y
clnicas que pueden predecir el tiempo desde el inicio de la EM hasta alcanzar la
discapacidad irreversible y que pacientes tienen ms probabilidad de convertir a una EM
clnicamente definida (EMCD) despus de un sndrome clnico aislado (CIS).
PRONSTICO DE LABORATORIO:
Las presencia de bandas oligoclonales (BOC) en el lquido cefalo raqudeo (LCR) es el
parmetro diagnstico con mayor valorar predictivo para la conversin de un CIS hacia
una EMCD, independientemente de otros parmetros clnicos y radiolgicos. (Avasarala
et al ,2001)
Varios estudios sugieren que un nmero bajo o la ausencia de BOC en LCR al
momento del diagnstico predice un pronstico relativamente ms favorable a largo
plazo. Esto sugiere que la sntesis intratecal de inmunoglobulinas desempea un papel
importante en los mecanismos de dao tisular y en la generacin de las placas de
desmielinizacin. ( Joseph et al, 2009)
Las BOC convencionalmente determinadas han sido de tipo Ig G, pero se ha
puesto en evidencia que las BOC de tipo Ig M pueden indicar una evolucin
desfavorable, puesto que los pacientes que las presentan tienen de forma ms precoz un

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segundo brote, ms Escuela


brotes Acadmico
,mayor discapacidad,
tienen Humana
ms probabilidad de
Profesional de yMedicina
evolucionar hacia una EM secundariamente progresiva. (Villar, 2008)

La rehabilitacin es diferente dependiendo del grado, la expresin, la gravedad y


la progresin de los sntomas. La rehabilitacin para la EM puede contribuir a conseguir
lo siguiente:
- Recuperar funciones que son esenciales para las actividades cotidianas (su
sigla en ingls es ADL).
- Ayudar al paciente a alcanzar la mayor independencia posible. - Fomentar la
participacin de los familiares.
- Permitirle al paciente tomar las decisiones adecuadas con respecto a sus
cuidados.
- Educar al paciente con respecto a la utilizacin de aparatos de resistencia
(como bastones, abrazaderas o andadores).
- Establecer un programa de ejercicios adecuado que mejore la fuerza, la
resistencia y el control de los msculos.
- Restablecer las habilidades de movimiento.
- Mejorar la capacidad de comunicacin en los pacientes que tengan dificultades
para hablar debido a debilidad o falta de coordinacin en los msculos de la cara y de la
lengua.
- Controlar la incontinencia de vejiga y el intestino.
- Reentrenamiento cognoscitivo.
- Adaptar el entorno en el hogar para aumentar la funcionalidad, la seguridad, la
accesibilidad y la movilidad.
El pronstico de la EM es tan variable como la enfermedad, pues cada caso es nico.
La parte positiva es que no es una enfermedad mortal y no afecta a la esperanza de vida.
En trminos generales un 20% de los pacientes evoluciona de forma benigna (pocos
brotes y secuelas mnimas), el 30% evoluciona con brotes y secuelas intermedias, y otro
30% evoluciona de forma progresiva con secuelas graves. Este trabajo de investigacin
se enmarca dentro de la evaluacin de dficits cognitivos en EM, en el siguiente
captulo los describimos con detalle.
PRONOSTICO CON TERAPIA ANTIGNICA:
Terapias concentradas en un antgeno Los ensayos clnicos de una forma
sinttica de protena bsica de mielina, llamada copolmero I (Copaxone), han
demostrado posibilidades para el tratamiento de personas en las etapas iniciales de

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esclerosis mltiple de
recada-remisin.
El copolmero
I, contrario a otros
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de Medicina Humana
medicamentos sometidos a prueba para el tratamiento de 32 la esclerosis mltiple,
parece tener pocos efectos secundarios. Recientes datos de ensayos clnicos indican que
el copolmero I puede reducir la tasa de recada casi en una tercera parte. Adems, los
pacientes a los que se les administr el copolmero I mostraron ms posibilidades de
sentir una mejora neurolgica que los pacientes a los que se les administr un placebo.
La Administracin Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha puesto el
medicamento a la disposicin de las personas con esclerosis mltiple de recadaremisin inicial a travs de su programa de Tratamiento IND y est estudiando los
datos procedentes de un estudio en gran escala para determinar si aprobar o no el
medicamento para su comercializacin. Los investigadores tambin estn examinando
la posibilidad de producir una vacuna contra la esclerosis mltiple. Las clulas T que
atacan la mielina se han separado, inactivado e inyectado de nuevo a animales con
encefalomielitis alrgica experimental (EAE). Este procedimiento resulta en la
destruccin de las clulas del sistema inmunolgico que estaban atacando la protena
bsica de mielina. En un par de pequeos ensayos clnicos, los cientficos han sometido
a prueba una vacuna similar en los seres humanos. El producto fue bien tolerado y no
tuvo efectos secundarios, pero los estudios fueron demasiado pequeos para ser
eficaces. Los pacientes con formas progresivas de esclerosis mltiple no parecan
beneficiarse, aunque los pacientes con recadas-remisiones demostraron alguna mejora
neurolgica y tuvieron menos recadas y un nmero reducido de lesiones en un estudio.
Lamentablemente, los beneficios no perduraron ms all de dos aos. 33 Un enfoque
similar, conocido como terapia a base de pptidos, se basa en pruebas de que el cuerpo
puede emprender una respuesta inmunolgica contra las clulas T que destruyen la
mielina, pero esta respuesta no es suficientemente fuerte para vencer la enfermedad.
Para inducir esta respuesta, el investigador examina las clulas T que atacan la mielina
para ver si contienen receptores reconocedores de la mielina en la superficie de las
clulas. Luego, se inyecta en el cuerpo un fragmento, o pptido, de esos receptores. El
sistema inmunolgico percibe el pptido inyectado como un invasor exterior y lanza un
ataque contra cualquier clula T destructora de mielina que lleve el pptido. La
inyeccin de porciones de receptores de clulas T puede realzar la reaccin del sistema
inmunolgico contra las clulas T errantes de la misma forma, en gran medida, que una
inyeccin de refuerzo realza la inmunidad contra el ttano. O tambin la terapia con
pptidos puede bloquear los receptores de las clulas errantes, impidiendo que las
clulas ataquen la mielina. A pesar de estos resultados iniciales prometedores, hay
algunos obstculos principales que se interponen en la formulacin de terapias a base de
vacunas y pptidos. Las clulas T de cada paciente varan tanto que quizs no sea
posible producir una vacuna estndar o una terapia a base de pptidos beneficiosa para
todos los pacientes de esclerosis mltiple, o an para la mayora de ellos. En la
actualidad, cada tratamiento El ratn en primera plana ha recibido inyecciones de
protena bsica de mielina que induce una enfermedad similar a la esclerosis mltiple
llamada esclerosis de encefalomielitis alrgica experimental (EAE). Los investigadores
pueden utilizar este modelo animal para realizar estudios sobre los mecanismos de la

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desmielinacin del sistema


nervioso
central.
34 requiere
la extraccin
de clulas de cada
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uno de los pacientes, purificando las clulas y, luego, producindolas en cultivo antes de
inactivarlas y alterarlas qumicamente. Esto hace que la produccin de cantidades
suficientes para la terapia requiera mucho tiempo, mucha esfuerzo y mucho dinero. Se
necesitan estudios adicionales para determinar si pueden formularse inoculaciones
universales para inducir la supresin de los sistemas inmunolgicos excesivamente
activos de los pacientes con esclerosis mltiple. La alimentacin de antgenos de
protenas es similar a la terapia a base de pptidos, pero es un medio potencialmente
ms simple para alcanzar el mismo fin. Cada vez que comemos, nuestro sistema
digestivo descompone cada alimento o sustancia en sus bloques bsicos primarios (no
antignicos), evitando as un ataque inmunolgico potencialmente nocivo. Por tanto, a
pesar de lo extrao que parezca, los antgenos que desencadenan una respuesta
inmunolgica cuando se inyectan pueden fomentar la tolerancia del sistema
inmunolgico cuando se toman por va oral. Adems, esta reaccin est dirigida
nicamente al antgeno especfico que se alimenta. La inmunosupresin generalizada,
que puede dejar al cuerpo vulnerable a toda una serie de infecciones, no puede ocurrir.
Los estudios han demostrado que, cuando los roedores que tienen encefalomielitis
alrgica experimental (EAE) reciben antgenos de protena de mielina, experimentan
menos recadas. Los datos de un pequeo ensayo clnico preliminar de alimentacin de
antgenos en los seres humanos encontraron una indicacin limitada de mejora; 35 pero
los resultados no fueron estadsticamente significativos. Se est realizando un ensayo
clnico de centros mltiples para determinar si la alimentacin de antgenos de protena
es eficaz
Cul es el panorama futuro para las personas con esclerosis mltiple?
La dcada de los aos noventa, proclamada Dcada del Cerebro en 1989 por el
Presidente Bush y por el Congreso de los Estados Unidos, ha sido testigo de una
explosin de conocimientos sin igual acerca de los trastornos neurolgicos. Nuevas
tecnologas estn obligando incluso a enfermedades complejas, tal como la esclerosis
mltiple a revelar sus secretos. Estas nuevas oportunidades en el campo de la
investigacin neurolgica llevaron al Consejo Nacional Consultivo del Instituto
Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS
Advisory Council) a proponer como meta el encontrar un tratamiento eficaz para la
esclerosis mltiple y encontrar sus causas. Lo primero se ha logrado ya; los cientficos
continan investigando diligentemente las causas de la esclerosis mltiple. Su
dedicacin es la mejor esperanza para una cura o, mejor an, para una forma de prevenir
la esclerosis mltiple totalmente.

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