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Repblica Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Educacin Universitaria


Universidad Bicentenaria De Aragua
Facultad De Ciencias Administrativas Y Sociales
Vicerrectorado Acadmico
Escuela De Psicologa.
Maracay Estado Aragua.
Ctedra: Psicologa Clnica II.

CASO CLNICO.
ANAMNESIS.

Facilitador:
Lic. Psc. Villamizar, Carlos.
Seccin: S

Integrantes:
Rodrguez, Avelino. C.I: V- 13,954.358

San Joaqun de Turmero, Mayo de 2012.


UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
ESCUELA DE PSICOLOGA

AMBULATORIO PADRE LAZO


Fecha: 25 de Mayo de 2012
N de historia. 2130
Nombre del paciente: Yaninma Del Valle Gonzales Torres.
Sexo: femenino
Raza: hispano.
Nacionalidad: venezolana.
Estado civil: soltera.
Edad: 17 aos.
Fecha y lugar de nacimiento: 25 de julio de 1994, la victoria estado Aragua,
hospital jose Mara Bentez.
Direccin o domicilio: El Consejo, urbanizacin las luisas numero 2, edificio 24,
apartamento 02-06.
Religin: Catlica.
Personas con quien vive: Su mama, un hermano menor y su padrastro.
Profesin: universitario.
Ocupacin: Estudiante.
Grado de instruccin: universitario primer semestre de odontologa
Telfonos: 0412 432-17-14 0244 323-21-40.

CAPTULO II
MOTIVO DE CONSULTA:
Vt de la adolecente: No me siento bien conmigo misma, me siento triste, me deprimo,
me da ira tengo mucha ira, me dan ganas de querer golpear a quien tengo delante
de mi o al lado mo, siempre estoy muy triste de repente no encuentro la razn siento
un gran vaco dentro de m, a veces tengo mucha rabia.
Vt de la madre: ella de un tiempo para ac tiene mucho insomnio no duerme, tiene
dolor de cabeza, cuando est molesta pelea conmigo y tambin con su novio y no s
por qu.

CAPTULO III

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenino, de 17 aos de edad, que asiste a consulta por primera vez por
presentar problemas de ira, tristeza rabia y depresin, viene acompaada de su madre.
Con cuidados adecuados de aseo personal adecuado con problemas para conciliar el
sueo, de alimentacin adecuada, con responsabilidad dentro y fuera del hogar, La
paciente seala que no duerme, llora mucho durante el da se deprime despus de
pelear con su mama y el novio se siente triste dolores de cabeza rabia constante
durante el da, su madre expresa que la adolecente tiene una actitud desafiante ante
situaciones que tiene con su padre pelea por todo y no sabe el por qu cualquier cosa
por ejemplo una arepa ya es un detonante para la adolecente llorar deprimirse y
pelear al hablar con la paciente comento que ella se pona as cuando recordaba lo
que su mama le contaba cuando era pequea , que era de un parto de la madre
deseado pero por parte del padre no la rechazo y dejo a la madre sola la madre le dio
todo su amor y atencin su niez fue normal, con la falta del amor cario por parte
del padre a quien la rechazo eso a la paciente le da mucha rabia ira, la paciente seala
que no conoce a su hermano mayor, la ausencia del padre a las actividades escolares,
la relacin de las amigas con sus padres, el amor que carece por parte de su papa ella
dice que tiene una cosa por dentro que no sabe que es siente dolor tristeza por la
muerte de su abuelo por parte del padre que era lo ms grande se siente muy
incmoda con la familia de su papa no siente conexin afectiva actualmente la
paciente resa no quiere atender ni ir a ver a su padre por qu no siente el cario que
el merece pelea con el novio despus de pelear con el se deprime llora se asla del
sitio para estar sola.
CAPTULO IV
ANTECEDENTES ORGNICOS:
La paciente presenta dolores de cabeza se presento por primera vez a los nueve
aos de edad en la casa por lo general es en la casa que me da mucho dolor de cabeza
cuando me levanto de la cama cuando no duermo bien me como las uas, se quita las
cejas y pestaas con las manos cuando hay exmenes desde que estaba en la escuela
desde el 5 to grado hasta en el primer ao hasta que sali de bachiller con frecuencia
cuando tena exmenes y exposiciones en las clases porque senta un nivel alto de
estrs, ansiedad, tambin cuando tengo mucha rabia y ira me duele la cabeza y no
duermo casi siempre cuando tengo que salir a donde mi papa es cuando me siento
peor ms dolor de cabeza me baja la tensin y me dan ganas de vomitar se repite cada

3 a 5 das por semana presento estos malestares, y cuando me viene el periodo se


presenta estos sntomas pre menstrual, vmitos, nauseas, tensin baja, gripes.
Quirrgicos. No.
Traumatismo. No.
Toxicolgicos. No.
Venreas. No
Inmunolgicos. No.
CAPITULO I
ANTECEDENTES DEL PACIENTE:
Prenatales:
Embarazo deseado por la madre, controlado, normal, tensin normal, presento los
tres primeros meses vmitos, no soportaba los olores fuertes, alimentacin en el
embarazo normal controlado no en exceso, anemia controlada con acido flico, hierro
control pre natal.
Paranatales:
Parto normal, el parto duro 2 horas, peso 3,450kg, buena postura fetal, llanto
espontaneo, con buen color de piel.
Posnatales:
Se voltio al mes y dos das de nacida, se sent a los 5 meses, gateo a los 5 meses y
medio, se par a los 10 meses, camino con apoyo 11 meses y medio, y sin apoyo al a
un ao de edad dijo su primera palabra mama a los 7 meses buen control de esfnter
anal y vesical, succin de los dedos hasta los 2 aos de edad, alimentacin materna
hasta los dos aos (teta) y alimentacin mixta hasta los 2 aos.
HISTORIA FAMILIAR:
Familiares maternos, abuelos, primos y tos, sin compromisos cognitivos,
padrastro los familiares sin compromisos cognitivos ni enfermedades medicas graves.

ESTRUCTURA FAMILIAR:
4

Genitograma:

Padre
biolgico
de la
paciente

Hermano
mayor que
no conoce

Papa del
hermano
menor.

Mama

Paciente
17 aos

Hermano
menor

Padrastr
o
der los
dos
herman

Familia de estructura democrtica participativa, matriarcal, presencia de una sola


persona la madre, la paciente vive actualmente con su mama biolgica y su hermano
menor, y su padrastro que no vive con ellos, el padrastro que es actualmente pareja
de su mama. La relacin afectiva con el padre es mala negativismo, con la madre es
una relacin muy buena de comunicacin total, con su padrastro actualmente se la
lleva muy bien buena relacin de opiniones y comprensin con el hermano es buena
comunicativo afectuoso, con otros miembros de la familia por parte del padre regular
no se la lleva muy bien con el se la llevaba muy bien era la persona ms querida, con
el novio relacin estable buen afecto comprensivo comunicativo.
Para su niez y su infancia la paciente expresa que para el momento del
nacimiento era una nia que era de un parto de la madre deseado pero por parte del
padre no la rechazo y dejo a la madre sola la madre le dio todo su amor y atencin su
niez fue normal creci con la falta del amor cario por parte del padre a quien la
rechazo a la edad de nueve aos empieza sus dolores de cabeza problemas con el
sueo la relacin con su padre es mala y con su hermano por parte del padre no lo
conoce a dems la nica relacin muy buena y pegada que ella tiene es con su madre
en la adolescencia su relacin con los amigos es abierta extrovertida comunicativa,
con sus profesores y compaeros, su rendimiento acadmico es bueno, y feliz con
carcter, pero despus de siento tiempo se presenta estas conductas de ira tristeza

dolor y depresin que la repite casi todos los das en cualquier hora del da cualquier
cosa le produce el humor de ira, por el cual se asla se vuelve desafiante ante los
dems.
CAPTULO VI
EXPERIENCIAS EMOCIONALES IMPORTANTES O PERTURBADORAS.
La joven cuenta que su madre le dice que para el momento de su nacimiento su
padre la niega hasta el punto de que le niega su apellido y la ayuda economa para ella
y su mama ya que para ese entonces eran muy pobres y su padre tenia recursos de
cmo ayudarla a vivir, su madre tuvo que trabajar para poder salir adelante la joven
manifiesta que la nica persona que la ayudo era su abuelo por parte de el, quien le
dio el apellido la reconoci como tal, narra la joven que su padre nunca asisti ni
asista a los eventos de la escuela siempre como los padres de sus amigas causando
en ella mucho dolor tristeza soledad y rabia causando perturbaciones emocionales
afectivos de ver como los otros padres se relacionaba con sus hijas el amor el cario
para ellas seala que muchas de sus amigas se burlaban de ella y le preguntaban por
su papa ella resea que su padre siempre tenias una escusa para no ir mucho trabajo
no puedo tengo compromiso en la empresa presenta, se encuentra experiencias de
perturbaciones emocionales afectivos importantes de ndole perturbadoras con
relacin con su padre,
CAPTULO VII
La paciente tiene 17 aos de edad, y es alegre, extrovertida, temerosa, con rasgo
de ansiedad, estrs, y rasgos de depresin mayor, con dependencia ya que ella sabe
que ponto cumplir la mayora de edad, con arranques de ira llanto dolor
contantemente est muy nerviosa, ansiosa, no duerme como muy poco, con actitudes
desafiantes con su mama.
CAPTULO VIII
No se le han realizado pruebas psicolgicas hasta los momentos. La paciente
presenta estado de ansiedad para mantener conversaciones con persona de autoridad,
baja autoestima y sentimientos de inferioridad, muy elevados, estrs, depresin la
mayor parte del da se siente triste, desamparado, desaminado, arranques de ira, alta
irritabilidad, y un gran vaco insomnio prdida de peso fatiga. Tristeza.

CAPITULO IX
DIAGNOSTICO SEGN EL DSM 4 TR
Eje I
F32x trastorno de depresin mayor, sin sntomas psicticos
F41.1 trastorno de ansiedad generalizada.
Eje II
F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia.
Frecuente uso de la negacin.
Eje III
Dolor de cabeza, vmitos, tensin alta.
Eje IV
Victima de abandono por parte del padre biolgico.
TRATAMIENTO:
La paciente ser tratada con la terapia gestal, como es la silla vaca, uso de cojines
para que la paciente golpee para liberar todo el sentimiento de culpa ira y las
emociones que estn reprimidas en la paciente por el abandono de su padre.